nteligencia - Secretaría de Salud del Estado de...

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Artículos originalesCataratas congénitas en unidades acreditadas

cubiertas a través del Sistema de Protección Social en Salud en México

Reporte de casosComportamiento espacial y temporal de las intoxicaciones por plaguicidas en el Estado de México

Páginas de EpidemologíaHuérfanos víctimas de la lucha contra el narcotráfico en México: apreciaciones sobre un reto en materia de salud pública

Revista semestral * Ejemplar gratuito * ISSN: 2007-5162 Julio - diciembre 2014

Año 4 * No. 2

nteligenciaRevista del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

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Subcomité EditorialCésar Nomar Gómez Monge

Presidente

Claudia Terán Cordero

Secretaria Técnica

EditorVíctor Manuel Torres Meza

Comité Editorial del CEVECEMa. de Jesús Mendoza Sánchez

Luis Anaya López

Leonardo Francisco Muñoz Pérez

Mauricio R. Hinojosa Rodríguez

Víctor Flores Silva

Elsa Esther García Campos

Silvia Cruz Contreras

Araceli Hinojosa Juárez

Diseño

Ana Laura Toledo Avalos

Corrección de Estilo

Elías Miranda Román

INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA REVISTA DEL CENTRO ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, Año 4, No. 2, julio – diciembre 2014, es una publicación editada por el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Calle Fidel Velázquez No. 805, Col. Vértice, Toluca, Estado de México, C.P. 50150, Tel (722) 2-19-38-87, http://salud.edomexico.gob.mx/cevece, [email protected]. Editor responsable: Victor Manuel Torres Meza. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04 – 2011 – 111712513500 – 102, ISSN: 2007-5162, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Número de autorización otorgado por el Consejo Editorial del Gobierno del Estado de México CE: 217 / 05 / 02 / 14-02. Impresa por Punto Impreso, Valentín Gómez Farías No. 105 Pte., Col. Centro, C.P. 50000, Toluca, Estado de México, este número se terminó de imprimir el 30 de diciembre de 2014 con un tiraje de 500 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.

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Editorial

Artículos originales

Cataratas congénitas, en unidades acreditadas, cubiertas a través del Sistema de Protección Social en Salud en México.O´Shea Cuevas Gabriel J., Botello Ortíz César H., Halley Castillo Elizabeth, Cuevas George Alma.Consumo de alcohol y tabaco en el adulto mayorHinojosa Juárez Araceli Consuelo, Vargas Hernández Joel Alberto, Alvarado Bravo Blanca Margarita .

Artículos de revisión

Efectos tóxicos de las drogas de abuso en el cerebro.Hinojosa Juárez Araceli Consuelo

Reporte de casos

Comportamiento espacial y temporal de las intoxicaciones por plaguicidas en el Estado de México.Medina Imelda, Vanegas García Brenda, Juan Pérez José Isabel, Santana Juárez Marcela Virginia, Gutiérrez Cedillo Jesús Gastón, Reséndiz Tinajero Héctor Hair.Estudio comparativo artroplastia total de rodilla primaria con uso de navegador comparada con artroplastia de rodilla por tecnica convencional.Victal Vázquez Guillermo.

Estudio de brote

Estrategias implementadas por brotes anuales de dengue: experiencia y logro en el Puerto de Veracruz y zona conurbada.Zúñiga Carrasco Iván Renato, Caro Lozano Janett.

Temas Selectos

Resiliencia, coeficiente intelectual y estrés asociados al desempeño académico.Pérez Molina Salvador.

Páginas de Epidemiología

Orphans of the Mexican drug war: insights on a public health challengeSalvador Camacho, Olaf Horstick, Sylvia Sax.

LXVIII Reunión Anual de Salud Pública

Concurso Cartel de Trabajo de investigación. Mérida, Yucatán. Noviembre 2014.

Información para autores

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Editorial

5Editorial

El Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) pone a su consideración este número de Inteligencia Epidemiológica que contiene artículos científicos de gran valor analítico y novedosos temas para el creciente círculo de lectores de nuestra revista.

En este número aparecen dos Artículos Originales. El primero: "Cataratas congénitas, en unidades acreditadas, cubiertas a través del Sistema de Protección Social en Salud en México" del equipo de Gabriel O’Shea Cuevas Comisionado Nacional de Protección Social en Salud, identificando las principales características de los niños menores de 10 años que presentaron catarata congénita y recibieron un tratamiento, cubierto a través del Sistema de Protección Social en Salud en el año 2012 y 2013.

Y el segundo: "Consumo de alcohol y tabaco en el adulto mayor" de Araceli Hinojosa Juárez. A través de una encuesta realizada en la zona urbana de Toluca, con el fin de investigar la prevalencia de alcoholismo y tabaquismo de los adultos mayores que viven en esta zona geográfica del Estado de México.

En Artículos de Revisión encontrarás de Araceli Hinojosa Juárez "Efectos tóxicos de las drogas de abuso en el cerebro", ésta es una minuciosa revisión de los efectos tóxicos sobre el cerebro, de algunas drogas de abuso y tiene como objetivo demostrar los tremendos impactos negativos en los usuarios en particular y en la sociedad en general.

Dos artículos muy interesantes ocupan la sección de Reporte de Casos: "Comportamiento espacial y temporal de las intoxicaciones por plaguicidas en el Estado de México", el cual permitió dar a conocer las dos Jurisdicciones Sanitarias en las que se han presentado mayor cantidad de casos de intoxicación por plaguicidas, así como las características físico geográficas y económicas del área donde ocurren, esto facilitará a las autoridades sanitarias tomar medidas preventivas y aplicar políticas para evitar efectos nocivos a la salud y mantener el bienestar de la población.

Y el segundo "Estudio comparativo artroplastia total de rodilla primaria con uso de navegador, comparada con artroplastia de rodilla por técnica convencional", que es un estudio comparativo en 32 pacientes sometidos a cirugía de artroplastia de rodilla con uso de navegador y otros de manera convencional, con un seguimiento y evaluación a los 3 y 6 meses. Con resultados satisfactorios de acuerdo a la capacidad técnica del cirujano y al apoyo de una pronta rehabilitación a la cirugía con uso de navegador.

En la sección de Estudio de Brote presentamos el estudio "Estrategias implementadas por brotes anuales de dengue: experiencia y logro en el Puerto de Veracruz y zona conurbada" de Iván Renato Zúñiga Carrasco del Departamento de Epidemiología. H.G.Z. # 18 IMSS

Playa del Carmen, Quintana Roo, cuyo objetivo fue dar a conocer las estrategias implementadas para el control del mosco transmisor del dengue así como la ley que surgió a consecuencia de los frecuentes brotes en los municipios de Veracruz y Boca del Río.

"Resiliencia, coeficiente intelectual y estrés asociados al desempeño académico" de Salvador Pérez Molina. Es el artículo que ocupa la sección de Temas Selectos para este número donde se aprecia satisfactoriamente la asociación estadísticamente significativa de resiliencia presente, coeficiente intelectual superior, estrés positivo con un buen desempeño académico representando el cumplimiento de las metas, logros y objetivos en el modelo educativo de la Universidad Tecnológica del Valle de Toluca.

En Páginas de Epidemiología el artículo "Orphans of the Mexican drug war: insights on a public health challenge" de Salvador Camacho del Institute of Public Health, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany. Tuvimos el atrevimiento técnico de presentar nuevamente un artículo en idioma inglés y donde se describe cómo el Gobierno de México y otros interesados directos perciben el tema de los niños huérfanos por consecuencia de la lucha contra el narcotráfico; determinar las iniciativas actuales que abordan este tema como un problema de salud pública; y comparar estas iniciativas con los marcos internacionales con objeto de poder determinar las recomendaciones pertinentes.

Durante el mes de noviembre el CEVECE participó activamente en la Reunión Anual de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, la cual se llevó a cabo en el mes de noviembre en la Ciudad de Mérida, Yucatán y donde presentamos tres carteles: Marco de Calidad de la Información para la Vigilancia de la Tuberculosis en México, Distribución y determinantes sociodemográficos de la conducta suicida en el Estado de México 2001-2013 y Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en adultos mayores.

6 Artículos originales

Cataratas Congénitas en unidades acreditadas, cubiertas a través del Sistema de Protección Social en Salud en México en el año 2012-2013.

O´Shea-Cuevas G. J. ,1 Botello-Ortíz C. H. ,2 Halley-Castillo E.,2 Cuevas-George A.3

Comisionado Nacional de Protección Social en Salud.1

Directores de Área de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.2

Investigador invitado.3

Antecedentes

El Sistema de Protección Social en Salud, constituye una respuesta acertada para el aseguramiento de la protección del derecho a la salud, brindando protección financiera en servicios de salud a las personas que no cuentan con Seguridad Social, a través de un esquema de aseguramiento público voluntario.

El Sistema de Protección Social en Salud desde el 2006 incluyó dentro de su cobertura la intervención quirúrgica para cataratas, contribuyendo a disminuir el rezago quirúrgico existente en México y permitiendo la accesibilidad a los servicios médicos de especialidad a la población vulnerable.

En el año 2007 con la entrada en vigor del Seguro Médico para una Nueva Generación ahora Seguro Médico Siglo XXI y con el objeto de cubrir las necesidades de los menores de cinco años nacidos a partir del 1º de diciembre de 2006, el Consejo de Salubridad General aprobó el protocolo para la atención de catarata congénita.

El término de catarata congénita se refiere a la opacidad del cristalino presente al nacimiento. Gran parte de estas opacidades sólo son detectadas a través de un examen clínico, en algunos casos no progresan y pueden ser visualmente insignificantes, sin embargo, en otros llegan a producir gran deterioro visual.

En el mundo hay aproximadamente 285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Aproximadamente un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo. El 82% de las personas que padecen ceguera tienen 50 años o más. En términos mundiales, los errores de refracción no corregidos constituyen la causa más importante de discapacidad visual, pero en los países de ingresos medios y bajos las cataratas siguen siendo la principal causa de ceguera. El número de personas con discapacidades visuales atribuibles a enfermedades infecciosas ha disminuido considerablemente en los últimos 20 años. El 80% del total mundial de casos de discapacidad visual se pueden evitar o curar. Dentro de las principales causas de discapacidad visual a nivel mundial el 33% corresponde a cataratas no operadas.1

La ceguera infantil tiene un efecto adverso sobre el crecimiento, el desarrollo social y las oportunidades económicas. La discapacidad visual grave y ceguera en niños debe ser detectada tan pronto como sea posible para iniciar el tratamiento de inmediato y prevenir la ambliopía profunda.2,3,4

La catarata infantil interfiere en el desarrollo del sistema visual. La catarata congénita tiene una incidencia del 4% y una prevalencia del 6% de los recién nacidos con problemas del segmento anterior. La catarata unilateral tiene un peor pronóstico que las bilaterales. La ambliopía se podría definir como la interrupción del desarrollo de la agudeza visual causada por falta de estímulos o estímulos inadecuados o insuficientes durante los períodos críticos del desarrollo.2,3,5,6

Objetivo

Identificar las principales características de los niños menores de 10 años que presentaron Catarata Congénita y que recibieron un tratamiento, cubierto a través del Sistema de Protección Social en Salud en el año 2012 y 2013.

Metodología

Estudio observacional, transversal y descriptivo en 182 niños menores de 10 años de edad, en Hospitales o establecimientos acreditados por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud y cuyo tratamiento se cubrió a través del Sistema de Protección Social en Salud. En cuanto al análisis estadístico las variables cuantitativas se expresaron como medias y desviación estándar y las

Inteligencia Epidemiológica 2014Año 4 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

ISSN: 2007-5162 pp. 6 - 14

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O´Shea-Cuevas Gabriel J., Botello-Ortíz César H. et. al. Cataratas Congénitas, en unidades acreditadas, cubiertas a través del Sistema de Protección Social en Salud en México en el año 2012 y 2013.

Inteligencia Epidemiológica 2014;2:6-7.


variables cualitativas, como porcentajes.

Resultados

Se analizaron 182 niños a los cuales se les realizaron en total 287 procedimientos. Del total de las criaturas analizadas el 55.5 % son niños, el promedio de edad es de 4.7, ±, 2.1 años, su atención se llevó a cabo en establecimientos públicos (62%) y privados (38%) previamente acreditados por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Por el tipo de localidad registrada en su afiliación se encontró que el 70.7% son urbanas y el 29.3% rurales.

El 91.7% de los niños pertenecen a familias que se encontraron en los deciles I y II (9 de cada 10 participantes) y el 8.3% formaron parte de los deciles III y IV, por lo que pertenecen al régimen no contributivo.

El 76.6% de los niños se encuentran en municipios en que se ha implementado la Cruzada Nacional Contra el Hambre y 31% de los participantes contaban además con un folio de oportunidades.

Las cirugías de catarata congénita que se realizaron fueron con la técnica de Facoemulsificación (82.2%) y seguimiento postoperatorio (17.8%). Se atendieron en total 125 ojos derechos, 111 ojos izquierdos y se dio seguimiento a 51 ojos en el postquirúrgico (Tabla 1), todos fueron atendidos a través del Sistema de Protección Social en Salud, en 19 entidades del País, (Tabla 2) incluyendo al Distrito Federal que representó el 33.5% de las intervenciones, seguido por Jalisco y por Nuevo León.

Tabla 1. Distribución de atención por sexo.

Niñas Niños

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

OjoIzquierdo

47 38.85 64 38.55

Ojo Derecho

51 42.15 74 44.60

Seguimiento posquirúrgico

23 19 28 16.85

Total 121 100 166 100

Tabla 2. Prevalencia de niños atendidos por entidad Federativa

Entidad Federativa

Frecuencia Porcentaje

Aguascalientes 2 1.10

Campeche 2 1.10

Chiapas 2 1.10

Chihuahua 14 7.69

Coahuila 3 1.65

Distrito Federal 61 33.52

Guanajuato 5 2.75

Hidalgo 3 1.65

Jalisco 30 16.47

Michoacán 8 4.40

Morelos 1 0.55

México 2 1.10

Nayarit 1 0.55

Nuevo León 28 15.37

Puebla 5 2.75

San Luis Potosí 7 3.85

Sinaloa 2 1.10

Tamaulipas 4 2.20

Veracruz 2 1.10

Total 182 100

Conclusiones

Se requiere fortalecer la capacitación en la detección de cataratas congénitas en edades tempranas para su atención y con eso minimizar la ambliopía y mejorar la recuperación visual, así como continuar favoreciendo a las familias más rezagadas.

El Sistema de Protección Social en Salud en materia de atención al padecimiento de catarata congénita, ha logrado cumplir con el objetivo de atender a la población más vulnerable.

Referencias Bibliográficas

1. Organización Mundial de la Salud, Ceguera y discapacidad visual, Nota descriptiva

No 282, Agosto de 2014.

2. Guía de Práctica Clínica Tratamiento Quirúrgico de Catarata Congénita. México:

Secretaría de Salud, 2013.

3. Bustos M, et al. Catarata congénita. Hospital General “Dr. Manuel Gea González, Vol

4, No.3, julio-septiembre 2001, pág. 57-60.

4. Guía de Práctica Clínica Tratamiento Quirúrgico de Catarata Congénita. México:

Secretaría de Salud, 2013.

5. Zimmermann-Paiz, Martin A; Quiroga-Reyes, Carlos R.Catarata pediátrica en

un país en vías de desarrollo: revisión retrospectiva de 328 casos. Arq. Bras.

Oftalmol;74(3):163-165, mayo-jun. 2011.

6. Ocho-Gómez M. et al. Manejo quirúrgico y complicaciones de la catarata congénita.

Experiencia de cinco años en la Asociación para Evitar la Ceguera en México. Rev

Mex Oftalmol;Septiembre-Octubre 2003;77(5):180-183.

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Consumo de alcohol y tabaco en adultos mayores.Hinojosa-Juárez A. C.,1 Vargas-Hernández J.A.,2 Alvarado Bravo B.M.2

CEVECE. Regulación Sanitaria. 1

Facultad de Medicina UAEMex.2

Introducción

Define la Organización Mundial de la Salud a la adicción como una enfermedad crónica del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el uso compulsivo de sustancias adictivas, a pesar de las consecuencias nocivas.1 Su consumo y su abuso conduce a patologías, accidentes, daño personal y costo económico a toda la sociedad. Bajo el consumo abusivo de todas ellas subyacen mecanismos de gratificación que tienen una clara base neurológica sustentada en procesos moleculares.2

La adicción es una enfermedad primaria, crónica con factores genéticos psicosomáticos y ambientales que influencian su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal. Es caracterizada por episodios continuos o periódicos de descontrol sobre el uso de sustancias psicoactivas a pesar de consecuencias adversas y distorsiones del pensamiento, más notablemente negación.3

Primaria se refiere a la naturaleza de la adicción como entidad patológica separada de otros estados fisiopatológicos que pueden estar asociados. Primaria se refiere a que la adicción no es un síntoma de otro proceso patológico subyacente. Frecuentemente progresiva y fatal significa que la enfermedad persiste a lo largo del tiempo y que los cambios físicos, emocionales y sociales son frecuentemente acumulativos y progresan mientras el uso continúa. La adicción causa muerte prematura a través de sobredosis, complicaciones orgánicas que involucran al cerebro, hígado, corazón y otros órganos, dependiendo del tipo de adicción; y contribuye a la ocurrencia de suicidios, homicidios, violencia, maltrato, violación y abuso sexual, accidentes y otros eventos traumáticos interpersonales y/o familiares.3

Descontrol se refiere a la inhabilidad para limitar el uso, la duración del episodio de uso, la intensidad del uso y las consecuencias conductuales del uso. Preocupación asociada con el uso se refiere a la inversión excesiva de atención hacia el uso, el sustrato del uso, los efectos del uso, las situaciones relacionadas con el uso; lo cual significa una gran inversión de energía y tiempo en las actividades adictivas, traduciéndose en un relativo descuido de los intereses importantes de la vida diaria.3

Las consecuencias adversas son problemas relacionados con el uso que llevan a impedimentos en las áreas de salud física, funcionamiento psicológico, funcionamiento interpersonal, funcionamiento ocupacional; y problemas legales, financieros y espirituales. La negación es usada aquí, no sólo en el sentido psicoanalítico de un simple mecanismo de defensa que descalifica el significado de los eventos, sino más ampliamente incluyendo un rango de maniobras psicológicas diseñadas para reducir la conciencia del hecho

de que el uso es la causa de los problemas del individuo, más que una solución a estos problemas. La negación se convierte en una parte integral de la enfermedad y un obstáculo importante para la recuperación.3

El consumo de drogas licitas (alcohol y tabaco) en nuestro país se estudia principalmente en adolescentes y jóvenes, los datos actuales relativos a los adultos mayores son escasos, lo que dificulta el conocimiento exacto de la magnitud del problema. No obstante, las previsiones para los próximos años son preocupantes y es probable que el consumo de estas sustancias en adultos mayores se convierta en un problema olvidado en unos ciudadanos olvidados.4,5

La Encuesta Nacional de Adicciones (ENA, 2008), reveló que en localidades rurales, el 11.3% son fumadores activos, mientras que en población urbana el porcentaje es de 20.4% entre los 12 y 65 años de edad, y de acuerdo a este estudio, el principal problema en materia de adicciones es el alcohol, se muestran diferencias estatales muy importantes, donde para el estado de Tamaulipas se reportan cifras más altas que la media nacional para abuso-dependencia a alcohol.6

La prevalencia de consumo de alcohol y tabaco en los adultos mayores mexicanos es similar a lo reportado en otros países; el consumo de alcohol se asoció con el deterioro cognoscitivo. El consumo de tabaco se considera hoy en día un factor de riesgo prevenible de morbilidad y mortalidad prematura en gran parte del mundo; ha sido reconocido como una adicción de inicio en la adolescencia, ya que se ha observado el efecto en los hijos o nietos de fumadores con mayor tendencia al uso y abuso de esta sustancia. La prevalencia en mayores de 65 años en Estados Unidos es de 10.6-15%; sin embargo, en los últimos años ha habido un descenso principalmente en los hombres, y se ha observado un mayor consumo en personas con menor nivel educativo y estado civil soltero.7

Diferenciar entre dependencia al alcohol y abuso es difícil. En la bibliografía es frecuente que ambos términos se utilicen indistintamente. Los estudios epidemiológicos revelan una prevalencia de desórdenes en la forma de beber hasta en 3% en adultos mayores del género masculino y 0.46% en las mujeres; sin embargo, en estudios comunitarios se observa que hasta 10% de los ingresos a las unidades de urgencias en mayores de 65 años se deben al abuso en el consumo de alcohol. Además, se ha encontrado que, debido a la falta de una distinción clara entre alcoholismo y abuso de alcohol, estudios previos han considerado como fuerte consumidor al adulto mayor que ingiere más de dos bebidas diarias. Con esto la prevalencia llega hasta 6 por ciento.8

La evidencia epidemiológica nacional reconoce que el uso ocasional o continuo de estas sustancias aumenta. Al respecto, mencionan que el abuso en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco es un problema de


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Hinojosa-Juárez A. C., Vargas-Hernández J.A., Alvarado Bravo B.M. Consumo de alcohol y tabaco en el adulto mayor.


salud pobremente reconocido en el anciano en ocasiones los problemas de alcohol en este grupo de población se interpretan erróneamente considerándolas como otras condiciones que vienen con la edad, sin embargo su consumo merece atención especial debido a que el envejecimiento afecta la forma en que el organismo lo tolera, se ha demostrado que a medida que la gente envejece, se vuelve más sensible a los efectos del alcohol.9

Santos, Cruz y Mataruna, realizaron una investigación teniendo como objetivo analizar los patrones de las costumbres sociales, práctica de actividades físicas, índice de masa corpórea en 395 ancianos con autonomía física y mental. La incidencia de los que no hacen ninguna actividad física fue de 68,9%, un porcentaje muy elevado. El porcentual de fumadores fue de 19,5%, verificándose también un elevado porcentual de ex-fumadores, 26,5%, totalizando 45,9%, los que tuvieron o tienen contacto con el cigarrillo. Sobre el consumo de bebidas alcohólicas cerca de 12,06% beben y 33,42% bebían, totalizando 45,48% de los ancianos que bebían o ya habían bebido con frecuencia.10

Efectos tóxicos del alcohol a nivel molecular

Gracias a los neurocientíficos que han permitido profundizar en la fisiopatología del alcoholismo a nivel bioquímico y celular, se sabe que los efectos agudos del etanol están fundamentalmente mediados por su interacción con neurotransmisores aminoácidos, primordialmente en los receptores gamma amino butírico (GABA) y N-metil-D-aspartato (NMDA), así como cambios paralelos en determinadas aminas como la dopamina y la noradrenalina. Las respuestas neuroadapatativas en los receptores de aminoácidos subyacen probablemente en componentes importantes del síndrome de abstinencia, contribuyendo a la muerte neuronal que se encuentra en el alcoholismo crónico. Aunque no están tan bien comprendidas, las propiedades reforzadoras del etanol parecen estar mediadas fundamentalmente por la activación de receptores GABA, la liberación de péptidos opioides, la interacción con receptores nicotínicos y la liberación indirecta de dopamina.11

Históricamente, se ha dado importancia a la hipótesis de la alteración de la fluidez de la membrana de la neurona que produce el etanol y otros alcoholes. Ésta se basa en el hecho de que el etanol es soluble en agua y en lípidos, de manera que se proponía que los efectos agudos del etanol serían debidos a un aumento de la fluidez de la membrana neuronal, mientras que el consumo crónico, de manera compensatoria, aumentaría la rigidez de la membrana, con la consiguiente alteración de las funciones.12

La base física del circuito de recompensa son neuronas y proyecciones de las mismas que utilizan la dopamina como neurotransmisor (neuronas dopaminérgicas). Estas neuronas se encuentran en la parte profunda del cerebro (área tegmental ventral) y establecen conexiones con sistemas cerebrales muy importantes para la recompensa, las emociones y el aprendizaje (núcleo accumbens y sistema límbico).13

Particularmente importante es la conexión entre las neuronas del área tegmental ventral y las del núcleo accumbens. Las drogas de abuso producen aumentos de dopamina en este

núcleo de dos a diez veces superiores a los causados por las recompensas naturales.14

Las drogas de abuso interaccionan con diversas proteínas de membrana incluyendo canales iónicos y receptores, como los de glutamato y los de dopamina D1. La interacción del etanol con sus proteínas diana da lugar a cambios en la actividad de numerosas enzima, chaperonas y reguladoras de la expresión génica. La respuesta de esos receptores se asocia con la activación de varias vías de señalización, incluyendo las proteín-cinasas, la Ca2+/calmodulina cinasa y factores de transcripción. Tras un consumo crónico se producen neuroadaptaciones en el núcleo accumbens que se asocian con la supresión y/o expresión de determinados genes que codifican proteínas que participan tanto en la neuroplasticidad/alteración dendrítica, como en los mecanismos epigenéticos.15, 16, 17

Relación del consumo de alcohol con diferentes patologías.Moore y cols, han reportado la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad general, tanto las personas que se abstienen de beber como las que consumen importantes cantidades de alcohol poseen un mayor índice de mortalidad que los bebedores leves o moderados. Sin embargo, esta relación no se encuentra muy clara en los ancianos ya que ellos poseen múltiples comorbilidades y el alcohol podría interactuar con las enfermedades crónicas que padecen (empeorándolas) o con las medicaciones que reciben (disminuyendo su efecto o produciendo interacciones adversas).18

Se refleja que la literatura explica la conducta del adulto mayor en relación al consumo de alcohol, la Fundación de Investigaciones Sociales, reporta que entre un 2 y un 3% de los alcohólicos de más de 65 años, el alcoholismo, en algunos casos, es el resultado de una larga historia de abuso, pero en la mayoría adopta la forma de un escape a una realidad difícil de asumir, con un gran peso como factor problemático en la conformación y funcionamiento de la familia y por ende de la sociedad desde tiempos muy remotos.19

Por otro lado, Pertusa y Martínez mencionan que es conocida la asociación del consumo de alcohol con la aparición de diferentes enfermedades como la cirrosis del hígado o determinados tipos de cáncer e incluso la fractura de cadera en los ancianos. Por estas razones, se convierte así, en un punto de gran relevancia para el profesional de la salud, la generación de conocimientos sobre la prevalencia de consumo de alcohol en los ancianos para diseñar y aplicar intervenciones de prevención para la reducción en casos de consumo excesivo y en cualquier caso, el consumo moderado.20

Aparte de ser una droga que causa dependencia, el alcohol es la causa de más de 60 tipos distintos de enfermedades y lesiones, como trastornos mentales y del comportamiento, condiciones gastrointestinales, cáncer, trastornos inmunológicos, enfermedades esqueléticas, trastornos reproductivos y daños congénitos. El alcohol incrementa el riesgo de estas enfermedades en relación con la dosis consumida, no habiendo evidencias de efecto umbral. Cuanto mayor es el consumo, mayores son los riesgos.21


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La organización Mundial de la Salud menciona que el consumo de alcohol es una de las causas más importantes en lo que respecta a enfermedad y muerte prematura en toda las Américas. Es más significativo que el tabaquismo (a excepción de Estados Unidos y Canadá) y la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la obesidad.22

Efectos tóxicos de los compuestos químicos del tabaco

Se sabe que el humo del cigarro afecta numerosos órganos y causa diversas enfermedades. Los sistemas particularmente dañados son el cardiovascular y el pulmonar, por el alto estrés oxidativo impuesto por las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno que se desprenden o se producen por acción directa del humo del cigarro. Los fumadores tienen además grandes cantidades de neutrófilos en el tracto respiratorio que pueden contribuir a elevar los radicales libres. Parte de la fisiopatología de las enfermedades mencionadas está dada por el alto grado de estrés oxidativo a que se someten los fumadores por los radicales libres y otras especies reactivas de oxígeno que se desprenden o son originadas por el humo del cigarro. Un radical libre es toda especie química capaz de existir de manera independiente con uno o más electrones no apareados, cualidad que le confiere gran inestabilidad y por ello alta reactividad por lo que cuando colisionan con una biomolécula le sustraen un electrón y la oxidan, así la biomolécula pierde su función específica en la célula.23 Entre los radicales libres de oxígeno son importantes los radicales libres superóxido, hidroxilo, peróxido y el óxido nítrico.24, 25

La exposición excesiva a especies reactivas de oxígeno, como sucede a los fumadores, puede provocar estrés patológico a células y tejidos, estado conocido como estrés oxidativo el cual puede producir daño a proteínas esenciales, peroxidación lipídica, ruptura de cadenas en el ADN, modificación de sus bases, aumento intracelular anormal de Ca2+ libre y, en ciertos casos, apoptosis o necrosis celular.26

Los factores ambientales están implicados en la etiología de algunos tipos de cáncer, el caso mejor documentado es el del tabaco en relación con el cáncer de pulmón, así en los Estados Unidos, alrededor de un tercio de las muertes por cáncer están asociadas al uso del tabaco, especialmente en fumadores.27 La secuencia de procesos moleculares independientes que llevan al cáncer y los efectos potenciadores del humo del cigarro no se comprenden totalmente, lo que se hace más difícil por la multiplicidad de carcinógenos químicos en el humo del cigarro y la gran variedad de reacciones del mismo con los constituyentes celulares.28

El humo del cigarro puede ejercer su acción sobre el ADN, tanto por su efecto general de originar estrés oxidativo por las diferentes vías expuestas, como por interacciones covalentes de sus metabolitos con el ADN . La activación de los procesos inflamatorios de forma crónica puede aumentar la incidencia de cáncer pues las especies reactivas de oxígeno generadas por fagocitos pueden transformar hidrocarburos policíclicos aromáticos presentes en el humo del cigarro a especies capaces de unirse covalentemente al ADN.29

El endotelio vascular tiene un papel importante en relación con el desarrollo de la arteriosclerosis por el humo de cigarro.45 La formación de una placa aterosclerótica es un proceso complejo que comienza con una disfunción endotelial ocasionada, entre otros factores, por el tabaquismo pues fumar origina un estrés hiperoxidativo, causa principal común de la disfunción endotelial y, por tanto, del aumento de la permeabilidad endotelial a las lipoproteínas y otros constituyentes plasmáticos, así como adhesión y migración de leucocitos y monocito-macrófagos mediados por LBD-oxidada al espacio subendotelial.46 Precisamente, hoy el papel central en la génesis de la aterosclerosis se le ha dado a la modificación por oxidación de las LBD y la mayoría de los estudios han mostrado que las LBD de los fumadores son más susceptibles a la oxidación,47 lo que es fácilmente comprensible por la carga de radicales libres a que están expuestas por el humo del cigarro y porque la activación de las células endoteliales por el humo también genera superóxido mediante dos sistemas, NADH/NADPH oxidasa y xantín-óxido reductasa, los que están involucrados en la fisiopatología de la disfunción endotelial del tabaquismo y en la evolución de la aterosclerosis mediante la formación de LBD oxidada.30, 31, 32, 33, 34.

El abuso en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco es un problema de salud pobremente reconocido en el adulto mayor, ya que poco a poco observa pérdidas y limitaciones que día a día la vida le va imponiendo; la depresión es la primera manifestación psicológica que se presenta en él, por lo que en ellos conforman una población con riesgo de padecer cuadros depresivos según la discapacidad, su intensidad y la organización de la personalidad de cada adulto mayor lo que lo predispone al consumo de múltiples sustancias entre ellas el alcohol.35

El adulto mayor en muchas ocasiones ha perdido algunos de los pilares básicos en los que sustentaba su vida (cónyuge, familiares, amigos, actividades y prestigio profesional). Todos estos elementos, además de la jubilación, la pérdida de estatus y de las funciones familiares pueden tornarse peligrosos para él si no logra encontrar un equilibrio que favorezca su armonía psíquica, llevándolo a una alteración afectiva que desencadena alguna adicción.36, 37, 38, 39

Los problemas emocionales incluyen cierta depresión y una alteración de la propia estima, a la cual se añaden las presiones sociales derivadas de la jubilación, la dependencia, la muerte de familiares y amigos, la pérdida de la seguridad económica, entre otras. Como se evidencia, existen suficientes condiciones inherentes a la vejez que son las responsables de que se manifieste esta conducta.40, 41, 42, 43

Relación de consumo de tabaco con diferentes patologías.

En cuanto al consumo de tabaco existe abundante literatura de las consecuencias de este consumo sobre la salud y en la población general constituye la principal causa de morbimortalidad prevenible, generando grandes costos económicos y sociales. Actualmente hay evidencia científica de que la mayoría de los efectos de la nicotina dependen de la cantidad y frecuencia, que modifican la capacidad física, mental y el comportamiento del individuo. Estos efectos resultan de la compleja interacción de tres elementos básicos: a) la droga misma; b) el usuario, con




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todas sus características genéticas, físicas y psicológicas; y c) el medio ambiente, es decir, la familia, la sociedad, la cultura, la educación, la situación económica, entre otras características.44

El adulto mayor, por las características inherentes al propio envejecimiento (cambios fisiológicos, comorbilidad, fragilidad) presenta un mayor riesgo de enfermar por el tabaco; de la mortalidad atribuible al tabaco, tres cuartas partes son debidas a cuatro enfermedades: cáncer de pulmón, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, comúnmente llamada bronquitis crónica), cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular.45

Factores de riesgo en la presentación de adicciones

Enfermedades crónicas, terminales, dolorosas, invalidantes e incapacitantes, como Parkinson, demencia de Alzheimer o de otro tipo, las neoplasias, entre otras. La hospitalización periódica del anciano, así como ser sometido a intervenciones quirúrgicas frecuentes. Los tratamientos pro depresivos. Las enfermedades pro- depresivas, el abuso de drogas o alcohol, los trastornos crónicos del sueño, las psicosis delirantes y la confusión mental. Los adultos mayores que sufren de sentimientos de soledad e inutilidad, inactivos, aburridos con falta de proyectos vitales y con tendencia a revivir el pasado.46

Pérdida de seres queridos por muerte natural o por suicidio. La viudez durante el primer año. El abuelo que se rota entre los familiares. El ingreso en un hogar de ancianos en su etapa de adaptación puede ocasionar situaciones de desamparo.34 La jubilación. El aislamiento social. La actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano. La pérdida de prestigio. Estos son algunos de los factores de riesgo que se pueden presentar en esta etapa y mientras mayor número de estos se acumulen, mayor será el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas como intentos infructuosos de obtener bienestar. Conociendo estos factores, el médico de atención primaria puede trazar la valoración precoz para evitar la conducta. No obstante, la prevención no es problema exclusivo de las instituciones de salud, sino de toda la comunidad, sus organizaciones e individuos. El apoyo social formal que se le debe prestar al anciano es fundamental y repercute en su estado de satisfacción y habla del trabajo mancomunado para mejorar su calidad de vida. Distintas dimensiones de las redes sociales son importantes para la salud o la adaptación de la persona de edad avanzada, en función de enfrentar las demandas sociales.47

Objetivo

Determinar la prevalencia del consumo de alcohol y tabaco en la población de adultos mayores de la Ciudad de Toluca.

Justificación

Es importante mencionar que no se reportan estudios de prevalencia en el adulto mayor por ser esta una población vulnerable a dicha patología cuya detección sería de gran importancia pues nos permitiría una labor preventiva más eficaz, junto al conocimiento de los factores de riesgo más frecuentes en este grupo etario. Cobra mayor importancia

lo planteado por el hecho de que estimaciones futuras de la población para el 2030 y 2050 muestran un proceso acelerado de envejecimiento, que hace que respecto a la población total el grupo de 60 años y más llegue al 29,9%.48

Cada década que pasa la población se convierte en una sociedad envejecida con una expectativa de vida mayor con los consecuentes problemas biológicos, psicológicos y sociales que se derivan de ese grupo etario incluyendo la ingesta de alcohol y tabaco con todos sus efectos perjudiciales.49, 50, 51, 52, 53

La evidencia epidemiológica nacional reconoce que el uso ocasional o continuo de estas sustancias aumenta; al respecto, Aguilar, Reyes y Borgues, mencionan que el abuso en el consumo de sustancias como alcohol y tabaco es un problema de salud pobremente reconocido en el adulto mayor, en ocasiones los problemas de alcohol en este grupo de población se interpretan erróneamente considerándolas como otras condiciones que vienen comúnmente con la edad, sin embargo su consumo merece atención especial debido a que el envejecimiento afecta la forma en que el organismo los tolera.54, 55

Método

La encuesta se realizó en la zona urbana de Toluca, con el fin de investigar la prevalencia de alcoholismo y tabaquismo de los adultos mayores que viven en esta zona geográfica del Estado de México y cuya forma de vida se conoce poco.

La encuesta se trabajó con 10 equipos de captura (netbook), tarjeta de red y conexión a internet para envío y registro de la información capturada a un servidor central para su almacenamiento, respaldo y posterior validación Los equipos de captura fueron operados por 10 parejas de Técnicas de Atención Primaria a la Salud (TAPS), personal seleccionado y capacitado previamente.

La información se centralizó de acuerdo a la “Ley Federal de Protección de Datos Personales” en su apartado especial referente a datos sensibles, bajo un sistema para el encriptamiento de la información obtenida, lo que garantiza el resguardo, la confiabilidad e integridad de la información.

Para el levantamiento de la encuesta se estableció el tamaño de la muestra en base a los lineamientos establecidos en el protocolo Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE), 56 de los cuales se incluyen a 1564 encuestados para determinar la prevalencia de alcoholismo y 1,556 encuestados en la prevalencia de tabaquismo.

Para el estudio se analizaron 87 Áreas Geoestadísticas Básicas (AGEB`s) de las 245 AGEB’s en las que se divide la ciudad que integran el Municipio de Toluca, que cumplían con el criterio de contener a más de 200 adultos mayores. Es importante mencionar que para la localización de las personas a ser encuestadas incluidas en el estudio, se incorporó la metodología de localización de la vivienda muestreada con el sistema electrónico que proporciona el programa Google maps, programa en el que se incluye tiempo de traslado y medios de transporte. La base de datos que se generó en este proyecto se encuentra debidamente registrados en derechos de autor.


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Resultados

El resultado del consumo de alcohol se asoció con la edad de una población de 1564 adultos mayores dividida en cinco grupos etarios (60-64, 65-74, 75-79, 80-84 y 85 y más) siendo más frecuentes en los sujetos más jóvenes el primer grupo etario (24.1%) que en los de mayor edad (14.8%), con promedio de 18.1%, X2 1gl = 12.3, p < 0.01. Figura 1.

Figura 1. Consumo de alcohol según grupo de edad

Como sucede con la edad, el consumo de alcohol se relacionó con el género siendo más frecuente entre los hombres (30.4%) que entre las mujeres (11.5%), con Z = -9.32, p < 0.01. Figura 2.

Figura 2. Consumo de alcohol según género

El consumo de tabaco no mostró asociación con la edad, el tabaquismo activo va de 4.9% a 8.7% en el total de la muestra, con promedio de 6.6%, X2 1gl = 2.26, p > 0.05. Figura 3.

Figura 3. Hábito de fumar según grupos de edad

En relación al género, el tabaquismo activo se encontró asociado al género masculino con una frecuencia del 12.2% a diferencia del 3.3% encontrado en las mujeres, con Z = 4.79, p < 0.01. Figura 4.




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Figura 4. Hábito de fumar según género

El nivel de bienestar o calidad de vida resulta del equilibrio entre la satisfacción de las necesidades básicas y la falta de satisfacción por la vida y aspiraciones personales. Este concepto, como punto de partida para mejorar las condiciones de bienestar y enfrentar el problema del envejecimiento poblacional en una comunidad, es indispensable.57

Es necesario crear en la comunidad estructuras que faciliten un equilibrio entre los elementos psicológicos, económicos, sociales y ecológicos que mejoren el estado de salud físico y mental, así como el desarrollo de capacidades que le permitan al anciano ejercer autonomía o decidir por sí solo y poder ejecutar estas decisiones para lograr con ello satisfacción individual, familiar y social. De lograrse esto, estaríamos contribuyendo al mantenimiento de la salud, favoreciendo el estado emocional y disminuyendo la incidencia de adicción en el anciano.58

Los seres humanos utilizan las drogas por sus efectos psicotrópicos. Aunque los efectos con frecuencia combinan varios tipos de acciones, el alcohol tiene un carácter principalmente depresor, causando relajación, sedación y somnolencia.58

En lo referente al consumo etílico por parte de las personas adultas mayores, de acuerdo a lo observado en SABE Estado de México, se relaciona de forma inversamente proporcional con la edad. Dicho de otra manera, a menor edad el consumo de alcohol es mayor. Además, de acuerdo a lo referido en otras fuentes bibliográficas, en la muestra estudiada en SABE Estado de México, el mayor consumo se da en el género masculino (30.4% en los varones vs 11.5% en las mujeres). El origen de esta diferencia en el género, pudiera encontrarse en la construcción social del mismo, así como de usos y costumbres.

Una explicación que aparece en la Encuesta Nacional de Adicciones 2008 que pudiera complementar la idea anterior, es la que textualmente se referencia a continuación: "Tanto en hombres como en mujeres, el grupo de edad que muestra los niveles más altos de consumo es el de 18 a 29 años. Los niveles descienden después conforme aumenta la edad. Los resultados indican que la población adolescente está copiando los patrones de consumo de la población adulta mayor". Según el reporte 2007 de los Centros de Integración Juvenil, el ingreso de personas adultas mayores

con problemas en el consumo de alcohol y tabaco va disminuyendo paulatinamente en función de la edad. 57

Mientras que los objetivos de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 son: estimar la prevalencia del uso de drogas tanto médicas como no médicas, alcohol y tabaco a nivel nacional, para ocho regiones del país. Evaluar las tendencias en el consumo de drogas, alcohol y tabaco, mediante la comparación de los resultados de la ENA 2011 con la ENA 2008. Identificar los grupos de población con mayor riesgo en relación al problema de consumo de tabaco, alcohol y drogas (médicas y no médicas). Nuevamente informan que el alcohol y el tabaco son las de máximo consumo en las ocho regiones, en cuanto a la edad de inicio es de 20 años para las mujeres y 18 para los hombres. 58

Conclusiones

La sensibilidad del sistema nervioso central al alcohol aumenta con la edad y la interacción entre los medicamentos y el alcohol es motivo de especial preocupación en este grupo de edad, si se tiene en cuenta el alto porcentaje de ancianos que consumen diferentes fármacos. en la persona adulta mayor, los problemas con el alcohol a menudo se presentan de manera inespecífica como accidentes, insomnio o maltrato.57

La dependencia al alcohol es una de las principales causas de discapacidades en todo el mundo; sin embargo, el consumo en el abuso del alcohol a menudo no se aprecia como relevante para el cuidado de los adultos mayores por lo que se deberá poner especial interés sobre el tema de las adicciones en los mayores de 60 años de edad.

En el estudio de las adicciones del adulto mayor, es de crucial importancia las consideraciones relativas al bienestar subjetivo para la evaluación de la calidad de su vida, pues varios estudios han demostrado que el bienestar no declina con la edad y que permanece relativamente independiente de las circunstancias objetivas en que transcurre la vida del adulto mayor y de su propio estado de salud.59

La proyección preventiva de nuestro Sistema de Salud plantea la urgente necesidad de actualizar y calificar a los profesionales y técnicos del equipo de salud para la atención específica de estas afecciones y la educación en materia de adicciones debe dirigirse a los individuos, las familias


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y la comunidad. Por tanto, conocer las características de los ancianos y realizar con ellos una labor profiláctica y educativa además de elaborar estrategias de capacitación al alcance del nivel de atención primaria elevaría los conocimientos y la calidad de vida de los adultos mayores.


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Efectos tóxicos en el cerebro por drogas de abuso

Hinojosa -Juárez A.C.

CEVECE/Regulación Sanitaria.

Inteligencia Epidemiológica 2014Año 4 * Núm. 1* Julio - Diciembre

ISSN: 2007-5162 pp. 15 - 23

http://www.psicofarmacos.info/?contenido=drogas&farma=opio

El cerebro controla la actividad fisiológica del cuerpo, interpreta los impulsos generados por el contacto con nuestro entorno, está constituido por un tejido que por su complejidad y especialización, es extraordinariamente sensible a elementos tóxicos y estos pueden actuar rápidamente aún en baja concentración. La naturaleza ha tratado de aislar el cerebro del resto de los órganos, para impedir que estas sustancias nocivas lleguen a interferir en su metabolismo. 1, 2

Una de estas defensas es la llamada "Barrera hemato-encefálica", envuelve todo el sistema arterial, irriga al cerebro y está constituido por una capa celular (células gliales), que envolviendo los vasos sanguíneos, dejan penetrar sólo aquellos elementos que son necesarios para el metabolismo de las células del cerebro. 2

El cerebro necesita de esta protección adicional, por las delicadas funciones que este órgano debe desarrollar. Por medio de complejas reacciones químicas, prácticamente regula y coordina las funciones de todos los demás órganos, como el sistema locomotor, sistema cardiovascular, sistema endócrino y sistema inmunológico. 3

En los últimos años, se han logrado avances que nos permiten comprender parte de los complejos procesos bioquímicos que condicionan todas estas funciones cerebrales superiores. Se trata de procesos moleculares de gran complejidad y que recién comenzamos a entender. 4

Desde el punto de vista estructural, las neuronas se conectan entre sí formando una verdadera red. Se relacionan unas con otras, mediante prolongaciones dendríticas que transmiten las instrucciones y elaboran información, mediante diversas substancias químicas, llamadas neurotransmisores. La funcionalidad del cerebro, depende en buena medida tanto del número como de la normalidad de estas conexiones. Numerosas substancias químicas nocivas, pueden interferir en este complejo mecanismo de comunicación interneuronal, pudiendo producir efectos clínicos adversos. 5

Cada neurona posee una membrana externa que la aísla del medio dejando penetrar sólo aquellos compuestos que necesita para su complejo proceso metabólico. En la membrana están insertadas diversas proteínas que reconocen lo que se puede dejar entrar y separa lo que debe mantenerse afuera. Desgraciadamente, también este mecanismo es a veces superado, ya que en ocasiones substancias químicas ajenas al organismo humano, por razones que no se explican fácilmente, son reconocidas por estas proteínas receptoras específicas en la membrana celular, dejándolas entrar a la neurona. Tal es el caso, por ejemplo, de la morfina y la marihuana, que aprovechando este acceso fácil, intervienen dañando el normal metabolismo de la neurona. 6

Artículos de Revisión

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Hinojosa Juárez A.C. Efectos tóxicos de las drogas de abuso en el cerebro.



Muchas de las sustancias tóxicas también interfieren en otros tejidos y también allí desencadenan su acción tóxica. Sin embargo, su efecto no es tan evidente ni inmediato, porque para manifestarse, requieren o de grandes dosis o de un efecto prolongado en tiempo. La respuesta tóxica a nivel del cerebro en cambio, se aprecia inmediatamente y aún en dosis relativamente bajas. Al interferir en el proceso metabólico cerebral, su acción se exterioriza en cambios, ya sea en el estado de ánimo, en alteraciones de la percepción, de la conciencia, de la coordinación o de la memoria. Todo esto lleva a sensaciones diferentes, con cambios de la personalidad (actitudes pasivas, violentas o de autodestrucción), a pérdida de capacidad reflexiva, a inhibición de reflejos motores, a reacciones lentas, con dificultades motoras o en el lenguaje. Cambios todos que muchas veces llevan a comportamientos aberrantes y disociadores, que transforman al individuo. Muchas de estas substancias, al ingerirse en forma crónica, llegan a producir en el tejido cerebral rutas metabólicas diferentes, de forma tal que cuando se suspende la ingestión se llega a producir un nuevo trastorno que lleva un tiempo en readaptarse. Es lo que se llama la dependencia al tóxico, que impide el abstenerse del consumo de ellas. 7, 8

El término "drogas de abuso" (DA) es definido por la Organización Mundial de la Salud como el tipo de sustancias que, introducidas en el organismo vivo, son capaces de modificar una o varias de sus funciones, siendo susceptibles de provocar dependencia y tolerancia. El consumo de DA constituye un importante problema social y económico a nivel mundial. 9

Substancias toxicas cerebrales

Son numerosas las substancias que al ingerirse, inhalarse o inyectarse, logran pasar todas las barreras descritas y que interfieren en el metabolismo cerebral, produciendo efectos tóxicos. El hombre ha descubierto varias y las ha usado en la búsqueda de estados de excitación diferentes. Ha sabido concentrarlas y purificarlas, para que ejerzan su acción en forma intensa y rápida, cuya resultante es la importante toxicidad en el tejido cerebral.9

Substancias embriagantes

Alcohol

De las substancias embriagantes, la de consumo más frecuente es el alcohol. Su consumo, dependiendo de la cantidad, produce la sensación de bienestar, sedación, intoxicación o inconsciencia. El alcohol parece interferir en la zona del cerebro que controla las inhibiciones. El etanol una vez dentro del cuerpo, produce una gran diversidad de alteraciones en los diferentes órganos, aparatos y sistemas que lo conforman, las cuales han sido ampliamente documentadas. 10, 11, 12

Actualmente se identifica al acetaldehído, primer producto de la oxidación celular del etanol, como uno de los efectores primarios que desencadena parte de los efectos tóxicos . Esta molécula altamente reactiva es capaz de inactivar a los grupos sulfhídrico de enzimas, además de producir aductos con proteínas y fosfolípidos de la membrana, alterando su estructura y por ende, su función. 13

Otro mecanismo alternativo a la toxicidad ejercida directamente por el acetaldehído, y que explica parcialmente los efectos tóxicos inducidos por la ingestión y metabolismo del etanol, se basa en la formación de procesos de lipoperoxidación, que son inducidos por un aumento en la generación de radicales libres durante el metabolismo del etanol y el acetaldehído. 14, 15

Se ha sugerido que el origen de los radicales libres generados durante el metabolismo del etanol pueden ser producidos directamente a partir del acetaldehído, a través de la NADPH oxidasa, o bien, como una consecuencia derivada de la hipoxia inducida en las zonas centrilobulares del hígado. También se ha sugerido la participación de las células de Kupffer, a través de la inducción de procesos inflamatorios en hígado, mediados por la cascada del ácido araquidónico, en donde también está documentada la participación de radicales libres y la NADPH oxidasa. Inclusive se ha sugerido también que los cambios en el estado redox de la célula (modificado durante el metabolismo del etanol) pueden igulamente favorecer la reducción directa del oxígeno en microsomas, y por ende la producción de radicales libres derivados del oxígeno. 17, 18

Las malformaciones durante el desarrollo embrionario, que se manifiestan como “Síndrome de alcoholismo fetal” están relacionadas a la inhibición por etanol en la síntesis del ácido retinoico; las alteraciones conductuales y sus efectos como anestésicos son atribuidas a cambios en la estructura y permeabilidad de las membranas y la incardinación motora inducida por el etanol se considera que está mediada por la liberación de adenosina en el sistema nervioso. Estos últimos datos, no hacen más que subrayar la existencia de múltiples mecanismos de toxicidad del etanol que operan de manera simultánea, afectando diferentes órganos y procesos metabólicos, además de la inhibición del metabolismo de sustratos endógenos como un nuevo mecanismo de toxicidad del etanol. 19, 20, 21, 22, 23, 24

Substancias tóxicas estimulantes

Marihuana

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Contrariamente a lo que mucha gente cree, sobre todo ahora que se cuenta con marihuana de gran potencia, se trata de una substancia muy dañina a nivel cerebral, aún en

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pequeñas dosis, altera la función de la memoria, distorsiona la percepción y la capacidad de juicio y también disminuye las habilidades motoras. 25

Es una droga de amplio uso, que produce múltiples y variadas alteraciones. Estas alteraciones son especialmente graves para los que manejan automóviles o aviones después de ingerirla, ya que es causa de muchos accidentes fatales. Su efecto deletéreo se observa hasta cuatro o seis horas después de haber fumado un sólo cigarrillo. Se ha demostrado que el uso crónico de la marihuana, produce daño cerebral y es muy similar al que se produce de forma natural durante el proceso de envejecimiento. Normalmente la marihuana se fuma y en ella hay más factores cancerígenos que en el tabaco. 26

Es más peligrosa aún, porque los fumadores de marihuana tratan de mantener el máximo de tiempo el humo en los pulmones. Se ha demostrado que esta droga altera los procesos inmunológicos, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones y las enfermedades. Durante el embarazo, tiene un efecto nocivo sobre el feto, y en todo similar al que produce el alcohol (síndrome de alcoholismo fetal). Preocupa especialmente su efecto en el desarrollo de los niños y adolescentes. Con los primeros cigarrillos se producen cambios en el humor y después, con el consumo mantenido, se observa apatía, ausencia de ambiciones y de demostraciones afectivas, incapacidad de llevar a efecto programas de mediano o largo plazo, disminución en la capacidad de concentración y un declinamiento progresivo en el rendimiento escolar. 27

El uso persistente de cannabis se asoció con disminución neuropsicológica, desde la adolescencia hasta la mediana edad. El consumo de cannabis es más frecuente en los jóvenes de bajo nivel socioeconómico (SES), también se presume que los cocientes de inteligencia (IQS) bajos, y muchas funciones mentales diferentes, incluyendo la función ejecutiva, la memoria, velocidad de procesamiento, razonamiento perceptivo y la comprensión verbal. Algunas de estas habilidades son más susceptibles a los efectos relacionados con el SES que otros. Si su declive fuera atribuible a SES, esperaríamos ver mayor descenso en dichas pruebas. Los datos no se ajustan a este patrón, excluyendo aún más la posibilidad de que la caída de IQ sea atribuible a SES solos. 28

Los alucinógenos actúan sobre el sistema nervioso central produciendo ensueño, modifican el estado de vigilia, la noción de tiempo y espacio, producen la exageración de las percepciones sensoriales, en especial de los sentidos de la vista y del oído. La marihuana o cannabis actúa como desorganizador (alucinógeno) y también como depresor del sistema nervioso central. Algunos de los efectos que normalmente son asociados al consumo de esta droga son confusión, letargo, alteración de la memoria, de la percepción, del juicio, incoordinación motora, alucinaciones y distorsiona la capacidad para percibir con claridad los peligros potenciales. 29, 30, 31

El consumo de drogas puede generar deterioros neuropsicológicos a través de diversos mecanismos de acción. En primero, pueden generarse alteraciones

morfológicas en la estructura del cerebro como pérdida de volumen cerebral, reducciones del porcentaje de materia gris, reducciones del volumen del fluido cerebroespinal ventricular, ensanchamientos del espacio pericortical y de ambos ventrículos laterales, decrementos del tamaño de las neuronas y muerte neuronal o atrofia cerebral. 31

Asimismo, pueden ejercer sus efectos nocivos a través de la reorganización metabólica de los circuitos de conectividad sináptica que se produce como consecuencia de los procesos de tolerancia, abstinencia y deshabituación provocan adaptaciones bioquímicas en los sistemas de proyección de la dopamina, la serotonina y la noradrenalina interaccionan con los receptores del glutamato y pueden bloquear los mecanismos de potenciación y depresión a largo plazo en el hipocampo y en el núcleo accumbens. 32

Provocan alteraciones en la vascularización cerebral como vasoconstricción, hemorragia cerebral parenquimal, subaracnoidea e infarto cerebral isquémico. A partir de los estudios de neuroimagen las áreas que se han mostrado más consistentemente afectadas son las frontales (sobre todo el córtex orbitofrontal y sus proyecciones sobre las estructuras subcorticales que configuran el sistema de recompensa cerebral: área tegmental ventral, núcleo accumbens, núcleo mediodorsal del tálamo, giro cingulado anterior, amígdala) y las temporales, especialmente el hipocampo. 33

El consumo de cannabis generalmente es asociado con alteración de funciones sustentadas en diversos sistemas cerebrales relacionados con los lóbulos frontales, el hipocampo y el cerebelo, así como la alteración en la producción de dopamina de manera indirecta por medio de la actividad de los receptores cannabinoides (CB) CB1 y CB2 sobre los neurotransmisores GABA y glutamato, entre otros (Iversen, 2003). El sistema de receptores CB se encuentra ampliamente distribuido en el cuerpo, principalmente localizados en el sistema nervioso central. Las mayores concentraciones del receptor CB1 se encuentran en estructuras cerebrales profundas y el cerebelo así como en estructuras frontales y áreas de asociación. El receptor CB2 parece estar principalmente localizado en el bazo y las células del sistema inmunológico. 34

La distribución cerebral de composiciones de enlace CB1 se correlaciona con los efectos de los cannabinoides sobre la memoria, la percepción, el control motor y sus efectos anticonvulsivos. Los agonistas del receptor CB1 disminuyen la cognición y la memoria, además de alterar el control de las funciones motoras. Así, la corteza cerebral, el hipocampo, el caudado lateral y el putamen, la sustancia negra y su zona reticulada, el globo pálido, el núcleo endopeduncular y la capa molecular del cerebelo están todos poblados con concentraciones particularmente elevadas de receptores CB1 (Pertwee, 1997). En el núcleo accumbens existen niveles intermedios de enlaces. Los receptores CB1 ubicados en las terminaciones nerviosas suprimen la liberación neuronal de transmisores que incluyen acetilcolina, noradrenalina, dopamina, 5_hidroxi-triptamina, GABA, glutamato y aspartato. 35

Al fumar marihuana se incrementa el flujo sanguíneo en las regiones ventrales anteriores del córtex, las cuales tienen

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extensas conexiones con el sistema límbico, así como un incremento en el cerebelo, mientras que se observa un decremento en las regiones cerebrales que median el procesamiento sensorial y atencional, las funciones complejas ocurren en áreas más grandes del córtex cerebral, de forma general en las áreas anteriores involucradas con procesos cognitivos y emocionales de planificación, mantenimiento y control de la información o de la actividad y movimiento mientras que áreas posteriores están más involucradas con información sensorial aún cuando la integración de la información puede ocurrir a nivel de la sinapsis. 35

Modelos experimentales in vitro e in vivo en animales y ex vivo con células humanas, muestran un claro patrón de alteración inmunológica en respuesta a los cannabinoides exógenos, apuntando hacia la supresión de la respuesta inmune celular Th1 dependiente, evento mediado a través de la alteración de la red de citocinas que regulan la homeostasis Th1/Th2. 34, 35

Cocaína

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La cocaína es una de las drogas más consumidas en el mundo. Ejerce sus efectos mediante el bloqueo de los transportadores de monoaminas, como la dopamina y la noradrenalina. Se describen algunos de los cambios más relevantes que se producen en el cerebro como consecuencia de la inhibición de estos transportadores, como son las alteraciones en las vías de recompensa, la citoarquitectura cortical, las trofinas cerebrales y la barrera hematoencefálica y cómo estos cambios se asocian a los procesos de adicción y al daño neuronal inducidos por el consumo de cocaína. 36

Es la más potente droga estimulante del sistema nervioso y del cerebro, puede inhalarse por vía nasal, fumarse o inyectarse. Durante los últimos años, en nuestro país, ha aumentado el uso de esta droga en forma alarmante, es la droga que mayor adicción produce y al mismo tiempo es también capaz de matar, ya que produce aceleración del ritmo cardiaco y al mismo tiempo produce una constricción de los vasos sanguíneos, por lo que se eleva la presión

arterial y se dilatan las pupilas. Los cambios físicos pueden acompañarse de convulsiones, arritmias, infartos cardiacos, paro cardiaco, paro respiratorio y hemorragia cerebral. 37,38

Cuando la cocaína se ingiere junto con alcohol o marihuana, los efectos cardiovasculares son más graves. Se ha observado que la cocaína aumenta la predisposición a los aneurismas cerebrales y muy frecuentemente se producen rupturas de ellos a las pocas horas de ingerida la droga, la cocaína actúa directamente en los llamados centros de placer del cerebro. Estas son estructuras, que cuando se estimulan producen un intenso deseo de experimentar la sensación de placer una y otra vez. Esto produce cambios en la actividad cerebral y se ha observado que un neurotransmisor llamado dopamina, permanece activo por un tiempo más prolongado que lo normal. Todo ello desencadena intensas ansias por más drogas. 39. 40, 41, 42,, 43, 44, 45

En muestras de cerebro postmortem de consumidores de cocaína, se han observado alteraciones en diversos componentes del sistema dopaminérgico, de la disminución de los valores estriatales de dopamina, de la densidad de los transportadores de monoaminas y de la expresión génica del ácido ribonucleico (ARN) mensajero que codifica para el transportador de dopamina (DAT). Algunos estudios indican que el consumo de cocaína es capaz de inducir el aumento de la microglía y los macrófagos. 46, 47, 48

El consumo de cocaína en humanos podría estar relacionado con una pérdida de las terminales dopaminérgicas o incluso de neuronas enteras. Los primeros datos que se obtuvieron a este respecto fueron los referentes a los estudios de neuroimagen in vivo llevados a cabo en la década de 1990 en individuos consumidores de cocaína. Estos estudios indican que se produce una disminución tanto del número de los receptores dopaminérgicos como de la reserva de la propia dopamina. 49, 50

Estas alteraciones se han observado también en animales, ya que están descritas alteraciones en el transportador de dopamina en ratas que se auto administran cocaína. Además, la exposición crónica a drogas estimulantes similares a la cocaína, como la anfetamina o la metanfetamina, produce, tanto en roedores como en humanos, alteraciones dopaminérgicas, incluida pérdida neuronal. Todos estos datos muestran, por tanto, que la exposición a cocaína es capaz de regular el transportador de dopamina, molécula exclusiva de neuronas dopaminérgicas y marcador específico de los terminales dopaminérgicos. 51, 52

En muestras postmortem de individuos consumidores de cocaína, se ha observado un incremento de la unión de ligandos específicos de transportador de dopamina, lo que se traduce en un aumento de la densidad del transportador, junto con un aumento de la recaptación de dopamina. Estos mismos resultados arrojan los estudios in vivo, que han demostrado también un aumento significativo del transportador de dopamina en consumidores de cocaína respecto de controles no consumidores. 53, 54

Se ha postulado que la neurotoxicidad dopaminérgica inducida por anfetamina y metanfetamina se debe al daño excesivo producido por la dopamina no compartimentalizada,


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especialmente en el ámbito intracelular. La dopamina es capaz de oxidarse y formar especies reactivas del oxígeno que son dañinas para muchos de los componentes celulares, como los lípidos, el DNA o las proteínas. Se sabe que la dopamina es capaz de inducir la muerte celular programada o apoptosis en determinadas células. Se ha observado que la administración de cocaína en cultivos celulares produce la muerte de las células y, en ratas, la inyección intraestriatal de dopamina produce apoptosis de las neuronas. 55, 56, 57, 58, 59

Estos hallazgos sugieren que el consumo de cocaína produciría efectos neurotóxicos similares en humanos. Los valores de dopamina extracelular tras el consumo de anfetamina son mucho mayores que tras el consumo de cocaína, los valores intracelulares de dopamina parecen tener un papel más crítico en la aparición de daño neuronal. Se sabe que animales modificados genéticamente y que carecen del transportador de dopamina son resistentes a la neurotoxicidad inducida por la neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina. Podría sugerirse que la prevención de grandes influjos intracelulares de dopamina sería útil para disminuir la toxicidad por metanfetamina. Entonces, ¿cómo es posible que la cocaína, un bloqueador del transportador de dopamina, que en determinadas circunstancias podría prevenir el efecto tóxico de la metanfetamina, tenga efectos tóxicos en sí misma? Una posibilidad es que la cocaína tenga una función protectora mientras está presente en el organismo de los consumidores, pero induzca una regulación al alta de la funcionalidad del transportador de dopamina, lo que contribuiría al efecto tóxico una vez que la cocaína es eliminada, lo cual ocurre con relativa rapidez respecto de la anfetamina. 60, 61, 62

La cocaína es la encargada de la activación de la microglía y astroglia, lo cual provoca la liberación de sustancias químicas dañinas. Se ha demostrado que la administración tanto aguda como crónica de cocaína potencia la producción de especies reactivas del oxígeno (ROS) en corteza frontal y estriado de ratas. 63

Si la exposición a cocaína induce una pérdida celular, es posible que la funcionalidad de las vías de recompensa se vea afectada y se produzca una intensificación del uso compulsivo de la cocaína. Además del papel que las neuronas dopaminérgicas tienen en la actividad motora, estas fibras inervan de manera muy amplia la corteza cerebral y contribuyen a los procesos de atención y toma de decisiones, que también están alterados en los consumidores de cocaína. La disminución de la función dopaminérgica junto con un aumento de la funcionalidad del transportador de dopamina podría producir una marcada hipodopaminergia, causante de los síntomas de la abstinencia, depresión y ansiedad. Se ha demostrado que la sintomatología depresiva es habitual entre los consumidores de cocaína y se asocia con las recaídas en el consumo. 64, 65, 66

Opio

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El opio, la resina seca de la amapola, es otro ejemplo de un medicamento ancestral que también ha sido objeto de un consumo recreativo a lo largo de la historia. El opio es uno de los analgésicos más antiguos y efectivos, y figura de manera relevante en la herbolaria tanto de Oriente como de Occidente. En Gran Bretaña se importó en grandes cantidades durante el siglo XIX y disfrutó de un uso médico y no médico sin restricciones. El opio, y después el compuesto puro, morfina, fueron la base de cientos de medicamentos diferentes.67

Dependiendo de la vía de administración, varios factores pueden retardar la absorción de la morfina y de otros opioides. Entre ellos se encuentran el vaciamiento gástrico más lento, reducción de la circulación cutánea, hipotermia y shock. 68

La morfina se distribuye desde la sangre a la mayoría de los tejidos pero llega en pequeña cantidad al sistema nervioso central. La vida media plasmática es de unas 3 horas y el período de analgesia efectiva, de 4 a 5 horas. La morfina se conjuga formando un glucurónido que es excretado en la orina; una pequeña proporción se recupera de las heces.69

El abuso de la morfina puede causar efectos de euforia por múltiples rutas (por ejemplo, inyección, tabaco, ingesta e insuflación). La sobre dosis en pacientes con abuso crónico o dependencia de opioides puede ser potencialmente mortal. Los efectos terapéuticos y tóxicos son mediados por diferentes receptores opioides, µ1: analgesia supraespinal y periférica, sedación y euforia. µ2: analgesia espinal, depresión respiratoria, dependencia física, alteración de la motilidad gastrointestinal, bradicardia y prurito, analgesia espinal y miosis, disforia y psychotomimesis, los usuarios crónicos de opioides desarrollan tolerancia a los efectos analgésicos y eufóricos, pero no a los efectos de depresión respiratoria, de leve a moderada, euforia, somnolencia, náuseas, vómito y pupilas fijas. Puede presentar bradicardia o hipotensión. El envenenamiento grave produce depresión respiratoria que conduce a la apnea, hipoxia, coma, bradicardia o lesión pulmonar aguda, las convulsiones pueden desarrollarse a partir de la hipoxia y la muerte puede resultar de cualquiera de estas complicaciones. La hipotensión, depresión respiratoria, hipertensión, depresión del Sistema Nervioso Central (SNC), agitación y convulsiones prolongadas, se presentan con sobredosis acompañadas de anestesia


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epidural incluso grandes han causado depresión del centro respiratorio.70

El efecto primario de la morfina se manifiesta en el Sistema Nervioso Central y órganos que contienen músculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca y prurito. La morfina es improbable que produzca depresión miocárdica o hipotensión directamente. Sin embargo, la reducción del tono del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un estancamiento con reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión arterial. La morfina puede reducir la presión arterial por inducir histamino liberación o bradicardia por aumento de la actividad del vago. La morfina puede también tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-ventricular. 71

La morfina produce depresión respiratoria, dosis dependiente principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración en el cerebro. Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2 a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal con ventilación controlada. La morfina puede causar rigidez muscular, especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilórico, válvula ileocecal y esfinter anal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del uréter. La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula. 72, 73

En nuestro medio esta intoxicación se presenta casi siempre como consecuencia de una sobredosis accidental de un derivado opiáceo, preferentemente la heroína por inyección, al utilizarla por primera vez o al consumir droga con mayor pureza o cantidad y al reiniciar el uso antiguos consumidores que presentaban tolerancia, que vuelven al consumo con las mismas cantidades que lo dejaron. Es frecuente la intoxicación concomitante con otras sustancias y puede verse la intoxicación accidental en el niño y en el seno de enfermos con tratamiento crónico para el dolor de enfermedades sistémicas (cáncer). En nuestro país la mayoría de las muertes en relación con las drogas es debida al consumo y sobredosis de heroína y la consiguiente depresión respiratoria con o sin aspiración pulmonar o bien por un mecanismo anafiláctico y por potenciación y combinación con otras drogas. 74

Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica y los derivados semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas la vías excepto por la piel. La mayoría se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de

forma inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen propiedades analgésicas e hipnóticas, sedantes y euforizantes. Se clasifican en agonistas puros (codeína, meperidina, metadona, heroína, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene). Producen dependencia física, psíquica y síndrome de abstinencia, bien con la supresión o con la administración de un antagonista. 75, 76

Interactúan con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos varían en relación con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu, kappa, sigma, delta y épsilon y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimulación de los receptores mu, situados en áreas cerebrales encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis y se activan por los opioides similares a la morfina. Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los Kappa situados en la médula espinal y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación y se estimulan fundamentalmente por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los receptores sigma y delta producen disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones. 77, 78

Los efectos máximos se ven a los 10 minutos tras la administración intravenosa, a los 30 después de la administración intramuscular y a los 90 después de ingestión oral. Son metabolizados rápidamente por el hígado y excretados por la orina, la mayoría no se depositan salvo el propoxifeno y la bupenorfina que son solubles en las grasas y tienen una duración prolongada en la sobredosis. 79

La intoxicación por opioides se presenta por la triada: depresión del sistema nervioso central, miosis y depresión respiratoria. El diagnóstico se confirma buscando sitios de venopunción y al revertir los síntomas con naloxona o bien por determinación analítica. 80

La depresión del SNC oscila desde el adormecimiento, al coma profundo y arreactivo. En algunos casos se puede ver excitación paradójica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfórica y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estímulo de los receptores delta fundamentalmente en niños y en sujetos que tomen inhibidores de la monoamino oxidasa. La intoxicación con mórficos cuando existe tolerancia se puede presentar con euforia. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas, también hay que sospechar ante un coma prolongado o subintrante la posibilidad de ser portadores de una droga camuflada. 81

La miosis está presente en la mayoría de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestión de otras drogas, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagónico o del efecto propio de algunos opioides,


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no se pueden descartar mórficos si en la intoxicación está ausente la miosis. 82

El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicación por heroína, aunque también es una complicación de ingestión excesiva de cierto número de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensión pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o de origen central por aumento de la PIC. El examen físico revela, sibilancias, estertores crepitantes, pero ausencia de ingurgitación yugular y hepatomegalia. En rayos a radiografía con Rx presencia de edema alveolointersticial uni o bilateral, en el cateterismo derecho presión diastólica de VI normal. Se presenta con acidosis respiratoria, hipoxia y es causa de muchas de las muertes. La depresión respiratoria también puede contribuir a la broncoaspiración e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. También pueden ocurrir crisis broncoespásticas. 83

Los opioides producen aumento de la capacitancia venosa y disminución de la presión arterial, utilizándose en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Pueden producir hipotensión y bradicardia aunque también hipertensión arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocárdico inotrópico ni cronotrópico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conducción cardíaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilación ventricular, hipotensión, EV, disminución de la contractilidad). 84

Los opioides producen estimulación de los receptores medulares con náuseas y vómitos lo que asociado a la depresión neurológica supone un gran riesgo de broncoaspiración. Disminución de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfínteres intestinales, retención urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis. Esta última puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, presiones musculares, agitación y contracturas. 85

Los principales problemas orgánicos del uso crónico de opiáceos derivan fundamentalmente del uso de la vía intravenosa y del habito de los drogadictos de compartir el material inyectable: hepatitis, endocarditis, abscesos y úlceras cutáneas, celulitis, candidiasis, septicemia, embolias pulmonares, tétanos, aneurismas micóticos, abscesos de cuello, arritmias, amiloidosis y síndrome nefrótico, mioglobinuria, disminución de la agudeza visual, escotomas y los síntomas y síndromes relacionados con el SIDA. 86

La heroína es autoadministrada por vía intranasal, inhalada, subcutánea o intravenosa. Por cualquiera de ellas su acción es rápida, durando su efecto de tres a cuatro horas. En dosis excesivas la toxicidad se prolonga 24 horas aproximadamente. Tiene una vida media de 5-9 minutos, se metaboliza rápidamente a monoacetilmorfina por las esterasas sanguíneas. La monoacetilmorfina a su vez tiene una vida media de 40 minutos y se metaboliza a morfina. Se

elimina fundamentalmente por el riñón de una forma libre o conjugada a las 72 horas y tiene circulación enterohepática.87

Su sintomatología es similar a la que produce otro cualquier opiáceo pero de una forma más rápida y con mayores efectos a nivel del SNC, que desaparecen progresivamente a partir de las dos horas. Produce náuseas y vómitos, disforia y sensación de tranquilidad y placer, analgesia, falta de apetito, constipación, dificultad para la micción, miosis, bradipnea, espasmos biliares y vasodilatación periférica. A dosis altas: somnolencia, coma, convulsiones, delirio, depresión respiratoria y apnea. La presión arterial inicialmente puede elevarse debido a la hipoxia y finalmente sobrevenir el colapso cardiorrespiratorio. También se ha descrito encefalopatia postanóxica. El edema agudo de pulmón es la complicación más frecuente de la sobredosis de heroína. El pronóstico de la intoxicación por heroína es malo con baja tasa de deshabituación y alta mortalidad a corto plazo.88

Los opioides y otras drogas producen cambios neuronales duraderos que facilitan la recaída en la adicción, incluso transcurridos muchos años, durante los cuales el paciente no ha consumido drogas, y por tanto, podría considerarse curado de su trastorno por dependencia de sustancias. Se ha sugerido que durante el consumo repetido de opioides se produce un aumento de la síntesis de otro factor de transcripción llamado deltaFosB (‎FosB), que a diferencia de otros factores permanece activado durante periodos prolongados. Tras el uso crónico, se acumularían cantidades muy importantes de ‎FosB, que incluso podrían permanecer durante años. El ‎FosB incrementa, entre otros, la producción de receptores del glutamato, implicados en los fenómenos de potenciación a largo plazo, la memoria y el aprendizaje. Estos cambios producirían un estado de vulnerabilidad adquirida y parecen los responsables del craving (deseo irresistible de consumir la droga), que aparece tras la desintoxicación y también en las recaídas. En el último caso, un nuevo consumo de la sustancia facilitaría la recaída en la adicción (priming). 89

Los principales efectos indeseables están relacionados con sus efectos farmacológicos y son, por tanto, dependientes de la dosis. Para alguno de ellos, especialmente los sedantes, se desarrolla tolerancia tras la administración repetida (depresión respiratoria, euforia, sedación, hipotensión, analgesia). No parece existir tolerancia para la miosis y la constipación. 90

Las reacciones adversas más frecuentes tras el uso agudo de un agonista µ son náuseas y vómitos (20-60%), somnolencia, sensación de mareo e inestabilidad y confusión. Tras su uso repetido el efecto indeseable más frecuente es el estreñimiento. Además, pueden causar depresión respiratoria, retención urinaria, sequedad de boca, diaforesis, prurito, hipertonía muscular, mioclonias y euforia. La depresión respiratoria es el efecto más preocupante, especialmente en ancianos y pacientes con problemas respiratorios crónicos. También, puede darse hipotensión postural. El abuso, la tolerancia, la abstinencia y la dependencia deben considerarse como efectos indeseables. La administración de agonistas parciales e incluso de agonistas-antagonistas puede provocar dependencia. 91


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Conclusiones

Esta revisión de los efectos tóxicos sobre el cerebro de algunas drogas de abuso tiene como objetivo demostrar los tremendos impactos negativos en los usuarios en particular y en la sociedad en general. Sin duda que el difundido uso de estas substancias produce un grave desquiciamiento de la sociedad moderna. Para el individuo significa la pérdida de su identidad, la pérdida de su auto-evaluación y una verdadera autodestrucción.

Combatir su uso es algo que debe comprometer a todos. Sus efectos son especialmente destructivos en los niños, adolescentes y jóvenes. Ello no es fácil, porque detrás hay enormes intereses económicos.

Hasta ahora muchos esfuerzos se han realizado por desbaratar el comercio de estos productos, pero los resultado han sido muy pobres. La oferta de ellas sigue en aumento. Tal vez la única solución factible es disminuir la demanda y para ello la educación a todo nivel debe jugar un papel fundamental, que se inicie en las escuelas, incluso durante la educación preescolar y que se refuerce por la educación de la familia, con la colaboración de todos los medios de comunicación sociales.

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Comportamiento Espacial y Temporal de las Intoxicaciones por Plaguicidas en el Estado de México

Medina Imelda,1,2 Vanegas-García Brenda,3 Juan-Pérez José Isabel,3 Santana-Juárez Marcela Virginia,3 Gutiérrez-Cedillo Jesús Gastón,3 Reséndiz-Tinajero Héctor Hair .2

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. UAEM.1 Instituto de Salud del Estado de México.2

Facultad de Geografía. Universidad Autónoma del Estado de México.3

Resumen

Las intoxicaciones en la población y otros efectos dañinos relacionados con el uso de plaguicidas, han sido un tema de especial interés para algunos sectores de la población, ya que en el Estado de México se han presentado 1266 casos de intoxicación por plaguicidas en un periodo de tiempo de 10 años.

La Teoría de la Geografía de la Salud o Geografía Médica establece que la distribución de la morbilidad y mortalidad de la población, está relacionada con las condiciones físico geográficas, económicas y sociales del territorio donde se presentan. Esta investigación delimitó y describió los elementos físicos geográficos y socioeconómicos de las 19 Jurisdicciones Sanitarias del Estado de México, se localizó y analizó la distribución espacial de los casos de intoxicación por plaguicidas en el periodo de tiempo del año 2000 al año 2010 y sus defunciones en el periodo de tiempo del año 2000 al año 2008. Este estudio permitió delimitar la localización y distribución geográfica de los casos de intoxicaciones por plaguicidas, lo que facilitó la comparación y relación de las características, físico geográfica y económicas de las Jurisdicciones Sanitarias en las que se presentaron mayor número de casos.

Este estudio permitió dar a conocer las dos Jurisdicciones Sanitarias en las que se han presentado mayor cantidad de casos de intoxicación por plaguicidas, así como las características físico geográficas y económicas del área donde ocurren, esto permitirá a las autoridades sanitarias tomar medidas preventivas y aplicar políticas para evitar efectos nocivos a la salud y mantener el bienestar de la población.

Introducción

Las intoxicaciones por plaguicidas son de interés, ya que algunos tóxicos pueden causar daños severos a la población o incluso la muerte, también están asociadas a diferentes trastornos en el ser humano, neurológicos, reproductivos, oftalmológicos, mutagénicos, efectos cutáneos o cáncer, entre otros; esto debido al uso indiscriminado de químicos y plaguicidas, así como al mal uso de equipos de protección laboral y a las deficientes medidas de regulación, entre otras causas.

En México la autoridad que regula, usos y manejos de plaguicidas es la Comisión Intersecretarial para el Control del Proceso y Uso de Plaguicidas, Fertilizantes y Sustancias Toxicas, (CICOPLAFEST), con la finalidad de evitar que su aplicación cause daños a la salud del hombre y al ambiente, creada el 15 de octubre de 1987, a través del decreto publicado en el diario oficial de la federación.

Esta dependencia define a los plaguicidas como cualquier sustancia o mezcla de sustancias que se destinan a controlar una plaga, incluyendo los vectores de enfermedades humanas y animales, así como las especies no deseadas que

causen perjuicio o que interfieran con la producción agropecuaria y forestal.

Esta investigación se basó en la teoría de la geografía de la salud, disciplina que estudia la distribución de la morbilidad y mortalidad de la población, los servicios y equipamiento en salud, además de su interacción con factores físicos, geográficos, ambientales ecológicos, demográficos, económicos socioculturales y políticos (Juan y Hernández, 2008),

En la presente investigación se da a conocer la distribución espacial de los casos de intoxicación por plaguicidas y su relación entre el medio físico geográfico y socioeconómico en el que se presentan en el Estado de México.

Método

Estudio descriptivo, este método busca especificar las propiedades, características y los perfiles importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier fenómeno que se pueda someter a un análisis. Para la elaboración de este estudio se obtuvo información de: INEGI. Con las cartas


ISSN: 2007-5162 pp. 24 - 37

Reporte de casos

25

Temáticas, Topografía, Geología, Edafología, Climatología, Hidrología y Uso de suelo, para determinar y representar las características físico geográficas del Estado de México, también se utilizaron datos del Censo económico 2004, del cual se obtuvo la información de los sectores económico a nivel estatal y por jurisdicción, se utilizó el XII Censo General Población y Vivienda 2000- 2005. Los Tabulados básicos, para determinar las caracteristicas de la poblacion por genero y rango de edad.

La informacion de los casos y defunciones fueron proporcionados por el Departamento de Vigilancia Epidemiológica del ISEM, así como los casos de Intoxicación por Plaguicidas en el Estado de México y Cubo de Defunciones 1979 – 2008 Estado de México.

La metodología empleada para la elaboración de este proyecto se dividió en tres etapas: la primera fue la recolección de información, en la que se recopiló la información teórico conceptual, por medio de la investigación bibliográfica, hemerografica y de la Web, y se determinó y estableció el método a emplear en este caso el método comparativo.

En la segunda etapa, recopilación y análisis de información físicogeográfica, socioeconómica y el número de casos y defunciones por intoxicación por plaguicidas del Estado de México en sus respectivos periodos de tiempo, información que permitió determinar las características físicogeográficas y socioeconómicas de las 19 Jurisdicciones Sanitarias, el número de casos y defunciones que se han presentado en el estado, estableciendo su presencia por mes, género, rango de edad, jurisdicción sanitaria, municipio y por la unidad médica de ocurrencia.

En la tercer etapa, resultados, discusiones y conclusiones, una vez desarrollada esta información fue posible elaborar su representación cartográfica de manera digital dando como resultado los mapas temáticos de los casos y defunciones por año de ocurrencia así como el análisis general de los dos periodos de tiempo, esto permitió conocer y determinar de manera visual cuáles han sido las Unidades Médicas con mayor número de casos lo que determinó las dos jurisdicciones sanitarias con mayor cantidad de éstos por este tipo de padecimiento y su relación con las características físicogeográficas y socioeconómicas de las Jurisdicciones Sanitarias en donde se desarrollan.

Resultados

En el periodo de tiempo de este estudio, se reportaron 1266 casos de intoxicación por plaguicidas, por lo que se puede apreciar una tendencia ascendente en el número de casos, como se aprecia en la Gráfica No. 1.

Gráfica No.1 Análisis de Tendencia de Casos de Intoxicación por Plaguicidas del Año 2000 al Año 2009

Fuente ISEM. Casos de Intoxicación por Plaguicidas en el Estado de México

Los casos de intoxicación por plaguicidas, se presentaron durante todo el año, pero los meses en los que empezó a incrementar el número de casos fueron a partir del mes de abril y mayo, siendo más sobresaliente la presencia de éstos en los meses de, junio y julio, teniendo una breve disminución en el mes de agosto y aumentando de nuevo en el mes de septiembre y a partir de este mes es cuando disminuye la cantidad de casos, como se aprecia en la Gráfica No.2.

Gráfica No.2 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Mes del Año 2000 al Año 2010


Medina Imelda, Vanegas-García Brenda,. et. al. Comportamiento Espacial y Temporal de las Intoxicaciones por Plaguicidas en el Estado de México Periodo


Reporte de casos

26



De estos casos el género masculino es el que se ha visto más afectado por este tipo de padecimientos, como se aprecia en la Gráfica No 3, en donde los rangos de edad con mayor número de reportes son el de 25 a 44 años con el 32%, seguido de los rangos de 15 a 19 años con el 18% y de 20 a 24 años con el 13%, como se aprecia en la Gráfica No. 4

Gráfica No.3 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Género del Año 2000 al Año 2009


Gráfica No.4 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Rango de Edad del Año 2000 al Año 2009


En el análisis de casos, las Jurisdicciones Sanitarias con mayor número han sido, la Jurisdicción Sanitaria VIII Tenancingo y la Jurisdicción Sanitaria VII Tejupilco, siendo éstas las que han reportado más de cien casos, tan sólo en este periodo de tiempo, como se aprecia en la Tabla No.1, ya que la Jurisdicción Sanitaria VIII Tenancingo ha reportado el 45% del total, seguida de la Jurisdicción Sanitaria VII Tejupilco con el 29% del total, como se aprecia en el Mapa No.1

Tabla No.1 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Jurisdicción Sanitaria. Año 2000 al Año 2010

No. de Jurisdicción Jurisdicción No. de Casos %

1 Atlacomulco 16 1

2 Ixtlahuaca 23 2

3 Jilotepec 5 0

4 Tenango del Valle 15 1

5 Toluca 94 7

6 Xonacatlan 14 1

7 Tejupilco 371 29

8 Tenancingo 575 45

9 Valle De Bravo 20 2

10 Atizapán de Zaragoza 8 1

11 Cuautitlán 8 1

12 Naucalpan 2 0

13 Tlalnepantla 15 1

14 Teotihuacán 2 0

15 Zumpango 10 1

16 Amecameca 32 3

17 Ecatepec 10 1

Reporte de casos

27



18 Netzahualcóyotl 30 2

19 Texcoco 16 1


Mapa No.1 Análisis de Casos de Intoxicación por plaguicidas por jurisdicción sanitaria del año 2000 al Año 2010

Los municipios que han reportado mayor cantidad de casos son Ixtapan de la Sal con el 25%, seguido de Tejupilco con el 20%, Tenancingo con el 18% y Tlatlaya con el 13%, siendo estos los cuatro municipios más representativos, como se aprecia en la Tabla No. 2 y Mapa No. 2

Tabla No.2 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Municipio Año 2000 al Año 2010

No. de Jurisdicción Municipio No. de Casos %

7 Tejupilco 216 20

7 Tlatlaya 141 13

8 Ixtapan De La Sal 262 25

8 Tenancingo 196 18


Mapa No.2 Análisis de Casos de Intoxicación por Plaguicidas por Municipio delAño 2000 al Año 2010.

Reporte de casos

28



Dentro de las defunciones por intoxicación por plaguicidas de este periodo de tiempo, se reportaron 311, mostrando una tendencia ascendente con una disminución importante en el último año como se aprecia en la Gráfica No.5

Gráfica No.5 Análisis de Tendencia de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas del Año 2000 al Año 2008

Fuente ISEM. Cubo de Defunciones 1979 – 2008 Estado de México

En este periodo de tiempo el género masculino reportó mayor número de defunciones, a excepción de los años 2001, 2002 y 2004, como se aprecia en la Gráfica No. 6, los dos rangos de edad con mayor número de defunciones fueron, el de 15 a 19 años con el 20% de los casos y el de 20 a 24 años con el 18%, seguido del rango de 30 a 34 años con el 12% como se aprecia en la Gráfica No. 7

Gráfica No.6 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Género del Año 2000 al Año 2008


Gráfica No.7 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Rango de Edad del Año 2000 al Año 2008


Reporte de casos

29

Las Jurisdicciones Sanitarias con mayor cantidad de defunciones por este padecimiento fueron, la Jurisdicción Sanitaria 8 Tenancingo con el 22% del total de los casos, seguido de la Jurisdicción Sanitaria 7 Tejupilco con el 21% y la Jurisdicción Sanitaria 9 Valle de Bravo con el 8%, siendo estas las más representativas, como se muestra en la Tabla No.3 y el Mapa No.3.

Tabla No.3 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Jurisdicción Sanitaria del Año 2000 al Año 2008

No. de Jurisdicción Jurisdicción No. de Defunciones %

1 Atlacomulco 7 2

2 Ixtlahuaca 23 7

3 Jilotepec 3 1

4 Tenango Del Valle 6 2

5 Toluca 16 5

6 Xonacatlan 9 3

7 Tejupilco 65 21

8 Tenancingo 67 22

9 Valle De Bravo 26 8

10 Atizapán De Zaragoza 4 1

11 Cuautitlán 8 3

12 Naucalpan 6 2

13 Tlalnepantla 2 1

14 Teotihuacán 6 2

15 Zumpango 7 1

16 Amecameca 19 6

17 Ecatepec 12 4

18 Netzahualcóyotl 12 4

19 Texcoco 13 5


Mapa No.3 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Jurisdicción Sanitaria. Año 2000 al Año 2008

Los municipios con mayor cantidad de defunciones son Tejupilco con 39 defunciones, seguido de Villa Guerrero con 15 defunciones e Ixtlahuaca y Tlatlaya con 14 defunciones cada uno, siendo estos los municipios más representativos, como se aprecia en la Tabla No.4 y el Mapa No.4.

Tabla No.4 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Municipio del Año 2000 al Año 2008

No. de Jurisdicción Municipio No. de Casos %

2 Ixtlahuaca Ixtlahuaca 14

7 Tejupilco Tejupilco 39

Reporte de casos



30



7 Tlatlaya Tejupilco 14

8 Villa Guerrero Tenancingo 15

8 Coatepec Harinas Tenancingo 12

8 Tenancingo Tenancingo 9


Mapa No.4 Análisis de Defunciones por Intoxicación por Plaguicidas por Municipio delAño 2000 al Año 2008

Discusión

Las zonas con mayor índice de casos son las zonas con uso de suelo, de pastizal inducido, agricultura de riego y agricultura de temporal con cultivos anuales, con climas semicálido, semifrío, templado y tropical lluvioso, y que tengan en cuenta dentro de su producción económica los ciclos agrícolas Primavera-Verano y Otoño-Invierno.

El ciclo Otoño-Invierno, que es el periodo de siembras que se inicia en el mes de octubre y termina en marzo del año siguiente, generalmente las cosechas inician en el mes de diciembre y concluyen en el mes de septiembre del año siguiente y el ciclo Primavera-Verano, que comienza en abril y finaliza en septiembre del mismo año, generalmente las primeras cosechas de este ciclo inician en el mes de junio y concluyen en marzo del año subsecuente (Servicio de Información Agroalimentaria y Pesquera, SIAP).

Al comparar los ciclos agricolas con los casos de intoxicación por palguicidas, se muestra una relación entre el ciclo agricola Primavera-Verano, ya que éste inicia en el mes de abril y finaliza en el mes de septiembre, siendo los meses de junio y julio en los que se lleva a cabo la fecundación de la planta, tiempo en el cual se aplican fertilizantes y plaguicidas en los cultivos y es el mismo periodo en el que aumentan la cantidad de casos de intoxicación por plaguicidas.

Aunque estas zonas en su mayoría tiene suelos con muchos nutrientes que favorecen el crecimiento de la vegetación, la sobre explotación de los suelos ha condicionado al agricultor al uso de fertilizantes y plaguicidas para el mejor desarrollo de las plantas, debido a que la materia orgánica de los suelos y sus propiedades minerales para las plantas

ya no son suficientes para garantizar el crecimiento y las ganancias del agricultor.

Conclusiones

Las jurisdicciones sanitarias con mayor número de casos son Tenancingo con 575 y Tejupilco con 371, analizando y comparando las características físicogeográficas y económicas de estas dos jurisdicciones se encontraron las siguientes coincidencias:

Ambas Jurisdicciones Sanitarias se encuentran entre altitudes que van de los 3600 msnm a los 800 msnm.

Ambas Jurisdicciones están compuestas por rocas carbonatadas, rocas volcanosedimentarias, rocas clásticas, rocas maficas del terciario y rocas volcánicas del cuaternario y del terciario.

Estas Jurisdicciones están compuestas por suelos de tipo acrisol, andosol, cambisol, feozem, leptosol, luvisol, regosol, vertisol.

Ambas Jurisdicciones cuentan con climas: semicálido, semifrío, templado y tropical lluvioso.

Ambas Jurisdicciones cuentan con varios cuerpos de agua así como corrientes de agua lineales y subcuencas.

Ambas Jurisdicciones Sanitarias tiene usos de suelo de agricultura de riego, agricultura de temporal con cultivos anuales, bosque de encino, bosque de oyamel, bosque de

Reporte de casos

31



pino, bosque de pino encino, bosque mesofilo de montaña, pastizal inducido, selva baja caducifolia y subcaducifolia.

Coincidencia de Características entre las Jurisdicciones Sanitarias VII Tejupilco y VIII Tenancingo.

En el sector económico de estas Jurisdicciones Sanitarias se aprecia el comercio al por menor, estas Jurisdicciones tienen diversas actividades agrícolas como lo son en Tenancingo el cultivo de legumbres, cereales, fruticultura, forrajes y floricultura y en Tejupilco tiene cultivos de maíz, frijol, aguacate, durazno, chile, calabaza, existen también hortalizas, como jitomate, cebolla y tomates de cáscara, además se llega a cultivar en poca escala melón, sandía, mango y papaya.


• Intoxicación: Envenenamiento por la ingestión de una sustancia toxica, (Salvat ,

1994)

• Plaguicida: producto que combate las plagas del campo.( Enciclopedia Reader´s

Digest , 2002)

• Morbilidad: relación entre el número de personas enfermas en una población y un

periodo de tiempo (Salvat, 1994)

• Mortalidad: Número de defunciones en un lugar y tiempo determinado. (Salvat,

1994)

Reporte de casos

32

Estudio comparativo artroplastía total de rodilla primaria con uso de navegador comparada con artroplastía de rodilla por técnica convencional

Victal-Vázquez G.1

Cirujano Ortopedista y Traumatólogo del Hospital Angeles Mocel/ Adscrito al Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Gral. Ixtapan de la Sal ISEM, México, Jefe del Departamento de Hospitales Alta Especialidad ISSEMyM)1

Resumen

La gonartrosis como enfermedad articular degenerativa va en aumento en la población mexicana condicionando dolor, incapacidad y limitación de las funciones y actividades de la vida cotidiana de las personas, es por esto que los médicos ortopedistas, empresas de tecnología y de implantes protésicos han unido sus esfuerzos para brindar como herramienta para mejorar el procedimiento de Artroplastia de Rodilla, el uso de un Navegador el cual es un sistema computarizado que ayuda a la colocación de la prótesis, ya que la correcta colocación de la misma permite un mejor equilibrio biomecánico lo que favorece una recuperación rápida y reincorporación a las actividades cotidianas de los pacientes sometidos a este procedimiento. Se realizó este estudio comparativo en 32 pacientes sometidos a cirugía de artroplastía de rodilla con uso de navegador y otros de manera convencional, con un seguimiento y evaluación a los 3 y 6 meses. Con resultados satisfactorios de acuerdo a la capacidad técnica del cirujano y al apoyo de una pronta rehabilitación a la cirugía con uso de navegador.

Palabras Clave: Gonartrosis, Implante, Prótesis, Navegador, Artroplastía.

Introducción

1 En la actualidad la artroplastía de rodilla es un procedimiento que con la mejora de los implantes y su alta efectividad para el control de la sintomatología dolorosa y la mejoría de la función se practica con mayor frecuencia en nuestro medio, igualmente debido al aumento en la esperanza de vida de la población, un mayor número de personas presentan trastornos degenerativos articulares, al igual que las patologías que afectan a diversos sectores de la comunidad como son la artritis reumatoide o los tumores de zonas cercanas a las articulaciones.

2,4 La artroplastía de rodilla ha evolucionado conforme el avance tecnológico de la medicina para lograr una mayor durabilidad de los implantes con una mejor función biomecánica que permite a los pacientes una mayor calidad de vida, desarrollando de mejor forma su actividad diaria. 7 El éxito de la artroplastía de rodilla depende de diversos factores entre los que se incluyen la selección apropiada del paciente, el diseño del implante, una depurada y detallada técnica quirúrgica, fisioterapia y cuidados postoperatorios adecuados.

3 Los resultados a largo plazo de acuerdo al múltiple número de implantes nos han llevado a que parte fundamental del éxito del procedimiento quirúrgico sea una correcta alineación del implante, lo que permitirá de acuerdo al uso que dé el paciente al implante, una mayor sobre vida del mismo. 4,7 La artroplastía de rodilla convencional está basada en la experiencia del médico, en el análisis del paciente y las radiografías, así como del uso de medidores manuales, que dependen de la apreciación visual durante el evento quirúrgico, dando en algunos casos errores en la alineación de la prótesis; 3,7 En los últimos años diversos estudios han demostrado que variaciones en la alineación de 3º ya sea

tibial o femoral del eje mecánico de la rodilla, llevan a un desgaste prematuro del implante o al aflojamiento del mismo; por lo cual se han diseñado diversos sistemas de alineación basados en programas biomédicos de cómputo, que han podido corregir la planeación quirúrgica para una adecuada alineación de la prótesis en la articulación de la rodilla mediante mediciones objetivas con la ayuda de estos sistemas.

Con la aparición de los sistemas de computadora, se han podido corregir los errores de alineación que ocurren en los sistemas manuales ya que se obtienen medidas transquirúrgicas más exactas mediante modelos de medición objetivos, conformados en un procesador de cómputo con datos anatómicos y biomecánicos que permiten una colocación más fisiológica y con un mejor balance biomecánico de la prótesis. 4,5 En la actualidad existen tres tipos de estos sistemas que son: la navegación libre de imágenes, la navegación basada en imágenes y los sistemas robóticos.

5,7,8 Los sistemas de navegación se comienzan a usar en nuestro país a partir del año 2002, realizando pruebas ocasionales con un navegador libre de imágenes de la casa comercial Aesculap llamado Orthopilot hecho en Alemania, país pionero de los equipos de navegación, donde se ha usando desde hace 14 años. Actualmente existen varios equipos que se comienzan a usar en nuestro país como el navegador striker, amplitude, biomet, etc., lo que ha incrementado la experiencia en su uso al realizar artroplastías de rodilla ya que también los sistemas de navegación se utilizan en artroplastías de cadera, en plastías de ligamento cruzado anterior y en algunos casos de cirugía de columna y osteosíntesis.

Reporte de casos

33

Victal Vázquez G., Estudio comparativo artroplastia total de rodilla primaria con uso de navegador comparada con artroplastia de rodilla por tecnica convencional.

Inteligencia Epidemiológica 2014;2:32-37..

Estos sistemas de navegación quirúrgica se comenzaron a usar hace aproximadamente diez años en México desde el año de 2003, entre los que se encuentra el tipo Orthopilot (AESCULAP, Tuttlingen, Alemania). Teniendo una aceptación importante para su empleo en las artroplastías de rodilla en los últimos cuatro años, por lo que actualmente un mayor número de cirujanos lo usan, obteniendo cada día mayor experiencia y analizando las bondades de este recurso tecnológico de acuerdo al beneficio clínico encontrado en los pacientes.

Objetivos

11.1 Objetivo General.Describir los resultados a corto y mediano plazo de los pacientes a quienes se les realizó una artroplastía total de rodilla primaria con el sistema de navegación Orthopilot, comparándolos con los resultados obtenidos en los pacientes que se sometieron a una artroplastía total de rodilla primaria de la manera convencional en el periodo de enero de 2009 a noviembre del 2010 en el Hospital Angeles Mocel de la Ciudad de México.

1.2 Objetivos Específicos.

1.2.1 Describir las variables demográficas de los pacientes del estudio.

1.2.2 Describir la función del navegador Orthopilot (Braun Aesculap, Alemania).

1.2.3 Describir las ventajas y desventajas del procedimiento de artroplastía de rodilla con uso del navegador.

1.2.4 Evaluación radiológica de la alineación del eje mecánico pre y postoperatorio en los pacientes operados con uso del navegador y los que se realizaron de manera convencional.

1.2.5 Comparar los resultados obtenidos entre los pacientes operados de artroplastía de rodilla con uso de navegador y en los que se realizó cirugía de manera convencional, basados en la satisfacción del paciente y en la evaluación de la Escala de la Sociedad Americana de Cirugía de Rodilla (ESACR).

Material y métodos

Tipo de Estudio.Estudio descriptivo, comparativo, retrospectivo, tipo serie de casos del 1º de enero del 2009 al 30 noviembre del 2010, de los pacientes operados de artroplastía total de rodilla primaria quitar con sistema de navegación Orthopilot y los hechos de manera convencional en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Ángeles Mocel, en la Cd. de México, D.F.

Población de Estudio.Todos los pacientes a quienes se les realizó artroplastia total de rodilla primaria con el sistema de navegación y en los que se les realizó de manera convencional en el hospital Ángeles Mocel durante los años mencionados en total 68 pacientes.

Criterios de Inclusión.• Pacientes con gonartrosis degenerativa y reumática. • Pacientes de cualquier raza y sin delimitar rangos de

edad.• Pacientes quienes contaban con estudio radiográfico

de eje mecánico de rodilla (AP y Lateral) preoperatorio y postoperatorio.

• Pacientes de ambos sexos sometidos a cirugía de artroplastía total de rodilla primaria con uso de sistema de navegación y realizado por el método convencional.

Criterios de Exclusión.• Pacientes que no cumplan los criterios de inclusión• Pacientes que no tengan por lo menos 6 meses de

seguimiento• Pacientes con cirugía de prótesis de revisión

Variables.Los datos se consignaron de la medición previa de los estudios radiográficos pre y postoperatorios y de cuestionarios realizados con información de los expedientes clínicos y entrevista clínica directa al paciente bajo la Escala de la Sociedad Americana de Cirujanos de Rodilla (ESACR).

Registro de Variables.1. Edad (años)2. Sexo (Masculino o femenino)3. Días de estancia hospitalaria posterior a la cirugía (días)4. Eje mecánico preoperatorio (grados)5. Eje mecánico postoperatorio (grados)6. Cuantificación de sangrado quirúrgico (ml.)7. Tiempo Quirúrgico (Minutos)8. Fisioterapia Intrahospitalaria9. Rango de movilidad alcanzado a las 72 hrs. (grados)10. Intensidad del dolor postoperatorio (Escala visual

Análoga)

Escala Análoga Visual

11. Complicaciones (Fracturas, hemorragias, infecciones, contracturas, lesión vascular o neurológica, Tromboembolia Pulmonar)

12. Satisfacción del paciente a los 3 y 6 meses de operado (Escala de la Sociedad Americana de Cirugía de Rodilla)

ESACR

Categoría:Unilateral o bilateral:Unilateral, otra Rod. Sintomática:Artritis múltiple, reumatica o inflamatoria.

Reporte de casos

34



Dolor:NoLeve u ocasionalSubir escal. SoloMarcha prolong.ModeradoContinuoSevero

5045403020100

Movilidad Flexión:80 a 100 gradosExtensión: 5 a 0 grados

105

Contractura en flexión: 5 a 15 grados

Contractura en extensión

-10º a -5 grados

Alineación clínica Grados en Varo: 2 a 0o 0

Valgo: 3º

10

Estabilidad: (cajones)Anteroposterior< 5 mm5-10 mm> 10 mmMediolateral< 5°6-9°10-14°>15°

1050

151050

Función:Marcha normalSin límite> 10 cuadras5-10 cuadras<5 cuadrasDomiciliaria o no

50403020100

EscalerasNormal subir y bajarNormal subir, bajar con apoyoSubir y bajar con apoyoSubir con apoyo, no puede bajarImposibilidad

5040

30

15

0

Apoyo externo:BastónMuletasCaminador

502010

La puntuación se valora como: Excelente mayor de 200 puntos, Bien 195 a 165 puntos, Intermedio de 160 a 140 puntos, Malo de 135 a 100, la objetividad de esta medición debe ir en relación a la evolución clínica posterior al evento quirúrgico, ya que de inicio el resultados puede tener una tendencia hacia lo negativo debido principalmente al dolor postoperatorio y a la falta de fuerza. Por lo que en este estudio la escala se aplicó a los 3 y 6 meses de la cirugía.

Discusión

1,7 La artroplastía de rodilla es un procedimiento quirúrgico que exige una planeación meticulosa con variables

determinadas por la selección del paciente, la disciplina y detalle de la técnica quirúrgica y un adecuado control postoperatorio. La alineación y balance biomecánico adecuado en la colocación de la prótesis durante el acto quirúrgico es sin lugar a dudas punto fundamental en el éxito del implante, que se traduce en el beneficio del paciente permitiéndole realizar de mejor manera sus actividades de tipo personal, laboral y social conforme a su rango de edad.17 Desde hace más de 30 años que se practica la cirugía de artroplastía de rodilla en el mundo, en inicio con resultados a corto plazo muy deficientes, pero con el paso del tiempo y nuevas tecnologías los implantes y las técnicas quirúrgicas fueron mejorando en su material, funcionalidad y duración, con guías y sistemas manuales de colocación que permiten actualmente una mejor alineación de la prótesis basada en la experiencia del cirujano, lo que ha permitido realizar artroplastías de rodilla con una longevidad de hasta 20 años en muchos de los casos, lo que significa un éxito de la cirugía articular; sin embargo muchos otros resultados a pesar de estas mejoras no han sido satisfactorios ya que estudios diversos muestran que del 10 al 15% de las artroplastías de rodilla presentan deficiencias en su alineación y balance biomecánico, dando como resultado el desgaste temprano de la prótesis, aflojamiento, alteraciones funcionales con limitaciones para el paciente o elevación de costos por requerir nuevos procedimientos quirúrgicos. 1,5,6Esto ha llevado a investigadores biomecánicos, ortopedistas e ingenieros a la elaboración de sistemas computacionales de mayor precisión objetiva en la cirugía ortopédica articular, estos sistemas se basan en modelos anatómicos seleccionados de un software con cerca de 3000 a 5000 diferentes tipos de rodillas que se aplican a los implantes protésicos para mejorar la sobre vida de las prótesis y tener un mejor equilibrio biomecánico. 7,8

Esta situación ha traído controversias entre los cirujanos ortopedistas ya que por un lado existen los cirujanos que basados en su experiencia y resultados, estiman el uso del navegador como un instrumento que incrementa los costos, el tiempo quirúrgico, que se requiere de una instalación hospitalaria mayor equipada, la influencia de comercialización de los fabricantes para generar mayores ganancias, etc. Y finalmente obteniendo resultados muy similares a los encontrados en la cirugía convencional. 9, 10

Otro grupo de cirujanos ortopedistas refieren que el uso del navegador es útil en la cirugía de reemplazo articular debido a la comprobación objetiva en la medición y el equilibrio biomecánico dado al implante, limitando la experiencia sólo al uso del equipo de navegación, con menor daño a los tejidos blandos, lo que disminuye el margen de error evitando al máximo futuros procedimientos de corrección con una pronta recuperación del paciente. Por lo que las preguntas directas que nos cuestionamos son: ¿Es realmente el navegador una herramienta tecnológica que permite colocar una prótesis de rodilla de forma eficiente, con una pronta recuperación y mejores resultados biomecánicos comparado con el método convencional? ¿El navegador constituye un elemento que disminuye el margen de error en la artroplastía de rodilla aún en cirujanos poco experimentados?

Reporte de casos

35

Resultados

A los resultados obtenidos de los 32 pacientes seleccionados sometidos a cirugía tipo artroplastía total de rodilla primaria (un paciente fue bilateral), 17 con sistema de navegación Orthopilot (Aesculap, Alemania) y 16 que se les realizó el procedimiento de la forma convencional; se llevó a cabo una revisión de la historia clínica, complicaciones y la evolución postoperatoria de la función de la rodilla siendo procesados y verificados con significación estadística. 1,3,9 La estimación en la mejoría del balance que se da a la prótesis navegada con una angulación postoperatoria más alineada hacia el equilibrio biomecánico individual, está dada por la evaluación radiográfica postoperatoria, así como por la capacidad del paciente de iniciar el tratamiento de fisioterapia, los rangos de movilidad de la rodilla en flexión y en extensión o la capacidad de deambular en los primeros días posteriores a la cirugía, así como la realización de sus actividades en la vida diaria con la evaluación clínica a los 3 y 6 meses de postoperados. Los aspectos relevantes para una pronta recuperación del paciente serán verificados por el trato durante la cirugía a los tejidos blandos, el tiempo quirúrgico, así como el sangrado cuantificado en el procedimiento. Para finalmente evaluar los resultados funcionales en los pacientes por la escala de la sociedad americana de cirugía de rodilla (ESACR), evaluando mediante estos criterios clínico funcionales el beneficio en el uso del navegador sobre el método convencional en la cirugía de artroplastía de rodilla en nuestra población.

Sexo de los pacientes

La mayor parte de los pacientes fueron del sexo femenino 22 y 10 del sexo masculino. De acuerdo a la estadística mundial, la enfermedad degenerativa articular tiene predominancia en el sexo femenino (2-1), sobre todo a nivel de la articulación de la rodilla.

Sitio Quirúrgico

La rodilla derecha fue la que se operó más veces en un total de 19, la rodilla izquierda 13 y en un paciente de sexo femenino fue bilateral.

Tipo de cirugía

Convencional Navegada

16 17

Eje preoperatorio

11,2 De importancia relevante es la medición del eje mecánico de la rodilla, el cual fisiológicamente debe ser de 3º de Valgo, el avance en la enfermedad articular degenerativa provoca una mayor deformidad articular, lo cual condiciona un deterioro en el balance biomecánico de la rodilla, causando deformidades angulares del eje, el cual debe ser medido y valorado para adecuar la técnica quirúrgica a la corrección de la deformidad y a mejorar el balance ligamentario durante la cirugía, situación que el equipo de navegación puede solventar con la medición objetiva de los cortes y a la aplicación de recomendaciones para el balance ligamentario. En el estudio realizado se identificaron deformidades desde los 12º de valgo hasta 14º de varo, siendo la constante mayor 10º de valgo en hasta el 34% de los pacientes.

2,8 Posterior a la cirugía ser realizó un nuevo control del eje mecánico de la rodilla intervenida con resultados de un valgo de 3° a 6º en las realizadas de manera convencional y de 2º a 4º de valgo con la técnica navegada lo que representa una mejor alineación y balance ligamentario de la prótesis.

Resultados Quirúrgicos

Variable Convencional Navegada

TiempoQuirúrgico

70 - 140 min.Media 100min.

90 – 120 min.Media 85min.

Días de EIH 2 – 6 días 2 – 4 días

Fisioterapia 6 de 16 11 de 17

Los resultados de acuerdo al procedimiento quirúrgico, indican un mayor tiempo quirúrgico con la técnica convencional con una media de 100 minutos, mientras que en la técnica con uso de navegador se tuvo una media de 85 minutos, incluyendo la colocación del equipo de navegación. En cuanto a los días de estancia hospitalaria se tuvo una media de 3 días con ambas técnicas, con un rango de 2 a 6 días con la técnica convencional y de 2 a 4 días con el procedimiento navegado.

Un aspecto relevante y fundamental sobre el éxito del procedimiento quirúrgico y la recuperación del paciente, así como para la reintegración de los mismos a las actividades de la vida diaria es la rehabilitación.3,9 En los pacientes que



Reporte de casos

36



se les realizó la cirugía navegada se inició la rehabilitación en 11 de ellos, los cuales comenzaron 12 hrs. posteriores al evento quirúrgico con el uso del movilizador pasivo de rodilla colocado en intervalos cada 3 hrs de 20 minutos a un arco de movilidad de 25º, así también a estos se les colocó un aparato de crioterapia desde la terminación de la cirugía, lo cual limita el proceso inflamatorio, el sangrado y como consecuencia el dolor, siendo este aspecto de gran beneficio en el resultado funcional de los pacientes a corto plazo, observando que en los pacientes con fisioterapia y rehabilitación temprana se obtenían mejores rangos de movilidad en la flexión y extensión de la rodilla, con menor inflamación, se limitaron las contracturas musculares, la rigidez postquirúrgica y de igual forma disminuyó la intensidad del dolor.

Resultados Biomecánicos

Variable Convencional Navegada

FlexiónExtensión

45 a 80º 10 a 0°

50 a 100º 5 a 0°

Dolor 6 a 8 EVA 4 a 8 EVA

EJE PostQx 3 a 6º valgo 2 a 4º valgo

3 En la evaluación del rango de movilidad se observó que en los pacientes sometidos al procedimiento navegado se tenían mejores resultados en cuanto a la movilidad a las 72 hrs posteriores al evento quirúrgico, lo cual limita complicaciones como contracturas musculares o capsulares que limitan la función, alcanzando arcos de movilidad de 50 a 100º de flexión con la técnica navegada comparado con los 45 a 80º de flexión con la técnica convencional; así mismo con la movilidad para la extensión con arcos de movilidad de 10° a 0° en la extensión por la técnica convencional y se obtuvo un mejor resultado con cifras de 5° a 0° a la extensión por el método navegado.

3,4 Un parámetro significativo fue la medición del dolor, en 70% de los pacientes operados por la técnica navegada se calificaron con 5 puntos en la escala visual análoga del dolor, comparados con 7 a 8 en el 63% de las cirugías realizadas con la técnica convencional. Lo que representa una disminución significativa del dolor para los pacientes que fueron sometidos a la cirugía navegada.

2,9 En cuanto al eje mecánico postquirúrgico evaluado, se presentaron mínimas variaciones con un promedio de 3º de valgo (Valgo fisiológico) en 75% de los pacientes con técnica convencional y un 82% con la técnica navegada. La idea de una mejor alineación de la prótesis junto a un adecuado balance ligamentario permitirá una mejor estabilidad biomecánica de la prótesis, que se traduciría de acuerdo a las situaciones de uso, en una mayor longevidad de la prótesis.

Complicaciones

Se presentaron 6 complicaciones, de las cuales fueron 4 con la técnica convencional y 2 con la técnica de navegación.

Convencional Navegada

Celulitis Infección

Portovak Atrapado Contractura

Infección

Contractura

Resultados funcionales

Resultados funcionales (ESACR) a tres meses de la Intervención Quirúrgica

Tipo de Intervención

ValorTotal

125 135 145 150 155

Convencional 4 7 4 1 0 16

Con navegador

1 0 5 7 4 17

Total 5 7 9 8 4 33

Fuente: Cuestionario sobre la Escala de evaluación de la Sociedad

Americana de Cirujanos de Rodilla.

Resultados Funcionales (ESACR) a tres meses de la Intervención Quirúrgica

Resultados funcionales (ESACR) a seis meses de la Intervención Quirúrgica

Tipo de Intervención

ValorTotal

125 135 150 160 165 175 180

Convencional 1 4 2 0 5 4 0 16

Con navegador

0 2 2 3 4 4 2 17

Reporte de casos

37



Total 1 6 4 3 9 8 2 33

Fuente: Cuestionario sobre la escala de evaluación de la Sociedad

Americana de Cirujanos de Rodilla.

En base a estos resultados funcionales mediante la ESACR, se observó que a los tres meses del evento quirúrgico los pacientes tratados con la cirugía navegada tuvieron mejores resultados en cuanto a las características clínicas de la escala, con un mayor puntaje de satisfacción comparada con la técnica convencional. El resultado a los seis meses fue de igual manera mejor en la cirugía con uso de navegador que bajo la técnica tradicional, aunque la puntuación no marcara una significativa diferencia en la función, sólo algunos aspectos a considerar como mejor movilidad de la rodilla, menor uso de apoyos externos, menos dolor, restablecimiento de mejor manera a sus actividades cotidianas, lo que refleja la satisfacción de los pacientes basados en la escala.

Conclusiones

De acuerdo al análisis estadístico de los resultados en las variables estudiadas, se observó que las variables que determinaron una efectividad significativa entre ambos procedimientos fueron el tiempo quirúrgico que aún en cirujanos de poca experiencia con apoyo técnico se realizaban en menor tiempo (con una media de 85 minutos), lo que trae menor tiempo de quirófano, menor exposición de tejidos y menor sangrado. Otro parámetro de trascendencia fue el eje mecánico que aunque no existió una relevancia estadística significativa, si se logró en casi la totalidad de los pacientes, corregir las deformidades angulares y colocar la prótesis con una alineación fisiológica más adecuada.

Otro punto notable fue la fisioterapia de rehabilitación de forma inmediata al procedimiento quirúrgico, lo que llevó a una mejor movilidad y función así como a una pronta recuperación, limitación de complicaciones por contractura y con esto el regreso en menor tiempo a las actividades cotidianas de los pacientes.

Finalmente de acuerdo a la ESACR, se tuvieron mejores resultados funcionales a los tres y seis meses en los pacientes tratados con la técnica de cirugía navegada, aunque en ambos casos se mantenían los apoyos externos hasta los seis meses del estudio.

Ventajas

• Herramienta objetiva de precisión.• Guía sistematizada para el corte y colocación del

implante (prótesis).• Menor tiempo quirúrgico (Evaluar curva de aprendizaje).• Mayor estabilización en el balance ligamentario.• Disminuye el daño a los tejidos blandos.• Asociado a fisioterapia inmediata Intrahospitalaria con

buenos resultados.

Desventajas

• Costos extras sobre el procedimiento quirúrgico.• Instalaciones hospitalarias más equipadas.• Curva de aprendizaje.• Acceso a los sistemas de navegación.• Perfeccionamiento continuo de la técnica.

En este estudio se determinó que el uso del sistema de navegación tiene beneficios significativos en la cirugía de artroplastía total de rodilla, sin embargo existen algunos factores que habrá que continuar estudiando y en un mayor periodo de seguimiento para lograr definir con mayor precisión las ventajas de la cirugía navegada comparada con la técnica convencional, basados en la curva de aprendizaje, la evolución de los sistemas de navegación, el avance en las características de los implantes, el tiempo postquirúrgico, la fisioterapia y la infraestructura hospitalaria de los servicios de salud públicos y privados, para determinar la eficacia y valor de este instrumento tecnológico.


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Reporte de casos

38

Estrategias implementadas por brotes anuales de dengue: experiencia y logro en el Puerto de Veracruz y zona conurbada


ISSN: 2007-5162 pp. 38 - 41

Zúñiga-Carrasco I. R.1 , Caro-Lozano J.2

Jefe del Departamento de Epidemiología. H.G.Z. # 18 IMSS Playa del Carmen, Quintana Roo.1

Jefa del Departamento de Epidemiología. H.G.Z. C/M.F. 1 IMSS Chetumal, Quintana Roo.2

Resumen

El dengue es una enfermedad viral endémica y frecuentemente epidémica. Aparte de la dificultad evidente para las personas infectadas, la carga económica es alta, representada en gran parte por la atención médica adicional que se requiere, la necesidad de implementar programas a través de estrategias que impacten en la población vulnerable haciéndolos participes para la erradicación del mosquito.ObjetivosDar a conocer las estrategias implementadas para el control del mosco transmisor del dengue, así como la ley que surgió a consecuencia de los frecuentes brotes en los municipios de Veracruz y Boca del Río.MetodologiaSe estableció un comando operativo con la participación de autoridades federales, estatales y jurisdiccionales de las áreas de epidemiología, vectores y promoción a la salud incluyendo instituciones del sector salud con el fin de implementar diversas estrategias para contener los brotes anuales de fiebre por dengue.ResultadosEl impacto de las estrategias ayudó sustancialmente para controlar el brote y años más tarde sirvió para elaborar un documento que fue firmado como ley para la Prevención y Control del Dengue en el Estado de Veracruz en diciembre de 2012.DiscusiónLas estrategias implementadas durante el brote han dado origen a un documento oficial pero lo importante es que se cumpla cabalmente.Palabras clave: Estrategias, fiebre por dengue, fiebre hemorrágica por dengue, Veracruz, brote.

Abstract

Dengue is a viral disease endemic and often epidemic. Apart from the obvious difficulty for those infected, the economic burden is high, represented largely by the additional care required, the need to implement strategies right through programs that impact vulnerable people giving them a share for mosquito eradication.ObjectivesIntroduce the strategies implemented to control dengue mosquito transmitter as well as the law that emerged as a result of frequent outbreaks in the municipalities of Veracruz and Boca del Rio.MethodologyOperational Command was established with the participation of federal, state and jurisdictional areas of epidemiology, vectors and health promotion including health institutions. Strategies were implemented to contain the outbreak.ResultsThe impact of strategies although it was not immediately to control the outbreak served to produce a document which was signed into law for the prevention and control of dengue for the state of Veracruz in December 2012.DiscussionThe strategies implemented during the outbreak have led to an official document it is important that the full implementation.Key words: Strategies, dengue fever, hemorrhagic dengue fever, Veracruz, outbreak

Introducción

El dengue es una enfermedad viral endémica y frecuentemente epidémica en muchas ciudades tropicales como la nuestra, su incidencia ha ido en aumento en muchos países del mundo, sin embargo a escala local se observan

ciclos de alta y baja actividad de duración variable, situación que hace difícil predecir las epidemias en comparación con otros años. Las epidemias de dengue, por su rápida extensión y larga duración, reducen la capacidad productiva ya que afectan principalmente al grupo de edad de 15 a 44 años. En esta situación se genera un gran número de

Estudio de brote

39Estudio de brote

Zúñiga-Carrasco I. R., Caro-Lozano J. Estrategias implementadas por brotes anuales de dengue: experiencia y logro en el Puerto de Veracruz y zona conurbada


hospitalizaciones y de días enfermedad, lo que exige mayor demanda de médicos y personal de enfermería capacitado para la atención de los casos así como áreas disponibles en los hospitales para la sobredemanda generada.1

Metodología

Se estableció un comando operativo con la participación de autoridades federales, estatales y jurisdiccionales de las áreas de epidemiología, vectores y promoción a la salud incluyendo instituciones del sector salud tales como: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Secretaría de Marina, Secretaría de la Defensa y Clínicas particulares, los cuales empezaron a sesionar desde el año 2004-2006 por lo regular desde el mes de octubre cuando empiezan las lluvias en el Golfo de México y comienzan a presentarse los brotes anuales de dengue. Se implementaron estrategias para contener el brote, georreferenciando las acciones y casos de dengue. El impacto de tales estrategias se observaría con la disminución de los ingresos por dengue en hospitales y clínicas. Por tratarse de un brote y ser prioritaria su contención no se realizó ningún estudio para validar la efectividad de las estrategias.

Antecedentes

El primer informe de casos de fiebre hemorrágica por dengue en las Américas ocurrió en Venezuela en 1968 y el primer brote se presentó en Cuba en 1981 donde se aisló el dengue virus tipo 2. Los primeros reportes de dengue en México datan de los años 40´s y se interrumpieron en 1946 con el inicio de la campaña de erradicación de Aedes aegypti. Los resultados positivos de la misma se certificaron en 1963 pero sólo duraron hasta 1966, seguida de una infestación progresiva. Los primeros casos de Fiebre Hemorrágica por Dengue se originaron en el año 1984 y fue en la zona conurbada de Veracruz- Boca del Rio, las primeras ciudades del Estado de Veracruz que presentaron este problema. 2

Situación epidemiológica del dengue en Veracruz

El Estado de Veracruz posee las condiciones ecológicas propicias para la transmisión de diversas enfermedades y de acuerdo con el número de notificaciones, es hasta la fecha una de las entidades considerada de alta endemicidad para dengue. En Veracruz se mantiene la lucha permanente contra el mosquito transmisor de la enfermedad del dengue, implementándose sobre todo las medidas de prevención, encaminadas especialmente a evitar que el vector se reproduzca, es decir controlando los posibles criaderos para evitar el inicio de su ciclo biológico y con ello su control. Siguiendo la estrategia de “Patio Limpio y Cuidado del Agua,”3 los Servicios de Salud de Veracruz están realizando una permanente campaña para involucrar a la población a que participe activamente en la eliminación de criaderos del mosco. La época de lluvia, la intensa temporada de huracanes y la circulación de nuevos serotipos de dengue en los estados vecinos, son condiciones de riesgo por las cuales se espera un incremento significativo de casos, sobre todo la fiebre hemorrágica por dengue. Cerca de 60 comunidades del Estado consideradas de alto riesgo en las cuales constantemente se realizan en forma estricta

actividades de prevención y control del mosquito, sin embargo la participación ciudadana es importante, ya que el cuidado de los depósitos de agua y la eliminación de los posibles criaderos hacen que la población tenga una mejor expectativa de salud. En los años 2004 al 2006 en esta zona conurbada, se encontraron circulando los serotipos 2 y 3 que originaron una epidemia de tal magnitud que ameritó la implementación de acciones emergentes en los hospitales a fin de atender a todos los casos con fiebre hemorrágica por dengue que así lo requirieran. El número promedio de pacientes hospitalizados por día en el año 2004 llegó a ser hasta de 30 ingresados diariamente en los 10 hospitales del área del brote. A partir del año 2005 se detectaron casos con el dengue virus tipo 1 el cual aunado a los otros dos que se tenían circulando originaron que en el año 2006, con la sola presencia de los serotipos 1 y 2 Veracruz-Boca del Río nuevamente una epidemia que generó costos a todas las instituciones, los ingresos hospitalarios oscilaban alrededor de 15 por día en los hospitales de la zona en cuestión, pudiendo incrementarse la demanda hospitalaria que en un momento dado puede salirse de control.4

En el 2006 el brote de dengue se reportó de la semana 1 a la 45: 8,355 casos probables de los cuales se confirmaron 3,207; Fiebre por dengue (FD) 2,324 y 883 de Fiebre hemorrágica por dengue (FHD); para ello se tomaron un total de 5,692 muestras serológicas desglosadas de la siguiente manera:

• Muestras positivas 3,207• Muestras negativas 2,224• Muestras pendientes de resultado 164• Muestras rechazadas 114• Dudosas 97

De los 8,355 casos probables de dengue, a 2,542 no se les tomó muestra serológica. El porcentaje general de serologías positivas es de 58.01%.

Estrategias tomadas en el brote

A través del Comité Estatal Interinstitucional para la prevención y control del dengue, en coordinación con el área de Promoción de la Salud, Vigilancia Epidemiológica, Vectores y la Dirección de Protección contra Riesgos Sanitarios dependientes de Servicios de Salud Federal, Estatal y Jurisdiccional, se desarrolló una campaña sistemática y permanente para la eliminación de criaderos del mosquito Aedes aegypti, con la participación de todos los sectores de la sociedad y la comunidad, presidida por el Secretario de Salud y Director General de Servicios de Salud de Veracruz, se llevaron a cabo las siguientes estrategias que años más tarde se convirtieron en ley aplicada en todo el Puerto de Veracruz:

• Disposición del personal idóneo para la integración del equipo de trabajo de la campaña, de acuerdo a las normas oficiales y condiciones generales de trabajo.

• Realizar visitas o verificaciones sanitarias en inmuebles, y otros locales o sitios.

• Acceso a los trabajadores en campaña a todos los lugares señalados en la fracción anterior para su inspección previa identificación.

• Informar al público sobre las zonas endémicas de

40

dengue y las acciones anticipatorias de promoción de la salud para reducir el riesgo de transmisión.

• Fortalecer la participación social para la acción comunitaria, con apoyo constante en acciones de información a la sociedad, capacitada y consciente para el autocuidado de la salud en función de los determinantes del dengue, a través de la gestión interinstitucional e intersectorial.

• Crear entornos saludables a través de la participación comprometida de todas las instituciones y autoridades municipales.

• Coordinación de acciones de trabajo con la Secretaría de Educación, a efecto de llevar a cabo actividades didácticas de participación para la comunidad educativa, relacionadas con la prevención y abordaje de la patología en establecimientos escolares y en los domicilios de los alumnos, que impulsen campañas de hogares libres de dengue. Con apoyo de la comunidad universitaria cada fin de semana que estuvo el brote activo, realizaban tareas de promoción a la salud, descacharrización y verificación de patio limpio lo que ayudó mucho a las labores de las brigadas de salud. Un grupo de música pop compuso una canción acerca del dengue y su control, la cual se tocaba en la radio como estrategia para llegar a las personas jóvenes.

• En todos los hospitales se colocaban en el área de urgencias, medicina interna, pediatría y ginecología flujogramas del manejo del dengue, en la sesión clínica del hospital se impartía capacitación a todo el personal de salud para conocer la situación actual del brote de dengue y su manejo adecuado.

• Cuando había alguna defunción se realizaba un caso-trazador para detectar áreas de oportunidad.

• Al médico que en sus notas hubo recetado algún AINES se le citaba en la jurisdicción sanitaria y se le daba una capacitación sobre el dengue y su adecuado manejo.

• Los ayuntamientos procurarán que en los panteones se utilice lluvia sólida, en los recipientes o floreros que se usan para adornar u ofrendar las tumbas del lugar. En este aspecto se vaciaban o secaban los floreros, ya que se encontraban en la mayoría de los casos larvas.

• Verificaciones sanitarias o visitas domiciliarias con la posibilidad de la utilización del auxilio de la fuerza pública si fuere menester, y acuerdos institucionales para la realización inmediata de actividades de recolección diferenciada a manera de exterminar criaderos en espacios públicos e inmuebles particulares, mediante el reconocimiento, detección y control tanto estatal como municipal, así como de organizaciones de la sociedad civil en cuanto así correspondía.

• Campañas de información y orientación, así como efectuar visitas de verificación sanitaria para la identificación de criaderos en neumáticos, recipientes de metal o plástico, botellas y otros objetos, para su recolección y reciclaje, en lugares como depósitos de basura, terrenos baldíos, cementerios públicos o privados y estanques o cursos de agua. Aquellas casas que se encontraban cerradas las cuales se detectaba una piscina o estanque de agua desde un punto abierto se lanzaban bolsas llenas de Temefos.

• Los propietarios, inquilinos, poseedores o responsables de todos los inmuebles que se encuentren deshabitados están obligados a facilitar la inspección de estos locales por los verificadores sanitarios debidamente acreditados,

con el objeto de inspeccionar el lugar a efectos de detectar, tratar o destruir criaderos potenciales de mosquitos. En caso necesario, el verificador sanitario se hará acompañar de las autoridades correspondientes que coadyuvarán a efecto de dar cabal cumplimiento a esta acción, mediante mandato por escrito de la autoridad sanitaria competente, que funde y motive la causa legal del procedimiento.

• Si al momento de realizar la disposición de residuos sólidos, tratamiento de cursos o espejos de agua o fumigación en inmuebles no se encuentran personas responsables que permitan el ingreso de los verificadores designados al efecto para llevar a cabo las labores de prevención o destrucción de insectos vectores, los inmuebles serán declarados por la autoridad de aplicación como sitios de riesgo sanitario y sus propietarios o poseedores serán susceptibles de apercibimiento, se dejará constancia de la visita en el inmueble en cuestión mediante citatorio de espera, poniendo en conocimiento que se concurrirá nuevamente dentro de las veinticuatro horas siguientes. Si el domicilio se encuentra nuevamente sin responsable alguno, la citación se entenderá con el vecino más cercano. Si para la segunda inspección tampoco se encontrare a persona alguna que permita el ingreso al lugar se procederá a la imposición de la sanción que corresponda. La autoridad competente podrá solicitar el auxilio de la fuerza pública, previa orden judicial, para la apertura e ingreso a un inmueble, por razones de salubridad o riesgo sanitario inminente.

• Una vez realizada la visita o verificación sanitaria por la autoridad competente, se colocará de manera visible en el exterior del bien inmueble la tarjeta de verificación con la fecha de inspección. La tarjeta tendrá una vigencia de dos meses y se volverá a supervisar las viviendas y espacios públicos.

• Los propietarios, inquilinos o poseedores de cualquier titulo de vivienda o inmueble en el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, deberán adoptar medidas preventivas y correctivas para evitar la propagación de insectos vectores, procediendo a cumplir de inmediato con las siguientes disposiciones:

I. Eliminar los recipientes naturales o artificiales que existan en el interior y alrededores de la vivienda en los que pudiera almacenarse agua, tales como agujeros, construcciones inconclusas o deterioradas, baches, cubiertas inservibles o en desuso, chatarra, envases vacíos de plástico o vidrio, baldes, barriles destapados, tinacos y contenedores de todo tipo que sean una fuente para el criadero de mosquitos;II. Cubrir de forma higiénica los recipientes, barriles, tambos, tanques o contenedores que sean utilizados para almacenar agua para el uso doméstico y otros similares de agua de consumo;III. Manejar los residuos sólidos conforme a la normativa aplicable y las recomendaciones de los organismos competentes, en particular su recolección en bolsas debidamente cerradas para su posterior disposición en el vehículo recolector de residuos, específicamente en los días y horas prefijados, a manera de que los particulares no abandonen los residuos en cualquier lugar público;IV. Proceder al drenaje de las aguas estancadas en patios, jardines y todo espacio del inmueble, así como la limpieza de los canales de techo, cunetas y de desagüe; y



Estudio de brote

41

V. Permitir el ingreso a sus viviendas a los verificadores sanitarios acreditados por la Secretaría de Salud y Servicios de Salud de Veracruz, a efecto de llevar a cabo las visitas de verificación sanitaria o visitas domiciliarias.• Se prohíbe el abandono a la intemperie de neumáticos,

latas, botellas y otros objetos que puedan almacenar agua. Es responsabilidad de los que habiten o de los propietarios de inmuebles mantener la limpieza de exteriores e interiores, así como evitar o erradicar objetos que puedan almacenar agua sin las condiciones adecuadas.

• En parques o lugares donde haya lagos artificiales se depositarán peces con el fin de controlar al mosco en estado larvario.

• Toda persona física o moral, propietaria, poseedora o tenedora de predios baldíos o sin construir, así como inmuebles en construcción, deberá proceder al corte obligatorio de la hierba o maleza que haya crecido en el mismo y a limpiarlo de residuos sólidos. Todo objeto que pueda acumular agua debe ser tratado, evitando así constituirse en sitio de riesgo sanitario, bajo apercibimiento de la aplicación de las sanciones administrativas correspondientes.

• El incumplimiento a los preceptos de la Ley, su Reglamento y demás disposiciones que emanen de ella, será sancionado administrativamente por las autoridades sanitarias, sin perjuicio de las penas que correspondan cuando sean constitutivas de delitos.

Las sanciones administrativas podrán ser:

I. Apercibimiento;II. Multa de entre diez y hasta cien días de salario mínimo general vigente en la zona económica de que se trate;III. Clausura temporal o definitiva de espacios físicos, que podrá ser parcial o total; yIV. Arresto hasta por treinta y seis horas.

La gravedad de la infracción se determinará por el número de depósitos y el volumen de los mismos, de conformidad con los siguientes criterios:• Leve: Criadero que se encuentre en un depósito menor

de doscientos litros; y • Grave: Criadero que se encuentre en un depósito igual o

mayor a doscientos litros o más de uno inferior a dicha capacidad. Igualmente se considera infracción grave la reincidencia dentro del periodo de un año a partir de la fecha de la infracción anterior. En el caso de existir criaderos de mosquitos, la prueba de la infracción cometida será el acta de verificación levantada por verificador sanitario competente en el lugar de que se trate.5,6,7,8

Actividades

• Establecer el plan de contingencia adecuado dependiendo de la magnitud del evento.

• Reforzar el comité clínico interno de dengue y dar a conocer las funciones de dicho comité en la atención de casos.

• Realizar y/o difundir el manual operativo de procedimientos para el manejo de este padecimiento, así como de las funciones específicas de las personas del

hospital involucradas en la atención de estos pacientes.• Enfatizar la responsabilidad de cada jefe de servicio

y departamentos en el conocimiento del plan de contingencia, capacitación y supervisión de funciones del personal bajo su responsabilidad que esta, para la prestación de atención médica a los pacientes con dengue.

• Mejorar la notificación inmediata de los casos de dengue tanto clásico como hemorrágico, tal como lo marca la Norma Oficial Mexicana 017.9,10

Resultados

El impacto de las estrategias favoreció sustancialmente en las acciones habituales de vectores, dichas estrategias sirvieron para elaborar un documento el cual se aprobó como ley en diciembre del 2012 en el Estado de Veracruz siendo el primer Estado mexicano que establece y penaliza jurídicamente al dengue como un grave problema de salud pública.

Conclusión

En virtud de que en muchas ocasiones no es factible predecir cómo se va a comportar el dengue o si de un año a otro se introducirá nuevo serotipo o habrá cambios climatológicos que favorezcan la proliferación del Aedes aegypti, la implementación de una Ley para la prevención y control del dengue favorecerá enormemente a Municipios de Veracruz y en algún momento dicha ley podría extenderse a otros Estados del país.


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Estudio de brote

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ISSN: 2007-5162 pp. 42 - 43

Resiliencia, coeficiente intelectual y estrés asociados al desempeño académico

Pérez-Molina S.

Cirujano Dentista, UNAM. Profesor Universidad del Valle de Toluca.

Introducción

La resiliencia presente, el coeficiente intelectual superior y el estrés positivo, son variables implicadas en el proceso enseñanza-aprendizaje como cualquier actividad de tipo cognitivo y conductual, con el fin de enfrentarse a una determinada situación.2 Los recursos de afrontamiento están formados por todos aquellos pensamientos, reinterpretaciones y conductas que se asocian al desempeño académico donde el alumno puede demostrar sus capacidades cognitivas, actitudinales y procedimentales.5

Desarrollo

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y analítico éticamente y protegiendo los derechos de los participantes, su salud, privacidad y dignidad de los mismos contando con su consentimiento informado decidiendo libremente participar en esta investigación, siendo para ellos la información muy clara.

Se aplicaron a 150 alumnos de 18 a 26 años de edad de la carrera de Técnico Superior Universitario en Salud Pública

de la Universidad Tecnológica del Valle de Toluca los instrumentos de cuestionario de resiliencia para estudiantes universitarios (CREU) que evalúa factores resilientes y validado por la Universidad de Sucre Colombia,3 se centra en explicar los factores personales que sirven de protección y fuerza de las personas en situaciones difíciles o adversas,1 el Test de Coeficiente Intelectual de Raven que es una prueba que mide el coeficiente intelectual en superior, medio e inferior y el Inventario de Estrés Académico que se diseñó a partir de la información recogida entre los estudiantes, usuarios del Servicio de Psicología Aplicada de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid que habían solicitado participar en el Programa de Entrenamiento en Técnicas de Estudio (Hernández, Polo y Pozo) y en el Programa de Entrenamiento en Estrategias de Afrontamiento a Exámenes Universitarios (Hernández, Pozo y Polo).18

Se aplicó una prueba estadística de Chi 2 (X2) con un nivel de confianza de 95 % para determinar si el buen desempeño académico tiene una asociación estadísticamente significativa con la presencia de resiliencia, con el coeficiente intelectual superior y con el estrés positivo.

Gráfica 1. Asociación del desempeño académico con la resiliencia, con el coeficiente intelectual y con el estrés de los alumnos de Técnico Superior Universitario en Salud Pública de la Universidad Tecnológica del Valle de Toluca, de 2012 a 2013.

Temas selectos

43Temas selectos

Pérez Molina S. Resiliencia, coeficiente intelectual y estrés asociados al desempeño académico.

Inteligencia Epidemiológica 2014;2:42-43

Se determinó que el buen desempeño académico tiene una asociación estadísticamente significativa con la presencia de resiliencia, con el coeficiente intelectual superior y con el estrés positivo en los alumnos de Técnico Superior Universitario en Salud Pública de la Universidad Tecnológica del Valle de Toluca, quedando demostrada esta asociación estadísticamente significativa entre las variables aplicando una prueba estadística de Chi 2 (X2) con 19 gl con un nivel de significancia de .05 con un nivel de confianza de 95 % y con un valor de X2 t = 19.67 siendo menor al valor de X2 c = 149 por lo tanto se rechazó la Hipótesis nula.

Los datos obtenidos sobre resiliencia, coeficiente intelectual y estrés asociados a desempeño académico mostraron que de 150 alumnos el 86 % es resiliente quienes el 20 % presentaron una asociación con coeficiente intelectual superior de los cuales el 17 % presenta estrés positivo y el 3 % presenta estrés negativo estando este 20 % asociado también a un buen desempeño académico, el 37 % presenta una asociación con un coeficiente intelectual medio, estrés positivo y un buen desempeño académico, el 30 % presenta una asociación con coeficiente intelectual inferior de los cuales el 27 % presenta estrés positivo y un buen desempeño académico y el 3 % presentaron estrés negativo y un desempeño académico malo. Por otra parte, los alumnos no resilientes representan el 14 % de la investigación quienes el 3 % presentan una asociación con coeficiente intelectual superior, estrés positivo y desempeño académico malo y el 11 % presenta una asociación con coeficiente intelectual inferior, estrés positivo y un buen desempeño académico.

Conclusión

Se aprecia satisfactoriamente la asociación estadísticamente significativa de resiliencia presente, coeficiente intelectual superior, estrés positivo con un buen desempeño académico representando el cumplimiento de las metas, logros, objetivos en el modelo educativo de la Universidad Tecnológica del Valle de Toluca, además de las motivaciones personales, capacidades cognitivas, habilidad social, empatía e inteligencia emocional en su entorno escolar, familiar y social manifiestos en los pilares predominantes, introspección e interacción en esta investigación, aunque los pilares que menos predominaron fueron la creatividad y el pensamiento crítico haciendo un llamado de atención a la capacidad de innovar y reflexionar sobre uno mismo.

Un desempeño académico malo tiene muchas variables entre las que encontramos la resiliencia ausente, el coeficiente intelectual inferior y el estrés negativo, aunque el porcentaje es menor no deja de ser importante, pues un alumno que no ha construido su resiliencia, presenta una situación de riesgo que se manifiesta en la dificultad de adquirir conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes desfavorables a su desarrollo social.

Esta investigación también muestra en menor proporción a alumnos con un buen desempeño escolar asociado con ausencia de resiliencia, un coeficiente intelectual inferior y estrés negativo, así como alumnos con un desempeño académico malo asociado con la presencia de resiliencia, un coeficiente intelectual superior y estrés positivo. Esto lo podemos interpretar que la presencia de resiliencia,

el coeficiente intelectual superior y el estrés positivo son herramientas para el desarrollo de un buen desempeño académico y por el contrario, quienes ingresan a la universidad con actitudes muy favorables obtienen un desempeño académico malo.19


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Inteligencia Epidemiológica 2014Año 4 * Núm. 2 * Julio - Diciembre

ISSN: 2007-5162 pp. 44 - 50

Orphans of the Mexican drug war: insights on a public health challenge

Camacho S.,1 Horstick O.,1 and Sax S.1

Institute of Public Health, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany.1

Este artículo fue originalmente publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública, editada por la Organización Panamericana de la Salud. Edición 2014; 36 (2): 94-100

Abstract

ObjectiveTo describe how the Government of Mexico and other direct stakeholders perceive children orphaned by the drug war; to determine the current measures addressing this as a public health problem; and to compare these measures to international frameworks so that relevant recommendations can be identified.MethodsThis was an exploratory, descriptive case study using qualitative methods. Semi-structured interviews were performed with key informants at the federal, state, and municipal government levels in Mexico, as well as non-governmental organizations, and other institutes working with orphans. Participants were identified with a purposive snowball sample. ResultsNo official definition of “orphan” was identified; nor was there a shared perception among the key informants of what constitutes being an orphan. An official, collective definition is important because it modifies the quantity of children categorized as such within the target population. Although most of the interviewees perceive that the number of orphans and vulnerable children (OVC) has increased in the last 6 years, they acknowledged there is no reliable data to prove it. The increase, they believe, is due not to the drug war, but to a loss of family cohesion. Stakeholders recommend improving public policies, currently identified as the most difficult barrier to overcome due to a perceived inability to modify existing laws. However, the General Law for Victims was recently passed by the Government of Mexico and addresses many of the challenges identified.ConclusionsWhen compared to the international frameworks, there are three major issues in Mexico’s current situation: coordination among and within stakeholders; emphasis on using community solutions; and putting in place preventive programs. For two of these problems, the General Law of Victims offers solutions.KeywordsChild, abandoned; child abuse; public policies; child health services; armed conflicts; vulnerable groups; family relations; population at risk; community health planning; Mexico.

Resumen

ObjetivoDescribir cómo el Gobierno de México y otros interesados directos perciben el tema de los niños huérfanos como consecuencia de la lucha contra el narcotráfico; determinar las iniciativas actuales que abordan este tema como un problema de salud pública y comparar estas iniciativas con los marcos internacionales con objeto de poder determinar las recomendaciones pertinentes.MétodosSe trata de un estudio de casos exploratorio y descriptivo que utilizó métodos cualitativos. Se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con informantes clave a escalas federal, estatal y municipal del Gobierno de México, así como con organizaciones no gubernamentales y otras instituciones que colaboraban con los huérfanos. Los participantes fueron seleccionados mediante un muestreo intencionado de bola de nieve. ResultadosNo se encontró ninguna definición oficial de “huérfano”; ni existía entre los informantes clave una percepción compartida de lo que constituye ser un huérfano. Es importante que exista una definición oficial y colectiva porque modifica la cantidad de niños clasificados como tales entre la población examinada. Aunque la mayor parte de los entrevistados perciben que el número de niños huérfanos y vulnerables (NHV) ha aumentado en los seis últimos años, también reconocen que no existen datos fidedignos que lo demuestren. Creen que el aumento no se debe a la lucha contra el narcotráfico sino a una pérdida de la cohesión familiar. Los interesados directos recomiendan mejorar las políticas públicas que actualmente se consideran


45Páginas de Epidemiología

como las barreras más difíciles de superar, dada la incapacidad percibida para modificar las leyes existentes. Sin embargo, el Gobierno de México aprobó recientemente la Ley General de Víctimas, que aborda muchos de los retos señalados.ConclusionesEn comparación con los marcos internacionales, existen tres asuntos principales en la situación actual de México: la coordinación entre y dentro de los distintos grupos de interesados directos; el énfasis en el empleo de soluciones comunitarias; y la implantación de programas preventivos. La Ley General de Víctimas ofrece una solución para dos de estos problemas.Palabra claveNiño abandonado; maltrato a los niños; políticas públicas; servicios de salud del niño; conflictos armados; comunidades vulnerables; relaciones familiares; población en riesgo; planificación en salud comunitaria; México.

Too many children in the world lose their parents every day due to causes ranging from armed conflicts and natural disasters to diseases. These children—internationally referred to as orphaned and vulnerable children (OVC)—face enormous challenges. Some overcome the challenges, others do not. In either case, the after-effects of their losses are felt broadly in multiple areas, including the economy, the culture, and society-at-large; the result: weakened communities and destabilized countries.1 A common procedure for defining context specific vulnerable children is based on three areas of dependence:2 material (access to money, food, clothing, shelter, healthcare, and education); emotional (experience of caring, love, support, space to grieve, and containment of emotions); and social (lack of supportive peer group, role models, guidance, and risks in the immediate environment).

In Mexico, the armed conflict between the government and the drug cartels has directly affected numerous families,3 with children paying the highest price. The drug war in Mexico began in the 1970s, but took on new dimensions in 2006 when the government headed by President Felipe Calderon decided to face the drug cartels with military-based strategies. This approach contributed to a significant increase in violence. An estimated 50,000 children lost either one or both parents or guardians, and a growing awareness of orphans as a public health issue followed.4

Additionally, given that drug cartels not only resist the government, but also fight among themselves to claim market share, thousands more have been killed, leaving even more children in vulnerable situations. This particular type of OVC is referred to as “narco-orphans.”

Parental loss not only harms the affected families, but takes a toll on society as well. The costs to society are both direct and indirect. Direct costs include those related to maintaining a system for investigating and responding to alegations of maltreatment, abandonment, and orphanhood; operating costs of judicial law enforcement; and health systems. Indirect costs include long-term economic consequences of orphanhood, such as juvenile and adult criminal activity, mental illness, substance abuse, domestic violence, loss of productivity due to unemployment or underemployment, special education services, and health care system.5 A study of OVC in the United Kingdom estimated a total indirect cost in that country of US$ 1.2 billion annually.6

In addition to these costs, failing to effectively take care of the OVC directly undermines the Millennium Development

Goals, mainly those pertaining to education, health, nutrition, and poverty reduction.7,8 If “public health” is defined as “any activity directed to improve or maintain the health status of a determined population”9 and a “problem” is defined as “a matter or situation regarded as unwelcome or harmful and needing to be dealt with and overcome”,10 then can OVC be considered a public health problem and not just an economic issue? The situation of these children has unwelcome consequences, not only for them as individuals, but also for the entire population, and potentially for the country’s economy and stability.

Mexico has both private and public health services; however, most of the population utilizes the public network. Private services tend to be expensive and are completely out of reach for the 51.3% of the population that is at or below the national poverty line.11 The public programs rely on the budget of the “Seguro Popular” (Common Insurance), a financial system in place to protect people with low or no resources from catastrophic expenses for basic and extended health care.12

Mexico has a paucity of research on the topic of narco-orphans as a public health issue, possibly due to the sensitive nature of the topic.13 For instance, there are high rates of drug-cartel violence against journalists investigating drug- related issues, a universal freedom of expression indicator.14 Due to the lack of reliable information, the magnitude of the problem and the steps to mitigate it are not clear. Further study is required. This gap has created what Tversky and Kahneman term the “representativeness effect”,15 that is, when little is said about a problem, the assumption is that its incidence is low. The inverse is also typical; however, these measurements are wrong most of the time.

The objectives of the present study were to describe how the Government of Mexico and other direct stakeholders perceive children orphaned by the drug war, to determine the current measures addressing this as a public health problem, and to compare these measures to international frameworks so that relevant recommendations can be identified.

Materials and methods

This was an exploratory, descriptive case study using qualitative methods based on grounded theory.16 The study was conducted in June 2013.

Camacho S., Horstick O., and Sax S. Orphans of the Mexican drug war: insights on a public health challenge.


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All of the states within Mexico were considered for the study. Based on levels of safety, of the known magnitude of the problem, and expected access to infomation, the State of Mexico was chosen. Despite the fact that drug-related conflicts do occur within the state,17 they occur in specific, mostly isolated areas, and so safety was not jeopardized. Also, in the State of Mexico, information was available and accessible due to the presence of several NGOs and several public management ministries’ headquarters, as well as some of their dependent offices, clustered in Mexico City within the state.

Due to the limited number of stakeholders with in-depth knowledge of the problem and the topic’s sensitivity, a snowball sample technique was used.18 The principle study method was semi-structured interviews. In addition, the researcher kept a reflective journal and field notes, adding rigor to the qualitative inquiry.19

Semi-structured interviews

Semi-structured interviews were coducted in Spanish using an interview guide (Table 1). The average interview required 120 minutes.

Inclusion criteria

Key informants were included in the study if they met at least one of the following criteria:

• Three or more years of experience in health policy development directly or indirectly related to OVC care.

• Responsible for, or holder of, a key role in health policy and/or program formulation/implementation in the area of OVC care provision.

• Management of a unit within the public health structure, NGO, and/or related institutions addressing the OVC challenge.

Study population

A total of 10 stakeholders from 10 different institutions with legal or contractual responsibility to provide services to OVC were interviewed. These were either federal, state, or private/NGO institutions. During the study, one interviewee decided to remove his data from the study due to the sensitivity of the topic; all the information from his interview was destroyed, therefore only nine sets of data were analyzed. The institutions included were private or public, plus one NGO. Eight of the study participants were in direct contact with OVC: six out of these eight were direct service providers and the other two were managers of the institutions. The ninth person was a private stakeholder working as a consultant for a private OVC service provider.

The data was coded and analyzed using the qualitative software program, Dedoose (SocioCultural Research Consultants, LLC, Manhattan Beach, California, United States of America). The analyses obtained were then compared to find salient and commonly identified themes in all groups. The main coding for data analysis are presented in Table 1. The resulting themes were further augmented with the available, officially-published documents containing laws, policies, guides, and regulations on this matter, and then compared to the relevant international frameworks.

Table 1. Semi-structured guide for interviewing stakeholders at organizations charged with caring for orphaned and vulnerable children (OVC), with related qualitative codes used for analysis, State of Mexico, Mexico, 2013

Question Main qualitative analysis codes

A General perception

How does your institution define an “orphan”? Do you consider the OVC to be a public health problem?

• Private stakeholder• Public stakeholder• Orphan definition• OVC definition

How do you measure the breadth of the problem?

• Measure systems. Does they have a system for tracking and collecting data or not?

What kind of structure does your organization use in this OVC case: household-base care (extended family) or institutional care (community, public health organisms)? And which is, in your opinion, more common in the Mexican culture?

• Perception of accurate and reliable measuring systems

• Who takes care of the orphans?• Identified causes of orphanhood

Has your institution noticed an increase of orphans in the last 6 years?

• Increase of orphans perceived• Identified causes of orphanhood• Correlation between increases and cause

Has the information about the correlation between the cause and the consequence been publicly or officially released?

• Officially released info about orphans

B Issues identified and current measures

Has your institution identified some public health issues regarding these orphans, both in the short- and mid- to long-term?

• Public health problems specific to orphans

How is your institution currently facing or planning to face these identified issues?

• Programs specifically focused on orphan health


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Why is it important for your institution to tackle these issues?

• Current measures to tackle orphan problems

What other institutions, both public and private, are committed to these issues specifically affecting the orphans?

• Coordination with third parties• Shared information that shapes programs• Proposed improvements

What is the legal frame of reference regulating these Institutions, their interactions and their scopes?

• Legal frame obstacles• Ways to tackle legal problems • Proposed improvements

C Lessons learned in other countries

Do you know of any measures taken by other countries with similar orphan problems?

• Knowledge of international successful strategies• Main obstacles• Perceived willingness to adopt new strategies• Other obstacles impeding a good job• Proposed improvements

International frameworks for OVC

Three international frameworks relevant to OVCs were compared: the World Bank Framework,7,20 the United Nations Framework;21 and the HIV/ AIDS Framework.8 The documents were read several times and key concepts emphasized by all three documents were identified.

Ethical considerations

Ethical approval was obtained from the Ethics Committee of the University of Heidelberg (Heidelberg, Germany). All participants were informed of the research scope and limitations, as well as of their right to refuse participation or withdraw later. Participants were ensured that any identifying data would be excluded, unused data would be destroyed, and that anonymity would be maintained through the use of password-protected devices. Those willing to participate signed a consent form.

Results

The study results are presented following key themes that emerged.

Public health structure for OVC

According to current Mexican law, the decentralized organization called the “Desarrollo Integral de la Familia” (Integral Family Development, DIF) is the only institution charged with caring for this type of vulnerable population.22 DIF has three levels of authority, i.e., federal, state, and municipality; however, each is independent from the other, and in all cases, each reports directly to a different executive chairperson, i.e., the President of Mexico, its respective state governor, or its municipality president (Figure 1-A). Legally, the DIF can coordinate its actions and programs with any relevant entity in the private or public sector.23 The law also states that DIF is not only responsible for planning and promoting care provision, but also for developing a national information service on social assistance. A court determines the children over whom DIF has legal custody; after or during this procedure, DIF can delegate some responsibilities and activities to the private sector to meet its protection and provision goals, but the legal custody of the children always remains with DIF. In order to coordinate this external assistance, the DIF relies on each state’s Private Assistance Board (Figure 1-B).

Interviewees consistently perceived that the DIF is clearly the leader and regulator of OVC affairs. Nevertheless, many spoke of a lack of coordination among the assistants and the leader.

Figure 1. The Desarrollo Integral de la Familia (Integral Family Development, DIF), which cares for Orphaned and Vulnerable Children (OVC), and its relationship to other private and public

entities (A); and the Private Assistance Board and its coordination

with private entities and the DIF (B) Mexico, 2013

Source: Based on the information available from: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l090186.html Accessed on 16 July 2013;

and http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=4923554&fecha=08/02/2006 Accessed on 16 July 2013.

Participants’ perception

Defining narco-orphans as OVC. None of the participants addressed these children as “narco-orphans.” Despite the fact that the concept was known to them, they always clarified by making a statement such as “we don’t call them ‘narco- orphans.’ To us they are all orphans and vulnerable children.” However, there is no agreed upon definition of “orphanhood,” e.g., whether a single or both parents must be deceased or missing and what the age range is. Most used a broad “vulnerable children” concept adapted to their specific context. One of the interviewees, a private health




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provider, stated: “For us, OVC means female children up to 18 years old, with or without parents sent here by the DIF, because those are the children we are interested in.”

The stakeholders stated that they do indeed collect and record the cause(s) that led to orphanhood and vulnerability, but they do not share the information outside of their own organization; therefore, it is not being used to adjust the public health programs to the actual needs. Despite the fact that there is no national or local register (database) of OVC, the interviewees spoke of their willingness to share their information in order to design more effective strategies. The study respondents from both the public and private sectors have observed a considerable increase in vulnerable children during the past 6–10 years.

The public sector interviewees said they exchange information on strategies to tackle the OVC problem mainly with other states within the nation; whereas, those from the private sector exchange information with both national and international bodies through the Private Assistance Board. No interviewee, private or public, was able to identify any international frameworks that might assist in developing a strategy.

According to the interviewees, there is one main reason behind the increase in OVC, and it is not the drug war, but rather the loss of family cohesion due to issues such as poverty and cultural changes. A perceived consequence of these was that family members get involved in destructive activities such as drug trafficking and violence. For instance,

the interviewees identified that the main problems faced by OVC are domestic violence, psychological trauma or distress, abandonment, and involvement in illegal activities.The DIF and its support institutions endeavor to maintain the children at their home or with their biological families; when there is no other option, the children are institutionalized in family-like settings where they receive education and training.The private sector stakeholders perceive that the law is impeding them from doing a better job and that it is “impossible to change,” whether it is about adoption procedures, making official the legal status of the individuals, or providing training and life skills to OVC.

The respondents identified the program “Seguro Popular” as playing a dominant role in the improvement of the children’s accessibility to health care services and in reducing their own operating costs.

International framework comparison

Table 2 compares the three frameworks to the study results. Three criteria are consistently included in all the frameworks and emphasized by the study participants: involvement of stakeholders; community solutions that play a major role; and the use of simultaneous preventive programs. In addition, all frameworks recommend setting an agreed-upon, broad definition of OVC, to avoid stigma, as a first step to addressing the OVC problem. Though all three frameworks agree on this, they also emphasize that the means for identifying OVC should be context-specific.

Table 2. Comparison of international frameworks for addressing the issue of orphaned and vulnerable children (OVC) and study stakeholders interviewed and their OVC recommendations, Mexico, 2013

Ç Strong emphasis ÅÆ Medium emphasis È Low emphasis

Recommendations in the international frameworks

World Bank United NationsHIV/AIDS

Framework

Study findings: Stakeholders

recommendations

Determination of the magnitude of the problem, needs and risks with context specificity

Ç ÅÆ È ÅÆ

Involvement of stakeholders Ç Ç Ç ÇPlanning actions and interventions using existing, ongoing solutions Ç È ÅÆ ÅÆ

Community solutions playing a major role Ç Ç Ç Ç

Financial assistance for caregivers Ç ÅÆ Ç ÇChoose cost-effective interventions to scale up Ç È È Ç

Monitoring and evaluation Ç ÅÆ ÅÆ ÈUse of simultaneous preventive programs Ç Ç Ç Ç

Thorough public policy revision ÅÆ Ç Ç Ç

Ensure access to basic services ÅÆ Ç Ç ÈTraining of third parties to help detect problems and vulnerabilities È Ç Ç È

Source: Developed by the authors based on the information contained both in the references 7, 8, 20, and 21 and from the interviews.


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Discussion

It is clear that in Mexico, OVC are a public health problem; however, due to the lack of reliable, national, official data on its extent and an absence of research, it is hard to measure the problem’s real magnitude. Based on evidence from the United Kingdom, where information on cost of OVC has been collected,6 the cost to Mexico may be quite considerable.

The consequences to society and especially to the children growing up in this conflict can be, among others: erosion of the adults’ capacities to care for, nurture, and protect children; increasing levels of deprivation; frequency of dysfunctional families; incidence of sexual abuse; widespread stigmatization that acts as a barrier to health policies; and breakdown of family.3

While states with a higher presence of narco-trafficking commonly refer to these OVC as “narco-orphans” in the media, this study’s results indicate that the term most commonly used among the key informants from the State of Mexico is simply OVC. This does not mean that the drug conflict and its consequences are not present in the State. It provides information about its inhabitants’ perception and the possible representativeness effect,15 that is, the lack of accurate data being both the cause and effect of the little attention that the topic of “narco-orphans” receives in the State of Mexico.

The international frameworks7, 8, 20, 21 recommend setting an agreed-upon and broad definition of OVC as a first step to addressing the problem. As the present study indicates, there is no such consensus on the definition in Mexico. This needs to be addressed urgently since it impacts the number of children estimated to benefit from the public health programs; affects plans to address their specific needs; and determines monitoring and evaluation of program effectiveness, including related budgets and services.

In this regard, all of the interviewees stated that they are unaware of any official OVC information or register/ database and most of their organizations do not have their own counting or estimation system. When the organizations do any quantitative analysis, it is usually used to make decisions related to their own facility’s capacity. These in-house figures, or estimations, are not shared outside their organization in any formal or coordinated way; this precludes compiling any accurate statistics on any increase or other trends among the OVC population. However, based on their own observations and on the occupancy rates at their facilities, the study participants perceive a significant rise in the number of OVC in recent years. According to Subbarao and Coury,7 around 95% of the orphans are being cared for by their extended families and communities, an estimate that provides an alarming indication of the real extent of the issue.

Of great value would be a shared database since the DIF has overall responsibility for OVC and the private sector’s role is only as an assistant. Therefore, the information collected in the private sector should flow throughout the system, mainly from bottom to top, and should be used to design public programs. Failing to compile OVC data can result in pulling in different directions, wasting resources, and

losing efficiency. Sharing information and having a common database would benefit both sectors, as it would be easier to dynamically determine the most appropriate form of care.21 Substantial effort is being made to provide care and services to OVC, however, the efforts are independent and would benefit from wider coordination. An indicator of the fragmentation is evident in the variety of definitions of “orphan” used by the interviewees.

It is remarkable that the interviewees did not attribute the OVC increase to the drug conflict, but rather to a loss of cohesion within the families, brought on by poverty and cultural changes. Since orphans are mostly being cared for by their extended families and communities, it is absolutely justified to invest in family-strengthening strategies, and stakeholders should not hesitate in doing so. It is also important to maintain and expand the Seguro Popular program in this specific population since it plays a major role in enhancing accessibility to health. Furthermore, accurate information on the reason behind the loss of cohesion is essential to understand and combat the origin of the problem and develop preventive strategies.21 Thus, further research is recommended.

Additionally, the interviewees perceived the current laws as a barrier to doing a better job. But in this case, the interviewees will see a chance at change and progress due to the recent introduction of the ‘General Law of Victims'.24 This new law provides a sound legal framework for initiating coordinated actions to construct a common front and favors coordinated changes, such as the development of a common database with stakeholder involvement.

All of the frameworks’ strategies for improving the OVC situation require strong leadership to be successful6 and to ensure the integration of the whole society into a single effort, enhancing not only family cohesion—the main perceived cause of OVC—but providing more and better education, guaranteeing access to basic services, employment, health, and other elements considered critical.7, 8, 20, 21

Since all of the interviewees expressed a willingness to change their current methodology and procedures to obtain better results, integration and coordination may come relatively easily.7 Further research on the management of such an integration is strongly recommended.

Study limitations

By its own nature, a convenience sample easily incurs selection bias. To reduce this limitation, most of the stakeholders groups were included in the study, but clearly there were individuals and groups that may have been excluded. Therefore, the study sample does not represent the entire population of stakeholders. Due to the topic’s sensitivity, some of the study limitations were low participation; emotional responses that may have biased the research; incomplete or inaccurate information from participants concerned with protecting themselves; and/or a general reluctance to describe feelings, thoughts, and opinions, among others.


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As this was not a multistate study, extrapolation of the study results to other states is limited. Further research is strongly recommended.

Conclusions

The three essential areas highlighted by the study results are also aligned with those of the international frameworks: stakeholder involvement; leveraging community solutions; and using simultaneously preventive and corrective programs.

Stakeholder involvement

A new common front involving all stakeholders is needed. It would improve efficacy by harmonizing the concepts and programs already in place and would encourage continuous learning through the sharing of information and experiences among its members. This common front should be composed of multisectorial and multidisciplinary groups, where the larger groups (federal programs) learn from smaller ones (community-based approaches). Work among these diverse groups is imperative to solving multidimensional problems,25 such as those faced by OVC, and could be a template for facing future challenges.

Leveraging community solutions

Mexico already has a strong, established health system infrastructure that includes community-based solutions that can be leveraged by both sectors to meet the needs of the OVC. The elements missing are coordination, integration, a constant flow of information, and well-determined actions.

Simultaneous preventive programs

Preventive programs, such as those that strengthen the family, must accompany all the tackling strategies. Further research is needed on the advantages of acknowledging a “conflict status” and its consequences on the public health management of orphans. Additional lessons learned from the international scenario under this specific status, for example the conflict in Rwanda, could enrich both the tackling and preventive strategies.

Future opportunities

Despite the fact that more research is needed to better understand the correlation between the social determinants of health and the drug conflict, these study results already point to an area for further exploration: the loss of family cohesion as a possible root cause of the increase in orphans.According to the study results, a great opportunity in the near future is offered by the General Law for Victims, which favors most of the elements pointed out by the international frameworks and the stakeholders. It is up to the latter to either take advantage of it and overcome most of their perceived barriers or to maintain the status quo with their independent efforts. Either decision will have a repercussion on the Millennium Development Goals and a direct impact on the lives of orphaned and vulnerable children.Acknowledgements. No funds were received for this study. SC received a grant from the German Academic Exchange

Service (DAAD) for his Masters studies at the Institute of Public Health at the University of Heidelberg, Heidel- berg, Germany.

Conflicts of Interests. None.

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LXVIII Reunión Anual de Salud Pública, Mérida, Yucatán. Noviembre 2014.

Concurso de Cartel

Marco de Calidad de la Información para Vigilancia de la Tuberculosis en México

Anaya-Velarde Luis H1, Anaya-López L2, Hernández-Jiménez D1, Torres-Meza Víctor M2, Tapia-Conyer Roberto C1. 1Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 2Secretaría de Salud del Estado de México Contacto: [email protected]

Introducción La tuberculosis (TB) sigue siendo un grave problema de Salud Pública en nuestro país [1]. Un Sistema de Vigilancia Epidemiológica que genere información de calidad es vital para hacerle frente los retos que representa la enfermedad [2 – 5], ya que la información generada del mismo es utilizada en la planeación y retroalimentación del Programa de Prevención y Control de la TB (PNT) en México [5]. La actual metodología para la evaluación del PNT [6], si bien presenta un componentes que estudia la calidad de la información, no analiza en concreto el nivel de calidad de la información así como el impacto que tiene en la efectividad del PNT. Wang y colaboradores (1997) [7] ven al usuario de la información como una pieza integral del término calidad de la información y de manera acorde sugieren un marco de referencia basado en el usuario para el análisis de la calidad de la misma [7]. Objetivos Establecer un marco de referencia para la evaluación de la calidad de la información epidemiológica del SINAVE basado en el usuario y así determinar la calidad de la información epidemiológica para TB en México. Metodología Usando como fundamento el marco de referencia propuesto por Wang y cols. [7], se generó un marco para evaluar la calidad de la información epidemiológica. Para cada categoría (Precisión, Relevancia, Representatividad y Accesibilidad), se escogió una sola dimensión de estudio. Para cada dimensión se asignaron diversos indicadores basándose en los componentes de información epidemiológica del SINAVE (Figura 1), con el objetivo de crear un marco de referencia que abarcara los componentes esenciales del SINAVE-TB. Dicho marco fue evaluado por un panel de expertos en la vigilancia de TB para asegurar validez de contenido. Figura 1. Marco de Referencia propuesto para evaluación de la calidad de la información sobre vigilancia de la Tuberculosis *Clasificación corresponde a la clasificación final del caso. **Información completa: se refiere a 12 variables mínimas que requiere el sistema de información (fecha de inicio de signos y síntomas, lugar de detección, fecha de inicio del estudio, fecha de terminación del estudio, enfermedades asociadas, tuvo contacto con alguna persona que padezca TB pulmonar, Cicatriz de BCG, Le aplicaron PPD, Contactos declarados, Estudio de susceptibilidad antimicrobiana, Tiempo de tratamiento y Clasificación)

A partir de dichos indicadores se construyó un índice de desempeño empleando la metodología vectorial utilizada en la construcción de los índices del programa Caminando a la Excelencia [8] (Figura 2). Para definir el nivel de calidad, se clasificó el resultado del índice de desempeño en cuatro grupos: sobresaliente, satisfactorio, mínimo y precario, utilizando los puntos de corte utilizados en caminando a la excelencia. Finalmente, se obtuvieron los valores de desempeño medio utilizando los datos obtenidos de la plataforma del SINAVE, módulo Tuberculosis para el período 1998 – 2012 y se determinó el nivel de calidad de la información epidemiológica. Figura 2. Metodología de evaluación mediante vectores. Representación gráfica de los vectores de excelencia Fórmula para el cálculo de magnitud de vectores y de calificación

Fórmula para el cálculo del índice de desempeño

Fuente: SPPS/SALUD. Manual de Caminando a la Excelencia 2014. México, Secretaría de Salud, 2014.

Resultados En total, se generaron 10 indicadores (Figura 1). Los resultados de cada indicador se presentan en la Figura 3. Salvo dos indicadores (Notificación oportuna y Porcentaje de contactos examinados de los declarados), el resto presentó un desempeño clasificado como precario durante los 15 años estudiados. Son de especial interés los indicadores Insesgo del estudio de contactos, Notificación oportuna de casos de TB meníngea, Información epidemiológica completa, Porcentaje de defunciones por TB reportadas a la Plataforma y Uso del Estudio de contactos, los cuales presentaron de manera consistente un desempeño precario durante todos los años estudiados. El índice general promedio de desempeño (50.4%) también se clasificó como precario. Desglosado por años, el desempeño mejoró de manera considerable durante el período estudiado, pasando de 43.9% en 1998 hasta llegar a 57.4% en 2012, año con el mejor desempeño observado. Sin embargo, hay que señalar que dicho desempeño aún es clasificable como precario. Figura 3. Valores mínimos, máximos y observados para cada indicador, México, 1998 – 2012 *Valores promedio de los 15 años estudiados

Conclusiones La calidad de la información es vital para la buena planeación, implementación y evaluación de los programas en salud [8]. Ya que el fin último de la información en salud es servir de evidencia para la toma de decisiones, un marco de referencia basado en el usuario es un mecanismo adecuado para evaluar la calidad de la información en Salud. El sistema de información epidemiológica mexicano es vital en el proceso de toma de decisiones para el PNT. Sin embargo, si dicha información es deficiente, es muy posible que la planeación y evaluación del PNT sea deficiente y en consecuencia, no cumpla con sus principales objetivos (reducir la carga de la enfermedad por TB) Nuestro estudio demuestra que la calidad de la información epidemiológica es precaria, ya que el resultado de los indicadores señala deficiencias en las cuatro categorías de calidad de la información. Lo anterior evidencia un sistema de vigilancia donde el reporte de los casos y la clasificación de sus formas graves (TB meníngea) no es oportuna, el seguimiento de los casos es deficiente, el estudio de contactos no aporta datos de interés para el personal de salud y la información se encuentra incompleta. Es necesario que la SSA replantee su estrategia de análisis de calidad, separando sus componentes (calidad de la atención, calidad de la información, etcétera), que replantee los que ya tiene y adicione los que este estudio incluyó y que busque mejorar en aquellos indicadores que de forma consistente presentaron un desempeño precario. Referencias 1.  SINAVE/DGE/SALUD. Perfil Epidemiológico de la Tuberculosis en México. México: SSA; 2012. 2.  Dye, C., et al., Measuring tuberculosis burden, trends, and the impact of control programmes. The Lancet infectious diseases, 2008. 8(4): p. 233-43. 3.  WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2013. World Health Organization: Geneva, Switzerland; 2013. 4.  WHO. The Global Plan to Stop TB 2011 - 2015. Geneva: World Health Organization, 2011. 5.  SPPS/SALUD. Tuberculosis. Programa de Acción Específico 2007 – 2012. México: SSA, 2008. 6.  SPPS/SALUD. Manual de Caminando a la Excelencia 2014. México: SSA, 2014. 7.  Wang, R.Y., D.M. Strong, and L.M. Guarascio, Beyond Accuracy: What data quality means to data consumers. 1996, Total Data Quality Management Programme. 8.  The Value Proposition for High Quality Data. En: Eckerson, W. Data quality and the bottom line. Achieving Business Success through a Commitment to High

Quality Data. Chatsworth, CA: The Data Warehousing Institute; 2002.

CATEGORÍA DIMENSIÓN INDICADOR DESCRIPCIÓN MÉTRICA

Calidad Intrínseca

Objetividad

Insesgo del estudio de contactos para la generación de redes de transmisión entre casos y contactos

Comportamiento de mundo real para redes de casos y

contactos de tuberculosis

No comportamiento de mundo pequeño: 1

Se comporta como mundo pequeño: 2

Calidad contextual

Oportunidad

Clasificación oportuna de los casos

Casos clasificados en los primeros 6 meses de

notificación entre el total de casos nuevos notificados.

Número de casos clasificados* en los primeros 6 meses de su

notificación / el número de casos nuevos notificados.

Notificación oportuna de los casos

Casos que se notifiquen al sistema de información en los primeros 30 días entre la fecha

de notificación y la fecha de captura.

Número de casos notificados con oportunidad / total de casos

notificados X 100.

Notificación oportuna de los casos de TB meníngea

Casos de TBM notificados al sistema de información en las

primeras 24 hrs entre el total de casos TBM notificados.

Números de casos de TBM notificados con oportunidad /

total de casos TBM notificados X 100.

Calidad de representación

Exhaustividad

Información Epidemiológica Completa

Casos notificados con información completa** entre el

total de casos notificados.

Número de casos notificados con información completa** / total de casos notificados X

100. Porcentaje de defunciones por TB reportadas a la plataforma

Porcentaje de defunciones que fueron reportadas a la

plataforma única del SINAVE

Número de defunciones por TB reportadas en plataforma / total

de defunciones por TB en el período X 100

Subregistro de casos de TB a la plataforma

Porcentaje de casos nuevos que son reportados a la

plataforma

Número de casos reportados a la plataforma / total de casos

en el período X 100

Porcentaje casos con estudio de contactos

Casos en los que se realizó el estudio de sus contactos del

total de casos reportados

Número de casos con estudio de contactos / número de casos

reportados X 100. Porcentaje de contactos examinados de los declarados

Contactos que se examinaron del total de contactos

declarados de los casos de TB.

Número de contactos examinados/ número de

contactos declarados X 100.

Calidad de accesibilidad

Utilización Uso del estudio de contactos

Utilización del estudio de contactos en la vigilancia de la

TB

No se utiliza: 1 Se utiliza: 2

INDICADOR RANGO DE VALORES ESCALA VALOR MEDIO

OBSERVADO*

RANGO OBSERVADO

Insesgo del estudio de contactos para la generación de redes de transmisión entre casos y contactos

1 – 2 Insesgado: 2 Sesgado 1

1 1

Clasificación oportuna de los casos

0 – 100%

Sobresaliente =90 a < 100 Satisfactorio = 80 a <90

Mínimo = 60 a <80 Precario = < 60

28.90% 3.2% - 76.34%

Notificación oportuna de los casos

0 – 100%



90.17% 83.51% - 93.37%

Notificación oportuna de los casos de TB meníngea

0 – 100%



19.70% 2.7% - 36.37%

Información Epidemiológica Completa

0 – 100%



23.80% 6.45% - 41.6%

Porcentaje de defunciones por TB reportadas a la plataforma

0 – 100%



2.70% 0% -

36.11%

Subregistro de casos de TB a la plataforma

0 – 100%



59.7% 25% - 77%

Porcentaje casos con estudio de contactos

0 – 100%



40.35% 0.04 % - 88.73%

Porcentaje de contactos examinados de los declarados

0 – 100%



74.79% 56.41% -

100%

Uso del estudio de contactos 1 – 2 Se utiliza: 2

No se utiliza 1 1 1

Índice de Desempeño de la Calidad de la Información Epidemiológica de TB

0 – 100%



50.4% 43.9% - 57.4%

Marco de Calidad de la Información para la Vigilancia de la Tuberculosis en México.

52 Concurso de Cartel

Distribución y determinantes sociodemográficos de la conducta suicida en el Estado de México. 2001-2013.

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en adultos mayores.

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Inteligencia Epidemiológica, es una revista de carácter científico del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CEVECE) de la Secretaría de Salud del Estado de México, dirigida a profesionales de la salud y dedicada a la publicación de trabajos orientados al estudio e investigación en Salud Pública y Epidemiología.

El CEVECE invita a los profesionales de la salud de los sectores público y privado que deseen participar en este órgano informativo a enviar propuestas de escritos, artículos, reportes, comunicados y cartas. Para enviar su aportación, favor de dirigirse a:

Dr. Víctor Manuel Torres MezaEditor de la revista Inteligencia EpidemiológicaAv. Fidel Velázquez # 805, Colonia Vértice, CP 50150Toluca de Lerdo, Estado de MéxicoTel. (722) 219-38-87 y (722) 212-46-39 Ext. 109e-mail: [email protected]én puede consultar la página: http://salud.edomexico.gob.mx/cevece/.

Los siguientes requisitos para autores están acordes con los lineamientos internacionales para manuscritos de revistas biomédicas y la declaración de Helsinki para investigaciones biomédicas que involucran a seres humanos (JAMA 1997; 277: 927-934). Todo el material propuesto para publicación deberá cubrir los requisitos que a continuación se señalan. Asimismo, ajustarse a los requerimientos uniformes para el envío de manuscritos a revistas biomédicas (International Committee of Medical Journal editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med. 336:1997;p. 309–315).

Para su publicación los artículos deberán ser aprobados por el Comité Editorial. Los trabajos que sean publicados podrán tener modificaciones que faciliten su edición; incluirán acortamiento del artículo, reducción del número de gráficas, fotografías o ilustraciones, o cambio de formato y estilo.

Inteligencia Epidemiológica es uno de los órganos informativos del CEVECE, su publicación es semestral y su distribución es gratuita. Cabe señalar que todos los conceptos vertidos en los artículos publicados en la revista, representan la opinión de los autores y no reflejan la política oficial del CEVECE o de la Secretaría de Salud del Estado de México. Los artículos y escritos publicados parcial o totalmente en este órgano informativo, no podrán ser publicados en ninguna otra fuente de información, sin el consentimiento escrito del editor de Inteligencia Epidemiológica.

La revista permite incluir material para publicación en las siguientes secciones: editorial, trabajos originales, reporte de casos, artículos de revisión, temas selectos, comunicados breves, estudio de brote, semblanza, perfil epidemiológico, sistemas de información en salud, aspectos bioéticos, educativos, legales, de administración y calidad de los servicios de salud. Así como cartas al editor, noticias y actividades académicas. En todos estos rubros la revista es un foro abierto a todo el personal de salud interesado

en publicar, haciendo especial invitación a salubristas y epidemiólogos del Estado de México.

SECCIONES DE LA REVISTA

Editorial. Sección de análisis y reflexión sobre el contenido de la revista, que se integra con la propuesta de todos los participantes.

Artículos originales. Los trabajos propuestos deberán ser originales e inéditos. Se aceptan trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios. Deberán incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 10 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Artículos de revisión.Corresponderán a un tema relevante de salud pública o epidemiología, e indicarán el periodo que abarca el trabajo; serán exhaustivos en cuanto al objetivo planteado, que debe ser preciso e incluirse al inicio del trabajo, e indicarán el número de trabajos considerados y las bases o fuentes consultadas, siendo éstas un mínimo de 20 citas. Estas referencias deberán contener la información de los últimos 5 años a la fecha sobre el tema tratado. Deberán incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, métodos, análisis e integración de la información, conclusiones y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 10 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Temas selectos.Aporta información relativa a los principales problemas y retos en materia de salud pública y epidemiología en el mundo contemporáneo, relacionándolos con su contexto regional y nacional. Deberán incluir título, desarrollo del

Información para los autores

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tema, conclusiones y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Estudio de brote.Definirá la asociación epidemiológica (tiempo, lugar y persona) de dos o más casos que orientó la toma de decisiones en materia de prevención y control de enfermedades. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, sujetos y método, resultados, discusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 7 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Semblanza.Describe la trayectoria de un profesional de la salud o la trascendencia histórica de una institución de salud, preferentemente perteneciente al Estado de México y valioso por su aportación a la Salud Pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Perfil epidemiológico.Aporta información sobre la situación de salud en la Entidad o el país, construido a partir de la realidad social y de salud y no sólo de la enfermedad por sí misma. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, material y métodos, conclusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Sistemas de información.Hará referencia a la estructuración de algún sistema de información en salud implementado y/o en desarrollo, por las instituciones de salud públicas o privadas, cuya aplicación facilite el análisis y transmisión de información para la toma de decisiones y generación de políticas en salud pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusiones y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Reporte de Casos.Sección para mostrar un caso de interés para la comunidad profesional. Todos los casos deberán incluir una revisión breve de la literatura mundial acerca del reporte realizado. Debe incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, presentación del caso, discusión y referencias bibliográficas. Podrá contener un máximo de dos fotografías o tablas. Todas las ilustraciones deberán acompañarse del permiso escrito correspondiente del paciente o de la institución que la aporta. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Comunicaciones breves.Sección dedicada a los comentarios sobre temas relacionados con la salud pública y la epidemiología que no constituyan propiamente un protocolo de investigación, revisión o casos clínicos, pero que por su contenido dejen una enseñanza o transmitan una experiencia. Deben incluir título, desarrollo del tema y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Noticias y cartas al editor.El número de publicaciones de estas comunicaciones estará a reserva del espacio disponible destinado dentro de la revista. Pueden enviarse discusiones sobre algún artículo, observaciones, opiniones, correcciones y algún comentario sobre alguna publicación aparecida en números anteriores de la revista. Extensión máxima de 600 palabras en Arial 10 y 5 referencias en caso de ser necesarias.

Aspectos bioéticos, educativos, legales, de administración y de calidad de los servicios de salud.- Sección destinada para la publicación de material relacionado con estos temas. Debe incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusión y referencias bibliográficas. Extensión máxima de 5 cuartillas con letra Arial 10 a doble espacio.

Resúmenes.Deberán ser en español, no exceder de 200 palabras con letra Arial 10. Abajo de cada resumen se incluirán las palabras clave que ayuden a indexar el artículo.

Texto y figuras.Las fotografías deberán ser en blanco y negro, de 15 x 10 cm o 6 x 4”. Cada fotografía deberá indicar el número de la figura, el nombre del autor y una flecha que indique la orientación de la misma. Inteligencia Epidemiológica, por el momento sólo publica fotografías y gráficos en blanco y negro. En el caso de las gráficas, estas tendrán que ser realizadas con fondo blanco. Referencias Bibliográficas.

Las referencias bibliográficas deberán enumerarse por orden progresivo de acuerdo a su aparición en el texto; deben omitirse las “comunicaciones personales” y puede anotarse “en prensa” cuando un trabajo fue aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando no ha sido así, referido como “observación no publicada”. Cuando los autores sean seis o menos, deberán anotarse todos, pero cuando sean siete o más, se anotarán los tres primeros y cols., si el trabajo está en español, o et al cuando sea un idioma extranjero. Para información complementaria se recomienda a los autores consultar el artículo Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. International Committee of Medical Journal Editors, JAMA 1993; 269: 2282-8.

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