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S A L U D A M B I E N T A LR E V I S T A D E

Volumen VINúmero 1 y 2Junio-diciembre 2006Valencia

SOCIEDAD ESPAÑOLA

REVISTA DE SALUT AMBIENTAL . REVISTA DE SAÚDE AMBIENTAL . INGURUGIRO-OSASUNEKO ALDIZKARIA

DE SANIDAD AMBIENTAL

Rev. salud ambient. 2006;6(1-2): 1-94 - ISSN 1577-9572Rev. salud ambient. (Internet) 2006;6(1-2) - ISSN 1697-2791

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94 I Jornadas sobre prevención

y control de legionelosis

Madrid, 14 y 15 de junio de 2006


REVISTA DE SALUD AMBIENTALRevista de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental

La Revista de Salud Ambiental, órgano de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental, pretendeactuar como publicación científica en el ámbito de las disciplinas destinadas a proteger la salud dela población frente a los riesgos ambientales y, a su vez, permitir el intercambio de experiencias,propuestas y actuaciones entre los profesionales de la Sanidad Ambiental y disciplinas relaciona-das como son la Higiene Alimentaria, la Salud Laboral, los Laboratorios de Salud Pública, laEpidemiología Ambiental o la Toxicología Ambiental.

Periodicidad: 2 números al año

Correspondencia científica:Revista de Salud AmbientalApartado de correos 108, 46110 Godella, Valencia

Comité de Redacción:Direcció General de Salut PúblicaC/ Micer Mascó 33, 46010 Valencia

SuscripcionesSecretaría administrativa de SESA: TILESA OPC, S.L.C/ Londres, 17; 28028 MADRIDTELF: 913 612 600; FAX: 913 559 208; Email: [email protected]

Precios suscripcionesPara los miembros de la SESA la suscripción está incluida en la cuota de socio

Suscripción anual: 25 €

Ejemplar suelto: 16 €

Ejemplar doble: 28 €

Para el extranjero los precios son los mismos más los gastos de envío.

D. L.: V-2.644-2001ISSN: 1577-9572Imprime: Federico Domenech, S. A.

COPYRIGTH Cuando el manuscrito es aceptado para su publicación, los autores ceden de forma automática el Copyright a la Sociedad Española deSanidad Ambiental. Ninguno de los trabajos publicados en la Revista de Salud Ambiental, podrá ser reproducido, total o parcialmente, sin la autorizaciónescrita de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental.

TIPOS DE ARTÍCULOS:

La Revista consta de las siguientes secciones:- Originales. Trabajos de investigación, artículos de revisión y estu-

dios de casos y análisis de actuaciones sobre Salud y Medio Ambiente(Sanidad Ambiental, Higiene Alimentaria, Salud Laboral, Laboratorios deSalud Pública y Toxicología) Tendrán la siguiente estructura: resumen,palabras clave, texto (introducción, material y métodos, resultados y dis-cusión), agradecimientos y bibliografía. La extensión máxima del textoserá de doce hojas tamaño DIN-A4, mecanografiadas a doble espacio, uti-lizando letra Arial 11, admitiéndose un máximo de seis figuras y seis ta-blas. Es aconsejable que el número de autores no sobrepase los seis.

- Colaboraciones Especiales. El texto tendrá una extensión má-xima de quince hojas de tamaño DIN-A4, mecanografiadas a doble espa-cio, utilizando letra Arial 11 La bibliografía no será superior a las cien ci-tas. Opcionalmente el trabajo podrá incluir tablas y figuras.

- Noticias SESA, sección dedicada a las actividades y proyectosconcretos de la Sociedad y a proporcionar a los asociados informaciónde interés técnico o normativo.

- Otras Secciones. La Revista de Salud Ambiental incluye otras seccio-nes tales como Editoriales, Cartas al director, recensiones de libros, etc.

ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS

Las siguientes normas de publicación son un resumen de los “Requi-sitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédi-cas” (estilo Vancouver) 5ª edición, elaborados por el Comité Internacio-nal de Editores de Revistas Médicas, publicadas en: Rev Esp SaludPública 1997; 71:89-102.

Los manuscritos, con la correspondiente numeración, se presenta-rán de acuerdo al siguiente orden: página del título, resumen, texto, bi-bliografía, tablas, pies de figuras y figuras

Página del título. En esta página se indicarán los siguientes da-tos:

Título del artículo (conciso pero informativo)Nombre y dos apellidos de cada uno de los autores.Nombre completo del centro de trabajo de cada uno de los autoresNombre y dirección completa, del responsable del trabajo o del pri-

mer autor, incluyendo número de teléfono y del telefax y dirección delcorreo electrónico si dispone de ella.

Becas o ayudas para la subvención del trabajo y otras especificacio-nes, cuando se considere necesario.

Resumen y palabras clave Se incluirá en la segunda página, conuna extensión máxima de 250 palabras. Se describirá de forma concisa elmotivo de la investigación, la manera de llevar a cabo la misma, los re-sultados más destacados y las principales conclusiones del trabajo.

Debajo del resumen se especificarán de tres a diez palabras claveque identifiquen el contenido del trabajo para su inclusión en los reper-torios y bases de datos

Tanto el título como el resumen y las palabras clave deben ir acom-pañadas de su traducción al inglés.

TextoLas páginas siguientes serán las dedicadas al texto del artículo. Los

artículos originales deben ir divididos en los siguientes apartados: Intro-ducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Algún tipo de artí-culos, como revisiones, presentaciones de casos, etc., puede precisarotro formato diferente.

Introducción. Debe indicar con claridad y de forma resumida los fun-damentos del trabajo y la finalidad del mismo, no incluyendo datos oconclusiones del trabajo que se publica

Material y métodos. Debe describir claramente la metodología utili-zada, incluyendo la selección de personas o material estudiado, indi-cando los métodos, aparatos y/o procedimientos con suficiente detallepar permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Se expondránlos métodos estadísticos y de laboratorio empleados.

Cuando se trate de trabajos experimentales en los que se hayan uti-lizado grupos humanos o animales, indicar las normas éticas seguidaspor los autores. Los estudios experimentales en humanos deberán con-tar con la correspondiente aprobación.

Cuando se haga referencia a productos químicos o medicamentosdebe indicarse el nombre genérico.

Resultados. Los resultados deben ser concisos y claros, incluyendoel mínimo necesario de tablas y figuras, de modo que no exista repeti-ción de datos en el texto, y en las figuras y tablas.

Discusión. Se considerarán los resultados presentados comparándo-los con otros publicados, así como las conclusiones y aplicaciones. Nodeberán repetirse con detalle los resultados del apartado anterior y lasconclusiones se apoyarán en los resultados del trabajo.

Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a laspersonas, centros o entidades que hayan colaborado en la realizacióndel trabajo sin llegar a la calificación de autor.

Bibliografía. Las referencias bibliográficas se presentarán según elorden de aparición en el texto con la correspondiente numeración corre-lativa en números arábigos en superíndices. A continuación citamos al-gunos ejemplos :

Artículos de RevistasVega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3.

Libros y Otras MonografiasRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses.

20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid pro-

gramme. Washington (DC): The Institute; 1992.Capítulo de libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertensión and stroke. En: Laragh JH,

Brenner BM, editores. Hypertensión: pathophysiology, diagnosis and ma-nagement. 20 ed. Nueva York: Raven Press;1995. p. 465-78.

Actas de conferenciasKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophi-

siology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clini-cal Neurophisiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: Elsevier;1996.

Documentos legalesReal Decreto 202/2000, de 11 de febrero, por el que se establecen las

normas relativas a los manipuladores de alimentos. BOE núm. 48, de 25de febrero

InternetDonaldson L, May R. Health implications of genetically modified fo-

ods. 1999, Disponible en: www.doh.gov.uk/gmfood.htm.TablasLas tablas se presentarán en hojas aparte del texto, una hoja por ta-

bla, numeradas correlativamente con números arábigos, título en laparte superior y con las pertinentes notas explicativas al pie

FigurasDeberán ir numeradas consecutivamente, según el orden de apari-

ción en el texto, en números arábigos. El pie contendrá la informaciónnecesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

PRESENTACIÓN DE MANUSCRITOS Y PROCESO EDITORIAL

Los manuscritos se enviarán por triplicado a la Revista de Salud Am-biental, mecanografiados a doble espacio, utilizando letra tipo Arial 11,en folios DIN A4, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2,5cm. Se acompañarán de una carta de presentación, firmada por todoslos autores, en la que se solicitará la evaluación de los mismos para supublicación en alguna de las secciones de la Revista, con indicación ex-presa de tratarse de un trabajo original, no haber sido difundido ni pu-blicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y únicamente serenviado a la Revista de Salud Ambiental para su evaluación y publicación

La redacción de la Revista de Salud Ambiental acusará recibo a losautores de los trabajos que le lleguen y posteriormente informará de suaceptación o rechazo.

Los manuscritos serán revisados de forma anónima por evaluadoresexternos. La redacción de la Revista de Salud Ambiental se reserva el de-recho de rechazar los artículos que no juzgue apropiados para su publi-cación, así como el de introducir modificaciones de estilo para adap-tarse a las normas de publicación, comprometiéndose a respetar elcontenido del original.

El manuscrito definitivo será enviado por los autores por duplicado,incluyendo el correspondiente disquete e indicando el programa utili-zado

Cuando el artículo se halle en prensa, el autor recibirá las pruebasimpresas para su corrección, que deberá devolver a la redacción de larevista dentro de las 72 horas siguientes a su recepción

La Revista de Salud Ambiental no devolverá los manuscritos origina-les, hayan sido aceptados o no para su publicación.

Una vez publicado cada número de la Revista de Salud Ambiental,los autores de los trabajos publicados en él recibirán cada uno dos ejem-plares del mismo.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Se incluirá el permiso de publicación por parte de la institución quehaya financiado la investigación, si procede.

El envío del manuscrito implica que este no ha sido publicado ante-riormente y que no está considerándose para su publicación en otra re-vista, libro, etc.

La responsabilidad de obtener los correspondientes permisos parareproducir parcialmente material de otras publicaciones corresponde alos autores.

La Revista de Salud Ambiental declina cualquier responsabilidad so-bre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se pu-bliquen

La Revista de Salud Ambiental no acepta la responsabilidad de lasafirmaciones realizadas por los autores.

COPYRIGTH Cuando el manuscrito es aceptado para su publicación,los autores ceden de forma automática el Copyright a la Sociedad Espa-ñola de Sanidad Ambiental. Ninguno de los trabajos publicados en la Re-vista de Salud Ambiental, podrá ser reproducido, total o parcialmente, sinla autorización escrita de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental.

NORMAS DE PUBLICACIÓN


NORMAS DE PUBLICACIÓNREVISTA DE SALUD AMBIENTAL

Sociedad Española de Sanidad Ambiental

Este número monográfico de REVISTA DE SALUD AMBIENTAL se ha publicadocon el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo

SALUD AMBIENTALREVISTA DE



SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SANIDAD AMBIENTAL


I Jornadas sobre prevención




I Jornadas sobre prevencióny control de legionelosis


COMITÉ ORGANIZADOR

Presidente:José María Ordóñez Iriarte

Secretaria:Margarita Palau Miguel

Tesorero:José Jesús Guillén Pérez

Vocales:José Frutos García GarcíaMaría Elisa Gómez CampoyRicardo Iglesias García

Guadalupe Martínez Juárez

COMITÉ CIENTÍFICO

Presidenta:María Elisa Gómez Campoy

Secretaria:Covadonga Caballo Diéguez

Vocales:Isable Abad SanzJosé Añó Sais

Rosa Cano PorteroFernando Carreras Vaquer

Olivia Castillo SoriaEduardo de la Peña de TorresÁngeles Hernández AguadoIsable Marín Rodríguez

María Eugenia Martínez DomínguezRosa Monterde MartínezJosé María Ordóñez IriarteCarmen Pelaz Antolín

Loreto Santa Marina RodríguezMaría Saquero Martínez

SALUD AMBIENTAL

Rev. salud ambient. 2006;6(1-2): 1-94

REVISTA DEVolumen VINúmero 1 y 2Junio-diciembre 2006Valencia

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SANIDAD AMBIENTAL

ASOCIADA A SESPAShttp://www.sanidadambiental.com


SUMARIO

PRÓLOGOFernando Carreras Vaquer....................................................

PRESENTACIÓNSociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) ..............

EDITORIALLa legionelosis: ¿un problema de salud pública opara la salud pública? José Mª Ordóñez Iriarte ...............

PONENCIASVigilancia epidemiológica de legionelosis. Rosa CanoPortero y Carmen Martín Mesonero ....................................

Sistemas de información geográfica en salud pú-blica: su aplicación al programa de vigilancia y con-trol de la legionelosis. Emiliano Aránguez Ruiz, MiriamArribas García, Alicia Estirado Gómez, Isabel Abad Sanzy Mª José Soto Zabalgogeazcoa...........................................

Modelo de control y vigilancia en sanidad ambien-tal basados en sistemas de autocontrol. Loreto SantaMarina Rodríguez y Elena Serrano Ibarra ...........................

Influencia de los factores meteorológicos y geográ-ficos en la difusión y transportes de sustancias con-taminantes. Julio Díaz Jiménez y Cristina Linares Gil ......

Enfriadores evaporativos, humectadores y otrasinstalaciones ¿presentan un menor riesgo de legio-nelosis tal y como contempla su clasificación en elReal Decreto 865/2003? Gregorio de Dios de Dios ........

Tratamientos y diseños alternativos de las instala-ciones de riesgo de proliferación de Legionella Neu-mophila. José Macias Macias..............................................

Materiales de construcción de las redes de agua ca-liente y fría sanitaria y resistencia frente a los trata-mientos de desinfección. Jorge Marcó Gratacós.............

Estudio sobre la efectividad para la prevención de lalegionelosis del sistema de calentamiento instantá-neo, instalado en la red de agua sanitaria de un hospi-tal. África López Guillén, Josep Mª Oliva Sole, Laura Ga-valdà Mestre y Teresa Pellicer Formatger ...........................

Biocidas. Eficacia. Criterios para su evaluación y au-torización. Covadonga Caballo Diéguez...........................

Limpieza y Desinfección: Riesgo Toxicológico.Sebastián Sánchez-Fortún Rodríguez...................................

Análisis sobre la normativa de las aguas minero-medicinales. Posibles tratamientos. María del MarCorral Lledó, Miguel Abolafia de Llanos y Juan AntonioLópez Geta............................................................................

Capacitación del personal que realiza las operacio-nes de mantenimiento higiénico-sanitario de lasinstalaciones de riesgo frente a Legionella. MilagrosFernández de Lezeta Sáez de Jáuregui................................

Situación de las empresas de mantenimiento higié-nico-sanitario de instalaciones de riesgo de legione-losis en la Comunidad de Madrid. Consuelo de Ga-rrastazu Díaz .........................................................................

Métodos analíticos para el estudio de LegionellaCarmen Pelaz Antolín...........................................................

La técnica de PCR: ¿En qué fase de desarrollo téc-nico se encuentra? Vicente Catalán Cuenca.....................

Criterios microbiológicos y de muestreo estableci-dos en la legislación vigente para el control de Le-gionella. Isabel Inza Rojas y Mª José Figueras Salvat .......

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESJosé Mª Ordóñez Iriarte, Mª Elisa Gómez Campoy, MaríaSaquero Martínez y Comité Científico.................................

CONTENTS

FOREWORDFernando Carreras Vaquer....................................................

PRESENTATIONSociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA)..............

EDITORIALLegionelosis: Is it a public health problem or a pro-blem for the public health? José Mª Ordóñez Iriarte ....

REPORTSEpidemiologic surveillance of Legionellosis. RosaCano Portero y Carmen Martín Mesonero ..........................

GIS in public health: applications in the legionnai-res’ disease prevention programme. EmilianoAránguez Ruiz, Miriam Arribas García, Alicia EstiradoGómez, Isabel Abad Sanz y Mª José SotoZabalgogeazcoa .................................................................

Control and surveillance in environment healthbased on self-control systems. Loreto Santa MarinaRodríguez y Elena Serrano Ibarra........................................

Influence of the meteorological and geographicalfactors in the diffusion and transportation of pollu-tants in the air. Julio Díaz Jiménez y Cristina Linares Gil

Evaporative coolers, humidifiers and other systems,have less risk of Legionella proliferation as it showtheir classification in the Spanish law (RD865/2003)? Gregorio de Dios de Dios ..............................

Alternatives treatment in the installations for legio-nellosis risk reduction. José Macias Macias....................

Construction materials for hot water and drinkingwater systems and its resistance in front of disinfec-tion treatments. Jorge Marcó Gratacós.............................

Effectiveness study of a pasteurization system incontrolling contamination with Legionella installedin a hospital’s hot water systemÁfrica López Guillén, Josep Mª Oliva Sole, Laura GavaldàMestre y Teresa Pellicer Formatger .....................................

Biocides. Efficacy. Criteria for its assessment andauthorization. Covadonga Caballo Diéguez.....................

Cleaning and Disinfection: Toxicological Risk.Sebastián Sánchez-Fortún Rodríguez...................................

Analysis of mining-medicinal waters regulation.Possible treatments. María del Mar Corral Lledó, MiguelAbolafia de Llanos y Juan Antonio López Geta .................

Professional training for hygienic and sanitationmaintenance of systems and equipments with riskof legionelosis. Milagros Fernández de Lezeta Sáez deJáuregui .................................................................................

Situation of the companies of hygienic maintenanceof facilities of risk of legionelosis in Madrid.Consuelo de Garrastazu Díaz ..............................................

Methods for Legionella detection.Carmen Pelaz Antolín...........................................................

PCR technology: In which stage of technical deve-lopment is? Vicente Catalán Cuenca .................................

Microbiological and sampling criteria established inthe present Spanish legislation for the control ofLegionella. Isabel Inza Rojas y Mª José Figueras Salvat ...

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONSJosé Mª Ordóñez Iriarte, Mª Elisa Gómez Campoy, MaríaSaquero Martínez y Comité Científico.................................

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REVISTA DE SALUD AMBIENTALSociedad Española de Sanidad Ambiental

COMITÉ DE REDACCIÓN

Editor:José Vicente Martí Boscà

Dirección General de Salud Pública.Valencia

[email protected]

Editores adjuntos:

COMITÉ EDITORIALLa Junta Directiva de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental

Presidente:José Vte. Martí Boscà

Vicepresidente:José Mª Ordóñez Iriarte

Secretario:Ricardo Iglesias García

Tesorero:José Jesús Guillén Pérez

Vocales:Eduardo de la Peña de TorresMaría Elisa Gómez CampoyGuadalupe Martínez JuárezJosé Frutos García García

Covadonga Caballo DiéguezSaúl García Dos SantosMaría Jesús Pérez PérezIsabel Marín Rodríguez

Encarna Santolaria BartoloméDirección General de Salud Pública

Valenciasantolaria–[email protected]

José María Ordoñez IriarteDirección General de Salud Pública y Alimentación

[email protected]

Entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Socie-dad Española de Sanidad Ambiental (SESA) se viene man-teniendo una excelente línea de colaboración que haaportado aspectos muy beneficiosos a ambas institucio-nes, por lo que nos sentimos especialmente satisfechos.

Por ello, cuando en la reunión 99 de la Comisión deSalud Pública, del Consejo Interterritorial del Sistema Na-cional de Salud, se promovió la conveniencia de realizarunas Jornadas técnicas sobre Legionella, desde la Direc-ción General de Salud Pública se consideró que la organi-zación del evento por la Sociedad Española de SanidadAmbiental aportaría un importante valor añadido, por serun foro que aglutina a profesionales y científicos relacio-nados con la Salud Ambiental.

En este sentido, por parte del Departamento se soli-cito su colaboración y de la aceptación de la propuestanacieron las primeras Jornadas sobre Prevención y Con-trol de Legionelosis.

El control de la proliferación y dispersión de Legione-lla es un problema complejo en el que hay que tener encuenta múltiples factores y que debe ser abordado desdeuna visión multidisciplinar. Sin olvidar que la legionelosissuele venir acompañada de un gran impacto mediático,asociado a los brotes comunitarios que produce.

En este sentido, el programa definido por el Comité Or-ganizador de las Jornadas y perfectamente orientado porsu Comité Científico, abarcó una revisión de todos los as-pectos que influyen en la proliferación y diseminación deLegionella. Comenzando por la biología y la ecología de labacteria, los sistemas de información; la influencia del di-seño y el mantenimiento en las instalaciones de riesgo; lostratamientos de desinfección y por último abordando lavigilancia de la legionelosis en salud pública. Recogiendolas principales inquietudes surgidas de la aplicación de laLegislación actual, con objeto de permitir profundizar ennuevos avances para la prevención de la enfermedad ydesarrollar nuevos criterios de control.

Quiero, por último, agradecer a la Sociedad Españolade Sanidad Ambiental el haber aceptado el difícil reto dela organización de las Jornadas, pudiendo afirmar quefueron un completo éxito, tanto en los aspectos de la con-vocatoria y organización, como en lo referente a la laborrealizada por el Comité Científico, habiendo acertado ple-namente en la selección de los temas tratados y en laelección de los ponentes.

Con la publicación de este monográfico en la RevistaSalud Ambiental se aglutinan los aspectos técnicos mássignificativos debatidos en las Jornadas, siendo un magni-fico colofón a las mismas.

PRÓLOGO

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PRÓLOGO

FOREWORDFernando Carreras Vaquer

Subdirector general de Sanidad Ambiental y Salud Laboral. Ministerio de Sanidad y Consumo

El Ministerio de Sanidad y Consumo encargó a la So-ciedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) la realiza-ción de las primeras Jornadas de Prevención y Control dela Legionelosis que presentamos en este monográfico dela Revista Salud Ambiental. La ocasión no pudo ser máspropicia, viendo cómo la legionelosis visita, en forma debrotes más o menos agresivos, a todas las ComunidadAutónomas de nuestro país, que por otro lado son las res-ponsables de lidiar con este tema de salud pública.

En primer lugar, la Sociedad quiere manifestar suagradecimiento al Ministerio y más en concreto al Direc-tor General de Salud Pública por, al menos, tres aspectos:

• Por la sensibilidad en querer organizar unas Jorna-das sobre un tema, la Legionelosis, que sigue des-pertando gran interés. Sirva de ejemplo que se reci-bieron más de 600 solicitudes de inscripción, de lascuáles sólo se pudieron aceptar 200, que es el aforode la sala.

• Por haber conseguido llevar a las Jornadas, a pesardel escaso tiempo que han tenido, las Guías de Le-gionelosis, Guías que sin duda van a contribuir amejorar la toma de decisiones en nuestro trabajodiario, y por último,

• Por la confianza depositada en SESA para organizarestas Jornadas.

Estas Jornadas pretendieron ser un punto de encuen-tro técnico para intentar dar respuesta a los interrogan-

tes que se plantean los Técnicos de Salud Pública en eldía a día con respecto a la prevención de la Legionelosis.Se sabe que Legionella es una bacteria “joven”, pero tam-bién se sabe que las vigentes normativas, tanto estatalcomo autonómicas, están redactadas a la luz del actualconocimiento científico.

Para que estas Jornadas fuesen útiles, el ComitéCientífico presidido por Elisa Gómez Campoy, Jefa deServicio de Sanidad Ambiental de Murcia, decidió, re-coger a través de los Delegados de SESA, las dudasque tenían los Técnicos de Sanidad Ambiental de to-das las CCAA sobre el tema de la Legionelosis; estasdudas fueron trasladadas a los diferentes Ponentespara que las respondieran, lo que hicieron de formaexcelente tanto en lo que fueron las exposiciones ora-les como las artículos escritos que se pueden leer acontinuación.

El Comité Organizador, dirigido por el Vicepresidentede SESA, José Mª Ordóñez Iriarte, no quiere dejar pasarla ocasión de dar las gracias a todos los que contribuye-ron a que las Jornadas pudiesen ser un éxito. Muchosson los que colaboraron, pero al menos se quiere rese-ñar a tres especialmente: a Fernando Carreras Vaquer,Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Labo-ral, Margarita Alonso Capitán y, cómo no, siempre estuvoal quite Margarita Palau Miguel, todos ellos de la Direc-ción General de Salud Pública del Ministerio de Sanidady Consumo.

Gracias a todos.

PRESENTACIÓN

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PRESENTACIÓN

PRESENTATIONSociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA)

La enfermedad del legionario se refiere a un brote deneumonía que afectó a 221 personas y provocó 34 falleci-mientos durante la Convención de la Legión Americanaen el hotel Bellevue-Stratford, de Filadelfia, durante losmeses de julio y agosto de 1976(1). Descrito inicialmentecomo agente de la enfermedad del legionario, McDade ysus colaboradores evidenciaron que se estaba ante unanueva especie de bacteria a la que bautizaron con el nom-bre de Legionella pnuemophila(1)(2). Por serotipación sedescubrió que este agente había sido responsable de epi-demias anteriores de neumonía, incluidos 20 casos deneumonía grave entre los asistentes a una Convención enel mismo hotel de Filadelfia, en 1974. Además, en julio de1968, en 144 empleados y visitantes del edificio del De-partamento de Salud, en Pontiac, Michigan, apareció unaenfermedad que consistía en fiebre, mialgias, cefalea ymalestar que se curó espontáneamente, y fue llamada fie-bre de Pontiac. Posteriormente se reconoció que el brotede Pontiac estuvo causado por una especie distinta delmismo género Legionella (L. micdadei)(3). Otros brotesque pudieron ser explicados de forma retrospectiva da-tan de 1965, en un Hospital psiquiátrico de Washington y,en 1957 en una planta de envasado de alimentos, en Fila-delfia(4).

En España el primer brote identificado, también deforma retrospectiva, ocurrió en un hotel de Benidorm quepresentó nuevos casos en años sucesivos (5)(6) , si bien, laaparición de esta enfermedad, en forma de brotes congran afectación, en cuanto a magnitud e impacto social ymediático, no comenzó hasta más tarde, en la década delos años 90 y comienzos del siglo XXI, con los brotes deAlcalá de Henares (Madrid)(7) y de Murcia (8), como más pa-radigmáticos.

La enfermedad del legionario, con su manifestación tí-pica de neumonía, tiene una presentación en forma de ca-sos esporádicos y de brotes epidémicos, con una mayorafectación en inmunodeprimidos, individuos de edadavanzada, fumadores o con broncopatía crónica. En la co-munidad, la mayor parte de los casos son esporádicossin relación con brotes conocidos(9), cuyas fuentes de in-fección raramente son identificadas. La mejora en sudiagnóstico de laboratorio está permitiendo empezar avalorar su magnitud(10), de tal forma que puede decirseque “la dificultad en llegar al diagnóstico ha sido determi-nante en la historia de la enfermedad de los legionarioshasta nuestros días”(10).

Legionella encuentra su reservorio natural en ambien-tes acuáticos naturales y en el suelo húmedo, en simbio-sis con protozoos de vida libre, siempre a bajas concen-traciones y sin causar enfermedad. La capacidad decontaminar cualquier sistema acuático humano, a partirde este reservorio, es muy grande y por tanto las fuentesde transmisión de la enfermedad, elevadas (11).

Se multiplica fundamentalmente en el interior de ame-bas y ciliados, siendo capaz de alterar el metabolismopropio de estos organismos a su favor. De ahí sus altasexigencias en cuanto a nutrientes en los medios de cul-tivo de laboratorio(12).

Ya que Legionella es capaz de sobrevivir en el interiorde los quistes amébicos, éstos constituyen un mecanismode defensa, también para la bacteria, frente a condicionesambientales adversas y facilitan la diseminación y coloni-zación de otras fuentes(12).

El paso de Legionella a los sistemas hídricos humanosse produce, fundamentalmente, por contaminación de lared de distribución, vehiculizada por estas amebas, lascuales se adhieren fuertemente a las incrustaciones cal-cáreas de las superficies de conducciones y depósitos,formando parte de complejos biofilms bacterianos(11)(13);de ahí la dificultad de la desinfección de los sistemas ysus frecuentes recontaminaciones. Legionella crece en unrango de temperaturas de 25 a 43 º C, y de forma muy rá-pida entre 35-37º C.

Para infectar a las personas, entre otras variables a te-ner en consideración, Legionella tiene que ser aerosoli-zada en pequeñas gotas de agua (cuanto más pequeñasmayor la posibilidad de colonizar el parénquima pulmo-nar), y alcanzar en la propia gota una concentración crí-tica (1)(6).

Existe una cierta controversia relativa a la indicaciónde la determinación de Legionella como medida preven-tiva y de control en los sistemas de riesgo. Efectiva-mente, la bacteria es ubicua y puede ser aislada en unalto porcentaje de instalaciones, sin que ello se resuelvanecesariamente en el desarrollo de un brote o enferme-dad esporádica. Por otro lado su distribución en los siste-mas de riesgo no es homogénea, porque las tomas demuestras suelen carecer de representatividad, lo queunido a las exigencias de crecimiento descritas, ocasiona


5EDITORIAL

LA LEGIONELOSIS: ¿UN PROBLEMA DE SALUDPÚBLICA O PARA LA SALUD PÚBLICA?

LEGIONELOSIS: IS IT A PUBLIC HEALTH PROBLEMOR A PROBLEM FOR THE PUBLIC HEALTH?

José Mª Ordóñez Iriarte

Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

Correspondencia: José Mª Ordóñez Iriarte. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidadde Madrid. C/ Julián Camarillo 4b, 3ª planta. 28037-Madrid. Correo electrónico: [email protected]

que se obtengan falsos negativos en las pruebas de labo-ratorio(14).

En nuestro país, la legionelosis fue incluida en el año1996 como enfermedad de declaración obligatoria a tra-vés del Real Decreto 2210/1995, por el que se crea la RedNacional de Vigilancia Epidemiológica(15). Desde entoncesla notificación, que sigue siendo muy desigual por Comu-nidades Autónomas, permite conocer la magnitud delproblema que se sitúa en torno a la tasa de incidenciaanual de 3,5 casos por 100.000 habitantes.

En respuesta a este problema de Salud Pública, tantoel Ministerio de Sanidad y Consumo(16) como las CCAA re-accionaron instaurando sus correspondientes guías deprevención dirigidas a distintos colectivos, han diseñadoprogramas de vigilancia y control y se han dotado de sumarco normativo específico. Sin embargo el empeño noes fácil. Legionella se encuentra de forma natural en lasinstalaciones. En un estudio realizado en al Comunidadde Madrid, el 18 % de las torres de refrigeración estudia-das tenían presencia de Legionella, y ésta estaba asociadacon el funcionamiento discontinuo de la torre, la falta derealización de los preceptivos tratamientos de limpieza,la ausencia de utilización de productos coadyuvantes dela desinfección, los bajos niveles de cloro y la turbidez(17).

A pesar de los grandes avances que en materia de pre-vención y control de la legionelosis se han hecho ennuestro país en estos últimos años, Legionella sigue visi-tando las CCAA en forma de casos pero también en formade brotes, generando alarma social y desazón entre losTécnicos de Sanidad Ambiental que trabajan en su con-trol.

Por ello, la Sociedad Española de Sanidad Ambiental,en colaboración con el Ministerio de Sanidad y Consumoorganizó las I Jornadas sobre Prevención y Control de le-gionelosis con el objetivo de posibilitar un debate entrelos Técnicos de Sanidad Ambiental de todas las Comuni-dades Autónomas, en orden a conocer lo avances en elcontrol de Legionella e intercambiar experiencias.

En el presente suplemento de Revista de Salud Am-biental se publican en forma de artículos de revisión lasdiferentes ponencias que conformaron las I Jornadas dePrevención y Control de Legionelosis.

BIBLIOGRAFÍA

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EDITORIAL


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INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha producido un aumento de laincidencia de esta enfermedad no sólo en España sino enotros países de Europa1. En el año 2005 la tasa europea seestimó en 10,3 casos por millón de habitantes. Esta cifraes un 91% superior a la que se declaró en 1999. AdemásEspaña, con una tasa de 2,85 por 100.000, está entre lospaíses con tasas más elevadas de la Unión Europea (CarolJoseph, EWGLINET, comunicación personal). La introduc-ción de técnicas como la detección de antígeno de Legio-nella en orina está influyendo de forma importante en eldiagnóstico de un mayor número de casos de legionelosisy en el conocimiento que teníamos de las característicasepidemiológicas y presentación de esta enfermedad. Eluso de esta técnica ha aumentado en los hospitales espa-ñoles desde mediados de los años noventa. En nuestropaís se aceptó como criterio diagnóstico de caso confir-mado en el año 1999.

El objetivo de este trabajo es presentar los resultadosdel análisis de los casos y brotes notificados a través delsistema de vigilancia epidemiológica.

Material y métodos

En España la vigilancia epidemiológica de la legionelo-sis se hace a través de la Red Nacional de Vigilancia Epi-

demiológica (RENAVE). A partir de la aprobación del RealDecreto 2210/95 de 28 de Diciembre (BOE de 24 de Enero)por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemio-lógica se introduce la legionelosis como enfermedad dedeclaración obligatoria en el estado español. La notifica-ción es semanal y se acompaña de datos del paciente(identificación, epidemiológicos y microbiológicos) reco-gidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedadesde Declaración Obligatoria. Para la notificación se utilizanlas definiciones de caso incluidas en el protocolo mencio-nado2. La declaración de brotes de legionelosis es obliga-toria desde el año 1982. Otra fuente de información es elGrupo Europeo de vigilancia de legionelosis asociadas aviajes (EWGLINET). Este grupo notifica los casos de turis-tas extranjeros que contrajeron la enfermedad mientrasvisitaban nuestro país3.

Resultados

El número anual de casos de la enfermedad notifica-dos alcanzó un máximo en el año 2002 (1.461 casos y tasade 3,54 por 100.000 habitantes), descendió en los años si-guientes y en 2005, año en que se notificaron 1.230 casosy la tasa fue de 2,85, se produjo un aumento del 7% conrespecto al año previo (figura 1).

Se calcula que los casos esporádicos representan el75% del total de casos declarados excepto en el año 2001

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LEGIONELOSIS

EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE OF LEGIONELLOSISRosa Cano Portero, Carmen Martín Mesonero

Centro Nacional Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.

Correspondencia: Rosa Cano Portero. Área de Vigilancia de Salud Pública, Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, 28029Madrid, España, Telefóno: + 34 91 8223667; Fax: + 34 91 5097966, Correo electrónico: [email protected]

RESUMEN

España está entre los países con tasas más altas de laUnión Europea y al igual que en otros países se ha produ-cido un aumento de la incidencia de esta enfermedad rela-cionada con el uso de métodos diagnósticos más sensi-bles. Sin embargo la gran variación en la distribucióngeográfica de tasas y brotes notificados podría explicarsepor un diferente esfuerzo diagnóstico por parte de las co-munidades autónomas. A pesar de la existencia de nor-mas y para la prevención de la enfermedad siguen produ-ciéndose brotes, algunos de gran magnitud. La fuente deinfección identificada con mayor frecuencia son los siste-mas de agua sanitaria debido al elevado número de brotesque se asocian a las instalaciones hoteleras. Le siguen enfrecuencia los brotes causados por dispositivos de refrige-ración. Estos últimos son los que producen más casos.

PALABRAS CLAVE: Legionelosis. Vigilancia Epidemioló-gica.

SUMMARY

Spain is among the countries with the highest inci-dence rates in the European Union and has seen the sameincrease in trends of legionelosis. This fact has been re-lated to the increase in the use of a more sensitive diag-nostic test. However, great differences have been ob-served in incidence rates and outbreaks reported by theRegions which could be explained by variations in the di-agnostic effort. In spite of the existence of prevention andcontrol rules, outbreaks still have occurred and some ofthem involved large number of cases. The source of infec-tion identified most frequently is hot and cold water sys-tems due to the large number of outbreaks related totourist accommodation sites. The second most frequentlyidentified source is cooling towers, which produce most ofthe cases.

KEY WORDS: Legionellosis. Epidemiological Surveillance.

en que los casos asociados a brotes supusieron el 50%del total de casos declarados. Esto se debió a la elevadamagnitud del brote que tuvo lugar en Murcia ese año. Enél se estimó que se habían producido alrededor de 650casos.

Las tasas de incidencia más elevadas se han notifi-cado en comunidades autónomas situadas en la costamediterránea, norte e islas Baleares. Las tasas han osci-lado entre 7,47 por 100.000 habitantes en la ComunidadValenciana y 0,57 en Canarias (figura 2).

Durante el período de 1989 a 2005, se notificaron a laRed Nacional de Vigilancia Epidemiológica un total de 300brotes de legionelosis con 2.882 casos afectados y 133 de-funciones. Además de estos brotes, el Grupo Europeopara la vigilancia de Legionella en Europa (EWGLINET)notificó 67 agrupamientos de casos en los que resultaronafectados 230 turistas extranjeros mientras visitabannuestro país, 24 de ellos fallecieron. De los 300 brotesmencionados, el ámbito fue comunitario en 267 (2.685 ca-sos) y en otros 33 brotes (197 casos) se señaló un ámbitonosocomial (tabla 1).

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Figura 1. Casos notificados de legionelosis. Distribuciónanual según el tipo de caso. España. Años 1997 a 2005.

Figura 2 Legionelosis. Tasas de incidencia por 100.000habitantes. Distribución por Comunidades Autónomas.

Año 2005.

Fuente: Enfermedades de Declaración Obligatoria. RENAVE.

Caso

s

Tabla 1. Legionelosis. Número de brotes y casos afectados notificados a la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica según el ámbito. Años 1989 a 2005

Comunitarios Nosocomiales EWGLINET Total

Años Brotes Casos Brotes Casos Brotes Casos Brotes Casos

1989 1 8 1 7 1 12 3 27

1990 3 15 0 0 3 38 6 53

1991 4 98 0 0 1 2 5 100

1992 1 3 0 0 0 0 1 3

1993 7 93 0 0 2 7 9 100

1994 3 37 2 10 1 2 6 49

1995 0 0 1 15 0 0 1 15

1996 1 224 0 0 3 11 4 235

1997 0 0 3 21 7 17 10 38

1998 3 10 2 11 8 26 13 47

1999 10 132 2 8 3 8 15 148

2000 13 245 5 28 8 26 26 299

2001 22 725 6 41 6 17 34 783

2002 47 365 6 29 5 11 58 405

2003 49 245 2 10 8 26 59 281

2004 44 205 2 8 6 13 52 226

2005 59 280 1 9 5 14 65 303

TToottaall 226677 22..668855 3333 119977 6677 223300 336677 33..111122

Tanto el tamaño medio de los brotes como la letalidadvarían según el ámbito del brote. Según podemos ver enla tabla 2, la letalidad global fue del 5,0%, siendo más ele-vada, como era de esperar, en los brotes nosocomiales(25,4%) que en los comunitarios (3,1%) y en los notifica-dos por el EWGLINET en turistas (10,4%).

Hay una gran diferencia entre comunidades autóno-mas según el número de brotes que declaran. Mientrasque Cataluña y Comunidad Valenciana declararon 221brotes, el 74% de todos los declarados desde 1989, elresto de las comunidades autónomas notificaron 79, unamedia de 5 brotes cada una en el mismo periodo.

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Tabla 2. Legionelosis. Número de brotes notificados, tamaño medio de los brotes y letalidad, según el ámbito.España. 1989-2005

Ámbito Número brotes Media de casos (rango) Defunciones Letalidad (%)

NNoossooccoommiiaall 33 6,0 (2-19) 50 25,4

TTuurriissttaass ** 67 3,4 (2-11) 24 10,4

CCoommuunniittaarriioo 267 10,1 (2-650) 83 3,1

TToottaall 367 8,4 (2-650) 157 5,0

(*) Brotes notificados por el grupo europeo (EWGLINET) de legionelosis en extranjeros, asociados aviajes a España

En cuanto a los brotes asociados a viajar por España,EWGLINET declaró 67 brotes en ocho comunidades autó-nomas. El 80% correspondieron a Cataluña, C. Valencianay Baleares. A través de la RENAVE se notificaron 53 brotesy su distribución geográfica fue más variada que la de losanteriores (tabla 3).

En la tabla 4 se recoge la distribución de las fuentes deinfección incriminadas con más frecuencia en la investiga-ción de los brotes. En 39 brotes (10,6%) los resultados dela investigación ambiental no contribuyeron a esclarecerla fuente de infección por ser las muestras investigadasnegativas. En 150 brotes (40,9%) ni la investigación am-biental ni la epidemiológica permitieron identificar lafuente de infección o este dato no figuraba en la encuesta.

Las torres de refrigeración resultaron incriminadas en69 brotes (39% de los brotes en que se llegó a una identifi-cación de la fuente de infección) y son la segunda causade brotes comunitarios después de los sistemas de aguasanitaria de los edificios, pero son la fuente de infecciónque han causado un mayor número de casos en los últi-mos años.

L. pneumophila serogrupo 1 fue la especie y serogrupoque con más frecuencia se ha identificado, tanto en lasmuestras clínicas como en el estudio ambiental. A su vez,el subtipo Pontiac fue el más frecuente.

Discusión

La introducción de la técnica de detección de antígenode Legionella en orina ha contribuido al aumento del diag-nóstico y, por tanto, de la incidencia de esta enfermedaden los últimos años. Sin embargo, se aprecian grandes di-ferencias geográficas en el número de casos y brotes de-clarados por las comunidades autónomas. Entre las posi-bles explicaciones están la aplicación de distintosprotocolos para el diagnóstico de las neumonías comuni-tarias. Esto podría suponer que hay comunidades autóno-mas que están haciendo un mayor esfuerzo diagnósticoque otras.

En el momento actual el conocimiento de las caracte-rísticas epidemiológicas asociadas a la aparición de bro-tes, a la identificación de las fuentes de infección y su con-trol es mejor. Sin embargo, esto no ha evitado que se siganproduciendo brotes y algunos de gran magnitud. La inves-tigación de brotes es una excelente oportunidad para pro-

Tabla 3. Brotes y casos asociados a viajar según lacomunidad autónoma visitada.

Años 1989-2005

CAEWGLINET RENAVE

Brotes (casos) Brotes (casos)Andalucía 6 (17) 2 (4)

Aragón 1 (5) 0

Asturias 0 0

Baleares 16 (78) 4 (8)

Canarias 3 (7) 2 (14)

Cantabria 0 3 (12)

C. La Mancha 1 (4) 3 (18)

C. y León 1 (3) 2 (5)

Cataluña 22 (58) 10 (29)

C. Valenciana 16 (56) 20 (65)

Extremadura 0 0

Galicia 0 1 (6)

Madrid 0 0

Murcia 0 2 (4)

Navarra 0 1 (4)

País Vasco 0 3 (56)

Rioja 0 0

Ceuta 0 0

Melilla 0 0

Desconocido 1 (2) 0

Total 67 (230) 53 (225)

fundizar en el conocimiento de las fuentes de infección yde los factores contribuyentes, así como de evaluar lasmedidas de control. El informe final que se elabora al fi-nalizar la investigación debe de recoger todos los aspec-tos de la misma (epidemiológicos, microbiológicos y am-bientales). En este sentido sería deseable que todas lascomunidades autónomas utilizaran el mismo modelo deinforme final. Esto permitiría mejorar el análisis de la in-formación que actualmente se realiza en el Centro Nacio-nal de Epidemiología incorporando todos los aspectos re-lacionados con su aparición.

La investigación y notificación de brotes varía entrelas comunidades autónomas. Algunas notifican como bro-tes todos los agrupamientos de casos que consideran su-ficientemente próximos en tiempo y espacio. En este sen-tido, sería útil establecer criterios para la RENAVE quepermitieran clasificar los eventos como brotes o casosagrupados teniendo en cuenta el ámbito de aparición. Ladefinición de casos agrupados se refiere a aquellos quese dan próximos en tiempo y espacio sin que lleguen aobtenerse suficientes evidencias epidemiológicas ni mi-crobiológicas que permitan relacionarlos con una mismafuente de infección.

La dificultad de encontrar la fuente de infección rela-cionada epidemiológica o mcrobiológicamente con los ca-sos queda patente por el elevado número de brotes(51,5%) en que, por distintos motivos, no llegó a identifi-carse el origen del brote.

Sería deseable realizar estudios específicos orienta-dos, tanto a cuantificar las diferencias diagnósticas deesta enfermedad en las comunidades autónomas, como aevaluar la eficacia de las medidas de control y prevenciónde legionelosis recogidas en la legislación vigente.

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Tabla 4. Fuentes de infección más frecuentes detectadas en las investigaciones de brotes de legionelosis y casosasociados. España. 1989-2005

Número Brotes (%) Número casos

Agua sanitaria edificios 96 (26,2) 454

Torre refrigeración 69 (18,8) 1.672

Baño burbujas/termal 6 (1,6) 63

Otros 7(1,9) 32

Resultados negativos 39 (10,6) 168

Desconocido 150(40,9) 723

Total 367 (100) 3.112

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SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA ENSALUD PÚBLICA: SU APLICACIÓN AL PROGRAMA

DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LALEGIONELOSIS

GIS IN PUBLIC HEALTH: APPLICATIONS IN THELEGIONNAIRES’ DISEASE PREVENTION PROGRAMMEEmiliano Aránguez Ruiz, Miriam Arribas García, Alicia Estirado Gómez, Isabel Abad Sanz y Mª José Soto

Zabalgogeazcoa

Instituto de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad y Consumo.Comunidad de Madrid.

Correspondencia: Emiliano Aránguez Ruiz, Instituto de Salud Pública. Calle Julián Camarillo, 4B - 28037 Madrid. Tfno.: 912052266. Correo electró-nico: [email protected]

RESUMEN

Se presenta la experiencia desarrollada en el Institutode Salud Pública de la Comunidad de Madrid en el manejoy aplicación de los SIG al programa de legionelosis en trescampos específicos e interrelacionados: la vigilancia decasos esporádicos, la vigilancia sanitario-ambiental de lasinstalaciones de riesgo y la intervención ante situacionesde alerta en salud pública.

Se hace una revisión de los diferentes modelos opera-tivos que se pueden aplicar, sus ventajas e inconvenien-tes, así como los modelos elegidos en este caso: el uso devisores cartográficos difundidos internamente en la orga-nización vía web, de diferente configuración según su usoen la vigilancia sistemática (tanto de casos como de facto-res de riesgo medioambiental) o en la atención a situacio-nes de brotes comunitarios. En el primer caso se ha op-tado por visores cerrados, de imágenes, que facilitan laconsulta sistemática de la situación y en el segundo, porvisores de capas, más flexibles en su manejo. En amboscasos se persigue descentralizar el uso de las herramien-tas imprescindibles por parte de los técnicos de salud pú-blica que trabajan en el territorio.

Se revisa asimismo la estructura organizativa puestaen marcha para cumplir los objetivos en la forma dise-ñada.

Por último, se formulan como propuestas metodológi-cas de abordaje del estudio espacial de brotes las diseña-das a lo largo de la experiencia que se presenta en este ar-tículo.

PALABRAS CLAVE: SIG, LEGIONELOSIS, TORRES DEREFRIGERACIÓN, VISORES CARTOGRÁFICOS.

ABSTRACT

This experience has been developed by the PublicHealth Institute of the Community of Madrid in order touse the GIS tools in the Legionnaires’ disease preventionprogramme and specifically in three work areas: epidemio-logic surveillance, cooling towers environmental controland plans of intervention in case of an outbreak of Legion-naires’ disease.

After having considered different strategies with theiradvantages the selected model have been the use of mapviewers in the intranet with a different configuration for-mat depending on its goals: images map viewers for sys-tematic non-outbreak cases and cooling towers surveil-lance, viewers that allow an easier and usual consultationand, in the other hand, layers map viewers, betteradapted to more complex users’ necessities and so de-signed to work in emergency situations. Both models areimplemented to decentralise the use of these indispens-able tools and make them closer of the public health pro-fessionals.

Some methodological proposals to study spatial asso-ciation of Legionaires’disease outbreaks are also pre-sented and discussed in this paper.

KEY WORDS: GIS, LEGIONNAIRES’ DISEASE, COOLINGTOWERS, MAP WEB VIEWERS.

INTRODUCCIÓN

La necesidad del uso de herramientas de informacióngeográfica en Salud Pública es patente, tanto en planifica-ción como en evaluación, y especialmente en las áreas desanidad ambiental y epidemiología. En el primer caso losriesgos ambientales para la salud se verifican siempre através del territorio, es decir que para su conocimiento ygestión hay que considerar las variables en su intercone-xión espacial. Sólo la visualización topológica de agenteambiental y población susceptible es ya de por sí un ins-trumento que resuelve innumerables incógnitas relacio-nadas con la presencia de riesgos ambientales para la sa-lud. En el caso de la epidemiología, la sospecha deasociación espacial de casos queda apuntada o no con elapoyo cartográfico. Aún más evidente es el uso de la car-tografía en epidemiología ambiental con la superposiciónde capas de información de factores de riesgo y de efec-tos y la búsqueda de posibles relaciones de asociación ycausalidad, tal como se requiere en la vigilancia y controlde la legionelosis y sus factores de riesgo (1,2,3).

La información geográfica se ha manejado tradicional-mente con las herramientas de la cartografía convencio-nal cuyo uso se ha visto reforzado y ampliado cuantita-tiva y cualitativamente mediante la aplicación de mediosinformáticos, es decir, mediante el desarrollo de los Siste-mas de Información Geográfica (SIG). Los SIG, que anali-zan y gestionan la información en capas o coberturas di-gitalizadas, permiten una fácil actualización y disponende un nivel de interactividad y versatilidad que los con-vierte en herramientas de enorme utilidad para la vigilan-cia sistemática y para las situaciones de crisis de saludpública (4).

Aunque la aplicación de los SIG es relativamente re-ciente (en realidad se han utilizado de forma generalizadasólo a partir de la década de los 90 del s. XX, cuando lasprestaciones de los equipos informáticos personales per-mitían ya manejar los archivos de gran tamaño que con-lleva su uso), éstos han sufrido una gran evolución.Frente a los SIG de un solo puesto de los orígenes se hapasado a los SIG corporativos en los que se comparte lainformación normalizada. Los expertos en estas herra-mientas ahora no sólo tienen que manejarlas y manteneractualizada la información sino que han de poner a dispo-sición de usuarios no expertos dicha información, enbruto o elaborada como información espacial, así comolas herramientas imprescindibles para la optimización desu uso. Para ello ha supuesto un cambio cualitativo tras-cendental la filosofía de los servicios de mapas vía webpor medio de visores de fácil manejo.

Tres modelos de SIG corporativos.

Hay que considerar, de entrada, que los SIG son un es-tímulo para el trabajo multiprofesional, consustancial porotra parte a las funciones de salud pública. Junto a losprofesionales especializados en temas de salud pública,estos sistemas requieren el concurso de otros profesiona-les capacitados para incorporar las capas de informaciónoficiales y actualizadas para su uso eficiente, hacer lastransformaciones necesarias para posibilitar el uso de di-cha información, manejar, actualizar y hacer fácilmenteutilizable el sistema (programas, redes y equipos) y hacer

análisis espacial con la solvencia que proporciona el co-nocimiento de los mecanismos de interrelación espacialde las variables naturales y sociales (5). La división de fun-ciones es una opción ineludible para economizar esfuer-zos y hacer más eficiente el trabajo.

En la Dirección General de Salud Pública y Alimenta-ción de la Comunidad de Madrid se ha puesto en marchauna estructura que responde al diagrama de flujos de lafigura 1 en la que se representan los mecanismos de con-versión de la información obtenida a través de diferentesfuentes en información espacial disponible para su uso.La unidad SIG integrada por profesionales especializadosen la materia aunque con amplia formación y experienciaen salud pública, dispone de los instrumentos necesariospara incorporar información convencional de interéspara la salud pública, transformarla en información geo-gráfica y realizar las operaciones necesarias de represen-tación y análisis geográfico. A partir de este esquema or-ganizativo se generan tres modelos de aplicación deherramientas SIG a la Salud Pública.

En primer lugar se construyen mapas a demanda delos diferentes programas y servicios de salud públicapara su difusión en intranet y utilización en cada puestoen forma de visores ‘cerrados’. Las características de es-tos visores – por un lado, la confección centralizada delproducto cartográfico final con las capas de informaciónespacial definidas previamente en el diseño demandadopor los profesionales de salud pública y, por otro, la facili-dad de acceso del usuario- los hacen muy interesantespara el técnico de salud pública que sólo tiene que abrir-los sin preocuparse nada más que de la visualización dela distribución geográfica de los datos y su asociacióncon otras variables mediante sencillas operaciones debúsqueda, selección, consulta y análisis de proximidad.Estos visores se pueden considerar como apéndices delos sistemas de vigilancia establecidos en la administra-ción sanitaria por lo que se puede afirmar que una granparte de las necesidades de uso de información espacialen salud pública se resuelve con este sencillo modelo.

Otro tipo de visores permiten las mismas funcionali-dades y, además, la incorporación de información a ‘lacarta’. Son los que podemos denominar visores abiertosque también ofrecen mayores posibilidades de represen-


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Figura 1. Esquema organizativo del SIG de Salud Públicaen la Comunidad de Madrid

tación y análisis espacial, así como de gestión cartográ-fica. Se adaptan mejor estos visores a su uso en la bús-queda de asociaciones entre variables no previsibles ocuya consideración sistemática no se justifique como lossistemas de vigilancia ‘rutinaria’. Nos referimos específi-camente tanto a los estudios retrospectivos que analizanel estado de salud comunitaria mediante la interrelaciónde sus múltiples componentes, como a las situaciones dealerta que requieren la consideración de elementos nodel todo previsibles.

Por último, las herramientas SIG autónomas, que pordescontado y como los anteriores modelos necesitan ba-ses de datos corporativas que garanticen una informa-ción homogénea, actualizada y de calidad contrastada(tanto geográfica como alfanumérica), ofrecen todas lasposibilidades de edición, representación y análisis espa-cial disponibles en el mercado. Asimismo, estas herra-mientas permiten ejercer la función de proveer informa-ción al conjunto de la organización. Como es lógico parael manejo de estas herramientas más complejas se re-quiere un cierto nivel de formación de los usuarios.

Vamos a pasar a considerar más de cerca las posibili-dades que ofrece cada uno de estos tres modelos me-diante el análisis de ejemplos concretos de utilización enel caso de la legionelosis.

Vigilancia sistemática de casos esporádicos y de instala-ciones de riesgo.

Partiendo de la experiencia acumulada en la preven-ción de la legionelosis, en la vigilancia de casos esporádi-cos y en el control de brotes o alertas provocadas por laaparente agregación espacio temporal de casos (6,7,8), se havisto necesario instaurar un sistema de información geo-gráfica que facilite la vigilancia de los casos y los factoresde riesgo ambiental asociados. Desde el año 2004 se estátrabajando en la implantación de este sistema de informa-ción epidemiológico-ambiental, basado en un sistema deinformación geográfica (9) con salida en mapas distribui-dos en forma de visores cerrados, es decir con las capasy los criterios de representación cartográfica predetermi-nados.

Por un lado se utiliza una cartografía de instalacionesde riesgo censadas en el Sistema de Información de Sani-dad Ambiental e Higiene Alimentaria (SAHAWEB) (10) encada una de las once áreas sanitarias (figura 2). Se inclu-yen las instalaciones de riesgo potencialmente asociablesa la aparición de brotes comunitarios de legionelosis, esdecir, las torres de refrigeración y los condensadores eva-porativos. Además de esta capa de puntos, se utilizan enestos mapas las capas de polígonos de la zonificación sa-nitaria (áreas, distritos y zonas básicas), municipios y re-cintos del Mapa Topográfico escala 1:5000 (11), así como lacapa de líneas del callejero más actualizado disponible. Elfundamental uso previsto de estos once visores es el deapoyar las labores de inspección y control del censo deinstalaciones de riesgo en las demarcaciones sanitariaspor parte de los técnicos de salud pública. Desde la pan-talla del propio ordenador el técnico de salud públicapuede examinar el estado del censo, las inspecciones rea-lizadas y pendientes, las rutas más idóneas, etc. De cadainstalación se pueden consultar los datos más relevantes,como el titular, dirección, número de censo, fecha de úl-tima inspección y toda aquella información de que se dis-ponga y sea relevante, como pueden ser los datos micro-biológicos procedentes de los análisis más recientesrealizados.

Por otro lado, se representan en un único mapa paratodo el territorio, junto a las capas mencionadas, los ca-sos notificados a través de la Red de Vigilancia Epidemio-lógica de la Comunidad de Madrid (12) estableciendo unoscriterios que permitan representar el riesgo de exposi-ción a Legionella, por lo que son distintos de los criteriosutilizados en la definición de caso del sistema de vigilan-cia epidemiológica. Se incluyen todos los casos notifica-dos en los dos últimos años naturales (13) en residentes enla Comunidad de Madrid que hayan estado expuestos eneste territorio (excluyéndose los casos asociados a via-jes) y aquellos casos no residentes aquí pero asociados aviaje a nuestra comunidad. Los casos esporádicos se re-presentan en el lugar de residencia, excepto los no resi-dentes pero asociados a viaje a nuestra comunidad, quese representan en el lugar en el que han estado alojadosdurante más tiempo durante su estancia. Los casos perte-necientes a brotes se representan en el lugar en el que selocaliza la posible fuente de exposición. Cada caso se re-presenta con tres atributos: la pertenencia o no al grupode edad de mayores de 65 años, el año en el que se pro-duce la enfermedad y, mediante etiqueta visible sólo agran escala, la semana de inicio de síntomas. En aquellosregistros en los que no consta la semana epidemiológicade inicio de síntomas se utiliza el valor de la semana deingreso hospitalario, y si esta fecha tampoco consta seutiliza la semana de notificación. Para cada caso se puedeconsultar la información alfanumérica relativa al mismo,si bien se han ocultado los datos de carácter personal. Eneste mapa se incluyen también capas de información conlas tasas de incidencia acumulada por 100.000 habitantespor zona básica de salud para cada año de calendariocompleto. Para el cálculo de estas tasas en el numeradorse incluyen todos los casos del año correspondiente quecumplen los criterios mencionados, y en el denominadorse toma la población del padrón continuo actualizado a 1de enero de ese año. Como las tasas se refieren a años decalendario completos, la correspondiente al último añosólo se representará cuando dicho año haya acabado. Lalegionelosis es una enfermedad poco frecuente en nues-


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Figura 2. Visor utilizado para apoyo a la vigilancia deinstalaciones. Consulta para seleccionar instalaciones por

fecha de inspección.

tro medio lo que hace que obtengamos tasas muy inesta-bles cuya interpretación debe hacerse con cautela y sinolvidar la influencia del denominador. Se trata de una in-formación adicional de referencia que puede servir paradetectar anomalías en la distribución espacial de los ca-sos y, sobre todo, agregaciones de casos en un mismopunto (brotes) cuya visualización, dependiendo de la es-cala, se puede escapar al observador. Para cada zona bá-sica de salud se puede consultar la información corres-pondiente al año seleccionado, que incluye el número decasos, la población y el valor de la tasa.

Tanto los datos procedentes de SAHAWEB como losprocedentes de la Red de Vigilancia Epidemiológica se ac-tualizan trimestralmente según el acuerdo a que ha lle-gado la comisión del programa.

La representación conjunta de casos e instalaciones deriesgo en un mismo mapa hace posible disponer de una in-formación de los dispositivos que se encuentran ubicadosen las cercanías del lugar de residencia del caso (Figura 3).En el supuesto de detectar una agregación espacial o espa-cio-temporal de casos, el sistema permite seleccionar, me-diante la generación de un área de influencia del radio quedetermine el usuario las instalaciones prioritarias para ini-ciar las actuaciones ambientales que sean necesarias (visi-tas de inspección, toma de muestras, medidas cautelares,clausura de instalaciones, etc.). Asimismo, permitiría esta-blecer un control sanitario ambiental más exhaustivo antela aparición de casos esporádicos mediante los protocolosestablecidos para ello. La representación de las once áreassanitarias en un solo mapa también nos permite la posibili-dad de detectar agregaciones de casos en zonas limítrofesde áreas sanitarias diferentes.

Intervención en brotes comunitarios y situaciones dealerta.

Frente a los visores descritos, previstos para su usorutinario en las labores de vigilancia epidemiológica yambiental, los técnicos de salud pública disponen de otraherramienta que ofrece las mismas capacidades de selec-ción, consulta y análisis espacial pero que ofrece un uso

más flexible en la línea de lo que se ha especificado másarriba al hablar de los visores o mapas abiertos. El es-quema de trabajo responde a los siguientes flujos de in-formación en caso de alerta: en la aplicación de alertas seregistran los casos y a partir de ahí se georreferencian losdatos y se generan las capas de información geográficapertinentes. Con las capas así generadas se puede traba-jar en el visor disponible (figura 5).

Gracias a esta herramienta, los profesionales respon-sables encargados de afrontar una alerta pueden cruzarla información con otras variables que pudieran estar re-lacionadas espacialmente en el origen de la alerta, en suevolución o que sean relevantes en el establecimiento delas actuaciones pertinentes. Pueden asimismo analizar re-trospectivamente otras alertas históricas de la misma na-turaleza almacenadas en los archivos cartográficos acce-sibles en línea. Por ejemplo, se pueden cargar en el visorlas instalaciones de riesgo que reúnan unas característi-cas determinadas, situadas a una distancia especificadade los casos detectados, distancia que se puede modifi-car en función de la evolución del brote; se pueden aña-dir las capas temáticas de densidad de población por gru-pos de edad y las instalaciones de uso colectivo, a partirde todo lo cual se puedan determinar las zonas más sen-sibles en las que incrementar la vigilancia activa tantoambiental como epidemiológica. Cualquier profesionalque haya tenido que enfrentarse a la situación creada poruna alerta conoce la gran cantidad de incertidumbres quese generan y la ansiedad que produce no disponer de he-rramientas que permitan poder encontrar respuestas ági-les. Es por esta razón por la que no se recomienda el usode mapas cerrados en caso de alertas y sí un instrumentoversátil no constreñido por el diseño previo. Si bien escierto que estos visores requieren una mínima pericia ensu manejo, ésta se adquiere con gran facilidad como seha podido constatar en los cursos organizados a talefecto.

Uso de herramientas SIG en la investigación de brotesde legionelosis. Definición y uso de áreas de influencia.

Hasta aquí se ha repasado un aspecto de la aplicaciónde los SIG a la vigilancia y control de la legionelosis como


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Figura 3. Visor utilizado para vigilancia de casosesporádicos y su relación espacial con instalaciones deriesgo. Consulta sobre casos situados a menos de 500metros de una torre de refrigeración determinada

Figura 4. Visor utilizado para seguimiento de una alerta ysu relación espacial con alertas similares y casos

declarados en años anteriores.

es el de la descentralización del uso de las capacidadesde visualización con los recursos operativos y organizati-vos dispuestos para ello. Pasamos ahora a considerar al-gunas posibilidades que desde el punto de vista metodo-lógico, permiten los SIG para abordar el estudio espacialde un brote epidémico de esta enfermedad sin fuente co-nocida.

Para empezar, una vez confirmada la situación debrote epidémico, es importante incrementar la densidadde puntos de estudio. En un primer momento, el únicodato espacial que se conoce de un caso es su lugar de re-sidencia pero la encuesta epidemiológica añade otros da-tos que representan igualmente una posibilidad de expo-sición: lugar de trabajo, lugares visitados y su frecuenciadurante el periodo de incubación (ocio, compras...), des-plazamientos y medios de transporte utilizados, etc. Estainformación espacial se convierte en una serie de puntos,líneas y/o polígonos a representar en el mapa. Hay queconsiderar cada caso de forma individual de manera queesta ‘descentralización’ de las posibles exposicionesaporte información sobre agregaciones con otros casosindividuales en las distintas ubicaciones de interés (no setrata de incrementar la densidad de puntos en una zonadeterminada asignando más de un punto a cada caso).Aunque esta operación es compleja desde el punto devista de análisis estadístico, desde el punto de vista derepresentación cartográfica es sencilla y, a la vez, muy es-clarecedora: se trata de asignar símbolos y colores distin-tos a cada caso y a cada tipo de exposición (lugares deocio, residencia, trabajo, etc.) que a simple vista permi-tan detectar zonas problema.

El siguiente paso consiste precisamente en la determi-nación de esas zonas problema mediante el dibujo deáreas de influencia y su superposición. Ahora bien, ¿desdedónde establecemos el origen de las áreas de influencia,desde la posible causa o desde la certeza del efecto, es de-cir, desde las instalaciones o desde los casos? En principiola opción más intuitiva es establecer una zona de influen-cia desde las instalaciones en las que puede haberse origi-nado la exposición y contar los casos que están dentro deella. Sin embargo hay objeciones que hacer a esta lógicaelección. Por un lado, suele ser mayor el número de insta-

laciones en una zona urbana que el de casos declaradosen una alerta, lo que dificulta tanto la representacióncomo el análisis, introduce ruido en el mapa, cuestión queno es baladí en momentos de trabajo cargados de incerti-dumbres. Por otro lado, hay que considerar que los casosson ciudadanos que se desplazan y en esos desplazamien-tos han podido estar expuestos a la emisión de aerosolescontaminados, por lo que las áreas de influencia en tornoa los casos (puntuales y longitudinales a partir de sus des-plazamientos) es necesario establecerlas de todas formaspara estudiar los espacios donde se pueda ubicar una ins-talación emisora sospechosa (figura 5). La superposiciónde áreas de influencia así establecidas puede por último‘descubrir’ alguna zona en la que investigar más de cercala posible existencia de instalaciones no conocidas oficial-mente, no censadas: difícilmente podríamos haber esta-blecido las áreas desde unas instalaciones desconocidas.De esta forma la superposición de áreas de influenciacumple una doble función: permite detectar las agregacio-nes de casos en el territorio en zonas concretas para in-crementar en ellas la vigilancia de las instalaciones censa-das y, a la vez, permite priorizar estas zonas para haceruna búsqueda activa de instalaciones no conocidas. Estadoble función agiliza enormemente y mejora la eficienciade una de las actividades que más tiempo y esfuerzo exi-gen en toda crisis en salud ambiental: las labores de ins-pección sobre el terreno.

Aunque hay que conocer la rosa de los vientos de lazona durante el período de posible exposición (14), esto es,el porcentaje de direcciones de los vientos desde los cua-tro puntos cardinales, es preferible optar por la forma cir-cular para el área de influencia (esto vale también paralas áreas de influencia longitudinales puesto que si elárea se dibuja desde una línea, en realidad hacemos uncírculo para cada uno de los infinitos puntos de dicha lí-nea). Esto obedece al principio de precaución (15), ya que,aunque siempre hay una o varias direcciones dominan-tes, en cualquier momento del periodo considerado elviento ha podido soplar de alguna de las direcciones delos 360 grados de la rosa.

Por último, queda hacer una referencia a otro temacrucial y controvertido: la elección del radio de la zonade influencia. No hay acuerdo en la literatura sobre la dis-tancia entre el origen de una infección por Legionella ylos casos declarados. Aunque parece que el estudio debrotes causados por una fuente puntual establece que lainfección se puede producir incluso a distancias de 1,5 –1,7 km. de grandes instalaciones generadoras de aeroso-les (16,17,18,19) el estudio de casos esporádicos considera quela distancia de 500 metros (20) es determinante. En todocaso, la exposición ambiental está generalmente relacio-nada de forma inversa con la distancia por lo que es másesperable que se agreguen los casos en las proximidadesde la fuente emisora. Además, en un territorio densa-mente ocupado por la población y por instalaciones gene-radoras de aerosoles (los brotes suelen presentarse ennuestros centros urbanos en los que coinciden ambas va-riables), una distancia superior haría del territorio uncontinuo espacial indiferenciado convertido todo él enárea problema, con lo que desaparecería el interés del es-tablecimiento de áreas de influencia. Sólo en el supuestode que no se detectasen agregaciones utilizando esta dis-tancia, tendría sentido ampliar el radio puesto que la dis-


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Figura 5. Establecimiento y superposición de áreas deinfluencia longitudinales a partir de los itinerarios de los

casos.

persión de casos estaría avalando la existencia de unafuente lejana.

Resultados

El contenido de este trabajo refleja las medidas pues-tas en marcha para afrontar las tareas de vigilancia y con-trol de la legionelosis utilizando los muchos y variadosrecursos que ofrecen los Sistemas de Información Geo-gráfica.

Afortunadamente no se ha podido constatar la idonei-dad de estas herramientas ni valorar las deficiencias quepudieran presentar puesto que desde que están disponi-bles no se ha producido ningún brote de legionelosis enla Comunidad de Madrid (sí se ha podido demostrar suinterés, en cambio, en otros temas -rubéola y sarampión,fundamentalmente-). No obstante, la experiencia profe-sional acumulada con la que se ha diseñado el modelo ysu constante revisión, permiten ser optimistas sobre sueficiencia.

Agradecimientos

Este trabajo no podría haberse realizado sin la colabo-ración de los técnicos de salud pública del Instituto deSalud Pública y, especialmente, de los miembros de la co-misión del programa de Prevención y Control de la Legio-nelosis: Concepción de Paz, Victoria de la Higuera, JavierReinares, Carlos Corriente, Isabel Carrillo, PurificaciónPedrero, Estrella Turrero, Raquel Bravo, Purificación Pe-droche, Jesús Pérez, Mª Eugenia Marín, Bernardo Ferrer,Concepción Lezcano, Mª Teresa López, Pilar González, Ja-vier Castro, y Mar Burgoa. José María Ordóñez, además,ha enriquecido el documento final con comentarios muyvaliosos. Asimismo colaboran en el desarrollo del pro-yecto los técnicos del Departamento de Informática y Co-municaciones del ISP, especialmente David Manzanal.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Escobar F, Green J, WAters E y Williamson I Geographic infor-mation systems for the public health sector: a proposal forthe research agenda. En: Flahault, A Toubiana L y Valleron AJeditors. Geography and medicine. Geomed’99. Paris: Elsevier,2000. p.139-147.

3. Aránguez E, Avello A. Uso de herramientas de representacióny análisis geográfico en Sanidad Ambiental. Geosanidad,2001 nº 3.

4. Bosque Sendra J. Sistemas de Información Geográfica. Ma-drid: Rialp ; 1992.

5. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Ma-drid. El libro blanco de la Salud Pública de la Comunidad deMadrid. Un proyecto abierto. Madrid, 2004.

6. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidadde Madrid. Informe del brote de neumonía por legionella de

Alcalá de Henares. Madrid. Bol. Epidemiol. Semanal, 1997; 5;14:133-144 y 15:145-152.

7. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Pro-gramas de Salud Pública 2003. Documentos Técnicos de Sa-lud Pública nº 80. Madrid.

8. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid Guíapara la prevención de la Legionelosis en instalaciones deriesgo. Documento Técnicos de Salud Pública. nº 58. 1999.

9. Soto Zabalgogeazcoa MJ, Aránguez Ruiz E, Abad Sanz I, Cañe-llas Llabrés S, Ordobás Gavín MA, García García JF, RamírezFernández R. Vigilancia de la legionelosis mediante el empleode un Sistema de Información Geográfica. Boletín Epidemio-lógico Semanal 2005 Vol. 13 nº 13/145-156.

10. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Ma-drid. El libro blanco de la Salud Pública de la Comunidad deMadrid. Un proyecto abierto. Madrid, 2004. p. 388-390.

11. Mapa Topográfico Regional: 1:5000. Servicio Cartográfico Re-gional. Dirección general de Urbanismo y Planificación Re-gional. Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Te-rritorio. Comunidad de Madrid.

12. Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Ma-drid. Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid. Decreto184/1996, de 19 de diciembre, por el que se crea la Red de Vi-gilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. BOCM3/1/1997.

13. El periodo se ha determinado en relación a las recomenda-ciones de la European guidelines for control and preventionof travel associated legionnaires’ disease(http://www.ewgli.org/public_info/publicinfo_european_gui-delines.asp)

14. Bentham R, Pradhan M, Hakendorf P, and Wilmot P. Using Ge-ographical Information Systems for Risk Assessment andControl of Legionnaires’ Disease Associated with CoolingTowers. En: Legionella (ASM Press, 2002, edited by RichardMarre et al). Este artículo propone el uso de GIS con la incor-poración de modelos estadísticos Bayesianos para evaluar elriesgo de torres de refrigeración. La modelización que sepropone está más explícita en el texto publicado en Interneten el que se recogen los pormenores del proyecto de investi-gación que sustenta este trabajo (Modelling Cooling TowerRisk for Legionnaires’ Disease using Bayesian Networks andGeographic Information Systems. Informatics Unit, Univer-sity of Adelaide.http://www.informatics.adelaide.edu.au/research/Leg-ionella/PW-CoolingTowerModelling.html).

15. Cózar JM.Principio de precaución y medio ambiente.Rev.Esp. Salud Pública 2005;79; 2: 133-144.

16. Addiss DG, Davis JP, LaVenture M, Wand PJ, Hutchinson MA,McKinney RM. Community-acquired Legionnaires’ diseaseassociated with a cooling tower: evidence for longer-dis-tance transport of Legionella pneumophila. Am J Epidemiol.1989;130;3:557-68.

17. Outbreak of legionellosis in a community. Report of an ad-hoc committee. Lancet. 1986;16;2(8503):380-3.

18. Garcia-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, Garcia J, Gonzales-Diego P, Jimenez-Bunuelas et al. Legionnaires’ disease out-break in Murcia, Spain. Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9;8:915-21.

19. Brown CM, Nuorti PJ, Breiman RF, Hatchcock AL, Fields BS,Lipman HB et al. A community outbreak of Legionnaires´dis-ease linked to hospital cooling towers: an epidemiologicalmethod to calculate dose of exposure. Int J Epidemiol1999;28:353-59.

20. Bhopal RS, Fallon RJ, Buist EC, Black RJ, Urquhart JD.Proxim-ity of the home to a cooling tower and risk of non-outbreakLegionnaires’ disease. BMJ. 1991 Feb 16;302(6773):378-83.


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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el control de los riesgos para lasalud de origen alimentario y ambiental ha experimen-tado cambios importantes en lo que respecta a su con-cepción y a la forma de gestión de los mismos desde loservicios de salud pública. Tradicionalmente, la Adminis-tración Sanitaria ha asumido el papel de garante de lascondiciones higiénico-sanitarias de los alimentos, pro-ductos, e instalaciones, estableciendo sistemas de con-trol y vigilancia en los que se desarrollaban las activida-des y medidas correctoras a realizar. Es decir, gran partede la responsabilidad de detectar anomalías y riesgos enlas instalaciones era de la Administración Sanitaria impli-cada. La tendencia actual, sin embargo, está conduciendoa que sean los responsables directos de las instalacioneslos que valoren los riesgos de las mismas, establezcansistemas de control y vigilancia, pasando la Administra-ción Sanitaria a ser el organismo que apruebe y supervisedichos sistemas.

Este nuevo modelo de gestión se ha materializado enel ámbito alimentario con la implantación de sistemas deautocontrol basados en el método APPCC/HACCP (Análi-sis de Peligros y Puntos de Control Crítico), método reco-

nocido internacionalmente como eficaz para prevenirriesgos derivados del consumo de alimentos y en defini-tiva para mejorar la seguridad de los alimentos. Conti-nuando con esta trayectoria, se ha iniciado la implanta-ción de esta forma de gestión al ámbito de la sanidadambiental. En este sentido, el Departamento de Sanidaddel Gobierno Vasco ha elaborado dos guías: la “Guía prác-tica para el diseño del plan de autocontrol de Legionella”publicada en 2002 y la “Guía práctica para el diseño delprograma de autocontrol de piscinas” publicada en 2003.Su finalidad ha sido facilitar a las instalaciones y a lossectores implicados en el control y vigilancia de las insta-laciones recogidas en el ámbito de aplicación del Real De-creto 865/2003, relativo al control de legionella, y del De-creto 32/2003 del Gobierno Vasco de piscinas de usopúblico, la metodología para el diseño de los sistemas devigilancia y control de las instalaciones.

MATERIAL Y MÉTODO

El Real Decreto 865/2003 de legionella establece quelas instalaciones susceptibles de generar aerosoles de-ben de elaborar y aplicar programas de vigilancia ade-cuados a sus características. Para facilitar a las instala-

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MODELO DE CONTROL Y VIGILANCIAEN SANIDAD AMBIENTAL BASADOS EN

SISTEMAS DE AUTOCONTROL

CONTROL AND SURVEILLANCE IN ENVIRONMENTHEALTH BASED ON SELF-CONTROL SYSTEMS

Loreto Santa Marina Rodríguez, Elena Serrano Ibarbia

Subdirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Departamento de Sanidad, del Gobierno Vasco.

Correspondencia: Loreto Santa Marina Rodríguez. Avenida de Navarra 4 (20013) Donostia - San Sebastián, Tl: 943022746, Fax 943022710, Email:[email protected]

RESUMEN

En el ámbito ambiental el control de los riesgos para lasalud está experimentando cambios importantes en lo re-ferente a su concepción y a la forma de gestión de los mis-mos desde lo servicios de salud pública. Tradicional-mente la Administración Sanitaria ha asumido el papel degarante de las condiciones higiénico-sanitarias de las ins-talaciones, estableciendo sistemas de control y vigilancia.La tendencia actual es que sean los responsables directosde las instalaciones los que valoren los riesgos de las mis-mas, establezcan sistemas de control y vigilancia, pa-sando la Administración Sanitaria a ser el organismo queapruebe y supervise dichos sistemas.

PALABRAS CLAVE: autocontrol, programas de sani-dad ambiental, legionella, piscinas.

SUMMARY

The control of environmental health risks is undergo-ing significant changes with regard to the way these risksare understood and managed by the public health ser-vices. Traditionally, the Health Administration has takenon responsibility for guaranteeing the hygienic-sanitaryconditions of installations, establishing control and moni-toring systems. Nowadays it is the people in charge of theinstallations who assess their risks and implement controland monitoring systems, while the Health Administrationconfines itself to approving and supervising such systems.

KEY WORDS: self-control, environmental health pro-grammes, legionella, swimming pools.

ciones la elaboración de dichos programas se publica la“Guía práctica para el diseño del plan de autocontrol deLegionella”. La metodología utilizada en su elaboraciónha sido la sistemática del APPCC/HACCP. En este caso elproducto es un entorno ambiental, en el que se produ-cen aerosoles que pueden estar contaminados con Le-gionella, para el que es posible definir los peligros po-tenciales. Considerando los procesos y etapas a las quese somete el agua el los circuitos de refrigeración, cir-cuitos de agua caliente y fría sanitaria y circuitos de hi-dromasaje se han definido tres peligros (entrada de Le-gionella en el circuito, colonización y multiplicación, yaerosolización), seguidamente se establecen, para cadapeligro y en cada etapa, las medidas preventivas, lospuntos de control crítico en los que se van a aplicar, loslímites críticos, la vigilancia que garantice el cumpli-miento de las medidas preventivas y las medidas correc-toras a tomar cuando la vigilancia indique que un deter-minado punto de control ha sobrepasado los límitescríticos establecidos.

El Decreto 32/2003 del Gobierno Vasco por el que seaprueba el reglamento sanitario de piscinas de uso co-lectivo incorpora el autocontrol como la forma de enfo-car la vigilancia y el control de los riesgos. Además de-termina que serán los titulares de las instalaciones conpiscina los responsables del correcto funcionamiento delas mismas para evitar riesgos para la salud. Para ello, seestablece que los responsables de las piscinas deberánincorporar un “Programa de Autocontrol” que sistema-tice las labores de vigilancia. Para facilitar a las instala-ciones la elaboración de dicho programa se publica la“Guía práctica para el diseño del programa de autocon-trol de piscinas” que estructurar el programa en sieteplanes (Plan de Tratamiento del Agua del Vaso, Plan deAnálisis del Agua, Plan de Limpieza y Desinfección, Plande Seguridad y Buenas Prácticas, Plan de Revisión yMantenimiento, Plan de Desinsectación y Desratización,y Control de Proveedores y Servicios) dirigidos a evitarlos riesgos (daños físicos, infecciones, intoxicaciones,etc.) derivados de la utilización de las piscinas. Los pla-nes se han elaborado siguiendo un esquema común quecontempla la definición de las acciones a llevar a cabopara evitar los riesgos anteriormente definidos, las medi-das correctoras a tomar en caso de que se detecten defi-ciencias que puedan originar un riesgo y los sistema deregistro escrito donde se recojan las acciones desarrolla-das, las incidencias detectadas y las medidas correcto-ras llevadas a cabo con objeto de corregir dichas inci-dencias.

RESULTADOS

1) Guía práctica para el diseño del plan de autocontrolde Legionella.

Presentación y divulgación. En 2002 se realiza la pre-sentación y divulgación de la guía entre los responsablesde las instalaciones y sectores implicadas en el control yvigilancia de legionella y se incluye como material de tra-bajo en el programa de los cursos de capacitación impar-tidos a los técnicos de mantenimiento.

Planes de autocontrol. El Departamento de Sanidadpuso en marcha en 2001 el Plan de Actuación para el con-trol de Legionella con objeto de aplicar los criterios y me-didas técnico-sanitarias recogidas en el Real Decreto865/2003 (que derogó al RD 909/2001). Los objetivos y ac-tividades propuestas en el plan de actuación concluyeronen el 2004 con la inspección y caracterización de todoslos establecimientos de riesgo que se establecieron comoprioritarios y que se recogen en la tabla 1.

En 2005 se inicia la valoración del grado de implanta-ción del programa de autocontrol por las instalaciones.Se ha realizado la valoración del programa de autocontrolde 140 (62%) instalaciones con circuitos de refrigeración.El 100% de las instalaciones visitadas tienen implantadosplanes de mantenimiento, limpieza y desinfección, con-trol de calidad de agua y registran las operaciones deriva-das de cada uno de los planes. Los datos de los registrosindican que el 20% (29 instalaciones) no realizan las ope-raciones de mantenimiento con la frecuencia establecida,14 (10%) no realizan la medida diaria de desinfectante re-sidual en la bandeja, 9 (6.4%) no realizan controles de le-gionella en el agua con a frecuencia establecida. El 82%de las instalaciones presentaron recuentos para legione-lla spp inferiores a 100 u.f.c/L.

2) Guía para el Diseño del programa de autocontrol depiscinas.

Presentación y divulgación. Se ha presentado y divul-gado la guía a los responsables de las piscinas de Gipuz-koa y sectores implicados en el control y vigilancia de lasmismas.

Programa de autocontrol. El 2005 ha sido un año detransición entre el antiguo modelo de vigilancia y controlde las piscinas y el nuevo (autocontrol). El 100% de las

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Tabla 1. Instalaciones considerados de riesgo para legionella en Gipuzkoa

Establecimientos Circuitos refrigeración* Circuitos ACS**

Empresas 219 524 -

Hospitales y clínicas 16 2 24

Residencias de la tercera edad y centrosterapéuticos

54 1 54

Hoteles > de 50 camas 41 3 41

TOTAL 402 531 191

* Torres y condensadores evaporativos** ACS: Agua caliente sanitaria

piscinas de Gipuzkoa (52 cubiertas y 96 descubiertas)han presentado a la autoridad sanitaria el programa deautocontrol para su aprobación. Se ha realizado la apro-bación de 111 (75%) programas y se han supervisado 66(44.6%) piscinas. Los planes que recogen las labores quelas piscinas venían ejecutando de forma rutinaria con an-terioridad a la implantación del autocontrol (plan de tra-tamiento del agua, plan de limpieza y desinfección y plande Seguridad) y el plan de análisis del agua que se con-trata generalmente a empresas externas, familiarizadascon el método del autocontrol, cuentan con una implanta-ción más eficaz que los nuevos planes propuestos en elautocontrol (plan de revisión y mantenimiento, plan dedesinsectación y desratización, control de proveedores yservicios).

DISCUSIÓN

Las guías han facilitado a los responsables de las ins-talaciones la elaboración del programa de autocontrol, laidentificación de los riesgos en las mismas y el diseño demedidas correctoras enfocadas a su la prevención.

La aplicación de sistemas de autocontrol supone unamejora importante en la gestión de las instalaciones alpermitir una implicación directa de todo los trabajadores

en la valoración de los riesgos y en el establecimiento delas actuaciones y medidas para su control. Además faci-lita la supervisión realizada por el Departamento de Sani-dad.

Se valora de forma favorable la implantación del pro-grama de autocontrol en piscinas y en los establecimien-tos considerados de riesgo para legionella. No obstante,el grado de implantación de los planes y el registro de losdatos generados en los mismos presentan algunas defi-ciencias que deberán de ser subsanadas en la medida enque esta metodología se vaya implantando de forma ruti-naria.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Departamento de Sanidad. Guía práctica para el diseño delplan de autocontrol de legionella. Vitoria: 2002.

4. Departamento de Sanidad. Guía práctica para el Diseño delprograma de autocontrol de piscinas. Vitoria: 2003.

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1. INTRODUCCIÓN

En este trabajo se pretende poner a disposición de losprofesionales de la salud una serie de conceptos meteo-rológicos básicos, expuestos con un lenguaje coloquial,que pueden explicar el comportamiento de la atmósferaen determinadas condiciones y cómo las condiciones at-mosféricas pueden influir en la difusión y transporte desustancias contaminantes de cualquier tipo presentes enla atmósfera. No se trata pues de un trabajo de investiga-ción, si no una mera recopilación de conceptos meteoro-lógicos. Es por este motivo que la estructura de este tra-bajo no se adapta a la que normalmente presenta unartículo científico de investigación.

2. Criterios de estabilidad de estratificación atmosfé-rica:

Es conocido que, salvo la absorción que se produceen la estratosfera por la capa de ozono, el aire es total-mente transparente para la radiación solar. Esta radiación

atraviesa la atmósfera y calienta el suelo. Este hechohace que el aire únicamente se caliente en contacto conel suelo. Por lo tanto el suelo normalmente actuará comoun foco cálido y la temperatura del aire disminuirá con laaltura. Basándonos en esta premisa de que la tempera-tura del aire disminuye con la altura, hay dos coeficientesque se utilizan para clasificar la estabilidad de estratifica-ción de la atmósfera.

El primero de ellos es el denominado gradiente adia-bático del aire seco (GAS), que se representa por ?, y esun valor prácticamente constante y equivale a 1ºC/102 my representa el enfriamiento de una burbuja al ascenderuna altura de 102m.

Pero ocurre que el descenso en la práctica suele sermenor de 1ºC/102 m, debido al contacto del aire y es de0,65ºC/100m. A esto se le denomina gradiente térmicovertical de la atmósfera /GTV).

Por otro lado se encuentra el estado real de la atmós-fera, que se denomina enfriamiento geométrico, viene re-presentado por la letra ??y varía de un día a otro y de un

INFLUENCIA DE LOS FACTORESMETEOROLÓGICOS Y GEOGRÁFICOSEN LA DIFUSIÓN Y TRANSPORTESDE SUSTANCIAS CONTAMINANTES

INFLUENCE OF THE METEOROLOGICAL ANDGEOGRAPHICAL FACTORS IN THE DIFFUSION AND

TRANSPORTATION OF POLLUTANTS IN THE AIRJulio Díaz Jiménez, Cristina Linares Gil

Fundación General de la Universidad Autónoma de Madrid. Asesor para el Departamento de Educación para elDesarrollo Sostenible. Ayuntamiento de Madrid.

RESUMEN:

En este artículo se analiza como las situaciones de es-tabilidad e inestabilidad atmosférica influyen en los fenó-menos de difusión de sustancias contaminantes en la at-mósfera, tanto a nivel de grandes focos como de focospuntuales como penachos de chimeneas. Por otro lado, seconsideran como la orografía, a través de las brisas demar y de valle, pueden influir en la dirección del viento y,por tanto, del transporte de sustancias contaminantes enausencia de vientos dominantes Por último, se analiza lainfluencia de los obstáculos orográficos en la formaciónde vórtices y remolinos a sotavento de dichos obstáculos.

PALABRAS CLAVE: Estratificación atmosférica; difu-sión; meteorología; obstáculo orográfico; brisa.

ABSTRACT:

In this paper we analysed how the stability and instabi-lity atmospheric situations influence the diffusion of airpollutants, as level of big areas and as level of restrictedfocus (e.g. a chimney). Moreover, the surface is conside-red, through the sea and valley breeze, because they caninfluence the wind direction and so, the transportation ofpollutants when main winds do not exit. At last, the in-fluence of orographic obstacles are considered in the ge-neration of lee’s vortices.

KEY WORDS: Atmospheric Stratification; Diffusion;Metorology; Orographic obstacle; Breeze.

Correspondencia: Julio Díaz Jiménez. FUAM. C/ Bustamante, 16-5ª. 28045 Madrid. Tel. 915 884 615. E-mail: [email protected].

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instante a otro según los valores de ?, hablaremos de lasdiferentes condiciones de estabilidad de estratificaciónde la atmósfera.

Estabilidad de estratificación.

Supongamos el estado de la atmósfera de la figura 1en la que la línea discontinua corresponde al estado realde la atmósfera y la continua al gradiente adiabático, esdecir, al comportamiento de una partícula.

Si a la altura de 600 m, donde ambas gráficas coinci-den desplazáramos la partícula hacia arriba ocurriría quela partícula (que se mueve por la línea continua) estaríamás fría que la atmósfera y, por tanto, tendería a bajar. Alcontrario si la desplazamos hacia abajo, se encontraríamás caliente que la atmósfera y tendería a subir. Estecaso en el que la atmósfera se enfría menos de 1ºC/102

m es lo que se denomina estabilidad de estratificación.Cuando existe estabilidad se dificultan los movimientosverticales atmosféricos. Si en vez de enfriarse la atmós-fera menos de 1ºC/102 m si no que se calienta con la al-tura, lo que se denomina inversión térmica en superfi-cies, existe una gran estabilidad y prácticamente losmovimientos verticales son inexistentes.

Inestabilidad de estratificación.

Consideremos el caso de la figura 2, que correspondea un enfriamiento de la atmósfera superior a 1ºC/102m.

Si a la altura de 600 m, donde ambas gráficas coinci-den desplazáramos la partícula hacia arriba ocurriría quela partícula (que se mueve por la línea continua) estríamás caliente que la atmósfera y, por tanto, tendería a se-guir subiendo. Al contrario si la desplazamos hacia abajo,

Figura 1. Estabilidad de estratificación.

Figura 2. Inestabilidad de estratificación. Figura 4. Perfil de la atmósfera sin inversión a las 14:00 h.

Figura 3. Perfil de la atmósfera a las 06:00h, coninversión en superficie.

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se encontraría más fría que la atmósfera y tendería a ba-jar. Este caso en el que la atmósfera se enfría más de1ºC/102 m es lo que se denomina inestabilidad de estra-tificación. Cuando existe inestabilidad los movimientosverticales atmosféricos se ven favorecidos y, por tanto, ladispersión de sustancias contaminantes.

Atmósfera neutra.

Es el caso en el que el enfriamiento de la atmósferacoincide con el gradiente adiabático.

Rotura de inversiones en superficie.

Evidentemente, el estado de la atmósfera puede variara lo largo del día y según estratos. Es decir, puede ocurrirque a primeras horas de la mañana se produzca inversióny que a medio día ésta se rompa, como ocurre en las figu-ras 3 y 4

Desde el punto de vista de la difusión de contaminan-tes, mientras permanece la inversión en superficie, lassustancias contaminantes quedan atrapadas en las capasbajas de la atmósfera y no es hasta cuando se rompe lainversión, en las horas centrales del día, cuando estassustancias se difunden y los niveles de inmisión que se al-canzan junto al suelo disminuyen de forma drástica.

Comportamiento de la atmósfera a escala sinóptica. Bo-rrascas y anticiclones.

Como se ha citado anteriormente la atmósfera estáconstituida por gases y, por tanto, ejercen una presión so-bre la superficie terrestre, esta presión en condicionesnormales y al nivel del mar suele ser de 1013 mb. A las zo-nas donde la presión es superior a los 1013 mb se les de-nomina zonas de alta presión o anticiclones y las inferio-res a 1013 mb se denominan zonas de baja presión oborrascas.

En los anticiclones, como son zonas de mayor presiónque el ambiente que les rodea el aire tiende a salir deellos a nivel del suelo. Como no puede haber vacíos ni

acumulación de materia, al salir aire de los anticicloneseste procede de las capas más altas, es decir, en un anti-ciclón la tendencia es a la existencia de movimientosdescendentes del aire de las capas superiores. Por tanto,desde el punto de vista de la contaminación atmosférica,en condiciones anticiclónicas suelen producirse acumula-ción de sustancias contaminantes. Por el contrario, en lasborrascas al haber menos presión que en los alrededoresel aire tiende a entrar, como no puede acumularse, esteasciende. Es por eso que las situaciones de borrasca pre-dominan los movimientos ascendentes de las masas deaire y son situaciones en las que se favorecen la disper-sión de contaminantes hacia las capas altas de la atmós-fera. En la figura 5 se muestra este hecho.

Comportamiento de penachos en diferentes condicio-nes atmosféricas.

Como se ha citado anteriormente, las condiciones deestabilidad atmosférica se caracterizan por la práctica in-existencia de movimientos verticales. En estas condicio-nes un penacho que se emita desde una chimenea secomportará tal y como aparece en la figura 6. Es decir elpenacho se irá abriendo lentamente y tocará el suelo agran distancia desde la base de la chimenea. Esta distan-cia, dependiendo de las condiciones geométricas de lachimenea (altura, sección ) y de la temperatura y veloci-dad de salida de los gases, puede llegar a ser de variasdecenas de kilómetros. Las concentraciones de sustan-cias contaminantes que se registran cuando el penachotoca el suelo, por tanto, suelen ser muy bajas.

Figura 5. Estructura de una borrasca y de un anticiclón. Figura 7. Evolución de un penacho en condiciones deestabilidad atmosférica.

Figura 6. Evolución de un penacho en condiciones deestabilidad atmosférica.

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En condiciones de inestabilidad atmosférica, se des-arrolla cierto tipo de turbulencia que hace que el pena-cho se comporte de una forma totalmente diferente al ci-tado anteriormente como puede verse en la figura 7. Eneste caso el penacho suele tocar el suelo a muy poca dis-tancia de la base de la chimenea y, por tanto, las concen-traciones que se alcanzan en estas condiciones suelenser bastante elevadas.

En los casos en los que existe inversión térmica en su-perficie, es de gran importancia que la altura de la inver-sión se encuentre por encima o por debajo de la altura dela chimenea. En el caso en el que la chimenea esté por de-bajo de la inversión, al actuar ésta como una auténtica“tapadera” impedirá que el penacho se eleve y tocará elsuelo cerca de la base registrándose concentraciones ele-vadas de contaminante como puede verse en la figura 8.

En el caso en el que la inversión esté por debajo de laaltura de la chimenea el penacho ascenderá y la inversiónen superficie hará que éste no toque el suelo como puedeobservarse en la figura 9.

Brisas de mar y de valle.

Las brisas de mar vienen determinadas por el dife-rente calor específico que presentan la tierra y el mar. Elcalor específico del agua es más elevado que el de la tie-rra, es decir, el agua se calienta y enfría menos que el

suelo. Durante el día, cuando el calentamiento solar es in-tenso, la tierra se calienta más que el mar, por lo tanto lascorrientes convectivas se darán en la tierra, es decir elaire caliente ascenderá en la tierra. Como no puede habervacíos de materia, este aire que asciende será reempla-zado, en las capas bajas, por el que venga del mar. Portanto, y en ausencia de vientos dominantes, durante eldía la brisa, a nivel del suelo, se dirigirá desde el mar ha-cia la tierra, como puede observarse en la figura 10.Desde el punto de vista de la difusión de sustancias con-taminantes este tipo de brisas hará que los contaminan-tes se dispersen hacia el interior de la costa.

Durante la noche el mar, al tener mayor calor especí-fico que la tierra, se enfriará menos que ésta, las corrien-tes ascendentes se darán en el mar, y la brisa soplará, enlas capas bajas, desde la tierra hacia el mar, como puedeapreciarse en la figura 11.

Un fundamento similar, pero basado en que el airefrío, más denso, desciende y el caliente, menos denso, as-ciende es el fundamento de las brisas de valle. Durante lanoche el aire frío de las zonas más altas de la montañabaja por el valle constituyendo lo que se llama drenaje oviento catabático, como se puede observar en la figura12. Por tanto, en ausencia de vientos dominantes, du-rante la noche predominan los vientos de cima a valle.Durante el día el proceso se invierte, soplando entoncesde valle a cima, la que se denominan vientos anabáticos,tal y como se aprecia en la figura 13.

Figura 8. Evolución de un penacho en condiciones deinversión térmica cuando la chimenea se encuentra por

debajo de la inversión.

Figura 10. Dirección de la brisa durante el día.

Figura 9. Evolución de un penacho en condiciones deinversión térmica cuando la chimenea se encuentra por

encima de la inversión.

Figura 11. Dirección de la brisa durante la noche.

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Remolinos a sotavento de un obstáculo.

Cuando un flujo de aire se encuentra con un obstá-culo en la parte de éste que se encuentra expuesta alviento (barlovento), se forman corrientes ascendentesque, en el caso de sustancias contaminantes presentes enla atmósfera tienden a difundirse. Por el contrario, en laparte del obstáculo resguardada del viento (sotavento),tiene lugar la formación de remolinos o vórtices que ha-rían que las sustancias contaminantes no se dispersaseny que una y otra vez fueran de las capas más bajas a lasmás altas para volver a bajar como consecuencia de losremolinos que se forman en este lado del obstáculo. En lafigura 14 se muestra esquemáticamente este hecho.

BILIOGRAFÍA:

Díaz J. “Variación espacial y temporal de los parámetros de esta-bilidad en orografía compleja y ondas de montaña”. Tesis Do-cotoral. UCM. Madrid 2001.

Hernández E, Díaz J, Cana LC, García A “Analysis of the atmos-phere behaviour in the proximities of an orographic obsta-cle” Non Linear Processes in Geophisics. 1995;2: 30-48.

Medina M. “Meteorología básica”. Alambra 1983.Morán F. “Termodinámica de la Atmósfera”. Madrid 1948.

Figura 12. Brisas de valle durante la noche. El vientodesciende por la ladera.

Figura 14. Formación de corrientes ascendentes abarlovento de la montaña y de vórtices o remolinos a

sotavento.

Figura 13. Brisas de valle durante el día. El vientoasciende por la ladera.

ENFRIAMIENTO EVAPORATIVO

Los sistemas de enfriamiento evaporativo del aire seencuentran extendidos en numerosas aplicaciones co-merciales e industriales. Con el fin de conocer los funda-mentos de su funcionamiento aclararemos inicialmentealgunos conceptos básicos.

El enfriamiento evaporativo utiliza la evaporación deagua para enfriar un volumen de aire determinado quecircula en contacto con aquella. Este fenómeno provocauna disminución de la temperatura del aire, así como unaumento del grado de humedad del mismo. Por ello esteproceso de acondicionamiento del aire se usa solamentesobre aire exterior relativamente seco (climas calurosos

y secos). En las zonas secas de Australia y EE.UU es unmétodo muy utilizado.

No se emplea sobre el aire recirculado de los localesque son acondicionados ya que si no la humedad del aireaumentaría hasta alcanzar valores lejanos a los de con-fort.

Para conocer las condiciones del aire de salida, se uti-liza el diagrama psicrométrico que nos informa de la tem-peratura seca, humedad absoluta, humedad relativa, en-talpía, temperatura de bulbo húmedo, presión de vapor.Cuando se efectúa el contacto aire-agua, el aire disminuyesu temperatura seca hasta que ésta alcanza (suponiendoun tiempo infinito) la temperatura de bulbo húmedo.

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ENFRIADORES EVAPORATIVOS, HUMECTADORESY OTRAS INSTALACIONES ¿PRESENTAN UN

MENOR RIESGO DE LEGIONELOSIS TAL Y COMOCONTEMPLA SU CLASIFICACIÓN EN EL REAL

DECRETO 865/2003?

EVAPORATIVE COOLERS, HUMIDIFIERS AND OTHERSYSTEMS, HAVE LESS RISK OF LEGIONELLA

PROLIFERATION AS IT SHOW THEIR CLASSIFICATIONIN THE SPANISH LAW (RD 865/2003)?

GREGORIO DE DIOS DE DIOS

AQUA ESPAÑA. Barcelona

RESUMEN

El Real Decreto 865/2003 por el que se establecen loscriterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis establece una clasificación de las insta-laciones que son objeto del mismo separándolas en dosgrupos, las de mayor probabilidad de proliferación y dis-persión de Legionella y las de menor probabilidad. Entreéstas últimas se incluyen los equipos de enfriamiento eva-porativo y los humidificadores.

Esta clasificación o separación y el hecho de que paratodas ellas no exista un Anexo específico en el Real De-creto que desarrolle los programas de mantenimiento allevar a cabo, puede crear la falsa imagen de que todoslos sistemas que pertenecen a este segundo grupo, tienenun menor riesgo técnico de proliferación de legionellosisy que por tanto la importancia del cumplimiento estricto

de los programas de mantenimiento en éstas instalacio-nes es menor.

Es por ello importante que se elaboren y apliquen pro-gramas de mantenimiento adecuados a las característicasparticulares y a la evaluación del riesgo de cada instala-ción ya que la pertenencia a un determinado grupo de sis-temas no determina el riesgo de proliferación y disemina-ción de Legionella.

PALABRAS CLAVELegionellaDesinfecciónEnfriador evaporativoHumidificadoresHumectadoresRD 865/2003

Correspondencia: AQUA ESPAÑA, Viladomat 174, 4ª planta, 08015 BARCELONA, ESPAÑA, Teléfono: +34 (93) 496 45 00, Fax: +34 (93) 496 45 32,E-mail: [email protected]

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En la figura 1 se muestra un diagrama psicrométricodonde partiendo de un aire exterior a 36 ºC y con ungrado de humedad del 30 % podemos obtener una tempe-ratura de salida de 26,5 ºC con un grado de humedad del70 %. La eficiencia de saturación en este caso sería de un67 % aunque normalmente se alcanzan eficiencias del 80hasta un 95%. Este proceso se denomina enfriamientoevaporativo directo. Es un sistema de enfriamiento quepodríamos denominar “ecológico” ya que no utiliza nin-gún tipo de gas refrigerante y la aportación de energíaeléctrica es mínima en comparación con los sistemas tra-dicionales de aire acondicionado.

También existen procesos de enfriamiento indirectodónde una corriente de aire (aire secundario) viene en-friada adiabáticamente y luego se hace pasar a través deun intercambiador de calor. Por el otro lado del intercam-biador pasa una corriente de aire (el aire primario) queuna vez enfriada por el aire secundario, se dirige al inte-rior del local. En éstos casos el aire dirigido al interior delas instalaciones no ha estado en contacto con agua y porlo tanto ni ha aumentado su humedad ni existe riesgo deproliferación de legionellosis.

Diseño de los sistemas

Los equipos de enfriamiento evaporativo directo seutilizan en diversas aplicaciones (edificios de oficinas, ca-sas particulares, naves industriales, granjas, baños depintura en industria del automóvil, etc). Podríamos divi-dirlos en dos grandes grupos:

– Equipos evaporativos por contacto con una superfi-cie humedecida.

– Equipos evaporativos por pulverización.

En los primeros existe un medio poroso interno, a tra-vés del cuál va cayendo agua. El aire pasa a través de esemedio poroso impulsado por un ventilador y, una vez en-friado se conduce hacia el interior de las salas o naves. Elagua que no se evapora se recoge en la bandeja inferiordel equipo y una bomba se encarga de volver a impulsarel agua sobre el medio poroso. Las pérdidas de agua quese producen por evaporación se van reponiendo conagua nueva en función de una boya que controla el nivel.

Cómo en estos sistemas no se pulveriza agua, la únicaposibilidad de transmisión de Legionella es que se pro-

duzca arrastre de gotas bien por un caudal excesivo deaire, bien por un mal estado del medio interno. En cual-quier caso existe una superficie mojada con un agua queva incrementando su salinidad y para la que no existe ha-bitualmente control de purga por conductividad, por loque el medio puede colmatarse con restos de incrusta-ción y servir como soporte al crecimiento bacteriano yfúngico. Además en muchos de los existentes (antiguos)el material del medio por el que circula el agua puede sersusceptible de favorecer el crecimiento microbiológico(derivados celulósicos o incluso paja) cuando los másmodernos utilizan ya otros materiales (fibra de vidrio). Esposible que un deterioro en el mantenimiento del equipopueda conducir a la generación de aerosoles.

La suciedad que arrastre el aire exterior es un factorde riesgo también importante ya que la inclusión de po-len, materia orgánica en el interior del sistema favoreceráel crecimiento microbiológico.

Por nuestra experiencia, existen numerosos análisispositivos de Legionella en el agua del interior de éstasinstalaciones a pesar de que no han sido reportados bro-tes asociados a éste tipo de sistemas por la no genera-ción habitual de gotas de agua. Recientemente se ha pro-ducido un incidente en una instalación del Gobierno deQueensland (Australia) que ha motivado la publicaciónde una guía para el mantenimiento de enfriadotes evapo-rativos directos en este Estado.

Para preservar la calidad microbiológica del agua cir-culante, no es aconsejable utilizar desinfectantes en con-tinuo ya que los productos de descomposición podríangenerar problemas en el interior de las salas donde el aire

Fig. 1 – Diagrama psicrométrico Fig. 2 – Esquema enfriador evaporativo directo

Fig. 3 – Enfriador evaporativo directo

se destina. Se pueden utilizar métodos físicos, físico-quí-micos o biocidas cuyos productos de descomposiciónsean aceptables (como el peróxido catalizado).

Los enfriadores evaporativos que trabajan con pulve-rización directa de agua si producen aerosoles que pue-den ser respirados y por lo tanto deberían trabajar conagua sanitariamente segura y sin posibilidad de reaprove-char el agua una vez utilizada (sin recirculación).

HUMIDIFICADORES

En el caso de los humidificadores el objetivo de losequipos no es enfriar el aire de entrada rebajando su tem-peratura sino incrementar su nivel de humedad, bien porrazones de confort para las personas, bien por razonestécnicas (salas de fabricación de materiales diversos, re-ducción del nivel de cargas electrostáticas) u otras (hu-midificadores de alimentos).

Ya hemos analizado los fundamentos teóricos de lahumidificación con lo que pasaremos a analizar los dife-rentes equipos

Diseño de los sistemas

En función del método de humidificación se puedendiferenciar tres tipos de sistemas:

– Por evaporación. Las instalaciones serían similaresa las existentes para el enfriamiento evaporativo.Un panel por el que se deja caer agua y a través delcual se hace circular el aire a humidificar.

– Por atomización. Son pulverizaciones directas delagua en la sala a humidificar. Se pueden realizar me-diante boquillas pulverizadoras impulsadas porbombas a alta presión o mediante dispositivos de ul-trasonidos. En este tipo de sistemas, el aerosol for-mado si puede entrar en contacto con el personal dela sala humidificada ya que no existe ningún tipo deseparador de gotas que pueda evitar el contacto.

– Mediante vapor. En éste caso se genera vapor deagua a más de 100 ºC con lo que no existe riesgo mi-crobiológico de proliferación de Legionella.

Dejando a un lado los humidificadores de vapor, elresto de equipos pulverizan agua directamente en lasala donde debe corregirse el grado de humedad y algu-nos de ellos (los más pequeños) no disponen de reno-vación automática de agua por lo que el tiempo de resi-dencia del agua en el interior del sistema puede llegar aser muy largo con probabilidad de tener condicionesadecuadas para el desarrollo no sólo de Legionella sinode otros organismos susceptibles de generar enferme-dades.

Los humidificadores industriales por atomización fun-cionan generalmente a un solo paso, sin recirculación deagua y además suelen disponer de sistemas físicos dedesinfección previos a la aerosolización (generalmenteequipos de radiación ultravioleta), con lo que podríanconsiderarse más seguros.

De hecho, existen brotes de legionellosis documenta-dos asociados a humidificadores como por ejemplo unbrote en un hotel del Sur de Gales en Enero del año 2000con 5 personas afectadas y dos muertas dónde el foco seencontraba en un humidificador que existía en el come-dor del hotel y que se utilizaba para que los alimentos tu-vieran una presencia más fresca.

No sólo legionellosis sino que existen otras enferme-dades, algunas de ellas asociadas al síndrome del edificioenfermo, donde el papel de los bioaerosoles parece jugarun papel importante. Existen trabajos que sugieren unarelación entre los procesos de enfriamiento y humidifica-ción y el síndrome del edificio enfermo, asociados a con-taminación microbiana o de hongos. La inhalación de en-dotoxinas, micotoxinas y otros productos microbianospueden estar en el origen de enfermedades respiratorias.Muchas de estas enfermedades como asma, alveolitisalérgica que puede progresar hacia fibrosis, están asocia-das a la utilización de nebulizadores caseros en domici-lios particulares.

Es también conocida la llamada fiebre de los humidifi-cadores que se caracteriza por fiebre, escalofríos, doloresmusculares y malestar general, pero que no presenta sín-tomas y signos pulmonares conspícuos. Los síntomas sepueden presentar entre las 4 y 8 horas de iniciada la ex-posición y remiten dentro de las siguientes 24 horas, sinningún efecto posterior.

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Fig. 4 – Humidificador por atomización Fig. 5 – Humidificador por atomización

En sistemas de humidificación en los que los aeroso-les pueden entrar en contacto con alimentos se deberíananalizar E.coli y coniformes totales, a parte de evaluar pe-riódicamente Legionella.

OTRAS INSTALACIONES

En el resto de instalaciones clasificadas como de me-nor riesgo en el Real Decreto 865/2003, nos encontramoscon algunas donde cómo principal factor de riesgo tene-mos la cercanía y facilidad con que las personas puedenestar en contacto con el agente causal (aerosol de aguaconteniendo la bacteria) sin la posibilidad de establecerunas barreras claras. Entre éstas se encuentran:

– El riego por aspersión en zonas urbanas.– Los sistemas de agua fría sanitaria.– Las fuentes ornamentales (en espacios abiertos oconfinados).

– Los túneles o boxes de lavado de coches.

En las dos primeras no existe recirculación de aguasiendo instalaciones de un solo paso por el sistema, demanera que el requisito más importante para minimizarel riesgo es la utilización de un agua de alimentación conuna calidad microbiológica adecuada. En concreto en al-gunos municipios y en aplicaciones de riego por asper-sión en zona urbana (riego de campos de fútbol, riego jar-dines urbanos, etc) ya se viene utilizando agua depuradatratada.

En las dos instalaciones siguientes sí puede darse unarecirculación de agua con el consiguiente incremento desalinidad (por pérdidas por evaporación), alto tiempo deresidencia del agua en los equipos y oportunidad para elcrecimiento de bacterias (Legionella entre ellas) si lastemperaturas son adecuadas.

La tendencia en túneles de lavado de automóviles, porejemplo, es favorecer el aprovechamiento del agua utili-zada, para de ese modo hacer un uso más racional deeste recurso (en algunas comunidades autónomas seplanteará en el futuro como una obligación), con lo que elriesgo de proliferación de Legionella aumentará y se de-berán tomar medidas (tratamientos de desinfección)para controlarlo.

En la actualidad, el hecho de que el caso de los túne-les o boxes de lavado de automóviles no se encuentre ci-tado de manera explícita en el Real Decreto 865/2003(aunque sí se incluye su presencia en el apartado del artí-culo 2), no ayuda a la concienciación del personal involu-crado en el diseño y mantenimiento de éstas instalacio-nes, sobre la importancia de un correcto mantenimientohigiénico-sanitario de las mismas y a la aplicación de me-didas correctoras simples y conocidas que minimicen elriesgo (aunque aumenten los costes de explotación delsistema).

Entre los meses de Noviembre 2003 y Enero 2004 seprodujo un brote de legionellosis en la región francesa dePas de Calais con 70 casos y 9 fallecidos. La identificaciónde la cepa se produjo en una torre de refrigeración y enun túnel de lavado de automóviles, lo que provocó que

las autoridades sanitarias procedieran a clausurar du-rante un tiempo los centros de lavado de automóviles enun radio de 10 Km.

En otras instalaciones consideradas de bajo riesgo, ladificultad radica en el correcto mantenimiento higiénico-sanitario debido a las especiales circunstancias de la ins-talación. El caso más claro en este sentido es el de mu-chos de los sistemas contra incendios donde existencircuitos en los cuáles es improbable que el agente causalentre en contacto con personas ya que no se producenaerosoles de forma habitual y hay una dificultad clarapara lograr un tratamiento adecuado del agua del interiordel sistema que permanecerá estancada durante muchosdías. La no existencia de recirculación o la presencia demúltiples ramales ciegos hacen que sea prácticamenteimposible que un tratamiento desinfectante llegue a to-dos los puntos de posible aerosolización.

Otras instalaciones de bajo riesgo no citadas explíci-tamente en el Decreto 865/2003 son los equipos industria-les de lavado de gases. En muchos de ellos la probabili-dad de desarrollo de la bacteria es prácticamente nuladebido a las temperaturas alcanzadas y la vaporizacióncompleta del agua que efectúa el lavado del gas. De todasformas se ha reportado un brote producido por una insta-lación industrial de lavado de gases en las ciudades nor-uegas de Sarpsborg y Fredrikstad con 39 casos y 5 falleci-dos.

CONCLUSIONES

La clasificación establecida en el Real Decreto865/2003 separa a las instalaciones de mayor y menorprobabilidad de proliferación y diseminación de Legione-lla y legionellosis, atendiendo al uso o función a la que sedestinan y teniendo en cuenta el número de brotes y/ocasos de legionellosis asociados a cada una de ellas.

Esa separación a nivel legal puede conducir a relajarlos programas de mantenimiento o disminuir la atenciónhigiénico-sanitaria sobre los equipos considerados demenor riesgo. Algunas de estas instalaciones ya han es-tado asociadas a la aparición de brotes de legionellosis.

Entre las instalaciones consideradas de menor riesgo,como los enfriadores evaporativos, humidificadores yotras instalaciones, las diferentes condiciones de funcio-namiento que se dan (régimen de trabajo, proximidad delos aerosoles a personas de riesgo, diseño, etc) dentro in-cluso de cada categoría, plantea la necesidad de realizarevaluaciones del riesgo de cada sistema en particular yestablecer criterios de mantenimiento, tratamiento, análi-sis y limpieza y desinfección adecuados a cada caso.

Las guías técnicas ayudarán sin duda a estableceresos criterios y a mantener las instalaciones en mejorescondiciones higiénico-sanitarias con independencia de suclasificación en el Real Decreto 865/2003.

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BIBLIOGRAFÍA

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Síndrome del edificio enfermo: enfermedades relacionadas ypapel de los bioarosoles.

E. Ordoqui, M. Orta, A. Aranzábal, M.C. Martínez, F. Idoate, M.J.Trujillo, J.M. Zubeldia y M.L. Baeza. Alveolitis alérgica extrín-seca por exposición a un humidificador ultrasónico. Alergol.Inmunol. Clin. 2000; 15:400-404.

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1. INTRODUCCIÓN

La dilatada experiencia del autor en el campo de la in-geniería de mantenimiento hospitalario, ha servido debase para sugerir distintas alternativas para prevenir laaparición de la bacteria Legionella Neumophila en las ins-talaciones de riesgo. Lo que se pretende con las recomen-daciones propuestas de diseño, uso y tratamiento de di-chas instalaciones, es crear en ellas entornos hostilespara la vida microbiana y especialmente para la legionela,combinando métodos físicos y químicos. De esta formalograremos disminuir las poblaciones de la bacteria, pordebajo de los niveles que a la luz de los conocimientosactuales, resultan infectivos.

Se describen opciones diferentes a los métodos detratamiento tradicionales, que permiten obtener los mis-mos resultados minimizando los riesgos, tanto para laspersonas como para el medio ambiente. También se ex-ponen los resultados de varios experimentos, mediantelos cuales se ha intentado conocer como se comportanlas instalaciones y los materiales que las componen,frente a la agresión que producen los métodos biocidas.Y por último, se comparan los distintos tipos de instala-ciones centralizadas de producción y almacenamiento deagua caliente y se estudian las ventajas e inconvenientesde cada una de ellas.

Las propuestas que se formulan pretenden tres cosas ypor este orden: controlar las poblaciones de legionela evi-tando que originen la enfermedad en las personas, prote-ger las instalaciones en las que puede desarrollarse la bac-teria, y en la medida de lo posible, evitar daños al medioambiente derivados del vertido de sustancias peligrosas.

2. PROPUESTA DE DESINFECCIÓN ALTERNATIVADE ALJIBES DE AGUA POTABLE A LA DESCRITAEN EL RD. 865/2003

Una determinada cantidad de agua contenida en undepósito o aljibe, en el cual no se ha detectado la presen-

cia de Legionella Neumophila, y en el que se ha mante-nido un índice de cloro residual acorde con lo dispuestoen la RTSAP (entre 0.2 y 0.8 ppm) no debería de clorarsehasta 20-30 ppm por varios motivos:

– Vamos a clorar un agua que puede usarse. En elpeor de los casos si no nos fiamos, podemos tirarlaal alcantarillado sin añadirle productos químicoscontaminantes como son los agentes cloradores ydecloradores. Lo único que vamos a hacer EN ELPEOR DE LOS CASOS es devolver poblaciones de le-gionelas a su hábitat natural (léase el Preámbulo delReal Decreto 865/2003).

– Si cloramos el agua, vamos a desperdiciar cantida-des importantes de un recurso escaso, sin obtenerutilidad alguna. Además la cantidad de agentes clo-radores y decloradores va a depender de la canti-dad de agua almacenada y podemos estar ha-blando de cientos de metros cúbicos de agua ycientos de kg. de reactivos químicos por cada edifi-cio. Multiplíquese por todos los hospitales, hote-les, estaciones, aeropuertos y otros edificios colec-tivos que hay en España y podrá apreciarse de quemagnitudes tanto económicas como volumétricasestamos hablando, PARA TIRARLAS A LOS RIOS OAL MAR.

2.1. DESINFECCIÓN ALTERNATIVA

Para la desinfección anual en caso de depósitos nocontaminados se sugiere lo siguiente:

– Utilizar el agua hasta agotar los aljibes o eliminarlaa través de los desagües si no nos fiamos de su pu-reza microbiológica o química.

– Limpiar a fondo las paredes con cepillo duro.

– Realizar las reparaciones necesarias y aclarar conagua limpia.

TRATAMIENTOS Y DISEÑOS ALTERNATIVOSDE LAS INSTALACIONES DE RIESGODE PROLIFERACION DE LEGIONELLA

NEUMOPHILA

ALTERNATIVES TREATMENT IN THE INSTALLATIONSFOR LEGIONELLOSIS RISK REDUCTION

José Macias Macias

Ingeniero Industrial. Jefe de Servicio de Mantenimiento y Electromedicina. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva

Correspondencia: José Macias Macias. Jefe de Servicio de Mantenimiento y Electromedicina, Hospital Juan Ramón Jiménez, Ronda Norte s/n,21007, Huelva.

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– Impregnar las paredes, suelo y techo de los aljibes,pulverizando sobre ellos o aplicando a brocha o ro-dillo una solución de hipoclorito sódico apto paraagua potable conteniendo 30 ppm de cloro residuallibre, manteniendo su acción varias horas. (En defi-nitiva lo que se propone es lo que contempla el RealDecreto 865/2003 para los elementos no desmonta-bles).

– Aclarar posteriormente con abundante agua fría.Dada la escasa cantidad de reactivo que se emple-ará en esta tarea, no es necesario neutralizarlo,pues conseguiremos rápidamente diluciones no pe-ligrosas ni para el medio ambiente ni para los traba-jadores que realizan las tareas descritas.

– Volver a llenar con agua y añadir la cantidad agenteclorador necesario para lograr las concentracionesde cloro que prescribe la Reglamentación técnico-sanitaria para el agua potable(0,2 – 0,8 ppm decloro residual libre)

Con este procedimiento se consiguen exactamente losmismos objetivos que lo dispuesto en el Real Decreto,con un considerable ahorro de mano de obra, energía,agua y reactivos químicos, además de evitar vertidos im-portantes de sustancias contaminantes al medio am-biente.

Veamos ahora la desinfección en caso de brote de le-gionelosis o depósito contaminado.

2.2. DESINFECCIÓN CON CLORO

En caso de brote de legionelosis o frente a un aljibeque presenta un análisis microbiológico con presenciasignificativa de legionelas, el tratamiento a seguir estabadescrito en el apartado C del ANEXO 3 del Real Decreto909/2001, y el RD 865/2003 lo reproduce en una de susdisposiciones. Sin embargo a la vista de experiencias su-fridas, debe tenerse en cuenta y asumirse cuando se vayaa realizar una desinfección de choque de toda la red lo si-guiente:

– Si se representa el contenido de cloro libre en aguaen función de la cantidad de agente clorador que seva añadiendo al agua contenida en un aljibe, se ob-serva que la materia orgánica presente propicia unacurva ascendente al principio, descendente a conti-nuación debido a la combinación del cloro con lamisma y una vez pasado un punto determinado, lacurva vuelve a ser ascendente otra vez con unapendiente inferior a los 45º.22. Por lo tanto no sonválidos cálculos simples que permitan saber la can-tidad de hipoclorito a añadir teniendo en cuenta elvolumen de agua almacenada. Es necesario ir mi-diendo continuamente el índice de cloro conformese va añadiendo agente clorador. Es muy fácil pa-sarse de los índices recomendados. Esta tareapuede consumir varias horas de trabajo si el aljibees de varios cientos de M3.

– Es recomendable neutralizar el cloro libre con ME-TABISULFITO SODICO apto para uso alimentario 5].Este agente declorador es igual de eficaz que el TIO-

SULFATO SODICO y considerablemente más barato.La neutralización se acelera agitando el agua.

– A continuación debe limpiarse y repararse el aljibe.Luego debe llenarse con agua limpia. Estas tareaspueden durar varios días en un hospital.

– La segunda hipercloración en la cual debe distri-buirse el desinfectante por toda la red de manera or-denada desde el principio hasta el final INUTILIZALA RED PARA LA DISTRIBUCIÓN DE AGUA POTABLEDURANTE EL TIEMPO NECESARIO PARA ALCANZAR3–4 ppm EN LOS PUNTOS TERMINALES, MANTENERESE ÍNDICE DE CLORO Y NEUTRALIZAR LUEGOTODO EL AGUA CONTENIDA EN LAS TUBERÍAS. Estatarea puede durar mas de un día, desde el inicio delos trabajos hasta el comienzo de la neutralización.

– La neutralización debe llegar a todos los puntos porlo cual es preciso abrir todos los grifos y duchaspara garantizar que en ningún ramal quedan resi-duos ni de agente clorador libre ni de neutralizante.

A la vista de lo anterior, un tratamiento de choque me-diante hipercloración ante casos de legionelosis, INUTI-LIZA LA RED DE AGUA FRIA DURANTE VARIOS DIAS yesto debe asumirse y evitar soluciones parciales, comoseria hiperclorar solo el aljibe y no abrir todos y cadauno de los puntos terminales, bien por olvido, bien porno creerlo necesario, so pena de incumplir la literalidaddel decreto y lo que es más grave, NO ERRADICAR LA LE-GIONELLA.

2.3. DESINFECCIÓN TÉRMICA (SOLO VÁLIDA PARALOS SISTEMAS DE AGUA CALIENTE SANITARIA)

– Elevar la temperatura del agua del deposito hasta70º C , dejando luego correr la misma por toda lared hasta que se alcance una temperatura de 60º Cen las salidas y dejar correr EN CADA PUNTO TER-MINAL durante al menos 10 minutos. La operacióncompleta va a depender de la magnitud de la insta-lación, pero con total seguridad durará varias ho-ras, pues evidentemente no pueden abrirse todoslos grifos a la vez y pretender mantener la tempera-tura de salida. NINGUNA INSTALACIÓN COLECTIVASE DISEÑA NI SE CONSTRUYE PARA UNA SIMULTA-NEIDAD DEL 100 %.

– Vaciar el sistema, limpiar a fondo las paredes de losdepósitos, realizar las reparaciones necesarias yaclarar con agua limpia.

– Volver a llenar para su funcionamiento habitual.

Es recomendable efectuar estas operaciones por lanoche o en horas de baja demanda para evitar riesgos dequemaduras a posibles usuarios inadvertidos. De cual-quier manera el sentido común más elemental aconsejadar la máxima publicidad antes de efectuar estas tareas ytomar medidas de precaución para evitar daños a las per-sonas.

La desinfección térmica es la más recomendable paralas redes de agua caliente sanitaria por varios motivos:

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– Es mucho menos agresiva desde el punto de vista fí-sico-químico que las hipercloraciones, que atacan alas redes de acero galvanizado. Téngase en cuentaque este material ha sido ampliamente utilizado yes el constituyente de la mayoría de las redes deagua de los edificios tanto residenciales (bloquesde viviendas) como colectivos (hoteles, hospitales,colegios, residencias estaciones, aeropuertos, edifi-cios de oficinas, etc.)

– No introduce elementos ajenos a las redes, portanto no es preciso neutralizar nada.

– Como dije antes, es aconsejable realizar el choquetérmico durante la noche para evitar posibles que-maduras.

– Es fácil de realizar, ya que la mayoría de las instala-ciones permiten elevar la temperatura del agua ca-liente hasta los valores previstos en el Real Decreto.Concretamente en hospitales son muy comunes losinteracumuladores con circuitos primarios alimen-tados bien con vapor a temperaturas superiores alos 120 ºC o con agua caliente procedente de unacaldera a 90° C.

– Alcanzando temperaturas en el agua circulante de70º C y logrando hacer salir por los puntos termina-les agua a 60º C, está perfectamente asegurada ladestrucción de todas las poblaciones de legionelaexistentes en una instalación de agua caliente sani-taria, incluyendo las que se encuentran en las bio-películas y en el interior de las incrustaciones pormuy diferentes que sean de sus congéneres planctó-nicos. ESTAMOS HABLANDO DE UNA PASTEURIZA-CION.

Por el contrario, el cloro reacciona no solo con la mi-croflora bacteriana, sino también con los compuestos or-gánicos y minerales del agua, de las incrustaciones y conel metal de las tuberías. Además, el choque térmico, a di-

ferencia de la cloración, garantiza que el agente desinfec-tante (agua muy caliente) llega a todas las partes de lainstalación. Para demostrarlo, consideraremos un ele-mento cualquiera de tubería en la que hemos conseguidointroducir agua caliente a 70º C, con una temperatura ex-terior del aislamiento de 26º C. El perfil de temperaturasdesde dentro hacia fuera, será el representado en la fi-gura 1 y que se explica analíticamente dando valores alos radios y conociendo los valores de conductividad tér-mica de los materiales de las distintas capas.

En el régimen permanente, el flujo calorífico que atra-viesa todas las capas viene definido por la expresión:

t1: temperatura del agua en el interior del tubo igual a70º C

t2: temperatura de la unión entre la capa de incrusta-ciones y el metal del tubo

t3: temperatura del tubo por la parte exteriort4: temperatura del aislamiento por la parte exterior.

Hemos hallado un valor de 26º CD1: diámetro de la sección útil de la tubería. Es igual

a la sección nominal del tubo menos el doble del espe-sor de la capa de incrustaciones. Para un tubo de 4” ycon un espesor de incrustaciones de 5mm.como las delas fotografías, podemos considerar que vale alrededorde 90 mm

D2: diámetro nominal de la tubería, sin incrustaciones.Su valor es de 100 mm

D3: diámetro externo de la tubería. Suponiendo un es-pesor de 5 mm.su valor asciende a 110 mm

D4: diámetro de la tubería forrada con el aislamiento abase de fibra de vidrio y de 40 mm de espesor. Su valorasciende a 190 mm

λ1: conductividad térmica de la capa de incrustacio-nes. Según la bibliografía consultada, las incrustacionestienen un valor que oscila entre 0.13 y 3,14 W/mºC. Toma-remos un valor central de 1.65 W/mº C

λ2: conductividad térmica del acero galvanizado. Suvalor es de 50 W/mºC

λ3: conductividad térmica del aislamiento de fibra devidrio. Su valor es de 0.050 W/mºC

Con todos los datos facilitados y haciendo cálculoshallamos un valor del flujo de calor de 25.21 W/m de tu-bería. Con este valor estamos en condiciones de calcularlos valores de t2 y t3, cuyas expresiones son similares yvalen:

Realizando unos sencillos cálculos, hallamos los valo-res de t2=69.74 ºC y t3=69.73 ºC. Puede argumentarse queel modelo elegido no es riguroso desde el punto de vista

2π(t1 – t4)Q =

1 ln d2 + 1 ln d3 + 1 ln d4

λ1 d1 λ2 d2 λ3 d3

FIGURA 1Pared cilíndrica de capas múltiples

Q1T3 =t2– ln d3

2 2 d2

T2 =t1 – Q1 ln d2

2 1 d1

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científico ya que en la capa limite situada entre el agua yla pared del tubo es preciso tener en cuenta el fenómenode la convección.

Los cálculos realizados para un tubo de acero galvani-zado de un diámetro comercial de 4 “, con una velocidadde circulación de agua habitual en redes de agua calientesanitaria entre 1,5 y 2 m/s, con la temperatura del agua a70° C y una viscosidad cinemática correspondiente de0,416 mm²/seg. permiten obtener un coeficiente adimen-sional de Reynolds de aproximadamente 420.000. Esto im-plica que estamos ante un flujo turbulento con un n° dePrandl de 2,53.Empleando la ecuación de Dittus-Boelterhallamos el n° de Nusselt y de aquí despejamos el coefi-ciente convectivo o de película, cuyo valor en las condi-ciones que estamos considerando vale aproximadamente12.500 kcal/m² × h × °C. Si introducimos este valor en laecuación general del flujo calorífico que atraviesa todaslas capas, su pequeña cuantía en términos de resistenciaal flujo térmico, comparada con los otros términos co-rrespondientes a la conducción térmica no altera prácti-camente el resultado y por tanto en los cálculos se haprescindido de él ya que no es significativo. El error intro-ducido es mínimo y el gradiente de temperaturas ex-puesto es razonablemente parecido a la realidad.

A la vista de todo lo anterior y como puede apre-ciarse, con espesores de aislamiento y condiciones deservicio habituales, logramos que la pared externa deltubo tenga una temperatura similar a la del agua calientecorriente. Esto demuestra que el choque térmico, garan-tiza la destrucción de todas las poblaciones de legione-las, tanto las contenidas en el agua circulante, como lasde la biocapa e incluso las que pudieran encontrarse enlas incrustaciones. Ninguna de ellas resiste los 70º C.

Sin embargo no todo son ventajas. La realización dechoques térmicos en instalaciones antiguas presenta va-rios problemas que es preciso tener en cuenta y por lotanto asumir los inconvenientes que producen. Todo estose traduce en un envejecimiento prematuro de las tube-rías:

– A temperaturas por encima de 60º C se produce unainversión de polaridad hierro-zinc pasando el hierroa comportarse como ánodo y se sacrifica este metalen beneficio del otro, cuando en circunstancias nor-males de menor temperatura ocurre lo contrario.

– A estas temperaturas superiores a 45º C que era lamáxima contemplada en el antiguo Reglamento deCalefacción, Climatización y Agua Caliente Sanitaria,el agua se vuelve más agresiva por desprendimientodel CO2 disuelto en ella y ataca tanto a la capa pro-tectora de carbonatos que siempre se forma, comoal metal base. Esto se traduce en gruesas capas deoxido de hierro y corrosiones de las tuberías comose aprecia en las fotografías.

– Existen sales como el sulfato cálcico (SO4Ca) cuyasolubilidad disminuye con la temperatura y tiendena formar incrustaciones que reducen la secciónefectiva de las tuberías. Por tanto disminuyen loscaudales reales en los puntos terminales, llegandoal atasco cuando las incrustaciones llegan a los limi-tes mostrados en las fotografías adjuntas.

3. EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO POR USO EN LASTUBERÍAS DE DIVERSOS MATERIALES

Las fotografías a las que se aludió son las mostradas acontinuación. En una de ellas (FIGURA 2) se pueden apre-ciar los efectos del agua caliente en cuatro materiales dis-tintos:

– A la izquierda se ve una válvula de compuerta cons-truida en bronce con el elemento de cierre en posi-ción intermedia. No se aprecian signos ni de corro-sión ni incrustaciones acusadas, solo al fondo seven algunos depósitos rojizos, mezcla de corrosio-nes del hierro de la tubería base e incrustaciones desales insolubles. Tiene 20 años de servicio en nues-tra instalación de agua caliente.

– En segundo lugar se aprecia una pieza de latón conincrustaciones calcáreas. Tiene 5 años de servicioen la instalación de agua caliente sanitaria del Hos-pital Vázquez Díaz, de Huelva.

– En tercer lugar puede verse un trozo de tubo de co-bre con una ligera capa de incrustaciones y ningúnsíntoma de corrosión. Tiene 10 años de servicio enla instalación de agua caliente del Hospital VázquezDíaz, de Huelva.

– Por ultimo se ve una T de acero galvanizado en laque son evidentes los signos de corrosión tanto porfuera como por dentro y una gran cantidad de in-crustaciones que prácticamente han cegado la sec-ción útil. Así es como se encontraba la red de aguacaliente sanitaria del Hospital Infanta Elena en elotoño de 2002, tras 19 años de servicio. Realizar hi-percloraciones o choques térmicos a una instala-ción en estas condiciones tendrá un resultado fácilde imaginar. A esto es a lo que me refiero en párra-fos precedentes y recuérdese que en toda Españahay muchas redes de agua caliente en éste o pare-cido estado.

En la otra fotografía (FIGURA Nº 3) y a la izquierda, sepueden apreciar los efectos del agua fría en un trozo de

Figura Nº2

Figura Nº3

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tubo de acero galvanizado tras 20 años de servicio. Se veuna capa de incrustaciones de aproximadamente dos mi-límetros de espesor, que no ha reducido apenas la sec-ción útil del tubo, y ningún síntoma de corrosión. A la de-recha se aprecia un trozo de tubo de polietileno de altadensidad, prácticamente intacto tras 14 años transpor-tando agua fría.

Se ha observado que tras un choque térmico y el au-mento posterior de la temperatura del agua caliente sani-taria para adaptarnos al Real Decreto 865/2003, nuestrasinstalaciones pasaron de tener una avería en habitacio-nes de hospitalización cada mes, a una a la semana. Dadoque se trataba de una instalación con más de 20 años, alreparar debíamos cambiar TODAS las tuberías de la habi-tación afectada pues las encontramos en un estado la-mentable, fenómeno mas acusado en la red de agua ca-liente.

El problema se resolvió definitivamente sustituyendocompletamente toda la red de tuberías, tanto de agua fríacomo caliente, y colocando acero inoxidable 316L.

Por descuido o error, los serpentines iniciales de caldeomediante vapor de agua a 180º C de los depósitos de aguacaliente se colocaron de acero inoxidable 304. Al cabo dedos meses de funcionamiento presentaban las perforacio-nes que pueden apreciarse en la fotografía de la figura 4.Seobservan en el octavo tubo comenzando por arriba y juntoa la placa soporte, dos agujeros penetrantes motivados porla corrosión. El origen se debe a las altas temperaturas delagua (hasta 70º C) y a niveles de cloro libre compatiblescon la normativa vigente: entre 0,2 y 0,8 ppm. En la normaUNE 100-030-2001 no se recomienda este tipo de acero paralas instalaciones de agua caliente sanitaria.

4. DESINFECCIÓN DE TORRES DE REFRIGERACIÓNY CONDENSADORES EVAPORATIVOS

4.1.-Consideraciones previas

Una torre de refrigeración asociada a cualquier insta-lación sea de climatización, frío industrial o una planta deproducción de energía eléctrica, forma parte de un sis-tema dinámico complejo. Las características físico-quími-

cas del agua son cambiantes, pues la temperatura, salini-dad, materias en suspensión, pH y concentraciones deagentes químicos biocidas, antiincrustantes y anticorrosi-vos, dependen en gran medida de la carga térmica que encada momento esté disipando la torre.

Se ha observado que las concentraciones de biocidasrecomendadas por los fabricantes no garantizan el con-trol de Legionella Neumophila. Ello se debe a que laspruebas realizadas en los laboratorios han sido hechasen instalaciones estáticas, con líquidos limpios y en au-sencia de otros factores que alteran la respuesta de losprincipios activos. Las torres reales funcionan con aguasde procedencias dispares y en condiciones muy duras,con lo cual las características físico –químicas del aguason muy variadas y modifican la respuesta de los bioci-das. Se enumeran a continuación los factores mas signifi-cativos a tener en cuenta:

• Si no existe un buen régimen de purgas y un mante-nimiento adecuado, las concentraciones salinas au-mentan rápidamente. Esto da lugar a dos efectos in-deseables: aumentan los fenómenos de corrosión ylas incrustaciones por un lado y se favorece el cre-cimiento de microorganismos por otro al crearse uncaldo de cultivo mas rico en posibles nutrientes. Essignificativo observar en las torres que llevan algúntiempo funcionando y a las que no se ha prestado laatención adecuada, la presencia de sólidos en sus-pensión y multitud de adherencias a las superficiesoriginales. Este fenómeno es mas acusado en torresmetálicas que en las constituidas con materiales

Figura 4. Corrosion en serpentin de acero inoxidable 304

Figura 5 : Efectos de la corrosion en el exterior de unatorre

Figura 6: Separador de gotas semidestruido por lacorrosion

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plásticos. En estas adherencias se forman biocapas a lasque difícilmente llegan los biocidas. Este es uno de losmotivos por los cuales las concentraciones recomenda-das por los fabricantes de los microbicidas en el agua cir-culante no garantizan el control de la Legionella, en insta-laciones reales. Todo esto que se describe se puedeobservar en las fotografías siguientes.

• A lo largo del día, al ser cambiante la carga térmicaque debe disipar la torre, es variable la cantidad deagua que disipa y variable por tanto la cantidad deagua de reposición que entra en la unidad detiempo. Dependiendo del sistema elegido para aña-dir el biocida, nos podemos encontrar con fluctua-ciones en la concentración que en cada momentotenemos del agente activo en el agua circulante. Es-tas alteraciones potencian la posibilidad de encon-trarnos con resistencias bacterianas.

• El empleo de un solo biocida, siempre el mismo,puede provocar que la bacteria se acostumbre ypara lograr el mismo efecto, debamos ir aumen-tando las concentraciones del agente activo en elagua circulante. Este problema se evita alternandolos biocidas. En nuestro caso lo que hacemos esagotar una garrafa de un compuesto determinadode un fabricante concreto y luego cambiar a otro defabricante distinto con un agente activo totalmente

diferente desde el punto de vista químico. Así seevitan las resistencias y se puede seguir mante-niendo las concentraciones recomendadas pues si-guen siendo eficaces.

• En torres que trabajan con criterios de eficienciaenergética, los ventiladores no siempre están fun-cionando. En los momentos en los cuales están pa-rados el régimen de formación de aerosoles es dis-tinto. Puede observarse que en estas ocasiones enlas torres de tiro inducido, la caída del agua desdelos difusores favorece la formación de microgotasALREDEDOR de la torre, al aparecer salpicaduraspor las entradas de aire. Cuando arrancan los venti-ladores y se crea la depresión debida al tiro, estasgotas no se aprecian y lo que se observa es el pena-cho característico de la torre.

4.2. Experiencias observadas

En el punto A del ANEXO 4 del Real Decreto 909/2001se definían perfectamente las operaciones de revisión detodas y cada una de las partes que componen una instala-ción de condensación mediante torres de refrigeración odispositivos análogos y por tanto no voy a ser reiterativo.Me centraré en aquellos aspectos que me resultan discu-tibles o mejorables, a la luz de mi experiencia.

El Real Decreto 865/2003 contempla dos tipos de lim-piezas y desinfecciones: la normal y la de choque en casode brote de legionelosis. Leyendo el texto, y si elegimoscloro como agente desinfectante, se observa que en am-bos casos se postula lo siguiente:

– Cloración hasta alcanzar al menos 20 ppm de clorolibre residual, añadiendo biodispersantes y antico-rrosivos compatibles en cantidad adecuada, mante-niendo parados los ventiladores para evitar la for-mación y salida de aerosoles

– Mantener el nivel de cloro libre durante un periododeterminado (dos o tres horas), midiendo su valorperiódicamente y reponer la cantidad perdida mien-tras esta recirculando el agua del sistema.

– Neutralizar el cloro manteniendo la recirculacióndel agua.

– Vaciar y aclarar con agua a presión.

– Reparar las anomalías encontradas

– Limpiar a fondo las superficies del sistema con de-tergentes y agua a presión y aclarar

– Nuevamente, cloración hasta alcanzar al menos 20ppm de cloro libre residual, añadiendo biodisper-santes y anticorrosivos compatibles en cantidadadecuada, manteniendo parados los ventiladorespara evitar la formación y salida de aerosoles

– Mantener el nivel de cloro libre durante un periododeterminado (dos horas), midiendo periódicamentey reponer la cantidad perdida mientras esta recircu-lando el agua del sistema.

Figura 7: Presencia de lodos y suciedad en el agua de latorre

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– Neutralizar el cloro y proceder a recircular de igualforma que en el punto anterior

– Vaciar, aclarar con agua a presión y añadir el desin-fectante de mantenimiento, si este es cloro mante-ner un nivel de 2 ppm añadiendo anticorrosivo com-patible en cantidad adecuada.

– Las piezas desmontables se limpiaran a fondo y lasno desmontables se limpiaran en la medida de loposible y ambas serán desinfectadas con una solu-ción de cloro libre de 20 ppm.

Debido a la aparición en varias ocasiones de coloniasde legionelas en nuestras torres, procedimos a tratarlascomo si hubiésemos tenido un brote, siguiendo escrupu-losamente lo expuesto en los párrafos anteriores trans-crito de lo dispuesto en los Reales Decretos 909/2001 y865/2003 con los siguientes resultados:

– La cantidad de cloro libre en forma de hipocloritono era exactamente la calculada teniendo encuenta el volumen de la bandeja de la torre mas eldel resto de la instalación: tuberías de ida y vueltay condensadores. Ello era debido a la presencia demateria orgánica que consumía cloro. Fue precisoañadir mas hipoclorito sódico del calculado ini-cialmente, hasta conseguir los niveles requeridos.Llegar a 15 o 20 ppm exactamente es difícil, ya quedebido a la presencia de sustancias orgánicas con-sumidoras de cloro, observamos que añadiendohipoclorito se obtenían valores correspondientes auna curva ascendente, luego descendentes y hastaque no sobrepasamos el punto critico no volvía-mos a observar valores crecientes. Este fenómenoya se ha explicado para el caso de aljibes y siste-mas de agua para consumo humano tanto fríacomo caliente.

– Cada hora medíamos cloro libre y se añadía hipo-clorito si era necesario. En cada ocasión la instala-ción se comportó de distinta forma, pues unas ve-ces se mantenía el índice de cloro desde unamedida hasta la siguiente y en otras se consumíael cloro y era preciso reponer. Sin embargo lo máspreocupante fue comprobar que el hipoclorito,agente químico corrosivo, lograba arrancar algu-nas incrustaciones de las tuberías y a pesar delimpiar la instalación, al cabo de varias horas defuncionamiento normal, la torre inexplicable-mente rendía muy mal. La paramos y al desmontarlos colectores donde asientan los difusores com-probamos que todos los materiales desprendidosde las paredes de los tubos y otros lugares de lainstalación como condensador, paredes de la to-rre y material de relleno, se habían concentradoallí, en la boca de salida de los difusores. Estepunto es el que tiene menores secciones de pasode todo el circuito. Este fenómeno ocurrió TODASlas veces que tratamos las torres y fueron al me-nos 6 ocasiones. Además y remitiéndonos al arti-culo publicado por el autor y que trata sobre elCOMPORTAMIENTO DE LOS TUBOS EMPLEADOSEN LA DISTRIBUCION DE AGUA FRIA Y CALIENTEEN LOS EDIFICIOS FRENTE A LAS HIPERCLORA-CIONES, en el que se describe que ocurre con losmateriales habitualmente empleados en las insta-

laciones de transporte de agua fría, caliente y declimatización frente al hipoclorito sódico, pode-mos deducir que cada vez que se hiperclora unatorre de chapa se somete a una agresión químicaimportante, que se traduce en corrosiones, arras-tres de material y en definitiva a un acortamientode su vida útil.

4.3. Otros hallazgos

Resulta procedente comentar que en algunas ocasio-nes, en los análisis microbiológicos aparecían colonias deAspergillus fumigatus, con o sin presencia de legionella.Dada la peligrosidad que tal hongo representa para per-sonas inmunodeprimidas, procedimos a tratar a las to-rres con un biocida activo frente a los dos agentes pató-genos: legionela y aspergilus. Empleamos con éxitoperoxido de hidrógeno al 3% en dosis de 6 a 10 litros pormetro cúbico de agua circulante en la instalación. Estasconcentraciones deben manejarse con cautela, porque vaa depender mucho la cantidad de agua oxigenada emple-ada, de factores tales como: salinidad del agua circulante,cantidad presente en el agua de ambos microorganismos,tipo de torre y material del que están construidas, tantoellas como las tuberías y equipos asociados a la instala-ción, productos químicos adicionales que se estén aña-diendo, manera en la que se añaden las sustancias ( no eslo mismo dosificar en continuo que realizar tratamientosde choque) Recordemos que el agente verdaderamenteactivo, al igual que sucede con el ozono, es el oxigenoatómico, que aparece cuando se rompen las moléculas deO3 y H2O2. Estos productos deben manejarse con precau-ción ya que resultan agresivos tanto para las personascomo para las instalaciones.

4.4. Propuesta de tratamientos no corrosivos

A la vista de las nuestras experiencias , para tratar lastorres metálicas se sugiere lo siguiente:

– Adición de agentes desinfectantes inscritos en elRegistro de Plaguicidas aptos para combatir la Le-gionella del Ministerio de Sanidad y Consumo, basa-dos en principios activos que no ataquen química-mente a los componentes metálicos de lasinstalaciones, como los siguientes:

• WSCP (Poli(oxietileno (dimetilimino)etileno(di-metilimino)etileno dicloruro)

• 2,2 – dibromo- 3-nitrilopropionamida (DBNPA) .

• Cloruro de dimetil didecil amonio (debe añadirsecon antiespumante)

• Sulfato de tetrakishidroximetilfosfonio.

– Mantener el nivel del agente desinfectante a nivelesligeramente superiores a lo recomendado por los fa-bricantes, ya que hemos observado, como se ha ex-puesto en párrafos anteriores que dichos productosno son igual de eficaces en las instalaciones realesque en condiciones controladas de laboratorio. Me-dir periódicamente la concentración del agente ac-

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tivo si es posible, y reponer la cantidad perdidamientras esta recirculando el agua del sistema. Deesta forma se mantendrán los niveles de agentesbactericidas adecuados que garanticen la elimina-ción de las colonias de legionela. Es necesario aña-dir biodispersantes y anticorrosivos compatibles encantidad adecuada, para llegar a los lugares mas re-cónditos de las instalaciones y no producir daños.Durante estas operaciones, se mantendrán paradoslos ventiladores para evitar la formación y salida deaerosoles. Es necesario pulverizar el separador degotas para combatir las bacterias que pudiesen en-contrarse allí acantonadas

– Vaciar y aclarar con agua.

– Llenar nuevamente la instalación y proceder a unalimpieza química con un detergente que contenga:Tensioactivos biodegradables, zeolitas, bactericidasa base de perboratos o cualquier otro generador deoxigeno activo, antiespumante y enzimas. Cualquierdetergente de los denominados “ecológicos” paralavado de vajilla a maquina reúne estas propieda-des. La dosis usual es de 2 a 5 kg/m3 de volumen delsistema, dependiendo de la dureza del agua. A ma-yor dureza, mas detergente.

– Vaciar y aclarar con agua

– Reparar las anomalías encontradas.

– Limpiar a fondo las superficies del sistema con me-dios mecánicos.

– Nuevamente, otra desinfección hasta alcanzar losniveles que garanticen la eliminación de las colo-nias de legionela que hayan podido desprenderse,manteniendo parados los ventiladores para evitar laformación y salida de aerosoles.

– Mantener el nivel de agente desinfectante para tra-tamiento de choque durante un periodo determi-nado (dos horas), midiendo periódicamente y repo-ner la cantidad perdida mientras esta recirculandoel agua del sistema.

– Vaciar, aclarar con agua a presión y añadir el desin-fectante de mantenimiento en cantidad adecuada, ala vista de la experiencia y siguiendo las instruccio-nes del fabricante.

– Las piezas desmontables se limpiarán a fondo y lasno desmontables se limpiarán en la medida de loposible y ambas serán desinfectadas con una solu-ción de cloro libre de 20 ppm si son de plástico ycon agente bactericida si son metálicas.

Siguiendo estas recomendaciones es posible mante-ner las torres de enfriamiento como se puede apreciar enla figura siguiente.

4.5. Conclusiones y recomendaciones

Las redes de distribución de agua fría y caliente de losedificios colectivos, construidas con acero galvanizado ylas torres de refrigeración de chapa galvanizada sufrenataques químicos con las hipercloraciones, si se opta poreste método de tratamiento bactericida. Esto va a provo-car problemas como los descritos en párrafos preceden-tes, con los consiguientes inconvenientes de disfuncio-nes, corrosiones, vertidos incontrolados de solucionescon alto contenido en cloro libre y agentes neutralizantese inhibidores de la corrosión (perjudiciales todos para elmedio ambiente.) Evidentemente y como dice el texto delos Reales Decretos 909/2001 y 865/2003 estas operacio-nes deben ser realizadas por personal entrenado y conlas medidas de protección adecuadas ya que se trata delmanejo de sustancias químicas agresivas, pero a nosotrosnos qudan algunas dudas y que formulamos publica-mente:

a) ¿Para añadir hipoclorito al agua es necesario ins-cribirse en el Registro de Plaguicidas?

b) ¿Para añadir un aditivo antilegionella, que no se di-ferencia demasiado del resto de los empleadoshasta ahora, a base de amonio cuaternario en can-tidades ínfimas, del orden de medio litro/m3 deagua mediante una bomba dosificadora en conti-nuo, y siguiendo las instrucciones del fabricantecomo hasta ahora, es necesario inscribirse en elRegistro de Plaguicidas?

c) ¿Cuáles son esos productos eficaces contra la le-gionella, que no suponen riesgo para las instalacio-nes, ni para la salud de los operarios u otras perso-nas que puedan resultar expuestas?

d) ¿Se ha pensado que los inhibidores de corrosión abase de fosfatos favorecen la proliferación de algasy otros microorganismos y van a romper el equili-brio ecológico de las estaciones de depuración deaguas residuales (EDAR), si no se usan adecuada-mente?

f) ¿Se ha considerado que el uso masivo de agentescloradores y la elevación por tanto de los índicesde cloro libre por encima de lo que dispone laRTSAP, además de ser peligroso por la posibilidadde producir accidentes, va a generar compuestosórgano halogenados potencialmente cancerigenos?Figura 8: Aspecto correcto del interior de una torre

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Recordemos la toxicología del cloro gas, la cual pode-mos emplear por analogía en caso de cloro libre disueltoen agua:

1) Contenido admisible en el aire respirado sin peli-gro durante ocho horas de trabajo ................ 1 ppm.

2) Olor perceptible............................................. 3,5 ppm.3) Irritación de la garganta ................................. 15 ppm4) Aparición de tos por irritación ..................... 30 ppm.5) Máximo admisible para estancias de corta dura-

ción .................................................................... 40 ppm6) Peligroso incluso para estancias de corta dura-

ción .................................................................... 40 ppm7) Rápidamente fatal........................................ 1000 ppm

g) En los centros públicos, ya sean hospitales, cole-gios, estaciones aeropuertos, etc. existen serviciosde mantenimiento propios o contratados que uni-dos a la presión política posibilitan el cumpli-miento del Real Decreto pero ¿qué está ocurriendoen el sector privado: hoteles, restaurantes, discote-cas, centros comerciales, etc.?

h) Los sucesos de los últimos veranos y en la prima-vera de 2006, tras un año de vigencia del RD909/2001 y algo más de dos del 865/2003 hacenpensar que no se ha creado o no funciona bien eldispositivo de control que vigile el cumplimientode la normativa vigente. Dicho dispositivo de con-trol parece razonable pensar que debe estar cons-tituido por personal formado y competente. Portodo ello debe instruirse a los inspectores en cues-tiones de ingeniería de las instalaciones.

5. SISTEMAS DE PRODUCCIÓN Y ALMACENAMIENTODE AGUA CALIENTE SANITARIA: OBSERVACIONES YEXPERIENCIAS.

En este punto se van a comentar varias observacionesrealizadas en hospitales públicos, centros especialmentesensibles a la presencia de bacterias en el agua calientesanitaria. En la referencia 14. se encuentra ampliada la in-formación que se expone a continuación.

En el Hospital Infanta Elena se disponía hasta octubrede 2004, de 6 acumuladores de agua caliente horizontalescon serpentines de acero inoxidable inmersos en la masade agua y alimentados con vapor saturado a 10 kg/cm2 y180 °C. El gradiente térmico observado, midiendo con untermómetro de contacto la superficie exterior del depo-sito de acero galvanizado al que se retiró el aislamientoen los puntos de medida, es el de la figura inferior. Comoel acero tiene una alta conductividad térmica y la posiblecapa de incrustaciones no introduce una resistencia sig-nificativa, la temperatura interna del agua en dichos pun-tos puede ser de uno o a lo sumo 2° C mas elevada.

Como puede observarse en la figura 9, se cumple lodispuesto en la norma UNE 100-030-2001, pues hay estra-tificación y el agua que se envía a los consumidores estapor encima de los 55°C.

En el Hospital Juan Ramón Jiménez se observó que latemperatura superficial de uno de los tanques tenía losvalores que aparecen en la figura 10, reproducida tam-bién a continuación. Dado que todos estaban alimenta-dos de forma similar y las temperaturas que marcabanlos termómetros de esfera eran iguales, podemos inferirque las condiciones de los otros 4 eran muy similares.

parte superior: 55°C...................................

A 115 cm: 54,7°C.................

A 95 cm: 55°C..............

A 65 cm: 54,4°C.........

A 30cm: 32,2°C.............

A 10 cm: 27,3°C..................

Fondo: 25°C.................................................

Figura 9.-DISTRIBUCIÓN VERTICAL DE TEMPERATURASTanque horizontal de almacenamiento de ACS

Hospital Infanta Elena. Huelva

Siendo:Temperatura de entrada del agua fría: 23,5ºCTemperatura de trabajo del tanque: 57ºCTemperatura del agua de retorno: 48,3ºCVolumen del depósito: 5000 litrosDiámetro del depósito: 130 cmLongitud del depósito: 450 cmFecha: Septiembre de 2002.Hora de toma de datos: 12:00

16.-

0.-

60,0°C--------62,7°C-----62,4°C-----

12.- 62,5°C-----11.- 61’0°C-----10.- 62,8°C-----9.- 62,9°C-----8.- 63,1°C-----7.- 62,6°C-----6.- 62,2°C-----5.- 62,0°C-----4.- 62,8°C-----3.- 61,3°C-----

1.- 61,2°C--------

68,0°C--------------

2.- 61,6°C------

56,6°C--------------

15.-14.-13.-

Figura 10.-DISTRIBUCIÓN VERTICAL DE TEMPERATURASTanque vertical de almacenamiento de ACS.

Lecturas tomadas a una hora punta de consumo (14:30h).Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

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39

Como puede apreciarse en dicha figura , no hay estan-camiento, ni estratificación pues la temperatura es homo-génea en toda la masa de agua y tiene valores difícilmentecompatibles con la existencia de poblaciones de legione-lla.

Intervalos entre puntos: 20 cmAltura del tanque (generatriz): 300 cm

Volumen: 6000 litrosFecha: 22-10-2002

En el Hospital de Minas de Riotinto hay 3 acumulado-res de agua caliente verticales con serpentines de aceroinmersos en la masa de agua y alimentados con vapor sa-turado a 10 kg/cm2 y 180 ° C. Se encontraron las tempera-turas que aparecen en la figura 11, midiendo con un ter-mómetro de contacto la superficie exterior del depositode acero galvanizado al que se había quitado el aisla-miento en los puntos de medida. Dado que el acero tieneuna alta conductividad térmica y la posible capa de in-crustaciones no introduce una resistencia significativa, latemperatura interna del agua en dichos puntos puede serde uno o a lo sumo 2° C mas elevada.

Intervalos entre puntos: 20 cmAltura del tanque (generatriz): 290 cm

Volumen: 3000 litros13/1/2005

Como puede verse, al igual que en el primer caso co-rrespondiente al Hospital Infanta Elena, también se cum-ple lo dispuesto en la norma UNE 100-030-94, pues hay es-tratificación y el agua que se envía a los consumidoresestá por encima de los 55° C

6. RECOMENDACIONES PARA INSTALACIONES DEAGUA CALIENTE SANITARIA.

Respecto a cual es el tipo de depósito más adecuado,horizontal o vertical, depende de si existe estratificacióno no.

En los dos casos estudiados con estratificación, seaprecian diferencias. En el depósito antiguo del hospitalInfanta Elena se puede distinguir que desde el fondo delmismo hasta una altura de 50 cm, encontramos valoresde temperaturas del agua dentro del rango de máximodesarrollo de la bacteria. Mediante cálculos geométricosse puede saber que en este caso concreto y en el mo-mento que se hicieron las mediciones había 2160 litros deagua con temperaturas menores de 42º C. Esto representael 43% del volumen útil del deposito.

En el depósito vertical del hospital de Riotinto, me-diante cálculos geométricos mas simples, hallamos queen las condiciones en las que se encontraba el día de laobservación, había 860 litros entre 25 y 42º C. Esto repre-senta el 29% de la capacidad del depósito.

Podemos deducir que en condiciones de operacióncomo las que presentaban los depósitos de los hospitalesestudiados, con temperaturas de salida muy parecidas,resultan mas adecuados los verticales que los horizonta-les como dispone la normativa española, pues tienen me-

nos volumen porcentual de agua a temperaturas deriesgo.

Una ventaja adicional es que los recipientes verticalesocupan menos superficie horizontal en las salas de ma-quinas y no suelen necesitar estructuras de soporte, loque facilita su instalación.

Sin embargo, en los depósitos verticales los serpenti-nes de calentamiento suelen ser más pequeños que loscorrespondientes a los tanques horizontales a igualdadde volumen, ya que en estos últimos el haz tubular puedeser más largo, y al disponer de mayor área de transmi-sión, permiten mayor potencia calorífica. Este factor dapie a pensar razonablemente, que los tiempos de calenta-miento serán menores en los horizontales que en los ver-ticales, manteniendo iguales el resto de circunstancias(temperatura del agua fría, fluido primario de caldeo, ma-terial constitutivo del serpentín, consumo instantáneo deagua caliente)

Si no existe estratificación debido a la existencia debombas de recirculación del agua del interior de los de-pósitos, es indistinto el empleo de un tipo u otro frente alriesgo de proliferación de la bacteria.

En lo que atañe al tipo de conexión, si están en serie¿Cómo se reparan o limpian los averiados?.En paralelopodemos hacer lo que queramos, en serie no, so pena deparar toda la instalación. Además si están en serie,cuando uno se contamine, introduciremos las bacteriasen el resto de los que están detrás según el sentido delflujo de agua. Creo que es más sensato disponer bateríasde dos en serie y estas baterías en paralelo, para poderseguir manteniendo el servicio durante las reparacioneso cuando se realicen tareas de limpieza y mantenimiento.Es evidente que hay que tener cuidado de no dejar zonasmuertas.

58.5°C-----57°C-----56°C-----

55°C----- 53°C----- 50°C----- 48°C----- 47°C----- 46°C----- 45°C----- 38°C----- 29.5°C----- 25.5°C------

13.-12.-11.-10.-9.-8.-7.-6.-5.-4.-3.-2.-1.-

Figura 11.-DISTRIBUCIÓN VERTICAL DE TEMPERATURASTanque vertical de almacenamiento de ACS.

Lecturas tomadas a una hora punta de consumoHospital Riotinto. Huelva.

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Si la temperatura se utiliza como medio de control dela legionela, lo ideal seria que el circuito de retorno deagua caliente esté diseñado para proporcionar una tem-peratura del agua circulante de 55° C aproximadamente,no bajando nunca de los 50° C, como aparece descritotanto en las legislaciones manejadas como en las reco-mendaciones de ASHRAE y de la Comisión Europea. Estoimplica que el sistema de calentamiento debe tener la po-tencia adecuada que garantice una temperatura de salidaconstante incluso en los momentos de máxima demanda.Por consiguiente la instalación debe ser capaz de calen-tar todo el volumen almacenado desde la temperatura deentrada del agua fría a 20° C hasta 60° C en un tiempo nosuperior a dos horas. En los tanques de cierta capacidad,a partir de 2000 litros, como ya se ha comentado antes,resulta conveniente instalar bombas en derivación con-troladas por la temperatura de las capas inferiores. Deesta manera lograremos remover el agua del interior deldeposito trasladándola desde la parte superior a la infe-rior para evitar la estratificación. El hecho de elegir estesentido de circulación del agua vehiculada por las bom-bas instaladas en derivación, obedece a lo siguiente:

1) No introducimos agua relativamente fría en laparte superior del deposito. De esta forma evita-mos el riesgo de enviar a través de la tubería de sa-lida, que habitualmente esta en la zona superior delos tanques, agua a temperatura inferior a la de tra-bajo. Piénsese que en determinados momentos deldía pueden producirse demandas puntuales eleva-das. Si metemos agua fría arriba, dicha agua a bajatemperatura puede incorporarse al flujo de saliday corremos el riesgo de introducir bacterias en lared.

2) El sentido indicado no presenta ningún tramo re-trógrado. Por efecto de la convección combinada,el agua en el interior del deposito va de abajoarriba: (Componente natural por diferencia de tem-peraturas entre el agua fría y caliente y compo-nente forzada por efecto de la bomba) y por acciónde la bomba en el semicircuito exterior de arribaabajo, dado que se aspira por arriba y se mete porla parte inferior del tanque.

3) Desde el punto de vista de homogeneización tér-mica, el efecto de difusión turbulenta (Ley de Fick)permite que se produzca mayor transferencia decalor en la unidad de tiempo, dispersando una co-rriente de agua caliente en una masa fría que locontrario: el agua caliente tiene menor viscosidady mayor conductividad térmica que el agua fría enel intervalo de temperaturas que estamos estu-diando (entre 20° y 60° C)

De esta forma lograremos dos cosas: mantener unatemperatura superior a 55° C homogénea en toda lamasa del agua, evitando volúmenes a las temperaturasde máximo desarrollo de la bacteria (entre 20 y 45° C) yevitar el estancamiento del agua que también es un fac-tor que favorece la proliferación de las poblaciones delegionella.

Respecto de intercambiadores externos o internos,cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes.

Intercambiadores externos:

Ventajas:

– Facilitan las tareas de limpieza tanto de los depósi-tos como de los propios intercambiadores.

– Permiten aumentar la potencia de caldeo mas fácil-mente que en el caso de intercambiadores internos,sobre todo los de placas.

Inconvenientes.

– Necesitan espacio adicional al no estar integradosen los tanques, aunque los de placas minimizan esteinconveniente.

– No permiten calentar un deposito concreto en casonecesario, sin interferir en la operación del resto deacumuladores. Es preciso instalar mas de uno paramantener el servicio en caso de averías o trabajosde mantenimiento y limpieza.

Intercambiadores internos:

Ventajas:

– No necesitan espacio adicional al estar integradosen los depósitos.

– Permiten calentar un recipiente concreto en casonecesario, sin interferir en la operación del resto deacumuladores.

Inconvenientes:

– Dificultan las tareas de limpieza tanto de los depósi-tos como de los propios intercambiadores.

– Para aumentar la potencia de caldeo es necesarioinstalar nuevos tanques, si mantenemos constantesel resto de condiciones.

Un buen ejemplo a seguir, desde el punto de vista delautor, es contar con un sistema de producción y almace-namiento de agua caliente sanitaria como el que actual-mente posee el Hospital Infanta Elena, de Huelva, cuya fo-tografía es la que aparece en la figura 12, ya que cumple

Figura 12 : Nuevos depósitos de acs del Hospital InfantaElena

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muchos de los requisitos expuestos anteriormente y estáde acuerdo con la mayoría de las recomendaciones de laComisión Europea. Combina muchas circunstancias favo-rables: depósitos de acero inoxidable 316L, intercambia-dores internos individuales y alimentados con vapor a180º C, recirculación del agua interior de los depósitospara evitar la estratificación y desde arriba hacia abajo,disposición serie – paralelo de los mismos de forma quese puede aislar cualquiera de ellos y mantener el serviciocon el resto.

También es perfectamente válida la disposición delHospital Juan Ramón Jiménez, también de Huelva, quetiene depósitos verticales y los intercambiadores son ex-ternos y multitubulares, tal como aparece en la figura 13.Lo importante, a pesar de resultar reiterativo, es mante-ner el agua en circulación y por encima de 55º C en todomomento y lugar.

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Figura 13: Diagrama de la instalación de agua caliente sanitaria. Hospital Juan Ramon Jiménez de Huelva

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29. USF-BEKOX. El agua en instalaciones hospitalarias.2000

INTRODUCCIÓN

El Real Decreto 865/2003 por el que se establecen loscriterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis obliga a realizar un tratamiento ade-cuado del agua en todas las instalaciones de riesgo paraevitar la proliferación de Legionella.

Entre las principales instalaciones afectadas se hallanlas de agua fría de consumo humano (AFCH) y las de aguacaliente sanitaria (ACS), las primeras clasificadas como demenor probabilidad de proliferación y dispersión de Legio-nella y las segundas, cuando existe acumulación y circuitode retorno, clasificadas como de mayor probabilidad.

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MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN DE LAS REDESDE AGUA CALIENTE Y FRÍA SANITARIA

Y RESISTENCIA FRENTE A LOS TRATAMIENTOSDE DESINFECCIÓN

CONSTRUCTION MATERIALS FOR HOT WATER ANDDRINKING WATER SYSTEMS AND ITS RESISTANCE IN

FRONT OF DISINFECTION TREATMENTSJORGE MARCÓ GRATACÓS

AQUA ESPAÑA. BARCELONA

RESUMEN

El Real Decreto 865/2003 por el que se establecen loscriterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis obliga a realizar un tratamiento ade-cuado del agua en todas las instalaciones de riesgo paraevitar la proliferación de Legionella.

Los tratamientos que se están realizando para la des-infección de estos circuitos se basan normalmente en laadición de biocidas y en la elevación de la temperatura.Estos tratamientos, en determinadas instalaciones han de-mostrado ser muy agresivos para los circuitos produ-ciendo importantes procesos de corrosión que, por otraparte, impiden la eficacia de la desinfección.

Por todo ello es muy importante conocer las caracte-rísticas de cada tratamiento y sus posibles interaccionescon los diversos materiales existente con el fin de poderseleccionar los más adecuados para garantizar la elimina-ción de Legionella y mantener el circuito en perfecto es-tado de higiene.

PALABRAS CLAVELegionellaDesinfecciónCorrosiónInstalaciones de riesgoGuías técnicasHipercloraciónRD 865/2003

SUMMARY

The Royal Decree 865/2003 that establishes the hy-gienic and sanitary conditions to prevent and control le-gionellosis, requires that all risk installations shall have asuitable water treatment to prevent Legionella growth.

Treatments that are normally carried out for disinfec-tion are usually based on a biocide addition or on a tem-perature increase.

These treatments in many cases may be very aggres-sive for the circuit components and result in importantcorrosion processes that, on the other hand, avoid thedisinfection effectiveness.

For all this, it is very important to know the character-istics of each treatment and their possible interactionswith the existing materials in order to select the most ap-propriate not only to guarantee Legionella prevention but,in addition, to maintain the circuit under perfect sanitaryconditions.

KEY WORDSLegionellaDesinfectionCorrosionRisk InstallationsTechnical GuideHyperchlorinationRoyal Decree 865/2003

Correspondencia: Jorge Marcó Gratacós. AQUA ESPAÑA, Viladomat 174, 4ª planta, 08015 BARCELONA, ESPAÑA, Teléfono: +34 (93) 496 45 00, Fax:+34 (93) 496 45. E-mail: [email protected]

Cuando los tratamientos de desinfección se aplicansin tener en consideración las características de la insta-lación, pueden producirse en algunos casos importantesprocesos de corrosión que, por otra parte, impedirán laeficacia de la desinfección.

A continuación se describen las características mássignificativas de los circuitos de AFCH y ACS, los trata-mientos de desinfección más comúnmente utilizados ylos posibles efectos de estos tratamientos sobre diversostipos de instalaciones.

CARACTERÍSTICAS DE LAS INSTALACIONES DE AFCHY ACS

a) Conceptos generales

La resistencia de los materiales de los circuitos deAFCH y ACS frente a los tratamientos de desinfección seconsidera en el RD 865/2003; en él, en su artículo 7.1.d, seestablece como criterio general que “la instalación inte-rior de agua de consumo humano deberá utilizar materia-les, en contacto con el agua de consumo humano, capacesde resistir una desinfección mediante elevadas concentra-ciones de cloro o de otros desinfectantes o por elevación detemperatura…”.

Este concepto puede ser fácilmente aplicable en nue-vas instalaciones, pero es difícil de cumplir en instalacio-nes ya existentes en las cuales los materiales pueden noser los más aconsejables para determinados tipos de des-infección.

b) Materiales

Los principales materiales que se están utilizando enlas redes de AFCH y ACS se corresponden con los que sedetallan en el Código Técnico de la Edificación; en él seindica que se consideran adecuados para las instalacio-nes de agua de consumo humano los siguientes tubos:

Esta tabla hace referencia al material de los tubos, noobstante también se deben considerar otros elementos

como juntas, válvulas y accesorios que asimismo formanparte del circuito.

c) Condiciones de utilización

En las redes de AFCH el RD 865/2003 establece quela temperatura del agua en el circuito se debe mantenerlo más baja posible procurando, donde las condicionesclimatológicas lo permitan, una temperatura inferior a20 ºC.

En las redes de ACS pueden establecerse diversos ti-pos de circuitos: sin acumulación de agua, con acumula-ción, sin retorno y con retorno.

El Código Técnico de la Edificación establece en su ar-tículo 3.2.2 que tanto en instalaciones individuales comoen instalaciones de producción centralizada, la red dedistribución debe estar dotada de una red de retornocuando la longitud de la tubería de ida al punto de con-sumo más alejado sea igual o mayor que 15 m.

Por su parte el RITE actual, en su artículo ITE 02.5.2,indica que la elección del sistema de preparación de ACSdeberá justificarse en función de la demanda, la adecuadaatención al servicio y el uso racional de la energía.

Las instalaciones de ACS sin depósito acumulador ca-lientan el agua inmediatamente antes de su utilización.Cuando no existe demanda, la temperatura del agua en elvolumen existente en la red de suministro, disminuye y, sino existen otras medidas preventivas, puede crear un en-torno favorable para el desarrollo de Legionella.

Cuando existe acumulación de agua, el RD 865/2003establece que la temperatura del acumulador no debedescender de 60 ºC.

Las instalaciones de ACS con acumulador y circuitode retorno están consideradas en el RD 865/2003 como demayor probabilidad de proliferación y dispersión de Le-gionella. El circuito de retorno crea un volumen de aguaque, si no es mantenido a una temperatura y con una hi-giene adecuada, permite la proliferación de microorganis-

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MATERIAL NORMA

Acero galvanizado UNE 19047

Cobre UNE EN 1057

Acero inoxidable UNE 19049-1

Fundición dúctil UNE EN 545

Policloruro de vinilo no plastificado (PVC) UNE EN 1452

Policloruro de vinilo clorado (PVC-C) UNE EN ISO 15877

Polietileno (PE) UNE EN 12201

Polietileno reticulado (PE-X) UNE EN ISO 15875

Polibutileno (PB) UNE EN ISO 15876

Polipropileno (PP) UNE EN ISO 15874

Multicapa de polímero / aluminio / polietileno resistente a temperatura (PE-RT) UNE 53960 EX

Multicapa de polímero / aluminio / polietileno reticulado (PE-X) UNE 53961 EX

Tabla 1 – Materiales autorizados para tubos.

mos. No obstante, el circuito de retorno, permite asegu-rar que la temperatura de la red de suministro no des-cienda, impidiendo el desarrollo de Legionella y evitandoestancamientos del agua.

De acuerdo con el RD 865/2003 se debe mantener latemperatura del agua, en el circuito de agua caliente, porencima de 50 ºC en el punto más alejado del circuito o enla tubería de retorno al acumulador

En caso de que se utilicen válvulas mezcladoras, laGuía Técnica de ACS del Ministerio de Sanidad y Con-sumo indica que los tramos de tubería en los que no sepueda asegurar una circulación del agua y una tempera-tura mínima superior a 50 ºC no pueden tener una longi-tud superior a 5 metros o un volumen de agua almace-nado superior a 3 litros. En sistemas que disponen deválvula mezcladora, se debe garantizar 50 ºC antes de lapropia válvula.

TRATAMIENTOS DE DESINFECCIÓN UTILIZADOS

Para poder garantizar una correcta higiene de los cir-cuitos de AFCH y de ACS y evitar la proliferación de Legio-nella se deben tener en consideración los siguientes con-ceptos:

• Se debe mantener la calidad microbiológica delagua de aporte

• Se debe controlar la temperatura en la red de AFCHy ACS para evitar el desarrollo de Legionella

• Se pueden establecer tratamientos adicionales dedesinfección

• Es necesario realizar desinfecciones periódicas detodos los circuitos

• En caso de que los controles analíticos detecten lapresencia de Legionella se debe realizar una desinfecciónde acuerdo con el RD 865/2003.

A continuación se desarrollará cada uno de estos con-ceptos.

a) Mantenimiento de la calidad microbiológica delagua de aporte

El primer paso para evitar la presencia y proliferaciónde Legionella en las instalaciones de AFCH y ACS es ga-rantizar que el agua de aporte esté perfectamente desin-fectada.

Las aguas de red llegan correctamente desinfectadas ynormalmente con un determinado contenido de desinfec-tante residual; no obstante, si existe un depósito de acumu-lación hemos de tener presente que si este desinfectanteresidual es cloro, al ser éste un gas, se irá evaporando pro-gresivamente hasta que desaparezca por completo.

Por este motivo el Anexo 3.A del R.D. 865/2003 indicaque: “cuando el agua fría de consumo humano proceda deun depósito, se comprobarán los niveles de cloro residuallibre o combinado en un número representativo de los pun-tos terminales, y si no alcanzan los niveles mínimos (0,2mg/l) se instalará una estación de cloración automática,

dosificando sobre una recirculación del mismo, con un cau-dal del 20 % del volumen del depósito”.

Por otra parte, cuando se utiliza cloro se debe tenerpresente que la eficacia de la desinfección depende siem-pre del valor del pH del agua. El cloro disuelto en el aguase encuentra principalmente en forma de ácido hipoclo-roso (HOCl) e ión hipoclorito (OCl-) pero la capacidaddesinfectante del ácido hipocloroso (cloro activo) es muysuperior. En función del valor del pH del agua este equili-brio se desplaza según puede verse en la figura 1:

A pH = 7,0 aproximadamente el 75 % del cloro libreestá en forma de ácido hipocloroso, con un buen efectode desinfección, mientras que a pH = 8,0 solamente el 20% del cloro libre está en forma de ácido hipocloroso, conuna desinfección muy reducida.

En las aguas de red el valor del pH generalmente de-pende del contenido en ácido carbónico (CO

2disuelto en

el agua). Cuando el agua se acumula en un depósito el gascarbónico se va perdiendo por evaporación y con ello, elvalor del pH tiende a elevarse. Cuando el pH del agua eselevado (por ejemplo, 8,0) se deben usar elevadas dosisde cloro para poder garantizar su desinfección con un im-portante riesgo de que se produzcan derivados clorados(subproductos restringidos en el agua potable) y que sefavorezcan los procesos de corrosión.

En todo sistema de desinfección basado en cloro / hi-poclorito es preferible disponer no sólo de un control yde una regulación del valor de cloro, sino también del pHde agua (figura 2) para poder garantizar la eficacia de ladesinfección sin necesidad de utilizar elevadas concen-traciones de cloro.

b) Control de temperaturas

Tal y como se ha indicado anteriormente, en los cir-cuitos de AFCH la temperatura debe ser inferior a 20 ºCya que de esta forma Legionella queda en estado latente yno se reproduce.

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Fig. 1 - Curva de equilibrio del ácido hipocloroso

En los circuitos de ACS con un depósito de acumula-ción y un circuito de recirculación, el desinfectante queexiste en el agua se evapora fácilmente quedando el aguadesprotegida; por ello es imprescindible un control ex-haustivo de la temperatura.

El R.D. 865/2003 indica que en estos circuitos se debemantener una temperatura mínima superior a 60 ºC en elacumulador de ACS y como mínimo de 50 ºC en el puntomás alejado de la instalación o en el retorno. Estos valo-res de temperatura serían de por sí adecuados para la eli-minación de Legionella, no obstante en muchos casos esmuy difícil conseguir temperaturas superiores a 50 ºC enla totalidad del circuito. Frecuentemente existen zona conpoco consumo, zonas algo aisladas, en las cuales puedeformarse una biocapa y proliferar Legionella.

Por este motivo en algunos circuitos se consideraoportuno realizar tratamientos adicionales de desinfec-ción. Para ello, de acuerdo con el RD 865/2003, se podráutilizar cualquiera de los desinfectantes que para tal finhaya autorizado la Dirección General de Salud Pública.Los sistemas físicos y físico-químicos no precisan de au-torización específica, pero deben ser de probada eficaciafrente a Legionella.

c) Tratamientos adicionales de desinfección

El R.D. 1054/2002 que regula el proceso de evaluaciónpara el registro, autorización y comercialización de bioci-das, permitirá en un futuro la utilización de una ampliagama de biocidas en las instalaciones de ACS; no obs-tante actualmente las posibilidades son mucho más redu-cidas.

Los principales sistemas que se están aplicando parala desinfección en continuo son los siguientes:

CLORO / HIPOCLORITO

Cuando se aplica en circuitos de ACS se debe conside-rar que en estas instalaciones el CO

2disuelto en el agua

se evapora y el pH del agua se sitúa generalmente alrede-dor de 8,0 - 8,5; en estas condiciones si no se regula el va-

lor del pH, la eficacia de la desinfección será muy redu-cida.

DIÓXIDO DE CLORO

El dióxido de cloro se genera normalmente por reac-ción entre clorito sódico y ácido clorhídrico. Es un desin-fectante con efecto residual y muy eficaz frente a Legione-lla.

Como ventajas más significativas frente al cloro debedestacarse que su eficacia no depende del valor del pH elagua y que no forma trihalometanos.

RADIACIÓN ULTRAVIOLETA

Este sistema genera una radiación ultravioleta conuna longitud de onda de 254 nm (nanómetros) muy efec-tiva para la desinfección ya que provoca una reacción fo-toquímica que inactiva el ADN de las células. De estaforma queda paralizado el metabolismo de los gérmenesimpidiendo la posibilidad de reproducción, con lo cual elgermen se neutraliza (figura 3).

En los circuitos de ACS debe considerarse que las ca-racterísticas de las lámparas generadoras de radiaciónUV dependen de la temperatura. En general los equiposstandard son adecuados para agua hasta una tempera-tura máxima de 35 40 ºC, pero la dosis de radiación sumi-nistrada disminuye con la temperatura. Cuando se desearealizar una desinfección en un circuito de ACS se deberáutilizar un equipo diseñado para proporcionar una dosisútil de radiación (generalmente estimada en 400 J/m2) ala temperatura de trabajo.

GENERACIÓN DE IONES COBRE / PLATA

Los iones de cobre y plata se generan en una célulaelectrolítica a partir de electrodos de los metales corres-pondientes. Los iones de cobre y plata cargados positiva-

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Fig. 2 - Ejemplo de control de cloro y pH mediantecircuito de recirculación

Fig. 3 – Desinfección mediante radiación ultravioleta enACS

mente se adsorben en la pared celular de las bacterias(efecto electroestático); esto produce una reducción dela permeabilidad de las paredes de la célula y la desnatu-ralización de las proteínas causando su muerte.

OZONIZACIÓN

El ozono es un poderoso oxidante que no solamentedestruye bacterias sino que su campo de actuación seamplía también hasta los virus. Su elevado poder virucidase basa principalmente en la destrucción de los doblesenlaces del RNA y DNA de los virus lo cual provoca sudestrucción.

La aplicación de ozono en el agua en las dosis adecua-das permite una eficaz desinfección y una completa elimi-nación de Legionella.

El ozono se genera normalmente por descarga eléc-trica silenciosa y se adiciona generalmente en el retornodel ACS para que una cierta concentración de ozono resi-dual pueda llegar hasta el depósito acumulador (figura 4).

SEGURIDAD ADICIONAL EN PUNTOS DE CONSUMOSIGNIFICATIVOS

Como un tercer paso en la prevención de la legionelosisse puede instalar filtros absolutos en puntos de consumoespecíficos. Estos filtros tienen un tamaño de paso inferiora 0,22 µm y evitan el paso de Legionella a consumo.

Recientemente se están aplicando elementos indivi-duales de ultrafiltración en puntos de consumo como du-chas en hospitales o en hoteles (figura 5). Proporcionanuna seguridad adicional y permite un caudal adecuadopara la aplicación (alrededor de 800 l/h).

d) Desinfecciones periódicas de los circuitos

El RD 865/2003 establece que las instalaciones deAFCH y de ACS se limpiarán y desinfectarán como mí-

nimo, una vez al año, cuando se pongan en marcha la ins-talación por primera vez, tras una parada superior a unmes, tras una reparación o modificación estructural,cuando una revisión general así lo aconseje y cuando asílo determine la autoridad sanitaria.

Esta desinfección se puede realizar mediante un pro-cedimiento químico o por elevación de temperatura.

En su anexo 3.B, el RD 865/2003 indica el procedi-miento a seguir si la desinfección se realiza con cloro,con concentraciones que pueden llegar hasta 20-30 mg/lde cloro residual libre en el depósito de acumulación.

e) Desinfección en caso de brote

En el caso de producirse un brote se realizará un tra-tamiento en todo el sistema de distribución de acuerdocon el anexo 3.C del RD 865/2003 mediante adición decloro (no se admiten otros biocidas) o por elevación detemperatura.

EFECTO DE LOS TRATAMIENTOS SOBRE LAS INSTALA-CIONES

a) Efectos de los sistemas de desinfección

CLORO / HIPOCLORITO

El cloro es el desinfectante más utilizado, no obstantetambién es el que puede presentar más problemas. Lasconcentraciones que figuran en el RD 865/2003 son varia-bles en función del tiempo de contacto, pero pueden lle-gar hasta 20-30 mg/l de cloro residual libre. La aplicaciónde dosis elevadas de cloro no sólo favorece la formaciónde trihalometanos sino que puede producir graves proce-sos de corrosión en los elementos metálicos de la instala-ción y la degradación de otros componentes.

Los diversos datos existentes sobre resistencia de ma-teriales ofrecen valores que, en general, permiten verifi-car su corrosividad frente a un agua hiperclorada comopuede verse a continuación en las tablas 2, 3 y 4:

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Fig. 4 – Desinfección mediante ozonización Fig. 5 – Ultrafiltración para puntos de consumo

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Estas tablas deben considerarse siempre como orien-tativas. Para cada producto es el fabricante quien mejorpuede facilitar su resistencia química y su comporta-miento frente a la hipercloración.

DIÓXIDO DE CLORO

El dióxido de cloro es un gas que debe generarse insitu y que en contacto con el aire puede formar mezclasexplosivas a determinadas concentraciones lo cual nor-malmente obliga a instalar sensores de alarma en el am-biente.

Además de los posibles problemas de corrosión, simi-lares a los del cloro, el dióxido de cloro forma como sub-producto de reacción iones clorito cuya concentracióndebe controlarse según el RD 140/2003, especialmente enun circuito de ACS con recirculación en el cual su concen-tración podría ir aumentando progresivamente.

RADIACIÓN ULTRAVIOLETA

La desinfección mediante radiación ultravioleta es unproceso que destruye Legionella presente en el agua, li-bre de productos químicos y sin subproductos significati-vos de reacción; no obstante no destruye Legionella en elinterior de amebas ni posee ningún efecto residual. Ladesinfección por radiación ultravioleta generalmente secomplementa con otros tratamientos con efecto residual.

GENERACIÓN DE IONES COBRE / PLATA

Elimina Legionella y que posee efecto residual; no obs-tante deben considerarse sus condiciones de funciona-miento: un contenido elevado en cloruros (superior a 200mg/l) puede producir la precipitación de sales de clorurode plata en las tuberías y, por otra parte, dosis elevadasde iones cobre y plata pueden favorecer los procesos decorrosión por formación de pares galvánicos con otrosmetales menos nobles.

Asimismo en aguas duras con carácter incrustante,debe considerarse que durante el proceso electrolítico sepueden formar incrustaciones calcáreas en el cátodo.

OZONIZACIÓN

El ozono es un oxidante muy enérgico y en concentra-ciones significativas puede causar importantes procesosde corrosión. Si bien la concentración de ozono en elagua de consumo no se halla regulada en el RD 140/2003,considerando las diversas regulaciones europeas, la con-centración residual máxima de ozono en el agua de con-sumo debería ser inferior a 50 µg/l.

SEGURIDAD ADICIONAL EN PUNTOS DE CONSUMO SIGNI-FICATIVOS

Estos elementos no poseen evidentemente ningúnefecto residual. En cualquier caso, como en todos los me-dios filtrantes, el cartucho de filtración debe sustituirseregularmente.

b) Efectos de la elevación de temperatura

La elevación de temperatura en el circuito de ACS esun sistema de desinfección que se utiliza frecuentemente.En algunos casos este procedimiento se utiliza regular-mente como desinfección de mantenimiento.

Presenta importantes ventajas, pero también debenconsiderarse algunos conceptos importantes:

Tabla 2. – Resistencia química de plásticos

Tabla 3. – Resistencia química de elastómeros

Tabla 4. – Resistencia química de metales

FORMACIÓN DE INCRUSTACIONES CALCÁREAS

La elevación de la temperatura en un agua con carác-ter incrustante o muy incrustante favorece la formaciónde depósitos calcáreos en las tuberías e instalaciones ycon ello la formación de biocapas. Además actúan comoun aislante produciendo un consumo excesivo de energíay reduciendo o incluso anulando la eficacia de los siste-mas de desinfección tanto por adición de biocidas comopor choque térmico (figura 6).

En aguas incrustantes será pues necesario realizar untratamiento para evitar la formación de incrustaciones enel circuito. Los principales tratamientos utilizados son:

- Descalcificación del agua mediante resinas de inter-cambio iónico.

- Dosificación de inhibidores de incrustaciones.- Aplicación de equipos físicos.

DESARROLLO DE PROCESOS DE CORROSIÓN

La temperatura es un factor muy significativo en losprocesos de corrosión. Al elevar la temperatura general-mente aumenta la velocidad de los procesos de corrosiónaunque en tuberías de cobre también es frecuente que lacorrosión se produzca únicamente en las tuberías deagua fría.

Especialmente en acero galvanizado debe prestarseatención a la temperatura de servicio ya que por encimade 60 ºC, en función de la composición química del agua,pueden producirse procesos de corrosión por un fenó-meno de inversión de polaridad del zinc con respecto alhierro. Si se utiliza este material en las conducciones deACS, es importante mantener la temperatura en el depó-sito de acumulación lo más cercana posible a 60 ºC y nosuperar los 70 ºC como temperatura normal de trabajo. Sies necesario se deben aislar las tuberías para mantener latemperatura lo más cercana posible a 60 ºC.

El desarrollo de procesos de corrosión (figura 7), esun factor muy importante que debe ser tenido en consi-deración ya que aparte de ser un elemento importante enel desarrollo de biocapas, el hierro actúa como un impor-

tante nutriente de Legionella favoreciendo su multiplica-ción.

c) Tratamientos recomendables

A la vista de todo lo anteriormente expuesto, se debeconsiderar que la desinfección química basada en aplica-ción de elevadas dosis de cloro puede favorecer en formamuy significativa los procesos de corrosión; por ello, engeneral, será preferible utilizar desinfectantes alternati-vos como los indicados anteriormente o bien utilizar unadesinfección térmica.

La elevación de temperatura puede favorecer tambiénlos procesos de corrosión, pero normalmente estos pro-cesos son de cinética lenta; elevaciones puntuales detemperatura para desinfección no afectan los procesosde corrosión. En cualquier caso sí debe tenerse en consi-deración el carácter incrustante del agua y si es necesa-rio realizar el tratamiento adecuado para evitar la forma-ción de incrustaciones calcáreas.

CONCLUSIONES

Los circuitos de AFCH y de ACS son un lugar ade-cuado para el desarrollo de Legionella. Este concepto sehalla recogido en el RD 865/2003 el cual especifica que entodos ellos debe implantarse un tratamiento adecuado.

Para que este tratamiento sea efectivo, se deben con-siderar todos los elementos del circuito para garantizarno solamente su desinfección sino también que los trata-mientos seleccionados no puedan favorecer procesos decorrosión ni la formación de incrustaciones calcáreas.

Para ello se deben considerar los diversos sistemasde desinfección existentes incluyendo elementos de segu-ridad en puntos de consumo significativos y evitar la utili-zación de biocidas agresivos con los diversos materialesdel circuito.

Si se tienen en consideración todos estos conceptos,un correcto estudio del circuito permitirá conservar lasinstalaciones existentes en perfecto estado de higiene yde funcionamiento y garantizar a la vez el cumplimientodel R.D. 865/2003 para la prevención de la legionelosis.

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Fig. 6 – Efecto de las incrustaciones calcáreas en ladesinfección

Fig. 7 – Corrosión en un acumulador de ACS

BIBLIOGRAFÍA

1. REAL DECRETO 865/2003, de 4 de julio, por el que se estable-cen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención ycontrol de la legionelosis.

2. REAL DECRETO 140/2003, de 7 de febrero, por el que se esta-blecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de con-sumo humano.

3. ORDEN SCO/3719/2005, de 21 de noviembre, sobre sustan-cias para el tratamiento del agua destinada a la producciónde agua de consumo humano.

4. REAL DECRETO 314/2006, de 17 de marzo, por el que seaprueba el Código Técnico de la Edificación.

5. UNE-EN 806-2:2005. Especificaciones para instalaciones deconducción de agua destinada al consumo humano en el in-terior de edificios. Parte 2: Diseño.

6. UNE 112076:2004 IN. Prevención de la corrosión en circuitosde agua

7. UNE 100030:2005 IN. Guía para la prevención y control de laproliferación y diseminación de Legionella en instalaciones.

8. UNE-EN 12502-1:2005. Protección de materiales metálicoscontra la corrosión. Recomendaciones para la evaluación delriesgo de corrosión en sistemas de distribución y almacena-miento de agua. Parte 1: Generalidades.

9. UNE-EN 12502-2:2005. Protección de materiales metálicoscontra la corrosión. Recomendaciones para la evaluación delriesgo de corrosión en sistemas de distribución y almacena-miento de agua. Parte 2: Factores que influyen para el cobrey aleaciones de cobre.

10. UNE-EN 12502-3:2005. Protección de materiales metálicoscontra la corrosión. Recomendaciones para la evaluación delriesgo de corrosión en sistemas de distribución y almacena-miento de agua. Parte 3: Factores que influyen para materia-les férreos galvanizados en caliente.

11. UNE-EN 12502-4:2005. Protección de materiales metálicoscontra la corrosión. Recomendaciones para la evaluación delriesgo de corrosión en sistemas de distribución y almacena-miento de agua. Parte 4: Factores que influyen para el aceroinoxidable.

12. UNE-EN 12502-4:2005. Protección de materiales metálicoscontra la corrosión. Recomendaciones para la evaluación delriesgo de corrosión en sistemas de distribución y almacena-miento de agua. Parte 5: Factores que influyen para fundiciónde hierro, acero no aleado y de baja aleación.

13. Guías Técnicas del Ministerio de Sanidad y Consumo. Junio2006

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ESTUDIO SOBRE LA EFECTIVIDAD PARALA PREVENCIÓN DE LA LEGIONELOSISDEL SISTEMA DE CALENTAMIENTO

INSTANTÁNEO, INSTALADO EN LA RED DE AGUASANITARIA DE UN HOSPITAL

EFFECTIVENESS STUDY OF A PASTEURIZATIONSYSTEM IN CONTROLLING CONTAMINATION WITH

LEGIONELLA INSTALLED IN A HOSPITAL’SHOT WATER SYSTEM

África López Guilléna, Josep Mª Oliva Soleb, Laura Gavaldà Mestrec, Teresa Pellicer Formatgerd

aServei Sanitat Ambiental. Direcció General de Salut Pública.Barcelona - bSecció Sanejament Ambiental. Servei territorialde Barcelona - cServei de Medicina Preventiva.Hospital Universitari de Bellvitge - dLaboratori Agència Salut Pública de

Barcelona - Correo electronico:[email protected]

RESUMEN

Se ha estudiado la efectividad de un sistema de pas-teurización en el control de la contaminación por Legione-lla en la red de agua caliente de un hospital.

El hospital había optado por este sistema debido aque los acumuladores convencionales originales presenta-ban importantes problemas en la capacidad de produc-ción y en el mantenimiento de las temperaturas de distri-bución.

El estudio fue iniciado después de haberse instaladolos pasteurizadores y ha consistido en la realización decontroles mensuales de Legionella y temperatura duranteun período de 11 meses. De los resultados, se puede valo-rar que el sistema de pasteurización se considera efec-tivo, siempre y cuando las condiciones de la red (circula-ción, material, diseño, etc) sean las adecuadas. El sistemano se considera efectivo en redes antiguas y con ramalessin circulación como se ha podido constatar en este estu-dio en el edificio de servicios, donde las conduccionespresentaban un estado de conservación deficiente. Enesta zona de servicios los controles de Legionella hanmostrado una mejora únicamente después de que se ini-ciara un programa de purgas junto con la paulatina susti-tución de los tramos en mal estado.

PALABRAS CLAVES: Legionella, agua sanitaria ca-liente, pasteurización, temperatura

ABSTRACT

The effectiveness of a pasteurization system in con-trolling contamination with Legionella has been evaluatedin a hospital’s hot water system.

The hospital acquired these equipments because theoriginal system – conventional hot water tanks – hadproblems in producing and maintaining the distributiontemperatures in the hot water circuit.

The study started 11 months after the pasteurizershad been installed. The study consisted on Legionella andtemperature controls which were conducted monthly dur-ing an 11-month period. Results have proved that a pas-teurization system method to be an effective system of in-stantaneous warming provided that there are adequateconditions (circulation, materials, design, etc.). This sys-tem has no effectiveness in old nets or nets with branchesand no circulation, as it has been shown in this study inthe building of services, where conductions were dam-aged. In this area, controls of Legionella have improvedonly after a purging program was implemented, along withthe progressive change of damaged distribution pipes.

KEYWORDS: Legionella, water system, pasteurization,temperature

Correspondencia: África López Guillén. Servei de Sanitat Ambiental. Direcció General de Salut Pública, c/ Roc Boronat, 81-95. 08005 Barcelona.

INTRODUCCIÓN

En el conjunto de los casos de legionelosis nosoco-mial declarados, las redes de agua de los centros hospita-larios representan uno de los focos de contaminación,donde las consecuencias del crecimiento de Legionellason más graves.

En los hospitales hay enfermos con situaciones diver-sas de immunosupressión, hecho que comporta un riesgoelevado de desarrollar formas graves de infección por le-gionella. Por ello los casos nosocomiales tienen una letali-dad más alta que los brotes de legionelosis comunitaria.Los hospitales suelen ser edificios grandes con redes dedistribución de agua sanitaria complejos. Cuando estasredes están colonizadas por Legionella, en un % muy ele-vado, es debido a que el sistema de agua sanitaria ca-liente presenta deficientes condiciones estructurales(acumuladores obsoletos, redes antiguas, ramales cie-gos) y sobretodo por el incumplimiento de llegar a unatemperatura optima (>50º C) en los puntos distales.

Una de les soluciones que se están instaurando en loscentros sanitarios para llegar a esta temperatura en lospuntos distales es el Sistema de calentamiento instan-táneo “Pasteurizador”.

Descripción del sistema

Se trata de un sistema de calentamiento que permite,en primer lugar, calentar el agua, a una temperatura>70ºC de manera instantánea, mediante un intercambia-dor de plaques y, en segundo lugar, el mezclar el agua ca-liente con el agua fría para conseguir la temperatura de-seada de 55ºC.

El sistema asegura la pasteurización y la producciónde agua caliente; además, el sistema se dimensiona te-niendo en cuenta el consumo previsto para que, en unared de distribución equilibrada y con recirculación, seasegure una temperatura de 55ºC en todas las zonas deledificio.

Este sistema es más eficaz y necesita menos espacioque los depósitos de acumulación de agua caliente con-vencionales, donde las temperaturas de agua alcanzadas,las estratificaciones y los sedimentos pueden dar soporteal crecimiento de legionella.

2. METODOLOGIA Y DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

El objetivo del estudio es evaluar la efectividad delsistema de pasteurización, como un sistema de calenta-miento del agua instantáneo para la prevención de Legio-nella pneumophilla, en un hospital con una red antigua yde grandes dimensiones.

Antecedentes de la red de agua caliente, antes dela instalación del sistema

1. Descripción de la red de agua caliente

La red de agua caliente sanitaria estaba formada pordos circuitos:

• Circuito de zonas altas: Disponía de un acumuladorde 10 m3 y se había instalado un clorador automáticopara cubrir eventuales fallos del sistema de calenta-miento central, que no siempre era operativo.

• Circuito de zonas bajas: Disponía de dos acumula-dores de 10 m3 cada uno y también se había instalado unclorador automático para cubrir eventuales fallos del sis-tema de calentamiento central, que no siempre era opera-tivo.

2. Autocontrol

Desde el año 2002 se había contratado a una empresade tratamiento externa para realizar las operaciones, decontrol y mantenimiento de la red de agua del hospital,marcadas por la normativa de prevención de la legionelo-sis.

Muestreos:Esta empresa realizaba una recogida de muestra en

ocho puntos de la red: salida de los acumuladores, dos enlos retornos, dos en el circuito de zonas altas y dos en elde zonas bajas. Los análisis microbiológicos eran realiza-dos en diferentes laboratorios externos, con diferentes lí-mites de detección. Realizaban un muestreo diario del ni-vel de cloro en la red de agua fría y de temperatura en lared de agua caliente.

PERIODO 2002

Resultados analíticos.

Según los resultados analíticos, en algunas ocasionesse detecta Legionella pneumophila, serogrupo 2-14, tantoen las zonas altas como en las bajas.

Resultados temperaturas.

Según los resultados se detectan en un % muy elevado,temperaturas de 38ºC, 40ºC i 47ºC, tanto a nivel del cir-cuito de zonas altas como en el circuito de zonas bajas.

A partir del año 2003 y 2004 la Gerencia del Hospitalse cuestiona la instalación del sistema de pasteurizaciónen la red de agua caliente. Una vez informados del tema ycon la finalidad de valorar la efectividad del sistema setuvieron diversas reuniones con el Servicio de MedicinaPreventiva y Servicios generales de Mantenimiento paraplanificar el estudio y valorar los puntos de muestreo. Enestas reuniones se realizó una revisión sobre los planos yse valoraron los resultados del autocontrol existentes.

Desde esta fecha el Servicio de Medicina Preventivacoordinó, junto con el Servicio de Mantenimiento, la reali-zación de los controles y los resultados realizados por laempresa externa, así como también realizaron análisis yse incorporaron más puntos de muestreo.

Período año 2004 hasta el 1 de abril de 2005 antes,durante y después de la instalación del primer pasteuri-zador en el circuito de zonas bajas (abril de 2004) y delsegundo pasteurizador en el circuito de zonas altas(enero de 2005).

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Resultados analíticos.

Se observa una disminución en los resultados positi-vos en relación con años anteriores: Se detecta Legionellapneumophilla, serogrupo 2-14, tanto en las zonas altascomo en las bajas pero con niveles máximos de 102 ufc/l.y de forma puntual.


Comparando los resultados con los del año 2002-2003se observa una mejoría, tanto en el circuito de zonas al-tas como en las bajas.

ESTUDIO Y PROGRAMA DE MUESTREO DE LA RED DEAGUA CALIENTE DESPUES DE LA INSTALACION DELSISTEMA DE PASTEURIZACIÓN

En fecha 15 de abril de 2005 se decidió poner en mar-cha un programa de estudio con un muestreo de la red. Sedefinieron inicialmente 15 zonas de toma de muestras. Larecogida de muestras, con una frecuencia mensual, seefectuaría conjuntamente entre el Servicio de MedicinaPreventiva y el Servicio de mantenimiento. En el momentode la recogida se realizaría la toma de temperatura. Lasmuestras serian transportadas al Servicio Territorial delDepartament de Salut quien a su vez las enviaría al labora-torio. También se acordó que la analítica seria realizadapor el laboratorio de la Agencia de Salud Pública de Barce-lona.. El estudio comenzó el mes de mayo.

a) Descripción de la red de agua caliente

Este hospital consta de tres torres de hospitalizaciónimplantadas en una base común.

Las dependencias están formadas por:

• Tres torres de hospitalización de 9, 13 i 19 plantas (Torre “T9”, Torre “T13” y Torre “T19”)

• Un edificio de servicios que consta de tres alas, endisposición radial, dos de estas alas se comunican porsus extremos. Una de estas alas consta de sótano y plantay las otras dos de sótano y tres plantas.

En estas edifico de servicios se encuentran los quiró-fanos, urgencias, laboratorios y otros servicios generales:cocina, comedor, dirección, sala de actos, etc.

La red de agua caliente continua estando formada pordos circuitos, a los que se les han realizado los siguientescambios:

• Circuito de zonas altas:

Dispone de un pasteurizador desde enero de 2005; ante-riormente tenía un acumulador de 10 m3.

Abastece las plantas superiores de las torres de hos-pitalización T13 y T 19

El estado de conservación de esta red, acometidas, tu-berías de distribución y de los ramales de retorno era sa-

tisfactorio. Las tuberías son de cobre y no hay ramalessin circulación,

• Circuito de zonas bajas:

Dispone de un pasteurizador desde abril de 2004; an-teriormente tenía dos acumuladores de 10 m3 cada uno.

Abastece el edificio de servicios, todas las plantas dela torre de hospitalización T9 y las plantas inferiores delas otras torres (T13 y T19)

El estado de conservación de esta red era diferente:las tuberías de distribución de las torres son mayoritaria-mente de cobre; pero en el edificio servicios las tuberíasson, mayoritariamente, de hierro galvanizado y muy anti-guas. En este edificio de servicios no se conoce, con tododetalle, la estructura de la red. Se considera probable quelas siguientes plantas compartan las mismas acometidasy ramales de retorno:

• el sótano y la planta 0, (acometidas ubicadas en eltecho del sótano = suelo planta 0)

• las plantas 1, 2 i 3, (acometidas ubicadas en el techode la planta 1 = suelo planta 2)

Ámbito del estudio

El estudio se efectuara sobre los circuitos de agua ca-liente sanitaria de las zonas altas y zonas bajas. Duraraun año, aunque después de los primeros seis meses se re-planteará su continuidad de acuerdo con los resultadosobtenidos hasta el momento.

Plan de muestreo

El plan de muestreo:

• Deberá asegurar la representatividad de los dos cir-cuitos incluidos en el estudio.

• Deberá incluir, especialmente, la red de distribucióndel edificio denominado de servicios, ya que es la partede la instalación que se conoce peor y donde el estado deconservación de las tuberías es más deficiente.

• En los circuitos de distribución, se debe procurarrecoger muestras de agua lo mas alejado posible del ani-llo de recirculación. Por tanto, se recogerá, preferente-mente, de los puntos mas dístales de cada ramal.

De acuerdo con todos estos requisitos se definen losquince puntos de muestreo: 3 en el circuito de zonas al-tas y 12 en el de zonas bajas (9 de ellas en el edificio deservicios)

Finalización del estudio

En fecha 15 de marzo de 2006 se da por finalizado elestudio, atendiendo que hay datos significativos suficien-tes para poder hacer una evaluación del sistema.

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VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS. PERIODO DEESTUDIO: MAYO 2005 - MARZO DE 2006.

1. Resultados analíticos,

Circuito zonas altas

Durante los primeros meses no se detectó Legionellapneumphilla en la mayoría de las muestras tomadas en elcircuito de las zonas altas y solamente se detectó pun-tualmente en algunas muestras, con niveles máximos de102ufc/L.

Circuito zonas bajas

Durante el estudio, y desde el primer muestreo, se de-tecto contaminación en este circuito, en los puntos demuestreo del edificio de servicios. Donde, tal como ya sehabía comentado anteriormente, el estado de la red eramuy deficiente.

Los valores fueron aumentando hasta llegar al mes dejunio donde los resultados fueron positivos en 6 mues-tras. En consecuencia, se procedió a hacer un trata-miento de choque en toda la instalación, hecho que su-puso un deterioro muy importante de esta partedenominada edificio de servicios (reventones de tube-rías).

Paralelamente a las medidas correctoras y dentro deestudio, se hizo un muestreo dirigido y mucho mas ex-haustivo del edificio de servicios, para poder llegar a ave-riguar cual era la problemática real, haciéndose la reco-gida selectiva en los puntos que se consideraban de másriesgo. Por tanto se aumentaron y cambiaron los puntosde muestreo. Tras esta medida se llegó a la conclusión deque en este edificio, existían ramales ciegos y sin circula-ción.

A continuación se realizo una investigación activa deactualización de los planos por parte del Servicio de Man-tenimiento de la red en la zona problemática, intentandobuscar y solucionar los puntos con ramales sin circula-ción.

Después de proceder a hacer la purga diaria de lospuntos finales de esta zona y consecuentemente activarla circulación, los niveles de contaminación fueron ba-jando.

Posteriormente en el mes de enero se iniciaron lasobras de reformas, cambiándose:

• Circuito zonas altas: se cambió toda la horizontalpor acero inoxidable. Por tanto el circuito principal de laszonas altas es de material nuevo.

• Circuito zonas bajas:

Edificio de servicios:

- Planta 1,2, i 3, se cambiaron todas las tuberías porcobre

- Planta -1 en esta zona se identificó un problema enuna válvula antiretorno, donde se mezclaba agua fría ycaliente. Se cambió la válvula.

-Planta -1: se han ido reparando tramos aislados, quese han cambiado por acero.

Los resultados analíticos fueron regularizándosehasta alcanzar niveles prácticamente negativos.

RESULTADOS:

Circuito de zonas altas

De acuerdo con los resultados analíticos se ha notadouna notable mejoría en la red correspondiente al circuitode las zonas altas con resultados negativos en todos lospuntos. Es destacable que la red esta en buen estado yhay una circulación de agua constante.

Circuito zonas bajas

Los resultados fueron diferentes: en la zona corres-pondiente a las plantas altas los resultados fueron negati-vos. Mientras que en la correspondiente al edificio de ser-vicios se detectaron resultados positivos, debido a lapresencia de ramales ciegos sin circulación y con mate-riales no adecuados. Una vez realizadas primero las medi-das de corrección mediante purgas diarias en los tramosfinales y después las obras de reformas (cambio de tube-rías) se pudo constatar una gran mejora en los resultadosanalíticos, con resultados prácticamente negativos encasi todos los puntos (hay que hacer constar que los últi-mos muestreos se hicieron sobre los puntos de más altoriesgo).


Se ha notado una mejora significativa en los nivelesde temperatura respecte al año 2003. Actualmente la me-dia esta por encima de los 50ºC en los puntos distales dela red.

DISCUSIONES

El sistema, como sistema de calentamiento instantá-neo, se considera un sistema efectivo, siempre y cuandolas condiciones de la red (circulación, material, diseño,etc) sean las adecuadas. Este sistema seria idóneo en ins-talaciones nuevas y bien diseñadas. Es importante valo-rar que se elimina un factor de riesgo como es el acumu-lador.

El sistema no se considera efectivo en redes antiguasy con ramales sin circulación. En el caso de que se quierainstalar este sistema en una red antigua seria convenientehacer un estudio previo y en profundidad de la red, valo-rándose el material, el diseño, la circulación y sobre todorealizar una búsqueda activa de zonas con ramales cie-gos. Si fuera posible, seria conveniente cambiar total oparcialmente la red antes de su instalación para garanti-zar al máximo su eficacia.

Aunque el estudio se ha realizado una vez instalado elsistema en la red de un hospital, se ha podido hacer unaevaluación del mismo y se ha podido detectar una seriede problemáticas que pueden surgir en cualquier centro

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hospitalario que se han de tener en cuenta para la pre-vención de la legionelosis nosocomial:

1. Coordinación interna del hospital entre el Serviciode Medicina Preventiva y de Mantenimiento.

Es imprescindible establecer un circuito de comunica-ción entre estos servicios. Siempre coordinados por elServicio de Medicina Preventiva, ya que puede haber unainformación que queda sin clasificar hasta que no se de-tecte algún caso o brote de legionelosis.

2. Laboratorios autorizados

Se detectaron problemas en los laboratorios que ana-lizaban las muestras. Los resultados previos al estudio,resultados del autocontrol, se basaban en analíticas conun límite de detección elevado o resultados sospechosa-mente negativos.

3. Empresas de tratamiento contra la Legionella

Antes de efectuar cualquier operación y planificar elautocontrol es imprescindible realizar un estudio previode la instalación con identificación de los puntos críticos.

4. Realización de tratamientos de choque con hiper-cloración en una red antigua y con materiales no idóneos.

Hay que saber valorar el daño que puede sufrir la redy si pueden ser mas perjudiciales que beneficiosos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecenlos criterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis

2. Decreto 352/2004, de 27 de julio, por el que se establecen lascondiciones higienico-sanitarias para la prevención y el con-trol de la legionelosis.

3. Guia per a la prevenció de la legionel.losi. Quaderns de SalutPublica, numero16. Departament de Sanitat. Generalitat deCatalunya.

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BIOCIDAS. EFICACIA. CRITERIOS PARA SUEVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN

BIOCIDES. EFFICACY. CRITERIA FOR ITS ASSESSMENTAND AUTHORIZATION

Covadonga Caballo Diéguez

Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral

RESUMEN

En el artículo 13 del Real Decreto 865/2003, de 4 de ju-lio, por el que se establecen los criterios higiénicos-sani-tarios para la prevención y control de la legionelosis secontempla que en las operaciones de mantenimiento hi-giénico-sanitario se podrán utilizar aquellos desinfectan-tes que para tal fin haya autorizado la Dirección Generalde Salud Pública.

De acuerdo con la legislación nacional existente, entrelos requisitos exigibles para llevar a cabo esta autoriza-ción figura el ensayo de eficacia correspondiente, ademásde las propiedades físico-químicas del producto, datos so-bre seguridad (toxicidad, ecotoxicidad) e información so-bre incompatibilidad con otros productos químicos em-pleados en las instalaciones así como con los materialesde las mismas.

La Dirección General de Salud Pública, SubdirecciónGeneral de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, estudia yevalúa la información suministrada por el titular del pro-ducto. Si procede se incluye en el Registro Oficial de la Di-rección General de Salud Pública.

La Dirección General de Salud Pública tiene inscritos,a fecha 1 de junio de 2006, 183 productos desinfectantescontra Legionella. Estos desinfectantes, en función de lasmaterias activas, pueden dividirse por su forma de actua-ción en oxidantes y no oxidantes interaccionando de dis-tinta manera con los factores ligados a la proliferación deLegionella. No obstante, la eficacia de los biocidas oxidan-tes y no oxidantes dependerá de condiciones tales como:las características propias de la instalación (dimensiones,material, tecnología, antigüedad), nivel de uso y manteni-miento, ubicación, uso de otros productos que puedan in-terferir con el biocida utilizado (anticorrosivos, antiin-crustrantes, etc).

Si bien es cierto que los ensayos de eficacia para regis-trar estos biocidas se basan en pruebas de laboratorio, nose puede poner en duda la eficacia en campo sin tener encuenta factores tales como los arriba referenciados.

PALABRAS CLAVE: Legionella, biocidas, oxidante, nooxidante, eficacia

SUMMARY

Article 13 of Royal Decree 865/2003, 4 July, establisheshygienic-sanitary criteria for prevention and control of Le-gionellosis, provides for the use of disinfectants duly au-thorized by Public Health General Directorate, in thecourse of hygienic-sanitary maintenance operations.

In accordance with existing national laws among re-quirements necessary to effect said authorization are thedue efficacy assay product, physic-chemical properties,data on toxicity and ecotoxicity and information on in-compatibility with other chemicals used in installations,as well as materials constitutive of the latter.

Public Health General Directorate, General Subdirec-torate of Environmental Health and Labour Health, studiesand assesses the information provided by the applicant ifappropriate the product is included in the Public HealthGeneral Directorate Official Register.

Up until 1st June 2006, 183 disinfectants productsagainst Legionella are registered in the Public Health Gen-eral Directorate. The said disinfectant products may beclassified according to their action substances, and theway in which they act, into oxidants and non-oxidants allof them interacting the different with factors linked to Le-gionella proliferation. Nonetheless, efficacy of oxidant andnon-oxidant biocides will depend on conditions such as:specific characteristics of the installation itself (dimen-sions, material, technology), usage and maintenance fre-quency, location, use of products that might interfere withthe used biocide.

Although efficacy assays conducted to register thesebiocides rest mostly on laboratory studies, their “in vivo”efficacy should not be questioned without considering theabove listed factors.

KEY WORDS: Legionella, Biocides, oxidant, non-oxi-dant, efficacy

Correspondencia: Covadonga Caballo Diéguez. Dirección General de Salud Pública, Ministerio de Sanidad y Consumo, Paseo del Prado, 18–20.28071 – Madrid. Telf.: 91.596.14.44, Fax: 91.360.13.41, e-mail: [email protected]

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En el articulo 13 del Real Decreto 865/20031, de 4 de ju-lio, por el que se establecen los criterios higiénicos-sani-tarios para la prevención y control de la legionelosis secontempla que en las operaciones de mantenimiento hi-giénico-sanitario se podrán utilizar aquellos desinfectan-tes que para tal fin haya autorizado la Dirección Generalde Salud Pública.

De acuerdo con la legislación nacional existente, entrelos requisitos exigibles para llevar a cabo esta autoriza-ción figura el ensayo de eficacia correspondiente, ademásde las propiedades físico-químicas del producto, datossobre seguridad (toxicidad, ecotoxicidad) e informaciónsobre incompatibilidad con otros productos químicosempleados en las instalaciones así como con los materia-les de las mismas.

La Dirección General de Salud Pública, SubdirecciónGeneral de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, estudia yevalúa la información suministrada por el titular del pro-ducto. Si procede se incluye en el Registro Oficial de la Di-rección General de Salud Pública adjudicándoles un nú-mero de registro XX-YYY-XXXXX, donde los dígitos YYYcorresponden al nº 100, lo que significa que los productosregistrados con este digito podrán ser utilizados comodesinfectantes para el tratamiento contra Legionella.

La Dirección General de Salud Pública tiene inscritos,a fecha 1 de junio de 2006, 183 productos desinfectantescontra Legionella. Estos 183 productos abarcan diferentesmaterias activas, la mayoría de las cuales han sido notifi-cadas en el ámbito de la legislación comunitaria de Bioci-das (Real Decreto 1054/2002, Directiva 98/8/CE y Regla-mentos que la desarrollan 1896/2000, 2032/2003,1048/2005)2,3,4,5,6, para Tipo de Producto 11 (protectorespara líquidos utilizados en sistemas de refrigeración y enprocesos industriales) y Tipo de Producto 2 (desinfectan-tes utilizados en salud pública), lo que implica que a par-tir de 2008 estas materias activas se empezarán a estu-diar a nivel de la UE para su inclusión en el Anexo I de laDirectiva de Biocidas, mientras tanto los Estados miem-bros seguirán aplicando su legislación nacional. Asímismo, los productos biocidas registrados que contienenmaterias activas que no han sido notificadas para estostipos de productos (11 y 2), la Dirección General de SaludPública procederá a la cancelación de estos registros a fe-cha 1 de septiembre de 20065.

Estos desinfectantes, en función de las materias acti-vas, pueden dividirse por su forma de actuación en oxi-dantes y no oxidantes.

Los biocidas oxidantes destruyen los microorganis-mos por oxidación química penetrando la pared celular yalterando su metabolismo, llegando a destruir la mem-brana citoplásmica, desnaturalizar las proteínas estructu-rales o enzimáticas, así como los ácidos nucleicos. Su ac-tividad no es selectiva y depende del pH del agua. Suespectro es de acción larga y actúa de dos formas:

• Oxidante: destruye la materia orgánica• Biocida: desinfecta el agua del circuito

Los biocidas oxidantes reaccionan con los elementoscontenidos en el agua del circuito: las materias minerales,orgánicas, ciertos inhibidores de la corrosión, algunos

biocidas no oxidantes (como el glutaraldehido, o el 2,2-di-bromo-3-nitrolopropionamida (DBNPA).

La destrucción de los microorganismos es posible si:

– la cantidad de oxidante disponible es superior a lacantidad consumida por las materias orgánicas yotros compuestos oxidables aportados por el agua

– el pH del agua esta adaptado al tipo de oxidante.Ejemplo, el cloro se disocia en el agua en funcióndel pH. La acción biocida del cloro se debe al ácidohipocloroso que solo se formará con un pH del aguaentre 5-8

Ejemplos de biocidas oxidantes son el cloro, bromo,bromoclorodimetilhidantoina, etc

Los biocidas no oxidantes, no existe una relación sim-ple entre la estructura química de un biocida y su meca-nismo de acción, varían de un compuesto a otro, identifi-cándose diferentes tipos de acción que incluyen ladestrucción celular y la interferencia sobre el material ge-nético. Su actividad es selectiva y su espectro de acciónes reducido. Son moléculas de síntesis y su eficacia desin-fectante esta condicionada a la calidad físico-química delagua, que puede afectar la vida media de la molécula.Ejemplos de biocidas no oxidantes son: DBNPA, Isotiazo-lonas, Glutaraldehido, Amonios cuaternarios, sulfato detetrakishidroximetil fosfonio (THPS), etc.

Por tanto, dependiendo del mecanismo de acción delos biocidas estos interaccionarán de distinta manera conlos factores ligados a la proliferación de Legionella y queson:

– Temperatura: 25ºC-45ºC

– Calidad del agua: presencia de nutrientes, depósi-tos, etc.

– Estancamiento del agua: zonas muertas

– Calidad de las superficies en contacto con el agua:rugosidades, asperezas debidas a los depósitos, co-rrosión

– Presencia de depósitos biológicos (biofilm) y cier-tos microorganismos (protozoos, algas, bacterias)

A su vez, es posible la contaminación de la instalacióna partir del medio exterior, vía el aire o vía el agua deaporte.

Legionella prolifera sobre el conjunto de las superfi-cies de las instalaciones que están en contacto con elagua. Se han identificado 2 modos de proliferación:

– Proliferación en asociación con el biofilm

– Proliferación intracelular en otros microorganismosasociados al biofilm (algas, protozoos, amebas)

Legionella se multiplica en un medio ambiente ca-liente muy favorable para otras especies medioambienta-les, pero también presenta la particularidad de ampliar

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su capacidad de multiplicación invadiendo células hués-ped como los protozoos.

Se ha demostrado que ciertas bacterias medioambien-tales tienen un efecto sinérgico sobre el crecimiento deLegionella mientras que otras tienen un efecto antago-nista. En el primer caso, las bacterias producen L-cysteina permitiendo a las legionelas presentes multipli-carse. Numerosos autores han puesto en evidencia elefecto positivo de la microflora hídrica (flavobacterias,cianobacterias, algas verdes, amebas y protozoos filiaos)sobre el crecimiento de Legionella. Sin embargo, no hasido posible establecer una correlación entre la abundan-cia de esta flora y la concentración de Legionella en lasinstalaciones.

El papel de las amebas ha sido particularmente estu-diado, ciertos autores estiman que la multiplicación deLegionellas en agua sería imposible sin la presencia deamebas. La flora bacteriana a la cual están a menudo aso-ciadas las legionellas serviría de nutrientes a las amebas.En lugar de ser digeridas, las legionellas que penetran enlas amebas se multiplican en las vacuolas o vesículas yson eliminadas en gran número (hasta 10.000 por va-cuola) hacia el exterior. Otros estudios demuestran que laproliferación de legionellas sin amebas necesitaría la pre-sencia de una flora bacteriana compleja, en ausencia dela cual la Legionella no podría sobrevivir7.

Formación del biofilm: las bacterias se depositan so-bre el soporte disponible y se fijan por secreción rápidade mucopolisacáridos. Este depósito constituye unafuente de contaminación permanente del agua: la presen-cia de biofilm en el agua circulante puede explicar ciertosresultados de aerobios muy variables. Determinados ma-teriales utilizados son fácilmente y rápidamente coloniza-dos por biofilm bacteriano encerrando legionellas.

Calidad del agua también influye en la formación delbiofilm. El agua cargada de nutrientes favorece la forma-ción de microorganismos. Las variaciones de la calidaddel agua de aporte puede afectar considerablemente laeficacia de los tratamientos químicos. La calidad del aguavendría dada por:

– La calidad microbiológica: presencia de protozoos,algas, bacterias, etc.

– La calidad físico-química

– Materiales en suspensión

– Materia orgánica

– Sales minerales

Por todo ello, factores tales como corrosión, precipi-tación de sales inorgánicas, biofilm producido por facto-res de corrosión, depósitos de precipitación, contamina-ción, material biológico y la actividad microbiológica sedeberán tener en cuenta en el programa de tratamientodel agua.

Limpieza y Desinfección: Existe a menudo una confu-sión entre los términos limpieza y desinfección. La lim-pieza puede ser mecánica y química. La limpieza mecá-

nica supone una acción enérgica. Se trata de eliminar losdepósitos presentes en la superficie de los materiales. Lalimpieza mecánica concierne generalmente a las superfi-cies accesibles, se utilizan chorros de media o alta pre-sión. Es indispensable proteger al personal por el riesgode dispersión de aerosoles contaminados.

La limpieza química concierne a todas las superficiesen contacto con el agua. Su eficacia dependerá de lascondiciones de puesta en práctica. Solo los detergentesalcalinos son eficaces para eliminar el biofilm. El biofilmasegura una protección de los tratamientos biocidas a losmicroorganismos que lo componen. La introducción deun producto biodispersante o biodetergente permite eli-minar progresivamente el biofilm y luchar contra su for-mación.

Una limpieza puntual eliminará solo la parte supe-rior del biofilm. Si el tiempo entre dos limpiezas es de-masiado largo el depósito formado por la suciedad y lossedimentos no será jamás eliminado. La fase de elimina-ción del biofilm es delicada puesto que las bacteriasvan a pasar a la fase del agua. Es indispensable mante-ner el agua circulante en permanente desinfección, a suvez, el biodispersante o biodetergente utilizado en per-manencia permitirá luchar contra la formación del bio-film. Si el sistema opera correctamente, la estrategia delucha contra la proliferación de Legionella permite man-tener la calidad microbiológica del agua, reservando lasdesinfecciones de choque solo para los periodos enque se constate una determinada concentración de le-gionella.

Desinfección Mediante la utilización de biocidas sellevara a cabo la desinfección destruyendo los microorga-nismos que se encuentran tanto en el agua como en la su-perficie del biofilm (algunos biocidas tienen un poder depenetración en el biofilm más o menos importante). Losmicroorganismos incluidos en el biofilm son mucho másresistentes a los desinfectantes que los que se encuen-tran dispersos en el medio líquido. No obstante, la resis-tencia a los desinfectantes desaparece después de la libe-ración de las células de su soporte y aumenta con la edaddel biofilm.

La eficacia de los biocidas depende, por tanto, de lascondiciones de puesta en práctica.

El manejo del riesgo en la proliferación de Legionella,como en todos los análisis de riesgo exige una gestión or-ganizada a fin de comprender el problema y racionalizarlas acciones. En este sentido, la identificación de los fac-tores para el manejo de riesgo de proliferación de Legio-nella será:

– Identificación de objetivo: limpieza, desinfección,lucha anticorrosión

– Identificación de los medios:

• Tratamiento químico: escoger la molécula adap-tada al objetivo, a la calidad del agua, a los mate-riales, identificación del lugar de inyección, dellugar de la toma de muestra para el análisis decontrol, determinación de las condiciones de lapuesta en obra (frecuencia de utilización)

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• Tratamiento físico: identificación del modo defuncionamiento, identificación del emplazamientoadaptado a la instalación, evaluación del % deagua concerniente al tratamiento

• Redacción de los procedimientos específicospara la evaluación del riesgo (preventivo, cura-tivo)

Además, se llevara un control del análisis del agua(conductividad del agua, pH, turbidez, residuos oxidan-tes, etc.).

Los tratamientos químicos abundantes y sistemáticos noson eficaces:

– El riesgo de proliferación de Legionella siempre estapresente: la aplicación sola de productos en el aguano es suficiente para restituir eficacia ni para gestio-nar el riesgo. Si la limpieza esta ausente o es insufi-ciente, el biofilm presente en la instalación sobretoda la superficie en contacto con el agua, puedeestar fragilizado y más sensible a las fuerzas hidráu-licas

– Riesgo para el medio ambiente: los residuos al me-dio ambiente de las purgas pueden contener com-puestos químicos tóxicos, a concentraciones máso menos importantes en función del biocida utili-zado.

– Riesgo de selección de cepas de Legionella resisten-tes: varias especies cohabitan en una instalaciónpero ciertas especies de Legionella o amebas (orga-nismo huésped de la Legionella) resisten a la acciónde los tratamientos defectuosos o abundantes yproliferan en detrimento de otros

– Coste de la explotación elevada: los productosquímicos no son eficaces si las condiciones de lapuesta en práctica no están adaptados. La Legio-nella frecuentemente detectada conduce gene-ralmente a aumentar la dosis o la frecuencia detratamiento para intentar controlar la prolifera-ción

– Riesgo para las instalaciones: la mayor parte delos biocidas utilizados (biocidas oxidantes y bioci-das no oxidantes) son muy corrosivos para cier-tos materiales, en particular el cobre. La localiza-ción correctamente de los focos de corrosión sonindispensables para el mantenimiento de la insta-lación.

En un análisis de la información relativa al uso deproductos biocidas en el tratamiento de Legionella eninstalaciones de torres de refrigeración, resultó quetanto biocidas oxidantes como no oxidantes estabanasociados a recuentos positivos de Legionella en canti-dades superiores a 1000 UFC/l, aún cuando algunos deestos biocidas, especialmente no oxidantes, contabancon resultados bibliográficos positivos en ensayos deeficacia en campo8

Por todo ello,

Escoger los productos de tratamiento esta en funciónde:

– la calidad del agua

– el tamaño de la instalación

– material de la instalación

– el modo de gestión

la eficacia de los tratamientos esta afectada por:

– las modificaciones importantes de la calidad delagua de aporte

– las modificaciones de la calidad del aire en el medioambiente de las torres

– del malfuncionamiento de los sistemas de filtración

– de las incompatibilidades entre los productos

– la ausencia de control y la falta de seguimiento

Si bien es cierto que los ensayos de eficacia se basanen pruebas de laboratorio, no se puede poner en duda laeficacia en campo sin tener en cuenta los factores analiza-dos anteriormente. Por tanto, cuando se producen casosde legionelosis o un brote no bastaría con evaluar si lainstalación tiene o no un tratamiento de mantenimiento ode choque, sino la idoneidad de este.

CONCLUSIONES

• Los desinfectantes mantienen bajo control la proli-feración de microorganismos en las instalaciones.Sin embargo, otros productos químicos como bio-dispersantes, antiincrustrantes, anticorrosivos, mo-dificadores del pH, etc. deben acompañar al desin-fectante para optimizar su eficacia.

• Además del uso de productos químicos, métodos fí-sicos se emplean para mantener el sistema limpio.Esto incluye filtración, y limpieza manual. Todos losfactores juegan una parte importante en el controldel crecimiento de organismos y especialmente enel crecimiento de Legionella.

• La falta de limpieza en las instalaciones influirá enla eficacia de los biocidas. En un sistema limpio, losbiocidas comercializados para este uso son efectivocontra Legionella. No obstante, aunque la actividadbactericida puede ser determinada por procedi-mientos de laboratorio, existe una ausencia impor-tante de estudios de campo en el uso de los bioci-das. Métodos estandarizados para tests biocidascontra Legionella en cultivos, suspensión y biofilmson necesarios, así como, ensayos para la valora-ción de eficacia en campo, eficacia de los procedi-mientos de limpieza y el posible papel del uso delbiocida en continuo o intermitente en el control decrecimiento de Legionella.

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La concentración del biocida a utilizar en función delvolumen de agua de la torre.

El incremento o descenso de la temperatura ambienteincrementará o disminuirá la eficacia del biocida.

Cambios en el pH del agua puede afectar la estabili-dad química y la actividad del biocida. Los fabricantes in-dicaran el rango de pH en el cual su producto es eficazcontra Legionella

Alternar distintas materias activas biocidas es aconse-jable ante la posibilidad de aparición de cepas resisten-tes.

Es básica una formación adecuada y suficiente para elmanejo de todos los factores que contribuyen al desarro-llo de Legionella. Esta formación debe basarse tanto en elconocimiento de la bacteria, como de la calidad del agua,instalaciones y los productos químicos que se manejan.

Por todo ello, el control de la proliferación y la disper-sión de Legionella en las instalaciones es un problemacomplejo en el que hay que tener en cuenta múltiples fac-tores y que debe ser abordado desde una visión multidis-ciplinar, en la que es indispensable realizar una evalua-ción del riesgo continua que nos dará las pautas para elmanejo adecuado de la instalación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecenlos criterios higiénico-sanitarios para la prevención y controlde la legionelosis (BOE núm. 171, 18 de julio de 2003)

2. Real Decreto 1054/2002, de 11 de octubre, por el que se re-gula el proceso de evaluación para el registro, autorización ycomercialización de biocidas (BOE núm. 247, 15 octubre2002)

3. Directiva 98/8/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de16 de febrero, relativa a la comercialización de Biocidas(DOL 123 de 24.4.1998)

4. Reglamento (CE) nº 1896/2000 de la Comisión de 7 de sep-tiembre de 200 relativo a la primera fase del programa con-templado en el apartado 2 del artículo 16 de la Directiva98/8/CE (DO L 228 de 8.9.2000)

5. Reglamento 2032/2003 de la Comisión, de 4 de noviembre de2003, relativo a la segunda fase del programa contempladoen el apartado 2 del artículo 16 de la Directiva 98/8/CE (DO L307 de 24.11.2003)

6. Reglamento (CE) nº 1048/2005 de la Comisión de 13 de juniode 2005, por el que se modifica el Reglamento (CE) nº2032/2003 de la Comisión, de 4 de noviembre de 2003, rela-tivo a la segunda fase del programa contemplado en el apar-tado 2 del artículo 16 de la Directiva 98/8/CE (DO L 178 de 9.7. 2005)

7. Guide de formation à la gestion du risqué de proliférationdes légionelles dans les installations de refroidissement pardispersion d’eau dans un flux d’air. Ministère de l’Ecologie etdu Développement Durable. Francia (Febrero, 2005)

8. Report of the Expert Advisory Committee on Biocides. De-partment of Health. UK

INTRODUCCIÓN

Según la Directiva 98/8/CE del Parlamento Europeo ydel Consejo de 16 de febrero de 1998, relativa a la comer-cialización de biocidas, este grupo queda definido como“sustancias activas y preparados que contienen una omás sustancias activas, presentados en la forma en queson suministrados al usuario, destinados a destruir, con-trarrestar, neutralizar, impedir la acción o ejercer un con-trol de otro tipo sobre cualquier organismo nocivo pormedios químicos o biológicos”.

En su Anexo V, se engloban bajo el epígrafe de Desin-fectantes y Biocidas Generales, de los que reconoce 5 ti-pos:

TIPO 1: BIOCIDAS PARA LA HIGIENE HUMANA. Losproductos de este grupo son los biocidas empleados confines de higiene humana.

TIPO 2: DESINFECTANTES UTILIZADOS EN LOS ÁMBI-TOS DE LA VIDA PRIVADA Y DE LA SALUD PÚBLICA YOTROS BIOCIDAS. Productos empleados para la desinfec-ción del aire, superficies, materiales, equipos y muebles

que no se utilicen en contacto directo con alimentos opiensos en zonas de la esfera privada, pública e indus-trial, incluidos los hospitales, así como los productos em-pleados como alguicidas. Las zonas de utilización inclu-yen, entre otras, las piscinas, acuarios, aguas de baño yotras; sistemas de aire acondicionado; paredes y suelosde centros sanitarios y otras instituciones; retretes quími-cos, aguas residuales, desechos de hospitales, tierra uotros sustratos (en las áreas de juegos).

TIPO 3: BIOCIDAS PARA LA HIGIENE VETERINARIA.Los productos de este grupo son los biocidas empleadoscon fines de higiene veterinaria, incluidos los productosempleados en las zonas en que se alojan, mantienen otransportan animales.

TIPO 4: DESINFECTANTES PARA LAS SUPERFICIESQUE ESTÁN EN CONTACTO CON ALIMENTOS Y PIEN-SOS. Productos empleados en la desinfección de equi-pos, recipientes, utensilios para consumo, superficies otuberías relacionados con la producción, transporte, al-macenamiento o consumo de alimentos, piensos o bebi-das (incluida el agua potable) para seres humanos o ani-males.

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LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN:RIESGO TOXICOLÓGICO

CLEANING AND DISINFECTION: TOXICOLOGICAL RISKSebastián Sánchez-Fortún Rodríguez

Dpto. Toxicología y Farmacología, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid.

RESUMEN

La utilización de biocidas para la desinfección de su-perficies, como las torres de refrigeración, ha llegado aser un elemento clave para la prevención de enfermeda-des, como es el caso de la legionelosis. Pero su utilizaciónconlleva asumir una serie de riesgos, tanto para la SaludPública como para el entorno medioambiental donde lasdescargas procedentes de los puntos de aplicación pue-den provocar profundas alteraciones en el medio acuá-tico. El análisis efectuado en el presente trabajo, acercade los diferentes parámetros para la evaluación del riesgoque supone la utilización de estos formulados, lleva a laconclusión de que, aún entendiendo que todo biocida po-dría provocar efectos no deseados sobre los seres vivos yel medioambiente, un correcto equilibrio entre los crite-rios de eficacia y seguridad es la única pauta viable paraprevenir el riesgo toxicológico generado por las necesa-rias pautas de limpieza y desinfección de estas superfi-cies.

PALABRAS CLAVE: Riesgo toxicológico, desinfección,Salud Pública, Medioambiente.

SUMMARY

The use of biocides for the surfaces disinfection, ascooling towers, has ended up being a key element for theprevention of illnesses, like it is the case of legionelosisdisease. But their use bears to assume risks, as much forthe Public and Environmental Health where the dis-charges can cause deep alterations in the aquatic ecosys-tems. The analysis apply in this work, about the differentparameters for the risk evaluation that supposes the useof these formulated, takes to the conclusion that, still un-derstanding that all biocide could cause adverse effectson organisms and environments, a correct balance amongeffectiveness and security approaches is the only viablerule to prevent the toxicological risk generated by the nec-essary cleaning and disinfection rules of these surfaces.

KEY WORDS: Toxicological Risk, Disinfection, PublicHealth, Environment.

Correspondencia: Sebastián Sánchez-Fortún Rodríguez. Dpto. Toxicología y Farmacología. Facultad de Veterinaria, UCM. Avda. Puerta de Hierro,s/n. 28040 Madrid. Tel. 91 394 38 41. E-mail: [email protected]

TIPO 5: DESINFECTANTES PARA AGUA POTABLE. Pro-ductos empleados para la desinfección del agua potable(tanto para seres humanos como para animales).

Esta posibilidad de aparición de problemas de salud ymedioambientales hace que el punto importante encuanto a la utilización de estos formulados sean los pará-metros de elección, es decir, de la amplia gama existenteen el mercado cual sería el biocida adecuado para su apli-cación en las superficies a tratar.

Está claro que con la utilización de estos biocidas sepretende obtener el máximo beneficio con el mínimoriesgo posible. Pero es igualmente cierto que los biocidashan sido diseñados para “destruir vida”, y por tanto seríairreal pensar en uno de ellos que fuera totalmente inocuo.Por ello, la elección de un biocida para su aplicación seráun ejercicio de equilibrio entre el beneficio necesario y elriesgo que podamos ser capaces de asumir en su utiliza-ción.

Riesgo Toxicológico para la Salud Pública

Para la consecución del máximo de reducción delriesgo que para la salud pública tiene la utilización de es-tos compuestos, las distintas instancias internacionalestienen elaborada una batería de ensayos toxicológicos,con los que se pretende obtener la información suficientede cara al modo de actuación toxicológico de cada unode los principios activos y de los formulados en su con-junto. Así, resulta imprescindible conocer, tanto del com-puesto parental como de sus metabolitos, su cinética; losefectos toxicológicos a corto, medio y largo plazo; el posi-ble riesgo por contacto; y los posibles cambios que pu-dieran provocar acciones mutagénicas, oncogénicas oefectos sobre la reproducción.

Del conjunto de datos toxicológicos recopilados para to-dos y cada uno de los elementos empleados para esta fun-ción, se desprende que la pretendida elección del “desinfec-tante ideal” resulta al menos comprometida. Si se examinanestos compuestos desde el punto de vista relativo al riesgopara la Salud Pública, el grupo fundamental de principios ac-tivos, esto es, los diferentes grupos de surfactantes, resultanestar catalogados como nocivos.

Si el análisis se centra en principios activos amplia-mente utilizados en esta función, como son los derivadosde cloro, igualmente aparecen signos evidentes de riesgo.Así, un rápido recorrido por las características químicasde elementos como el hipoclorito sódico o el cloro (gas)como tal, pone en evidencia su inclusión en recopilacio-nes tan prestigiosas como la European Risk Category o laNFPA Health Ranking, dentro de la categoría de elementospeligrosos para la Salud Pública (Tabla 1).

De igual forma, el análisis de otros principios activosno oxidantes, como el formaldehído y glutaraldehido, re-velan esa peligrosidad e incluso pueden llegar a estable-cer un riesgo de tipo carcinógeno, como es el caso delformadehido según la IARC (Tabla 2).

Bajo parámetros similares de riesgo podríamos seguirponiendo ejemplos con el resto de compuestos químicos in-cluidos en los formulados utilizados para la limpieza y des-

infección de superficies, y así incluir elementos corrosivos(algunos blnaqueantes, ácidos, bases, …), nocivos (preser-vantes, solventes, fragancias, …) e incluso añadir algúncompuesto carcinógeno más, como es el caso del 1,4-dio-xano que se empela como preservante en estos formulados.

Riesgo para la Salud Medioambiental

A la hora de valorar el posible Riesgo Ambiental de es-tos compuestos, el punto clave del proceso está basadoen predecir la concentración de la sustancia, por debajode la cual no son de esperar efectos adversos en el com-partimiento medioambiental de que se trate. Este pro-ceso conlleva a la obtención de aquella concentraciónque previsiblemente no provocará efectos (PNEC), eigualmente la obtención de la concentración más pe-queña capaz de provocar efectos (PEC), de tal forma quese considerará a un compuesto que no representa unriesgo ambiental cuando su relación PEC/PNEC sea me-nor o igual a 1, o bien puede resultar peligroso para elmedioambiente cuando dicha relación sea superior a 1.

En el caso de los compuestos utilizados para la lim-pieza y desinfección existe además un problema me-dioambiental añadido, como es el grave riesgo de conta-minación de aguas. Estudios realizados en la UniónEuropea, acerca de la utilización del agua en los diferen-tes sectores, indican que el 32 % del agua empleada es de-dicada a estas tareas de limpieza y desinfección, frente al10 % utilizado en agricultura, 10 % para industria, o 14 %para uso público. Estas cifras dan una idea de la verda-dera dimensión del riesgo medioambiental provocadopor el vertido de estos compuestos al medio acuático.

Por todo ello, y al igual que ocurría en el caso de estu-dio del riesgo para la Salud Pública, los estudios para esta-blecer el posible impacto ambiental están perfectamentedesarrollados, y abarcan desde lo estudios de biodegrada-ción, tanto aeróbica como anaeróbica, el poder de bioacu-mulación de estos compuestos sobre los distintos organis-mos integrantes de la cadena trófica, y los posiblesefectos tóxicos sobre dichos organismos, desde algashasta la fauna piscícola, pasando por los distintos gruposde crustáceos y organismos presentes en el sedimento.

Descarga de biocidas al medio acuático

Aquellas industrias que prevean realizar descargas decualquier tipo de biocida al medioambiente, deben tenerprevisto el potencial de peligrosidad que dicho vertido su-ponga al medio acuático donde se vierte. Existen diferen-tes formas de predecir el impacto ambiental, todas ellasencaminadas a determinar si la concentración final en elmedio representa un riesgo toxicológico, y por tanto si lautilización del biocida elegido resulta aceptable o no, perouna forma rápida y sencilla podría estar configurado bajouna serie de parámetros que a continuación se analizan.

La concentración emitida al medio se define como laconcentración de la descarga del producto, en condicio-nes “7Q10”, y expresada en porcentaje. Resulta evidenteque, para que este dato resulte útil, es necesario que suobtención se realice cuando el flujo del medio acuáticodonde va a ser emitido el producto se encuentre bajo

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condiciones adversas, es decir, cuando el caudal sea re-ducido. Es por ello por lo que se aplica el factor “7Q10”,que queda definido como la medio de flujo mínimo quesoporta el curso de agua en un periodo de 7 días conse-cutivos, y que representa una media de repetición de unavez cada 10 años. El cálculo de la concentración emitidaal medio se realiza mediante la siguiente fórmula:

El parámetro de concentración letal utilizado esaquel que aporta información acerca de aquel valor ca-paz de provocar la muerte del 50 % de los organismos se-leccionados para la prueba, es decir, la Concentración Le-tal 50 (CL

50). Aún siendo un valor útil e imprescindible

para los estudios de ecotoxicidad, debe tenerse encuenta que desde el punto de vista toxicológico es consi-derada como una prueba imperfecta, ya que existe un am-plio margen de efectos patológicos entre la ausencia deefecto y la letalidad. Además de todo ello, los resultadosde la prueba no pueden considerarse como valores abso-lutos sino sólo orientativos, no tienen valor de seguridadpuesto que no son reproducibles ni entre investigadoresni en repeticiones, no prejuzgan posibles efectos letales aconcentraciones inferiores, y no pueden ser extrapola-bles a especies diferentes. Por tanto, el valor obtenido nopuede considerarse como una constante biológica, sinoúnicamente un valor que por su característica de paráme-tro único, resulta extremadamente útil para la valoracióndel efecto agudo de un compuesto sobre determinadosorganismos. El tiempo de exposición es la principal varia-ble a tener en cuenta en los ensayos, siendo éste variabledesde periodos de 24 horas (ensayos con especies comoArtemia salina), 48 horas (ensayos con Daphnia spp), oexposiciones de 96 horas generalmente aplicadas a ensa-yos con peces. El valor obtenido se expresa normalmentecomo miligramos/litro.

El volumen emitido representa aquel que, en su tota-lidad, está previsto que pase directamente al cauce re-ceptor. Dicho valor quedará expresado en gramos de pro-ducto, por lo que resulta necesario practicar laconversión de volumen a masa.

La necesidad de conocer, por parte de la industriaemisora del vertido, el tiempo que transcurrirá desdeque el producto ha sido vertido hasta que se degrada to-talmente, hace imprescindible establecer un parámetroque aporte información al respecto. Es por ello por loque se utiliza el valor de vida media, es decir, el tiemponecesario para la degradación del 50 % del producto enel medio receptor. Es este parámetro el principal para elconocimiento del índice de degradación, el cual rela-ciona dicha vida media con el medio mediante la si-guiente fórmula:

Intimamente relacionado con el índice de degradaciónaparece el factor de degradación, el cual relaciona dicho

parámetro con la estimación de descarga de producto,tanto en el sistema como en el punto de vertido permi-tido. El factor de degradación es calculado mediante la si-guiente fórmula:

La concentración de descarga constante queda defi-nida como aquella concentración final resultante y de-pendiente del volumen de emisión del producto. Portanto, es una relación entre los niveles de dosificación almedio por parte de la industria implicada y los valores re-ales de ese producto en el medio receptor. Para su cál-culo resulta necesario conocer el grado de dosificación,expresado en gramos, del producto en un periodo de 24horas, y la fórmula a aplicar para su obtención sería:

La concentración en el medio receptor, expresada enmiligramos/litro, es aquella que se produce en el caucedonde ha sido vertido el producto, bajo condiciones deescasa fluidez, es decir, cuando el caudal del medio es elmenor previsible dentro de su ciclo. Para la obtención deeste dato se relacionan los parámetros ya obtenidos ante-riormente acerca de la concentración en el medio recep-tor, expresado en gramos, y la concentración de descargaconstante, mediante la fórmula:

Se entiende como limitación aquella que ha sido esta-blecida, y por tanto regulada, por los organismos compe-tentes para ello. Por tanto, son límites legales estableci-dos para cada uno de los compuestos, y seránexpresados en miligramos/litro. La limitación está direc-tamente relacionada con la vida media de los compuestosy se expresa bajo el parámetro conocido de la Concentra-ción Letal 50 (CL

50), de tal forma que cuando la vida me-

dia de un compuesto no supera los 4 días, la limitación seestablece como 0.5 x CL

50; mientras que si la vida media

del producto supera estos 4 días, o simplemente no esconocida, la limitación quedaría como 0.01 x CL

50.

Una vez conocidos estos datos, sólo restaría la tomade decisión dependiente del resultado de la valoración,sobre si el compuesto vertido posee la seguridad deque no representará un peligro para el medioambiente.Esta decisión se establece sobre la base de la relaciónentre la concentración del producto en el medio recep-tor y las limitaciones legales establecidas, de tal formaque si esta concentración supera los límites estableci-dos, el compuesto se consideraría inaceptable para suuso.

100

CDC x CEM (%)

CMR =

FD x VOLUMEN x 3785

D

CDC =

DD

VOLUMEN

FD = + ID

Ln2

VM VM

0.69

ID = =

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Características especificas que intervienen en el RiesgoMedioambiental

Independientemente de las características específicasde estos contaminantes, la relación concentración-depen-dencia juega un importante papel en el riesgo ecotoxicoló-gico. En general se podría indicar que la gravedad delriesgo ambiental está directamente relacionada con el au-mento en la concentración del contaminante, y aún admi-tiendo que esto es así en un gran número de compuestos,los factores antes descritos de bioacumulación y de efec-tos sobre las poblaciones pueden llegar a variar este con-cepto. Así, tomando como ejemplo el riesgo ambiental delhipoclorito sódico, analizado en tres tramos de concentra-ción (menor del 2 %, entre 2 y 20 %, y superior al 20 %),nos permite afirmar que, mientras la condición de depen-dencia respecto a la concentración llega a cumplirse en eldaño sobre los recursos vivos, su escasa bioacumulaciónhace que no exista un aumento del riesgo conforme au-menta la concentración del compuesto (Figura 2).

Si se intenta caracterizar el riesgo ambiental en base ala relación PEC/PNEC, se observa como alguno de los prin-cipios activos más utilizados en los formulados, caso delos surfactantes aniónicos (alquil-sulfatos), complejantes(fosfonatos), solventes (butoxietanol), etc. suponen unmuy alto riesgo medioambiental, tanto en suelos como enagua o sedimentos. Pero si la relación se intenta en base alos efectos toxicológicos de tipo agudo sobre organismos,el riesgo consignado resulta ser mucho más alto, de talforma que, salvo pocas excepciones, el riesgo ambiental semovería en los rangos de tóxico, muy tóxico o extremada-mente tóxico en los tres compartimentos mencionados.

¿Es posible adoptar una decisión para la elección deldesinfectante adecuado?

Una vez analizados estos datos referentes al riesgo,tanto para la salud pública como para el medioambiente,la decisión acerca de cual sería el desinfectante adecuadopara utilizar en superficies sigue siendo difícil de tomar, yaque o bien resulta arriesgado su uso para la salud pública,o bien para el medioambiente, o incluso para ambos. Y sinembargo resulta obligado elegir.

Una forma de intentar tomar una decisión acerca delbiocida a emplear sería tomar en consideración el riesgotoxicológico inmediato al que se encontrarían expuestaslas personas, tanto manipuladores de los compuestoscomo transeúntes. Para ello, la decisión podría quedar am-parada por la clasificación de los distintos principios acti-vos incluidos en los formulados. Sin embargo, cuando seanaliza este parámetro aparecen un muy amplio grupo deprincipios activos sin clasificar, junto con otro porcentajeimportante de compuestos que son clasificados como deClase O, 2, 3, 4 ó 5, lo que evidencia un amplio rango varia-ble de riesgo a asumir con su utilización (Tabla 3). Tam-poco la consideración del riesgo toxicológico a medio ylargo plazo sobre las personas ofrece una respuesta a lapregunta planteada, ya que en la mayoría de las familias decompuestos incluidos en los formulados aparecen princi-pios activos clasificados como de Clase O, A, B ó D, queigualmente implican un riesgo toxicológico sobre la SaludPública (Tabla 4). Si además se intenta interrelacionar es-tos hechos con una toma de decisión acerca del peligro

medioambiental, aparecen porcentajes altos de principiosactivos incluidos en la clasificación en todas y cada una delas Clases incluidas.

En el caso concreto de elección del biocida apropiadopara la limpieza y desinfección de torres de refrigeración,la decisión pudiera esta abalada por los ensayos laborato-riales practicados por distintos autores, y así, los trabajosde Nalepa y col. (2002), y los presentados por Puckorius yDile (2003) señalan la conveniencia de utilizar biocidas oxi-dantes halógenos para los tratamientos rutinarios, e hipo-clorito sódico para las aplicaciones sobre elementos nue-vos; mientras que para los tratamientos de emergencia sereservarían biocidas no oxidantes del tipo isotiazolonas,glutaraldehido o dibromonitrilopropionamida (DBNPA),aún corriendo el riesgo de aparición de resistencias acorto plazo.

Sin embargo, y fundamentalmente debido a la graveproblemática en cuanto a los casos periódicos de legione-losis relacionados directamente con estas instalaciones derefrigeración, las propuestas realizadas por estos autoresestán basadas casi exclusivamente en criterios de eficacia,y por tanto, ¿qué conclusiones se podrían sacar en cuantoa la relación eficacia-seguridad?

Un rápido repaso por los valores límite propuestospara estos compuestos por las distintas organizaciones in-ternacionales, tales como la ACGIH (American Conferenceof Governmental Industrial Hygienists), la OSHA (Occupa-tional Safety and Health Administration), o la NIOSH (Na-tional Institute for Occupational Safety and Health), ponede manifiesto que hasta el momento presente no se dis-pone de principios activos capaces de ofrecer una buenaeficacia con un máximo de seguridad para la Salud Públicay Medioambiente conjuntamente.

Evaluación medioambiental de principios activos inclui-dos en preparados para desinfección de torres de refri-geración

A partir de los datos recogidos en la literatura, puederealizarse una aproximación acerca del peligro ambientalque supone el vertido de estos compuesto tras su utiliza-ción como desinfectantes de las torres de refrigeración.Bien es verdad que una correcta evaluación conllevaría lautilización de los datos directos pertenecientes a los pre-parados comerciales, pero al no disponer de ellos, al me-nos se puede realizar una aproximación con los principiosactivos incluidos en los preparados.

Con respecto a la Toxicidad Aguda en Peces, y to-mando como referencia a la trucha arco iris (Oncorhyn-chus mikiss), como especie más utilizada en los ensayoscon peces de aguas continentales, los resultados indicanun alto riesgo de toxicidad acuática ya que incluso loscompuestos menos tóxicos (con base de amonio) resulta-ron tener una LC

50(96)alrededor de 1.2 mg/l. Sin embargo,

los dos QUATs estudiados separadamente han presentadoun alto grado de toxicidad frente a esta especie. Los bioci-das donantes de cloro han demostrado ejercer una extre-mada toxicidad frente a trucha arcoiris, puesto que sonsuficientes concentraciones de pocos microgramos paraobtener la CL

50(96). En parecidos términos se comportaban

otros derivados halogenados, con excepción del bromuro

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sódico, en el que se establece el dato en aproximada-mente 30 mg/l. De algunos principios activos no se poseendatos acerca de la LC

50(96)en trucha arco iris, aunque sí so-

bre otros peces. De entre ellos cabe destacar el resultadoobtenido con los silicatos de aluminio y sodio, que pre-sentaron una LC

50(96)de 1800 mg/l, es decir, atóxicos, frente

a Poecilia reticulata y Gambusia affinis, respectivamente.El único resultado que presenta una relativa baja toxici-dad correspondería a uno de los compuestos resultantesde la degradación del sulfato de tetrakis(hidroximetil) fos-fonio, la fosfamina, que presentó una LC

50(96)de 100 mg/l,

pero sin embargo este compuesto irá acompañado del for-maldehído, cuya toxicidad es extremadamente alta. Tam-bién cabría destacar que el único dato obtenido para elmonopersulfato potásico ha sido la LC

50(48), la cual se des-

marca significativamente de los otros datos con concen-traciones de 234 mg/l y, aunque no es posible extrapo-larlo, puede ser un indicador de que su toxicidad a 96horas puede ser inferior a la obtenida en trucha arco irispara el resto. Este dato contrasta enormemente con el ob-tenido para el otro dondante de oxígeno estudiado, el pe-róxido de hidrógeno, el cual se comportaba como extre-madamente tóxico para esta especie. Existen grandesdiferencias entre los compuestos a base de metales pesa-dos, ya que si bien el nitrato de plata se comporta comoextremadamente tóxico, el borax se ha comportado comoun producto prácticamente atóxico. Por su parte, los do-nadores e formaldehído también se presentan como extre-madamente tóxicos, al igual que los alcoholes, y los deri-vados de formol como muy tóxicos. Finalmente indicarque no se han obtenido datos para el efecto del hipoclo-rito sódico, borato sódico y ácido málico.

En lo referente a la Toxicidad Aguda sobre Daphniamagna, los resultados son muy parecidos, apareciendoun alto grado de riesgo ecotoxicológico, quedando úni-camente fuera de este alto riesgo los silicatos de alumi-nio y sodio, que arrojaron unas concentraciones de 1000y 494 mg/l, respectivamente para la EC

50(48). Todos los

QUATs estudiados presentaron un alto grado de toxici-dad frente a Daphnia magna, pero sobre todo cabría des-tacar el grado de toxicidad que presenta el WSPC, conuna CE

50(48)de 0.3 µg/l, lo que representa una gran peligro-

sidad en las aguas contaminadas con este producto. Algomenos tóxico, pero igualmente peligroso, se presentabael cloruro de benzalkonio, con la concentración de 39µg/l. En muy parecidos términos se presentaban los do-nantes de cloro, y aunque no se disponen de datosacerca de este biosensor para el hipoclorito sódico, laacción ejercida por este compuesto frente a Brachionuscalyciflorus, sobre el que es capaz de provocar una CE

50

de 3µg/l en sólo una hora, hace que su emisión al medioacuático sea muy preocupante. Igualmente resultan peli-grosos otros halogenados. Existen grandes diferenciasentre los dos donantes de oxígeno estudiados, ya que siel peróxido de hidrógeno se comportaba como extrema-damente tóxico, con una CE

50(48)de 4.3 µg/l, el monoper-

sulfato potásico no lo era tanto, y había que aumentar laconcentración hasta 92 mg/l para ejercer la misma ac-ción Los metales pesados, alcoholes y los derivados delfenol también resultan extremadamente tóxicos paraDaphnia magna, y con respecto a los donantes de fenol,aunque no con la virulencia de los anteriores, tambiénpresentan un alto grado de toxicidad. Finalmente, exis-ten algunos principios activos de los que no se disponede datos.

En cuanto a la Toxicidad Aguda en Algas, No ha sidoposible encontrar suficientes datos que avalen correcta-mente una evaluación en este sentido. El motivo principales que los diferentes autores han desarrollado las técnicasde ensayo determinado la IC

50a 24 o 96 horas, por lo que

sólo se puede realizar una aproximación a las 72 horas es-tipuladas. Los compuestos amónicos presentaban un altoriesgo para estos organismos, y así se determinó unaIC

50(96)de alrededor de 0.28 mg/l para Chlorella pyrenoi-

dosa, y en parecidos términos aparecía el riesgo ecotoxi-cológico para el ácido tricloroisocianúrico y formalde-hído. Similar grado de toxicidad se presentaba el peróxidode hidrógeno, como lo demuestran estudios realizados enalgas del género Aphanizomenon, en las que se establecíala CE

50a tiempos de exposición de 22 horas, en 0.9 mg/l, y

cuando eran expuesta algas de la especie Oscillatoria ru-bescens, solamente eran necesarios 1.75 mg/l para elimi-nar al 100 % de la población. Sobre hipoclorito sódico, seha realizado experiencias a muy corto plazo, entorno a los30 minutos, los cuales demostraron que este producto esextremadamente tóxico para algas, puesto que eran nece-sarias solamente concentraciones de 170 µg/l para esta-blecer la CE

50. Los estudios realizados con borato sódico,

sobre algas de la especie Chlorella vulgaris, determinaronel valor NOEC y LOEC a 90-120 días, demostrando que es-tos organismos son igualmente muy susceptibles al com-puesto, puesto que fueron estblecidos valores de 5.2 mg/lpara el primero, y 10.4 mg/l para el segundo. Cuando eranaplicado el borato sódico sobre algas verdes de la especieScenedesmus quadricauda se establecía el límite de seguri-dad en 0.58 mg/l. No se obtuvieron datos para 5-cloro-2-metil-4-isotiazolin-3-ona, bromuro sódico, DBNPA, nitratode plata, borax, fosfamina, 2-hidroxibifenilo, bronopol,ácido sulfámico o ácido málico. Los silicatos de aluminio ysodio, por su parte eran menos tóxicos, presentandoIC

50(96)de 180 y 850 mg/l, respectivamente.

Conclusiones

Por tanto, y como conclusión de todo lo anteriormentedicho, queda claro que la imposibilidad de eliminar estoscompuestos de las labores cotidianas de limpieza y desin-fección obliga a un ejercicio de responsabilidad por partede todas las instituciones implicadas, para conseguir unequilibrio entre el riesgo toxicológico a nivel de Salud Pú-blica y Medioambiental para que, manteniendo la eficaciade los formulados autorizados, seamos respetuosos con elmedioambiente, preservándolo en las mejores condicionesposibles a las futuras generaciones.

Referencias

– Nalepa et al (2002) “The Control of Bacteria on Sur-faces: Effectiveness of Bromine-Based Biocides towards Mi-crobial Biofilms and Biofilm-Associated Legionella Pneu-mophila.” Presented at the 2002 CTI Annual Conference.

– Puckorius and Diehl (2003) “Water Reuse Experi-ences With Cooling Tower Systems in San Antonio,Texas.” Presented at the 2003 Cooling Technology Insti-tute (CTI) Annual Conference.

– Sánchez-Fortún S. y Barahona M.V. (2000) Riesgo to-xicológico medioambiental de compuestos activos utiliza-dos para la desinfección de torres de refrigeración. Línea300, Editorial Complutense, Madrid. 93 pp.

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Tabla 1. Evaluación del riesgo toxicológico relacionado con el hipoclorito sódico y el cloro (gas), por parte dedistintas organizaciones internacionales.

Tabla 2. Evaluación del riesgo toxicológico relacionado con el formaldehido y glutaraldehido, por parte de distintasorganizaciones internacionales.

COMPUESTOEUROPEAN TOXICITY

RISK CODEEUROPEAN RISKCATEGORY

NFPAHEALTH RANKING

Hipoclorito sódico

C

3 3

Cloro (Gas)

TX

1 3

ERC: (1): Extremadamente peligroso; (3): PeligrosoNFPA: (3): Alto

Erc: (2): Muy peligroso; (3): PeligrosoNFPA: (3): Alto

CCOOMMPPUUEESSTTOOEEUURROOPPEEAANN

TTOOXXIICCIITTYY RRIISSKKCCOODDEE

EEUURROOPPEEAANN RRIISSKKCCAATTEEGGOORRYY

NNFFPPAA HHEEAALLTTHH RRAANNKKIINNGG

IIAARRCCAAnniimmaall//hhuummaannoo

FFoorrmmaallddeehhiiddoo

T, CAN

2 3 SI NO

GGlluuttaarraallddeehhiiddoo

Xi

3 3 NO NO

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GGRRUUPPOOCCLLAASSEE

ss//cc 00 11 22 33 44 55

SSuurrffaaccttaanntteess aanniióónniiccooss 7% 7% 50% 36%

SSuurrffaaccttaanntteess nnoo iióónniiccooss 57% 31% 12%

SSuurrffaaccttaanntteess ccaattiióónniiccooss 53% 8% 8% 8% 23%

SSuurrffaaccttaanntteess aannffóótteerrooss 50% 50%

AAggeenntteess ccoommpplleejjaanntteess 17% 33% 33% 17%

AAggeenntteess pprreesseerrvvaanntteess 20% 10% 20% 50%

AAggeenntteess bbllaannqquueeaanntteess 20% 60% 20%

AAcciiddooss yy BBaasseess 100%

SSoollvveenntteess 67% 11% 11% 11%

FFrraaggaanncciiaass 100%

Tabla 3. Principios activos, incluidos en los formulados para limpieza y desinfección de superficies, clasificadossegún su riesgo inherente desde el punto de vista de su toxicidad aguda.

Tabla 4. Principios activos, incluidos en los formulados para limpieza y desinfección de superficies, clasificadossegún su riesgo inherente desde el punto de vista de su toxicidad aguda.

GGRRUUPPOOCCLLAASSEE

ss//cc OO AA BB CC DD EE

SSuurrffaaccttaanntteess aanniióónniiccooss 8% 7% 14% 71%

SSuurrffaaccttaanntteess nnoo iióónniiccooss 77% 23%

SSuurrffaaccttaanntteess ccaattiióónniiccooss 31% 23% 23% 23%

SSuurrffaaccttaanntteess aannffóótteerrooss 100%

AAggeenntteess ccoommpplleejjaanntteess 16% 17% 17% 50%

AAggeenntteess pprreesseerrvvaanntteess 46% 9% 45%

AAggeenntteess bbllaannqquueeaanntteess 20% 20% 20% 40%

AAcciiddooss yy BBaasseess 100%

SSoollvveenntteess 67% 33%

FFrraaggaanncciiaass 100%

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Figura 1. Relación entre el Ciclo Hidrológico y el fenómeno de contaminación acuática.

Figura 2. Relación entre el riesgo medioambiental del hipoclorito sódico y la concentración del compuesto en elfenómeno de exposición. Los valores analizados fueron de < 2, 2-20 y >2 % de NaOCl, respectivamente.

1. INTRODUCCIÓN

La utilización de las aguas minerales como remediode enfermedades se remite a las más antiguas civilizacio-nes debido a la creencia en sus propiedades curativas.Este hecho, unido a la posterior aparición de disciplinasque se han ocupado de investigar el origen y aplicaciónde estas aguas, han originado su cada vez mayor conside-ración a nivel popular.

Recientemente, la aparición de la Legionella, bacteriaambiental capaz de sobrevivir en un amplio intervalo decondiciones físico-químicas, ha motivado la preocupa-ción en los titulares de los balnearios y la inquietud enaquellas personas que acuden habitualmente o no, a es-tos establecimientos.

Aunque el nicho ecológico natural son las aguas su-perficiales, la Legionella puede proliferar en condiciones

adecuadas de temperatura, multiplicándose y dispersán-dose al aire, penetrando por inhalación en el sistema res-piratorio humano (R.D. 856/2003, de 4 de julio).

Por tanto, deben de tomarse las medidas necesariaspara la prevención de la legionelosis, sin que se produz-can alteraciones en las propiedades terapéuticas de lasaguas minero-medicinales, que constituyen la base en laque se asienta la industria balneoterápica.

2. NORMATIVA ESTATAL SOBRE AGUAS MINERALES

A lo largo de la historia, se han producido cambios enlas normativas, asociados al proceso evolutivo que ha idoexperimentando el propio concepto de agua mineral y elbienestar socio-económico que proporciona. Los prime-ros recursos hidrominerales que tuvieron consideraciónoficial fueron las aguas minero-medicinales, a través de

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ANÁLISIS SOBRE LA NORMATIVA DE LAS AGUASMINERO-MEDICINALES. POSIBLES

TRATAMIENTOS

ANALYSIS OF MINING-MEDICINAL WATERSREGULATION. POSSIBLE TREATMENTSMaría del Mar Corral Lledó, Miguel Abolafia de Llanos, Juan Antonio López Geta

Instituto Geológico y Minero de España

RESUMEN

Las aguas minero-medicinales han estado y están presen-tes en nuestras vidas desde épocas remotas hasta la actuali-dad, ya que a las mismas se le atribuyen propiedades tera-péuticas beneficiosas para el organismo humano. Este hecho,hace que sea trascendente un análisis de la legislación vi-gente en esta materia (El Real Decreto-Ley de 743/1928, de 25de abril, por el que se aprueba el Estatuto sobre la explota-ción de manantiales de aguas minero-medicinales; Ley de Mi-nas de 1973 y el Reglamento que la desarrolla), para determi-nar los posibles tratamientos a que pueden ser sometidasestas aguas, especialmente en el caso de aparición de la Le-gionella, o como medida preventiva de la misma. De las dife-rentes normativas, se deduce que no existe limitación o pro-hibición alguna en los tratamientos a los que pueden estarsujetas, siempre y cuando no se alteren las características delagua y sus efectos. La Legionella, constituye un nuestros díasun motivo de preocupación, por la que Sanidad ha estable-cido, las pautas a seguir por los establecimientos balneariospara evitar o combatir un posible brote.

PALABRAS CLAVE: aguas minero –medicinales; legisla-ción; tratamientos; Legionella

ABSTRACT

The mineral waters have been a part of our lives formany centuries, since they are believe to be beneficial andto have therapeutic properties for the human health. Thisfact makes a key issue to provide an analyses od the cur-rent legislation on this issue ( Royal Decree-Law 743/1928,April 25th, that aproves the statute on exploitation ofspring of mineral and medicinal water; Mining Law of 1973and its regulations), in order to determine the treatmentsthat may be applied to these watersm meanly in the caseof Legionella appearance, or as preventive maesure of it.The results of this analysis shows that there is no limita-tion or prohibition in the treatments to what they may besubjected, as long as their physico-chemical characteris-tic remains altered. Contamination by Legionella bac-terium, is nowadays an issue of concern, and that is rea-son why Public Health Authority has established thequidelines to apply for spas in order to avoid or fight apossible outbreak.

KEY WORDS: Mineral waters; legislation; treatments;Legionella.

Correspondencia: María del Mar Corral Lledó. Instituto Geológico y Minero de España. Teléfono: 913495864, Fax: 913495745, Correo electrónico:[email protected].

un edicto de Enrique IV en el año 1604, si bien con ante-rioridad existieron algunas reales órdenes, pero dictadaspara casos muy concretos (Baeza et al, 2001).

En España, podría decirse que la normativa sobreaguas minerales arranca con el Reglamento de Baños yAguas Mineromedicinales de 28 de marzo de 1817, modifi-cado por los Reglamentos de 1834, 1874 y el Real Decretode 18 de abril de 1927; sin embargo todos ellos regulabanparcialmente y de forma confusa las aguas minero-medi-cinales. Finalmente, en abril de 1928 aparece un marco le-gislativo, el Real Decreto-Ley 743/1928 por el que seaprueba el Estatuto sobre explotación de manantiales deaguas minero-medicinales, en el cual se regula con carác-ter general esta aguas.

Respecto a las aguas de bebida envasadas, la primeranormativa estatal que recoge los distintos tipos de aguasexistentes en Europea es de 1981, cuando aparece la Re-glamentación Técnico Sanitaria. No obstante, transcurrie-ron 5 años desde la entrada de España en la ComunidadEuropea en adaptar nuestra legislación, como consecuen-cia del obligado cumplimiento de todos los países miem-bros de la Directiva Comunitaria 80/777 que regula lasaguas minerales naturales, posteriormente modificadapor la Directiva 96/70/CE de 28 de octubre de 1996. Coneste motivo, en España aparece el Real Decreto 1164/1991de 22 de junio, por el que se aprueba la “ReglamentaciónTécnico Sanitaria para la elaboración, circulación y co-mercio de las aguas de bebida envasadas” que deroga a lade 1981. Esta reglamentación fue modificada por el RD781/1998 de 30 de abril.

Una importante etapa en la evolución de la normativaespañola, viene marcada por la asunción de competen-cias por las Comunidades Autónomas. En aplicación dedicha competencia, hasta ahora cuatro Comunidades delas 17 que conforman el territorio español (Cantabria,Castilla-La Mancha, Extremadura y Galicia) han estable-cido su propia legislación en esta materia, a partir de laLey de bases, que en la actualidad es la Ley de Minas (Co-rral et al, 2005).

En la actualidad los textos vigentes en materia deaguas minerales son los siguientes:

– Real Decreto Ley 743/1928, de 25 de abril, por el quese aprueba el Estatuto sobre explotación de manan-tiales de aguas minero-medicinales (Gaceta de Ma-drid, de 26 de abril de 1928).

– Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas.

– Real Decreto 2857/1978, de 25 de agosto, por el quese aprueba el Reglamento General para el Régimende la Minería.

– Real Decreto 1074/2002, de 18 de octubre, por elque se regula el proceso para la elaboración, circu-lación y comercio de aguas de bebida envasadas.

– Real Decreto 1744/2003, de 19 de diciembre, por elque se modifica el Real Decreto 1074/2002, de 18 deoctubre, por el que se regula el proceso para la ela-boración, circulación y comercio de aguas de be-bida envasadas.

La Ley 22/1973, de Minas y el Reglamento General parael Régimen de la Minería, cuando regula las aguas mineralesy termales las clasifica y define como:

– Aguas Minero-Medicinales: las alumbradas natural oartificialmente que por sus características y cualida-des, sean declaradas de utilidad pública.

– Aguas Minero-Industriales: aquellas que permiten elaprovechamiento racional de las sustancias que con-tengan, entendiéndose incluidas en este grupo lasaguas tomadas del mar a estos efectos.

– Aguas Termales: aquellas cuya temperatura de surgen-cia sea superior, al menos, en cuatro grados centígra-dos a la media del lugar donde se alumbren, siempreque en caso de destinarse a usos industriales, la pro-ducción calorífica máxima sea inferior a 500 termiaspor hora.

El Real Decreto 1074/2002, por el que se regula el pro-ceso para la elaboración, circulación y comercio de aguasde bebida envasadas, en su artículo 2 define dos tipos másde aguas minerales:

– Mineral Natural: son aquellas bacteriológicamente sa-nas, que tengan su origen en un estrato o yacimientosubterráneo y que broten de un manantial en uno ovarios puntos de alumbramiento naturales o perfora-dos.

– De Manantial: son las potables de origen subterráneoque emergen espontáneamente en la superficie o secaptan mediante labores practicadas al efecto, con lascaracterísticas naturales de pureza que permitan suconsumo.

Como se puede apreciar, en la clasificación establecidaen la Ley de Minas no están contempladas las aguas de be-bida envasadas (agua mineral natural y de manantial), de-bido a que en 1973 fecha en la que se promulgó esta ley, noexistían en el mercado español; no obstante, su propia regla-mentación en los art. 17.a)3. y 18.a)2., las remite a la Ley deMinas, por considerarse ambas aguas minerales y por tantosujetas a su cumplimiento.

3. NORMATIVA EN MATERIA DE AGUAS MINERO-MEDICI-NALES

De las diferentes normativas que rigen el sector de lasaguas minerales, la legislación estatal vigente en materia deaguas minero-medicinales es:

– Real Decreto Ley 743/1928, de 25 de abril, por el quese aprueba el Estatuto sobre explotación de manantia-les de aguas minero-medicinales

– Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas.

– Real Decreto 2857/1978, de 25 de agosto, por el que seaprueba el Reglamento General para el Régimen de laMinería.

Quedan excluidos del ámbito de aplicación a este tipode aguas minerales, el Real Decreto 1074/2002 y su modifica-ción R.D. 1744/2003, ya que ambos solo hacen referencia alas aguas de bebida envasadas.

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3.1. REAL DECRETO LEY 743/1928

El Real Decreto-Ley de 743/1928, de 25 de abril, por elque se aprueba el Estatuto sobre la explotación de manan-tiales de aguas minero-medicinales, sigue vigente en la ac-tualidad, ya que la Ley de Minas de 1973 aunque posterior,solo deroga en su disposición final quinta el Título I “De lapropiedad de las aguas minero-medicinales y de sus dere-chos y obligaciones”; el Título III “Del expediente sobre ladeclaración de utilidad pública y demás trámites que han deproceder a la explotación de aguas minero-medicinales”; y elartículo 77 sobre multas y sanciones por el cambio de usode la explotación o abandono y cierre, sin autorización pre-via. Por el contrario, respeta los derechos adquiridos por laLey 743 de 1928 y en consecuencia las aguas declaradashasta esa fecha, siguen siendo de propiedad privada.

Como la propia exposición de motivos del Real Decreto-Ley de 1928 señala, éste surge por la necesidad de refundir yrecopilar en un único texto toda la legislación vigente quesobre balnearios y aguas minero-medicinales existían, yaque hasta ese momento solo se había legislado de unaforma incompleta y a retazos. Por tanto, es el primero textolegal que regula con carácter general dichas aguas.

Los principales aspectos que contempla, algunos deellos derogados en la actualidad son:

– Crea la figura del perímetro de protección y establecela expropiación forzosa de los terrenos necesariospara la salvaguardia del manantial.

– Regula el uso de las marcas, envases y etiquetas en laexplotación de aguas minero-medicinales.

– Fija los trámites a seguir para la declaración de utili-dad pública y demás trámites que han de proceder ala explotación.

– Marca las normas de asistencia médica en los estable-cimientos balnearios y el régimen de estos.

– Establece la inspección sanitaria en los balnearios yplantas embotelladoras.

– Instaura medidas para la mejora y fomento de la ri-queza hidromineral.

3.2. LEY DE MINAS Y SU REGLAMENTO

Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas y Real Decreto2857/1978, de 25 de agosto, por el que se aprueba el Regla-mento General para el Régimen de la Minería, constituyen lanorma fundamental en materia de aguas minerales, siendosu aplicación de ámbito estatal, por ello, aunque las Comu-nidades Autónomas en virtud de la aplicación de la Consti-tución Española tienen transferidas sus competencias, sinembargo no puede legislar en contraposición a esta ley. Re-gula aspectos tan importantes como:

Las normas para obtener la condición de mineral de unaaguas determinadas, así como para su posterior autoriza-ción de aprovechamiento como tales.

Los plazos máximos para su puesta en explotación.

Los derecho u deberes de los titulares de los aprovecha-mientos de aguas minerales.

Crea la figura de caducidad para las concesiones de ex-plotación.

4. CALIDAD DE LAS AGUAS MINERO-MEDICINALES

Al contrario que para las aguas de bebida envasadas, laUnión Europea no ha promulgado ninguna Directiva sobre lacalidad de las aguas minero-medicinales ni sobre su compo-sición físico-química. Este hecho es lógico, ya que a esteagua se le atribuyen diferentes propiedades terapéuticas,precisamente en función de su propia naturaleza, por tantono deben ponerse limitaciones a los parámetros esencialesque la caracterizan. Quizás sería razonable establecer a ni-vel europeo sistemas de control de calidad que marquenuna periodicidad mínima, para salvaguardar los efectos be-neficiosos que esta agua presentan.

En España, la Ley de minas de 1973 y el Reglamento quela desarrolla tampoco hacen referencia al control de calidadde las aguas, una vez han sido declaradas como minero-me-dicinales.

Por tanto, a nivel estatal, la única referencia legal vigentees el Real Decreto-Ley del 1928, el cual de manera somerahace referencia en su articulado a algunos aspectos relacio-nados con la calidad de las aguas. Así, el art. 66 indica quecada diez años deberá girarse visita al balneario para reali-zar un análisis de sus aguas, y el art. 57 señala que anual-mente se deberá disponer de la clasificación química de lasmismas. Probablemente tiene una mayor relevancia el art.58 que pone de manifiesto la necesidad de la permanenciade la naturaleza y virtudes de las aguas, a fin de que las me-dicaciones hidro-minerales den el resultado apetecido.

El análisis de la legislación sobre la calidad de las aguasminero-medicinales deja entrever que el aspecto más impor-tante es que se mantengan las propiedades terapéuticas quese le suponen al agua y que motivaron su declaración de uti-lidad pública. Aunque se hace referencia a la permanenciaen la naturaleza y características (clasificación química delagua), no impone que la composición fisico-química deba demantenerse constante, siempre y cuando las acciones tera-péuticas si lo sean.

Cabe destacar que a nivel estatal existe una carencia enla periodicidad con la cual deben realizarse los controles decalidad. Una excepción, la constituye la legislación gallegaque según la Orden de 5 de noviembre de 1995, por la quese regula la autorización sanitaria de los establecimientosbalnearios de dicha comunidad, establece en el punto 6 delanexo I los controles, señalando que anualmente se realiza-rán analíticas microbiológicas y físico-químicas por un labo-ratorio autorizado o acreditado.

POSIBLES TRATAMIENTOS

Es un error muy común, creer que las aguas minero-me-dicinales están sujetas al cumplimiento de lo establecido enel Real Decreto 1074/2002, y su modificación el Real Decreto1744/2003, por el que se regula el proceso para la elabora-ción, circulación y comercio de aguas de bebida envasadas,

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en el cual se fija que en las aguas minerales naturales y lasde manantial, sólo podrán permitirse determinados trata-mientos como:

– La separación de elementos naturales inestables, talescomo los compuestos de azufre y hierro, por filtracióno decantación, precedida, en su caso, de oxigenación.

– La separación de los compuestos de hierro, manga-neso y azufre, así como el arsénico por aire enrique-cido con ozono.

Por el contrario, al realizar un análisis de la legisla-ción vigente sobre aguas minero-medicinales, choca queno se haga referencia en ninguno de los artículos tanto dela Ley de Minas y el Reglamento que la desarrolla, comoen la Ley de 1928 a los posibles tratamientos a los quepueden ser sometidos este tipo de aguas o aquellos otrosque se prohíben. No obstante, conviene recordar queaunque no exista limitación alguna, las características delagua y sus efectos, no pueden descender por debajo delos límites bajo los cuales desaparecen las propiedadesterapéuticas que las han definido como tal (Ladislav Me-lioris, 2000).

Una de las cuestiones que suscita una mayor proble-mática actualmente, es la aparición de la Legionella enlos establecimientos balnearios, así como los procedi-mientos posibles para su prevención o destrucción deforma fácil y eficaz. A este respecto, el Real Decreto865/2003, de 4 de Julio, por el que se establecen los crite-rios higiénico-sanitarios para la prevención y control dela legionelosis, indica en su art. 2 que el ámbito de aplica-ción se extenderá a las instalaciones que utilicen agua ensu funcionamiento, produzcan aerosoles y se encuentrenubicadas en el interior o exterior de edificios de uso co-lectivo, entendiéndose por tanto, incluidos a los estable-cimientos balnearios.

En dicho Real Decreto, se especifican las medidas pre-ventivas y programas de mantenimiento de las instalacio-nes, la necesidad de inspecciones sanitarias y controlesde calidad. También señala la posibilidad de utilizaciónde tratamientos que constan de dos fases: un primer tra-tamiento de choque seguido de un tratamiento conti-nuado.

En el caso de brote de legionelosis, el tratamiento dechoque puede consistir en una desinfección con cloro obien desinfección térmica. Dentro de los métodos de tra-tamiento de las instalaciones, el Real Decreto recoge quepodrá utilizarse cualquier desinfectante que para tal finhaya autorizado la Dirección General de Salud Pública, ysistemas físicos y físico-químicos que aunque no precisenautorización específica, deben de ser de probada eficaciafrente a la Legionella.

El método más idóneo para aplicar en los balneariossería el sistema físico, entendiéndose por el mismo alprocedimiento de desinfección basado en la aplicaciónde equipos de filtración adecuados para la retención debacterias, aplicación de radiación ultravioleta, aumentode la temperatura o cualquier otro sistema utilizado conel fin de retener o destruir la carga bacteriológica de aguasin introducir productos químicos ni aplicar procedimien-tos electroquímicos. Este es el más apropiado, ya que no

hay que olvidar la necesidad y obligatoriedad de conser-var los efectos terapéuticos atribuidos al agua minero-medicinal.

6. CONCLUSIONES

Se dispone en la actualidad de tres normativas a nivelestatal en materia de aguas minero-medicinales: Real De-creto Ley 743/1928, de 25 de abril, por el que se apruebael Estatuto sobre explotación de manantiales de aguasminero-medicinales; Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas;y Real Decreto 2857/1978, de 25 de agosto, por el que seaprueba el Reglamento General para el Régimen de la Mi-nería. En ellas se regulan los diferentes aspectos relativosa las aguas minero-medicinales.

El análisis de dichas normativas, refleja que no sehace referencia a los controles de calidad que deberíanllevarse a cabo, ni los posibles tratamientos o limitacio-nes impuestas a los mismos, no obstante evidencia la im-portancia de la conservación de las propiedades terapéu-ticas que propiciaron la declaración de utilidad pública.

El Ministerio de Sanidad y Consumo promulgó un RealDecreto para la prevención y control de la legionelosis,en el cual se contemplan medidas de prevención, progra-mas de mantenimiento y posibles tratamientos. En elcaso de los establecimientos balnearios deben tomarseespeciales precauciones para que los procedimientos se-leccionados no supongan una merma en la naturalezapropia del agua minero-medicinal. Por este motivo, losmétodos más idóneos son los sistemas físicos, ya que nointroducen productos químicos que puedan alterar lascaracterísticas de estas aguas.

BIBLIOGRAFÍA

Real Decreto 865/2003, de 4 de Julio, por el que se establecen loscriterios higiénico-sanitarios para la prevención y control dela legionelosis. BOE núm 171, de 18 de julio.

Baeza, J., Durán, J.J., y Cuchí, J.A. Las Aguas Minerales en Es-paña. Instituto Geológico y Minero de España. Madrid; 1995.p21-31.

Real Decreto-Ley 743/1928, de 25 de abril, por el que se apruebael Estatuto sobre explotación de manantiales de aguas mi-nero-medicinales. Gaceta de Madrid, de 26 de abril de 1928.

Corral Lledó, M.M., Baeza J. y López Geta, J.A.. Síntesis y aplica-ción de la legislación estatal en materia de aguas minerales.VI Simposio del Agua en Andalucía. Tomo II, pp 1377-1386.NIPO 657-05-017-2. ISBN tomo II 84-7840-578-X. ISBN obracompleta 84-7840-579-8.

Ley 22/1973, de 21 de julio, de Minas. BOE núm 189, de 24 de ju-lio.

Real Decreto 2857/1978, de 25 de agosto, por el que se apruebael Reglamento General para el Régimen de la Minería.

Real Decreto 1074/2002, de 18 de octubre, por el que se regula elproceso para la elaboración, circulación y comercio de aguasde bebida envasadas. BOE núm 259, de 29 de octubre.

Real Decreto 1744/2003, de 19 de diciembre, por el que se modi-fica el Real Decreto 1074/2002, de 18 de octubre, por el quese regula el proceso para la elaboración, circulación y co-mercio de aguas de bebida envasadas. BOE núm 312, de 30de diciembre.

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INTRODUCCIÓN

La formación del personal técnico de las empresas deservicios de control de plagas se reguló en el año 1994.En aquellos momentos no existía una demanda de los ser-vicios para la prevención y control de la legionelosis porlo que en los programas de los diferentes cursos no se in-cluyeron contenidos sobre la desinfección de las instala-ciones en las que puede producirse la proliferación y di-seminación de legionella.

Es a partir de los brotes de Alcalá de Henares y deMurcia cuando la legionelosis se manifiesta como una en-fermedad importante y surge la necesidad de solicitar losservicios de las empresas DDD para realizar el manteni-miento higiénico-sanitario de las instalaciones de riesgo.

ANECPLA, Asociación Nacional de Empresas de Con-trol de Plagas, formada por más 260 empresas del sector

de servicios biocidas, constituye en el año 1997 un Grupode Trabajo, integrado por expertos en materia de preven-ción y control de la legionelosis, cuyo objetivo es colabo-rar con la autoridad sanitaria en el desarrollo legislativo ydefinir una formación específica para especializar, en estecampo, a las empresas del sector.

En 1999, ANECPLA comienza a organizar los prime-ros cursos para especializar a las empresas de serviciosde control de plagas en el control y prevención de la le-gionelosis. En ese momento no existía una normativa es-tatal sobre procedimientos de actuación, ni formaciónespecífica homologada, ni desinfectantes específica-mente autorizados contra legionella, ni tampoco un sec-tor reconocido para efectuar este tipo de servicios. Elprograma se diseña en base a la experiencia multidisci-plinar de los componentes del Grupo de Trabajo y se en-vía al Ministerio de Sanidad y Consumo para su futurahomologación.

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CAPACITACIÓN DEL PERSONAL QUE REALIZALAS OPERACIONES DE MANTENIMIENTO

HIGIÉNICO-SANITARIO DE LAS INSTALACIONESDE RIESGO FRENTE A LEGIONELLA

PROFESSIONAL TRAINING FOR HYGIENIC ANDSANITATION MAINTENANCE OF SYSTEMS ANDEQUIPMENTS WITH RISK OF LEGIONELOSIS

Milagros Fernández de Lezeta Sáez de Jáuregui

Directora General de ANECPLA

RESUMEN

La formación del personal técnico dedicado a las ta-reas de mantenimiento, limpieza y desinfección de equi-pos e instalaciones de riesgo frente a Legionella requiereuna revisión y actualización que debe ser realizada te-niendo en cuenta el tipo de tareas desempeñadas y cono-cimientos exigidos para su desarrollo.

En este artículo se hace un análisis sobre la formaciónactual y se proponen diferentes niveles de capacitaciónen base a los criterios y experiencia que ANECPLA poseeen materia de formación y conocimiento de las habilida-des que se tienen que desarrollar en el trabajo de preven-ción y control de legionelosis.

PALABRAS CLAVE: Legionella, formación, personaltécnico, revisión y adecuación, niveles de capacitación

SUMMARY

Training for technicians in charge of maintenance,cleaning and disinfection of the equipment and installa-tions that could be amplify and spread Legionella need tobe checked and updated. This revision must to be donekeeping with the kind of tasks performed and requestedknowledges for technicians.

In the following lines there is an analysis about the pre-sent training and ANECPLA proposes different levelsbased on its training experience and skills need by techni-cians to prevent and control legionnaires’ disease.

KEY WORDS: Legionella, training, technicians,checked and updated, different levels.

Correspondencia: Milagros Fdez de Lezeta Sáez de Jáuregui, ANECPLA (Asociación Nacional de Empresas de Control de Plagas), Pol. Ind. Valle-cas. Ctra. Villaverde-Vallecas, Km. 1,800. Edificio Hormigueras, 3º Izda. 28031Madrid. TEL: 91 380 76 70. Fax: 91 777 99 45. [email protected]

Con la publicación de la Orden SCO/317/2006 se re-gula la formación del personal que realiza las operacio-nes de mantenimiento higiénico-sanitario de las instala-ciones de riesgo. Esta norma establece un único curso,con una duración de 25 horas (posteriormente ampliadohasta 30 horas en algunas Comunidades Autónomas), quecapacita por igual a todo el personal técnico.

DISCUSIÓN

Hasta la fecha, ANECPLA ha organizado más de 50cursos de Capacitación del personal que realiza las ope-raciones de mantenimiento higiénico-sanitario de las ins-talaciones de riesgo frente a legionelosis, formando apro-ximadamente a 1200 alumnos, en 12 ComunidadesAutónomas.

Como resultado a esta experiencia, consideramos quesi bien la Orden SCO/317/2003 ha servido para cubrir elvacío formativo que existía hace unos años, es necesariasu modificación para adaptar la formación a las funcionesy/o responsabilidades que se infieren del Real Decreto865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los crite-rios higiénico-sanitarios para la prevención y control dela legionelosis.

En base a la descripción de las tareas y responsabili-dades que se tienen sobre las operaciones realizadas,ANECPLA propone 3 niveles formativos:

Nivel 1- Responsable técnicoNivel 2- Técnico de operaciones higiénico-sanitariasNivel 3- Auxiliar de operaciones

Nivel 1- Responsable técnico

Corresponderán al Responsable Técnico las siguien-tes funciones:

* Establecer el Programa de mantenimiento higiénico-sanitario de las instalaciones de riesgo, adecuarlo a la si-tuación de partida, verificar su ejecución, determinar lasmedidas correctoras y fijar los medios para su ejecución

* Definir y supervisar la gestión documental y adoptarlas medidas de prevención de riesgos laborales y me-dioambientales.

Para poder desarrollar estas funciones, el curso de ca-pacitación para este nivel tiene que incluir los siguientescontenidos formativos:

1) Importancia sanitaria de la legionelosis

2) Química general del agua, parámetros fundamen-tales, tipos de aguas, calidad del agua.

3) Ámbito legislativo y competencias (legionelosis,instalaciones, biocidas, prevención de riesgos la-borales, normativa medioambiental, etc.)

4) Criterios generales de limpieza y desinfección

5) Sistemas y productos químicos utilizados (com-posición, modos de actuación, etc.)

6) Instalaciones de riesgo: diseño, funcionamiento ymodelos.

7) Metodología de planes de control de puntos críti-cos

8) Programas de control de las instalaciones deriesgo basados en el APPCC: Identificación depuntos críticos. Elaboración de programas decontrol. Sistema de evaluación y medidas de co-rrección.

9) Salud pública y salud laboral. Identificación y pre-vención de riesgos para la salud en el manteni-miento higiénico-sanitario de las instalaciones.

10) Almacenamiento y transporte de productos quí-micos. Gestión de residuos y envases.

11) Prácticas

Nivel 2- Técnico en operaciones higiénico-sanitarias

Su función será la ejecución del Programa de manteni-miento higiénico-sanitario definido por el ResponsableTécnico.

Entre otras, realizará las siguientes tareas:

* Limpieza de las instalaciones

* Aplicación y manipulación de desinfectantes yotros productos químicos

* Mantenimiento preventivo: revisión de equipos dedosificación, equipos de purgas automáticas deconductividad, filtros, elementos mecánicos, etc.

* Recogida de muestras

* Medición residual biocida y parámetros físico-quí-micos in situ

* Revisión general del estado higiénico de la instala-ción

El curso de formación constará de los siguientes con-tenidos:

1) Importancia sanitaria de la legionelosis

2) Ámbito legislativo

3) Criterios generales de limpieza y desinfección

4) Salud pública y salud laboral

5) Instalaciones de riesgo

6) Identificación de puntos críticos. Elaboración deprogramas de control

7) Prácticas

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Nivel 3- Auxiliar de operaciones

Incumben a este nivel las funciones de: mediciones, re-gistros y acciones periódicas que, definidas en el Pro-grama de mantenimiento higiénico-sanitario y tuteladaspor el nivel 1 ó 2, no requieran especialización y sí cono-cimientos mínimos.

* Medición y registro residual de biocida diario

* Medición y registro de temperatura diaria

* Apertura de puntos terminales semanal

* Purga de instalaciones (válvulas de drenaje de tube-rías, fondo de acumuladores, etc.)

Los contenidos formativos necesarios son:

1) Conocimientos generales legionella y legionelosis

2) Instalaciones de riesgo3) Biocidas

4) Salud Pública y Salud Laboral

5) Legislación

6) Prácticas

La formación en materia de prevención y control de lalegionelosis, debe contemplar, además de los aspectos re-gulados por la autoridad sanitaria, el reconocimiento pro-fesional que se establece en la Ley Orgánica 5 /2002, de

19 de marzo, de las Cualificaciones y de la Formación Pro-fesional e integrar estos puestos de trabajo en el CatálogoNacional de Cualificaciones Profesionales (CNCP).

En base a los criterios que se tienen en cuenta en laelaboración del CNCP (competencias, entorno profesio-nal, etc.) y considerando todo lo anteriormente expuesto,se incluirán en dicho Catálogo los niveles 1 y 2, mientrasque para el nivel 3 no procede su reconocimiento profe-sional al no ser el desarrollo de las tareas descritas sufunción principal, sino que estas constituyen una parte li-mitada de las funciones que desempeña en su puesto detrabajo.

Por lo tanto, será a través del Catálogo Nacional deCualificaciones Profesionales donde se definirán las com-petencias generales, unidades de competencia, entornosprofesionales y formaciones asociadas para el Responsa-ble técnico y para el Técnico en operaciones higiénico-sa-nitarias para la prevención y control de la legionelosis.

En cuanto al Auxiliar de operaciones, proponemos uncurso, de 6,30 h de duración, con el siguiente programa:

Conocimientos generales legionella y legionelosis (1 h.)Instalaciones de riesgo (2 h.)Biocidas (1 h.)Salud Pública y Salud Laboral (1 h.)Legislación (1/2 h.)Prácticas (1 h.)

Agradecimientos: ANECPLA agradece a todos los inte-grantes del Grupo de Trabajo de Legionella su colabora-ción en la elaboración del presente artículo.

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SITUACIÓN DE LAS EMPRESASDE MANTENIMIENTO HIGIÉNICO-SANITARIO

DE INSTALACIONES DE RIESGODE LEGIONELOSIS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

SITUATION OF THE COMPANIES OF HYGIENICMAINTENANCE OF FACILITIES OF RISK

OF LEGIONELOSIS IN MADRIDConsuelo de Garrastazu Díaz

Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid.

RESUMEN

El control del mantenimiento higiénico-sanitario de lasinstalaciones de riesgo de legionelosis se verifica a través detres tipos de actuaciones: las notificaciones de torres de refri-geración y condensadores evaporativos, el registro de las em-presas que realizan estos tratamientos a terceros y la forma-ción reglada del personal que realiza los mismos. Además,mediante la inspección sanitaria se verifica el correcto funcio-namiento de este mecanismo de de vigilancia y control.En relación con las empresas que realizan el manteni-

miento higiénico-sanitario, y realizado un análisis temporalfrente a otras empresas de servicios biocidas, se ha consta-tado que se trata básicamente de las que ya realizaban servi-cios de control vectorial (empresas DDD). En la ComunidaddeMadrid y frente a los criterios adoptados por otras comuni-dades autónomas, se exige que estas empresas cuenten conalmacén propio o subcontratado o bien que justifiquen unagestión adecuada de producto, de manera que siempre estébajo la supervisión y control del personal especializado parasu utilización. Asimismo, se exige que estas empresas cuentencon un Director Técnico, que se responsabilice de los procedi-mientos de actuación y tratamientos realizados. En cuanto ala realización de tratamientos por parte de empresas registra-das en otras comunidades autónomas, actualmente no seinsta al registro de éstas en Madrid si no disponen de domici-lio social o industrial, pudiendo realizar el mantenimientosiempre que dicha actividad esté debidamente registrada enla comunidad autónoma donde estén ubicados.La Comunidad deMadrid está homologada por el Ministe-

rio de Sanidad y Consumo para la autorización de cursos deformación de personal que realiza operaciones de manteni-miento higiénico-sanitario de instalaciones de riesgo de Le-gionella, contando en la actualidad con 26 cursos autoriza-dos. El seguimiento de estos cursos se realiza mediante laexigencia de una notificación previa a la celebración de edi-ciones y la realización de inspecciones y auditorias a los cen-tros docentes.

PALABRAS CLAVE: Legionella, empresas biocidas, Di-rector Técnico, cursos autorizados.

SUMMARY

The control of the hygienic maintenance of thefacilities of legionelosis risk is verified through three typesof performances: the notifications of cooling towers andevaporative condensers, the registry of the companiesthat make these treatments and the regulated formation ofthe personnel who makes these. In addition, by means ofthe sanitary inspection the correct operation of thismechanism of monitoring and control is verified.In relation to the companies that make the hygienic

maintenance, it has been made a temporary analysis frontto other companies of biocidas services, being stated thatis basically that already they made biocide controlservices (companies DDD). In the Community of Madridand as opposed to the criteria adopted by othercommunities, it is demanded that these companies counton warehouse own or subcontracted or that justify anadapted product management, so that it is always underthe supervision off personnel specialized for his use. Also,it is demanded that this companies have a TechnicalDirector, who takes responsibility of the procedures ofperformance and made treatments. In whatever to theaccomplishment of treatments by part of companiesregistered in other communities, at the moment is notnecessary registry of these in Madrid if they do not havesocial or industrial address, being able to make themaintenance if this activity is properly registered in thecommunity where they are located.The Community of Madrid is accredited for the

authorization of courses for personnel who conductsoperations of hygienic maintenance of facilities of risk ofLegionella, counting at the present with 26 coursesauthorized. The pursuit of these courses is made bymeans of the exigency of a previous notification to theedition celebration and the accomplishment of inspectionand audit to the teaching institutions.

KEY WORDS: Legionella, biocides companies, Techni-cal Director, courses authorized

Correspondencia: Dirección General de Salud Pública y Alimentación, C/ Julián Camarillo, 4 b. 28037 Madrid.

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En base a lo dispuesto en el R.D. 865/2003, de 4 de ju-lio, por el que se establecen los criterios higiénico-sanita-rios para la prevención y control de la legionelosis, elcontrol a nivel de las diferentes comunidades autónomasdel mantenimiento higiénico-sanitario de las instalacio-nes de riesgo de legionelosis, se realiza actualmente a tra-vés de tres procesos administrativos: Las notificacionesde torres de refrigeración y condensadores evaporativos,la inscripción de las empresas de servicios que aplicandesinfectantes de instalaciones de riesgo de legionelosisen el Registro Oficial de Establecimientos y Servicios Pla-guicidas (Biocidas) y mediante la autorización de los cur-sos de formación del personal que realiza mantenimientohigiénico-sanitario de estas instalaciones.

Paralelamente a la gestión de dichos procesos admi-nistrativos, la Comunidad de Madrid, a través del Insti-tuto de Salud Pública, verifica la adecuación de dichostratamientos a través de la planificación y ejecución deun programa de actuaciones que en cuanto al segui-miento de las empresas de servicios contempla:

a.- La realización de inspecciones a demanda deriva-das de procedimientos de asentamiento registral,b.- La realización de inspecciones programadas para

verificar el correcto funcionamiento de estas empresas,c.- Y, la verificación indirecta de dicho funcionamiento

a través de las inspecciones de las propias instalacionesde riesgo de legionelosis

Datos recientes del Registro Oficial de Establecimien-tos y Servicios Plaguicidas, arrojan valores de un total de371 empresas de servicios biocidas actualmente inscritasen la Comunidad de Madrid, de las cuales 141 realizantratamientos tanto de control vectorial (DDD) como detratamiento de desinfección de instalaciones de riesgo delegionelosis, limitándose a 63, las empresas que se espe-cializan exclusivamente en materia de legionella.

Realizado un análisis temporal de las empresas deservicio que realizan estos tratamientos de una maneraexclusiva o junto con la realización de tratamientos DDD(Figura 1.), se observa una escasa especialización y uncrecimiento del número de empresas que realizan los dostipos de actividad.

En cuanto a la gestión de este registro, tres son los as-pectos más relevantes que diferencian los criterios de ac-tuación de las diferentes comunidades autónomas; enconcreto la exigencia o no de contar con un almacén paralos productos que se utilizan en los tratamientos asícomo para los posibles residuos generados de los trata-mientos realizados; la necesidad de que estas empresasde Servicios cuenten con un Director Técnico que se res-ponsabilice de los tratamiento realizados por la empresa;y la realización de tratamientos por parte de empresas deservicios no registrados en la misma comunidad autó-noma donde van a ser realizados estos.

En la Comunidad de Madrid las Empresas de Serviciosdeben contar bien con un almacén propio, con la precep-tiva licencia municipal de apertura como actividad califi-cada, principal inconveniente para poder dar de alta estaactividad, o bien, subcontratar éste con un almacén auto-rizado (acuerdo de utilización de las instalaciones entreel titular del almacén autorizado y la empresa de servi-

cios). Además en estos casos, y por la peculiaridad de es-tos tratamientos y la escasa peligrosidad de los desinfec-tantes utilizados, también se contempla la posibilidadque no contando la empresa con un almacén ni propio nisubcontratado, presente justificación de una gestión ade-cuada de estos productos. Dicha adecuación se alcanzacuando se garantice el no almacenamiento de productosen oficinas, medios de transporte u otras instalaciones noautorizadas, realizándose el suministro directo de losproductos a utilizar desde el proveedor al titular de lainstalación y manteniendo éstos de manera adecuadahasta su uso; así como una gestión adecuada de los posi-bles residuos generados de los tratamientos (acuerdocon proveedores, asociaciones u otras empresas bioci-das).

La Comunidad de Madrid es una de las pocas comuni-dades autónomas que exige en estas empresas la presen-cia de un Director Técnico que se responsabilice de lostratamientos realizados, que deberá contar con la forma-ción y experiencia adecuada para poder garantizar dicharesponsabilidad. En este sentido se ha establecido un cri-terio de valoración de idoneidad de estos profesionales,que contempla una titulación técnica, sanitaria y/o quí-mica, reforzada con la formación recibida a través de cur-sos de formación de personal que realiza operaciones demantenimiento higiénico-sanitaria de instalaciones deriesgo de legionelosis.

En relación con empresas de otras comunidades autó-nomas, en la Comunidad de Madrid no se inscriben domi-cilios sociales o industriales no ubicados en su ámbito te-rritorial, por lo que para hacer tratamientos en Madrid elúnico requisito será que la empresa de servicios esté de-bidamente inscrita en su comunidad autónoma, para estaactividad en concreto. Únicamente se contempla una ex-cepción, la realización de trabajos que por su volumen deactuaciones puedan suponer la imposibilidad de gestióndesde la comunidad autónoma originaria.

Sobre los cursos de formación del personal que rea-liza mantenimiento higiénico-sanitario de instalacionesde riesgo de legionelosis, y según dispone la OrdenSCO/317/2003, de 7 de Febrero, la Comunidad de Madridobtuvo la homologación con fecha 25 de abril de 2003,para poder autorizar los citados cursos. El modelo decurso homologado contiene un programa de igual conte-

Figura 1.

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nido y duración que el propuesto en la Orden de referen-cia, exigiéndose profesores titulados universitarios conformación suficiente en relación con la materia impartida,un número máximo de 25 alumnos, una asistencia obliga-toria al 100% de las clases teóricas y prácticas, salvo cau-sas de fuerza mayor (10%). En cuanto a las prácticas, es-tas deberán ser realizadas en instalacionesrepresentativas que no entrañen riesgo para los alumnos,debiendo disponer de suficientes equipos de medición“in situ”, materiales para la toma de muestras y equiposde protección personal. Un vez finalizado el curso, de-berá realizarse una prueba de evaluación (25 preguntastipo test).

Para el control de estos cursos, se exige la notifica-ción previa de las distintas ediciones a realizar y una vezrealizadas estas, una relación de alumnos participantesen el curso junto con las calificaciones alcanzadas y co-pia de los exámenes realizados.

Actualmente contamos con 26 cursos autorizados, delos cuales 9 son reconocimientos mutuos de otras comu-nidades autónomas. Hasta junio se han solicitado 21 edi-ciones por parte de 10 de los cursos autorizados, de loscuales un curso va a realizar 9 ediciones. Esto muestrauna clara tendencia a focalizar la formación en tres o cua-tro cursos. En las figuras 2 y 3, se muestran los datos so-bre la formación autorizada; alumnos formados y edicio-nes notificadas, todo ello actualizado a junio de 2006.

Como uno de los objetivos para el 2006 el Servicio deRegistros Oficiales de Salud Pública, adscrito a la Direc-ción General de Salud Pública y Alimentación de la Comu-nidad de Madrid, está desarrollando un programa de se-guimiento de cursos de formación autorizados, en el quese está realizando una verificación de la adecuación enrelación con los programas de formación (contenido, nºhoras, control de asistencias), las características estruc-turales de las aulas donde se imparten las clases teóricas(dimensión, iluminación, mobiliario), la metodología utili-zada (material de apoyo, homogeneidad de grupos, trata-miento de suspensos, evaluación de contenidos, evalua-ción calidad de enseñanza) y como se realizan lasprácticas (Tipo de instalaciones, EPI, actuaciones “insitu”), así como del personal docente que imparte elcurso y la realización de registros (Control de cursos, se-guimiento de alumnos, perdidas) y seguimiento de alum-

nos (Tutorías, formación continuada). Para realizar estecontrol, se están realizando las siguientes actuaciones; unseguimiento de las notificaciones de las diferentes edicio-nes de cursos organizadas, vistas de control a clases teó-ricas, visitas de control a clases prácticas y realización deauditorias a las entidades docentes. De las primeras valo-raciones realizadas se han detectado:

a.- Fallos en cuanto a la selección de alumnos a lahora de crear grupos homogéneos en cuanto a formacióny conocimientos previos,

b.- Deficientes o nulos sistemas de seguimiento (for-mación continuada) de los alumnos a través de tutorías,forma de establecer un sistema dinámico que resuelvadudas y afiance actuaciones,

c.- Una negligencia detectada con cierta frecuencia enlas visitas realizadas sin aviso, ha sido la impartición dedocencia por parte de profesores no autorizados, es de-cir, no notificados a la hora de la concesión de la autori-zación del curso, si bien, en la mayoría de los casos, setrataba de docentes cualificados para ello.

A modo de resumen, y como proyección de futuro deestas empresas de mantenimiento de instalaciones deriesgo de legionelosis, sería importante considerar cier-tos aspectos que reforzaría la profesionalización y la veri-ficación de su gestión por parte de la administración sani-taria:

Adaptación normativa biocidas; Se propone una rá-pida adaptación de la normativa sobre biocidas para po-der establecer una especificidad de actuación frente aotras empresas de servicios.

Apoyar todo tipo de actuaciones tendentes a obteneruna mayor profesionalización de estas empresas y la ad-quisición de una mayor responsabilidad en cuanto a losmantenimientos realizados. A este respecto, se valora po-sitivamente la exigencia de la presencia de un DirectorTécnico adscrito a estas empresas de servicios.

En cuanto a la formación del personal que realizamantenimiento higiénico-sanitario de instalaciones deriesgo de legionelosis, si bien esta se considera necesariapara poder garantizar la realización de un mantenimiento

Figura 2. Figura 3.

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adecuado de estas instalaciones, se propone mejorar laformación de personal “cualificado” y establecer una me-nor exigencia de personal de apoyo.

Otro aspecto que necesita una actuación urgente es elestablecimiento de una política de control consensuadaentre comunidades autónomas, para evitar las discrepan-cias de criterio que en numerosas ocasiones genera des-confianza por parte de este sector hacia la administra-ción sanitaria.

BIBLIOGRAFÍA:

Real Decreto 1054/2002, de 11 de octubre, por el que se regula elproceso de avaluación para el registro, autorización y comer-cialización de biocidas.

Orden SCO/317/2003, de 7 de febrero, por la que se regula el pro-cedimiento para la homologación de los cursos de formacióndel personal que realiza operaciones de mantenimiento hi-giénico-sanitario de las instalaciones de riesgo de legionelo-sis.

Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen loscriterios higiénico-sanitarios para la prevención y control dela legionelosis.

Orden 809/1994, de 15 de junio, de la Consejería de Economía yde la Consejería de Salud, sobre inscripción y funciona-miento del registro oficial de Establecimientos y ServiciosPlaguicidas.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años, en España se ha hecho un granesfuerzo en el abordaje de la prevención de legionelosis.Entre las medidas adoptadas se pueden citar:

Amplia implantación en los servicios de microbiologíade los hospitales de métodos de diagnóstico basados enla detección de antígeno de L. pneumophila en muestras

de orina, lo que permite diagnosticar las neumonías debi-das a Legionella.

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica incluyea la legionelosis entre las enfermedades de declaraciónobligatoria, por lo que todos los casos diagnosticados de-ben ser notificados.

Se dispone de legislación específica de prevención ycontrol de legionelosis a nivel nacional desde 2001 (RD

MÉTODOS ANALÍTICOS PARA EL ESTUDIODE LEGIONELLA

METHODS FOR LEGIONELLA DETECTIONCarmen Pelaz Antolín

Centro Nacional de Microbiología

RESUMEN

Los ensayos para la determinación de Legionella enmuestras de agua son uno de los aspectos contempladosen la legislación española sobre prevención de legionelo-sis. La periodicidad de estos ensayos en función del tipode instalación, los laboratorios que los realizan, y las ac-ciones correctoras que derivan de ellos en función de losrecuentos bacterianos son acciones incluidas en los pla-nes de mantenimiento preventivo de las instalacionesconsideradas de riesgo (Real Decreto 865/2003). La com-paración de nuestra legislación con otras legislaciones orecomendaciones adoptadas en otros paises (ReinoUnido, Francia, Australia, América) permite conocer nues-tro grado de exigencia en relación a algunos de los pará-metros contemplados. El cultivo de la bacteria es el mé-todo de referencia para la detección de Legionella enmuestras de agua y existen varios ensayos normalizados,como los estándares ISO 11731/98 y 2004 y NF T 90-431/2003 (AFNOR). Para ayudar a la interpretación de losresultados, los ensayos deben reflejar el estándar en elque se basan y el límite de detección del método, que nodebe ser superior a 100 ufc/L. Además, los laboratoriosque realizan estos ensayos deben estar acreditados pornuestra entidad de acreditación ENAC. En los últimosaños se han desarrollado métodos rápidos de detecciónde la bacteria basados en la amplificación de ADN cromo-sómico en muestras de agua mediante reacciones de PCR.El desarrollo científico de estos métodos va por delantedel desarrollo reglamentario, y los ensayos de PCR no de-ben desplazar a los ensayos de cultivo en cumplimientode las normativas vigentes, sino que deben complemen-tarlo.

PALABRAS CLAVE: Legionella, agua, ensayo normali-zado, cultivo, límite de detección, laboratorio acreditado,toma de muestras, actividad bactericida.

SUMMARY

Assays for Legionella detection in water samples areone of the aspects included in the Spanish legislation onprevention of Legionnaires´disease. The frequency ofthese assays, laboratories that carry out them, and the re-quired actions that derive from them, regarding colonycounts, are included in the maintenance plans when Legio-nella prevention is carried out in water installations (RealDecree 865/2003). The comparison of our legislation withother legislations or recommendations adopted in othercountries (United Kingdom, France, Australia, America)allows to know our degree of demand of some parameters.Bacteria culture is the gold standard method for Legione-lla detection in water samples, and and there are severalnormalized assays, such as ISO 11731/98 and 2004 or NF T90-431/2003 (AFNOR). To help the interpretation of the re-sults, Legionella assays should reflect the standard inwhich they are based and the limit of detection of the me-thod, that should not be over 100 ufc/L. Moreover, labora-tories that carry out these assays should be acredited byour national accreditation body (ENAC). In the last years,fast methods have been developed for Legionella detec-tion based on the amplification of chromosomal DNA inwater samples by PCR reactions. PCR assays should notbe used alone, but it should be a complement of cultureassays, when normative actions are implemented in waterinstallations.

KEY WORDS: Legionella, water, standardized assay,culture, detection limit, acredited laboratory, sampling,bactericidal activity.

Correspondencia: Carmen Pelaz, Centro Nacional Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, 28220 Madrid, TLF: 91 8223667; Fax:91 5097966, Email: [email protected]

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909/2001 reemplazado por RD 865/2003), y de legislacióncomplementaria en al menos 8 CCAA (Madrid, Cataluña,Comunidad Valenciana, Aragón, Galicia, Extremadura,Cantabria, Andalucía,...). En cumplimiento de esta norma-tiva todas las torres de refrigeración deben ser registra-das, además, las instalaciones de agua consideradas deriesgo deben tener implantado un plan de mantenimientoque incluye la aplicación de tratamientos de limpieza ydesinfección, y muestreos periódicos para determinaciónde la bacteria.

A pesar de estas medidas, casos y brotes de legionelo-sis siguen ocurriendo en nuestro país, como el brote queestá ocurriendo estos días en Pamplona, que afecta demomento a 140 personas. Por ello, sería bueno plantearseen este momento la revisión de algunos de los procedi-mientos que se están utilizando cuando se llevan a cabolos planes de mantenimiento, como por ejemplo la eva-luación del riesgo, los métodos de desinfección, o los en-sayos y/o muestreos realizados para las determinacionesanalíticas de Legionella.

Métodos analíticos para el estudio de Legionella

Los métodos analíticos disponibles para el estudio deLegionella en muestras de origen ambiental que más nosinteresan hoy día son el cultivo de la bactaria y la amplifi-cación genómica mediante técnicas de PCR (reacción encadena de la polimerasa). La inmunofluorescencia directa(IFD) realizada sobre el concentrado de una muestra deagua puede ser un método presuntivo rápido para detec-tar la bacteria en una muestra de agua, y de hecho secontempla en algunos documentos técnicos como la guíaamericana ASTM (ASTM 2002), sin embargo no es un mé-todo muy recomendable ya que pueden aparecer reaccio-nes cruzadas con otros microorganismos que puedenproducir resultados falsamente positivos. También se hautilizado en años anteriores un ensayo de detección deantígeno de L. pneumophila en agua, aunque su sensibili-dad resultó más baja de lo esperado, y hoy no está dispo-nible comercialmente.

El cultivo de la bacteria es el método de elección yaque permite la detección e identificación de cualquierespecie o serogrupo del género y hacer estudios poste-riores que ayudan a mejorar el conocimiento de la bac-teria, como las investigaciones epidemiológicas para de-tectar las posibles fuentes de infección, o la realizaciónde estudios de sensibilidad frente a productos desinfec-tantes.

En los últimos años también se han desarrolladométodos de detección de Legionella basados en la ampli-ficación del ADN cromosómico en muestras de agua me-diante PCR. Los ensayos se han dirigido fundamental-mente a las mismas dianas utilizadas con muestrasrespiratorias, el gen mip y los genes ribosómicos 5S ARNry 16S ARNr. Básicamente, la investigación de Legionellapor PCR se efectúa en 3 fases: 1) Concentración por fil-tración o centrifugación. 2) Lisis bacteriana, extracción ypurificación de los ácidos nucleicos. 3) Amplificación deuna o varias secuencias específicas mediante PCR. La vi-sualización de los productos amplificados se realiza engeles de agarosa teñidos con bromuro de etidio o medi-ante hibridación o secuenciación.

Legislación para el control de Legionella en sistemas deagua

Nuestra legislación sobre prevención y control de legio-nella en instalaciones de agua, el RD 865/2003, establece unaserie de criterios en relación a los análisis para detectar lapresencia de la bacteria. En el plan de mantenimiento de ins-talaciones interiores de agua caliente sanitaria (Anexo 3) seestablece una determinación de Legionella anual, aunque nose contemplan niveles mínimos que requieran una acción co-rrectora. En el caso de las torres de refrigeración y condensa-dores evaporativos (Anexo 4) se establece una periodicidadtrimestral para los ensayos de Legionella, y unos niveles mí-nimos de entre 100 y 1.000 ufc/L (unidades formadoras decolonia por litro) de la bacteria para que se inicien accionescorrectoras. También se detalla que los análisis se realizaránsegún la norma ISO 11731, parte 1, 1998 (ISO 11731/98), porlaboratorios acreditados para la realización de estos ensayoso laboratorios con un sistema de calidad implantado.

Comparando los niveles mínimos de Legionella que des-encadenan una acción correctora con los niveles contempla-dos en otras guías o códigos de buenas prácticas de otrospaises, el RD 865/2003 es de los más exigentes en el caso detorres de refrigeración, marcando estos niveles entre 100 y1.000 ufc/L, al igual que el Reino Unido (HSE 2000). La guíaeuropea de prevención de legionelosis asociada a viajes (EW-GLI 2005) marca estos nivleles entre 1.000 y 10.000 ufc/L, laguía francesa (Guide Ministère de la Santé, France 2005) en-tre 1.000 y 100.000 ufc/L, la australiana (CPNSW, 1991) marcaestos límites por encima de 100 ufc/ml (100.000 ufc/L) paracualquier sistema de agua, y la ASHRAE (ASHRAE 2000) ame-ricana no establece límites.

En el caso de los sistemas de agua caliente sanitaria, elRD865/2003 es menos restrictivo que otros ya que no esta-blece niveles mínimos de bacteria que desencadenan una ac-ción, como algunas de las guías citadas, que marcan estos lí-mites generalmente por encima de 1.000 ufc/L (Francia,Reino Unido, EWGLI).

Ensayos normalizados para la detección de Legionella enmuestras de agua mediante cultivo

Los ensayos de cultivo de Legionella enmuestras de aguaconstan básicamente de 5 fases (Pelaz y cols 2005):

1. Concentración de la muestra de agua original, para fa-cilitar la recuperación de la bacteria. Este proceso sepuede realizar mediante filtración por membrana omediante centrifugación en el caso de aguas sucias oturbias.

2. Descontaminación del concentrado, ya que en ocasio-nes la bacteria va acompañada de otra microbiota quedificultará el reconocimiento de la misma en los me-dios de cultivo. Se utilizan dos métodos, tratamientotérmico (50ºC durante 30 min) y tratamiento ácido(con un tampón de pH 2,2 y 5 min de contacto. Ambostratamientos se realizan antes de la siembra en los me-dios de cultivo.

3. Siembra en los medios de cultivo, que llevan adi-cionados antibióticos y antifúngicos para ayudar aeliminar flora acompañante.

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4. Incubación de los medios sembrados a 36ºC du-rante 10 días, en condiciones de humedad.

5. Recuento, confirmación de las colonias y expresiónde resultados.

El ensayo para el cultivo de Legionella en muestras deagua más ampliamente utilizado en los laboratorios es elEstándar Internacional ISO 11731 de 1998, pero algunoslaboratorios pueden estar utilizando AFNOR NF T 90-431,ya que fue el primero en normalizarse por AFNOR (Aso-ciación Francesa de Normalización) en 1993. Algunosotros ensayos normalizados y publicados por otras enti-dades de normalización de otros paises se detallan a con-tinuación:

– NF T 90-431 (Noviembre de 1993): Essais des eaux.Recherche et dénombrement des Legionella et Le-gionella pneumophila. Méthode générale par ense-mencement direct et filtration sur membrane. AF-NOR 1993.

– NF T 90-431 (Septiembre de 2003): Qualité de l´eau.Recherche et dénombrement de Legionella spp. etLegionella pneumophila. Méthode par ensemence-ment direct et aprés concentration par filtration surmembrane ou centrifugation. AFNOR 1993.

– NF T 90-431/A1 (Avril 2006): Amendment A1 á lanorme homologuée NF T 90-431 de septembre 2003.AFNOR 2006.

– ISO 11731/98. Estándar Internacional ISO 11731. Wa-ter quality - detection and enumeration of Legione-lla. Part 1, 1998. AENOR.

– ISO 11731. Water quality - detection and enumera-tion of Legionella. Part 2: Direct membrane filtrationmethod for waters with low bacterial counts, 2001.AENOR.

– AS/NZS 3896: 1998. Waters – Examination for le-gionellae including Legionella pneumophila. Aus-tralian / New Zealand Standard, 1998.

– AS/NZS 5024 (Int): 2005. Potting mixes, compost andother matrices – Examination for legionellae. Aus-tralian / New Zealand Standard, 2005.

Los ensayos ISO 11731/98 y 2004 y NF T 90-431 sonbastante completos, pero presentan algunas diferenciasremarcables. ISO 11731 aporta detalles útiles en relacióna la recogida, transporte y conservación de muestras deagua o concentrados, es bastante flexible con los volúme-nes de agua de partida, concentración, tratamientos dedescontamonación o siembra, contempla el procesa-miento de aguas con poca microbiota, sin embargo es es-cueto en las explicaciones detalladas para calcular los re-cuentos de colonias y expresión de resultados. NF T90-431 contempla la siembra de más placas de cultivo pormuestra de agua analizada, es menos flexible en los volú-menes, contempla la posibilidad de combinar los dos tra-tamientos de descontaminación en el caso de muestrasconsideradas sucias, e incluye 4 anexos normativos o in-formativos: A: Placas a sembrar en función del tipo deagua, B: Tabla conteniendo cálculos y comentarios para

la expresión de resultados en función de los volúmenesanalizados, las placas elegidas para el recuento y el nº decolonias confirmadas. C: Ejemplos de recuentos de Legio-nella y L. pneumophila, en muestras de agua caliente sani-taria y de torres de refrigeración. D: Variaciones estadísti-cas y expresión de resultados (Ley de poisson),incluyendo 5 tablas informativas.

Interpretación de resultados de cultivo de Legionellautilizando la norma ISO 11731/1998

En ocasiones se pueden detectar discrepanciascuando se analizan resultados obtenidos por cultivo enmuestras de agua, incluso utilizando la misma normativa(ISO 11731). En este sentido, hay dos hechos que incidendirectamente en los resultados de los análisis. De un ladola toma de muestra, que generalmente no es realizada porel laboratorio que realiza el ensayo. De otro lado el en-sayo utilizado, ya que la norma ISO 11731 permite la utili-zación de distintos volúmenes durante el procesamientode las muestras de agua, y el recuento final dependerá deellos. Por ejemplo, utilizando la ISO 11731/98, el recuentode ufc/L se puede calcular utilizando la siguiente fórmula:

Donde :– C es el número de ufc por litro de la muestra origi-nal

– N el número de colonias en la placa de GVPC conmayor número de colonias

– V el volumen (ml) del concentrado utilizado– J el volumen (ml) inoculado en la placa– S el volumen (litros) que fue usado del litro original

Teniendo en cuenta que el volumen de agua original(0,2-1L), el volumen de concentrado (5-25 ml), y el volu-men inoculado en los medios de cultivo (0,1-0,5 ml) pue-den variar, la variación del límite de detección teórico po-dría oscilar entre 10 y 1,2 x 103 ufc/L. Además, elprocedimiento de concentración (filtración o centrifuga-ción) y los tratamientos de descontaminación (térmico yácido) también afectan a Legionella que perderá viabili-dad en el proceso. Los límites de detección reales se pue-den obtener procesando muestras de agua simuladasconteniendo distintas concentraciones de la bacteria, ytendrán un valor superior al calculado de manera teóricacon la aplicación de la fórmula.

Por ello, los ensayos de cultivo de Legionella presen-tados por los laboratorios deberían reflejar el estándar enel que se basan, el límite de detección real del método se-guido, y además este límite debería ser igual o inferior a100 ufc/L.

Laboratorios que realizan los análisis de Legionella

El RD 865/2003 contempla que los laboratorios quedeben realizar los análisis de Legionella serán laborato-rios acreditados para la realización de estos ensayos o la-

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boratorios con un sistema de calidad implantado. Estafrase es redundante para los laboratorios acreditados porENAC, ya que la acreditación de un ensayo implica tenerun sistema de calidad implantado en el laboratorio y par-ticipar en ejercicios de intercomparación o controles decalidad externos, sin embargo, para el resto de los labora-torios es insuficiente, ya que la implantación de un sis-tema de calidad no garantiza la capacidad técnica de unlaboratorio para la realización de los ensayos.

La página web de ENAC (Entidad Nacional de Acredi-tación) refleja que los laboratorios de ensayo acreditadospara ensayos de detección y recuento de Legionella enaguas se acreditan según la norma ISO 11731 o por unprocedimiento interno. En el primer caso la norma se si-gue exactamente, pero en el segundo caso se introducenmodificaciones a la norma (ISO ó AFNOR). Se podrían ad-mitir modificaciones a la norma (ISO 11731) siempre queéstas mejoren el método o ayuden a calcular los recuen-tos, por ejemplo introducir algún aspecto contempladoen la norma AFNOR NF T 90-431. Pero no se deberían ad-mitir modificaciones que disminuyan las posibilidades dedetección de la bacteria, como por ejemplo la eliminaciónde un tratamiento de descontaminación.

En este sentido, ENAC juega un papel muy importantesi garantiza la competencia técnica de los laboratoriospara la realización de los ensayos. Para ello, ENAC necesi-taría normas en las que se basen los ensayos y criteriostécnicos bien definidos.

Detección de Legionella mediante ensayos de amplifica-ción genómica (PCR)

Sin entrar en detalles específicos de los ensayos deamplificación genómica para la detección de Legionellaen muestras de agua, cabe mencionar la reciente publica-ción de un proyecto de norma experimental contem-plando este tipo de ensayos: XP T90-471 (Avril 2006).Qualité de l´eau. Détection et quantification des Legione-lla et/ou Legionella pneumophila par concentration et am-plification génique par réaction de polymérisation enchaîne (PCR). AFNOR 2006. Este documento no incluyedetalles metodológicos específicos, sino que describe lasexigencias metodológicas generales y las exigencias parala evaluación de los resultados y de los controles de cali-dad de los ensayos.

En la introducción del documento se especifica quelos resultados de los análisis basados en este métodoproporcionarán información complementaria a los resul-tados obtenidos mediante cultivo, y se reflejan los 3 obje-tivos del documento:

– Responder a las espectativas analíticas, particular-mente en términos de plazos, de los clientes y la ad-ministración cuando se enfrentan a la gestión de losriesgos asociados a Legionella.

– Permitir la utilización de nuevas tecnologías.

– En el marco de los controles reglamentarios para labúsqueda de Legionella y/o Legionella pneumophila,el presente método NO PUEDE SER UTILIZADO. Lareglamentación estipula que la norma NF T 90-431

(cultivo) debe ser utilizada para los controles regla-mentarios.

El desarrollo científico de la PCR va por delante deldesarrollo reglamentario. Los ensayos de PCR no debendesplazar a los ensayos de cultivo sino que deben com-plementarlos.

Toma de muestras de agua para el estudio de Legionella

Uno de los aspectos que incide directamente en losensayos para determinación de Legionella es la toma demuestra. El éxito de un ensayo detectando la bacteria de-pende de la calidad de la muestra.

Básica y resumidamente, y utilizando algunas guíascomo referencia (ASHRAE 2000; Environmental Agency,UK, 2005; Circulaire DGS, France, 1997), la toma de mues-tras de agua para determinación de Legionella debe dise-ñarse en función de la finalidad del ensayo, debe ser re-presentativa de aquello que queremos analizar, todos lospasos deben ser optimizados (incluyendo tiempo y lugar)para conseguir el mayor recuento posible, y las condicio-nes de la muestra deben variar lo menos posible entre latoma y el comienzo del ensayo. Por ello, es necesariocontar con guías consensuadas para la toma de muestraspara determinación de Legionella en función de la finali-dad de los análisis.

En una instalación que contiene Legionella, un ensayopositivo permite conocer la situación en el momento delensayo, analizar el riesgo asociado y aplicar las medidascorrectoras que se consideren necesarias, incluso eva-luarlas. Por el contrario, un ensayo negativo no refleja larealidad de la situación y transmite una falsa y temporalsensación de seguridad.

En investigaciones de brotes epidémicos

En estas situaciones es necesario insistir en la necesi-dad de contar con el mayor número posible de cultivosde pacientes. Los ensayos de detección de antígeno enorina están desplazando al cultivo como método diagnós-tico, lo que hace que en ocasiones, desde los Servicios deSalud Pública, haya que insistir para contar con los culti-vos humanos. Los ensayos de epidemiología molecularcon los cultivos humanos y ambientales son necesariospara buscar las fuentes ambientales de infección.

Así mismo es necesario contar con cultivos ambienta-les, en los que se deben analizar, incluso con métodosmoleculares, el mayor número de colonias posible decada muestra de agua analizada, ya que en una instala-ción pueden coexistir diferentes tipos de Legionella.

Ensayos de actividad bactericida de productos desinfec-tantes frente a Legionella pneumophila

Por último, mencionar los ensayos destinados a valo-rar la actividad bactericida de los productos desinfectan-tes frente a Legionella pneumophila (Draft prEN 13623,June 1999). La actividad bactericida frente a Legionellapneumophila se define como la capacidad del producto

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para producir una reducción en el número de células via-bles de la cepa de referencia, en al menos 4 unidades lo-garítmicas (104), a 30ºC y en las condiciones especifica-das, en 60 minutos (los productos con efecto rápido) y en24 h (los productos de efecto lento).

Estos ensayos generalmente demuestran la actividadbactericida “in vitro” de los productos desinfectantes, sinembargo los resultados obtenidos no parecen extrapola-bles, y algunos productos se muestran ineficaces cuandoson aplicados en torres de refrigeracion. En estas instala-ciones hay otros factores que pueden afectar a la activi-dad de los biocidas, pH, cambios de temperatura, tiem-pos de contacto, presencia de materia orgánica,presencia de biofilms,... etc.

Sería bueno contar con análisis de datos tras la vigi-lancia continuada de torres de refrigeración, incluyendodatos fiables sobre la dosificación del/los biocidas y lasoperaciones de mantenimiento.

Conclusiones

1. Algunos de los procedimientos que se están utili-zando cuando se llevan a cabo los planes de mante-nimiento deben ser revisados, como por ejemplo laevaluación del riesgo, los métodos de desinfección,los ensayos y/o muestreos realizados para las de-terminaciones analíticas de Legionella.

2. Comparando los niveles mínimos de Legionella quedesencadenan una acción correctora con los nive-les contemplados en otras guías o códigos de bue-nas prácticas de otros paises, el RD 865/2003 es delos más exigentes en el caso de torres de refrigera-ción, marcando estos niveles entre 100 y 1.000ufc/L. En el caso de los sistemas de agua calientesanitaria es menos restrictivo que otros ya que noestablece niveles mínimos de bacteria.

3. Los ensayos de cultivo de Legionella presentadospor los laboratorios deben reflejar el estándar en elque se basan (ISO 11731/1998, 2004 ó NF T 90-431/3003), el límite de detección real del métodoseguido, y además este límite debería ser igual o in-ferior a 100 ufc/L. Los laboratorios deben estaracreditados por ENAC para la realización de estosensayos.

4. ENAC juega un papel muy importante si garantizala competencia técnica de los laboratorios para larealización de los ensayos. Para ello, ENAC necesi-taría normas en las que se basen los ensayos y cri-terios técnicos bien definidos.

5. Los ensayos de PCR deben ser utilizados comocomplemento de los ensayos de cultivo. Aunqueexiste una norma AFNOR estos ensayos no debe-rían utilizarse en solitario en la búsqueda de Legio-nella en muestras de agua.

6. Es necesario contar con guías consensuadas parala toma de muestras para determinación de Legio-

nella, estableciendo criterios bien definidos en fun-ción de la finalidad de los análisis.

7. En investigaciones de brotes epidémicos, es nece-sario insistir en la necesidad de contar con el ma-yor número posible de cultivos de pacientes. Yanalizar, incluso con métodos moleculares, el ma-yor número de colonias posible de cada muestrade agua analizada, ya que en una instalación pue-den coexistir diferentes tipos de Legionella.

8. Sería bueno contar con análisis detallados de la vi-gilancia continuada de torres de refrigeración, in-cluyendo datos fiables sobre la dosificación del/losbiocidas y las operaciones de mantenimiento. Bio-cidas que se muestran activos en ensayos “in vitro”no demuestran su eficacia cuando son aplicados entorres de refrigeración.

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INTRODUCCIÓN

Los métodos de análisis que habitualmente se em-plean para el estudio de Legionella están basados funda-mentalmente en caracteres fenotípicos e incluyen desdeel aislamiento en medios de cultivo selectivos, hasta di-versos métodos inmunológicos, como la detección de an-tígeno en orina por enzimoinmunoanálisis o por inmuno-cromatografía.

A pesar de las múltiples ventajas que presentan estosmétodos, tienen también importantes inconvenientes y li-mitaciones. En el caso del aislamiento en cultivo, eltiempo para la obtención de resultados es largo, llegandoincluso en algunos casos a semanas; además es difícil ais-lar Legionella en muestras con abundate microbiota, y noes posible detectar células viables no cultivables. En elcaso de otros métodos, los niveles de sensibilidad y espe-cificidad son bajos, y la interpretación de los resultadospuede llegar a ser difícil o ambigua.

Parra solventar estos inconvenientes, en los últimosaños, estos métodos están siendo complementados e in-cluso en algunos casos, desplazados o sustituidos progre-

sivamente por métodos basados en caracteres genotípi-cos.

De todas las técnicas de biología molecular, las ba-sadas en amplificación de secuencias específicas deDNA mediante la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) han revolucionado múltiples áreas de la cienciarelacionadas con la manipulación de ácidos nucleicos,incluida la del diagnóstico microbiológico y se han con-vertido en una alternativa válida a muchos métodos ba-sados en caracteres fenotípicos ya que se caracterizanpor ser técnicas extremadamente rápidas, sensibles yespecíficas.

PCR clásica o convencional

La reacción de PCR es un proceso enzimático simple ymuy versátil, que consiste básicamente en incrementarexponencialmente el número de copias de un fragmentoDNA diana específico a partir de una o unas pocas molé-culas que actúan como DNA molde, empleando para ellodos oligonucleótidos cebadores de secuencia especificahomóloga al fragmento a amplificar y una enzima DNA po-

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LA TÉCNICA DE PCR:¿EN QUÉ FASE DE DESARROLLO TÉCNICO SE

ENCUENTRA?

PCR TECHNOLOGY: IN WHICH STAGE OF TECHNICALDEVELOPMENT IS?

Vicente Catalán Cuenca

Applus+ LABAQUA

RESUMEN

Debido a las límitaciones de los métodos que habitual-mente se emplean en el estudio de Legionella, los méto-dos diagnósticos moleculares como la reacción en cadenade la polimerasa (PCR) se han convertido en la mejor al-ternativa a los métodos convencionales, debido principal-mente a su rapidez, sensibilidad y especificidad. Sin em-bargo, a pesar de las múltiples ventajas de la PCR, suimplementación en laboratorios diagnósticos está siendolenta, debido por un lado a la falta de norrmalización deéstos métodos, pero también a la carencia de legislacio-nes que los incorporen, y a la dificultad técnica de su im-plementación. Sin embargo, su progresiva incorporaciónen los laboratorios, bien mediante la validación de méto-dos propios o usando kits comerciales, favorecerá la reali-zación de trabajos de normalización y facilitará el uso detécnicas futuras más automatizadas.

SUMMARY

Due to the limitations of the methods commonly usedfor the study of Legionella, molecular diagnostic methodssuch as the polymerase chain reaction (PCR) have be-come the best alternative to conventional ones, mainlydue to their rapidness, sensitivity and specificity. Never-theless, despite the multiple advantages of PCR, their im-plementation in diagnostic laboratories is being slow, dueto, on one hand to the lack of standarization of thesemethods, but also due to the lack of legislations that in-clude them and to the technical difficulty of their imple-mentation. Nevertheless, their progressive incorporationto laboratories, by means of the validation of “in house”methods or using available commercial kits, will favourthe performance of normalization works and will facilitatethe use of more automated future technologies.

Correspondencia: Vicente Catalán Cuenca. Applus+ Medio Ambiente, Pol. Ind. Las Atalayas, C/ Dracma 16-18, Tel. 965106070 fax: 965106080,03114 Alicante, [email protected]

limerasa termoestable. Los amplicones obtenidos porPCR convencional son detectados generalmente por elec-troforesis en gel de agarosa, tinción con bromuro de eti-dio y transiluminación con luz ultravioleta.

Se trata de una metodología cualitativa, que informade la presencia o ausencia del microorganismo, pero node su concentración en la muestra ni del estado de viabi-lidad de las células detectadas, dado que la molécula in-vestigada es DNA y se ha descrito ampliamente la persis-tencia del DNA después de la muerte celular (Yañez et al.,2005; Josephson et al., 1993).

PCR cuantitativa a tiempo-real

Más recientemente, la tecnología de PCR a “tiemporeal” basada, en la detección fluorescente, está ganandoterreno a la PCR convencional ya que además de detectarla presencia del microorganismo, permite cuantificar suconcentración.

Básicamente existen dos sistemas de detección fluo-rescente, por un lado, el uso de agentes intercalantes,como el SYBR Green, que son fluorocromos que aumen-tan la emisión de fluorescencia cuando se unen a DNA dedoble cadena. Y las sondas específicas, que son oligonu-cleótidos específicos de secuencia homóloga al frag-mento amplificado y que están marcados con una molé-cula de fluorocromo que emite fluorescencia al hibridarsecon el fragmento diana.

La cuantificación del DNA de las muestras se realizacon una recta de calibrado construida con los valores Ct(ciclo del proceso de amplificación en el que se superaun umbral establecido de fluorescencia o valor “thres-hold”) y el logaritmo de la cantidad de DNA de una seriede controles de concentraciones conocidas de DNA.

Mediante esta tecnología, los procesos de amplifica-ción y detección se producen de forma simultánea en elmismo vial, sin necesidad de ningun proceso posteriorpor lo que se reduce tanto el tiempo de reacción como laposibilidad de contaminaciones.

Detección por PCR de células viables

A pesar de que la PCR a tiempo real ha solventado elproblema de la cuantificación, persiste el inconvenientede poder discriminar entre células viables y no viables.Este problema se ha abordado desde distintas perspecti-vas; por un lado tenemos la estrategia del precultivo, enri-quecimiento previo al análisis de detección, que permiteincrementar el número de células vivas presentes en lamuestra. Otra estrategia se basa en el empleo como molé-cula diana para la reacción PCR, del RNA mensajero o elRNA ribosomal (Coutard et al., 2005). Para ello se empleantécnicas como la transcripción inversa acoplada a una re-acción de PCR (RT-PCR), que permite investigar la presen-cia de células vivas transcripcionalmente activas. Más re-cientemente, se ha descrito la técnica NASBA (NucleicAcid Sequence-Based Amplification) que ha demostradotener importantes ventajas en términos de sensibilidad yespecificidad, sobre la técnica de RT-PCR (Cook, 2003). Sefundamenta en una amplificación basada en la transcrip-

ción donde participan tres enzimas AMV-RT (Avian Myelo-blastosis Virus-Reverse transcriptase), RNAsa H y T7 RNApolimerasa, en condiciones isotérmicas.

Una última aproximación a la detección de células via-bles es el empleo de moléculas como la monoazida de eti-dio que bloquean tanto el DNA libre como el DNA de lascélulas muertas, permitiendo la amplificación por PCR ex-clusivamente del DNA procedente de células integras(Nogva et al., 2003).

Interpretación de resultados obtenidos por PCR

Es frecuente intentar compara los resultados obteni-dos por aislamiento en cultivo y por PCR. Sin embargo,hay que tener en cuenta que mientras que por cultivo de-tectamos unidades formadoras de colonia (ufc), por PCRdetectamos fragmentos de ácidos nucleicos de secuenciaespecífica, y en muchas ocasiones los resultados no soncomparables. Diferentes estudios realizados, han demos-trado que cuando se trata de cultivos de Legionella,donde la mayoría de la población es viable y cultivable,los resultados obtenidos por cultivo y PCR son total-mente coincidentes. Sin embargo, cuando comparamoslos resultados de PCR y cultivo mediante el análisis demuestras reales, la PCR siempre proporciona resultadossuperiores al cultivo, dado que nos encontramos con po-blaciones en diferentes estados metabólicos, y en conse-cuencia el cultivo subestima el número total de célulaspresentes.

Por PCR convencional, la molecula diana es DNA y enconsecuencia se trata de una técnica cualitativa que nosinforma de la presencia o ausencia de células totales delmicroorganismo investigado, no discriminando entre cé-lulas vivas o muertas, dado que el DNA puede perduardespués de la muerte celular. La PCR a “tiempo real” em-plea igualmente DNA como molécula diana, por lo que in-fomra también de células totales (vivas y muertas), peroen este caso proporciona el número de células, ya que setrata de un método cuantitativo.

Por último, las técnicas RT-PCR y NASBA, empleanRNA como molécula diana y en consecuencia la detec-ción de esta molecula se puede asemejar a existencia deactividad metabólica, es decir de células vias, aunque noson cuantitativas, ya que el grado de trancripción depen-derá del estado metabólico de la célula.

Si se demuestra eficaz el empleo de agentes interca-lantes como la monoazida de etidio, se podrá en un fu-turo cuantifcar el número de células vivas presentes en lamuestra.

En consecuenca, la PCR es un método diagnóstico ex-tremádamente potente, pero cuyos resultados hay que in-terpretar correctamente para poder tomar las medidasapropiadas en cada situación.

Futuro de la técnica PCR

En cualquier caso, las técnicas de PCR han demos-trando tener un gran potencial de desarrollo y en base aello, el futuro de las tecnologías aplicadas al diagnóstico

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microbiológico está orientado al análisis simultáneo deun gran número de patógenos. En los últimos años, la ten-dencia es a miniaturizar los métodos biológicos, especial-mente mediante la tecnología de los microchips de DNA.Estos dispositivos vislumbran importantes ventajas so-bre los métodos convencionales, como mayor rapidez enla obtención de resultados, menor consumo de reactivosy muestra, así como, alta reproducibilidad debido a la au-tomatización. Sin embargo, estas tecnologías no estánexentas de inconvenientes, ya que presentan un costeeconómico elevado y un límite de detección más alto delo deseable.

Siguiendo esta línea de desarrollo, que conjuga la mi-crobiología con la biología molecular, la biotecnología yla nanotecnología se está comenzado a trabajar en el des-arrollo de plataformas automatizadas que integren lasventajas de la PCR cuantitativa y el análisis microarrays,basadas en microchips con tecnología de microcanales(microfluidics) para la identificación múltiple y simulta-nea de patógenos (Joseph et al., 2006).

Preparación de muestras

Un problema ampliamente conocido de los métodosmoleculares basados en la amplificación enzimática delDNA, es la presencia de inhibidores que dificultan o blo-quean la reacción PCR, especialmente los que afectan alas DNA polimerasas (Abu Al-Soud y Radson, 2004). Sehan descrito múltiples sustancias inhibidoras presentesen las matrices de distintos tipos de muestras, sin em-bargo, el mecanismo de acción de muchas de ellas aún nose conoce. Entre las sustancias inhibidoras más comunesdestacan, la hemoglobina, sales biliares, urea y heparina,en muestras clínicas; compuestos orgánicos y fenólicos,proteasas de la leche, grasas, etc. en muestras de alimen-tos y ácidos húmicos y fúlvicos, compuestos fenólicos,metales pesados, etc. en muestras ambientales. Los res-tos o trazas de reactivos utilizados para el aislamientodel DNA, así como contaminantes de laboratorio, comopor ejemplo el polvo de los guantes, también puedenafectar negativamente a las reacciones de amplificación.La preparación de la muestra y el proceso de eliminaciónde inhibidores es un paso crucial para obtener una reac-ción de calidad, pero la mayoría de los métodos emplea-dos son procesos largos, caros y laboriosos (Miller et al.,1999; Rossen et al., 1992), por lo que el desarrollo de mé-todos automatizados y que sean eficaces es una de lasáreas de desarrollo más importante para que la implanta-ción de los métodos PCR tenga éxito.

Diseño y validación de los sistemas de amplificaciónpor PCR

A pesar de las múltiples ventajas que presentan losmétodos moleculares de diagnóstico, la realidad es que adiferencia de lo que ha ocurrido en los laboratorios de in-vestigación, donde se ha convertido en una herramientaimprescindible, en los laboratorios diagnósticos su imple-mentación está siendo más lenta de lo esperado y desea-ble. Las razones son múltiples, pero una de las causasque ha perjudicado la extensión de los métodos molecu-lares entre los laboratorios diagnósticos, es la falta de le-gislaciones que reconozcan métodos de PCR como méto-

dos oficialmente aprobados, pese al reconocimiento ge-neralizado de que se tratan de métodos extremadamentepotentes. Esto puede ser debido a que los métodos diag-nósticos por PCR se han venido empleando como herra-mientas científicas más que como técnicas analíticas, porlo que existe una carencia de métodos de PCR normaliza-dos. Este inconveniente se está solventando progresiva-mente, existiendo cada vez mayor número de estudios in-tercolaborativos que tienden a normalizar métodos PCR,lo que redundará en un futuro cercano en su progresivaincorporación a las legislaciones vigentes, a medida queestos métodos se conozcan con mayor profundidad. Estees el caso del proyecto Francés de Norma XP T90-471 “Ca-lidad del agua. Detección y cuantificación de Legionella yL. pneumophila por concentración y amplificación génicamediante la PCR” que está elaborando AFNOR.

Otra de las razones que dificultan la implementaciónde estos métodos de diagnóstico basados en PCR, es querequieren un importante esfuerzo económico y de trabajoen las fases de diseño, desarrollo y validación del métodoque en muchos casos, hacen extremadamente difícil suimplementación en laboratorios diagnósticos orientadosa proporcionar a sus usuarios un servicio analítico de ca-lidad, pero empleando en la mayoría de los casos méto-dos normalizados u oficialmente aprobados.

Está claro que cada vez más casas comerciales estánofertando nuevos diseños de métodos de PCR en formatokit que pretenden evitar a los laboratorios las costosas fa-ses de diseño, desarrollo y validación. Sin embargo, estedesarrollo tecnológico debe ir avalado por una amplia ex-periencia en este campo, así como por un importante res-paldo científico. También se debe aportar un apoyo téc-nico adecuado a las necesidades de cada laboratorio, conel fin de proporcionar la seguridad y garantía de una co-rrecta utilización de estos kits.

Es en consecuencia importante señalar que requisitosmínimos se les debe exigir tanto a los kits comercialescomo a los métodos desarrollados por el propio laborto-rio, para que garanticen un máximo rendimiento. En estesentido, se debe tratar de una metodología de fácil aplica-ción, un tiempo de realización optimizado al mínimo, unainterpretación clara y objetiva de los resultados, y dispo-ner de controles internos de reacción para verificar la ca-lidad de la reacción y prevenir la aparición de falsos nega-tivos. Por último, es extremadamente importante, contarcon una exhaustiva y correcta validación del método quepermita conocer sus principales características, así comosus limitaciones.

Un requisito indispensable para el uso de técnicas ba-sadas en la biología molecular en el análisis microbioló-gico es conocer total o parcialmente el genoma del micro-organismo en cuestión, con el fin de poder diseñarcebadores o sondas que permitan identificar regiones es-pecíficas para cada organismo. La selección del frag-mento de DNA a utilizar para la detección debe basarseen un gen que confiera una característica lo más especí-fica posible al microorganismo a detectar. Para verificareste punto se suelen realizar alineamientos de todas lassecuencias de nucleótidos disponibles en las bases de da-tos de secuencias como el GenBank y EBI (EuropeanBioinformatics Institute) del EMBL (European MolecularBiology Laboratory) y, a continuación, se utilizan progra-

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mas informáticos específicos para el diseño de cebado-res, que seleccionan las secuencias con una compatibili-dad máxima a unos determinados parámetros de reac-ción teóricos.

Es imprescindible, una vez optimizadas las condicio-nes de amplificación, verificar experimentalmente que loscebadores funcionan en diferentes aislados y cepas de laespecie a investigar, así como la no detección de especiestaxonómicamente relacionadas, de tal modo que se com-pruebe que el diseño es apropiado en términos de sensi-bilidad, especificidad, selectividad, falsos positivos y fal-sos negativos. También es fundamental disponer de uncontrol interno de reacción, que nos permita discernir laausencia de microorganismo diana de una reacción inhi-bida, así como de un incorrecto funcionamiento del ter-mociclador o de una baja actividad de la enzima (Hoofaret al., 2004).

Hasta aquí sería suficiente para poder caracterizar unmétodo molecular empleado como sistema de identifica-ción. En el caso de disponer de un método cualitativo, esimportante conocer también el límite de detección delmétodo y los valores de repetibilidad y reproducibilidadcualititativa (conformidad y concordancia), así como elefecto matriz. Por último, en el caso de métodos cuantita-tivos es importantísimo conocer además los valores deexactitud, y precisión (repetibilidad y reproducibilidad),así como la incertidumbre, linealidad y límite de cuantifi-cación.

Cabe resaltar, que es frecuente intentar calcular laexactitud de un método PCR por comparación con el mé-todo de aislamiento en cultivo. Este procedimiento puedeser eficaz cuando se trata de cultivos de laboratoriodonde la mayoría de las células están vivas, pero no eseficaz en el caso de muestras reales donde el estado deviabilidad de la población celular es muy diverso y no esposible encontrar una correlación entre unidades forma-doras de colonia (ufc) y el número de copias de genoma.En consecuencia, siempre será más exacto poder calcularel parámetro exactitud en términos de número de copiasde genoma, empleando para ello materiales de referenciade DNA conteniendo una concentración conocida.

Conclusiones

La incidencia que tiene Legionella sobre la salud pú-blica, así como la alarma social que la frecuente apariciónde brotes genera y su repercusión en diferentes sectoresproductivos como el industrial o el turismo, hace que elestudio microbiológico de muestras tanto clínicas comoambientales sea un área de gran importancia.

Por ello, los laboratorios de diagnóstico microbioló-gico debemos disponer de herramientas analíticas quesean rápidas y fiables y que mejoren drásticamente losmétodos que tradicionalmente se vienen empleando en elestudio de Legionella. En este sentido la implementaciónde métodos moleculares, basados actualmente en méto-

dos de PCR, es un camino inexorable que los laboratoriosde microbiología tendremos que andar para poder estarpreparados y llegar en buena disposición a la incorpora-ción de las futuras tecnologías moleculares que se pre-veen, y que se pueden identificar como “lab on a chip”, esdecir el uso de microchips que permitan la detección si-multánea y automatizada de diferentes microorganismospatógenos, incluida por supuesto Legionella.

En el camino, la implementación de métodos PCR enlos laboratorios, ya sean de desarrollo propio o en for-mato kit comercial, es un proceso crucial que va a facili-tar la normalización de dichos métodos, por lo que debe-rán estar correctamente diseñados y validados de modoque cumplan correctamente con el fin para el que hansido desarrollados.

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INTRODUCCIÓN

Desde la descripción del primer brote de neumoníapor Legionella ocurrido en Filadelfia en 1976, este microor-ganismo ha seguido produciendo numerosos brotes entodo el mundo. Entre 1999 y 2004 se produjeron 4 brotesimportantes (Holanda, España, Reino Unido y Australia),con un montante global de unos 1000 casos de Legionelo-sis, 40 de los cuales fueron fatales1.

La Legionelosis es considerada en nuestro país un pro-blema prioritario de salud publica especialmente despuésde que el mayor brote mundial de esta enfermedad se pro-dujera en la ciudad de Murcia2 en julio del año 2001. La legis-

lación actual española se rige por el Real Decreto 865/2003que establece los criterios higiénico-sanitarios para la pre-vención y control de la Legionelosis y los controles micro-biológicos que deben realizarse en torres de refrigeración ycondensadores evaporativos para la validación de la efica-cia de su Plan de Autocontol (PA). Estos incluyen un controltrimestral de Legionella sp., y uno mensual de bacterias ae-robias totales (BAT). Cuando los niveles de este último pará-metro sean superiores a 104 UFC/ml, será necesario compro-bar la eficacia de la dosis y el tipo de biocida utilizado yrealizar un muestreo adicional de Legionella. Los pocos es-tudios que investigan la relación existente entre las BAT y lapresencia de Legionella indican que no existe una correla-ción entre la concentración de ambos microorganismos3. Sin

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CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS Y DE MUESTREOESTABLECIDOS EN LA LEGISLACIÓN VIGENTE

PARA EL CONTROL DE LEGIONELLA

MICROBIOLOGICAL AND SAMPLING CRITERIAESTABLISHED IN THE PRESENT SPANISH LEGISLATION

FOR THE CONTROL OF LEGIONELLAIsabel Inza Rojas, Mª José Figueras Salvat

Unidad de Microbiología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Rovira i Virgili.

Se ha investigado retrospectivamente la relación exis-tente entre las bacterias aerobias totales (BAT) y la presen-cia de Legionella en un total de 576 muestras de agua proce-dentes de torres de refrigeración industriales. Los resultadosrevelan un menor porcentaje de muestras positivas para Le-gionella (19,8%) por encima del nivel de 104 UFC/ml BAT esta-blecido como límite de acción, que por debajo de este(80,2%), lo que indica que este limite no cumple su funciónen las instalaciones investigadas. Niveles de BAT superiores100 y 1000 UFC/ml parecen ser más útiles para predecir lapresencia de Legionella. Hemos observado una concentra-ción de BAT significativamente más elevada en las muestraspositivas para Legionella que en las negativas. Esto indicaque las BAT son una buena herramienta para la validaciónde la eficacia del Plan de Autocontol (PA) establecido en es-tas instalaciones. Estos resultados apoyan la importancia deseguir manteniendo el control de las BAT (a 36 ± 1 ºC) comoun indicador de riego de presencia de Legionella y eviden-cian la necesidad de introducir un límite de acción más bajopara las BAT. Por otra parte se discuten algunos aspectosvinculados a la toma de muestras y a su transporte, y algu-nos tópicos vinculados al periodo de incubación de la enfer-medad y a los métodos de tipado epidemiológico.

PALABRAS CLAVE: bacterias aerobias totales, Legione-lla, APPCC, AFLP, PFGE, MLST

We have retrospectively investigated the relationship be-tween the presence of total aerobic bacteria (TAB) and thepresence of Legionella sp. in 576 water samples from indus-trial cooling towers. A lower percentage of positive samplesfor Legionella sp. (19.8%) was encountered when the concen-tration of TAB was above 104 CFU/ml than below this concen-tration (80.2%). The concentration of 104 CFU/ml TAB is estab-lished in Spanish legislation as the action limit, above which ahigher risk of Legionella positive samples is expected. Despitethat, our results indicate that levels of TAB above 100 or 1000CFU/ml seem more useful for predicting the presence of Le-gionella in the cooling towers investigated. We observed thatthe concentration of TAB was significatively higher in the pos-itive samples for Legionella than in the negative ones, whichseems to indicate that TAB is a good tool for evaluating the ef-fectiveness of the Autocontrol Safety Measures of those cool-ing towers. Our results reinforce the need for controlling thelevels of TAB (at 36 ± 1 ºC) because it is a good indicator ofthe presence of Legionella spp. despite the fact that the stan-dard established as the action limit should be lowered. Withinthe study we also reviewed the sampling procedures and pro-vide new data on the incubation period of the disease and onthe genotyping methods classically employed in epidemiolog-ical investigation.

KEY WORDS: total aerobic bacteria, Legionella,HACCP, AFLP, PFGE, MLST

Correspondencia: Mª José Figueras, Unitat de Biologia i Microbiologia, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili, SantLlorenc 21, 46201 Reus.

embargo, la Organización Mundial de la Salud4 consideraque una concentración elevada de BAT en el agua revela laexistencia de condiciones favorables para el crecimiento deLegionella y, por tanto, indica la necesidad de realizar las co-rrecciones oportunas para minimizar el riesgo para la salud.

El objetivo principal de este estudio es establecer si loscriterios microbiológicos requeridos por la legislación sonsuficientes para la prevención. Para ello se evaluará la vali-dez o no del nivel de 10.000 ufc/ml BAT para predecir elriesgo de presencia de Legionella, a través del análisis re-trospectivo de los resultados obtenidos en 576 muestras deagua procedentes de torres de refrigeración de instalacionesindustriales. Dado que el estudio se ha realizado a lo largode los últimos cuatro años, 2002-2005, y que en este periodola nueva legislación entró en vigor, se investigará si la puestaen práctica de la misma ha significado una mejora en el con-trol de Legionella en las torres de refrigeración estudiadas.Por otra parte se hará énfasis en algunos aspectos vincula-dos a la toma de muestras y a su transporte. Se discutiránalgunos tópicos vinculados al periodo de incubación de laenfermedad y a los métodos de tipado epidemiológico.

Materiales y Métodos

Se han analizado las bacterias aerobias totales (BAT) a36 ± 1 ºC y Legionella en paralelo en un total de 576 mues-tras de agua procedentes de torres de refrigeración de insta-laciones industriales. Los análisis se realizaron mensual-mente a lo largo de 5 años (2002 a 2005) utilizando lasmetodologías (ISO 11731 y 6222) indicadas en el RD865/2003, con la salvedad que para las BAT se utilizó la téc-nica de filtración de membrana. Los análisis estadísticos serealizaron con el programa SPSS v. 11.5. Se utilizó el test noparamétrico de Mann-Whitney para el estudio comparativode la significación de las diferencias entre las concentracio-nes de bacterias aerobias o Legionella y el test de Chi-cua-drado se utilizó para comparar los porcentajes de muestraspositivas o negativas para la presencia de Legionella.

Resultados y Discusión

Nuestros resultados revelan que sólo en un 17,5% de lasmuestras estudiadas se detectó la presencia de Legionellaspp. (Tabla 1). Éste porcentaje, al igual que las concentracio-nes de este ultimo microorganismo y de BAT, han ido dismi-nuyendo progresivamente a lo largo de los cinco años estu-diados (Tablas 1-3). Estos resultados evidencian una mejoraprogresiva en el control de las instalaciones estudiadas y elimpacto de la aplicación del RD (Tabla 3). Probablementenuestros resultados pueden ser un ejemplo de lo ocurridoen otras instalaciones de este tipo, a escala nacional, y vin-cularse también a la progresiva disminución de los casos deLegionelosis notificados a lo largo de los años 2003 y 2004.Nos queda la duda de sí la mejora observada en las instala-ciones industriales se corresponde con una mejora compa-rable en los centros sanitarios de nuestro país, si se tiene encuenta que los brotes recientes más importantes se han pro-ducido por torres de refrigeración de centros Sanitarios(Barcelona, 2004; Zaragoza, 2004).

También hemos observado una concentración de BATsignificativamente más elevada en las muestras positivaspara Legionella que en las negativas (Tabla 1), lo que indica

que las BAT son una buena herramienta para la validaciónde la eficacia del Plan de Autocontol (PA) establecido en es-tas instalaciones. Sin embargo, el nivel establecido en el RDde BAT >104 UFC/ml como límite de acción, parecería no seradecuado ya que el porcentaje de muestras positivas paraLegionella por encima de esta concentración de BAT fue in-ferior (19,8%) al obtenido (80,2%) para niveles de BAT <104

UFC/ml (Tabla 2). Niveles de BAT superiores a l00 y 1000UFC/ml parecen ser más útiles, tal y como se muestra en laTabla 2, para predecir la presencia de Legionella. Estos re-sultados apoyan la importancia de seguir manteniendo elcontrol de las BAT (a 36 ± 1 ºC) como un indicador de riesgode presencia de Legionella y evidencian la necesidad de in-troducir un límite de acción más bajo para las BAT. No obs-tante, sería importante corroborar nuestros resultados a es-cala más amplia en otras regiones geográficas de nuestropaís. En aquellas instalaciones en las que mensualmente seestán analizando simultáneamente ambos parámetros (BATy Legionella), parece adecuado no obviar el análisis de BAT,ya que sus resultados aportan información complementariasobre las deficiencias del tratamiento de desinfección y ex-ceso de materia orgánica en el sistema. Todo esto indicaríala necesidad de realizar las correcciones oportunas, inde-pendientemente de que se aislara o no Legionella. Por otraparte podría considerarse que el análisis de Legionella reali-zado en paralelo ya sería el requerido por la norma en casode superación de los límites de BAT de 104 UFC/ml.

Las mejoras observadas también indican que un segui-miento en continuo de validación del PA (mensual o trimes-tral) a través de los análisis microbiológicos conduce a unamejoría importante en las instalaciones. Sobre la base deeste hecho y considerando que en microbiología unos análi-sis puntuales debe tomarse como resultados solo represen-tativos de aquel momento concreto; pudiendo no ser repre-sentativos ni de la calidad global, ni del riego asociado a unainstalación; debería reconsiderarse si tiene algún sentido re-alizar únicamente análisis anuales de Legionella en las insta-laciones interiores de agua caliente sanitaria y agua fría deconsumo humano tal y como exige la legislación vigente. Anuestro entender deberían establecerse la obligatoriedad deanalizar los mismos parámetros microbiológicos (BAT y Le-gionella) y con la misma frecuencia que en las torres de re-frigeración por lo menos en instalaciones de alto riego comoes el caso de los centros sanitarios. Así mismo deberían es-tablecerse al igual que en las torres de refrigeración las con-centraciones en las deberían realizarse acciones correcti-vas.

Otro aspecto importante durante el muestreo es el refe-rente a la recogida de materiales sedimentados, restos desuciedad e incrustaciones, tal y como establece el anexo 6del RD. Cabe recordar que los análisis microbiológicos for-man parte de la validación del PA de las instalaciones ba-sado en el APPCC y que, por tanto, tienen que intentar refle-jar la situación más desfavorable. En estas circunstancias,un resultado con concentraciones por encima de las esta-blecidas en el RD para Legionella (>l00 UFC/l) puede indicarun fallo en el programa de limpieza y desinfección vinculadoal PA y, por tanto, permite corregirlo a tiempo antes de queel problema sea más grave.

Otro aspecto es el relacionado con la adición de neutrali-zante a los envases de recogida de muestras. La norma ISO11731 para Legionella establece que cuando el biocida sea elcloro u otro producto oxidante deberá adicionarse tiosul-

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fato sódico o potásico e indica que no existen datos sobreneutralizantes para otros biocidas. En la practica, muchasveces se están utilizando envases tratados con tiosulfato in-dependientemente de que el biocida utilizado en la instala-ción sea de naturaleza no oxidante. Debería investigarse siesto tiene algún efecto sobre los resultados microbiológicosobtenidos.

La temperatura y tiempo transcurrido durante el trans-porte de las muestras y su análisis están también especifica-dos en la norma ISO mencionada. Se indica una temperaturade transporte entre 18 ºC y 6 ºC y que el análisis deberá ini-ciarse a los 2 días, indicándose que nunca deberán exce-derse los 5 días. Esta claro que estas temperaturas no seajustan a la realidad de muchas muestras que tienen tempe-raturas elevadas y que probablemente se irán enfriando enlos contenedores isotérmicos de transporte. Tanto las condi-ciones del transporte como el tiempo transcurrido antes delanálisis pueden a nuestro entender influir en la concentra-ción final obtenida, lo cual requiere una investigación ex-haustiva. Lo más conveniente, tal y como también reco-mienda la norma ISO, es que los tiempos se reduzcan almínimo posible.

En el ámbito de los resultados microbiológicos, otro as-pecto que probablemente requiere una revisión es el tiempoestablecido (15 días) para evaluar la eficacia de los trata-mientos de choque, ya que en muchos casos se obtienenmuestras positivas con concentraciones elevadas de Legio-nella. Estas concentraciones no tienen porque estar siempremotivadas por un fallo en el tratamiento de choque, sino másbien ser una consecuencia de la liberación de incrustacionesy biopelículas. Si el objetivo es evaluar la eficacia del trata-miento debería esperarse más tiempo y establecer, sobre labase de la experiencia existente, el tiempo más adecuadopara realizar esta validación. Probablemente las BAT podríanser una herramienta útil de seguimiento post-tratamiento, es-pecialmente si se tiene en cuenta la rapidez con la que se ob-tienen los resultados (48h) y su bajo coste, y su utilizaciónpodría permitir hacer un seguimiento de este fenómeno.

Por último, y a pesar de que no guardan una relación di-recta con este trabajo, comentaremos otros aspectos pococonocidos (sobre el periodo de incubación de la Legionelo-sis, las limitaciones de los métodos moleculares de tipadoepidemiológico y el seguimiento de un brote) que considera-mos que es muy importante que se tengan en cuenta.

Merece una mención especial el tiempo de incubación dela Legionelosis, ya que sobre él mismo se ha dogmatizado enexceso. Clásicamente se ha considerado que el periodo deincubación de la infección es de 2 a 10 días, y este límite es elconsiderado en la mayoría de brotes. No obstante existen da-tos que avalan periodos de incubación mucho más largos. Larevisión de la publicación del primer brote ocurrido en Fila-delfia en 1976 indica que 2 casos presentaron periodos de in-cubación de 16 y 26 días, mientras que en el brote ocurridoen una exhibición floral en Ámsterdam, en 1999, debido a unbaño de burbujas en exhibición, el periodo osciló de 2 a 19días, y en un 16% de los casos el periodo fue superior a 10días5. Otro ejemplo corresponde al brote producido en Fre-drikstad (Noruega), en 2005, debido a un equipo totalmentenuevo, un sistema no de refrigeración tipo torre o condensa-dor evaporativo sino un purificador de aire de una fabrica delignina. En este caso el periodo de incubación máximo fue de20 días. Es importante por tanto que las autoridades sanita-

rias tengan en cuenta un límite superior de hasta 26 días enel seguimiento de un brote.

Otro aspecto importante es la eficacia de los métodosmoleculares, (Amplified Fragment Length Polymorphism AFLP,Pulse Field Gel Electrophoresis PFGE) considerados de refe-rencia, para caracterizar la cepa responsable de un brote ysu origen. Se ha demostrado recientemente que algunos delos patrones de AFLP o PFGE están ampliamentedistribuidos6. Por tanto, basándose en los resultados de es-tas técnicas, no se podría asegurar que si los aislamientosclínicos tienen el mismo patrón de AFLP o PFGE que los am-biéntales procedentes de una instalación concreta, ésta seainequívocamente el foco de infección. Recientemente se hapropuesto como técnica alternativa y mucho más precisa yreproducible la secuenciación de varios genes (Multilocus Se-quence Typing, MLST) para establecer estas relaciones epide-miológicas7.

Por último queremos comentar que cuando se produceun brote en una localidad concreta y empiezan a aparecerlos primeros casos, alguna instalaciones inician tratamientosde choque antes de que se comience la inspección para latoma de muestras oficiales. No debe sorprender que, en es-tas circunstancias, muchas de estas muestras sean negativaspara Legionella, tanto utilizando métodos de cultivo conven-cionales como moleculares. Este hecho puede enmascarar elfoco real de un brote y la eficacia de la legislación vigentepara prevenir la Legionelosis. Cabe recordar que en el brotede Murcia, la cepa a la que se asoció el brote se aisló des-pués de un mes de haber estado parada la instalación y casi4 meses después de haberse iniciado el brote2.

En conclusión podemos decir que las investigaciones epi-demiológicas deben prolongarse en el tiempo para poder es-tablecer el foco definitivo de un brote y que aportan una in-formación valiosísima que debe servir para actualizar losconocimientos sobre el control de la Legionelosis.

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INTRODUCCIÓN

El objeto de las I JORNADAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LALEGIONELOSIS ha sido propiciar un encuentro técnico para in-tentar dar respuesta al conjunto de dudas e interrogantesque tienen los profesionales de Sanidad Ambiental en laaplicación del vigente marco normativo de prevención delegionelosis. Estas dudas e interrogantes fueron recogidospreviamente por los Delegados de la SESA en las Comuni-dades Autónomas, entre los técnicos que trabajan en losprogramas de prevención de la legionelosis (1) y fueron tras-ladados a los ponentes participantes en las Jornadas.

Teniendo en cuenta el conjunto de ponencias presen-tadas en este monográfico de la REVISTA DE SALUD AMBIENTAL,los debates que se generaron en cada una de las mesas delas Jornadas y el avance de conclusiones publicado (2), sepresentan las siguientes conclusiones técnicas y recomen-daciones.

Este documento, que pretende ser práctico y opera-tivo, ha sido revisado y consensuado por el conjunto de po-nentes y por el Comité Científico de las Jornadas, y está re-dactado en clave de tareas pendientes que deberíanabordar tanto las Administraciones públicas como las em-presas del sector y los titulares de las instalaciones deriesgo.

CONCLUSIONES TÉCNICAS

1.- España se encuentra entre los países de la Unión Eu-ropea con las tasas más altas de legionelosis y, a pesar dela existencia de normas para la prevención y control de laenfermedad, siguen produciéndose brotes, algunos de ellosde gran magnitud. Además, se aprecian grandes diferenciaspor Comunidades Autónomas, tanto en el número de casoscomo de brotes declarados, que podrían atribuirse, entreotros factores, a la aplicación de estrategias de actuacióndiferentes y de esfuerzos desiguales en el diagnóstico de lasneumonías comunitarias. Llama la atención que en el 50%de los brotes se desconozca el origen de la infección.

2.- Los medios de comunicación son capaces de ampli-ficar determinados problemas de salud pública y, en elcaso de la legionelosis, convertirla en la primera de lalista de prioridades, lo que parece a todas luces desmesu-rado.

3.- Los sistemas de información geográfica (SIG) semuestran como herramientas muy útiles para la prevencióny control de las legionelosis.

4.- En el estudio de casos y brotes, juegan un papel re-levante los factores meteorológicos y geográficos por servariables que afectan a la dispersión de los aerosoles emi-tidos por las instalaciones de riesgo.

5.- Desde un punto de vista microbiológico, puede afir-marse que se desconocen muchos aspectos de la Legione-lla que podrían tener relevancia en el abordaje de accionespreventivas más efectivas. El papel que desempeñan lasamebas en la patogénesis y ecología de la bacteria parecefundamental por, al menos, varios hechos: porque protegena la Legionella de las condiciones externas y le permitenmultiplicarse dentro de la ameba, lo que acentúa sus me-canismos de virulencia, y porque acaba formando vesícu-las que parecen ser núcleos infectantes más importantesque los simples aerosoles. Adicionalmente, el comporta-miento de las amebas y de las vesículas frente a los bioci-das bajo determinadas circunstancias parece que no es eldeseado.

6.- La desinfección no es efectiva si no va precedida poruna limpieza exhaustiva.

7.- En el ámbito hospitalario, a tenor de algunas expe-riencias, parece que el sistema de pasteurización en conti-nuo puede ser efectivo en instalaciones nuevas, bien dise-ñadas y con auditoria hidráulica; sin embargo no resultaefectivo en redes antiguas, con ramales sin recircular o sinauditar hidráulicamente.

8.- Uno de los requisitos que solicita el Ministerio deSanidad y Consumo para inscribir en el Registro Oficialde Biocidas a los productos para uso en la prevención dela legionelosis, es la valoración de su eficacia. Sin em-bargo, estas condiciones ideales del ensayo de la acti-vidad bactericida en el laboratorio difieren con las ca-racterísticas del funcionamiento diario y de la calidaddel agua de las instalaciones. Llama la atención que lossistemas de tipo físico o físico-químico no dispongan deun procedimiento estandarizado de evaluación de suefectividad.

9.- Las labores de limpieza y desinfección implican la uti-lización de compuestos químicos diferentes a los biocidas,como son los antioxidantes, biodispersantres, etc., quepresentan características peligrosas desde el punto de vistatoxicológico. Ello obliga a un ejercicio de responsabilidaden la elección, manejo y gestión de estos productos quími-cos por parte de las empresas de tratamiento, para que,manteniendo la efectividad de los mismos, se sea respe-tuoso con la salud y el medio ambiente.

10.- En el caso de los establecimientos balnearios, debentomarse especiales precauciones para que los procedi-mientos seleccionados no supongan una merma en la na-turaleza propia del agua minero-medicinal.

11.- Las empresas de mantenimiento higiénico sanitariode las instalaciones deben mejorar de forma sustancial lacalidad de los servicios que prestan y ser capaces de abor-dar con rigor y profesionalidad el conjunto de cometidosque de ellas se espera.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONSJosé Mª Ordóñez Iriarte, Mª Elisa Gómez Campoy, María Saquero Martínez y Comité Científico

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12.- Las Comunidades Autónomas no tienen criterios ho-mogéneos de inscripción de empresas demantenimiento enlos respectivos Registros de Establecimientos y ServiciosBiocidas, por lo que se crean contradicciones muy rele-vantes.

13.- No es suficiente garantía, en los momentos actuales,que los análisis de Legionella puedan ser realizados por la-boratorios que únicamente tengan implantado un sistemade calidad para este tipo de ensayos.

14.- Con los conocimientos actuales, la PCR no deberíadesplazar al cultivo sino complementarlo.

RECOMENDACIONES

1.- Es necesario realizar estudios específicos orientadosa evaluar la eficacia de algunas de las medidas de controly prevención de legionelosis recogidas en la legislación vi-gente, así como revisar en general los protocolos, produc-tos y materiales que se están utilizando y, mientras tanto,se debe exigir el cumplimiento estricto de la normativa envigor.

2.- Deben realizarse estudios específicos orientados acuantificar las diferencias diagnósticas de esta enferme-dad entre las Comunidades Autónomas.

3.- La investigación de brotes es una excelente opor-tunidad para profundizar en el conocimiento de las fuen-tes de infección y de los factores contribuyentes, asícomo de evaluar las medidas de control. Procede portanto potenciar en la investigación de brotes la utilizaciónde los SIG, conocer la dispersión de los aerosoles, y con-tar con el mayor número posible de cultivos de pacientesy de agua, siendo necesario incluso la utilización de mé-todos moleculares para diferenciar los distintos tipos deLegionella.

4.- Es recomendable el uso y explotación de los SIG enlas Comunidades Autónomas.

5.- Se propone la elaboración de un manual de gestiónde la comunicación ante una crisis por legionelosis.

6.- Se deben impulsar estudios que permitan conocerla relación de Legionella con las amebas, con otras bac-terias presentes en el agua y con el biofilm, la dosis in-fectante y el poder infectante de las vesículas que libe-ran estas amebas, el papel que juegan los parámetros decalidad del agua (pH, salinidad, turbidez…), las condi-ciones meteorológicas y geográficas que facilitan la di-fusión y dispersión de los aerosoles, los niveles de ae-robios totales que pueden actuar como indicadores depresencia de Legionella, la efectividad de los biocidas,las indicaciones y limitaciones de las técnicas PCR en lavigilancia, etc.

7.- Es deseable contar con un catálogo de materiales re-sistentes a los choques térmicos y químicos para tuberías,paquetes de rellenos, aparatos, materiales de sellado etc.

8.- En adecuado disponer demétodos estandarizados delas pruebas de efectividad que despejen las dudas sobre lautilidad de los biocidas registrados.

9.- Los hospitales deben dedicar más atención y recur-sos al mantenimiento de sus instalaciones de riesgo, paraproteger la salud de sus pacientes y de la población gene-ral frente a la legionelosis.

10.- La responsabilidad en un empleo más racional deluso del agua debe propiciar la revisión de los procedi-mientos de limpieza y desinfección para sustituirlos porotros que con igual eficacia, consuman menos agua.

11.- Es necesario elaborar una guía para la adecuadaelección de biocida, según las circunstancias.

12.- En los establecimientos de balnearios, los méto-dos idóneos serían aquellos que no introdujesen productosquímicos que pudiesen alterar las características de estasaguas.

13.- Se proponen los siguientes criterios, encaminadosa reforzar la profesionalización del sector empresarial de-dicado al mantenimiento higiénico-sanitario:

• Las empresas deben disponer de Director Técnico ytitulados con formación universitaria y específica en disci-plinas sanitarias y técnicas cuya formación permita abordarla prevención de la legionelosis desde un punto de vista queintegre el mantenimiento técnico con el mantenimiento hi-giénico-sanitario.

• Las empresas deben estar acreditadas a las normasde calidad y de medio ambiente.

• Las actuaciones deben contemplar aparte de los ni-veles de actuación, los de planificación previa y autocontrolposterior

• Hay que establecer diferentes niveles de formación enbase a las responsabilidades y funciones a desempeñar enel mantenimiento higiénico-sanitario y fomentar la inclusiónde estos profesionales en el Catálogo Nacional de Cualifi-caciones Profesionales

14.- De forma urgente, las normas reguladoras de la ins-cripción de estas empresas en los respectivos registrosautonómicos deben homogeneizarse

15.- Los análisis de Legionella deben reflejar la norma enla que se basan (ISO o UNE) y cuyo límite de detección realsea de, al menos, 100 ufc/L. Los análisis deberán ser reali-zados por laboratorios acreditados para el aislamiento dela Legionella en agua.

16.- Es urgente que se elaboren guías consensuadaspara la toma de muestras para determinación de Legione-lla, en las que se establezcan criterios bien definidos en fun-ción de la finalidad de los análisis.

17.- La normativa de prevención debe hacer más énfasissobre limpieza exhaustiva previa a la desinfección.

18.- Se debe investigar sobre el significado real que re-presentan las concentraciones de los aerobios que figuranen la legislación.

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REVISTA DE SALUD AMBIENTALRevista de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental

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artículos originales deben ir divididos en los siguientes apartados: Intro-ducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Algún tipo de artí-culos, como revisiones, presentaciones de casos, etc., puede precisarotro formato diferente.

Introducción. Debe indicar con claridad y de forma resumida los fun-damentos del trabajo y la finalidad del mismo, no incluyendo datos oconclusiones del trabajo que se publica

Material y métodos. Debe describir claramente la metodología utili-zada, incluyendo la selección de personas o material estudiado, indi-cando los métodos, aparatos y/o procedimientos con suficiente detallepar permitir reproducir el estudio a otros investigadores. Se expondránlos métodos estadísticos y de laboratorio empleados.

Cuando se trate de trabajos experimentales en los que se hayan uti-lizado grupos humanos o animales, indicar las normas éticas seguidaspor los autores. Los estudios experimentales en humanos deberán con-tar con la correspondiente aprobación.

Cuando se haga referencia a productos químicos o medicamentosdebe indicarse el nombre genérico.

Resultados. Los resultados deben ser concisos y claros, incluyendoel mínimo necesario de tablas y figuras, de modo que no exista repeti-ción de datos en el texto, y en las figuras y tablas.

Discusión. Se considerarán los resultados presentados comparándo-los con otros publicados, así como las conclusiones y aplicaciones. Nodeberán repetirse con detalle los resultados del apartado anterior y lasconclusiones se apoyarán en los resultados del trabajo.

Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a laspersonas, centros o entidades que hayan colaborado en la realizacióndel trabajo sin llegar a la calificación de autor.

Bibliografía. Las referencias bibliográficas se presentarán según elorden de aparición en el texto con la correspondiente numeración corre-lativa en números arábigos en superíndices. A continuación citamos al-gunos ejemplos :

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InternetDonaldson L, May R. Health implications of genetically modified fo-

ods. 1999, Disponible en: www.doh.gov.uk/gmfood.htm.TablasLas tablas se presentarán en hojas aparte del texto, una hoja por ta-

bla, numeradas correlativamente con números arábigos, título en laparte superior y con las pertinentes notas explicativas al pie

FigurasDeberán ir numeradas consecutivamente, según el orden de apari-

ción en el texto, en números arábigos. El pie contendrá la informaciónnecesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

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Los manuscritos se enviarán por triplicado a la Revista de Salud Am-biental, mecanografiados a doble espacio, utilizando letra tipo Arial 11,en folios DIN A4, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2,5cm. Se acompañarán de una carta de presentación, firmada por todoslos autores, en la que se solicitará la evaluación de los mismos para supublicación en alguna de las secciones de la Revista, con indicación ex-presa de tratarse de un trabajo original, no haber sido difundido ni pu-blicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y únicamente serenviado a la Revista de Salud Ambiental para su evaluación y publicación

La redacción de la Revista de Salud Ambiental acusará recibo a losautores de los trabajos que le lleguen y posteriormente informará de suaceptación o rechazo.

Los manuscritos serán revisados de forma anónima por evaluadoresexternos. La redacción de la Revista de Salud Ambiental se reserva el de-recho de rechazar los artículos que no juzgue apropiados para su publi-cación, así como el de introducir modificaciones de estilo para adap-tarse a las normas de publicación, comprometiéndose a respetar elcontenido del original.

El manuscrito definitivo será enviado por los autores por duplicado,incluyendo el correspondiente disquete e indicando el programa utili-zado

Cuando el artículo se halle en prensa, el autor recibirá las pruebasimpresas para su corrección, que deberá devolver a la redacción de larevista dentro de las 72 horas siguientes a su recepción

La Revista de Salud Ambiental no devolverá los manuscritos origina-les, hayan sido aceptados o no para su publicación.

Una vez publicado cada número de la Revista de Salud Ambiental,los autores de los trabajos publicados en él recibirán cada uno dos ejem-plares del mismo.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

Se incluirá el permiso de publicación por parte de la institución quehaya financiado la investigación, si procede.

El envío del manuscrito implica que este no ha sido publicado ante-riormente y que no está considerándose para su publicación en otra re-vista, libro, etc.

La responsabilidad de obtener los correspondientes permisos parareproducir parcialmente material de otras publicaciones corresponde alos autores.

La Revista de Salud Ambiental declina cualquier responsabilidad so-bre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se pu-bliquen

La Revista de Salud Ambiental no acepta la responsabilidad de lasafirmaciones realizadas por los autores.

COPYRIGTH Cuando el manuscrito es aceptado para su publicación,los autores ceden de forma automática el Copyright a la Sociedad Espa-ñola de Sanidad Ambiental. Ninguno de los trabajos publicados en la Re-vista de Salud Ambiental, podrá ser reproducido, total o parcialmente, sinla autorización escrita de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental.

NORMAS DE PUBLICACIÓN


NORMAS DE PUBLICACIÓNREVISTA DE SALUD AMBIENTAL

Sociedad Española de Sanidad Ambiental

Este número monográfico de REVISTA DE SALUD AMBIENTAL se ha publicadocon el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo

S A L U D A M B I E N T A LR E V I S T A D E


SOCIEDAD ESPAÑOLA


DE SANIDAD AMBIENTAL


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94 I Jornadas sobre prevención



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