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Grupo San Roque. Departamento General de Enfermería. Guía de protocolos y procedimientos generales en el área de enfermería. JUNIO 2018.
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Grupo San Roque. Departamento General de Enfermería.
Guía de protocolos y procedimientos generales en el área de enfermería.
JUNIO 2018.
Guía de protocolos y procedimientos generales en el área de enfermería.
3
Dirección:
Lic. Sandra Lezcano – Jefatura de Enfermería Sanatorio La Costa.
Sub dirección:
Lic. Luciana Colman – Subjefatura de enfermería Sanatorio La Costa.
Elaboración:
Lic. Teresa Escobar – Instructoría Sanatorio San Roque.
Revisión, corrección y presentación:
Lic. Larissa Gracia - Instructoría Sanatorio La Costa.
4
Colaboración
Lic. Camila Arambulo. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. María Toledo. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Valeria Prieto. Coordinación de enfermería. SLC.
Lic. Rosa Burgos .Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Aldo Daniel López. Coordinación de Enfermería SLC.
Lic. Gloria Castillo. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Fátima Zarate – Investigación y Educación de SLC.
Lic. Martha Rojas Control de Infecciones y Epidemiología. SSR.
Lic. Evelyn Paredes Instructora de Enfermería. SSJ.
Lic. Nélida Figueredo. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Mirian Martínez. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. María Paz Romero. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Zully Meza. Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Minguelina Benítez – Coordinación de quirófano SSR.
Lic. Rossana Portillo – Enfermera del Área de endoscopia. SSR.
Lic. Lissa Valiente - Coordinación de Enfermería. SLC.
Lic. Sasha Barrientos – Coordinación de enfermería. SLC.
5
Índice
Dirección: ....................................................................................................................................................... 3
Sub dirección: ................................................................................................................................................ 3
Elaboración: ................................................................................................................................................... 3
Revisión, corrección y presentación: .............................................................................................................. 3
Colaboración .................................................................................................................................................. 4
Índice ............................................................................................................................................................. 5
Propósito ...................................................................................................................................................... 10
Objetivos ...................................................................................................................................................... 10
Prólogo ......................................................................................................................................................... 11
Introducción .................................................................................................................................................. 12
Protocolo y valoración de enfermería al ingreso. .......................................................................................... 13
Identificación del paciente ............................................................................................................................ 16
Consentimiento Informado General de Enfermería ....................................................................................... 19
Protocolo de Ingreso en pacientes derivados de otros centros ..................................................................... 20
Preparación del paciente pre quirúrgico. ...................................................................................................... 20
Cuidados de enfermería en el paciente post- quirúrgico ............................................................................... 22
Ingreso Obstétrico: ....................................................................................................................................... 23
Protocolo de ingreso de la Nursery............................................................................................................... 24
Protocolo de Recibimiento de Recién Nacido en el quirófano....................................................................... 25
Derivación y referencia del paciente. ............................................................................................................ 26
Derivación del paciente ................................................................................................................................ 26
Referencia del paciente. ............................................................................................................................... 28
Recepción del paciente tras exploraciones o intervenciones quirúrgicas ...................................................... 30
Alta hospitalaria ............................................................................................................................................ 31
Alta voluntaria .............................................................................................................................................. 33
Cuidados post mortem ................................................................................................................................. 34
Código 100 ................................................................................................................................................... 36
Cambio de ropa de cama hospitalaria. ......................................................................................................... 37
Baño en cama. ............................................................................................................................................. 38
Higiene perineal ........................................................................................................................................... 41
6
Procedimiento de higiene perineal en la mujer: ............................................................................................ 42
Procedimiento de higiene perineal en el varón: ............................................................................................ 43
Higiene perineal en el post parto: ................................................................................................................. 44
Higiene bucal ............................................................................................................................................... 46
Curación de heridas ..................................................................................................................................... 49
Cuidados de ostomias. ................................................................................................................................. 51
Responsable: Licenciada/o en enfermería. ................................................................................................... 55
Prevención de úlcera por presión. ................................................................................................................ 56
Responsable: Licenciada/o en enfermería. ................................................................................................... 67
Valoración de enfermería para control de escaras – Escala de Norton ........................................................ 68
Electrocardiograma ...................................................................................................................................... 69
Instalación de sonda Nasogástrica ............................................................................................................... 72
Alimentación Enteral por sonda .................................................................................................................... 75
Alimentación Parenteral Total ....................................................................................................................... 79
Preparación y conservación de leche maternizada para Recién Nacidos ..................................................... 83
Forma de preparar la leche maternizada ...................................................................................................... 83
Conservación de la leche materna extraída. ................................................................................................. 84
Luminoterapia .............................................................................................................................................. 84
Oxigenoterapia ............................................................................................................................................. 86
Cuidado e higiene de pacientes con traqueostomía y cánula simple. ........................................................... 88
Administración de oxígeno a través de la traqueostomía. ............................................................................. 90
Aspiración Orofaríngea / Nasofaríngea/Traqueal. ......................................................................................... 91
Instalación de Sonda vesical ........................................................................................................................ 96
Medición de diuresis. .................................................................................................................................... 99
Colocación y retirada del orinal masculino. ................................................................................................. 101
Colocación y retirada de la chata. .............................................................................................................. 103
Sondaje evacuador .................................................................................................................................... 106
Obtención de muestra de orina .................................................................................................................. 108
Recolección de orina por 24 hs. ................................................................................................................. 109
Enema evacuador ...................................................................................................................................... 110
Baño de asiento ......................................................................................................................................... 112
Sondaje rectal ............................................................................................................................................ 113
Cuidados del paciente en la hipertermia. .................................................................................................... 115
Cuidados del paciente en la hipotermia. ..................................................................................................... 117
7
Posición Decúbito Prono ............................................................................................................................ 119
Posición decúbito dorsal. ............................................................................................................................ 121
Posición Decúbito lateral (Derecho/ Izquierdo). .......................................................................................... 123
Posición fowler ........................................................................................................................................... 125
Posición de Trendelemburg ........................................................................................................................ 126
Protocolo de vías de administración de medicamentos: ............................................................................. 127
Administración vía oral (v/o) ....................................................................................................................... 129
Administración sublingual (s/l) .................................................................................................................... 130
Administración de medicamentos intramusculares (i/m) ............................................................................. 132
Administración subcutánea (s/c) ................................................................................................................. 134
Administración de medicamentos por vía rectal ......................................................................................... 136
Administración de medicamentos por vía intradérmica. .............................................................................. 137
Administración de medicamentos vía oftálmica .......................................................................................... 141
Administración de medicación vía tópica .................................................................................................... 143
Definición Administración de medicamentos por vía inhalatoria................................................................... 144
Administración de medicamentos por vía intravenosa. ............................................................................... 147
Cuidado en el manejo de citostáticos / citotóxicos. ..................................................................................... 149
Procedimiento para la preparación y administración de fármacos .............................................................. 150
Equipo, Técnicas y Procedimientos ............................................................................................................ 151
Prevención, detección y tratamiento de la extravasación. .......................................................................... 157
Manejo de pacientes con trastornos mentales ............................................................................................ 160
Instalación, manejo y cuidados de la vía venosa periférica ........................................................................ 161
Control de Glicemia capilar. ........................................................................................................................ 164
Manejo y cuidados de la vía venosa central ............................................................................................... 166
Manejo y cuidados de catéter implantables subcutáneo con reservorio de larga duración. ........................ 169
Cuidados inmediatos posterior a la colocación del catéter implantable subcutáneo. .................................. 170
Toma de muestra para hemocultivo y retrocultivo del catéter implantable. ................................................. 173
Sangre periférica y retrocultivo: (métodos de mayor exactitud .................................................................... 175
Procedimiento de enfermería para endoscopia y colonoscopia. ................................................................. 176
Enfermería en Hemodinamia. ..................................................................................................................... 179
Rutina de Ingreso del paciente en sala de hemodinamia ............................................................................ 182
Cuidados de enfermería - post cateterismo cardíaco. ................................................................................ 185
Valoración inicial. ........................................................................................................................................ 186
Control de carro de paro: ............................................................................................................................ 188
8
Comunicación efectiva – traspaso de guardia enfermero. .......................................................................... 191
Prevención de caídas ................................................................................................................................. 193
Valoración del riesgo de caídas .................................................................................................................. 193
Procedimiento para evaluación del riesgo de caída. ................................................................................... 194
Aplicación de escalas para valoración de riesgo de caídas. ....................................................................... 195
Medidas de prevención generales para todos los pacientes: ..................................................................... 196
Higiene de manos ...................................................................................................................................... 198
Control de signos vitales ............................................................................................................................ 200
Control de signos vitales. ........................................................................................................................... 202
Frecuencia respiratoria. .............................................................................................................................. 203
Presión Arterial ........................................................................................................................................... 203
Temperatura ............................................................................................................................................... 205
Manejo de dolor.......................................................................................................................................... 207
Escalas utilizadas: ...................................................................................................................................... 210
Para valoración del dolor en adultos: .......................................................................................................... 213
Uso de Carro de doble verificación para administración de medicamentos. ............................................... 214
Objetivo: Manejo de medicamentos de alto riesgo ...................................................................................... 216
Protocolo de medicamentos traídos por paciente (MTP) ............................................................................ 219
Estandarización para la optimización del uso de antimicrobianos en ......................................................... 221
Registros de enfermería ............................................................................................................................. 222
Procedimientos de enfermería en el área de esterilización: ........................................................................ 224
Guía específica para el personal de esterilización turno noche. .................................................................. 228
Proceso de entrega de materiales médicos desde esterilización ................................................................ 229
Guía de recepción de materiales estériles y no estériles de médicos ......................................................... 229
Protocolo de recibimiento y procesado de instrumentales recibidos de empresas proveedoras externas... 230
Guía de trabajo esterilización ..................................................................................................................... 231
Procedimientos de enfermería en el área de quirófano. ............................................................................. 235
Procedimientos del Instrumentador en Cirugía ........................................................................................... 236
Descripción de las tareas del personal de enfermería de quirófano............................................................ 237
Descripción de la Obstetra en sala de partos ............................................................................................ 239
Traslado de materiales sucios desde el Quirófano. ..................................................................................... 240
Funciones de la enfermera de Recuperación de Quirófano ........................................................................ 241
Proceso de lavado profundo de los quirófanos. .......................................................................................... 242
Manejo de materiales, muestras para anatomía patológica. ....................................................................... 243
9
Para envió de muestras: ............................................................................................................................. 244
Clasificación de Residuos Hospitalarios ..................................................................................................... 244
Abreviaturas autorizadas: ........................................................................................................................... 247
Bibliografías ............................................................................................................................................... 250
Índice de Ilustraciones Ilustración 1. Clasificación de las úlceras por presión ................................................................................... 60
Ilustración 2. Escala de Norton ..................................................................................................................... 68
Ilustración 3. Decúbito Prono/Ventral. ........................................................................................................ 120
Ilustración 4. Decúbito Supino/Dorsal ......................................................................................................... 122
Ilustración 5. Decúbito Lateral .................................................................................................................... 124
Ilustración 6. Posición Fowler ..................................................................................................................... 125
Ilustración 7. Posición Trendelemburg ........................................................................................................ 126
Ilustración 8. Área de administración subcutánea....................................................................................... 135
Ilustración 9. Formulario de Valoración de Enfermeria. .............................................................................. 187
Ilustración 10. Escala de Downton ............................................................................................................. 197
Ilustración 11. Escala conductual para niños de 1 mes a 3 años. Adaptada de FLACC ............................. 211
Ilustración 12. Escala Wong-Baker ............................................................................................................. 211
Ilustración 13. Escala de EVA .................................................................................................................... 212
Ilustración 14. Escala de EVA (II). .............................................................................................................. 212
Ilustración 15. Escala de Campbell ............................................................................................................ 213
10
Propósito
Mejorar la calidad de atención proporcionada por el personal de enfermería a los
pacientes del grupo San Roque, a través de la estandarización de procesos basados
en la seguridad del paciente.
Objetivos
Estandarizar criterios técnicos y de procedimientos aplicados por el personal de
enfermería en el cuidado del paciente ambulatorio e internado del grupo San Roque.
Contar con una guía de consulta permanente y de apoyo a las actividades que debe
realizar el personal de Enfermería del Grupo San Roque.
Constituir una herramienta de introducción a las prácticas del departamento de
Enfermería y a la cultura organizacional de la Institución.
11
Prólogo
El presente documento constituye una fuente de información que facilita al personal
de enfermería la correcta ejecución de las actividades y procedimientos, de los distintos
servicios ya que el departamento de enfermería tiene como finalidad garantizar los cuidados
de calidad a los pacientes que eligen los servicios del grupo San Roque.
La elaboración de este manual nos permite protocolizar todas las acciones que
realiza el personal de enfermería, no obstante que la descripción de un procedimiento, no
puede ser en ningún caso algo rígido e inamovible, cuando de profesionales se trata, sino
una guía para la práctica enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios
dependiendo de los nuevos avances científicos basadas en las evidencias.
La importancia de disponer de un manual de procedimientos de enfermería consiste
en unificar los criterios, mejorar la utilización de los recursos existentes, favorece a la
investigación, orienta al personal recién incorporado y constituye la base para el control de
calidad en la atención.
El departamento de enfermería del grupo San Roque cuenta con un plantel de
enfermeros calificados y entrenados previamente para su inclusión al sistema de trabajo
dentro de la institución y una vez incorporadas se encuentran en constante capacitación
para el desempeño de sus funciones enfocadas a garantizar la seguridad del paciente.
Por último, la implantación de una guía de procedimientos es la herramienta inicial e
imprescindible para plantear una metodología de trabajo basada en los cuidados integrales
o de calidad, facilitando la práctica de los servicios que presta enfermería y unificando
criterios en las actividades e intervenciones en el ejercicio de nuestra profesión.
12
Introducción
El departamento de enfermería del grupo San Roque ha desarrollado sus
procedimientos basados en evidencia de prácticas clínicas y en la satisfacción de las
necesidades humanas fundamentales según Virginia Henderson.
Se ha creído tradicionalmente, que las necesidades humanas tienden a ser infinitas;
que están constantemente cambiando; que varían de una cultura a otra, y que son
diferentes en cada período histórico. Pero tales suposiciones son incorrectas, puesto
que son producto de un error conceptual, que consiste en confundir las necesidades con
los satisfactores de esas necesidades. Para Abraham Maslow, las necesidades humanas
fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Son las mismas en todas las culturas y en
todos los períodos históricos. Lo que cambia, a través del tiempo y de las culturas, es la
manera o los medios utilizados para la satisfacción de las necesidades.
Considerando como base el aporte de Abraham Maslow, Virginia Henderson,
Enfermera, concluye que todos los seres humanos tienen 14 necesidades básicas que
deben ser satisfechas, por ello nos basamos en estas necesidades, y se realiza el
compendio de actividades realizadas por las enfermeras/obstetras del grupo San Roque a
fin de garantizar los cuidados de calidad, centrados en la seguridad del paciente.
13
Protocolo y valoración de enfermería al ingreso.
Objetivos:
Integrar al paciente y/ o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible,
facilitando la información necesaria para reducir la ansiedad, con un trato humano y
personalizado.
Identificar las necesidades alteradas en el paciente a fin de planificar las
intervenciones de enfermería.
Consideraciones generales:
El ingreso del paciente a la unidad de internación puede ser:
Ingreso por el servicio de urgencias.
Ingreso programado.
Ingreso de otro sector de la institución (áreas críticas y/o internación).
Ingreso de otros centros. Cualquiera sea el caso recordar:
Proporcionar un clima de aceptación, seguridad y acogida.
Practicar la escucha activa.
Dirigirse al paciente por su nombre y apellido indicando siempre el suyo a fin de
crear un ambiente seguro para el paciente.
Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensión del paciente y familia.
La acogida y entrevista con el paciente y familia se realizará en un clima de calidez
y respeto, evitando comentarios inapropiados.
Preparación de documentación al ingreso del paciente:
Hoja de consentimiento general, si el paciente ingresa de forma directa, el personal
de enfermería brindará información sobre la importancia del documento, si es
derivado de la urgencias y/o de otras áreas, ya vendrán con la hoja de
consentimiento firmada por el paciente y el profesional que ha explicado el proceso.
14
Hoja de Admisión: el paciente ingresa para procedimiento programado, por el área
de admisión donde proporciona sus datos y se le genera una hoja de ingreso con los
brazaletes identificadores.
Procedimientos:
Antes de la llegada del paciente verificar que la habitación y el material necesario
estén preparados.
Asistir al paciente para trasladarlo a su unidad si procede (silla-cama; camilla-cama).
Una vez que el paciente se encuentre en la habitación llame al interno
1099/9999/2899/5899 según la institución en donde se encuentre, para dejar
registro del horario de llegada real del paciente a la habitación.
Higiene de manos.
Saludar al paciente y acompañante, preséntese por su nombre y apellido,
asegurando la escucha activa y la atención personalizada.
Comprobar la identidad del paciente y verificar los datos del brazalete identificador,
promoviendo que el paciente sea quien enuncie en voz alta sus datos, de no ser
posible se aplica el mismo proceso con el familiar.
Recibir la documentación de ingreso y verificar que corresponda al paciente.
Mostrar la unidad e informar al paciente y acompañante: donde disponer sus
elementos personales (placar y mesa de luz, baño).
Funcionamiento y ubicación de timbres para llamado a la enfermería.
Utilización del comando de la cama eléctrica.
Funcionamiento del aire acondicionado y televisión.
Manejo de la iluminación de la habitación.
Explicar los protocolos y los procedimientos a realizar si existe alguno de urgencia.
Otorgar al paciente el tiempo necesario para instalarse en la habitación.
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Asistir al paciente para realizar el cambio de ropa proporcionando la bata según la
autonomía del mismo.
En cuanto a las pertenencias personales (prótesis, audífonos,
dinero, documentación, etc.) cuando el paciente no viene acompañado de familiares,
llamar al orientador para que el paciente declare los objetos que posee y dejarlo
registrado en la evolución de enfermería.
Recordar al paciente y familiar que los objetos de valor son su responsabilidad y que
la perdida no es responsabilidad del sanatorio.
Es protocolo de la institución que ningún paciente mayor a 65 años y/o un paciente
pediátrico ingrese a la institución sin un familiar y/o acompañante.
Facilitar información al paciente y familia sobre las diferentes personas que forman
el equipo, respondiendo a cualquier inquietud que presenten.
Realizar la valoración de necesidades de cuidados y realizar las intervenciones en
base a la entrevista y la observación directa.
Realizar control de signos vitales.
Verificar que el paciente y familiar cuenta con la información necesaria sobre las
normas, funcionamiento de la institución y los servicios que ofrecer.
Dejar al paciente cómodo, el timbre y los objetos personales a su alcance,
asegurarse de aplicar todas las medidas preventivas para resguardar la seguridad
del paciente.
Realizar la explicación del uso de la pizarra y completar los datos correspondientes
a las valoraciones del estado del paciente con respecto a riesgo de caída y la escala
del dolor.
Realizar lavado de manos en los 5 momentos.
Se avisa al médico de guardia del ingreso, y al personal de cocina para que le
acerquen el servicio de agua y dieta según corresponda.
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Documentar claramente en el registro de Enfermería, la presencia o ausencia de
alergias /intolerancias que refiera el paciente, riesgos que presente el paciente, y la
educación proporcionada, etc.
Responsable del proceso: La enfermera/o asistencial.
Identificación del paciente Objetivo
Identificar al paciente como la persona única, a la que va dirigida la atención, las
intervenciones, los tratamientos, los cuidados o el servicio, que se otorgue, para
brindar seguridad al paciente durante todo el proceso de atención en la institución.
Consideraciones generales
Datos Identificadores: denominamos así a toda información que permitan identificar al
paciente de forma correcta y única, a través del nombre y apellido; Fecha de Nacimiento
(dd/mm/aa); Número de documento y tipo; estos datos generan automáticamente un código
identificador del paciente dentro de la institución.
Las herramientas utilizadas para la identificación correcta del paciente son los siguientes:
Brazalete Identificador: el mismo contiene nombres y apellidos, número de cedula de
identidad o pasaporte, fecha de nacimiento y código de barra.
Carnet identificador: el mismo consiste en un carnet provisorio que contiene al brazalete
en su interior, se utiliza en caso de excepciones y contiene los nombres y apellidos, número
de cedula de identidad o pasaporte, fecha de nacimiento y código de barra.
Sticker Identificador: el mismo contiene nombres y apellidos, número de cedula de
identidad o pasaporte, fecha de nacimiento y código de barra, se utiliza para identificar
muestras de los pacientes.
Protocolo
Todo paciente que ingresa a la Institución cuenta con un brazalete identificador que
es verificado desde el ingreso y antes de que se le proporcionen tratamientos (tales como
administración de medicamentos, sangre o productos sanguíneos, dieta restringida, o
17
radioterapia), la realización de cualquier tipo de procedimientos (tales como la colocación
de vías endovenosas, o hemodiálisis) y antes de cumplir procedimiento diagnóstico (tales
como la extracción de sangre y otras muestras para exámenes patológicos, o la realización
de cateterismo cardíacos o procedimientos de diagnósticos radiológicos).
El paciente debe ser identificado al ingreso sea este por urgencias o por admisión
para una cirugía o internación programada, para ello se solicita al paciente y/o familiar que
se acerque hasta admisión, donde le toman los datos personales y luego se imprime dos
brazaletes identificadores, uno de ellos se coloca al paciente desde su ingreso y debe
portarlo hasta el alta y el otro brazalete queda en el expediente clínico.
El Brazalete de identificación se colocará en el miembro superior del paciente, el cual
portará durante toda su estancia en la institución.
Verificar los datos identificadores del brazalete en el primer contacto con el paciente.
Ej.: pida al paciente que le diga nombre y apellido, numero de cedula y fecha de nacimiento,
si se advierte algún error solicitar al servicio de admisión un nuevo brazalete identificador
con los datos correctos.
Utilizar la información del brazalete antes de todo procedimiento, cuidado y
administración de medicamento que realice.
Reinstalar en forma inmediata el brazalete en otra extremidad y/o carnet identificador
en caso de que haya necesidad de cambio por edema, lesión, alergia al material,
quemaduras o requerimiento de algún procedimiento o deterioro del material.
Procedimientos:
Saludar y presentarse al paciente de tal forma brindar seguridad al paciente.
Verificar los datos del brazalete con el paciente y/o familiares en el momento de
ingreso.
Colocar el brazalete en el miembro superior e Informar al paciente la necesidad e
importancia de llevar puesto el brazalete en todo momento durante toda su
internación.
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Cuando no fuere posible colocar el brazalete identificador en el miembro superior
debido al estado o condición del paciente, se procederá utilizar el carnet identificador.
El carnet identificador es una herramienta en el cual se coloca el brazalete
identificador dentro del carnet y queda a la vista los datos del paciente lo que también
permite cumplir con la identificación del mismo.
En pacientes pediátricos se colocará el brazalete en el tobillo, con el fin de no
interferir en la instalación de vías intravenosas y movilizaciones.
Comprobar la existencia y la integridad del brazalete mínimo una vez por turno. Si
detecta la ausencia del brazalete de identificación en el paciente, colocársela y
notificar a través del reporte de eventos de seguridad.
Registrar en Hoja de evolución enfermera: La existencia del brazalete de
identificación y la Comprobación de los datos al ingreso.
El brazalete será retirado por el propio paciente una vez que se haya retirado de la
Institución.
En el caso de fallecimiento del paciente, NO se retira el brazalete de identificación.
Excepciones:
Si el paciente o familiar rechaza el uso del brazalete, se informará de los riesgos que
genera no estar identificado, se notificará a través del reporte de eventos de seguridad.
Se dejará constancia en la Historia Clínica del paciente.
En situaciones de catástrofes, accidentes múltiples u otros motivos que pudiese no
contar con los datos del paciente, se colocara el brazalete con datos de (NN1, NN2.
etc.) según orden de llegada y hora, hasta obtener los datos correspondientes.
En caso de ser alérgico algún medicamento, se colocará otro brazalete de color rojo.
Responsable: Todos los colaboradores que participen en el proceso de atención del paciente.
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Consentimiento Informado General de Enfermería
Definición: Documento legal, el cual autoriza el paciente con plenas facultades mentales y físicas para que el
personal de enfermería pueda realizar actividades y/o procedimientos que formarán parte del
tratamiento.
Objetivo:
Contribuir con el proceso asistencial para la ejecución de las indicaciones.
Material:
Documento en hoja impresa que se encuentran en los servicios de enfermería.
Procedimiento:
Al ingreso del paciente a la institución sea en la urgencias y/o ingreso directo es
responsabilidad de enfermería educar sobre lo que concierne al documento.
En la hoja se detallan procedimientos que se dan dentro del proceso de atención,
dentro de las actividades más frecuentes durante el curso de su internación, entre los
mismos se encuentran instalación de vía venosa periférica y las complicaciones que
pueden derivar de dicha actividad. Administraciones de medicamentos, inserciones
de sondas, punciones arteriales y venosas, higiene y confort, control de signos vitales,
riesgo de caídas.
Una vez comprendido el paciente debe expresar su conformidad en los espacios
estipulados con nombre y apellido, numero de documento de identidad, nacionalidad,
firma y aclaración.
La enfermera responsable de la educación al paciente con respecto al documento
debe dejar constancia expresa con firma y sello de lo que se ha explicado, sobre
propósitos, ventajas, riesgos, alternativas.
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En el caso que el paciente sea menor de edad los responsables de dar consentimiento
para dichos procedimientos serán los padres, tutores y /o encargados; dejando
expreso su firma, aclaración, numero de documento de identidad y parentesco con el
paciente.
En caso que el paciente no autorice por algún motivo lo descrito en este documento
se completará el documento en el punto correspondiente a revocatoria con firma y
aclaración expresa del paciente, familiar y/o tutores.
Responsable: La enfermera/o asistencial.
Protocolo de Ingreso en pacientes derivados de otros centros Hospitalarios:
Se realizará el mismo proceso de ingreso, solo que se tomaran las siguientes medidas:
Hisopado para KPC y EVR (Véase según normas de control de infecciones).
Si el paciente ingresa con accesos venosos y/o catéteres urinarios, se procede a
realizar el cambio de los mismos y se vuelve a instalar según protocolo de la institución.
Preparación del paciente pre quirúrgico. Objetivo:
Garantizar una cirugía segura, con el paciente correcto, procedimiento correcto, sitio
correcto.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, Preséntese, explique el procedimiento.
Corroborar el uso del brazalete de identificación, corroborar que la información
contenida en el brazalete sea correcto.
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Pesar al paciente y controlar signos vitales, presión arterial, pulso, saturación,
respiración y temperatura.
Se solicita el baño admisional en pacientes que se pueden movilizar, en encamados
se realiza baño pre quirúrgico con jabón clorhexidina.
Se corrobora hoja de consentimiento informado traído por paciente, que se encuentre
con los datos completos y con la firma del médico tratante.
Se completa hoja de control pre quirúrgico de enfermería, con datos del paciente y se
realiza señalización de sitio correcto mediante una flecha en la hoja.
Se retira joyas, prótesis dentales, se entrega a familiares de paciente las pertenencias.
Se solicita al paciente retirarse la ropa interior por protocolo de ingreso a sala de
quirófano, informando sobre área estéril. Si paciente posee uñas esculpidas o esmaltes
temporales, se avisa a coordinación de quirófano a modo de información.
Se realiza indicaciones médicas pre quirúrgico, se sugiere que para canalización de
vía venosa periférica sea con catéter endovenoso de calibre número 18 o 20.
Paciente debe ser evaluada/o por anestesiólogo, completando la hoja pre anestésica
previo a la derivación a quirófano.
Se solicita al paciente todos los estudios diagnósticos realizados, para anexar a la ficha
del paciente.
Se sugiere al paciente que miccione antes de la derivación a sala de Quirófano.
Higiene de manos.
Se registra todo procedimiento realizado en la hoja de enfermería y en la hoja de
evolución enfermera se coloca todos los parámetros vitales y medicación profiláctica si
estuviese indicado.
Responsable: La enfermera/o asistencial.
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Cuidados de enfermería en el paciente post- quirúrgico
Objetivo:
Brindar cuidados de calidad posterior a cirugías, evitando el dolor, y que la
rehabilitación sea inmediata.
Procedimientos: Higiene de manos antes de entrar en contacto con el paciente.
Valoración general del estado de conciencia, Hablar al paciente valorar el nivel de
conciencia, acomodarlo, realizar el control de signos vitales, inmediatamente al llegar a
la sala luego según indicación médica.
Realizar una exploración céfalo- caudal, verificar herida, sangrado, drenajes, etc.
Si hubiere drenaje verificar que cumpla su función, verificar desclampaje de sondas.
Retirar Corpore, colocando al paciente en la posición adecuada.
Verificar permeabilidad de la vía venosa periférica.
Elevar Barandas, educar sobre uso de timbre de llamado y riesgo de caída a los
familiares.
Cumplir con las indicaciones médicas post cirugías. Administración de medicamentos.
Si hubiera alteraciones avisar inmediatamente al médico de guardia para evaluación.
Higiene de manos luego del contacto con el paciente y su entorno.
Registrar todo procedimiento realizado en la hoja de enfermería y en la hoja de evolución
enfermera.
Responsable: La enfermera/o asistencial.
23
Ingreso Obstétrico:
Objetivo:
Garantizar una atención humanizada brindando un trato digno, con calidad y calidez.
Garantizar una cirugía segura, con el paciente correcto, procedimiento correcto, sitio
correcto.
Procedimiento: Se aplica el mismo protocolo de ingreso, con algunas modificaciones debido al tipo de
paciente.
Ingreso de la paciente gestante, se identifica a la paciente y se da aviso del ingreso al
ginecólogo de guardia, Nursery, cocina.
Si la gestante ingresa para inducto conducción del trabajo de parto, se avisa a sala de partos. Higiene de manos.
Salude al paciente, preséntese, explique el procedimiento.
Se realizan controles de medidas antropométricas.
Control de Signos vitales más los controles obstétricos (latido cardíaco fetal,
movimientos fetales con el equipo de ultrasonido portátil (Eco son) o monitoreo fetal
durante 20 minutos, según indicación médica.
Registro de los parámetros vitales en la hoja de evolución y hoja de enfermería en el
sistema informático.
Llenado a mano de la hoja de Obstétrica se solicita al paciente su cedula de identidad,
con la cedula de identidad de la paciente se procede al llenado de la hoja (dicha
recolección de datos es de fundamental para la realizar el certificado de nacido vivo),
además debe constar en la hoja obstétrica ,edad ,numero de documento de identidad
de la paciente, domicilio, barrio, nivel educativo, estado civil, grupo sanguíneo de la
paciente y de la pareja; datos obstétricos: Gesta, tipo de partos ,abortos, patologías
crónicas o relacionadas a la gestación ,alergias, consumo de medicamentos, etc.
Educación a la paciente y/o familiar en cuanto a riesgo de caída.
24
Baño de admisión preparación de la paciente según indicación médica.
Llenado y explicación de las hojas de consentimiento correspondientes.
Higiene de manos.
Registro de las actividades en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Lic. Obstetricia.
Protocolo de ingreso de la Nursery
Higiene de manos, preparar la unidad para recibir al RN.
Ingresa el recién nacido en el servicio de Nursery en brazos del pediatra, en
compañía de la enfermera circulante y el padre en algunos casos, portando el
brazalete identificador colocado en el quirófano luego del nacimiento.
La temperatura ambiente de la nursery no debe ser menor a 24ºC. El
recién nacido es colocado en servo cuna precalentada a una temperatura adecuada,
no mayor a 37º, nuevamente es evaluado por el pediatra, quien realiza el examen
físico, con la ayuda de la nursera 1.
El pediatra realiza las medidas antropométricas del recién nacido (peso, talla,
perímetro cefálico) y lo dicta a la nursera 2 encargada de registrar las medidas.
Durante las primeras dos horas el recen nacido queda para control de frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, color de la piel,
saturación de oxígeno, además se realiza control de glicemia según necesidad. Se
realiza la puntuación de apgar al 1, 5 y 10 minutos; se determina de la edad
gestacional utilizando del test de Capurro.
La nursera 1 prepara el medicamento Vitamina K (fitoquinona 0.1cc) y entrega al
pediatra para su posterior administración intramuscular; En algunos casos se realiza
profilaxis ocular con Neoprexin gotas.
La nursera 1 monitoriza al recién nacido, se observa que el muñón umbilical esté
debidamente protegido con el Clamp, envuelto con gasas estériles. Se
25
procede a vestir al recién nacido. La nursera 1 controla glicemia capilar y se informa
al pediatra.
Se realiza control de signos vitales, se observa color de la piel y saturación de
oxígeno.
El pediatra realiza la Historia Clínica del recién nacido.
La nursera 2 realiza la impresión plantar del recién nacido en la ficha clínica del
mismo, la hoja cuenta previamente con la huella digital de la madre.
El Recién nacido queda monitorizado en nursery por un periodo establecido por el
pediatra para su periodo de adaptación, generalmente dos horas. Si
se encuentra en condiciones favorables, se realiza curación de muñón
umbilical y se lleva al recién nacido en alojamiento conjunto con la madre.
Responsable: Lic. Obstetricia.
Protocolo de Recibimiento de Recién Nacido en el quirófano.
El pediatra recepciona al recién nacido en un área aséptica, campo estéril.
El pediatra evalúa el estado vital del recién Nacido.
Se realiza el secado exhaustivo con compresa de campo estéril, por el pediatra.
Sección del cordón umbilical por el pediatra.
Se coloca al recién nacido en la servo cuna previamente calentada.
Se corta el resto del cordón umbilical previa colocación del Clamp aproximadamente
a 3 cm de la piel, se cubre con gasas estériles.
Se realiza aspirado nasal y sondaje oro gástrico para evaluar contenido gástrico y
permeabilidad esofágica, dependiendo de cada pediatra.
Se realiza permeabilidad anal, dependiendo de cada pediatra.
La circulante del quirófano imprime el brazalete identificador del recién nacido con
sus datos si ya los tuviese y los datos de la madre.
El recién nacido es identificado y trasladado a la enfermería de Nursery.
26
Responsable: El procedimiento es realizado por el médico pediatra, pero la enfermera y/u
obstetra asiste al médico.
Derivación y referencia del paciente.
Objetivo:
Realizar la derivación del paciente en condiciones de seguridad y comodidad,
evitando complicaciones potenciales.
Derivación: consiste en todos los desplazamientos que se realizan con el paciente pero
siempre dentro de la institución o puede ser trasladado a otro centro ya sea para estudios
diagnósticos o tratamientos, pero siempre retornará al sanatorio.
Referencia: denominamos al proceso donde un paciente se retirará de la institución, es
decir el mismo se irá a otro centro pero ya no retornará al sanatorio.
Derivación del paciente
Procedimientos para derivación a centro de diagnóstico y/o sala de cirugía.
Verifique el motivo de la derivación del paciente, confirme si es una derivación para
un estudio, una derivación a otra área o servicio, o una derivación del paciente para
el alta.
Higiene de manos.
Una vez que confirme el motivo de la derivación, vaya hasta la unidad, salude al
paciente por su nombre y apellido e identifíquese.
Corrobore la identidad del paciente, compruebe los datos del brazalete identificador.
Explique al paciente y /o familiares el motivo de la derivación con suficiente antelación.
Evalué el estado del paciente y sus necesidades para realizar la derivación con los
medios adecuados para proteger la seguridad del paciente.
27
Comprobar el buen estado e higiene del paciente, revisar drenajes, sondas, sueros,
etc., si los tuviera poner en orden para la derivación.
Colóquese los guantes.
Con ayuda del asistente de piso o de otra compañera/o se frena la silla o camilla, y
se pasa al paciente a la silla de ruedas o camilla según el estado del paciente; si la
derivación se efectuará en silla de ruedas primeramente se debe frenar, se debe
explicar al paciente como pasar a la silla, le pedimos que se incorpore de ser posible
hasta el borde de la cama, luego utilizando mecánica corporal se le solicita al paciente que
se apoye en la enfermera/o y/o asistente, debe realizar una leve flexión de rodillas y pasar a
la silla, cubrir al paciente para cuidar su pudor, y se procede a la derivación.
Si fuera en camilla se realiza mínimamente entre dos personas, se coloca la cama a
la altura de la cadera, se igualan las alturas de la cama y la camilla y se pasa al
paciente, utilizando técnica de mecánica corporal, acomodar al paciente, elevar
barandas, realizar la derivación. Siempre debe observar el estado del paciente
durante la derivación.
Una vez que haya llegado a su destino, se entrega al paciente a otro profesional que
quedará a su cuidado, no dejar solo al paciente.
De ser necesario llevar al paciente con su historia clínica y todos los estudios
necesarios.
Retírese los guantes y deseche según proceda en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Registrar en la evolución enfermera del paciente, motivo de la derivación, lugar a
donde se derivará y persona quien efectuó la derivación.
Observación:
Para pacientes que ingresarán a sala de cirugía de forma directa, el procedimiento
será el mismo, solo que se debe verificar que antes de efectuar la derivación del
paciente cuente con los documentos necesarios para su seguridad. El paciente no
se debe trasladar a sala de cirugía sin hoja de consentimiento general, hoja de
28
consentimiento informado, hoja de evaluación pre anestésica y hoja de control pre
quirúrgico.
Procedimientos para la derivación de un servicio a otro.
Se realizará de la misma forma que la derivación anterior solo que con algunas
consideraciones.
En caso de que el paciente se derive del área de urgencias, terapia intensiva u otro
servicio del sanatorio, se debe solicitar una sala a admisión.
La coordinadora del servicio en donde se encuentra el paciente comunica a la
coordinadora del servicio que recibirá al paciente sobre el ingreso; la enfermera
asistencial comunica a su par.
Una vez asignada la unidad, se procede a comunicar a la enfermera encargada de
la unidad con respecto al ingreso del paciente, se debe referir el nombre y apellido
completo del paciente, el motivo de la derivación, patología de base, motivo de
ingreso, alergias, nombre del médico tratante, estudios, procedimientos y/o
interconsultas pendientes, necesidad de preparación de equipos en la unidad en
donde se recibirá al paciente.
Se procede a la derivación. La enfermera siempre debe acompañar al paciente hasta
el otro servicio.
Responsable de emitir la orden de derivación: médico tratante y/o médico de guardia.
Responsable de acompañar el proceso: Licenciada/o en enfermería.
Referencia del paciente.
Objetivo:
Realizar la referencia del paciente a otro centro en condiciones de seguridad y
comodidad, evitando complicaciones potenciales y resguardando la integridad del
mismo.
Procedimiento:
29
Verificar la indicación de referencia del paciente en la indicación médica.
Higiene de manos.
Una vez confirmada la referencia, realice higiene de manos, vaya hasta la unidad,
salude al paciente por su nombre e identifíquese.
Corroborar la identidad del paciente, compruebe los datos del brazalete identificador.
El médico debe explicar al paciente y /o familiares el motivo de la referencia con
suficiente antelación, además debe preparar evolución del estado del paciente o un
resumen de egreso y avisar a los médicos interconsultores de la referencia del
paciente.
Solicitar la orden médica para la referencia del paciente en ambulancia.
Avisar a coordinación de enfermería.
Gestionar el servicio de transporte para la referencia.
Evalué el estado del paciente y sus necesidades para realizar la referencia con los
medios adecuados para proteger la seguridad del paciente.
Comprobar el buen estado e higiene del paciente, revisar drenajes, sondas, sueros,
etc. si los tuviera poner en orden para la referencia.
Verificar si existiesen insumos y/o equipos para devolución.
Entregar al paciente y/o familiar los estudios diagnósticos, medicamentos, insumos
y/o equipos, estos se detallan en la hoja de alta de enfermería en donde debe constar
fecha, hora, sello y firma de la enfermera que realiza el cierre de la ficha, y al final
se solicitará la firma y aclaración del nombre del paciente y/o familiar responsable
de la recepción.
Higiene de manos.
Enviar ficha a facturación, se explica el proceso de facturación, se solicita al paciente
y /o familiares que aguarde el llamado de facturación en el interno de la habitación.
Completar la hoja de d referencia para la ambulancia.
30
Registrar el proceso de referencia en la hoja de evolución enfermera, fecha, hora y
lugar de destino del paciente.
Colóquese los guantes, Asistir al personal de ambulancias para pasar al paciente a
la camilla.
Se retira los guantes y se desecha en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Se entrega copia de historia clínica correspondiente, resumen de egreso y la hoja
de ambulancias en donde constan los datos del paciente y debe contener además
sello y firma de la enfermera responsable.
Responsable de emitir la orden de referencia: médico tratante y/o médico de guardia.
Responsable de acompañar el proceso: Licenciada/o en enfermería.
Recepción del paciente tras exploraciones o intervenciones quirúrgicas
Objetivo:
Brindar cuidados de calidad posterior a cirugías y/o procedimientos; reducir el dolor
y contribuir a la pronta recuperación.
Procedimientos:
Higiene de manos.
Saludar y presentarse al paciente de tal forma a brindar seguridad al paciente.
Verificar los datos del brazalete con el paciente y/o familiares en el momento de
ingreso.
Brindar apoyo al asistente en el momento de pasar al paciente de la camilla a su
unidad.
Valoración general del estado de conciencia del paciente.
Realizar control de signos vitales, inmediatamente al llegar a la sala luego según
indicación médica, colocar al paciente en posición adecuada según lo indique el
médico.
31
Colóquese guantes de procedimiento.
Verificar permeabilidad de la vía venosa periférica.
Realizar una exploración céfalo- caudal, verificar herida, sangrado, drenajes, etc.
Si hubiese drenaje verificar que este cumpla su función, verificar desclampaje de
sondas, etc. Retirar corpore.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Elevar Barandas, educar sobre uso de timbre de llamado, riesgo de caída, dejar la
habitación con buena iluminación.
Avisar al médico de guardia para la evaluación post procedimiento y/o cirugía.
Cumplir con las indicaciones médicas post cirugías.
Higiene de manos.
Administración de medicamentos. Si hubiera alteraciones avisar inmediatamente al
médico de guardia para evaluación.
Registrar todo procedimiento realizado en la hoja de evolución enfermera en el
sistema informático.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Alta hospitalaria
Definición: Se denomina alta hospitalaria al cierre (por curación, fallecimiento o referencia)
de un episodio atendido en el área de hospitalización.
Objetivo:
Estandarizar procesos de enfermería al alta de paciente.
Procedimiento:
Verificar firma de alta hospitalaria (firma del médico tratante y/o interconsultores) en
la hoja de indicación médica.
Higiene de manos.
32
Explicar al paciente el procedimiento, calzarse los guantes de procedimiento.
Retirar accesos venosos.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica, traslade los
desechos hasta la enfermería.
Higiene de manos.
Entregar estudios laboratoriales y radiológicos.
Entregar resto de medicamentos en comprimidos y termómetros a familiares o
paciente.
Completar la hoja de alta de enfermería llenando los siguientes datos: nombre y
apellido del paciente, habitación en donde se encuentra internado, hora de alta, fecha
de alta, firma y aclaración del paciente o familiar responsable del proceso
administrativo. Además de Nombre y Apellido, sello y firma de la enfermera
responsable del proceso.
Comunicar al paciente o familiar que su cuenta será avisada por teléfono de
facturación a su habitación y que proceso de cierre podría durar de 15 a 20 minutos.
Se procede a desechar los residuos, en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Se realizará el registro del proceso de alta en la hoja de evolución enfermera.
Enviar a facturación el expediente.
Acompañar al paciente hasta la salida, si es necesario.
Responsable: Es el médico tratante e interconsultores que autorizan el alta del paciente y
la/el Licenciada/o en enfermería acompaña el proceso.
33
Alta voluntaria
Objetivo:
Facilitar al paciente y/o familia la explicación y la documentación legal necesaria para
su salida del centro hospitalario cuando éste demande el alta, a pesar de no poseer
alta médica.
Procedimiento:
Cuando el paciente y/o familiar solicita el alta voluntaria, se avisa al médico de
guardia y a coordinación de enfermería.
El médico de guardia procede a comunicar al médico tratante e interconsultores.
Se solicita al departamento de admisión que prepare una hoja de alta voluntaria en
donde se detalla el aspecto legal del proceso.
El médico de guardia acude a la habitación en compañía de la enfermera y explica
al paciente en qué consiste el alta voluntaria y sus implicancias; Si aun así el paciente
y/o familiar lo desea entonces el médico de guardia será responsable de hacer firmar
al paciente la hoja de alta voluntaria.
El resto del proceso se realiza igual a un alta sanatorial. (Véase en procedimiento
para el alta hospitalaria).
Se realiza el registro de alta voluntaria en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: El proceso está a cargo del médico de guardia y la/el Licenciada/o en
enfermería acompaña el proceso.
34
Cuidados post mortem
Objetivos:
Garantizar la dignidad del fallecido.
Ayudar a los familiares a afrontar el proceso de duelo.
Preparar al paciente para su derivación a la morgue.
Materiales:
Equipo de kit de ropa de cama.
Carro de curación.
Jabón líquido.
Algodón.
Guantes.
Mascarilla.
Palangana.
Agua.
Tacho de basura común y patológica.
Procedimiento de enfermería:
Higiene de manos.
Corroborar la presencia del brazalete de identificación, no retirarlo.
Preservar la intimidad de la familia permitir a la familia permanecer con el fallecido lo
necesario.
La persona responsable de los cuidados será la enfermera que se encuentre de
servicio en el momento de la defunción.
Avisar a coordinación para que provea el documento (certificado de defunción), el
mismo será completado por el médico de guardia.
35
Colocarse los guantes de procedimiento, retirar y/o desconectar todos los equipos,
sondas, catéteres, los mismos serán desechados según corresponda.
Desechar los residuos en el tacho de basura patológica, retírese los guantes.
Cálcese otro par de guantes de procedimiento para realizar la higiene.
Higiene del fallecido según precise, no taponar orificios, colocar pañal.
Limpiar las heridas y cambiar los apósitos sucios.
Cerrar los ojos y mantener la mandíbula cerrada colocar vendas para fijar, previa
colocación de prótesis dentales si lo hubiese tenido.
Colocar en una posición digna.
Cubrir con una sábana.
Se entrega pertenencias del paciente, como medicamentos vía oral, laboratorios, y/o
estudios realizados durante su internación a familiares.
En la hoja de alta solicitar la firma del familiar y/o persona que se hace responsable
de la recepción de las pertenencias del paciente y explicar el proceso de cierre.
La enfermera registrará en la evolución de enfermería las últimas medidas
realizadas, en caso de aplicar reanimación para evitar la muerte o no, la causa del
fallecimiento, fecha y hora, todo lo acontecido debe quedar registrado.
El cadáver debe ser derivado al tanatorio.
Observación: En caso de derivación y/u óbito el proceso administrativo se realiza de la misma manera que el alta, una vez culminado el proceso de cierre, si estuviera indicado llamar a la ambulancia. Responsable: Licenciada/o en enfermería u obstetra.
36
Código 100
La institución desarrolla e implementa criterios documentados que describen signos
de alerta tempranos que demuestran un cambio o un deterioro en la condición del paciente
y que indican cuando buscar ayuda lanzando el Código 100.
El personal que trabaja en la institución maneja y reconoce cuando buscar asistencia
adicional, al deteriorarse la condición del paciente.
Objetivo
Contar con un código de emergencia que ayude a resolver las situaciones que
ocurran dentro de la institución pero fuera del área critica.
Aportar respuesta temprana a los cambios en la condición del paciente para evitar
un mayor deterioro potencial.
Procedimiento:
Reconocer el paro cardíaco, pérdida de conocimiento, caída, y/o deterioro de la
condición del paciente.
Se verifica el nivel de atención que requiere la condición del paciente.
Llamar en forma inmediata al interno *911
Indicar en forma precisa:
a) El lugar donde se produjo el hecho.
b) La naturaleza de la emergencia.
c) Si el paciente es adulto o pediátrico.
Con esta información el funcionario que atiende el interno *911 y según si es adulto
o pediátrico avisa a los médicos de la urgencia, médico de las terapia, médico de
guardia del piso correspondiente, coordinadoras de enfermería y asistente de piso.
Se traslada el carro de paro o maletín de emergencia hasta la habitación o el lugar
del hecho.
Si es accidente o caída llevar la tabla rígida y el collar cervical.
37
Se estabiliza al paciente o se inicia reanimación cardio pulmonar.
Se informa al médico tratante, sobre la condición del paciente.
El paciente recibe evaluación médica.
Se registran todos los procedimientos realizados al paciente de manera secuencial.
De ser necesario, se realiza protocolo de derivación a la unidad de cuidados
intensivos o al área de urgencias.
Responsables:
Coordinación de enfermería: recibe la llamada que anuncia el código 100 y se traslada
rápidamente al lugar de los hechos.
Enfermeras asistenciales: reciben la llamada anunciando el código 100 y llevan el carro de
paro o maletín de emergencia al lugar de los hechos.
Asistente de piso: traslada la camilla y el balón de oxígeno hasta el lugar del código.
Cambio de ropa de cama hospitalaria.
Objetivo:
Garantizar la higiene y el confort continuo del paciente.
Materiales:
Guantes.
Sabana inferior.
Sabana superior.
Aleza.
Funda.
Edredón y/o manta.
Bolsa.
38
Procedimiento:
Higiene de manos.
Saludar y presentarse al paciente de tal forma brindar seguridad.
Verificar los datos del brazalete con el paciente y/o familiares.
Acerque a la unidad todos los elementos necesarios para realizar el cambio de ropa
de cama, esto se realiza mínimamente una vez por día, con el baño de cada paciente.
En caso de que exista manchas con fluidos corporales y/o excretas están se
cambiaran en cada caso.
Colóquese los guantes, retire la ropa de cama, realice la clasificación y embolsado de
la ropa de cama.
Vista la cama con la ropa limpia, asegúrese de que no quede ningún pliegue al tender
la cama.
Retire y deseche los guantes en el tacho de basura patológica y traslade las bolsas
de ropa sucia al ducto y/o carro según corresponda.
Observación: Coloque en bolsas según el tipo de ropa que sea, si la ropa posee sangre,
heces, orina, líquidos corporales, vómitos, etc., colocar en bolsa de polietileno con una cinta
amarilla para precintar la misma; si la ropa no posee líquidos corporales colocar en la bolsa
de tela.
Responsable: Volante de enfermería y/o Licenciada/o en enfermería u obstetricia.
Baño en cama.
Objetivo:
Proporcionar al paciente el aseo necesario para satisfacer necesidades de higiene y
confort y seguridad conservando el buen estado de la hidratación de la piel.
Observar cualquier signo patológico en la piel y el estado general del paciente.
Materiales:
Palangana con agua tibia.
39
Guantes.
Jabón Clorhexidina.
Toallas.
Ropa de cama.
Crema hidratante según necesidad del paciente.
Elementos para afeitar, si planea afeitar al paciente.
Peine u otros productos para el cuidado del cabello.
Procedimiento:
Se deben llevar a cabo los siguientes pasos al dar un baño en la cama:
Higiene de manos.
Saludar y presentarse al paciente de tal forma brindar seguridad al paciente.
Verificar los datos del brazalete con el paciente y/o familiares en el momento de
ingreso.
Acerque a la unidad todos los elementos necesarios para la higiene.
Eleve la cama a una altura cómoda para evitar dolores postulares innecesarios.
Explique al paciente el que usted les va a proporcionar un baño de cama.
Colóquese los guantes de procedimiento.
Asegúrese de destapar únicamente la zona del cuerpo que va a higienizar, esto le
brindará privacidad.
Mientras el paciente esté en posición decúbito dorsal, empiece lavándoles la cabeza
y avance hacia los pies. A continuación, voltee al paciente hacia un lado e higienice
la espalda.
40
Para lavar la piel del paciente, primero humedecerla y luego aplique suavemente una
pequeña cantidad de jabón. Verifique con el paciente para constatar la temperatura
del agua está bien y que no esté frotándolo demasiado fuerte.
Asegúrese de retirar todo el jabón del paciente y luego seque al paciente, recuerde secar
bien los pliegues cutáneos. Prepare agua tibia en un recipiente para lavar la zona íntima
del paciente.
Se realiza la higiene de los genitales y luego avance hacia el surco intergluteo,
siempre de adelante hacia atrás.
Cámbiese los guantes.
Cuide de secar bien al paciente en especial, los pliegues cutáneos puesto que la
zona es húmeda y puede favorecer a la proliferación de hongos.
Retire la ropa de cama húmeda de la unidad y coloque en bolsas según el tipo de
ropa que sea, si la ropa posee sangre, heces, orina, líquidos corporales, vómitos,
etc., colocar en bolsa de polietileno con una cinta amarilla para precintar la misma;
si la ropa no posee líquidos corporales colocar en la bolsa de tela. Verifique que el
colchón del paciente se encuentre bien seco, antes de vestir la cama.
Estire bien la ropa de cama evitando la formación de pliegues en la sabana, puesto
que esto favorece a las lesiones cutáneas en los adultos mayores.
Aplique loción y/o crema antes de vestir al paciente. Coloque al paciente la ropa
interior o el pañal.
Deje al paciente en la posición más cómoda y confortable, retire la ropa sucia,
clasifique, empaque y envíe por el ducto.
Retírese los guantes y realice higiene de manos.
Deseche los guantes en el tacho de basura patológica y los demás residuos
Se registra procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Responsable: Volante de enfermería y licenciada/o enfermería u obstetricia.
41
Higiene perineal
Objetivo:
Mantener la higiene de los genitales del paciente y evitar infecciones.
Prevenir lesiones de la piel en pacientes incontinentes.
Materiales
Palangana.
Agua tibia.
Algodón.
Guantes de procedimiento.
Solución jabonosa antiséptica y/o jabón neutro.
Chata (colector urinario externo) y jarra.
Ropa de cama.
Toalla y Pañal.
Bolsa para ropa sucia, basurero.
Crema barrera y/o hidratante.
Papel higiénico.
42
Procedimiento de higiene perineal en la mujer:
Higiene de manos.
Comprobar la identidad del paciente a través del brazalete de identificación.
Considerar las limitaciones físicas y psíquicas del paciente, valorando grado de
colaboración.
Valorar la existencia de patologías previas (alteraciones de la piel, hemorroides,
infecciones).
Verificar posibles alergias a los elementos o productos a utilizar.
Colocarse guantes de procedimiento.
Controlar la temperatura ambiental, evitar corrientes de aire. Informar al paciente el
procedimiento, solicitar su colaboración y preservar su intimidad.
Retirar y/o aflojar el pañal desechable.
Ofrecer la chata o el colector urinario externo al paciente antes de realizar el
procedimiento. Descubrir la zona genital del paciente y cubrirlo parcialmente con una
sábana o toalla para cuidar el pudor.
Colocar al paciente en decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y las
piernas separadas.
Higiene del pubis y labios mayores.
Separar los labios mayores con una mano y lavar con la otra los labios menores,
vestíbulo perineal, y región anal limpiando de arriba hacia abajo y de adentro hacia
afuera en un solo movimiento desechando el paño cada vez.
Cámbiese los guantes.
Enjuagar a chorro de arriba hacia abajo y secar cuidadosamente teniendo especial
cuidado en la zona de pliegues cutáneos.
Retírese los guantes y retire los materiales utilizados, deseche según corresponda
en el tacho de basura patológica y en el tacho de basura común.
43
Colocar al paciente el pañal y/o ropa interior.
Cubrir al paciente, una vez que haya culminado el procedimiento.
Retirarse los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Dejar al paciente cómodo en su unidad.
Realizar higiene de manos.
Registro de enfermería en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada en enfermería u obstetricia.
Procedimiento de higiene perineal en el varón:
Higiene de manos.
Comprobar la identidad del paciente a través del brazalete de identificación.
Considerar las limitaciones físicas y psíquicas del paciente, valorando grado de
colaboración.
Valorar la existencia de patologías previas (alteraciones de la piel, hemorroides,
infecciones).
Verificar posibles alergias a los elementos o productos a utilizar.
Colocarse guantes de procedimiento.
Controlar la temperatura ambiental, evitar corrientes de aire. Informar al paciente el
procedimiento, solicitar su colaboración y preservar su intimidad.
Retirar el colector urinario externo si lo tuviese, aflojar y/o retirar el pañal descartable.
Ofrecer la chata o el colector urinario externo al paciente antes de realizar el
procedimiento. Descubrir la zona genital del paciente y cubrirlo parcialmente con una
sábana o toalla para cuidar el pudor.
Colocar al paciente en decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y las
piernas separadas.
Colocar la chata para la higiene perineal.
44
Lavar genitales externos.
Retraer con suavidad el prepucio, lavar el glande y surco balano-prepucial.
Desechar el paño. Enjuagar y secar, para evitar edema de glande o fimosis.
Lavar la zona escrotal y ano.
Cámbiese los guantes.
Secar la zona cuidadosamente prestando especial cuidado a los pliegues cutáneos.
Retirar el material utilizado.
Colocar al paciente el pañal y/o ropa interior.
Cubrir al paciente, una vez que haya culminado el procedimiento.
Retirarse los guantes y deseche los materiales utilizados en el tacho de basura
patológica.
Dejar al paciente cómodo en su unidad.
Realizar higiene de manos.
Registro de enfermería en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Volante de enfermería y licenciada/o enfermería u obstetricia.
Higiene perineal en el post parto:
Objetivo:
Mantener la higiene y limpiar la zona perineal de sangre (loquios).
Favorecer la cicatrización del periné (parto normal).
Valorar la cantidad de sangre perdida (por cantidad de apósitos desechados con
sangre).
45
Materiales:
Jabón líquido íntimo.
Guantes de procedimiento.
Jarrita.
Agua tibia.
Algodón.
Chata.
Tacho de basura (disponible en el baño de la paciente).
Procedimiento:
Higiene de manos.
Comprobar la identidad del paciente a través del brazalete de identificación.
Explicar a la paciente el procedimiento y cuidar el pudor de la misma.
Colóquese los guantes.
Retire el pañal puesto.
Colocar la chata bajo el glúteo de la paciente, solicitándole su colaboración para
ladearla.
Solicitar a la misma que se coloque en posición ginecológica, flexión leve de las
piernas.
Dejar caer el agua tibia mezclada con el jabón líquido, utilizar el algodón empapado
con jabón entreabriendo con los dedos los labios mayores, remover todo resto de
sangre que pueda quedar, al mismo tiempo con la mano no dominante realizar
suaves masajes al fondo uterino, (Globo de Seguridad de Pinard).
Enjuagar la zona con agua sin jabón, retirar la chata.
46
Cámbiese los guantes, secar el periné, colocar dos apósitos y pañal.
Desechar todo el material utilizado en el tacho de basura según corresponda.
Retirar la ropa sucia, dejar cómoda a la paciente, cubrirla nuevamente.
Retírese los guantes, se realiza higiene de manos.
Registro de enfermería en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada en enfermería u obstetricia.
Higiene bucal
Objetivo:
Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores y
prevenir infecciones.
Materiales:
Bolsa para residuos.
Cepillo de dientes.
Gasas no estériles.
Guantes de procedimiento.
Pasta dental.
Vaso.
Riñonera.
Toalla.
Depresor lingual.
solución dental antiséptica.
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Procedimiento:
Realizar higiene de manos.
Comprobar la identidad del paciente.
Proporcionar intimidad. Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar
y solicitar su colaboración.
Evaluar el nivel de dependencia del paciente.
Colocar al paciente en posición adecuada según su estado.
Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.
Colocarse guantes.
A continuación se explica la técnica dependiendo del estado del paciente.
Paciente Consciente Dependiente
Si es posible, colocar al paciente sentado o semiincorporado (posición de Fowler).
Si no puede incorporarse, lateralizar la cabeza.
Si el paciente es portador de prótesis dental, retirar y limpiar, manteniéndola en el
recipiente adecuado, debidamente identificado, en agua o un limpiador de
dentaduras, siguiendo las instrucciones del fabricante, hasta su próxima utilización.
Colocar una toalla alrededor del cuello.
Colocar la riñonera cerca del paciente.
Cepillar los dientes con la pasta (de arriba hacia abajo y viceversa con movimientos
cortos), la lengua y las encías, durante unos dos minutos, si el paciente lo tolera.
Enjuagar con agua tibia, se puede utilizar un enjuague bucal, solo cuando esté
indicado.
Secar e hidratar los labios.
Facilitar la prótesis dental, cuando sea necesario.
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Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al
timbre y a útiles personales.
Recoger, ordenar y limpiar todos los elementos empleados.
Retirarse los guantes y desechar los residuos en tacho de basura patológica.
Realizar la higiene de manos.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Higiene bucal en paciente inconsciente
Colocar la cabeza del paciente ladeada quitando previamente la almohada.
Colocar una toalla y encima la riñonera en contacto con la barbilla y mejilla del
paciente. Preparar una torunda con gasa no estéril y pinza de punta roma.
Utilizar un depresor para mantener abierta la cavidad bucal, si es necesario.
Lavar con jeringa con agua, la cavidad bucal, aspirando al mismo tiempo, para evitar
la broncoaspiración.
Mojar la torunda en agua o solución antiséptica escurrir bien la gasa, retirar las
secreciones de todos los tejidos bucales. Cambiar de torunda cada vez.
Secar e hidratar los labios.
Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada.
Recoger, ordenar y limpiar todos los elementos empleados.
Retirarse los guantes, desechar en el tacho de basura patológica y realizar la higiene
de manos.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Observaciones:
Si el paciente es autónomo, proporcionarle todo el material necesario para realizar
la higiene bucal.
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En pacientes anticoagulados e inmunodeprimidos, evitar el cepillado con fricción
enérgica de la cavidad bucal.
En caso de existencia de alteración de la continuidad en la mucosa bucal no colocar
las prótesis dentales hasta su curación.
En la administración de medicaciones que no deben ser absorbidas por la mucosa
bucal (aerosoles...), lavar y/o enjuagar inmediatamente después de la
administración.
En pacientes inconscientes, comatosos, intubados o traqueostomizados, aspirar las
secreciones bucales antes de realizar la higiene bucal.
En pacientes intubados, vigilar la correcta colocación del tubo orotraqueal y proteger
los labios de la erosión y su sistema de sujeción.
Proporcionar a los pacientes con prótesis dental el recipiente adecuado para la
identificación y el cuidado de la misma.
No retirar de forma mecánica placas, esfacelos y secreciones fuertemente adheridas
por el riesgo de hemorragia.
Realizar el cuidado de la boca en los pacientes dependientes al menos una vez cada
8 horas y cada vez que lo precise por la aparición de secreciones, aplicación de
tratamientos, sequedad, etc.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Curación de heridas
Definición: Realizar las curaciones asegurando las medidas necesarias para evitar la
infección de la misma y permitir su correcta cicatrización.
Objetivo:
Facilitar la cicatrización de la herida evitando infección.
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Materiales:
Carro de curación conteniendo todo el material necesario según el tipo de herida, entre
los más comunes se encuentran:
Gasas.
Guante de procedimiento.
Guante estéril.
Apósitos.
Antisépticos.
Fijadores.
Tacho de basura.
Procedimiento:
Comprobar que el carro de curación está limpio y repuesto con todo el material
necesario, llevar ropa de cama en caso de que haya necesidad.
Salude al paciente explique el procedimiento, corrobore los datos del brazalete
identificador.
Higiene de manos.
Coloque al paciente en posición adecuada.
Colóquese los guantes.
Retirar apósito.
Retírese los guantes desechables y cambiarlos por unos estériles.
Limpie la herida siempre desde los bordes hacia el exterior.
Aplique suero fisiológico.
Seque siempre con gasas estériles.
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Coloque apósito adecuado al tamaño de la herida.
Fije bien el apósito.
Retírese los guantes, deseche en el tacho de basura patológica.
Recoja material utilizado, de ser necesario se realiza cambio de ropa de cama.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en hoja y evolución enfermera.
Observación: Valore el estado de la herida y compruebe que no hay signos de infección.
Responsabilidad: médico tratante o de guardia y en caso de estar autorizado la
Licenciada/o en enfermería.
Cuidados de ostomias.
Definición
Todas las acciones que se realizan para cuidar el afloramiento a piel de un segmento de
intestino, tanto delgado como grueso, que mediante cirugía, se practica a algunos pacientes
resolver determinados problemas. Cualquiera que sea el tipo de ostomia, el control
voluntario de la evacuación de los residuos no es posible por tanto será necesario llevar un
dispositivo para su recogida.
Objetivos:
Valoración y protección de la estoma, permitiendo que este cumpla su función
excretora y la utilización de materiales que personalicen la técnica y el incentivo del
autocuidado.
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Tipos de dispositivos:
Bolsa de 1 pieza cerrada y con filtro.
Bolsa de 2 piezas cerrada y con filtro.
Bolsa de 1 pieza abierta con filtro y sin filtro.
Bolsa de 2 piezas abierta con filtro y sin filtro.
Materiales:
Guantes de procedimiento.
Suero fisiológico para irrigación.
Bolsas y placas adhesivas.
Medidor de estoma.
Gasas.
Tijeras, caja de curación.
Agua y Jabón neutro.
Toalla o Gasas.
Regla medidora del Estoma.
Protectores cutáneos (apósito de silicona).
No se recomienda el uso de algodón.
Procedimiento:
Salude al paciente, identifíquese, explique el procedimiento, compruebe la
identificación del paciente antes de cada procedimiento.
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Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cama elevada para que el paciente
pueda observar la técnica y se familiarice con ella.
Calzarse los guantes de procedimiento.
Las primeras curaciones deben ser lo más asépticas posibles. Más tarde cuando la
estoma cicatrice a la pared abdominal y concrete la flora bacteriana, las curaciones
serán con soluciones fisiológicas.
La bolsa a ser utilizado por el paciente debe tener la misma medida del estoma.
La piel de alrededor del estoma se limpia suavemente con agua y jabón neutro,
haciendo movimientos circulares de dentro hacia fuera.
Cámbiese los guantes.
A continuación se debe secar con una toalla a toquecitos evitando frotar
bruscamente. Una vez que la piel está bien limpia y seca, se procederá a colocar la
bolsa.
Se debe medir el diámetro exacto del estoma para lo cual se puede utilizar un
medidor que se incluye en las cajas de los dispositivos.
A continuación se debe recortar el adhesivo o bien elegir un dispositivo ya precortado
siempre teniendo en cuenta que el adhesivo deberá quedar lo más ajustado posible.
Retirar el film protector y adherir el dispositivo alrededor del estoma de abajo a arriba.
Para retirar el adhesivo de la piel, hágalo muy despacito, sin brusquedades,
empezando de arriba a abajo y sujetando la piel con la otra mano.
Retírese los guantes, deseche en el tacho de basura patológica.
Hay que tener en cuenta que el estoma se suele reducir durante los primeros meses
después la intervención por el proceso de cicatrización por lo que habrá que medirlo
asiduamente para ir reduciendo el diámetro del dispositivo.
Así nos aseguraremos que no queda piel expuesta al efluente y consecuentemente
se previene la irritación cutánea.
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Debe ser de color vinoso, no debe presentar signos de isquemia. Un buen signo de
salud del estoma es la presencia de moco mezclado con heces.
Irrigaremos el estoma con suero fisiológico, lo secaremos con gasas.
Mediremos el estoma para tener referencias de su tamaño y forma para adaptarse a
las placas adhesivas.
Es aconsejable el uso de sistemas dobles, placas adhesivas y bolsa por separado,
con lo cual evitaremos despegar constantemente el sistema para vaciar bolsa.
Antes de colocar placas adhesivas, colocar un protector para cuidado de la piel
apósito de silicona con atomizador u otro producto que ayude que la piel alrededor
del estoma.
Se desechan los residuos en el tacho de basura según corresponda.
Corrobore que el paciente haya comprendido la explicación de los cuidados que
requieren.
Observación:
Es muy importante evitar las irritaciones de la piel circundante al estoma para ello:
Ajustar perfectamente la placa adhesiva a la estoma, para evitar que entren en
contacto la piel con las heces, sobre todo las ileostomías, donde estas son más
liquidas e irritantes.
Evitar los arrancamientos sucesivos de los dispositivos colectores, despegar siempre
con mucho cuidado del borde superior al inferior, sujetando con la mano la piel del
abdomen
Usar películas protectoras
Usar dispositivos de doble sistema
No secar la piel con secador u otro método similar
Si hay vello alrededor del estoma, córtelo con una tijera, nunca con maquinilla.
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Advertir sobre reacciones alérgicas al adhesivo y si aparecen cambiar el sistema de
colector.
Es recomendable realizar una educación sanitaria adecuada en cuanto a lo que se
refiere una alimentación correcta para evitar gases, malos olores, etc., pero dejar de
ser lo suficientemente rica y variada.
El usuario debe hacerse responsable, una vez instruido, del cuidado del estoma con
una técnica efectiva que se asemeje a los cuidados de aseo personal.
Registrar todo procedimiento y la educación realizada en hoja de evolución de
enfermería.
Registrar todo procedimiento y la educación realizada en hoja de evolución de
enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
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Prevención de úlcera por presión.
Ulceras por presión: Son lesiones de la piel y tejidos subyacentes, de origen isquémico
como consecuencia de la disminución de oxígeno y nutrientes producidas por una
compresión prolongada de la piel entre una prominencia ósea y un plano duro. Las áreas
más comprometidas en más de 80% de los casos son el sacro, trocánteres, glúteos,
maléolos externos y talones.
Objetivos
Identificar y valorar el riesgo de aparición de UPP de cada paciente que ingresa al
servicio.
Evitar que las lesiones ya instauradas progresen a estadios más severos.
Cuidados específicos de prevención
Cuidado de la piel
La piel debe ser objeto de un examen exhaustivo como mínimo una vez al día,
debiendo tener en cuenta:
Condiciones físicas de ésta (ancianidad, obesidad, caquexia).
Características (color, textura, turgencia, humedad, temperatura).
Áreas de presión o puntos de apoyo de las prominencias óseas (sacro, talones,
caderas, rodillas y codos).
Zonas expuestas a humedad.
Presencia de escoriaciones, transpiración, estomas, secreciones.
Considerar alteraciones en piel intacta (sequedad, eritemas maceración).
Zonas con dispositivos terapéuticos (mascarillas de oxígeno, sondas vesicales,
sujeciones mecánicas, férulas y yesos, sonda nasogástrica).
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Identificar zonas en las que el paciente refiera incomodidad o dolor que se atribuyan
a daños por la presión.
Zonas con lesiones anteriores.
Mantener la piel del paciente limpia y seca.
Higiene del paciente una vez al día o cuantas veces precise, se realizará con agua
tibia y jabón neutro. Se realizará un secado meticuloso y no fricción, haciendo
hincapié en los pliegues cutáneos no utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes
(colonia).
Posteriormente se realizará una hidratación de la piel procurando su completa
absorción con sustancias como aceites; para reponer los aceites naturales de la piel
y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante.
No realizar masajes sobre prominencias óseas.
Protección general: Cremas hidratantes.
Protección agresión física: Utilizar productos con ácidos grasos hiperoxigenados en
zonas de riesgo como codos, espalda, trocánter… éstos actúan promoviendo la
restauración capilar al facilitar la renovación de las células de la epidermis.
Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos
protectores: o Hidrocoloides o Películas y espumas de poliuretano. En zonas de
presión y alto riesgo se utilizaran espumas poliméricas en las prominencias óseas.
Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesiones con
anterioridad, al presentar un elevado riesgo de reaparecer.
Protección agresión química: Crema barrera (EMULSIONES) en zonas de humedad
por incontinencia, también se recomienda el uso de películas de siliconas.
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Higiene en cama
Mantener sábanas sin arrugas, objetos o cuerpos extraños (migas, tapones de
sondas).
Se utilizará preferentemente lencería de tejidos naturales.
Realizar cambio de ropa cada vez que se necesite procurando que esté siempre
seca.
Prestar especial cuidado a los accesorios como barandillas, trapecios, etc.
Manejo de la humedad
Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad
en la piel del paciente:
Sudoración profusa: higiene y cambio más frecuente de sábanas, camisón
Drenajes o fugas de drenajes: vigilar, limpiar y proteger con crema barrera
(emulsiones) la zona de apoyo o con protectores cutáneos no irritantes.
Exudado de heridas: vigilar y valorar tipo de apósito y cambio más frecuente
Incontinencia - El contacto de la piel con la humedad procedente de orina o heces
genera modificaciones en su estructura y en sus funciones alterando la barrera
cutánea por lo que hay que prestar especial atención por ser la más frecuente y
perjudicial.
En casos de incontinencia, utilizar protectores que absorban la humedad al interior
alejándola de la piel del paciente. Hay que recordar que tienen un nivel de saturación
y que se deben cambiar con frecuencia. Después del cambio de protectores o si es
portador de
Pañal realizar higiene perineal y secado cuidadoso o aplicación de apósitos de
silicona para prevenir irritaciones o lesiones cutáneas. Un exceso de cremas
hidratantes o barrera puede adherirse al pañal y dificultar la absorción por su parte.
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Manejo de la presión o carga tisular
Utilizar colchones de aire dinámico o estático.
Movilización, se tratará de fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente.
Con la evaluación del riesgo obtenemos información sobre el nivel de autonomía en
cuanto a la movilidad y actividad del paciente
Movilizaciones pasivas: Para aumentar el tono muscular cutáneo y vascular, se
realizarán con el paciente en decúbito supino movilizando miembros y articulaciones como
hombros, codos, muñecas, caderas, rodillas y tobillos (no sobrepasar umbral del dolor).
Masaje ascendiente de Miembros Inferiores coincidiendo con higiene o aseo, cambio
postura. Si se puede, plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del
paciente.
Cambios posturales:
Realizar cambios posturales, manteniendo en lo posible la alineación del cuerpo y
estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión.
La frecuencia de la movilización de la noche no debe superar las 4 horas. Considerar
los pacientes con condiciones complejas como los poli traumatizados, secuelares y
niños.
Si el paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle que lo haga cada 15
minutos
Durante la sedestación, las presiones se concentran en puntos concretos por lo que
se debe cambiar y reconsiderar de posición (pulsaciones) como máximo cada hora.
Proteger las zonas de apoyo y evitar el contacto directo con superficies sintéticas.
Es recomendable utilizar superficies reductoras de presión (almohadas).
Cuando se realicen cambios posturales, hay que procurar NO ARRASTRAR al
paciente. Mantener la alineación corporal distribuyendo el peso, equilibrio y
estabilidad. Si es necesario elevar el cabecero de la cama, hacerlo durante un
período de tiempo mínimo, procurando no sobrepasar los 30º, ya que se ha
60
demostrado una relación directa entre un mayor ángulo de la cama y mayor
frecuencia de aparición de UPP.
Después de cada cambio, comprobar que el individuo no esté sobre dispositivos
médicos y vigilar la posición de las sondas, mascarillas, gafas nasales, drenajes, vías
centrales, férulas, evitando la presión constante en una zona con el riesgo de
producir UPP iatrogénicas.
Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones en el caso de
que ya presente alguna UPP. Para la realización de cambios posturales sólo
necesitamos almohadas no utilizar flotadores (salvavidas).
Registrar los cambios posturales en hoja de enfermería
Cuidados Generales
Planificar los cuidados de enfermería del paciente según la evaluación de riesgo de
ulceras por presión y registrar en el expediente clínico (hoja de evolución
enfermera).
Educar a los cuidadores del paciente.
Clasificación de las ulceras por presión:
Ilustración 1. Clasificación de las úlceras por presión.
Ilustración 1. Clasificación de las úlceras por presión
61
Clasificación de las Ulceras por presión:
Enrojecimiento de la piel que no se corrige con masaje ni eliminando la presión. La
piel está intacta.
Lesión dérmica superficial que se manifiesta por grietas y/o vesículas cutáneas. Se
limita a epidermis o dermis superficial.
Herida bien diferenciada que afecta a toda la dermis y al tejido celular subcutáneo.
Lesión ulcerativa que afecta a estructuras profundas y que en función de su
localización presentará destrucción de aponeurosis, tejido conectivo, músculo y
huesos.
Procedimiento
En general, e independientemente del estadio en el que se encuentren, se llevarán
a cabo las siguientes medidas:
Examinar la superficie corporal para determinar la presencia de úlceras en evolución.
Preparar todo el material necesario para la cura.
Informar al paciente del procedimiento a realizar y aclarar todas sus dudas.
Higiene de manos.
Calzarse guantes.
Usar técnica estéril durante todo el procedimiento.
Después de realizar la cura, recoger y ordenar todo el material.
Retírese los guantes, deseche todos los materiales utilizados en el tacho de basura
patológica.
Higiene de manos.
Registrar en la hoja correspondiente las características de la úlcera, medidas, el
largo, el ancho, la profundidad, el aspecto, la evolución e incidencias de la cura.
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Aplicar las medidas y dispositivos oportunos para evitar la presión en las lesiones y
la aparición de otras nuevas ulceras por presión.
Favorecer el autocuidado y participación de la familia. Explicar la importancia de la
prevención y las técnicas empleadas en el tratamiento, comprobando que la
información ha sido comprendida.
Según el estadio en el que se encuentre la ulcera por presión:
Estadio I:
Materiales
Escala de Valoración de riesgo de Ulcera por Presión Norton.
Guantes de procedimiento.
Materiales de Higiene (Agua, Jabón, Toallas).
Barreras de Protección (apósito de siliconas, emulsiones de Ácidos Grasos).
Sabana Limpias y sin arrugas.
Procedimientos:
Salude al paciente, explique el procedimiento,
Higiene de manos. Utilizar la escala de Norton para valorar el riesgo. Colóquese
guantes.
Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapié en las prominencias óseas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede como
el uso de apósitos de siliconas o el uso de Ácidos Grasos.
63
Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche.
Rotar sitios de presión o de prominencias óseas.
Registro del programa de cambios posturales en la historia clínica del paciente.
Fomentar los ejercicios pasivos si procede.
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos
de presión encima del colchón.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Utilizar camas y colchones especiales si procede.
Evitar mecanismos de tipo flotadores (salva vidas) para la zona sacra.
Hidratar la piel seca intacta se recomienda el uso de ácidos grasos hiperoxigenados.
Usar agua templada y jabón suave para el baño y secar especialmente, sin frotar las
zonas de riesgo.
Vigilar las fuentes de presión y fricción.
Aplicar protectores para zonas de riesgo si amerita.
Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
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Estadio II:
Materiales
Escala de Valoración de riesgo de Ulcera por Presión Norton.
Materiales de Higiene (Agua, Jabón, Toallas).
Guantes de procedimiento.
Barreras de Protección (apósito de siliconas, emulsiones de Ácidos Grasos).
Sabana Limpias.
Solución Ringer Lactato/ Polihexanida.
Apósitos Hidrocoloides.
Apósitos de Alginato de calcio.
Apósitos de Espuma.
Procedimientos:
Salude al paciente, explique el procedimiento,
Higiene de manos. Utilizar la escala de Norton para valorar el riesgo. Colóquese
guantes.
Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapié en las prominencias óseas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede como
el uso de apósitos de siliconas o el uso de Ácidos Grasos.
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Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida. Para la
limpieza del lecho de la herida se recomienda el uso de suero Ringer Lactato o
soluciones de Polihexanidas.
Retírese los guantes, deseche los residuos en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos, realice el registro del procedimiento en la hoja de evolución
enfermera.
Cura húmeda: En caso que el lecho de la herida presente exudado se recomienda
el control del mismo mediante el uso de apósitos con alginato de calcio como apósito
primario, SOLO SE RECOMIENDA EL USO DE APOSITOS HIDROCOLOIDES en:
Flictenas (ampollas) con cambios cada 72 horas como mínimo para intentar
preservarla.
Exudado abundante como apósito secundario.
En las curaciones en ambiente húmedo (cura húmeda) se recomienda el cambio de
apósitos cada 48 horas, según nivel de exudado.
El uso de apósitos de espumas se recomienda a fin de distribuir la presión en la zona
afectada.
Estadios III y IV:
Materiales
Escala de Valoración de riesgo de Ulcera por Presión Norton.
Materiales de Higiene (Agua, Jabón, Toallas).
Guantes.
Barreras de Protección (apósito de siliconas, emulsiones de Ácidos Grasos).
Sabana Limpias.
Solución Ringer Lactato/ Polihexanidas.
Apósitos Hidrocoloides.
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Apósitos de Alginato de calcio.
Apósitos de Espuma.
Actividades
Utilizar la escala de Norton para valorar el riesgo.
Higiene de manos. Colóquese los guantes.
Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapié en las prominencias óseas.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de
heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida. Para la
limpieza del lecho de la herida se recomienda el uso de suero Ringer Lactato o
soluciones de Polihexanidas.
Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento
quirúrgico, o favoreciendo la autolisis con hidrogel + hidrocoloides. Generalmente la
mejor opción es cura combinada (quirúrgico + hidrogel + hidrocoloides).
Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si procede como
el uso de apósitos de siliconas o el uso de Ácidos Grasos.
Se recoge todos los materiales utilizados, retírese los guantes, deseche en el tacho
de basura patológica.
Higiene de manos.
Registre todo el proceso en la hoja de evolución enfermera.
Si se opta por desbridamiento quirúrgico, preparar el material y recortar el tejido
necrótico desde el centro hacia los bordes. Si se corta algún vaso sanguíneo se hará
hemostasia con un mosquito y si no fuera suficiente se dará un punto con sutura
reabsorbible.
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Se recomienda el uso de apósitos con Alginato de calcio como apósito primario para
mantener un control de la hemostasia, ambiente húmedo y carga bacteriana del
lecho de la herida.
El uso de apósitos Hidrocoloides no es recomendable en estos estadios.
Los apósitos de espuma son recomendables como apósito secundario por la función
de absorción de humedad y presión de la zona afectada.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
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Valoración de enfermería para control de escaras – Escala de Norton
Materiales:
Evaluación observacional realizada al paciente.
Escala de valoración de Norton en el sistema.
Guantes de procedimientos.
Acciones de enfermería
Higiene de manos.
Saludar al paciente presentarse, corroborar datos del brazalete identificador y
realizar la valoración del estado general del paciente.
Colóquese los guantes.
Si el paciente es conocido portador de escara evaluar el estado de la piel, la
coloración de la zona de la lesión, olor, si posee secreción, detallar el tipo de
Ilustración 2. Escala de Norton
69
secreción, tamaño de la escara y el grado. La ulcera se debe medir, determinar el
grado de la ulcera por presión y se registra en la hoja evolución de enfermería.
Retírese los guantes, deseche los residuos en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos y registro del proceso en la hoja de evolución enfermera y en la
planilla de la escala de Norton.
Identificar a los pacientes con alto riesgo de escara mediante la escala de Norton,
que se encuentra en el sistema informático, en donde usted debe registrar detalles
de la valoración y las medidas implementadas para reducir riesgos o mejorar el
estado de la lesión.
Como medidas preventivas y en pacientes con ulceras por presión se coloca colchón
de aire para disminuir el riesgo de ulcera por presión en otras áreas.
Se realiza curaciones diarias de la ulcera, se añade parches especiales de acuerdo
al estadio de la lesión.
Se coloca parches hidrocoloides para prevención de escaras en zonas prominentes
Se lateraliza al paciente cada 2hs, se colocan elementos de apoyo para evitar fricción
en la piel del paciente.
Se registra evolución de la ulcera, las estrategias utilizadas, los cambios de
posiciones, se educa al familiar y/o paciente.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Electrocardiograma
Definición: El electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad eléctrica del
corazón, este registro se realiza a través de electrodos, que se colocan en la superficie corporal
y se conectan a una maquina llamada electrocardiógrafo.
Objetivo:
Colaborar con el proceso de atención inmediata al paciente en casos de emergencia.
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Materiales:
Electrocardiógrafo.
Cable con cuatro terminales para las extremidades.
Gasas o papel seca manos.
Gel conductor.
Electrodos.
Papel milimetrado.
Guantes (si posee riesgo de contacto con fluidos, o pacientes con aislamiento de contacto).
Baja lenguas (para colocación del gel).
Procedimiento:
Higiene de manos.
Cuando vayamos a hacer un electrocardiograma, prepararemos todo el material necesario.
Identificar al paciente, explicar el procedimiento que vamos a realizar, coloque al paciente
en posición decúbito dorsal, proceda a calzarse los guantes si fuese necesario.
Se le descubre el tórax, los tobillos y las muñecas, le retiramos todo objeto metálico que posea
joyas, reloj etc. Para garantizar la calidad de la prueba.
Pedir al paciente que mantenga los brazos pegados al cuerpo sin estar en contacto con la
superficie, que separe un poco las piernas y que durante la prueba respire normalmente y
que no hable hasta la finalización de la misma.
Encender el electrocardiógrafo y aplicaremos el gel de contacto en las extremidades
correspondientes, si tuviera una amputación, lo colocaremos en la parte más distal de ésta.
La forma de colocación de las pinzas de derivación son las siguientes:
Pinza de derivación con cable rojo (RA) electrodo en la muñeca derecha.
Pinza de derivación con cable amarillo (LA) electrodo en la muñeca izquierda.
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Pinza de derivación con cable negro (RL) electrodo en el tobillo derecho.
Pinza de derivación con cable verde (LL) electrodo en el tobillo izquierdo.
La forma de colocación de los electrodos son las siguientes:
Colocar seis electrodos precordiales, si las mismas son ventosas presionaremos la perita para que
quede fijado en la piel del paciente, sin embargo si son pegatinas desechables retiraremos el papel
protector y las pegaremos en la piel, en las siguientes ubicaciones:
V1 (rojo) cuatro espacios intercostales.
V2 (amarillo) cuatro espacios intercostal izquierdo.
V3 (verde) Entre V2 y V4.
V4 (marrón) En el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea media clavicular.
V5 (negro) En el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
V6 (morado) En el quinto espacio intercostal, en la línea media axilar.
Una vez colocados todos los electrodos, configuraremos el electrocardiógrafo si no estuviera
programado, la forma de hacerlos en manual o automático. Al finalizar, retirar la tira de ritmo,
retiramos los electrodos y apagamos el equipo. Si vemos que queda gel conductor en la piel
del paciente la limpiaremos con papel seca manos o gasa.
Se deja en una posición cómoda y adecuada.
Se desecha todo material utilizado en los basureros correspondientes. papeles, electrodos,
baja lenguas (basura Patológica).
Higiene de manos.
Registrar el procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
No olvide colocar los datos del paciente en la tira de ritmo nombre y apellido completo del
paciente, fecha y hora en que se realizó el procedimiento, además de la firma de la persona
que lo ha realizado, el mismo queda en el expediente clínico.
Responsable: Este procedimiento solo puede realizar la enfermera en el área de urgencias y
cuidados intensivos. En sala de internados es realizado por el médico de guardia.
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Instalación de sonda Nasogástrica
Definición:
Es una técnica invasiva que consiste en la inserción de una sonda o tubo flexible de plástico a
través del orificio nasal o de la boca hasta el estómago.
Objetivo:
Prevenir la nutrición inadecuada y corregirla en caso de que se haya producido y para la administración de medicamentos cuando la vía oral no es posible.
Materiales
Jeringa de 60 ml pico grueso.
Estetoscopio
Vaso
Guantes desechables
Según la indicación del sondaje se necesitara: bolsa colectora o sistema de aspiración en
patologías obstructivas y/ o de otra índole.
Procedimiento
Identificación del paciente.
Informar al paciente del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
Elegir sonda del calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
Comprobar la permeabilidad e integridad de las fosas nasales.
Lavarse las manos.
73
Colocarse los guantes de procedimiento.
Medir la longitud de la sonda (nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoides).
Señalizar la medida en la sonda.
Introducir la sonda por la fosa nasal elegida.
Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva
o beber y tragar agua).
Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimientos de rotación mientras avanzamos la
sonda en dirección al esófago.
Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia
quede a nivel de la nariz.
Comprobar que la sonda se encuentre en el estómago:
Aspirar contenido gástrico.
Insuflar 20-50ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en el epigástrico.
Fijar la sonda con esparadrapo.
Según la finalidad del sondaje: colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.
Registrar la técnica en la hoja evolución de enfermería.
Recoger el material utilizado.
Desechar los materiales utilizados en los tachos de basura patológica.
Lavado de manos.
Registro del procedimiento en la hoja y evolución enfermera.
Procedimiento para retiro de sonda nasogástrica.
Colocar al paciente en posición Fowler.
Lavado de manos.
Pinzar la sonda.
Quietar la fijación de la sonda.
74
Solicitar al paciente que realice una inspiración profunda y una espiración lenta.
Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.
No forzar la salida de la sonda.
Realizar la higiene de fosas nasales y boca.
Desechar los materiales en los tachos correspondientes.
Lavado de manos.
Registrar en hoja de evolución enfermera.
Observación: Este procedimiento es responsabilidad del médico de guardia o del médico
tratante y solo en áreas críticas el Licenciado/a de Enfermería está habilitado/a para realizarlo.
75
Alimentación Enteral por sonda
Objetivos
Satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente a través de una sonda insertada
en alguno de los tramos del tubo gastrointestinal, cuando no es posible la alimentación
por vía oral, teniendo como condición indispensable que el intestino conserve parcial o
totalmente su capacidad funcional de absorción.
Materiales:
Guantes de procedimiento.
Jeringa de 60 ml.
Contenedor para alimentación (2 FRASCOS), identificados con los siguientes datos:
Nombre y apellido, componentes a infundir, goteo y responsable de la administración.
Línea de infusión para contenedor.
Bombas de infusión.
Agua mineral.
Vaso exclusivo.
Mascarilla facial.
Morterito para triturar los medicamentos.
Pudiendo ser este por:
Sonda nasogástrica
Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.
Gastrostomía
Yeyunostomía
Gastrostomía endoscópica percutánea.
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Alimentación por sonda nasogástrica y/o sonda nasoyeyunal.
Verificar la indicación de la nutrición enteral.
Identificación del paciente. Higiene de manos.
Realizar pedido del set para nutrición enteral según la bomba de infusión continua a ser
utilizado.
Solicitar a cocina un preparado de la nutrición enteral según esquema médico.
Revisar las condiciones de la fórmula nutricional debe estar correctamente identificado
(datos correctos del paciente, fórmula utilizada; goteo de infusión, hora de inicio y hora
de termino).
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Higiene manos con alcohol
en gel.
Colóquese guantes y mascarilla facial.
Pasos a ser realizados para la administración segura de Nutrición Enteral:
Colocar al paciente en posición Fowler, elevando la cabecera de la cama 30 a 45 grados,
con esta posición se previene la posibilidad de broncoaspiración.
Aspirar suavemente con la jeringa conectada al dispositivo de entrada de la sonda, el
contenido gástrico; con el propósito de verificar la cantidad de alimentación residual y
confirmar la correcta absorción de los alimentos. Si se extrae una cantidad mayor de
150 ml de fórmula (en paciente adulto) se retrasará el horario de la administración y más
de 200 ml se suspenderá (esta determinación se llevará a efecto de acuerdo a la
prescripción o criterio médico).
Colocar la bomba de infusión continua por el portasuero, asegurar de que quede bien
fijo y de ser necesario conectar a toma corriente para garantizar nivel de batería
adecuado.
Colgar contenedor de nutrición por el portasuero, purgar el set y que el mismo no cuente
con aire en el trayecto, conectar el set a la bomba, programar, conectar el set a la
77
entrada de la sonda y dar inicio o star a la infusión previamente programada según
indicación medica.
Aguardar un minuto para corroborar sobre la infusión correcta de la bomba, realizar
educación a los familiares sobre el manejo del paciente durante nutrición por bomba
de infusión continua.
Retírese los guantes, desechar los materiales y residuos.
Realice higiene de manos.
Realizar el registro del inicio de la nutrición, hora de inicio, goteo por ml/h, y hora
probable de término del goteo en la hoja de enfermería y hoja de evolución enfermera.
Para retirar al término de la nutrición, se debe realizar lavado de la sonda con 50 a 60
ml de agua mineral con jeringa de 60ml. Cerrar la sonda y dejar en una posición segura.
Retirar el set de infusión de la bomba de infusión continua, llevar hasta la enfermería y
lavar el contenedor y la línea.
Secar y guardar en el casillero del paciente en bolsa hasta la próxima administración de
la nutrición.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Procedimiento para administración de alimentos y fármacos por sondas:
Control de residuo gástrico se realiza dependiendo de la localización de la sonda, es
tolerable <200cc, o dependiendo de indicación médica.
Antes y después de iniciar una alimentación enteral se recomienda lavado de sonda con
20 o 30 ml de agua mineral, (en niños de 3 a 10ml) con el fin de prevenir la obstrucción
y reducir las incompatibilidades e infecciones.
Evitar la administración simultanea de dos o más medicamentos: no mezclar en la
misma jeringa, pasar mínimo 5 ml de agua entre uno y otro, dando prioridad a las formas
liquidas y después las más densas.
Si requiere la infusión de las formulas enterales, en infusión continua, a través de bomba
de infusión para control estricto de goteo probando tolerancia con volúmenes pequeños
78
(20 a 30 ml/hs) y el incremento progresivo hasta alcanzar requerimientos diarios del
paciente según indicación médica.
No se debe realizar la administración de alimentos en bolos, excepto que el paciente
haya completado un proceso de rehabilitación del intestinal y tolere volúmenes altos de
nutrición (>150cc/hs).
Si se administrara alimentación por bolo (el tiempo de infusión seria en 30 minutos).
Si el paciente debe realizar Fisioterapia se debe suspender alimentación enteral 30
minutos antes.
No se deben mezclar medicamentos con alimentos enterales (en el mismo contenedor)
Sistema de administración abierta; son las que deben ser preparadas, o vienen en latas
o frasco; y debe ser pasada al contenedor y equipo de infusión para administrarse; su
uso es inmediato y deben ser conservadas en un refrigerador exclusivo entre 2 a 8°c de
temperatura.
Se debe retirar de la heladera 20 a 30 minutos antes de ser administrada; pasar a
temperatura ambiente, Los preparados NO DEBE ESTAR A TEMPERATURA AMBIENTE
MÁS DE 4HS.
Sistema de administración cerrado: industrializada y estéril herméticamente cerrado
apropiado para conexión directa al equipo de infusión, pueden ser administradas en 24
horas o más. Se conservan en temperatura ambiente no requieren refrigeración.
Control de glicemia capilar c/ 6hs, para comprobar tolerancia y metabolización a la
nutrición enteral.
Al término del procedimiento, retírese los guantes y deseche los residuos en tacho de
basura patológica.
Recomendaciones al paciente y/ o familia:
No manipular el equipo de infusión ni sondas.
Educación (información, manejo y cuidado) a los familiares sobre las sondas enterales.
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Antes del alta, el paciente, familiares y/o cuidador será instruido acerca del manejo y
posibles complicaciones que puedan presentarse. El programa debe ser diseñado de
modo que concuerde con el estilo de vida de la familia.
Registro:
Anotar hora de inicio de alimentación o administración de medicamentos más lavados
de sonda, en hoja de enfermería (ingresos) residuo gástrico si lo requiera, heces u
vómitos (egresos).
Registrar en evolución de enfermería anormalidades y avisar al médico en caso de in-
tolerancias.
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
Alimentación Parenteral Total
La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar
que contiene, nutrientes, hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos, minerales, vitaminas, a
través de un catéter insertado o catéteres específicos; (catéter venoso central, catéter venoso
periférico, catéter venoso central de inserción periférica, catéteres venoso implantados)
Objetivo:
Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
Manipular la bolsa de NPT con las más estrictas técnicas de asepsia. Prevenir
complicaciones metabólicas como infecciosas.
Materiales:
Carro de curación.
Compresa de campo estéril.
Gorro.
Mascarilla.
Línea de infusión.
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Gasas.
Micropore.
Caja de curación.
Clorhexidina.
Jeringa de 10ml.
Suero fisiológico 10ml.
Bolsa de alimentación Parenteral.
Bomba de infusión.
Bata estéril.
Guantes estériles.
Procedimientos:
Preparación del personal:
Lavado de manos quirúrgico que involucra manipular material estéril.
Preparación del Paciente:
Informar al paciente o familiar sobre procedimiento a realizar.
Mantener el confort y la seguridad del paciente.
Procedimiento para la administración de Nutrición Parenteral Total:
Verificar la prescripción médica.
Verificar todos los datos de la bolsa de la NPT; Nombre y Apellido del paciente, hoja de
elaboración.
Explicar al paciente sobre procedimiento que se realizara cuidando el confort.
Colocarse, vestimenta adecuada; bata estéril, gorro, mascarilla, calzarse primer par de
guante estéril con técnicas correctas.
81
Preparar campo estéril; en carro de curación, colocar compresa de campo y materiales
a ser utilizados.
Calzarse nuevamente el segundo par de guantes estériles.
Conectar la línea del set en la bolsa de NPT, purgando según lo requerido.
Sujetar el lumen proximal, el cual se encuentra protegido con gasas, retirar gasas y
realizar una desinfección con clorhexidina, lavar el lumen a utilizarse con 10 ml de
solución fisiológica comprobando así su permeabilidad y reflujo, inmediatamente
introducir la línea de infusión, se vuelve a cubrir con gasa estéril protegiendo conexión
asegurando no contaminar.
Se protege conexión de bolsa a línea de infusión con gasas estériles.
Colocar la línea por bomba de infusión, programar volumen total a infundir y flujo (goteo
para 24hs).
Realizar control de goteo los primeros 10 minutos observando al paciente (tolerancia,
reacciones adversas).
Transcurrida las primeras horas verificar nuevamente algún signo o síntoma que
pudiese presentar, si presenta alteraciones se suspende inmediatamente y se avisa a
nutriólogo.
Control de signos vitales cada 4hs y glicemia capilar cada 6hs (Si no estuviese indicado,
sugerir).
En el caso que la NPT no se pueda reiniciar inmediatamente por algún inconveniente,
se procede a iniciar en su reemplazo goteo de dextrosa al 5 % goteo de infusión continúa
42cc/hs por bomba infusora.
Control de glicemia capilar de rutina.
Desecho de guantes, gasas, micropore, bata, gorro, mascarilla( en tacho de basura
patológica), y jeringas (en tacho para corto punzantes)
Higiene de manos.
82
Realice el registro del procedimiento, Anote la hora de inicio de administración de NPT,
en hoja de enfermería en el área de ingresos colocando en cada casillero la infusión por
ml/h.
Registrar el procedimiento en hoja de evolución de enfermería (sistema informático).
Precauciones:
Se debe manejar con técnicas asépticas y estériles
Utilizar el lumen distal el cual deberá estar protegido desde el momento de su inserción.
Los catéteres según las características deben ser insertados en una sala de
procedimientos quirúrgicos menores, unidad de cuidados, o en quirófano
El uso de gorro, mascara, bata quirúrgica desechable estéril, guantes estériles
disminuye el riesgo de infección.
Realizar inspección visual de la bolsa de t antes de administrar al paciente con el fin de
asegurar la ausencia de partículas, cambio de color, precipitación y controlar la
integridad del empaque.
Utilizar siempre dentro de las 24hs de su elaboración, alto riesgo de contaminación.
El goteo de nutrición parenteral debe ser continuo, no se debe suspender (para los
baños, derivaciones para estudios, derivaciones a otros servicios, quirófano, etc.)
Cambiar el equipo de infusión de la npt y filtro cada 24hs.
Mantener refrigerada la mezcla a temperatura 4°c en caso de no ser administrado
inmediatamente, y retirar de refrigerador 15 minutos antes de su administración.
Control de elaboración fecha, hora, indicaciones, volumen y flujo de administración.
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
83
Preparación y conservación de leche maternizada para Recién Nacidos
Corroborar la indicación médica en el sistema informático.
Solicitar la leche maternizada a través de sistema informático.
Corroborar que la madre posea el biberón, para la administración de la leche
maternizada, caso que no lo tenga solicitar a farmacia, con pedido previo por sistema.
Retirar el pedido de la farmacia realizando el control cruzado correspondiente.
Identificar el tarro con los datos del RN, dejar en casillero correspondiente.
Identificar y esterilizar el biberón durante 1minuto, luego retirar del esterilizador.
Forma de preparar la leche maternizada
La primera toma de leche se realiza en la Nursery para valorar el agarre del RN (recién
nacido) y la tolerancia gástrica durante 30 minutos posterior a la toma.
Higiene de manos.
Para la preparación: en 1 medida (cuchara medidora) de leche se agrega agua mineral
tibia hasta alcanzar 30cc.
Se debe agitar bien el contenido del biberón para diluir uniformemente.
La temperatura ideal de la leche es de 36ºc. correspondiente a la temperatura del cuerpo y
por ende a la temperatura a la cual saldría la leche del pecho materno, lo cual es corroborado
por la nursera, vertiendo unas gotas de la leche maternizada en el área de la muñeca.
La posición adecuada para la administración de la leche maternizada es semisentado/a
en brazos de la nursera.
Al darle el biberón verificar siempre que la tetina este siempre llena de leche y no
contenga aire para evitar cólicos en el RN.
Colocar al RN en posición vertical apoyado al cuerpo de la nursera, realizando suaves
palmadas en la espalda del RN hasta provocar el eructo.
Al terminar la toma de leche, lavar cuanto antes el biberón para evitar que los restos de
leche se pegue en el biberón y la tetina.
84
Conservación de la leche materna extraída.
La leche recién extraída conservada en un recipiente cerrado puede durar de 6 a 8
horas en una temperatura ambiente (de 25ºc o menos). La misma debe ser identificada
con los mismos datos del brazalete identificador (nombre del niño/a, nombre de la madre,
número de ci de la madre, fecha y hora de nacimiento del niño/a).
En el refrigerador (4ºc o menos) dura de 3 a 5 días y en el congelador 2 semanas.
La misma debe ser identificada con los mismos datos del brazalete identificador
(nombre del niño/a, nombre de la madre, número de ci de la madre, fecha y hora de
nacimiento del niño/a).
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
Luminoterapia
Definición:
Luminoterapia o fototerapia es una medida terapéutica para el tratamiento de la ictericia o la
hiperbilirrubinemia producida por el aumento de la bilirrubina indirecta.
Objetivo:
Estandarizar cuidados de enfermería durante la luminoterapia o fototerapia.
Materiales:
Cuna simple.
Equipo de luminoterapia.
Papel aluminio.
Pollerón.
Protector ocular.
Pañal.
Procedimientos:
Verificar la indicación médica del pediatra.
Corroborar funcionamiento del equipo.
85
Preparar la cuna simple, envolver completamente el acrílico de la misma con papel de
aluminio.
Medir la altura del equipo a la cuna, la cual debe quedar de 45 a 50
centímetro de la cuna.
Colocar alrededor del equipo de luz un cobertor de tela (pollerón)
Proteger al RN de la Luz directa usando protector ocular
Ubicar al RN dentro de la cuna, desnudo protegiendo genitales con
pañal, al encender el equipo, verificar que la luz sea de color azul, no luz blanca (luz para
examinación).
Enfermería controla temperatura corporal del RN con termómetro digital,
vigila diuresis, sudoración.
Educar a los padres sobre los cuidados a tener en cuenta,
controlando que el RN no se autoretire con los movimientos el protector
ocular, cambio de posición cada 2 horas, lactancia materna (la cual no está contraindicada),
mantener la temperatura del ambiente en la habitación en 26 a 27 C.
Observación:
La terapia con luz será suspendida según indicación médica.
A mayor tiempo de permanencia del RN bajo la luz mejores resultados
se observan (menos tiempo de estadía para el tratamiento).
Responsable: Licenciada/o en enfermería u obstetricia.
86
Oxigenoterapia
Es la administración de oxígeno a una concentración mayor de la que se encuentra en
el aire ambiental, con el fin de aumentar la concentración de oxígeno en sangre y prevenir
lesiones por hipoxia. Generalmente lo indica el médico, pero el personal de enfermería también
se encuentra capacitado para valorar si un paciente necesita o no este tipo de tratamiento.
Objetivo:
Proporcionar al paciente la concentración de oxigeno necesaria para conseguir un
intercambio gaseoso adecuado.
Materiales.
Flujometro.
Humidificador.
Agua para inyección.
Transofix.
Cánula nasal (según la edad del paciente).
Mascarilla simple de oxigeno o con reservorio.
Mascarilla tipo Venturi.
Procedimiento de oxigenoterapia por cánula nasal.
Identificar al paciente e informar sobre el procedimiento.
Higiene de manos.
Colocar al paciente en la postura más adecuada, elevando la cabecera de la cama / cuna,
hasta una posición semi fowler.
87
Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas y
observar la frecuencia respiratoria.
Colocar el Transofix por el frasco de agua bidestilada, para cargar el humidificador hasta el
nivel indicado.
Conectar el flujómetro y el humidificador por la toma de oxígeno
comprobando el buen funcionamiento.
Colocar el humidificador por el flujómetro, comprobando que el nivel del agua bidestilada
en el frasco humidificador sea la cantidad necesaria.
Conectar la cánula nasal por el humidificador comprobando la efectividad del sistema e
instalar en los orificios nasales del paciente pasando las conexiones de la cánula por
debajo de la barbilla, dando prioridad al confort del paciente.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en hoja y evolución enfermera.
Observación: El cambio del agua bidestilada del humidificador debe realizarse cada 24hs.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Procedimiento de oxigenoterapia por mascarilla.
Lavado de manos.
Identificar al paciente e informar sobre el procedimiento.
Colocar al paciente en la postura más adecuada, elevando la cabecera de la cama /
cuna hasta una posición semi fowler.
Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas y
observar la frecuencia respiratoria.
Colocar el humidificador por el flujómetro, comprobando que el nivel del agua bidestilada
en el frasco humidificador sea la cantidad necesaria.
Conectar el flujometro por la conexión de oxígeno, comprobando el buen
funcionamiento.
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Colocar la mascarilla, cubriendo la nariz y la boca ajustando la goma de la mascarilla
detrás de la cabeza del paciente.
Higiene de manos.
Registrar el procedimiento en la hoja y evolución de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Cuidado e higiene de pacientes con traqueostomía y cánula simple.
Definición:
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear una abertura
dentro de la tráquea, a través de una incisión ejecutada en el cuello, y la inserción de un tubo
o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones.
Objetivos:
Mantener permeable las vías aéreas, eliminando las secreciones consiguiendo un
intercambio gaseoso adecuado, estandarizando los cuidados para una mejor calidad de
atención.
Materiales:
Guantes estériles.
Gasas estériles.
Caja de curación.
Agua oxigenada.
suero fisiológico.
Jeringa para irrigar la zona.
Tacho para basura patológica.
Recipientes exclusivos para la conservación de la cánula interna.
89
Procedimiento de enfermería
Higiene de manos.
Salude al paciente, corrobore la identidad del paciente a través del brazalete de
identificación. Lleve todos los materiales en la unidad del paciente.
Explique el procedimiento a paciente y familiares.
Llenar un contenedor con suero salino y otro con agua oxigenada.
Calzarse guantes de procedimiento para retirar la cobertura del sitio de la traqueostomía.
Lavado de manos y calzados de guantes estériles.
Limpiar cuidadosamente la piel y adyacencias del orificio y los bordes del mismo,
alrededor del tubo de traqueotomía utilizando una pinza y gasa embebida con solución
fisiológica.
Remover costras del sitio de traqueotomía de forma suave.
Oxigenar al paciente permanentemente durante el procedimiento.
Retirar suavemente la cánula interna de la traqueostomía, colocar en el recipiente con
agua oxigenada por unos segundos, esto facilitará la limpieza de la misma, luego proceda
a limpiar la cánula con una pinza y una gasa, una vez limpia y sin secreciones enjuagar
con solución fisiológica, secar y colocar de vuelta al paciente.
Secar el sitio de la traqueostomía, asegurar de vuelta la fijación de la traqueostomía.
Controlar la permeabilidad de las vías aéreas, saturación y frecuencia respiratoria.
Dejar al paciente en posición cómoda.
Desechar los guantes y las gasas en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
90
Administración de oxígeno a través de la traqueostomía.
Objetivo
Conservar la vía aérea permeable en el paciente traqueostomizado, favorecer la
ventilación respiratoria, evitar infecciones respiratorias asociadas a la acumulación de
secreciones y mantener la estoma en condiciones óptimas.
Materiales.
Guante de procedimiento.
Gasas.
Filtro humidificador.
Humidificador con adaptador.
Sonda para conectar el oxígeno.
Tubo en T.
Procedimiento.
Higiene de manos.
Salude al paciente, corrobore la identidad del paciente a través del brazalete de
identificación. Lleve todos los materiales en la unidad del paciente.
Explique el procedimiento a paciente y familiares.
Colocar el humidificador por el flujómetro, comprobando que el nivel del agua bidestilada
en el frasco humidificador sea la cantidad necesaria.
Conectar el flujometro por la conexión de oxígeno, comprobando el buen
funcionamiento.
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Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno al tubo T.
Calzarse el guante según corresponda al procedimiento.
Colocar filtro pequeño en la traqueotomía y poner Tubo en T adaptándole el filtro.
Aspirar secreciones cuando precise el paciente.
Cambiar filtro cuando esté sucio con secreciones.
Evitar el movimiento brusco de la traqueostomía.
Se realiza el desecho de materiales utilizados en donde corresponda.
Administrar el oxígeno cantidad establecida según la indicación médica.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Aspiración Orofaríngea / Nasofaríngea/Traqueal.
Procedimiento encaminado a extraer secreciones del árbol bronquial por medio de la aplicación
de presión negativa, cuando el paciente no puede expulsarlas de forma eficaz por sí mismo,
ya sea a través de una sonda de aspiración orofaríngea o un catéter de aspiración.
Objetivo:
Mantener la permeabilidad de boca, nariz y faringe del paciente.
Materiales:
Vacuometro.
Frasco de aspiración.
Catéter de yankauer.
92
Guante estéril.
Catéter de succión según edad del paciente.
Lidocaína gel.
Gasas estériles.
Suero fisiológico.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Conectar el aspirador y el equipo de aspiración comprobando que funciona
correctamente.
Colocarse los guantes y la mascarilla.
Para la aspiración orofaríngea:
Calzarse Guante estéril utilizando técnicas correctas.
Introducir cuidadosamente la sonda en la garganta por la boca, sin cubrir el orificio de
ventilación avanzar hasta el fondo de la boca. Cubra el orificio con su pulgar mientras
retira lentamente, para dar una aspirado intermitente coloque y retire el dedo pulgar
mientras retira la sonda.
Realizar una aspiración intermitente con movimientos suaves de ligera rotación mientras
se va retirando la sonda. Esta maniobra no debe superar los 8-10 segundos y nunca se
introducirá la sonda aspirando.
Repetir cuantas veces sea necesario.
Lavar la sonda yankauer con solución fisiológica a través del aspirado.
Vacíe y limpie el frasco de aspiración en cada turno, antes de entregar la guardia.
Recoger el material.
93
Retirarse la mascarilla.
Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración en el tacho de basura patológica.
Evitar realizar la técnica después de las comidas del paciente.
Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre
y objetos personales.
Higiene de manos.
Registre el procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Aspiración Nasofaríngea:
Calzarse Guante estéril utilizando técnicas correctas.
Medir la distancia entre el lóbulo auricular y la punta de la nariz del paciente, que será
la longitud a introducir de la sonda.
Verificar la permeabilidad nasal inspeccionando ambas fosas nasales.
Ocluirla y solicitar al paciente que inhale para determinar cuál es la más permeable.
Utilizar la fosa nasal más permeable para realizar la aspiración.
Humedecer la punta de la sonda con la solución salina o lubricante hidrosoluble.
Introducir suavemente la sonda por uno de los orificios nasales dirigiéndolo por el centro
del suelo de la cavidad nasal hacia el espacio postnasal.
Insertar la sonda hasta medida indicada, o hasta que se produzca la tos.
Cuando esto ocurra, retroceder la sonda aproximadamente 1 cm.
No forzar la sonda. Si uno de los orificios no está permeable, intentarlo por el otro.
No aspirar durante la introducción del catéter.
94
Comenzar la succión cubriendo el orificio del catéter de aspiración con el pulgar
coincidiendo con el final de la inspiración (para garantizar la aspiración se produce
durante la expiración).
La duración máxima de cada intento de succión debe ser determinada por la respuesta
clínica del paciente, aunque en ningún caso debe ser superior a 10 a 15 segundos.
Retirar el catéter/sonda lentamente y suavemente mientras se mantiene la succión. Si
la sonda tiene tienen agujeros circunferenciales no es necesario
realizar movimientos de rotación mientras se extrae el catéter. No utilizar de forma
rutinaria soluciones de irrigación.
Si el paciente no presenta dificultad respiratoria, permitirle descansar durante 20-30
segundos antes de introducir nuevamente la sonda.
Si el paciente es capaz, pedirle que realice una respiración profunda y que tosa entre las
aspiraciones.
Si fuera necesario realizar aspiración nasofaríngea y orofaríngea, realizar en primer lugar la
nasal ya que se considera más limpia que la vía oral.
Juntar todo el material utilizado, desecharlo en el tacho de basura patológica.
Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería, incluyendo las características de
las secreciones (color, cantidad y viscosidad), así como cualquier reacción adversa que
tuviera lugar durante el procedimiento.
Aspiración traqueal:
Colocar que al paciente en la posición adecuada.
Inserte el catéter cuidadosamente en la tráquea usualmente se introduce de 7 a10 cm.
Aspirar al mismo tiempo que se retira el catéter de las vías respiratorias, nunca aspirar
más de 10 a 15 segundos ya que podría ocasionar déficit de oxígeno en los pulmones.
Ventile al paciente con oxígeno por 30 segundos luego de la aspiración.
95
Repita el procedimiento de aspiración y ventilación cuantas veces sea necesario.
Lavar la sonda yankauer con solución fisiológica a través del aspirado.
Vacíe y limpie el frasco de aspiración en cada turno, antes de entregar la guardia.
Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración.
Evitar realizar la técnica después de las comidas del paciente.
En ningún caso se debe realizar la succión metiendo y sacando el catéter de forma
repetida
Para aspirar el bronquio izquierdo principal debe colocarse al paciente con la cabeza
inclinada hacia la derecha y repetir el procedimiento con un catéter nuevo, estéril.
Oxigenar al paciente y colocar la cabeza hacia la izquierda para aspirar el bronquio
derecho utilizando un catéter nuevo, estéril.
Si no se aspiran secreciones o las mismas son muy pegajosas instalar a 2 a 5 cc de
suero salino a través de la cánula con una jeringa sin agua.
Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre
y objetos personales.
Recoger el material, retirarse los guantes y la mascarilla.
Juntar todo el material utilizado, desecharlo en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Registre el procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
96
Instalación de Sonda vesical
Definición:
El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción aséptica de una sonda
desde el meato uretral hasta la vejiga urinaria.
Objetivo:
Contribuir en el tratamiento de la paciente mediante el control estricto de orina, la
cicatrización de las vías urinarias luego de una cirugía, prevención de la tensión en
heridas pélvicas y/o abdominales.
Drenar la orina con fines terapéuticos.
Materiales:
Sonda vesical de calibre adecuado según la edad del paciente.
Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente).
Campo estéril.
Lidocaína.
Gasas estériles.
Guantes estériles y no estériles.
Solución antiséptica.
Chata u orinal externo.
Jarrita.
Agua tibia.
Agua bidestilada 10cc.
2 Jeringas de 10 cc.
Tacho de basura.
97
Procedimiento:
Higiene de manos.
Prepare el material necesario para el procedimiento.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique la identificación del paciente.
Proporcione al paciente toda la intimidad necesaria en su habitación, le pediremos que
se coloque en posición decúbito dorsal si es varón o que adapte la posición de litotomía
si es mujer.
Solicite la ayuda de la volante de enfermería limpiaremos la zona genital con las gasas
muy impregnadas en la solución antiséptica., siempre de arriba hacia abajo y de afuera
hacia adentro, proceda a enjuagar y secar.
Se retira el guante procedimiento y se desecha en tacho de residuo patológico.
Higiene de manos.
A continuación prepararemos el campo estéril y colocaremos el material necesario
dentro de él, cargaremos la jeringa de 10 cc con agua bidestilada y la incorporaremos
al campo.
Colóquese los guantes estériles.
A partir de aquí nos colocaremos los guantes estériles y procuraremos una asepsia
absoluta, con la mano no dominante separar labios mayores y menores para visualizar
el meato urinario con la mano dominante tomamos la sonda vesical e impregnaremos
la punta de la sonda con lidocaína 2 % gel a con la mano dominante, con la otra nos
ayudaremos a manejar el meato urinario.
En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez
introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos
de introducir la sonda.
En mujeres, separaremos los labios mayores y menores e introduciremos la sonda
hasta el final.
Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a la
bolsa colectora según la finalidad del sondaje. Inflaremos el balón de la sonda vesical
98
con la jeringa precargada de agua bidestilada y con cuidado iremos retirando la sonda
hasta que notemos la resistencia por el balón neumático. Si conectamos la sonda a una
bolsa colectora, la colgaremos en el soporte de la cama por debajo del paciente.
Finalizaremos la técnica recogiendo y desechando el campo estéril y los guantes en los
tachos de basura patológica y jeringas en recipientes rígidos descartable (descartex)
Higiene de manos y registro del procedimiento en las evoluciones de enfermería, así
como sus cuidados.
Retirada del sondaje vesical
Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos colocaremos
guantes no estériles tras lavarnos las manos, tras identificar al paciente y explicarle que
vamos a proceder a la retirada del sondaje, le pediremos que adopte la misma postura
que para la colocación y pondremos la chata bajo sus glúteos. A continuación
vaciaremos el balón extrayendo el agua bidestilada con la jeringa y tiraremos de la
sonda con suavidad hasta su total extracción, la desecharemos en la bolsa de basura
patológica junto con nuestros guantes.
Tras retirar el sondaje pediremos al paciente o a su familia que comunique cuando haga
la primera micción, si en el plazo de unas 6-8 horas el paciente no micciona,
valoraremos la existencia de globo vesical.
En el sondaje temporal el propósito es de vaciado de la vejiga en caso de retención de
orina, además de la obtención de una muestra de orina estéril.
Responsable: Este procedimiento es responsabilidad del médico de guardia en área de internados,
pero en áreas críticas están autorizados para la realización del procedimiento el/ la licenciada/o en
enfermería.
99
Medición de diuresis.
Es la cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el paciente en un periodo
de tiempo determinado. La orina se consigue por micción voluntaria o por el sondaje vesical.
Objetivo.
Medir la cantidad de orina excretada por el paciente en un periodo de tiempo
determinado.
Valorar las características de la diuresis, sobre todo el grado de hidratación del paciente.
Materiales.
Guante de procedimiento.
Chata u orinal masculino.
Recipiente graduado.
Pañal.
En caso de sonda vesical control con el urinometro.
Balanza.
Procedimiento.
Realizar higiene de manos.
Salude al paciente, corrobore su identidad a través de los datos del brazalete de
identificación.
Informar e instruir al paciente sobre la importancia de dicho procedimiento.
Colocarse los guantes.
Verter la diuresis del orinal masculino o chata en la copa graduada y medirla.
Desechar en el Inodoro.
100
Si el paciente está sondado, anotar la cantidad de la diuresis que se encuentra en la
bolsa colectora o urinometro y desechar, esto se realizara cada 4 horas.
En caso de pacientes que utilizan pañal (pequeños o adultos).
Pesar el pañal seco.
Pesar el pañal mojado.
Restar el peso del pañal seco al peso del pañal mojado y anotar la cantidad en la gráfica.
Retirarse los guantes y desechar en el tacho de basura patológica.
Realizar higiene de manos.
Registrar en la hoja y evolución de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
101
Colocación y retirada del orinal masculino.
Objetivo
Facilitar la eliminación urinaria en el paciente de sexo masculino con movilidad limitada.
Materiales.
Cubre camas.
Guantes de procedimiento.
Orinal masculino.
Papel higiénico.
Procedimiento
Realizar higiene de manos.
Preservar intimidad.
Salude al paciente, explique el procedimiento.
Colocarse los guantes de procedimiento.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Ayudar al paciente para que adopte la posición adecuada.
Colocar la sabana para cuidar el pudor.
Proporcionar el orinal masculino y en caso de necesitar ayuda colocar entre las piernas del
paciente e introducir el pene en el orinal.
Una vez que el paciente comunique que esté listo, se retira el orinal masculino al finalizar
la micción y se traslada al sitio destinado para su limpieza.
Facilitar el papel higiénico o ayudar en la limpieza.
Cambiar la sabana superior o inferior de ser necesario.
Cámbiese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
102
Ayudar o proporcionar al paciente material para la higiene de las manos.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y
objetos personales.
Verter la diuresis en el recipiente graduado, medir observando las características de la
orina, desechar en el inodoro.
Realizar limpieza y desinfección del orinal masculino y recipiente graduado.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Registrar el procedimiento y los datos obtenidos de la medición en la hoja y evolución
enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
103
Colocación y retirada de la chata.
Objetivo
Facilitar la eliminación urinaria e intestinal de la paciente o en caso de encamados.
Material
Aleza de plástico-cubrecamas.
Chata.
Guantes de procedimiento.
Jabón neutro, para higiene íntima o toallita húmeda a criterio de la paciente.
Recipiente con agua tibia.
Toallas de algodón.
Procedimiento
Realizar lavado de manos.
Preservar intimidad de la paciente.
Preparar material y trasladarlo al lado de la paciente.
Informar e instruir a la paciente sobre la importancia de este procedimiento.
Colocarse guantes de procedimiento.
Colocar aleza de plástico cubrecamas si el paciente lo precisa.
Pacientes con movilidad.
Colocar al paciente en decúbito dorsal.
Retirar la ropa de cama.
Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
104
Si el paciente es colaborador pedirle que coloque la mano más cercana debajo del sacro
para ayudar en la elevación de la cadera.
Introducir la chata bajo los glúteos y asegurar que esté bien centrada.
Cubrir al paciente con la sabana superior.
Dar tiempo al paciente para que miccione o defeque.
Proporcionar el papel higiénico, ayudar a la higiene de los genitales, si es necesario.
Retirar la chata y trasladarla al sitio destinado para la limpieza.
Cambiar la aleza de plástico y/o cubrecamas si es necesario y dejar la ropa de cama
bien colocada.
Ayudar o proporcionar los elementos para la higiene de las manos.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y
objetos personales.
Verter la orina en un recipiente graduado y medirla. Desechar en el inodoro.
Realizar limpieza y desinfección de la chata.
Recoger el material.
Retirarse los guantes y desechar en el tacho de basura patológica.
Realizar higiene de manos.
Anotar en registros de Enfermería la diuresis y características de la orina y las heces,
si es necesario.
Pacientes sin movilidad.
Colocar al paciente en posición decúbito supino.
Retirar la ropa de cama.
Ayudar al paciente para que se ponga en decúbito lateral.
105
Colocar la chata bajo los glúteos.
Colocar al paciente sobre su espalda con la chata centrada y colocada debajo de los
glúteos.
Comprobar que la chata esté centrada bajo la paciente.
Elevar la cabecera para su comodidad, sino está contraindicado.
Proceder según movilidad del paciente.
Cubrir al paciente con la sabana superior.
Dar tiempo al paciente para que miccione o defeque.
Proporcionar el papel higiénico, ayudar a la higiene de los genitales, si es necesario.
Retirar la chata y trasladarla al sitio destinado para la limpieza.
Cambiar la aleza de plástico y/o cubrecamas si es necesario y dejar la ropa de cama
bien colocada.
Ayudar o proporcionar los elementos para la higiene de las manos.
Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y
objetos personales.
Verter la orina en un recipiente graduado y medirla.
Desechar en el inodoro.
Realizar limpieza y desinfección de la chata.
Recoger el material.
Retirarse los guantes y desechar en el tacho de basura patológica.
Realizar lavado de manos.
Anotar en registros de Enfermería la diuresis y características de la orina y las heces,
si es necesario.
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
106
Sondaje evacuador
Objetivos:
Facilitar la evacuación de la orina, obtener una muestra de orina, cuantificar la orina
residual.
Material:
Sonda vesical (modelo y calibre adecuado).
Campo estéril.
Gasas estériles.
Lubricante urológico.
Aleza.
Chata.
Guantes estériles.
Solución antiséptica.
Carro de trasporte de materiales.
Procedimiento
Comprobar que estén todos los materiales necesarios.
Colocarlos en el carro de trasporte de materiales y llevarlos a la habitación del paciente.
Salude al paciente, explique el procedimiento.
Advertirle que puede sentir molestias a introducir la sonda.
Preparar iluminación antes de iniciar el procedimiento.
Proteger su intimidad.
Colocar al paciente en posición adecuada.
107
Colocar al paciente en posición decúbito supino con las piernas extendidas y separadas
ponerle la toalla o aleza por debajo de los glúteos (hombres).
Colocar a la paciente en posición decúbito supino con las piernas separadas y las
rodillas flexionadas (mujeres).
Se calza guante de procedimiento para higiene perineal.
Se retira y desecha guante de procedimiento, Se calza nuevamente guante estéril
siguiendo las técnicas correctas.
En hombres: Introducir la jalea anestésica estéril a través del meato urinario dejar
actuar unos segundos, Rodear el pene con gasa estéril, situarlo en posición vertical,
retrayendo el prepucio, y colocando a 45grados dejando el glande al descubierto e
introducir con la mano dominante la sonda de 3 a 4 cm. hasta visualizar salida de
orina.
En mujeres: Separar los labios mayores con el dedo índice y pulgar de la mano libre
para visualizar el meato. Con la mano dominante introducir la sonda con movimientos
precisos y sin forzar. Si se introduce la sonda en la vagina se desecha, y se utiliza una
sonda nueva.
Una vez cumplido el objetivo, retirar la sonda, retirar guante y desecharla en el tacho de
basura patológica.
Cuantificar la diuresis extraída.
Registrar el procedimiento en la hoja y evolución enfermera.
Observaciones:
No realizar sondaje vesical evacuador sin prescripción médica.
Comprobar que el paciente posea brazalete de identificación.
El catéter se introducirá suavemente ya que la lesión de la mucosa uretral multiplica
el riesgo de infección, no forzar en caso de obstáculo, avisar al médico.
108
La vejiga debe vaciarse gradualmente, la descompresión brusca puede producir
shock o hemorragia.
Registrar fecha y hora de realización del sondaje.
Modelo y calibre de la sonda.
Motivo del sondaje.
Aspecto y cantidad de la orina evacuada.
La enfermera asistencial está habilitada para tal procedimiento.
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
Obtención de muestra de orina
Definición: Recolección de orina con fines diagnósticos.
Objetivo:
Recolectar una muestra de orina con la cantidad suficiente y con técnicas estériles
para tener resultados óptimos.
Materiales
Frasco estéril.
Etiqueta de identificación.
Indicación médica (hoja de pedido).
Procedimiento
Comprobar los datos del paciente y el pedido de laboratorio.
Se educa sobre higiene perineal antes de la obtención de la muestra.
El primer chorro de orina se desecha.
Obtener la diuresis del paciente, tomando una muestra de 10 ml aproximadamente.
109
Identificar el frasco correctamente.
Avisar a personal de laboratorio para retirar.
Observación:
La muestra idónea para urocultivo seria en la mañana ya que permite la
multiplicación de bacteria durante la noche. Si el usuario esta sondado recoger la muestra
previo pinzamiento de la sonda y limpieza de la conexión.
Responsable: Licenciado/a en enfermería.
Recolección de orina por 24 hs.
Definición: recolectar orina en un periodo de 24 hs para análisis de perdida de sustancias
químicas o microbiológicos.
Objetivo:
Contribuir al diagnóstico médico.
Materiales:
Bidón.
Guantes.
Embudo.
Colector de orina externo (encamados).
Procedimiento:
Solicitar al área de laboratorio el bidón para la recolección de la muestra.
Higiene de manos.
Identifique correctamente al paciente, explique el procedimiento.
Identificar correctamente el bidón con los siguientes datos: habitación, nombre y
apellido de paciente, talla, peso.
Se coloca fecha y hora de inicio de la recolección.
110
Se explica a paciente o familiar sobre la recolección de la orina e importancia de no
perder ninguna muestra durante las 24 hs.
Colóquese los guantes y acuda al llamado del paciente para la recolección de cada
muestra cada vez que sea necesario.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Higiene de manos.
Una vez finalizada la toma de muestra enviar al laboratorio inmediatamente con hoja
de pedido.
Registrar el procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Enema evacuador
Definición: Es el procedimiento por el que se introduce una solución a través del colon al
recto.
Objetivo
Producir una evacuación del contenido del tracto intestinal para aliviar molestias.
Materiales:
Guantes de procedimiento.
Bata.
Sonda rectal.
Recipiente con tubo irrigador, pinza de cierre, conexión para tubo, equipo desechable.
Lidocaína al 2% gel.
Gasas.
Bandeja.
111
Chata.
Papel higiénico.
Soporte para suero.
Procedimiento:
Elija el calibre adecuado de la sonda rectal.
Elija guantes de acuerdo al tamaño necesario.
Higiene de manos.
Prepare el tipo de enema indicado a una temperatura aproximada 37 grados
centígrados.
Coloque todo el material en la bandeja y trasladar en carro correspondiente.
Salude y corrobore la identidad del paciente a través del brazalete identificador.
Colóquese los guantes.
Coloque la toalla o aleza debajo del paciente entre la cintura y la rodilla.
Coloque al paciente en decúbito lateral con ambas piernas flexionadas.
Conecte el recipiente que contenga el líquido y mezcla indicada con el tubo irrigador
a la sonda rectal.
Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto.
Expulse el aire que contenga el tubo y la sonda.
Introduzca la sonda en del recto unos 5 a 10 cm. previamente lubricada con lidocaína,
de forma suave y delicada.
Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.
Haga fluir el líquido lentamente, regulando la velocidad del flujo según tolerancia del
paciente.
Indicar al paciente que retenga de 10 a 15 minutos el líquido administrado.
112
Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire suavemente la
sonda.
Retírese los guantes y deseche todo material utilizado en el tacho de basura
patológica.
Si el paciente fuera encamado coloque la chata al finalizar la infusión, e higienice
ofreciendo bienestar y confort.
En pacientes ambulatorios advertir no tirar de la cisterna hasta evaluar la consistencia
y cantidad de las deposiciones.
Asegurarse que el paciente quede cómodo, cambiar la ropa de cama o bata hospitalaria.
Higiene de manos.
Registrar la realización del procedimiento y el resultado en la hoja de evolución
enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Baño de asiento
Es una forma de hidroterapia (terapia con agua) que aumenta el flujo sanguíneo a la zona
de la pelvis, región anal y el abdomen. La higiene perineal es la razón principal para usar
ese tipo de baño cuando el área esta sensible e inflamada.
Objetivo:
Capacitar al paciente sobre el autocuidado para aliviar los síntomas mejorando así su
calidad de vida.
Material:
Recipiente.
Toalla de baño.
Agua tibia.
113
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, corrobore la identidad del paciente, explique el procedimiento.
Se explica al paciente que se realiza el procedimiento para aliviar la incomodidad, se
utiliza en cualquier reacción a la piel en zona perineal, hemorroides diarreas inducidas
por radiaciones.
Llenar el recipiente para el baño de asiento hasta la mitad con agua tibia al tacto.
Sentar al paciente en el baño de asiento durante al menos 15 minutos.
Secar suavemente la piel, no exponga la zona a temperatura ambiente.
Consejo útil para el paciente evitar consumo de picantes, cigarrillos, alcohol.
Insistir con frutas, verduras y comidas con fibras
Evitar en lo posible el uso de papel higiénico (material áspero), utilizar como opción el
bidet.
Higiene de manos, registre el procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Sondaje rectal
Definición:
Es el procedimiento el cual introducimos una sonda rectal a través del ano hacia el recto
Objetivo:
Eliminación de gases, aplicación de enemas.
Materiales:
Sonda rectal de calibre variable, según necesidad.
Gasa.
114
Lubricante hidrosoluble.
Guantes.
Toalla.
Bandeja.
Carro de curación.
Procedimiento:
Elija la sonda rectal con calibre adecuado.
Coloque todo material en la bandeja y transpórtelo con el carro de curación a la
habitación del paciente.
Higiene de manos.
Salude al paciente, corrobore la identidad del paciente, explique el procedimiento.
Cálcese los guantes de procedimientos.
Colocar al usuario en decúbito lateral con las rodillas flexionadas.
Coloque la toalla debajo del usuario, entre la cadera y rodillas no destapar al
paciente innecesariamente.
Recomiende al paciente que se relaje y respire profundamente.
Realice un tacto rectal previo al procedimiento, para comprobar la existencia de
cualquier dificultad que no nos permita realizar el procedimiento.
Introduzca muy lentamente la sonda, previamente lubricada, en el recto. Al terminar
el procedimiento: retirar la sonda, lavar la zona peri anal, si el paciente no fuera auto
suficiente para ello.
Se retira los guantes y se desecha los materiales utilizados en el tacho de basura
patológica.
Se cambiara el juego de sabanas en caso necesario.
Colocar en posición adecuada al paciente.
115
Observación: Evitar el traumatismo del ano y mucosa rectal realizando el procedimiento con
mucho cuidado.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Cuidados del paciente en la hipertermia.
Objetivo
Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la
temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal.
Material
Bebidas.
Compresas.
Empapador-cubrecamas.
Hielo.
Medicación prescrita.
Palangana.
Ropa de cama.
Guantes según necesidad.
Termómetro clínico.
Procedimiento
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
116
Controlar temperatura para confirmar la hipertermia.
Destapar al paciente.
Colóquese Guantes.
Aplicar medios físicos externos: Compresas frías en axilas, frente, ingle, huecos poplíteos,
flexura del codo.
Baño con esponja.
Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20º y 22º C.
Administrar la medicación según indicación médica.
Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación procurando que
no contengan hidratos de carbono.
Realizar control de la temperatura axilar cada 20 minutos.
Retírese los guantes y recoja el material utilizado, deseche los residuos en tacho de
basura patológica.
Realizar higiene de manos.
Registrar el procedimiento en la hoja y evolución de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
117
Cuidados del paciente en la hipotermia.
Objetivo
Aplicar medios físicos y / o administrar medicación para conseguir que la temperatura
del paciente se eleve hasta su valor normal.
Materiales
Bebidas calientes.
Manta térmica.
Medicación prescrita.
Pañales.
Manta.
Ropa de cama.
Termómetro clínico.
Estufa.
Procedimiento
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Tomar temperatura para confirmar la hipotermia.
Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales, si procede.
Aplicar medios físicos externos.
118
Manta, manta eléctrica si la hubiera.
Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación.
Administrar la medicación según indicación médica, se podrá incluir perfusión de
líquidos por vía intravenosa de temperatura templada.
Realizar control de la temperatura axilar cada 20 minutos.
Extremar las medidas de prevención de ulceras por presión.
Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.
Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y
Diuresis.
Recoger los materiales utilizados, retírese los guantes y deseche en el tacho de basura
patológica.
La utilización de la estufa se dará en casos necesarios.
Realizar higiene de manos.
Registrar el procedimiento en la hoja y evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
119
Posición Decúbito Prono
Objetivo:
Proporcionar confort del paciente, evitar presión sobre prominencias óseas.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente y/o familiar de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Se debe partir de decúbito lateral.
Nos colocamos a la espalda del paciente.
Se bajan barandales.
Con ayuda de la aleza acercamos al paciente al borde de la cama.
Nos colocamos a continuación de cara al paciente.
El brazo que quede debajo se colocara extendido con palma hacia arriba.
Se flexionara la rodilla que queda arriba para facilitar el giro.
La mano que queda arriba se colocara en el hombro contrario.
Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y las piernas
ligeramente flexionadas.
Se colocara la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el que mira el paciente
se colocara flexionado.
Higiene de manos.
Dejar al paciente cómodo, cuidar su pudor, registrar el cambio de posición en la hoja
de evolución enfermera.
120
Observación: Posición contraindicada en pacientes con trastornos respiratorios, cardiacos, cirugía
abdominal, cirugías de caderas. Registrar y evolucionar el procedimiento realizado.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 3. Decúbito Prono/Ventral.
121
Posición decúbito dorsal.
El enfermo se encuentra acostado sobre su espalda con las extremidades en extensión, las
superiores pegadas al cuerpo y las inferiores juntas.
Objetivo:
Proporcionar confort del paciente, evitar presión sobre prominencias óseas.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente y/o familiares de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Se considera bien alineado un cuerpo en este decúbito, cuando trazada una línea recta
imaginaria desde el centro de la frente cae entre los dos pies.
La cabeza debe permanecer recta con una pequeña almohada debajo, evitando una
tensión excesiva del cuello.
Piernas ligeramente separadas, una almohada a nivel del hueco poplíteo para evitar
hiperextensiones, otra bajo pantorrillas para evitar apoyo de talones.
Colocar almohadas bajo muslos y cintura para evitar apoyo del sacro.
Los miembros superiores pueden colocarse en posiciones distintas en función de la
comodidad del paciente.
Los pies mantendrán una flexión dorsal de 90º, con los dedos apuntando hacia el techo.
Higiene de manos.
122
Dejar al paciente cómodo, cuidar su pudor, registrar el cambio de posición en la hoja y
evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 4. Decúbito Supino/Dorsal
123
Posición Decúbito lateral (Derecho/ Izquierdo).
Objetivo:
Proporcionar el confort al paciente y utilizar como medida de prevención de escaras en
pacientes encamados.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Bajar los barandales de las camas.
Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la cama como sea
posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.
Agarrar firmemente la sabana colocada bajo el paciente (aleza) y tirar suavemente hacia
nosotros.
Una vez colocado al paciente en decúbito lateral, se colocara una almohada,
longitudinalmente en la espalda del paciente desde el hombro hasta el coxis.
Se colocará flexionada la rodilla derecha (decúbito lateral izquierdo) o la rodilla izquierda
(decúbito lateral derecho).
Colocar almohada entre ambas rodillas.
Luego se procederá a colocar las barandas de la cama en posición inicial.
Higiene de manos.
Registrar el cambio postural del paciente en la hoja de evolución enfermera.
124
Observaciones: Proteger zonas óseas prominentes, si existe riesgo de lesión.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 5. Decúbito Lateral
125
Posición fowler
Objetivo:
Proporcionar confort y bienestar necesario para el paciente.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Utilizar la misma posición decúbito dorsal.
Incorporar la cabecera de la cama hasta un ángulo de 45 a 50 grados.
Colocar almohadas para comodidad del enfermo, detrás de la cabecera y debajo de las
rodillas, elevar las barandas laterales para reducir riesgo de caída.
Subir ligeramente la parte inferior de la cama para evitar el deslizamiento del paciente.
Higiene de manos. Registre el cambio postural en la hoja de evolución enfermera.
Observación: Indicado a los pacientes con alteración de las necesidades de intercambio.
Favorece a la inspiración y aplicación de la fisioterapia respiratoria. Es la posición indicada para
la alimentación vía oral, por sondas nasogástricas y por gastrostomía.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 6. Posición Fowler
126
Posición de Trendelemburg
Objetivo:
Proporcionar confort y bienestar necesario para el paciente.
Procedimiento:
Higiene de manos.
Salude al paciente, explique el procedimiento, verifique los datos del brazalete
identificador.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Preservar la intimidad, seguirá el mismo proceso de posición decúbito dorsal, a diferencia
que se elevará la zona de los pies de la cama que permanecerá elevada 45 grados
respecto al plano Horizontal.
Proteger la cabeza del paciente, vigilar el estado de conciencia del paciente.
Higiene de manos.
Registrarlo en hoja de evolución enfermera y hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 7. Posición Trendelemburg
127
Protocolo de vías de administración de medicamentos:
Objetivo:
Estandarizar los controles de la indicación médica para garantizar la administración
adecuada y correcta del fármaco a suministrar al paciente.
Procedimiento:
Al llegar al servicio, realice la higiene de manos.
Identificación de los pacientes a su cargo durante las horas de guardia.
Identificación de la historia clínica de cada paciente.
Lectura y análisis de la historia clínica e indicación médica del paciente.
Control cruzado de la indicación médica con el tarjetero virtual en donde podrá obtener
datos referente a los medicamentos, dosis, horario e intervalo indicados por el médico
tratante que están siendo administrados según indicación.
Para la administración de los medicamentos se utiliza el carro de doble verificación, lo
que permite un doble control de las indicaciones médicas.
Las vías de administración más utilizadas en los servicios son:
Vía Oral.
Vía sublingual.
Vía vaginal.
Vía Venosa.
Vía Subcutánea.
Vía intramuscular.
Vía Intradérmica.
Vía ótica.
128
Vía Oftálmica.
Vía Rectal.
Vía inhalatoria.
Vía por sonda nasogástrica.
Vía por sonda de gastrostomía.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
129
Administración vía oral (v/o)
Definición: Es el procedimiento mediante el cual se suministra por vía bucal medicamentos
que tengan acción local o general como tabletas, cápsulas, suspensiones, jarabes etc.
Objetivo:
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía oral, en la dosis y
horarios indicados con seguridad y una asepsia adecuada.
Recomendaciones:
Ofrecer agua al paciente para deglutir los medicamentos.
Administrar el medicamento al paciente en posición sentado o semi-Fowler.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Solicitar o colocar al paciente en posición fowler para la administración de medicación,
de esa forma de evitarán posibles complicaciones.
Si hubiera problemas en la deglución evaluar la administración de medicamentos por
esta vía, y/o mezclarlos con alimentos de consistencia gelatinosa o pastosa.
En caso de pacientes pediátricos medir el medicamento exacto utilizando elementos de
medición indicada (jeringas, cucharas medidoras, etc.)
Observe cualquier reacción que presente el paciente al medicamento y dar aviso al
médico inmediatamente.
Desechar el material utilizado, realice higiene de manos, registre la técnica en la hoja
de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería
130
Administración sublingual (s/l)
Definición: Muy similar a la oral, en este caso el medicamento en forma de pastilla o líquido
se mantiene debajo de la lengua, para que el fármaco entre por los capilares sublinguales, que
permiten una absorción rápida.
Objetivo:
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía sublingual, en la dosis
y horarios indicados con seguridad y una asepsia adecuada.
Procedimiento:
Realice higiene de las manos.
Verifique la prescripción del médico y ausencia de alergias.
Informe al paciente sobre el procedimiento a realizar y los motivos de la administración.
Prepare la medicación de cada paciente por separado.
Compruebe la prescripción y la etiqueta del fármaco dispensado por el servicio de
farmacia y que ambas están claramente escritas.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de su preparación.
Diferencie el fármaco únicamente por principio activo.
Etiquete con el nombre del paciente, medicación el vasito de la unidosis o la jeringa.
Verifique el nombre del paciente in situ y mediante el brazalete identificador.
Coloque al paciente en posición Fowler o semisentado. Colóquese los guantes.
Utiliza el carro de doble verificación, una vez comprobada la medicación correcta, se
procede a administrar el medicamento al paciente.
Coloque la medicación debajo de la lengua.
Indique al paciente que mantenga la medicación debajo de la lengua hasta que se
disuelva.
131
Pida al paciente que no mastique (si no está indicado) la medicación y que no la toque
con la lengua, para evitar deglución accidental.
En pacientes no colaboradores se extraerá el líquido de la cápsula con aguja de jeringa
con émbolo y se depositará el medicamento con la jeringa bajo la lengua, previamente
retire la aguja.
Deje al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil acceso al timbre
y objetos personales.
Recoja el material.
Retírese los guantes y deséchela en el tacho de basura patológica, realice higiene de las
manos.
Valore la tolerancia y posibles efectos adversos, comunicándolo al médico si los hubiese.
Eduque al paciente, cuidador y/o familiar con respecto a:
Las características generales de los fármacos (para que sirven), las reacciones
adversas más frecuentes y los efectos secundarios más comunes.
A no administrarse medicamentos que no hayan sido prescritos por su médico.
A no ingerir líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo.
A mantener la pauta prescrita sin alterarla, así como el tiempo de duración de la
misma, ya que su no cumplimiento puede alterar los resultados esperados de la
terapia.
Qué hacer si se olvida una dosis.
Cómo almacenar y conservar los fármacos.
Registre: Medicamento, dosis, hora, la respuesta del paciente, en la hoja de evolución
enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
132
Administración de medicamentos intramusculares (i/m)
Definición: La inyección intramuscular es una de las formas de administración de fármacos
que realizan las enfermeras, consiste en administrar medicamentos a través del musculo para
fines terapéuticos o para preparación en una exploración complementaria.
Objetivo:
Evitar las complicaciones relacionadas a las técnicas de administración de
medicamentos en región intramuscular.
Materiales:
Jeringa descartable.
Guante de procedimiento.
Antiséptico.
Gasa o algodón.
Medicamento.
Procedimientos de enfermería
Higiene de manos.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
Informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de su preparación.
El uso del carro de doble verificación es obligatorio para la administración de
medicamentos.
Colocar al paciente en la posición adecuada según el tipo de medicación y lugar correcto
administración. (Prono, decúbito lateral, decúbito supino), pedir al paciente que relaje el
musculo para reducir el dolor, propio del procedimiento.
Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar durante unos segundos.
133
Con la mano no dominante estirar la piel en la zona de punción (deltoides, cuadrante
superior externo del glúteo, cara postero anterior del muslo).
Insertar la aguja formando un ángulo de 90 o. Este movimiento será́ firme (de forma que
el fármaco se deposite directamente en las fibras musculares), seguro y rápido,
empleando u técnica cerrada (inyectar sin retirar la aguja de la jeringa).
Previamente a la inyección del fármaco al músculo, realizaremos una aspiración suave
para comprobar que la aguja no esté alojada en un vaso sanguíneo. En el caso de que
al aspirar haya sangre retiraremos la aguja y repetiremos de nuevo el procedimiento.
Introducir lentamente la medicación, en caso de que la consistencia del fármaco sea
viscosa para disminuir el dolor.
Para evitar daños tisulares, se debe sujetar firmemente la jeringa en el momento en el
que la aguja esté alojada dentro del tejido muscular.
Esperar durante unos segundos antes de extraer la aguja, para evitar que refluya la
medicación.
Tras la retirada de la aguja, realizar leve presión en la zona con una gasa o un algodón,
para favorecer la absorción del fármaco, disminuir el dolor producido por la técnica y
evitar hematomas.
Desechar el material utilizado, los guantes en el tacho de basura patológica y la jeringa
en el recipiente rígido descartable (descartex), realice higiene de manos.
Registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
134
Administración subcutánea (s/c)
Objetivo:
Evitar las complicaciones relacionadas a las técnicas de administración de
medicamentos en el tejido subcutáneo.
Definición:
Consiste en la introducción de una cantidad pequeña de solución medicamentosa en la dermis,
estos fármacos se caracterizan por una potente acción que pueden provocar reacciones
anafilácticas, de ahí la necesidad de inyectar en la dermis donde el riego sanguíneo es reducido
y la absorción del medicamento es lenta.
Materiales:
Jeringa descartable.
Guante de procedimiento.
Antiséptico / clorhexidina.
Gasa o algodón.
Medicamento.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de su preparación.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos. Colóquese los
guantes.
Seleccione un sitio para su inyección. A continuación limpie la piel en ese lugar con
clorhexidina.
Presione un área extensa de la piel seleccionada.
135
Inserte la aguja en la piel en un ángulo de 90º o 45º (Si se trata de niños, ancianos o
personas muy delgadas se recomienda aplicar las inyecciones en un ángulo de 45º;
Para el resto de las personas se pueden aplicar en un ángulo de 90º). Una vez insertado en
el tejido subcutáneo, saque el embolo un poco hacia fuera, para ver si aparece sangre. En
caso de que aparezca sangre deseche la jeringa, su contenido y prepare otra dosis.
Empuje el embolo completamente hacia abajo, sin soltar la zona de la piel seleccionada.
Saque la aguja de la piel en el mismo ángulo en el que fue introducido.
Cubra el pinchazo con algodón empapado de alcohol y presione suavemente unos
segundos, pero no raspe ni apriete demasiado.
Desechar el material utilizado, los guantes en el tacho de basura patológica y la jeringa en
el recipiente rígido descartable (descartex), realice higiene de manos.
Es recomendable establecer una selección y rotación de las zonas de inyección
subcutánea (señaladas en color rojo).
Registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Observación: Deseche el material utilizado con las garantías suficientes para evitar pinchazos
y o contaminación.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Ilustración 8. Área de administración subcutánea
136
Administración de medicamentos por vía rectal
Objetivo:
Administrar sustancias medicamentosas en el interior del recto, a través del ano, con
fines terapéuticos, preventivos o diagnósticos.
Materiales:
Medicamento o sustancia a administrar.
Guantes desechables.
Gasas.
Lubricante hidrosoluble.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de la preparación.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Proporcionar intimidad.
Colocarse los guantes y sacar el medicamento de la envoltura.
Colocar al paciente en decúbito lateral (preferentemente izquierdo), con la pierna
derecha flexionada y la izquierda extendida.
Con la mano no dominante separar los glúteos y pedirle al paciente que respire
profundamente, luego con el dedo índice de la mano dominante introducir el supositorio
por la parte cónica unos 7 cm en dirección al ombligo, hasta sobre pasar el esfínter anal.
137
Mantener presionados entre el glúteo del paciente o pedirle al que lo haga unos
segundos.
Dejar al paciente en posición cómoda, velando por su intimidad.
Retirar guantes.
Desechar el material utilizado en el tacho de residuo patológico, realice higiene de manos,
registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Administración de medicamentos por vía intradérmica.
Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar al paciente fármacos, para su absorción a
través de la capa dérmica de la piel.
Objetivo:
Proporcionar los conocimientos necesarios para administrar al paciente un fármaco por
vía intradérmica con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Materiales:
Jeringa de 1 cc.
Aguja intradérmica.
Guantes de procedimiento.
Gasas.
Solución antiséptica.
Medicamento.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
138
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad de los fármacos antes de la preparación.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Proporcionar intimidad.
Lavar las manos y poner guantes de procedimiento.
Limpiar con antiséptico de forma circular, de dentro hacia fuera, sin friccionar y dejar
secar.
Tensar ligeramente con una mano la zona de piel a puncionar.
Introducir la aguja superficialmente, casi paralela a la piel, con bisel hacia arriba.
Inocular la medicación con la mayor lentitud posible entre las capas dérmica y
Epidérmica hasta formar una pápula.
Retirar la aguja y jeringa sin comprimir ni friccionar sobre la pápula.
Rodear con tinta indeleble la zona de punción.
Retirar guantes, desechar en el tacho de basura patológica.
Lavar las manos.
Desechar los materiales corto punzantes utilizados en el recipiente rigido descartable
(descartex), realice higiene de manos, registre la técnica en la hoja de evolución
enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
139
Administración de medicamentos por vía ótica.
Es la administración de medicamentos por el oído.
Objetivo:
Aliviar las molestias del paciente.
Administrar con seguridad los fármacos a través de la vía ótica.
Material:
Medicamento.
Algodón.
Guantes.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de la administración.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Comprobar que la medicación se encuentre a temperatura ambiente.
Colocar al paciente en posición decúbito lateral para la administración del medicamento.
Observar el pabellón auditivo, sobre elevarlos con los dedos hacia arriba y hacia atrás.
Administrar el medicamento según indicación médica.
Colocar un algodón con un taponamiento leve por 10 minutos quedando en la misma
posición.
140
Desechar el material utilizado en el tacho de basura patológica, realice higiene de
manos, registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de
enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
141
Administración de medicamentos vía oftálmica
Objetivo:
Administrar fármacos por vía ocular con fines terapéuticos y/o diagnósticos en dosis y
pautas prescritas.
Materiales:
Medicamento.
Guantes.
Suero fisiológico.
Gasa estéril.
Bandeja.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de administrarlo.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Comprobar que el medicamento corresponda a la indicación médica.
Colocar al paciente sentado con la cabeza inclinada hacia atrás o en decúbito dorsal.
Colocarse guantes.
Retirar el apósito oftálmico, si lo tuviera.
Si hay secreciones, limpiar con una gasa estéril en cada ojo y suero fisiológico desde el
lagrimal hacia fuera.
Secar con una gasa estéril diferente cada ojo. Colocar al paciente sentado con la cabeza
inclinada hacia atrás o en decúbito supino.
142
Indicar al paciente que abra los ojos y mire hacia arriba a un punto fijo.
Colocar el dedo en el pómulo del paciente y tirar suavemente del párpado inferior hacia
abajo para descubrir el saco conjuntival.
Aplicar el medicamento prescrito. Retírese los guantes.
Dejar al paciente en posición cómoda
Desechar los materiales utilizados en el tacho de basura patológica, realice higiene de
manos, registre el procedimiento en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de
enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería
143
Administración de medicación vía tópica
Es la administración de medicación por vía cutánea en presentación como cremas,
ungüentos y/o bálsamos.
Objetivo:
Brindar cuidados de calidad.
Materiales:
Medicación indicada.
Guantes de procedimiento.
Gasas.
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de la administración, uso de carro de
doble verificación, para administración de medicamentos.
Comunicar al paciente el procedimiento a realizar.
Comprobar que la piel se encuentre limpia.
Aplicar una cantidad suficiente del medicamento, ungüentos y/o emulsiones en la gasa
estéril y colocar en la piel afecta.
Educar al paciente sobre la aplicación de medicamento, ungüentos y/o emulsiones.
Retírese los guantes y deseche los materiales en el tacho de basura patológica realice
higiene de manos, registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de
enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
144
Definición
Administración de medicamentos por vía inhalatoria
La aerosolterapia es una forma de terapia inhalatoria en la que un fármaco se administra
directamente a su lugar de acción, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una
respuesta terapéutica más rápida y en general con menos efectos sistémicos.
Objetivo
Administrar adecuadamente la medicación prescrita por el médico a ser administrada
por vía inhalatoria.
Materiales:
Medicamento indicado.
Guantes.
Aero cámara según indicación.
Vaso.
Agua mineral.
Riñonera.
Toalla de mano.
Procedimiento
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de la administración.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal o sedente con cabeza en hiperextensión
o lateral correspondiente al sitio de aplicación de acuerdo a la posición elegida.
145
Colóquese los guantes.
Utilizar las aero cámaras para los inhaladores.
Pedir al paciente que colabore en el proceso de inhalación profunda cuando usted
administre cada dosis, sostenga la respiración por 10 segundos para luego solicitar al
paciente que exhale y así sucesivamente dependiendo de la dosis a administrar.
Una vez culminada la administración, coloque una toalla sobre el pecho del paciente y
acerque el paciente un vaso con agua y riñonera para que realice un enjuague bucal y
no quede con el sabor amargo en la boca.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica. Ayudar al paciente a
adoptar una posición cómoda y recoger el material y ordenarlo.
Registre el procedimiento en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de
enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Definición:
Administración de medicamentos vía vaginal.
Es la introducción de un medicamento sólido o cremoso dentro del canal vaginal (óvulos,
tabletas, cremas vaginales).
Objetivos:
Desinfectar y descongestionar la mucosa vaginal.
Aliviar el dolor y el prurito.
Recomendaciones
Explicar el procedimiento a la paciente.
Evitar la aplicación durante el período menstrual.
Hacer un baño externo a la paciente antes de aplicar el medicamento.
146
Procedimiento:
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de administrar.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Coloque la paciente en posición ginecológica.
Cálcese los guantes.
Descubra el orificio vaginal.
Introduzca el medicamento profundamente en el canal vaginal.
Evite movimientos bruscos.
Limpie el exceso del medicamento.
Retírese los guantes.
Deje en reposo la paciente, explique que de ser posible no debe movilizarse por un
momento hasta que el fármaco haya sido absorbido.
Desechar el material utilizado en el tacho de basura patológica, realice higiene de
manos, registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
147
Administración de medicamentos por vía intravenosa.
Definición:
Consiste en administrar un medicamento o similar a un paciente por vía venosa
periférica, con fines terapéuticos.
Objetivo:
Introducir un medicamento por vía endovenosa, teniendo así un resultado rápido al
tratamiento.
Materiales:
Jeringas y agujas.
Gasas.
Antiséptico.
Medicamento.
Guantes.
Procedimientos
Higiene de manos antes de cada procedimiento.
Saludar al paciente, corroborar su identidad a través del brazalete identificador e
informar el procedimiento que se le va a realizar.
Compruebe la fecha de caducidad del fármaco antes de la preparación.
Uso de carro de doble verificación, para administración de medicamentos.
Explicar al paciente el procedimiento que se le realizará.
Verificar indicación médica.
Desinfectar la goma de frasco de medicamento.
Introducir disolvente si la presentación del medicamento lo requiera y comprobar
homogeneidad.
148
Colocarse los guantes de procedimiento.
Para la administración de medicamentos por vía endovenosa en su mayoría se realizará
con equipo volumétrico dependiendo de la medicación.
Limpiar con una gasa con antiséptico la goma del equipo volumétrico en donde se
infunde el medicamento.
Diluir los medicamentos en el equipo volumétrico según el tipo de medicación que será
administrada, enviarlo lentamente.
Observar el efecto del medicamento sea este terapéutico o adverso, lo cual debe quedar
registrado.
En caso de presentarse algún efecto adverso verificar si durante la medicación o post
medicación presenta signos de alergia tipo picazón, enrojecimiento, falta de aire o si el
paciente presenta algún tipo de reacción durante el goteo SUSPENDER
INMEDIATAMENTE. Avisar a médico de guardia.
Retirarse los guantes en el tacho de basura patológica y desechar los materiales corto
punzantes en el contenedor rígido descartable (descartex). Realice higiene de manos,
registre la técnica en la hoja de evolución enfermera y en la hoja de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
149
Cuidado en el manejo de citostáticos / citotóxicos.
Definición:
Se entiende como manejo de citostáticos al conjunto de operaciones que incluye desde
la recepción del medicamento hasta la eliminación de los residuos El correcto manejo debe
realizarse de modo de asegurar la protección del paciente, del ambiente y del personal de
salud encargado de la manipulación de estos fármacos.
Citostáticos:
Los citostáticos son fármacos capaces de inhibir el crecimiento desordenado de células,
alteran la división celular y destruyen las células que se multiplican rápidamente. El efecto
citotóxico no se limita solo a las células malignas sino que ejercen también su acción sobre los
tejidos de proliferación rápida, como piel, mucosas medula ósea, intestino, y otros.
Los medicamentos citostáticos incluyen una serie de sustancias químicas, que se utilizan
para el tratamiento de enfermedades neoplásicas, como terapia única o asociados a otras
medidas como son cirugía, radioterapia, inmunoterapia, u hormonoterapia.
Objetivo:
Concienciar al personal sanitario (y no sanitario) encargado de su manipulación del
riesgo potencial asociado a estos medicamentos y de la necesidad de trabajar con
precaución en base a unos esquemas de trabajo previamente definidos y consensuados.
Materiales:
Campana de seguridad biológica.
Guantes estériles de doble grosor.
Bata estéril.
Mascarillas faciales.
Gafas.
150
Insumos y drogas citostáticas.
Indicación Médica.
Procedimiento para la preparación y administración de fármacos
Citostáticos.
Precauciones:
Analizar la indicación médica, verificar droga, dosis, vía de administración.
Solicitar la medicación al servicio de farmacia.
Comprobar siempre que la medicación que dispensa el servicio de farmacia
corresponde con la prescrita al paciente. Es recomendable que dicha comprobación sea
realizada por dos profesionales de enfermería, siendo uno de ellos el que lo administre.
Revisar la fecha de caducidad del fármaco, necesidad de foto protección, así como las
normas de conservación (refrigeración).
Comprobar la integridad del envase del fármaco antes de abrir la bolsa.
Comprobar que el paciente sea portador de un acceso venoso permeable y adecuado
para la administración del fármaco.
Si es necesario colocar un acceso venoso, tener en cuenta que es conveniente
seleccionar un vaso con buen flujo para conseguir una dilución más rápida. El lugar más
recomendable es el antebrazo (vena ante braquial, cefálica, basílica y mediana) Evitar
zonas de articulación, extremidad donde se ha realizado extirpación de ganglios
linfáticos, o con fístula arterio venosa.
Para la manipulación de la bolsa con Citostáticos: utilice siempre guantes, trabaje sobre
una superficie segura, a la altura de los codos y coloque una gasa embebida en alcohol
al 70% alrededor de la boca de conexión, para recoger cualquier solución que pudiera
verterse.
El equipo de infusión deberá estar siempre purgado con suero compatible estéril, para
evitar cualquier tipo de derrame después de la conexión.
151
En la administración oral de Citostáticos manipular lo menos posible comprimidos o
cápsulas, no romper ni triturar.
Utilizar elementos de protección personal siempre que esté en riesgo de salpicaduras o
contacto con fármacos citotóxico.
Equipo, Técnicas y Procedimientos
Unidad Centralizada de Preparación de Citostáticos (UCPC).
La unidad debe estar cerrada y destinar exclusivamente para ese uso.
Contar con un lavatorio para el lavado de manos antes y después de cada preparación
de citostáticos. El lavado permite contar con agua en todo momento ante un posible
derrame accidental.
Máxima limpieza.
Circulación de personal con adecuada vestimenta y elementos de protección.
Se recomienda que los citostáticos sean preparados por un mismo operador, el cual
deberá estar actualizado con los protocolos a modo de minimizar los errores.
Deben prepararse en la cabina de seguridad biológica con flujo laminar vertical para
proteger al medio ambiente y al operador lo cual debe estar ubicada en una zona
específica sin corrientes de aire.
La cabina de seguridad biológica debe contar con filtros HEPA, se trata de filtros
especiales con gran capacidad de atrapado de partículas.
Para la preparación:
Los citostáticos deben ser manipulados por personal capacitado y estable del área de
preparación.
Al comenzar a trabajar se recomienda colocar todo el material necesario (campo estéril,
gasas estériles, jeringas, agujas, ampollas de solución fisiológica con el objeto de poder
realizar la preparación sin tener que salir y volver a entrar al área de preparación.
Limpiar asépticamente los viales o ampollas con alcohol al 70%.
152
Rodear el cuello la ampolla con una gasa estéril empapada en alcohol al 70%, abrirla
en dirección contraria al manipulador
Controlar que no caiga vidrio dentro de la ampolla.
La jeringa debe ser lo suficientemente grande para que el contenido de la ampolla no
ocupe más de las tres cuartas partes de la capacidad, evitándose así derrames
accidentales.
Evitar cargar con aire para no aumentar la presión positiva dentro del frasco y no
producir aerosolización.
Los fármacos liofilizados (polvo) con vacío se debe reconstituir con el volumen final.
Cuando se finaliza la preparación de los citostáticos, se colocan en bolsa sellada
herméticamente para prevenir derrames accidentales. La bolsa debe etiquetarse con
nombre y apellido del paciente, fecha, droga, dosis, dilución, hora de estabilidad y datos
del responsable de la preparación, protección contra la luz.
Corroborar que la dosis preparada coincida con la dosis indicada y autorizada por el
médico tratante en la indicación.
Los citostáticos no deben ser transportados con otros medicamentos.
El material utilizado con cada fármaco se desechará en contenedores según las normas
de eliminación de residuos.
No se debe comer, beber, fumar, masticar chicles ni almacenar alimentos para evitar
contaminación digestiva.
No se recomienda el uso de maquillajes facial, esmaltes de uñas, gel para cabello, todos
estos productos podrían aumentarla exposición al citostático.
No usar relojes, anillos, pulseras u otros objetos que puedan romper los guantes durante
la manipulación de los citostáticos.
Lavarse las manos con solución jabonosa al 5% antes de colocarse los guantes y
después manipular los fármacos.
Colocarse la chaleco, mascarilla facial y guantes antes de manipular los citostáticos
Limitar el acceso a la zona donde se preparan los citostáticos.
153
Utilizar técnicas asépticas cuando se preparan citostáticos.
Transportar los citostáticos al área de suministro en un recipiente hermético.
Tener un equipo disponible para los derrames especiales.
Preparación del material
Fármaco indicado.
Elementos de protección personal (EPP): gafas de protección ocular, mascarilla facial,
chaleco y guantes estériles o no, según el tipo de acceso (periférico y/o central).
Sistema de infusión con conexión tipo Luer Lock, y puertos autosellantes, set de
perfusión fotosensible (si corresponde).
Suero fisiológico y/o suero glucosado al 5% 100ml, compatible con el fármaco, para el
purgado del sistema de infusión.
Compresa impermeable.
Gasas y apósitos estériles.
Clorhexidina alcohólica 2%.
Guante estéril
Chaleco
Gorro
mascarilla facial.
Pie de suero.
Bomba de perfusión, si es preciso.
Bolsa.
Bolsa para residuos Citotóxicos (color rojo)
Bandeja.
154
Preparación del paciente
Preséntese al paciente, identifique al paciente, corrobore los datos del brazalete
identificador,
Comunicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración.
Colocarle en posición confortable.
Explicar al paciente con respecto al equipo de protección utilizado para la administración.
Colocar debajo de la zona corporal donde se vaya a administrar el fármaco un paño
absorbente, por la cara superior e impermeable por la inferior.
Técnica para administración de fármacos intravenosos:
Comprobar la identidad del paciente.
Realizar lavado de manos.
Comprobar la ubicación y la permeabilidad del catéter intravenoso
Colocarse elementos de protección personal (EPP)
Preparación del fármaco: en habitación del paciente siempre que sea posible.
Disponer sobre campo impermeable estéril todos los elementos a utilizar.
Purgar el set de infusión con suero salino o solución compatible Con el fin de lavar el
catéter antes de la administración del fármaco y evitar derrames.
Retirar la bolsa del envase del fármaco, y ubicarlo sobre la mesada, NO COLGADO,
con el punto de inserción en posición más elevada para evitar derrames.
Conectar el sistema de infusión ya purgado al envase del fármaco.
Realizar la asepsia del tapón autosellante con clorhexidina al 2% y dejar secar.
Conectar el sistema de infusión y establecer el ritmo según prescripción.
Fijar el sistema de perfusión para evitar tracciones (rulo de seguridad).
155
Una vez finalizada la administración del fármaco, administrar 50-100ml de suero salino
al 0,9 % para lavar el set de infusión y catéter con el fin de administrar la dosis completa,
evitar la acumulación del fármaco y evitar posibles derrames.
Desconectar el set de infusión y realizar asepsia del tapón auto-sellante con clorhexidina
al 2%.
Desechar todo el sistema (envase set de infusión) sin realizar ninguna desconexión. El
envase debe permanecer cerrado y descartar en bolsa de residuos para citotóxicos
(bolsa roja).
Desechar todo el material que haya estado en contacto con la medicación citotóxica en
el envase destinado a tal fin.
Retirar los guantes y desechar en tacho de basura patológica.
Realizar lavado de manos.
Observación: todos los residuos serán desechados en el tacho de basura patológica, y los
residuos corto punzantes en el contenedor rígido descartable (descartex).
Fármacos de administración oral:
Comprobar la identidad del paciente.
Realizar higiene de manos.
Colocarse guantes, enfermera, paciente y familia (de acuerdo a quien manipule el
fármaco).
No extraer el fármaco del envase hasta el momento de la administración.
Proporcionar el medicamento al paciente :
Comprimidos sin triturar ni romper.
Suspensión: en jeringa preferentemente para evitar derrames.
Desechar todo el material que haya estado en contacto con el Citostáticos en el
recipiente destinado a tal fin.
Cumplir con los horarios prescritos.
156
Retirar los guantes y desechar en el tacho de basura patológica.
Realizar lavado de manos.
Registro del procedimiento en la hoja y evolución enfermera.
Aplicación tópica cremas soluciones oleosas:
Utilizar doble par de guantes.
Las áreas untadas con cremas Citostáticos deberán cubrirse para evitar la
contaminación del medio ambiente.
Observaciones
Devuelva el fármaco al servicio de farmacia en el caso de que no se administre.
Si duda de la permeabilidad del acceso venoso retire y realice una nueva punción.
No administrar durante la perfusión del Citostático ningún otro medicamento por la
misma vía a excepción de los indicados en el protocolo.
Lave la vía entre cada administración de Citostático con solución fisiológica.
No realice desconexiones durante la infusión del fármaco y tenga especial cuidado en
los procesos de conexión y desconexión de los sistemas IV al iniciar y terminar la
infusión de los mismos.
Si es necesario purgue una jeringa o un sistema de infusión con fármacos Citostáticos,
utilizando gasas estériles impregnadas en alcohol al 70% para recibir los derrames.
No manipule, ni mezcle las preparaciones de Citostáticos dispensadas por el Servicio
de Farmacia.
Educación
Informar al paciente de la importancia de su colaboración.
Indicarle las posibles molestias que puede sentir.
Pedirle que avise en caso de observar cualquier alteración como dolor, rubor, o ardor
en la zona de punción.
157
Informar al paciente que se mueva con precaución para evitar desconexiones y
acodamientos del sistema.
Registro del procedimiento
Registrar en la Hoja de Protocolo Oncológico la medicación administrada, firmar y sellar.
Registrar en hoja y evolución enfermera: reacciones adversas locales y generales que
se hayan producido, durante o después de la administración del Citostático.
Cuidados posteriores
Vigilar la aparición de reacciones adversas relacionadas con la administración de los
fármacos.
Controlar la eliminación de excretas (orina).
Prevención, detección y tratamiento de la extravasación.
Prevención de la extravasación:
Mantener la zona de punción visible y no cubrir con gasa.
Conocer la toxicidad tisular de las drogas antineoplásicas.
Administrar primero drogas vesicantes y si fueran dos vesicantes primero la de menor
volumen.
Controlar frecuentemente la permeabilidad de la vía intravenosa (antes, durante y al
final de la administración).
Utilizar bombas de infusión para administrar drogas vesicantes.
Lavar el catéter con solución fisiológica o dextrosa antes de administrar las drogas
indicadas. Este procedimiento de control debe repetirse durante y al finalizar la infusión.
Observar y valorar frecuentemente la zona de punción, ante la mínima sospecha de
extravasación (dolor, quemazón, tumefacción cambio de coloración en la piel alrededor
de la zona de punción) suspender la infusión.
Evitar movimientos bruscos del paciente mientras se está infundiendo el citotóxico.
Asegurar el sistema de infusión con rulo de seguridad.
158
Evaluar y no minimizar el llanto y la molestia en los niños pequeños , mientras
administramos citostáticos, ellos no pueden expresar con claridad los síntomas de
sospecha de extravasación cuando:
El paciente refiere sensación de quemazón, dolor punzante u otro cambio en el lugar de
la punción. Distinguir de la sensación de frío que pueden producir algunos fármacos.
Existe induración o inflamación en el lugar de la punción, que puede aparecer enrojecido
si se trata de medicamentos irritantes o vesicantes.
Aparece resistencia a la infusión y hay falta de retorno venoso.
Tener en cuenta que es posible que el paciente no presente ningún síntoma o que estos
sean leves. En ocasiones el daño por extravasación no se hace evidente de inmediato,
por lo que ante la duda es preferible repetir la venopunción, ya que la posible molestia
para el paciente siempre será menor que la derivada de una extravasación.
Actuación ante una extravasación:
Seguir los pasos en el siguiente orden:
Detener la administración del fármaco y retirar el sistema de perfusión sin retirar el
catéter.
Aspirar con jeringa a través de la vía 3-5 ml para extraer la máxima cantidad posible del
fármaco extravasado.
Avisar al médico y marcar la zona (con fibra, birome o fotografiándola).
Retirar el catéter venoso y desechar en el tacho de basura patológica.
Aplicar medidas generales:
Evitar vendajes oclusivos, no aplicar ninguna presión sobre la zona extravasada para
evitar la dispersión de la droga.
Elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazón, mantenerlo en esta
posición el mayor tiempo posible (48hs).
Instaurar una terapia analgésica sistémica en caso de dolor, en ocasiones algunas
extravasaciones son muy dolorosas.
159
Higiene del área extravasada: medidas higiénicas habituales con suavidad si no existe
necrosis.
Observaciones:
Únicamente en caso de apreciarse una ampolla subcutánea, extraer su contenido (tanta
solución remanente cómo sea posible) mediante una jeringa provista de aguja
hipodérmica.
Solicitar el set de extravasación al coordinador, para la aplicación del antídoto si lo hay
según indicación médica.
La dosis restante de Citostático se administrará por otra vía y preferentemente en otra
extremidad.
Registro de Enfermería:
Registrar en la Hoja de Enfermería: signos y síntomas del paciente, el tipo de droga y
la cantidad extravasada, características del acceso venoso, y las intervenciones
realizadas.
Notificar a través del Formulario de reporte de eventos de seguridad.
Cuidados posteriores
Realizar una revisión periódica de la lesión (diariamente o cada dos días) durante la
primera semana hasta tanto se resuelvan los síntomas.
Las medidas farmacológicas para el tratamiento de la extravasación se administra
según prescripción médica.
Elementos de limpieza debe estar disponibles siempre que sea posible.
Recoger el derrame con toalla de papel (seco si es líquido, húmedo si es polvo) y
desechar.
Si hay restos de cristal recoger con pinza y con mucho cuidado.
Limpiar la zona del derrame con solución de EndBac, enjuagar abundantemente y secar.
Siempre desde el área menos contaminada a la más contaminada.
El material de limpieza reutilizable debe lavarse con EndBac.
160
Las gafas oculares se lavan con agua y jabón.
Desechar los residuos y el material utilizado el envase de residuos citotóxicos (bolsa
amarilla, recipiente material de riesgo)
Notificar a través del Formulario de reporte de eventos de seguridad lo acontecido.
Manejo de pacientes con trastornos mentales
Definición: Actividades que realizan el equipo de salud, especializado en psiquiatría, estas
acciones van dirigidas a mantener al individuo en equilibrio desde el punto de vista social,
biológico y psicológico.
Objetivo:
Velar por el estado físico, social, y espiritual con el fin mantener la seguridad del
paciente.
Plan de cuidados:
Al ingresar al servicio se corrobora la identificación del paciente y la existencia del
brazalete de identificación.
Se retira objetos que puedan causar daño al paciente; ejemplo: aros, celulares, pulseras.
Se realiza control de signos vitales, Presión Arterial, Pulso, Temperatura, Respiración,
Saturación si el paciente colabora, si no, se aguarda que excitación disminuya.
Baño de admisión si precisa.
Las medicaciones vía orales se estandarizan por horarios y se administran con las
comidas.
Se administra medicaciones según indicación médica, evaluando el uso del carro de
doble verificación.
Fomentar la terapia ocupacional como alternativa para su recuperación durante su
estadía.
161
Se puede optar por medidas de sujeción mecánica toda vez que pueda poner en riesgo
su vida, o de un tercero.
Mantener los barandales levantados.
Mantener buena iluminación en un ambiente confortable.
Se realiza una vigilancia continua por paciente, se registra todo procedimiento realizado,
no obviar detalles.
Observación: Para todos los pacientes internados en esta especialidad los utensilios de cocina
deben ser descartables.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Instalación, manejo y cuidados de la vía venosa periférica
Definición: Técnica invasiva que nos permite tener un acceso venoso permanente al sistema
vascular del paciente, para administración de medicamentos e hidrataciones.
Objetivo:
Garantizar un óptimo acceso venoso y estandarizar los cuidados de enfermería en la
instalación, manejo y cuidados.
Materiales:
Catéter intravenoso periférico según el calibre de la vena.
Hidratación a infundir si estuviese indicado.
Macrogotero, microgotero, Dosificador de goteo opcional.
Extensor.
Equipo volumétrico y solución fisiológica 500cc.
Gasa estéril.
Adhesivo transparente estéril.
Limpieza y desinfección con antisépticos (clorhexidina al 2%, alcohol al 70% )
162
Jeringa con suero fisiológico (para comprobar permeabilidad).
Goma para Ligar.
Guantes de procedimiento.
Procedimiento:
Realice la higiene de manos.
Salude al paciente, Corrobore la identidad del paciente, compruebe los datos del
brazalete identificador, explique el procedimiento.
Acomode al paciente en la posición adecuada.
En caso de pacientes pediátricos y neonatales solicite ayuda a familiares para
inmovilización.
Coloque la goma de ligar en el brazo elegido.
Colóquese guantes de procedimiento.
Inspección de sitio a punzar. (según orden dorso de la mano, antebrazo, brazo).
Limpie la zona con solución antiséptica.
Realice la punción y cuando observe el retorno venoso, soltar la goma de ligar que
causa presión, retire el mandril, conecte al equipo de perfusión y observe
permeabilidad.
Asegurar circuito cerrado en todo el sistema y verificar vigencia.
Fijar con adhesivo trasparente donde se visualice sitio de punción, coloque la fecha de
instalación por el acceso venoso sin cubrir el sitio de inserción del catéter.
Deseche los materiales utilizados según corresponda, en el tacho de basura patológica o
en el contenedor rígido descartable (descartex).
Registrar la fecha de instalación y el nombre del responsable en el equipo de infusión
y tubuladuras.
Registrar en evolución de enfermería procedimiento realizado.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
163
Cuidados de enfermería
En adulto los catéteres insertados en la mano tienen un menor riesgo de flebitis que los
que se insertan en la muñeca o el brazo.
Punzar preferentemente las extremidades superiores, iniciando las punciones desde
distal a proximal.
Si observa aumento de volumen al pasar la solución en el miembro donde se realiza la
punción, se debe retirar el catéter periférico, comprimir e intentar en otro sitio.
Se considerará un máximo de 2 intentos de punción por colaboradora. Luego solicitará
ayuda a coordinación.
Para administración de hemoderivados instale una vía venosa periférica de mayor
calibre.
En caso de mastectomías con extirpación de ganglios axilar, o en pacientes con fistulas
arteriovenosa no punzar extremidad comprometida.
Método de fijación del catéter venoso periférico:
Utilizar apósitos transparentes adhesivos, que permita la evaluación del sitio de
inserción y trayecto venoso.
Mantener circuito cerrado. Evitar desconectar y conectar el circuito ya que hay mayor
riesgo de exposición a gérmenes.
No mojar con agua el sitio del catéter. La ducha se realiza con las precauciones
necesarias, instruyendo y educando al paciente (cubrir catéter y las conexiones con
algún protector impermeable).
En el caso de pacientes de difícil acceso venoso y/o con superficie corporal disponible
reducida, y sin evidencia de que exista flebitis o infección, los catéteres pueden
permanecer durante periodos más largos, con vigilancia estricta del sitio de inserción,
la condición del paciente y registrar en la hoja de evolución enfermera.
En pacientes pediátricos mantener el catéter hasta completar la terapia, solo si este se
encuentra en perfectas condiciones y no hay signos de flebitis.
164
Mantener registros actualizados de la evolución del catéter periférico, en la hoja de
evolución enfermera, en cuanto a fecha de instalación, calibre y responsable de la
instalación.
Cambio o retirada del catéter venoso periférico:
Reemplazar el catéter venoso periférico cada 72 horas o según real necesidad más el
cambio de las tubuladuras en su totalidad.
Cambiar el catéter siempre que exista flebitis, extravasación, obstrucción y/o
enrojecimiento y dolor en el sito de inserción, en este caso se debe reemplazar el sitio
de punción de inmediato.
Se debe cambiar el lugar de punción cada vez que se cambie el catéter.
Observación: Utilizar gasas estériles con alcohol 70% en las conexiones y desconexiones del
sistema.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Control de Glicemia capilar.
Definición: Medición de glicemia en sangre capilar a través de punción.
Objetivo;
Medir los niveles de glicemia capilar en pacientes internados con patologías de diabetes,
o con nutrición continua.
Materiales:
Algodón o gasa.
Glucómetro.
Tira y lanceta.
Procedimiento:
Higiene de manos.
165
Salude al paciente, Corrobore la identidad del paciente, compruebe los datos del
brazalete identificador, explique el procedimiento.
Colóquese los guantes.
Limpiar la zona a punzar con algodón o gasa seca, se optará por la zona lateral de los
dedos. En caso de que la zona se encuentre visiblemente sucia se procede a realizar
higiene de manos del paciente, previo al control de glicemia capilar.
Colocar lanceta en lapicera y la tira reactiva en el glucómetro.
Se punza el dedo de elección y se extrae una gota de sangre para colocarla en la tira
reactiva.
Esperar el tiempo indicado por el medidor (glucómetro).
Se realiza presión en la zona de punción unos segundos.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Si resultado es menor a 70 mg/dl o mayor a 120 mg/dl avisar a médico de guardia.
Registrar el resultado obtenido en hoja de enfermería.
Registrar procedimiento de enfermería en hoja de evolución de enfermería.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
166
Manejo y cuidados de la vía venosa central
Objetivo:
Estandarizar los cuidados de enfermería en el manejo de una vía venosa central.
Materiales:
Guante estéril.
Tapa boca.
Gorro.
Bata estéril.
Antiséptico (clorhaprep 2% y alcohol al 70%).
Adhesivo transparente estéril con clorhexidina.
Gasa estéril.
Hidratación a infundir.
Tubuladuras o equipos de perfusión.
Se recomienda distribuir los lúmenes:
Luz distal: Medicación intermitente (infusiones).
Luz media: Hidratación y medicaciones.
Luz proximal: Preservar para la Nutrición parenteral. (El lumen debe estar protegido
desde el momento de la inserción).
Procedimiento para curación de Vía Venosa Central:
Higiene de manos.
Salude al paciente, Corrobore la identidad del paciente, compruebe los datos del
brazalete identificador, explique el procedimiento.
Disponer el material necesario en mesa auxiliar.
Colocarse guantes estériles.
167
Retirar el apósito cobertor.
Limpiar con suero salino empezando en el punto de inserción del catéter en forma
circular. A continuación se procede con el antiséptico de la misma manera (clorhaprep).
Secar bien el sitio de inserción, usar apósito estéril transparente y semipermeable con
clorhexidina que duran aproximadamente 15 días dependiendo del estado del acceso
venoso, colocar fecha de curación de acceso venoso central.
Al realizar la curación se realiza cambio total de las tubuladuras e hidratación infundida.
Colocar fechas y firma de la / el responsable de cambio de las tubuladuras.
Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados.
Inmovilizar de nuevo el catéter, No mojar el catéter con agua en el momento que se
realiza el aseo del paciente. No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción
del catéter
Desechar los materiales utilizados en el tacho de basura patológica.
Observar el sitio de inserción cada turno. Higiene de manos.
Registre el procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Cuidados de enfermería en pacientes con vía venosa central.
Cambiar el equipo de perfusión cada 72 horas y /o según necesidad.
Observar sitio de inserción del catéter, sangrado, hematomas, enrojecimiento, rubor,
ardor, etc.
No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas conectada al paciente.
Cambiar los sistemas de perfusión de la Nutrición Parenteral cada 24 horas con cada
cambio de bolsa.
Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70%, antes de la administración de los
medicamentos.
168
Registrar en evolución de enfermería, cualquier signo y/o síntoma que presente.
Cambio o retiro del catéter venoso central:
Si presenta en el sitio de punción, eritema, edema, suturas sueltas o drenajes
comunicar al médico tratante y evaluar su retiro.
Higiene de manos.
Salude al paciente, Corrobore la identidad del paciente, compruebe los datos del
brazalete identificador, explique el procedimiento.
En caso de encontrar exudado tomar muestra para cultivo microbiológico con técnica
estéril.
Si hay sospecha de bacteriemia tomar muestra de punta de catéter por indicación
médica, en este procedimiento solo se asiste al médico de guardia.
Registrar el procedimiento en hoja de evolución de enfermera.
Responsable médico de guardia, la enfermera solo asiste en el procedimiento.
169
Manejo y cuidados de catéter implantables subcutáneo con reservorio
de larga duración.
Definición:
Acceso venoso central de larga duración, que cuenta con un reservorio subcutáneo de titanium
con una membrana de silicona, ubicado preferentemente en el tórax, conectado a un catéter
de silastic, introducido por vena subclavia y llega a vena cava superior (centralizado).La
colocación de este dispositivo biocompatible radiopaco es quirúrgica.
Se utiliza para la administración de medicamentos por tiempo prolongado, esencialmente para
administrar citostáticos que tienen riesgo de provocar lesión al extravasar (drogas vesicantes)
también facilitan la extracción de muestra de sangre. Para su habilitación es necesario palpar
el reservorio y la membrana siliconada e introducir una aguja especial denominada Gripper.
Objetivo:
Brindar confort y una adecuada terapia intravenosa, aumentando la calidad de vida del
paciente.
Cuidados antes de la Colocación del Catéter (Profilaxis)
Dos horas antes de la colocación del catéter, se indicará al paciente un baño pre
quirúrgico.
Luego de que se haya duchado, el paciente se colocará la bata hospitalaria.
Se realizará una profilaxis antibiótica 30 minutos antes a la colocación del mismo indicada
por médico tratante.
Se solicitarán los estudios de laboratorios previamente por médico tratante (hemograma
con plaquetas, estudios de la coagulación).
170
Cuidados inmediatos posterior a la colocación del catéter implantable
subcutáneo.
Habilitación.
En caso que el paciente requiera comenzar inmediatamente con el tratamiento, y que
no cuente con buenos accesos periféricos, se podrá solicitar al cirujano que el catéter
sea habilitado en quirófano.
Lo ideal es aguardar al menos 48 horas para habilitar el catéter. Se espera que en este
lapso todo el edema local, disminuya.
Se utilizará aguja tipo gripper (que posee un bisel especial para no dañar el portal) para
su habilitación.
En los niños se utilizará agujas calibre Nº 19 para hidratación y tratamiento, y Nº 22 para
las transfusiones de hemoderivados.
En caso que el paciente sea muy obeso, solicitar agujas especiales, diseñadas para tal
fin.
Protocolo para habilitación de catéter implantable subcutáneo.
Materiales:
Mascarilla facial.
Bata estéril.
Gorro.
Compresa fenestrada.
Guantes estériles.
Apósito adhesivo estéril.
Gasas estériles.
171
Iodopovidona y alcohol al 70%.
1 ampolla de solución salina de 10 ml.
1 Jeringa de 10 ml.
1 aguja tipo Gripper del calibre adecuado (que posee un bisel especial para no dañar el
portal).
Solución heparinizada (ver indicación médica).
Tubuladura y solución para hidratación.
Tela adhesiva hipoalergenica.
Procedimiento:
Se realizará entre dos personas: Lic. y/o médico y una volante de enfermería.
Higiene de manos.
Colocarse mascarilla facial (enfermero y / o medico).
Evaluar la integridad del reservorio y catéter antes de cualquier manipulación.
(Observando, examinando y palpando el bolsillo del reservorio en busca de eritema,
edema, inflamación, sensibilidad excesiva o signos de infección).
Colóquese los guantes estériles.
Desinfectar la zona de punción con Iodopovidona, luego retirar con alcohol al 70%, en
forma circular, desde el centro hacia la periferia, dejando actuar al menos 1 minuto hasta
secar. Repetir el procedimiento con una nueva gasa, si es necesario.
Purgar la aguja Gripper con solución salina y cerrar el clamp de seguridad.
Purgar la tubuladura y el alargue con la solución indicada por el médico Repetir la
limpieza con gasa embebida con Iodopovidona, en la zona en donde está implantado el
catéter, en forma circular, desde el centro hacia la periferia, dejando actuar al menos 1
minuto para luego secar.
172
Colocar la compresa fenestrada encima del paciente y pedirle que coloque sus brazos
a ambos lados del tronco.
Abarcar con los dedos índice y pulgar el reservorio o cámara del catéter, e insertar la
aguja gripper en forma firme y segura, en dirección perpendicular (a 90º) atravesando
la cámara autosellante de silicona, hasta notar impacto de la aguja con el fondo del
reservorio.
Conectar la jeringa que contiene la solución heparinizada al cono universal que tiene la
aguja. Abrir el clamp, comprobar retorno sanguíneo e infundir con 1,8 ml de solución
heparinizada. Cerrar el clamp. Conexión de la jeringa para aspirar, desechando los
primeros 5 ml de sangre (también se puede utilizar un sistema de vacío).
Quitar la jeringa, y en su lugar conectar el plan de hidratación indicado. (Dicho goteo
mínimo debe administrase no menor a 25 ml/h para prevenir oclusión del catéter.)
Fijar la aguja en forma segura, utilizando para ello gasa estéril, cinta hipoalergenica o
apósito autoadhesivo, según sea conveniente. Este paso es de suma importancia.
Debemos considerar que muchos de los pacientes que tienen colocado este tipo de
catéteres reciben quimioterapia, y muchas de las drogas utilizadas son irritantes y/ o
vesicantes. Si la aguja se desplazara al tejido subcutáneo, se pueden producir serias
lesiones en la zona, tales como necrosis tisular.
Comprobar la correcta fijación de la aguja en cada turno de Enfermería, como así
también instruir al paciente para que solicite la atención de Enfermería cuando note que
la fijación del catéter no sea correcta.
Deseche los materiales según corresponda y retírese los guantes.
Los cambios de tubuladuras se realizaran cada 72 horas. Este procedimiento se hará
con estrictas técnicas asépticas, guantes estériles, gorro, bata y mascarilla facial.
Siempre colocar el rótulo con fecha, hora y responsable, fijado a la tubuladura y la
curación a fin de contar con el periodo de recambio.
La aguja Gripper se cambiará según indicación médica, en pediatría no hay fecha de
recambio.
173
Cuando se retira la aguja, o bien cuando se cambian las tubuladuras, siempre hay que
tener el Clamp de seguridad cerrado, para evitar embolismo aéreo.
Técnica de punción del reservorio
Pintar el área con las gasas embebidas en soluciones antisépticas. Sujetar el dispositivo
entre los dedos de una mano y con la otra punzar perpendicularmente al dispositivo
hasta el tope.
Comprobar la permeabilidad del catéter, aspirando suavemente la salida de sangre y
proceder con la acción a realizar, (administrar tratamiento, extracción de sangre o lavado
del equipo).
Mantenimiento de la permeabilidad del catéter:
Lavar con solución 20 ml. De solución salina:
Después de infundir hemoderivados.
Después de presentar retorno venoso en las tubuladuras del catéter.
Después del cambio de tubuladuras, sin extraer sangre.
Después de la extracción de sangre por el catéter.
En pacientes ambulatorios, después de utilizar el catéter y luego cerrarlo. En
pacientes ambulatorios, antes de retirar la aguja.
Responsable: Licenciada/o en enfermería o médico tratante.
Toma de muestra para hemocultivo y retrocultivo del catéter
implantable.
Materiales:
Mascarilla para el paciente y el enfermero y/o médico.
Compresa estéril.
Guantes estériles.
174
Gasas estériles.
Bata esteril
Iodopovidona 10% y alcohol al 70%.
2 ampolla de solución salina de 10 ml.
1 Jeringa de 20 ml.
1 Jeringa de 10 ml
1 Jeringa de 5 ml
Frascos para hemocultivos
Gorro.
Procedimiento para hemocultivo y/otros.
Higiene de manos
Para el procedimiento se requiere de 2 (dos) personas.
Explicar al paciente lo que se va a realizar.
Colocarse barbijo tanto los enfermero/os/medico/os como al paciente.
Preparar todo el material estéril sobre una mesa limpia.
Preparar campo estéril.
Limpiar el conector del catéter con Iodopovidona.
Conectar la jeringa de 5 ml. Abrir el clamp. Extraer 3ml. de sangre para desechar, cerrar
el clamp.
Conectar luego la jeringa de 10 ml. Abrir el clamp
175
Extraer 8 a 10 ml. de sangre para laboratorio. Cerrar el clamp. Conectar la jeringa con los
20 ml. de solución salina en la misma vía que se extrajo la sangre. Abrir el clamp e infundir
la solución salina.
Juntar materiales utilizados y desecharlos en el tacho de basura patológica, corto
punzante y común según corresponda.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Sangre periférica y retrocultivo: (métodos de mayor exactitud
Diagnóstica).
Primera extracción:
Se extrae de cada lumen, 2 a 4 ml y se debe colocar en frasco de hemocultivo (*aerobios).
Segunda extracción:
Mínimo 20 minutos después (de la primer extracción).
2 a 4 ml en frasco hemocultivo (anaerobios) No colocar más de 4 ml en los frascos de
aerobios ni más de 8 ml en los frascos de anaerobios.
Colocar siempre la misma cantidad de sangre en cada muestra.
Rotular indicando el origen de cada muestra y la extracción según orden, fecha, nombre
y apellido, del paciente.
Juntar materiales utilizados y desecharlos en el tacho de basura patológica, corto
punzante y común según corresponda.
Higiene de manos.
Registro del procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Responsable: Licenciada/o en enfermería o bioquímicos.
176
Procedimiento de enfermería para endoscopia y colonoscopia.
Definición endoscopia: Son estudios en donde se realiza una revisión de la laringe, esófago,
estómago y duodeno.
Definición colonoscopia: Estudio en donde se realiza una revisión del tubo digestivo bajo que
comprende el colon recto y ano. Ambos estudios se realiza a través de un endoscopio, instrumento para
la exploración visual de los conductos o cavidades internas del cuerpo humano; consiste en un tubo
provisto de un sistema de iluminación en su interior.
Objetivo:
Proporcionar a los profesionales del área una guía para los procedimientos.
Materiales:
Endoscopios.
Pinzas.
Asas.
Inyectores.
Guantes, mascarillas.
Detergente Enzimático.
Guantes.
Procedimiento:
El personal de la unidad de endoscopia imprime una lista de programación de pacientes
que se realizaran el estudio.
El tiempo aproximado para el procedimiento 1 hora (colonoscopia y/o endoscopia).
Si son ambos procedimientos se aproxima a un tiempo de 1 hora y media a 2 hs.
El personal especializado atiende a los pacientes de acuerdo al detalle de la lista de
programación. Se realiza higiene de manos, se lama al paciente por nombre y apellido,
se confirma los ingresa al servicio acompañado del enfermero/a, se pesa al paciente,
177
se le consulta si está en ayunas y el resultado de la preparación colonica, se le
comunica e instruye sobre la hoja de consentimiento general. Se coloca bata
hospitalaria.
El médico tratante le explica sobre el procedimiento a realizarse y las posibles
complicaciones, si hubiese y le entrega hoja de consentimiento para procedimiento
endoscópico.
El medico anestesiólogo evalúa al paciente antes del procedimiento, le consulta con
respecto a alergias medicamentosas y explica el procedimiento.
Debe contar con orden para estudio visado. En caso de que el paciente se encuentre
internado debe poseer todos los documentos legales, y contar con hoja de evaluación
pre anestesia, que debe ser completado por el anestesiólogo responsable antes de
derivarlo a la sala de procedimiento.
Se prepara la sala y la torre para el procedimiento. La enfermera realiza una valoración
céfalo caudal, verifica si el paciente se encuentra acompañado y se entrega las
pertenencias.
Se verifica que se haya cumplido las indicaciones médicas previas a la preparación.
Se conecta al paciente con el monitor se constata signos vitales, presión arterial,
saturación, respiración, pulso.
Colóquese los guantes de procedimiento.
Se canaliza vía venosa periférica en miembro superior derecho en caso de ser
preparación para endoscopia y en caso de que el procedimiento programado sea una
colangiografia percutánea retrograda endoscópica se canalizara en miembro superior
izquierdo, establecer un acceso venoso de buen calibre.
Retírese los guantes, deseche en el tacho de basura patológica, y los residuos corto
punzantes en el recipiente rígido desechable o descartex.
Asistir al médico especialista para colocación de la vestimenta adecuada para el
procedimiento.
Preparar material a ser utilizados, ASAS, pinzas inyectores, ya sea para biopsia o
polipectomia.
178
Colocar al paciente en la posición adecuada para el procedimiento.
Si se tomara muestra para anatomía patológica colocar en un frasco con formol al 20%.
(para la distribución en los frascos se debe preparar ½ formol en 5 litros de agua mineral)
En frasco estéril colocar el material debe contener los siguientes datos: nombre y
apellido, diagnostico). Si hubiera sangrado enfermera especialista debe estar atenta
para el disparo de clip.
Al termino del procedimiento, se pasa al paciente a la sala de recuperación, se realiza
control de signos vitales se aguarda a que el paciente despierte, se registra todo el
procedimiento en la hoja de evolución enfermera.
Al termino del procedimiento se realiza una limpieza previa con toallita húmeda o gasa
seca por endoscopio y luego se aspira agua jabonosa más agua limpia, todo el equipo
endoscópico se coloca en la bacha se realiza enjuague se coloca en un recipiente
exclusivo con desinfectante (sternios 2%) que actúa en 10 minutos máximo.
Se realiza el secado con paño seco limpio y como último proceso se pasa aire
comprimido. Se guarda para el próximo procedimiento.
Completar cuaderno exclusivo en donde constara de la siguiente información: Nombre
y apellido del paciente, Patología y/o Diagnostico, fecha de estudio realizado, médico
responsable.
Compensar los insumos y descartables utilizados, completar la hoja de pedido para
anatomía patológica.
Una vez bien despierto el paciente se le hace entrega del CD de procedimiento con el
rotulo de identificación y el informe.
Al término de la guardia dejar limpia y ordenada la sala, se desecha residuo aspirado, se
limpia el frasco con detergente enzimático.
Observación: La enfermera responsable de la desinfección y limpieza, debe mantener la bio-
seguridad utilizando mascarillas, bata y guante.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
179
Enfermería en Hemodinamia.
Definición:
Es una sub especialidad de la Cardiología que se encarga del estudio anatómico funcional del
corazón mediante la introducción de finos catéteres por las arterias de la ingle (femoral) o del
antebrazo (radial).
Objetivo: Brindar una atención especializada y organizada para estudios diagnósticos y/o
terapéuticos en pacientes cardiológicos.
Materiales: Debe de verificar la operatividad y el buen estado de los equipos antes de ser usado, los
siguientes equipos están bajo su cuidado.
Desfibrilador (Control Semanal).
Monitor de signos vitales. (Diario).
En caso de contar con procedimiento agendado, y si todo está operativo, se procede de
la siguiente manera dependiendo del caso, ya sea paciente; Ambulatorio, Internado o de
Urgencias.
Luego verificado el buen estado de los mismos, o en caso de algún inconveniente, se
informa a Electromedicina.
Guantes.
Procedimientos:
Recepción del paciente. Paciente Ambulatorio: admisionar al paciente en recepción, quienes darán aviso al personal
del servicio la llegada del mismo. Llenar hoja de enfermería y autorización (firmar hoja de
consentimiento informado y general).
Paciente internado: solicitar a la enfermería la derivación del paciente al servicio de
hemodinamia, previa autorización del mismo (firma de hoja de consentimiento por el paciente y
médico intervencionista).
180
Explicación detallada del procedimiento por personal de la sala. Confirmar que el paciente este
en ayuna y no sea alérgico a medicamentos.
Anexar laboratorios clínicos y complementarios del paciente (RX, Tomografía, RMN, Ecografía,
y otros solicitados por el médico.
Ingreso del paciente a sala para preparación: Higiene de manos.
Salude al paciente, preséntese, verifique los datos del brazalete identificador, Brindar
apoyo psicológico.
Vestir al paciente con una bata, gorro y botas (cubrir todo el cabello), retirar todas las
prendas: relojes, anillos, pendientes, cadenas y evillas.
Retirar prótesis dental del paciente.
Realizar control de Peso.
Colocar brazalete identificador; explicando la importancia del uso del mismo dentro del
sanatorio. También en caso de poseer algún tipo de alergia, colocar el brazalete
correspondiente.
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Ingresar al paciente a sala de procedimiento
Acostar y colocar al paciente en posición cómoda en la camilla quirúrgica.
Monitorización.
Conecta al paciente al monitor para control de signos vitales (P.A; FC; SO2).
Colocar los electrodos del electrocardiograma en áreas que no interfieran con la
fluoroscopia.
Instalación de vía venosa periférica.
Lo recomendable es instalar la vía venosa periférica en el lado opuesto al
procedimiento.
En caso de que la canalización no se pudiera realizar, se opta por realizar en
181
cualquiera de las extremidades superiores.
Conectar a una solución; en general utilizar las de tipo salinas.
Preparar mesa con materiales a ser utilizados.
Abrir campo quirúrgico.
Según el procedimiento a llevarse a cabo, cargar los materiales en el campo quirúrgico,
ejemplo guantes, anestésicos, agujas, jeringas, etc. Realizar esto utilizando técnicas
asépticas manteniendo la esterilidad del campo y los materiales en todo momento.
Llevar control de los medicamentos y materiales utilizados para reportar y hacer anote en el inventario final.
Anotar en hoja de facturación los materiales utilizados en el procedimiento.
Registrar los medicamentos utilizados en la hoja de valoración del paciente en dosis y horario
administrado.
Observar el monitor e identificar cambios en el ECG.
Reconocer cambios hemodinámicos del paciente durante los procedimientos.
Registrarlos.
Estar alerta por si surjan complicaciones, y actuar ante las mismas.
Llevar control de hoja de angioplastia, realizar anotaciones de balones y stent utilizados.
También deben ser registrados otros grandes procedimientos como por ejemplo;
Embolizaciones cerebrales o uterinas, Implante de catéter implantable con reservorio
subcutáneo, implante de catéter para hemodiálisis, implante de marcapasos, implante de re
sincronizador, kyphoplastia, TAVI (implante transcateter válvulo aórtico), implante de filtro de
vena cava y endoprotesis.
Al término del procedimiento debe:
Realizar valoración del paciente para su traslado a sala; el paciente quedara en observación
unos 30 minutos aproximadamente, dependiendo del tipo de intervención y el estado
182
hemodinámico del mismo.
Pasar al paciente en la camilla o cama si ya cuenta con la misma, y trasladarlo a su habitación
u hospital día para su recuperación.
Abrigar bien o colocar frazada en miembro estudiado.
Informar al paciente que debe inmovilizar la extremidad estudiada por un período de 12 horas
en caso de punción femoral y en caso de punción radial, la pulsera de compresión será
desinflada 1cc cada 1 hora. Para ambos evaluar posibilidad de sangrado.
Entregar a la enfermera de intensivo con hoja de enfermería por sistema y estar segura que
médico operador dejó hecha órdenes médicas.
Protección radiológica.
Utilizar siempre delantal plomado.
Utilizar protector tiroideo.
Utilizar lentes plomados.
Dosimetría.
Utilizar siempre dosímetro, rever mensualmente las lecturas.
Rutina de Ingreso del paciente en sala de hemodinamia
Tras el ingreso del paciente en la sala de hemodinamia le enfermera verificará:
Identidad del paciente se verifica a través del brazalete de identificación con los datos
del paciente.
Historia clínica: documentación relativa a la intervención (laboratorio reciente menor a 1
semana).
Preparación de la piel: higiene y rasurado en la zona a intervenir según indicación
médica.
Presencia de vías venosas periféricas permeables, sondaje vesical, sondaje naso
gástrico, tubos de intubación, uso de bombas de perfusión venosa.
183
Grado de información: nivel de conocimiento del paciente sobre su proceso y la
intervención a la que va a ser sometido.
Después de la verificación de los datos anteriores, el paciente se colocará encima de la
mesa de exploración en posición de decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo
del tronco (acceso femoral).
Si el acceso fuera radial, la posición sería igual a la anterior con la diferencia de que el
brazo afectado se colocará extendido con la palma hacia arriba sobre el soporte
habilitado a tal efecto, manteniendo en todo momento la intimidad del paciente.
A su vez se procede a la monitorización de la función cardio-respiratoria (Se coloca
electrodos en zona donde no moleste al área de trabajo, oximetría de pulso SPO2,
brazal para medir presión no invasiva PANI y O2 por mascarilla a 5lts).
Posteriormente se realiza rasurado y limpieza de la zona en la que se realizará la
punción para introducir los catéteres.
Después del lavar la piel con substancias germicidas se cubre al paciente con sábanas
estériles para aislar el área y mantenerla libre de gérmenes.
De este modo se aísla el área donde se realizará la punción y se evita que bacterias o
gérmenes se puedan introducir dentro de la sangre durante el estudio.
Para mantener esta zona libre de gérmenes, se le pide al paciente que mantenga las
manos a los lados del cuerpo debajo de las sábanas y no toque o meta las manos al
área aislada.
Se realiza una punción superficial con anestesia local en el sitio donde se va a realizar
la punción femoral.
El pinchazo de anestesia y la infiltración del anestésico causa leve dolor que dura 30
segundos, posteriormente el paciente perciben la manipulación del sitio sin sensación
de dolor.
En la zona desinfectada y aislada con paños estériles, el cardiólogo intervencionista, los
médicos y enfermeros asistentes trabajarán con protección de guantes y batas estériles.
El acceso vascular es el sitio por donde se introduce el catéter al sistema arterial del
paciente.
184
El procedimiento es sencillo, en manos expertas tiene mínimo riesgo y complicaciones.
Se realiza por una punción con aguja después de aplicar anestesia local para minimizar
el dolor.
Por la punción a través de la aguja se introduce un hilo de metal y sobre este un
introductor con una válvula unidireccional.
Según el centro y la experiencia o en algunos casos por falta de accesos arteriales, el
cardiólogo intervencionista puede elegir realizar el procedimiento por la pierna, la
muñeca o por el antebrazo.
Los catéteres son tubos de plástico de 120 cm de largo con diámetro de 2-3 cm que se
introducen dentro del sistema arterial
Los catéteres son muy flexibles.
Tienen puntas preformadas que facilitan meterlas dentro de las arterias coronarias.
Los catéteres más comúnmente usados para la angiografía coronaria son el catéter
Judkin izquierdo (JL) y Judkins Derecho (JR).
Responsable: El procedimiento está a cargo del médico intervencionista y los cuidados de la/el Licenciada/o en enfermería.
185
Cuidados de enfermería - post cateterismo cardíaco.
Con vendaje compresivo (femoral)
Higiene de manos.
Colóquese los guantes.
Recibir al paciente y realizar los controles de signos vitales.
Prestar atención específicamente a la P/A y P la caída de estas cifras podrían indicar
riesgo al paciente.
Evaluar vía venosa periférica, permeabilidad de la misma y regular según goteo indicado.
Valorar la zona de punción (hematomas, sangrados, tumefacciones).
Control de pulso pedio.
Vigilar color, temperatura del miembro afecto.
Evitar en las primeras horas realizar flexión del miembro afecto, explicar a los familiares.
Deambular según indicación médica.
Cumplir y hacer cumplir las indicaciones médicas en los horarios establecidos.
Normalmente el vendaje compresivo se retira 24 hs después del procedimiento o según
indicación médica, mojar el vendaje con “acetona”, retirarlo con precaución y cuidado
para evitar lesiones de la piel.
Retírese los guantes, deseche en el tacho de basura patológica.
Registre el procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Con pulsera compresiva (radial)
Higiene de manos.
Colóquese los guantes.
Recibir al paciente y realizar los controles de signos vitales.
186
Control de la P/A en miembro opuesto al procedimiento realizados.
Elevar miembro afecto, así evitar la presión (abajo – arriba). Debe estar en línea recta
con almohadas por debajo.
Prestar atención específicamente a la P/A y P la caída de estas cifras podrían indicar
riesgo al paciente.
Evaluar vía venosa periférica, permeabilidad de la misma y regular según goteo indicado.
Valorar la zona de punción (hematomas, sangrados).
Vigilar color, temperatura del miembro afecto.
Deambular según indicación médica.
Cumplir y hacer cumplir las indicaciones médicas en los horarios establecidos
El desinflado de la pulsera se hará según criterio médico y con cuidado, si hubiese
sangrado se vuelve inflar lo extraído.
La pulsera al término del uso, se desecha en el tacho de basura patológica.
Retírese los guantes, deseche en el tacho de basura patológica.
Registre el procedimiento en hoja de evolución enfermera.
Observación: Las pulseras compresiva el pedido es por paciente y de uso individual.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Valoración inicial.
Es un proceso planificado, sistemático, continuo de recogida e interpretación de datos sobre el
estado de salud del paciente, a través de diversas técnicas de valoración como lo son la
observación, palpación, percusión, etc.
Objetivo:
Optimizar el tiempo de enfermería, para brindar servicios de calidad y calidez atraves del
cuidado individualizado de los pacientes.
187
Materiales:
Planilla de valoración inicial en el expediente clínico del paciente.
Procedimiento:
La planilla de valoración enfermera es fundamental para registrar la valoración del estado del
paciente, enriquecer nuestro vocabulario enfermero y optimizar el tiempo que conllevan los
registros, se toman datos actuales y en tiempo real. Se ingresa en el formulario 208 se accede a
la grilla de pacientes, se selecciona el botón de historia clínica actual y se hace un clic en el botón
de valoración enfermera, está solo se habilita una vez por turno, se van tildando las respuestas
conforme al estado del paciente. En el campo de observación se agregan los datos que no pueden
ser estandarizados a fin de complementar con datos específicos de cada paciente. Al termino de
los registros realizar “click” en la opción cargar evolución y automáticamente los datos aportados
generan una valoración enfermera más completa y precisa sobre el estado del paciente.
Ilustración 9. Formulario de Valoración de Enfermería.
Responsable: Licenciada /o en enfermería.
188
Control de carro de paro:
Definición:
El carro de paro es una unidad móvil compacta, que asegura, garantiza e integra los
equipos y medicamentos necesarios para atender en forma inmediata una emergencia médica
con amenaza inminente de la vida por paro cardiorespiratorio o por aparente colapso
cardiovascular, en los servicios asistenciales del hospital.
Responsabilidad de carro de paro
La coordinadora de área en forma conjunta con la enfermera de cada servicio, son las
responsables del montaje y solicitud de dotación inicial, así como de verificar que la reposición
de los elementos del carro de paro se solicite de manera inmediata posterior a su uso y que se
mantenga en forma permanente la dotación completa y segura del carro de paro.
Cada vez que se actualicen el contenido de los carros de paro, deberán revisarlos y ajustarlos
al nuevo listado, los medicamentos próximos a vencer.
Recomendaciones
El carro de paro estará ubicado en un lugar predeterminado, accesible y conocido.
Todo el personal de enfermería deberá tener conocimiento del contenido y orden
estandarizado de los mismos.
La distribución de los materiales y medicación en el carro de paro se hará de forma que
todo esté visible y bien etiquetado para un uso rápido de todos sus componentes.
El carro de paro siempre ha de estar y dispuesto para su utilización.
Verificar en cada control las fechas de vencimiento de insumos descartables
Verificar Semanalmente flujometros, vacuometros.
Verificar mensualmente el funcionamiento de los elementos y equipos (bolsas de
ventilación y mascarillas, laringoscopio), etc.
Verificar cada 6 meses el funcionamiento de los desfibriladores, contar con una lista de
verificación para el mantenimiento.
189
Revisión de balones de oxígeno diariamente.
Registrar en la lista de chequeo respectiva, la fecha de la revisión y reposición de los
insumos. Solicitar los insumos con indicación médica por paciente, en el turno
correspondiente al evento en el que se utilizó el carro de paro para su correspondiente
reposición.
Procedimiento:
Se realiza control de carro de paro cada 8 días, y se deja registro de la existencia, la
cantidad y la fecha de vencimiento de los medicamentos y/o insumos, fecha de control,
sello y firma de la persona encargada del control en el turno asignado por jefatura. El
documento debe contener sello y firma de la coordinadora.
Diariamente controlar si cuenta con precinta cerrada y registrar el número de precinta
en el cuaderno designado para ello.
Solicitar los fármacos o insumos que se encuentren en falta en el momento para realizar
la correspondiente reposición.
Registrar cuando se realiza la apertura de carro, agregando motivo (código 100, control,
etc.) y el número de precinta con que se vuelve a cerrar el carro.
Realizar la solicitud a farmacia interna en cuanto a la reposición de los medicamentos
próximos a vencer con 3 meses de anterioridad a la fecha del vencimiento.
Registre en la lista de inventario con la fecha correspondiente al control con letra clara
y legible al finalizar sello y firma de la profesional responsable y de la coordinadora de
turno.
Contenido del carro de paro:
Los contenidos de medicamentos e insumos de los carros de paro deberán ser definidos
por los coordinadores de cada área en acuerdo con la enfermera, dependiendo de las
necesidades más frecuentes en los servicios, los medicamentos estandarizados son
algunos como por ejemplo la adrenalina, atropina, midazolam, analer, hidrocortisona,
nitroglicerina, amiodarona, dopamina, dobutamina, etc. Soluciones, Suero Fisiológico,
agua bidestilada Ringer Lactato, Glucosado al 5% y al 50%, cc, manitol al 10% entre
190
otros. En cuanto a materiales descartables, guante de procedimiento, guante estéril,
catéteres de punciones, aspiración, macrogoteros, microgoteros, jeringas de 5 a 10 ml,
polifix, llave de tres vías, lancetas, tiras reactivas, electrodos, cánula de mayo, k66, tubo
en T , mascara con reservorio, máscara venturi, cánula nasal, tubo orotraqueal, equipos
guía para intubación, desfibrilador, laringoscopio, pinza de manguil, ambû, equipo
vacuometro, flujometro. En general las cantidades de medicamentos e insumos varían
dependiendo del área.
Observación:
Cada servicio cuenta con una lista de medicamentos y materiales incluidos en el carro
de paro según sus necesidades.
En cada área está definido la fecha de control del carro de paro, por turno.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
191
Comunicación efectiva – traspaso de guardia enfermero.
Objetivo
La Institución posee una política que favorece la comunicación eficaz en los procesos
más críticos de la atención de la salud con el fin de aumentar la eficacia de la misma y
disminuir errores de comunicación y mejorar la seguridad del paciente.
La Institución ha determinado que este traspaso de información se realice de forma
verbal y escrita para mejorar el traspaso de la información, el escrito se realiza de
acuerdo a la metodología APPEAR.
Excepciones
La orden telefónica se realiza exclusivamente en el caso de que el médico tratante no
pueda acudir a la institución, entonces la comunicación se realiza entre el médico
tratante y el médico de guardia;
Solo en caso que el médico de guardia no pueda atender la llamada, por hallarse en
atención directa con otro paciente, lo realiza la enfermera.
Las indicaciones verbales se realizan solo en caso de riesgo vital.
Observación:
Recuerde que lo ideal es que el médico tratante pueda comunicarse directamente con
su par, es decir con el medico que se encuentre de guardia.
Una comunicación efectiva, es oportuna, precisa, completa, inequívoca, clara por quien
da las instrucciones y comprendida por quien la recibe.
La orden telefónica se registra en la Historia Clínica del paciente, a través de la
evolución enfermera detallando hora de la llamada, identificación del médico tratante, la
indicación médica, y el proceso de comunicación efectiva aplicada, que consiste en la
recepción, identificación, escucha activa de la indicación médica, escribir lo emitido por
el emisor, leer la indicación médica a fin de que el emisor confirme que la indicación es
correcta, además de la transcripción por el médico de guardia.
192
El médico tratante valida su indicación telefónica por medio de la firma en la historia
clínica, o transcribiendo su indicación en el sistema informático en un plazo de 24 horas.
El proceso de comunicación efectiva en enfermería consiste en:
ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN
Traspaso de
información de
atención del paciente
por enfermería.
Es un traspaso de comunicación que garantiza la continuidad de
atención al paciente por parte de enfermería.
El traspaso de comunicación se realiza durante los cambios de turno y
durante la derivación interno o externo del paciente, utilizando el
método APPEAR, en forma verbal y por sistema informático.
En el APPEAR se detallan: A-Antecedentes patológicos y actuales, P-
Procedimientos, P-Precauciones especiales, E-Estado general, A-
Administración de drogas y alimentos, R- Registros.
Datos a registrar:
Mediante el sistema informático tenemos la garantía de un traspaso de la información sobre el
estado del paciente de forma clara, completa, estandarizada y eficaz y el cual se completa con
todos los datos precisos del paciente, se debe agregar los estudios pendientes interconsultas
si existiesen.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
193
Prevención de caídas
Caída: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo hacia el suelo en
contra de su voluntad.
Prevención: medidas utilizadas para evitar o modificar las condiciones que aumentan el
riesgo de caídas.
Objetivo:
Brindar los cuidados necesarios para minimizar el riesgo de caídas en los pacientes
ambulatorios e internados.
Clasificación de caídas
Caídas accidentales: Aquella que se produce cuando un factor extrínseco actúa sobre
una persona en estado de alerta y sin dificultades para caminar, originando un tropezón
o resbalón con resultado de caída.
Caídas no accidentales: Son las que se producen, por perdida súbita de la conciencia
que lleva a la caída de la persona. La que ocurre en personas con alteración de la
conciencia o dificultad para la de ambulación.
Valoración del riesgo de caídas
Realizar la valoración del riesgo de caídas mediante la escala de Downton para los
pacientes adultos y la escala de Humpty Dumpty para los pacientes pediátricos, estas escalas
se aplican al ingreso de todos los pacientes, desde el área de urgencias, para identificar
aquellos de alto riesgo de caídas.
La valoración inicial se realizará al ingreso del paciente registrando los datos obtenidos en
evolución de Enfermería.
194
Procedimiento para evaluación del riesgo de caída.
Paciente en observación Box de urgencias:
Habilita el formulario de valoración de caídas según rango etareo del paciente al
momento del ingreso del paciente al servicio y en cada cambio de turno de enfermería.
Realiza la valoración de riesgo en el sistema y asigna el puntaje de riesgo.
De acuerdo al puntaje de valoración, programa las medidas de prevención.
Educa al paciente, su acompañante y/o familiar sobre las medidas de prevención ante
el riesgo de caídas y sobre la importancia de las medidas adoptadas.
Informa al equipo de guardia sobre el puntaje de riesgo y las medidas adoptadas.
Paciente internado.
Habilita el formulario de valoración de caídas al momento del ingreso del paciente al
servicio y en cada cambio de turno de enfermería.
Realiza la valoración de riesgo en el sistema y el cual asigna el puntaje de riesgo.
De acuerdo al puntaje de valoración, se aplican las medidas de prevención.
Educa al paciente, su acompañante y/o familiar sobre las medidas de prevención ante
el riesgo de caídas y sobre la importancia de las medidas adoptadas.
Informa al equipo de guardia sobre el puntaje de riesgo y las medidas adoptadas.
Al inicio de cada guardia señala en la historia clínica y en la pizarra de las habitaciones
la valoración del riesgo de caídas.
195
Aplicación de escalas para valoración de riesgo de caídas.
Se realiza la evaluación de riesgo de caídas en niños (0 a 18 años) utilizando la Escala
Humpty Dumpty.
Realiza la evaluación de riesgo de caídas en adultos utilizando la Escala de Downton,
(18 años y más).
Notas:
El registro de evaluación de riesgo de caídas se aplica a todos los niños y adultos
ingresados en unidades de hospitalización desde el momento que estos queden en
observación en el área de urgencias.
Los pacientes ingresados a UCIN y UTIA serán revalorados en cuanto al riesgo al salir
de las unidades.
Serán considerados como pacientes de alto riesgo:
Los pacientes niños menores de 5 años y la población infantil hasta 18 años que acuda
a la Institución para la realización de un estudio que requiera sedación, sin necesidad
de aplicar la escala y se tomarán las medidas de prevención correspondientes.
Los pacientes adultos mayores de 65 años en adelante que requieran atención en
cualquier área de la Institución.
En caso de caídas:
Levanta al paciente adoptando las medidas y precauciones de seguridad para su
movilización.
Tranquiliza a los familiares y al paciente.
Valora las consecuencias de la caída.
Avisa al médico de guardia.
Vigila el estado del paciente en horas sucesivas.
Registra la caída en el Formulario de Reporte de Eventos de Seguridad (vía sistema o
impreso).
Reevalúa el riesgo de caídas, adopta nuevas medidas preventivas y registra las mismas.
196
Medidas de prevención generales para todos los pacientes:
Mantener la iluminación en pasillos, baños, vías de circulación y utilizar la señalética de
aviso (luces encendidas cuando sea necesario).
Mantener vías de circulación despejadas (no obstaculizar el transito con camillas, sillas
de ruedas, y otros).
Mantener pisos y escaleras en buenas condiciones (sin fisuras, etc.).
Mantener pisos secos. En caso de humedad utilizar señalética de aviso.
Usar señalética para indicar desnivel de los pisos.
El profesional sanitario encargado del procedimiento (exámenes de esfuerzo,
cardiológicos,
Informar al paciente, familiar y/o cuidador el riesgo de caída educándolos con pautas a
seguir, con palabras adecuadas y comprensibles.
Asegurar que la altura de la cama esté en la posición baja, freno activado para facilitar
la autonomía del paciente.
Se mantendrán las barandas elevadas en todos los pacientes que presenten riesgo alto.
Atender la llamada del paciente con la mayor rapidez posible para limitar el número de
ocasiones que abandone la cama/silla sin ayuda.
Dejar al alcance del paciente, timbre de llamada, elementos personales, dispositivos de
ayuda (andador, bastón, etc.).
Estimular al paciente para pedir ayuda siempre que lo necesite, enseñándole la correcta
utilización del timbre de llamada (habitación y baño).
Paciente con riesgo alto de caídas, debe estar acompañado en todo momento.
Es protocolo de la institución que el paciente ingresado debe permanecer acompañado
197
Escala de Downton para la valoración de riesgo de caída en pacientes internados.
El riesgo de caída se evalúa en una entrevista inicial con el paciente, al cargar la escala
esta automáticamente asigna un color que indica el riesgo que presenta el paciente de sufrir
caídas esta se encuentra señalizada en la grilla 208 a lado del nombre de cada paciente.
El color verde indica un riesgo bajo, el color amarillo un riesgo medio, y el color rojo un riesgo
alto. Dependiendo del resultado se adoptan medidas de prevención.
Responsable: Licenciada/o de enfermería.
Ilustración 10. Escala de Downton
198
Higiene de manos
Las manos son la principal fuente de contacto que tenemos en nuestro entorno, siendo
además uno de los medios para el contagio de enfermedades. Asegurar una higiene eficaz de
manos es lo más importante, por lo tanto los profesionales sanitarios, lo deben de realizar de
forma correcta para prevenir infecciones que podría causar daño al paciente y hasta derivar en
la muerte.
Por la importancia que se le otorga al lavado de manos en la prevención de la
infecciones en las instituciones de salud y respaldada por la OMS, nuestra Institución
desarrolla e implementa un programa específico de lavado de manos, cuya ejecución y control
está a cargo del comité de infecciones.
El programa de Lavado de manos se implementa en todas las áreas de la institución y se
capacita constantemente a todos los colaboradores de diversas áreas.
Objetivo:
Minimizar el riesgo de infecciones relacionadas a la atención sanitaria.
Tipos de lavado de manos.
Lavado de manos social: Limpieza mecánica de las manos con agua y jabón
convencional que elimina todo tipo de suciedad visible; se emplea antes y después del
contacto con cada paciente en procederes no invasivos y sin riesgos.
Lavado de manos higiénico o médico: Limpieza mecánica de las manos con agua y
jabón en líquido con agregado de clorhexidina al 4% deben de frotarse las manos
enérgicamente, enjuagarse con abundante agua durante 1 minuto, después del secado
utilizar una solución antiséptica (alcohol gel). Este tipo de lavado se utiliza antes de las
maniobras semi críticas.
Lavado de manos quirúrgico: Limpieza mecánica de las manos con agua y jabón, se
utiliza además solución antiséptica después del secado. Se utiliza antes de cualquier
maniobra crítica.
Lavado de manos seco: Limpieza mecánica de las manos con alcohol gel, cuando
esta se encuentre visiblemente limpia. No reemplaza la higiene de manos.
199
Los 5 momentos del lavado de manos
Antes de tocar al paciente: Para proteger al paciente de la colonización (y, en algunos
casos, de la infección exógena) de gérmenes nocivos presentes en sus manos. Limpie
sus manos antes de tocar a un paciente y cuando se acerque a él.
Antes de realizar una tarea limpia/aséptica: para evitar que gérmenes perjudiciales,
incluidos los del paciente, infecten el organismo de éste.
Lave sus manos inmediatamente antes de tocar algo que pueda generar un riesgo grave
de infección para el paciente (por ejemplo, una membrana mucosa, piel dañada, un
dispositivo médico invasivo).
Después del riesgo de exposición a fluidos corporales: Para protegerse de la
colonización o infección de gérmenes nocivos del paciente, y para evitar la propagación
de gérmenes en las instalaciones de atención sanitaria. Lávese las manos en cuanto
finalice cualquier actividad que exponga a fluidos corporales (y después de quitarse los
guantes).
Después de tocar al paciente: Para protegerse de la colonización de gérmenes del
paciente, y para evitar la propagación de gérmenes en las instalaciones de atención
sanitaria. Lave sus manos cuando termine la visita al paciente.
Después del contacto con el entorno del paciente, para protegerse de la colonización
de gérmenes del paciente que pudieran estar presentes en superficies/objetos de sus
inmediaciones, y para evitar la propagación de gérmenes en las instalaciones de
atención sanitaria.
200
Técnica de higiene de manos con agua y jabón:
Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de iniciar la antisepsia de las manos. Mantener
las uñas cortas.
Abra la canilla, mójese las manos, no emplee agua caliente (si tibia) porque eleva el
riesgo de dermatitis, luego aplique suficiente jabón para extenderlo por todas las
superficies de las manos.
Frótese las manos entre sí, haciendo espuma, fuera del agua corriente, para evitar que
el jabón se desaproveche.
Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa, luego frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos
entrelazados
Siga frotándose el dorso de los dedos de una mano contra la palma de la mano opuesta,
manteniendo unidos los dedos. Rodeando el pulgar izquierdo con la palma de la mano
derecha, fróteselo con un movimiento de rotación, y viceversa.
Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
Observación: No se omitirá el lavado de manos por ningún motivo.
Responsable: Todos los colaboradores sanitarios.
Control de signos vitales
Las constantes o signos vitales son aquellos indicadores que nos dan información sobre el
estado fisiológico o de salud de un paciente. Los principales signos que se miden en la
práctica clínica son: Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presión Arterial
(P/A) y Temperatura (Tª).
Objetivo:
Brindar atención inmediata cuando el rango no se adecua a lo que considera normal y
que pueda implicar un riesgo vital al paciente.
201
Interpretar, detectar y evaluar los problemas que puedan surgir cuando una constante
sobrepasa los límites normales y actuar en consecuencia de manera eficaz.
Realizar los controles vitales de tal modo a monitorizar el estado del paciente.
Observación:
El control de la saturación se realiza cuando el paciente presente dificultad respiratoria
(polipnea, disnea, boqueo) y/o sea una indicación médica. Saturación menor a 90 se
considera fuera del rango normal, excepto en paciente con EPOC (adultos).
Materiales:
Estetoscopio.
Esfigmomanómetro.
Termómetro.
Reloj.
Gasas alcoholadas.
Procedimientos:
Higiene de manos.
Saludar al paciente, explicar el procedimiento, para obtener su consentimiento.
Corroborar que los datos del brazalete identificador estén correctos.
Se realiza los controles respectivos de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial y temperatura.
Si existiese alteración de los signos vitales, comunicar al médico de guardia, para que
según indicación médica del tratante se adopten las medidas necesarias para tal caso.
Se realiza higiene de manos y registro de los parámetros vitales de los pacientes.
El control y registro de los signos vitales se realizará mínimamente cada 4 horas en
pacientes internados en sala, y en el área de UTI A / UCIN los pacientes se hallan
continuamente monitorizados por lo que el registro de los signos vitales se realiza cada una
hora.
202
Observación: El control de la saturación se realiza cuando el paciente presente dificultad
respiratoria (polipnea, disnea, boqueo) y/o sea una indicación médica. Saturación menor a 90
se considera fuera del rango normal, excepto en paciente con EPOC (adultos), el registro se
realiza en hoja y evolución enfermera.
Control de signos vitales.
Toma de Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
Frecuencia Cardiaca
La Frecuencia Cardiaca (FC) es el número de latidos del corazón transcurridos en un minuto. Un
latido es el ciclo completo de llenado y vaciado del corazón, los latidos corresponden con las
sístoles (bombeo del corazón hacia el resto del cuerpo).
Procedimiento
Tras realizar la higiene de manos, identificar al paciente, le informaremos de la medición a
realizar y lo colocaremos en una posición adecuada.
Medición
Podemos medir la Frecuencia Cardiaca mediante:
Pulso periférico
Se trata de palpar la arteria con el dedo índice y el del medio de la mano dominante, sobre una
superficie dura. Evitaremos utilizar el dedo pulgar para la palpación, ya que el mismo posee
latido propio y podríamos confundirnos. Para la toma tendremos que ejercer una suave
presión sobre la arteria.
Las localizaciones más frecuentes de estas arterias son:
Radial: se encuentra en la cara interna de la muñeca, sobre la línea media.
Cubital: se encuentra en la cara interna de la mano a la altura del hueso pisiforme.
Carotideo: la arteria carótida se sitúa en el lateral del cuello. No debe palparse ejerciendo
demasiada presión ya que enlentece el ritmo y sería una medición errónea.
203
Femoral: se encuentra bajo el pliegue inguinal.
Braquial: se palpa en la cara interna de la flexura del codo.
Tibial: tras los maleolos internos de los tobillos.
Pedio: en la parte alta del dorso del pie.
Poplíteo: se encuentra en el hueco que forman las rodillas al flexionarse.
Pulso por pulsioxímetro
Se realiza tras colocar un dedo del paciente (normalmente se usa el índice) en el pulsioxímetro
haciendo que la luz roja que irradia coincida con la uña del dedo
Frecuencia respiratoria.
La Frecuencia respiratoria (FR) es el número de ciclos respiratorios completos (inspiración y
espiración) que realiza una persona en un minuto.
Procedimiento
Nos lavaremos las manos, identificaremos al paciente, tras informarlo debidamente, lo
colocaremos en una posición funcional, sentado o acostado en semi-Fowler con el tórax
descubierto.
Medición
Podemos medir la Frecuencia respiratoria mediante:
Observación: Valoraremos primero un ciclo respiratorio para ver el ritmo, ruidos respiratorios si
los hubiera, esfuerzo, etc. Contabilizaremos el número de ciclos contenidos en un minuto.
Palpación: Se realiza cuando la observación es inadecuada. Colocaremos la palma de la mano
sobre el tórax del paciente sin ejercer demasiada presión y contabilizaremos el número de ciclos
en un minuto.
Presión Arterial
La Presión Arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre en el torrente circulatorio durante el ciclo
cardíaco. La Presión Arterial máxima o sistólica corresponde a la contracción del ventrículo
izquierdo para bombear la sangre y la Presión Arterial mínima o diastólica a la dilatación de éste.
204
Se mide en mmhg.
Procedimiento
Nos realizamos el lavado de manos, informaremos al paciente del procedimiento a realizar. Lo
colocaremos en una posición adecuada, con el miembro sobre el que vamos a medir la presión
arterial extendido y apoyado.
Medición
La Presión Arterial podemos medirla:
De forma manual: Utilizaremos un esfigmomanómetro y un estetoscopio. Ajustaremos el
manguito al miembro procurando que la cámara de aire quede por encima de la arteria. Nos
colocamos el estetoscopio y situamos la membrana con la mano no dominante (evitar posar el
pulgar sobre la membrana ya que posee latido propio) sobre la arteria sin ejercer demasiada
presión. Agarramos el manguito con la mano dominante y cerramos la válvula de aire en sentido
de las agujas del reloj. Insuflaremos aire apretando la pera hasta unos 20 mmhg después de
dejar de escuchar el pulso, abriremos la válvula de aire lentamente y observaremos como el
manómetro empezará a oscilar en el punto en el que se escucha el primer ruido. Este valor
corresponde a la Presión Arterial sistólica. Continuaremos desinflando el manguito hasta que el
sonido deje de percibirse y la aguja del manómetro deje de oscilar. Este será el valor de la presión
arterial diastólica. Desinflaremos el manguito por completo y se lo retiramos al paciente.
A través del monitor: Encendemos el monitor. Ajustamos el manguito al miembro donde vamos
a realizar la medición y pulsamos el botón que nos indica la toma de TA o PA, generalmente es
un icono de un brazo con un manguito.
La toma de Presión Arterial podemos realizar en distintos miembros:
Brazo: Es la zona más común, se coloca unos cm por encima de la flexura del codo.
Tobillo: Unos cm por encima del maleolo.
Muñeca: En el antebrazo, unos cm por encima de la muñeca.
Muslo: En la zona media del muslo.
205
Temperatura
La temperatura corporal o Temperatura (Tª) es el resultado calórico de los procesos metabólicos
realizados por el organismo. Está regulada por el hipotálamo, por lo que éste es el responsable
de que el cuerpo genere o pierda calor según sus necesidades.
Procedimiento:
Tras realizar la higiene de manos, colocarnos los guantes, identificar al paciente e informarlo, nos
dispondremos a aplicar el termómetro (según el tipo de termómetro lo aplicaremos en la zona del
cuerpo correspondiente).
Termómetros
Hay distintos tipos de termómetros:
Digital axilar: Es el sustituto del termómetro de mercurio. Puede medir la Temperatura:
Bucal: No se usa esta vía en pacientes inconscientes, agitados o menores de siete años.
Rectal: Se usa esta vía en pacientes menores de seis años.
Infrarrojos: Mide la Temperatura ótica a través del conducto auditivo mediante conos
desechables. Se recomienda su uso en pediatría.
Parámetros normales en recién nacidos
Temperatura: 36.1-37.7 ºC.
Pulso o frecuencia cardíaca: 120-170 latidos por minuto.
Presión arterial: de 60/30 mmhg a 90/62 (igual que lactante menor) mmhg.
Frecuencia respiratoria: 30-80 ciclos por minuto.
Parámetros normales en lactantes
Temperatura: 37.2 ºC.
Pulso o frecuencia cardíaca: 120-160 (en lactante menor) o 110-130 (en lactante mayor) latidos
por minuto.
Presión arterial: 60/30 mmhg a 90/62 mmhg.
Frecuencia respiratoria: 20-40 (en lactante menor) o 20-30 (en lactante mayor) ciclos por minuto.
206
Nota: un lactante menor es un niño de 28 días a 12 meses; un lactante mayor es un niño de 12
meses a 24 meses.
Parámetros normales en niños
Temperatura: 37 ºC (niños de 2-8 años).
Pulso o frecuencia cardíaca: 100-120 (niños de 2-4 años) a 100-115 (de 6-8 años) latidos por
minuto.
Presión arterial: 78/48 mmhg a 112/78 mmhg (en niños de 2 años); 85/52 mmhg a 114/85 mmhg
(en niños de 8 años); 95/58 mmhg a 135/88 mmhg (en niños de 12 años).
Frecuencia respiratoria: 20-30 (niños de 2-4 años) a 20-25 (de 6-8 años) ciclos por minuto.
Parámetros normales en adultos
Temperatura: 36-37 ºC.
Pulso o frecuencia cardíaca: 60-80 latidos por minuto.
Presión arterial: 100/60 mmhg a 140/90 mmhg.
Frecuencia respiratoria: 12-20 ciclos por minuto.
Observación: Alguna alteración o descenso de estos valores, avisar al médico de guardia.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
207
Manejo de dolor
Todo paciente que ingresa a la Institución tiene derecho a ser evaluado y a recibir una
atención planificada para aminorar el dolor, de acuerdo al tipo de dolor que experimentan
en el momento de la atención.
Los profesionales de salud garantizan la evaluación y seguimiento del dolor en forma
oportuna y eficiente, a través de las escalas del dolor, que se aplican según la edad del
paciente.
La búsqueda de métodos que permitan medir el dolor que sienten los niños, es un objetivo
fundamental en la práctica pediátrica.
Dependiendo de la metodología utilizada y de las posibilidades de aplicarlas, podemos
disponer de tres grupos de métodos.
Métodos comportamentales o conductuales: están basados en la observación de la
respuesta en cuanto al comportamiento del niño ante el dolor; pueden buscarse
respuestas y cambios en la conducta del niño, es decir, constatando la expresión facial,
el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada. Son útiles para
aplicar a los lactantes y niños muy pequeños.
Métodos fisiológicos o biológicos: se realiza la valoración de los cambios funcionales
producidos en el organismo por la mediación neuroquímica producida como respuesta
a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variación de la frecuencia cardíaca,
de la frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensión arterial. Son útiles para
cualquier edad.
Métodos auto evaluativos, auto valorativos, psicológicos o cognitivos: con ellos
se cuantifica el dolor a través de las expresiones que el niño manifiesta; requieren un
mínimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores de 4 años; entre
4 y 7 años ya son fiables, y en los mayores de 7 años podemos decir que son muy
válidos. Esta utilización por edades no es tan estricta, ni los límites de edad debemos
aplicarlos de modo tan exactos; por otra parte, muchas veces es necesario, y además
muy útil, usar una combinación de diversos métodos.
208
Objetivos:
Valorar el dolor como un signo vital más en paciente, sea este adulto o pediátricos a
través de la utilización de la escala asignada según edad para tal fin.
Informar y educar a los pacientes y/o familiares sobre las opciones disponibles para
manejar el dolor.
Brindar alivio para el dolor, en forma completa y sistemática dentro de la institución
según directrices para cada situación y/o estado del paciente.
Materiales:
Escala de dolor utilizada según la edad del paciente.
Procedimiento:
Desde el ingreso el paciente es evaluado por la enfermera para identificar la presencia
del dolor, a través de una planilla de valoración inicial, donde se identifica el tipo de
dolor y su clasificación según patogenia, esto se aplica en todos los pacientes. Además
de esto se realiza la valoración a través de las escalas utilizadas para medir el dolor del
paciente según su edad.
Los pacientes son evaluados con respecto al dolor al menos una vez por turno por el
personal de enfermería.
En caso de que el paciente presente dolor, se aplica de nuevo la escala para valorar
con más profundidad el tipo de dolor y otorgarle un resultado según la escala utilizada.
Una vez hecha la valoración se avisa al médico de guardia quien evalúa al paciente y
decide en conjunto con el médico tratante el analgésico adecuado para a administrar
según el tipo de paciente, patología, edad, etc.
Una vez que la enfermera evalúa el dolor deja el registro de la escala del dolor en la
pizarra de la habitación, educa al paciente y/o familiar con respecto al dolor la misma
es responsable del pedido de la droga, de la preparación, administración del fármaco,
verificación y registro del efecto del medicamento sea este terapéutico y/ o adverso.
La respuesta al dolor debe continuar en observación, por lo cual se evalúa al paciente
a los 15 a 20 minutos después de la administración del medicamento; si persiste el dolor
209
se reevaluar al paciente y se modifica el registro de la valoración del dolor en la pizarra
de la habitación del paciente y en la historia clínica.
Se repite el proceso hasta que se alivie el dolor y se compruebe la eficacia terapéutica
del medicamento utilizado.
Una vez aplicada la medicación correspondiente a cada grupo de pacientes, pues una
respuesta adecuada se deberá de observar en los primeros 15-30 minutos en la vía
parenteral, 1 hora después de la vía oral de liberación inmediata ó 4 horas después de
los fármacos orales de acción sostenida o de sistemas transdérmicos y 30 minutos tras
intervenciones analgésicas no farmacológicas.
Registrar en evolución de enfermería todo el proceso realizado.
210
Escalas utilizadas:
Evaluación del dolor en las diferentes edades pediátrica.
Escala de NIPS.
Escala conductual que se ha desarrollado para la valoración del dolor en recién nacidos a
término y pretérmino.
Parámetros. Puntuación.
Llanto. Sin llanto. 0
Presente, consolable. 1
Presente, continuo, no
consolable.
2
Expresión facial Normal, relajada. 0
Gesticulación (surco naso labial,
ceño fruncido, párpados
fruncidos).
1
Patrón respiratorio. Normal. 0
Incrementado o irregular. 1
Movimiento de brazos. Reposo. 0
Flexionados/extendidos. 1
Movimiento de piernas. Reposo. 0
Flexionadas/extendidas. 1
Patrón del sueño. Normal. 0
Alterado (despierto
continuamente).
1
Puntuación: 0-2: no dolor- dolor leve; 2-4: dolor leve a moderado; mayor a 4: dolor intenso.
211
Escala conductual para niños de 1 mes a 3 años. Escala FLACC.
Puntuación 0 1 2
Expresión facial. Expresión habitual
Cara relajada
Arruga la nariz Temblor del mentón
Mandíbula tensa
Posibilidad de
consolarle.
Está a gusto de
manera espontánea
Se le puede consolar. Es difícil consolarle.
Llanto. No hay llanto Gimotea, se queja. Llanto intenso.
Actividad. Esta acostado y
tranquilo
Se dobla sobre su
abdomen; encoge las
piernas.
Está rígido.
Movimiento de
piernas
Piernas relajadas. Piernas inquietas. Pataleo intenso.
Ilustración 11. Escala conductual para niños de 1 mes a 3 años. Adaptada de FLACC
Puntuación: 0: no dolor; 1-3: dolor leve; 4-6: dolor moderado; 7-10: dolor intenso.
3-7 años: escalas subjetivas cotejando con conductuales. Wong- Baker.
Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker, el número de caras que utiliza
son seis, suele acompañarse cada cara de una graduación numérica para convertir la cara que
indicar el niño en un número; la puntuación de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es
sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso.
Ilustración 12. Escala Wong-Baker
212
Puntuación: 0 no duele.; 2 dolor leve; 4 -6 dolor moderado; 8-10 dolor intenso.
Mayor a 7 años (niños y adultos conscientes).
Escala visual analógica: consiste en una línea de 10 cm, en uno de los extremos se sitúa “nada
de dolor”, y en el otro el “peor dolor que puedas tener”, una vez comprobado que el niño
comprende la escala, lo que se pretende es que sitúe su dolor sobre ella; se puede utilizar
tanto para medir el dolor que el niño siente como para medir el alivio del mismo debido a la
evolución espontánea o posterapéutica.
.
Ilustración 14. Escala de EVA (II).
Ilustración 13. Escala de EVA
213
Para valoración del dolor en adultos:
Escala de EVA.
Se utiliza la escala visual analógica.
Permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos
se encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad
y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o
milímetros.
Escala de Campbell (Pacientes inconscientes)
La evaluación del dolor en pacientes inconscientes, es una indicación de la más alta
prioridad, por el tipo de pacientes que ingresan, con patologías de la tercera edad y que
frecuentemente coloca a estos pacientes en una situación de incomunicación.
Ilustración 15. Escala de Campbell
214
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Uso de Carro de doble verificación para administración de medicamentos.
Objetivo:
Garantizar la administración segura y efectiva de los medicamentos a infundir, con el
propósito de evitar errores en la administración.
El carro de medicación contiene:
Carro de transporte.
Una computadora exclusiva (notebook).
Un lector óptico.
Cajones en donde son colocados los recipientes exclusivos para transportar los
medicamentos, en el otro cajón, se coloca la caja de guantes, caja de tapa bocas,
toallitas húmedas con amonio cuaternario para desinfección de los materiales
inanimados a utilizar.
Basureros exclusivos para desecho in situ de descartables, basura común, patológica,
recipiente rígido descartable (descartex) pequeño exclusivo para jeringas que fueron
utilizadas para la medicación administrada.
Procedimientos:
Higiene de manos al llegar al servicio, antes de la preparación de los fármacos.
Se recibe la entrega de guardia, se realiza la recorrida para la valoración del estado en
que se recibe al paciente.
Se procede al análisis de la historia clínica, control de indicaciones médicas, control de
tarjetas virtuales.
Cuando este indicado la administración del medicamento este se realiza a través del
carro de doble verificación de medicamentos.
215
El carro cuenta con una notebook exclusiva para los carros de doble verificación el
mismo posee un formulario exclusivo que es el 232 para la administración de los
medicamentos.
Utilizando la regla de los 10 correctos y los 4 “yo”, “yo preparo, yo administro, yo registro,
yo respondo”, este sistema registra y responsabiliza al personal encargado de la
administración.
El paciente porta un brazalete de identificación con los datos del paciente más un código
de barra, para qué cuando el lector lo registre, automáticamente el sistema detecte la
identidad del paciente a fin de que podamos realizar la doble verificación.
Una vez identificado al paciente, se pasa el lector óptico por el código de barra del
medicamento, el sistema alerta si es el paciente correcto, medicamento correcto y la
hora correcta de administración del fármaco.
Al aceptar la opción “ha administrado satisfactoriamente, el medicamento” se guardará
automáticamente a la hoja de enfermería.
El sistema no estirará la orden de medicación si la medicación no posee horario generado.
Colóquese los guantes, administrar medicación según la vía de administración.
No olvidar que el sistema informático habilita 30 minutos antes y 30 minutos después
de la hora generada.
Las medicaciones según necesidad y única dosis se generan una única vez.
El sistema no diferencia nombre comercial con el genérico.
Si estuviese en falta la medicación con el nombre comercial indicado, se administrará
el que disponga previo aviso a médico tratante (si lo autoriza).
Retírese los guantes y deseche en el tacho de basura patológica.
Se avisa a coordinación para que realice el reporte de eventos de seguridad, y se
solicitará la reposición a farmacia interna de manera inmediata.
En pacientes aislados con gérmenes multiresistentes el uso del carro de doble
verificación no está indicado.
Observación: Verificar el estado del brazalete de identificación, ya que uno en mal estado o
con una impresión no muy clara, podrían presentar inconvenientes con el lector óptico.
216
Responsable: Licenciada/o en enfermería
Objetivo:
Manejo de medicamentos de alto riesgo
217
Garantizar el uso seguro de los medicamentos, realizando un seguimiento desde la
adquisición hasta los efectos del mismo.
Verificación, traslado y almacenamiento.
Verificar que las indicaciones médicas sean la correcta y hacer pedidos de indicación a
farmacia.
Los medicamentos son proveídos por farmacia interna mediante los pedidos realizados
por enfermería según indicación médica.
Los medicamentos de alto riesgo: Electrolitos, insulinas, anticoagulantes,
medicamentos que lucen y suenan iguales, medicamentos en investigación,
medicamentos controlados, medicamentos con un estrecho rango terapéutico,
quimioterapias, psicofármacos, son trasladadas en bolsas diferenciadas de color rojo
Las enfermerías poseen casilleros identificados con datos de cada uno de los pacientes,
en el que consta de dos recipientes diferenciados (Electrolitos y medicamentos de alto
riesgo)
En la heladera se encuentran recipientes identificados para insulinas y Heparinas, se
debe de refrigerar a una temperatura de 2 a 8 grados centígrados.
Con respecto a los medicamentos multidosis se debe almacenar de forma que este
rotulado, con fecha y hora de apertura. Duración de los mismos varía según prospecto
del mismo.
Preparación
Lavado de manos antes de realizar la preparación de los medicamentos.
Los medicamentos se prepararan en un ambiente seguro y limpio.
Verificar el diluyente de la medicación (si tuviese) antes de la mezcla.
Para la preparación de los medicamentos basta con una buena higiene de manos, pero
en caso de preparación de medicamentos que puedan poner en peligro la salud se debe
utilizar guante de látex para la preparación.
218
Administración: El uso de carro de doble verificación para la administración de medicamentos no es
optativo.
El sistema informático no registrara la medicación si no está generada.
Las diluciones y el tiempo de administración (velocidad de infusión) específicamente
antibioticoterapias están estandarizados para su mejor control, en cuanto a efectos
adversos y toxicidad.
La preparación de infusiones con Electrolitos se preparará de forma separada de los
demás, solo una vez rotulados y etiquetados.
Las hidrataciones que contengan Electrolitos, insulinas, serán infundidas por Bomba de
infusión continua, así como los medicamentos de alto riesgo.
Las hidrataciones y /o diluciones que contengan medicamentos de alto riesgo tendrán
un rotulo de color diferenciado que indica alerta (color rojo) con los siguientes datos:
nombre y apellido del paciente, fecha del día, tipo de hidratación, goteo, hora de inicio
del goteo, hora de término del goteo, firma y sello de la persona responsable de la
preparación de la mezcla.
Monitorización
Se monitorizaran los medicamentos desde el momento de la dilución hasta los efectos
causados.
Si por algún motivo se administra una medicación errónea, se avisa a médico tratante,
coordinación, se debe notificar en eventos de seguridad
Registro de Enfermería.
Observación: Se considera falta grave y sujeta a sanción si se administra medicamento
vencido. El listado de medicamentos de alto riesgo se encuentra disponibles en las enfermerías
de cada servicio.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
219
Protocolo de medicamentos traídos por paciente (MTP)
Son aquellos medicamentos de consumo diario del paciente con diversas patologías
crónicas que la institución autoriza para el ingreso.
Hoja de autorización:
El consumo diario de medicaciones (habituales), serán administradas por personal de
enfermería, habilitado previamente para su ingreso a la institución con un documento
firmado por médico de guardia donde especifica cada uno de ellos. Las medicaciones
que requieran refrigerado para mantener cadena de frio no serán admitidas.
Solo serán admitidas para ingreso medicamentos en caja, tira o Blíster que tengan los
siguientes datos: Nombre comercial y genérico claramente visible, número de lote, fecha
de vencimiento.
Estandarización para la optimización del uso de antimicrobianos en adultos
Medicamentos Dilución Tiempo de infusión Descartable / equipo a
utilizar
Aciclovir Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con 100 cc de
suero fisiológico.
60 min. Volutrol.
Amikacina Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución 80cc suero
fisiológico.
30 a 60 min. Volutrol.
Ampicilina Reconstituir con 5 ml de
agua bidestilada,
dilución con 80cc suero
fisiológico.
30 a 60 min Volutrol.
Ceftazidima Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con cc suero
fisiológico.
30 a 60 min. Volutrol.
220
Clindamicina Dilución 100 cc de
fisiológico.
30 – 60 min. Volutrol.
Fluconazol Ya listo. 60 – 120 min. Volutrol.
Ganciclovir Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con 100cc suero
Glucosado.
60 min. Volutrol.
Gentamicina Reconstituir con 5 ml de
agua bidestilada,
dilución con 100cc suero
fisiológico y/o glucosado.
30 a 60 min Volutrol.
Imipenem Dilución con 100cc
suero fisiológico y/o
glucosado.
20 – 30 min. Volutrol.
Meropenem Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con 100cc suero
fisiológico.
15 – 30 min. Volutrol.
Metronidazol Diluido. 60 min. Volutrol.
Vancomicina Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con 250cc suero
fisiológico.
120 min. Bomba de infusión
continúa.
Claritromicina Reconstituir con 5 ml de
suero Glucosado,
dilución con 150cc suero
fisiológico y/o glucosado.
120 min. Bomba de infusión
continúa.
Cefazolina Reconstituir con 10 ml
de agua bidestilada,
dilución con 80cc suero
fisiológico.
20 min. Volutrol.
221
Ciprofloxacina Diluido. 120 min. Dosiflow.
Observación: Estas administraciones podrían varían de acuerdo a la indicación médica.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Estandarización para la optimización del uso de antimicrobianos en
Pediatría.
Medicación Presentación/
dilución inicial
(agua bidestilada).
Dilución final Tiempo de
infusión
Descartable /
equipo a utilizar.
Aciclovir 250 más: 5cc 5-7 Mrs. x ml 1 -3 horas Bomba de infusión
continúa.
Amikacina 500 más: 2cc 5-7 mg x ml 30 – 60 min. Volutrol.
Amoxicilina IBL 500mg:2cc 30 – 60 mg x ml 10 – 20 min. Volutrol.
Ampicilina 500mg: 5cc 20 – 40 mg x ml 10 – 20 min. Volutrol.
Cefazolina 1000 mg:5cc 10 – 40 mg x ml 20 – 30 min. Volutrol.
Cefoperazona 1000mg: 2cc 20 – 40 mg x ml 20 – 30 min. Volutrol.
Cefotaxina 1000 mg:5cc 20 – 40 mg x ml 15 – 30 min Volutrol.
Ceftazidine 1000 mg:10cc 10 – 40 mg x ml 15 – 30 min. Volutrol.
Ceftriaxona 1000 mg:10cc 10 – 40 mg x ml 20 – 30 min. Volutrol.
Cefuroxima 750 mg:7,5cc
1500 más: 10cc
7,5 – 15 mg x ml 20 – 30 min. Volutrol.
Ciprofloxacina 200mg:100cc 2 mg x ml 60 min. Microgotero
independiente.
Clindamicina 600mg: 4cc 6 mg x ml 15 – 30 min. Volutrol.
Clorafenicol 1000mg: 10cc 50 – 100 mg x ml 10 – 20 min. Volutrol.
Fluconazol 200mg: 100cc 2 mg x ml 60 min. Microgotero
independiente.
222
Gentamicina 80mg:2cc
40mgrs:
2 mg x ml 10 – 15 min. Volutrol.
Imipenem 500mg: 5cc suero
fisiológico.
2,5 – 5 mg x ml 60 min Bomba de infusión
continúa.
Meropenem 500 mg: 5cc suero
fisiológico.
10 mg x ml 60 min Bomba de infusión
continúa.
Metronidazol 500mg:100cc 5 mg x ml 60 min Microgotero
independiente.
Oxacilina 1000mg:10cc 20 – 40 mg x ml 10 – 20 min. Volutrol.
Vancomicina 500mg: 5cc
1000mg: 10cc
5 mg x ml 60 min. Bomba de infusión
continúa.
Piperacilina 400mg:20cc 20 mg x ml 60 min. Volutrol.
Observación: estas administraciones pueden variar de acuerdo a la indicación médica.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
Registros de enfermería
Definición: Documento legal y formal que se considera como indicador del desempeño de los
profesionales, relacionado al cuidado que se brinda a la persona sana o enferma.
Objetivo:
Estandarizar un registro sólido y regulado que proporcione a los profesionales de
enfermería las competencias, habilidades necesarias para un registro ágil y de calidad.
Normas de registro de enfermería:
Debe ser objetiva el registro debe contener información descriptiva es decir todos los
datos de resultantes de su valoración objetiva y subjetiva que contribuya con el
tratamiento.
223
No utilizar palabras inespecíficas como “bueno, regular o malo” ya que son sometidos a
interpretación diferentes, tampoco usar deducciones, de lo posible no utilizar
abreviaturas, el registro debe contener palabras técnicas, vocabulario propio de la
profesión, deben ser claros, fidedignos, y precisos.
Se debe realizar una valoración subjetiva del paciente, el registro debe contener
información obtenida de la entrevista.
Debe ser fiable la información debe ser exacta.
Sí se utilizaran abreviaturas solo están permitidas las estipuladas por la institución
(glosario de abreviaturas).
Debe incluir observaciones de otros cuidadores y/o hechos por otros profesionales.
Debe ser concisa la información debe ser breve, evitar palabras innecesaria.
Debe ser actualizada y que corresponda a cada turno del día registrado, lo más
importante inequívoca.
Deben ser registrados los signos vitales, administración de medicamentos, preparación
de pacientes para pruebas diagnósticos, evolución horaria del paciente, admisión,
derivación, alta, fallecimiento.
Debe ser ordenado según teoría de Virginia Henderson y de las 14 necesidades del ser
humano , realizando un proceso de atención en enfermería que contengan valoración
inicial, diagnostico, planificación, ejecución, evaluación.
Debe ser confidencial la información no debe ser revelada a otros pacientes o personas
implicadas en la atención, la confidencialidad está respaldada legal y éticamente.
Responsable: Licenciada/o en enfermería.
224
Procedimientos de enfermería en el área de esterilización:
Guía para la utilización del autoclave Tuttnauer.
Verificar manómetro de presión y temperatura, la presión de la cámara externa debe
estar en 3 kilo Pascal y la presión de cámara interna debe estar en 0 kilo Pascal.
Seleccionar en la pantalla el numero para ingresar a programa, aparece seleccionar
Ciclo.
Si es el primer ciclo del día, seleccionar el numero 7 Bowie and Dick.
Volver a menú principal.
Pulsar el botón closet para cerrar puerta.
Pulsar botón verde, la que indica iniciar ciclo con SI o CANCELAR.
Al finalizar ciclo pulsar botón azul, luego el botón open, liberar puerta.
Para nuevo ciclo seleccionar en número para ingresar a programa y elegir el ciclo a
utilizar.
Guía para la utilización de la autoclave Baumer 2
Verificar la presión de la cámara externa (reloj de abajo).
Programar ciclo:
Instrumental 134° (instrumentales, paquetes chicos, cajas de pisos, gasas).
Textil 134° (paquetes de trauma, AP, C.V.L).
Prueba de vacío.
Bowie Dick.
Ciclo largo liquido 121° 30minutos gran cantidad de líquidos.
Ciclo liquido corto 121° 5minutos poca cantidad de líquido.
6-Flash 134° 5min esterilización, 5min secado.
Líquidos.
225
Una vez seleccionado el ciclo, se cierra la puerta con perilla indicadora (de abajo).
En pantalla pulsar COMENZAR.
Al finalizar ciclo pulsar desligar campanilla y luego liberar puerta en pantalla.
Por ultimo girar perilla para abrir puerta.
una vez culminado el ciclo se abre la cámara, se deja en reposo por minutos y NO se
debe tocar.
Pasado el tiempo, se retira el material estéril, se constata proceso con el integrador
químico.
Se registra en un cuaderno los ciclos realizados por día, adjuntando el indicador de
prueba del proceso de cada ciclo.
Programa Baumer 1: Es programable.
134 grados
Textil paquete grande como Lipoaspiración, Trauma, Cardíaca; tiempo 18min de
esterilizado y 22min de secado
Textil paquete chico como AP, RN, cajas de CVL cajitas; tiempo 8 min de esterilizado y
20min de secado.
121 grados
Siliconas, instrumentales delicados, frasco de vidrio, manguera; tiempo 8min de
esterilizado y 10min de secado.
Guía rápida para la utilización del óxido de etileno.
Verificar la cantidad de agua destilada en el reservorio.
Verificar que se encuentre en 37grados.
Cargar en la canastilla que no rebose en exceso los materiales verificando que los
agujeros de aireación se encuentren libres.
Cerrar girando la manija hacia abajo cerciorarse de que la puerta se encuentre
totalmente cerrado.
226
Verificar nuevamente temperatura e iniciar ciclo presionando botón start.
Abrir la puerta verificar que el ciclo se encuentre terminado con el tiempo de aireación
mínimo 4 horas y girar manija hacia arriba para liberar puerta.
Retirar los materiales.
Responsable: Licenciada/o en enfermería y/o técnicos en el área.
227
Circulación unilateral de las áreas Área negra
Los instrumentales usados del quirófano 3ro tienen una puerta exclusiva, desde
quirófano entrepiso se traslada en carro identificado, en bolsas y tapado.
También se recibe ropas limpias de lavandería que se pasan al área gris 2 colocándolos
en la mesa o parrillas.
Los instrumentales de casas Allmed, Cirumed y otros alquilados para cirugías.
Todos los materiales de pisos no estériles o sucios se reciben en esta área.
Área gris 2
Preparado de materiales, paquetes de ropas, control de instrumentales y preparado de
materiales a óxido de etileno, materiales limpios y secos.
Área gris 1
Sala de autoclaves, se esteriliza materiales ya preparados
Por la ventanilla del área gris1 salen los materiales estériles de pisos de médicos u otros
que son retirados, etc.
En el quirófano entrepiso se envían materiales estériles embolsados y metidos en tapper
o carros identificados y cerrados.
Área Blanca
Exclusivo de materiales estériles listos para ser utilizado en quirófano.
Nunca pasar por esta área materiales ya usados en quirófano.
Se reduce al máximo la circulación de personas en esta área.
228
Guía específica para el personal de esterilización turno noche.
Al ingreso: ir a quirófano entrepiso para verificar y hacer una lista de los materiales
faltantes tanto a óxido de etileno como autoclave para realizarlo durante la noche, si
queda pendiente dejar marcado para la guardia siguiente.
En esterilización área blanca y gris verificar, hacer una lista de los materiales faltantes
para realizarlos durante la noche priorizando lo más urgente
Recibir la guardia del turno saliente con los pendientes que debe realizar primeramente
viendo lo más urgente como lavar y cargar las cajas de las cirugías de última hora o
usadas durante la noche.
Según la lista realizada de ambos quirófanos ir realizando los materiales faltantes.
Doblar gran cantidad de gasas y compresas de vientres para el uso de todo el día.
Analizar las prioridades como doblado de gasas, compresas de vientre, ropas, doblar
solo lo necesario para empaquetar para el stock y reserva.
No hace falta doblar todas las ropas si no fuere necesario.
Realizar materiales a gas si fuere necesario para stock.
Cargar y descargar el autoclave esterilizando todos los materiales que quedaron
pendientes
Empaquetar según programación todos los materiales paquetes y cajas para las
cirugías del quirófano entrepiso llevarlas ordenarlas dejando libre de carros la entrada
de paciente o dejar preparadas para ser enviadas a primera hora.
Recibir cajas para cirugías de las casas tercerizadas verificando las condiciones en las
que se reciben, lavarlas, secarlas, empaquetar y esterilizar todo según protocolo así
como recibir las cajitas de los pisos y gasas para esterilizar previamente verificar que
se encuentren en condiciones.
229
Proceso de entrega de materiales médicos desde esterilización
Materiales estériles se entrega por la ventana del área gris 1 se registra en un cuaderno
detalladamente que es y quien lo retira luego lo firma.
Si son materiales estériles se entrega en bolsas de polietileno transparente y se realiza
la boleta interna detallando el material que retira, se envía luego a facturación para el
proceso de cobro a cuenta del médico como lo habían indicado la gente de proceso de
cobros.
Siempre se pregunta para dónde van los materiales ya que si serán utilizados en el
grupo san roque no se factura.
Una vez utilizados en quirófano y retira la instrumentadora o el medico no estéril es
registrado en quirófano ya que los materiales no vuelven a esterilización.
Instrumentales más materiales de osteosíntesis de casas representantes una vez
usados.
Se entrega nuevamente al personal de la casa representante y se registra en cuaderno
de novedades.
Guía de recepción de materiales estériles y no estériles de médicos
Los materiales no estériles se recepcionan en área negra y se registra en el cuaderno
de novedades, quien lo trae la condición de la misma y para cuando lo va utilizar.
Se verifica, empaqueta, esteriliza con indicadores y se destina al quirófano en el que se
realizara el procedimiento.
Si los materiales se reciben estériles a oxido etileno se verifica que se encuentre en
óptimas condiciones para su uso.
230
Protocolo de recibimiento y procesado de instrumentales recibidos de
empresas proveedoras externas.
Deben entregar las cajas embolsadas para que no lleguen con polvo de calle.
Deben estar limpios, sin corrosión.
Deben ser entregados 6 horas antes de la cirugía programada.
En caso que sea una cirugía de urgencia 3 horas antes deben ser entregados.
Al recibir el personal de esterilización realiza el control correspondiente en presencia
del personal que entrega las cajas, si las mismas estuvieran en malas condiciones
(sucias, corroídas, mal olor, etc.) se informa a coordinación.
Se registra en el libro de actas de esterilización.
Se entrega una hoja interna de materiales recibidos, verificados por ambas partes para
su proceso en facturación.
Se realiza lavado en todos los casos, limpios o sucios con detergente enzimático para
instrumentales quirúrgicos, se seca, empaqueta con indicadores y se esteriliza a 134
grados por 1hora, en caso que fuere material delicado como oftalmológicos o siliconas
a 121 grados.
Materiales a óxido de etileno deben ser entregados 18 horas antes ya que deben
limpiarse y su esterilizado es de 12 horas.
Materiales estériles a óxido de etileno recibidos de casas tercerizadas para cirugías.
Al recibir se verifica que tenga triple envoltorio de transporte.
Se observa cuidadosamente que el envoltorio tanto interno como externo se encuentre
en condiciones óptimas sin picaduras o rotas en presencia del que entrega.
En caso que se encuentren averiados se informa al transportador, al quirófano, al
médico y si se puede esterilizar a autoclave lo procesamos como dice el protocolo, en
caso que no se pudiera esterilizar a autoclave se devuelve a la empresa tercerizada y
se informa a quienes corresponda.
231
Si se esteriliza a autoclave se factura dicha caja como corresponde.
Se envía al quirófano y se realizará el procedimiento cumpliendo el protocolo interno
de derivación.
Cuando termina la cirugía las casas pueden retirar las cajas previa entrega de una copia
de la hoja de recepción en el que debe estar el sello correspondiente de tesorería.
Guía de trabajo esterilización
Los instrumentales usados se pasan por la puerta exclusiva de quirófano al área negra
y los del quirófano en carro identificado todo en bolsas y tapado.
Lavado
Se enjuaga retirando los residuos de fluidos u otros, luego se coloca agua tibia en la
latona 5litos con multienzimatico 3cc por litro; 15cc total que sería un chorro jeringa
dejando 30minutos en reposo para luego lavarlo con cepillo o esponja uno por uno
abriendo cada instrumental, se enjuaga, se seca, y se carga en las cajas inventariado,
se coloca integrador indicando cantidad de instrumentales, que caja es y quien lo
preparo se introduce al autoclave para su esterilizado a 134grados, una vez estériles y
frio se coloca en los estantes del área blanca de donde los del quirófano llevan para las
cirugías.
Se recibe por la puerta del área negra ropas limpias de lavandería que se pasan al área
gris2 colocándolos en la mesa o parrillas, para luego doblarlos controlando uno por uno
cada ropa que no esté rota, sucia o con algún desperfecto, se doblan cada uno según
técnica, una vez dobladas las ropas se realiza el empaquetado según protocolo de
preparado de paquetes quirúrgico AP, CVL, RN y otros se colocan integradores y
celulosa de transporte para ser esterilizados y una vez estériles se colocan en estantes
del área blanca para ser usados por personal de quirófano.
Nunca pasar por área blanca materiales usados.
Por la ventanilla del área gris1 salen los materiales estériles de pisos de médicos u otros
que son retirados, etc.
232
En el quirófano entrepiso se envían materiales estériles embolsados y metidos en tapper
o carros identificados y cerrados.
Se reciben instrumentales de casas Allmed, Cirumed y otros que se controlan, lavan
secan se colocan integradores biológicos se empaquetan y esterilizan una vez estériles
y fríos de embolsan y se envían en carros cerrados o tapper cerrados a quirófano
entrepiso si fuere la cirugía allí, si traen estériles a óxido de etileno se verifica que este en óptimas
condiciones
Todos los instrumentales de afuera ya sea de médico o no, se controlan y se esterilizan
antes de ser utilizados.
En área gris 2 se verifican y empaquetan materiales a óxido de etileno con doble
envoltorio integrador e identificar el material con pincel punta fibra en la parte plástica de
la bolsa con fuelle o colocar Sticker para escribir en ella, se debe identificar el material, la
fecha de preparación, quien lo prepara, considerando que la esterilidad es de 1 año se
coloca mes y año por el material.
Responsable: Licenciada/o en enfermería y/o técnicos en el área.
233
Técnica de doblado de ropas
Chaleco:
Revisión de la bata completa e integra
Anudar cordones de la cintura
Cuidar que la abertura del chaleco quede siempre hacia afuera
Tomar extremos superiores y realizar dobles juntando los dos hombros, verificar que
las mangas queden extendidas
Doblar a lo largo por la mitad
Doblar el cuello al nivel de la sisa doblar el extremo inferior sobre sí mismo 2 veces
Juntar ambas secciones.
Sabanas simples y dobles
Revisar la sabana
Colocar la sabana transversalmente sobre la mesa de trabajo.
Hacer un doblez a lo largo de la sabana hacia el centro en forma de acordeón.
Hacer lo mismo con el otro lado.
Doblar uno de los extremos hacia el centro en forma de acordeón.
Hacer lo mismo con el otro lado.
Finalmente cerrar ambos extremos.
Funda de mesa mayo
Extender y revisar que la funda este integra y limpia.
Verificar que la cara doble quede hacia arriba.
Hacer un dobles en el extremo abierto.
Hacer un segundo dobles sobre la anterior pero pequeño.
234
Colocar transversalmente sobre la mesa de trabajo doblarlo hacia el centro una vez y
del otro lado lo mismo para luego cerrar ambos centros.
Juntar ambos extremos.
Compresa de campo simple y dobles, cirugía video laparoscópica, envoltorios
Extender y revisar que la compresa este integra y limpia.
Doblar en forma longitudinal a la mitad.
Doblar cada una de las mitades hacia afuera, queda la compresa doblada en cuatro
partes longitudinalmente.
Doblar nuevamente por la mitad.
Doblar cada una de las mitades hacia afuera.
Pierneras
Verificar que se encuentre en condiciones con las tiras completas y limpia.
Extender sobre la mesa de trabajo transversalmente.
Doblar a lo largo hasta el centro.
Repetir lo mismo del otro lado.
Los extremos juntar hasta el centro ambos lados.
Finalmente unir ambos centros.
Responsable: Licenciada/o en enfermería y/o técnicos en el área.
235
Procedimientos de enfermería en el área de quirófano.
Funciones del Instrumentador.
Vestimenta adecuada y lavado de manos.
Ver programación del día, si existen cirugías por video laparoscopia programadas o de
urgencias se procede a preparar los instrumentales que se utilizaran.
Realizar control de los Set de instrumentales de video laparoscopia, verificar por
inventario y poner en condiciones.
Realizar control de fibras y ópticas.
Verificar insumos de trocares y pinzas que se utilizaran para las cirugías de video
laparoscopias.
Ingresar a quirófano como instrumentador si existiese cirugías de urgencias
Circular los quirófanos.
Ayudar en esterilización, verificando y reemplazando instrumentales convencionales
que ya no cumplen sus funciones.
Verificar líquidos Steranios al 2% (30dias), y Anioxide (14dias). Los mismos deben estar
en buen estado, limpios y con fecha vigente.
Verificar los diversos y múltiples materiales que se utilizan a diario sean de menor o
mayor complejidad como:
Pinzas armonicas, pinzas ligasures, pinzas stappler, ligaclips, bipolar, trocares,
endoguia, sut- mecanica convencional guía, pinzas específicas, estériles a óxido de
etileno.
Cirugías complejas
Colectomia por video laparoscopia.
Quiste de ovario roto.
Embarazo ectópico.
236
Bypass gástrico.
Nefrectomía por video laparoscopia.
Cirugías de menor complejidad
Colecistectomía por video laparoscopia
Apendicectomía por video laparoscopia.
Hernia inguinal por video laparoscopia.
Procedimientos del Instrumentador en Cirugía
Lavado de manos
Verificar los materiales (guantes, suturas, aspiradores entre otros)
Preparar instrumentales
Abrir paquetes y materiales
Preparar la mesa quirúrgica y realizar conteo del material en voz alta
Vestir al medico
Inicia la cirugía con el médico cirujano
Al culminar la cirugía realizar conteo de materiales con la licenciada circulante en voz
alta
Cubrir la herida operatoria, en algunos casos sutura de piel.
Confort del paciente con ayuda del circulante.
Desechar materiales corto punzantes.
Contar los instrumentales en voz alta y entregar al circulante.
237
Descripción de las tareas del personal de enfermería de quirófano
Ingresar al área con vestimenta adecuada, lavado de manos.
Verificar programación de cirugías.
Iniciar preparado del Quirófano con los siguientes elementos.
Verificar funcionamientos de los equipos a utilizar en el Quirófano.
Colocar sobre la mesa de traslado todos los materiales a utilizar, caja con instrumentales
estériles, paquetes de ropas estériles, otros materiales estériles, bandejas con
materiales descartables y medicamentos de farmacia, previo control de los mismos
trasladándolos por el pasillo principal hasta el Quirófano correspondiente.
Acomodar dentro del Quirófano todos los elementos en los lugares correspondientes.
Ubicar al paciente por Nombre y Apellido en que habitación se encuentra.
Una vez presente el equipo médico, solicitar a la enfermería correspondiente la
derivación del paciente desde su habitación hasta el Quirófano
Observación:
Se solicita paciente por Nombres y Apellidos, cirugía a realizarse, médico tratante y
número de habitación, registrar el nombre de la persona con quien se comunica vía
telefónica y la hora de llamada y realizar el seguimiento.
Recibir al paciente.
Identificar al paciente preguntándole:
Nombres y Apellidos.
Numero de Cedula.
Fecha de Nacimiento.
Verificar el Brazalete.
238
Si el paciente es menor de edad lo debe hacer con la persona responsable, en casos
especiales como por ejemplo: paciente inconsciente, verificando los datos en el
brazalete.
Verificar la documentación pre quirúrgica requerido, hoja de consentimiento general, hoja
de consentimiento informado, hoja de evaluación pre anestésica, hoja de control pre
quirúrgica.
Trasladar al paciente hasta el Quirófano o a sala de Recuperación (en este caso el
paciente queda a cargo del personal de Sala de Recuperación), ubicar al paciente en la
camilla de cirugía, retirar del Quirófano la camilla o silla de ruedas utilizada para la
derivación.
Monitorizar al paciente, verificar hora de ingreso.
Ayudar al anestesiólogo para la anestesia correspondiente.
Ayudar al instrumentador a preparar la mesa de instrumentos, acercándoles en forma
estéril todos los elementos a utilizar, contabilizando con el instrumentador los materiales,
gasas compresas de vientre entre otros.
Ayudar a vestir a todo el equipo quirúrgico.
Verificar la lista de seguridad de la cirugía.
Estar pendiente del equipo quirúrgico.
Registrar medicaciones realizadas evolución de enfermería en la historia clínica,
cuaderno de actos y de medicación de alto riesgo.
Asistir al anestesiólogo al culminar la cirugía a verifica materiales para anatomía
patológica, informes del mismo.
Realizar confort del paciente, sujetar drenajes, registros.
Trasladar al paciente a la camilla de trasporte según indicación del cirujano el paciente
va a sala de recuperación, su habitación o UTI.
239
Acompaña al paciente hasta la entrega del mismo al asistente de enfermería o al
responsable de recuperación o de UTI.
Entrega y registro de las pertenencias y estudios del paciente.
Regresa de Quirófano para recolección de todo lo utilizado, devoluciones de los mismos
a las áreas correspondientes y finalizar todos los registros.
Descripción de la Obstetra en sala de partos
Preparar, verificar y completar la sala de partos con insumos y medicamentos, control
de todos los equipos.
Hacer seguimiento del estado de la paciente gestante que se encuentra en la habitación.
Recibir a la paciente, verificar su identificación correcta según protocolo, al ingresar a
sala de partos, corroborar el nombre del bebé en espera.
Monitorización de la paciente, signos vitales y control fetal.
Verificar y cumplir indicaciones del médico tratante. Si no está presente comunicarse
con el mismo para recibir nuevas indicaciones
Ayudar al anestesiólogo para la analgesia
Preparar el campo y los insumos
Preparar correctamente al padre para el ingreso a sala de partos, proveerle de la
vestimenta adecuada, lavado de manos y acompañarlo hasta la sala de partos.
Motorización fetal constante, avisar de inmediato cualquier cambio en la vitalidad fetal,
bradicardia o taquicardia fetal, entre otros.
Preparar la servocuna con la tempera adecuada y los materiales necesarios
Colocar a la paciente en posición de litotomía en el periodo expulsivo.
Abrir el paquete y cargar los insumos en la mesa de trabajo.
Asistir al médico tratante, verificación latidos fetales y actividad uterina.
Ayudar al pediatra en el nacimiento, para la atención inmediata al recién nacido.
240
Imprimir, corroborar datos y colocar el brazalete al recién nacido y a la madre,
acompañar al pediatra y al Recién nacido hasta la nursery.
Asistir al ginecólogo para el Alumbramiento y realizar la episiorrafia si esta fuese
necesaria.
Administrar los medicamentos indicados por el médico tratante.
Confort de la paciente.
Trasladar a la misma a su habitación en condiciones favorables.
Traslado de materiales sucios desde el Quirófano.
Una vez concluida la cirugía y el paciente es trasladado al área correspondiente, el
personal de enfermería inicia el proceso de recolección de los elementos utilizados.
Recolecta los instrumentos utilizados verificando por inventario.
Colocar en los recipientes indicados.
Registrar cantidad e identificar situaciones especiales.
Colocar recipientes tapados sobre la mesa de traslado.
Recolectar otros elementos usados: frascos con líquidos, laringoscopios, muestras para
anatomía patológica, etc.
Retirar del Quirófano, se traslada por el pasillo principal y colocar los materiales sucios
según la mesa sobre la mesa correspondiente para su envió a esterilización.
Desechar el contenido de los frascos en la disposición final de líquidos correspondientes
según protocolo, lavar todos los elementos con antisépticos correspondientes.
colocar todos sobre la mesa previamente desinfectada y trasladar nuevamente al
Quirófano correspondiente.
241
Funciones de la enfermera de Recuperación de Quirófano
Ingresa al área con la indumentaria adecuada, lavado de manos.
Verificar disposición de elementos de área, camillas y silla de ruedas, y funcionamiento
de equipos: monitores, aspiradores, oxigeno, desfibriladores.
Verificar el carro de paro.
Inventario del mismo, según rutina, una vez por guardia o una vez abierta.
Recepción de pacientes pre y/o post quirúrgicos, identificar al paciente, verificar
documentos, cumplir indicaciones médicas.
Monitorizar signos vitales, valorar estado general del paciente.
Comunicar de inmediato signos de alarma al médico tratante o de guardia y a la
coordinadora.
242
Registrar medicación y evolución de enfermería, desde el ingreso a Recuperación hasta
el alta de recuperación.
Proceso de lavado profundo de los quirófanos.
Retirar todos los materiales de esterilizado a autoclave para su re esterilización, son
colocados en bolsas transparentes.
Retiran humidificadores, desechar cal sodada.
Colocar las hojas de laringoscopio y los vacuoms en agua con hipoclorito de sodio para
su desinfección por diez minutos
proceder a la desinfección del armario, la máquina de anestesia, electro bisturí,
notebooks, megatoscopio, teléfonos, servocunas con amnios, se aplica directamente
sobre la superficie a ser desinfectada, luego se deja reposar un periodo de cinco
minutos, luego se retira con un trapo seco.
Posterior a la desinfección, avisar al personal de limpieza para el baldeo y realizar la
desinfección de la cama quirúrgica, mesas, sillas, escaleras, elevadores utilizando
amnios, incluyendo la pared y la Cialitica.
Una vez finalizada la desinfección y lavado profundo del quirófano, se vuelve a ordenar
y cargar los insumos (gasas, compresas, etc.), los humidificadores, cal sodada con
fecha y personal responsable del cambio, ambú pediátrico, estetoscopio desinfectado.
Dejar el Quirófano preparado para una cirugía.
Observación: las máquinas de anestesia, servocunas, electro bisturí, notebook no deben estar
con corriente eléctrica en el momento de la desinfección.
243
Composición del Amnios
Cloruro de didecilmedimetilamonio 1,4 mg/dl.
Clorhidrato de polihexametileno biguanida 0,96 mg/dl.
Limpieza Rutinaria
Desinfección de superficies con amnios.
Limpieza de pisos según protocolo de limpieza.
Se habilita la sala una vez que el personal de limpieza autorice.
Manejo de materiales, muestras para anatomía patológica.
Rotulación: Todas las muestras generadas en quirófano se depositan en frascos destinados
para el efecto, en algunos casos especiales este proceso lo realiza el instrumentador quirúrgico
dentro de su campo estéril y entrega al circulante para la rotulación y fijación según indicación
del médico, la rotulación consta de los siguientes datos:
Nombre y Apellido del Paciente.
Nombre y Apellido del Cirujano.
Nombre y Apellido del Patólogo a quien se le enviara la muestra.
Nª de Frasco.
Fecha y Hora.
Una vez concluido el procedimiento el médico tratante realiza el informe para el laboratorio
de anatomía patológica con la firma y aclaración, luego el circulante traslada a muestra y el
correspondiente informe al área destinada para el resguardo del mismo.
Si es urgente el envió del material, se solicita la comunicación con el patólogo, en caso de
que sea de rutina la comunicación se realiza una vez por turno para la entrega de las mismas.
244
Se registran en un cuaderno destinado a cada patólogo con la aclaración del contenido de cada
frasco con la firma del personal de enfermería que entrega y el asistente externo que retira.
Para envió de muestras:
Este proceso de entrega y recepción de muestras se realiza en el pasillo frente al área
de esterilización.
El asistente externo lo retira sin cumplir ningún protocolo.
Con respecto a los materiales o muestras para el laboratorio de anatomía patológica La
Costa las muestras son registradas por el personal de quirófano en el cuaderno
correspondiente, ubica las muestras dentro de un contenedor con tapa y envía al
laboratorio con el asistente de enfermería con el cuaderno y el informe para anatomía
patológica.
Muestras que recibimos de otras áreas del sanatorio para envió a anatomía patológica
externo.
Debe estar correctamente identificado con los datos necesarios y el informe
correspondiente para anatomía patológica
Registrar en el cuaderno correspondiente
Ubicar en el área destinado para la misma.
Avisar al patólogo correspondiente, dando seguimiento al mismo.
Responsable: Licenciada/o en enfermería; Instrumentador.
Clasificación de Residuos Hospitalarios
Los desechos sanitarios contienen microorganismos que pueden ser dañinos e infectar a
pacientes de hospital, al personal sanitario y a la población en general.
Existen otros posibles riesgos infecciosos, como la propagación de microorganismos
fármaco resistente tras su liberación al medio originada en establecimientos sanitarios.
245
Objetivo
Proveer los procedimientos, procesos y actividades necesarias para la buena
clasificación de desechos hospitalarios.
Materiales Tacho de basuras (patológico, corto punzantes, común, frascos,)
Carro de transporte.
La correcta clasificación de los residuos se debe realizar en la unidad generadora de los mismos,
teniendo en cuenta las normativas vigentes en la Ley 3361/07
Residuos comunes. Son aquellos residuos generados en los servicios proveniente de tareas de
administración o también materiales de uso personal; frasco de suero, cajas de medicamentos, hojas
de todo tipo, vasos de plástico, resto de alimentos, bolsas, yerbas.
Residuos patológicos. Son aquellos residuos que tengan contacto con el paciente y/o fluidos o
excreta Ejemplo: gasas, mascarillas, batas desechables, gorro desechables, baja lengua, pañal,
frascos de tomas de muestras, apósitos, vendas, tubuladuras, contenedores para alimentación
enteral, algodón, bolsas de hemoderivados, guantes.
Residuos punzocortantes. Son aquellos objetos cortantes o punzantes que han estado en contacto
con pacientes durante el diagnóstico y tratamiento, incluyendo navajas, lancetas, bisturís, jeringas
con agujas irremovibles, agujas hipodérmicas, agujas de sutura, puntas de equipos de venoclisis, y
catéteres con agujas, pipetas Pasteur, cajas de Petri, cristalería entera o rota, porta y cubre objetos,
tubos de ensayo y similares, contaminados
Residuos peligrosos. Son compuestos químicos como: reactivos y sustancias de laboratorios,
medicamentos vencidos, reactivos vencidos, envases que contuvieron sustancias químicas, placas
radiográficas, líquido fijador, termómetros rotos y amalgamas. Selección y clasificación inicial.
246
La selección y clasificación inicial debe hacerse en los lugares de generación, mediante la separación
específica de los residuos por el personal que los genera. Estos residuos serán acondicionados para
el efecto, de acuerdo con la reglamentación prevista para cada tipo de residuos.
Observación; Normas implementadas por Comité de Control de Infecciones.
Responsable: Licenciada/o, técnicos/as, volantes, médicos, bioquímicos, fisioterapeutas,
asistentes, etc.
247
Abreviaturas autorizadas:
PTE/PCTE: Paciente.
HAB: Habitación.
VVP: Vía Venosa Periférica.
CC: centímetros cúbicos.
MG: miligramos.
AMP: ampollas.
COMP: comprimidos.
GTS: gotas.
P/A: Presión arterial
P: Pulso
T: Temperatura
R: Respiración
SAT: Saturación
Micción: Orina
O+: orina positiva.
V/O: Via Oral.
E/V: Endovenoso.
E/T: Endotubo.
I/M: Intramuscular.
S/C: Subcutáneo.
S/L: Sublingual.
ATB: Antibiótico.
MSD: Miembro superior derecho.
MSIZQ: Miembro Superior Izquierdo.
248
HP: Hidratación Parenteral.
BIC: Bomba de infusión continúa.
MIN: Minuto.
D+: Diuresis positiva.
H+: Heces positivas.
NVO; nada vía oral.
VOL: Volutrol.
LCF: latidos cardíacos fetal.
DU (-): Dinámica Uterina.
MF (+) Movimiento Fetales.
APROX: aproximadamente.
PM: Pecho materno.
RG: Residuo gástrico.
EVA: Escala visual Analógico.
UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
UCO: Unidad de coronarios.
UTIA: Unidad Terapia Intensiva Adultos.
VVPC: Vía Venosa Periférica Cerrada.
VVC: Vía Venosa Central.
SOG: Sonda orogástrico.
LME: Lactancia materna exclusiva.
CN: Cánula nasal.
LMT: Luminoterapia.
GAV: Gavage.
AE: Alimentación Enteral.
249
NE: Nutrición Enteral.
NPT: Nutrición Parenteral Total.
SR FCO: Suero resto en frasco.
SNG: sonda nasogástrica.
SNY: Sonda nasoyeyunal.
NBZ: Nebulización.
MR: Máscara con Reservorio.
HGT: Hemoglucotest.
ARM: Asistencia Respiratoria Mecánica.
CPAP: Presión continúa de la vía área.
NAD: Noradrenalina.
NTG: Nitroglicerina
NPS: Nitroprusiato.
MDZ: Midazolam.
FNT: Fentanylo.
PIC: Presión Intracraneal.
PPC: Presión perfusión Craneal.
A/C: Asistida Controlada.
O2: Oxigeno.
PT: Pediatra Tratante.
CLNA Cloruro de sodio.
CLK: Cloruro de potasio.
SULF MG: Sulfato de magnesio.
250
Bibliografías
Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Hospital Universitario
Reina Sofía. Córdoba.
Hospital general universitario Gregorio Marañón.
Md Anderson center. (2017). Cuidados para pacientes Ostomisados. Madrid.
Osakidetza. (2016). Cuidados del paciente Ostomisados. Madrid: zumarragako opitalea.
Preventing in-facility pressure ulcers asa a patient safety strategy: systematic review.
Sullivan N., Schoelles K.M. Annals of Internal Medicine (2013) 158:5 PART 2 (410-416).
Date of Publication: 5 Mar 2013.
Guía Clínica: Prevención, tratamiento y derivación en úlceras por presión en atención
primaria en salud; A. Coruña, 2000; E. Martínez y C. Rana.
Protocolo de úlceras por presión en UCI. Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. España. Febrero 2012.
Protocolo de Prevención y Tratamiento de Ulceras por Presión UPP. Hospital Sotero del
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