Nutrición Clínica 199410Nutrición Clínica ‘94 internacionales de fecha reciente documentan...

Nutrición Clínica 1994

Presentación

Nu t r i c ió n C l í n i c a 1 9 9 4 co n t ie n e lo s f ru t o s d e l Simposio Internacional de Nu t r ic ió n ce le b ra d o e n noviembre de 1992 en dos s e d e s : l a U n i v e r s i d a d Autónoma de Guadalajara y l a U n i v e r s i d a d Iberoamericana.

Las ponencias y discusiones, que tuvieron una numerosa asistencia, fueron de alto nivel y concluyeron con sendas mesas redondas en torno a los problemas que enfrenta una iniciativa de esta naturaleza y las opciones para darle un cauce eficaz.

Asesoría técnica y traducción: QBP Alvar LoríaLN Tania CárdenasLN Ernestina Polo

Corrección de estilo: Bertha Trejo Delarbre

Diseño: Jesús Fernández/GraDicomp

Todos los derechos reservados.Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos niarchivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma opor ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras,grabaciones o cualquier otro, sin autorización escrita de la FundaciónMexicana para la Salud.

Derechos reservados © 1994, por la Fundación Mexicana para la SaludPeriférico Sur 4809,Col. Arenal Tepepan, 1461O México, D.F.

Impreso y distribuido con autorización de la Fundación Mexicana para laSalud porEditorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.Calzada de Tlalpan 5022, Col. La Joya, 14090 México, D.F.

ISBN 968-6186-06-9Primera edición, octubre de 1994

Impreso en México / Printed in Mexico

Esta obra y los simposios que le dieron origen, fueron posibles gracias a losinvaluables apoyos de:

Nestlé, Suiza

Advisory Board on Adult Nutrition

Nestlé, México

Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Universidad Autónoma de Guadalajara

Universidad Iberoamericana

De manera especial, agradecemos la colaboración de:

Lic. Carlos Eduardo Represas Presidente ejecutivoCompañía Nestlé, México

Sr. Antonio Parolín Director general de la División deProductos Lácteos y CulinariosCompañía Nestlé, México

Lic. Jorge Arévalo Subdirector de Productos infantiles yDietéticosCompañía Nestlé, México

Dr. Luis Garibay RectorUniversidad Autónoma de Guadalajara

Dr. Néstor Velasco Director de la Facultad de MedicinaUniversidad Autónoma de Guadalajara

Lic. Carlos Vigil Avalos RectorUniversidad Iberoamericana

MC Héctor Cejudo Director del Departamento de Cienciasde la Nutrición y de los Alimentos

Universidad Iberoamericana

Dr. Octavio Castillo PresidenteAsociación Mexicana de Facultades yEscuelas de Medicina

QBP Alvar Loría Jefe del Departamento de Control deCalidadInstituto Nacional de la NutriciónSalvador Zubirán

Autores

Prof. Kageaki Aibara. Food and Drug Safety Center, HatonoResearch Institute, Japón.

Dr. Pedro Arroyo. Investigador del Instituto Nacional dePerinatología. Consultor de la Fundación Mexicana para laSalud, México.

Dr. José Angel Córdova-Villalobos. Director del plantelLeón de la Facultad de Medicina de la Universidad deGuanajuato, México.

Prof. Dr. Werner Kübler. Universidad Justus Liebig-Giessen,Alemania.

Dr. Lan Mindell. Joy Health Center, Maryland, EUA.

Sr. José Represas, d.h.c. Miembro del Nestlé Advisory Boardon Adult Nutrition, México.

Prof. Susan Schiffman. Centro Médico de la Universidad deDuke, Durham, Carolina del Norte, EUA.

Dr. Guillermo Soberón. Presidente ejecutivo de la FundaciónMexicana para la Salud, México.

Dr. Hugh N. Tucker. Vicepresidente de Scientific andMedical Affairs, Clintec Nutrition Company, EUA.

Prof. Dr. Paul Walter. Instituto de Bioquímica, Universidadde Basilea, Suiza.

Dra. Elaine Wedral. Westreco Corporate, Nestlé, EUA.

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Presentación

Una buena alimentación, hábitos de higiene positivos y patronesadecuados de actividad física y esparcimiento, son tres de lospilares de la salud y el bienestar del ser humano. En lo que serefiere a la nutrición, los avances de los conocimientos en décadasrecientes permiten anticipar nuevas estrategias para la prevención yel tratamiento de algunas enfermedades crónicas y de ciertoscánceres, y en general aportan medidas para prolongar la vida encondiciones saludables.

La salud, el bienestar y la prolongación de la vida no son losúnicos campos donde los avances en los conocimientosnutriológicos han tenido un efecto significativo: el deterioro delestado de nutrición acompaña –y en ocasiones agrava- el curso dediversas enfermedades agudas y crónicas. La evolución y elpronóstico de padecimientos médicos y quirúrgicos, agudos ycrónicos, se han modificado de manera drástica gracias a losavances recientes en la nutrición clínica, en particular por eldesarrollo de técnicas de alimentación entera y parenteral

En la divulgación y aplicación de estos nuevos conocimientos,el médico general es una figura determinante. Su función comoorientador de la familia le permite influir sobre los hábitos dealimentación de sus miembros en las diferentes etapas del ciclo dela vida. A las tareas de prevención, agrega actividades dediagnóstico y tratamiento de enfermedades de la nutrición o deproblemas de salud relacionados con ella. Además, vincula su papelen la orientación familiar con las acciones que se llevan a cabo enniveles de atención más especializados.Sin embargo, el potencial de intervención que posee el médico enfavor de la salud y el bienestar de la familia, tiene una serialimitación: a lo largo de su carrera, los estudiantes de medicina noadquieren los conocimientos suficientes - ni en calidad ni encantidad- para fundamentar su desempeño en el campo de lanutrición, y los pocos temas nutriológicos que se incluyen en losplanes de estudio con frecuencia carecen de relación con elquehacer del médico general.

Este problema no es exclusivo de nuestro país; al parecer es unreflejo de concepciones equivocadas sobre la nutrición y el papeldel médico, que estuvieron vigentes antes del desarrollo científicoque se comenta en las líneas previas Numerosas publicaciones

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internacionales de fecha reciente documentan situaciones ypreocupaciones similares a la nuestra en muy diferentes latitudes.

Frente a esa realidad, se ha gestado un movimientointernacional para fortalecer la enseñanza de la nutrición en lacarrera de medicina. En México, este movimiento toma forma en elprograma que desarrolla la Asociación Mexicana de Facultades yEscuelas de Medicina (AMFEM), con la colaboración de laFundación Mexicana para la Salud (Funsalud). Este Programa deFortalecimiento de la Enseñanza de la Nutrición en Escuelas yFacultades de Medicina en México, que se ha venido desarrollandodesde hace tres años, tiene como propósito inducir cambioscurriculares en todas las facultades y escuelas de medicina del país,de modo que el estudiante dedique más tiempo al aprendizaje de lanutrición, con énfasis en los aspectos prácticos de la prevención yel manejo de los problemas más frecuentes en nuestra población.

Del interés y de la importancia que ya se asigna a la formaciónde los médicos mexicanos en el área de la nutrición, da cuenta elSimposio Internacional de Nutrición celebrado a fines de 1992,cuyas ponencias aquí reproducirnos. Tanto el Simposio como estapublicación, reflejan el interés que el Programa ha despertado enotras latitudes. El Simposio Internacional de la Nutrición, quereunió a destacados especialistas y abordó temas de actualidad ennutrición clínica, se pudo celebrar gracias a la intervención delConsejo de Asesores en Nutrición del Adulto (ABAN), por sussiglas en inglés. Advisory Board on Nutrition) de Nestlé, Suiza,que se dio a la tarea de persuadir a prominentes directivos de Nestlé- tanto de aquel país como del nuestro - para que dieran su apoyodecidido a esta causaEl Consejo de Asesores en Nutrición del Adulto está integrado porcientíficos originarios de Europa, Estados Unidos y Japón, quienescultivan diversos aspectos de la ciencia de la nutrición y participanprogramas para promover la enseñanza de esta disciplina en susrespectivos países. A partir de la iniciativa de uno de sus miembros,los integrantes del ABAN visitaron México para participar en elsimposio, cuyo propósito principal fue impulsar el Programa deFortalecimiento de la Enseñanza de la Nutrición en Escuelas yFacultades de Medicina en México.

Presentación 11

Este impulso se dio de varias maneras: a través de la promocióny la difusión que generó el propio evento; por medio de laactualización de los docentes en torno a temas de nutrición clínica;por el intercambio de experiencias y la discusión de los problemasque enfrenta la enseñanza de la materia, así como de las estrategiaspara superarlos, y gracias a las gestiones para obtener apoyosinternacionales que aseguren el cumplimiento de los objetivos delprograma a mediano y largo plazo.

Nutrición Clínica 1994 contiene los frutos del SimposioInternacional de Nutrición celebrado en noviembre de 1992 en dossedes: la Universidad Autónoma de Guadalajara y la UniversidadIberoamericana. Las ponencias y discusiones, que tuvieron unanumerosa asistencia, fueron de alto nivel y concluyeron con sendasmesas redondas en torno a los problemas que enfrenta unainiciativa de esta naturaleza y las opciones para darle un cauceeficaz.

Poco tiempo hubo de transcurrir antes de que se empezaran apercibir efectos positivos del Simposio. En noviembre de 1992 secreó el Fondo Nestlé de la Fundación Mexicana para la Salud, conaportaciones de la Compañía Nestlé, Suiza. Gracias al FondoNestlé, la Funsalud podrá ampliar sus acciones en el campo de lanutrición y darles mayor coherencia y efectividad. Un paso haciaese objetivo es la publicación de la presente obra, por la relevanciade los temas que aborda - de indudable actualidad en nutriciónclínica - y la calidad de los participantes. Además de esas des-tacadas aportaciones, estas memorias ofrecen material para lareflexión: la problemática y las alternativas expuestas en las mesasredondas que aquí se consignan, sin duda contribuirán a vislumbrarnuevos caminos en el objetivo de dar a los estudiantes de medicinauna preparación acorde con la relevante función y el compromisosocial que habrán de adquirir.

José Represas

Miembro del Advisory Board on Adul NutritionNestlé. Suiza

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Evaluación del estado de nutrición:conocimientos actuales y perspectivas

Werner Kübler

Al parecer el humano encuentra más difícil manejar la ingestiónexcesiva de alimentos que sus deficiencias alimentarias, siempre y

cuando estas últimas no sean extremas

Todo médico se involucra, de manera consciente o inconsciente,con el estado de nutrición de sus pacientes. Más aún, es éste unaspecto obligado en el desempeño de su profesión.

En la época de la medicina clásica, Hipócrates y Galenootorgaron a la nutrición un lugar fundamental en susconsideraciones terapéuticas. Hoy en día, lograr una vida prudentey saludable tiene estrecha relación con las dietas y su empleo en laterapia nutricia.

En 40 años de actividad profesional he podido observar unfenómeno de marginación de los conceptos nutricios en el quehacermédico como consecuencia de los grandes progresos enquimioterapia, radioterapia y cirugía. Esta discriminación de lanutrición ha sido mayor de la que observaron mi abuelo y mi padre,que ejercieron la medicina antes de la I Guerra Mundial de 1914, yentre ésta y la II Guerra Mundial, iniciada en 1939. Ha sido tanavasalladora la difusión de estas otras terapias, que por ahora haypocas disciplinas médicas que se preocupen por hacer investigaciónen la terapia nutricia; entre ellas están la pediatría, la diabetología,la gastroenterología y la medicina crítica

Lo anterior se puede interpretar como una buena señal, en elsentido de que por lo menos en ciertas partes del mundo hayinquietudes sobre aspectos nutricios, que no surgen comoconsecuencia de hambrunas que se resuelven de manera drásticacon sólo proporcionar alimentos.

Pero seria un error transferir en forma simplista el conocimientomédico de los países ricos hacia países menos favorecidos. Deberecordarse que en los países pobres hay un conocimiento propio,que ha demostrado tener éxitos terapéuticos, como el uso de caldos


y de infusiones de plantas, que son bien conocidos y empleados porlas curanderas de esas regiones.

Por otro lado, los habitantes de los países industrializadosoccidentales están pagando un alto precio por su abundanciaalimentaria. Resulta paradójico, pero al parecer el humanoencuentra más difícil manejar la ingestión excesiva de alimentosque sus deficiencias alimentarias, siempre y cuando estas últimasno sean extremas.

Es difícil cubrir en un breve espacio todas las facetas queinvolucra una evaluación del estado de nutrición. Por ello algunosdatos relacionados con este tema se presentan resumidos en formade tablas a lo largo de este capítulo. En las tablas 1 a 5 se enumeranvarios métodos de medición, con algunos comentarios acerca de suaplicabilidad. Se puede encontrar más información sobre estosmétodos en el libro citado al final de la tabla 5.

Las tablas 6 a 8 muestran los limites de referencia denutrimentos inorgánicos y vitaminas, en tanto que la tabla 9 señalalos valores de referencia del índice de masa corporal (IMC).

Dos precisiones necesarias

1. En ocasiones, la evaluación de estado de nutrición se realiza ensituaciones donde hay claros hallazgos típicos tanto clínicos comoquimicoclínicos o bioquímico - clínicos. Osea, en condiciones enque hay valores muy patológicos que son fáciles de diferenciar delos valores que están dentro del intervalo normal.

Sin embargo, existen casos en los que se necesita interpretarvalores que están ligeramente fuera de los limites normales, y quepueden ser de gran interés científico o académico. Esto se ilustracon un experimento clásico con animales a los que se lesadministraron suplementos de vitamina A (figura 1).

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Tabla 1Métodos antropométricos para evaluar el estado de nutrición

general

Medición ObservacionesRelacionados con el peso corporal

Valor BROCA Subestima en tallas bajas: <165 cm envarones, <155 en mujeres. Sobreestima entallas altas: > 200 cm en varones y >185 cmen mujeres.

Indice BROCA ----

Indice de masacorporal (IMC)

De uso rutinario. Se altera en casos de masamuscular alta y de endema. ¿Varía con edad?

Somatograma Adecuado para niños en crecimiento

Relacionados con la grasa corporal

Grosor depliegues cutáneos

Muy difundido. Adecuado en estudiosgrandes de población. Gran variabilidadinterindividuos.

Impedanciabioeléctrica

El más confiable. El aparato que se requiereno es muy caro. En masa magra discrimina lamasa celular de la extracelular.

Relacionados con la distribución de grasa

Relacióncintura/cadera

Identifica riesgo mayor de enfermedadcardiaca y ateroesclerosis.

Valor BROCA (kg) = talla (cm) – 100 (en mujeres, restar 10%)Indice BROCA = peso (kg) / valor BROCA.IMC (kg/m2) = peso (kg) / talla (m) al cuadrado.Grosor de pliegues diversos (subescapular, suprailiaco, biceps).Impedancia = resistencia total corporal al paso de corriente.Relación cintura/cadera de riesgo = >1.0 en el varón y >0.8 en la mujer


El experimento consistió en alimentar a ratas neonatas condiferentes dietas, que iban desde una carente de vitamina A hastaotras con cantidades crecientes de la vitamina Se pudieron observarsignos de deficiencia a nivel individual, como alteraciones ocularesque desaparecían en las ratas que recibían diariamente dos unidadesinternacionales (UI) de la vitamina. Pero también se observaronfenómenos de grupo:• Se requerían 25 UI diarias (más de 10 veces la dosis necesaria

para prevenir alteraciones oculares) para alcanzar el mismoritmo de crecimiento que los controles.

• Se requerían 100 UI diarias (50 veces la dosis de para preveniralteraciones oculares) para obtener la misma fertilidad ysimilares expectativas de vida que los sujetos controlados.

• Con dosis mayores a 100 UI al día ya no se incrementaba elnivel plasmático de la vitamina, a menos que se administraraen cantidades tóxicas.

Este estudio ilustra que la medición de la concentración deretinol en plasma se puede utilizar para caracterizar síntomasinespecíficos, tales como la depresión del crecimiento.

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2. También es importante recordar que el organismo almacenanutrimentos, si bien lo hace con una gran variabilidad individual.Con excepción de la tiamina, para la que sólo tenemos reservas dedías, el aporte de algunos nutrimentos de una dieta normalgarantiza los requerimientos de tal manera que una privación totalde nutrimentos por semanas o aun por años, no va a tenerrepercusiones funcionales, siempre y cuando el aporte previo

Tabla 2

Métodos clínicos para evaluar el estado de nutrición en algunasenfermedades

Medición Observaciones

Relacionados con la masa muscular

Creatinina orina Normal: 50mg/24h/kg masa muscular.

Indice creatinina/talla

----

3-metilhistidina(3-MH) en orina

En función del catabolismo de la proteínamuscular total.

Indice 3-MH/creatinina

Aumenta con el catabolismo muscular.

Relacionados con deficiencia proteínica

Proteína transpor-tadora de retinol

t ½ = 11 horas

Transferrima t ½ = 4 días.

Albúmina t ½ = 19 días.

Somatomedina C Correlaciona con crecimiento deficiente pordeficiencia proteínica

t ½ = tiempo que tarda en desaparecer de la circulación sanguínea la mitad de unadosis radiactiva intravenosa.


hubiera sido adecuado (tabla 10). Pero debe quedar muy claro queen esas condiciones puede haber serias consecuencias para la salud,incluso en el caso de deficiencias inespecíficas. Por esta razón esútil distinguir entre dos categorías de riesgo, como las que seindican en las tablas 6 a 8:• El riesgo será alto si los valores evaluados están abajo del

percentil 2.5 de los valores de referencia de grupos depoblación bien alimentados

• EI riesgo será moderado si los valores evaluados están abajodel percentil 20 (sin sobrepasar naturalmente el riesgo alto quese indica en el apartado anterior).

Entre estas dos fronteras se localizan los casos inciertos.Cuando los hay, es útil ratificar el diagnóstico repitiendo lamedición, tal como se hace de manera habitual en los laboratoriosquímico – clínicos. Por otra parte, estos valores de riesgo deben Serusados para juzgar los casos individuales pero no para estimar lafrecuencia de deficiencias en grupos de población.

Figura 2

Sobrepeso tipoandroide o tipo de

manzana

Wilhem Busch 1875-77

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Cinco casos típicos de evaluación nutricia

1. Alteraciones en el balance de energía

Es fácil determinar la sobrealimentación, porque el peso corporalaumenta. Pese a esta simpleza, surgen dos preguntas importantes:

- ¿Cuándo se vuelve crítico el exceso de peso?- ¿El límite crítico es igual en cualquier edad?

Un concepto interesante en la respuesta a la primera de estaspreguntas es que el exceso de peso no es lo peligroso; lo es elaumento del tejido graso que, por otra parte, constituye la causamás frecuente de sobrepeso. Hay métodos relativamente simplespara estimar el tejido graso; por ejemplo, la medición del grosor delpanículo adiposo en varias partes del cuerpo. Habitualmente semiden los pliegues cutáneos por lo menos en tres lugares(subescapular, suprailiaco, y tríceps de húmero), aunque serecomienda añadir mediciones como las de la parte ventral delmuslo y de la zona paraumbilical. La suma de las mediciones endiversos sitios puede cotejarse en tablas que tienen valoresnormales para los diferentes grupos de edad.

Un método nuevo es la medición de la impedancia bioeléctrica:para ello se mide la resistencia eléctrica del cuerpo (en ohms), lacual varía de acuerdo con la grasa corporal. Este procedimiento hamostrado excelentes correlaciones con otros métodos. La mediciónde la impedancia se puede hacer en unos diez minutos, y el costodel aparato oscila entre cinco y 15 mil dólares estadounidenses.

También puede determinarse la distribución de la grasacorporal, la cual es importante para calcular el riesgo combinadocon la obesidad (tabla 1). La obesidad de forma androide, llamadaforma de manzana (figura 2), se caracteriza por una mayoracumulación de grasa alrededor de la cintura e implica un riesgomucho mayor que el sobrepeso de forma ginecoide (forma de pera),en el que la grasa se localiza sobre todo en la cadera y los muslos(figura 3). Una relación de circunferencias cintura/cadera mayor deuno en varones o mayor de 0.8 en mujeres, caracteriza a laspersonas androides obesas, quienes tienen mayor riesgo de sufrirenfermedades que quienes poseen una relación cintura/caderamenor.


No se debe descuidar el hecho de que un exceso extremo depeso es una enfermedad en sí misma, ya que tiene repercusionesortopédicas, entre muchos otros efectos nocivos. Por ello serecomienda que en los pacientes con sobrepeso se realicen con másfrecuencia (dos veces al año) las pruebas de factores de riesgo quese enlistan en el recuadro de la página opuesta. Si los resultados delas pruebas están dentro de valores tolerables, no es necesariotomar medidas drásticas para reducir el peso del paciente.

En cuanto a la relación entre límite crítico y edad, no hay en laactualidad una respuesta definitiva. Sin embargo, con base en lasestadísticas de las compañías estadounidenses de seguros de vida,se acepta que las personas de edad avanzada pueden tener pesosmayores sin por ello ser catalogadas como personas con sobrepeso.En la figura 4 se puede ver que los límites de peso corporal delgrupo de 60 a 69 años de edad están claramente por arriba de loslimites de los jóvenes de 20 a 29 años de edad. Si se juzga lanormalidad del IMC de los grupos de edad (tabla 9) usando loslímites normales (19.5 a 26.0 en mujeres y 21.5 a 26.5 en hombres),se observan diferencias claras en los grupos de mayor edad (figura5).

Figura 3

Sobreso detipo ginecoide o

tipo de pera

Albretch Dürer 1512.

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En la figura 6 se muestran los datos de peso corporal de lapoblación de un estudio realizado entre 1987 y 1989 en laRepública Federal de Alemania. Se puede observar la clásicaaparición de sobrepeso en la población de mayor edad, así como lapresencia de grupos de mujeres jóvenes con bajo peso. Si en estamisma población se usan los nuevos criterios de sobrepeso enedades mayores, desaparece el clásico sobrepeso y aparecen casosde bajo peso en edades mayores, tal como puede verse en la figura7. Esto último cobra mayor importancia, ya que la pérdida de pesoen una persona de edad avanzada es un mal pronóstico.

Factores de riesgo relacionados con la dieta, que se puedenreconocer por métodos químico - clínicos o diagnosticar

clínicamente

• colesterol elevado en el plasma• lipoproteínas patológicas en suero (LDH, HDL)• triglicéridos altos en plasma• disminución de la tolerancia a la glucosa• ácido úrico elevado en plasma• hipertensión arterial• hallazgos cardiológicos, en especial de enfermedad isquémica


Tabla 3

Métodos para evaluar el estado de nutrición ennutrimentos inórganicos


Relacionados con sodio

Sodio en orina Normal: 93% más/menos 25% (DE) del sodioasimilado (sin sudoración excesiva)

Relacionados con calcio

Indicesmetacarpales

Inadecuados para diagnosticar osteoporosis

Osteocalcina sérica Es marcador de osteoblastosis.Varía según sexo y edad

Hidroxiprolina enorina

Aumenta con catabolismo del esqueleto

Calcio en orina Tiene variaciones circadianas no asociadas conla alimentación

Relacionados con magnesio

Magnesio enplasma

--

Magnesio en orina Tiene variaciones circadianas no asociadas conla alimentación.

Relacionados con hierro

Ferritina sérica Correlaciona con depósitos tisulares de hierro.

Hierro sérico Disminuye en deficiencia de hierro

Capacidad defijación de hierro

Aumenta en deficiencia de hierro.

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Protoporfirinaeritrocítica

Aumenta en deficiencia de hierro.

Anemiahipocrómicamicrocrítica

Presente en deficiencia de hierro.

Relacionados con zinc

Zinc sérico Detecta deficiencia de zinc de mediana y largaduración

Zinc en orina Tiene variaciones circadianas no asociadas conla alimentación

Zinc en cabello Indicador pobre, más adecuado en toxicología

Relacionados con cobre

Cobre sérico Detecta deficiencia de cobre de mediana ylarga duración. Se afecta por diversasenfermedades.

Ceruloplasminasérica

Iguales a las de cobre sérico

Relacionados con selenio

Selenio sérico Depende del contenido en los suelos.

Glutatión-peroxidasaplasmática

Detecta deficiencia de selenio.

Relacionados con yodo

Hipertrofia detiroides

Anomalía que desaparece si aumenta elmetabolismo basal o la ingestión de sal yodada.

Yodo en orina ---


Otro sistema de medición muy útil en niños y adolescentes es elsomatograma, que toma en cuenta edad, peso, talla, circunferenciacefálica y mediciones de tres pliegues epidérmicos. Es un métodonumérico que combina los datos de las mediciones y permite elseguimiento del desarrollo de 10 niños.

En el lado opuesto del sobrepeso está la desnutrición, enespecial la energético proteínica. En la actualidad se puede detectar

Werner Kübler 25

Tabla 4

Métodos para evaluar el estado de nutrición en vitaminasliposolubles


Relacionados con vitamina A

Vit A (retinol) Sensible a interferencias (disminuye porfiebre, hepatopatías y deficienciaproteínica; sube por nefrosis ehipervitaminosis).

Caroteno sérico Depende de ingestión y reabsorción.

Relacionados con vitamina D

Vitamina D séricaHidroxilada (25 –OH)

Depende de la ingestión y la radiaciónsolar. Disminuye en enfermedades renalesy oseas.

Relacionados con vitamina E

Vitamina E sérica(alfatocoferol)

Depende de ingestión y no se acumula.Aumenta al incrementarse las LDL.

Hemólisis conácido diálico

Prueba funcional para detectar deficienciade vitamina E. Muy sensible.

Relacionados con vitamina K

Factores decoagulación

Disminuyen cuando hay deficiencia devitamina K

con mayor oportunidad gracias a la ayuda de medicionesbioquímicas que han sustituido a la medición de albúmina enplasma, que es un indicador tardío de desnutrición, ya que la vidamedia de la albúmina en la circulación sanguínea es larga (unos 19días) y por ello pasa mucho tiempo antes de que sus niveles


plasmáticos bajen. Hoy en día se establece una deficienciaproteínica por medio de mediciones de varios componentes séricos;por ejemplo la determinación de la proteína transportadora deretinol, la de prealbúmina –que acarrea hormonas tiroideas -, o latransferrina, que transporta hierro (tabla 2).

2. Deficiencia de nutrimentos inorgánicos

La principal dificultad en este rubro es la falta de un criterio clarosobre las necesidades de ingestión de calcio. Aquí no se cuenta conla referencia de los niveles de calcio en la circulación, ya que semantienen en límites muy estrechos debido a que el organismohumano posee un sistema endocrino que regula finamente el nivelde calcio y lo protege de sufrir fluctuaciones. Un recurso sencillo esla medición de la densidad de los metacarpianos por medio de unplicómetro de Vernier con graduaciones de densidad de 0.1milímetros. La prueba de excreción urinaria de hidroxiprolina esinespecífica, ya que se altera siempre que hay procesos de desgasterápido del esqueleto. Por su parte, la determinaciónradioinmunológica de osteocalcina tiene problemas de interferenciaque restringen su uso.

Esto deja como única opción la excreción urinaria de calcio, quese sigue usando pese al inconveniente de que debe llevarse a caboen dos periodos de 24 horas, puesto que hay grandes fluctuacionesen la cantidad de calcio que excreta, día con día, un mismoindividuo.

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En cuanto al yodo, las mediciones urinarias de este elementoson el método más confiable para evaluar su nivel de ingestión.

3. Deficiencia de vitaminas liposolubles

Esta no siempre se debe a una ingestión deficiente de grasa en ladieta (figuras 8-10). Así, en Alemania por lo menos el 45 por cientode la ingestión de vitamina A proviene del consumo de vísceras,sobre todo hígado.

En este renglón, la vitamina A es ejemplo de un sistema bienregulado, y los beta carotenos y el alfa tocoferol constituyenprototipos de antioxidantes que dependen del aporte de estasvitaminas en la dieta.

La vitamina A tiene un mecanismo de regulación muy complejo(figura 1). Sus concentraciones en plasma tienen un máximo quepermanece constante, sin influencia de la ingestión y de las reservasen el hígado. Esta concentración máxima varía en formaconsiderable de una persona a otra, pero permanece constante en elmismo individuo. Tal comportamiento obedece a que el hígado


Tabla 5

Métodos para evaluar el estado de nutrición en vitaminashidrosolubles


Relacionados con tiaminaTiamina sérica Depende de la ingestión en días previos

Transcetolasaeritrocítica (ETK)

Detecta deficiencia de tiamina de larga duración

Activación de ETKcon tiamina

Igual que ETK

Tiamina en orina Depende de la ingestión en días previos

Relacionadas con riboflavina

FAD1 en sangre Detecta deficiencia de corta duración

Glutation eritrocítico(EGR)

Detecta deficiencia de larga duración

Activación de EGRcon FAD

Muy confiable

Riboflavina en orina Depende de ingestión de días previos

1FAD = flavín – adenin - dinucleótido

Relacionados con niacina

NMNA2 en orina Detecta deficiencia de corta duración

RelaciónNM2P/NMNA3

Método de confirmación

2 NMNA = N - metilaminoácido de nitotina3 NM2P = N – metil – 2- piridón

Relacionados con vitamina B6

PAL5P4 sérico Depende de la ingestión en días previos

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AST5 Detecta deficiencia de vitamina B6 de largaduración

Activación de ASTcon PAL5P

Igual que la AST

Piridoxina en orina Depende de ingestión a mediano plazo

4 PAL5P = piridoxal – 5- fosfato5 AST = aspartato – amino – transferasa

Relacionados con ácido fólico

Folato sérico Depende de la ingestión en días previos

Folato eritrocítico Detecta deficiciencia de larga duración

Vit B12 sérica Detecta deficiencia de larga duración. Variable enfunción del método empleado

Relacionados con biotina

Biotina sérica ---

Vitamina C sérica Depende de la ingestión en el mediano plazo

Vitamina C leucitariao plaquetaria

Depende de la ingestión a largo plazo. Método quese ve afectado al aislar leucocitos o plaquetas

Fuente de las 1 a 5: Fidanza F (ed) Nutritional status assessment. A manual forpopulation studies. London: Chpaman & Hall, 1991.


forma un transportador de proteína específico (proteínatransportadora de retinol) para almacenar vitamina A comodepósito. En términos simplificados, este complejo retinol-proteinallega a la sangre a través de la vena hepática para generar unaconcentración constante de vitamina A en la circulación. Laproteína transportadora de retinol es una de las proteínas con vidamedia corta que disminuye muy rápido en casos de deficiencia deproteína (también disminuyen las concentraciones de retinol enplasma aun cuando haya reservas adecuadas en el hígado).

Algo similar se observa cuando hay lesión del parénquima delhígado, pero ahí la causa es una falla en la habilidad del hígadopara sintetizar proteínas. También se llegan a observar caídas de lasconcentraciones plasmáticas de retinol en enfermedades que cursancon fiebres altas. En todos estos casos, de nada sirve darsuplementos de vitamina A, pues no hay déficit de reservas de esavitamina y lo que falta es la proteína transportadora.

Un fenómeno exactamente opuesto ocurre con el aporte de loscarotenos. Su concentración en plasma depende de manera

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exclusiva del aporte o, con más exactitud, de la cantidad asimiladapor la mucosa intestinal. Existe así un mecanismo complejo detransformación que convierte en quilomicrones a las lipoproteinasLDL (low density lipoproteins) y HDL (high density) vía VLDL(very low density). Esto lleva a una eliminación muy lenta de loscarotenos en la circulación; así, por ejemplo, la vida media de losbeta-carotenos es de 150 horas (figura 11). Esto significa queestamos en presencia de un proceso de acumulación que por mediode la ingestión de cantidades crecientes de carotenospresumiblemente puede conducir a que las concentracionesplasmáticas de carotenos se aumenten ad infinitum (figura 12).

Cuando se ingieren grandes cantidades de carotenos,habitualmente se produce una coloración amarilla en las palmas delas manos, las plantas de los pies y los bordes nasolabiales de lacara. Esto obedece a que los carotenos del plasma sanguíneo sedepositan en las glándulas sebáceas y a partir de ahí se extiendenpor la superficie de la piel. Si no se consumen más carotenos en ladieta, la concentración plasmática disminuye -hasta llegar casi a


Tabla 6

Valores de referencia de nutrimentos inorgánicos en adultosMedición Género Riesgo alto Riesgo bajo Media

Mmol/LCalcio enorina/24

MH

<0.9<1.0

<1.8<2.2

3.23.6

Fosfato enorina /24

MH

<8.2<10.4

<13.3<19.0

20.032.8

Magnesiosérico

M=H <0.85 <0.90 0.96

Magnesio enorina /24 h

M=H <1.5 <2.6 3.7

µmol/LFerritina

séricaMH

<0.3<13.9

<46.3<51.0

52.5103.0

Hierro sérico MH

<7.0<9.3

<14.0<15.2

18.219.3

Capacidadpara la

fijación dehierro

MH

>72.5>66.1

>60.1>58.0

52.552.8

Zinc sérico HM

<8.7<9.8

<13.0<14.5

16.517.3

Cobre sérico MH

<11.4<9.1

<14.3<12.3

17.114.7

M=mujeres, H=hombres.El risgo alto corresponde a percentil 2.5, y el bajo percentil 20 de la distribución devalores en sujetos normales

Werner Kübler 33

Modelo generado en computadora.

cero en casos extremos, lo que ocurre sólo bajo condicionesexperimentales- y desaparece la coloración de la piel. Losexperimentos parecen indicar que el tejido graso puede ser el sitiode reserva final de los carotenos, ya que una vez depositados ahí,no se ha podido lograr, bajo diversas condiciones experimentales,que los carotenos se movilicen del tejido graso.La vitamina E se comporta en el plasma de manera similar a loscarotenos. El alfa-tocoferol, que es la forma de vitamina E que semide habitualmente en plasma, también se acumula, pero tiene dosdiferencias básicas con los carotenos:a) La concentración de tocoferol se afecta por la presencia delipoproteínas LDL en plasma (y ambas, por lo tanto, secorrelacionan con el colesterol plasmático).b) Junto con los ácidos grasos, los tocoferoles se liberan de losdepósitos de grasa. Por ejemplo, el nivel plasmático aumenta demanera notable durante una carrera de maratón en que se recorreuna distancia de más de 40 kilómetros.

4. Deficiencia de vitaminas hidrosolubles

Como se indica en las tablas 7 y 8, hay cinco vitaminas delcomplejo B que pueden medirse fácilmente en la sangre: tiamina


Modelo generado en computadora.

(vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), vitamina B6, ácido fólicoy vitamina B12.

Hay una vitamina B adicional: la niacina, de la cual se sabepoco en Europa pero mucho en México, donde se ha encontradouna solución muy adecuada para aumentar su ingestión en la dieta.Es la elaboración de tortillas por medio de un proceso denixtamalización con cal viva.

Existen otras dos vitaminas del complejo B: el ácidopantoténico y la biotina, de las que se tiene poco conocimiento,porque se carece de métodos simples y confiables para medirlas.

Para evaluar tres vitaminas del grupo B: la tiamina, lariboflavina y la vitamina B6, se cuenta con pruebas bioquímicasconfiables que aprovechan el hecho de que las tres soncomponentes de coenzimas, y las enzimas a las que se acoplan sonde fácil disponibilidad por estar en los eritrocitos. Si se mide laactividad enzimática de un hemolizado de eritrocitos in vitro yluego se vuelve a medir agregando una coenzima al mismohemolizado, es posible establecer la concentración de coenzima enel hemolizado original, observando en qué grado se aumenta laactividad al agregar la coenzima.

Así, para conocer el nivel de tiamina se mide la actividad de latranscetolasa eritrocítica (ETK: erythrocytic transketolase) enausencia y en presencia de la coenzima correspondiente, la

Werner Kübler 35

pirofosfato de tiamina (TFP: thiamine pyrophosphate). El aumentode la actividad de ETK al añadir la TPP será mayor si la actividad

Tabla 7Valores de referencia de vitaminas liposolubles en adultos

Medición Genero Riesgo alto Riesgo bajo Media

µmol/LRetinol sérico M

H<1.01<1.34

<1.38<1.70

1.692.06

Caroteno sérico M=H <0.18 <0.39 0.64

Alfatocoferol sérico M=H <17.4 <23.6 29.3

nmol/LVit D hidroxiladasérica

M=H <10 <72 148

M=mujeres, H=hombres.El riesgo alto corresponde al percentil 2.5, y el bajo al percentil 20 de la distribuciónde valores en sujetos normales.

del hemolizado es baja porque hay un nivel bajo de tiamina en elhemolizado. O sea, se comparan las actividades en forma de unarelación (actividad con coenzima añadida dividida entre actividadde hemolizado original) para evaluar la concentración de tiamina enla muestra.

Con base en estudios realizados en una población de referenciaque tiene una ingestión adecuada de vitaminas, consideramos queuna relación de actividades mayor de 1.20 es un signo dedeficiencia de tiamina, y que los valores entre 1.14 y 1.20 son deriesgo moderado, ya que representan el percentil 20 del grupo dereferencia.

Las mediciones enzimáticas de estas vitaminas son simples yconfiables. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en casos deabuso de ingestión de alcohol, la apoenzima de los eritrocitos puedeexistir en cantidades reducidas, de modo que sólo haya unaactividad enzimática baja por déficit de la apoenzima. Esto debesospecharse cuando los valores iniciales de actividad delhemolizado original son inferiores a 1.06 µkat/L.

Los eritrocitos son indicadores muy adecuados para medir losniveles de tiamina en individuos o grupos de población, ya quereaccionan con lentitud ante los cambios en la ingestión. Esta


misma característica los hace poco recomendables para evaluar loscambios bruscos que ocurren después de una cirugía o durante laalimentación parenteral. Como opción, cuando hay cambiosbruscos se puede recurrir a las tasas de excreción urinaria detiamina, que reflejan la ingestión de tiamina del día previo, exceptocuando se incrementan los requerimientos (quemaduras,infecciones agudas, etcétera); en tales casos, la excrecióndisminuye en forma drástica.

Un caso similar al de la medición de tiamina es el de lamedición de riboflavina eritrocitica a través de la actividad de laglutatión-reductasa con y sin la coenzima añadida FAD. En laprueba optimizada usada por nosotros, el valor indicativo dedeficiencia de riboflavina es la relación mayor de 1.66. Hay riesgomoderado si esta relación se ubica entre 1.45 y 1.66.

Retomando a la tiamina como ejemplo, conviene recordaralgunos aspectos del aporte de vitaminas (figura 13). Aquí esposible usar valores basados en mediciones en humanos,complementados con observaciones hechas en casos gravesespontáneos de deficiencias vitamínicas. Sabemos que ante unproblema de baja ingestión, las reservas de un individuo pueden

Werner Kübler 37

Tabla 8Valores de referencia de vitaminas hidrosolubles en adultos

Medición Género Riesgo alto Riesgo bajo Media

µkat/LRelación de actividades sin y con vitamina añadida

ETK eritrocítico M=H <1.06 <1.28 1.47

EGR eritrocítico M=H <10.0 <12.8 14.5AST eritrocítico M=H <6.5 <8.0 9.4

ETK + tiamina M=H >1.20 >1.14 1.10

EGR +riboflavina

M=H >1.66 >1.45 1.33

AST +piridoxina

M=H >1,85 >1.65 1.53

mmol/L

Tiamina enorina/24h

MH

<0.14<0.20

<0.36<0.47

0.690.88

Riboflavina enorina/24h

MH

<0.14<0.20

<0.71<1.00

1.441.95

Piridoxina enorina/24h

MH

<1.45<1.65

<2.59<3.24

3.925.13

Niacina enorina/24h

MH

<11.3<11.5

<19.6<18.0

27.318.9

nmol/L

Folato sérico M=H <6.0 <10.0 13.0

pmol/L

Vitamina B12

séricaM=H <136 <211 285

M=mujeres; H--hombres.El riesgo alto corresponde al percentil 2.5, y el bajo al percentil 20 de la distribuciónde valores en sujetos normales.


agotarse con rapidez en el caso de las vitaminas que no se puedenalmacenar fácilmente. A la rápida depleción de reservas siguen –con menor velocidad- los daños a la función celular, de maneraprincipal una disminución de las enzimas celulares. Si se examina agrupos de población en estas circunstancias, se pueden encontrar

Tabla 9

Valores de referencia del índice de masa corporal de Quetelet(IMC)

Edad(años)

Rango normalkg/m2

20-29 17.6-23.230-39 19.2-24.940-49 20.7-26.450-59 22.4-28.060-69 24.9-29.7

El rango es igual tanto en hombres como en mujeres

Werner Kübler 39

Tabla 10Capacidad de reserva* de diversos nutrimentos

Nutrimento Tiempo

Calcio 10 -20 años

Vit B12 3 - 5

VitA 1 - 2

Hierro hombremujer

1.5 - 21 - 1.5

Vitamina E 6 - 12 meses

Vitaminas D y Cfolatos,

riboflavina y niacina

2 - 4

Vitaminas K y B6 2 – 6 semanas

Tiamina 4 – 10 días

Proteína Disponibilidad variablede casi un día

* Capacidad de reserva: tiempo que tardan en presentarse alteraciones funcionalesmedibles cuando un sujeto con un máximo de reservas almacenadas previamente,deja de ingerir por completo el nutrimento.Modificado de Passmore, 1965.

signos clínicos, medibles con métodos psicométricos peroinespecíficos, como la irritabilidad, la falta de concentración y lostrastornos de la memoria de corto plazo. Si persiste la deficienciaen la ingestión, estos casos pueden evolucionar a síndromes máscaracterísticos, como el beriberi seco con polineuritis opsicosíndrome, o bien el beriberi húmedo con daño cardiacoirreversible. En los casos de deficiencia leve de tiamina de origenespontáneo, la evolución de la enfermedad puede ser muy lenta,pero es reversible por completo con la administración de tiamina,aun en estados avanzados.

En el caso de la vitamina C existe una relación muy interesanteentre su ingestión y algunos parámetros. En la figura 14 se puede


ver que la ingestión se encuentra en el eje de las abscisas, y la curvade ácido ascórbico en leucocitos muestra un comportamientosimilar al que observamos en el retinol plasmático: un fenómeno desaturación en que los niveles no suben con ingestiones superiores a200 miligramos al día. Por otra parte, debe notarse que cuando secubren los requerimientos mínimos, la saturación tisular de losleucocitos aún no se alcanza, lo cual lleva a preguntar si no seríaútil tratar de alcanzar concentraciones más altas de ácido ascórbicopara aprovechar sus propiedades antioxidantes, que sonindependientes de su papel como vitamina.

En el rango de ingestión de vitamina C que se observa en lagráfica más grande de la figura 14, su excreción urinaria secomporta como un parámetro dependiente de la dosis: aparece en laorina después de que la ingestión excede el umbral del riñón, elcual, a su vez, depende de la saturación de la vitamina en lostejidos. Pero si se trata de mejorar las reservas del organismo através de dosis altas o muy altas de vitamina, sólo se logra unaexcreción urinaria mayor.

En la imagen más pequeña (arriba a la izquierda) de la figura14, se aprecia que el eje X de dosis es logarítmico y el aumento deexcreción con dosis más grandes no es ilimitado. Así, la absorciónde vitamina C tiene las siguientes relaciones con la ingestión:

Ingestión diaria Absorción

Hasta 0.2 g = 80-90%1.5 g = 50% aprox3 g = 40% aprox6 g = 26% aprox12 g = 16% aprox

Esto significa que se absorben unos dos gramos después de unadosis de 12 gramos, y que los restantes 10 gramos llegan alintestino, en donde causan una corta pero poderosa diarreaosmótica. De hecho, la vitamina C en dosis muy altas es unpurgante efectivo, pero algo caro.

En resumen, hay un amplio espectro de indicadores adecuadospara evaluar el estado de nutrición de individuos sanos y enfermos.Los métodos son muy sensibles y específicos, pero deben serconocidos y manejados por personal capacitado. Esto constituye un

Werner Kübler 41

desafío para los laboratorios y para el personal que trabaja en estaárea. Si consideramos cuánta gente tiene que sacrificar una buenasalud y años valiosos de su vida debido a una mala dieta o a unadetección tardía de sus consecuencias, no podemos sino sentirnosapenados de que este campo de la medicina, antaño laureado yobjeto de interés, haya estado descuidado tanto tiempo.

43

Requerimientos de energía:conocimientos actuales y controversias

Susan 5. Schiffman

Cuando hay un desequilibrio entre la ingestión y el gasto deenergía por un tiempo prolongado, ocurren cambios en el peso y lacomposición corporales que pueden ser perjudiciales para la salud

El requerimiento energético de un individuo es la cantidad deenergía que necesita consumir a través de los alimentos paraequilibrar su gasto de energía. El requerimiento de energía seexpresa en kilocalorías (kcal) o kilo-joules (kJ). Una kilocaloría sedefine como la cantidad de calor necesaria para elevar un grado latemperatura de un kilogramo de agua (de 150C a 160c); unakilocaloría es igual a 4.184 kílojoules.

El gasto total de energía es el resultado de la suma de trescomponentes: la energía gastada en reposo, la energía ocupada enla actividad física y la energía consumida en la generación de calorinducida por los alimentos (termogénesis). Esto puede expresarsecon la siguiente ecuación:1

Requerimientos de energía = TMB + AF + TIA

En donde TMB es la tasa de metabolismo basal, AF es laactividad física y TIA es la termogenésis inducida por alimentos.

Estos componentes se ven influidos por factores como edad,sexo, tamaño y composición corporal, componentes genéticos,energía ingerida, condiciones patológicas coexistentes, clima yestado fisiológico, incluyendo crecimiento, embarazo y lactancia.cuando existe un desequilibrio entre la ingestión y el gasto deenergía por un tiempo relativamente prolongado, llegan a ocurrircambios en el peso y la composición corporales, que pueden serperjudiciales para la salud.


Cálculo de los requerimientos de energía

Para determinar los requerimientos de energía de un individuo,debe calcularse la contribución de cada uno de los trescomponentes al gasto total.

Gasto de energía en reposo

El mayor componente suele ser la energía gastada durante elreposo, a menos que el individuo tenga una actividad física muyintensa. El gasto de energía en reposo (GER), conocido en ingléspor las siglas REE (resting energy expenditure), se calcula con baseen el peso corporal en kilogramos del sujeto y por medio de lasecuaciones de la tabla 1. Estas ecuaciones del GER fueronpublicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en1985 y toman en cuenta la edad y el sexo, pero no la talla, ya queno se consideró que este indicador tuviera un valor predictivo.

Las ecuaciones se derivaron de las tasas de metabolismo basal(TMB) medidas en forma experimental. La TMB es el GERmedido en la mañana después de una noche de reposo y de por lomenos 12 horas de ayuno. Si el GER no se mide bajo estascondiciones, puede verse modificado por el efecto térmico de laúltima comida. Los términos TMB y GER se utilizan confrecuencia como sinónimos, ya que suelen diferir en menos de diezpor ciento. Ambos están determinados principalmente por la masamagra del sujeto.

Hay otras ecuaciones para calcular el GER, entre las que seincluyen las de Harris y Benedict.2 Las ecuaciones de la tabla 1 danvalores de GER comparables a los que se obtendrían con lasecuaciones de Harris y Benedict.

Gasto de energía por actividad física

El gasto de energía por actividad física es el segundo componente,en orden de importancia, del gasto energético total de la mayoría delas personas.

Susan S. Schiffman 45

Tabla 1Ecuaciones utilizadas a escala internacional para predecir

el gasto energético durante el reposo(kcal/día)

Intervalos por género y edad(años)

Ecuación

Hombres 0 - 3 60.9p - 543 - 10 22.7p + 495

10 - 18 17.5p + 65118 - 30 15.3p + 67930 - 60 11.6p + 879

>60 13.5p + 487

Mujeres 0 - 3 61.0p – 513 - 10 22.5 p + 499

10 - 18 12.2p + 74618 - 30 14.7p + 49630 - 60 87p + 829

>60 10.5p + 596

p = peso corporal en kilogramos.Tomado de NRC.8

Las mediciones de este componente estuvieron basadastradicionalmente en los niveles de actividad física asociados adiferentes ocupaciones, pero en la actualidad también se incluye ala actividad recreativa. De hecho, entre las personas conocupaciones sedentarias, la modalidad principal de actividad físicapuede ser la destinada a actividades recreativas.

Para calcular el gasto energético de la actividad física, se usainformación reportada por Durnin y Passmore3 y por la OMS.4 En latabla 2 se observan los gastos aproximados de energía parahombres y mujeres de complexión promedio al realizar diversasactividades; los gastos físicos de energía se dan en forma demúltiplos del gasto de energía en reposo.

En la tabla 3 se presenta un ejemplo del cálculo de la actividadfísica diaria. Ahí se puede ver que una persona sedentaria de 23años de edad requiere mucha menos energía que una persona activade la misma edad.


Respuesta metabólica a la ingestión de alimentos

La tasa metabólica aumenta luego de que el individuo toma susalimentos y alcanza su nivel máximo cerca de una hora después dela comida; ésta es la termogénesis inducida por los alimentos. Esteefecto desaparece unas cuatro horas después de haber comido. Elefecto térmico de los alimentos tiende a ser pequeño (cerca delcinco al diez por ciento de la energía consumida); sin embargo, aveces las variaciones pequeñas de la termogénesis pueden tenerefectos a mayor plazo.

El sabor de los alimentos juega un papel muy importante en lacantidad de energía utilizada por la termogénesis alimentaria. LaTTA se reduce cuando se pasa por alto la estimulación sensorialnormalmente asociada con la alimentación (sabor, olor y aparienciade los alimentos).5 Una comida apetecible produce mástermogénesís que una no apetecible. Así por ejemplo, la mostaza yel chile pueden aumentar la tasa metabólica en más de 25 porciento. La termogénesis es un fenómeno complejo; existenalimentos con sabores similares pero con densidades energéticasdiferentes. Es el caso de una pizza común y una "dietética"; conésta, la termogénesis es menor que con la pizza común.7

Otros requerimientos de energía

El embarazo y la lactancia implican necesidades adicionales deenergía. Se requieren 300 kilocalorías extra al día durante elsegundo y tercer trimestres del embarazo, y 500 kilocalorías.adicionales al día a lo largo del periodo de lactancia.

Macronutrimentos de la dieta como fuente de energía

Para cubrir las necesidades de energía descritas antes, un individuodebe consumir macronutrimentos; entre ellos, hidratos de carbono,lípidos y proteínas. En la tabla 4 se presenta una clasificación de losmacronutrimentos en las necesidades energéticas.

Hidratos de carbono

No existe un requerimiento de hidratos de carbono en términosabsolutos, pero se sugiere que más de la mitad de la energía del


Tabla 2Gasto energético aproximado para hombres y mujeres de

complexión promedio en diversas actividades, expresado enrelación con el GER

Actividad Gasto por unidad de tiempo de actividad

Descanso GER x 1.0Dormir

Reclinarse

Muy ligera (sentado o de pie) GER x 1.5Pintar paredesManejar vehículosRealizar trabajo de laboratorioMecanografiarCoserPlancharCocinarJugar barajaTocar un instrumento musical

Ligera GER x 2.5Caminar en terreno plano a 4-5 km/hReparar automóvilesReparar aparatos eléctricosHacer carpinteríaDesempeñar trabajos en un restauranteLimpiar (hogar)Cuidar niñosJugar golfVelearJugar ping pong

Moderada GER x 5.0Caminar a una velocidad de 5.5 a 6.5 km/hHacer trabajos de jardineríaAcarrear objetosAndar en bicicletaEsquiarJugar tenisBailar

Pesada GER x 7.0Acarrear objetos cuesta arribaDerribar árbolesCavar hoyos manualmenteJugar basquetbolJugar futbol americanoJugar futbol soccerEscalar montañas

Tomado de NRC 8


adulto provenga de hidratos de carbono, con el fin de limitar laingestión de grasas.8 Puesto que un gramo de hidratos de carbonoproporciona cuatro kilocalorías, una persona que consume dos milkilocalorías al día debe ingerir por lo menos 250 gramos dehidratos de carbono. La NRG8,9 recomienda que la mayor parte deestos compuestos orgánicos corresponda a hidratos de carbonocomplejos, ya que algunos estudios epidemiológicos sugieren quelas dietas ricas en ellos (almidones y fibras) confieren proteccióncontra el cáncer de colon, la diabetes y las enfermedadescoronarias. Además, los hidratos de carbono simples tienen elinconveniente de servir de sustrato a los microorganismos queprovocan la caries dental.

La glucosa, que es la fuente de energía más importante en lamayoría de los tejidos del organismo, se absorbe en el intestino o se

Tabla 3Ejemplo del cálculo de la energía diaria recomendada para una persona de

23 años de edad, de acuerdo con su actividad

Paso 1. Calcular la actividad

Muy sedentaria Muy activaActividaden

múltiples deGER

Duración(hr)

GER(hr)

Duración(hr)

GER(hr)

Descanso 1.0 10 10 8 8Muy ligera 1.5 12 18 8 12Ligera 2.5 2 5 4 10Moderada 5.0 0 0 2 10Pesada 7.0 0 0 2 14

Gasto total 24 33 24 54Gasto por hora 1.375 2.25Paso 2. Calcular requerimientos de energía (kcal/día)

Género y peso GER Sedentaria(GER x 1.375)

Activa(GER x 2.25)

Hombre 70 kg 1,750 2,406 3,938Mujer 58 kg 1,350 1,856 3,038

Tomado de NRC.8

produce en el hígado. Otras hexosas de la dieta como la fructosa yla galactosa, así como la mayoría de los aminoácidos, el glicerol delas grasas y algunos ácidos orgánicos, se pueden convertir englucosa. El hecho de que la glucosa pueda derivarse de tantas


fuentes, contribuye a que la NRC8 no juzgue necesario determinarun requerimiento absoluto de hidratos de carbono en la dietahumana.

Tampoco hay recomendaciones precisas de fibra dietética, enparte porque es difícil deslindar la protección que confiere la fibraen contra de ciertas enfermedades, de la que proporcionan otrosconstituyentes de la dieta. Se estima que el promedio de ingestiónde fibra en Estados Unidos de América es de 12 gramos diarios.10

En ese país, tanto la American Heart Association11 como elDepartment of Health and Human Services12, han recomendadoaumentar la ingestión de hidratos de carbono complejos o de fibradietética. Por otra parte, la NRC8 sugiere un mayor consumo defrutas, verduras, leguminosas y cereales como fuentes de fibra, enlugar de que se añadan concentrados de fibra a la dieta.

La ingestión diaria promedio de hidratos de carbono entreadultos estadounidenses es de 287 gramos en hombres y 177gramos en mujeres'3. Los azúcares y los almidones constituyen el45.3 por ciento de la energía en la dieta de los hombres y el 46.4por ciento en la de las mujeres. En los niños de uno a cinco años deedad, la proporción es de 52 por ciento. Alrededor de la mitad delos hidratos de carbono digeribles son monosacáridos y la otramitad son hidratos de carbono complejos. Una cuarta parte de laingestión de hidratos de carbono proviene de edulcorantes añadidosa los alimentos, básicamente sacarosa y jarabe de maíz, con unelevado contenido de fructosa.14

Lípidos

De todos los lípidos que se anotan en la tabla 4, sólo se consideranesenciales para mantener una buena salud, pequeñas cantidades deácidos grasos polinsaturados (del uno al dos por ciento de lascalorías totales), como el ácido linoleico y tal vez elalfalinoleico.'5,16 El ácido linoleico puede insaturarse y elongarsepara formar el ácido araquidónico (C20:4, n-6), que sólo seconsidera esencial cuando hay una deficiencia de ácido línoleico.Experimentos en monos y ratas han sugerido que el ácidoalfalinoleico n-3 polinsaturado es esencial en la dieta.16


Tabla 4

Características de los macronutrimentos

Hidratos de carbono

1) Simples• Monosacáridos (un azúcar por molécula).

• Hexosas (glucosa y fructosa) en miel y frutas.• Pentosas.

• Disacáridos (dos azúcares por molécula).• Sacarosa (azúcar de mesa, presente también en melaza, jarabe

de maple y en menor cantidad en frutas).• Maltosa (en granos germinados, cereales de malta y jarabes de

maíz).• Lactosa (azúcar de la leche).

2) Complejos (polisacáridos con múltiples azúcares por molécula)• Almidones (polímeros de glucosa):

• Cereales• Leguminosas• 'Tubérculos

• Fibras (hidratos de carbono no digeribles de las paredes celularesde plantas tales como celulosa, hemicelulosa y pectina;parcialmente convertibles por la flora intestinal en ácidos grasosabsorbibles).

3) Sustancias relacionadas con hidratos de carbono.• Acidos orgánicos como el cítrico y el málico.• Polioles como el sorbitol y el xilitol, de absorción incompleta y

con efecto laxante.

Lípidos

1) Grasas y aceites (ésteres de glicerol y tres ácidos grasos); principal lípido de losalimentos.

2) Acidos grasos (parte polar de los lípidos: son cadenas no ramificadas de alquiloscon un carboxilo en un extremo). Se clasifican por la longitud de la cadena decarbonos:

• Cadena corta (menos de 6 carbonos)• Cadena media (6 a 10 carbonos)• Cadena larga (120 más carbonos:

y por el grado de saturación de la cadena:

• Saturados (sin dobles enlaces entre carbonos) como el palmítico(C16) y esteárico (C18).

• Monoinsaturados (un doble enlace único) como el ácido oleico


(C18).• Polinsaturados (dos o más dobles enlaces) como el linoleico que

se simbolíza como C18:2, n-6 para indicar que se trata de unacadena de 18 carbonos con dos dobles enlaces y que el primerdoble enlace está en el carbono 6 contando a partir del extremo enque está el carbono del metilo.

3) Fosfolípidos que contienen glicerol, ácidos grasos y fosfatos. Son componenteestructural de membranas y de lipoproteinas.

4) Colesterol, que se encuentra sólo en productos de origen animal.

Proteínas

Las proteínas se construyen con 20 de los llamados aminoácidos comunes. Haynueve aminoácidos llamados esenciales porque no pueden ser sintetizados por elorganismo.

Los ácidos grasos polinsaturados esenciales son precursores delos fosfolípidos de membranas celulares y de los eicosanoídes(prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). Por el contrario, losácidos grasos saturados y monoinsaturados no son componentesesenciales de la dieta, ya que pueden ser sintetizados fácilmente apartir de la acetil-coenzima A. El NRC5 no hace recomendaciónalguna de requerimientos mínimos de ácidos grasos n-3 o n-6polinsaturados, ya que sus deficiencias sólo se han observado enpersonas con problemas de salud.

Los triglicéridos son los principales componentes de los lípidosen los alimentos y proveen nueve kilocalorías por gramo.Aumentan la palatabilidad de los alimentos al retener sus sabores einfluir en su textura. También facilitan la absorción intestinal de lasvitaminas A, D y E, que son solubles en grasa.

La cantidad y naturaleza de la grasa de la dieta afecta laconcentración del colesterol plasmático, lo que reviste importanciapuesto que se ha comprobado que los niveles altos de colesterolsanguíneo implican un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Laingestión de grasas saturadas se correlaciona con niveles altos decolesterol-LDL (iniciales de low density lipoproteins: lipoproteinasde baja densidad), causante de problemas cardiovasculares. Por estarazón, el Committee on Diet & Health de la Food and NutritionBoard ha sugerido que no más del 30 por ciento de la ingestiónenergética diaria provenga de grasa, y menos del diez por ciento se


origine en grasas saturadas. Otra precaución es que el colesterol dela dieta no exceda los 300 miligramos diarios.8 Estos cambiosdietéticos se propusieron para reducir el riesgo de enfermedadescardiacas y cancerosas. Algunos autores han observado que larelación entre niveles de ácido linoleico y ácidos grasos n-3, puedeser un indicador de riesgo de enfermedad coronaria y de artritisreumatoide.17

Proteínas

Las proteínas animales y vegetales están constituidas por unos 20aminoácidos comunes, cuya proporción varia en las diferentesproteínas. La mayoría de las proteínas de los alimentos contienenlos 20 aminoácidos comunes. La ingestión de aminoácidos esnecesaria para sintetizar las proteínas del organismo, incluyendo lashormonas.

En el organismo, las proteínas se degradan y se resintetizan demanera continua. Sin embargo, hay nueve aminoácidos (histidina,isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina,triptofano y valina) que el humano no es capaz de sintetizar; son losllamados aminoácidos esenciales. Cabe señalar que losaminoácidos que se consumen en exceso no son almacenados sinoque se degradan y el nitrógeno excedente se excreta como urea.

Las recomendaciones de proteína para los adultos están basadasen estudios de balance de nitrógeno, el cual se define como ladiferencia entre el nitrógeno ingerido y el excretado a través deorina, heces, sudor y otras excretas. En los adultos, el balance es elpunto cero, o sea que hay un equilibrio entre ingestión y excreciónde nitrógeno. En los niños se requiere un balance positivo quepermita el crecimiento.4

Las estimaciones de los requerimientos de aminoácidos en infantes,niños y adultos se resumen en la tabla 5. La cistina puedereemplazar cerca del 30 por ciento de los requerimientos demetionina, en tanto que la tirosina puede sustituir cerca del 50 porciento del requerimiento de fenilalanina. Los requerimientos dehistidina en la infancia no han sido cuantificados, como tampoco seconocen los requerimientos de los aminoácidos esenciales en lasenectud. Algunos estudios en ancianos sugieren la necesidad deingestiones más altas que en el adulto, mientras que otros postulan


lo contrario.18 Se carece también de información sobrerequerimientos de aminoácidos en embarazadas y lactantes.

En Estados Unidos, las recomendaciones de consumo de lasllamadas proteínas de referencia (por ejemplo proteína de altacalidad o de alta digestibilidad, tales como las de huevo, carne,leche o pescado) son de 0.75 gramos diarios por kilogramo de pesopara adultos de cualquier edad y género.8 Durante el embarazo y lalactancia se requiere de proteína adicional.

Las recomendaciones estadounidenses de proteínas dereferencia y de proteínas de la dieta se indican en la tabla 6. Lascantidades mínimas de proteína dietética son ligeramente mayores alas de proteínas de referencia, debido a la composición de losaminoácidos y a la digestibilidad de las proteínas consumidas enEstados Unidos. En promedio, del 14 al 18 por ciento de la energíaen la dieta de los estadounidenses proviene de proteína'3 y 48 porciento de ésta tiene como fuente a la carne de res, el pescado y elpollo, mientras que 17 por ciento se deriva de lácteos, y del 16 al 20por ciento de cereales.19

Otros factores

Si bien pueden delinearse los requerimientos de energía con base enlas recomendaciones (RDA: recommended dietary allowances), 8 laingestión de alimentos y la elección de macronutrimentos no secontrola de manera consciente; es decir, no se come sólo en funcióndel conocimiento sobre lo que se debe comer. Así por ejemplo, lasseñales que se sienten en la boca y la garganta tienen un doblepapel: estimular la ingestión en personas con hambre y hacer que elindividuo continúe comiendo hasta que la cantidad ingerida alcanceel nivel necesario para equilibrar el balance de energía.20 Lasseñales del tracto intestinal y del hígado también influyen en lacantidad


Tabla 5Estimaciones de los requerimientos de aminoácidos

Aminoácido Infante3 a 4meses

Niño2 a 9años

Niño10 a 12

años

Adulto

Histidina 28 ? ? 8-12Isoleucina 70 31 28 10Leucina 161 73 42 14Lisina 103 64 44 12Metionina + cistina 58 27 22 13Fenilalanina + tirosina 125 69 22 14Treonina 87 37 28 7Triptofano 17 12.5 3.3 3.5Valina 93 38 25 10Total sin histidina 71 352 214 84Fuente: NRC8

de alimentos ingeridos, lo que hacen a través de un mecanismollamado saciedad senso-específica.21 De esta manera, lassensaciones gratas que producen los alimentos permanecen en tantoéstos no se ingieran, por lo que el comensal tiende a alternarplatillos diferentes para evitar la saciedad sensoespecífica.

El papel del sabor de los alimentos tiene especial importanciaporque influye en su selección y permite hacer asociaciones entrelos sabores de los alimentos y las consecuencias fisiológicas deingerirlos. El sabor también inicia mecanismos de utilización denutrimentos, entre ellos la secreción de ácidos estomacales einsulina y la supresión de la lipólisis del tejido adiposo. Lasasociaciones aprendidas entre sabores y densidades energéticas dealimentos también contribuyen a regular el volumen de comida ypor tanto influyen en el balance de energía. Los sabores, en especialel dulce y el de las grasas, conducen a la liberación de opiáceosendógenos, que a su vez pueden llevar a ingerir en excesoalimentos con esas propiedades.22 La ingestión de hidratos decarbono puede inducir efectos en el triptofano cerebral y con elloelevar los niveles de serotonina (neurotransmisor) en el cerebro.23

El nervio vago aferente transmite información del hígado alsistema nervioso central, incluyendo el hipotálamo. En este pasohay neuropéptidos del sistema nervioso central que modulan estasseñales24 y a partir de ahí se echan a andar los mecanismos queconducen finalmente a la oxidación de una especie de combustibleconstituido por los macronutrimentos de la dieta.25


Tabla 6Recomendaciones de proteínas de referencia y dietéticas

RDAprot referencia

RDAprot dieta

Clasificación Edad

Años

Peso

kg g/kg G/día g/kg g/día

Niñas y niños 0 - 0.5 6 2.20 - 2.2 130.5 - 1 9 1.56 - 1.6 141 - 3 13 1.14 - 1.2 164 - 6 20 1.03 - 1.1 24

7 - 10 28 1.00 - 1.0 28

Mujeres 11 - 14 46 0.94 - 1.0 4615 - 18 55 0.81 - 0.8 4419 - 24 58 0.75 - 0.8 4625 - 50 63 0.75 - 0.8 50

>50 65 0.75 - 0.8 50

Varones 11 - 14 45 0.98 - 1.0 4515 - 18 66 0.86 - 0.9 5919 - 24 72 0.75 - 0.8 5825 - 50 79 0.75 - 0.8 63

>50 77 0.75 - 0.8 63

*Embarazadas

Trim I - - - + 1.3 - +10Trim II - - - + 6.1 - + 10Trim III - - - + 10.7 - 10

*Lactantes0-6meses - - - +14.7 - +157-12meses - - - +11.8 - +12

* Se indican los incrementos al consumo normal para su peso y edad.Tomado de NRC.8

Como se ha podido apreciar, cubrir los requerimientos deenergía y macronutrimentos del ser humano es un asuntocomplicado, ya que constituye un proceso influido por múltiplesseñales, sobre todo sensoriales y gastrointestinales, que no sepueden controlar sólo con base en el conocimiento de lo que sedebe comer.


Referencias

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12 United States Department of Health and Human Services. Diet, nutrition andcancer prevention: The good news. Washington: NIH Publication 87-2878, USGoverment Printing Office, 1986.

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14 Glinsmann WH, Irausquin H, Park YK. Evaluation of health aspects of sugarscontained in carbohydrated sweeteners: report of Sugars Task Force, 1986.1

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involving neurological abnormalities. Am J Clin Nutr. 1982;35:617-23.16 Neuringer MD, Connor WE. N-3 fatty acids in the brain and retina: evidence for

their essenciality. Nutr Rev 1986;44:285-94.17 Leal A, Weber PC. Cardiovascular effects of n-3 fatty acids. N Engl J Med

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american diet: quantitative data from the NHANES II survey. II. Macronutrientsand fats. Am J Epidemiol 1985;122:27-40.

20 Fantino M. Role of sensory input in the control of food intake. J Autonom NervSystem 1984;10:347-58.


21 Rolls BJ. Sensory-specific satiety. Nutr Rev 1986;44:93-101.22 Marks-Kaufman R, Kanarek R. The endogenous opiacid peptides: relationship to

food intake, obesity, and sweet tastes. En: Walsh BT (ed). Eating behavior andeating disorders. Washington: American Psychiatric Press, 1988:53-68.

23 Fernstrom MH, Fernstrom JD. Diet, brain neurotransmitters, and food selection.En: Walsh BT (ed). Eating behavior and eating disorders. Washington:American Psychiatric Press, 1988:39-40.

24 York DA. Metabolic regulation of food intake. Nutr Rev 1990;48:64-70.25 Flatt JP. Importance of nutrient balance in body weight regulation. Diab Metabol

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59

Funciones de los micronutrimentos:conocimiento actual y perspectivas

Paul Walter

Se han realizado estudios que indican un posible efecto preventivode las vitaminas antioxidantes en el cáncer y las enfermedades

cardiovasculares

El tema de los micronutrimentos tiene una importancia fundamentalen la tarea de mantener sana a la población. En torno a este asuntohay algunos nuevos conocimientos que tienen que ver, por un lado,con los problemas y riesgos involucrados en las deficienciasparciales de micronutrimentos, y por otro, con los riesgos de dosisexcesivas por la ingestión de cantidades suprafisiológicas.

Este trabajo se ocupa sobre todo de las vitaminas y de losproblemas que han surgido con el empleo de suplementosvitamínicos como recurso para prevenir ciertas enfermedades. Alfinal se abordan aspectos generales de los micronutrimentos.

VITAMINAS

Deficiencia de vitaminas

En los países industrializados ha disminuido la importancia de lasenfermedades clásicas por deficiencia de vitaminas, tales comoescorbuto, beriberi, raquitismo, etcétera. En el Tercer Mundo, sinembargo, todavía ocurre el fenómeno de deficiencias graves devitaminas, en especial en las regiones donde hay desnutrición.

En este contexto, la deficiencia de vitamina A representa ungran problema, particularmente en los niños de países como India,Indonesia, Zambia, Sudán, Brasil y FI Salvador. De acuerdo con laOrganización Mundial de la Salud (OMS), entre 25 y 30 millonesde niños muestran síntomas de deficiencia de vitamina A, cincomillones tienen xeroftalmía y hay de 250 mil a 500 mil casosnuevos de ceguera cada año. Algunos programas a gran escala que


suministran de manera periódica grandes dosis de la vitamina aniños (de 100 mil a 200 mil LII cada seis meses), muestran que lamortalidad infantil puede reducirse en 30 a 70 por ciento,dependiendo del sitio geográfico.

En el organismo humano, cada vitamina es responsable devarias funciones. Esto se aplica sobre todo a las vitaminas del grupoB, que como coenzimas regulan a enzimas importantes en diversasvías metabólicas. Así, las enzimas dependientes de la biotina (unade las vitaminas del complejo B) son esenciales en la síntesis dediversas sustancias en varios Órganos; por ejemplo, en la síntesisde glucosa en el hígado, en la síntesis de ácidos grasos en el tejidoadiposo y en la síntesis de glutamato en el sistema nervioso central,Otro ejemplo son las vitaminas B1, B2, niacina y ácido pantoténico,que participan en los metabolismos de glucosa, ácidos grasos yproteínas. Tales ejemplos podrían multiplicarse ad infinitum.

La importancia de estos nutrimentos es tal, que hasta una ligeradeficiencia de alguna de estas vitaminas puede conducir a dañosmetabólicos extensos que a su vez causen trastornos funcionales enel organismo. Incluso una deficiencia muy ligera puede provocaralteraciones del sueño, pérdida de apetito y de peso corporal,irritabilidad, falta de concentración, mayor propensión a la fatiga ymenor capacidad inmunodefensiva.2 Si no se compensa ladeficiencia, se evoluciona con rapidez hacia los síntomas clínicospropios de la deficiencia de la vitamina en cuestión (figura 1).

Paul Walter 61

Con respecto a la asimilación de las vitaminas, se debe recordar quela absorción de las vitaminas liposolubles depende de la ingestiónsimultánea de otros componentes lipídicos de los alimentos,mientras que la mayoría de las vitaminas hidrosolubles se absorbecon más facilidad. Por otro lado, las vitaminas liposolubles sealmacenan durante más tiempo que las hidrosolubles; por ello hayque tener en cuenta a las vitaminas con tiempo de tránsito corto. Deesta manera, si el aporte de vitamina B1 es insuficiente, lossíntomas de deficiencia pueden empezar a observarse en un lapsode sólo dos semanas. Las vitaminas C, B2, B6 y la niacina, tambiéntienen un tiempo de tránsito corto, que va de dos a seis semanas;este lapso es mayor en otras vitaminas.

Es pertinente señalar que la composición de los alimentos no esel único criterio para definir si se recibe un aporte adecuado devitaminas. Las vitaminas se pueden perder durante la preparaciónde los alimentos debido a fenómenos de extrusión o al tratamientocon calor. Más aún, la biodisponibilidad de las vitaminas es muydiferente en los diversos alimentos, lo que resulta notable en labiodisponibilidad de folatos. Otro ejemplo es la vitamina B12, cuyaabsorción en el intestino depende de que se produzca el llamadofactor intrínseco en el estómago.

Todos estos aspectos tienen que ser considerados para definirlas recomendaciones de nutrimentos (RDA por sus iniciales eninglés: recommended dietary allowances). En general, hoy seacepta la definición de FAO/OMS (Organización de las NacionesUnidas para la Agricultura y la Alimentación y OrganizaciónMundial de la Salud): "las cantidades consideradas suficientes parael mantenimiento de la salud de casi todas las personas". Por lotanto, las RDA no sólo están basadas en mediciones de ingestiónmínima para máxima protección, sino que también incluyen unmargen de seguridad para factores tales como la biodisponibilidady las pérdidas durante el almacenamiento y la preparación. En vistade que el conocimiento actual sobre los requerimientos devitaminas para prevenir deficiencias muy ligeras es aún incompleto,las RDA no pueden determinarse con exactitud. Por ello nosorprende que éstas varíen de manera considerable de un país a otro(tabla 1) y que se gaste mucho tiempo y esfuerzo para buscar unconsenso internacional de las RDA.

En el ánimo de mantener a largo plazo la salud de la población,las preguntas consabidas son si la alimentación proporciona todaslas vitaminas en cantidades suficientes para asegurar la salud, o si


hay que complementarla con suplementos de vitaminas o por mediodel enriquecimiento vitamínico de los alimentos. Por lo general seacepta que la llamada alimentación equilibrada es una condiciónindispensable para lograr el aporte adecuado de todas las vitaminas.Sin embargo, no todos los individuos tienen una dieta equilibrada;por ejemplo, los vegetarianos que eliminan carne, huevos, leche yproductos lácteos de su dieta, tienen un riesgo mayor de sufrirdeficiencias de vitamina B12 y folatos. Por otro lado, la ausencia defrutas y verduras en la dieta conduce a déficit de vitamina C ybetacarotenos, entre otros nutrimentos. O sea que uno de losproblemas de la sociedad moderna es que, por una u otra razón,mucha gente tiene una dieta desequilibrada.

Hay muchos estudios que muestran que se debe poner especialatención a la ingestión de vitaminas por parte de embarazadas,ancianos y personas sometidas a ciertos tipos de dieta especial; porejemplo, los que quieren guardar la línea, los vegetarianos, los queingieren "comida chatarra" en abundancia, los adolescentes, losdeportistas y otros grupos con mayores requerimientos de energía,entre ellos las personas con diarrea o trastornos digestivos. Talesestudios en los grupos de riesgo permiten a las autoridades de saludatraer la atención de la población hacia una adecuada ingestión devitaminas y difundir guías alimentarias. Aparte de los cambiosgenerales en el menú (más verduras, más cereales integrales,etcétera), se pueden lograr mejoras por medio del enriquecimientode alimentos con las vitaminas importantes para los diversos gruposde riesgo.

Es de especial importancia considerar que cada país tiene quetomar su propia decisión -basada en sus propios alimentosdisponibles y utilizables- sobre dónde y cuándo debe recurrir amedidas especiales. Hoy en día se recomienda medir los nivelesplasmáticos de las vitaminas en los grupos con aporte bajo devitaminas como una manera de identificar a los grupos en riesgo.3,4

Paul Walter 63

Tabla 1

Medianas de recomendaciones propuestas pororganismos internacionales*

Vitamina Mediana Min - Max

A (retinol) 800 µg 360 – 1650D (calciferol) 5 µg 2.5 – 20E (alfatocoferol) 10 mg 5 – 50K 140 µg 30 – 3000C (ascórbico) 60 mg 15 – 100B1 (tiamina) 1.2 mg 0.5 - 2.2B2 (riboflavina) 1.6 mg 0.8 - 3.2Niacina 18 mg 5.5 – 22B6 (piridoxina) 2 mg 1 – 4Fólico 210 µg 100 – 2000B12 (cianocobalamina) 2 µg 1 – 5Biotina 200 µg 100 – 400Pantoténico 7 mg 3 – 14*Actualizado al 01/01/86.Para adultos varones moderadamente activos.Tomado de Brubacher 1989.22

Acción preventiva de las vitaminas antioxidantes

En los últimos años se han realizado estudios prospectivos yretrospectivos que indican un posible efecto preventivo de lasvitaminas antioxidantes en el cáncer y las enfermedadescardiovasculares.

Se sabe que la génesis de las enfermedades cardiovasculares esmultifactonal y está asociada con diversos factores de riesgo comoaltos niveles de colesterol en la sangre, presión arterial elevada,tabaquismo, sobrepeso, intolerancia a la glucosa y falta de ejercicio.Muchos de estos factores se entrelazan, con lo que se incrementa elriesgo. En lo que respecta al colesterol, se ha demostrado que unaumento en la concentración de las lipoproteínas de baja densidad(LDL por sus iniciales en inglés: low density Iipoproteins) secorrelaciona con máximo riesgo de enfermedad cardiovascular yque, por el contrario, un aumento en las lipoproteínas de alta densi-dad (HDL, del inglés high density lipoproteins) se considera unfactor protector, ya que es responsable de la remoción del colesterolde los tejidos.

Como lo resumen Steinberg y colaboradores5 (figura 2), la LDLque ha pasado por alteraciones oxidativas puede tener varios


efectos en la aterogénesis; por ejemplo, los monocitos circulantesson atraídos quimiotácticamente por la LDL que ha sufridocambios oxidativos (I), lo cual origina que los monocitos seinmovilicen (II); los monocitos macrófagos que se han vueltoincapaces de emigrar, ingieren de manera preferente LDL oxidadoy se transforman en células espumosas que se acumulan y depositanen las paredes arteriales (III). En tanto, la LDL de las célulasespumosas es citotóxica y daña las células endoteliales de la paredarterial (W). En la actualidad se ha llegado a plantear que la LDLnativa sólo se vuelve aterogénica si sus ácidos grasos saturados sonoxidados por radicales de oxígeno. La ingestión de LDL por losmacrófagos está controlada por un mecanismo regulatorio que enapariencia falla si se ingiere LDL oxidada y como consecuencia seforman células espumosas.

¿Qué son los radicales de oxígeno? Son compuestos con unoxigeno altamente reactivo porque contiene un electrón impar en suórbita externa, por lo que reacciona en forma rápida y fácil conotros radicales. Estos compuestos con oxígeno reactivo se formancomo productos intermedios en reacciones de óxido-reducción enque el oxigeno se reduce a agua (tabla 2). En la mitocondria, del 95al 99 por ciento del oxígeno se reduce en un solo paso con

Figura 2

Paul Walter 65

intercambio de cuatro electrones al mismo tiempo, pero del uno alcinco por ciento restante se reduce en pasos y forma radicales, entreellos el radical superóxido y el radical hidroxilo, que sonespecialmente reactivos. El radical hidroxilo reacciona en forma noselectiva con casi todas las moléculas que le rodean y por lo tantoes extremadamente tóxico. Además, hay una forma de oxigenoactivado, el llamado oxígeno singlet (único, solitario) que tambiénes muy reactivo. Si bien es habitual que se formen todas estasespecies de oxigeno reactivo, se forman en mayor cantidad duranteel estrés que acompaña a maniobras y actividades como recibirradioterapia, respirar aire rico en ozono y hacer esfuerzos físicosextremos.6

El efecto acumulativo de estos radicales puede conducir a laoxidación y destrucción de membranas y organelos celulares, sibien el organismo tiene mecanismos diseñados para romper estosradicales. Por ejemplo, la superóxido-dismutasa destruye al radicalsuperóxido y las peroxidasas rompen aniones superóxidos. Hoy endía se cree que las vitaminas antioxidantes (betacarotenos,vitaminas C y E) juegan un papel decisivo en la desintoxicación delradical hidroxilo y del oxígeno singlet.7

Un estudio reciente de Riemersma y colaboradores (1991), queabarcó una muestra de hombres de 34 a 54 años de edad con anginade pecho, que fueron comparados con 394 controles, mostró quehay una correlación inversa entre los síntomas y los nivelesplasmáticos de betacarotenos y de las vitaminas C y E. Una mayorevidencia epidemiológica surge del estudio

Tabla 2Compuestos con oxígeno reactivo

Por reducciones de oxígeno Radical formado

O2 + e + H à O2H Superóxido

O2H + e + H à H2O2 Peróxido

H2O2 + e + H à agua + OH Hidroxilo

OH + e + H à agua

Por excitación de oxígeno

O2 ----- reacción biológica à agua Oxígeno singlet**Singlet designa a un nivel energético nuclear, atómico o molecular que tiene unespín de cero.


llamado Monica,8 que analizó las tasas de mortalidad de malescoronarios en 16 grupos de varones europeos y las correlacionó conniveles séricos de vitamina E y de colesterol y con presióndiastólica. En 12 de las 16 poblaciones con colesterol y presiónnormales, no hubo correlación entre estos dos factores de riesgo yla tasa de mortalidad debida a enfermedades coronarias, pero síhubo una marcada correlación inversa entre la mortalidad y el nivelde vitamina E. Cuando se usaron los 16 grupos, se confirmó, pormedio de un análisis de regresión por pasos, que la mortalidad teníamayor correlación con el nivel de vitamina E.

En la actualidad se realiza una serie de estudios de intervención,pero los resultados todavía no se conocen. El único que se puedemencionar es el estudio de betacarotenos que se llevó a cabo demanera simultánea con el estudio de aspirina en los EstadosUnidos. En él se administró una dosis de 50 miligramos debetacaroteno cada tercer día a un grupo de 333 médicos consíntomas de estenosis coronaria o que habían sufrido una operaciónde coronarias. En este un estudio doble ciego, que se ha venidorealizando a lo largo de ocho años, se ha visto que el 44 por cientode los sujetos ha mejorado su salud. El efecto protector delbetacaroteno fue visto desde los dos primeros años de seguimientoy mejoró con el tiempo. Aunque este estudio todavía es insuficientepara llegar a conclusiones generales, apunta a que el betacarotenoes útil en el tratamiento de las enfermedades coronarías. Por todoesto, se ha sugerido que las RDA se incrementen a 15 miligramosde carotenoides, de 36 a 60 miligramos de vitamina E, y de 100 a150 miligramos de vitamina C.10

En el caso del cáncer, se ha publicado un gran número deestudios prospectivos en relación con la mortalidad, que apuntanhacia un posible efecto protector de las vitaminas antioxidantes enciertos tipos de cáncer.11 Así, en el estudio de la ciudad suiza deEasilea,12 que ha evaluado a dos mil 974 voluntarios varones desde1971, se observó una correlación inversa entre el nivel sérico debetacarotenos y la presencia de tres cánceres: pulmonar,gastrointestinal y estomacal. Asimismo, se encontró unacorrelación inversa de los niveles séricos de las vitaminas A y Ccon el cáncer de estómago.

En vista de que la vitamina A no es antioxidante, su efectoprotector contra el cáncer indica que existe otro mecanismodiferente al de la capacidad antioxidante. También surge laposibilidad de que cuando menos parte de la acción del

Paul Walter 67

betacaroteno fuera mediada por su hidrólisis parcial a vitamina Adurante la digestión. Sin embargo, con base en estimaciones delestudio de Basilea, los niveles de seguridad de las vitaminasantioxidantes son similares a los que se han postulado en laprevención de enfermedades cardiovasculares.13 Se necesita másinformación en este punto y habrá que esperar los resultados de losestudios de intervención que se llevan a cabo hoy en día.

No hay duda acerca de la importancia que tienen estos estudiosde intervención aún inconclusos; pese a que no se conocen todavíatodos los resultados, se puede asumir que se deben incrementar lasRDA de las vitaminas antioxidantes. Las dosis mayores, en teoría,pudieran darse a través de dietas adecuadas, o bien -como unasolución alternativa más simple- por medio de dosis temporales desuplementos vitamínicos.

Megadosis de vitaminas

Como se mencionó en el apartado anterior, hay especialistas querecomiendan dosis de vitaminas antioxidantes algo mayores a lasRDA. Pero desde hace varios años ha habido una tendencia aconsumir ciertas vitaminas en cantidades muy altas, en particular lavitamina C, que se ingiere en dosis de hasta 10 gramos diarios, sinque a la fecha haya evidencia convincente de la utilidad de estasdosis suprafisiológicas. En este tipo de situación no podemosexcluir que la vitamina promueva la salud, argumentando que éstees un hecho que no ha sido suficientemente comprobado. Alrespecto, cabe señalar que el ácido nicotínico en megadosis degramos, reduce los niveles elevados de colesterol en suero.14

Efectos colaterales y daños de las megadosis

La ingestión en demasía de las vitaminas hidrosolubles -como lavitamina C y la mayoría de las vitaminas B- no tiene efectoscolaterales, ya que se las dosis excesivas se excretan rápidamentepor la orina. Al parecer, ni siquiera las megadosis de vitamina Ccausan daños, si bien pueden provocar, en casos aislados, gastralgiay diarrea. En el caso de la vitamina B6,, una ingestión prolongadade 200 a 300 veces las RDA, puede conducir a trastornos nerviosos,en especial adormecimiento de las extremidades.

Por el contrario, las vitaminas liposolubles se catabolizan yexcretan con mucho mayor lentitud, por lo que implican un riesgomayor de que ocurran efectos colaterales, en especial si tales


vitaminas se absorben en grandes dosis por lapsos prolongados.Así, se sabe que una ingestión crónica de vitamina D en cantidades10 veces mayores a las RDA, puede conducir a la formación decálculos renales. En el caso de la vitamina K, que participa en lasíntesis de factores de la coagulación sanguínea, se debe tenercuidado de no administrarla a quien recibe tratamiento médico conanticoagulantes.

Hasta ahora no se conocen efectos colaterales serios por laingestión en exceso de vitamina E, pero en el caso de la vitamina Ase debe tener más cuidado, ya que se ha observado que losproductos de conversión de la vitamina A y de los compuestos deestructura similar a ella, como los ácidos retinoicos, pueden tenerefectos teratogénicos. Es por esto que las embarazadas no debeningerir más de dos a tres veces el valor de la RDA, mientras queotros adultos pueden consumir cuando mucho dosis de cinco a diezveces la RDA. En el caso del betacaroteno (la provitamina de lavitamina A), no se conocen efectos colaterales graves, si bien elconsumo de más de 45 a 25 miligramos al día causa coloraciónamarillenta de la piel, que no es un síntoma de riesgo, sino masbien un inconveniente estético.

¿Conocemos todas las vitaminas?

Las vitaminas se pueden definir como sustancias metabólicamenteactivas que es necesario aportar al organismo, porque no las puedeproducir o las produce en cantidades insuficientes. Aparte de las 13vitaminas identificadas como tales, hay otras similares a ellas, peroque no se sabe con certeza si se ajustan a la definición de vitamina;entre ellas está el inositol, los flavonoides, la ubiquinona y el ácidopangámico.

En fecha reciente, una de estas sustancias, la carnitina, hallamado la atención. El organismo humano produce carnitina encantidades relativamente grandes y una de sus principales funcioneses promover la oxidación de ácidos grasos. Se ha postulado que laadministración diaria de suplementos de uno a dos gramos decarnitina mejora el rendimiento deportivo de gente no entrenada, talcomo lo muestran un par de estudios,15,16 pero no logra inducir unmejor desempeño en deportistas entrenados.17 Se ha reunidoevidencia de que la carnitina mejora la relación entre el consumo deoxígeno y la frecuencia cardiaca, básicamente por reducción de lafrecuencia. Así, se ha logrado reducir la frecuencia cardiaca de

Paul Walter 69

pacientes con angina de pecho con carnitina intravenosa. Estosresultados sugieren que un posible efecto adicional de la carnitinapuede ser acelerar la oxidación del piruvato que se forma a partir deglucosa en la mitocondria celular. Esta acción es bien conocidadesde hace tiempo,19,20 pero tal vez su importancia fisiológica no hasido evaluada en forma adecuada. Tal mecanismo también puedeexplicar la caída de la frecuencia cardiaca, ya que involucraría unmenor consumo de oxígeno que el de la oxidación de los ácidosgrasos y sin embargo produciría la misma cantidad de energía.

MICRONUTRIMENTOS

Definición y clasificación

El término micronutrimentos (oligoelementos o elementos traza enespañol; trace elements en inglés), se deriva del hecho de que estánpresentes en las células vivientes en muy baja concentración (unamillonésima a una billonésima de gramos en cada gramo de pesohúmedo del órgano) y que difícilmente podían medirse con losmétodos analíticos disponibles antaño. Ahora se sabe que lasconcentraciones difieren de elemento a elemento y de órgano aórgano y, por lo tanto, el nombre original no es siempre estricta-mente correcto. Una definición para los micronutrimentosesenciales es: sustancias que deben estar presentes en la dieta encantidades que van de 20 microgramos a 20 miligramos, lo cualclaramente los distingue de los nutrimentos inorgánicos esencialesque deben consumirse en cantidades cien a mil veces mayores.

Los micronutrimentos se pueden clasificar en tres grupos, deacuerdo con las necesidades del organismo:

a) esencialesb) posiblemente esencialesc) no esenciales

La clasificación en estos tres grupos no es siempre clara y sepresta a ambigüedades; la tabla 3 proviene de un manual muyconocido y tiene pequeñas diferencias con las de otros textos. Elflúor, el estroncio y el aluminio son los micronutrimentos máscontrovertidos. La razón principal de las dudas en esta clasificaciónes la extrema dificultad para detectar una deficiencia total de unmicronutrimento en animales y sobre todo en el ser humano, en el


que una pequeña cantidad es suficiente para evitar una deficiencia.Así por ejemplo, en muchos casos bastan los elementos del airepara cubrir los requerimientos del organismo. En el caso del flúorse sabe que este elemento juega un papel muy importante en laconstrucción de huesos y dientes, pero hasta el momento no se sabecon certeza si podemos vivir sin flúor.

Toxicidad

Hace 450 años, Paracelso postuló: “¿Qué hay que no sea tóxico?Todas las cosas son tóxicas/ y nada es no tóxico/ sólo la cantidadpuede transformar una cosa tóxica en una no tóxica". Esto es muycierto para los micronutrímentos, ya que en grandes cantidadestodos son tóxicos. Hay límites ideales de ingestión para cada

Tabla 3Contenido corporal de micronutrimentos

en un adulto normal de 70 kilogramos

Esenciales Contenido(mg)

Nivel en el plasma(µmol/L)

Hierro 4000 - 5000 13 – 32Zinc 2000 - 4000 15 – 20Cobre 40 - 80 13 – 23Selenio 30 s/dManganeso 12 - 20 0.27Yodo 10 - 20 0.006 - 0.047Cromo 6 2.7Cobalto 1 s/dMolibdeno s/d 0.16Estaño s/d s/dVanadio s/d s/d

Posiblemente esenciales No esenciales

Aluminio Estroncio AntimonioArsénico Flúor MercurioBario Níquel PlomoBromo SilicioCadmio

s/d: sin datos

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micronutrimento esencial, que varían de un elemento a otro yprecisamente por esto resulta peligroso su consumo sinprescripción médica. Eso ocurre cuando algún micronutrimento sepone de moda y la gente piensa que el efecto benéfico será mejorcon mayor cantidad, con lo que se expone a intoxicarse en talescircunstancias. Así, en fecha reciente las autoridadesestadounidenses de salud tuvieron que alertar sobre lanefrotoxicidad de una preparación de germanio orgánico que seanunciaba como un medicamento útil en casos de cáncer, SIDA yotras deficiencias inmunológicas. En tales casos, los países debenpensar en restricciones legales que obliguen a la venta de dichassustancias mediante prescripción médica.

Método de acción

La baja concentración de micronutrimentos en la célula significaque están involucrados en procesos catalíticos. Cerca del 30 porciento de todas las enzimas contiene un ion metálico comocomponente esencial. Pero hay que distinguir entre las enzimasmetálicas y las enzimas activadas por iones metálicos. En lasprimeras, los iones metálicos están firmemente unidos a la parteproteínica de la enzima, y la remoción del metal conduce a lapérdida de la actividad catalítica de la enzima. En las enzimasactivables por metales, el ion metálico sólo está unido en formadébil a la proteína, pero es indispensable para una actividadcatalítica completa. En casos excepcionales, un micronutrimentotambién puede ser importante como elemento de construcción; porejemplo, el flúor que interviene en la construcción tanto del huesodental como del esmalte dental.

Requerimientos, aporte y utilización

Los requerimientos de un micronutrimento sólo pueden calcularsecuando es posible medir la relación entre dosis y efecto. De acuerdocon el micronutrimento, los requerimientos pueden cambiar si laabsorción cambia o si hay modificaciones en su distribución dentrodel organismo. Las tablas 4 y 5 muestran las recomendaciones dealgunos micronutrimentos en Estados Unidos21 para personas dediferentes edades.


Tabla 4Recomendaciones* de micronutrimentos, según

tres organismos estadounidenses**

Niños de 1-3 años Varones de 25-30 años

Hierro 10 mg 15 mgZinc 10 mg 12 mgYodo 70 µg 150 µgSelenio 20 µg 55 µg* RDA (Recommended dietary allowances).** Foot & Nutrition Board, National Academy of Sciences, National Research Council.

La liberación de los micronutrimentos del resto de la dieta juega unpapel importante en su absorción, ya que con frecuencia estánunidos a proteínas, de modo que la digestión de estos compuestosacarreadores es vital para la liberación de los micronutrimentos.Aparte de proteínas y aminoácidos, la capacidad de absorción delos micronutrimentos también se ve influida por los hidratos decarbonos; entre ellos los fitatos, la celulosa y la hemicelulosa, queafectan la absorción de zinc y otros elementos. Además, hayfactores fisiológicos como el género, la tasa de crecimiento o lascondiciones de embarazo o lactancia, y sobre todo el nivel deaporte de los micronutrimentos, que pueden modificar su capacidadde absorción en animales y humanos.

Otro factor que determina la capacidad de absorción de losmicronutrimentos es la solubilidad de las sales, que se vamodificando a medida que cambia el gradiente de pH a lo largo deltracto digestivo. La valencia de los micronutrimentos tambiénpuede jugar un papel importante en la capacidad de absorción,como en el caso bien conocido del hierro que se encuentra en formatrivalente (tres cargas positivas) en los alimentos, pero que tieneque pasar a la forma bivalente para ser absorbido, lo cual explica lapobre absorción del hierro dietético. Otro ejemplo es el de laabsorción del zinc, que se puede aumentar de manera considerablecuando hay aminoácidos en la dieta.

Metabolismo intermedio

El metabolismo es un proceso que incluye el transporte, ladistribución, el almacenamiento y el funcionamiento de losmicronutrimentos. Para unos cuantos micronutrimentos hay

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proteínas transportadoras especiales en suero, tales como latransferrina para el hierro y la albúmina para el zinc.

La ceruloplasmina actúa como proteína transportadora del cobrey al mismo tiempo funciona como enzima en la oxidación delhierro sérico. En los órganos hay compuestos de almacenamientode micronutrimentos para ser liberados cuando el aporte esinadecuado, o para evitar los daños de un aporte excesivo. Estasformas de almacenamiento se encuentran en todas las células y sonmás o menos específicas. Un ejemplo muy conocido es el de laferritina, que almacena hierro.

Tabla 5

Ingestión diaria de micronutrimentos que se considera adecuada*

Niños de 1-3 años Adultos

Manganeso 1.0 - 1.5 mg 2.0 - 5.0 mgCobre 0.7 - 1.0 mg 1.5 - 3.0 mgFlúor 0.5 - 1.5 mg 1.5 - 4.0 mgCromo 20 - 80 µg 50 - 200 µgMolibdeno 25 - 50 µg 75 - 250 µg

* No hay recomendaciones oficiales.

Micronutrimentos y dieta

La dieta ideal está diseñada para aportar los micronutrimentos encantidades que puedan ser metabolizadas de manera adecuada. Deacuerdo con los conocimientos actuales (basados en encuestasdietéticas, mediciones séricas, etcétera), esta meta no siempre sealcanza. Las causas de un aporte inadecuado pueden ser las dietasdesequilibradas o el consumo en exceso de alimentos industrialesmuy refinados. Otra causa puede ser un contenido inadecuado deciertos elementos en la tierra (por ejemplo, el déficit de selenio enciertas regiones de Finlandia). Un aporte inadecuado también puedeocurrir en las dietas hospitalarias, en especial cuando se empleanutrición parenteral, así como en pacientes que se someten adiálisis renal. Pero hay que recordar que las dosis excesivastambién son peligrosas y por ello se debe poner un alto al empleodesmedido de las preparaciones de moda.


Gracias a los métodos modernos de análisis, ahora es posiblemedir los micronutrimentos con mayor exactitud. Debemos, portanto, seguir de cerca los hallazgos que serán publicados en el cursode los próximos años. Es muy posible que se revalorenmicronutrimentos que no se conocieron lo suficiente en el pasado yse encuentre que tienen un papel decisivo en algunas enfermedades

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Nutrición e inmunocompetencia:conocimientos actuales y perspectivas

Kageaki Aibara

Cuando las condiciones nutricias del organismo se tornandeficientes, los nutrimentos y la energía necesarios para el proceso

metabólico normal se vuelven insuficientes y en consecuenciadisminuyen las funciones inmunes

La del homo sapiens es sólo una entre las 400 mil especies deplantas y el millón de variedades de animales sobre la Tierra.Aunque es el más avanzado de los seres vivientes, no se escapa deestar sujeto a las reglas básicas que gobiernan a todos los seresvivos. Así, los humanos, como los miembros de todas las demásespecies, tienen que tomar sustancias del exterior para perpetuar sucorporalidad y mantener sus funciones fisiológicas. En lacivilización moderna, estas sustancias -denominadas alimentos-son, como antaño, las plantas y los animales de la naturaleza.

El hombre tiene sutiles y complejas estructuras físicas yfunciones fisiológicas que le permiten defenderse de los ataquesfísicos y químicos de su ambiente. El sistema inmune es uno de losmás específicos de los sistemas de defensa del organismo y permitecontrarrestar las agresiones cotidianas de los agentes biológicospeligrosos. Las células involucradas en el sistema inmune sepueden dividir en dos grandes grupos; uno es el de célulasinespecíficas, entre las que se cuentan las plaquetas, los eritrocitos,los macrófagos y los granulocitos, y el otro es el de las célulasinmunes específicas, entre las que están los linfocitos T y loslinfocitos B.

Los alimentos proporcionan, por un lado, la energía necesariapara que la célula prolifere, se diferencie y manifieste sus funcionesespecíficas, y por otro, proveen los nutrimentos que afectan losprocesos metabólicos. Muchas de las investigacionesinmunológicas básicas - que van desde estudios en individuos hastaestudios a nivel molecular de la genética de la respuesta inmune, seocupan de indagar los efectos que tienen sobre la respuesta inmunetoda una gama de sustancias que provienen de los alimentos, comoson las proteínas, los aminoácidos, los péptidos, los ácidos grasos,los hidratos de carbono, las vitaminas y los nutrimentos inorgáni-


cos, incluyendo a los micronutrimentos, oligoelementos oelementos traza.

Enseguida se presenta un esbozo del fenómeno deinmunocompetencia desde el punto de vista de la nutrición. Por elinterés que ha despertado en fecha reciente, se hace referenciatambién al papel del zinc en la inmunidad del tracto digestivo.

Desnutrición

La inmunidad implica procesos metabólicos que incluyenactividades enzimáticas que intervienen en la proliferación ydiferenciación de las células, así como en la síntesis y secreción delos mediadores inmunológicos. Por ello, cuando las condicionesnutricias del organismo se tornan deficientes, los nutrimentos y laenergía necesarios para el proceso metabólico normal se vuelveninsuficientes y en consecuencia disminuyen las funciones inmunes.

Muchos reportes clínicos han sugerido que la incidencia demortalidad por enfermedades infecciosas se eleva de acuerdo con laduración y la severidad de la desnutrición, en especial la energéticoproteínica. Diversos reportes de experimentos sobre desnutrición enanimales, han señalado de manera reiterada que hay unadisminución en la función inmune celular o una inadecuadarespuesta de formación de anticuerpos contra antígenos de vacunas.Los resultados, sin embargo, no han logrado ser concluyentes.

En resumen, los diferentes tipos de desnutrición energéticoproteínica alteran las respuestas inmunológicas humoral y celular, yesta alteración depende del grado de desnutrición. Por otra parte, lainmunidad del desnutrido se restaura cuando hay una mejoría en sunutrición.

Vitaminas y nutrimentos inorgánicos

Vitamina E

En experimentos con animales se ha observado que la adición devitamina E a la alimentación estimula la respuesta inmune. Unaexplicación de este efecto es que la vitamina E interfiere en lasíntesis de prostaglandinas, lo que a su vez provoca una inhibiciónde la represión de los linfocitos T. Sea o no verdad lo anterior, locierto es que se requieren más estudios para dilucidar el papel de lavitamina E en la modulación de la respuesta inmune.

Kageaki Aibara 79

Vitamina A y carotenoides

Diversos experimentos en animales han explorado el papel de losbetacarotenos y la vitamina A en el inicio y el desarrollo del cáncer.Otros estudios han investigado los efectos en la función inmune enanimales con dietas enriquecidas con vitamina A. Estos estudiosmuestran que la deficiencia de vitamina A disminuye la producciónde anticuerpos y, en el caso opuesto, que un exceso de vitamina Aaumenta la proliferación y la respuesta citotóxica de los macrófagosy de los linfocitos T y NK. Sin embargo, se requieren más estudiosacerca de la relación entre la vitamina A y la inmunocompetencia.

Vitamina C

Se reconoce la capacidad de la vitamina C para detoxificar losefectos de la histamina; también se sabe que contribuye a prevenirlos resfriados. Sin embargo, sus efectos en la función inmune sonvirtualmente desconocidos, por lo que se requieren más estudios enesta área.

Hierro

En fecha reciente han aparecido numerosos estudios básicos sobrelos vínculos entre la deficiencia de hierro y la respuesta inmune. Noobstante, en el campo clínico aún existen muchas interrogantessobre estas relaciones.

Se sabe que la deficiencia de hierro deteriora las respuestashumoral y celular del sistema inmune, lo que provoca un aumentode la susceptibilidad a las infecciones en las personas condeficiencia de hierro. Al respecto, existen reportes contradictoriossobre la posibilidad de restaurar la función inmune por medio detratamiento a base de hierro. Es conveniente hacer notar que elhierro en exceso también abate la respuesta inmune. El hecho esque todavía hay mucho por conocer sobre el papel del hierro en larespuesta inmune.

Cobre

En general se acepta que la deficiencia de cobre disminuye larespuesta inmune, pero el mecanismo por medio del cual ocurrepermanece aún incierto.


Selenio

El selenio es un cofactor esencial de la glutatión peroxidasa, queestá involucrada en la antioxidación celular. De acuerdo con esto,una deficiencia de selenio provoca un deterioro en las respuestasinmunes humoral y celular. Los resultados de muchos experimentosen animales han reportado que la deficiencia de selenio tambiénafecta la producción de anticuerpos.

Zinc

El zinc es un nutrimento esencial tanto para plantas como paraanimales y seres humanos, ya que es componente indispensable demás de 70 enzimas de diferentes especies, entre ellas la fosfatasaalcalina, la anhidrasa carbónica, muchos tipos de deshidrogenasas,la timidín-cinasa, la carboxipeptidasa pancreática A y la polimerasade ARN del núcleo del hepatocito. Se considera que el zinc noactúa sólo como cofactor enzimático, sino que tal vez tiene unpapel estructural que facilita el funcionamiento de las proteínasnucleares.

La deficiencia de zinc acompaña con frecuencia a ladesnutrición energético proteínica del humano y se cree que motivadeficiencia en la respuesta inmune de los desnutridos, incluyendo laactividad de los linfocitos T.

La relevancia del papel que juega el zinc en la salud del serhumano se ha reconocido a medida que se han ido conociendo lasmuchas funciones bioquímicas en las que interviene estenutrimento inorgánico. Por ello, en la actualidad su deficiencia seconsidera un importante problema de salud en el mundo.

El cuerpo humano contiene de 1.5 a 2.5 gramos de zinc. Seencuentra en concentraciones mayores en los músculos, el hígado,los riñones, los huesos, la retina y la próstata. Se requiere unsuministro suficiente de zinc para la división celular y por enderesulta esencial para tejidos en crecimiento rápido. También esnecesario para el sistema inmune. Se dice que es el único elementoque promueve la división celular de los linfocitos en los mamíferos.

Enseguida se indican las recomendaciones diarias de zinc queha establecido la National Research Council de Estados Unidospara grupos de diferentes edades:

Kageaki Aibara 81

Recomendaciones de zinc(miligramos al día)

Edad Hombres Mujeres< l año 5 5

1 a10 años 10 10

>10 años 15 12

embarazadas 15

lactantes 19 en el primer mes16 a partir delsegundo mes

La cantidad de zinc en los alimentos varía en formaconsiderable. Hay concentraciones especialmente altas en lascarnes rojas, los pescados y los cereales germinados. Las verduraspor lo general son malas fuentes de zinc porque contienen fitatos,que en combinación con ese nutrimento producen un quelatoinsoluble que no se puede absorber en el tracto digestivo.

La leche es una fuente importante de zinc. Al respecto, se hademostrado que hay una mayor utilización del zinc de la lechehumana que del zinc de la leche de vaca. Esto obedece a que elhumano tiene dificultad para digerir la caseina de la leche de vaca,por lo que la mayor parte del zinc se queda atrapada y no se puedeaprovechar durante la digestión. En cambio, la lactoalbúmina de laleche humana es digerida en forma expedita, lo que facilita laabsorción del zinc.

Características inmunológicas del tracto digestivo

Los componentes de los alimentos, en particular las proteínas,poseen la estructura molecular característica de las plantas y losanimales de los que provienen. En el proceso digestivo, estasestructuras originalmente complejas se transforman encomponentes más sencillos de bajo peso molecular, lo que facilitaque puedan ser absorbidos y usados como nutrimentos. En esteproceso, el sistema inmune actúa como silos alimentos fuesenmaterial ajeno y extraño al organismo. Dicho comportamiento


motiva que los alimentos no sean sólo nutrimentos, sino quetambién participen en funciones de inmunomodulación mediadaspor el intestino

Los tractos gastrointestinal, genitourinario y respiratorio, queson las rutas de invasión para antígenos infecciosos tales comobacterias y virus, poseen una mucosa estratificada que actúa comouna primera línea de defensa inmunológica. Así, mientras un adultotiene una superficie corporal apenas cercana a los dos metroscuadrados, la superficie del tracto gastrointestinal es de casi 400metros cuadrados, ya que comprende innumerables vellosidades.En la lámina propia de la mucosa existen linfocitos y célulasplasmáticas en cantidades que se estiman entre diez mil y 100 milmillones por metro cuadrado.

A lo largo del tracto digestivo hay tejido linfoide asociado; asípor ejemplo, del 70 al 80 por ciento de los linfocitos B productoresde anticuerpos está concentrado en la submucosa intestinal. Dehecho, el tracto digestivo es el órgano inmune más grande delcuerpo y en él se produce una gran cantidad de anticuerpos quedespués se digieren y más adelante se reabsorben comoaminoácidos. La cantidad de proteína de anticuerpos que se manejaen el intestino es del orden de varios gramos al día. A diferencia delo que sucede en el plasma, la mayor parte de los anticuerpos que seexcretan en el tracto digestivo son inmunoglobulinas de clase IgA.Esta respuesta humoral de IgA es la que se observa en todos losórganos exocrinos; por ejemplo, las glándulas lagrimal, salival ymamaria; las cavidades nasal y oral, y los órganos genitales yurinarios.

Es importante recordar que el tracto digestivo es un sitio dediferenciación de los inmunocitos. Los alimentos contieneninfinidad de moléculas proteínicas que tienen gran capacidadantigénica, si bien se sabe que se absorben después de ser digeridasy, por tanto, pierden su antigenicidad. Ocurre, sin embargo, quealgunas moléculas retienen sus propiedades antigénicas después dehaber sido descompuestas parcialmente, pese a lo cual la mayoríade la gente no es alérgica a los alimentos. Esto se atribuye a unfenómeno de tolerancia inmunológica a los alimentos por parte delas células del tracto digestivo, en especial de los linfocitos Tsupresores, que son los que resultan estimulados por los antígenos.

Este tipo de respuesta involucra funciones sutiles deinmunomodulación que se expresan en el tracto digestivo, que demanera constante está expuesto a antígenos extraños. En fechareciente se identificó, en algunos alimentos antigénicos, una

Kageaki Aibara 83

estructura antigénica que induce de manera selectiva a las células Tsupresoras del intestino. La investigación del papel de la estructuraantigénica de las proteínas para inducir tolerancia alimentaria, seráun área importante en los futuros estudios de las alergias alimen-tarias, así como en su tratamiento.

Sin pretender abundar aquí en el tema de la microfloraintestinal, baste señalar por ahora que es también un problemaimportante en el estudio de la inmunidad. En el adulto normal hayunas 30 a 40 formas de microorganismos (se conocen alrededor de100 variedades en el ser humano), en cantidades que se calculallegan a cerca de 100 millones de millones de organismos.

Además de la antigenicidad misma de los propiosmicroorganismos, hay varias sustancias metabólicas y toxinasmicrobianas que pueden tener efectos en la respuesta inmune delhuésped. Tampoco deben ignorarse los efectos de microorganismospatógenos y de sustancias biológicamente activas que pueden entraral organismo a través de los alimentos.

Conclusión

La historia de la investigación sobre la relación entre nutrición einmunidad es breve. Poco se sabe aún acerca de los mecanismosque relacionan a las dos áreas. Sin embargo, los problemas denutrición e inmunocompetencia son importantes en los campos deinvestigación básica tales como la nutriología, la ciencia de losalimentos, la bacteriología, la inmunología y la genética, así comoen los campos de aplicación de la medicina clínica, laepidemiología, la educación en nutrición y el procesamiento ymanufactura de alimentos.

En cierto sentido, se trata de un área que nunca producirárespuestas claras y simples. No obstante, a través del estudio y lapráctica de una ciencia integral, seremos capaces de ir adquiriendoen forma gradual un conocimiento más profundo de losmecanismos de la vida humana. Mientras mayor sea nuestroconocimiento sobre los seres vivos, estaremos en mejorescondiciones de proteger nuestra vida y nuestra salud.

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Fundamentos de la ayuda nutriciónen el paciente hipermetabólico:

conocimientos actuales y perspectivas

Hugh N. Tucker

Los pacientes que reciben apoyo nutricio se encuentrancon frecuencia en algún estado de inanición o desnutrición

y muestran no sólo deficiencias nutricias sino tambiéncondiciones metabólicas alteradas

Muchas cosas han ocurrido en los últimos diez años en la atenciónnutriológica del paciente hipermetabólico. Son tres los factores quemás han influido en la evolución del cuidado de la salud duranteeste lapso:

El primero es el ambiente económico cambiante de loshospitales, ya que los incrementos en los costos de la atenciónmédica han alterado de manera sustancial las características de lapoblación hospitalizada. En la actualidad, en la mayoría de lospaíses cualquier paciente hospitalizado que está en condicionesrelativamente estables, es dado de alta lo más pronto posible con elfin de abatir costos al trasladarlo del ambiente costoso de unhospital a un sitio alternativo menos oneroso, o bien a su propiohogar. Como consecuencia de esta política, los pacientes quepermanecen en el hospital tienden a ser aquéllos de mayor gravedady de curso clínico más complicado. Al parecer, esta es unatendencia creciente, con lo cual los hospitales serán cada vez másespecializados y habrá un rápido crecimiento de sitios alternativosde atención.

El segundo factor es la llamada medicina crítica es decir, ladestinada a la atención del paciente enfermo de gravedad-, quecontinúa avanzando en el desarrollo de nuevas tecnologías eintervenciones terapéuticas no imaginadas hace sólo unos cuantosaños. Así, pacientes que antes hubieran muerto, hoy en día logransobrevivir con apoyos mecánicos y metabólicos, con el auxilio decomputadoras que vigilan su estado e intervienen en caso necesario.


Estas tecnologías dan lugar a nuevas categorías de médicos alta-mente especializados en la atención del paciente interno.

El tercer factor son los avances en el conocimiento de lasalteraciones metabólicas y de las consecuencias que tiene laadministración de medicamentos y nutrimentos al enfermo. Se haobservado que el paciente críticamente enfermo tienerequerimientos nutricios muy diferentes a los de otros pacientes yque su respuesta a la enfermedad se puede modular mediante lanutrición. Este papel de apoyo será mejor a medida que haya unamayor comprensión de las relaciones entre fisiología, terapéutica yprácticas nutricias del enfermo grave.

Metabolismo funcional: un panorama

Los pacientes seleccionados para recibir apoyo nutricio confrecuencia se encuentran en algún estado de inanición odesnutrición y muestran no sólo deficiencias nutricias sino tambiéncondiciones metabólicas alteradas, en las que hay cambios en elmanejo normal de los nutrimentos. De ahí que sea primordialconocer los procesos metabólicos normales para así saber cómobrindar apoyo nutricio al enfermo grave. Por ello conviene haceruna breve revisión del metabolismo energético normal.

Metabolismo de los hidratos de carbono

Los requerimientos de energía son variables. Se estima que losadultos normales necesitan alrededor de 25 a 35 kilocalorías diariaspor cada kilogramo de peso corporal. En una dieta estadounidensetípica, entre el 40 y el 45 por ciento de la energía total proviene dehidratos de carbono, del 30 al 45 por ciento se deriva de lípidos ydel 10 al 20 por ciento se obtiene de proteínas.

La fuente habitual de energía de consumo inmediato en la célulaes el hidrato de carbono en forma de glucosa. El individuo sanopuede obtener glucosa a partir de dos nutrimentos importantes: loshidratos de carbono y las proteínas. El cuerpo puede almacenar; enforma de glucógeno, pequeñas cantidades de hidratos de carbono,pero la energía se almacena de manera más económica en forma delípidos. La proteína también puede metabolizarse directamente paraobtener energía.

La utilización de los hidratos de carbono comienza en el tractodigestivo, con la hidrólisis de almidones y azúcares complejos aazúcares simples. Una gran parte de los hidratos de carbono

Hugh N. Tucker 87

ingeridos se convierte en glucosa, cuya mayor parte después circulacomo glucosa sanguínea luego de ser absorbida en la extensa áreade superficie del tracto intestinal y de entrar al sistema hepático dela vena porta. La glucosa circulante es tomada por las células delorganismo y quemada para obtener energía. Cuando hay unaalimentación adecuada, ésta es la principal fuente de energíainmediatamente útil para el organismo. En particular, las células delsistema nervioso central dependen de la glucosa para obtenerenergía y oxidaría por completo. Las células sanguíneas oxidanglucosa sólo parcialmente a piruvato y lactato, que más tarderecircula al hígado para regenerar glucosa.

Además, la glucosa y la fructosa, así como la galactosa víaglucosa, se convierten en glucógeno -esencialmente un polímero deglucosa-, que se almacena en el organismo como una reserva deenergía fácilmente utilizable. El glucógeno que se almacena en elhígado se puede movilizar con facilidad para proporcionar glucosapara uso sistémico. Por el contrario, el músculo emplea para supropio consumo el glucógeno que almacena, si bien algo delglucógeno muscular se puede aprovechar para necesidadessistémicas por conversión muscular a lactato (vía glucosa) ydespués liberarse al torrente sanguíneo para reconversión a glucosaen el hígado. La reserva total de energía proporcionada por laglucogénesis y el glucógeno almacenado es relativamente baja:unos 500 gramos de glucógeno. De esta cantidad, sólo unos 200gramos se almacenan en el hígado y son utilizables sistémicamente.Los 500 gramos de glucógeno servirían para cubrir las necesidadesdel organismo de sólo un día.

Por lo general, el cuerpo protege su reserva de glucógeno parausarla en casos de emergencia. De hecho, el organismo no echamano de ella en forma inmediata cuando no hay suficiente glucosacirculando. En vez de ello, recurre a generar glucosa a partir deproductos de la hidrólisis de grasas ingeridas (glicerol, por ejemplo)y de proteínas (aminoácidos), ya que ambos también se quemandirectamente para obtener energía. Durante periodos de ayunoprolongado, en que se necesita más combustible del que todas lasfuentes inmediatas pueden proveer, el glucógeno del hígado sedespolimeriza a glucosa (por la llamada glucogenólisis), que selibera y se distribuye por el torrente sanguíneo á los sitios deoxidación.

Cuando los lugares de almacenamiento de glucógeno estánllenos, el exceso de hidratos de carbono es convertido en lípidospara su almacenamiento económico como grasa neutra o


triglicéridos en el tejido adiposo. Esta lipogénesis involucra dosprocesos: por un lado, la conversión de la glucosa a ácidos grasoslibres, y por otro la esterificación de estos ácidos grasos conglicerol para formar los triglicéridos. Una parte de los hidratos decarbono ingeridos se metaboliza de este modo, ya que ayuda aconstruir o a mantener la reserva de energía de largo plazo, a la cualse puede recurrir en los periodos de deprivación energética.

Metabolismo de los lípidos

La grasa es la forma principal de almacenar energía en elorganismo. En términos generales, un hombre no obeso que pesa70 kilogramos tiene unos 12 a 18 kilogramos de grasa, mientrasque una mujer no obesa posee una cantidad ligeramente mayor, sibien es preciso aclarar que la cantidad de grasa almacenada varía deun individuo a otro. Además de su importancia como reservaenergética, los lípidos constituyen una porción significativa de laingestión energética de la dieta estadounidense habitual.

Como combustible, la grasa proporciona nueve kilocalorías porgramo, lo cual es más del doble de lo que proporcionan los hidratosde carbono o las proteínas. Se ha estimado que en un hombre típicode 70 kilogramos, la grasa almacenada contribuye con unas 150 milkilocalorías, lo cual representa de hecho la casi totalidad de lasreservas energéticas del organismo.

El metabolismo de los lípidos empieza en el intestino, dondeson hidrolizados, absorbidos y resintetizados a triglicéridos. Estosson incorporados a las partículas lipídicas llamadas quilomicrones,que circulan en el torrente sanguíneo. El componente lipídico de losquilomicrones es partido por enzimas específicas en suscomponentes: el glicerol y los ácidos grasos. Los ácidos grasoslibres entran fácilmente a las células de tejidos como el corazón y elmúsculo, donde se oxidan para proveer energía. Los ácidos grasostambién pueden ser absorbidos por células del tejido adiposo,donde son reesterificados con glicerol para volver a formartriglicéridos de almacenamiento.

El tejido adiposo no sólo vuelve a ensamblar triglicéridos de lagrasa, sino que lo puede hacer a partir de los subproductosmetabólicos de hidratos de carbono y proteínas. Todo esto setraduce en una poza de triglicéridos que viene a ser la reserva delípidos del organismo; o sea, la reserva energética de largo plazo.

La movilización de los lípidos endógenos para su utilizacióninvolucra dos vías metabólicas: la gluconeogénesis y el llamado

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ciclo del ácido cítrico. Este ciclo es el paso final del catabolismoaeróbico de hidratos de carbono, aminoácidos y ácidos grasos. Laoxidación completa de una molécula de glucosa en el ciclo delácido cítrico (y el transporte de electrones de la cadena respiratoriaacoplada al ciclo) produce hasta 38 uniones de fosfatos, que son laforma química que la célula usa para almacenar energía. La eficaciade la grasa para almacenar energía está apoyada por el hecho deque los productos de ambas vías de utilización de lípidosendógenos, gluconeogénesis y ciclo del ácido cítrico, son sustanciascombustibles.

Más adelante se abordará la naturaleza cíclica de estos eventosmetabólicos. Por ahora, baste decir que los recambios continuos desustrato y la naturaleza cíclica de los eventos metabólicos, sonindispensables cuando la célula requiere un control fino de unproceso que le permita máxima flexibilidad y respuestas rápidas aciertas demandas.

El ciclo del ácido cítrico también tiene una función biosintética.Así, muchas sustancias, incluyendo aminoácidos, porfirina ynucleótidos de pirimidina, son derivados de compuestos queparticipan en el ciclo del ácido cítrico.

Metabolismo de las proteínas

Se estima que el contenido de proteínas del organismo de unindividuo sano va de 14 a 20 por ciento, lo que significa unos 10 a14 kilogramos de proteína en un hombre no obeso de 70kilogramos. En vista de que los aminoácidos no se almacenan en elorganismo, el compartimiento de proteínas se debe mantener através de la ingestión diaria de proteínas. Un adulto típico requiereingerir cada día alrededor de medio gramo de proteína porkilogramo de peso corporal. La proteína ingerida debe reponer laspérdidas de proteínas del proceso metabólico diario, y la habilidadpara cubrir los requerimientos dependerá de los aminoácidosconstituyentes de las proteínas ingeridas; o sea, de lo que se calificaen forma errónea como "calidad de las proteínas".

Las proteínas ingeridas se digieren química y enzimáticamenteen el tracto gastrointestinal, y generan aminoácidos y pequeñospéptidos. Los aminoácidos y péptidos son transportados a través dela mucosa intestinal hacia el torrente sanguíneo, que los conduce alhígado. Los aminoácidos son la materia prima de procesos críticoscomo la fabricación de enzimas o el crecimiento, la reparación y el


reemplazo tisulares. Asimismo, participan en el mantenimiento dealgunas proteínas circulantes de importancia; entre ellas laalbúmina, el fibrinógeno, la transferrina y los anticuerpos. Además,algunos aminoácidos son precursores de otras importantesmoléculas y de esa manera se convierten en componentes depéptidos bioactivos. Para mantener estable su proporción deproteínas, un adulto sano debe ingerir la cantidad que le aporte losaminoácidos adecuados para realizar ciertas actividades, así comolos aminoácidos que sirvan de materia prima en otros procesos.

Se han establecido los requerimientos de ingestión de losaminoácidos esenciales o indispensables, denominados así porqueel humano no los puede sintetizar. Y si bien se conocen losrequerimientos para las personas en condiciones normales, seolvida con mucha frecuencia que los procesos metabólicosalterados del enfermo pueden cambiar las interrelaciones de estosnutrimentos esenciales. Además, en el enfermo se puede alterar elproceso que permite el aprovisionamiento de los aminoácidos noesenciales, de modo que en un momento dado se vuelven tambiénesenciales. En la actualidad hay un gran interés por determinar quéaminoácidos faltan al enfermo grave, al grado que se vuelvenlimitantes de ciertos procesos metabólicos.

De acuerdo con el estado metabólico del organismo, la proteínaingerida se puede usar para síntesis de la misma o para obtenerenergía. Si el paciente requiere más energía de la que ha obtenidocon la ingestión de hidratos de carbono y grasas, utilizará laproteína como combustible.

Principios básicos del balance energético

Para comentar conceptos actuales del balance de energía, resultaútil emplear como modelo el balance de nitrógeno, conocido pormuchos. Esto se debe a que las interrelaciones complejas de losdiversos ciclos del proceso metabólico deben acoplarse ainformación simple sobre precursores que ingresan al organismo(entrada) y productos que salen (salida). El balance de nitrógeno esel método basado en entradas y salidas que más se conoce ennutrición clínica.

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Balance de nitrógeno

Para mantener la masa magra, la ingestión de proteína debe igualaro exceder las pérdidas de proteína estructural. La característica quedistingue a la estructura de los aminoácidos es el átomo denitrógeno que está en su grupo amino (NH2), por lo que elnitrógeno puede usarse como un marcador para conocer en formacuantitativa el destino de los aminoácidos. Los beneficios decualquier medida de apoyo nutricio en el compartimiento proteínicodel organismo pueden inferirse de un estudio de balance denitrógeno. El balance de nitrógeno, en lenguaje simple, es ladiferencia aritmética entre el nitrógeno que entra y el que sale.

El balance de nitrógeno puede ser neutro, positivo o negativo.El balance neutro de nitrógeno (N de entrada = N de salida) indicaque la síntesis de proteínas es igual a la degradación de proteínas.En otras palabras, el compartimiento de proteínas del organismo semantiene en un nivel constante, lo que en los adultos es una señalde salud.

El balance positivo de nitrógeno (N de entrada> que N desalida) indica que la síntesis de proteínas excede la degradación delas mismas. Esto por lo general sugiere crecimiento de tejido, locual es normal y esperado en los niños. En los adultos, un balancepositivo puede indicar una reconstrucción sana de tejido perdido.

El balance negativo de nitrógeno (N de entrada <que N desalida) es un signo de degradación de proteínas que excede a lasíntesis. En consecuencia, significa que el tejido magro se pierdemás rápido de lo que se reconstituye. La causa más común de unbalance negativo de nitrógeno es una ingestión de hidratos decarbono y grasas insuficiente para cubrir los requerimientosenergéticos, lo cual resulta en la desviación de la proteína hacia laprovisión de energía.

Además de la medición del nitrógeno que entra y sale, hay otrosmétodos para estimar el balance anabólico-catabólico de proteínas.Entre ellos están las mediciones de transferrina y de albúmina ensuero, o bien una combinación de mediciones de la circunferenciade brazo o de los pliegues cutáneos u otras técnicas antropométricaspara medir composición corporal. Estas pruebas pueden usarse paraconfirmar las mediciones del balance de nitrógeno, en vista de querecientemente se ha puesto en entredicho el balance en el pacientegrave debido a la naturaleza compleja y de multicomponentes derecambio proteínico en estas circunstancias.


La cantidad de proteína proveniente de la dieta (cerca de 35 a40 gramos por día) es pequeña comparada con el recambio diariode proteínas en el individuo normal. Se ha estimado que alrededorde 300 gramos de proteína endógena se desintegran cada día en susaminoácidos constituyentes. En los adultos normales, que tienenbalance neutro de nitrógeno, una cantidad similar de proteínaendógena debe ser resintetizada; pero un balance de nitrógeno nopuede discriminar entre una mayor desintegración y una menorsíntesis, ya que ambas crearían una pérdida neta de nitrógeno y unbalance de nitrógeno negativo. Hoy en día, la atención de losinvestigadores en esta área se ha enfocado hacia los mecanismos yel control de los procesos de síntesis (anabólicos) y dedesintegración (catabólicos).

Balance energético

El concepto básico del balance energético se puede ilustrar con unexperimento teórico simple. Supongamos que se pudiera aislar a unindividuo de tal manera que no realizara actividad alguna, de modoque sólo hubiera cambios en su estado químico-fisiológico.Supongamos, asimismo, que el individuo ingiere mil 800kilocalorías en forma de glucosa durante un periodo de 24 horas, yque durante este tiempo la única pérdida de energía fuera el calorque emana de su cuerpo. El sujeto no perdería ni ganaría peso, sutemperatura corporal no variaría y no habría cambios en lacomposición de sus tejidos. Supongamos, entonces, que le hacemosmediciones muy precisas de transferencia de calor, las cualesmostrarían que la pérdida neta de calor fue exactamente de mil 800kilocalorías. Si el sujeto hubiera realizado alguna actividad, partede la energía habría sido usada en ella y el sujeto hubiera pesadomenos al final del periodo. Si la transferencia de calor hubiera sidomenor a la ingestión energética, el sujeto hubiera tenido que ganarpeso almacenando energía como glucógeno o como grasa.

La primera ley de la termodinámica establece que la energía nose crea ni se destruye. Las diversas formas de energía (térmica,química, eléctrica, mecánica) son interconvertibles, pero la energíatotal de cualquier sistema cerrado es inmutable. Y el ser humano noes una excepción. Desde un punto de vista termodinámico, elorganismo no gasta energía: sólo la convierte de una forma a otra.La forma final de la energía humana es el calor, que no puedeusarse para la realización de trabajo biológico, sino que regresa al

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medio ambiente. Así, el cuerpo humano toma energía organizadacomo alimento y la regresa al ambiente como calor.

Balance térmico

Este concepto global del cuerpo humano como un adminículo deintercambio continuo de energía con su ambiente, puederepresentarse como una caja negra con la entrada de energía enforma de alimento y la salida de energía como calor. En esteproceso hay un intercambio de gases formado por dos balancesequilibrados que deben operar en forma simultánea: un balance desustratos que determina la composición corporal, y un balancetérmico que determina el contenido calórico. El intercambio decalor entre el cuerpo humano y su ambiente se lleva a cabo a unritmo y con una dirección tales que permiten preservar unatemperatura interna casi constante de 37 grados centígrados.

Los tejidos y órganos del cuerpo humano parecen tener unfuncionamiento óptimo cuando la temperatura está cercana a los 37grados centígrados. En reposo, las temperaturas por encima delintervalo normal son en general más peligrosas que aquéllas pordebajo de él, ya que la temperatura normal humana está sólo unospocos grados abajo de la temperatura a la que ocurre la destrucciónde los tejidos. Es muy posible que la evolución humana haya estadoasociada al desarrollo de mecanismos complicados de regulación dela temperatura, en vista de la vulnerabilidad de los tejidos entemperaturas distintas de los 37 grados centígrados.

Dada la importancia de la regulación térmica para lasupervivencia del organismo, sorprende que apenas comience areaparecer en la nutrición clínica el interés por los mecanismos paracontrolar o manipular el balance térmico. Se ocuparon muchos añostratando de entender la conversión de los combustiblesalimenticios, y los estudios de calorimetría se enfocaron a lacombustión interna de proteínas, hidratos de carbono y lípidos, asícomo a las mediciones de los productos resultantes de lacombustión (bióxido de carbono y agua). Es probable que en elfuturo se dé más atención a los mecanismos operativos y a laregulación de todo el ciclo de la energía calórica.

En nuestro trabajo nos hemos interesado en investigar lapérdida de capacidad del sistema nervioso central para regular latemperatura interior, como un indicador de desnutrición. Paranosotros es evidente que la mala nutrición, aun por periodos breves,tiene un efecto en la habilidad del sistema nervioso central para


responder a estímulos internos y externos. Esto se puede emplearcomo un indicador del estado de nutrición de un paciente.

Consecuencias de un metabolismo alterado

Se han realizado muchos esfuerzos para ajustar las racionesparenterales y enterales de los macronutrimentos que seadministran en el apoyo nutricio de pacientes gravementeenfermos. Pronto se aprendió que los pacientes a quienes sólo se lesdaba glucosa en grandes cantidades, presentaban variasanormalidades fisiológicas. La primera era el manejo irregular debióxido de carbono debido a que su producción aumentaba porutilizar a los hidratos de carbono como fuente exclusiva de energía.

Estas observaciones llevaron a reducir la cantidad total deglucosa que se suministraba a los enfermos graves, y a recomendarque se les diera la glucosa suficiente para cubrir el gasto energéticobasal. Obviamente se necesitaban otras fuentes de energía paraproveer cualquier gasto por arriba del gasto basal. De ahí surgieronlas emulsiones intravenosas de lípidos como una alternativaenergética. Se ha hecho evidente también que la selección delaceite en estas emulsiones es sumamente importante. Por ejemplo,las emulsiones estándar por un lado proveen un apoyo energéticoexcelente, pero también originan un exceso de ácidos grasos quetienen una intervención importante en el delicado balance de lossistemas de inflamación y de respuesta inmune del paciente.

El apoyo nutricio al enfermo grave debe hacerse a la medida; esdecir, ajustarlo a los requerimientos individuales del paciente, conbase en los cambios que se observen cada día. La llamadahiperalimentación intravenosa fue usada sin ningún fundamento, yaque se estableció de manera arbitraria; consistía en administrar adiario tres litros de una combinación de dextrosa y aminoácidos quecontenían alrededor de mil kilocalorías de glucosa.

Este tipo de terapia ya no se usa, pero persisten algunasprácticas similares que deben ser vistas con gran escepticismo.

La relación energía/nitrógeno de las viejas fórmulas era de 150kilocalorías por cada gramo de nitrógeno, lo que corresponde a unpoco menos de la energía de la dieta promedio. En pacientes quehan sido operados de emergencia, la relación es de unas 100kilocalorías por gramo de nitrógeno perdido en tejidos, pero no hayevidencia de que esta relación sea mayor en las fórmulas enteraleso parenterales con que se alimenta a tales pacientes. Diversos

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estudios publicados sugieren que con las fórmulas en el intervalo de120 a 180 kilocalorías por gramo de nitrógeno se logra unaretención de nitrógeno similar al nitrógeno perdido, y consideranque las fórmulas con valores por debajo y por arriba de esteintervalo son menos eficaces. No debe extrañar que no haya unaformulación única de máxima eficacia, ya que existenrequerimientos variables de energía que son independientes delmetabolismo y de la utilización de proteínas, y en los que seinvolucran diversas vías metabólicas con requerimientos de energíavariables.

Hoy en día, tanto la ingestión energética como la de nitrógenose administran al paciente sobre la base de una cantidad dada porkilogramo de peso corporal. En el futuro, habrá nuevas técnicaspara medir la composición tisular durante la reparación de pérdidastisulares, así como para conocer la distribución de loscompartimientos corporales, de modo que el clínico pueda tomardecisiones con base no sólo en el peso del paciente, sino en lasfuentes de combustible y nitrógeno más apropiadas para el sistemade órganos involucrados específicamente en la reparación tisular encuestión. La utilización de nuevos combustibles tales como lasgrasas neutras y los triglicéridos de cadenas media y corta, tomaránimportancia en los programas de apoyo metabólico.

Las fuentes de energía no proteínica influyen en el nivel deretención de nitrógeno, dependiendo de la duración de laalimentación y de las condiciones del paciente involucrado. Alparecer, las diferencias que existen en la capacidad de retención denitrógeno entre hidratos de carbono, lípidos o alguna otra fuenteespecífica de nitrógeno, no sólo se deben a la liberación endógenade insulina y hormonas, sino a las características catabólicas y a laduración de la administración de los nutrimentos.

Específico versus hiper

El mejor conocimiento sobre el gasto de energía ha disminuido lasestimaciones de requerimientos energéticos globales y hamodificado sus formas de administración en la atención de casoscríticos. El llamado paciente hipermetabólico tiene necesidadesespecíficas y no necesariamente demandas aumentadas, por lo queen este caso, más no significa mejor. La interacción entre elmetabólismo de aminoácidos y el metabolismo energético tiene unefecto marcado en la estimación de los requerimientos de nutri-mentos, en especial porque el balance neto de nitrógeno es en


extremo sensible a la ingestión de energía y al estado metabólicoenergético del individuo. Por ello es fácil comprender que losrequerimientos de proteína de un paciente muy enfermo, con unestado metabólico alterado, pueden ser sensiblemente diferentes alos de un hombre normal.

En la actualidad se investigan los efectos benéficos decombustibles nuevos y de mezclas de combustibles, así como losperfiles de nutrimentos alterados en el sujeto enfermo. Losrequerimientos del sujeto normal han sido usados como estándaresa partir de los cuales se juzgan y se tratan de entender lasrepercusiones de la enfermedad en relación con las proporciones deproteína y energía que deben ser administradas al paciente enfermo.Este método es simplista y bien pudiera resultar engañoso, ya queson diferentes los requerimientos de enfermos y de sanos. Hoy endía se acepta que los requerimientos de nutrimentos en el ambienteclínico deben estar basados en observaciones clínicas y en la suertefinal del paciente.

En la actualidad se le brinda mucha atención a losrequerimientos alterados de aminoácidos en pacientes con estrés oque han sufrido trauma. Así, hay una lista creciente de aminoácidosy de precursores de aminoácidos que se consideran importantes enla atención de los casos críticos. Los requerimientos aumentados deestos nutrimentos, por ahora condicionalmente esenciales, son unreflejo del recambio metabólico alterado y de sus implicaciones enel procesamiento y la formación de una poza de precursores deaminoácidos.

Al inicio de los años ochenta surgió la hipótesis de que los tresaminoácidos de cadena ramificada -leucina, isoleucina y valina-eran manejados de manera diferente por el músculo duranteperiodos de estrés y trauma. Este concepto se basaba enobservaciones realizadas en pacientes con insuficiencia hepáticacon sangrado gastrointestinal o que se alimentaban con dietasespeciales, los cuales al recibir proteínas mostraban una depresióndel sistema nervioso central que podía hacerlos caer en coma grave.Uno de los mecanismos propuestos para explicar este fenómeno fueun manejo diferencial de aminoácidos en la masa muscularperiférica porque el hígado no se podía enfrentar a la demandaaumentada por la necesidad de deshacerse de los aminoácidosaromáticos. Estas investigaciones son prototipo de otras de esaépoca en que se estudiaron las alteraciones en el manejo denutrimentos específicos en órganos específicos del enfermo grave,

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y que llevaron a que el apoyo nutricio se convirtiera en apoyometabólico.

A esas experiencias clínicas iniciales siguieron estudios conglutamina, que se usó para explorar su transporte de tejidosperiféricos hacia los órganos y su papel en la mucosagastrointestinal como integrante de un sistema mixto decombustibles energéticos. El paciente con septicemia o choqueendotóxico agota rápidamente su glutamina intracelular debido a laparticipación peculiar de este aminoácido en el equilibrio ácido-básico. A partir de ahí, se ha llegado a sospechar que las dietasenterales y parenterales sin glutamina adecuada o sin precursoresde ella, crean un déficit de este combustible en la mucosagastrointestinal. Actualmente se realizan estudios encaminados adeterminar si algunos suplementos intravenosos que contenganpéptidos ricos en glutamina, pueden actuar mejor en esta situación.Se diseñan dietas enterales en las que se pone gran cuidado en elcontenido de glutamina así como en la cantidad de fibra que genereácidos grasos de cadena corta y otros elementos de la mezcla decombustibles metabólicos, con el fin de mantener un estadoenergético adecuado en la mucosa gastrointestinal del enfermograve.

Una de las áreas nuevas de más interés en el suministro denutrimentos surge del conocimiento de que el glutatión es unelemento importante del principal sistema intracelular paradeshacerse de los radicales libres de oxígeno, y de que el glutatiónse agota pronto cuando hay un incremento de demandas asociadas auna enfermedad. Así, se han hecho varios intentos para incorporarcistina a las fórmulas, ya que este aminoácido parece ser elnutrimento limitante (condicionalmente esencial) cuando elrecambio de glutatión excede la capacidad del organismo paramantener su poza de precursores de aminoácidos. Asimismo, se hapropuesto el uso de cisteina y sus análogos (como precursores decistina) para mantener bajos los niveles de glutatión. Por desgracia,la cisteina y la mayoría de sus análogos no son estables en lasfórmulas enterales y parenterales, y si se opta por administrarlaaparte, existe la limitante de que las dosis que se consideran necesa-rias para producir los efectos terapéuticos, son tóxicas. Nosotroshemos investigado un nuevo compuesto que al parecer no es tóxico,y un precursor muy eficaz de cisteina y glutatión intracelulares.Este podría ser un avance que tuviera un efecto profundo en elmanejo clínico del paciente grave.


Los anteriores son sólo algunos ejemplos, de los muchosposibles, que ilustran la evolución del conocimiento de losrequerimientos metabólicos y nutricios alterados en el enfermo. Lalista se ha ido haciendo más larga en el caso de los nutrimentospara el paciente enfermo de gravedad, lo cual no debe sorprender,ya que hay una mejor comprensión de los problemas en esta área.En el presente, el reto mayor es aceptar que en el cuidado delenfermo no podemos usar los conceptos que todos aprendimos muybien en el pasado, de nutrimentos esenciales y no esenciales delsujeto normal.

La identificación de los nuevos requerimientos nutricios surgiráde un mejor entendimiento de las relaciones alteradas denutrimentos y la función celular del enfermo. Por otro lado, no esinconcebible que los requerimientos nutricios del paciente cambiena medida que la terapia y las condiciones clínicas progresen y que ala larga haya un reajuste en que inclusive se retorne a lo que esnormal en el individuo sano.

Efecto farmacológico de los nutrimentos

La administración de lípidos con alta proporción de ácidos grasosesenciales ha conducido a investigar las consecuencias de loseventos metabólicos que disparan los nutrimentos. Aumentar odisminuir la poza de precursores de un sistema metabólico puedealterar el delicado balance de caminos metabólicos que secontraponen en un sistema dado. Así, se ha demostrado que elsuministro de aceite de soya -con 54 por ciento de ácido linoleico-cambia la respuesta hiperinflamatoria en diversas enfermedadesgraves. Esto llevó a la primera premisa de que la administración denutrimentos no debería hacer daño y era preciso evitar que larespuesta metabólica se complicara con efectos farmacológicosinintencionales de los nutrimentos.

Por otro lado, existe la posibilidad de entender y utilizar elpotencial para el manejo o la modulación de la respuestametabólica, de acuerdo con los objetivos terapéuticos que sepersiguen. Por ejemplo, ante sistemas metabólicos de dos víasacopladas, las típicas intervenciones alopáticas de antañointentaban bloquear una de las vías para que la otra funcionara sinrestricciones. Esta es una estrategia invasiva y de riesgo con la quese aumentan las posibilidades de provocar efectos indeseables aldesequilibrar de manera artificial el sistema metabólico. Por elcontrario, manipular la disponibilidad de nutrimentos es, desde el

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punto de vista conceptual, un enfoque que permitiría una mejorutilización de los propios mecanismos de regulación y balance delsistema para lograr los resultados deseados y al mismo tiempoabatir las posibilidades de inducir reacciones adversas.

En resumen

En los años recientes, los avances en la atención del paciente conenfermedad grave han conducido a cinco cambios importantes en lafilosofía del cuidado nutricio:

1. Los hospitales evolucionan hasta involucrarse más con lospacientes muy enfermos para hospitalización, en tanto que lospacientes en mejores condiciones son enviados a sitios alternativosde atención o sus hogares.2. Una mejor comprensión del gasto energético ha llevado adisminuir las estimaciones del requerimiento energético global enlos sitios donde se otorgan cuidados intensivos.3. El paciente hipermetabólico tiene necesidades específicas, y nonecesariamente mayores, de nutrimentos. Se están revaluando losconceptos de nutrimentos esenciales y nutrimentos no esenciales eneste grupo de pacientes.4. Están apareciendo nuevos materiales útiles para proveer alenfermo de calorías de origen no proteínico. En breve, seráprácticamente obligatorio usar mezclas de combustibles en lugar dedar energía como glucosa sola o como una simple mezcla deglucosa y aceite de soya.5. Los nutrimentos pueden tener por sí mismos efectosfarmacológicos benéficos o dañinos. La selección de nutrimentos,ya sea como fuente de aminoácidos, de ácidos grasos o de otrosconstituyentes, tendrá que basarse en un deseo de modular, demanera intencional, las vías metabólicas que recorren losnutrimentos en forma natural.

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Las dietas habituales:controversias sobre su eficacia

Earl Mindell

Se recomienda una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, asícomo el consumo abundante de frutas, verduras y cereales

Los estudios de dieta total

La Oficina de Alimentos y Medicamentos del gobierno de EstadosUnidos (FDA por su nombre en inglés: Food and DrugAdministration), dirige año con año un estudio que evalúa losniveles de pesticidas, sustancias químicas industriales,radionúclidos, elementos tóxicos y nutrimentos en los alimentosque conforman la dieta de grupos de población definidos sobre labase de edad y género. Para realizar el estudio, se compran,preparan y analizan, cuatro veces al año, los alimentos que integranlas comidas habituales de los grupos de población seleccionados.

Los resultados de estos estudios permiten determinar y evaluarcambios y tendencias en el contenido de contaminantes ynutrimentos en los alimentos, e identificar problemas potenciales desalud pública relacionados con la dieta. Se requiere una vigilanciacontinua de los alimentos, debido a que pueden ocurrir cambios ensu contenido de contaminantes y de nutrimentos. Estos cambios sonprovocados por modificaciones en las prácticas agrícolas y en lamanufactura de los alimentos, por nuevos procesos tecnológicos deempacado, por programas de fortificación o por contaminaciónambiental o industrial.

Un estudio de dieta total aporta datos sobre la composición delos alimentos, que se pueden relacionar con los datos relativos alconsumo de alimentos, obtenidos a través de encuestas nutricias anivel nacional, y a partir de ahí hacer estimaciones acerca de laingestión diaria de nutrimentos y contaminantes. El programa dedieta total de la FDA, que se inició en 1961, ha actualizado tresveces las listas de alimentos y dietas consumidos por los grupos depoblación. La tercera revisión se terminó en 1991 e incorporainformación que el Departamento de Agricultura de Estados Unidos(United States Department of Agriculture: USDA) obtuvo por


medio de una encuesta nacional de consumo de alimentos entre1987 y 1988.

En la tercera actualización se evaluó la ingestión de diversoselementos (sodio, potasio, calcio, fósforo, entre ellos) en ochogrupos de población clasificados por edad y género. Se usaron losdatos de los 28 estudios de dieta total efectuados entre 1982 y 1989.La comida que se empleó para estos estudios fue comprada ensupermercados y en restaurantes de comida rápida de diversasciudades estadounidenses y enviada al laboratorio de dieta total dela FDA en la ciudad de Kansas, estado de Missouri. En ellaboratorio, los 234 alimentos de cada colecta se prepararon comosi fueran a ser consumidos en la forma habitual, para después medirsu contenido de nutrimentos.

En el estudio de la FDA, se observó que la cantidad de sodioexcede el requerimiento mínimo recomendado por la AcademiaNacional de Ciencias de Estados Unidos (NAS por su nombre eninglés: National Academy of Sciences) en los ocho grupos, pese aque en los cálculos no se incluyó el uso de sal adicional (la queañade a su gusto un posible comensal); sólo se tomó en cuenta lasal presente en los alimentos. Por el contrario, la ingestión de cobrefue inferior al 80 por ciento de la ingestión sugerida por la NAS entodos los grupos, en tanto que las cantidades de potasio, fósforo,yodo y selenio fueron adecuadas en todos los grupos.

Los niveles de sodio de las dietas oscilaron del 348 por ciento al653 por ciento de lo estimado como mínimo requerido. Estosniveles, pese a ser altos, son subestimados por quienesrutinariamente añaden sal sin limite a sus alimentos. La dosis depotasio fue del 101 al 202 por ciento de lo estimado como mínimorequerido. Las mayores ingestiones de sodio y potasio seencontraron en los varones, tanto adolescentes (13 a 19 años deedad) como adultos. Los consumos de fósforo, yodo y seleniooscilaron del 88 al 191 por ciento, del 109 al 200 por ciento, y del160 al 400 por ciento, respectivamente, de las recomendacionesdietéticas (RDA, del inglés recommended dietary allowances).

Las ingestiones de calcio fueron bajas (menos del 80 por cientode las RDA) en niños de dos años de edad y en mujeresadolescentes, adultas y ancianas. Las cantidades de magnesiotambién fueron bajas, del 56 por ciento al 76 por ciento de las RDAen adolescentes y ancianos de uno u otro sexo y en mujeres adultas.Los bebés y los niños de dos años de edad cubrieron susrequerimientos de magnesio, mientras que los hombres adultosalcanzaron sólo el 86 por ciento de las RDA en este elemento.

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Con respecto al hierro, los consumos fueron bajos en niños dedos años y en mujeres ancianas. La ingestión promedio de cobreosciló entre el 51 y el 83 por ciento de la cantidad que se consideracomo adecuada. La cantidad de manganeso se observó adecuadapara todos los grupos, si bien fue ligeramente baja en mujeresadolescentes (89 por ciento) y ligeramente alta en infantes (110 porciento).

En resumen, la evaluación por grupos indica:

1. Las mujeres adolescentes tienen una ingestión baja de calcio,magnesio, hierro y manganeso.

2. Las mujeres adultas tienen una ingestión baja de calcio,magnesio y hierro.

3. Las mujeres ancianas tienen una ingestión baja de calcio,magnesio y zinc.

4. Los niños de hasta dos años de edad tienen una ingestión bajade calcio y zinc.

5. Los varones adolescentes y ancianos tienen una ingestión bajade magnesio.

Para conocer la posible contribución de la dieta para satisfacerlos RDA de los ocho grupos estudiados, se midió el contenido denutrimentos en 12 grupos de alimentos (verduras, frutas, cereales,semillas, productos lácteos, huevos, carne, platillos mixtos, postres,edulcorantes, grasas y bebidas).

La fuente principal de cada nutrimento se encontró en lossiguientes alimentos:

1. Los productos lácteos para potasio, calcio, fósforo, yodo ymagnesio.2. Los cereales para sodio, hierro y manganeso.3. La carne para zinc, selenio y cobre.

Una última observación con respecto a los estudios de dietatotal es que estiman la ingestión promedio, pero no evalúan lassituaciones extremas de exceso o deficiencia de nutrimentos. cabeseñalar, por otra parte, que los hallazgos del programa de la FDAhan sido consistentes a través de los años.

Necesidades nutricias de los preescolares

Es probable que entre los tres y los cinco años de edad, el niño nogane más de dos kilogramos de peso por año. Los niños menores de


cuatro años a veces tienen conceptos distorsionados que influyen ensu aceptación y rechazo de los alimentos (Rodzin et al, 1986). Porejemplo, los niños del estudio de Rodzin y colaboradores creíanque si algo era comestible, podía consumirse sin peligro encualquier cantidad y que su consumo les ayudaría a crecer.También pensaban que si dos alimentos (tales como espagueti yplátanos) eran recomendables, la combinación de los dos tambiénlo era.

Otros investigadores han observado que las influencias paternasen los patrones de alimentación son determinantes en el desarrollode las preferencias alimenticias de los hijos (Dietz, 1986). Niklas ysus colegas (1991) encontraron que los niños pequeños queingieren cantidades elevadas de alimentos que han sido asociadoscon el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (grasa total,grasa saturada, colesterol dietético), a lo largo de los añoscontinúan consumiendo estos alimentos en mayor medida quequienes en su infancia no tuvieron esta preferencia. La conclusión aque se ha llegado es que los patrones de alimentación se instauranen edades tan tempranas como los dos años de edad.

Por ello es necesario tener en cuenta que una cosa es permitirque el niño decida cuánto come, y otra muy diferente es permitirleelegir libremente lo que come.

A continuación se presenta un esbozo de algunos hábitosalimentarios de preescolares de diferentes edades:

Edad Conducta1-2 años Melindroso y caprichoso.

Tiende a mantener el alimento en la boca sin tragarlo.

3 años Come la mayoría de los alimentos, excepto algunas verduras.Pierde el tiempo cuando no tiene hambre.Comenta aspectos relacionados con lo que le sirven para comer.

4 años Para él, comer y hablar se interfieren, y casi siempre prefierehablar.Tiene tanto preferencias como aversiones infundadas por algunosalimentos.Con frecuencia rehúsa comer, hasta el punto de llorar.

5 años Prefiere comer lo que ya conoce bien.Prefiere las verduras crudas a las cocidas.Asume como propias las aversiones alimentarias de otrosmiembros de la familia.

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Birch y sus colaboradores (1991) calcularon la ingestión diaria dealimentos de 13 preescolares a lo largo de seis días: les presentarondos diferentes menúes a horas de comer predeterminadas, y losniños tuvieron la libertad para consumir la cantidad que desearan encada comida. Aunque hubo una variación considerable en lasingestiones energéticas de comida a comida, la ingestión energéticadiaria de cada niño permaneció relativamente constante. En lamayoría de los casos, a la ingestión alta de energía en una comidasiguió una ingestión baja en la comida subsecuente, y viceversa.

El estudio sugiere que si se ofrecen alimentos a los preescolarespara su libre elección, ellos al parecer son capaces de regular por simismos su consumo hasta alcanzar sus necesidades energéticas sinintervención de los adultos. Al respecto, resulta interesante elestudio de Anliker (1990), que encontró que los preescolares tienenbastantes conocimientos de nutrición.

En 1992, la USDA emitió recomendaciones sobre ingestionesalimentarias destinadas a reducir el riesgo de desarrollarenfermedades crónicas.

Además, se postuló que la introducción temprana de alimentossaludables puede influir de manera positiva en la preferencia dealimentos y sabores. Las guías generales de la USDA sugierencomer una variedad de alimentos en cantidades suficientes parapromover el crecimiento y mantener un peso adecuado. La USDArecomienda una dieta baja en grasas saturadas y en colesterol, asícomo el consumo de muchas frutas, verduras y cereales. Por elcontrario, aconseja que los alimentos con elevados contenidos desodio, sal y azúcares, se consuman con moderación. En esencia, sesugiere el cambio de una dieta alta en grasa por una dieta conmayor proporción de hidratos de carbono complejos.

Pero es preciso tener en cuenta que durante los años decrecimiento se deben evitar las dietas extremadamente bajas engrasa, ya que pueden afectar el crecimiento de los niños. Así porejemplo, McNutt mostró en 1991 que los preescolares consumíandietas que apenas igualaban o sobrepasaban ligeramente el 67 porciento del total de las recomendaciones de micronutrimentos yenergía, mientras el consumo de colesterol sí cumplía el nivelrecomendado de menos de 300 miligramos al día.


La tabla siguiente resume este punto:

Guía dietéticaactual*

Consumoinformado**

30% energía de grasa total 35%10% energía de grasa saturada 14%

* Basada en las recomendaciones del Programa Nacional de Educación enColesterol de Estados Unidos.** Basado en encuestas periódicas de individuos.

La dieta de los ancianos

Alrededor del 12 por ciento de la población actual de los EstadosUnidos -que suma unos 30 millones de personas- está conformadapor individuos mayores de 65 años. Dentro de una generación, estacifra llegará a 20 por ciento, correspondiente a más de 50 millonesde personas.

Tres preguntas fundamentales con respecto a la dieta en lasenectud son:

1. ¿Las RDA para los ancianos toman en cuenta los cambiosfisiológicos que ocurren normalmente con la edad y queafectan la absorción y utilización de los nutrimentos?

2. ¿Existen nutrimentos que juegan un papel protector queretarde el envejecimiento humano?

3. ¿Qué papel tienen otros factores en las necesidades nutriciasde los ancianos (hábitos dietéticos, uso de medicamentos,estrés físico o emocional, exposición a contaminantes,etcétera)?

Las RDA para los ancianos están calculadas con base en lasnecesidades de personas jóvenes. En el caso de las vitaminas delcomplejo B y de algunos nutrimentos inorgánicos, las ingestionesrecomendadas se sustentan en el consumo de energía. Si elconsumo energético decrece con la edad porque la actividad físicadisminuye y hay pérdida de tejido muscular, se infiere que tambiénse reducen los requerimientos. Sin embargo, esto no esnecesariamente cierto, ya que el anciano pudo haber cambiado sushábitos alimenticios o sufrir trastornos digestivos, de modo que sunecesidad de algunos nutrimentos sea inclusive mayor que la deljoven.

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Los nutrimentos con capacidad de actuar como antioxidantes,tales como el betacaroteno y la vitamina C, tienen una participaciónimportante para retardar el efecto de los radicales libres en elproceso de envejecimiento, y posiblemente protegen al cuerpo encontra de la ateroesclerosis y de ciertos tipos de cáncer. Y si bienlos hallazgos en este campo no son concluyentes, las evidencias afavor continúan acumulándose.

Los nutrimentos antioxidantes también pueden tener un papelprotector en contra de los contaminantes ambientales que producenradicales libres. Por ejemplo, se cree que ayudan a disminuir elpotencial carcinogénico del tabaco en fumadores y en fumadorespasivos.

Las vitaminas B1 y B6 son otro ejemplo de nutrimentos que talvez intervienen en la preservación de las funciones neurológicas delos ancianos.

La grasa saturada es probablemente el componente máspeligroso de la dieta. Está asociada a una mayor incidencia deenfermedades cardiacas, ciertos cánceres, hipertensión, diabetes,obesidad y padecimientos de la vesícula biliar. La obesidad puedeagravar la artritis y promover la formación de cataratas en los ojos através de su relación con la diabetes.

Una encuesta realizada en fecha reciente entre ancianos,estableció que la dieta de más de la mitad de los encuestados teníadeficiencia de uno o más nutrimentos. Estos déficit se observaron apesar de que las recomendaciones actuales que se emplearon comoreferencia son menos estrictas que las de épocas anteriores. Losnutrimentos deficitarios con mayor frecuencia fueron:

1. Orgánicos: proteínas y vitaminas C, D, E, y del complejo B.2. Inorgánicos: calcio y hierro.

Además, los ancianos sólo consumían la mitad de la fibradietética que se recomienda para asegurar el tiempo de tránsitoóptimo del alimento a través del intestino, y que además puedeproteger contra cardiopatías y cáncer de colon.

Enseguida se describe una estrategia para proveer a los ancianoslas cantidades adecuadas de proteínas, calcio, hierro y vitaminas B,y de manera simultánea disminuir la grasa en la dieta:

1. Estimular el consumo de carne magra, aves (sin piel),pescado y productos lácteos descremados.

2. Aumentar el consumo de cereales, frutas y verduras.


3. Incrementar el consumo de verduras crucíferas (bróculi,coliflor, col, etcétera) que se cree previenen el cáncer decolon.

4. Favorecer a las leguminosas y cereales por sobre losproductos animales, como una fuente alternativa de proteína.

5. Ofrecer guías para elegir productos de pastelería y reposteríacon el menor contenido posible de grasa.

6. Evitar antojitos y frituras con excesivo contenido de grasa.7. Recomendar una ingestión de nutrimentos que rebase en

alrededor de 25 por ciento a las recomendaciones actuales.8. Sugerir que se tomen suplementos dietéticos si la dieta

suministra menos de mil 500 calorías por día.

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Perspectivas de la nutrición en el siglo XXI

Elaine Wedral

El reto para los médicos del futuro será cómo manteneractualizado al paciente en los hallazgos de la investigación

nutriológica, sin asustarlo o confundirlo

La medicina, la nutrición y el cuidado de la salud han logradoavances significativos en los últimos años, de modo que laexpectativa de vida ha aumentado en forma sustancial.

Nosotros viviremos varias décadas más que nuestros padres; elasunto será cómo mantener, en estos años adicionales, una buenacalidad de vida y cómo reducir la amenaza de enfermedadescrónicas y de incapacidad física o mental. Creo que una buenanutrición tendrá que ver no sólo con la prevención, sino tambiéncon la promoción de la salud.

El cuidado de la salud en el año 2010... y más allá

Antes de abordar las tendencias de la nutrición, veamos cómo serála práctica médica dentro de unos 20 años.

Gracias a la tecnología, la medicina del futuro nos permitirá ver,literalmente, nuestras peculiares y únicas características biológicasindividuales. Contaremos con herramientas casi milagrosas -másallá de lo que pudiéramos imaginar- que forzarán a los médicos aver de manera individualizada a sus pacientes, por lo que ya nopodrán, como ahora, hacer generalizaciones.

La práctica de la medicina tendrá estímulos sin precedentes; porejemplo, los médicos serán capaces de ver dentro de cada una denuestras billones de células y detectar anormalidades a nivelmolecular, mucho antes de que experimentemos síntomas. Laprevención de enfermedades será el componente más importante dela práctica de la medicina, y a la larga nuestra habilidad parapredecir aumentará nuestra habilidad para prevenir.1

Al momento de nacer, y en algunos casos antes, cada personatendrá su propio perfil bioquímico obtenido a partir de unfragmento de una de sus células. Este perfil permitirá predecir lapredisposición a enfermedades específicas y los resultados serán


parte de nuestro registro médico permanente. Las prediccionesserán tan exactas que informarán no sólo acerca de lasenfermedades que con mayor probabilidad nos afectarán, sinotambién sobre cuáles son las anormalidades celulares que nos haránmás vulnerables.1

La era de la medicina genética, ya visualizada desde hace casidos décadas, ha llegado con fuerza. El desarrollo de losmedicamentos a través de la biotecnología revolucionará la maneracomo tratamos las enfermedades. Hoy se desarrollanprocedimientos de manipulación de genes para el tratamiento de lahemofilia, la diabetes, algunos tipos de cáncer, las enfermedadescardiacas y el SIDA. El año pasado fueron descubiertos los genesque conducen a la distrofia muscular y al cáncer de colon, así comouno que puede contribuir al asma, lo cual ha hecho concebir nuevasformas, inimaginables hace unos años, de atacar estasenfermedades.1

Los avances biotecnológicos han reactivado el interés porutilizar vacunas para prevenir todo, desde el SIDA hasta lasinfecciones del oído. Y este interés renovado llega en buenmomento, ya que los antibióticos poco pueden hacer en contra delos virus, y algunas enfermedades bacterianas se han vueltoresistentes al tratamiento con medicamentos. Así, por ejemplo, enla actualidad se desarrollan vacunas contra infecciones porestreptococos y cólera, que son dos bacterias que han sobrevividolos embates de los antibióticos.

El cáncer amenaza con destronar a las enfermedades delcorazón como el asesino número uno en la poblaciónestadounidense, y a los médicos ya no les satisface la sola deteccióntemprana de los tumores. En el siglo XXI desearán que ni siquieraaparezcan los tumores cancerosos. Hay varios estudios de granenvergadura que tal vez podrán identificar una pléyade desustancias "quimiopreventivas", naturales y sintéticas, que seráncapaces de proteger a las personas con alto riesgo de desarrollarcáncer.2

La sabiduría de antaño estableció que la mayoría de loscánceres no se podían prevenir, pero los investigadores en cáncer ynutrición de hoy, han encontrado que del 50 al 60 por ciento de loscánceres están relacionados con la dieta, lo cual es algo que sípodemos controlar.

Elaine Wedral 113

El tema básico

Si echamos un vistazo al futuro inmediato, veremos que lapoblación senil de los países se incrementará, lo cual impondrá alos adultos jóvenes y de mediana edad, cargas económicas ysociales de un peso creciente. Esto no sólo será un hecho en lasnaciones industrializadas, sino también en 105 países en desarrollocon un sector industrial en expansión rápida.

El interés aquí estará puesto en la calidad de vida y la salud delos ancianos; al respecto, recordamos las ideas de Lewis Thomas:"...la lista de eventos patológicos no es larga sino infinita. En lacumbre está la demencia, la enfermedad más temida por toda lagente de edad y sus familias; luego le sigue, por supuesto, elcáncer; después vienen la debilidad ósea, la artritis, la distrofiamuscular, la enfermedad cardiaca, la hipertrofia prostática, laneumonía y el aumento de vulnerabilidad a infecciones. Estostrastornos representan estados agudos identificables ysobreimpuestos al proceso natural del envejecimiento, y cada unode nosotros sabe que pueden transformar una vida normal en una deenfermedad crónica e incapacitante, o llevarnos a una muerteprematura".3

Frente al problema

Habrá que echar mano de muchas estrategias para contender con elproblema. El logro de dietas más sanas es una de las estrategiasmás importantes. Y si bien una dieta sana no puede solucionartodos los problemas, una buena nutrición tiene que formar parte denuestros esfuerzos para la prevención de enfermedades y lapromoción de la salud.

Por ejemplo, se ha vuelto evidente que la incidencia de lasenfermedades isquémicas puede reducirse con una dieta baja engrasa que previene la obesidad y disminuye el colesterol LDL (lowdensity lipoproteins: lipoproteinas de baja densidad). Hoy en día,para reducir el tamaño tumoral de ciertos cánceres, en particular elde cerebro y el de colon, en Estados Unidos recomendamosconsumir una dieta baja en grasa y alta en fibra dietética -soluble uinsoluble-, abundantes verduras de hoja y otros carotenoides,diversos antioxidantes (vitamina C y tocoferoles) y ácidos grasosomega-3 de pescado; estos últimos pueden ayudar a prevenir elcáncer, a disminuir el ritmo del envejecimiento celular y afortalecer las defensas inmunológicas. La lista de este tipo de


factores dietéticos es ya larga y con gran velocidad se acumula másinformación acerca de sus beneficios.

Tabla 1Consumo de nutrimentos entre las mujeres mexicanas

Dietarural

DietaUrbana

Hidratos de carbono % calorías 70% 50%Proteínas ” 11% 15%Grasas ” 19% 35%Consumo de energía kcal/día 1816 1981Consumo de calcio mg/día 745 410Consumo de hierro ” 17 12Consumo de zinc ” 11 10

Vamos a abordar por un momento la obesidad. Este no es sólo unproblema nutricio, sino también un problema cultural y social, cadavez más grave en países como Estados Unidos, donde muchaspersonas genéticamente vulnerables están expuestas a un ambientepropicio para la obesidad, entre otras cosas por un estilo de vidasedentario (las máquinas reemplazan la necesidad del trabajofísico), un consumo de dietas con platillos abundantes, grasaexcesiva, patrones mal estructurados de alimentación, inerciaprovocada por la publicidad, etcétera.

Como puede verse en la tabla 1, México está en riesgo de verseinvadido no sólo por factores promotores de la obesidad, talescomo el aumento en la ingestión de grasa (en las urbes mexicanas,35 por ciento de las calorías provienen de grasa contra sólo 19 porciento en las áreas rurales), sino también por el creciente uso de lasllamadas comidas rápidas. A esto se suma que las mujeresmexicanas parecen ser genéticamente vulnerables a los factorespromotores de obesidad.4

Encuestas realizadas en fecha reciente en Estados Unidos,muestran una prevalencia de 41.5 por ciento de sobrepeso en lasmujeres mexicano-estadounidenses, cifra sensiblemente mayor del27.1 por ciento de la población general de mujeres estadounidenses.En cuanto al sobrepeso extremo, se ha observado que el 16.7 porciento de las mujeres mexicano-estadounidenses lo padece, encontra del 10.8 por ciento en el resto de la población femenina deEstados Unidos.5

Elaine Wedral 115

La obesidad, de modo independiente de su causa, aumenta elriesgo de desarrollar presión arterial alta y sufrir males coronarios ycánceres, por mencionar sólo algunos de los problemascomúnmente asociados con ella.

La otra cara de la moneda

He hecho énfasis en el problema salud-enfermedad de los ancianos,porque creo que uno de los mayores retos del futuro será reducir lacarga de infelicidad, disparidad y enfermedad en la población senil.Y como todos podemos esperar una vida razonablemente larga, porpropio interés nos debe preocupar la calidad de los últimos años devida.

Pero nuestra preocupación por las consecuencias de vivir en unasociedad de abundancia, bien alimentada e higiénica, no debehacernos olvidar el otro lado de la moneda buena nutrición - malanutrición. Alrededor de dos tercios de los habitantes del mundotienen menos oportunidades de contar con una esperanza de vidalarga que está constantemente amenazada por hambre yenfermedades debilitantes. Necesitamos enfrentar esto, ya que lamala nutrición no es privativa sólo del "otro mundo".3

No olvidemos nuestros propios problemas: tenemos muchosenclaves de mala nutrición y pobreza en Estados Unidos y estoparece ocurrir también en México. Para manejar mejor la salud y lanutrición de nuestros países, necesitamos más informaciónconfiable.

En Estados Unidos, desde principios de los años sesenta se haido desarrollando un sistema para evaluar la salud y el estado denutrición de la población. El Sistema Nacional de VigilanciaNutricia -National Nutrition Monitoring System- está a cargo delDepartamento de Salud y Servicios Humanos (USDHHS: UnitedStates Department of HealtJi & Human Services) y elDepartamento de Agricultura (USDA: United States Department ofAgriculture), que proveen una buena evaluación de la salud y de lasnecesidades nutricias de la población estadounidense. Con estosdatos es posible detectar tendencias desfavorables en la dieta yevaluar el efecto de tales tendencias y de muchas otras influenciasen el estado nutricio de los estadounidenses.6,7

Algunos de los hallazgos recientes del sistema de vigilancianutricia son:


1. En contra de lo deseado, los estadounidenses tienen pocaactividad física.

2. El 28 por ciento de la población de 25 a 74 años de edad -unos 32 millones de personas- tiene sobrepeso. La gente consobrepeso muestra una elevada prevalencia de enfermedadesrelacionadas con la obesidad, tales como diabetes,hipertensión y enfermedades de las vías biliares.

3. Las ingestiones de hierro y vitamina C son bajas en ciertosgrupos. Por ejemplo, la deficiencia de hierro es másfrecuente en jóvenes y en mujeres en edad reproductiva, enespecial si son pobres y de raza negra.

4. Hay una ingestión relativamente baja de calcio entre lasmujeres. Esto tiene importancia porque se acepta que ladeficiencia de calcio contribuye a la aparición deosteoporosis en las mujeres posmenopáusicas.

Como política de salud pública, tiene sentido para Méxicofortalecer sus actividades en las áreas de salud y nutrición. Alrespecto, vale la pena mencionar que en la actualidad hay trabajosde colaboración entre organizaciones estadounidenses y mexicanasencaminados a establecer el estado de nutrición de los niñosmexicanos. Por ejemplo, la Universidad de Connecticut en Storrs,la de Massachusetts en Amhurst y el Instituto Nacional de laNutrición Salvador Zubirán en México, han colaborado en unestudio sobre talla y tasa de crecimiento en niños que viven en lacomunidad de Solís, 170 kilómetros al noroeste de la ciudad deMéxico, a una altitud de dos mil 300 metros sobre el nivel del mar.

Uno de los hallazgos de estos investigadores fue que 105 niñostenían talla baja por deprivación nutricia en su infancia temprana.La talla a los 30 meses de edad y la tasa de crecimiento del añoprevio (de los 18 a los 30 meses de edad) no se relacionaban con laingestión energética ni con la cantidad de proteína; en cambio, síhabía una relación positiva con el consumo de alimentos de origenanimal. O sea que la calidad de la proteína fue un factor clave paradeterminar el crecimiento de estos niños. También hubo indicios deuna menor ganancia de peso asociada con episodios de diarreadurante el periodo de observación. La ganancia en la talla fuemenor en niños que sufrieron alguna enfermedad durante elestudio.8

Otro estudio entre población infantil de dos a tres años de edaden el mismo poblado de Solís, fue realizado por las universidadesde Toronto, Canadá, y de California en Berkeley. El estudio mostró

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que 43 por ciento de los niños tenían una ingestión baja de hierro ypadecían anemia por deficiencia de ese nutrimento. Esta frecuenciaes bastante mayor que las informadas en Kenia y Egipto, lo quemuestra la importancia de realizar una vigilancia nutricia en niñosestadounidenses y mexicanos, así como en adultos de ambospaíses.9

Nutrición en medicina

Muchos estudiantes de medicina piensan, en forma errónea, que lanutrición clínica no es importante y por tanto es mejor dejarla acargo de dietistas y nutriólogos. Esto se debe en parte a que lanutrición se asocia con el empleo de suplementos dietéticoscomerciales y productos de las tiendas naturistas. Sin embargo, laspersonas bien informadas saben que deben enfocar sus esfuerzospara saber más sobre ciencia nutricia y nutrición clínica.

Si bien la nutrición clínica se ocupa básicamente de lasinteracciones entre los nutrimentos y el organismo, el tema va másallá de establecer qué hacen los nutrimentos en el organismo y cuáles el requerimiento de los diversos nutrimentos en niños, mujeres yhombres de diversas edades y en los diferentes estados fisiológicoscomo embarazo, lactancia, crecimiento acelerado, entrenamientofísico, etcétera. De hecho, el tema es tan extenso que sólo esposible dar unos pocos ejemplos de la importancia del conoci-miento nutricio en el diagnóstico, el tratamiento y el manejo devarias enfermedades, así como en su prevención.

Regresemos al tema de la obesidad, que promete ser un futuroproblema de salud pública en la ciudad de México durante el sigloXXI.

Las compañías de seguros de vida han recabado informaciónvaliosa que indica la existencia de asociaciones importantes entre elsobrepeso y el riesgo de muerte prematura. Estos estudios hanmostrado que la cantidad de grasa visceral es el indicador mássensible y específico de riesgo de diabetes e hiperlipidemia en elpaciente obeso. Por ello, los investigadores clínicos de hoycuantifican grasa visceral con procedimientos modernos, como lasimágenes de resonancia magnética nuclear.

¿Y qué hay de la biología molecular en la investigaciónnutricia? No es una sorpresa que este método se emplee cada vezmás; por ello cuesta trabajo decidir a partir de qué punto convienecomenzar a hablar de este tema. En la obesidad, se hacen estudiosmoleculares en la proteína desacopladora del tejido adiposo café,


que en roedores es factor importante de termogénesis dietética. Espertinente recordar que las variaciones en la termogénesis puedenayudar a explicar por qué una persona puede permanecer delgadacon una ingestión energética que causaría acumulación de grasa enotra. En las investigaciones de la proteína desacopladora (UCP porsu nombre en inglés: uncoupling protein), que en el tejido adiposocafé produce liberación de calor en lugar de generar enlaces defosfato altos en energía como el ATP, un grupo de investigadoresfranceses aislaron, clonaron y secuenciaron el gen de la UCPhumana y de ratas. Parece ser que el ARN mensajero de la UCPestá en el tejido adiposo perirrenal de los recién nacidos, así comoen el tejido adiposo abdominal de los adultos.10

Este tipo de investigación básica puede llevar al desarrollo desustancias que estimulen la producción de UCP en el tejido adiposohumano, con la consecuente elevación de la tasa metabólica, lo quepuede ayudar a que las personas con sobrepeso pierdan el exceso degrasa y mantengan un peso más saludable.

La desnutrición más frecuente en los adultos hospitalizados delos países industrializados es, sin duda, la desnutrición energéticoproteínica (PCM en inglés: protein-calorie malnutrition). Ladesnutrición energético proteínica puede ser primaria, comoconsecuencia de una dieta deficiente en proteína y energía, osecundaria, resultado de los efectos de enfermedades como cáncer,enfisema y SIDA. Algunas variantes de la desnutrición primaria seobservan en infantes desnutridos. Se le conoce como kwashiorkorsi la deficiencia principal es de proteína, o como marasmo sipredomina la falta de energía.

De manera casi invariable, la desnutrición energético proteínicade los adultos hospitalizados en Estados Unidos es secundaria. Enaños recientes, los nutriólogos han encontrado mejores formas dediagnosticarla y evaluar su magnitud. La PCM tiene importanciaclínica; por ejemplo, en el SIDA la masa magra -libre de grasa- esun indicador pronóstico importante. Asimismo, los pacientes condesnutrición tienen mayores problemas cuando se someten acirugía, ya que la cicatrización de la herida quirúrgica es dispareja ycon frecuencia se infecta. Por ello, médicos y nutriólogos necesitanevaluar la gravedad de la PCM para determinar el tipo de apoyonutricio y las formas para vigilar su efectividad. La desnutriciónenergético proteínica no tratada compromete las defensas inmunesy deja al paciente más vulnerable a las infecciones.

La evaluación del estado de nutrición implica en la actualidadconocer el peso corporal y sus cambios, así como medir en forma

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periódica diversas proteínas del suero, entre ellas la albúmina, latransferrina y las proteínas transportadoras de tiroxina y de retinol.La vida media de estas proteínas en la circulación varía de diezhoras (transportadora de retinol) a 21 días (albúmina). LHBernstein, del Hospital Bridgeport de Connecticut, considera que lamedición de prealbúmina fijadora de tiroxina es superior a las otraspruebas y que su nivel en la circulación es el mejor marcador paravigilar la adecuación del apoyo nutricio utilizado.11

Los avances metodológicos permitirán mediciones in vivo dediversos elementos como nitrógeno, carbono, cloro y calcio. Talesmediciones ayudarán a establecer las cantidades de grasa, proteínay composición y densidad óseas en el organismo.

Otro aspecto interesante de la investigación nutricia es elresurgimiento del interés por el metabolismo energético delorganismo. ¿Con qué eficacia almacenamos el exceso de caloríasprovenientes de grasas contra el exceso de hidratos de carbono?¿Será que los obesos son buenos conservadores de energía? y, si esasí, ¿cómo logran economizar energía? ¿Por qué los pacientes conciertas enfermedades como el SIDA pierden peso con rapidezmientras que otros pacientes gravemente enfermos son capaces demantener su peso dentro de lo normal? (tabla 2).

Tabla 2

Composición corporal de personas con SIDA12

Grupo decontrol

Pacientes conSIDA

Masa libre de grasa kg 47 44Masa de grasa %peso 21% 16%Gasto de energía en reposopor kg de masa sin grasa kcal 124 156

Estas y muchas otras preguntas sobre las formas como elorganismo consume su energía, están siendo exploradas con dosnuevas tecnologías: la cámara calorimétrica y el agua doblementemarcada (agua con los isótopos estables de deuterio y oxígeno 18).Estas técnicas nos ayudarán a obtener información de las formascomo algunos obesos conservan la energía derivada de alimentos,la manera como los pacientes con SIDA pierden energía, y el efectode los antidepresivos en el consumo de oxígeno del organismo.12


En un estudio reciente con agua doblemente marcada yvigilancia de la frecuencia cardiaca, se pudo diferenciar entre elpatrón de actividad cardiaca de los niños y el de las niñas, ytambién los cambios de actividad en función de la edad. Con estasherramientas será posible estudiar por primera vez la epidemiologíade la actividad física, lo cual resultará de gran interés científico.13

Enfermedades crónicas

Como se mencionó antes, durante el siglo XXI los paísesindustrializados tendrán un crecimiento sin precedente en elnúmero absoluto y en la proporción de personas mayores de 65años de edad (tabla 3). La expectativa de vida hoy en día es de 75años y un 12.2 por ciento de los estadounidenses tiene más de 65.Se estima que para el año 2030, el 20 por ciento de la población deEstados Unidos tendrá 65 o más años.14

Tabla 3

Cambios en el promedio de vida de los estadounidenses

Año Añosde vida

Porciento de poblacióncon más de 65 años

1900 47 41987 75 122030 ? 20

Hay diferencias por género en las expectativas de vida; porejemplo, RN Butíer señala: "Las mujeres sobreviven a los hombrespor 6.8 años en promedio... En 1987 (en Estados Unidos) el grupode más de 65 años estaba constituido por 17.7 millones de mujeresy por 12.1 millones de hombres, o sea, 146 mujeres por cada 100hombres".14 Tal vez no sea correcto considerar que la edadavanzada es una enfermedad crónica; sin embargo, cerca del cincopor ciento de los ancianos estadounidenses son lo suficientementedébiles, frágiles y dependientes como para requerir atención deenfermeras en el hogar, aunque de hecho no se les pueda considerarenfermos con base en los criterios convencionales. La gran mayoríade los residentes de hogares para ancianos son mujeres de raza

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blanca, muy viejas, sin pareja y con frecuencia sin hijos que velenpor ellas.14

En los ancianos, la artritis es la causa del 16 por ciento de losdías de hospitalización, cifra cercana a la generada por lasenfermedades del corazón. De hecho, la artritis, la hipertensión y lapérdida auditiva, son las tres principales enfermedades crónicas dela vejez.14

De ellas, la hipertensión es la única enfermedad parcialmenteprevenible o tratable con medidas nutricias, entre las que está elcontrol del peso corporal aunado a las adecuaciones de la ingestiónde nutrimentos como sodio, potasio, calcio y ciertos ácidos grasospolinsaturados. En los casos de la osteoartritis que ocurre en lospuntos de apoyo del cuerpo, entre ellos la columna vertebral, selogra mejoría en los obesos que son capaces de reducir de peso. Deacuerdo con los resultados del estudio de osteoartritis rotular en lacomunidad de Framingham, los síntomas de la enfermedad en lasmujeres se pueden aliviar mediante la reducción de peso.15 Eldoctor DT Felson dice: "...una disminución en el índice de masacorporal de dos unidades (pérdida de unos 5.1 kilogramos de peso)en los diez años previos a los primeros síntomas, reduce a la mitadel riesgo de desarrollar osteoartritis. También se ha señalado queuna dieta de verduras puede beneficiar a los pacientes con artritisreumatoide".15

La dieta y el estado de nutrición participan, en grado variable,en varias de las principales causas de muerte en Estados Unidos:enfermedades cardiacas y cardiovasculares, cirrosis, cáncer ydiabetes. Las enfermedades cardiacas y cardiovasculares (emboliasy enfermedades de las coronarias) y los cánceres, son causa del 75por ciento de las muertes de ancianos, el 20 por ciento de las visitasmédicas, el 30 por ciento de los días de hospitalización y el 50 porciento de los días de postración. Un análisis hecho por un comité encolaboración con el Departamento de Salud y Servicios Humanosde Estados Unidos (USDHHS),6 informa sobre la manera como elestado de nutrición puede contribuir a la ocurrencia de malescardiacos, embolia, cirrosis, cánceres y diabetes. Sin adentramos enel detalle de sus mecanismos, puede ser útil enumerar algunos delos factores dietéticos implicados en la patogénesis de estasenfermedades mortales. La lista que sigue está adaptada del reportede 1986 del USDHHS.6


• El exceso de calorías conduce a la obesidad. La obesidad estáclaramente asociada con la hipertensión, lahipercolesterolemia, la diabetes mellitus no insulinodependiente, ciertos cánceres y muchos otros problemasmédicos.

• El exceso de colesterol y de grasa saturada promueve laelevación de las lipoproteínas de baja densidad (colesterolLDL), lo que aumenta el riesgo de padecer ateroesclerosis enlas coronarias y en otros sitios del cuerpo.

• La ingestión excesiva de alcohol (etanol) conduce a la cirrosishepática y a las enfermedades cardiacas.

• El exceso de sodio dietético -tal vez junto con una falta relativade calcio y potasio- promueve la hipertensión en individuossusceptibles.

• El exceso de grasa dietética está asociado con un riesgo mayorde desarrollar ciertos cánceres, en particular de mama y decolon.

• Hay componentes de la fibra dietética que pueden tener unefecto protector contra el cáncer de colon y de recto.

• La vitamina A y muchos carotenoides (pigmentos presentes enlas calabazas, las zanahorias y otras verduras de color naranja oamarillo), inhiben los cánceres de mama, vejiga, piel y pulmóninducidos de manera experimental en animales. Hay evidenciaepidemiológica que sugiere que el consumo de alimentos ricosen carotenos o en vitamina A está asociado con un menorriesgo de cáncer, en particular del cáncer bronquial enfumadores.

• La vitamina C tomada en cantidades adecuadas está asociadacon un menor riesgo de cánceres de esófago y estómago.

• El selenio puede ofrecer protección contra el cáncer. Sinembargo, es muy pequeña la diferencia entre los nivelesfarmacológicos y tóxicos del selenio.

• Hay evidencias indirectas de que la deficiencia de hierroaumenta la susceptibilidad a cánceres gástrico y del tractosuperior.

• Hay evidencia epidemiológica de que una ingestión abundantede plantas crucíferas y de verduras ricas en carotenos estáasociada con una reducción en la incidencia de varios cánceres(de pulmón, vejiga, laringe, esófago, colon, recto y próstata).

• La deficiencia de calcio es un factor que contribuye a laosteoporosis, ya que las investigaciones muestran que la

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ingestión baja de calcio es común entre los ancianos y que lasuplementación con calcio reduce el ritmo de pérdida del tejidoóseo. Sin embargo, hay otros factores determinantes de laosteoporosis, que son igual o más importantes que ladeficiencia de calcio; entre ellos, la deficiencia de estrógenos,el bajo peso corporal, la falta de ejercicio físico, el tabaquismo,el alcoholismo y el nivel de ingestión de algunos nutrimentos(vitaminas A y C, flúor, magnesio y proteínas).

Tendencias dietéticas

Desde el inicio del siglo XX, el Departamento de Agricultura deEstados Unidos (USDA) ha seguido el rastro de la composición dela dieta promedio estadounidense. En un principio, esa informaciónse derivó casi por completo de los datos anuales del contenido denutrimentos en las fuentes alimentarias habituales en Estados


Unidos. Con base en estos datos, el USDA ha podido estimar,desde el año 1909, las cantidades de nutrimentos por persona y pordía en los alimentos disponibles cada año en el mercadoestadounidense. Además, desde mediados de la década de lostreinta hasta la fecha, el USDA ha realizado seis encuestasnacionales del consumo de alimentos en la poblaciónestadounidense. Estas encuestas y las estimaciones de consumobasadas en las cantidades de alimento que circulan en los sistemasde distribución alimentaria, permiten discernir las principalestendencias dietéticas en Estados Unidos durante la mayor parte delsiglo XX.

Se pueden resumir los aspectos más notables. Entre 1909 y1985 hubo varias tendencias espectaculares: la ingestión deproteínas se mantuvo sin grandes cambios; la ingestión de grasaaumentó de un poco más del 30 por ciento de la ingestión calóricatotal a un poco más del 40 por ciento, y por el contrario, la dehidratos de carbono decreció de ligeramente menos del 60 porciento a cerca del 45 por ciento de la energía total16 (figura 1A).Es interesante observar, asimismo, que conforme descendió elconsumo de hidratos de carbono, la disminución se realizó a costade los almidones, en tanto que el consumo de azúcar aumentó(figura 1B). En otras palabras, la dieta estadounidense se ha idovolviendo menos sana: la población está comiendo más grasa yazúcar y menos hidratos de carbono complejos, con la consecuentedisminución de la ingestión de fibra dietética. Por eso no sorprendeque haya aumentado la prevalencia de obesidad en Estados Unidos,así como la incidencia de los males coronarios, la diabetes y otrasenfermedades relacionadas con el sobrepeso.

En la última mitad de este siglo, la esperanza de vida de losestadounidenses ha aumentado de manera sustancial en todas lasedades (figura 2). Más aún, ha habido una disminución notable enlas tasas de mortalidad (ajustadas por edad) por enfermedadescoronarias y embolias (figura 3). Aunque las causas de estadisminución no se conocen por completo, es probable que hayacontribuido un mejor tratamiento farmacológico de la hipertensión.Así, cuando menos en hombres y mujeres viejos se abatió laprevalencia de la hipertensión, en particular entre sujetos de razablanca y género masculino.

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También es de interés la disminución significativa, a partir de 1960,en los niveles promedio de colesterol de adultos de 20 a 74 años deedad ajustados por edad. Esta disminución puede obedecer a lareducción en la ingestión de grasa y colesterol, ya que si bienaumentó 30 por ciento el consumo de grasa desde 1909, lasencuestas sobre consumo de alimentos indican una disminución enla ingestión individual de grasa desde mediados de los años sesenta(figura 4). En esa misma figura se puede ver que, comoconsecuencia de un aumento en el consumo de grasas vegetales, hadecrecido la proporción de ácidos grasos saturados en las dietas, entanto que ha aumentado la proporción de ácidos grasos insaturados,sobre todo de ácido linoleico. Por último, el nivel per cápita de


colesterol calculado del aprovisionamiento alimentarioestadounidense, disminuyó diez por ciento de 1970 a 1982, comoconsecuencia de una reducción en el consumo de huevo, leche ycarnes rojas.6

Hoy en día, nutriólogos y epidemiólogos coinciden en que unaingestión excesiva de grasas saturadas y colesterol eleva elcolesterol LDL en la sangre, con lo que se agrava el riesgo de sufrirproblemas coronarios así como ateroesclerosis en otras partes delcuerpo. Los nutriólogos también están de acuerdo en que laobesidad es indeseable, ya que se acompaña de complicaciones y sellega a asociar con ciertos cánceres. Líneas atrás enlisté una serie defactores dietéticos que confieren grados variables de protecciónpara ciertos cánceres, como es el caso de nutrimentos antioxidantes,verduras ricas en carotenos y plantas crucíferas. En los últimosaños, el gobierno estadounidense y un buen número de agencias desalud -voluntarias y gubernamentales- han preconizado que lapoblación estadounidense necesita reducir la ingestión de grasatotal a 30 por ciento o menos del total de calorías, comer másverduras, eludir el consumo excesivo de alcohol y azúcar, y evitarel sobrepeso.7,17

A juzgar por los cambios que han ocurrido en los consumos delmercado alimentario, los estadounidenses han tomado muy en seriolas sugerencias nutricias. Ahora, muchos consumidores escogen enforma concienzuda productos que tienen un contenido bajo decalorías, grasas y colesterol, siempre y cuando, por supuesto, loscambios en el sabor no sean muy marcados.

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Los productores de carne, derivados de la leche y alimentosprocesados, tienen en cuenta estas nuevas preferencias, ya queconstituyen tanto un reto de nuevas demandas como unaoportunidad de nuevos clientes. Por ello, las industrias de alimentoshan empleado una larga lista de tecnologías que va desde la cruzaeugenésica de ganado hasta el uso de sustitutos de grasa, paraofrecer nuevas versiones de alimentos tradicionales, bajas en grasa,colesterol, azúcar y calorías. Aún está por verse si la disponibilidadde estos productos rediseñados cambiará de manera significativa ladieta de los estadounidenses.

Hay, asimismo, más gente que realiza ejercicios físicos; perotodavía no conocemos la extensión de estos cambios, ni cómoafectan el futuro alimenticio del país, ni si todo ello modificaránuestras estadísticas de salud. Tal vez conseguiremos la respuesta aalgunas de estas preguntas cuando tengamos los resultados de lamás reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EstadosUnidos (NHANES III por su nombre en inglés: III National Healthand Nutrition Examination Survey).

Tendencias en los hábitos alimentarios

Supongamos que una bola de cristal nos muestra la mesa decomedor del estadounidense promedio en el año 2010. Es posibleque nos deje ver una mesa vacía en la que nada parece ocurrir,quizás porque ¡nadie tendrá tiempo para comer!18

Otras cosas que tal vez observaríamos en ese 2010 son:

1. El comer a capricho reemplazará a las tres comidas diariastradicionales. Se comerá cuando coincidan el hambre y lascircunstancias adecuadas. De hecho, esto comenzará atraducirse en la miniaturización de los alimentos de la industriaalimentaria estadounidense: tendremos miniaturas de galletas,chocolates, verduras y hasta plátanos Chiquita Jr. Seráncomunes los alimentos empacados en pequeños y múltiplespaquetes para compartir con amigos.

2. El desayuno se hará en el automóvil o en los medios detransporte masivo. El desayuno habitual consistirá en una tazade café y un alimento prefabricado: la principal virtud es que¡todo el desayuno se podrá abarcar y manipular con una solamano!.

3. La comida de mediodía ya no se hará en casa.


4. Los servicios de alimentos jugarán un papel importante en elsuministro de las comidas fuera de casa, en especial en losmercados cautivos -que son la mayoría-, como programasescolares de alimentación, programas de guarderías, programasde atención diurna de ancianos y comedores en los propiossitios de trabajo.

5. Habrá hornos de microondas por todas partes, dentro y fueradel hogar. Será habitual ver personas comiendo en sus coches,cuando menos en Estados Unidos, ya que uno de cada cuatroautomóviles estará equipado con horno de microondas.

6. En todas partes habrá máquinas tragamonedas que ofrezcancomidas preparadas para cualquier hora del día.

7. La gente vivirá a un ritmo acelerado de lunes a viernes.Durante los fines de semana, los alimentos serán diferentes,pero se observará muy poca gente preparando sus propiosalimentos en forma creativa o recreativa.

Estilos de vida y estrés

La pregunta que surge es: ¿qué efecto pueden tener estas tendenciasy estilos de vida en el cuidado de la salud y en la calidad de vida?Creemos que pueden provocar un aumento del estrés social tanto enlos países desarrollados como en los que están en vías dedesarrollo. Serán más frecuentes ciertas enfermedades relacionadascon el estrés: muchas serán crónicas y estarán asociadas conhormonas, como el cortisol, que durante periodos de estrés seproduce en cantidades diez veces mayores de lo normal. El estréscrónico puede causar aumento del cortisol durante casi todo el día,lo que puede conducir a cambios fisiológicos significativos conrepercusiones indeseables. Así, el exceso de cortisol puededesencadenar diabetes. De mayor importancia es que lahiperactividad del cortisol conduce al desarrollo de osteoporosis sino se contrarresta. También se sabe que ejerce una influenciaadversa en el crecimiento normal, que puede causar cambios psi-cológicos profundos y en los patrones del sueño, e inhibir lafunción reproductiva, incluyendo la libido. La función inmunetambién se deteriora por el aumento de cortisol, que ademásincrementa la susceptibilidad a enfermedades cardiovasculares y ala hipertensión arterial.19

Se pueden hacer algunos cambios dietéticos para mejorar losefectos metabólicos negativos de las llamadas hormonas de estrés.

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En el estrés crónico, un aumento en las ingestiones de calcio yproteína puede compensar las pérdidas catabólicas del estrés;también es conveniente reemplazar los azúcares y los almidonessimples por hidratos de carbono digeribles y fibra para inhibir eldesarrollo de hipergucemia y diabetes en los individuossusceptibles. La función inmune puede fortalecerse al incrementarlas cantidades de zinc, tocoferol y selenio en la dieta. Pero loimportante en estos casos es una dieta variada y adecuada, ya quelos suplementos por sí solos no pueden compensar los problemasdel estrés ni los malos hábitos dietéticos.

En fecha reciente, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición deEstados Unidos puso de manifiesto una fuerte asociación entre laincidencia de infarto al miocardio y los empleos en los que hay unnivel alto de estrés psicológico. Esto plantea el desarrollo de unadieta que reduzca el riesgo del infarto en este tipo de trabajos, entreellos la propia profesión médica.

El conocimiento de los hábitos alimentarios y de los aspectosmoleculares de los nutrimentos darán lugar al diseño de alimentoscon propiedades funcionales específicas. Los chinos, japoneses eindios están muy familiarizados con la costumbre de consumir oevitar ciertos alimentos para preservar la salud o para prevenirciertas enfermedades. Creo que ésta es un área en la que se deberáadquirir un conocimiento científico más detallado.

La nutrición en la preservación de la salud

Los puntos que se han comentado muestran con claridad el papelque la nutrición juega en la salud y dejan ver que la nutriologíapuede ayudar a reducir los gastos futuros en los rubros de salud delos países.

El énfasis que he puesto en la nutrición como estrategiapreventiva de enfermedades, se debe a las tendencias de costos enel cuidado de la salud en Estados Unidos: este rubro aumentó de9.3 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) en 1980 a 13 porciento en 1991. Se calcula que para el año 2000, los gastos en saludpueden alcanzar el 17 por ciento del PIB, o sea, cerca de una sextaparte de toda la producción nacional.

No tengo duda de que la necesidad de la educación en nutriciónse intensificará en el futuro. El reto para la industria alimentaria ypara los médicos, será cómo mantener actualizado alconsumidor/paciente en los hallazgos de la investigación


nutriológica, sin asustarlo o confundirlo. Los pacientes acudirán aconsultarnos con la esperanza de que seamos capaces de dar unaorientación adecuada y comprensible de las relaciones entre dieta ysalud.

El gobierno de Estados Unidos quiere educar en nutrición a lapoblación, y por ello ha publicado varios documentos y paquetes deinformación para los consumidores, como la Food guide pyramid(Pirámide de los alimentos) y las Dietary guidelines for americans(Guías alimentarias para estadounidenses), obras editadas por elDepartamento de Agricultura de Estados Unidos, así como elprograma Five a day for better health (Mejor salud con cinco aldía) del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos.

La publicidad y su reglamentación

La etiqueta de los alimentos industrializados jugará un papel deimportancia creciente en la educación nutricia del públicoconsumidor. En Estados Unidos, las leyendas con temas de saluden las etiquetas de alimentos están permitidas sólo cuando hayreglamentos específicos al respecto y cuando el producto nocontiene algún nutrimiento en cantidades que aumenten el riesgo deenfermedad. Los alegatos publicitarios deben estar apoyados porevidencia científica disponible para el público y aceptada porconsenso de científicos calificados en el campo de la nutrición.

Desde noviembre de 1992 quedó lista una nueva ley (Nutritionlabeling and education act), pero se ha pospuesto su aprobación.Esta ley propone reglamentos que permiten hacer cuatroasociaciones en las recomendaciones para una mejor salud: 1)lípidos y cáncer; 2) lípidos y enfermedades cardiovasculares; 3)sodio e hipertensión arterial; y 4) calcio y osteoporosis. Tal vez sepermitan, en la reglamentación final, dos tipos de mensajes acercade la fibra dietética: fibra y cáncer, y fibra y enfermedadescardiovasculares.

Conclusiones

En el siglo XXI, por primera vez en la historia habrá unconocimiento nutriológico suficiente que permita reducir laparticipación de la dieta en la aparición de enfermedades crónicas.Esta información brindará una oportunidad de acelerar los cambiosdietéticos y beneficiará la salud a nivel mundial.

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Se puede esperar que estos cambios influyan de manerafavorable en la morbilidad de las enfermedades cardiovasculares yde algunos cánceres. Los cambios incluyen el consumo dealimentos bajos en grasa –sobre todo grasa saturada-; mejorcontenido dietético de sodio, potasio y calcio, más verduras verdesy amarillas, y consumo de cereales de grano entero. Para máximobeneficio, estas medidas necesitan combinarse con otras como evi-tar el sobrepeso, tener una actividad física razonable, moderar elconsumo de alcohol o abstenerse de él por completo, y evitar eltabaco.

Los recursos que se inviertan en educación nutricia, eninvestigación y desarrollo de alimentos que mejoren la salud, y enmodificación de los malos hábitos alimentarios de la población,serán recuperados con creces a través del ahorro que se logre alprevenir -aunque sea en un porcentaje modesto- los cánceres, ladiabetes, las embolias y los males cardiacos que afligen año conaño a nuestra población.

En el siglo XXI, ya no atosigaremos a los consumidores conmensajes nutricios negativos. Emitiremos mensajes positivos sobrequé comer, y el mismo tono tendrá la información que podremosver en las etiquetas de los alimentos del año 2010. Entonces,buscaremos que nuestros alimentos no sean sólo placenteros sinotambién saludables.

Referencias

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MacMillan Publisher, 1992:71.4 Rosado JL, López P, Morales M, et al. Bioavailability of energy, nitrogen, fat,

zinc, iron and calones from rural and urban mexican diets. Brit J Nutrition1992;68:45-58.

5 Kuczmarski RJ. Prevalence of overweight and weight gain in the United States.Am J Clin Nutrition 1992;55:495S-502S.

6 United States Department of Health and Human Services. Nutrition monitoringin the United States. Washington Dc: DHHS(PHS) publicación 86-1225,1986:87-95.

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9 Murphy SP, Beaton CH, Calloway DH. Estimated mineral intakes of toddlers:predicted prevalence of inadequacy in village populations in Egypt, Kenya andMexico. Am J Clin Nutrition 1992;56:565-72.

10 Himms-Hagen J. Brown adipose tissue metabolism. En: Bjorntörp P, BrodoffBN, eds. Obesity. Philadelphia: JB Lippincott, 1992:15-34.

11 Bernstein LH. Monitoring quality of nutritional support: a chemical marker.Ross Dietetic Currents 1992;19(2).

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13 Livingstone MBE, Coward WA, Prentice AM, Davies PSW, Strain JJ,McKenna PG, et al. Daily energy expenditure in free-living children:comparison of heartrate monitoring with the doubly labeled water (H2O18)method. Am J Clin Nutrition 1992;56:343-52.

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18 Stanton J. Future fuod for americans. Food & Nutr News 1990;62(5):29-31.19 Muntzel M, Drueke T. A comprehensive review of the salt and blood pressure

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Enseñanza de la nutrición enla carrera de medicina

El médico es un personaje estratégico en la educación nutriológicapor su capacidad de servir como agente multiplicador, tanto enlas relaciones con sus pacientes, como en sus actividades en las

instituciones de salud

Antecedentes

Guillermo Soberón

En México ha existido en las últimas décadas un interés a nivelnacional en el tema de la nutrición; ha sido preocupación de losdistintos gobiernos el que un sector de la población no se nutra enforma suficiente. Baste decir que un 40 por ciento de la poblaciónmexicana vive en la pobreza extrema y con una mala nutrición. Aesto se añade el hecho de que nos encontramos en una transiciónepidemiológica: persisten enfermedades propias de países endesarrollo, como las infecciones intestinales y respiratorias, y a lavez tenemos ya las que caracterizan a los países industrializados,entre ellas las enfermedades crónicas, los tumores y los accidentes.Se trata, entonces, de enfrentarse a los dos polos que se presentanen el país en cuestiones de salud.

En el combate a la desnutrición se han puesto en marcha variasestrategias políticas, pero no es el caso recorrerlas todas y por ellosólo mencionaré algunas. Hacia fines de los años setenta, seestableció el Sistema Alimentario Mexicano con el propósito decrear un organismo interinstitucional que recogiera los intereses dediferentes dependencias gubemamentales y los hiciera converger enla tarea de producir los alimentos que se requerían para una mejornutrición del pueblo mexicano. Este sistema tuvo avancesimportantes; sin embargo, también se presentaron algunos proble-mas inherentes a las interfases de este nuevo esquema, queafectaron intereses de las dependencias gubernamentalesparticipantes.

Durante el gobierno del licenciado Miguel de la Madrid seestableció un Programa Nacional de Alimentación que constaba devarias etapas: una primera etapa de producción, una segunda de


industrialización, una tercera de distribución y comercialización, yuna cuarta etapa de nutrición y consumo. A cada una de ellas se leasignó un responsable dentro del gobierno federal, para despuésllevar a cabo una integración general, a nivel del propio Presidentede la República.

A la Secretaría de Salud le correspondió la coordinación de laetapa de nutrición y consumo. Pero eran tiempos en los que ladifícil situación económica que atravesaba el país provocó que setendiera a la simplificación de toda la maquinaria burocrática delgobierno federal. Por ello nos vimos en la compleja situación dedisponer de menores recursos, al tiempo que se nos solicitabaasumir nuevas responsabilidades. La Secretaria de Salud respondióa este requerimiento organizando en su interior una comisión espe-cial que coordinara en todas las direcciones generales la partecorrespondiente a la nutrición. A su vez, esta comisión era lainterlocutora de las otras dependencias dentro del ProgramaNacional de Alimentación.

Para dar una idea de la amplitud de actividades que requeríaesta fase de nutrición y consumo, vale la pena señalar que había unsistema de vigilancia alimentaria, que era responsabilidad delInstituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Dentrode este sistema, la Secretaria de Salud tenía que señalar criteriospara identificar a las personas afectadas por la desnutrición,principalmente niños, y poder llevar un seguimiento de acuerdo conlas cifras. Se instauraron varios programas para esto; entre ellos, decontrol sanitario de los alimentos, de utilización de tecnologíaapropiada para procesarlos, programas públicos de orientaciónalimentaria y programas de ayuda alimentaria directa a la poblaciónafectada. A través de estos últimos se consiguieron provisiones dealimentos de fuentes internacionales. En la actualidad, esteprograma es seguido por la Comisión Nacional de Alimentación.

Este breve recuento tiene el propósito de hacer notar que haexistido interés del gobierno de México en la nutrición de lapoblación. Sin embargo, hay muchas personas desinformadas en eltema y se requieren esfuerzos para difundir una educación nutricia.Para esto no es suficiente que existan políticas o enfoquesgubernamentales: se requiere un conocimiento de la sociedad sobreel problema. En la medida en que todos estemos mejor informadossobre qué debemos comer, será mucho más eficiente cualquierpolítica se pueda implantar al respecto. Y se ha visto que el médicoes un personaje estratégico con la posibilidad de servir como agentemultiplicador para lograr un efecto educativo nutricio, tanto en sus

Enseñanza de la Nutrición 135

relaciones médico-paciente como en sus actividades en lasinstituciones de salud.

Con esta idea en la mente, nos visitó hace unos dos años eldoctor José Represas, quien motivado por el interés de encontraralguna forma para difundir los conocimientos nutriológicos,recurrió a la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud), que esuna organización privada auspiciada por 100 prominentes hombresde negocios de México. Cuando en la Funsalud identificamos unproblema en cuya solución podemos ser de utilidad, lo primero quehacemos es conocerlo, estudiar con la mayor profundidad posiblesus características y medir las fuerzas que tenemos para afrontarlo.Esto significa que necesitamos recursos humanos para ello; pero laFundación en sí misma no cuenta con el personal necesario paraenfrentarse a los problemas de salud. Lo que tenemos es capacidadde convocatoria entre personas conocedoras que puedan asumir laresponsabilidad de hacer el diseño de alternativas para la solución yseguimiento del problema. Por otra parte, exploramos la posibilidadde movilizar recursos específicos para apoyar el trabajo de estaspersonas. Este esquema lo hemos seguido en varios programas desalud que han podido avanzar con cierto éxito.

Para el caso específico de la inquietud del doctor Represas, loprimero que hicimos fue entrar en contacto con la AsociaciónMexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), cuyopresidente actual es el doctor Octavio Castillo. En conjunto sedecidió que primero haríamos una apreciación general de lasituación, a fin de llevarla a una reunión que convocara a los 56directores de facultades y escuelas de nutrición integrantes de laAMFEM.

Solicitamos al doctor Pedro Arroyo, quien nos ha ayudado envarios programas de la Funsalud, que explorara la situación de laenseñanza de la nutrición en estas escuelas. Así, se revisó elcontenido curricular y se averiguó cómo y qué se enseñaba sobrenutrición, qué facilidades de equipo e instalaciones existían, y sihabía apoyo bibliográfico, profesorado, especialistas e intercambiointerínstitucional. El doctor Arroyo diseñó una encuesta que envió acada uno de los directores con el fin de recabar esta información.Además, una de sus colaboradoras más directas, la licenciadaEsther Casanueva, aplicó un cuestionario de conocimientonutriológico a residentes médicos. Con estos datos, en una reuniónefectuada en la ciudad de Tijuana, Baja California, en abril de1991, se expuso ante los directivos de la AMFEM el problema deldesconocimiento nutriológico de los médicos.


Gracias a la encuesta se pudo constatar que era baja la prioridadde la enseñanza nutriológica en las escuelas, que se carece deinfraestructura para brindarla y que los pocos conocimientos que seimparten están orientados sobre todo a la solución de algunosproblemas terapéuticos concretos. En los currículos no seincorporan nociones sobre la nutrición normal y la forma depromoverla durante los diferentes ciclos de vida, y se omiten, desdeluego, los componentes social, cultural y económico de la nutrición.La encuesta del doctor Arroyo mostró que 12 de 38 escuelas -esdecir, casi una tercera parte- ofrecen un curso de nutrición porseparado del contenido nutriológico incluido en el contexto de otrasmaterias, en tanto que en siete escuelas más sólo se da como temadentro los programas de otras materias. En la mitad de las escuelas(19 de 38) no había una mención explícita de la materia.

En la casi totalidad de las 19 escuelas con enseñanzanutriológica de algún tipo, ésta formaba parte de lagastroenterología, la endocrinología, la pediatría, la fisiología o labioquímica. Cerca del 60 por ciento (11 de 19) incluía aspectosepidemiológicos de la nutrición, el 21 por ciento (4 de 19) conteníaaspectos antropológicos de la alimentación, el 11 por ciento (2 de19) aspectos dietéticos, y ninguna daba aspectos prácticos a nivelde enseñanza clínica. Con respecto al estudio entre los residentes,hubo respuestas incorrectas a la mayoría de las preguntas.

La comparación de nuestros datos con los de otros países no esfácil, ya que en muchos de ellos no se enseña nutrición de unamanera formal y sistemática en las escuelas de medicina. Vimos,por ejemplo, que en Venezuela había un proceso de revisión yactualización de las guías alimentarias y un desarrollo deprogramas de educación nutriológica, pero sólo para pediatras, porestimarse que eran temas más necesarios en la alimentacióninfantil. Analizamos distintos esfuerzos que se habían dado enEstados Unidos, lo que sería prolijo relatar aquí, por lo que sólomencionaré que había grandes diferencias entre un estado y otro endicho país.

En la reunión de 1991 en Tijuana, se propusieron las siguientesestrategias:

• Fortalecer y actualizar, con los nuevos conocimientosnutriológicos, la enseñanza de la nutrición en las escuelas yfacultades de medicina. Se pretende que el médico sea capazde resolver problemas terapéuticos comunes, así como de


orientar a la familia y la comunidad en lo referente a losalimentos y la alimentación.

• Concientizar y lograr la participación de los responsables delos programas de enseñanza.

Se sugirieron alternativas de enseñanza nutricia, como unamateria específica de nutrición versus su integración a los módulosde enseñanza de materias básicas, clínicas y terapéuticas en lacarrera de medicina.

Otras actividades que se consideraron necesarias fueron: a)desarrollar técnicas y habilidades del médico para que puedaproporcionar orientación alimentaria normal así como vigilar elestado de nutrición y emplear dieto-terapia; b) fortalecer lainfraestructura docente con el diseño de un programa de formaciónde profesores; c) crear un grupo piloto de escuelas de medicina paraponer a prueba modelos curriculares, textos y métodos deenseñanza.Se integró un primer grupo con las ocho escuelas más dispuestas,de modo que sus experiencias permitieran instaurar programas másamplios, y se nombró coordinador al doctor José Angel CórdovaVillalobos. Como parte del programa, se propuso elaborar un librode texto para su uso en las escuelas participantes. A manera decomplemento del libro, se realizaría un curso experimental paraprobar el material didáctico con profesores del grupo piloto.

Un elemento importante para este esfuerzo es, naturalmente, elfinanciamiento. En un principio tuvimos el apoyo de un donativode la Corporación PEW de Filadelfia con un fondo concurrente; esdecir, a partes iguales con la Funsalud, que permitió iniciar lostrabajos. Deseo comunicarles que se ha consolidado un donativoimportante de Nestlé, de cerca de medio millón de dólares, para lacontinuación de éste y otros esfuerzos en el área de nutrición. Hayun comité técnico de la Funsalud que se reunirá pronto para decidirla forma de aplicar el fondo. Esta importante ayuda nos permitiráproyectarnos a mediano y largo plazos en este asunto.

Alcances del Programa

José Represas

Me adhiero a la idea de que cambiar en nutrición es más difícil quecambiar de religión.


Quiero referirme en primer término a los alcances del programapara el fortalecimiento de la enseñanza de la nutrición en lasescuelas de medicina. El programa nació en la primera reunión queel ABAN (Advisory Board on Adult Nutrition: Consejo de Asesoresen Nutrición del Adulto) de Nestlé, celebró en Suiza. Nos reunimospara ver la situación que en aquel momento mantenía la ciencia y elarte de la nutrición, además de analizar sus perspectivas. Y una delas cosas que salieron a relucir fueron los obstáculos para lograrque efectivamente se pudiera implantar la enseñanza de la nutriciónen la medida requerida. Porque ya no era sólo una cuestión de laeducación o de la cultura de los pueblos, sino que había algo más.¿Y cuál era este algo más? Identifiqué que este algo más era la faltade conocimiento del estudiante de medicina, cuando dejaba laescuela, en lo que concierne a nutrición. Y en esto tenía unaexperiencia personal, de 15 años atrás, cuando instalamos en laUniversidad Autónoma de Guadalajara el primer curso denutrición. Tuvimos un rotundo fracaso porque no fue posibleconseguir que los estudiantes asistieran a las clases de nutrición. Seargumentaban dos razones; una de ellas, que el currículo ya estababastante cargado y no habría tiempo para cubrirlo si se agregaba lamateria de nutrición. El segundo argumento fue que esto de laalimentación y la nutrición es para las mujeres, y una vez casados,ellas y no ellos, se ocuparían de esa parte.

Un segundo paso fue ver qué pasaba con nuestros médicosgenerales que, al no haber recibido la debida información dentro dela facultad, ignoraban todo lo referente a la nutrición. Y esto sereconoció como un gran obstáculo para implantar la enseñanzanutricia o para reforzarla en donde ya existiera. Nos dimos cuentaque no era posible que un grupo o una empresa se pudiera ocuparde esto, sino que constituía una cuestión de mucho mayor alcance,alcance que percibo tan grande como los programas de vacunaciónde los niños. Es decir, la enseñanza de la nutrición es tanimportante para asegurar la salud y el bienestar de la población ypara coadyuvar al tratamiento de varias enfermedades, que tieneuna importancia comparable a la del programa más destacado quepudiera haber en materia de salud pública. Como resultado denuestras inquietudes, nos dirigimos a la Funsalud, y nació todo loque ustedes ya conocen.

Me llevé una sorpresa cuando al presentar este problema en unareunión de la ABAN, hace cerca de tres años, el profesor PaulWalter me dijo: "no se preocupe mucho, porque en Suiza nos pasaexactamente lo mismo". Entonces sentí un cierto alivio. Y los


demás miembros del Consejo también tuvieron expresiones en esesentido. Solamente quisiera recordar a los que ahora se han hechocargo, que la aplicación del programa debe ser formal y a nivelesadecuados. Hay que incluirlo en el currículo de la manera que másconvenga, y combinarlo para que sea evaluado en los exámenes.

¿Cuál ha sido y cuál puede ser la contribución del ABAN a esteesfuerzo en México? La primera prueba ya se ha presentado: habertraído a miembros prominentes de ese Consejo a seminarios enMéxico y en Guadalajara. Es un esfuerzo importante que lesmostrará nuestro deseo de apoyar el trabajo que se está haciendo enMéxico para implantar en forma adecuada la enseñanza de lanutrición en las escuelas y facultades de medicina. Sin embargo -yasí lo pensamos los organizadores-, lo más importante no será loque se dijo en Guadalajara y México, sino la publicación de lostrabajos presentados. Servirá para difundir esos conocimientos, almismo tiempo que se pondrá en marcha el desarrollo de un libro detexto de nutriología. Y ésta fue una de las razones por las quesolicitamos a nuestros colegas del Consejo que prepararan no unaexposición que incluso pudiera ser improvisada, sino manuscritosde calidad, tal y como ha ocurrido.

Considero que la publicación de los trabajos presentados en elsimposio será importante. Y de aquí en adelante, como miembrodel Consejo de la Funsalud, personalmente me comprometo a hacertodo lo que esté a mi alcance para que este esfuerzo noble de laFunsalud y de la AMFEM tenga éxito, y que México pueda ser unejemplo para otros países en implantar, reforzar o regenerar laenseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina.

La enseñanza de la nutrición

José Angel Córdova Villalobos

Nuestra primera actividad fue ponernos de acuerdo en la formacomo se debía impartir la materia de nutrición. Sopesamos lasopciones: si debía ser de una manera aislada o debía continuar,como se hace en las facultades que la ofrecen, en varias partes delplan de estudios. Acordamos que los aspectos separados denutrición no deberían desaparecer, sino continuar con laimpartición de temas básicos como bioquímica de las vitaminas yde los hidratos de carbono en el módulo de bioquímica, absorciónen el módulo digestivo, o metabolismo en el módulo renal.


Consideramos conveniente complementar la enseñanza con unmódulo de nutrición médica, que se incluyera de maneraintegradora cuando los alumnos hubiesen cursado ya ciertasmaterias de prerrequisito para aprovechar e integrar mejor losconocimientos sobre nutrición. Y quedamos de acuerdo en que lasmaterias de prerrequisito son bioquímica, fisiología, fisiopatología,propedéutica y farmacología. Estamos conscientes de que es difícilla modificación de los currículos, ya que algunas escuelas tienen ala nutrición integrada a la pediatría, a la gastroenterologia o a laendocrinología, pero creemos que puede estar integrada a cualquierárea, siempre y cuando los prerrequisitos se hayan cumplido.

Se concluyó que el programa constaría de 52 horas, repartidasen 22 de teoría y 30 de práctica; estas últimas incluían prácticas detaller y laboratorio. La guía esencial del curso sería el libro de textoque está en desarrollo.

Las partes fundamentales del curso serian: aspectos generalesde los nutrimentos, grupos de alimentos y nutrimentos, así comoantropometría y evaluaciones clínica y dietética. A este segmentose asignaron 14 horas. La segunda parte versaría sobre alimentacióny nutrición del individuo sano, con varios capítulos que seocuparían del conocimiento de la nutrición adecuada para cadaetapa de la vida, como el primer año, el preescolar y el escolar, eladolescente, el adulto, así como la nutrición de embarazadas, lac-tantes, mujeres en el climaterio y ancianos. Esta segunda parteocuparía 12 horas entre teoría y práctica. La tercera parte se refierea la alimentación y la nutrición del individuo enfermo y trata deenglobar conocimientos previamente adquiridos. Los temas básicosson: introducción a la dietoterapia, síndrome diarreico,insuficiencia respiratoria, anemia, ateroesclerosis, desnutriciónenergético proteínica, diabetes, obesidad, así como atención alenfermo hospitalizado, que incluye enfermo canceroso,alimentaciones enteral y parenteral, enfermedades carenciales,salud bucal y nutrición. También se incluyen aspectos nutridosmisceláneos, entre ellos los relacionados con nefropatías,hepatopatías y enfermedades gastrointestinales. Esta parte consumeun total de 26 horas.

Este plan de estudios se hizo con el consenso de las escuelasparticipantes. La parte que está por definirse es el número de horasde práctica clínica que los alumnos tendrán que hacer parafortalecer sus conocimientos sobre nutrición.

Con base en lo señalado, algunas de las escuelas comenzaron elprograma con objeto de capacitar profesores. Del 24 al 28 de agosto


de 1992 se impartió el primer curso de capacitación para losdocentes de ocho escuelas de medicina: las dos facultades deGuadalajara y las de la Universidad Nacional Autónoma de México(UNAM), San Luis Potosí, Puebla y Guanajuato, así como lasescuelas de medicina de la Escuela Nacional de EstudiosProfesionales unidad Iztacala de la UNAM y el InstitutoPolitécnico Nacional. En un principio estuvo la de la UniversidadVeracruzana, pero posteriormente se salió del programa. El cursofue impartido por los autores de cada uno de los capítulos del librode texto. El siguiente paso es importante, ya que queremos saber situvo repercusión en el conocimiento nutriológico de los asistentes,así como ponernos de acuerdo en la aplicabilidad de este curso anivel de todas las escuelas de medicina del país y sopesar laconveniencia de seguir capacitando profesores. Se acordó que elapoyo del material didáctico fuera donado por los autores del libropara tratar de que el curso fuera parecido en todos los sitios en quese ofrezca.

Orientación pedagógica

Octavio Castillo

En torno al programa se han tomado hasta ahora dos grandesdecisiones: una fue la decisión política de iniciarlo, y otra laorientación pedagógica. Esta última nos llevó a buscar escuelas demedicina que tuvieran posibilidades de llevar a cabo el programa.Trabajamos con ocho universidades que tienen como denominadorcomún el estar ubicadas en la parte central del país, aunquedistribuidas en tres zonas (norte, centro y sursureste). En la decisiónpedagógica se definieron los objetivos del programa de enseñanza:observamos que en muchas facultades los aspectos de nutrición seabordaban en materias tales como bioquímica, biología molecular,fisiología, microbiología, etcétera. Vimos la inconveniencia detocarlas y la conveniencia de enfocamos al segmento clínico de lacarrera de medicina. Por ello, los contenidos del libro de texto delprograma son de manera fundamental sobre problemas clínicos.Asimismo, decidimos elaborar un programa escolar sobre nutricióndirigido a los estudiantes, y un curso dirigido a los profesores,buscando el uso de un mismo lenguaje y la homogeneización dedefiniciones, contenidos y material didáctico. Llegamos a laconclusión de que la orientación unificada de la nutrición en


medicina tendría que hacerse en el área clínica y no en el áreabásica.

En realidad no buscamos formar nutriólogos sino orientar a losmédicos en el terreno de la nutrición para que ellos, a su vez,puedan orientar a la sociedad. En este sentido se celebró un primerseminario donde participaron los autores de los capítulos del librode texto y 20 profesores de las ocho escuelas de medicina piloto;hubo una gran integración de los asistentes, nació una serie deinquietudes y, sobre todo, se reorientó el programa académico delas escuelas participantes.

El 3 de noviembre de 1992 se tomó otra decisión política, por lacual el programa dejaba de estar circunscrito a las escuelas delgrupo piloto y se abría a todo el país. Como consecuencia, seprogramaron reuniones para involucrar en el programa a losprofesores de nutrición de todas las escuelas de medicina. En estasreuniones buscamos que los asistentes obtengan modelos depresentación didáctica, más que pretender enseñarles nutrición. Enesta área del programa quedan dos aspectos por tratar: uno es laprofesionalización de los docentes de nutrición, ofreciéndolesdiplomados y maestrías en ese campo, y el otro es el desarrollo deinfraestructura en las escuelas de medicina. Las escuelas no cuentancon laboratorios de nutrición, y sólo hay cinco escuelas conhospitales universitarios, los cuales por lo general manejan aspectosde nutrición como parte de su actividad-clínica, mas no comodocencia.

Diseño del libro de texto

Esther Casanueva 1 Martha Kaufer

Dos preguntas surgieron ante la necesidad de recabar materialescrito que sirviera de apoyo al programa: ¿a quién va dirigido? y¿dónde se va a utilizar?

Para la primera hubo una respuesta rápida, ya que queríamos unlibro de texto para médicos generales que tuviera una orientaciónclínica; estos médicos más adelante trabajarían en servicios dondeno siempre tienen apoyo de personal de nutrición, o bien eninstituciones donde hay nutriólogos pero no existe intercambioprofesional porque no se conocen las habilidades del nutriólogo.Para la segunda pregunta, acordamos con la AMFEM que lainserción óptima sería a la mitad de la carrera, cuando los alumnos


tuvieran ciertas bases teóricas, e inmediatamente antes de empezarla fase clínica de su entrenamiento.

Asimismo, identificamos que la inserción de la nutrición en laenseñanza de la medicina cumpliría un papel en la prevención y enel tratamiento de enfermedades e inclusive serviría como unamedida de sostén en situaciones clínicas diversas. Como queremosun libro que se adapte a las condiciones de nuestro país y a losproblemas a los que se enfrentan los médicos en México, decidimosrecabar información que nos permitiera esbozar rápidamentealgunas condiciones nacionales en relación con embarazadas ylactantes que requieren atención médica, las cuales son vistas enservicios ginecobstétricos que no prestan atención a la nutrición deestas mujeres.

También tomamos en cuenta que ya tenemos una poblaciónsenecta a la par de una muy joven: cuatro de cada diez mexicanosson menores de 15 años. Ello plantea la necesidad de dar muchainformación sobre alimentación de bebés y niños.

Otro hecho es que en México aún hay mortalidad alta porinfecciones, a la vez que empezamos a tener mortalidad elevada porenfermedades crónicas. Estamos compartiendo la patología de lospaíses pobres con la patología de los países ricos. Y la informacióndel texto sobre nutrición necesariamente tiene que cubrir estosaspectos. Tenemos, también, puntos geográficos con pocosaneamiento, y esto nos obliga a hablar de aspectos higiénicos demanejo de los alimentos que, por ejemplo, no existen en los librosde nutrición sajones, porque en los sitios a los que se destinan notienen ese problema. Además, pasamos por una crisis económica,que ya no es crisis sino recesión, en la cual sabemos que el acceso alos alimentos es difícil y que la población carece de informaciónsobre qué alimentos comprar o dejar de comprar.

Como respuesta a estas necesidades de información, se diseñóel contenido del libro de texto en un trabajo conjunto con laAMFEM. Para ello, se consideró que hay varios asuntosrelacionados con la nutrición a los cuales se enfrentan los médicosen su práctica diaria; entre ellos, saber cómo realizar unaevaluación y un diagnóstico del estado de nutrición de una persona;conocer y promover una alimentación adecuada a lo largo de lavida -ya que es al médico a quien se acude en primera instanciapara solicitar ayuda sobre alimentación- y finalmente, estarpreparados para enfrentarse a la prevención y el manejo deenfermedades que se relacionan con la alimentación. El temario,


creemos, se basa en la situación de la nutrición en México y en losproblemas principales a los que se enfrenta el médico mexicano.

Decidimos que la información del libro debería abordar tresgrandes áreas: una relativa a la nutrición en condiciones de salud enel ciclo de vida; otra con información sobre aquellas enfermedadesque tienen relación con la nutrición; y una más sobre conocimientosbásicos de nutrición y alimentos. Pensamos, además, que si estaárea de nutrición y alimentos -de fundamental importancia-aparecía al principio del libro, corría el riesgo de ser un tema quepronto se olvidara. El que éste sea un tema olvidable obedece a unacierta resistencia del médico a hablar de comida; parece interesarley considerar científico el que se hable de aminoácidos y de ácidosgrasos omega, pero en cuanto se habla de jitomates, papas ycebollas, el interés declina. Y sin embargo, ésta es una informaciónque le va a servir en su primer contacto con el paciente, ya que parafines prácticos no hay consulta médica en la que no se hable decomida. El paciente pregunta qué puede comer o qué debe dejar decomer, y en ese punto, el médico casi no tiene información. Portodo lo anterior, creímos conveniente presentar esta área como unasección al final del libro, no con la idea de darle un valor secun-dario, sino por el contrario, de convertirla en una sección quefacilite al estudiante la recuperación de información nutriológica.Con esta misma idea, consideramos que debe haber dos temasadicionales en esa sección final: uno sobre evaluación del estado denutrición y otro sobre diseño de dietas.

En cuanto a los contenidos generales, se abordará laalimentación del sujeto sano en el ciclo de la vida: infancia,preescolares, escolares, adolescentes y adultos, así como lanutrición en edad avanzada. Hay un apartado que se ha idotransformando poco a poco, ya que empezó siendo un capítulosobre embarazo y lactancia, para derivar en un capítulo acerca de lamujer en general y de la mujer en el climaterio.

Solicitamos a los autores que uno de los temas básicos a tocarfuera el de los requerimientos de nutrimentos, haciendo énfasis enaquéllos que en determinada edad tienen un papel importante; porejemplo, el hierro en los adolescentes. Además, se les pidió quepresentaran los requerimientos en términos de alimentos y no denutrimentos. Así por ejemplo, si se requiere determinada cantidadde hierro, indicar qué alimentos de nuestro país son buenas fuentesde hierro y a qué costo. De tal manera, el médico debe estarfamiliarizado con los alimentos que va a recomendar y con preciode éstos. El libro de texto, en consecuencia, debe tener contenidos


de atención primaria a la salud, en el sentido de que la nutrición nodebe ser algo separado del resto de la atención primaria. Porejemplo, si se habla de vacunación del niño, se debe tomar encuenta cuál es la interacción entre la efectividad de las vacunas y elestado de nutrición.

En el capítulo sobre la nutrición en caso de enfermedad,incluimos los padecimientos que consideramos más importantes;entre ellos las diarreas y las enfermedades respiratorias agudas, ladesnutrición y las anemias carenciales. Después están lasenfermedades crónicas, como la ateroesclerosis, la obesidad y lasenfermedades hepáticas, pancreáticas y gastrointestinales, así comoun capítulo sobre apoyo nutricio. Pensamos que en este segmento elcontenido mínimo seria una primera parte de terapia, porquereconocemos que hay una tendencia que privilegia a la medicinacurativa sobre la preventiva, y por lo tanto es más atractivoempezar con la patología para después hablar de prevención. Enesta área hay dos aspectos que se deben tener en mente: lamulticausalidad de las enfermedades, por lo que la nutrición no esfactor único de enfermedad, y la regionalización de lasenfermedades, pues sabemos que, por ejemplo, hay patologías delnorte del país que se comportan de manera diferente a las del sur.

Enseguida vendría la última parte. Aquí vale la pena comentarque de forma simultánea al proyecto de introducir la enseñanza dela nutrición en las escuelas de medicina, ha habido un esfuerzodentro de la Comisión Nacional de Alimentación para establecerlos contenidos mínimos de información alimentaria que esnecesario ofrecer a la población. Esta información estaráconsiderada en el diseño del libro, de tal manera que cuando elgobierno instaure programas informativos masivos, los contenidosno sean diferentes de los que estamos proponiendo ofrecer a losmédicos. De ahí nuestra insistencia en que el alimento sea el puntode partida de la información: sería absurdo enseñar requerimientosde vitamina A si en el mercado no venden vitamina A. Por ello,para hablarle de nutrición a la población hay que hablar dealimentos, y al médico hay que darle la información sobrealimentos, porque es uno de los enlaces entre el conocimientonutriológico y la buena alimentación. En este sentido se presenta lainformación sobre alimentos en el libro de texto: se habla decombinaciones de grupos de alimentos y se reconocen y utilizan losmismos grupos de alimentos que se usan en los programas dirigidosa la población en general.


En el caso de México, estamos manejando tres grupos dealimentos: uno constituido por cereales como base de laalimentación; un segundo grupo formado por leguminosas yalimentos de origen animal, y un tercer grupo de vegetales frescos.Y en el libro tratamos los puntos de selección y preparación de losalimentos, así como los aspectos económicos; hay ademásinformación sobre contenidos de nutrimentos y la combinación degrupos de alimentos. Uno de nuestros objetivos en el texto es tratarde desarrollar el criterio del lector y no aportar sólo información.

El curso de nutrición que se impartió a los 20 profesores puedeayudar a que cada escuela de medicina tenga su departamento denutrición, lo cual a su vez contribuiría a que se fuera dando el puntode vista multidisciplinario que requiere la enseñanza de lanutrición. En dicho curso surgió el comentario de que sería buenoincluir una parte práctica en la capacitación de los profesores; éstaes una posibilidad que tal vez se incorpore a futuro. Lo principal estratar de que los docentes estimulen a los estudiantes para que veana la nutrición como una parte básica de su formación y no comoalgo marginado del resto del currículo. Si esto se logra, los médicostendrán información suficiente para seleccionar, si así lo desean,una especialización en nutrición que les permita interactuar conotros profesionales de la salud.


Mesa redonda

Coordinador:

Dr. Guillermo SoberónPresidente ejecutivoFundación Mexicana para la Salud

Participantes:

Dra. Delfina Andrade de MonrealProfesora de nutriciónFacultad de Medicina de la Universidad de Durango

Dr. Pedro ArroyoConsultorFundación Mexicana para la Salud

Lic. Esther CasanuevaJefa del Departamento de Investigación ComunitariaInstituto Nacional de Perinatología

Dr. Octavio CastilloPresidenteAsociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Dr. Juan Francisco CastroProfesor de nutriciónUniversidad de Guadalajara

Dr. José Angel Córdova VillalobosDirectorFacultad de Medicina de la Universidad de Guanajuato, plantelLeón

Dra. Elba JaramilloProfesora de nutriciónFacultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara

Dr. Ramiro Jesús


Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Facultades yEscuelas de MedicinaDirector de la carrera de medicina de la ENEP-IztacalaUniversidad Nacional Autónoma de México

Dr. Arturo JiménezUniversidad de Tijuana

Lic. Martha KauferConsultora en nutriciónFundación Mexicana para la Salud

Dr. Werner KüblerNestlé Advisory Board un Adult Nutrition

Dr. Earl MindelíNestlé Advisory Board on Adult Nutrition

Dra. Sara MoralesDocente del Departamento de BioquímicaUniversidad Nacional Autónoma de México

Dr. Miguel Eduardo PinedoFacultad de Medicina de la Universidad de Zacatecas

Sr. José Represas, d.h.c.Nestlé Advisory Board on Adult Nutrition

Dr. Ramón Ruiz TapiaFundación Mexicana para la Salud

Dr. Hugh TuckerNestlé Advisory Board on Adult Nutrition

Dr. Francisco ValadésProfesor de endocrinología y nutriciónFacultad de Medicina de la Universidad de San Luis Potosí

Dr. Edgar Vázquez-GaribayJefe de la Unidad de Nutrición Infanhí


Hospital Civil de Guadalajara

Dra. Martha VázquezJefa del Departamento de NutriciónFacultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara

Dr. Leopoldo Vega FrancoProfesor de nutriciónFacultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma deMéxico

Dr. Néstor VelascoDirectorFacultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara

Prof. Paul WalterNestlé Advisory Board on Adult Nutrition

• Guillermo Soberón. Además de ponerlos al tanto de losesfuerzos que se están haciendo en México para lograr que seintroduzca la enseñanza de la nutrición en las escuelas de medicina,el propósito de esta mesa redonda es recoger sus puntos de vistacon el fin de enriquecer este proceso. Vamos a centrar la discusiónen algunos temas que consideramos estratégicos para lacontinuación del proceso:

1. ¿Qué enfoque se considera mejor para la enseñanza de lanutrición: una materia única específica dentro del programa deestudios, o bien hacer que el contenido -que deberá definirse -se enseñe en diferentes materias a lo largo de la carrera?

1. ¿A quién debe ir dirigido el libro de texto y con qué propósito?2. ¿En qué forma, en qué volumen y hasta dónde debe llegar la

capacitación del profesorado?

• Néstor Velasco. En 1974 no teníamos una materia de nutriciónen el currículo de la carrera de medicina en la UniversidadAutónoma de Guadalajara, y no la podíamos establecer porquenuestra incorporación a la UNAM nos lo impedía, ya que no estabaen su plan de estudios. Lo que se hizo en esa época fue incorporaruna serie de temas nutriológicos que se consideraron importantes yque fueron distribuidos en las diferentes materias de la carrera. Se


creó un departamento de nutrición que estaba orientado a hacertrabajos de investigación. Para ello tuvimos la asesoría de laUniversidad de Arizona; se consiguieron becas para capacitar avarios profesores, entre ellos a la doctora Martha Vázquez. Durantemucho tiempo, la función del Departamento de Nutrición fue darorientación sobre los temas que debían ser impartidos en lasdiversas materias. Pero en 1985 hubo un cambio curricular en laUNAM, que permitió establecer a la nutrición como materiaindependiente. Entonces se tomó la decisión de mantener a la ense-ñanza de la nutrición distribuida en diversas materias, y al mismotiempo crear una materia independiente que integrara ypuntualizara los conceptos más importantes de la nutrición.

• Martha Vázquez. Solamente deseo agregar que la materia seha ampliado un poco, ya que incluye ahora una nutrición I, quetiene un contenido bioquímico, y una nutrición II que es más clínicay se imparte al final de la carrera. Tenemos mucho interés en seguircapacitando a nuestros maestros en nutrición.

• Elba Jaramillo. En estos últimos dos años (1991-1992) hemoslogrado conjuntar los esfuerzos de los doctores Velasco y Vázquez,y los míos propios, para participar en el programa de ustedes.Nuestro Departamento de Nutrición está muy interesado en lapreparación de los maestros y actualmente ofrece una especialidaden nutrición modular con duración de un año. Sin embargo, hemostenido el problema de que hay poca gente dedicada de maneraexclusiva a la nutrición, y los médicos se han orientado poco a estaespecialidad.

• Francisco Valadés. Nosotros tenemos alguna experiencia en elcurso de nutrición, crecimiento y desarrollo que se imparte en laFacultad de Medicina de la Universidad de San Luis Potosí desdehace diez años. El curso fue concebido más como una bioquímicaaplicada a la clínica, que como un curso de nutrición. A partir deeste año, aprovechando una revisión curricular, se ha decididoinjertar un curso de nutrición como tal en el último semestre de lacarrera. Consideramos que este es un momento en que el alumnopuede sentir la necesidad de tales conocimientos puesto que se haenfrentado a diabéticos, hipertensos, hipercolesterolémicos ehiperlipidémicos que requieren asesoramiento nutricio. Como todossabemos, en este tipo de pacientes del 80 al 90 por ciento del éxito


terapéutico depende de un buen lineamiento nutricio. Por elloconsideramos importante el curso de nutrición que probablementese inicie el año próximo.

• Guillermo Soberón. El profesor Walter nos va a informarsobre sus experiencias en Suiza, pero además sugiere que se discutael problema de la falta de incentivos económicos como obstáculopara que se realicen actividades de prevención de problemasnutricios.

• Paul Walter. En Suiza, como en otros países europeos, la faltade conocimiento nutriológico de los médicos es similar a laobservada en México. Cuando conocí al doctor Represas, hace tresaños, nos interesamos de inmediato en este asunto, y desdeentonces hemos estado discutiendo posibles soluciones. En miuniversidad, la de Basilea, decidí empezar la enseñanza de lanutrición y dejar para después el tratar de motivar a las otrasfacultades de medicina de Suiza. Nuestro curso busca establecer laenseñanza de la nutrición a lo largo de todo el currículo delprograma médico. Además, organizamos seminarios y pláticassobre temas de nutrición, y estamos preparando un posgrado ycursos de educación continua para médicos doctorados ennutrición. Pretendemos coordinar las investigaciones en nutrición ytratar de motivar a gente joven para que haga más investigación enesta área. Un problema persistente en nuestra facultad es que haynutriólogos en diversas áreas, como medicina interna, cirugía ypediatría, que no se comunican entre sí ni coordinan sus esfuerzos.Por ello, pensamos crear un grupo interdepartamental que coordinela superación de problemas médicos de nutrición en los pacientesquirúrgicos. Por supuesto, la primera tarea del grupointerdepartamental será la elaboración de un programa deenseñanza, lo cual presenta problemas similares a los que ustedesobservan.Creo que la estructura del programa debe ser de cursos diversos denutrición, especialmente nutrición básica, en los primeros dos años.Al mismo tiempo, se debe tratar de motivar a los profesoresclínicos para dar pláticas sobre problemas clínicos que involucran ala nutrición, como la osteoporosis, la diabetes y otros. Creo que nodebe haber una materia de nutrición sino que ésta debe enseñarseintegrada a las otras materias, de modo que no haya exámenesespeciales de nutrición sino preguntas de nutrición incorporadas a


los diferentes temas. Este es un punto en extremo importante. Elproblema que tenemos ahora es separar qué debe estar en los cursosbásicos y qué se debe incorporar a los casos clínicos especiales. Yotro problema es que, como les pasó a ustedes, mis colegas dicenque no alcanza el tiempo para enseñar nutrición a los estudiantes, locual es algo que ya he oído de parte de colegas de otros países. Losprofesores de medicina dijeron que la falta de tiempo se tenía queresolver de otra manera, lo cual no deja de ser verdad porque losestudiantes tienen que aprender muchas cosas.

En cuanto a la motivación de los profesores, creo que puedomotivar a mis colegas a que enseñen nutrición en los cursosclínicos. Nuestro grupo interdepartamental está formado por uninternista, un cirujano y un pediatra, y participa en el curso básico.En cuanto a la motivación de los estudiantes, siento decirles quesólo pueden ser motivados por exámenes. Aprenden sólo si sabenque habrá preguntas sobre nutrición en los exámenes. Se les puedemotivar, pero esto depende del maestro; yo, por ejemplo, en misclases siempre hago mi mejor esfuerzo, pero no siempre tengoéxito.

Otro aspecto que deseo tocar es el económico, que estádesequilibrado, cuando menos en Suiza: a los médicos se les pagapara curar enfermos, no para hacer nutrición preventiva. Elloplantea la necesidad de motivaciones económicas para lograr que lanutrición preventiva sea parte del trabajo médico diario. No sé quésoluciones ofrecer, pero sí sé que se necesita el estímulo financieroaun en la medicina de Estado. Una opción es un sistema que, tengoentendido, usan en Inglaterra: el médico recibe una remuneraciónmayor si utiliza sus conocimientos de nutrición en su trabajo diario.Otra posibilidad es que las aseguradoras de servicios médicoscontribuyan a un mayor uso de la medicina preventiva. Este es unpunto que debe discutirse, ya que la medicina preventiva logra loque no logra la medicina curativa: cuidar mejor al asegurado y sufamilia, y no esperar a que esté enfermo para hacer algo. Esto, porsupuesto, es uno de los nuevos deberes que esperamos de losfuturos médicos.

• Arturo Jiménez. Esta reunión nos ha permitido conocermuchas de las actividades de nutrición que hacen los profesores denutrición en las escuelas y facultades de medicina del país, sobretodo del norte. Me he podido enterar, por ejemplo, que la doctoraVázquez señaló en 1982 la necesidad de esa enseñanza. Hice unaproposición similar en 1989, en relación con las necesidades de la


enseñanza de medicina y de nutrición en Chiapas, lo cual llevó a lacreación de una licenciatura en nutrición en la Universidad deChiapas y a aumentar las clases de nutrición a 240 horas repartidasen seis semanas. A partir de 1990, imparte las clases una licenciadaen nutrición. También he visto que el Instituto Tecnológico deMonterrey ofrece muchas horas de nutrición en la carrera demedicina. Y que en Chihuahua existe un doctor en bioquímica coninterés primordial en nutrición, y que en Gómez Palacios hay unadoctora que lleva más de ocho años dando más de 50 horas denutrición cada año, y que en Durango hay otro doctor en bioquí-mica en el área de nutrición en ciencia y tecnología de alimentos yque es además investigador nacional, y que en Guanajuato hay uninvestigador nacional que es epidemiólogo. Y ellos, a su vez, se hanenterado de que en Tijuana habemos tres investigadores nacionalesque nos dedicamos a la nutrición, y que tenemos tres doctores yvarios maestros en salud pública en nuestro plantel.

Por todo esto, creo que la experiencia que tienen estas personasen investigación nutriológica permite plantear un libro escrito porestos profesores de nutrición. Considero, de igual manera, que debehaber apoyo al intercambio entre profesores a nivel de todos losestados de la República. En cuanto a homogeneizar la enseñanzanutricia, creo que hay que tener cuidado ya que no debemos formarpersonas que aprendan de memoria, sino gente con capacidadcrítica, y por eso es importante la participación de losinvestigadores nacionales. En nutrición, como en todas las áreas, nohay verdades absolutas sino mucho debatible y controvertido. Deesta manera tenemos que hacer nuestra enseñanza nutriológica.

• Juan Francisco Castro. Es muy importante, aparte del libro detexto y de la enseñanza homogénea, la aplicación práctica quehagan posteriormente los médicos para orientar desde el punto devista nutricio a sus pacientes. Creo también que la nutrición debeenseñarse como una materia separada en un solo año o semestre dela carrera de médico.

• Edgard Vázquez. En la Universidad de Guadalajara existe lacátedra de nutrición en medicina desde 1977. El doctor VíctorFretes, promotor de esa cátedra, hace esfuerzos por llevar losconocimientos de nutrición a los estudiantes de medicina y ademásha buscado abrir fuentes de trabajo nutriológico clínico endependencias del sector salud. Gracias a él, logramos que el nuevo


hospital civil de Guadalajara, que es universitario, reciba 300 alum-nos por semestre en el área de nutrición clínica, y que haya nuevasplazas de profesores de nutrición. El nuevo hospital cuenta con unaunidad de estudios de nutrición infantil, un laboratorio de nutricióny una sala de estudios de balance metabólico. Esta unidad hapublicado unos 14 trabajos de investigación en los últimos tresaños.

• José Angel Córdova Villalobos. Si bien a la primera reuniónrealizada en Tijuana asistieron personas que ya tienen 25 añosenseñando nutrición a médicos, la encuesta del doctor Arroyo en 38escuelas mostró, de manera similar a lo que ocurre en EstadosUnidos, que el conocimiento nutriológico de los médicos es escasoen los aspectos prácticos. Tenemos que aceptar la realidad, pese aque posiblemente haya excelentes programas aislados. Por ellosurge este programa, que pide conocimientos nutriológicosmínimos sin que esto signifique una camisa de fuerza a la que todoel mundo se tiene que ajustar. Por mi parte, creo que muchasescuelas no dan ni los conocimientos mínimos y mucho menosintegrados. Reconozco, además, que los problemas de incorporaruna materia nueva al currículo son iguales aquí que en Suiza oInglaterra: los directores siempre decimos que no hay tiempo parameter más cosas, o que no podemos modificar el currículo porquetiene que pasar por un trámite que en algunas escuelas puede tardarcinco años. Por otra parte, creo que un programa tan flexible comoéste, en el que hay 52 horas de conocimientos mínimos, sería muyútil en escuelas que no tienen enseñanza nutricia, e incluso no secontrapone a su integración en las escuelas que sí la tienen. Estoúltimo es importante, porque creo que no debemos perpetuarnuestra enseñanza sin cambios, ya que la evaluación nos mostróque no es adecuada en la mayoría de las escuelas.

• Miguel Eduardo Pinedo. En la Facultad de Medicina de laUniversidad de Zacatecas, me hice cargo de revisar los programasde las diferentes asignaturas, y si bien tienen contenidosnutriológicos, éstos parecen no existir, porque nuestros docentes nolos tocan si no tienen un enfoque patológico. Me da la impresión,que puede parecer grotesca, de que la mayor parte de nuestrosmaestros no saben de nutrición y en eso radica la falta de prepara-ción de nuestros egresados. Si bien quisiera comprometerme a quenuestra facultad pusiera en marcha el curso de nutrición, ello no


depende de mí. Puedo ver que es una materia prioritaria en todaslas escuelas de medicina, porque la nutrición puede resolver oprevenir muchos problemas, pero hay restricciones de tipo político-presupuestal para su instauración. Sin embargo, podríamoscomprometernos a promover los contenidos de nutrición en lasescuelas bajo los lineamientos que la Funsalud plantea. Quierosugerirle al doctor Soberón que lo hecho ahora con las facultades yescuelas de medicina, se extienda a las facultades y escuelas deodontología: parece que allá la nutrición, pese a su importancia enla etiología de enfermedades bucales frecuentes, está descuidada.

• Pedro Arroyo. En la Funsalud y en la AMFEM hemosconsiderado que el programa se ha centrado en dos aspectos: unode diagnóstico y otro de inducción de acciones dirigida a lamovilización de docentes en las escuelas de medicina. La propiaAMFEM tomó la decisión de integrar el grupo piloto con el quehemos estado trabajando. Hemos logrado avances en la discusión yel diseño de contenidos curriculares, que hemos vertido en el librode texto. La idea en este momento es utilizar estas experienciaspara pasar a la etapa de extender estas acciones al resto de lasescuelas de medicina del país, tal como lo mencionó el doctorCastillo. Lo que necesitamos, a nivel de coordinación, es establecerun contacto directo con los responsables de la enseñanza en todaslas escuelas del país y avanzar en el sentido de poder ofrecerrecursos para apoyar acciones de capacitación o inclusive de forma-ción de recursos humanos a mediano y largo plazos. La Funsaludestá tratando de allegarse medios para que, coordinada con otrasinstituciones, apoye con becas y recursos al desarrollo deinfraestructura de actividades clínicas, al reforzamiento de losacervos bibliográficos y a la adopción de otras medidas para que eldocente pueda hacer una tarea más adecuada. En este sentido esimportante que, una vez que se haya despertado el interés en elresto de las escuelas, éstas establezcan un contacto directo connosotros.

• Werner Kíibler. En cuanto a los temas del libro de texto,sugiero incluir información sobre modas dietéticas, de las que confrecuencia hacen preguntas los pacientes, en particular lo relativo asus riesgos. Esto lo sé por experiencia propia.


• Hugh Tucker. Quiero hacer sólo tres comentarios. El primeroes que estoy de acuerdo con el profesor Walter: una de las cosascon las que hemos luchado en Estados Unidos es aumentar elnúmero de preguntas relacionadas con la nutrición en los exámenesde acreditación de la National Board para ejercer medicina.Asimismo, mientras no tengamos acuerdos previos para ello, nopodremos capturar un mayor número de horas para nutrición, de laspocas disponibles en los currículos escolares de medicina. Creo queustedes deben de considerar esto en sus planes.

El segundo comentario es que las escuelas más exitosas son lasque tienen un departamento de nutrición que se responsabiliza delas partes correspondientes a la nutrición en los cursos básicos enbioquímica y fisiología, así como de los programas de posgrado ennutrición. En Estados Unidos tenemos la fortuna de una saludpública muy desarrollada y con frecuencia los departamentos denutrición informan y reciben apoyo de los organismos de saludpública, por un lado, y de su propia escuela de medicina por el otro.Así que tienen la responsabilidad de reportar a dos sitios, pero estoparece funcionar bien: les permite flexibilidad y les abre un pano-rama para participar no sólo en la educación médica sino tambiénen la odontológica, la de enfermería, la materna y la dietéticaclínica. Esta ampliación de actividades les facilita incorporartecnologías avanzadas y hacer investigación básica en susinstituciones.

El tercer comentario es sobre un programa que tenemos en laUniversidad de Carolina del Norte en Chapel Hill. Estamos en lafase de establecer el número límite de horas de clase en la facultady elaborando textos de enseñanza en discos láser deautoaprendizaje por computadora a niveles de pre y posgrado.Nuestra esperanza es que los estudiantes usen los discos en sustiempos libres, ya que los alumnos están acostumbrados a trabajarcon computadoras. Este sistema estará a prueba por un periodo deseis años, y lo evaluaremos con los resultados en los exámenes delNational Board, estratificando aquéllos que estuvieron en elprograma, con los que no estuvieron. Es un programa largo y demucha coordinación, pero parece ser una buena manera de definirmejor los tiempos de profesores y los tiempos de clases quenecesitan los estudiantes de medicina en su entrenamiento básico.En estos módulos de enseñanza por computadora, desde elprincipio se trabaja con pacientes, lo que les da relevancia clínicainmediata. Por ello esperamos que sea un programa exitoso.


• Earl Mindell. Quiero agregar una sugerencia para el libro detexto: incluir un capítulo sobre la interacción de los medicamentoscon los nutrimentos, de la cual ya hay mucha información. Creoque el médico debe darse cuenta de que los fármacos que prescribepueden tener efectos negativos, como causar pérdida denutrimentos o evitar su absorción, y por ello cuando se usan ciertasdrogas se debe recurrir a los suplementos nutricios.

También estoy de acuerdo con el doctor Tucker en que es mejorque las escuelas tengan un departamento de nutrición separado y nouno integrado, porque se vuelve más relevante y está en unaposición más fuerte que si sólo fuera parte de otro departamento.

• Martha Kaufer. Al respecto, el libro de texto tendrá uncapítulo sobre la interacción de los medicamentos con losnutrimentos, que habíamos pensado incluir en el capítulo sobre laalimentación del anciano, dado que es una etapa en la que estasinteracciones se presentan con mayor frecuencia. Pero hemos vistoque sería más conveniente incluirlo como un capítulo separado.Aprovecho para informarle al doctor Pinedo que el libro cuentatambién con un capítulo sobre nutrición bucal, porqueconsideramos, como él, que la nutrición juega un papel importanteen la salud bucal, y viceversa.

• Delfina Andrade de Monreal. A riesgo de parecer impráctica,propongo que el libro lleve un preámbulo que siente las basesfilosóficas de esta enseñanza, ahora prioritaria. El libro tal vezenseña mucho, pero no dice para qué. La importancia de la labormédica para mantener sano al cuerpo desde el punto de vistanutricio, requiere que alumnos y maestros sepan un poco de lasbases filosóficas y doctrinarias de por qué esta nueva ciencia esprioritaria en la enseñanza médica.

En relación con la ubicación de la materia, estoy de acuerdo enque seria conveniente a mitad de la carrera, pero dividida en dospartes: una primera parte de nutriología básica impartida por unmédico de primer nivel, y una segunda parte a mayor nivel y bienasesorada. Pero esto podría ser una decisión práctica de cadaescuela.

• Octavio Castillo. Quisiera decir a los profesores asistentes, por laangustia que noto en algunos de ellos, que la AMFEM está inmersaen un movimiento para mejorar la calidad. Hace poco aprobamos


en Guadalajara un proyecto de calidad en la educación con muchasestrategias de mejoramiento de orden pedagógico, administrativo yde infraestructura. Ustedes forman parte de este movimiento, ypuesto que creemos que las personas son el mejor recurso,confiamos en que el programa será exitoso si los profesores seinvolucran y logran consenso sobre cómo hacer llegar estos cam-bios a los alumnos. Lo que estamos haciendo en nutrición se estáhaciendo en otras áreas, como cirugía y el programa nacional únicode servicio social. Es una efervescencia que se va a dar dentro desus escuelas a varios niveles.

• Pedro Arroyo. Hasta el momento emergieron tresrecomendaciones globales. Las voy a señalar para tomarlas comopunto de partida y que esta discusión sea más fructífera.

1. La primera recomendación es que los médicos puedan hacerde la nutrición una materia importante de su práctica médica. Sehan identificado los contenidos necesarios para la formaciónnutriológica del médico, y se busca incluirlos en el libro de texto enproceso de elaboración. La recomendación sería que cada escuelaadaptara estos contenidos a su currículo, de acuerdo con sus propiascaracterísticas, lo cual probablemente ya se intenta en algunasescuelas, como el caso de la Universidad de San Luis Potosí, quetiene un curso único de nutrición de carácter integrador al final dela carrera. Otras intentan un curso orientado hacia aspectos básicosal inicio de la carrera, seguido de otro sobre los aspectos clínicos yde salud pública al final de la carrera. Y podría darse el caso deescuelas que tengan que introducir contenidos de nutrición enmaterias diversas sin contar con un curso de nutrición estructurado.

2. La segunda recomendación es que las escuelas conformendepartamentos de nutrición como tales, los cuales deben asumir lasfunciones de promover y coordinar la enseñanza de la nutrición a lolargo de la carrera y, de manera eventual, realizar programas deinvestigación.

3. La tercera recomendación es que se busquen formas deaumentar los contenidos de nutrición en los exámenes decertificación médica a nivel de licenciatura y de especialidades,particularmente si tienen un carácter nacional; por ejemplo, elexamen de ingreso a las residencias hospitalarias.

Estos son, a grandes rasgos, los avances de nuestrasdiscusiones. Por otra parte, hay otros puntos que sería conveniente


precisar, ya que quedaron un poco en el aire. Así, por ejemplo, unpunto a discutir sería el equilibrio sobre la conveniencia de aspectosnutricios teóricos versus aspectos aplicativos en el currículo. Otroes el equilibrio entre los enfoques preventivos y los curativos enmateria de nutrición. En este simposio se ha hablado mucho más dela nutrición normal, de la promoción de la salud y de la prevenciónespecífica, que de la nutrición en condiciones de enfermedad.

Otros aspectos prácticos a abordar en la enseñanza nutriológicason las necesidades de estudios de laboratorio, el diseño deactividades especificas de dietología, la participación del estudianteen el trabajo comunitario, etcétera.

El último punto que pongo a su consideración es determinantepara el éxito de este programa a mediano y largo plazos: nuestroobjetivo es reforzar la capacitación de los docentes que ya impartenestas materias, e iniciar la formación de nuevos especialistas querefuercen esta labor y que eventualmente desarrollen programas deinvestigación nutriológica. ¿Qué tenemos que hacer para avanzaren este sentido? y ¿cuáles serían las opciones de cada escuela? Lagama de opciones puede ir desde programas tutoriales diseñados adhoc para un solo individuo, hasta cursos más amplios dediplomado, especialización y maestría. Si tal fuera el caso, ¿cuálesserían los sitios más adecuados?, ¿cuáles las formas de apoyar estasactividades desde los puntos de vista económico, organizativo y deseguimiento?. Consideramos que si no se llega a consolidar unamasa crítica de profesionales de la nutrición a nivel de las escuelas,es muy difícil que este programa llegue a tener la penetración quedeseamos.

• Ramón Ruiz Tapia. El de la nutrición es un problema socialque hemos estado manejando a todos los niveles, excepto en elpolítico. Hay que comprender el conjunto de lo que es el alimento,el hombre y su medio ambiente. Cuando era estudiante, pensabaque el conocimiento sobre lo social era muy deficiente porque elmedio ambiente no permitía ver más allá de ciertos límites.Después pude darme cuenta, en mis trabajos con la OrganizaciónMundial de la Salud, en India, que había problemas concretos quese podían superar; por ejemplo, que la mortalidad alta en reciénnacidos por deficiencia de nutrimentos específicos como calcio, seoriginaba en las tradiciones familiares. Y éstas no permitían quecomiera el bebé, quien finalmente fallecía. Un programa de la OMSen India pudo cambiar los hábitos alimentarios y superar el


problema. Este es un ejemplo de lo que se puede lograr en el campode la nutrición.

En India hay un hospital que atiende problemas nutricios. Es uncentro de investigación y de enseñanza para médicos, estudiantes,enfermeras y promotores de salud, que en sólo cinco años halogrado resultados positivos en la enseñanza de la nutrición. EnMéxico hay sitios que se han mantenido como centros deinvestigación nutricia puros, y otros en los cuales esto se mezclacon el aspecto educativo, como es el caso del centro del InstitutoNacional de la Nutrición en el poblado de Solís, Estado de México,o bien el Hospital Infantil de México, donde los residentes seturnan en áreas de nutrición. Las escuelas de medicina podríanbeneficiarse al entrar en contacto con estos centros.

• Leopoldo Vega Franco. Creo que aquí surge el mismo sesgocon que, en el pasado, se planteó la enseñanza de la salud pública yde la medicina preventiva en México. Hay un sesgo de los quequisiéramos que se enseñara mucha nutrición a los médicos, peronecesitamos poner los pies en la tierra. El ejercicio diario de lamedicina demanda conocimientos mínimos indispensables paraejercer una labor profesional de calidad. Y esos mínimos creo quesobrepasan los objetivos propuestos. Creo que previo a este libro detexto, debería haber un libro integrador de bioquímica, fisiología yclínica. Es decir, se enseña metabolismo de proteínas, grasas ehidratos de carbono por un lado, y separadamente la absorción denutrimentos, y por otro la función de hígado y páncreas en elaprovechamiento de los nutrimentos. Y lo que sería muy útil es quese integraran los conocimientos de bioquímica y fisiología, lo quepodría hacerse en dos formas: con seminarios de integración o biencon un libro de bioquímica y fisiología que tuviera un enfoquenutriológico.

Otro aspecto que deseo comentar se refiere a la nutrición clínicaque resurgió a partir de la introducción de la alimentaciónparenteral en la atención médica. Las unidades de apoyo nutricioson indispensables en el hospital moderno, y los clínicos ahorahablan de teorías nutriológicas que antes ni mencionaban porque nose les había encontrado su enlace clínico. El libro de texto que aquíse ha comentado tiene un enfoque puramente nutricio, pero creoque debería tratar de integrar todos los conocimientos dispersos enlas otras materias de la carrera de medicina, para que el alumnoencuentre sentido a cada una de las facetas de la enseñanza. Enrealidad no es que los alumnos no sepan nada de nutrición, sino que


los profesores no enseñan nada de nutrición. Por otro lado, meparece muy adecuada la proposición de adaptar los contenidos a lascaracterísticas del país así como apoyar la creación dedepartamentos de nutrición. Esto último tendría que ser a largoplazo, diría que un plazo de varios años, por las carencias denuestras escuelas de medicina.

• Esther Casanueva. Las observaciones hechas hasta elmomento son útiles. Algunos aspectos del libro de texto no fueronpresentados por falta de tiempo. Les diré que si bien no existe uncapítulo sobre terapéutica, este aspecto está inserto en los otroscapítulos. Por ejemplo, el capítulo sobre el primer año de la vidahabla de lactancia y de la forma de amamantar. En otros capítuloses más evidente la integración entre fisiología, bioquímica ynutrición. Así, en el correspondiente a anemias se presentan losmecanismos de la absorción de hierro para plantear la mejor formade obtener hierro a través de la dieta. Otro aspecto que hemosconsiderado es la diferenciación de las actividades del nutriólogo yel médico, ya que no pretendemos que el médico se convierta enexperto en nutrición ni que el nutriólogo tenga la absolutaresponsabilidad en el manejo del paciente. Lo que pretendemos esformar equipos de salud en los que cada quien aporte lo que sepa, ybusque el intercambio y la ayuda de los otros miembros del equipo.

Además se está evaluando la idea de que cada capítulo tenga unjuego de diapositivas que apoye la exposición de temas en formamás clara y uniforme. Y en determinados temas buscaremos laparticipación de revisores expertos que contribuyan a la calidad dellibro de texto.

• Pedro Arroyo. Creo que el meollo del problema de laenseñanza es la parte de la capacitación y formación de docentes.Libros hay muchos, con formatos diversos; algunos con orientaciónhacia la nutrición normal, otros a la patológica; unos en inglés,otros en español o en lo que ustedes quieran. Lo que no hay enabundancia es un texto sencillo de apoyo real al profesional, queintegre, vincule y trate de resolver muchos de los problemas queustedes han mencionado. La elaboración del libro es una obracolectiva que intenta aportar un texto sencillo, por un lado, y porotro, que el propio libro sea una guía para que las escuelas vayanhaciendo ajustes a sus contenidos sobre nutrición.


Como se ha mencionado, tenemos un problema de capacitacióny formación de docentes. Deseo recordar algunos antecedentes:hace unos tres meses tuvimos un curso de capacitación de docentesde las escuelas piloto. Fue un curso de 40 horas con la idea desometer a prueba los materiales del libro, en tanto que los docenteseran los propios autores, y establecer una primera aproximaciónentre las necesidades de los docentes y lo que el libro podía ofrecer.Por ello, un paso que habrá que dar es formalizar este curso decapacitación con los materiales terminados, y desarrollar formas dedar la capacitación de manera eficiente. Otro paso sería elsiguiente: una de las consecuencias del curso de capacitación es quetres escuelas de medicina (San Luis Potosí, León y Guadalajara)van a ofrecer cursos experimentales de nutrición a sus alumnos, enlos que usarán los materiales del libro. Sería importante evaluar laenseñanza lograda en estos cursos.

Creo que hay una gama amplia de posibilidades en el área decapacitación de docentes, como organizar estancias de tres mesesen hospitales donde haya departamento de nutrición clínica. Otrocamino es vincular nuestras escuelas a programas institucionales deespecialización y de posgrado, a los que asistan nuestros docentes.• Octavio Castillo. Quisiera reorientar un poco la discusión. Elobjetivo del programa es mejorar la calidad de la enseñanza de lanutrición en las escuelas de medicina. Esto no significa que sea elprimer acercamiento que tengamos los médicos a la nutrición: porfortuna la nutrición mexicana tuvo como padres a médicos, muchosde ellos aún vivos. El problema de cómo enseñar es un problemaepistemológico. En la actualidad no sabemos cómo se construye elconocimiento, pero sabemos que no se puede transmitir, sino quecada uno hace su propio conocimiento. Por ello no basta dar treslibros para dar conocimiento. Este programa busca de manerafundamental volver más efectivo lo que ya se está haciendo. Laencuesta inicial del programa mostró qué los conocimientos de losmédicos sobre nutrición no eran suficientes. O sea que ya existen ylo que queremos es mejorarlos. Las técnicas didácticas van a variardesde los profesores que tienen la habilidad de hacer que elestudiante adquiera fácilmente el conocimiento, hasta aquéllos quelos involucran en aspectos de investigación y dan enseñanza enforma de descubrimientos. Sería prolijo hablar más demetodologías de enseñanza y adquisición del conocimiento; sólohago ver que debemos reflexionar sobre los caminos de enseñanzade la nutrición en el entorno de la salud pública. Los médicos no


somos sanitaristas pero sabemos de sanidad, y la nutrición estambién una actividad de salud pública de los médicos.

• Ramiro Jesús. Un punto de controversia en nuestrasdiscusiones es la formación de docentes. Ubico el problema a dosniveles: 1) los docentes de medicina por lo general son médicos yno profesionales de la educación; y 2) los docentes tienden mucho ala especialización. El reto, en consecuencia, es generar docentescapacitados en la enseñanza de la nutrición de manera integral. Elpropio libro de texto plantea una gran variabilidad en el procesoformativo que va desde la bioquímica de alimentos hasta corrientessociales de la nutrición. Mientras tengamos docentes especializadosen áreas, no tendremos docentes capacitados para la enseñanza dela nutrición. Debemos dar una capacitación global, de modo que losdocentes que saben mucha bioquímica "medicalicen" su enseñanzade bioquímica nutriológica. Esto es algo que nos ha preocupado ennuestra escuela y nos ha llevado a dar cursos de orientación en estesentido. La experiencia con los 20 docentes que han tomado estoscursos nos ha hecho ver la importancia de unificar y discutir, entretodos los profesores, cuáles serian los mejores sistemas para laenseñanza de la nutrición.

• Sara Morales. Creo que si los nutriólogos básicos con sustentoen una óptica clínica planteamos la importancia de la nutrición poretapas, podríamos asignar espacios muy específicos y tenermodelos muy claros de cómo debe ser la enseñanza de la nutrición.En nuestro diseño curricular de este año tenemos módulos en que labioquímica presenta a la nutrición como un modelo integrador queanaliza a la propia bioquímica, lo cual permite ver al alumno que labioquímica sirve para entender muchas cosas de la nutrición.

Este enfoque se podría adaptar a trabajos en la comunidad.Nuestros pacientes ven una bata blanca y lo primero que hacen espreguntar cosas, y qué mejor que aprender a contestar sobrenutrición. Y si bien no curamos nada, sí podemos, en cambio,prevenir mucho. Por todo esto, creo que podríamos seguiragregando capítulos y más capítulos al libro de texto, pero que lasolución es cambiar la actitud de que los médicos sabemos todo, yaprender a trabajar en equipos multidisciplinarios. Finalmentedeseo recordar la importancia del aspecto económico de laenseñanza nutricia, ya que se debe tomar en cuenta que no se puedecomer algo si no se tiene dinero para comprarlo.


• Pedro Arroyo. Un breve comentario. Creo que el docente delas escuelas de medicina está interesado en su capacitación,autoenseñanza y actualización, pero debemos hacer un esfuerzopara que encuentre las condiciones para ponerse en contacto,aunque sea por periodos cortos, con grupos de otras instituciones.Se debe pensar también en programas de capacitación a corto,mediano y largo plazos en el país o en el extranjero. Si no hacemosesto, se desgasta el conocimiento y acaba por consumirseinternamente. Es importante salir de las propias escuelas.

• Guillermo Soberón. No me queda sino agradecer a todos suparticipación en este simposio, en especial a los integrantes delABAN, que nos han puesto al tanto sobre la frontera delconocimiento en nutrición humana, así como sus perspectivas.También mi agradecimiento a los profesores de las diferentesescuelas que participan en el esfuerzo para lograr que los médicosmexicanos sepan nutrición y puedan transmitirla. Muchas gracias atodos.

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Programa de Fortalecimiento de laEnseñanza de la Nutrición

Pedro Arroyo / José Angel Córdova Villalobos

Se otorga escasa prioridad a la enseñanza de la nutrición en lasfacultades de medicina, además de que se carece de infraestructura

para brindar educación nutriológica y orientación alimentaria

En la actualidad se reconoce la magnitud y la trascendencia de losproblemas de salud asociados con la nutrición y la alimentación, asícomo el papel que éstos tienen en la etiología, la prevención y eltratamiento de otras patologías, en especial las degenerativas.

México es un país cuya población, a causa de los fenómenos deindustrialización y urbanización, combina padecimientosancestrales -como la desnutrición y las enfermedades infecciosas-,con morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicodegenerativas crecientes.

A pesar de la importancia que tienen en todo el mundo losproblemas de salud relacionados con la nutrición, es poca laprioridad que se le da a la enseñanza de esta disciplina en lasescuelas y facultades de medicina de la mayoría de los países. Pormedio de evaluaciones sobre este asunto, se ha detectado que elmédico no está capacitado en forma adecuada para solucionarproblemas de nutrición y alimentación. En condiciones ideales, elmédico debería estar preparado para resolver problemasterapéuticos en el área de la nutrición y la alimentación, así comopara orientar a la familia y la comunidad sobre la adquisición dehábitos alimentarios adecuados, en el marco de la promoción y delmantenimiento de un buen estado de salud.

El panorama internacional muestra que hay una conciencia yuna preocupación crecientes por las deficiencias que se hanencontrado en la enseñanza de la nutrición en las escuelas demedicina. Estas inquietudes cobran cada vez más importanciadebido a la problemática de salud que enfrentan las poblaciones.

En varios países se han estructurado programas nacionales conel objeto de mejorar la preparación y la capacitación de los


estudiantes en la materia, Para ello, se han identificado una serie defactores que limitan el desarrollo de la enseñanza de la nutrición.Entre estos factores se encuentran los siguientes: a) carencia depersonal docente especializado en nutrición; b) falta de motivaciónpor parte de los estudiantes; c) tiempo insuficiente en el plan deestudios para la enseñanza de la nutrición; d) reducidos apoyosinstitucional y administrativo para la enseñanza de la materia; c)escaso desarrollo del componente de investigación nutriológica enlas escuelas de medicina.

En Estados Unidos se han realizado estudios para conocer lascaracterísticas y los lineamientos de las escuelas de medicina quellevan a cabo programas de nutrición exitosos. Sus logros seatribuyen, entre otros, a los siguientes factores: a) cuentan con uncuerpo docente preparado en el área de nutrición, con capacidadpara demostrar la importancia y la utilidad de la materia en lapráctica médica; b) su organización curricular permite identificar ala nutrición como una materia útil, interesante y atractiva para losestudiantes; c) la práctica clínica es una actividad destacada para lacomprensión de conceptos básicos, y d) las escuelas cuentan con unimportante componente de investigación nutriológica.

La problemática en México

El Programa de Fortalecimiento de la Enseñanza de la Nutrición enEscuelas y Facultades de Medicina en México, se diseñó con baseen los resultados de un estudio de diagnóstico que demostró lossiguientes problemas: a) tiempo escaso o nulo para la enseñanza dela promoción de una buena nutrición y de las formas de prevenirsus trastornos y las enfermedades relacionadas con ella, b) carenciade docentes especializados, y c) insuficiencia de recursos y deinfraestructura de apoyo a la enseñanza y la investigación.

Otro antecedente proviene de los resultados de exámenes que sehicieron a estudiantes de medicina en los ciclos clínicos y amédicos en fase de especialización. Para esta evaluación seaplicaron cuestionarios sobre diferentes temas teóricos y prácticosde nutrición. A partir de los resultados, se concluyó que losestudiantes de medicina no cuentan con los conocimientos básicossobre alimentación y nutrición, que entre ellos predomina elenfoque químico fisiológico para abordar los problemasnutriológicos, y que los conocimientos que poseen se orientan haciala solución de algunos trastornos terapéuticos que excluyen

Programa de fortalecimiento 167

nociones sobre nutrición normal y mecanismos para promoverladurante el ciclo de la vida. Se encontró, también, que losestudiantes de medicina carecen de elementos para analizar loscomponentes sociales, culturales y económicos del fenómenoalimentario.

En relación con los programas de estudio de las escuelas demedicina, se llevó a cabo una investigación de diagnóstico,enfocada a identificar a los que incluyen a la nutrición comomateria, aquéllos que incorporan elementos conceptualesvinculados a la nutrición o elementos de apoyo para el diagnósticoy manejo de problemas relacionados, y los que contemplan laenseñanza de habilidades necesarias para proporcionar orientaciónalimentaria, vigilar el estado de nutrición y aplicar técnicas dedietoterapia. Para esto se hizo una evaluación curricular, serealizaron exámenes a residentes y se aplicó un cuestionario a losdirectores de las escuelas. Las conclusiones derivadas de esteestudio indican que es baja la prioridad que se le da a la enseñanzade la nutrición en las escuelas y facultades de medicina, y que secarece de una infraestructura para brindar educación nutriológica yorientación alimentaria.

Hacia una mejor enseñanza

En 1911 se inició el Programa de Fortalecimiento de la Enseñanzade la Nutrición en Escuelas y Facultades de Medicina, con el fin deestablecer la enseñanza de la nutrición en México. Este programaes conducido de manera conjunta por la Fundación Mexicana parala Salud (Funsalud) y la Asociación Mexicana de Facultades yEscuelas de Medicina (AMFEM) con el apoyo de The PewCharitable Trusts (PCT) de la ciudad de Filadelfia, Estados Unidos.

Su principal objetivo es introducir la enseñanza de la nutriciónen las escuelas y facultades de medicina, induciendo para ellocambios en los planes de estudio de esas instituciones de educaciónsuperior. A través de este programa se busca que el egresado tengala capacidad para resolver los problemas de nutrición más comunesy pueda brindar orientación alimentaria a sus pacientes y lasfamilias de éstos.

En este lapso, la Funsalud ha decidido otorgar prioridad alfortalecimiento de la enseñanza de la nutrición, en tanto que laasamblea de AMFEM ha determinado aplicar un programa con el


mismo fin. Las estrategias para desarrollar el Programa deFortalecimiento han sido:

• Concientizar y lograr la participación de los responsables delos programas de enseñanza.

• Promover cambios en los planes de estudio, que favorezcanla coordinación entre las áreas básicas, clínicas, epidemiológicas,de terapéutica y prevención de problemas de nutrición, eincrementar el número de horas dedicadas a la enseñanza de lamateria.

• Organizar en el último semestre de la carrera un cursointegral de nutrición que ponga énfasis en aspectos prácticos.Además, producir materiales didácticos y de evaluación.

• Fortalecer la estructura docente por medio de la capacitaciónde profesores y la formación de especialistas en nutrición en gradosde maestría y doctorado.

• Editar un libro de texto que sirva, a la vez, de guía para eldesarrollo del programa y de consulta para los estudiantes.

• Fomentar el desarrollo de unidades departamentalesresponsables de promover y coordinar la enseñanza y lainvestigación de manera permanente.

Programa Piloto

Los modelos curriculares, los textos y los métodos de enseñanzapropuestos, se probaron en escala reducida por medio de un grupopiloto de escuelas y facultades de medicina. El grupo piloto seintegró con las escuelas que cubrían los diferentes aspectos deinterés para el desarrollo del programa enfoque e intereses distintosen lo referente a la enseñanza de la nutrición; grados variables deavance en la enseñanza de la nutrición; financiamiento público oprivado; ubicación en el Distrito Federal o en los estados de laRepública.

Los planteles seleccionados en forma inicial fueron:Universidad Popular Autónoma de Puebla, Universidad deVeracruz (unidad Poza Rica), Escuela Nacional de EstudiosProfesionales Unidad Iztacala (de la Universidad NacionalAutónoma de México), Universidad Autónoma de Guadalajara,Universidad de Guadalajara, Universidad de Guanajuato (planteLeón), Universidad de San Luis Potosí y Escuela Superior deMedicina de Instituto Politécnico Nacional. Con este grupo seiniciaron las actividades de capacitación de docentes para catalizar

Programa de fortalecimiento 169

y supervisar el programa en sus escuelas e identificar los problemascurriculares en lo que se refiere a los niveles de integración, lasecuencia de presentación de los temas y la relación entre las cargasclínicas, básicas y prácticas.

En el segundo semestre de 1991 se llevaron a cabo variasreuniones con los docentes de estos planteles para diseñar el plande estudios básico par la enseñanza de la nutrición y para organizarla elaboración del libro d texto. En agosto de 1992 se realizó elprimer curso de capacitación en nutrición para docentes, con laparticipación de las escuelas del grupo piloto.

En el segundo semestre de 1993 se efectuó un curso deactualización de dos semanas, con dedicación exclusiva,organizado por el Departamento d Nutrición Clínica del InstitutoNacional de Nutrición Salvador Zubirán, en el que participaronvarios de los institutos nacionales de salud, además del Hospital dePediatría del Centro Médico Nacional, del Instituto Mexicano delSeguro Social. Durante 1994 se impartirán tres cursos más.

Nutriología médica

Una de las conclusiones del estudio diagnóstico fue que se carecede materiales de referencia acordes con las realidades mexicana ylatinoamericana necesarios para brindar educación y orientaciónalimentaria y nutricia, tanto teórica como práctica.Para cubrir esta deficiencia, se editará un libro de texto destinado abrindar a los estudiantes de medicina la información científicaactualizada sobre los conceptos de nutriología que se aplican conmayor frecuencia en la atención médica integral. Además, este libropermitirá disponer de información sobre medidas preventivas yterapéuticas oportunas en el campo de la nutrición y la alimentacióndesde una perspectiva clínica. El libro, que se ocupa de laalimentación y la nutrición en las diversas etapas de la vida, asícomo de los principales padecimientos relacionados con lanutrición, reúne el trabajo de más de 25 autores y será publicado en1994.

Avances del Programa

Los principales logros del Programa para el Fortalecimiento de laEnseñanza de la Nutrición se pueden resumir, hasta el primersemestre de 1994, en:


• La concientización de los directivos y docentes de lasfacultades y escuelas de medicina sobre la importancia depromover la enseñanza de la nutrición en sus planteles.

• La elaboración del libro de texto Nutriología médica, comoun instrumento clave para catalizar y unificar las modificacionesdel currículo y la formación y capacitación de docentes. Se trata deuna edición conjunta de la Asociación Mexicana de Facultades yEscuelas de Medicina y la Fundación Mexicana para la Salud, concontribuciones de The Pew Charitable Trusts y el Fondo Nestlé.

• La organización del Simposio Internacional de Nutrición ennoviembre de 1992, que fue impartido por miembros del NestléAdvisory Board on Adult Nutrition (ABAN), en las ciudades deGuadalajara y México, con la participación de docentes de todo elpaís. Este simposio contribuyó a difundir una imagen del programaen el ámbito internacional. Las ponencias presentadas en ahíconforman el contenido de la presente publicación.

• La organización de los cursos de capacitación y deactualización en nutrición clínica para docentes, en el InstitutoNacional de la Nutrición Salvador Zubirán, a través de suDepartamento de Nutrición Clínica.

Entre las próximas actividades del Programa de Fortalecimientode la Enseñanza de la Nutrición está la organización de cursosexperimentales de nutrición en las facultades y escuelas demedicina para integrar los contenidos de nutrición de los planes deestudio. Por otra parte, se tiene la intención de reforzar lainfraestructura de los planteles para la enseñanza y la investigaciónde la nutrición, por medio de departamentos de nutrición quesupervisen la enseñanza y conduzcan los programas deinvestigación.

Nutrición Clínica 199410Nutrición Clínica ‘94 internacionales de fecha reciente documentan...

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