NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas Ceballos Serv. Medicina interna
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NEUMONIAS EN EL ANCIANO
Dr. Jesús Rivas CeballosServ. Medicina interna
Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD
Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en albergue
Neumonía nosocomial
PATOGENIA
Defensas pulmonares
Cambios pulmonares relacionados con la edad
Cambios estructurales y anatómicos
Alteración y/o pérdida de elastina
Arquitectura normal
Cambios pulmonares relacionados con la edad
Cambios en la pared torácica
↓ Distensibilidad y alteración del
contorno
Cambios en pulmonares relacionados con la edad
Cambios funcionales
- ↓ Retracción elástica pulmonar
- ↑ Volumen residual y CRF
- ↓ CVF y VEF
- ↓ Capacidad inspiratoria
- ↓ P02
CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR
NAC - patogenia
Agente infeccioso Huésped
Ambiente
NAC - patogenia
Agente infeccioso Huésped
•Tamaño del inóculo•Virulencia
AmbienteOzono, materia particulada, etc.
EPIDEMIOLOGIA
NAC – mortalidad
US Public Health Service. 1931
NAC - incidencia
5 – 12 casos por 1000 adultos
(estudios finlandés, inglés y de EUA)
> 65 años: NAC: 18 casos/1000 NAA: 69-
115/1000
(Jackson ML . Clin Infect Dis 2004)
NAC – mortalidad
< 1% en pacientes ambulatorios
(Almirall et al. Eur Respir J. 1993)
5 -12% en hospitalizados
> 50% en UCI
(BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)
Nonagenarios en emergencia
38%46%
16%
Rutina
Urgencias
Emergencias
Geriatr Gerontol Int 2006
Nonagenarios en emergencia
Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico
72%
Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40%
Geriatr Gerontol Int 2006
Nonagenarios en emergencia
Alteración de estado mental, anorexia, fiebre, caída, fatiga general, déficit neurológico
72%
Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera 40%
Geriatr Gerontol Int 2006
ETIOLOGIA
NAC - etiología
1) S. pneumoniae
2) H. influenzae
3) M. catarrhalis
4) M. pneumoniae
5) Legionella
6) BGNA
7) Anaerobios
8) Virus
16% (Amb.) 22% (Hosp.)
NAC - etiología
1) S. pneumoniae
2) H. influenzae
3) M. catarrhalis
4) M. pneumoniae
5) Legionella
6) BGNA
7) Anaerobios
8) Virus
16% (Amb.) 22% (Hosp.)
Gérmenes aislados en NAC de “causa desconocida”
Gérmen N° (%)S pneumoniae 18 (33%)
H influenzae 6 (11%)
P carinii 4 (7%)
C pneumoniae 3 (5%)
M pneumoniae 1 (2%)
S viridans 1 (2%)
E coli 1 (%)
Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387
CUADRO CLINICO-
RADIOLOGICO
Cuadro clínico
Menos “síntomas neumónicos”
- Fiebre (~60%)
- Esputo (~57%)
Cuadro dominado por cambios en:
- Estado mental
- Comorbilidades
- AVD
Rx de tórax
Refuerza el diagnóstico
Puede ser útil para:
- Dx etiológico
- Evaluación de severidad
- Detectar condiciones asociadas
- Dxs. alternativos
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Estudios microbiológicos en NAC
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
HEMOCULTIVO
SEROLOGIA
DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN
TÉCNICAS INVASIVAS
º
Dificultades en la demostración del gérmen
El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes
El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada
Hemocultivos son positivos en el 6-10%
Los cultivos en general son lentos, insensibles y se
ven afectados por el uso previo de antibiótico
Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué
casos?
Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se
sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla
de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)
Podrían considerarse razones epidemiológicas:
1) conocer la flora local
2) determinar patrones de resistencia
3) investigación de brotes importantes
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007
Estudios microbiológicos enhospitalizados: ¿en qué
casos?
Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si se
sospecha de un gérmen en particular (NAC grave, falla
de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)
Podrían considerarse razones epidemiológicas:
1) conocer la flora local
2) determinar patrones de resistencia
3) investigación de brotes importantes
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007
MANEJO
NAC : estrategias de manejo
GUIAS
CDC 2000
Lineamientos Canadienses 2000
BTS 2001 (actualizado en 2004)
ALAT 2004
Sociedad Respiratoria Europea 2005
IDSA/ATS 2007
Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
No infiltrado:
evaluar otros dcos.
Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente
Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina:
antibiótico en < 8 h
UCI:
antibiótico en < 8 h
Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
No infiltrado:
evaluar otros dcos.
Infiltrado + clínica compatible: Dx de neumonía
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio Hospitalizar al paciente
Tx empírica: amoxil, macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab.: Hemograma, bioquímica sanguínea, sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina:
antibiótico en < 8 h
UCI:
antibiótico en < 8 h
NAC – decisión de hospitalizar
Severidad de enfermedad, comorbilidades y
otros factores pronósticos
(Existen varios sistemas de puntaje y reglas de
predicción)
Depende de:
Decidir hospitalización
• Grupo 1: < 50 años, sin comorbilidad, conciencia y signos vitales bien
• Grupo 2: 70 puntos• Grupo 3: 71 a 90 • Grupo 4: 91 a 130• Grupo 5: > 130
AMBULATORIOS
HOSPITALIZADOS
DUDOSOS
Evaluación de lo sgte.:-Confusión-Urea > 7 mmol/l-FR ≥ 30x’-PAS< 90 ó PAD ≤ 60 mmHg-Edad ≥ 65 años
0 ó 1 2 3 o más
(Grupo I: mort. 1.2%) (Grupo 2: Mort.: 8.15%) (Grupo 3: Mort.: 31%)
Tx. ambulatorio Probable hospitalización Hospitalización urgente
CURB 65
Lim WS y col. Thorax. 2003
Reglas pronósticas en el anciano
El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años (sobreestima el riesgo de mortalidad en octogenarios).
La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65% en >65 años.
The Lancet infectious diseases. 2004
Las reglas son guías, no leyes
TERAPIA ANTIBIOTICA
Tratamiento adecuado
Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve
a su estado basal en el menor tiempo posible, con
mínimos efectos adversos y al menor costo
posible, tanto en términos económicos como
ecológicos.
Tx empírico....por qué?
No hay pruebas diagnósticas PRECISAS
Hay gérmenes no demostrables por los estudios
microbiológicos
Difícil obtención de muestras en % de pts.
Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los
resultados de las pruebas microbiológicas
Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores
resultados (ATS. 2001)
Momento de la primera dosis
Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas?
Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en
emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)
Tratamiento de la NAC - fundamentos
• Basándose en la severidad del
cuadro (o sitio de tratamiento)
Tx contra el probable espectro de gérmenes
- Ambulatorio
- Hospitalizado en ambiente no crítico
- Hospitalizado en UCI
NAC: Tx ambulatoria
• ATS/IDSA 2007 - macrólido
• BTS 2004 - amoxicilina
• CDC 2000 - macrólido, doxiciclina
• ALAT 2004 – azitromicina o claritromicina
• Soc. Resp. Eur. 2005 – amoxicilina; tetraciclina
NAC: Tx en el hospital
NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico)
- BTS: Amoxicilina ± macrólido
- CDC: -lactámico + macrólido
- ALAT: quinolona respiratoria
- Soc. Resp. Eur.: penicilina G ± macrólido
-ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; β-lactámico +
macrólido
Criterios de severidad - ATS
• FR ≥ 30 respiraciones/min
• Neumonía multilobar
• PaO2/FiO2 <250
• Confusión, uremia, leucopenia,
trombocitopenia, hipotermia, hipotensión
con necesidad de fluidoterapia agresiva
• Ventilación mecánica
• Shock séptico
BASTAN TRES
BASTA UNO
IDSA/ATS GUIDELINES. 2007
NAC: Tx en el hospital
NAC SEVERA (UCI)
- ATS: -lactámico IV + macrólido IV (s/P.a.)
- BTS: -lactámico + macrólido
- CDC: -lactámico + macrólido
- IDSA: -lactámico + macrólido (s/FM)
- CTS/CIDS: -lactámico + macrólido
- ERS: -lactámico + macrólido/quinolona
B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE. 2007
B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos
ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005
Neumococo resistente en latinoamérica
M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of S. Pneumoniae in Latin America. Clin Microbiol Infect. 2004
NAC: Duración del tratamiento
Ambulatorios u hospitalizados no severos: 7
días
Hospitalizados severos: 10 días
Patógenos intracelulares: 14 días
Tx de 3 días en NAC moderada?
Intervenciones para optimizar resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilización temprana
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral
Vacunas
Intervenciones para optimizar resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
k
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral
Vacunas
Movilización temprana
Deterioro del estado funcional con la infección
Bula CJ. Infections and functional impairment. J Am Geriatr Soc 2004
10
2016.4
30
22.4
27.0
20.0
28.231.1
P<.001P=.00140
Sin infección 1 2 o más
0
0 - 3 meses(N= 1,279)
3 - 6 meses(N= 1,176)
Intervenciones para optimizar resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilización temprana
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral
Vacunas
Intervenciones para optimizar resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilización temprana
Tx oral en hospitalizados
F
Vacunas
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía oral
NAC: criterios de estabilidad clínica
1) Temperatura ≤ 37.8°C
2) PAS ≥ 90 mmHg
3) FR ≤ 24 x’
4) FC ≤ 100 x’
5) Sat. O2 ≥ 90%
6) Sensorio en su nivel basal
7) Vía oral factible
Halm et al. JAMA. 1998:279;1453
NAC: criterios de estabilidad clínica
1) Temperatura ≤ 37.8°C
2) PAS ≥ 90 mmHg
3) FR ≤ 24 x’
4) FC ≤ 100 x’
5) Sat. O2 ≥ 90%
6) Sensorio en su nivel basal
7) Vía oral factible
• Leucocitosis en
• Comorbilidad médica
estable+
• ATB IV a vía oral
• Alta
Halm et al. JAMA. 1998:279;1453
NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral
Para el paciente:
- Movilización más rápida
- Prevención del dolor o flebitis asociados con la vía IV
- Reducción del riesgo de sepsis o bacteriemia por
catéter IV
NAC: beneficios del cambio temprano del ATB IV a la vía oral
Para el hospital:
- costos por fármacos IV
- estancia hospitalaria
- infecciones nosocomiales por lineas IV
- tiempo usado en el cuidado de la vía IV y
administración de la droga
Estabilidad clínica y estancia hospitalaria en Hosp. Emerg. GRAU
Sujetos : 63
Edad media: 66 años
Intervención: protocolo de estabilidad clínica y alta precoz
Variables controladas: estado funcional, grado de comorbilidad, estado nutricional
2002-2005
Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico?
Principios de la bioética:
- Autonomía
- Beneficencia
- No maleficencia
- Justicia
Neumonía al final de la vida: ¿es útil el antibiótico?
Principios de la bioética:
- Autonomía
- Beneficencia
- No maleficencia
- Justicia