Nuevos esquemas de gobernanza dentro de “los tres mundos del bienestar”

El caso del Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay1

1. Introducción

Los Estados Democráticos tienen un rol fundamental en la promoción del desarrollo de

las sociedades y las personas. Este papel, que implica la coordinación política de

diversos procesos económicos y sociales, se hace visible en la propia estructuración

institucional de diversas áreas de política. La organización de los servicios de bienestar

es una de las estructuras de mayor complejidad político institucional dentro de los

estados contemporáneos.

En tal sentido, podemos afirmar que el sector salud es uno de los sectores más

complejos del Estado de Bienestar. Por ello es que este trabajo apunta a mostrar la

estructura político institucional del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS),

describiendo los principales institutos que hacen a la definición de derechos ciudadanos

y a la coordinación de procesos productivos dentro de este complejo sector del Estado

de Bienestar.

Nuestro objetivo es demostrar que la reforma de salud que implementó el Frente

Amplio (2005-2013), creó un sistema de salud de naturaleza mixta, que combina

elementos de diferentes “mundos del bienestar”. Además, queremos mostrar los

novedosos dispositivos de gobierno que creó la reforma, que tienen por norte asegurar

el acceso universal a servicios de salud de calidad homogénea, en clave de ciudadanía

universal.

Desde nuestra perspectiva, estos nuevos dispositivos tienen un importante valor teórico,

ya que explican en buena forma la complejidad que tiene el proceso de producción de

servicios de bienestar social, bajo una lógica de derechos ciudadanos. Además, ellos

pueden funcionar como interesantes ejemplos analíticos para la comprensión de otros

procesos de reforma de servicios de bienestar en el Estado uruguayo, todavía en ciernes,

como son los casos del sistema educativo o el mentado sistema de cuidados.

Nuestro artículo se organiza en cuatro partes, incluyendo esta introducción. La siguiente

sección presenta una breve comparación entre la literatura del Estado de Bienestar y de

Sistemas de Salud, a fin de mostrar las similitudes, pero también marcar las diferencias.

La tercera parte describe los nuevos dispositivos institucionales que surgen con la

reforma de salud en Uruguay, que terminan por delinear una nueva estructura de

gobernanza sectorial. Finalmente, como conclusión, presentamos un balance respecto al

tipo de estado que emerge con la reforma de salud, un nuevo estado que combina

elementos de diversos “mundos del bienestar”.

2. Los mundos del Bienestar y los sistemas de salud

En términos de políticas bienestar nos hemos acostumbrado a pensar en términos de

trinidades. El Profesor Richard Titmuss, uno de los grandes precursores del análisis

1 Marcelo Setaro Montes de Oca. Email: marcelo.setaro@cienciassociales.edu.uy. El presente artículo es

una primera síntesis elaborada a partir de algunos capítulos de mi tesis de doctorado.

2

académico de política social, diferenciaba entre Estados de Bienestar de tipo Residual,

Industrial Meritocrático e Institucional Redistributivo. Lo interesante del enfoque del

profesor Titmuss radica en reconocer los principios morales, los valores que están

implícitos en cada uno de estos tres modelos de políticas sociales. Cada uno de ellos

supone una valoración especìfica del estatus ciudadano y sus derechos asociados,

además de una cierta ética del trabajo y un posicionamiento específico de la institución

familiar dentro de la sociedad moderna. (Titmuss, R. 1974)

Coincide con esta visión Esping-Andersen, G. (1993 y 2000), el cual reconoce tres

diferentes mundos o regímenes de bienestar capitalista, bien diferentes en cuanto a sus

niveles de gasto y de amplitud en la protección social. Marca con claridades las

diferencias en sus lógicas institucionales, y en cómo distribuyen las funciones de

producción de bienestar entre el mercado, las familias y el Estado. De esta distinción

surgen tres tipos de estado: Liberales, Socialcristianos y Socialdemócratas. Todos ellos

distribuyen de diferentes maneras las cargas entre mercado, familia y estado, con

efectos diversos en términos de desmercantilización y desfamiliarización.

Para Esping-Andersen, G. (1993) los diferentes mundos del bienestar capitalistas se

asocian al peso de los movimientos de trabajadores, y al tipo de coaliciones sociales que

se establezcan en ese proceso. Por ejemplo, en el origen de los regimenes de bienestar

socialdemócratas, la alianza entre los trabajadores industriales y sectores de productores

rurales, resulta clave para comprender el desarrollo del bienestar en los países nórdicos.

En los estados de bienestar Liberales, los ciudadanos se constituyen primordialmente

como actores individuales en el mercado. Existe una gran resistencia a suplantar las

relaciones de mercado por derechos sociales. Los ciudadanos son alentados a buscar sus

soluciones en el mercado, por ejemplo a través de la concesión de subsidios para

acceder a beneficios sociales. Los esquemas básicos de seguridad tienden a diseñarse

con mecanismos de control de capacidad económica (means-tested), y los beneficios

otorgados por la seguridad social son generalmente modestos.

El segundo tipo de régimen tiene diversas etiquetas, dependiendo del énfasis que se

quiera marcar: Conservador, Corportativista o Demócrata-Cristiano. Es conservador en

el sentido clásico europeo, en cuanto tienen su origen en los desarrollos impulsados por

las elites dinásticas continentales. En su origen son decididamente antiliberales, con una

marcada preocupación por la conservación de los rasgos orgánico-jerárquicos heredados

del pasado, antes que por el logro de la eficiencia mercantil. Los derechos sociales son

extendidos, y el espacio para la provisión mercantil es limitado. Es corporativo en el

sentido de que en su origen los beneficios estaban estratificados en función de grupos

ocupacionales y de status, y la redistribución es marginal.

Son herederos de la tradición cristiana (Católica, principalmente), con doctrinas que

rechazan la primacía del mercado, enfatizan la subsidiariedad del Estado y la

centralidad de la Familia como eje de la producción del bienestar. El gasto social es más

alto que en los estados liberales, pero su énfasis está en transferencias de ingresos hacia

el varón jefe de familia (bread-winner). Los servicios sociales que facilitan la inserción

de las mujeres en el mercado de trabajo son muy limitados.

Finalmente, los estados Socialdemócratas representan un modelo de organización

caracterizado por la presencia de derechos sociales extendidos y un rol marginal para la

3

provisión privada, vía mercado, de servicios de bienestar. Los derechos son

universalistas, haciendo énfasis la ciudadanía igualitaria y rompiendo con los enfoques

corporativistas de diferencia de estatus. Por tanto, a diferencia del modelo conservador,

hay un énfasis importante en la redistribución, brindando a todos los ciudadanos altos

niveles de seguridad económica. Las transferencias y los servicios estatales facilitan la

inserción de las mujeres en el mercado de trabajo. Son estados con altos niveles de

gasto social, al igual que los Conservadores, pero su orientación es totalmente diferente.

Por último, los estados de bienestar no solo operan de distintas formas frente a las

desigualdades que produce el Mercado. También regulan las formas de distribución

primaria del ingreso (salarios) y la seguridad del trabajador en el empleo. Los estados

Nórdicos y Continentales han creado estructuras de negociación que limitan la

dispersión salarial, además de regulaciones que limitan los derechos de los empleadores

para contratar o despedir empleados a voluntad.

En términos de análisis de sistemas de salud, debemos a Terris, M. (1980) una de las

modelizaciones más importantes: Asistencia Social, Seguro Social de Salud (Social

Health Insurance, SHI) y Servicio Nacional de Salud. Su visión sobre estos modelos de

salud tiene una fuerte impronta evolutiva, en donde los modelos de Asistencia Social,

característicos de los países del tercer mundo, pueden y deben evolucionar hacia formas

“socialistas” como los Servicios Nacionales de Salud (National Health Service, NHS).

Como hemos visto entonces, los modelos de tipo NHS se asocian claramente a la visión

del Estado Institucional Redistributivo de Titmuss, o la de régimen Socialdemócrata de

Esping-Andersen.

En Docteur y Oxley (2003) hay una extensa aplicación del esquema de Milton Terris.

Para ellos el NHS se conforma por elementos de financiamiento público con

proveedores que son parte del Estado. Estos sistemas, que fusionan las funciones de

aseguramiento y de provisión, son operados como cualquier repartición gubernamental.

El personal es financiado en base salarial, y en su mayoría son empleados públicos. Los

médicos de atención ambulatoria y otros profesionales de la salud pueden ser empleados

públicos directos, o contratar con la autoridad asistencial, en base a una remuneración

determinada. La cobertura universal es relativamente sencilla de lograr en este sistema,

por que controlan el aporte presupuestal y porque también tienen una fortaleza relativa

para contener los costos globales. Sin embargo, también tienen incentivos débiles para

incrementar su producto, mejorar la eficiencia o mantener la calidad. Esto es menos

rotundo en el sector de la atención ambulatoria, en donde los sistemas de pago están

generalmente asociados a la actividad y producto de los proveedores.

Por otro parte, en el modelo SHI, los fondos pagadores contratan con proveedores

privados de servicios. Los pagadores pueden ser agencias estatales o fondos de

seguridad social. Los esquemas de un solo pagador tienen una posición más fuerte en

relación a los proveedores (como en el modelo público integrado) y tiende a tener

menores costos administrativos en relación a esquemas de pagadores múltiples. En

muchos de los sistemas de contrato público, los hospitales privados y clínicas son

gestionados en base no lucrativa. La atención ambulatoria es brindada por una red de

proveedores independientes, bajo vínculo contractual. Los sistemas de pago,

históricamente, se establecían sobre la base de los servicios provistos, con pagos ex

post. Pero eso está cambiando mucho, estableciendo nuevas formas de contratación,

porque si bien estos sistemas de pago por actividad responden bien a la demanda de los

4

usuarios, tienen una tendencia a la sobre-expansión productiva y de costos. Por eso se

introducen regulaciones y controles adicionales por parte de las autoridades públicas.

En el modelo de Aseguramiento y Proveedor Privado, tenemos que además de la

relación privada entre usuario y aseguradora, generalmente tenemos redes de

proveedores con fines de lucro. El aseguramiento privado puede ser obligatorio, como

en el caso de Suiza, o voluntario como en EUA. Los métodos de pago en este sistema se

basan, históricamente, en el pago por actividad. Son sistemas muy sensibles a las

necesidades de los pacientes, ofreciendo una gran amplitud para elegir la atención, pero

que tienen grandes dificultades para contener los costos. Han surgido algunas respuestas

frente a estos problemas, como el Managed Care en EUA en los 90s, que introduce

incentivos para los controles sobre los volúmenes y precios de los servicios que brinda

el sistema. Bajo el Managed Care, las aseguradoras contratan, en base competitiva, a

redes de servicios organizados, y restringen la amplitud de elección de los usuarios (de

manera obligatoria o a través de incentivos económicos).

De acuerdo a Doctoeur y Oxley (2003), en términos amplios, los modelos Públicos

Integrados predominan en el área de la Europa Nórdica, Italia, Grecia y Portugal. El

Reino Unido integraba este grupo, hasta las reformas de los años 90s. Nueva Zelanda,

un integrante histórico del grupo, introdujo reformas relevantes en los 90s, de

separación (split) entre la función de financiamiento y provisión, pero a partir de las

reformas del año 2000 la tendencia de reforma se revierte, volviendo a un esquema más

integrado. Para estos autores, la mayoría de los países de la Europa continental, son

parte del modelo del Contrato Público, a los cuales se suman con sus reformas el Reino

Unido, y también, hasta cierto punto, Nueva Zelanda.

Entonces, según Doctoeur y Oxley (2003), podemos clasificar a los países de la OCDE

en cualquiera de estos tres modelos. Pero es importante reconocer que estos casilleros

son, antes que nada, enfoques nacionales dominantes para la resolución colectiva de la

atención en salud. Esto es, podemos reconocer en un momento histórico determinado,

que en estos países coexisten elementos de los diferentes modelos de intervención.

Además, debe tenerse en cuenta que con los procesos de reforma, muchos de los rasgos

de los modelos dominantes, están bajo un proceso de cambio permanente.

Tabla

Rasgos de los tres esquemas institucionales básicos de organización del bienestar en Salud

Modelo de

Bienestar/ Sistema

de Salud

Derecho a la Salud/

Cobertura/ Acceso Financiamiento

Provisión de

Servicios

Conducción/

Regulación/

Asignación

recursos

Conservador-

Corporativo.

Seguro Social de

Salud (SHI)

Base ocupacional,

según categoría

laboral

Cotización obrero

patronal

Organizaciones

privadas sociales,

no lucrativas

Sistema

multifondos

El jefe de familia

genera derechos al

núcleo familiar

Pago de primas

Asociaciones de

profesionales

autorregulados

Asignación de

recursos mediante

contratos

5

Servicio público

complementa

asistencia dirigida a

sectores con

problemas de

empleo

Sistema de copagos

al momento de uso

Clara separación

respecto a la

función de compra.

Plan de

prestaciones

definido

Autorregulación de

Fondos y

corporaciones.

Ministerios ejercen

rectoría "a

distancia".

Liberal. Seguros

Privados

Acceso basado en

capacidad de pago Prepago

proveedores

privados con fines

de lucro

Estado promueve la

competencia

empresaria

Servicios públicos

gratuitos para

quienes demuestren

ser pobres

Pagos directos de

bolsillo

Servicios públicos

para pobres

y protege los

derechos de los

clientes

Socialdemócrata.

Servicio Nacional

de Salud. NHS

Base ciudadana Impuesto generales

Pública. Las

instalaciones son

propiedad del

Estado

Fondo único.

Recaudación

Cobertura universal

Existen aportes

obreros y

patronales, pero de

naturaleza marginal

Los profesionales

de la salud son

funcionarios

públicos

y Asignación

centralizada

Los médicos

pueden ser

contratados como

profesionales

autónomos

Conducción es de

Ministerios de

Salud

Plan de

prestaciones no

definido

Bienestar y

Seguridad social

Fuente: elaboración propia

En realidad, no existen modelos estrictamente puros, sino variantes nacionales que se

ajustan más o menos a esta modelización. Otro caso extremo podría ser el de los países

latinoamericanos, en donde la tendencia histórica ha sido a la coexistencia de diferentes

arreglos, una mixtura en los cuales coexisten modalidades de servicio público, seguro

social y provisión privada (BID, 1996: 319-336). Las magnitudes de cada subsector son

variables, pero lo distintivo es la vinculación directa y exclusiva del beneficiario con las

instituciones que corresponden al subsistema que le brinda asistencia2.

Coincidentes con este enfoque del BID, Londoño y Frenk (1997), Fleury, S. (2000),

CEPAL (2006) y también Mesa-Lago, C. (2007), muestran que el volumen de estos

subsectores tiende a ser variable de acuerdo a los países, mostrando grados de

segmentación variables. Las poblaciones más pobres tienden a ser atendidos en los

servicios públicos de salud, hospitales y centros de salud financiados por el Estado. La

población con inserción formal en el mercado de trabajo obtiene cobertura a través de la

seguridad social, con marcos de cobertura variable según categoría ocupacional. Los

2 La segmentación institucional se refiere a la especialización de los Ministerios de Salud, la Seguridad

Social y los Mercados, en brindar cobertura a diferentes estratos de población, según su nivel de ingreso.

Se denomina segmentación, en tanto no existen canales de comunicación integración entre los diferentes

subsistemas.

6

sectores de mayores ingresos tienden a estar atendidas por seguros privados de salud o

entidades de medicina integral prepagas3.

Este esquema ha sufrido la presión al cambio durante los ochentas y noventas. En

realidad, como documenta Mesa-Lago, C. (2007: 155-165) en su estudio sobre veinte

países del área latinoamericana, los cambios han sido muy relevantes, aunque en su

mayoría conservan esa naturaleza mixta en cuanto a su financiamiento, provisión de

servicios y cobertura poblacional4.

Por cierto, esta visión generalizada sobre el modelo de servicios de salud fragmentado y

segmentado, termina siendo una caricatura de la realidad global latinoamericana. En

realidad lo que se aprecia es una diversidad de experiencias históricas muy

importantes5. Por ejemplo, en el área del Caribe angloparlante, con modelos muy

homogéneos, bajo una fuerte impronta de NHS o de modelo público integrado. También

en el caso cubano, que desarrolla su versión nacional del modelo público privado (con

inspiración Shemasko). Por otro lado, casos como el de Costa Rica, con un sistema

basado en seguro social6. Estos tres ejemplos son casos de sistemas de salud unificados,

que garantizan en términos generales el acceso a servicios de salud para toda su

población.

Lo interesante de notar es que, en particular para los países del cono sur, esta estructura

tripartita tiende a variar en su composición, de acuerdo al funcionamiento de una

institución clave: el mercado de trabajo. La variable empleo, en cuanto a cantidad y

calidad de su oferta, determina el peso relativo de los tres sectores. En los períodos

expansivos, sobre todo en las áreas más desarrolladas industrialmente del cono sur,

estos sistemas se recuestan fuertemente contra el componente seguridad social (también

el mercantil), reduciendo el peso de los servicios públicos. De esta form

La otra variable a considerar, a la hora de valorar el grado de inclusión de un sistema de

salud, es la presencia del Estado y los servicios públicos. Para el área latinoamericana,

sus modelos de desarrollo nacionales no han permitido desarrollar mercados de trabajo

inclusivos, el volumen y calidad de la oferta de servicios públicos es determinante. Se

podría decir que, aún durante el período de oro del Modelo Sustitutivo de

Importaciones, en el Cono Sur, los niveles de empleo, en cantidad y calidad, nunca

permitieron dar sustento a esquemas de seguridad social demasiado amplios. La oferta

3 Este tipo de modelo ya había sido caracterizado por Terris, M. (1980), al cual denomina Asistencia

Pública. Característico de los países del tercer mundo, donde la asistencia pública está dirigida a la

población indigente, existen programas específicos para los trabajadores formales y la población de

mayores ingresos accede a la atención médica y hospitalaria privada. 4 La excepción aquí sería Brasil, con la creación del Sistema Único de Salud (SUS), mediante la

Constitución de 1990. En su origen, un sistema público, de fuerte orientación universalista, que al día de

hoy se ve jaqueado por la insuficiencia de fondos y por el auge de los seguros privados de salud

complementaria. 5 Para Frenk y Londoño (1997), en América Latina podemos reconocer 4 modelos de organización de los

servicios de salud: el público unificado, privado atomizado, de contrato público y el segmentado. Mesa-

Lago (2007), también reconoce cuatro esquemas, pero su esquema es más descriptivo, en comparación a

las pretensiones del enfoque mencionado de Frenk y Londoño. 6 Tanto Cuba como Costa Rica pueden explicar la instalación de sistemas de salud con vocación

universalista, en tanto un forma de resolución de importantes conflictos políticos previos. El caso

brasileño podría aplicar también, ya que el SUS esta inscripto en la Constitución brasileña de 1990, que

marca la salida de la Dictadura Militar.

7

de servicios públicos, de los hospitales, resultaba siempre fundamental para la inclusión

de amplios sectores populares.

Si miramos el caso uruguayo, tenemos que coincidir con esta visión de estratificación

del bienestar. Ya había sido anotado por Carmelo Mesa-Lago, quien caracterizó el

universalismo estratificado de nuestro viejo estado social. En la tabla siguiente se

resumen los diversos estratos, que bridan beneficios diferenciados a diferentes

segmentos poblacionales.

Podemos ver que el proveedor público ASSE tiene una presencia fundamental en el

sistema, brindando cobertura a más de un tercio de la población. Pero es importante

anotar que el BPS brinda cobertura de salud a través de contratos con las IAMC, las

cuales brindan servicios a sus asociados individuales y/o colectivos, pero también

venden servicios a los seguros lucrativos y a algunas corporaciones públicas y privadas

que carecen de servicios propios.

Este esquema resulta ser altamente ineficiente en términos económicos y asistenciales,

ya que genera un esquema de múltiples coberturas, fragmentación y superposición de

servicios, falta de coordinación asistencial, sobreinversión tecnológica, entre otros

problemas. La reforma de salud del Frente Amplio apunta a establecer el derecho al

acceso universal a servicios de salud, de calidad homogénea.

3.- El SNIS como un Estado Social de nuevo tipo

En términos sintéticos, podemos decir que la reforma de salud implementada a partir de

la ley 18211 de Diciembre de 2007, genera un salto respecto a la vieja organización

institucional del sistema de salud. Supone el pasaje de un esquema de bienestar en salud

de alta cobertura pero “estratificado”, hacia un esquema de bienestar “integrado”. Para

nuestra investigación, resulta de particular interés la transformación de los mecanismos

institucionales que afirman el rol de conducción estatal, que son los que propiciarían

este pasaje desde un esquema estratificado hacia uno integrado. Dentro de los rasgos a

destacar, merece destacarse los siguientes puntos.

En primer lugar, la reforma de la salud instala la lógica de un sistema nacional integrado

de salud (SNIS), en un sistema dominado por la lógica de la fragmentación y la

competencia. El sistema se había desarrollado históricamente sobre la base de una

variedad de subsistemas fragmentados y sin conexión, inequitativos en su acceso y sin

vínculos de complementariedad. Esta concurrencia y solapamiento de los actores,

ASSE BPS IAMCCorporaciones

Pub y Priv

Seguros

Lucrativos

Sin

CoberturaTOTAL

36,36% 21,21% 30,30% 7,58% 1,52% 3,03% 100,00%

1.200.000 700.000 1.000.000 250.000 50.000 100.000 3.300.000

Fuente: estimación propia en base datos INE.

Tabla 1. Población cubierta por el sistema de salud, según financiador. 2000

8

determinaban que los recursos del sistema no sean aprovechados en su plenitud,

generando inequidad e ineficiencia.

En segundo término, la reforma creó un seguro nacional de salud (SNS) en el que se

aporta por ingresos, incluyendo dentro de él a toda la población y no sólo a los

trabajadores privados que estaban incluidos en el viejo DISSE. Establece un proceso de

universalización del aseguramiento social, de manera planificada y por etapas. La

reforma incluye a los familiares en la cobertura de aseguramiento social, de manera

inmediata a los hijos y a partir de 2010 a los cónyuges y jubilados en forma progresiva.

Por otra parte, desde el punto de vista de los prestadores es un sistema mixto que

incluye a prestadores privados sociales y prestadores públicos en régimen de

complementación-competencia, dando opción a los asegurados de elegir entre

prestadores públicos o privados. Esto es una gran diferencia respecto al antiguo DISSE,

que sólo permitía elegir prestadores privados. Los seguros lucrativos son aceptados

como una realidad del sistema, aunque se incorporan de una manera restrictiva, que

trata de no fomentar su desarrollo dentro del SNIS7.

Desde el punto de vista del pago a los prestadores, el SNS paga por riesgo y no por

cuota única, como en el viejo DISSE. Los ciudadanos aportan en función de su

capacidad contributiva y reciben asistencia según sus necesidades en salud. Además,

transforma el seguro de salud en un seguro de por vida, ya que no se pierde la cobertura

del aseguramiento en salud cuando el beneficiario se jubila.

El esquema apunta a la transformación del modelo de atención avanzando en la

implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud, en base a normativas

que estimulan dichas estrategias. Para eso se establecen pagos adicionales por

performance (Metas), ligado a metas de atención que deben ser cumplidas por el primer

nivel de atención. El sistema apunta a nivelar la calidad y cantidad de las prestaciones a

través de la definición taxativa del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), que se

convierte en una garantía explícita y exigible ante la autoridad sanitaria.

La reforma también establece una verdadera política de Rectoría y Contralor, que tiene

una de sus expresiones en la definición de contratos de gestión y su marco sancionatorio

que define compromisos de las instituciones prestadoras con el cumplimiento de los

programas sanitarios prioritarios, en el cual la JUNASA es un actor clave. La

participación social se incorpora como un eje en la conducción de la reforma, con la

participación de usuarios y trabajadores del SNIS en el nivel macro de la JUNASA y en

el nivel micro de los Prestadores Privados y Públicos (Consejos Consultivos Asesores

en los prestadores privados y participación en el Directorio de ASSE). (MSP, 2009: 67-

68)

El nuevo esquema de Gobernanza en el SNIS

7 El artículo 22 de la 18211 prevé que aquellos usuarios amparados por el FONASA que deseen acceder a

la prestación de un Seguro Privado Lucrativo podrán hacerlo. El Fondo pagará la cuota salud de

beneficiario, siempre y cuando ésta no supere el monto de las aportaciones obrero-patronales que perciba

por este usuario. Además, el FONASA descontará a los Seguros Privados, por concepto de gastos de

administración, un 6% de la transferencia de la cuota.

9

En Setaro, M. (2010: 202-22) anticipábamos nuestra idea de que con la reforma de salud

se configura un Estado de nuevo tipo. Es un Estado orientador del desarrollo del sector

salud, que administra estratégicamente los incentivos económicos para la conducción

del sistema, que está orientado por la universalización del derecho a la salud. El

diagrama siguiente trata de mostrar la estructura, los pilares fundamentales, de este

nuevo Estado Social para el sector salud.

En lo que respecta a su estructura institucional, el nuevo sistema se sustenta en los

siguientes pilares (Ver diagrama). En primer lugar, el FONASA reúne los aportes

económicos del Estado, empresas y familias. Los Usuarios del Fondo aportan según su

capacidad contributiva y su estructura familiar (2). Los porcentajes van desde 3% hasta

8% de sus ingresos. Las Empresas y el Estado aportan un 5% por sus trabajadores en

todos los casos. El Fondo paga (4) directamente a las instituciones de salud una cuota de

salud ajustada por riesgo, por cada uno de sus beneficiarios, de manera independiente de

lo que éstos aporten al Fondo. Finalmente, los usuarios eligen libremente el prestador de

salud preferido para recibir atención (3).

En este esquema, el Fondo de Salud (FONASA) oficia como cajero, pagando a los

Prestadores Integrales Cuotas de Salud ajustadas por riesgo, además del componente

por Meta Asistencial (4). El Fondo recibe las órdenes de pago (1) de la JUNASA, que

es quien asiste al Poder Ejecutivo para definir la estructura de las Cuotas y Metas en el

SNIS. La JUNASA acuerda con los Prestadores Integrales un Contrato de Gestión, en el

cual se establecen las obligaciones que serán monitoreadas por la Junta (5).

Esta modalidad contractual busca explicitar obligaciones, transparentar incentivos

económicos y penalizaciones. Todo bajo una lógica que busca alentar el mejor

desempeño de los prestadores, antes que ser un mero dispositivo de control y castigo. Se

pretende con esto orientar la modificación de las prácticas asistenciales de las

instituciones, generando estímulos para el logro de acciones que vayan en el sentido del

nuevo modelo de atención sanitaria que se plantea el SNIS.

Diagrama 5.1. Gobernanza del SNIS desde la JUNASA

Fuente: elaboración propia, en base a Setaro, M. (2010)

MSPJUNASA

FONASA

Prestadores

Integrales Usuarios

1

2

3

4

5

6

FNR

10

Dentro de este esquema debemos “insertar” al Fondo Nacional de Recursos (FNR), que

es el organismo responsable de administrar el porcentaje de la capita correspondiente al

financiamiento de las prestaciones de alta complejidad. El FNR es responsable de

administrar los servicios y prestaciones de alta complejidad a los cuales tiene derecho

de acceso todos habitantes del país.

En el esquema ideal, el Seguro Social de salud apunta a combinar justicia contributiva,

eficacia sanitaria y eficiencia económica. Los individuos aportan según su capacidad

contributiva (ver Tabla siguiente) y reciben atención según sus necesidades de salud.

Además, el Fondo redistribuye los recursos financieros, desde los grupos de población

con utilización baja de servicios de salud (menor riesgo), hacia otros grupos que deben

hacer un uso más intensivo de los servicios (mayor riesgo). Los incentivos económicos,

mediante las Cuotas de Salud y el pago de las Metas Asistenciales, buscan alentar la

calidad y la eficiencia asistencial, mitigando las prácticas empresariales de selección de

usuarios menos riesgosos.

Tabla. Tasas de aportación y derechos en el Seguro Nacional de Salud

Cotizan al SNS Tasas Derechos que generan

Trabajadores con ingresos inferiores a

2,5 BPC 3% Atención en salud para el

trabajador, hijos y cónyuges, en

el prestador público o privado

que seleccionen. Las

prestaciones son explícitas en el

PIAS. El SNS genera derechos

de por vida para el trabajador

que se jubila. Los jubilados y

pensionistas se incorporan

progresivamente

Trabajadores con ingresos superiores a

2,5 BPC 3%+ 1.5%

Trabajadores con hijos a cargo que

tienen ingresos superiores a 2,5 BPC 3% + 3%

Trabajadores con Cónyuge o Concubino

a cargo 3% + 3% + 2%

Fuente: elaboración propia en base a ley 18211

La jerarquía democrática está presente dentro de este esquema que tiene fuertes rasgos

de autorregulación corporativa. El Ministerio de Salud (6) tiene el rol de supervisión

general de todo este esquema, de ejercer el comando democrático sobre el desarrollo del

SNIS. Determina el PIAS que los prestadores deben brindar a los usuarios, negocia con

el MEF los ajustes de las Cuotas de Salud y los niveles de aportes del Gobierno Central

al SNS, aprueba los contratos y las metas que la JUNASA acuerda con los prestadores,

entre otros.

La ley obliga al MSP a determinar el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS), en el

cual se definen las prestaciones y programas de salud prioritarios. Además, el MSP debe

establecer la estructura de las Cuotas de Salud y las Metas Asistenciales. Se espera que

estas tres herramientas tengan un especial impacto sobre la organización de los

prestadores y sus estrategias asistenciales. La JUNASA, organismo desconcentrado del

MSP, es el responsable de supervisar el funcionamiento de esos tres dispositivos.

El PIAS garantiza el acceso del ciudadano a los programas prioritarios y a las

prestaciones de salud fundamentales. El hecho de que el PIAS sea un plan explícito

11

contribuye a instalar una lógica de derechos, de consecuencias muy relevantes para la

conducta de los prestadores de salud. El ciudadano puede recurrir ante la autoridad

sanitaria si un efector de salud no cumple con las prestaciones obligatorias en cuanto a

calidad y oportunidad, tal cual deben estar definidas por el PIAS8.

El PIAS funciona como el elemento de cohesión de todo el sistema, ya que la ley lo

define como el plan único y obligatorio para todos los prestadores de salud. En sentido

estricto, es el elemento de cohesión de todos el SNIS, ya que están obligados a brindarla

tanto los prestadores públicos como los privados. La ley 18211 establece la

obligatoriedad del PIAS, que incluye el Formulario Terapéutico Médico (FTM) y las

prestaciones de alta complejidad a cargo del FNR. La transferencia económica que

realiza la JUNASA está determinada por la estructura del PIAS, por los servicios

incluidos y sus costos.

Según el Banco Mundial (2012), el PIAS es la pieza que permite “suturar” todo el

SNIS, al establecer el plan básico que todo ciudadano debe recibir, de parte de

cualquiera de los prestadores del sistema. De allí que resulte vital la adecuada

protocolización del PIAS, para garantizar la equidad en el acceso. Pero también es muy

importante la adecuada administración de las incorporaciones de las prestaciones y su

protocolización, porque eso luego se refleja en el precio de la Cuota de Salud,

impactando directamente en la salud financiera de los prestadores de salud o del

FONASA.

Por otra parte, tenemos la estructura de la Cuota de Salud, que tiene la virtud de

transparentar los costos de atención esperados para diferentes grupos de población,

diferenciados por edad y sexo9. Los grupos de mayor costo se concentran en los tramos

de niños menores de 1 año y en los individuos mayores de 65 años. En 2009, un

8 La ley 18211 establece que el MSP y la JUNASA deben elaborar y publicar el Decreto que establece el

PIAS. Además, los obliga a publicar los resultados asistenciales de las instituciones públicas y privadas, y

el grado de cumplimiento de las Metas Asistenciales. 9 El sexo y la edad son principios básicos de diferenciación. La ley habilita a que el MSP pueda

incorporar otros elementos asociados al riesgo asistencial, como ser las condiciones socioeconómicas o

medioambientales en que viven los individuos.

Componente PIAS Contenido Regulación

1. Programas Nacionales de SaludModalidad provisión de servicios, según

perfil sanitario de la población de referenciaMSP-Digesa

2. Catálogo de Prestaciones de baja

y mediana complejidadListado de prestaciones médicas obligatorias MSP-Digesa

3. Formulario Terapéutico de

MedicamentosListado de medicamentos obligatorios MSP-Digesa

4. Prestaciones de alta

complejidad y alto costo

Listado de técnicas diagnosticas y de

tratamiento de alta complejidadMSP-FNR

5. Medicamentos de alto costo y

alto impacto económico

Listado de prestaciones de medicamentos de

alto costo y bajo usoMSP-FNR

Fuente: elaboración propia, en base a BM (2012) y Molins, S. et al (2014)

Tabla 2. Contenidos principales del Plan Integral de Atenciòn en Salud (PIAS)

12

prestador de salud recibe por un recién nacido unos 2500-2900 pesos mensuales, según

el sexo, lo cual es casi el triple del valor de lo que recibiría por un adulto varón de 45-64

años (940$). Esta estructura de pagos tiene como finalidad que los prestadores de salud

no incurran en práctica de “selección de riesgos”. El gráfico siguiente muestra la

estructura relativa de la cuota de salud, ajustada según riesgo10

.

El esquema de Cuota ajustada por riesgo establece incentivos fuertes a los prestadores

para tener una política muy activa de promoción y prevención en salud en estos grupos

de población. Los administradores de salud tienen ahora estímulos muy fuertes para

mantener a la gente sana, porque eso evita los costos de la atención de la enfermedad. El

nuevo esquema de cuota de salud supone un aliciente específico al desarrollo de la

Atención Primaria en Salud. Además, contribuye a evitar el desfinanciamiento de los

prestadores, al retribuir de manera diferencial, según los costos esperados de la atención

de poblaciones con necesidades diferentes.

Por último, el componente Meta Asistencial está dirigido a establecer incentivos para el

mejor desempeño asistencial de los prestadores que contratan con la JUNASA. Es decir,

si la estructura de la Cuota de Salud no es un incentivo suficiente, la Meta puede

corregir esa situación, asociando el pago al desempeño asistencial. En la primera etapa

de la reforma, el MSP ha establecido sus prioridades en la salud Materno-infantil, el

Adulto Mayor y las de capacitación del personal de salud y la definición de Médicos de

Referencia. Todas estas acciones, además de la prioridad sanitaria, están fundamentadas

en razón de su efecto esperado en el cambio de modelo de atención.

10

En Setaro y Koolhas (2008) hay una buena descripción del sesgo generacional, por sexo y territorio que

establece el sistema de capitas. En los primeros dos casos resulta muy evidente en la lectura del gráfico.

En el tercer caso, el sesgo territorial viene dado por que el FONASA paga una única cuota en todo el país,

y la estructura de costos en el Interior es inferior a la de Montevideo.

13

Tabla 5.14.

Metas en el Seguro Nacional de Salud, 2008-2012

Metas Indicadores

Meta 1. Salud Materno Infantil

Captación del Recién Nacido

Visita domiciliaria para nacidos de riesgo

Controles en salud, de niños de un año según pauta

Controles en salud, de niños de dos años según pauta

Controles en salud, de niños de tres años según pauta

Ecografía de Cadera

Acreditación en BPA

Control del Embarazo

Historia clínica Perinatal básica completa

Control de VDRL y HIV en el embarazo

Captación precoz del embarazo

Pesquisa de violencia doméstica

Meta 2.i. Estructura RRHH Médicos Generales, Pediátras y Ginecólogos cada mil habitantes, en

prestadores del SNS

Meta 2.ii. Capacitación Programas de capacitación para trabajadores de salud en temas de:

hipertensión, diabetes, tabaquismo y violencia doméstica

Meta 2.iii. Médico de Referencia Población 15-19 y 45-64 años referenciada a Médico General de primer

nivel de atención

Meta 3. Adulto Mayor Usuarios mayores de 65 años captados en SNIS, con Carné del Adulto

Mayor y controles de salud

Meta 4. Cargos Médicos Alta

dedicación

Cargos médicos creados: General, Familiar, Pediatría, Gineco,

Intensiva, Neonatología, Internista.

Fuente: MSP, (2009: 62-70); JUNASA (2012 y 2013)

La tabla 5.14 muestra en detalle la estructura de las Metas y sus indicadores de

seguimiento. En 2008 se comenzó a aplicar la Meta 1 y la Meta 2.i. Las otras metas se

comienzan a aplicar a partir de Julio de 2009. Al día de hoy, dentro de la meta 2 se

mantiene vigente la meta número 2.iii. La JUNASA le paga a los prestadores integrales,

según las actividades y resultados alcanzados. En caso de no cumplir la Meta, la Junta

está habilitada a suspender, de forma total o parcial, el pago de este incentivo

económico. El peso económico de la Meta es significativo en las finanzas de los

prestadores, ya que representa algo así como el 10% del valor de la Cuota Salud

promedio que paga la JUNASA. El gráfico siguiente muestra la estructura relativa, con

el peso que tienen las cuatro metas en el esquema.

14

De acuerdo a Buglioli, M., et al (2009), la metodología seguida para determinar el valor

de las Cuotas Salud, consistió en determinar los costos de atención de los usuarios del

sistema. Para ello se seleccionaron prestadores de salud, que reunían condiciones

aceptables de eficiencia y calidad de información, estimando su costo asistencial por

usuario. A partir de esta estimación de costos, surge una diferencia, entre el costo

asistencial esperado, y el financiamiento que surge de las cotizaciones de estas

poblaciones. Frente a este dato, las autoridades se plantean establecer un pago atado al

cumplimiento de objetivos asistenciales, que operen como metas de desarrollo

institucional de los prestadores de salud. (Buglioli, M., et al 2009: 57-69)

El mecanismo de metas, por su propio diseño, fija el estímulo a nivel de los gestores

institucionales (nivel gerencial, la administración), quienes son responsables de

“movilizar” a la institución en la búsqueda del resultado buscado. El mecanismo es

interesante y novedoso, ya que la experiencia internacional está concentrada en la

implementación de mecanismos de tipo P4P (Pay For Performance)11

.

Dentro de este esquema, resulta de gran interés analítico el diseño e implementación de

la Meta Asistencial número 1. En su diseño podemos apreciar la orientación dirigida al

cambio de modelo de atención. Las autoridades del MSP definieron, en primer lugar,

una línea de base en cuanto a la actuación de los prestadores de salud respecto al

Programa Nacional de Salud del Niño (PNSN). Esta actuación se define en términos de

los controles obligatorios que establece el PNSN, sobre los cuales cada prestador del

SNS determina su línea de desempeño base. El paso siguiente consiste en la

determinación de una meta de mejora institucional por parte de los prestadores de salud,

a través de un diálogo técnico y negociación entre prestadores y MSP12

.

11

En realidad, la bibliografía se focaliza principalmente en la aplicación del P4P al personal de salud, con

la idea de que los estímulos económicos debe estar lo más próximo posible a quienes proveen el servicio

de salud. Un caso interesante es el Plan NACER de la República Argentina, que establece objetivos en

salud Materno-infantil entre prestadores del sector público, y pagos asociado al cumplimiento de

resultados

12 Este procedimiento es muy interesante, porque procura preservar la autonomía de gestión de cada

prestador, pero establece además un espacio para la negociación, que permita determinar un objetivo de

mejora concreto. En sentido estricto, guarda una relación muy estrecha con las metodologías de mejora

de la calidad de los procesos (TQM) y los procesos de Bench-Marking.

60% 22%

18%

Gráfico 5.3. Estructura de la Meta Asistencial. 2009

Meta 1. Materno Infantil Meta 2. Varios Meta 3. Adulto Mayor

15

La JUNASA y los Contratos de Gestión

Los Contratos de Gestión, definidos por el artículo 15 de la 18211, establecen las

obligaciones que los prestadores de salud se comprometen a realizar ante la JUNASA.

Los Contratos establecen una serie de obligaciones para los prestadores de salud y

beneficios para los usuarios del SNS, que son de naturaleza adicional a las que establece

el PIAS. El Contrato de Gestión es un elemento clave en el funcionamiento del SNIS,

porque en él se incluye el mecanismo de sanción ante incumplimiento de los prestadores

de salud. Las obligaciones incluidas en el Contrato de Gestión pueden generar, en caso

de incumplimiento de alguna cláusula, la aplicación de una sanción o penalización

económica13

.

Con el primer Contrato, los prestadores se obligan a brindar el PIAS, FTM y los

programas de salud obligatorios (Decreto PE 464/008). Incluye el pago de las Cuotas

Salud y las Metas Asistenciales. Establece los beneficios de todos los usuarios del

SNIS, también define beneficios extra para usuarios del SNS. El Contrato tiene una

duración de tres años, se puede prorrogar y también rescindir por las partes, pero esto

implica la pérdida y redistribución de sus usuarios, hacia otros prestadores que contraten

con JUNASA. Esta primera versión del Contrato tiene un carácter inaugural, de

introducir a los prestadores en una nueva lógica. Con la excepción de las Metas

Asistenciales, la implementación de esta primera herramienta fue relativamente

“suave”. (Entrevistas Elites)

El último Contrato de Gestión aprobado por la JUNASA, por el Decreto PE 81/002,

incorpora un nuevo enfoque a la relación con los prestadores. Se incorporan aspectos

relacionados con dimensiones de la gestión institucional de los prestadores. Por

ejemplo, referidos a la calidad de la atención y seguridad del paciente. El prestador se

compromete a instalar los siguientes dispositivos internos: Comité de Seguridad del

Paciente y Prevención del Error en Medicina COSEPA; Comité de infecciones

hospitalarias; Comité de Gestión de Residuos Hospitalarios; Estrategia de Cirugía

Segura.

Además, el último Contrato de Gestión incorpora una diversidad de nuevos dispositivos.

Se constituye un grupo de trabajo para el seguimiento de los ajustes de Cuotas Salud en

el sector, y para analizar la evolución de la incorporación de jubilados y su impacto en

la situación financiera, integrado por: 2 MSP, 2 MEF, 2 IAMC y 1 FEMI. También se

conforma una Comisión Asesora de Metas Asistenciales, que entenderá en la revisión,

actualización o renovación de metas asistenciales, integrada por: 5 del MSP, 3 IAMC (1

es FEMI) y 1 ASSE.

Se acuerda un proceso de modificación del PIAS, estableciendo un procedimiento

técnico para la consulta a las instituciones de salud, que se realizará sobre la base de una

propuesta fundamentada técnicamente por la JUNASA, con estudios de financiamiento

realizados por el MSP y el MEF. También se acuerda un procedimiento para

modificación del FTM, delimitando las responsabilidades de la Comisión Asesora del

FTM. En el caso de Medicamentos de alto costo, se estará a lo que define el Decreto

4/010, que le asigna la mayor carga de responsabilidad al FNR.

13

Este procedimiento está reglamentado por Decreto 464/008 del Poder Ejecutivo. Las sanciones van

desde una simple observación, retención de los montos de las Cuotas Salud, hasta la propia expulsión del

prestador y ruptura de su vínculo con el FONASA, lo cual le implicaría perder a todos sus asegurados..

16

El proceso de negociación de este Contrato provoca la introducción de un mecanismo

nuevo para el financiamiento de proyectos de inversión. El sistema consiste en la

introducción de una sobre-cuota de inversión, de hasta el 3% del valor de las cuotas

salud que ingresan a las instituciones. Los proyectos serán presentados por las

instituciones ante la JUNASA, para ser evaluados por el MSP y el MEF en cuanto a su

factibilidad asistencial14

y económico-financiera. La ley 18922 de 2012, en su artículo

17, establece el marco general de este sistema. El Poder Ejecutivo prevé un fondo

máximo de unos 90 millones de dólares, para financiar proyectos a ser ejecutados en

2013-2014, Los proyectos de inversión deberán ser financiados en un 30% por recursos

propios de las instituciones.

Como podemos ver, en términos comparativos, podemos ver que el segundo Contrato

de Gestión se introduce de lleno en los aspectos micro de las instituciones de salud. Hay

una actitud mucho más intervencionista del Estado sobre la gestión de los Prestadores

del SNIS. Pero, en contrapartida, también hay un involucramiento mayor de los

Prestadores de Salud en los procesos críticos de Gobernanza del Sistema, que

comienzan a participar en los grupos técnicos relacionados con la determinación de las

Cuotas de Salud, PIAS y el FTM. Jerarquía y participación social se mixturan, en un

proceso de conducción que podríamos caracterizar de “coproducción regulatoria”.

El control del circuito de producción de salud

Ejercer el control del cumplimiento de metas y objetivos resulta una función crítica, si

se pretende que el nuevo sistema logre un cambio verdadero. Es por eso que el

Ministerio crea en 2008 la División de Fiscalización Sanitaria mediante el Decreto

433/008. Esta repartición tiene como competencias la inspección de todo

establecimiento que fabrique, almacene, distribuya o entregue bienes de consumo que

incidan en la salud humana. También tiene la inspección de todos los prestadores de

servicios dirigidos a la atención en salud en su funcionamiento y sus posibles riesgos de

todo tipo. A dichas competencias también se le suma un constante seguimiento de todas

los establecimientos y prestadores, y son responsables del contralor del cumplimiento

de las Metas Asistenciales del SNIS. (Rébori Dumestre, M., 2014: 35-39)

De acuerdo a Rébori Dumestre, M., (2014) el proceso de creación de esta división fue

realizado bajo el asesoramiento de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto y la

Oficina Nacional de Servicio Civil. Los lineamientos de la reestructura fueron los

establecidos por la Presidencia de la República en el documento “Transformación

Democrática del Estado”, que guiaron el proceso 2005-2010. El proceso de reforma se

inspiró fuertemente en la experiencia de la Dirección General Impositiva, que acompañó

al proceso de implantación del Impuesto a la Renta en 200715

.

14

La reglamentación de esta norma establece que se deberá considerar muy especialmente la existencia

de proyectos de complementación asistencial en la formulación de estos proyectos. Entonces, este fondo

crea una herramienta muy potente (dinero público) para fomentar la “complementación cooperativa”

entre prestadores de salud privados y públicos. 15

El proceso preveía un sistema de alta dedicación e incompatibilidades similar al de los Fiscales que se

desempeñan en la DGI. Pero el proyecto del MSP debió moderarse un tanto, en función de las

limitaciones financieras para establecer un régimen similar en el MSP.

17

Los Fiscalizadores ingresan a la administración mediante concurso. Tienen un régimen

de alta dedicación horaria, capacitación permanente, e incompatibilidades de trabajo u

asesoramiento con el sector privado. Los Fiscales perciben su remuneración asociada a

un Compromiso de Gestión, al cual se asocia un salario base y una remuneración

variable que se vincula con el cumplimiento de metas individuales y colectivas.

Toda la información presentada sobre metas asistenciales se registra en las Historias

Clínicas, documentos que luego son auditados por Fiscalización. Para la auditoria se

selecciona la historia clínica del mes que se va a auditar para ver si la información

corresponde a los resultados presentados. En caso de encontrarse alguna omisión, falla o

error en la información declarada por la meta, que no sea consistente con la información

contenida en las historias clínicas, el ministerio puede aplicar deducciones financieras

como forma de sanción.

La participación social en la Gobernanza del sistema

El SNIS le asigna un rol fundamental a la participación social para el ejercicio del

control sobre este esquema de política pública. De alguna forma, esto puede ser visto

como un nuevo circuito de control y gobierno sobre el sistema de salud.

La reforma incorpora la participación de usuarios, trabajadores y gestores de servicios

de salud, en diversos ámbitos de gestión del sistema. Se configura una arena

participativa para la formulación y, muy especialmente, el control de la política de

servicios de salud. La tabla siguiente muestra la diversidad de ámbitos institucionales de

participación, que se generaron desde la asunción del Frente Amplio, y en particular con

la reforma de salud. Todos estos dispositivos tienen un impacto directo en la

configuración de la política de salud.

Como podemos ver, se introduce la participación de los principales actores sociales en

todos los procesos relevantes del funcionamiento del SNIS. No solo en la JUNASA, que

es muy importante, sino en una diversidad de espacios, que van generando toda una

capilaridad social en el proceso de elaboración de políticas. La participación puede

enfocarse hacia el control de las políticas, pero la propia participación en los ámbitos de

dirección, ofrece a los actores la oportunidad de incidir en la propia formulación de las

políticas. Se estaría planteando un esquema de autonomía articulada (Evans, P., 2007),

en el cual los políticos, técnicos estatales y organizaciones representativas, participan

activamente en la formulación de políticas. Se genera capacidad de conducción

sectorial, en el relacionamiento con la sociedad para la definición de objetivos

generales.

Tabla. Ámbitos de participación social en el SNIS

Ámbito Actores Observaciones

Consejo de Salarios-Sector

Privado *

MTSS, MEF, Trabajadores privados,

Empresarios (MSP)

Según el sector regulado, se suman otros ministerios, como por ejemplo el MSP en la

negociación del Laudo del Sector salud.

Consejo de Salarios-Sector

Público *

MTSS, MEF, OPP, ONSC, Trabajadores

estatales (MSP-ASSE)

En el sector salud, ASSE, está adquiriendo lentamente especificidad dentro de esta

negociación general.

Consejo Consultivo para

implementación del SNIS

MSP, UDELAR, BPS, Consejo de

Intendentes, Trabajadores, Usuarios,

Empresarios, etc.

De suma importancia para la negociación de las leyes de reforma, en la actualidad ha

perdido relevancia como ámbito negociador.

Directorio JUNASA MSP, MEF, BPS, Usuarios, Trabajadores

y Gestores del sector salud

Ejercen la administración del Seguro Nacional de Salud. La representación de los

trabajadores corresponde a la Central de trabajadores, los médicos como cuerpo

reclaman participación en este ámbito.

Directorio de ASSE 2 integrantes del Poder Ejecutivo, 1

integrante de la Oposición + Usuarios y

Trabajadores

Sociales integran el directorio y participan de las decisiones de la empresa ASSE. La

representación de los trabajadores corresponde a la Central de trabajadores. Los

médicos como cuerpo reclaman participación en este ámbito.

Consejos Honorarios

Departamentales

Director Departamental de Salud-

Intendencia-Actores sector salud local:

usuarios, trabajadores no médicos y

gremios Médicos

Supervisan la implementación del SNIS a nivel Departamental, se articulan a nivel

nacional con el MSP y la JUNASA. Médicos logran incorporarse en este ámbito.

Consejos Consultivos de las

IAMC

Usuarios, Trabajadores y Gestores de las

IAMC

Fiscalizan el correcto funcionamiento de las IAMC, denunciando desvíos ante el MSP.

Consejos Consultivos de

ASSE

Usuarios y Trabajadores Pendiente de reglamentación, aunque existen varios organizados en diversos lugares

Comités de Bioética Técnicos, trabajadores y usuarios de la

institución de salud

Entender y asesorar en aquellos procesos que implique valoraciones desde el campo de

la bioética

Comités de Seguridad del

Paciente

Técnicos, trabajadores y usuarios de la

institución

Entender y asesorar en todos aquellos aspectos que hacen a la seguridad de los procesos

de atención en salud

Fuente: elaboración propia. (*) Corresponde a la política de relaciones laborales que promovió el gobierno desde el MTSS, que impacta directamente sobre la

política de salud.

19

Financiamiento de inversiones en infraestructura y tecnología

La ley 18922 de 2012 crea un nuevo esquema para el financiamiento de los proyectos

de inversión en infraestructura y grandes tecnologías, de acuerdo a los lineamientos

sanitarios que establezca el MSP. El Decreto 427 de Diciembre de 2012 establece los

mecanismos para que las instituciones puedan acceder a este fondo financiado con

recursos públicos, además de indicar que todos los nuevos proyectos deberán estar

orientados hacia el cambio de modelo de atención y la complementación asistencial.

En principio, este fondo no es de naturaleza permanente, ya que el Poder Ejecutivo

destina una partida única que ronda los 90 millones de dólares a ejecutar en dos años.

Ese fondo debe ser complementado con recursos de las IAMC (en un 30% adicional), y

es percibido como un adicional sobre cada cuota que la institución percibe del

FONASA (entorno 3,2% adicional). En la medida de que los recursos de las IAMC

pasan a estar concentrados en los aportes del FONASA, es razonable pensar que este

mecanismo se convierta en permanente.

Este fondo de inversiones se agrega al esquema montado por la ley 18439 de

Diciembre de 2008, que creó el “Fondo de Garantía para la Reestructuración de

pasivos de las IAMC”. Éste es uno de los instrumentos clave en el diseño global de la

reforma de salud. Este fondo permite establecer los mecanismos para superar los efectos

de la crisis económico-financiera del sector, generado por el endeudamiento masivo de

las IAMC. Permite a las IAMC cumplir con sus compromisos financieros y

asistenciales, reduciendo el riesgo de caer en insolvencia y sufrir el cierre por

bancarrota.

Tabla. SINTESIS: los nuevos dispositivos institucionales de Gobernanza

Dispositivo

institucional El efecto esperado

Seguro Nacional de

Salud

Establece un mecanismo obligatorio para el financiamiento obligatorio del

sistema de salud, facilitando la redistribución entre las poblaciones

comprendidas en el Fondo.

Fondo Nacional de Salud Centraliza en el Estado el financiamiento del sector salud, ampliando la

conducción económica del Estado sobre el sector

Administración de

Servicios de Salud del

Estado-RIEPS

Determina el estándar de base en términos de la calidad de los servicios de

salud que se deben brindar en el SNIS. Asiste a la población no incorporada

al SNS. Lidera la construcción de la red pública y la complementaciòn

Cápitas ajustada por

riesgo

Se evita que los prestadores seleccionen riesgos. Los prestadores

redistribuyen sus recursos hacia la asistencia de los grupos de población

priorizados por la cápita.

PIAS Establece la forma de acceso a las prestaciones de salud, atención médica,

servicios diagnósticos, medicamentos, alta tecnología, entre otros.

Metas Asistenciales Refuerza o corrige el efecto de las cápitas, al establecer un pago por

actividades priorizadas, pautadas por programas de salud.

Programas de Salud

Establece normas referidas a las formas de organizar la atención en salud de

la población: promoción, prevención, diagnóstico, asistencia, rehabilitación,

etc.

20

Contrato de Gestión

Establece como obligaciones adicionales, además de las Metas y los

Programas de Salud. Explicita El mecanismo de sanción administrativa o

económica ante incumplimientos de los prestadores

Participación Social

Trabajadores y Usuarios de servicios de salud participan en el comando y el

control del SNIS, provocando un reequilibrio entre el poder de médicos,

administradores, empresas, etc.

Fondo Inversiones

mutuales Financiamiento para proyectos de infraestructura

Fondo de Reconversión Establece un mecanismo alternativo para acceder a financiamiento de

proyectos de reconversión de las instituciones de salud

Colegio Médico Fortalece la autorregulación profesional médica, separando al gremio de la

función de administrar un prestador (CASMU)

Junta Nacional de Salud

Articulación de los principales actores instituciones y sociales: MSP, MEF,

BPS, Prestadores, Trabajadores y Usuarios. Administra el SNS y desarrolla

la conducción del SNIS.

Fuente: elaboración propia en base a leyes de reforma.

4. Conclusión: emerge un nuevo tipo de Estado Social

En este artículo tratamos de mostrar la emergencia de un nuevo tipo de Estado Social,

con un esquema novedoso de Gobernanza sobre el sistema de salud. En primer lugar,

por la propia estructura mixta del nuevo sistema, que combina elementos de propios de

SHI y NHS, que buscan potenciar la equidad y la eficiencia del sistema de salud.

En el balance teórico, la reforma se presenta como un producto mixto, en el cual se

combinan diferentes institutos. Si bien aprecia un claro avance en términos de vocación

desmercantilizadora, de universalización de derechos, el SNIS combina elementos de

NHS y SHI. En realidad, como podemos ver en la tabla siguiente, el sistema uruguayo

toma elementos de cada uno de esos dos modelos ideales de SHI y NHS.

Tabla. El ESNT en perspectiva comparativa

SHI NHS ES

Provisión Privada y Social Pública Pública, Social y

Privada

Financiamiento Seguridad

Social Impuestos

Seguridad Social

e Impuestos

Mecanismos de

asignación de

recursos

Multifondos Fondo público

único

FONASA y

Presupuesto

Beneficios

De acuerdo al

Fondo. Niveles

altos

Homogéneos.

Diferencias

territoriales según

disponiblidad

Diferencias de

calidad territorial

y público-privado

Médicos

Generales SI. No GK

SI. Contratados por

NHS. Si GK

NO. No GK (en

proceso de

implementación)

Plan de SI NO SI

21

Beneficios

definido

Capacidad para

determinar

prioridades

asistenciales

Baja Alta. Gran poder

Ministerio de Salud Media. MSP

Pago por

Resultados (P4P)

Profesionales de

la salud

Profesionales de la

salud

Profesionales de

la salud/

Prestadores de

servicios

Fuente: elaboración propia, en base a Setaro, M (2013)

Esta nueva institucionalidad estatal, está marcando un renovado rol conductor del

Estado en el sector salud. Al igual que otros estados que han jugado papeles

determinantes en la transformación productiva sectorial, aquí tenemos también el rol de

un aparato estatal que trata de conducir la reestructuración productiva y el desarrollo

sectorial. Para ello apuesta a la misma fórmula: alta competencia técnica en el aparato

burocrático estatal, que se combina con una interfase especial con los actores relevantes

de este sector productivo.

En este nuevo esquema aparece la JUNASA como responsable de administrar el Seguro

de Salud y de definir los dispositivos contractuales mediante los cuales se compromete a

los prestadores del SNIS a cumplir con las Metas Asistenciales y otras obligaciones. La

Junta vigila el cumplimiento de las obligaciones asistenciales, verifica el cumplimiento,

y emite las órdenes de pago con cargo al FONASA. Es un esquema de Gobernanza por

Contratos, que apunta a la mejora progresiva de la calidad de la asistencia y al cambio

del modelo de atención, mediante la fijación de metas y la administración de premios y

castigos.

Desde nuestra perspectiva, este nuevo esquema de incentivos genera un tipo de Estado

diferente. Es un Estado que fija metas de desempeño sectoriales, que luego audita y

fiscaliza, aprobando o negando el pago de premios económicos a los prestadores. Es un

Estado para la performance, que alienta y premia la mejora del rendimiento de las

organizaciones, en función del cumplimiento de objetivos sanitarios establecidos. Es un

nuevo formato estatal, que lidera la transformación del modelo de atención en salud a

través de la administración de incentivos económicos al desempeño, pero también

mediante la participación y el control social sobre el funcionamiento del sistema.

Este nuevo Estado implica una importante reconfiguración de la relación entre lo

estatal, lo social y lo privado lucrativo. Es un Estado que oficia como Rector en el

proceso de implementación y desarrollo del sistema de salud, es un estado con rasgos

desarrollistas. El Estado, gana peso en la conducción del sistema por su incidencia en la

administración de los recursos económicos. Hay un claro redimensionamiento político,

con mayor presencia del Estado, de las esferas técnicas del Ministerio de Salud y de la

Sociedad Civil, en el nuevo proceso regulatorio.

En síntesis, además del nuevo diseño institucional del sector, se aprecian cambios en la

estructura y el desempeño de los servicios de atención en salud. Las estructuras de los

servicios de salud no son inmunes a los cambios introducidos por la reforma de salud.

Recientemente han surgido interesantes estudios sobre la relación entre las Metas

Asistenciales y el cambio de modelo de atención y gestión en las instituciones de salud,

22

que hacen foco en la capacidad regulatoria y fiscalizadora del Estado (Aguerregoyen, L.

2013; Rébori Dumestre, M., 2014). La evidencia que aportan estos estudios indica la

existencia de un impacto concreto de las metas sobre la estructura y el funcionamiento

de las IAMC.

23

Bibliografía citada

Aguerregoyen L. (2013). MAs SALUD. Los efectos de las Metas Asistenciales y su

relación con el cambio de modelo de atención de salud. Monografía final de grado en

Ciencia Política. UDELAR-FCS-ICP. Uruguay

Banco Mundial (2012) Gobernanza y servicios de salud: políticas de gestión

performance en el sector salud en la región de América Latina y el Caribe. Estudio de

caso Uruguay. Informe final. Uruguay

BID (1996) Progreso económico y social en América Latina. Informe 1996: Como

organizar con éxito los servicios sociales. Banco Interamericano de Desarrollo. EUA.

Buglioli, M., Dean, A., Esponda, F., Raffaele, E., (2009) El pago de los servicios de

salud por parte del Seguro Nacional de Salud. En: MSP (2009) Transformar el futuro.

Metas cumplidas y desafíos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud.

Páginas 48-71. Uruguay.

CEPAL (2006) La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y

solidaridad. ONU-CEPAL. Chile.

Esping-Andersen, G. (1993) Los tres mundos del Estado de Bienestar. Edición Alfons

El Magnanim. Valencia. España.

Esping-Andersen, G. (2000) Fundamentos sociales de la economías postindustriales.

Editorial Ariel. España.

Docteur, E. and H. Oxley (2003), “Health-Care Systems: Lessons from the Reform

Experience”, OECD Health Working Papers, No. 9, OECD Publishing.

Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/865047648066

Fleury, S. (2000). Remodelando los servicios de salud en América Latina. Un análisis

comparativo de la reforma en México, Argentina y Brasil. IRDC-CIID.

Londoño, J.L., Frenk, J., (1997). Pluralismo Estructurado: hacia un modelo innovador

para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. Banco Interamericano de

Desarrollo. Documento de trabajo número 353. EUA.

Mesa-Lago, C. (2008). Reassembling Social Security. A Survey of pensions and

healthcare reforms in Latin America. Oxford Press. EUA.

Rébori Dumestre, M. (2014). Nuevos paradigmas de construcción institucional del

Estado. Análisis de la política pública metas asistenciales en el marco del Sistema

Nacional de Salud. Monografía final de grado en Ciencia Política. UDELAR-FCS-ICP.

Uruguay

Setaro, M., (2010). “La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y el nuevo

Estado para la performance”. En Narbondo, P., y Mancebo, M.E., (Coord.). Reforma del

24

Estado y políticas pública de la Administración Vázquez: acumulaciones, conflictos y

desafíos. Fin de Siglo-CLACSO-ICP. Uruguay

Terris, M. (1980) Tres sistemas mundiales de atención médica. CUADERNOS

MÉDICO SOCIALES Nº 14. Argentina. Disponible en:

http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/regionsanitaria6/files/2012/05/MedicinaSanitaria5.pdf

Titmuss, R. (1974) What is Social Policy? Contenido en: Leibfried, S., Mau, S., (2008)

Welfare States: Construction, Deconstruction, Reconstruction. Volume I. An Elgar

Reference Collection. USA.