STATE OF CALIFORNIA DEPARTMENT OF CORRECTIONS AND REHABILITATION

REQUEST FOR VICTIM SERVICES CDCR 1707-Sp (Rev. 06/16) Page 1 of 2

Marque uno: Peticin Nueva o Revisin de Servicios Para Vctimas Cambio de direccin / telfono / correo electrnico solamente (complete las secciones A, D y E) Coleccin de orden judicial de restitucin solamente / sin servicio de notificacin (secciones A, D y E)

SECCIN A. INFORMACIN DEL SOLICITANTE (Deber ser completo.) Marque uno: Vctima (vctima directo del ofensor) Testigo declaro en contra del ofensor

Miembro de la Familia del Vctima (Pariente ms cercano), indique la relacin: ________________________ (Vea la pagina 2 - Seccin A)

Nombre de la Vctima (s):_____________________________________________________________________________

Persona solicitando informacin: ____________ _____________________________________________________________ (PRIMER NOMBRE) (SEGUNDO) (APELLIDO)

Domicilio: (NMERO Y CALLE) (CIUDAD) (CONDADO (ESTADO) (CDIGO POSTAL)

Direccin Postal: (Si es diferente) (NMERO Y CALLE) (CIUDAD) (CONDADO) (ESTADO) (CDIGO POSTAL)

Telfono: (_____) ______________________ (_____)______________________ ___________________________________________________ (PRIMARIO) (SECUNDARIO) (CORREO ELECTRNICO)

FAVOR DE NOTAR: Usted tiene la responsabilidad de mantener informada a la OVSRS de cualquier cambio de su informacin personal. SECCIN B. NOTIFICACIN DE CAMBIOS DEL OFENSOR EN LA CARCEL DEL ESTADO (Complete si quiere notificacin.) Para ser notificado de los cambios en el estado de la custodia de un ofensor, marque la casilla de abajo para indicar su mtodo preferido * de las notificaciones que reciben:

1. Envame una notificacin por correo electrnico (e-mail)O

2. Envame una notificacin por correo Por favor, elija slo un (1) mtodo de la entrega de correo:

Correo Postal Correo Certificado (Se requiere la firma para recibir)

* NOTA: Si el mtodo preferido de notificacin que ha seleccionado no est disponible, el correo postal ser utilizado paraenviar el aviso. SECCIN C. CONDICIONES DE LIBERTAD CONDICIONAL/SUPERVISION DE LA COMMUNIDAD (Complete si quiere pedir

condiciones especiales.) Peticiones de condiciones especiales de libertad condicional/supervisin de la comunidad sern consideradas pero no garantizadas. Pido las siguientes condiciones para cuando el ofensor esta puesto bajo libertad condicional/supervisin de la comunidad: 1. El ofensor no le permitan contactarme mientras est bajo libertad condicional/supervisin de la comunidad.2. El ofensor no es permitido vivir en el mismo condado donde vivo.Para vctimas/testigos solamente: 1. El ofensor no le permitan dentro de 35 millas de mi domicilio (disponible solamente en casos de clases especficas de

delitos solamente, vea la pagina 2). NOTA: Si desea proveer informacin adicional que explica su peticin, adjunte una hoja adicional.

SECCIN D. IDENTIFICATIN DEL OFENSOR (Complete toda la informacin posible.) Nombre Completo del Ofensor: Fecha de Nacimiento: (En Letra de Molde) (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) MES / DA / AO

Nmero CDCR (Nmero del ofensor): Fecha de Condena a la Prisin: MES / DA / AO

Nmero del Caso (del Tribunal): Condado de la Sentencia: SECCIN E. FIRMA DEL SOLICITANTE (Tiene que firmar y anotar la fecha.)

Firma del Solicitante: Fecha:

Oficina de Servicios para Vctimas y Sobrevivientes (OVSRS) P.O. Box 942883, Sacramento, CA 94283-0001

Nmero Gratis: 1-877-256-6877 Nmero de Fax: (916) 445-3737 Web: http://www.cdcr.ca.gov/victims Correo electrnico: victimservices@cdcr.ca.gov

NO ENVE EL FORMULARIO COMPLETADO A NINGUNA PRISIN. TODA SU INFORMATION PERMANECER CONFIDENCIAL.

Cambio en el estado de custodia incluye la liberacin, muerte, escape, audiencia de eligibilidad para libertad condicional (Slo las vctimas / miembros de la familia de la vctima), contrato, o de la ejecucin programada.

NOTA: CDCR no es capaz de notificar cada vez que un ofensor se transfiere entre las instituciones.

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REQUEST FOR VICTIM SERVICES CDCR 1707 (Rev. 06/16) Page 2 of 2

I N S T R U C C I O N E S Lea cuidadosamente las siguientes instrucciones para completar la pagina 1 del formulario para que sea procesado correctamente. Las secciones A, D, y E deben ser terminadas. Termine el resto de las secciones segn lo necesitado. Toda la informacin seguir siendo confidencial. Marque una de las tres cajas en la parte superior del formulario CDCR 1707 para indicar si es una peticin de nueva / revisada solicitud de servicios a las vctimas solamente, cambio de direccin / telfono / correo electrnico solamente, o coleccin de orden de restitucin solamente / no servicios de notificacin. Si marca cambio de direccin / telfono / correo electrnico solamente,rellene las secciones A, D y E. Si marca Coleccin de orden de restitucin solamente / no servicios de notificacin, rellene las secciones A, D y E solamente. SECCIN A. INFORMACIN DEL SOLICITANTE Esta seccin debe ser completada. Marque la caja que mejor describe su relacin con el crimen: vctima, testigo, o miembro de la familia de la vctima y su relacin con la vctima. (Ejemplo - cnyuge, hijos, hermanos, abuelos o nietos) Favor de indicar el nombre (s) de la vctima(s) el crimen cometido por el ofensor.

Escriba claramente su nombre, domicilio, direccin postal (si es diferente), nmero de telfono primario, secundario, y su direccin de correo electrnico (si tiene uno). NOTA: Usted tiene la responsabilidad de informar a OVSRS de cualquier cambio de su informacin personal. (Cdigo Penal seccin 3043(a)(1), 3058.8(b) SECCIN B. NOTIFICACIN DEL ESTADO DEL OFENSOR EN LA CRCEL DEL ESTADO Marque la(s) caja(s) ms apropiada(s) referente a su peticin. Usted tiene dos opciones para recibir notificacin de la liberacin, escape, la muerte de un ofensor, audiencia de eligibilidad para libertad condicional (Slo las vctimas / miembros de la familia de la vctima), contrato, o de ejecucin. Marque la caja 1 para registrarse para recibir notificacin por correo electrnico (e-mail). Marque la caja 2 para registrarse para recibir una notificacin por correo. Indique si prefiere recibir su notificacin por correo postal o por correo certificado. Si el mtodo preferido de la notificacin que ha seleccionado no se encuentra disponible el correo regular ser utilizado para enviar el aviso. NOTA: Es su responsabilidad solicitar la notificacin de apelacin penal del ofensor. Por favor llame el Estado de California, Oficina del Fiscal General, Unidad de Servicios para Vctimas 1-877-433-9069.

SECCIN C. CONDICIONES DE LIBERTAD CONDICIONAL/ SUPERVISIN DE LA COMUNIDAD Complete esta seccin si decide solicitar condiciones especiales de supervisin de libertad condicional / supervisin de la comunidad. Puede marcar todas las condiciones que usted desea solicitar o es elegible para recibir sin embargo, no estn garantizadas las condiciones. Marcando caja 1, pide que el ofensor no tenga ningn contacto con usted mientras est bajo libertad condicional/ supervisin de la comunidad. Marcando caja 2, pide que el ofensor bajo libertad condicional/supervisin de la comunidad no sea permitido vivir en el mismo condado donde vive usted. La tercera casilla aplica a vctimas y testigos solamente. Marcando caja 3, pide que el ofensor no sea permitido vivir dentro de 35 millas de su domicilio. Conforme con Artculo 3003 del Cdigo Penal, esa opcin est disponible solamente para los siguientes delitos: Homicidio u homicidio culposo, mutilacin, violacin, sodoma por fuerza, cpula oral, actos lascivos con una persona menos de 14 aos de edad, cualquier delito mayor susceptible de pena de muerte, acoso, y agresin con factor agravante de graves lesiones corporales. NOTA: La tercera caja aplica solamente a vctimas y testigos. (Cdigo Penal seccin 3003) SECCIN D. IDENTIFICACIN DEL OFENSOR Provea toda la informacin que pueda en esa seccin para que estemos seguros que tenemos al ofensor correcto en su caso. Si necesita asistencia para completar esa seccin, puede comunicarse con la Fiscala del condado donde el preso fue juzgado. SECCIN E. FIRMA DEL SOLICITANTE Usted tiene que firmar el formulario y anotar la fecha.

E N V I L A F O R M A C O M P L E T A P O R C O R R E O, F AX , O C O R R E O E L E C T R N I C O (C O P I A E X P L O R A D A) A: California Department of Corrections and Rehabilitation

Office of Victim and Survivor Rights and Services P.O. Box 942883, Sacramento, CA 94283-0001

Fax: (916) 445-3737 / E-mail: victimservices@cdcr.ca.gov DECLARACIN DE PRIVACIDAD: DECLARACIN DE LA AGENCIA: CDCR, CDCR 1707, Peticin de Servicios para Vctimas. OFICINA RESPONSIBLE DEL FORMULARIO: OVSRS, P.O. Box 942883, Sacramento, CA 94283-0001. El nmero de telfono gratis es 1 (877) 256-6877. AUTORIDAD: California Constitucin Artculos I, seccin 28, secciones del Cdigo Penal 667.5, 679.03, 2085.5, 3003, 3043, 3058.8, 3605, 5065.5.

PROPORCIONANDO INFORMACIN: La informacin solicitada es necesaria para procesar su solicitud de servicios a las vctimas y es voluntaria. Si no se proporciona la informacin solicitada puede impedir que OVSRS procesa su solicitud. Toda la informacin ser confidencial por el Cdigo Penal seccin 679.03 (c): Su informacin puede ser compartida con la agencia investigadora, la oficina del fiscal de di