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DIA MES AÑO

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Escriba el Código de Conveniode la empresa a la cual esta efectuando el pago

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Escriba el número de cédula o NITde quien será el titular de la inversión

“Los formatos de consignación diferentes a estos solo estarán disponibles hasta el 31 de Agosto de 2014”

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Nombre Convenio Número ConvenioBTG Pactual Fondo Acciones 25318

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BTG Pactual S.A. 25317

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A través de Banco de Occidente

Consignación Referenciada - Recaudo en LíneaCon este formato de recaudo podrá realizar consignaciones en cualquier o�cina del BANCO DE OCCIDENTEen todo el país, solo es necesario diligenciar los campos que se muestran a continuación:

Pasos:1. En el campo “REFERENCIA 1” debe ir la CÉDULA O el NIT de la persona o empresa que está realizando el pago y quien será titular de la inversión. Este es el dato más importante el cual nos permitirá realizar la asignación de sus recursos oportunamente.

2. En el campo Código de Recaudo debe ir el número del convenio en el cual desea realizar la inversión, usted tiene disponibles los siguientes convenios:

www.btgpactual.com - www.btgpactual.com.coMedellín Carrera 43 A # 1-50 San Fernando Plaza, torre 2 (ANDI), piso 10 Tel +57(4) 448 4300Bogotá Carrera 7 # 71-21 Edificio Avenida Chile, torre A, piso 10 Tel +57(1) 307 8090Barranquilla Calle 82 # 55-55 Centro Empresarial Santa Clara, piso 5 Tel +57(5) 317 7390

00000000Recaudo en LíneaNit. 890. 300. 279 - 4

Ciudad Día Mes Año

Código de RecaudoNombre Cuenta o BeneficiarioTotal Efectivo $

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Total Consignación

Facturas / Otras Referencias Valor

TotalMod. Nov. 2007 Banco

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Referencia 2

TeléfonoNúmero deCheques

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No. Cta. del Cheque Valor

Cta. oProducto

1

2

3

4

5

F. 20 - 169

Escriba el Código de Recaudode la empresa a la cual esta efectuando el pago

Escriba el número de cédula o NITde quien será el titular de la inversión

Escriba el nombre de quien seráel titular de la inversión

Escriba el nombre del convenioal cual quiere realizar la inversión

Nombre Convenio Número ConvenioBTG Pactual Fondo Liquidez 15015

BTG Pactual Fondo Liquidez 15018

BTG Pactual S.A. 15019

“Los formatos de consignación diferentes a estos solo estarán disponibles hasta el 31 de Agosto de 2014”