Nuevos enfoques en el manejo

del paciente neutropénico febril

María Elena Santolaya de P. Jefe Unidad Infectología

Hospital de niños Luis Calvo Mackenna Profesor titular de Pediatría

Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago, Chile

msantola@med.uchile.cl

Cáncer en niños en Chile

•  Población: 17,094,275

•  Mortalidad infantil: 7,4/1000

•  Expectativa de vida 78,4 años

•  Ingreso/capita: –  US$ 15.000 (2011)

PINDA, Programa infantil nacional de

drogas antineoplasicas

Comité Infectología, PINDA

Algunas reflexiones

•  > N° niños con cáncer a nivel mundial •  Sobrevida cáncer infantil: 70% •  Quimioterapia más agresiva:

complicaciones infeccciosas •  Mortalidad por NF ha disminuido

significativamente

Categorización de riesgo

•  Neutropenia febril con apellido

•  NF de alto riesgo •  NF de bajo riesgo complicaciones bacteriemia infecciones bacterianas

- significativas - invasoras

Modelos de predicción de riesgo en pediatría (prospectivos)

Característica Rackoff

Klaassen Santolaya

Año publicación JCO 1996 JCO 2000 JCO 2001 CID 2002

N° Episodios 115 363 710

Validación -- Sí Sí

“Riesgo de” Bacteriemia IBS IBI

Predicción de riesgo en NF Variables clínicas

- Edad - Tipo de cáncer - Estadío enf base - N° ds desde últ QT - Proyección tpo

neutropenia

- Estado general - T° - Presión arterial - Comorbilidad - CVC - Foco clínico

Variables de laboratorio - RAN - RAM - Rcto plaquetas - Hemoglobina - PCR cuantitativa - IL-6, IL-8 - Procalcitonina - Receptor soluble IL

- Alteración imágenes - Hemocultivos

Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer

Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica.

Manejo episodios NF en niños

Clasificación de riesgo Dg clínico y de laboratorio

Alto riesgo

Bajo riesgo

Ambulatorio

Hospitalizado Hospitalizado

Mezcla Alta precoz

Neutropenia febril

BAG, 2 años, 7 meses

LMA, M5, recaída medular y SNC

Consolidación 2 ds dp QT: fiebre

12 hrs dp: Fiebre, TC, hipotensión

UTI Shock séptico

RAN=0 RAM=0

Plaq: 9000 PCR: 124mg/L

Hemocultivos: E coli multi S

Ceftazidima amikacina

vancomicina

2 días después: fiebre, inestabilidad hemodinámica

RAN=0, RAM=0

Ajuste terapéutico: Meropenem-vancomicina

Hemocultivos previos al cambio: Klebsiella pneumoniae BLEE (+)

Fallece el día 9 de hospitalización.

Alto riesgo

•  Aislamiento •  Alto riesgo de sepsis:

Hospitalización en UCI.

•  Administración intravenosa •  Cobertura: bac G ( -) y cocáceas G ( +) •  Epidemiología y susceptibilidad

antimicrobiana de cada institución. •  Presencia de focos clínicos

Epidemiología episodios NF

•  Infecciones bacterianas: - 25% NF - 40% NF alto riesgo - 60% NF con dg de sepsis - 80% NF que fallecen

Solis Y; Rev Chil Infect 2012, abril

Slipe 2011

Mortalidad asociada a NF en niños

1990-1994: 10%

2000-2008: 3-4%

Acumulada NF alto riesgo

• Mortalidad: 2,5% Mortalidad: 2,5%

Mortalidad 14/561: 2,5% 14/393: 3,6%

Mortalidad: 3,0%

Mayor riesgo mortalidad

Estado avanzado enf base/Recaída leucemia Comorbilidades Hipotensión Bacteriemia Sepsis 15,7 (9,3-26,5)

RAN < 100/mm RAM < 100/mm NU > 18 mg/dL PCR > 90 mg/L

Paganini H Cancer 2007 Santolaya ME, PIDJ 2007 Simon A, BMC Infect Dis 2009

Sepsis y mortalidad

Mortalidad 2-3%

Niños que mueren tienen en común el diagnóstico de sepsis

Riesgo de muerte….riesgo de sepsis

NF alto riesgo 25% sepsis

Identificación de estos niños es crítica para mejorar el pronóstico en NF

Resultados Episodios de NF

(n = 928)

Bajo riesgo 278 (30%)

Alto riesgo 650 (70%)

Enrolados (n = 601)

No incluidos (n = 49)

Sepsis 151 (25%)

No sepsis 450 (75%)

Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008

Resultados

•  Propusimos un modelo de predicción de riesgo de sepsis, no aparente al ingreso, que incorpora 3 variables - edad > 12 años - PCR > 90 mg/L - IL-8 > 300 pg/mL.

•  Riesgo sepsis: 8% a 73%.

Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008

Santolaya ME Current Opinion in Oncology 2010; 22:323-9

Desafíos prioritarios y proyecciones

•  Mejoría diagnóstico microbiológico

- Biología molecular bacterias, virus, hongos

•  Mejor entendimiento relación agente-hospedero

Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2011

Proyección

•  Caracterizar perfiles transcripcionales de la respuesta inmune de niños con cáncer, fiebre y neutropenia, asociados al desarrollo de infecciones bact/fúngicas/virales

•  Aplicar dg molecular al manejo clínico

Reflexiones

•  Sobrevida cáncer infantil: 70% •  Mortalidad por NF ha disminuido

significativamente •  ¿podemos disminuir más? •  Mirada alerta pacientes con alto

riesgo de mortalidad •  Ingreso inmediato UTI

Comité Infectología PINDA, Chile

-  AM Alvarez -  M. Zubieta -  J Tordecilla - M Villarroel - CL Avilés -  M Varas -  T Viviani -  A Becker -  C Salgado -  P Silva -  S Topelberg -  ME Santolaya

Otros CoI •  Lab Biol Molecular,

HLCM, Dpto Pediatría, Campus Oriente, FM UCh

•  Dr Juan Pablo Torres •  Dr Mauricio Farfán •  EU Verónica de la

Maza •  Programa

Microbiología, ICBM, FM UCh Dr Miguel O’Ryan.

•  Southwestern Medical Center, U. Texas, Dallas - Dr. O Ramilo - Dra. A Mejías - Dra. M Ardura

•  Baylor (BIIR), Dallas - Dr. D Chaussabel