NORA PALOMO 03/06/2015. ÍNDICE Concepto y datos generales. Manejo general de las intoxicaciones. ...
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INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS EN URGENCIAS
NORA PALOMO 03/06/2015
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ÍNDICE Concepto y datos generales. Manejo general de las intoxicaciones. Interrupción de la Absorción del tóxico-
Descontaminación digestiva. Antídotos. Principales IA (medicamentosas) en Urgencias:
BenzodiazepinasOpiaceosParacetamolSalicilatosAntidepresivos tricíclicos
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INTOXICACIÓN: Por exposición, ingestión, inyección o inhalación de una sustancia tóxica de composición química.
INTOXICACIÓN AGUDA (IA): Sd clínico como consecuencia de introducción brusca de un tóxico en el organismo de forma intencionada o accidental.
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IA 1-2% de las consultas en el Servicio de Urgencias, con incremento lento pero progresivo.
Intoxicaciones medicamentosas voluntarias 32-64% de las urgencias por causa tóxica.
F-cos implicados: > 50% BZD y Antidepresivos 20% AINES, Paracetamol y
Neurolépticos
Pronóstico BUENO en general, pero no olvidar que existe un potencial riesgo de muerte!!!
Buena parte de la morbi-mortalidad por complicaciones
respiratorias, hemodinámicas y/o neurológicas.
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DIAGNÓSTICO ANAMNESIS (Hª cl. al paciente y/o acompañante):
- Tipo de tóxico- Cantidad ingerida- Hora de ingesta y tiempo transcurrido - Vía de exposición- Razón intencionada o accidental- AP, alergias y tratamiento médico habitual
Instituto Nacional de Toxicología: • Telf de infor gral: 915620420• Telf para médicos: 914112676
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EXPLORACIÓN FÍSICA- Función respiratoria:
AP, FR y trabajo. Monitorización y pulsioximetría.
Riesgo de aspiración y comprobar reflejo
nauseoso.
Si alteración de f(x) respiratoria: Valorar IOT
- Función circulatoria:
AC, Constantes (TA, Tª, FC), Perfusión.
- Función digestiva:
Palpación abdominal. Observar si nauseas,
vómitos y/o diarrea…
- Función neurológica:
Valorar nivel de conciencia (Escala de Glasgow).
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Si Glasgow < 8:
Valorar IOT.
En paciente con bajo nivel de conciencia y
sospecha de intoxicación, se debe:
- Descartar causa metabólica (Hipo/Hiperglucemia): DTX- Glucemia capilar.
- Descartar focalidad neurológica: TAC craneal.
Causas de coma neurológico (HIC, HSA,
hematoma subdural, meningoencefalitis, coma
postcrítico).
- Vigilar aparición de crisis epilépticas.
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ESTUDIOS COMPLEMETARIOS- DTX: Descartar causa metabólica: Hipo/hiperglucemia
Hipoglucemia f-ca, causa más frecuente:
Niños <2 años: Salicilatos
Adultos jóvenes: Insulina, OH
Ancianos: Sulfonilureas
- Analítica de sangre: Hemograma, bioquímica, coagulación. Se pueden determinar niveles
sanguíneos de: Digoxina, fenitoína, litio,
paracetamol, teofilina, carboxiHb…
- Orina (+/- sondaje): Se pueden detectar: Anfetaminas, cocaína, cannabis, opiáceos, BZD, antidepresivos
tricíclicos, barbitúricos, metadona…
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- Gasometría arterial: Valorar posible insuficiencia respiratoria y conocer parámetros metabólicos que pueden orientar hacia determinadas intoxicaciones:
* Acidosis metabólica:
Salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol, CO, FE,
cianuro, isoniacida…
* Alcalosis metabólica:
Tiacidas, furosemida…
* Acidosis respiratoria: En situaciones que exista
depresión respiratoria
Opiáceos, barbitúricos, BZD, etanol, metanol…
* Alcalosis respiratoria: Tras hiperventilación Salicilatos, metanol, estimulantes del SNC…
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- ECG: En intoxicado grave + monitorización continua para detectar arritmias o anomalías en la conducción (producidas por tóxicos o alteraciones metabólicas).
- RX tórax: Por posibilidad de broncoaspiración y posible edema pulmonar no cardiogénico (narcóticos, gases tóxicos…).
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ACTITUD TERAPEÚTICA
REANIMACIÓN
- Permeabilidad de la vía aérea:
Retirar cuerpos extraños, prótesis dentarias, restos de
vómitos (+/- aspirar secreciones).
Si respira sin dificultad: Decúbito lat izdo y trendelemburg.
Si depresión de conciencia: Tubo de Guedell.
Si estridor por edema laríngeo/intenso broncoespasmo
(tras inhalar gas irritante p ej): Corticoides IV.
Si coma profundo + pérdida de reflejos protectores VA:
IOT (Prevención de broncoaspiración).
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- Valoración de la función ventilatoria:
Medir FR y profundidad de la ventilación, trabajo.
Si hipoventilación:
OXIGENOTERAPIA
+ 0,4mg (1amp) IV en bolo rápido
NALOXONA Si no resp tras 3-5 min, 1amp c/2-3 mins
Máx 10mg (25 ampollas)
+ 0,5mg (1amp) IV en 30sg
FLUMAZENILO Si no resp tras 2-3min,1amp c/2-3 mins
(ANEXATE) Máx 2-3mg (4-5 amp) *Contraindicado si toma proconvulsivantes: IMAO, ATC, Cocaína, Litio...
Si la situación clínica y gasométrica lo
indican: IOT
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- Valoración hemodinámica:
Arritmias:
1º Corregir trastornos metabólicos asociados
(hipoxemia, acidosis metab, hipo/hiperCa) +
antídoto específico.
Si no conseguimos corregir las complicaciones
cardiovasculares y conocemos el tóxico:
* Atropina (1-2mgIV):
En bradicardia intensa por Digital o B bloqueantes.
No en IA por Ca-antagonistas.
* Gluconato o cloruro cálcico al 10% (10-20ml IV):
En bradicardia, hipoT y depresión miocárdica en
IA por Ca-antagonistas.
* Glucagón (3-10mg IV):
En bradicardia e Hipot por B bloqueantes.
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* Marcapasos externo:
En bradicardias resistentes al tto inducidas por Digital,
B bloqueantes o Ca antagonistas.
* Fenitoina o AC antidigoxina:
Para arritmias ventriculares inducidas por la Digital.
* Bicarbonato sódico (1-2meq/kg peso IV):
Para alcalinización en IA por Salicilatos, ADT,
antiarrítmicos, ISRS, cocaína...Si falla el bicarbonato:
Lidocaína.
HipoT (Frecuente por disminución del tono vagal):
Reposición de volemia.Pocas veces precisa vasopr (NA)
HiperT: Si + edema pulmonar, isq miocárdica o encefalopatía,
tratar con vasodilatadores (Ca-antagonistas, NTG…)
Parada cardíaca: RCP 2h (el miocardio sano recupera al desaparecer IA)
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- Valoración neurológica: Coma (Glasgow<9), depresión aguda del SNC,
cambios del estado mental: Administración empírica de: (+/- valorar IOT si no resp.)
* Glucosa (20-40ml de glu al 50% -Glucosmón-):
Si glucemia< 80mg/dl.
* Naloxona:
Por su valor dx e inocuidad.
* Tiamina (100mg IV):
Si mal nutridos y/o alcoholismo.
* Flumazenil = Anexate:
Valor dx. Contraindicado si ingesta concomitante de
proconvulsionantes: ATC, IMAO, Cocaína, Litio, Isoniacida...
* Hidroxicobalamina:
Si IA por cianuro (incendios).
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Convulsiones:
Clonazepam 1mg IV o Diazepam 10mg IV.
Si inducidas por algún f-co o gas:
* Isoniacida: VitB6
* Insulina (Hipoglucemia): Glucosa al 50% (2-3 amp).
* CO: O2 100%
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Anormalidades conductuales
(Alucinaciones, agresividad, agitación): - Inicialmente medidas físicas de sujeción.
- Control rápido: Midazolam o Diazepam.
- Control a largo plazo y en IA por anfetaminas u
otros simpaticomiméticos: Haloperidol.
- Otras medidas:
* Si coma,hipoventilación o sospecha de IA por cianuros
Oxigenoterapia.
* Hipotermia (etanol..):
Mantas.
* Hipertermia (Cocaína, salicilatos, IMAO..):
Desnudar, compresas con agua fria..
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INTERRUPCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO – DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA (DD)
CONTRAINDICACIONES PARA TODAS LAS TÉCNICAS:
- Disminución del nivel de conciencia o trastornos de la
deglución sin asegurar VA. No hay reflejo nauseoso.
- Ingesta de cáusticos, ácidos, alcalinos o sustancias
corrosivas.
- Intoxicación leve.
- Cuando la fase de absorción ha sido completada (>2/6h)
INDICACIONES
Para saber cuando hacer DD plantearnos 3 preguntas:
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1) ¿Qué y cuánto ingirió?
- Toxicidad nula o escasa ingesta No DD
independientemente del intervalo.
- Toxicidad moderada grave DD si intervalo eficaz.
- Toxicidad muy grave/letal DD
- Cuando no es posible establecer el tóxico o dosis DD
si intervalo eficaz.
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2) ¿Cuándo lo ingirió?
Intervalo eficaz para DD: 2h
*En algunos casos (absorción enlentecida) hasta 6h:
Anticolinérgicos (antidepresivos, antihistamínicos,
clorpromazina), opiáceos, AAS, verapamil, teofilina, Sales de
hierro, litio… Coma, HipoT, shock…
3) Tener en cuenta previsibles cambios en el
intoxicado (nivel de conciencia, vómitos…).
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MÉTODOS DE DD
- Provocación del vómito: Apomorfina y Jarabe de Ipecacuana actualmente en desuso en adultos.
- Aspirado y lavado gástrico: No evidencia de que sea más eficaz que la administración del carbón activado.
Indicaciones: Previas + IA de sustancias no absorbibles por Carbono activado (Litio, Fe, alcoholes, K, yodo, MTX...).
Contraindicaciones: Previas + Inestabilidad respiratoria, riesgo de hemorragia digestiva o perforación, Qx previa de esófago o varices hemorrágicas, embarazadas, < 6 meses.
Complicaciones: Lesión VA, esófago, estómago, laringo-espasmo, neumonía aspirativa, bradicardia vagal, taquicardia, HTA, Hipotermia, distensión gástrica.
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- Carbón activado (DE ELECCIÓN):
Indicaciones: En la mayoría de las intoxicaciones. Intervalo < 2-3h.
Contraindicaciones: Previas + Toxinas no absorbibles (Litio, Fe, alcoholes, K, yodo,MTX...), necesidad de endoscopia posterior, obstrucción intestinal…
Monodosis 25g- Vo (preferible en conscientes) o por sonda NSG- disueltos en 200ml de agua tibia y bien removido.
Dosis múltiple 25g c/3h; máx 12h (en productos muy tóxicos o clínica de gravedad).
Se pueden asociar ambos métodos (Lavado gástrico y Carbono activado) en casos graves.
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- Catárticos/laxantes:
Aumentan el tránsito intestinal impidiendo la absorción del tóxico.
No hay evidencia de que mejore el pronóstico
de las intoxicaciones.
Su uso actual: para manejar los efectos
astringentes del carbón activado.
El más utilizado: Sulfato sódico dosis única de 30gr.
![Page 25: NORA PALOMO 03/06/2015. ÍNDICE Concepto y datos generales. Manejo general de las intoxicaciones. Interrupción de la Absorción del tóxico- Descontaminación.](https://reader036.fdocuments.ec/reader036/viewer/2022070417/5665b4dc1a28abb57c9456b4/html5/thumbnails/25.jpg)
ANTÍDOTOS Sustancia química cuya
función es contrarrestar
los efectos de un veneno,
toxina o químico.
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PRINCIPALES IA EN URGENCIAS
IA POR BENZODIAZEPINAS:
- Clínica: Disminución del nivel de conciencia (de somnolencia a coma),
hiporreflexia e hipotonía, ataxia, disartria y nistagmus. Pupilas medias
y mióticas excepcionalmente. En graves, depresión respiratoria con
broncoaspiración y alteración hemodinámica.
- Dx: Detección en orina.
- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si coma/disminución del
nivel de conciencia y/o hipoventilación o para dx dif.
* FLUMAZENILO (ANEXATE):
0,5mg (1amp) IV a pasar en 30sg. Si no resp tras 2-3min:1 amp c/2-3mins;
hasta máx 2-3mg (4-5 amp).
Tiene VM muy corta recaída con depresión del nivel de
conciencia. En este caso:
Perfusión de 2mg (4amp) en 500cc de S glucosado al 5% c/6h.
Pueden precisar perfusiones de > 24h.
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- Contraindicado: Coingesta de f-cos proconvulsionantes: ATC, IMAO,
cocaína, litio, teofilina, isoniacida…
- Ef 2ºos: Vómitos, abstinencia (temblor, ansiedad...), convulsiones...
IA POR OPIÁCEOS
- Clínica: Tríada clásica Miosis, depresión respiratoria, depresión del
SNC (de somnolencia a coma).
- Dx: Detección en orina.
- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si coma/disminución del
nivel de conciencia y/o hipoventilación o para dx dif:
* NALOXONA:
0,4mg (1amp) IV en bolo rápido. Si no resp tras 3-5 mins:1 amp c/2-3mins;
máx 10mg (25 ampollas).
Si + depresión respiratoria severa, dosis iniciales de hasta 2mg IV.
Efecto de la naloxona es breve y si nuevo deterioro del nivel de
conciencia puede precisar:
Perfusión de 2mg (5 amp) en 250cc de S glucosado al 5% o S F ajustando el
ritmo según respuesta.
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Sospechar consumo concomitante de otros tóxicos u otro dx en caso de respuesta incompleta.
- Ef 2º: Abstinencia, taquicardia, HTA, HipoT, arritmias, EAP….
IA POR PARACETAMOL
- Clínica:
1ª) Fase (1/2h-24h): Asintomático, nauseas o vómitos, epigastralgia, palidez
malestar y letargia. Transaminasas normales.
2ª) Fase (24-72h): Dolor en hipocondrio dcho, hepatomegalia. Oliguria y
disfunción renal. Elevación de transaminasas, del TP, bilirrubina. Además
de afectar al hígado, puede dañar miocardio, riñón, páncreas, sistema
vascular y hematológico.
3ª) Fase (72-96h): Periodo de máx hepatotoxicidad (ictericia, encefalopatía
hepática..) pudiendo evolucionar a fallo hepático agudo o a normalidad.
El fallecimiento en esta fase es debido al fallo multiorgánico.
4ª) Fase (96h-2sem): Si superan la 3ª fase, la recuperación hepática es total.
- Dx: Cuantificación en sangre (entre 4-24h post ingesta) mandar en
taxi la muestra al HUD.
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- Tto: Manejo inicial + DD si procede + Antídoto si ingesta > 7,5g dosis
única.
El Normograma de Rumack Matthew :
Evalúa el riesgo de hepatotoxicidad en base
a los niveles de paracetamol y el tiempo
transcurrido desde la ingesta.
* N- ACETILCISTEÍNA (VO o IV):
VO: 140mg/kg diluidos en agua, seguidos de 70mg/kg c/4h durante 3 días
hasta 17 dosis.
IV: 150mg/kg diluidos en 250cc de SG al 5% en 1h, seguida de perfusión IV
de 12,5mg/kg cada h durante 4 h. Continuar perfusión IV de 6,25mg/kg
cada h durante 16h.
Precisan ingreso hospitalario al menos 96h.
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IA POR SALICILATOS (AAS)
- Clínica: Tinnitus, vértigo e hipoacusia, cefalea, nauseas, vómitos,
diarrea, hipertermia, taquicardia, hiperpnea (1º alcalosis resp 2º
acidosis resp), alteración del SNC, edema pulmonar…
- DX: Cuantificación en sangre (en primeras 6h).
- Tto (No existe Antídoto) : Manejo inicial + DD si procede +
Alcalinización plasmática y urinaria en IA moderadas-graves
(salicilemia > 50mg/dl). Mantener Ph pl> 7,5 y Ph urinario > 8:
* BICARBONATO SÓDICO:
Iniciar 1-2mEq/kg IV en bolos. Posterior, perfusión de 10ml de
NaHCO3 en perfusión en 4h. Simultáneamente por otra vía 500ml de
SG al 5% + 20mEq de Clk en 4h. Repetir este ciclo hasta que ph pl > 7,5
Seriaciones cada 2h.
* NA: Corregir si hipoNa grave.
* Vit K: Si TP muy alterado o en hemorragias.
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IA POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
- Clínica:
Efectos sobre SNC Agitación, alucinaciones, disminución de conciencia, convulsiones, depresión respiratoria…
Efectos cardiovasculares HipoT, Arritmias, ensanchamiento del QRS, taquicardia supraventricular, fibrilación ventricular, alargamiento QT y PR….
Efecto anticolinérgico Sequedad de la piel y mucosas, RAO, fiebre…
- Dx: Detección en orina y sangre (valor limitado).
- Tto (No existe antídoto): Manejo inicial + DD si procede +
* BICARBONATO SÓDICO en: HipoT, Convulsiones, arritmias
ventriculares o supraventriculares, QRS > 160mseg o >120
con FC> 110lpm, R en aVR >3mm. En bolos hasta ph pl > 7,55 (ya
que la acidosis aumenta fracción libre de ADT en plasma).
* Lidocaína y Mg + tto específico: Si arritmias.
* Tto específico de Hiper e hipoTA (+/- noradrenalina), convulsiones…
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TRAS TTO ESPECÍFICO EN CADA SITUACIÓN, VALORAR SI LA IA HA SIDO:
- VOLUNTARIA (¿Intento de autolisis?) Valorar traslado a Psiquiatría
de HUD.
- INVOLUNTARIA (¿Accidente?)
- PROVOCADO POR UNA 3ª PERSONA Parte de Lesiones.
- OTRAS SITUACIONES….
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BLOG DE URGENCIAS BIDASOA
CASO 1
A las 10:50 acude una mujer de 23 años por intento de autolisis.
AP: Sd ansioso-depresivo en tto con Fluoxetina20mg(1-0-0)y Alprazolam0,25mg(1-1-1).
EA: Hoy a las 8:00 se ha despertado angustiada y ha tomado 7 comp de Alprazolam (no le quedaban más) + 30 comp de 500 mg de Paracetamol (caja y media). Después se ha quedado dormida. A las 10:30 a su madre le cuesta despertarle. Al ver las cajas vacías le ha preguntado qué había ocurrido y le ha contado, llorando, que se las había tomado.
EF: Contes normales. Buen estado general, aceptable nivel de conciencia con tendencia al sueño, llorosa, no ideación delirante. Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca normal sin nistagmus, ligero dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni peritonismo, no visceromegalias, Peristaltismo presente, sin otras alteraciones valorables.
Se realiza ANALÍTICA, incluida coagulación y transaminasas (normales) y niveles de paracetamol en sangre (se hace en HUD) -> 140 microgramos/ml.
Han pasado 3 horas desde la ingesta
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- ¿Le hacemos descontaminación digestiva?
Aunque no tiene contraindicaciones para el Carbono Activado, estaría en el límite de tiempo (<2-3h).
– ¿Administramos Acetilcisteína (antídoto)? Si. Porque ha ingerido 15gr de Paracetamol (>7,5gr).
– ¿Qué hacemos con ella? Ingresaremos a la paciente al menos 2 días, según niveles de paracetamol que repetiremos. El Normograma de Rumack Matthew interpretará el riesgo de los niveles de Paracetamol en sangre según el tiempo transcurrido desde la ingesta. +/- Derivación posterior a Psiquiatría.
- ¿Respecto al Alprazolam, precisa Flumazenilo?
No. La paciente habla, respira, no está en coma… No precisará antídoto salvo deterioro del nivel de conciencia o hipoventilación.
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BIBLIOGRAFÍA
Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª Edición.
http://www.e-larrialdiak.com/urgencias-intoxicaciones
Desintoxicación disgestiva en la intoxicación por vía oral. Proceso de Urgencias. Dra Menchaca
https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/?s=intoxicacion+paracetamol
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ESKERRIK ASKO!