Manejo del Paciente Manejo del Paciente Neutropénico FebrilNeutropénico Febril

Dr. Juan Urbina VargasDr. Juan Urbina Vargas

ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS

ALTERACIONESALTERACIONES

Alteraciones

Del número

De la forma

Leucopenia y leucocitosisAgranulocitosis y pancitopeniaNeutropenia y neutrofiliaEosinopenia y eosinofiliaBasopenia y basofiliaMonocitopenia y monocitosisLinfopenia y linfocitosisPlasmocitosis

Del núcleo

Del citoplasma

LEUCOPENIA Y LEUCOPENIA Y LEUCOCITOSISLEUCOCITOSIS

Leucopenia o Leucopenia o leucocitopenia:leucocitopenia:• Cifra de Cifra de

leucocitos por leucocitos por mmmm33 inferior a inferior a 4.000.4.000.

Leucocitosis:Leucocitosis:• Cifra de Cifra de

leucocitos entre leucocitos entre 11.000 y 11.000 y 25.000/mm25.000/mm33..

• Si hay más de Si hay más de 25.000/mm25.000/mm33 se se habla de reacción habla de reacción leucemoide.leucemoide.

AGRANULOSIS Y AGRANULOSIS Y PANCITOPENIAPANCITOPENIA

Agranulocitosis y pancitopenia:Agranulocitosis y pancitopenia:• La La agranulocitosisagranulocitosis es la intensa es la intensa

disminución o desaparición de los disminución o desaparición de los granulocitos.granulocitos.

• Es Es pancitopeniapancitopenia si hay también si hay también anemia y trombopenia.anemia y trombopenia.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Las cifras de leucocitos normales varían Las cifras de leucocitos normales varían

con la edad, raza y circunstancias con la edad, raza y circunstancias

fisiológicas, pero en términos generales, fisiológicas, pero en términos generales,

hablamos de leucopenia cuando la cifra hablamos de leucopenia cuando la cifra

de leucocitos es < de leucocitos es < 4 0004 000 xmm3. xmm3.

La disminución de monocitos, eosinófilos La disminución de monocitos, eosinófilos

o de basófilos, no afecta de forma o de basófilos, no afecta de forma

significativa la cifra global de leucocitos.significativa la cifra global de leucocitos.

Leucopenia - AgranulocitosisLeucopenia - Agranulocitosis La agranulocitosisLa agranulocitosis es una condición poco frecuente es una condición poco frecuente

pero potencialmente severa (fatal en un 30% ) pero potencialmente severa (fatal en un 30% )

caracterizada por una disminución del conteo de caracterizada por una disminución del conteo de

neutrófilos neutrófilos por debajo de 1,000 - 1,500 cel/mm³por debajo de 1,000 - 1,500 cel/mm³ . .

Valor Normal de Neutrófilos: 2 000 a 7 700 xmm3Valor Normal de Neutrófilos: 2 000 a 7 700 xmm3

También conocida como También conocida como granulocitopenia o granulocitopenia o

neutropenianeutropenia, es la disminución aguda o crónica de , es la disminución aguda o crónica de

granulocitos de la sangre, condición anormal de la granulocitos de la sangre, condición anormal de la

sangre que puede predisponer al cuerpo humano a sangre que puede predisponer al cuerpo humano a

contraer infeccionescontraer infecciones

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis

Valoración diagnóstica de las Valoración diagnóstica de las

neutropeniasneutropenias

Es el problema clínico al que nos Es el problema clínico al que nos

enfrentamos con mayor frecuenciaenfrentamos con mayor frecuencia

Diagnóstico diferencial con procesos Diagnóstico diferencial con procesos

malignos y posibles complicaciones malignos y posibles complicaciones

infecciosas.infecciosas.

Diagnóstico Etiológico de las LeucopeniasDiagnóstico Etiológico de las Leucopenias

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Lo primero que hay que plantearse ante una Lo primero que hay que plantearse ante una

leucopenia es la confirmación de resultados leucopenia es la confirmación de resultados

repitiendo el hemogramarepitiendo el hemograma por si hubiera por si hubiera

habido error en la muestra y pedir revisión habido error en la muestra y pedir revisión

visual del visual del frotis sanguíneo :frotis sanguíneo :

Causas de Causas de leucopenia facticia leucopenia facticia por lectura por lectura

errónea de los contadores hematológicos errónea de los contadores hematológicos

automáticos o por aglutinación neutrófila in automáticos o por aglutinación neutrófila in

vitro en relación con el anticoagulante utilizadovitro en relación con el anticoagulante utilizado

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis

Frotis de Sangre Periferica:Frotis de Sangre Periferica: Descartar alteraciones morfológicas de las células Descartar alteraciones morfológicas de las células

sanguíneas que nos podrían poner en la pista de sanguíneas que nos podrían poner en la pista de

alteraciones congénitas o síndromes alteraciones congénitas o síndromes

mielodisplásicos.mielodisplásicos.

La visualización de linfocitos activados nos orienta a la La visualización de linfocitos activados nos orienta a la

presencia depresencia de infecciones víricas infecciones víricas

La presencia de precursores hematopoyéticos La presencia de precursores hematopoyéticos

(mielocitos, metamielocitos, eritroblastos, blastos) a (mielocitos, metamielocitos, eritroblastos, blastos) a

enfermedades neoplásicas hematológicas o enfermedades neoplásicas hematológicas o

metastásicasmetastásicas..

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis

Valoración de la historia clínicaValoración de la historia clínica Duración de la neutropenia (pedir siempre antecedentes Duración de la neutropenia (pedir siempre antecedentes

relacionados), frecuencia e intensidad de procesos relacionados), frecuencia e intensidad de procesos

infecciososinfecciosos

Presencia de infecciones bacterianas que con frecuencia Presencia de infecciones bacterianas que con frecuencia

cursan con neutropenia: cursan con neutropenia: fiebre tifoidea, brucelosis o fiebre tifoidea, brucelosis o

tuberculosis. tuberculosis.

Debe investigarse sintomatología relacionada con Debe investigarse sintomatología relacionada con

infección vírica previainfección vírica previa, ya que es una de las causas , ya que es una de las causas

más frecuentes de neutropenia transitoriamás frecuentes de neutropenia transitoria

Anamnesis detallada en búsqueda de Anamnesis detallada en búsqueda de fármacosfármacos

relacionados con neutropenia.relacionados con neutropenia.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Es importante el interrogatorio dirigido a la Es importante el interrogatorio dirigido a la

presencia de síntomas que sugieran presencia de síntomas que sugieran

enfermedades del tejido conectivoenfermedades del tejido conectivo. .

Se debe investigar también la existencia de Se debe investigar también la existencia de

factores de riesgo para infección por virus factores de riesgo para infección por virus

de la de la inmunodeficiencia humana (VIH)inmunodeficiencia humana (VIH)

Antecedentes de exposición a Antecedentes de exposición a radiacionesradiaciones

ionizantes o ionizantes o quimioterapia previaquimioterapia previa

Historia familiarHistoria familiar de neutropenia. de neutropenia.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Exploración física:Exploración física:

Presencia de Presencia de signos infecciosossignos infecciosos, que en enfermos con , que en enfermos con

neutropenia intensa pueden pasar desapercibidos debido neutropenia intensa pueden pasar desapercibidos debido

a la ausencia de signos inflamatorios. La existencia de a la ausencia de signos inflamatorios. La existencia de

dismorfias y la realización de radiografías óseas en casos dismorfias y la realización de radiografías óseas en casos

de sospecha pueden ser útiles en el diagnóstico de de sospecha pueden ser útiles en el diagnóstico de

alteraciones congénitas que cursan con neutropenia. alteraciones congénitas que cursan con neutropenia.

Es fundamental, en una primera exploración, la búsqueda Es fundamental, en una primera exploración, la búsqueda

intencionada de aintencionada de adenopatías periféricasdenopatías periféricas y la presencia y la presencia

de de visceromegaliasvisceromegalias que pueden ponernos en alerta de que pueden ponernos en alerta de

infecciones del tipo de la mononucleosis o de infecciones del tipo de la mononucleosis o de

enfermedades malignas.enfermedades malignas.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Cifra de neutrófilos superior a 500 xmm3, paciente Cifra de neutrófilos superior a 500 xmm3, paciente

asintomático y toda la investigación previa ha resultado asintomático y toda la investigación previa ha resultado

negativa : No es preciso iniciar en una primera fase toda negativa : No es preciso iniciar en una primera fase toda

la batería de pruebas diagnósticas para leucopenia. la batería de pruebas diagnósticas para leucopenia.

En estas circunstancias y dada la frecuencia de En estas circunstancias y dada la frecuencia de

infecciones víricas con escasa expresión clínica, lo infecciones víricas con escasa expresión clínica, lo

razonable es razonable es repetir un simple hemograma en 8-10 repetir un simple hemograma en 8-10

díasdías, para comprobar la recuperación de la , para comprobar la recuperación de la

neutropenia. neutropenia.

En este caso advertiremos al paciente que si presentara En este caso advertiremos al paciente que si presentara

fiebre mayor de 38°C, debe acudir de nuevo a fiebre mayor de 38°C, debe acudir de nuevo a

valoración.valoración.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Es obvia la necesidad de suspensión de todos Es obvia la necesidad de suspensión de todos

aquellos fármacos con reconocida asociación a aquellos fármacos con reconocida asociación a

neutropenias y repetir el hemograma en 8 días para neutropenias y repetir el hemograma en 8 días para

confirmar la sospecha etiológica.confirmar la sospecha etiológica.

En aquellos casos cuya historia clínica nos oriente a En aquellos casos cuya historia clínica nos oriente a

infecciones y neutropenia cíclicainfecciones y neutropenia cíclica, es necesario , es necesario

realizar realizar hemogramas dos veces por semana hemogramas dos veces por semana

durante 6 semanasdurante 6 semanas para confirmar el diagnóstico. para confirmar el diagnóstico.

Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Cuando la neutropenia persiste de forma Cuando la neutropenia persiste de forma

crónica, existen datos exploratorios o crónica, existen datos exploratorios o

analíticos asociados a la neutropenia o los analíticos asociados a la neutropenia o los

síntomas infecciosos son graves, está síntomas infecciosos son graves, está

indicada la realización de indicada la realización de aspirado/biopsia aspirado/biopsia

de médula óseade médula ósea

Según los resultados de la misma y la sospecha Según los resultados de la misma y la sospecha

clínica, realizar una clínica, realizar una batería de pruebas batería de pruebas

diagnósticas para diagnósticas para

leucopenialeucopenia . ..cont.. . ..cont..

Neutropenia: Pruebas de Laboratorio (cont..)

Neutropenia y Agranulocitosis La edad del paciente es fundamental a la hora de establecer

prioridades en las pruebas complementarias.

En el caso de neutropenia en niños y adolescentes con historia

infecciosa relevante, se deben descartar neutropenias

constitucionales

Si el paciente es adulto, sin historia previa de infecciones, se debe

realizar médula ósea con citogenética para descartar síndromes

mielodisplásicos, estudio de clon de la hemoglobinuria

paroxística nocturna en el caso de signos de hemólisis, o

inmunofenotipo de linfocitos si se sospecha neutropenia secundaria a

linfocitosis T gamma.

Causas de Agranulocitosis Genética:Genética:

agranulocitosis genética infantil, agranulocitosis genética infantil,

neutropenia familiar. neutropenia familiar.

Congénita:Congénita:

alinfocitosis, alinfocitosis,

disglobulinemia, disglobulinemia,

alinfoplasia tímica. alinfoplasia tímica.

Adquirida:Adquirida:

Mielotisis por neoplasia de médula ósea, Mielotisis por neoplasia de médula ósea,

Toxicidad por fármacos(v.g. anti-tiroideos, etc.).Toxicidad por fármacos(v.g. anti-tiroideos, etc.).

Agranulocitosis - Fisiopatologia

El tiempo de vida promedio (semivida) El tiempo de vida promedio (semivida)

de un neutrófilo puede verse reducida de un neutrófilo puede verse reducida

(menos de 6-7 horas ) por dos (menos de 6-7 horas ) por dos

mecanismos fundamentalesmecanismos fundamentales

1: Granulopoyesis ineficáz1: Granulopoyesis ineficáz

2: Destrucción precoz de neutrófilos2: Destrucción precoz de neutrófilos

Granulopoyesis Ineficaz

Las agresiones al proceso de producción de neutrófilos Las agresiones al proceso de producción de neutrófilos

se observa en casos de:se observa en casos de:

* Inhibición de las células madres de la línea * Inhibición de las células madres de la línea

mieloide (como en la anemia aplásica y leucemias )mieloide (como en la anemia aplásica y leucemias )

* Inhibición de la diferenciación de precursores * Inhibición de la diferenciación de precursores

granulocíticosgranulocíticos

* Deficiencia en la granulopoyesis producida como * Deficiencia en la granulopoyesis producida como

consecuencia de ciertas enfermedadesconsecuencia de ciertas enfermedades

* Procesos hereditarios (por ejemplo, mielocatexis , * Procesos hereditarios (por ejemplo, mielocatexis ,

el Síndrome de Kostman y el Síndrome de el Síndrome de Kostman y el Síndrome de

Shwachman).Shwachman).

Destrucción precoz de neutrófilos

La destrucción de neutrófilos una vez se hayan diferenciado se La destrucción de neutrófilos una vez se hayan diferenciado se

observa en casos de:observa en casos de:

* Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Síndrome de * Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Síndrome de

Felty , etc)Felty , etc)

* Exposición a fármacos tóxicos, incluso en medicamentos * Exposición a fármacos tóxicos, incluso en medicamentos

inesperadosinesperados

* Secuestro por el bazo* Secuestro por el bazo

* Procesos infecciosos (en particular bacteriana y subsecuente * Procesos infecciosos (en particular bacteriana y subsecuente

micosis como resultado de los antibióticos administrados )micosis como resultado de los antibióticos administrados )

* Radiaciones y otras intoxicaciones* Radiaciones y otras intoxicaciones

Neutropenia : A.M.O.

Una aspiración de médula ósea puede mostrarUna aspiración de médula ósea puede mostrar

* Hipercelularidad compensatoria en casos de * Hipercelularidad compensatoria en casos de

neutropenia debido a destrucción prematura de neutropenia debido a destrucción prematura de

neutrófilos.neutrófilos.

* Hipocelularidad en el evento de que las células * Hipocelularidad en el evento de que las células

precursoras de la médula ósea estén inhibidas[21] .precursoras de la médula ósea estén inhibidas[21] .

En el hemograma y los frotes sanguíneos es notable la En el hemograma y los frotes sanguíneos es notable la

baja concentración de glóbulos blancos.baja concentración de glóbulos blancos.

Neutropenia y Agranulocitosis

A pesar de realizar todos los estudios mencionados, existe A pesar de realizar todos los estudios mencionados, existe

un número importante de enfermos en los que un número importante de enfermos en los que no se no se

consigue identificar la causa de la neutropeniaconsigue identificar la causa de la neutropenia. .

Algunos de ellos corresponden a Algunos de ellos corresponden a neutropenias crónicas neutropenias crónicas

idiopáticas (diagnóstico de exclusión)idiopáticas (diagnóstico de exclusión)

Mientras que otros pacientes desarrollarán Mientras que otros pacientes desarrollarán enfermedades enfermedades

autoinmunes no detectablesautoinmunes no detectables en el momento de la en el momento de la

evaluación de la neutropeniaevaluación de la neutropenia

Realizar un Realizar un seguimiento periódicoseguimiento periódico de los mismos para de los mismos para

descartar esta posibilidad.descartar esta posibilidad.

EOSINOPENIA Y EOSINOPENIA Y EOSINOFILIAEOSINOFILIA

Eosinopenia:Eosinopenia:• Disminución del Disminución del

número de número de eosinófilos.eosinófilos.

• En fase de lucha En fase de lucha de infeccionesde infecciones

Eosinofilia:Eosinofilia:• Aumento del Aumento del

número de número de eosinófilos.eosinófilos.

• En infecciones En infecciones agudas y fase de agudas y fase de recuperación, recuperación, parasitosis, parasitosis, hipersensibilidad...hipersensibilidad...

BASOPENIA Y BASOFILIABASOPENIA Y BASOFILIA

Basopenia:Basopenia:• Disminución del Disminución del

número de número de basófilos.basófilos.

• Algunas Algunas infeccionesinfecciones

Basolifia:Basolifia:• Aumento del Aumento del

número de número de basofilos.basofilos.

• En algunas En algunas infecciones infecciones víricas ...víricas ...

MONOCITOPENIA Y MONOCITOPENIA Y MONOCITOSISMONOCITOSIS

Monocitopenia:Monocitopenia:• Disminución del Disminución del

número de número de monocitos.monocitos.

• Leucemias y otras Leucemias y otras alteraciones.alteraciones.

Monocitosis:Monocitosis:• Aumento del Aumento del

número de número de monocitos.monocitos.

• Algunas Algunas infecciones ...infecciones ...

LINFOCITOPENIA Y LINFOCITOPENIA Y LINFOCITOSISLINFOCITOSIS

Linfocitopenia:Linfocitopenia:• Disminución del Disminución del

número de número de linfocitos.linfocitos.

• En En inmunodeficienciinmunodeficiencias.as.

Linfocitosis:Linfocitosis:• Aumento del Aumento del

número de número de linfocitos.linfocitos.

• Fase de Fase de recuperación de recuperación de infecciones infecciones bacterianas y en bacterianas y en las infecciones las infecciones víricas.víricas.

ALTERACIONES DE LA ALTERACIONES DE LA FORMA DEL NÚCLEOFORMA DEL NÚCLEO

Alteracionesde la formadel núcleo

Núcleo mellado

Núcleo cerebriforme

Núcleo con dos lóbulos (Pelger – Huët)

Neutrófilos hipersegmentados

ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL CITOPLASMACITOPLASMA

Alteracionesdel citoplasma

Proyecciones citoplasmáticas (células peludas)Incremento de la basofiliaAumento de tamaño de los gránulos (tóxicos)Anomalía de Alder – ReillyEnfermedad de Chediak – HigashiCuerpos de Döhle (neutrofilos)Bastones de Auer (blastos)Células LE

CÉLULAS PELUDASCÉLULAS PELUDAS

Microscopía electrónica

EJEMPLO DE CÉLULA EJEMPLO DE CÉLULA PELUDAPELUDA

Extensión de Extensión de sangre periférica sangre periférica en una en una tricoleucemia en tricoleucemia en la que se aprecian la que se aprecian dos células con dos células con citoplasma citoplasma abundante, claro abundante, claro y con y con vellosidades.vellosidades.

Microscopia óptica

BASTONES DE AUERBASTONES DE AUER

Agujitas de color Agujitas de color rojo violáceo en rojo violáceo en el citoplasma.el citoplasma.

En leucemias En leucemias mieloides.mieloides.

Bastón

CUERPOS DE DÖHLECUERPOS DE DÖHLE

Neutrófilo, linfocito citotóxicocon gránulos y eosinófilo

Las tres células tieneninclusiones irregularesdébilmente basófilas queson cuerpos de Döhle.

Se trata de un pacienteinfeccioso severo.

CÉLULAS LECÉLULAS LE

Núcleo Núcleo fagocitado no fagocitado no característico.característico.

En Lupus En Lupus eritematoso eritematoso diseminado.diseminado.

Células peludas

Neutropénico febrilNeutropénico febril El paciente con FIEBRE y NEUTROPENIA,

generalmente se le encuentra como un paciente con algún desorden neoplásico y que recibe quimioterapia agresiva y creciente

La falta de NEUTROFILOS da lugar a un trastorno en la respuesta inflamatoria normal

Por ello solo se evidencian algunos signos físicos en el huésped neutropénico infectado, lo cual hace difícil el diagnostico de una infección

Como resultado :Antes de que se demuestre

Un agente infeccioso o Un foco clínico de infección

Estos pacientes, especialmente si tienen una neoplasia hematológica con pronóstico de neutropenia prolongada (por causa de la quimioterapia)

Son frecuentemente tratados en forma empírica con varias combinaciones de Antibióticos

Problema clínicoProblema clínico

El clínico enfrenta una situación aún mas difícil por:

Persistencia de la Fiebre y Neutropenia No se llega a encontrar una causa

evidente de infección ¿Se debe continuar la antibioticoterapia? ¿Ademas de lo anterior, se debe

instaurar un tratamiento antimicótico ?

Tratamiento InicialTratamiento Inicial Para un medico que sigue los preceptos clásicos del

tratamiento de una infección hay gran dificultad para decidirse por una antibioticoterapia empírica, a menos de que la infección este documentada clínica o microbiológicamente

También hay dificultad para decidirse a continuar con tal antibioticoterapia por mas de algunos dias asi la infección no sea detectada

Posibilidad de agregar otros agentes antimicrobianos como la amfotericina B

Posibilidad de que la fiebre persista a pesar de todo Sin embargo, esta es la practica rutinaria en la mayoría

de centros de tratamiento anticanceroso

Hay buena cantidad de estudios que demuestran que la infección es la causa de los episodios febriles en una gran proporción de pacientes con granulocitopenia

Una revisión de los índices de supervivencia en varios centros hospitalarios sugiere que el tratamiento empírico es necesario en estos pacientes, a pesar de faltar una demostración prospectiva de la necesidad científica del uso de antibioticos

La práctica corriente es comenzar dando al neutropénico febril un curso de antibioticoterapia combinada ( generalmente dos) luego de haber iniciado los proceso de investigación microbiológica o clínica

Generalmente incluye un AMINOGLICOSIDO en combinación con una PENICILINA o CEFALOSPORINA efectiva contra PSEUDOMONA

Esto se hace para proveer una protección extensa así como buscar un posible sinergismo por la combinación, contra las bacterias que estarían causando la infección

Algunos estudios microbiológicos en casos de bacteriemia a gram-negativos demostraron que la supervivencia del paciente fue significativamente mayor cuando la combinación de antibióticos tuvo un efecto de tipo sinérgica en comparación con un efecto solo aditivo o cuando solo un antibiótico fue el efectivo

Se debe tener cuidado, sin embargo, en utilizar un antibiótico, solo porque se haya reportado que fue eficaz en otro hospital

Es muy necesario estar monitorizando los patrones de resistencia de los organismos hacia los antibióticos comúnmente usados en cada hospital

En los hospitales donde se demuestra incremento de la resistencia a la TOBRAMICINA, por Pseudomona aeruginosa o Serratia marcescens se puede usar AMIKACINA

Las cefalosporinas de tercera generación han sido evaluadas en varios centros, y los datos demuestran que pueden ser efectivas como únicos agentes en el tratamiento del neutropénico febril, sin embargo aun no se recomienda como practica standard

CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS• Primera Generación: Cefazolina, Cefalexina,Cefadroxilo• Segunda Generacion : Cefamandole,

Cefuroxime, Cefoxitin, Cefaclor , Cefprozil, Cefuroxime axetil

• Tercera Generacion : Cefotaxime, Cetriaxone, Cefixime, Cefdinir, Ceftibuten, Ceftazidime, Cefoperazone, Imipenem

• Cuarta Generacion : Cefepime, Cefpirome

Instituido el tratamiento: La infección es demostrada o sigue sin

documentar El Paciente responde o no al tratamiento Si se demuestra la infección y el organismo es

sensible a los antibióticos entonces se continua con ellos

Si se demuestra resistencia, Se hacen los cambios adecuados en el régimen de antibióticos

Si no se demuestra la infección surge el problema de por cuanto tiempo continuar el tratamiento empirico

Algunos estudios sugieren que inclusive si el paciente se vuelve afebril es conveniente continuar con la antibioticoterapia empírica hasta que haya mejorado la neutropenia severa (leucocitos< 0.5 X 1O./l)

No se sabe definitivamente que hacer cuando un neutropénico febril sin un foco de infección identificable persiste en fiebre y granulocitopenia severa

Los estudios sugieren que en los pacientes que no responden a la antibioticoterapia empírica por 7 dias deben recibir Anfotericina B, esto no esta aun aprobado universalmente y se sigue investigando

La transfusión de granulocitos puede agregarse a la antibioticoterapia en los casos demostrados de infección

Su uso debe ser considerado en pacientes con neutropenia severa que tengan infección documentada sea clínica o microbiológicamente y que no responden a los antibióticos

Sin embargo estudios recientes bien diseñados no demostraron beneficio substancial de la transfusión terapéutica de leucocitos comparado con un tratamiento antibiótico óptimo

PREVENCIONPREVENCION Como prioridad es mejor dar los pasos para

la prevención del desarrollo de una infección en estos pacientes

Dado que el riesgo de infección se deriva de su propia flora endógena o fuentes exógenas como alimentos y desechos propios, se han desarrollado regímenes de profilaxis en relación a todas estas líneas

Un área importante de colonización con microorganismos y fuente de infección endógena es el tracto intestinal.

Si la colonización del tracto intestinal puede ser minimizada o prevenida puede así prevenirse una subsiguiente infección.

“Resistencia a la Colonización”: Capacidad de una parte del organismo de

prevenir la colonizacion por nuevos microorganismos

En animales con flora microbiana intacta se requirio 10 7 organismos para establecer una colonizacion intestinal

En animales libres de gérmenes se requieren solo10 2 organismos

La colonizacion previa del intestino con Anaerobios juega un rol importante en favor de “Resistencia a la colonizacion”

(se requieren 10 5 organismos)

El papel favorable de los anaerobios en los pacientes neutropénicos da lugar al uso de regímenes de antibióticos

para:

Suprimir los bacilos aeróbicos Gram(-) del intestino

Preservando la flora anaeróbica

Reg. de supresion de la flora intestinal Reg. de supresion de la flora intestinal

Agentes absorbibles y no absorbibles via oralNO ABSORBIBLES: Régimen GVN :combinación de Gentamicina, Vancomicina y Nistatina Régimen FRACON combinación de Framicetina, Colistina y NistatinaABSORBIBLES Combinación de Trimetoprim – Sulfametoxazol

Los regímenes no absorbibles demostraron su mayor eficacia, pero el problema es el costo y su poca tolerancia por el paciente

Trimetoprim -SulfametoxazolTrimetoprim -SulfametoxazolAlgunos estudios demuestranAlgunos estudios demuestran

Mayor formación de aeróbicos Mayor formación de aeróbicos resistentesresistentes

Mayor duración de la granulocitopenia Mayor duración de la granulocitopenia ( ¿efecto supresor de esta ( ¿efecto supresor de esta combinación contra la médula?)combinación contra la médula?)

Las formas bacterianas resistentes Las formas bacterianas resistentes también demostraron resistencia a la también demostraron resistencia a la ampicilina y carbenicilina ( drogas de ampicilina y carbenicilina ( drogas de potencial utilidad terapéutica)potencial utilidad terapéutica)

Prevencion ExogenaPrevencion Exogena Evitar alimentos con posibilidad de estar Evitar alimentos con posibilidad de estar

contaminados: Vegetales crudos, ensaladas y contaminados: Vegetales crudos, ensaladas y carnecarne

Enfatizar la importancia del lavado de manos Enfatizar la importancia del lavado de manos del equipo medico que atiende al pacientedel equipo medico que atiende al paciente

Aislamiento completoAislamiento completo Mejorar las técnicas de asepsia en Mejorar las técnicas de asepsia en

procedimientos médicos y de enfermeríaprocedimientos médicos y de enfermería Uso de sonda uretral solo en casos realmente Uso de sonda uretral solo en casos realmente

necesarios ( evaluación diaria ) necesarios ( evaluación diaria )