NUEVOS DESAFIOS NUEVOS ABORDAJES...costo promedio por evento valor total mes cirugias cirugia...

NUEVOS DESAFIOSNUEVOS

ABORDAJES

2019

Vicepresidente de Gestión de la DemandaSalud Total EPS S S.A

Resultados de la Contratación por PGP – gestión de una cohorte de pacientes crónicos

Gabriel Enrique Patiño Quiñonez

Planeación estratégica

Mapa de Procesos

Sistema de Procesos, ALMERA Salud Total EPS S S.A

Fundamento de para intervención de los riesgos en salud

79,5%

20%

0,35%

0,15%

33%

19%

24%

18%

42%0.5%

GESTIÓN DEL RIESGO

INDIVIDUAL

GESTIÓN DEL RIESGO

POBLACIONAL

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.

Mapa de riesgos en salud priorizados

Esclerosis Múltiple

Talla baja

Artritis

Cirugía cardiovascula

r

Neurología

Insuficiencia renal crónica

Cáncer

Riesgos Individuales

VIH

Salud infantil y del joven

Gestantes

Riesgos Poblacionales

Riesgo cardiovascular

EPOC

Hemofilia

Trasplantes y VND

Fibrosis quística

661.120 protegidos

22.094 protegidas

257.705 protegidos

1.527 protegidos 10.462 protegidos 179 protegidos

19.224 protegidos

6.670 protegidos

6.680 protegidos8.187 protegidos

50 protegidos

623 y 77 protegidos

369 protegidos

480 protegidos

7.607 protegidos

Salud mental

214.398 protegidos

Hepatitis C

13 protegidos

Hipertensión pulmonar135 protegidos

Rehabilitación integral crónica

4.092 protegidos

VND= Medicamentos vitales no disponibles. Corte 31 de marzo de 2019.

Riesgo poblacional vs riesgo individual

RIESGO EN SALUD POBLACIONAL

RIESGO EN SALUD INDIVIDUAL

Poblaciones

Grandes Pequeñas

Prestaciones

MuchasPocas

Nivel de

atención

Componente

primario

Componente

complementario

Resultados en Salud, Cuidado Coordinado,

Triple Meta

Unidad de Pago por Capitación UPC

TRANSACCIÓNManejo del

Evento Agudo

INTERACCIÓNCoordinación y

Seguimiento

INTEGRACIÓNModelos Integrales

VALOR AGREGADO

Crecimiento en Espiral

Del pago por evento al riesgo compartido

POR SERVICIOS POR DIA EPISODIO DE ATENCION

PAQUETE EPISODIO DE

ATENCION MULTIRESTADOR

CAPITACION DE CONDICIONES

ESPECILAESCAPITACION

TOTAL

RIESGOPaciente Sobretratado

RIESGOPaciente Subtratado

EPS IPS

RIESGO COMPARTIDO

Contratación que agrega valor

“Idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de reembolso deben motivar financieramente a los hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e implementar

oportunidades para limitar el uso de servicios de bajo valor, coordinar la atención de los pacientes y trabajar juntos para

mejorar la eficiencia, particularmente de episodios alrededor de la hospitalización. Los pagos por paquetes a través de un episodio

pueden ser la mejor forma de alcanzar estos objetivos”

Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission

Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission

PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO(PGP): Suma global que se establece poranticipado para cubrir el gasto corriente dela IPS durante un período determinado(generalmente un año), para proveer unconjunto de servicios acordados ente la IPSy la EPS

Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995

Claves de éxito• Generación de confianza

• Calidad de la información

• Integralidad de los servicios convenidos

• Seguimiento y Acompañamiento

• Definición de puerta de entrada al modelo

• Definición de resultados del proceso y clínicos

Negociación y Acompañamiento

ANEXO TÉCNICO

Población vigente

Inclusiones y exclusiones

Modelo de acceso

Proceso de Referencia y CR

Modelo autorizador

Riesgo Compartido

Carga inicial

Seguimiento por auditoría

Indicadores

Construcción de nota técnica

Valor del PGP

TABLA DE NEGOCIACIÓN

Servicios incluidos, CUPS

COSTO PROMEDIO Valor por cada

servicio

BASES

BASE DE EJECUCIÓN:

Autorizaciones por PGP

Base soporte de pago

BASE DE PROVISIÓN PRESTACIÓN RED

EXTERNA:

Concentración

Componentes de la Nota Técnica

Categoría Sub AgrupaciónEventos

Mes Frecuencia de Uso

por AñoCosto Promedio por

EventoValor Total Mes

CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 857 0.03884 651,579 558,649,363

CIRUGIAS CIRUGIA HOSPITALARIA 371 0.01680 1,498,525 555,763,583

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 26 0.00118 17,546,217 458,550,564

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 24 0.00110 6,447,429 156,129,570

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO QUIRURGICA EN PISO 507 0.02297 1,788,033 906,582,248

SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 415 0.01878 237,928 98,655,901

DIAGNÓSTICO BIOPSIAS 131 0.00594 194,456 25,513,568

DIAGNÓSTICO CONSULTA ESPECIALIZADA 2,838 0.12857 27,194 77,179,716

DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA 101 0.00457 273,264 27,543,456

DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS VARIAS ESP 635 0.02876 157,445 99,952,525

DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA 475 0.02154 121,103 57,582,431

SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 36 0.00165 7,624,303 277,585,952

SEVERIDAD REEMPLAZO ARTICULAR 18 0.00082 5,393,146 98,176,954

Total General 6,435 0.29153 $ 3,397,865,830

Riesgo Compartido

Valor del PGP

$ 1.500 Millones/Mes

EPS Asume el 50% de la Desviación

IPS Asume el 50% de la Desviación

+10%

100%

-10%

108%

94%

Se Define Nuevo Valor del PGP para el siguiente Trimestre

Se Mantiene el Valor del PGP para el siguiente Trimestre

Riesgo Asumido por la IPS

Riesgo Asumido por la EPS

Riesgo Compartido

Valor del PGP

$ 1.500 Millones/Mes

$ 4.050 Millones

$ 4.950 Millones

$ 5.150 Millones

La EPS Paga $ 100 Millones más por RC

$ 3.850 Millones

EPS Asume el 50% de la Desviación

IPS Asume el 50% de la Desviación

+10%

100%

-10%

Riesgo Asumido por la EPS

Riesgo Asumido por la IPS

1. SEGUIMIENTO MENSUAL 2. LIQUIDACION TRIMESTRAL

Ejecución Trimestral del PGP

$ 4.500 Millones

La IPS Retorna $ 100 Millones por RC

Riesgo Compartido

CAUSAL DEL RECOBRO VALOR A RECOBRAR

1. NO DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO EN LA IPS DE PGP

• Se recobra el Valor Total de la atención en la IPS donde se remite al paciente

2. PACIENTE NO TRASLADABLE POR CONDICIONES CLINICAS

• Se deja al paciente en la Institución de donde se solicita la referencia y se Recobra el valor definido en Nota Técnica

3. PACIENTE NO TRASLADABLE POR LIBRE ELECCIÓN

• Se Recobra el 100% del Valor definido en la Nota Técnica

4. PACIENTE NO AVISADO• Se Recobra el 100% del Valor definido en la Nota

Técnica

✓ Mensualmente del valor del PGP Hospitalario, se provisiona el 10% por concepto de potencial recobro✓ La liquidación de la provisión de potencial recobro se realiza con la radicación de cuentas hasta tres meses

posteriores al mes de provisión✓ El valor final aceptado como recobro hace parte de la ejecución de la IPS.

Triple Meta

Pago por Evento Pago por Valor

PGP

Nota Técnica

Ejecución

1 2

3

Triple Meta

1

• Oportunidad de Atención del Cáncer*• Oportunidad de Inicio de Tratamiento*• Proporción de Infecciones Asociadas al Cuidado

de la Salud

2

• Tasa de Quejas PBS por 1.000 Afiliados• Tasa de Tutelas PBS por 1.000 Afiliados• Índice de Satisfacción • Oportunidad en realización de las Cirugías

Electiva

3

• Porcentaje de Ejecución del PGP• Costo por Usuario• Porcentaje de UPC• Costo Mes paciente Cohorte de Cáncer

• Solicitud por Sucursal• Formato de inclusiones• Análisis de impacto

• Información desde lo pagado y autorizado

• Definición de frecuencias• Comparativos de valores

promedio• Definición de eficiencias

• Seguimiento semanal• Provisión de valor a recobrar• Cálculo de costo usuario y

% de UPC• Ajuste de valor conciliado• Cálculo de riesgo compartido

* Indicadores de obligatorio cumplimiento con penalidad del 3% del valor del PGP

NOMBRE DEL INDICADOR META % DE COSTO NUMERADOR DENOMINADOR FUENTE DEL INDICADOR

1. Oportunidad de Atención del Cáncer

< 30 días 1%Sumatoria de días entre el

diagnóstico y el primer tratamiento

Número de pacientes que inician tratamiento en el período

• Cohorte de Cáncer

2. Oportunidad de Inicio de Tratamiento

< 15 días 1%Sumatoria de días entre la

atención por el médico tratante hasta el primer tratamiento

Número de pacientes que inician tratamiento en el período

• Cohorte de Cáncer

3. Tasa de Tutelas PBS por 1000 Afiliados

0 1%Número de Tutelas presentadas

relacionadas con la calidad de los servicios

Número de pacientes Atendidos • Gerencia de Atención a la

Demanda

Nota: La periodicidad de la medición de los indicadores es mensual, cada área responsable los entrega a la Subdirección de Nota Técnica quien realiza de su publicación.

La medición se hace de manera mensual y se consolida de manera trimestral. La penalidad del 3% aplica paraEl valor del PGP de 1 mes.

NOMBRE DEL INDICADOR META NUMERADOR DENOMINADOR FUENTE DEL INDICADOR

1. Proporción de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

< 4%Número de casos de Infecciones Asociadas al

Cuidado de la SaludNúmero de Egresos

Hospitalarios• Auditoria Concurrente

2. Tasa de Quejas PBS por 1000Afiliados

0.4 (Super) 2.5 (Salud Total)

Número de quejas presentadas relacionadas con la calidad de los servicios

Población cobertura del PGP• Gerencia de Servicio al

Cliente

3. Índice de Satisfacción >90%Sumatoria de porcentaje de Satisfacción de los

Protegidos EncuestadosNúmero de Protegidos

Encuestados• Gerencia de Servicio al

Cliente

4. Oportunidad en la realización de la Cirugía Electiva

30 díasSumatoria de Días entre la fecha de la solicitud

de la Cirugía y la Fecha de la realización Número de Cirugías Electivas

realizadas en el Mes• Auditoria Concurrente• Aplicativo Página Web

5. Porcentaje de Ejecución del PGP >90% Valor Total de los Servicios PrestadosValor Total de los Servicios

Incluidos en la Nota Técnica• Subdirección de Nota

Técnica

6. Costo por Usuario Según Nota Técnica Valor Total de los Servicios Prestados Población cobertura del PGP• Subdirección de Nota

Técnica

7. Porcentaje de UPC Según Nota Técnica Costo por UsuarioValor de UPC Promedio

Cobertura del PGP• Subdirección de Nota

Técnica

8. Costo Mes Paciente Atendido de Cáncer

Según Nota Técnica Valor Total del PGP al mesNúmero de Pacientes en

Cohorte de Cáncer• Subdirección de Nota

Técnica

Nota: La periodicidad de la medición de los indicadores es mensual, cada área responsable los entrega a la Subdirección de Nota Técnica quien realiza su publicación.

Modelo de contratación diferentes al pago por Evento

SUCURSAL CAPITACIÓNEXT ER N A LIZ A C ION

(VIR R EY SOLÍ S)

PRESUPUESTO

GLOBALTOTAL %

BARRANQUILLA 4 13 17 8%

BOGOTA 6 4 10 5%

BUCARAMANGA 5 7 12 6%

CALI 8 1 9 18 8%

CARTAGENA 2 15 17 8%

GIRARDOT 4 5 9 4%

IBAGUE 2 9 11 5%

MANIZALES 5 9 14 6%

MEDELLIN 10 16 26 12%

MONTERIA 2 3 15 20 9%

PEREIRA 8 8 4%

PEREIRA 2 1 3 1%

SANTA MARTA 4 8 12 6%

SINCELEJO 4 3 5 12 6%

VALLEDUPAR 6 11 17 8%

VILLAVICENCIO 5 5 10 5%

Total general 69 7 140 216

Seguimiento y ejecución de un PGP Hospitalario

86%93%

81%

95%87% 85%

99% 103%

83%

115%

99% 98% 99% 96%

85%92%

99% 98% 99%110%

94% 90% 90%97% 99%

94% 91% 94% 95%104%

96%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

$0

$500.000.000

$1.000.000.000

$1.500.000.000

$2.000.000.000

$2.500.000.000

$3.000.000.000

$3.500.000.000

$4.000.000.000

$4.500.000.000

6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6

2016 2017 2018 2019

Porcentaje De Cumplimiento PGP

Valor Negociado Valor Soportado % Cumplimiento94,5%

PGP Hospitalarios

Tendencia de Hospitalización, Data Where House Salud Total EPS S S.A.

9 Sucursales 11 Clínicas

1.168.520 Afiliados

expuestos al servicio

65.205 Atenciones al

Mes

Tasa de hospitalización general IPS 1


0

50

100

150

200

250

300

350

400

ene-

15

feb

-15

mar

-15

abr-

15m

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n-1

5ju

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5ag

o-1

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p-1

5o

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5n

ov-

15

dic

-15

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16

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-16

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-16

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6ju

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ago

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-16

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-16

no

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6en

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r-17

may

-17

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-17

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17ag

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17

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18

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-18

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ago

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ic-1

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9m

ar-1

9ab

r-19

may

-19

jun

-19

IINICIO

Tasa de Cuidado Critico Adulto – IPS 1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

ene-

08m

ar-0

8m

ay-0

8ju

l-08

sep

-08

no

v-08

ene-

09m

ar-0

9m

ay-0

9ju

l-09

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-09

no

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ene-

10m

ar-1

0m

ay-1

0ju

l-10

sep

-10

nov

-10

ene-

11m

ar-1

1m

ay-1

1ju

l-11

sep

-11

no

v-11

ene-

12m

ar-1

2m

ay-1

2ju

l-12

sep

-12

no

v-12

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13m

ar-1

3m

ay-1

3ju

l-13

sep

-13

no

v-13

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14m

ar-1

4m

ay-1

4ju

l-14

sep

-14

no

v-14

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15m

ar-1

5m

ay-1

5ju

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sep

-15

no

v-15

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16m

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ay-1

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-16

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18m

ar-1

8m

ay-1

8ju

l-18

sep

-18

nov

-18

ene-

19m

ar-1

9m

ay-1

9ju

l-19

T UCI A T UCIM A T CC A

INICIO

Frecuencia de hospitalización general IPS 1

0,002960,00321

0,00361 0,00353

0,00300

0,00000

0,00050

0,00100

0,00150

0,00200

0,00250

0,00300

0,00350

0,00400

2015 2016 2017 2018 2019

Promedio día estancia – Hospitalización General IPS 1


6,2

5,6

5

2,6

3,2

4

0

1

2

3

4

5

6

2.014 2.015 2.016 2.017 2.018 2.019

Promedio día estancia – Unidad de Cuidado Crítico IPS 1

17,616,6

7,1 7,4

10,19,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2.014 2.015 2.016 2.017 2.018 2.019

Frecuencia de Cirugía IPS 1


0,018000

0,068000

0,118000

0,168000

0,218000

0,268000

ENE

MA

R

MA

Y

JUL

SEP

NO

V

ENE

MA

R

MA

Y

JUL

SEP

NO

V

ENE

MA

R

MA

Y

JUL

SEP

NO

V

ENE

MA

R

MA

Y

JUL

SEP

NO

V

ENE

MA

R

MA

Y

2015 2016 2017 2018 2019

Cirugías pendientes por realizar IPS 1

2226

617

428343

274 230 227

383330 295 336 304

248171

227 200 194130

206 192 176 195 145 104 151 143 98161 196 160

0

500

1000

1500

2000

2500

ene-

17

feb

-17

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17

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-17

jun

-17

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17

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no

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feb

-19

mar

-19

abr-

19

may

-19

jun

-19

2017 2018 2019

Frecuencia de Urgencias IPS 1


0,06324

0,053630,05639

0,05117

0,04671

0,00000

0,01000

0,02000

0,03000

0,04000

0,05000

0,06000

0,07000

2015 2016 2017 2018 2019

Frecuencia de Consulta Especializada IPS 1

0,29162

0,331000,32492

0,30592

0,28389

0,18000

0,20000

0,22000

0,24000

0,26000

0,28000

0,30000

0,32000

0,34000

2015 2016 2017 2018 2019

Costo Usuario vs Porcentaje de UPC IPS 1

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

10.000

10.500

11.000

11.500

12.000

12.500

13.000

6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

2016 2017 2018 2019

CxU Mes % Upc

0

50

100

150

200

250

300

350

400

en

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INICIO

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

ene-

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13

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INICIO


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9

INICIO

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l-19



INICIO

PGP Cáncer


8 Sucursales

7 IPS17.159

Pacientes

Número de Usuarios con Cáncer – Total Nacional

10.76211.462

11.907 12.186 12.261

11.413 11.493

13.295

16.251

17.271

19.224

7000

9000

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21000

1/03

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19

Prevalencia de cáncer general *100.000 personas – Total Nacional

555585

556 572601 600

575 558 564

483 492 494 479 496524

576

623643 637

664 682

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4

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2/2

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3/2

01

9

Fuente: Tablero de indicadores Cáncer Direccion nacional de epidemiologia y EE. 2018.

Prevalencia de Cáncer *100.000 Personas

Mundial Norte AméricaAmérica Latina y el

CaribeColombia Salud Total EPS S S.A

574.4 2,235.1 511.7 (470.9) 466.4 682.02

Fuente: GLOBOCAN (http://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table)- CAC Informe de la situación del cáncer 2017. EPS ST: Información Cohorte Alto Costo Cáncer corte marzo de 2019, exclusión cáncer de piel no melanoma

Fuente: Software de programas especiales – Cohorte cáncer. BDUA.

Tipos de Cáncer – Total Nacional

Fuente: Software de programas especiales – Cohorte cáncer. BDUA.

Prevalencia de los Principales tipos de cáncer

Fuente: Tablero de indicadores Cáncer. Direccion nacional de epidemiologia y EE.

Médico general

Sospecha o síntomas

Biopsia

Diagnostico

Médico tratante

Valoración especialista

Quimio, radio, cirugía

Tratamiento

Oportunidad de la atención general de la atención (Meta 60 días)

Oportunidad del inicio del tratamiento (Meta 15 días)

Oportunidad de la atención en cáncer (Meta 30 d)


Cáncer de Cérvix Cáncer de Próstata

Atención Cáncer de Mama Modelo Evento vs PGP

Tipo de Convenio T2 (Días) T3 (Días) Estadio Temprano

Pago Evento 2017 72.5 60.5 57%

PGP 2018 30.3 16.1 62%

T2: Tiempo entre reporte de mamografía alterado y la confirmación de patología (30 días)T3: Tiempo entre la confirmación por patología y la consulta por especialista ( 15 días).

Fuente: IPS Oncólogos de Occidente, Modelo de Contratación PGP con Salud Total EPS S S.A

Modelo de atención pacientes ERC

Fuente: Reporte CAC 2010 – 2018.

SUCURSAL IPS

MEDELLIN PROMOTORA S.A.

BUCARAMANGACOOMULTRASAN – ALIANZA

DIAGNOSTICABARRANQUILLA MED INTEGRALCARTAGENA MED INTEGRALCALI ENDOSALUDIBAGUE SIES SALUDPEREIRA PRERRENALMONTERIA MED INTEGRALVALLEDUPAR INTECESANTA MARTA MED INTEGRALBOGOTA FME PREVERMANIZALES MED INTEGRAL

12 Sucursales 8 IPS 5.829 Pacientes

Tasa de Incidencia de usuarios en TRR

Fuente: Reporte CAC 2010 – 2018.

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Número de casos 221 151 128 128 125 114 123 127

Tasa de incidencia 12,63 8,32 6,74 6,46 6,02 5,01 4,92 4,78

Costo total $6.630.00 $4.530.00 $3.840.00 $3.840.00 $3.750.00 $3.420.00 $3.690.00 $3.810.00

$-

$1,00

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Número de usuarios nuevos y tasa de incidencia de usuarios en TRR, en pacientes con enfermedades precursoras (HTA/DM), y costo médico asociado. Salud Total EPS-S.

2011 - 2018.

1,743,543 1,810,340 1,821,535 1,970,398 2,000,840 2,255,889 2,465,894 2,661,073 Población total afiliada.

GRACIASGabriel Enrique Patiño Quiñones

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