NORMALIZACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD EN NUTRICIÓN ENTERAL · La nutrición en general, y la...

CAPÍTULO

NORMALIZACIÓN Y MEJORA DE LA

CALIDAD EN NUTRICIÓN ENTERAL

A. J. Pérez de la Cruz

R. M° Orduña Espinosa

C. Mellado Pastor

Asistimos en la actualidad a unos momentos claves en los que pasamos de disponerde unos recursos sanitarios ilimitados y donde se perseguía la máxima calidad asisten-cial sin reparar en el coste, a una medicina en la que participa activamente la conten-ción del gasto público, incorporándose a nuestro vocabulario habitual conceptos

antaño desconocidos cuando no ignorados, como eficacia, eficiencia, costes por proce-sos, garantía de calidad, etc ., que suponen una nueva dimensión en nuestros sistemasde trabajo.

La nutrición en general, y la enteral en particular, no pueden sustraerse a estoscambios, y por tanto, la aplicación de protocolos rigurosos, la incorporación de meca-

nismos de autocontrol (sin desdeñar el audit externo), los estudios epidemiológicosincluyendo mortalidad y calidad de vida, y los aspectos económicos, deben de incor-porarse a nuestras rutinas de trabajo, contribuyendo a una mejora continua de la cali-dad asistencial .

NORMALIZAC'lON Y MEJORA DE LA CALIDAD F.N. NU7RIC'ION ENTERAI .

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Hablar de normalización en un aspecto tan dinámico, vivo y variable como es lanutrición puede llevarnos a una aplicación "fría" de la técnica . Por eso, independien-temente de nuestra intención de expresar la necesidad de perseguir el cumplimiento de

protocolos específicos de actuación, pretendemos plasmar nuestra experiencia perso-nal de muchos años de ejercicio ; lo que hace que en ocasiones la intuición y la prácticadiaria contribuyan a enriquecer el rigor científico, elemento clave en lo que hoy se

conoce como "medicina basada en la evidencia".La nutrición enteral podemos considerarla como una técnica relativamente moder-

na y en continuo desarrollo, que en su concepto literal puede dar cabida a un amplioabanico de posibilidades que abarca desde infusiones de líquidos no calóricos, pasan-

do por dietas de tipo culinario, hasta las modernas dietas órgano-específicas adminis-tradas mediante sofisticadas técnicas.

Es precisamente la multiplicidad de factores implicados en su uso, lo que hacenecesaria una normalización de protocolos basados en aspectos concretos que faciliten

su comprensión, haciéndolos así más accesibles a los profesionales que precisen apli-carlos.

Aunque la moderna nutrición enteral es relativamente reciente, de las últimas dosdécadas, hay descripciones de su utilización siglos antes de Cristo, existiendo exce-lentes revisiones en la literatura acerca de la evolución histórica de la aplicación de

esta técnica ' 2 en las que se describen tanto los principios nutritivos utilizados, comolos dispositivos y técnicas para su aplicación.

Ciñéndonos a las modernas fórmulas, en 1950 Greenstein y Winitz desarrollan lasllamadas fórmulas "elementales" o definidas, en el sentido de que sus elementos nu-trientes estaban compuestos por aminoácidos cristalinos, azúcares simples, ácidosgrasos esenciales, minerales y vitaminas ; todos ellos en concentraciones y cantidadesconocidas . Tras su utilización en ratas, fueron aplicadas en voluntarios humanos, de-mostrándose capaces de mantener la composición corporal y el peso durante periodosde 4 meses . 3 '4 Su utilización en pacientes quirúrgicos graves fue descrita en 1969 porStefen y Randall ' con excelentes resultados, y a partir de ahí se suceden de formaininterrumpida los trabajos que demuestran su eficacia tanto en situaciones de patolo-gía digestiva como cuando el intestino se mantiene íntegro.

Aunque inicialmente las dietas enterales químicamente definidas iban dirigidas apatologías específicas (las llamadas "dietas elementale .s " o "elementales de /" genera-

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

ción"), rápidamente la industria desarrolló formulaciones aplicables a situaciones clí-

nicas que cursan con funcionalismo intestinal normal o discretamente alterado, y quepueden presentarse en el marco de patologías de variada índole : politraumas (funda-

mentalmente faciales), comas de diversa etiología, procesos neurológicos, ventilación

mecánica, etc ., que determinan una ingestión oral inadecuada.Nacieron así aquellas formulaciones que se conocen con el nombre de "dietas po-

liméricas estándar" ajustadas a las necesidades diarias de nutrientes, usando como

referencia las RDA, y que pueden constituir un soporte nutritivo exclusivo en multitudde situaciones clínicas . Actualmente, aunque estas dietas estándar constituyen el ma-yor contingente utilizado en casi todas las patologías, se siguen desarrollando dietasespecíficas, aplicables a patologías restringidas en las que al menos teóricamente su

aplicación puede tener ventajas sobre las dietas convencionales.Esta evolución ha incluido tanto la composición cuanti y cualitativa, como las formas

de presentación (polvo, suspensión, emulsiones de distinta consistencia, etc .), concentra-ción, saborización y mecanismos de administración . La evolución ha sido tal, que enfunción de su fácil manipulación, poca demanda de trabajo, asepsia en su manejo,

fiabilidad, facilidad de administración, sabor y tolerancia, han desplazado por com-pleto las antiguas mezclas que de forma tan engorrosa se preparaban en las Unidades deNutrición Clínica y Dietética de nuestros hospitales.

Igualmente, los recientes conocimientos sobre la importancia de mantener intacta lafunción de barrera antibacteriana mediante el aporte de nutrientes, ha variado totalmente

el panorama de la nutrición entera!, que se ha convertido no sólo en un soporte de apoyo,sino en un arma terapéutica de cara a prevenir procesos tan graves como el fallo multiór-gano.

La selección apropiada de las fórmulas requiere el conocimiento del requerimiento de

nutrientes de poblaciones específicas, de las capacidades absortivas y digestivas, el cono-cimiento de los potenciales efectos de las fórmulas en las funciones gastrointestinal, me-tabólica e inmunológica y, en definitiva, una serie de conocimientos de los cuadros en losque se aplican las fórmulas específicas, lo que viene a significar la gran importancia de

los conocimientos tisiopatológicos a la hora de aplicar tina formulación de nutrición ente-ral, o lo que es lo mismo, que nutrición es igual a fisiopatología.

Los dispositivos de infusión también han tenido una evolución importante' ' desde lasprimitivas formas de infusión utilizadas por los egipcios y los griegos, pasando por los

NORMALIZACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD EN. NUTRICIÓN ENTERAL

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primeros sondajes gástricos con tubos de plata utilizados en el siglo XVI, y posterior-mente de goma en el siglo XIX, datando de esta época las primeras alusiones a las gas-

trostomías alimentarias. Ya en nuestro siglo se comienza con la alimentación duodenal y

yeyunal, apareciendo innovaciones importantes como el uso del polietileno y de las ye-yunostomías en los años 50; los elastómeros de silicona y el poliuretano en los 60 ; la

yeyunostomía mediante aguja en los años 70; y las técnicas de abordaje mediante endos-copia o radiología con sus respectivos equipos de aplicación de los últimos años . ;

1 . JUSTIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Con independencia de las modalidades organizativas de cada hospital, la normaliza-

ción de la Nutrición Enteral está justificada en razón a los siguientes hechos:

- Alta prevalencia de malnutrición en el paciente hospitalizado.- Necesidad de elaborar protocolos específicos de aplicación.- Menor incidencia de complicaciones con su utilización.- La malnutrición aumenta la incidencia de morbimortalidad.

Sobre esta base la Nutrición Enteral permite:

- Mejorar el estado nutritivo . ' ' s- Disminuir la morbimortalidad.

Disminuir la hospitalización . "

- Disminuir los costes . 9 ' 10- Disminuir los riesgos . 1"

En consecuencia, antes de establecer la nutrición enteral en cualquier pacíen-

tes, se ha de tener en cuenta los siguientes aspectos:

•

Valoración de sus indicaciones y contraindicaciones.

• Limitaciones y condicionantes dependientes de la situación clínica del paciente.

• Criterios para el uso de fórmulas específicas.

• Establecer criterios de valoración de la respuesta al tratamiento.

• Valoración inicial de las necesidades nutricionales (cálculo del gasto energético y

modificaciones en función de la actividad, grado de enfermedad, etc .).

• Vías de información y comunicación con el equipo asistencial y familiares .

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I.1. Criterios básicos para establecer un plan terapéutico "

Inicialmente debe de basarse en la situación clínica del paciente y en la valoraciónnutricional pertinente . En cualquier caso, debe de establecerse sobre objetivos a corto,medio y largo plazo.

La formulación se adaptará al proceso de base buscando la mejor tolerancia y utili-

zación de nutrientes . A igualdad de efecto terapéutico, se tendrá en cuenta la relacióncoste-beneficio.

I.2.Aplicación del plan terapéutico "

- Debe de procurar facilitar su efectividad y seguridad.- Las fórmulas se ajustarán a lo prescrito teniendo en cuenta la compatibilidad de las

mezclas nutrientes, la manipulación adecuada y la prevención de contaminaciones.- Se utilizarán protocolos específicos para la preparación de las fórmulas, y se apli-

carán los controles de seguimiento pertinentes.- Se establecerán criterios para la administración, monitorización y seguimiento de

tolerancia, efectividad y complicaciones.- Previo al inicio de la terapia se comprobará el emplazamiento correcto de la sonda.- Los signos y síntomas de la intolerancia deben identificarse para instaurar las co-

rrecciones oportunas.- Los protocolos serán revisados periódicamente para mejorar su contenido adaptán-

dolo a la evolución de la técnica.

I .3. Monitorízacíón del paciente"

Incluye los siguientes apartados:- Valorar la respuesta clínica y metabólica al soporte nutricional.- Realizar un control adecuado de ingresos y pérdidas por vía enteral y extradigesti-

va.- Establecer controles periódicos de medidas antropométricas y marcadores bioquí-

micos.- Atención a la presencia de una posible intolerancia digestiva (náuseas, vómitos,

diarrea, residuos gástricos, distensión abdominal, etc .).

- Vigilar cambios en las necesidades nutricionales en función del estado clínico me-tabólico (sepsis, hipercatabolismo, etc .).

- Alerta ante una posible interacción fármaco-nutriente .


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- Evaluación psicológica periódica.- Valoración de las opiniones del paciente, familia, y profesionales de la salud acerca

del plan nutricional previsto y su evolución.

I .4. Sistemática de trabajo"

Como elemento básico dentro de la nutrición enteral cabe destacar los siguientes

aspectos:• Identificar a aquellos pacientes con riesgo de desnutrición.

• Establecimiento de revisiones periódicas a los pacientes con soporte nutricional.

• Planificación de los protocolos de actuación nutricional.

• Programas educativos para pacientes, familiares y profesionales de la salud.

I .5. Planteamiento práctico

- Indicación correcta de la nutrición enteral.

- Selección de la vía de administración.- Implantación de la vía según protocolo establecido.- Cálculo de necesidades nutricionales.- Elección de la técnica de administración.

- Selección del preparado a utilizar.- Pauta de administración.- Controles de seguimiento.- Prevención de complicaciones.

1 .6 . Valoración Nutricional "

Es esencial establecer criterios para identificar al paciente desnutrido o que puedadesnutrirse . Para ello es necesario:

Establecer un protocolo básico de evaluación nutricional incluido en la historia clíni-ca que incluya edad, sexo, peso, talla e incidencias en la ingesta (anorexia, disfagia,

vómitos . . .).A los pacientes con "riesgo nutricional" se les hará un estudio más profundo del esta-do nutricional que debe incluir : índices y medidas antropontétricas, parámetros nutri-

cionales bioquímicos (albúmina, prealbúmina y transferrina de forma preferente), yel estudio de factores clínicos que pueden interferir con la ingesta, digestión, absor-

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ción o metabolismo de los nutrientes (problemas mecánicos, fisiológicos o psicológi-cos).

I .7 . Elementos a considerar en cuanto a la valoración nutricional l2

A) Condiciones que predisponen al riesgo nutricional

1. Ingreso inadecuado de nutrientes.2. Absorción inadecuada de nutrientes.3. Descenso de la utilización de nutrientes.4. Aumento de la pérdida de nutrientes.5. Aumento de los requerimientos de nutrientes.

B) Revisión de datos médicos

1. Enfermedad aguda o crónica que modifique el estado nutricional.2. Existencia de déficit de nutrientes.3. Historia de problemas nutricionales.4. Tratamientos con posible interacción fármaco-nutriente.5. Factores psicosociales : alcoholismo, tabaco, economía, etc.6. Historia nutricional : hábitos dietéticos, patrón de ingestas, etc.7. Valoración antropométrica.8. Valoración bioquímica.9. Valoración inmune (linfocitos totales, test cutáneos, etc .).

1 .8 . Cálculo de necesidades

Son válidas cualquiera de las fórmulas descritas en la bibliografía aunque la másutilizada es la ecuación de Harris-Benedict " con las correcciones correspondientes enfunción del grado de actividad o de la gravedad para el paciente, por ejemplo las pre-conizadas por Long 14 (Tabla 23 .1) . Otras fórmulas utilizadas son la ecuación de Weir ''y la de Consolazio basadas en la Calorimetría Indirecta (Tabla 23 .2), que aunque es unmétodo muy exacto presenta sus limitaciones en cuanto a la temporalidad de las medi-ciones, sus modificaciones en función de las oscilaciones de la situación clínica (espe-cialmente frecuentes en pacientes críticos) y la necesidad de utillaje adecuado .

NORMALIZACION Y MEJORA DE LA CALIDAD F.N . NUTRICION ENTERAL

631

¿FUNCIONA EL TUBO DIGESTIVO?

SI

NO

JNUTRICIÓN

PARENTERAL

NUTRICIÓNORAL

SI

¿INGESTASUFICIENTE?

NO

INGESTA +SUPLEMENTOS¿SUFICIENTE?

SI

NO

NUTRICIÓN ENTERAL¿>6 SEMANAS?

NOSI

SONDA NASOENTÉRICA

¿RIESGO DEASPIRACIÓN?

ENTEROSTOMÍA

1

¿RIESGO DEASPIRACIÓN'?

NO

SI

NO

SI

SONDA

SONDAJE

SONIA 1)E

SONDA I)INASOGÁSTRICA

NASODEIODENAI.

GAS'I'ROS]OMÍA

Yl YUNOSJ'OMIAO NASOYEYt1NA1,

Figura 23.1 . Soporte nutritivo. Árbol de decisión /6 IN

El cálculo real de las necesidades no debe de constituir una obsesión que nos dis-

traiga de la evaluación global del paciente y es más el sentido común y la práctica del

nutricionista lo que debe de servir de guía para el soporte nutritivo . que la frialdad de

unas ecuaciones .

632


Tabla 23 .1 . Ecuaciones para el cálculo de necesidades energéticas.

Gasto Metabólico Basal (GEB) . Ecuación de Harris-Benedict

Hombres

GMB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - (6,76 x E)

MujeresGMB= 655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) - (4,68 x E)

(P = Peso en Kg; A = Altura en cm y E = Edad en años)

Gasto Energético Global (GEG). Ecuación de Long

GEG = GEB (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión

Factor de Actividad: Reposo en cama

Deambulación

1,2-1,3Factor de Agresión : Cirugía programada

1,0

1,2

Trauma 1,35Sepsis 1,6Quemados 2,1

Tabla 23 .2. Ecuaciones para el cálculo de necesidades energéticas me-diante calorimetría indirecta.

Ecuación de Weir

GE = (3,9VO2 + 1,1 VCO1) 1,44

Ecuación de Consolazio

GE = 3,78VO 2 + 1,16VC0 2 + 2,92UN/kcal/día

Donde: V02 = Consumo de 0 2VCO2 = Producción de CO 2

UN = Nitrógeno urinario

NORMAL/ZAC/ON Y MEJORA DE LA CALIDAD EN. NUTRICYON ENTERA/.

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1 .9 . Clasificación de las fórmulas '9

A)Fórmulas poliméricas

Las más utilizadas . Aportan los nutrientes en forma de macromoléculas . Pueden

ser :- Normoproteicas.- Normoproteicas concentradas.- Hiperproteicas.- Adicionadas con fibra.

B) Fórmulas oligoméricas

Aportan los nutrientes con mayor o menor grado de hidrólisis . Pueden ser:

- Peptídicas normoproteicas.

- Peptídicas hiperproteicas.- Elementales.

C) Fórmulas especiales

Adaptadas a las características de distintas patologías.- Patología hepática.- Patología renal.

- Hiperglucemia.- Patología respiratoria.- Inmunología - estrés- Módulos.

Suplementos.

1 .111 . Criterios para la selección de los componentes de la fórmula20 23

A) Proteínas

Proteínas intactas . Requieren digestión . Indicadas en pacientes con intestino sano.Hidrolizados proteicos (oligopéptidos) . Requieren digestión . Indicados en pa-

cientes con insuficiencia pancreática o capacidad absortiva limitada.Di y tripéptidos . No requieren digestión . Indicados en pacientes con insuficienciapancreática grave o capacidad absortiva muy limitada .

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- L-aminoácidos . No requieren digestión . Indicación similar a los di y tripéptidoslos cuales han desplazado a los aminoácidos por su mejor absorción, palatabilidady tolerancia.

B) Carbohidratos

- Almidones . Requieren digestión . Excelente tolerancia por su baja osmolaridad, peroson relativamente insolubles, por lo que se utilizan muy poco.

- Polímeros de glucosa (en especial maltodextrinas) . Requieren digestión . Constitu-yen la fuente de carbohidratos más utilizada y de mejor asimilación, en especial lospolímeros con un valor equivalente de glucosa.

- Disacáridos . Requieren digestión . Se aportan en cantidades pequeñas . Casi ningu-na fórmula aporta lactosa por problemas de tolerancia y de manipulación industrial.

- Monosacáridos . No requieren digestión . Poco utilizados por su alta osmolaridad.

C) Grasas

- Ácidos grasos poliinsaturados . Requieren digestión . Aporta ácidos grasos esencia-les.

- Triglicéridos de Cadena Media (TCM) . No requieren digestión . Indicados en pa-cientes con malabsorción grasa de diversa etiología o alteraciones del drenaje lin-fático.

- Lípidos estructurados . Requieren digestión. En estudio.

D) Consideraciones especiales

En la actualidad, independientemente del valor nutritivo de los macronutrientesclásicos arriba descritos, se investiga sobre aspectos más sutiles del soporte nutritivo, 24

que conlleva a la nutrición órgano-específica, o a la tan actual inmunonutrición . To-man así un papel importante la arginina, 25 aminoácidos de cadena ramificada, 26 laglutamina, 27 28 los nuclec'$tidos, 29 ' 30 los omega-331 ' 32 y las vitaminas antioxidanles . U`W

II . PROTOCOLOS DE APLICACIÓN

II .1 . Tipos de abordaje digestivo e indicaciones de las distintas vías de acceso '6""24'35

De especial interés en la última década los abordajes directos de estómago y yeyu-no, indicados sobre todo en pacientes con nutrición prolongada o de por vida . Elabordaje digestivo mediante estas ostomías puede realizarse mediante las técnicas


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quirúrgicas clásicas" (Stamm, Witzel, Janeway), o mediante las modernas técnicasendoscópicas (PEG)35 ' 36 o radiológicas .'

Cuando se trata de llevar el extremo de la sonda más allá del píloro, puede ser difí-cil conseguirlo de forma espontánea por lo que habitualmente se procede a la ayudamediante endoscopia directa o con la utilización de procinéticos (eritromicina, clor-propamida).

11 .2 . Procedimiento para el sondaje nasoentérico 3s

Tener intimidad.-- Explicación al paciente del procedimiento. Posición sentada con el cuello ligeramente flexionado. Si es en cama, cabecera a

45"

- Inspección de las coanas y elección de la más favorable.- Calcular la longitud de la sonda a introducir (distancia orC1a-nariz-xifoides).- Lubricar la punta de la sonda y la guía si procede.

- Introducir la sonda siguiendo el eje anteroposterior de las fosas nasales.- Al llegar a nasofaringe solicitar la colaboración del paciente para que trague saliva,

al tiempo que introducimos la sonda. Comprobación de la posición de la punta mediante radiología.

Nasogástrico- Reflejo de la deglución intacto.- No reflujo gastroesofágico.- Vaciado gastroduodenal normal. No enfermedad gástrica grave.

Gastrostomía- Las de la sonda nasogástrica pero por

tiempo prolongado.- Trastornos de la deglución.- Vía nasal imposible .

Nasoduodenal / Nasoyeyunal- Riesgo elevado de aspiración pulmo-

nar.Gastroparesia.

- Reflujo esofágico.

Yeyunostomía- Las de la sonda nasoduodenal o yeyu-

nal pero por tiempo prolongado .

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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICION ARTIFICIAL

- Si ésta no es posible comprobar posición auscultando estómago al tiempo que seinsufla un bolo de aire y/o aspirando contenido gástrico (jeringa de 50 mL).

- Fijación adecuada de la sonda.

IL3. Manejo y cuidados de la sonda'6 38

- Confirmación inicial de la posición mediante radiología.- Verificación periódica de la posición de la sonda mediante auscultación.- Verificación de residuos antes de cada toma (infusión gástrica).- Lavado de la sonda después de cada toma.

- Cambio diario de contenedores y sistemas.

II .4. Normas de implantación

El ritmo de administración se ajustará a la tolerancia, y al igual que los cálculos,puede convertirse en una fuente de "intolerancia" por parte del que prescribe el so-porte nutritivo, lo que puede ser más perjudicial que beneficioso. En general, la tole-rancia es más dosis dependiente que concentración dependiente y como dos ejemplos

de pautas a seguir en pacientes no complicados de 70 Kg de peso, podría considerarseel comenzar con 500 mL las primeras 24 horas administradas a débito continuo, paraincrementar a 1 .000 mL en 48-72 horas incrementando en días sucesivos hasta alcan-zar el volumen deseado. Otra pauta es comenzar con el 25% de las necesidades calcu-ladas, aumentado en días siguientes al 50%, 75%, etc . No obstante, el ritmo deprogresión puede complicarse todo lo que el prescriptor desee, lo cual no significa que

la terapéutica vaya a ser más efectiva, y además puede complicar innecesariamente eltrabajo de los cuidadores directos del paciente.

El método de retirada también es variable y va a estar condicionado por la enfer-medad de base, de modo que no es lo mismo en un paciente que se desconecta de laventilación mecánica prolongada o en un traqueostomizado, donde los reflejos de la

deglución se ven alterados, que en una enfermedad inflamatoria intestinal que pasa dela administración enteral a oral donde estos problemas no existen . Como norma gene-ral volveremos a recurrir al sentido común más que a la norma fija, siendo lo razona-ble una retirada progresiva que incluya la coexistencia temporal de la dieta oral con laadministración enteral .

NORMALIZACIÓN YME.JORA DE LA CALIDAD EN. NUTRICIÓN ENTERAL

637

11.5. Métodos y criterios generales de administración'".40

El método seleccionado depende de la vía de acceso a utilizar ; estabilidad del pa-ciente; ritmo de vaciado gástrico ; tolerancia gastrointestinal ; tipo de fórmula utilizada;motilidad del paciente y cantidad a infundir . Además, como criterios generales deadministración "09 ' 41 se establecen los siguientes:--- Administración continua : generalmente al inicio de la nutrición enteral, en pa-

cientes críticos, con intestino corto e intolerancia a la administración discontinua oa bolos.

- Administración intermitente : en paciente estables y nutrición domiciliaria.- Administración cíclica (nocturna) : preferentemente en nutrición domiciliaria en

pacientes estables.

I1 .6. Protocolo de administración

Dependiendo de la tolerancia y del tipo de vida que haga el paciente habrá queajustar el tipo de soporte.

En el paciente estable es mejor la administración intermitente repartiendo el vo-lumen a aportar en 5-6 tomas al día administradas mediante bolos . En cada toma seinvertirán alrededor de 15 minutos, aunque se puede modificar en función de una ma-yor tolerancia . Independientemente de estas tomas, puede administrarse el agua que seprecise.

Una variedad intermedia es la administración intermitente mediante sistema degravedad o bomba que permite una administración más rápida que la continua y conmenos problemas de tolerancia que la intermitente a bolos.

Mientras que en nutrición parenteral domiciliaria es recomendable la administra-ción nocturna durante 10-12 horas, en aquellos pacientes con actividad física normal,no ocurre lo mismo con la nutrición entera!, donde no representa especiales ventajas;

no obstante, se puede aplicar dicha modalidad aunque no representa ventajas respectoa la administración clásica.

En el paciente inestable o con tolerancia aleatoria, es preferible la administracióncontinua, sobre todo si además la motilidad física está imposibilitada . En estos casosla administración intermitente no representa ventajas y puede condicionar la toleran-cia .

63S

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUT RICLÓN ARTIFICIAL.

Aunque la administración durante 24 horas es aceptada, algunos protocolos inclu-yen un descanso nocturno de 6-8 horas con objeto de permitir una caída del pH quecontribuya a la descontaminación intestinal.

Figura 23 .2 . Elección de la vía y el método de alimentación entera/ ió

III . PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO

I1I .1 . Protocolo de recogida de datos

Existirán unas hojas de registros nutricionales que incluya los aspectos básicos delseguimiento de la nutrición enteral:- Datos administrativos.

- Datos de aportes enterales y de otro tipo. Pérdidas por vía digestiva y ext adigestiva.- Control analítico general.- Marcadores nutricionales.-- Datos antropométricos.

111 .2. Protocolo general de la nutrición entera)

-- Anotar tipo de sonda y localización de la punta.

ALIMENTACIÓN NASOENTÉRICA

Riesgo de aspiración

SI

Sonda nasoyeyunal+ aporte continuo

NO

Sondanasogástrica

Paciente gravemalabsorción

Estómago intactoNutrición domiciliaria

Aportecontinuo

Aporteintermitente

Aportecontinuo

NORMALIZACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD EN. NUTRICIÓN ENTERA! .

639

- Confirmación radiológica de la posición.- Comprobar residuos gástricos.

- Cabezal a 300 .- Anotación de la fórmula y ritmo de administración.- Comprobación periódica de residuos.

- Fijar pauta de hidratación adicional.

- Peso 1-2 veces a la semana.- Gráfica de balances.- Control de heces (número, volumen y consistencia).- Protocolo analítico semanal (bioquímica general y marcadores nutricionales).

- Notificación de náuseas, vómitos, diarrea o dificultad respiratoria.

II1 .3. Protocolo de alarmas

Se refiere a una serie de datos a recoger, que pueden suponer un riesgo y por tanto

obligan a una actuación inmediata . Entre ellos incluiremos:

-- Hiper-hipopotasemias graves.-- Hiper-hipoglucemias graves.

- Náuseas/vómitos en personas con déficit de conciencia.

- Pérdida de sonda, especialmente si se trata de enterostomías.

Tabla 23 .3 . Protocolo básico de control .' ir,, r7

ANTES DE INICIAR HASTA PACIENTE NUTRICIÓN

LA N. ENTERAL ESTABILIZACIÓN ESTABLE PROLONGADA

Peso Diariamente Semanalmente Semanalmente

Función intestinal

Balance ingresos/pérdida

G1m:c na Diariamente 2-3 veces semana ('ada 1-6 meses

Electrolitos Diariamente

A diario en diabéticos

1 -2 veces semana

A diario en diabéticos

('ada 1 -6 meses

Urea

l~osloro 1-2 veces semana Cada 2 semanas ('ada 1-(l meses

Función hepática

Parámetros nutricionales Semanalmente Mensualmente Cada 3-6 meses

Antroponlelrla

Balance nitrogenado 1 2 veces semana Según evollucion Según e\olución

640


IV. PROTOCOLO DE COMPLICACIONES

IV.1 . Manejo de las complicaciones más frecuentes 16' 4°

A) Déficit de ácidos grasos esencialesAparece en pacientes alimentados con dietas elementales durante largos periodos.

Se caracteriza por hiperqueratosis folicular, xerosis y relación trienoltetraeno mayor de0,4. El tratamiento puede consistir en la administración de grasas vía IV, añadir aceitede maíz o girasol a la mezcla, o bien cambiar a fórmula con grasa.

B) EstreñimientoEn ausencia de causas orgánicas se corrige mediante:

- Aumentar aporte de agua.- Cambiar a dieta con fibra.- Estimular la deambulación.

C) Nauseas - vómitos- En ausencia de causa orgánica se tratarán mediante:- Disminuir ritmo de administración.- Diluir la fórmula.- Modificar temperatura de la mezcla.- Valorar procinéticos.- Valorar cambio de fórmula.

- Suspender nutrición.D) Diarrea.

En ausencia de causa orgánica se valorará:- Utilización de antidiarreicos.- Disminuir el ritmo de infusión.- Diluir la fórmula.

- Infundir a débito continuo si estaba con pauta a bolos.- Valorar albúmina en presencia de hipoalbuminemia.- Valorar como causa alguna medicación concomitante.

E) Intolerancia glucosada.- Reducir el ritmo de administración.

-- Valorar aporte de insulina.- Utilizar productos específicos para intolerancia glucosada .


611

Tabla 23 .4. Complicaciones mecánicas de la nutrición entera/

PROBLEMA

Residuos gástricoselevados

I

Aporte en posición incorrecta

TRATAMIENTO

Chequeos periódicos

Introducir más la sonda

Valorar procinéticosTécnica a débito continuo

Disminuir ritmo de infusión

Cabezal a 30-35°

POSIBLE CAUSAVaciado gástrico retardado

Irritaciónnasofaríngea

Sondas inadecuadas

Respiración bucal

Descenso de salivación

Sondas blandas de silicona Cal . < IOF

¿Cambiar la sonda de ventana?Considerar gastrostomía

Sondas blandas de silicona calibre <

IOF¿Cambiar la sonda de ventana?

Considerar gastrostomía

Sondas blandas de silicona Calibre <

IOF

¿Cambiar la sonda de ventana'?

Considerar gastrostomía

Tuharitis-otitis-

sinusitis

Irritación local por roce

Sondaje prolongado

Material inadecuado

Estenosis-ulceraciónde

esófago

Irritación localSondaje prolongado

Material inadecuado

Irritación local de

ostomía

Fuga de contenido digestivo Revisión del estoma

Fijación adecuadaTratamiento local con curas

Revisar lijacíónDesplazamiento de la

sonda

Tos, Vómitos, Peristalsis

(especial en ostomías)

Obstrucción Lavado inadecuado

Medicaciones administradas

Por la nutrición (fórmula maldisuelta, precipitación de ca-

seinatos por descenso del pH)

Bolos de agua tras cada toma y tras

administración de fármacosLa obstrucción por medicación puede

ser irresoluble

Si es por nutrición, probar enzimasproteolíticas o bebidas carbónicas

Complicaciones excepcionalesColocación

intracraneal

Colocación en vía

aérea

Perforación digestiva

Maniobra inadecuada (niños)

Traumatismo

craneofacialprevio

Mala técnica . Fístula esofágica

Técnica inadecuada

Vía oral

Técnica endoscópicaGastrostomía

Cirugía

642


Tabla 23.5. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enterals' ''' 18

PROBLEMA POSIBLE CAUSA TRATAMIENTO

Nauseas - vómitos Retención gástrica

Infusión rápida

Fórmula con exceso de grasaIntolerancia a la lactosaOlor/sabor de la fórmula

Fórmulas isotónicasCabecera a 30-35°Valorar infusión más distalDisminuir ritmo de infusión. UtilizarbombasDisminuir contenido grasoUsar dietas sin lactosaCambiar fórmula

Distensión abdo-minal

Infusión rápida

Temperatura fríaAporte excesivo o rápido de TCMMalabsorción de nutrientes

Modificar ritmo de infusiónInfusión continuaInfusión a temperatura ambienteAjuste de dosisAdaptar fórmula

Retraso del vacia-do gástrico

Gastroparesia diabéticaVagotomía quirúrgicaCirugía gástricaMedicación (opiáceo sobre todo)

Chequeo frecuente de residuosInfusión duodenal o yeyunalValorar procinéticosModificar tratamiento si se puede

Estreñimiento DeshidrataciónFecalomaObstrucción intestinalDieta sin fibraSedentarismo

Suplemento de líquidosTacto rectal . EnemasPuede requerir cirugíaAporte de libraDeambulación . Ejercicio

Diarrea Antibióticos (buscar C. dificile)Otros fármacosAntiácidosSorbitol1-lipoalbuminemiaPatología digestiva : pancreatitis,intestino corto, etc.Infusión rápidaAporte inadecuado de fibraFórmula hiperosmolarContaminación de la fórmulaIntolerancia a la lactosaMalabsorción de grasasAporte excesivo-rápido de TCMFórmula fríaVaciado gástrico rápido

Valorar cambio de terapiaValorar sustituciónValorar retiradaValorar retiradaInfusión lenta . Débito continuoAdecuar fórmula . Dietas peptídicasValorar Nutrición ParenteralDisminuir ritmo de infusiónAjustar fibraFórmula isotónica . Ajustar débitoAumentar asepsia de los cuidadosRetirar lactosaAjuste de grasasDisminuir aporte . Ajustar ritmoAporte a temperatura ambienteValorar fibra

NORMA1114CIÓN Y MEJORA DE L4 CALIDAD F.N. NUTRICIÓN ENTERA!.

643

Tabla 23.6. Complicaciones metabólicas relacionadas con la nutrición en-[40

PROBLEMA POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN

Intolerancia glucosada S. Realimentación en desnutri-

dos

Diabetes

Estrés metabólico, trauma, sepsis

Ajustar aporte

Insulina o hipoglucemiantes

Incrementar proporción de grasa

Deshidratación

hipertónica

Aporte hídrico inadecuado

Pérdidas hídricas excesivas

Uso de mezclas hipertónicas

Control de ingresos/pérdidas

Reposición hídrica

Usar mezclas isotónicas

Sobrehidratación Aporte hídrico excesivo

Fallo cardíaco, hepático, renal

Control de ingresos/pérdidas

Valorar diuréticos

Valorar fórmulas concentradas

Hipokaliemia S . Realimentación en desnutridos

Aumento pérdida v .g. : Diarrea,

etc.

Alteración metabólica : alcalosis

Aporte de insulina

Estado dilucional

Monitorizar K + en sangre

Aporte enteral o venoso

Corrección proceso basa)

Hiperkaliemia Aporte excesivo

Alteración metabólica : acidosis

Fallo cardíaco, renal

Suprimir apurte .Glucosa insulina

Corregir medio interno

Tratar proceso de base

Restringir fluidos . ¿Diuréticos?

¿Restricción hídrica y de sodio?

Control del medio interno

Monitorizar Fósforo en sangre

Aporte entera] o parenteral

Modificar pauta de antiácidos

Fórmulas balas en Fósforo

Utilizar yuelantes

Monitorizar coagulación

Aporte exógeno

Añadir 5 ml . de aceite de girasol

Suplemento oral o parenteral

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipofoslitemia

Hiperfoslatenua

Délicit de vitamina K.

Déficit ácidos grasos

esenciales

Hipozincenua

Estado dilucional

Fallo cardíaco, hepático, renal

Deshidratación hipertónica

S. Realimentación en desnutr idos

Terapia insu1ínica

Algunos antiácidos

Insuficiencia renal

Aporte-pérdidas inadecuadas

Dietas hilas en grasa (linolcico)

Pérdida excesiva : diarrea, Fístulas

644

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NU7RICIÓNARTIFICIAL

V. CONSIDERACIONES FINALES

En el momento actual, la nutrición enteral se muestra como una técnica segura y

eficaz, que está experimentando un creciente desarrollo hacia modelos específicos enfunción de la situación clínica del paciente, de los órganos afectados, del tiempo pre-visible de duración del soporte nutritivo y de la vía de abordaje.

Respecto a la utilización de carbohidratos como fuente de energía en nutrición ente-

ral, han sufrido una serie de modificaciones que abarcan desde el uso de grandes políme-ros de glucosa en forma de almidón, hasta los monosacáridos fundamentalmente glucosa.Entre ambos extremos, una amplia gama de poli y oligosacáridos han sido utilizados,entre los que destacan por su frecuencia las maltodextrinas del maíz . Con respecto a la

lactosa, tras una utilización inicial bastante generalizada, ha sido excluida de casi todaslas dietas por la frecuente presentación del déficit de lactasa primario o secundario . La

sacarosa también ha tenido sus oscilaciones, utilizándose con bastante asiduidad aunqueen proporciones diversas, y dándosele bastante valor en el síndrome del intestino corto.Podíamos resumir que las vías actuales caminan hacia la utilización de oligosacáridospurificados de peso molecular y osmolaridad óptimos para su digestión, absorción y tole-rancia, así como hacia la adición de fibra como precursora de ácidos grasos de cadena

corta, por sus efectos tróficos específicos sobre el colonocito.Con respecto a las grasas, prácticamente ha existido unanimidad en cuanto al uso de

fuentes vegetales ricas en TCL y por tanto en ácidos grasos esenciales . Sin embargo,desde hace pocos años la adición de TCM ha tomado un gran auge, no sólo en ciertaspatologías, sino en intestinos normofuncionantes, en proporciones entre el 40-60%, de-bido a sus ventajosas características de digestión, absorción y metabolismo, respecto a los

TCL, aunque son carentes de ácidos grasos esenciales.Las vías actuales de investigación se dirigen hacia la adición de ácidos grasos poliin-

saturados de la serie omega-3, por sus peculiares efectos a nivel de los prostanoides.Las proteínas se aportan en general como hidrolizados, reservándose las moléculas

pequeñas, en forma de di y tripéptidos para situaciones en que la capacidad absortivaintestinal está limitada, siendo excepcional la utilización de aminoácidos.

En cuanto a los aspectos técnicos, el poliuretano y la silicona han desplazado a losdemás materiales por ser más tolerables, y con menos efectos secundarios derivadosde su aplicación. La vía nasal se utiliza generalmente para tiempos de implantaciónpequeños, mientras que las técnicas de ostomía, en especial las endoscópicas, se im-


645

ponen para tiempos prolongados, al tiempo que las infusiones duodenales y yeyunalesson la elección como técnica antirreflujo.

La estandarización de protocolos específicos, su aplicación y seguimiento, facilitan laefectividad y tolerancia a la nutrición enteral, al tiempo que disminuyen el número decomplicaciones. Por ello, en este capítulo hemos pretendido exponer unas normas gene-rales aplicables a la mayoría de las situaciones clínicas, pudiéndose introducir los mati-ces que la dinámica de cada equipo prescriptor exija pero siempre dentro de unosmárgenes que permitan conseguir la garantía de calidad que la nutrición enteral exige.

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