Curso NeonatologiaTópicos Neonatales

Puerto Varas 2014

Nutrición y DBP

Patricia Mena NHospital Dr. Sótero del Río

División de Pediatría PUC

SRN HSR

Nutrición y DBP• Factores nutricionales y riesgo de DBP

– Crecimiento y patologia intrauterina– Nutrición postnatal

• Ayuno• Parenteral: Aminoácidos, Lípidos, Fotooxidación• Vitamina A• Leche materna

• La DBP afecta el crecimiento– Balance energético– Oxigenación

• Manejo nutricional del paciente con DBP – Producción de CO2– Alimentación y dinamica ventilatoria

RCIU y problemas respiratorios• PEG menor de 32 sem mayor riesgo de

membrana hialina• PEG menor de 32 sem mayor riesgo de

– ventilación mecánica, – oxigenoterapia, – incidencia de DBP, – alta con oxígeno

• PEG menor de 1500 g menor riesgo de MH• PEG mayor de 32 semanas menor riesgo de

MH• Hijo de madre con preeclamsia mayor riesgo

de DBP (alteración vascularización)• Riesgo de DBP en PEG no está asociado a

aumento de mediadores inflamatorios

Early parenteral nutrition and growth outcomes in preterm infants: a systematic review and meta‐analysis

Moyses, Am J Clin Nutr 2013;97:816–26.Tiempo para recuperar peso de necimiento

AMINOACIDOSUso precoz

• Balance Nitrogenado neutro o positivo.

• Reduce la pérdida de masa magra y agua intracelular en 5 

g/kg/día  (0,5%) (1 g de prot + 4 g de agua)

• Utilizados como fuente energética (BUN)

• Estimula tolerancia a la glucosa

• Estimula la secreción de insulina

• Por cada gr de proteina retenido se incorporan 0,3 mmol

de fosforo  =  10 mg

Initial Amino Acid Intake Influences Phosphorus andCalcium Homeostasis in Preterm Infants – It Is Time to

Change the Composition of the Early Parenteral NutritionBosante, PLoS ONE 2013, 8(8): e72880.

AMINOACIDOSUso precoz

• Estimula el centro respiratorio y la respuesta ventilatoria

• Estimula la sintesis de IGF-1: asociado a menor DBP y menor ROP y mejor crecimiento

• Simula condición intrauterina

• Aumenta el gasto energético basal

• Riesgo cognitivo a largo plazo (?)

AMINOACIDOSUso precoz

• Estimula el centro respiratorio y la respuesta ventilatoria

• Estimula la sintesis de IGF-1: asociado a menor DBP y menor ROP y mejor crecimiento

• Simula condición intrauterina

• Aumenta el gasto energético basal

• Riesgo cognitivo a largo plazo (?)

AMINOACIDOSUso precoz

• Iniciar en primeras horas de vida (<2 horas)

• Glucosa y aminoácidos 1, 5 – 3 g/kg/dia

• Se puede agregar calcio y fósforo (Peg)

• Aumentar según aporte de energía

• Aumentar manteniendo BUN adecuado < 40

• Aumentar a 4 gr con energía > 90 Kcal/kg/dia

EicosanoidesInflamatorios leves3series

ProstaglandinasTromboxanosLeucotrienos

Mediadores  proresolvinas

E series resolvinas

Mediadores  proresolvinas

D series resolvinasProtectinasMeresinas

AcidosepoxieicosanoicoAntiinflamatorio(EETs)

EicosanoidesInflamatorios fuertes2 series

ProstaglandinasTromboxanos

4 serie Leucotrienos

Elevados niveles urinarios de leucotrienos E4 en DBP del Prematuro extremo

Davidson Am J Respir Crit care Med 1995;151:841‐5.

Efecto de diferentes emulsiones lipidicas en evolución clinica de adultos en UCI

Edmunds, Crit Care Med 2014,42:1168‐1178

Alta vivo de UCIEgreso de ventilación asistida

Tipo de Lípido EV

Combinados

Oleico 

MCT/LCT

Soya

Disminución de niveles de DHA y AA y su asociación con morbilidad neonatal

Martin , J Pediatr 2011;159:743‐9

Regresión ajustada por EG, RCIU, severidad de SDR , genero e ingesta de lipidos

Colestasia , DBP y perfil lipídico en RN con diferentes lipidos EV

Skouroliakou , Nutr Clin Pract 2012; 27:817-824• Estudio No Aleatorizado• . Smof Intralipid p• N 54 75RDS 55 60 nsVM 44 55 nsDBP 5,6 23 0,012DBP mod o sev 3,7 16 0,042

Regresion logistica sobre riesgo de DBPTipo de lipidos endovenosos 0,011Duración lipidos endovenosos 0,058Dias de VM 0,001

Crecimiento y perfil de acidos grasos desde el nacimientoVlaardingerbroek JPGN 2014;58:417‐427

• Morbilidad Smof Intralipid• N 48 48• Bili D 3 4• DBP% 23 33• ROP >grado 3 % 0 4• Sepsis tardia % 27 42• Días hosp 87 94• Mortalidad   % 19 17• Crecimiento peso 13,8 11,9 *• Cambio Puntaje z  peso  0,2 ‐0,5 *• Cambio CC 0,7 0,1 *

Fotoprotección• Excreción de peroxidos urinarios como indicador de

riesgo oxidativo• Peroxidos urinarios altos con vitaminas y lípidos

parenterales (glucosa y aminoacidos no )• Mayor excreción en parenteral no protegida

absolutamente de la luz (mezcla 3 en 1 protege)• Asociado a

– Menor tolerancia alimentaria– Menor tolerancia parenteral: hiperglicemia,

hipertrigliceridemia– Mayor riesgo de displasia broncopulmonar

• Estado oxidativo influye en alveolización pulmonar en modelos experimentales–

Suplemento de vitamina A y DBP5000 UI IM 3 veces sem x 4 semNICHD Neonatal Research Network

NEJM 1999 340:1962

807 RN con peso 401- 1000 g

Vit A Controln 405 402Peso g 770 769EG sem 26,8 26,7Muerte % 17 17Muerte o DBP % 55 62 p 0.029Signos de hipert % 15 18

endocraneana

Suplemento Vit AChabra Clin Nutr Pract 2013;28:381

• . Vit A  IM grupo histor• N 35 32• PN 814 803• DBP   %  O2 36s 43 47• Sepsis 49 13 *• Surf     % 94 56 *• Tto ductus 51 31 *• Niveles retinol 20 11 *• Días O2 69 68• Días VM 34 29

Suplemento de Zn y crecimiento enPreterminos con LM

Shaikhkhalil, JPGN 2014;58: 183–187• PN  680 n 52• EG 25sem 3 d• Furosemida 91%• Edad de inicio  33 sem• 1,7 mg/kg día • LM Fort  79  %• F premat 21 %

Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en < 

30 semSchanler et al Pediatrics 2005;116:400‐406

. LD FP LMN 81 92 70PN 947 957 999Cort pren % 77 83 94 **Vent Mec ds 14 29 12DBP % 15 28 13 *Hospit ds 87 90 75 **Sepsis tardia 44 42 29 **Infec ECN o muer 77 85 47 **Incremento g/k/d  17,1 20,1 18,8 ***Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 *Piel a piel madre % 69 65 93 **

Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in VLBW.

Shoji Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F136–F138

Nutrición y DBP• Factores nutricionales y riesgo de DBP

– Crecimiento y patologia intrauterina– Nutrición postnatal

• Ayuno• Parenteral: Aminoácidos, Lípidos, Fotooxidación• Vitamina A• Zinc• Leche materna

• La DBP afecta el crecimiento– Balance energético– Oxigenación

• Manejo nutricional del paciente con DBP – Producción de CO2– Alimentación y dinamica ventilatoria

DBP y IGF‐1

• Bajos niveles de IGF-1 asociados a DBPLovquist, Acta Pædiatrica 2012; 101: 1211–1216

• Asociados a DBP: – IGF‐1 precoz, – EG,  Peso, hombre, Ventilación asistida, corticoides postnat, HIC, ROP

• IGF 1, tratamiento con insulina y evolución clínica  Beardsall J Pediatr 2014;164:1038‐44– Insulina ‐>IGF‐1 asociado a ROP, NEC, DBP y crecimiento– Determinantes de DBP

• IGF‐1 a los 28 días, Edad gest, z score de peso

DBP y digestión

• . Control DBP• Excreción fecal• . Lípidos 11,3 21,4 *• . Proteinas 10,4 13,5 *• Excreción urinaria• . N total 87,2 158,4 *

• J Pediatr Gastroen Nutr 22:161;1996

Efecto de la alimentación en dinámica respiratoria

• . Bolo Continua• . Pre post pre post• V tidal 7,8 4,8 7,0 7,0• V min 565 315 490 444• Complian 1,37 0,99 1,35 1,68• Resist 45 90 44 45

• Blondheim J Pediatr 122:751,1993

DBPAumento del gasto energetico

• Aumento del trabajo respiratorio• Aumento del metabolismo basal con

xantinas• Mayor proporción de masa corporal

metabolicamente activa• Mala función metabólica del pulmón ?

Estudios de Gasto Energetico en DBP

• 9 estudios• 5 con grupos controles• grupos pequeños• calorimetria respiratoria• agua doblemente marcada• ventilados o no ventilados• extremos bajo peso• medicamentos• edad• estado nutricional

Nutrición en MBPN con DBPGianni , BMC Pediatrics 2014, 14:235

• Intervención – control histórico• <1500 g y < 32 sem con O2 a los 28 ds• Parenteral con 2,5 g y 57 Kcal/K   día 1

4 g y 90‐100 Kcal a los 7 días• Enteral en primer  día LM o formula pret• LM con fortif ,  y MCT y Maltodextrina y proteinas para >3,5 g/k/día  no alcanzan por problemas de tolerancia

Nutrición en MBPN con DBPGianni , BMC Pediatrics 2014, 14:235

intervención HistóricoN    /  peso nac 57      /           852 73      /      854Surfactante 88 85Diureticos % 83 45VM dias 42 37DBP severa   % 37 34Alta con SNG  % 10 5Peso 36 sem 1957 1841RCEU 47 75Energia DBP leve /mod 131 111Delta peso DBP leve /mod 14,7 11,5Energia DBP severa 126 105Delta peso DBP severa 11,9 8,9

Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para prematuros LSRO ASNS

Klein J Nutrition 132 N 6 S1, 2002

. Mín Máx alprem prenan SSCHP SSC SSC30

Energía kcal/dL 67 94 81 81 81 81 100Proteínas g/dL 2 2,9 2,9 2,3 2,7 2,4 3Lipidos g/dL 3,6 4,6 4 4,2 4,4 4,4 6,6Calcio : Fósforo 1,7 2,0 1,5 1,7 1,9 1,9 1,9Fósforo mg/dL 66 88 77 72 81 81 100Calcio mg/dL 100 150 116 124 146 146 180Sodio mg/dL 32 51 51 44 35 35 43Prot/100 Kcal 3,5 2,8 3,3 3 3

Recomendaciones Nutricionales para minimizar el riesgo de DBP

• Restricción líquida. Pérdida de volumen extracelular del 10% de peso.

• Evitar hipercatabolismo, inicio precoz de Proteínas 1,5 - 3 g/kg/dia

• Aporte precoz de AA estimulantes de la respiración

• Energía 45-60 Kcal/kg/día• Lípidos precoces y balance omega 6:omega3• Evitar deficit de vitamina A, • Uso precoz (día 1) y mantenido de leche materna

Recomendaciones Nutricionales para el niño con DBP severa

• Aporte enteral continuo• Mantención de succión no nutritiva• Oxigenación adecuada• Restricción hídrica relativa• Mayor concentración de energía de buena

digestibilidad• Vigilar regulación de ingesta• Intervención nutricional mayor en DBP severa:

Mayor concentración de proteínas y minerales, al menos durante primer año de vida ?