1. NUEVOS ROLES DE ENFERMERA UN TRABAJO DE COORDINACION SILVIA ALFAMBRA VICENTE EGCA COMARCA BILBAO

2. DE DONDE NACE EL PROYECTO 3. En el 2040 se duplicar el nmero de pacientes crnicos mayores de 65 aos Previsin de la evolucin de enfermos crnicos mayores de 65 aos en el Pas Vasco2011201520202025203020352040 Fuente: INE-Previsin 2049El papel de la enfermera en la sostenibilidad del sistema sanitario. Nuevas Competencias. 4. A medida que aumentan las enfermedades crnicas el coste para el sistema sanitario aumenta Promedio Consume 47 veces coste anualms que un paciente no crnicoFuente: Base de Datos Estratificacin. Osakidetza 2011El papel de la enfermera en la sostenibilidad del sistema sanitario. Nuevas Competencias. 5. Planteamiento estratgico 6. Planteamiento estratgicoObjetivo: perfilar e implementar roles de enfermera mejor adaptados a las necesidades de los pacientes crnicos 7. Planteamiento estratgico 8. FASES FASE I: Definicin Marco Conceptual FASE II: Diseo y lanzamiento de Pilotos FASE III: Pilotaje FASE IV: Diseo Extensin FASE V: Implantacin nuevas figuras 9. NUEVAS FIGURAS EGCEGEHEGCA 10. MARCO COMPETENCIAL 1.Competencias clnicas avanzadas para pacientes crnicos complejos2.Apoyo el auto cuidado, el auto manejo y facilitar la independencia3.Promocin de la salud y prevencin de la mala salud y complicaciones secundarias evitables4.Liderazgo en la coordinacin de cuidados complejos5.Identificacin de personas con alto riesgo6.Gestin proactiva de patologas complejas7.Alianzas estratgicas con participes8.Mejora continua 11. PILOTAJESPILOTO 2PILOTO 3PILOTO 4PILOTO 1H. DONOSTI YH. CRUCES YH. STA. MARINA YOSI BIDASOAC.S. BERAUNC. URIBE5 C.S. BILBAOPILOTO 8 PILOTO 6PILOTO 7 H. ZUMRRAGA Y ZUMH. SAN ELOY YH. TXAGORRITXU + SANTIAGO YCLNICA LA ASUNCIN CL ASUNCI Y3 C.S. EZKERRALDEAC. ARABA3 C.S. GOIERRI (MENDEBALDEA)C.S. TOLOSALDEA (MENDEBALDEA)PILOTO 5 12. PILOTO 4EGEHPILOTO 4 H. STA. MARINA Y 5 C.S. BILBAOEGCA 13. POBLACION DIANA 14. DURANTE EL PILOTAJE EPOC ICC Con diagnstico o recetas de frmacos que impliquen Insuficiencia Cardiaca Congestiva o EPOCAHORA Pacientes Pluripatologicos 15. TRABAJO EN EQUIPO 16. COMPARTIR OBJETIVOS 17. OBJETIVOS GENERALES - Gestin de casos intensiva, continua y personalizada. - Mejorar la calidad de la sanidad y la coordinacin con asistencia social. - Centrar los servicios sanitarios en la persona - Mejorar la satisfaccin de la atencin en pacientes complejos y cuidadores 18. EGEHObjetivosEGCA CAPTACION PRECOZ DE LA DESCOMPENSACIONINTENSIFICAR ATENCION EN DOMICILIO VALORACIONES INTEGRALES CONTINUAS PERSONALIZADASDISMINUCION NUMERO INGRESOS HOSPITALARIOSCOMUNESVALORACION INTEGRAL BIO-PSICO-SOCIALPAPEL PROTAGONISTAFOMENTAR AUTONOMIA Y AUTOCUIDADOCOORDINACION TRABAJO EN EQUIPO 19. CONTINUIDAD DE CUIDADOS 20. EGCA 21. proactivamente prev, gestiona y unifica servicios de enfermera as como cuidados clnicos avanzados y personalizados en pacientes vulnerables priorizando la atencin en el domicilio coordinndose con la Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario del hospital de referencia y la Enfermera de Atencin Primaria como principal agente de cuidados 22. OBJETIVOS ESPECIFICOS EGCA 23. EVITAR DESCOMPENSACIONES CAPTAR A TIEMPO 24. REDUCIR INGRESOS HOSPITALARIOS 25. INTENSIFICAR ATENCION DOMICILIARIA 26. VALORACION INTEGRAL 27. PAPEL PROTAGONISTA 28. FOMENTAR AUTOCUIDADO AUTONOMIA 29. CALIDAD DE VIDA 30. COORDINACION 31. AREA SOCIAL 32. ESCALA VALORACION SOCIOFAMILIAR GIJON (versin abreviada) Fecha: __________________Datos Paciente: _____________________SITUACIN FAMILIAR 1.-Vive con pareja y/o familia sin conflicto.2.-Vive con pareja de similar edad.3.-Vive con pareja y/o familia y/o otros, pero no pueden o no quieren atenderlo.4.-Vive solo, hijos y/o familiares prximos que no cubren todas las necesidades.5.-Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia. RELACIONES SOCIALES Y CONTACTOS SOCIALES1.-Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio.2.-Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa.3.-Solo se relaciona con familia, sale de casa.4.-No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana).5.-No sale del domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana). APOYOS RED SOCIAL1.-No necesita ningn apoyo.2.-4.-Recibe apoyo de la familia y/o vecinos. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de da , trabajador/a familiar, vive en residencia, etc.). Tiene soporte social pero es insuficiente.5.-No tiene ningn soporte social y lo necesita.3.-PUNTUACION Menor o igual 7 puntos: Normal o riesgo social bajo Entre 8 - 9 puntos: Riesgo social intermedio (INTERCONSULTA T.SOCIAL) Igual o ms de 10 puntos: Riesgo social elevado (Problema Social, alto riesgo institucionalizacin) (INTERCONSULTA T. SOCIAL) 33. AUTONOMIA PROFESIONAL 34. RUTAS ASISTENCIALESFLUJOGRAMA MAPA RELACIONAL CRITERIOS METODOLOGIA 35. FLUJOGRAMA noPaciente activado?Gestin de continuidad informacin APsi Contacto AP/EspecializadaActuacin EGCA en domicilio, valoracinEGCA si Estabilizacin?no Derivacin hospitalInformacin EGEHderivacin informacin EAP 36. MAPA RELACIONAL H. Santa Marina Entorno SocialH. Basurto Equipo de Asistencia EspecializadaT.Social, Ayuntamiento, Diputacin, ResidenciaE.G.C.A EGEH Cuidadores/ Familia AP/PACDomicilio 37. CRITERIOS CLINICOS SEMAFOROSPACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE HOSPITALIZACION 38. METODOLOGIA DE TRABAJO 39. ACTIVACION DE PACIENTES 40. REGISTRO EPISODIO EN HISTORIA TEXTO EGCA/ FORMULARIOS AGENDA DE CITACION 41. VALORACIN 42. SEGUIMIENTO Una vez iniciada la valoracin del paciente mantenerlo en cartera durante al menos 2 semanas con seguimiento domiciliario y tlf El seguimiento del paciente varia en base a los signos clnicos de estabilidad/inestabilidad 43. CUIDADOR Detectar necesidades Elaborar plan de cuidados individualizado Apoyo con diversos grupos (zainduz) Seguimiento duelo 44. PACIENTE ESTABLE DERIVACION AP:-MAP -EAP 45. COORDINACION AP, EGEH, AE, U. DIA SM, TS, PAC, OTROS 46. INTERACCIONES En la actualidad trabajamos coordinados con la Unidad de Da del H de Santa Marina Tenemos establecido un protocolo de actuacin (circuito) Contamos tambin con sistemas de telemonitorizacin intermitente que facilitan el seguimiento de los pacientes y trabajamos coordinados con el proyecto TELBIL O-sarean 47. OSAREAN Proyecto estratgico N 11 Centro de servicios de salud multicanal Cobertura fin de semana y fuera de horario laboral con llamadas: Confort Seguimiento Adherencia tratamiento Seguimiento + Adherencia tratamiento 48. RESULTADOS PILOTOESTANCIA MEDIA ACTIVADOS90 4130 22DIFICULTADES IMPLANTACION RESISTENCIAS PROFESIONALES COSTUMBRES ARRAIGADAS 49. 7 Herramientas de gestin del paciente gesti crnico complejo desde cr AP(FUENTE: MARIBEL ROMO PRESENTACION RESULTADOS PIP) 50. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS 51. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS 52. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS 53. CONCLUSIONES Los pacientes crnicos complejos precisan una atencin intensiva y avanzada en el domicilio Las enfermeras gestoras logran un modelo de cuidados continuos y coordinados entre los diferentes equipos que intervienen en el cuidado de estos pacientes Planes de cuidados individualizados e integrales que tienen en cuenta no solo las necesidades socio-sanitarias del paciente sino tambin de sus cuidadores 54. El trabajo en equipo multidisciplinar, liderado por las enfermeras gestoras, compartiendo un mismo objetivo y un nico protagonista, ha conseguido el mantenimiento del paciente en el domicilio y la reduccin del numero de ingresos hospitalarios, das de ingreso y visitas a urgencias 55. DUDAS 56. TESTIMONIOS 57. CASO PACIENTE INESTABLE CRITERIOS HOSPITALIZACION