VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS

ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS EN

PROCESO DE ELIMINACION

COMAS, 26 DE OCTUBRE DEL 2011

Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental

JULIO MANUEL RUIZ OLANO

Mdico Especialista en Epidemiologa de Campo

ELIMINACION DE LA ENFERMEDAD

Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales

dirigidas a conseguir una situacin de eliminacin, en la

cual no existen casos de la enfermedad, aunque persistan

los factores que potencialmente pueden producirla, como

la presencia del agente en el medio ambiente.

OBJETIVO

Vigilar, investigar y controlar la aparicin de casos de

enfermedades que fueron eliminadas o puedan

actualmente estar siendo sujetas a un proceso de

eliminacin, debido que aun persisten los factores que

potencialmente pueden producirla.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA INTEGRADA DEL

SARAMPIN Y RUBOLA

PROPSITO DE LA VEI SARAMPIN Y RUBOLA

Cuando el pas ha certificado la interrupcin autctona de

los virus sarampin y ha realizado el control acelerado de

la rubola

Investigar de manera rpida el caso sospechoso desarampin o rubola supuestamente autctono o

importado.

Realizar las actividades que eviten o limiten latransmisin secundaria en susceptibles.

DEFINICIONES DE CASO

Caso sospechoso de sarampin o rubola

Toda persona de cualquier edad, de quin un trabajador

de salud sospecha que tiene sarampin o rubola o todo

caso que presente fiebre y erupcin exantemtica mculo

papular generalizada, NO vesicular.

Es una definicin de caso sensible y especfico a la vez. Sensible, se basa en el

juicio de valor del personal de salud que sospecha que es un caso de sarampin

o rubola; y especfica, debido que el personal de salud debe saber cuantificar la

fiebre, reconocer una erupcin exantemtica y mculo papular y diferenciarla de

la vesicular.

OBJETIVOS

Detectar, notificar, investigar y clasificar los casossospechosos de sarampin o rubola.

Implementar a la brevedad posible las acciones para lainterrupcin de la cadena de transmisin.

Monitorear y analizar de manera peridica las coberturasde vacunacin regular y obtener el ndice de riesgo.

DETECCION DE CASOS SOSPECHOSOS

El SVE para las enfermedades eliminadas o en proceso de

eliminacin, debe tener como atributo esencial, la

sensibilidad; es decir tener la capacidad de detectar los

casos de sarampin y rubola.

El atributo cualitativo del SVE utilice va a depender del

tipo de vigilancia epidemiolgica que se realice.

NOTIFICACIN

Los trabajadores de salud, mdicos, enfermeras, personal

tcnico de enfermera o sanitario y auxiliares

administrativos encargados del registro; deben notificar

de manera inmediata dentro de las 24 horas de conocido

el o los caso(s) sospechoso(s) de sarampin o rubola a

las autoridades locales encargadas de la vigilancia.

El Per, utiliza la ficha clnico epidemiolgica.

FLUJO DE LA NOTIFICACIN

Es ascendente desde el establecimiento de salud local de

menor complejidad hasta la Organizacin Panamericana

de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (OPS OMS).

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA

Cuando se notifica un caso sospechoso de sarampin y/o rubola,

debe iniciarse inmediatamente la investigacin.

Tiene tres elementos principales:

La visita domiciliaria dentro de las 48 horas posteriores a lanotificacin.

La obtencin de todos los datos pertinentes: FI del exantema, FN,F. Investigacin, fecha de obtencin de la muestra, tipo de

exantema, presencia de fiebre, fechas de las vacunaciones

anteriores contra el sarampin y la rubola.

La bsqueda activa de casos.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE CASO

Llenar la ficha de notificacin e investigacin clnicoepidemiolgica.

Actualizar la lista de casos sospechosos.

Visitar en su domicilio al caso sospechoso.

Obtener muestras de sangre y suero para serologa y elaislamiento del virus del caso.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE CASO

Implementar las medidas de control:Aislamiento domiciliario del caso.Bsqueda activa.Monitoreo rpido de coberturas.Vacunacin de bloqueo.

Seguir a los susceptibles que tuvieron contacto con elcaso hasta el 7mo. da despus del inicio del exantema.

Clasificar el caso sospechoso.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE BROTE

Enfatizar la bsqueda activa y el MRC.

Informar a la provincia o distrito, a la red o microrred yestablecimientos de salud aledaos o vecinos sobre la

deteccin de actividad viral del sarampin o de la

rubola.

Censar a los familiares y personas que han tenidocontacto con el caso.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE BROTE

Determinar que otras reas presentan actividad viral desarampin o de la rubola y cruzar informacin con los

contactos del caso acerca si proceden, residen,

visitaron o trabajan en estas reas de actividad; sirve

para detectar la fuente de la infeccin y decisin de

iniciar la vacunacin.

Aislar y seguir en sus domicilios a los contacto consignos de enfermedad.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE BROTE

Obtener muestras para serologa y asilamiento viraldentro de los 30 das siguientes al inicio del exantema,

en los contactos enfermos o que se enfermaron.

Seguir a los contactos para comprobar si algunos deellos se enferma.

Evaluar el grado de cobertura de la vacunacin yvacunar contra el sarampin a los no vacunados

mediante el mtodo del monitoreo rpido de cobertura.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE BROTE

Vacunar a los contactos no vacunados (susceptibles)con la doble viral sarampin y rubola.

Elaborar la cadena epidemiolgica de los principalescasos sospechosos de cada rea. Ver ms adelante.

INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA DE BROTE

Desde el 2006, el pas ha consolidado finalmente la

eliminacin del virus salvaje del sarampin y ha

controlado e interrumpido de manera acelerada la

circulacin autctona del virus de la rubola entre los

varones y mujeres de 2 a 39 aos de edad, adems de

eliminar el sndrome de rubola congnita; por lo tanto, la

sola confirmacin de un caso sospechoso de sarampin

y/o rubola es considerado una epidemia (emergencia

sanitaria).

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso confirmado por laboratorio

Es el caso sospechoso de sarampin o rubola

confirmado por laboratorio con resultado de Ig M (+) con

los mtodos de ELISA indirecto y directo respectivamente.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso confirmado por nexo epidemiolgico

Es el caso sospechoso de sarampin o rubola que tuvo

contacto o estuvo vinculado epidemiolgicamente a otro

caso confirmado por laboratorio como sarampin o

rubola.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso confirmado clnicamente

Es el caso que ha sido clasificado despus de ampliar la

investigacin clnica epidemiolgica; en esta definicin se

incluyen los casos que no han tenido una muestra para

serologa o la muestra fue inadecuada (obtenida ms all

de los 30 das, hemolizada, contaminada o mal

conservada) y en los que no se ha demostrado nexo

epidemiolgico. En conclusin, es un caso sospechoso

que no ha sido investigado adecuadamente.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso descartado

Es el caso sospechoso que ha sido objeto de una

investigacin completa, incluida la obtencin a tiempo de

una muestra de sangre, pero que no presenta pruebas

serolgicas que confirmen una infeccin por el virus del

sarampin o la rubola.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso importado de sarampin o rubola

Es el caso de sarampin confirmado por laboratorio que

estuvo expuesto al virus fuera del continente americano

durante los 7 a 21 das anteriores al inicio del exantema.

En el caso de la rubola, el periodo de exposicin es de 12

a 23 das.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso relacionado con importacin

Es el caso confirmado que, segn las pruebas

epidemiolgicas o virolgicas, estuvo expuesto

localmente al virus y forma parte de una cadena de

transmisin iniciada por un caso importado de sarampin

y rubola.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso asociado a la vacuna

Es el caso sospechoso de sarampin o rubola

confirmado por laboratorio y que tiene como antecedente

haber recibido la vacuna SR y la erupcin aparece entre el

7mo. y 23vo. da.

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso asociado a la vacuna

Un caso sospechoso de sarampin puede clasificarse como

descartado y ser diagnosticado de exantema relacionado

con la vacuna si satisface los cinco criterios siguientes:

El paciente tuvo una enfermedad exantemtica, con osin fiebre, pero no present tos u otros sntomas

respiratorios que acompaaran al exantema.

El exantema apareci siete a 14 das despus de lavacunacin sarampin-rubola (SRP).

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso asociado a la vacuna

La muestra de sangre, que contena anticuerpos de IgMespecficos, se obtuvo entre 8vo. y 56vo. das despus

de la vacunacin.

Una minuciosa investigacin sobre el terreno no logrdetectar el caso ndice ni ningn caso secundario.

La investigacin prctica y de laboratorio no pudoestablecer otras causas (y tampoco se pudo detectar el

virus salvaje del sarampin mediante cultivo).

CLASIFICACIN FINAL DE CASOS

Caso confirmado con fuente de infeccin desconocida

Es el caso confirmado en el que no se pudo detectar la

fuente de infeccin. La clasificacin segn la fuente de

infeccin de los casos confirmados es esencial para

evaluar si en el pas ha reaparecido la transmisin

endmica o autctona del virus del sarampin o la

rubola.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

La vacunacin con la triple viral.Prevencin del riesgo en la poblacin.Bsqueda activa.MRC.Estimacin Prevencin de la enfermedad delIndice de Riesgo (IR)

Investigacin de la cadena de transmisin.Medidas de controlBloqueo zona urbana.Bloqueo zona rural.Barrido.

INDICADORES INTERNACIONALES

Tasa ajustada de notificacin.Notificacin oportuna semanal.Porcentaje de casos investigados adecuadamente

(llenado de ficha e investigacin dentro de las 48 horas

de notificacin).

Porcentaje de muestras que llegan al Instituto Nacionalde Salud dentro de los 5 das de haber sido tomadas.

Porcentaje de resultados en las DISAs o DIRESAs oGERESAs dentro de los 4 das de haber sido recibidas

por el laboratorio.

Lo cotidiano es lo que trasciende

Investigacin de un caso importado de sarampin

Sarampin: Ruta de importacin

Mumbai, India

Londres, Inglaterra

Miami, EEUU

Guayaquil, Ecuador

Callao, Lima. Per

Dias-3 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27 abril - 6 mayo

Periodo de transmisibilidad

Aislamiento del caso

Identificacin de contactos

Inicio

exantema

del caso

(Mayo 1)

4-27 mayo

Probable periodo de aparicin de casos

secundarios

Acciones: vigilancia de contactos del caso ndice

128 contactos

156 familiares

212 vacunados

1,140,743 exp. Clin.

No ocurrieron

casos secundarios

Se interrumpi la

transmisin.

Suero

Orina y nasofarngea 735

MAYO 2008: PREVENCIN DE UN BROTE DE SARAMPIN EN LIMA - PER

La

bo

rato

rio

Serotipo D4 circulante en Asia

Exposicin

17 abr (10-24)

19 abril Mumbai - Londres

20 abril Londres Miami - Guayaquil

21 abril Guayaquil-Puerto Bolvar

28-30 abril Puerto Bolvar Lima

1 mayo Clnica particular en Lima 16:20

6 mayo Lima - Africa

Muestra, contactos 18:30

2 mayo IgM+ 5:00, Notificacin RSI

Muestras y vacunacin

Alerta epidemiolgica

ALERTA EPIDEMIOLGICA

CASO IMPORTADO CONFIRMADO DE SARAMPIN EN EL PER Fecha: 03 de mayo del 2008

Objetivo Mantener informadas a las DISA/DIRESA y unidades notificantes sobre la presencia de un caso importado confirmado de sarampin, procedente de la India. Justificacin

La posibilidad de reintroduccin del virus salvaje del sarampin, desde otros pases se hace evidente con los reportes de casos confirmados de sarampin en el mundo. As tenemos que los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de los EUA (CDC) registran 64 casos confirmados de sarampin ocurridos entre el 1 de enero y el 25 de abril del 2008. Los casos se han reportado en la ciudades de Nueva York (22 casos), Arizona (15), California (12), Michigan y Wisconsin (4 en cada uno), Hawai (3), Illinois, Pensilvania, Virginia y el Estado de Nueva York (1 en cada uno). De stos, 54 casos fueron importados o relacionados con importacin. Del total de casos, 63 no haban sido vacunados o su estado vacunal era desconocido (13 nios eran menores de 6 meses, edad recomendada para la vacunacin en situacin de brote). Catorce pacientes han sido hospitalizados y ninguno ha fallecido. En este contexto, es necesario reiterar los esfuerzos que viene realizando la RENACE para detectar oportunamente casos sospechosos, especialmente aquellos que provienen de pases en los cuales an circula el virus salvaje de sarampin. Situacin actual El 01 de mayo la Clnica Vesalio de San Borja notific un caso probable de sarampin, en un paciente varn de 19 aos de edad, procedente de la India, ante lo cual la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, inici la investigacin correspondiente aproximadamente dos horas despus de recibir la notificacin telefnica. Se determin que el paciente parti el 19 de abril de la ciudad de Bombay, con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en Londres y Miami. El da 21 de abril lleg a Guayaquil y se traslad el mismo da a Puerto Bolvar, donde se embarca en un navo cisterna de gas, de nombre Berge Nantong, inscrito en Hong Kong. El barco zarp de Puerto Bolvar con rumbo al Callao el da 28 de abril, llegando el 30 del mismo mes a las 02:00 horas al Puerto del Callao, quedando en la baha del Callao. El caso present prodromos de la enfermedad a partir del da 28 de abril y el da 01 de mayo present erupcin en cabeza, cuello, trax y miembros superiores. El caso no sali del barco desde el 21 de abril hasta el 01 de mayo, fecha en la que fue llevado a la Clnica Vesalio.

Direccin General de Epidemiologa

Las investigaciones iniciales determinaron que el caso notificado corresponda a un caso sospechoso de sarampin, por lo que el mismo da 01 de mayo se obtuvo muestras para confirmacin por el laboratorio del INS. El 02/05/08 el Instituto Nacional de Salud inform los resultados de ELISA indirecta IgM positiva e IgG negativa a sarampin en suero. Se ha identificado a los contactos, tripulantes procedentes de la India y otros contactos peruanos en el barco y otras unidades mviles utilizadas para el traslado del caso. De ellos se han vacunado 38 personas contra el sarampin y se han tomado muestras de suero para dosaje de anticuerpos IgG e IgM, lo cual fue realizado por la DISA Callao. Por otro lado se han identificado 191 contactos en la Clnica donde fue atendido el paciente, los cuales fueron vacunados por la DISA Lima Ciudad, DISA Lima Sur y DISA Lima Este. Asimismo, estas DISA vienen realizando el seguimiento clnico permanente de los contactos. Acciones a seguir:

Hacer efectiva y difundir la alerta epidemiolgica a los servicios de Pediatra y emergencias de Hospitales, Clnicas y establecimientos de salud de primer nivel de su jurisdiccin.

Enfatizar la importancia de que en todo caso sospechoso de sarampin se debe: Notificar de manera inmediata y por el medio disponible a la Oficina de Epidemiologa de la DISA o DIRESA correspondiente y a la Direccin General de Epidemiologa.

Obtener muestra de suero y orina o hisopado nasofarngeo y enviar inmediatamente al Instituto Nacional de Salud, en coordinacin con el laboratorio de referencia regional, en cadena de fro.

Construccin de la cadena de transmisin: censo de contactos, verificacin de inmunidad (carnet o registro escrito de vacunacin o antecedente de enfermedad) y programacin de seguimiento hasta por tres semanas.

Las Redes de servicios debern programar la bsqueda activa institucional de casos sospechosos el da 22 de mayo, para los pacientes atendidos entre el 1 y el 22 de mayo.

Es responsabilidad de los jefes de establecimiento difundir en todo el personal de salud la presente alerta y hacer cumplir la notificacin inmediata, investigacin clnico epidemiolgica oportuna y la bsqueda activa institucional de casos en los establecimientos de salud.

Lima, 03 de Mayo, del 2008.

Alerta epidemiolgica: Comunicacin a la Medicina Privada

Carta a los mdicos que brindan atencin privada

Lima, 03 de mayo del 2008 Estimado doctor: El Ministerio de Salud se ha sumado a otros pases miembros de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en la Alerta contra la importacin de casos de sarampin y as sostener el proceso de la erradicacin de esta enfermedad. Usted probablemente recuerde las exitosas campaas de vacunacin (barrido) contra en sarampin que se realizaron en los aos 1991, 1995, 1997 y 2001, adems de la campaa de vacunacin contra rubola y sarampin dirigida a la poblacin de 02 a 39 aos que se realiz en el ao 2006. Segn informacin oficial del Ministerio de Salud, se ha confirmado un caso importado de sarampin en el Per, el caso fue notificado el 01 de mayo por la Clnica Vesalio de San Borja como caso probable de sarampin. El caso corresponde a un paciente procedente de la India, de 19 aos de edad, sexo masculino. Inicia enfermedad el da 28 de abril, se agrega erupcin drmica el 01 de mayo, por lo cual es trasladado a la Clnica Vesalio. Luego de la evaluacin realizada en este establecimiento de salud es notificado como caso probable de sarampin. Ante esta situacin la DGE realiz la investigacin clnico epidemiolgica correspondiente, por lo que se toma muestras para confirmacin de laboratorio. El da de sbado 03 de mayo, el INS inform los resultados de ELISA indirecta IgM positiva e IgG negativa a sarampin. El paciente parti el 19 de abril de la ciudad de Bombay con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en Londres y Miami. El da 21 de abril llega a Guayaquil y se traslada el mismo da a Puerto Bolvar donde se embarca en un navo tanquero de gas. El barco zarp de Puerto Bolvar con rumbo al Callao el da 28 de abril llegando el 30 del mismo mes al Puerto del Callao. El paciente no sali del barco desde el 21 de abril hasta el 01 de mayo, fecha en la que fue llevado a la Clnica Vesalio. El periodo de transmisibilidad estimado esta entre el 24 de abril hasta el 08 de mayo, por lo que se debe considerar expuesto a cualquier persona que tenga contacto con el paciente entre estas fechas. El paciente permanecer en aislamiento hasta el da 09 de mayo; fue atendido desde el 01 de mayo en territorio Peruano, en tal sentido, existe la certeza de que ciudadanos en Lima se han expuesto y continuarn exponindose al virus del sarampin. Es posible la ocurrencia de casos secundarios desde el 01 hasta el 22 de mayo, por lo que se debe hacer seguimiento a las personas que tuvieron contacto con el paciente, durante todo el mes de mayo. Cabe recordar que el Per se encuentra libre de sarampin desde el mes de marzo del ao 2000 sumado a ello la disminucin significativa de la incidencia del sarampin en la ultima dcada, la vigilancia de otras enfermedades infecciosas con exantema incluidas en el diagnostico diferencial, cobraron mayor importancia (dengue, escarlatina, rubola, infecciones por virus coxsackie, varicela, rosola, etc.). Por tal motivo, hace seis aos se incremento la sensibilidad de la definicin de caso y se vienen investigando, para descartar en todas las enfermedades febriles eruptivas la posibilidad de un caso de sarampin; Actualmente por el riesgo de importacin de casos y una posible reintroduccin de esta enfermedad en nuestro pas debemos redoblar esfuerzos en vigilar y notificar inmediatamente toda persona en el que el personal de salud sospeche que pueda tratarse de un caso de sarampin. Si usted recibe un paciente de cualquier edad que cumple con la definicin de caso y tiene sospecha que tiene sarampin o rubola o ante todo caso que presente los siguientes signos y sntomas:

fiebre.

Actualmente por el riesgo de importacin de casos y una posible reintroduccin de esta enfermedad en nuestro pas debemos redoblar esfuerzos en vigilar y notificar inmediatamente toda persona en el que el personal de salud sospeche que pueda tratarse de un caso de sarampin. Si usted recibe un paciente de cualquier edad que cumple con la definicin de caso y tiene sospecha que tiene sarampin o rubola o ante todo caso que presente los siguientes signos y sntomas:

fiebre.

erupcin exantemtica maculo papular generalizada, no vesicular. Debe sospechar de que se trate de un caso de sarampin, en tal sentido comunquese inmediatamente con el establecimiento de salud (Minsa) mas cercano. La OPS recomienda que para prevenir importaciones del virus del sarampin desde este u otros continentes, los servicios de salud adopten las siguientes medidas: 1. Recomendar que los residentes y/o pacientes (de 6 meses de edad hasta los 39 aos) que viajen a otro continente estn protegidos contra el sarampin (con vacuna SR) al menos 15 das antes de su partida; 2. Alertar a los trabajadores de salud de los sectores pblico y privado sobre el riesgo de importacin de sarampin, para que notifiquen inmediatamente ante la sospecha de un caso de sarampin durante la consulta medica. Por parte del Ministerio de Salud, el sistema de vigilancia epidemiolgica a nivel nacional esta fortalecido y preparado para llevar a cabo un control de todos los casos sospechosos de sarampin. Solicitamos se refuerce su participacin en nuestro sistema nacional de vigilancia del sarampin; notificando inmediatamente (primeras 24 horas) al establecimiento de salud (MINSA) mas cercano de cualquier caso, de cualquier edad, en el que usted sospeche que es sarampin. Adjunto a la presente encontrara el formulario de vigilancia epidemiolgica que le pedimos sea llenado para cada paciente con diagnostico sospechoso de sarampin; as como la obtencin de una muestra de sangre del caso. Le recomendamos que entregue estos formularios a su recepcionista o enfermera y que le d instrucciones para que incluya uno cada vez que se presente un paciente del cual sospeche que tiene sarampin. Adems, si usted ve a un paciente y sospecha que tiene sarampin, srvase notificar de manera inmediata al medico epidemilogo de su institucin o Direccin de Salud del mbito que le corresponda a la Direccin General de Epidemiologia, al telfono (01) 433-0081 433-6140. A fin de confirmar en laboratorio la infeccin por el virus del sarampin, necesitaremos una muestra de sangre. Si es necesario, podemos apoyar en la obtencin, recojo y procesamiento de la muestra. Gracias por su colaboracin. Ser un placer trabajar con usted en este esfuerzo.

Atentamente,

Ministerio de Salud del Per

Para ms amplia informacin, favor consultar el sitio web de la Direccin General de Epidemiologia y/o la Unidad de Inmunizacin de OPS

http://www.dge.gob.pe http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/Measles.htm

Panorama del Sarampin, Sudeste Asitico : 2007-2008

Panorama del Sarampin en el Sudeste Asitico : 2008

Panorama del Sarampin, Sudeste Asitico : 1990-2006

MUCHAS GRACIAS