Neurofisiologa y farmacologa de los anestsicos locales

Neurofisiologa y farmacologa de los anestsicos localesProf. Dr. y Lic. Jos Roberto Moreno HernndezProfesor UniversitarioDoctor en Ciruga DentalLicenciado en Anestesiologa e InhaloterapiaDiplomado de Educacin y Docencia Superior en saludCirujano Bucal y Maxilofacial

UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFACULTAD DE ODONTOLOGIADIRECCION DE EDUCACION ODONTOLOGICATRATAMIENTOS V

ndiceObjetivoDefinicinPropiedades idealesConducciones del impulso nerviosoModos y sitios de accinEstructura qumicaFarmacocinticaBibliografia

ObjetivoConocer la neurofisiologa y farmacologa de los anestsicos locales.

Definicin de AL.la prdida de la sensacin en un rea circunscrita del cuerpo, sin presentar prdida de la conciencia.

Anestesia localEs la perdida de la sensibilidad en un territorio determinado del organismo, por inhibicin del proceso de conduccin de un nervio perifrico, sin la alteracin de la conciencia.Constituye un bloqueo reversible de la conduccin nerviosa en cualquier parte del Sistema Nervioso donde se aplica.

Propiedades ideales de un anestsico local son:Producir anestesia local, en forma reversible.No producir dao al nervio ni a los tejidos adyacentes.El efecto debe ser rpido y suficiente.Ser soluble, isotnico y compatible con los otros elementos de la solucin.Su PH debe de ser neutro.No crear dependenciaNo estar vencido.

Conduccin del impulso nerviosoFase de Reposo:

Todo nervio posee un potencial de reposo, elctricamente negativo (- 70 mV) a lo largo de su membrana.Este potencial de reposo es producido por una diferencia de concentracin inica a nivel de la membrana, la cual es ligeramente permeable a los iones Na+ y poco permeable a los iones K+ y Cl-.El interior de la membrana es negativo y el exterior es positivo.

Fase de conduccinLa conduccin del impulso nervioso se basa en un cambio extremadamente corto del potencial de membrana, en el cual ocurren tres fenmenos fundamentales:

DespolarizacinRe polarizacinPeriodo refractario

a) despolarizacinLa despolarizacin es la consecuencia de un incremento de la permeabilidad de los iones (Na+) del liquido extracelular al plasma a travs de los canales de calcio y disminucin de la permeabilidad de los iones (K+), del axoplasma al exterior.Esto determina un cambio extremadamente corto y localizado del potencial de membrana de 70mV a + 40 mV. El potencial elctrico se hace positivo ( el proceso dura 0,3 seg)

b) RepolarizacinInmediatamente despus de la entrada de los iones sodio, este fenmeno se detiene, el potencial de membrana gradualmente se vuelve negativo.De forma que se restablece el potencial de reposo, tambin se incrementa la permeabilidad d los iones potasio del axoplasma al exterior, lo que permite una repolarizacin ms rpida y un retorno del estado de reposo (el proceso dura 0,7 seg).

c) Periodo refractarioSigue a la fase de repolarizacin, durante este periodo no puede ser conducido nuevos estmulos, por el aumento del potencial de umbral.La velocidad de transmisin del impulso nervioso es mayor en las fibras mielinizadas, hasta 50 veces ms rpida, que en fibras no mielinizadas.Los potenciales de accin se ponen en marcha en los puntos descubiertos de la vaina de Schwann en los ndulos de Ranvier, constituyendo una conduccin saltatoria, lo que le da rapidez a la conduccin.

-70 mV0 mV+30 mV

0 1 mseg Canal de sodioabiertoMas Canal de sodioabiertoCanal de sodiocerradoCanal de potasioabiertoCanal de potasiocerrado

DepolarizacinRepolarizacinReposo

extracelularintracelularCanal cerrado(Em reposo) Canal abierto( depolarizacin) Canal inactivo( repolarizacin) Canal de sodio

AL

Teora del receptor modulo

DespolarizacionRepolarizacion

A.L.Consiste en que los anestsicos locales se unen a un receptor (canal de Ca-) localizado en el canal de sodio (Na+) rechazando la entrada de los iones Na+.

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Modo y sitio de accin de los anestsicos locales

Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosaAlterando el umbralDisminuyendo el grado de despolarizacinProlongando el grado de repolarizacin

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Donde actan?La membrana del nervio es el sitio donde los anestsicos locales exhiben sus propiedades.

Cmo actan los anestsicos?El sitio de accin primario de los anestsicos locales en la produccin del bloqueo nervioso es:

Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio.

Evitan la DESPOLARIZACIN

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Canal de sodio

Na+

Intracelularextracelular

AL+ H+ ALH+

ALALFraccin no cargada liposoluble

ALH++ H+

ALH+Fraccin cargada hidrosolubleBloqueo del canal !Los AL de uso clnico deben atravesar la membrana para actuarLos AL combinan propiedades fsico qumicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de accin, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el receptor de estas drogas.

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Estructura qumica de los anestsicos locales

ANILLO LIPOFILICO CADENA INTERMEDIAAMINA HIDRFILA

Tres componentes bsicos:

Una porcin aromtica lipfilica,Una cadena intermedia yUna porcin amina hidrfila.

El enlace en la cadena de carbohidratos intermedios determina si el compuesto anestsico es un ster o una amina.

La porcin aromtica Lipfilica: proporciona la propiedad anestsica que permite el potencial para penetrar en el nervio seleccionado abundante en lpidos.

La porcin amina hidrfila: produce el potencial de difusibilidad a travs del lquido intersticial para llegar al nervio.Los mejores anestsicos tienen un equilibrio entre sus propiedades lipfilas, hidrfilas, de potencia y toxicidad de tal modo que se logra una anestsia local eficaz sin riesgo.

Ejemplo de lo anterior: los agentes anestsicos que carecen de la porcin hidrfila no pueden inyectarse y su uso se vuelve exclusivamente tpico.

Efecto anestsicoLos anestsicos locales son sustancias sintticas, base libres, liposolubles e inestables.Para hacerlos estables e hidrosolubles se hace reaccionar con el HCL, obteniendo una cal de clorhidrato (compuesto de adisin levemente acido)Esta solucin existe en dos estados: como base libre o como forma cationica.La porcin que reacciona con el HCL es la amina terciaria, en PH fisiolgico (7,4)

Cuando predomina la forma cationica (no hay efecto anestsico), por otro lado a mayor predominio de la base libre (mayor ser el efecto anestsico).La direccin de la reaccin depende de la constante de disociacin de la solucin anestsica (pK) y de la acidez del medio (pH).Todos los anestsicos locales son bases dbiles con un pK de entre 7,6 y 8,9.

LatenciaEs el tiempo que demora en hacer efecto el anestsico local, esta en intima relacin con la constante de disociacin del anestsico o pK

Duracin del efecto anestsicoDepende de la estructura qumica de la propiedad vasoconstrictora de la solucin y de la cantidad de anestsico inyectada.Los anestsicos tipo amida, por metabolizarse en el hgado, demoran en metabolizarse e inactivarse ( al tener vasoconstrictores incorporados duran mas en la zona inyectada).

PotenciaLa liposolubilidad del anestsico local determina su potencia (anillo aromtico), se expresa en coeficiente de particin agua-aceite

FARMACOCINETICA DE LOS ANESTESICOS LOCALES

absorcin:

la mejor forma de administrar los anestsicos locales (va parenteral).Se busca mantener en el lugar inyectado en mayor tiempo posible el anestsico local (para tener un mejor y prolongado efecto).En la medida que se reabsorbe el anestsico local este pierde su efecto

Absorcin, distribucin, metabolicin y excrecin.

Distribucin:

Al pasar a la circulacin, los anestsicos locales se distribuyen en todo el organismo.

Cuando alcanzan altas concentraciones en el SNC y en el SCV, se corre el riesgo de desencadenar una reaccin no deseada (toxicidad).

Metabolismo:

La biotransformacin de los anestsicos locales tipo ster, se produce por hidrlisis en el plasma, por accin de la enzima pseudocolinesterasa, (entre ms lento es su metabolismo mayor es su toxicidad).

La biotransformacin de los anestsicos locales tipo amidas se efecta en al hgado por oxidacin microsomal (en insuficiencia heptica, se incrementa su potencial de toxicidad)

Excrecin:Son los riones los rganos excretores tanto del anestsico, como de sus metabolitos.

Los anestsicos locales tipo Ester se excretan en un porcentaje muy bajo por los riones (normalmente se hidrolizan totalmente en el plasma)

Toxicidad sobre el SCVLos efectos sobre el sistema cardiovascular se producen tanto de forma directa (por accin del AL sobre el corazn y vasculatura perifrica) como indirecta (como consecuencia de su accin a nivel del SNC).El cuadro clnico se puede diferenciar en:

FASE INICIAL: se caracteriza por estimulacin central simptica con taquicardia e hipertensin

2) FASE INTERMEDIA: se produce una disminucin del gasto cardiaco por depresin miocrdica, hipotensin moderada, bradicardia sinusal, bloqueo AV moderado, alteracin de la conduccin intraventricular.

3) FASE FINAL: Aparece una hipotensin importante, con gran vasodilatacin. Bloqueo AV importante con trastornos severos de la conduccin intraventricular, bradicardia sinusal severa que puede llegar a paro sinusal y shock.

Toxicidad sobre el SNCEsta es generalmente la forma de presentacin inicial de la toxicidad por anestsicos locales, ya que se produce con niveles plasmticos menores de anestsicos locales.

Pueden diferenciarse tres fases clnicas:

1) PRODROMOS: se caracteriza por inquietud, ansiedad, confusin, entumecimiento lingual y perioral, sabor metlico, transtornos visuales , transtornos auditivos (tinnitus), temblores, fasciculaciones (msculos faciales y de extremidades)

2) EXCITACIN: aparecen convulsiones tnico-clnicas generalizadas

3) DEPRESION: disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria y paro respiratorio. Este cuadro clnico se puede ver modificado por el uso concomitante de depresores del SNC (benzodiacepinas, hipnticos, opioides, etc), por la velocidad de aumento de las concentraciones plasmticas (cuanto ms rpido aumenten menor es el umbral de convulsiones), etc. El lugar principal donde produce la toxicida a nivel del SNC es la amgdala, lo que produce una inhibicin de las vas inhibitorias y por lo tanto se produce una funcin neuronal excitatoria sin contrarrestar, y a nivel del tronco cerebral, donde se controlan importantes reflejos cardio-respiratorios , que explican el agravamiento de la toxicidad cardioavascular por la toxicidad producida a nivel del SNC.

bibliografaSinopsis de anestesia local en odontologa, Pizarro Ferreira, Carlos, Cap. I. Neurofisiologia, Pag 4 a 10, Universidad de antofagasta, Chile, ao 2007.