Introducción

El ser humano ha desarrollado diversossistemas de respuesta ante una enferme-dad: la respuesta endocrina a través deleje hipotálamo-hipófiso-adrenal, el siste-ma nervioso autónomo y la reacción sis-témica de fase aguda a partir del órganoo tejido lesionado. La activación simultá-nea de estos tres ejes con respuestas si-nérgicas constituyen la base de la super-vivencia del paciente1.La nutrición influye de manera importan-te sobre esta respuesta de tal manera quecada vez son más y mejor documentadaslas enfermedades que pueden tratarse ex-clusivamente con medidas nutricionales,otras veces determinados aportes o res-tricciones dietéticas forman parte de la te-rapia, y finalmente, un gran número enlas que, como simple sustrato, la nutriciónes una ayuda importante para la recupe-ración y defensa del paciente frente a laenfermedad. Se analiza a continuación la influencia de la nutrición sobre enfer-medades tan prevalentes como las rena-les, pulmonares, oncológicas e infecciosasteniendo presente sin embargo que, comoseñala una revisión reciente, las reco-mendaciones nutricionales distan muchode ser definitivas y se necesitan mayoresestudios para establecer conclusiones fi-nales2.

Nutrición y enfermedadesrenalesConcepto

La insuficiencia renal terminal es una en-fermedad con elevado coste sanitario porsu gran morbilidad y mortalidad. Por ello,el primer objetivo en los pacientes con in-suficiencia renal (IR) es evitar su progre-sión hacia la situación terminal que re-quiere tratamiento con diálisis. Además,el tratamiento debe controlar las altera-ciones bioquímicas que se producen paraconseguir mejorar la calidad de vida de lospacientes afectados3.En la IR crónica se altera la absorción, ex-creción y metabolización de numerososnutrientes. Existe una retención de pro-ductos nitrogenados, menor capacidadpara excretar agua, sodio, potasio, calcio,magnesio, fosfato, elementos traza y áci-dos orgánicos e inorgánicos. Además, seproduce retención de fosfato, disminuciónde la absorción intestinal de calcio y ries-go de desarrollar déficit de ácido fólico,vitaminas B6, C y D. Por tanto, la dietadebe ser modificada para compensar es-tas alteraciones4.Los pacientes en IR aguda y crónica ter-minal y hemodiálisis se caracterizan porun estado hipercatabólico con pérdidas denitrógeno de 10-24 g/día en la IR aguda yde 25 g/día por cada 40 l de fluido de he-modiálisis. En estas situaciones el balan-ce nitrogenado negativo se ha intentado

controlar con modificaciones dietéticaspara evitar la malnutrición proteica de es-tos pacientes. Además, la malnutrición ca-lórico-proteica es muy frecuente en pa-cientes con IR crónica. Se ha calculado queentre un 40%-70% de los pacientes tie-nen algún grado de malnutrición. Esta mal-nutrición se ha relacionado con la morbi-lidad y mortalidad de los pacientesurémicos.La nutrición del enfermo con IR crónicaqueda resumida en las tablas 1 y 2.Por otra parte, desde hace años se ha in-tentado aliviar los síntomas debidos a laelevación de la urea disminuyendo lasconcentraciones plasmáticas de la mismacon dietas bajas en proteínas. El catabo-lismo proteico es la principal fuente deproducción de urea que debe ser elimi-nado por el riñón. En este sentido, dietaspobres en proteínas deberían disminuir laproducción de urea y mejorar la calidadde vida de los pacientes con IR. Además,estas dietas bajas en proteínas consiguenreducir la producción de iones de hidró-geno controlando la acidosis. El potencialbeneficio de estas dietas fue sugerido enel año 1939 y desde ese momento se hanrealizado numerosos estudios que han tra-tado de evaluar la eficacia de diferentestipos de dietas bajas en proteínas en elcontrol del paciente urémico. Estos estu-dios, no sólo han demostrado un benefi-

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADESRENALES, PULMONARES, TUMORALESE INFECCIOSAS. VALORACIÓNCLÍNICA. CONSIDERACIONESDIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICASAPLICADAS A LA PRÁCTICAASISTENCIALC.J. Sánchez Juana y J.T. Real Colladob

Departamento de Medicina. Universidad de Valencia.aUnidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Sagunto (Valencia).bServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Medicine 2002; 8(87):4692-4699

TABLA 1Necesidades proteicas de los pacientes

con insuficiencia renal crónica

Proteínas (g/kg/día)

Prediálisis < 0,6

Hemodiálisis 1,0-1,2

Diálisis peritoneal 1,2-1,5

TABLA 2Necesidades calóricas y de otros nutrientes

en la insuficiencia renal crónica

Calorías (kcal/kg/día) > 35-45

Grasas (% del total calórico) < 35

Proteínas (% del total calórico) 10

Hidratos de carbono(% del total calórico) 50-60

Fósforo (mg/día) < 800

Calcio (mg/día) 1.200-1.400

Na (g/día) 1-3

K (mEq/día) 60-80

L-carnitina (g/día) 0,1-1

cio en el control sintomático, sino quetambién han probado mejorar la funciónrenal3,4.Otro punto importante es el papel que de-sempeñan las dietas bajas en proteínas enla prevención de la IR en los pacientes dia-béticos con nefropatía incipiente o esta-blecida.A continuación se analiza el papel que de-sempeña la dieta en la progresión de laIR, en la prevención de la nefropatía dia-bética y en los estados hipercatabólicos dela IR aguda y crónica en hemodiálisis.Previamente, se describen algunas consi-deraciones sobre la evaluación del estadonutricional del paciente con IR crónica.

Evaluación del estadonutricional en la insuficienciarenal crónica

La valoración de la ingesta en el pacientecon IR crónica en diálisis es difícil de re-alizar porque la ingesta varía en los díasde la diálisis. Se deben utilizar encuestasdietéticas que evalúen períodos cortos nosuperiores a tres días4. En el balance calórico-proteico se tendránen cuenta las pérdidas de aminoácidos yproteínas durante la diálisis y los ingre-sos de glucosa procedentes del líquido dediálisis. Así, si la concentración de la glu-cosa del líquido de diálisis es del 1,5%se ganan 5-18 g por cada hora de he-modiálisis y 25-60 g si es del 4,5%, y enel caso de diálisis peritoneal unos 16-180 g/día.La ingesta proteica se puede estimar por latasa de catabolismo proteico (TCP), que secalcula midiendo la aparición interdialí-tica de urea en los líquidos corporales yla urea excretada por orina en enfermoscon función renal residual. La TCP reflejael catabolismo proteico, y en enfermos conbalance nitrogenado neutro valora la in-gesta proteica. La TCP debe estar entre 1-1,2 g/kg/día4.Las mediciones antropométricas son úti-les para evaluar la masa magra y grasa delos pacientes. Las mediciones antropo-métricas en la IR terminal se deben reali-zar después de la diálisis, ya que el aguacorporal modificará falsamente los resul-tados. El peso corporal relativo no es unbuen parámetro, porque se verá influidopor el contenido de agua corporal. En es-tos enfermos la valoración de la com-posición corporal se debería hacer con

técnicas más sofisticadas como la bioim-pedancia4.Los parámetros bioquímicos utilizadospara evaluar el estado nutricional tienenlimitaciones en los enfermos con IR crónica terminal. Las modificaciones delvolumen extracelular pueden falsamen-te disminuir los niveles de albúmina y de otras proteínas. La transferrina puedemodificarse por las alteraciones del me-tabolismo del hierro de estos pacientes.La proteína unida a retinol y la preal-búmina tienden a estar falsamente elevadas al tener una eliminación renal.En cambio, estos parámetros bioquími-cos pueden ser útiles en el seguimien-to del estado nutricional de estos enfer-mos4.

Dieta y progresión dela insuficiencia renal

Se ha estudiado el papel que desempeñanlas dietas bajas en proteínas (0,6-0,4 g/kg/día), muy bajas en proteínas (< 0,4 g/kg/día)y bajas en fosfatos en la progresión de laIR5. La mayor parte de los estudios queanalizan la eficacia de dietas bajas en pro-teínas y fosfatos demuestran que se re-trasa la progresión de la IR, retrasando lacaída del aclaramiento de creatinina y laaparición de IR terminal5. Además, la com-binación de una dieta baja en proteínas yde un inhibidor de la enzima conversorade angiotensina consigue reducir el filtra-do glomerular en 0,9 ml/min por cada des-censo de 10 mmHg de presión arterial3.En cambio, no se encuentra un benefi-cio adicional al comparar dietas bajas enproteínas con dietas muy bajas en pro-teínas. El principal problema de las dietas bajasen proteínas es su baja tolerancia y el ries-go de inducir malnutrición calórico-pro-teica. Para evitar estos problemas se haintentado utilizar dietas con un contenidoproteico de 0,4 g/kg/día y suplementos en-terales para alcanzar un total diario de 0,6g/kg, lo que mejora la función renal y elestado nutricional de los pacientes. Los su-plementos específicos enterales consiguenmantener el peso y la masa magra de lospacientes3.En pacientes con IR avanzada (aclara-miento de creatinina < 25 ml/min/1,75m2) no se consigue retrasar la progresiónde la IR con ambos tipos de dietas bajasen proteínas.

En conclusión, una dieta baja en proteí-nas (0,4 – 0,6 g/kg/día) y baja en fosfatos(< 800 mg/día) debería ser recomendadaen pacientes con IR (reducción del filtra-do glomerular superior al 50%) para in-tentar controlar la progresión de su en-fermedad3,5. Esta limitación es obligadacon reducciones del filtrado glomerularmenores del 25%. No obstante, un re-ciente metaanálisis demuestra que el efec-to de estas dietas en la progresión de laIR es débil5.

Dieta y nefropatía diabética

Diferentes estudios demuestran que lasdietas bajas en proteínas consiguen redu-cir la microalbuminuria y la progresión ha-cia IR en pacientes diabéticos tipo 16. Esteefecto es mayor en pacientes con hiper-filtración glomerular y parece indepen-diente del control glucémico. Además, esprobable que se consiga un beneficio enlos diabéticos si se inicia la dieta antes deque aparezca la nefropatía. En la diabetes mellitus tipo 2 no existenestudios que analicen el efecto beneficio-so en la progresión de la nefropatía3.Además, las dietas bajas en proteínas ayudan a reducir las concentraciones plasmáticas de glucosa y las necesida-des de insulina. Cuando se equilibra elaporte energético con el gasto no empeo-ra el estado nutricional de los pacien-tes. Se recomienda reducir la ingesta proteicaen los diabéticos a menos de 0,8 g/kg/día.

Dieta e insuficiencia renalterminal en diálisis

Existen pocos estudios que analicen elefecto de la dieta o suplementos dietéti-cos en pacientes con IR terminal en diá-lisis sobre el estado nutricional3. En al-gunos estudios se utilizan suplementosenergéticos que parece mantienen los parámetros antropométricos de los pa-cientes sin demostrar otro beneficio nu-tricional adicional. Algunos autores in-tentan con dietas bajas en proteínas ybajas en fósforo reducir las sesiones dediálisis. En este caso se consigue mante-ner las concentraciones de urea plasmá-tica, pero empeora el aclaramiento decreatinina y el estado nutricional de lospacientes.

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES, PULMONARES, TUMORALES E INFECCIOSAS. VALORACIÓN CLÍNICA.CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

Las dietas bajas en fósforo consiguen enpacientes con IR terminal en hemodiálisismantener de forma adecuada las concen-traciones de fósforo en plasma y reducirla utilización de quelantes de fósforo, me-jorando el estreñimiento3. Se necesita un mayor número de estudiospara conocer el papel de las modificacio-nes dietéticas en el estado nutricional depacientes hipercatabólicos con enferme-dad renal (IR aguda e IR crónica en he-modiálisis) y en el tratamiento con diáli-sis. En general, se recomiendan dietas con1 g/kg/día de proteínas para evitar la mal-nutrición proteica en los pacientes con IR terminal y hemodiálisis, y de 1,2 – 1,5g/kg/día en pacientes con diálisis perito-neal4).

Nutrición y enfermedadespulmonares

Soporte nutricional de lainsuficiencia respiratoria aguda

Las situaciones clínicas que cursan con in-suficiencia respiratoria aguda requieren un soporte nutricional especial para con-trarrestar la situación hipercatabólica dela enfermedad de base (sepsis, politrau-matismo, enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica [EPOC], etc.) y mantener lasfunciones pulmonares. Estas situaciones,especialmente en el paciente con distrésrespiratorio agudo y en pacientes con ne-cesidad de ventilación mecánica, requie-ren un soporte nutricional individualizadoque cubra las necesidades energéticas, lasnecesidades proteicas y la depleción demicronutrientes7.Los pacientes mecánicamente ventiladosen las Unidades de Medicina Intensiva tie-nen malnutrición calórico-proteica que secorrelaciona con la mortalidad de los mis-mos y con la duración del soporte venti-latorio8. Estos efectos no deseados se de-ben a la inmunodepresión de los enfermospor la malnutrición y a la incapacidad demantener la función respiratoria por fallomuscular. Por otra parte, el exceso nutri-cional empeora la situación respiratoriaal generar mayor cantidad de CO2. Porello, el aporte de sustratos nutricionalesdebe tener en cuenta el cociente respira-torio para evitar generar más CO2. Dife-rentes estudios han demostrado que unsoporte nutricional adecuado (nutrición

enteral, parenteral parcial o completa) quecorrija la malnutrición calórico-proteicade estos enfermos facilita el destete delos mismos y reduce la estancia hospita-laria7,8.Para cubrir las necesidades energéticas delos pacientes con insuficiencia respirato-ria aguda, debemos recurrir a sustratoscon menor cociente respiratorio para li-mitar la producción de CO2

9. La sustitu-ción de parte de los hidratos de carbono(HC) por grasas en la nutrición artificial delos EPOC consigue reducir un 10% las ne-cesidades ventilatorias. Se recomienda li-mitar la relación de calorías / nitrógeno a100:1. En pacientes con distrés respira-torio agudo, el estado catabólico hace di-fícil frenar la lipólisis y la oxidación deácidos grasos y generar cocientes respira-torios próximos a la unidad. Además, lasobrealimentación (> 1.500 kcal/m2 desuperficie corporal) también facilita el cú-mulo de grasa y la elevación del cociente.Se recomienda una relación calorías / ni-trógeno < 120:110. Los HC tienen un alto cociente respirato-rio y poca densidad energética, por lo quedeben ser sustituidos por las grasas. Se re-comienda aportar menos del 40% del to-tal calórico no proteico en forma de HC,no superando los 4-5 g/kg/día. En el pa-ciente con distrés respiratorio agudo seacepta hasta un 60%10. Los ácidos grasos de cadena larga (LCT)son buenos nutrientes en la insuficien-cia respiratoria aguda, pero se cuestionasu utilidad en el distrés respiratorio agu-do. En estos pacientes, los LCT aumen-tan el shunt arteriovenoso y el descensode la presión parcial de oxígeno. Para evi-tar este efecto en los pacientes con dis-trés respiratorio agudo y con ventilaciónasistida, se prefiere utilizar los triglicéri-dos de cadena media (MCT), el oleico ylos omega-3 como fuente de energía. Encaso de necesitar más de 2 g/kg/día degrasa se recomienda usar mezclas MCT-LCT.Las necesidades de micronutrientes y ni-trógeno son similares a las del pacientecon alto grado de estrés catabólico. Porello, se recomienda aportar más de 1,5 g/kg de aminoácidos y una relación 100-110:1 de kcal / nitrógeno, como hemoscomentado previamente10. En el paciente agudo el soporte nutricio-nal comenzará por nutrición parenteral in-tentando pasar lo antes posible a nutriciónenteral por las ventajas de esta última.

Asociación de factoresnutricionales y enfermedadespulmonares

Los cambios en la dieta y el estilo de vidase han asociado en estudios observacio-nales con un incremento del asma y delas EPOC11. Se ha postulado que diferen-tes factores nutricionales como el sodio,magnesio, antioxidantes, selenio y grasasdietéticas tienen influencia sobre los sín-tomas respiratorios y la función pulmonar. Los antioxidantes (vitamina C, vitamina Ey beta-caroteno) pueden proteger al pul-món del daño oxidativo del tabaco o po-lución ambiental. Diferentes estudios ob-servacionales han demostrado el efectobeneficioso de la vitamina C o de la tomade frutas ricas en ella, sobre la funciónpulmonar. Un incremento de 100 mg díade vitamina C se asocia con un incremen-to de 10-50 ml del volumen espiratorioforzado en el primer segundo (FEV1), perono se observa mejora de los síntomas pul-monares12. La ingesta de pescado se ha asociado conuna disminución de la prevalencia deasma. Las poblaciones con alta ingesta de pescado azul tienen menor prevalen-cia de asma. Se ha postulado que los áci-dos grasos omega-3 inhiben el metabolis-mo del ácido araquidónico y reducen laproducción de mediadores inflamatorios.No obstante en un reciente metaanálisisse concluye que no existe beneficio pro-tector con la toma de aceites de pescadoy el asma13.El magnesio puede tener un efecto be-neficioso en la prevención y tratamientodel asma al relajar la musculatura bron-quial. No obstante, los resultados de di-ferentes estudios no son concluyentes alrespecto.Por otra parte, se ha postulado que de-terminados factores nutricionales puedenempeorar la función respiratoria. El so-dio dietético puede aumentar la reactivi-dad bronquial, al potenciar la bomba desodio en la membrana de la célula mus-cular lisa, pero este efecto no tiene tra-ducción clínica. No obstante, en la ac-tualidad los factores que se han asociado,por estudios observacionales, con laEPOC o con el agravamiento del asma noson concluyentes y las asociaciones confactores dietéticos son débiles14.En conclusión, necesitamos un mayor nú-mero de evidencias para relacionar facto-res nutricionales con enfermedades pul-

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NUTRICIÓN (II)

monares, tanto como protección comoagravamiento de las mismas.

Enfermedades tumoralesEl cáncer representa en las sociedades de-sarrolladas la segunda causa de muertedespués de las enfermedades cardiovas-culares, contabilizando en España prácti-camente el 20% de todas las muertes.Entre los factores de riesgo ligados al cán-cer, los que están relacionados con los ali-mentos constituyen el 35% de los agen-tes causales de origen exógeno.Por otra parte, el enfermo con cáncer esun paciente de riesgo para sufrir desnutri-ción ya que el proceso neoplásico va a in-terferir en la nutrición. Además hay queañadir los efectos del tratamiento anti-neoplásico y su influencia sobre el proce-so alimentario. Por otro lado, algunas sus-tancias causantes de ciertos cánceres, comoel alcohol, también lo son de desnutrición.Todos estos factores hacen que podamosdetectar síntomas de desnutrición entre el40% y el 80% de los pacientes oncológi-cos, incidiendo los mismos sobre el au-mento de complicaciones, la estancia hos-pitalaria y deteriorando, en definitiva, lacalidad de vida de los pacientes.

Interacción nutrición y cáncer

No existe una dieta ideal que prevenga eldesarrollo del cáncer. Sí que se pueden evi-tar actualmente componentes “sospecho-sos” y recomendar agentes nutricionalesque puedan ejercer una función defensivafrente al proceso neoplásico. De ahí que, ala luz de los conocimientos actuales, sólopuedan establecerse unas recomendacio-nes generales para prevenir riesgos y queserían las señaladas en la tabla 315.En España, la evolución de la ingesta die-tética de los últimos años16 no permite seroptimistas, pues se ha producido un pro-gresivo abandono de esos objetivos dieté-ticos previamente enumerados y que síexistían en nuestro país en los años sesenta.

Fisiopatología nutricionalen el cáncer

El proceso neoplásico ocasiona alteracio-nes nutricionales y metabólicas muy im-portantes cuya expresión clínica está for-mada por un conjunto de signos y sínto-

mas que constituyen la llamada caquexiacancerosa y que se caracteriza por la pre-sencia de anorexia y astenia intensas jun-to con pérdida de peso como síntomaspredominantes y que se acompañan denáuseas, plenitud gástrica, dolor abdomi-nal y alteraciones del gusto y del olfatoque influyen de manera notable en el in-cremento de la anorexia y la disminuciónde la ingesta calórica.En la patogenia de la anorexia intervienenfactores dependientes del huésped, facto-res derivados del propio tumor y los efec-tos que sobre la misma ejerce el propiotratamiento antineoplásico.

Factores dependientes del huésped

Alteraciones del gasto energético. No hayun aumento de las necesidades energéti-cas en todo paciente oncológico. Lo quesí es constante es que el organismo no sepliega a la falta de ingesta con los meca-nismos fisiológicos del ayuno y los cam-bios se parecen más, aunque tampoco sonsuperponibles, a los del paciente con unalto estrés por trauma o sepsis17. Además,el paciente con caquexia mantiene un ba-lance energético siempre negativo a pesardel aporte nutricional.

Alteraciones del metabolismo interme-diario. Las dos anomalías más importan-tes en el metabolismo de los hidratos decarbono son el incremento de las vías me-tabólicas de la glucosa y la resistencia in-sulínica. El aumento de la neoglucogéne-

sis a partir del lactato (ciclo de Cori) y delos aminoácidos glucogénicos es el res-ponsable del alto intercambio de glucosaen el paciente neoplásico. La utilizaciónde glucosa en los tejidos neoplásicos esalta, pero la utilización preferencial de lavía anaeróbica representa un alto gradode pérdida energética que contribuye sig-nificativamente al estado hipermetabólicode estos pacientes y a la aparición pro-gresiva de la caquexia. Por su parte, la re-sistencia insulínica y la consiguiente into-lerancia a la glucosa puede aparecer hastaen un 60% de los pacientes neoplásicos18.En cuanto al metabolismo lipídico, existeun predominio de la lipólisis sobre la li-pogénesis junto con un descenso de la ac-tividad de la lipoproteinlipasa, con lo quelos triglicéridos son peor hidrolizados. Estoorigina una pérdida de masa grasa juntocon una hipertrigliceridemia19. En lo querespecta al metabolismo proteico, hay unincremento de la síntesis y de la degra-dación de proteínas pero con un predo-minio de esta última, lo que lleva a unapérdida constante de masa proteica mus-cular y visceral. También aumenta la sín-tesis proteica tumoral con respecto a lostejidos sanos incluso en períodos de ayu-no. Por lo que a vitaminas y oligoelemen-tos se refiere, parece clara la actividad pro-tectora de algunos oligoelementos (selenio,zinc y cobre)20 y vitaminas (A, E y C)21.

Secreción de citocinas. Están implicadascomo uno de los primeros mediadores dela caquexia cancerosa en donde se gene-ran en grandes cantidades en respuesta alproceso neoplásico, al igual que ocurre enotras situaciones patológicas como las in-fecciones o la sepsis. Las citocinas mejorconocidas son el factor de necrosis tumo-ral (TNF), la interleucina-1 (IL-1) y la in-terleucina-6 (IL-6), producidas por losmacrófagos, y el interferón-gamma (IFN-gamma) producido por los linfocitos. To-dos ellos producen múltiples interaccionesentre el tumor y el sistema inmunológicodel huésped22.

Factores dependientes del tumor

Como ya ha sido citado, existe un incre-mento del consumo energético por el me-tabolismo tumoral con un aumento delconsumo de glucosa metabolizada por víaanaeróbica con producción de gran canti-dad de lactato. Por otra parte, se segre-gan diversas sustancias con efectos lipolí-

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES, PULMONARES, TUMORALES E INFECCIOSAS. VALORACIÓN CLÍNICA.CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

TABLA 3Recomendaciones generales para prevenir

"riesgos" de cáncer

Aportar las necesidades energéticas apropiadasa la edad, sexo, altura y ejercicio físico habitual

Limitar el aporte de grasa saturada y poliinsaturadaa un 7%-8% del aporte energético total diario

Aportar, al menos, 10 g/1.000 calorías/díade alimentos ricos en fibra

Incluir en la dieta alimentos ricos en vitaminas A,E y C, fundamentalmente a partir de frutasy verduras

No abusar, en cantidad y frecuencia, de alimentosahumados

No abusar de carnes rojas, especialmente asadasdirectamente al carbón o leña

No incluir azúcares torrefactados

Excluir la ingesta de líquidos a temperaturasextremas

Evitar el consumo excesivo de alcohol

Excluir el tabaco de los hábitos de vida

ticos y anorexígenos como la serotoninay la bombesina.

Efectos del tratamiento antineoplásico

Cirugía. La que más problemas nutricio-nales ocasiona es la cirugía que producealguna modificación del aparato digestivo,especialmente de los tramos altos.

Radioterapia. Las alteraciones producidasdependen de la región irradiada y de ladosis total administrada.

Quimioterapia. Las alteraciones depen-den del agente utilizado, de la dosis y dela susceptibilidad individual de cada pa-ciente. También tiene efectos emetógenosde mecanismo no del todo aclarado.

Recomendaciones nutricionalesen el paciente oncológico

El soporte nutricional en el paciente concáncer debe mantener el estado nutricio-nal adecuado, la composición corporal, larespuesta inmunitaria y la calidad de vida.Pero para ello debe ser instaurado desdelos primeros estadíos de la enfermedad yvalorado en conjunto con los tratamientosposibles de la enfermedad neoplásica: ci-rugía, quimio y radioterapia. La respuestaa cualquiera de los tratamientos estable-cidos tiene su mejor ayuda en un ade-cuado soporte nutricional.Los objetivos nutricionales para el pacientecanceroso son:1. Evitar la desnutrición y las complica-ciones que de la misma se puedan derivar.2. Mejorar la tolerancia al tratamiento an-tineoplásico y favorecer su eficacia.3. Mejorar la calidad de vida del pacientecanceroso.Las recomendaciones nutricionales han deadecuarse en función del síntoma predo-minante del paciente, teniendo en cuentaque éstas van dirigidas al paciente nor-monutrido o con desnutrición ligera y concánceres que potencialmente puedan pro-ducir desnutrición (cabeza, cuello o apa-rato digestivo), en el cáncer metastásico yen aquellos que van a recibir tratamientocon quimio o radioterapia. Los pacientesque presentan una desnutrición modera-da o grave deben ser remitidos a la Uni-dad de Nutrición para ser controlados ytratados con terapias nutricionales másagresivas23.

Anorexia

Es muy frecuente y puede ser grave for-mando parte del síndrome de la caquexiacancerosa. Las modificaciones dietéticasvan dirigidas a facilitar al paciente la in-gesta calórica:1. Haciendo las comidas más completasa las horas de mayor apetito que suelenser las matutinas y fraccionando las tomasel resto del día.2. Aumentando el aporte de alimentos conmayor contenido energético, pero de fácildigestión.3. Utilizando preferentemente alimentoslíquidos o de consistencia pastosa que re-ducen el tiempo y el esfuerzo de comer.4. Utilizando suplementos calóricos co-merciales.

Náuseas y vómitos

Son frecuentes en el cáncer metastásicopero también aparecen como consecuen-cia del tratamiento antineoplásico, sobretodo con la quimioterapia. Se recomiendatomar los alimentos fríos con objeto dedisminuir su sabor y aroma y evitar aque-llos que puedan producir náuseas comolos ácidos y las grasas, especialmente losfritos, así como la excesiva condimenta-ción. Para evitar la distensión gástrica serecomienda comer despacio y fraccionarla dieta en múltiples y pequeñas tomas,evitando los alimentos líquidos. Deben co-mer en un ambiente tranquilo y sin olo-res a comida o desagradables.

Alteraciones del gusto y olfato

La disminución del sabor o hipogeusia y laperversión de sabores o disgeusia, juntocon alteraciones olfatorias, suelen apare-cer durante el tratamiento anticanceroso.En la hipogeusia se recomienda aumentarla condimentación habitual de las comidasy en la disgeusia utilizar técnicas culina-rias modificadoras del sabor de las carnes,o sustituir éstas por otros alimentos queaporten proteínas de alto valor biológico,o por suplementos proteicos en polvo.

Disfagia y mucositis

Las causas de la disfagia en el cáncer son:obstrucción mecánica por el tumor, alte-raciones anatómicas secundarias a la ci-rugía del tumor y efectos secundarios dela radioterapia sobre cabeza y cuello y de algunos quimioterápicos. Las reco-mendaciones consisten en suprimir los

alimentos irritantes o duros, en la modi-ficación de la textura de los alimentos ha-ciéndolos más suaves y pastosos y en elfraccionamiento de la comida en múltiplestomas. Evitar ingerir los alimentos a tem-peraturas extremas y mantener un buenestado de hidratación mejorará la deglu-ción y la odinofagia de la mucositis.

Estreñimiento

Es consecuencia de la baja ingesta calóri-ca y líquida y el escaso aporte de fibra, yde la disminución de la actividad física.También algunos quimioterápicos y losnarcóticos utilizados como analgésicospueden producir estreñimiento. Se debeaumentar el contenido en fibra de la die-ta y aportar líquidos abundantes. El con-tenido en fibra aumentará mediante elaporte de verduras, frutas con piel y pany cereales integrales. En casos especialesdeberá recurrirse a preparados comercia-les de fibra.

Enteritis

Se produce a consecuencia del tratamien-to antineoplásico, caracterizándose por laaparición de diarrea y dolor abdominal.Debe evitarse la estimulación de la moti-lidad intestinal y reponer los líquidos y electrólitos perdidos por la diarrea. Paraello, se suprimirá el aporte de fibra, los es-timulantes (especias, café, té, chocolate) ylas comidas voluminosas que estimulan elreflejo gastrocólico. Las ingestas se frac-cionarán en pequeñas tomas y se indica-rán alimentos de fácil digestión evitandolos fritos. Se debe suprimir la leche por ladeficiencia temporal de lactasa, pudiéndo-se sustituir por preparados sin lactosa. Elaporte de agua e iones debe ser elevadopara evitar la deshidratación.

Nutrición y enfermedadesinfecciosasHasta hace 20 años se pensaba que las en-fermedades infecciosas ya no eran unaamenaza para el mundo desarrollado. Sinembargo, a partir de los años 80, apareceel sida como una entidad clínica devasta-dora en la que los afectados sufren unacombinación de infecciones y neoplasias24.Los problemas nutricionales en el pacien-te con sida pueden afectar, con diferentegravedad, entre un 50% y un 90% a losinfectados por el virus de la inmunodefi-

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NUTRICIÓN (II)

ciencia humana (VIH)25. Así, el síndromecaquectizante o wasting syndrome se in-cluye, desde 1992, como categoría en laclasificación del síndrome. Aproximada-mente el 20% de los pacientes con sidatienen wasting y un 7% lo presentan comoúnica condición que los define como cri-terio de sida26.Las primeras características clínicas delwasting syndrome son las modificacionesde la composición corporal y las deficien-cias de micronutrientes asociadas. Con res-pecto a la primera, la alteración funda-mental es una pérdida de masa celularcorporal (MCC) con escasa pérdida de gra-sa y en ocasiones sin pérdida de peso conlo que, en estos pacientes, los cambios depeso son un signo poco sensible a la horade valorar malnutrición27. Los pacientes consida, en el momento de su muerte, con-servan sólo un 54% de su MCC por lo queeste concepto puede ser el mejor predictorde muerte28. Las deficiencias de vitaminasy oligoelementos, frecuentemente secun-darias a la disminución de la ingesta, pue-den desempeñar un importante papel mo-dificando la respuesta a la agresión pormodulación del sistema inmunitario29.

PatogeniaEn el desarrollo de la malnutrición queaparece en el sida están implicados los si-guientes factores:

Anorexia

Tiene un origen multifactorial y puedeafectar hasta al 30% de los pacientes coninfección asociada30. En su origen se hanimplicado factores económico-sociales, psicológicos, errores alimentarios, efectossecundarios de los fármacos antirretroví-ricos o antiinfecciosos, alteraciones gus-tativas, alteraciones del tracto gastroin-testinal (dolor tras la ingesta, úlceras porcitomegalovirus o herpes, o incluso el sar-coma de Kaposi digestivo), alteracionesdel sistema nervioso central (demencia,encefalitis), etc. Se estudia desde hacealgunos años la implicación de ciertas ci-tocinas (factor de necrosis tumoral, inter-leucina-1 o interferón-alfa) en la fisiopa-tología de la anorexia en el sida.

Malabsorción

En el sida se producen alteraciones es-tructurales y funcionales a nivel intestinal

que conducen a síndromes de malabsor-ción de nutrientes. Así mismo, las infec-ciones gastrointestinales que presentanjunto con la hipoalbuminemia por la pro-pia malnutrición, conducen a la malab-sorción y a la diarrea31.

Hipermetabolismo

Los pacientes con infección por VIH tie-nen las necesidades energéticas aumen-tadas quizá en relación con la apariciónde “ciclos fútiles” o ciclos de gasto de ener-gía por uso inapropiado de sustratos, so-bre todo de las grasas. Sin embargo, es lareducción de la ingesta y no el aumentodel gasto energético el primer determi-nante de la pérdida de peso en el wastingdel sida32.

Objetivos nutricionales

Ya en estadios precoces de la infecciónpor VIH se detectan alteraciones del es-

tado nutricional que pueden contribuir aldesarrollo de la enfermedad33. Por tanto,el diagnóstico precoz de la malnutriciónasociada a la infección por VIH y la intervención nutricional son esenciales.Es recomendable monitorizar el pesocorporal, aun con las limitaciones de esteparámetro antropométrico, valorar la in-gesta dietética y detectar cambios en eltipo y cantidad de los alimentos consu-midos por el paciente para estimular laingesta y adecuarla a los gustos y cos-tumbres del mismo modificando o su-plementando, en su caso, cualquier défi-cit detectado.Los objetivos que persigue el tratamientonutricional del paciente con infección porVIH son: a) proporcionar los nutrientes ne-cesarios para un correcto estado nutricio-nal; b) evitar la pérdida de peso y preser-var la masa magra; c) evitar los déficits demicronutrientes; d) atender a la repleciónnutricional, sobre todo tras las infeccionesoportunistas, y e) evitar las infecciones deorigen alimentario.

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES, PULMONARES, TUMORALES E INFECCIOSAS. VALORACIÓN CLÍNICA.CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

TABLA 4Recomendaciones para prevenir las infecciones de origen alimentario

Lavarse siempre las manos antes de tocar los alimentos y limpiar la superficie donde se van a preparar,así como los utensilios a utilizarse

No emplear la misma tabla para trocear alimentos crudos y cocinados

Evitar el consumo de huevos, carne o pescado crudos o poco hechos

Evitar las cremas y mayonesas caseras. Puede utilizarse huevo líquido pasteurizado

Limpiar los huevos inmediatamente antes de que se vayan a cocinar y no tomar los que estén rotos

Tomar únicamente leche pasteurizada o uperizada y los derivados lácteos al día

Lavar bien las frutas y pelarlas siempre que sea posible

Lavar bien las verduras. Pueden meterse en agua con unas gotas de lejía durante unos 20 minutos

No tomar alimentos que hayan sobrepasado su fecha de caducidad

El embalaje de los alimentos debe estar intacto

Si se duda si un alimento está malo, pasado o caducado, es mejor tirarlo sin probarlo

Las comidas calientes deben cocinarse a temperaturas superiores a los 100 grados

No dejar alimentos preparados a temperatura ambiente por períodos de tiempo superiores a tres horas

Guardar los alimentos en el refrigerador

Las sobras de los alimentos preparados deben tirarse

Servir y preparar los platos inmediatamente antes de su consumo

Los alimentos perecederos deben ponerse en el frigorífico tan pronto como sea posible

Conservar las carnes y pescados en el frigorífico, separados entre sí y aislados de otros alimentos

Los productos congelados deben comprarse siempre los últimos y hay que ponerlos en el congeladorenseguida

Descongelar siempre los alimentos dentro de la nevera o al microondas

No volver a congelar un alimento previamente descongelado

Cubrir todos los alimentos con envoltorios de plástico o papel

Vigilar especialmente los productos artesanales ya que están sometidos a un menor control de calidad

Mantener los animales domésticos fuera de la cocina

Terapia nutricional

Las medidas de soporte nutricional se ini-cian con la información en cuanto a lasrecomendaciones de seguridad alimenta-ria. Como en toda inmunodeficiencia exis-te un riesgo de contaminación por los ali-mentos y este riesgo se puede disminuirevitando comportamientos y prácticas deriesgo en la manipulación de los mismos.Es aconsejable, por tanto, seguir una se-rie de recomendaciones higiénico-sanita-rias con el fin de prevenir las infeccionesque a menudo son difíciles de erradicaren estos pacientes inmunodeprimidos (ta-bla 4)34.Como ya hemos citado, las alteraciones dela composición corporal y las deficienciasde micronutrientes han sido descritas enestadios iniciales, lo que hace necesarioplantear el consejo dietético en estos pa-cientes de forma precoz. Cuando comien-zan a desarrollar malnutrición, la respuestaal soporte nutricional es mejor que cuan-do ya presentan la fase de caquexia. Eseconsejo dietético debe basarse en una die-ta equilibrada que aporte todos los nu-trientes necesarios.En aquéllos con malnutrición moderada-grave, la realimentación debe ser pruden-te y progresiva. Conforme se vaya consi-guiendo una síntesis proteica óptima ymejore el estado nutricional se irá modi-ficando la dieta hacia esa distribución ade-cuada y equilibrada de nutrientes.Cuando el estado nutricional se deteriorao aparecen problemas como la anorexia,fiebre, diarrea, etc., puede ser necesariala nutrición artificial, bien en forma de nu-trición enteral cuando el tubo digestivo seafuncionante, o nutrición parenteral cuan-do no es posible utilizar la vía digestiva.En algunos casos, la nutrición enteral sóloes necesaria en forma de suplementos yen otros es preciso recurrir a técnicas deacceso más sofisticadas como las sondasnasogástrica o nasoyeyunal o las osto-mías quirúrgicas o endoscópicas. La ad-ministración de suplementos nutriciona-les por vía enteral es factible en la mayo-ría de pacientes con sida que estén libresde afecciones intestinales y ha demostra-do ser beneficiosa al mejorar varios pará-metros nutricionales35. Estará indicadacuando la ingesta oral sea insuficiente yrefractaria al tratamiento dietético y cuan-do se pretenda aumentar la densidad ener-gética y/o proteica de la alimentación.También existen fórmulas de nutrición en-

teral con sustancias inmunomoduladorascomo la arginina, ácidos grasos omega-3y vitamina E, cuya influencia sobre la fun-ción inmunitaria y la respuesta a la infla-mación requieren de mayores estudios36.En cuanto a los suplementos vitamínicosy minerales, éstos deben administrarsecuando la ingesta oral sea insuficiente paracubrir el 100% de las recomendacionesdietéticas.Los pacientes con anorexia pueden vermejorado su estado nutricional medianteuna serie de modificaciones dietéticas ge-nerales que incrementan la densidad ca-lórico-proteica de la dieta (tabla 5)37.

Fármacos con efecto orexígenoy anabolizante

Para combatir la anorexia asociada al sidase han utilizado algunos fármacos comoel acetato de megestrol, el dronabinol, an-tiinflamatorios no esteroideos como la in-dometacina y el ketotifeno, y la hormonade crecimiento aunque, en general, se ne-cesitan mayores estudios para demostrarclaras indicaciones en el momento actualde los mismos. Así mismo, se ha descritoque los ácidos grasos omega-3 pueden in-tervenir en la modulación de los nivelesde algunas citocinas38.

Alimentos y fármacos

Durante los últimos años hemos asistidoa un cambio espectacular en el tratamientode los pacientes con infección por VIH. Laeficacia demostrada por los nuevos trata-mientos es tan evidente que el panoramaha cambiado radicalmente, mejorando lacalidad y cantidad de vida de estos pa-cientes. Sin embargo, muchos de los fármacos que se toman habitualmente parael control de la infección por VIH o paraevitar otras infecciones oportunistas inte-ractúan con algunos alimentos o con algu-nos nutrientes concretos. La influencia delos mismos puede ser por los efectos di-gestivos y nutricionales de los mismos (ta-blas 6 y 7) y por las modificaciones dieté-ticas necesarias para mejorar la eficacia ytolerabilidad de dichos fármacos39.

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NUTRICIÓN (II)

TABLA 5Recomendaciones nutricionales para el paciente

con anorexia

Tome los alimentos en pequeñas cantidadespero de forma frecuente

Enriquezca las comidas para aumentar la energíaque proporcionan

Beba líquidos entre comidas y no durantelas mismas

Beba líquidos hipercalóricos

Evite las bebidas alcohólicas

Escoja comidas poco olorosas, poco aromáticas,sin picantes

Mantenga los alimentos a la temperatura adecuada

Cuide la presentación de los platos

No muestre ni sirva el segundo plato sin haberretirado el anterior

Coma en un ambiente agradable y procure no comer solo

TABLA 6Efectos de los fármacos utilizados en las infecciones asociadas a virus de la inmunodeficiencia humana

Fármaco Efectos digestivos, metabólicos y nutricionales

Cotrimazol Náuseas, vómitos, epigastralgia, diarrea raramente

Nistatina Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea

Fluconazol Diarrea, naúseas, dolor abdominal, vómitos

Ketoconazol Diarrea, náuseas, vómitos, estreñimiento, anorexia, dolor abdominal, hepatitis

Anfotericina B Anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal cólico, dispepsia, sabor metálico,insuficiencia renal, hipopotasemia, hipomagnesemia

Pirimetamina Anorexia, náuseas, diarrea, vómitos, glositis atrófica, estomatitis

Sulfadiacina Anorexia, náuseas, diarrea, vómitos

Cotrimoxazol Anorexia, intolerancia glucosa, glositis, estomatitis, disminución absorción de folatos,raramente naúseas, diarrea y úlceras bucales

Dapsone Dolor abdominal, anorexia, úlceras bucales, raramente, vómitos

Trimetrexate Mucositis, naúseas, vómitos

DFMO Diarrea, náuseas y vómitos

Espiramicina Hiperglucemia, esteatorrea, enterocolitis, náuseas, vómitos, calambres abdominales,diarrea

Glucantime Dolor abdominal, hiperuricemia

Recientemente, se ha podido demostrarque pacientes infectados por VIH que re-ciben tratamiento con antirretrovíricosmuy activos presentan una reducción delcontenido mineral óseo con la consi-guiente osteoporosis y una redistribuciónde la masa grasa desde las extremidadesinferiores al tronco sin cambios significa-tivos en la masa grasa total o el peso40.Aunque actualmente es mucho menor elnúmero de pacientes desnutridos en la in-fección por VIH, no se debe bajar la guar-dia en el cuidado de la alimentación de losmismos ya que el mantenimiento de unadecuado estado nutricional ayudará a quelos fármacos prescritos puedan combatir alVIH y a las demás infecciones asociadas.

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NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES, PULMONARES, TUMORALES E INFECCIOSAS. VALORACIÓN CLÍNICA.CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS APLICADAS A LA PRÁCTICA ASISTENCIAL

TABLA 7Efectos de los fármacos antirretrovíricos

Fármaco Efectos digestivos, metabólicos y nutricionales

Abacavir Náuseas, vómitos, diarrea, disconfort gastrointestinal

Didanosina Hiperglucemia, hipertrigliceridemia, diarrea, dolor abdominal, náuseas

Lamivudina Náuseas, diarrea, vómitos, anorexia, dolor abdominal

Estavudina Vómitos, dolor abdominal, diarrea, pancreatitis

Zalcitavina Úlceras orales, disfagia, dolor abdominal

Zidovudina Náuseas, boca seca, hipertrigliceridemia, anorexia, vómitos

Delavirdina Náuseas, vómitos, diarrea

Efavirenz Disconfort abdominal ocasional

Nevirapina Náuseas

Amprenavir Hiperglucemia, hipertrigliceridemia, náuseas, vómitos, diarrea

Indinavir Náuseas, vómitos, diarrea, hiperglucemia

Nelfinavir Diarrea

Ritonavir Sabor amargo, náuseas, vómitos, diarrea, hipertrigliceridemia, hiperuricemia

Saquinavir Diarrea, naúseas, disconfort abdominal