Resumen divulgativo

Celebrado del 12 al 14 de mayo de 2016. SEPA Valencia 2016

NOVEDADES EN IMPLANTES DENTALESDr. Christophe Hämmerle; Dr. Giovanni Salvi; Dr.Juan Blanco; Dr. Luca De Stavola

Resumen elaborado por:

Marta Peña Universidad Internacional de Cataluña (UIC)

Javier Vilarrasa Máster en Periodoncia

Resumen divulgativo

La implantología a lo largo de los años ha sufrido una gran evolución. En laactualidad, los pacientes demandan soluciones rápidas y estéticas, quegaranticen resultados clínicos estables a largo plazo. Con este objetivo, laindustria está desarrollado nuevos diseños y materiales que optimizan lostratamientos con implantes dentales.

El uso de implantes inmediatos, la colocación de implantes cortos y deimplantes zirconia son algunos de los ejemplos que demuestran que laimplantología actual está avanzando sin freno. Además, existen nuevasestrategias en tratamientos reconstructivos basados en una correcta planificaciónen 3D y en tomas de injertos autológos intraorales menos traumáticos.

Los implantes dentales son diferentes a los dientes naturales.

Explicación: Los dientes naturales presentan un periodonto de soporteformado por cemento, hueso y ligamento periodontal y una longitud radiculardeterminada en cada diente. Sin embargo, los implantes dentales estándesprovistos de ligamento periodontal y de cemento por lo que presentan menorvascularización y menor capacidad de defensa. Las longitudes de los implantestambién son diferentes a las de las raíces de los dientes naturales por lo que lacapacidad de soportar la carga puede verse alterada.

Mensaje para el paciente: Para garantizar la función original de la boca, hade intentarse mantener el diente natural en boca siempre que el plan detratamiento previsto lo justifique.

La cantidad de hueso remanente no es nuestro criterio principalpara colocar implantes.

Explicación: Tras la extracción dental, el alveolo presenta unos cambiosdimensionales que originan una reducción en la cantidad de hueso a nivelvertical y horizontal. En caso de disponibilidad ósea, no existe necesidad deoptar por los implantes más largos y más anchos. Si ésta reabsorción óseapuede limitar la colocación de implantes, se deberían emplear implantes máscortos y, si es posible más estrechos, para reducir la necesidad de realizarprocedimientos adicionales.

Mensaje para el paciente: Los implantes cortos deben ser empleados demanera rutinaria por el clínico independientemente de la cantidad de hueso.Estos implantes muestran buenos resultados de supervivencia y deosteointegración a corto y medio plazo, además de presentar un menor númerocomplicaciones, una morbilidad inferior, un tiempo de tratamiento reducido yun menor coste adicional que si se emplean técnicas alternativas.

Encuentro científico:

Sepa Valencia 2016

50ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado del 12 al 14 de mayo de 2016

Autores del Resumen:

Marta PeñaJavier Vilarrasa

Universidad Internacional de Cataluña (UIC)Máster en Periodoncia

Director del Programa:

Dr. José Nart

Coordinador SEPA:

Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA

Dr. Juan Blanco

Dr. Giovanni Salvi

Dr. Christophe Hämmerle

Dr. Luca De Stavola

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Resumen divulgativo

El tratamiento implantológico en 2016 consiste en colocar el menornúmero de implantes y de menor diámetro.

Explicación: Existe un cambio de paradigma en la implantología actual. Enprimer lugar, la tendencia es colocar un menor número de implantes. Laposibilidad de usar prótesis parcial fija sobre implantes o cantilevers reduce lanecesidad de colocar un implante por diente como se hacía antes del desarrollode la técnica y los materiales. En segundo lugar, la tendencia también escolocar implantes de diámetro estrecho. Estos implantes muestran mayorsimplicidad quirúrgica y mejor mantenimiento de los tejidos periimplantarios.La rugosidad juega un papel importante pudiendo reducir el riesgo a fracturaque presentan.

Mensaje para el paciente: Por cada diente perdido no necesariamente sedebe colocar un implante. Si se colocan implantes más estrechos se puedereducir el riesgo de realizar procedimientos adicionales resultando en menoscoste y complicaciones para el paciente.

Los implantes de zirconia son una gran alternativa a los implantesde titanio pero aún es prematuro recomendarlos en la prácticaclínica diaria.

Explicación: Los implantes de zirconia presentan una buena osteointegraciónen estudios preclínicos pero los resultados no son tan predecibles en estudiosclínicos, mostrando alrededor de 1.5 mm de pérdida ósea crestal. Presentanbuena estética. Sin embargo, estos implantes pueden perderse de formaaséptica, una complicación común en estos implantes.

Mensaje para el paciente: Si existe alergia o rechazo al titanio o altademanda estética, se pueden usar estos implantes cerámicos libres de metales.

En los implantes inmediatos el grosor de la tabla ósea vestibular yla posición del implante en las tres dimensiones del espacio sonfactores imprescindibles.

Explicación: Previo a la colocación de implantes inmediatos, es imprescindiblehacer una buena planificación del caso. Todo implante debe ser guiadoprotésicamente, pero si nos encontramos ante una tabla vestibular fina y estequeda posicionado a vestibular no deberá colocarse ya que de ser así, no habráespacio para la formación del coágulo, y por lo tanto habrá mayor riesgo dedehiscencia ósea; es decir, mayor riesgo de lograr un resultado adecuado.

Mensaje para el paciente: No siempre es posible colocar un implanteinmediato, para ello el clínico debe valorar una serie de factoresanatómicos/biológicos y quirúrgicos/protésicos.

Novedades en implantes dentales

Dr. Christophe HämmerleDr. Giovanni SalviDr. Juan BlancoDr. Luca De Stavola

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Los implantes inmediatos son una técnica predecible siempre ycuando se realice una buena selección del caso.

Explicación: Aquellos pacientes con una tabla vestibular intacta y biotipogingival grueso tratados mediante cirugía con colgajo, desinfección del alveolo,relleno del gap, implantes de diámetro reducido con estabilidad primaria(>30N/cm>60ISQ), injerto de tejido conectivo, y carga inmediata demuestran unriesgo limitado de recesión mediofacial.

Mensaje para el paciente: Si se realiza una buena selección del caso sedisminuye el riesgo de problemas estéticos.

El injerto de hueso autólogo del área retromolar debe recogersemediante una guía quirúrgica diseñada para cada individuo.

Explicación: La recogida de hueso autólogo de la zona retromolar medianteuna guía quirúrgica diseñada para cada caso permite que esta sea una técnicasegura, sin verse influenciada por la habilidad del operador.

Mensaje para el paciente: En ocasiones es necesario recurrir a otras zonasde la región oral para la recogida hueso propio, permitiendo esta técnica unamejor planificación y menor trauma.

1. IMPLANTES CORTOS Y ESTRECHOS. Christoph Hämmerle

Situaciones clínicas que conllevan un reto biomecánico paralos implantes

Cantilevers sobre implantes

La literatura muestra que los cantilevers sobre implantes no parecen afectarlas tasas de supervivencia ni el nivel óseo marginal a 5 años de seguimiento encomparación a prótesis sobre implantes sin cantilvers. No obstante, loscantilevers suelen presentar mayor tasa de complicaciones técnicas. Por tanto,puede decirse que lo que los cantilevers sobre implantes no afectan a laosteointegración.

Proporción corona-implante

Los estudios han demostrado que no existen diferencias estadísticamentesignificativas en la tasa de supervivencia ni en las complicaciones biológicas delos implantes cuando aumenta la proporción corona-implante. Por lo que lo queuna proporción corona-implante desfavorable no conlleva a una pérdida deosteointegración de los implantes.

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Implantes cortos

No existe un consenso en la literatura sobre cuántos milímetros necesita unimplante para ser considerado como corto. Al igual que las dos situacionesclínicas anteriores, los implantes cortos no parecen afectar a laosteointegración. Se ha descrito que implantes de 6 mm de longitud presentantasas de supervivencia similares a los implantes de 10 mm de longitud sinexistir diferencias en el nivel óseo marginal a 3 años de seguimiento. Larugosidad de estos implantes cortos sí que podría jugar un papel importante enla osteointegración pero se requieren estudios con mayor tiempo de seguimientopara emitir una conclusión.

Implantes cortos y sus alternativas terapeúticas

Existen otras situaciones clínicas con escasa cantidad de hueso remanenteen altura donde el clínico debe tomar la decisión de colocar un implante corto ollevar a cabo otras alternativas terapéuticas como la realización de cantilevers,de elevaciones de seno con ventana lateral o con osteotomos en la arcadamaxilar y de regeneraciones óseas verticales en la arcada mandibular(regeneración ósea guiada, injertos en bloque, distracción osteogénica).

No existen grandes diferencias en la tasa de supervivencia y en el nivel delhueso marginal entre implantes cortos y las otras alternativas terapéuticasmencionadas. Sin embargo, los implantes cortos conllevan menor morbilidad,menor número de complicaciones, menor tiempo de tratamiento, un costeadicional menor y mayor facilidad de explantación si esta se requiere.

Implantes estrechos

Los implantes de titanio de diámetro reducido presentan un mejormantenimiento de los tejidos periimplantarios, una menor necesidad deaumento óseo, un menor riesgo menor de dañar las estructuras adyacentes yun mayor deseo para los dentistas por la simplicidad quirúrgica. No obstante,presentan un mayor riesgo a la fractura.

Para sobreponer esta limitación, la modificación de la superficie delimplante (por ejemplo, una superficie compuesta por una aleación de titanio yzirconio) puede mejorar las características mecánicas de este.

Conclusiones

Las tres situaciones clínicas desafiantes a nivel biomecánico comocantilevers, proporción corona-implante desfavorables e implantes cortos no seasocian con una mayor pérdida de osteointegración de los implantes

El uso de un menor número de implantes y de implantes cortos permitereducir costes, tiempo de tratamiento y morbilidad para el paciente

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Los implantes estrechos de titanio-zirconio se muestran igual de efectivosque los implantes de titanio de diámetro regular en relación a lasupervivencia, parámetros de tejidos blandos y nivel de hueso marginal.

Existe una tendencia a una mejor experiencia quirúrgica por parte delclínico y menor tiempo de tratamiento quirúrgico con implante de diámetroreducido. Se requieren de más estudios con mayor tiempo de seguimiento.

2. IMPLANTES DE ZIRCONIA. Giovanni Salvi

En primer lugar, es importante conocer las diferencias entre entre zirconio(metal), zircon (mineral) y zircona (cerámica). Los implantes de zirconia sonuna nueva tendencia en la implantología que aún no tienen la evidenciacientífica de los implantes de titanio

Actualmente, los estudios indican que algunos pacientes prefieren implanteslibres de metales. Por otro lado, con los implantes de zirconia el clínicopretende conseguir una osteointegración y adaptación de los tejidos blandossimilar a los implantes de titanio, una estética fiable y evitar la posible alergiaal titanio (se estima en un 0.6% de los pacientes).

Estudios preclínicos

Los implantes de zirconia muestran una osteointegración similar a losimplantes de titanio a pesar de que existen estudios que muestran fracturas delos implantes de zirconia antes de ser cargados. Presentan también una buenaintegración del tejido blando, mostrando una profundidad del surco menor yuna mayor organización del colágeno, así como una menor descoloración.

Estudios clínicos

Las bacterias orales parecen colonizar de manera similar los implantes dezirconia y de titanio. La respuesta del tejido blando alrededor de implantes dezirconia no difiere a la a implantes de titanio con una liberación similar demediadores pro-inflamatorios.

Recientes estudios indican que los implantes de zirconia tienen una tasa desupervivencia entre 87-95% a 3 años de seguimiento. Además, se observa unapérdida ósea marginal significativa (1.3-1.9 mm) en comparación a losimplantes de titanio

Un hallazgo característico en los implantes de zirconia es la pérdidaaséptica del implante en la que no se muestra ningún signo de patologíaperiimplantaria (sin sangrado al sondaje, supuración y pérdida ósea crestal) nioclusal (sin chipping y sobrecarga oclusal), a pesar de presentar ligeramovilidad y molestia.

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Conclusiones

– Debido a la información clínica insuficiente a largo plazo en implantes dezirconia de una o dos piezas, es prematuro recomendarlos en la prácticaclínica diaria.

– Las razones de fracturas del implante de zirconia y la pérdida asépticadeberían ser investigadas.

– La prevalencia a largo plazo de complicaciones técnicas y biológicasdebería ser investigada.

3. IMPLANTES INMEDIATOS. Dr. Juan Blanco

Biología de la cicatrización alveolar

Tras una extracción dental ocurren una serie de cambios dimensionales enel alveolo que dificultan la colocación de los implantes dentales. Estareabsorción del alveolo puede llegar a ser en sentido horizontal del 50% entrelos primeros 6-12 meses, dándose la mayor parte de esta (2/3) en los primeros2-3 meses. La pérdida vertical es menor que la horizontal.

Cicatrización alveolar con implante inmediato

La colocación de un implante inmediato en un alveolo post-extracción, nosolamente no previene el modelado/remodelado de las paredes del mismo, sinoque puede ponerlo en riesgo produciéndose mayor pérdida, por lo que puededecirse que la pérdida ósea con un implante inmediato no es controlable

Además, en presencia de una tabla vestibular fina y menor espacio entre elimplante inmediato y la tabla vestibular, menor espacio habrá para el coágulo, ypor lo tanto, habrá mayor riesgo de dehiscencia ósea. Sin embargo, en presenciade una tabla vestibular gruesa y mayor espacio, la perdida ósea será menor.

Factores que influyen en la cicatrización con implantes inmediatos

a) Factores anatómicos/ biológicos

Son factores difíciles de modificar:

� Grosor tabla vestibular: con un grosor mínimo > 2 mm.� Biotipo periodontal: biotipo grueso es mejor que fino.� Dehiscencia (tabla vestibular no íntegra): existe riesgo de recesión

gingival a pesar de tener un biotipo grueso, de realizar un injerto detejido conectivo y una cirugía sin colgajo. Por lo que no podremos colocarimplante inmediato en presencia de una tabla vestibular condehiscencia independientemente de la dimensión de esta.

� Lesión periapical; podremos colocar un implante inmediato si lainfección es crónica, y circunscrita.

El clínico debe considerar como factores importantes el grosor de la tablaósea vestibular y la posición del implante en sentido vertical y horizontal.

b) Factores quirúrgicos/restauradores

Son aquellos en los que podemos intervenir. Entre ellos hay quediferenciar:

� Posición del implante respecto el alveolo: La distancia entre lasuperficie del implante y la tabla vestibular influye claramente en lareabsorción de la misma. Cuanto menor es esta distancia, mayorreabsorción habrá. Es decir, si el implante guiado protésicamente tieneque ir posicionado muy cerca de la tabla vestibular; habrá mayor riesgode una cicatrización comprometida y de aparición de dehiscencia ósea,ya que no habrá espacio para el coágulo, por lo que no podremos colocarun implante inmediato. Hay que pensar en colocar implantes dediámetro reducido.

� Cirugía con colgajo/sin colgajo: Con colgajo se pierden 0,5 mm másde altura ósea en vestibular, sin ser estadísticamente significativo. Sinembargo, es preferible poder ver a no perder estos 0,5 mm.

� Relleno del GAP con injerto: Al rellenar el gap se modifica el procesode cicatrización alveolar, mejorando el nivel marginal de contactohueso-implante. En presencia de una tabla vestibular íntegra es fácilrellenar el gap porque se trata de un defecto contenido, la cual actuaríacomo membrana. Sin embargo, en ausencia de esta es más complejocolocar el material de relleno. A la hora de colocar el material derelleno, es recomendable colocarlo tras pasar la última fresa previa a lacolocación del implante para evitar dañar la superficie de este.

� Injerto de tejido conectivo: Al realizar un ITC la mucosaperimplantaria es significativamente más gruesa y se posiciona máshacia coronal. La realización de este tipo de injerto simultáneos a lacolocación de los implantes inmediatos permite lograr la excelenciaestética, pero sobre todo es recomendable hacerlo en casos de biotipo fino.

� Implantes con cambio de plataforma: Proporcionan una estabilidadde los tejidos perimplantarios.

� Tiempo de carga: La carga inmediata proporciona unaosteointegración similar, una supervivencia de la prótesis del 100%, asícomo una preservación del alveolo similar. La provisionalizacióninmediata directa al implante, si esta es posible de acuerdo a laestabilidad primaria, es recomendable para lograr una estética óptima.

Aquellos pacientes con una tabla vestibular intacta y biotopo gingival gruesotratados mediante cirugía sin colgajo y carga inmediata demuestran un riesgolimitado de recesión mediofacial (<10%).

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Conclusiones

Tras la colocación de un implante inmediato habrá reabsorción del alveolo,pero esta no nos va a influir siempre y cuando se realice una buena seleccióndel caso y se lleve a cabo una cirugía con colgajo, desinfección del alveolo,relleno del gap, implantes de diámetro reducido con estabilidad primaria(>30N/cm>60ISQ), injerto de tejido conectivo y carga inmediata.

Los implantes inmediatos junto con carga inmediata son una técnicapredecible con una tasa de supervivencia del 98,8% a 10 años.

4. REGENERACIÓN PREVIA A LA COLOCACIÓN. Dr. Luca De Stavola

Antes de realizar un aumento de cresta, hay que analizar una serie deaspectos, entre ellos el aspecto biológico, donde el hueso autólogo esconsiderado el “gold standard” en regeneración, pues es el que proporciona lamayor formación de hueso.

Toma de injerto

En la mayoría de ocasiones el injerto es recogido de la zona retromolar de lamandíbula, pero existen riesgos, como la exposición del nervio. Para minimizardichos riesgos, hay que analizar muy bien la anatomía de dicha zona. Sinembargo, cuando elevamos un colgajo, perdemos todo punto de referencia, porlo que no sabemos exactamente cuál es la zona de riesgo y cuál la zona segura.Por este motivo se recomienda la toma de injerto mediante una guía quirúrgicaque nos ayude a realizar la osteotomía del bloque. Para ello, de manera digital,previamente hay que medir las dimensiones del defecto, y una vez sabemos lacantidad de hueso necesaria para cubrir el defecto, procedemos a analizar lasestructuras anatómicas de la zona donadora, delimitando mediante unos planosla zona de seguridad, y a partir de aquí se diseña una guía quirúrgicasiguiendo estos planos. Tras elevar un colgajo a espesor total a nivel crestal, sefija esta guía quirúrgica y se procede a realizar la osteotomía mediante elpiezoeléctrico siguiendo el contorno interno de la guía que correspondería con elárea de seguridad. De este modo logramos realizar una cirugía de manerasegura, consiguiendo una buena cantidad de hueso, y reduciendo la influenciaque pueda tener la habilidad del cirujano.

Manejo del tejido duro

Mediante el bloque obtenido recreamos la dimensión de la cresta original.En este caso, el hueso donante de la mandíbula se reabsorbe un 23’5 - 27% ensentido horizontal y un 42-43’5 % en sentido vertical. Además, en un bloquesólido, es más difícil la penetración de los vasos, la cual es muy importantepara la neoformación de hueso, poniendo en riesgo así la revascularización deeste. Esto explicaría la presencia de mucho hueso no vital a los 6 meses deinjertar un bloque solido. Para minimizar este riesgo, se recomienda perforar elbloque creando espacios en él, facilitando así la penetración de los vasos, y porlo tanto logrando mejor regeneración y menor tendencia a la reabsorción.

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Sin embargo, Khoury recomienda dividir el bloque en láminas, fijándolasalrededor del defecto y rellenar mediante partículas de hueso el interior deldefecto. Con este abordaje, a los cuatro meses, histológicamente se puedeobservar más del 50% de formación de nuevo hueso formado.

Puede decirse que los factores clave a considerar para el éxito del injertoserían su rápida vascularización y la ausencia de sobrecontorneado, reduciendoasí la reabsorción tanto horizontal como vertical.

En el momento de colocar el implante es cuando debemos sobrecontornearcon el hueso de origen bovino colocado de manera simultánea, permitiendo estedar un contorneado al tejido blando.

Manejo del tejido blando

Hay que lograr una pasividad total del colgajo. Hablamos de una pasividadreal cuando este es suturado a una tensión no mayor a 5 gramos. Para poderreducir la tensión residual, es recomendable suturar mediante un colchoneroexterno-interno en maxilar y colchonero interno-interno en mandíbula.

El abordaje del área receptora puede realizarse mediante una incisióncrestal o mediante túnel.

Para concluir, la toma del injerto mediante una guía quirúrgica, facilita elabordaje sin que pueda influir la habilidad del operador en este. En cuanto almanejo del tejido duro, la técnica mostrada mejora la vascularización delinjerto y con ella la estabilidad de este. No debe realizarse un sobrecontorneadodel injerto, pero sí del biomaterial aplicado en la colocación simultánea de losimplantes. Finalmente, en relación al tejido blando, este debe tener pasividad,permitiendo un cierre primario, y no conseguir cerrar el colgajo mediante lasutura.

El uso de implantes cortos reduce el número complicaciones, muestra unamorbilidad menor, disminuye el tiempo de tratamiento y conlleva un menorcoste adicional que si se emplean técnicas alternativas, por lo que deben seraltamente recomendados en la práctica diaria.

En casos del alta demanda estética o alergia al titanio, se puede proponer eluso de implantes de zirconia. Sin embargo, estos implantes muestranimportantes complicaciones y deben ser más estudiados antes de emplearlos demanera rutinaria en nuestros pacientes.

Bajo una correcta selección del caso, el uso de implantes inmediatos demanera protocolizada puede reducir el tiempo de tratamiento y obtener unosbuenos resultados estéticos.

Por otro lado, ante defectos óseos moderados o severos puede ser necesariala terapia reconstructiva. Hoy en día, se dispone de técnicas de toma de injertomenos traumáticos y con una planificación tridimensional más detallada.

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