aeedición

española

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para desarrollar estos nuevosprincipios y nuestra profesión estabaen una posición privilegiada paracontribuir notablemente aalcanzarlos, colaborando con laprestación de cuidados que integranactividades de prevención,promoción y educación para la saludy potenciando el autocuidado porparte del paciente.

Principales problemas en el nuevo modelo de enfermeríaposreformaA pesar de que esta situación inicialofrecía grandes expectativas, sudesarrollo no ha estado exento dedificultades. Se debe reconocer unsalto cualitativo en el modelo deenfermería comunitaria en España,aunque todavía no se hayancumplido satisfactoriamente lasexpectativas depositadas desde unprincipio. Pero ahora nos hallamosen un punto en el que ya hatranscurrido el tiempo suficientepara realizar una reflexión críticasobre el camino recorrido. Esto, sinduda, nos puede ayudar a reorientarla situación actual.

Entre algunos de los problemasidentificados durante este procesomencionamos los siguientes:• Predominio de actividades deenfermería para satisfacer demandas“diagnóstico-curativas” de lapoblación. Se ha producido un ciertomimetismo respecto a la situaciónanterior. Todavía existe unahipertrofia de actividades de

Nuevos retos en enf y en

Nuevos retos en enf y en La reforma de la atención primaria de salud

ha supuesto una oportunidad para diseñar

un nuevo modelo

de enfermería de

atención primaria

en España.

JOAN CARLES CONTEL SEGURAAdjunto Enfermería ABS CastelldefelsABS CastelldefelsC/ Marañon esq. Marconi s/n08860 Castelldefels. Barcelona

Correo electrónico: castell@baixll.scs.es

LA ENFERMERÍA COMUNITARIAestaba llamada a ser un elementoclave en la configuración de losnuevos equipos de atenciónprimaria. En este ámbito asistencialse pasaba de realizar casiexclusivamente funciones de soportea la consulta médica, con un granvolumen de actividades delegadas einterdependientes, a desarrollar unasactividades independientes y propias.Todo ello coincidía con la recienteintroducción de los planes deestudios de Diplomado Universitarioen Enfermería, llevándose a cabo unsalto cualitativo muy importante enlas posibilidades que ofrecía launiversidad para la formación de lasnuevas enfermeras. Entre ellas, eltrabajo dentro de un marcoconceptual propio que permitia a laenfermera realizar su actividadprofesional con una visión másintegral, globalizadora ypersonalizada de la atención alindividuo y la comunidad, y con unaactitud educativa implícita en cadauna de sus actividades.

A pesar de que el hospital seguía ysigue teniendo un peso específicoimportante, la atención primaria seconfiguraba como un nivelasistencial cada vez más importantedentro del sistema sanitario. Seasumía el nuevo concepto de saludintroducido en la Declaración deAlma Ata, que superaba el conceptode que salud, no es exclusivamenteausencia de enfermedad. La reformaconstituía una excelente oportunidad

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enfermería por delegación delprofesional médico frente a unnúmero insuficiente de actividadesindependientes y propias quetambíen van a incidir positivamenteen los indicadores de salud de lapoblación.• Una organización y distribucióndel tiempo de trabajo que hafavorecido excesivamente el modelode enfermería de consulta. A pesar dela voluntad de encontrar un modelode enfermería que pudiese atendertodas y cada una de las necesidadesde la población, se ha trabajado másen función de la demanda generadadesde la consulta médica, endetrimento de otras actividades máspropias y relacionadas con nuestraprofesión. Generalmente existe unaorganización interna que no potenciasuficientemente el trabajo enfermerofuera de las consultas.• Perpetuación del modelo deorganización interna de UBA(Unidad Asistencial Básica). Estemodelo ha ofrecido situaciones muyheterogéneas dentro de un mismocentro de salud con microequipos(médico de familia-enfermeracomunitaria) muy cohesionados yotros en los que la enfermera hasoportado conflictos para asegurar supapel profesional ante la necesidadde hacer de soporte continuo dentrodel centro a la demanda generadapor el profesional médico. Sin quesea necesario suprimir este modeloorganizativo conviene reflexionarsobre él y avanzar mediante su

flexibilización o mediante la puestaen funcionamiento de otros modelosque permitan una orientación de laactividad enfermera hacia actividadesfuera del centro, como la atencióndomiciliaria y programas de saludcomunitaria.• Dificultad en la puesta enfuncionamiento de actividades deatención domiciliaria y enfermeríacomunitaria. Todavía en algunoscasos la actividad profesional fueradel centro de salud es percibida poralgunos profesionales como unquehacer a veces “incómodo”, queno ofrece la misma protección niseguridad que la consulta. Existe unaexcesiva dedicación horaria a laatención y seguimiento de pacientescon enfermedades crónicas a pesardel esfuerzo y los logros conseguidospor enfermería en esta actividadasistencial, en detrimento de laatención a domicilio y en lacomunidad.• Pocos recursos humanos, con ratiosde enfermería bajas en comparacióncon otros países de nuestro entorno.No hay más que observarindicadores comparativos conalgunos países europeos para ver queEspaña dispone de un númeroinferior de enfermeras comunitariasque otros países. El desarrollo y laejecución de las actividades que se lesuponen a enfermería implican unaumento en el número deenfermeras. También debe prestarseatención a los modelos de gestión enatención primaria en los que son las

sociedades de médicos las quedirigen los centros de salud, cuyaconsecuencia es el desarrollo de unmodelo con una orientaciónexcesivamente biomédica y unadisminución en el número relativode profesionales de enfermería.• Desconocimiento por parte de lapoblación de los servicios que puedeofrecer la enfermera comunitaria.Aunque la valoración por parte de lasociedad es creciente, todavía sepuede mejorar. Por esto es necesarioel desarrollo de estrategias demarketing que permitan comunicarapropiadamente los servicios que lasenfermeras comunitarias pueden ytienen capacidad de ofrecer.• Registro insuficiente de la actividadde enfermería. La introducción denuevos sistemas de información ytecnología en las consultas deberíafacilitar una recogida de datos quepermitiera demostrar una actividad yun beneficio en resultados de saludque en la actualidad no están losuficientemente desarrollados.• Pérdida de “liderazgo formal” porla supresión de las direcciones deenfermería. Con la tendencia de losúltimos años al aplanamiento deestructuras en las organizacionessanitarias muchas direcciones deenfermería han sido suprimidas. Elvolumen y el peso de la actividadenfermera dentro de los equipos deatención primaria requiere lapresencia de la figura de un líder deenfermería (con independencia delnombre que se le asigne) que

ermería comunitariaatención domiciliariaermería comunitariaatención domiciliaria

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mantenga y potencie líneas deservicio vinculadas a la actividadenfermera, como es el caso de laatención domiciliaria u otras. De locontrario, el desarrollo de la carterade servicios de enfermería puedeverse limitado en un entorno degestión con excesiva orientaciónbiomédica.

La atención a domicilio como oportunidad para el desarrollo de la enfermeríacomunitariaLos años transcurridos desde laReforma de la Atención Primariaexigen una reflexión más crítica yexhaustiva de la situación actual, queresponda a algunas de las preguntasque se hacen muchos profesionales ygestores. Quizá podríamos apuntaralgunas de ellas: “¿por qué se realizatodavía poca actividad de atención adomicilio?, ¿por qué se participapoco en actividades de saludcomunitaria?, ¿por qué el soportelogístico a la consulta médicadepende aún excesivamente de laactividad enfermera?”

En Europa la atención a domiciliariaes una de las actividades másimportantes y con más contenidodentro de la enfermería comunitaria.

Se ha de tener en cuenta que enmuchos países europeos existenprofesionales de enfermería quetrabajan exclusivamente en esteámbito asistencial. Nuestro modeloorganizativo en atención primaria seinspiró, en sus inicios, en el de lospaíses nórdicos, donde equiposmultidisciplinarios desarrollan unconjunto integrado de actividadestanto en el centro como en eldomicilio. Se pretendía mantener lacontinuidad de la atención, sin quela asistencia quedase fragmentadapor el grado de afectación o de

incapacidad del paciente. Cadamédico de familia y cada enfermerason responsables del paciente a lolargo de toda su vida, no sólo enciertos episodios concretos.

No obstante, el entorno europeonos ofrece una gran variedad demodelos. En muchos países nosencontramos con organizaciones deenfermeras comunitarias en las quelos médicos de familia no compartenla misma ubicación física. En lamayoría de los casos, buena parte dela cartera de servicios se basa en laoferta de cuidados en el domiciliopara las personas mayores, enfermaso con problemas de pérdida deautonomía.

Teniendo en cuenta el análisis delimpacto de la Reforma de laAtención Primaria en nuestro modelode enfermería comunitaria, deberíanapuntarse algunas propuestas dereflexión y acción para reorientar lasituación actual:• Debería imponerse una ciertalimitación del tiempo de permanenciaen consulta y “acotar” una mínimadedicación a actividades fuera de ella.Conviene dar prioridad a aquellosprogramas de carácter comunitarioque realmente puedan llevarse acabo. Debería limitarse y reducir, si

es necesario, el tiempo de dedicacióna la consulta de enfermería deatención de enfermedades crónicaspara disponer de más tiempoasistencial para otros programascomunitarios poco desarrollados.Para esto se debería realizar unarevisión crítica de los programas yguías de práctica clínica actuales paraespaciar el tiempo entre visitas yestimular la máxima independenciade los pacientes con enfermedadescrónicas.• El modelo organizativopredominante ha sido la unidad

básica asistencial (UBA). Conviene“innovar” en la manera de organizarlos servicios de enfermería dentro delos equipos de atención primaria. Seha de estimular la experimentación denuevos modelos organizativos quepermitan disponer de más tiempo alas enfermeras para llevar a cabo unaimplementación más amplia deactividades de atención domiciliariay salud comunitaria fuera del centro.• Potenciar el trabajo enfermerodentro de un marco conceptual propiode esta profesión. Algunasexperiencias recientes en este sentidopueden servir de ejemplo. Escenarioscomo el de la atención a domiciliopueden actuar como un elementoque facilite el desarrollo del papelautónomo de la enfermera y laaplicación de modelos conceptualespara establecer planes de cuidadosdirigidos a las personas mayores,enfermas o con pérdida deautonomía que requieren atención ensu domicilio.• Mejorar el registro de la actividadenfermera. El diseño de sistemas deregistros que permitan recoger laactividad “real” realizada por elprofesional de enfermería y laincorporación de las tecnologías dela información a las consultas,ayudarán a disponer de unainformación cuantitativa ycualitativamente más fiable.• En algunos países desarrolladosexiste la tendencia de crear unasáreas de diferenciación o especializaciónen la práctica clínica, incluso dentrodel ámbito de la enfermeríacomunitaria. Dentro de los equipos oen un sector geográfico más ampliohay enfermeras con formación yhabilidades en áreas determinadas.Esta diferenciación o especializacióntiene como objetivo servir comoreferencia para la valoración depacientes más complejos o condeterminados problemas de salud ydar soporte a los equipos y a lasenfermeras comunitarias, evitando laderivación innecesaria de algunoscasos a otros niveles asistenciales.Este sería el caso de las enfermerasclínicas comunitarias en el ReinoUnido, que están especializadas enáreas como la atención al paciente

En Europa la atención domiciliaria es una de las actividades más importantes y con máscontenido dentro de la enfermería comunitaria.

merece un reconocimiento de unoslogros y resultados ya demostrados,especialmente en algunas áreasasistenciales como la atención apacientes con enfermedades crónicas.No obstante, éste es un buenmomento para la reflexión sobre el

pasado, presente y futuro del papelde la enfermera comunitaria. Esnecesario “dimensionar”adecuadamente las plantillas de loscentros de salud, formar a susprofesionales en áreas deficitarias yadoptar formas de organizacióninterna y de coordinación externaeficaces para llevar a cabo unaatención integral de calidad por partede las enfermeras de atenciónprimaria, incrementando la actividadde las enfermeras en la comunidad,especialmente en el área de laatención a domicilio.

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ostomizado o con incontinenciaurinaria de difícil tratamiento.También sirve de ejemplo eldesarrollo de modelos de enfermerasclínicas especializadas en muchoshospitales españoles o las enfermerasque integran los equipos de soporte

de los equipos de soporte enatención a domicilio (ESAD) oPADES, con formación específica enel área de cuidados paliativos en lacomunidad. Se ha de mencionar elcaso del Reino Unido, dondeconviven un modelo de enfermeríacomunitaria de gran prestigio yreconocimiento social, y el desarrollode una cierta especialización.• Se ha de recuperar el liderazgo“formal” (direcciones de enfermería)dentro de los equipos de direcciónen atención primaria para poderasegurar una adecuadaimplementación de líneas de serviciopropias de enfermería. De locontrario, una gestión que noincorpore esta profesión en losórganos de gobierno y en la toma dedecisiones de nuestrasorganizaciones, puede poner enpeligro el desarrollo de serviciosenfermeros de acuerdo a lasnecesidades reales de la población.• Potenciar la función investigadoray docente de la enfermeríacomunitaria. Difícilmente podránmantenerse o desarrollarseactividades asistenciales que nohayan sido sometidas a una revisióncrítica de acuerdo a la EnfermeríaBasada en la Evidencia. Por esto,habrá que desarrollar una mayoractividad investigadora que aporteluz y confirme la evidencia científicade nuestras actuaciones.• Ayudar a la familia para que puedacontinuar cuidando. Hasta estemomento, la familia ha sido el

principal proveedor de atención adomicilio y se le ha prestado pocaayuda como objeto receptor decuidados. Existen ya muchasexperiencias lideradas porprofesionales de enfermería, en lasque se desarrollan programas de

formación y ayuda a los cuidadoresinformales, para que éstos puedanrecibir más formación, apoyoemocional y compartir experienciascon otras personas que se encuentranen una situación similar. Resulta útilestablecer una colaboraciónintersectorial e interinstitucional entretodos los agentes activos en lacomunidad: servicios sociales,voluntariado, organizaciones dejubilados, Cruz Roja.• Desarrollar una nueva “cultura detrabajo en red” (“shared care”,transmural care”). La enfermeríacomunitaria está llamada a ejercer unpapel de liderazgo en el desarrollo deservicios y actuaciones en la consultaen el domicilio y en la comunidad,pero deberá desarrollar habilidadesde trabajo en red, no sólo por lanecesidad de trabajar con otrosprofesionales, sino también por la decolaborar con otras organizaciones oagencias, que actúan también en elmismo ámbito del domicilio o lascomunidades, probablemente conuna cultura organizativa oprofesional diferente a la nuestra. Espor esto que resulta imprescindibleel desarrollo de capacidades paraestablecer alianzas y elaborarprogramas conjuntos que añadanvalor a la atención a las personas o ala comunidad.

ConclusionesUn análisis serio y riguroso quevalore la contribución específica dela enfermera a la atención primaria

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Se ha de estimular la experimentación de nuevos modelos organizativos quepermitan disponer de más tiempo a las enfermeras para llevar a cabo unaimplementación más amplia de actividades de atención domiciliaria y saludcomunitaria fuera del centro.

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