NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA Definición: La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar...

NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA

Definición:

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso.


Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH)


Las que aparecen después de 48 – 72 hs (como mínimo) de hospitalización o 7-10 días luego de haber salido del hospital se denominan intrahospitalaria (NIH), que tienen una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico.


Epidemiologia• Cerca del 1% de todas las consultas

realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios.

• Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso

• La mortalidad es superior al 35% si se precisa UTI.


Etiologia

• Varía según la población y la zona geográfica. • En el 50% no se puede demostrar una etiología

específica• El Streptococcus pneumoniae es el germen causal

más frecuente• El Mycoplasma pneumoniae se considera la

segunda causa de NEH entre adultos jóvenes• Las infecciones virales por influenza A y B;

parainfluenza 1, 2, 3; adenovirus, y VSR son responsables del 8-14% de los casos. Son más frecuentes en niños y durante el invierno.

• La neumonía por Haemophilus influenzae varía entre un 2 y un 11%, y afecta generalmente a pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como las EPOC.


En los últimos años se está considerando más importante el papel etiológico de otros gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, sobre todo en enfermos crónicos, ancianos, alcoholicos o en los pacientes que requieren hospitalización e ingreso en UTI.


MECANISMOS DEFENSIVOS PULMONARES

Barreras mecánicas y anatómicas

Epitelio formado por células ciliadas y el moco

El sistema inmune humoral, en especial la IgA

La estructura y función de la glotis

Reflejo tusígeno

El surfactante (Actividad antibacteriana)

El macrófago es la célula fagocítica básica


Anatomía Patológica Respuesta inflamatoria aguda

Infiltración neutrofílica

Exudación de proteínas plasmáticas

Generalmente, la recuperación estructural del pulmón es total.

En algunos casos se puede originar una fibrosis local residual.

Los anaerobios, Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae, pueden producir necrosis con formación de abscesos.


Cuadro Clínico

Síntomas Pulmonares

Tos (86%)

Disnea (72%)

Expectoración (64%)

Dolor pleurítico (46%)

Hemoptisis (16%)


Manifestaciones sistémicas

Astenia (91%)

Sensación febril (74%)

Anorexia (71%)

Cefalea (58%)

Mialgias (51%).


Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.


COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NEH• M.PNEUMONIAE

ERITEMA MULTIFORME

ANEMIA HEMOLITICA

COMPROMISO SNC

• LEGIONELLACOMPROMISO SNC

ALT.RENALES Y HEPATICAS

HIPONATREMIA

DIARREA


COMPROMISO EXTRAPULMONARS.AUREUS

• LESIONES SUPURATIVAS DE PIELVIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA

• COMPROMISO DE VIA AEREA(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS)

S.PNEUMONIAE• HERPES LABIAL SIMPLE

ANAEROBIOS• ENFERMEDAD PERIODONTAL


Exploración física Taquipnea (49%)

Taquicardia (41%)

Hipertermia (34%)

Signos de consolidación pulmonar

Matidez a la percusión

Soplo tubárico

Egofonía

Vibraciones vocales aumentadas


1. Fiebre >39ºC de aparición brusca2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)3. Auscultación focal (crepitantes,hipoventilación o soplo tubárico)4. Leucocitosis ≥ 12000/mm3 con neutrofilia ≥ 6000/mm35. Rx tórax de consolidaciónl típica

NAC típica: ≥ 3 criterios NAC atípica: 0 criterios NAC indeterminada: 1-2 criterios


Estudios complementarios

Laboratorio

Leucocitosis

Proteína C reactiva (PCR)

Estudios bioquímicos y hematológicos (Para establecer la gravedad del cuadro y la necesidad de hospitalización)


Radiología.

La confirmación de la presencia de una neumonía requiere la realización de una radiografía de tórax

Los hallazgos radiológicos son inespecíficos para la mayoría de los gérmenes, pero pueden sugerir la

implicación de determinados agentes


Diagnóstico

La mayor parte de los casos son detectados por la presencia de unos hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con infiltrados en la radiografía de tórax

No siempre es fácil.

Tanto la fiebre como la leucocitosis, pueden estar ausentes en pacientes ancianos, o en sujetos con cierto grado de inmunodepresión


Orientación sindrómica

Dos grandes patrones sindrómicos:

TIPICOCursan con tos, expectoración purulenta, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico, leucocitosis y consolidación lobular en la radiografía de tórax

ATIPICOPresentación más gradual, los sujetos son más jóvenes, tos no productiva, síntomas de vías aéreas altas y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y fiebre sin escalofríos. En la radiografía de tórax no suele haber signos de consolidación pulmonar y son más frecuentes los infiltrados subsegmentarios múltiples, a veces, de aspecto intersticial.


Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii virus


Diagnostico Microbiologico

No invasivos

•Esputo•Sangre•orina•Liq.pleural•Serologia

Invasivos

•Puncion transtoracica•Fibrobroncoscopia y BAL•Puncion transtraqueal•Biopsia pulmonar


EXAMEN DEL ESPUTO

> 25 POLIMORFONUCLEARES Y < 10 CEL.

EPITELIALES POR CAMPO DE BAJO AUMENTO


FACTORES DE RIESGO PARA NEH • SENILIDAD• PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES

EPOCICCCIRROSIS HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICAALCOHOLISMOINMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)

• FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)

• SOSPECHA DE ASPIRACION• PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE


CRITERIOS DE GRAVEDAD• INESTABILIDAD HEMODINAMICA• DESORIENTACION O ESTUPOR• TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)• AFECTACION MULTILOBAR• DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO• INSUF. RESPIRATORIA• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA• LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA• ANEMIA• HIPOALBUMINEMIA• BACTEREMIA Y SEPTICEMIA

puntuación

gravedad Mortalidad %

Lugar de tratamiento

0 - 1 Leve Menor a 3 domicilio

2 Moderada 9 Hospital

3 - 5 grave 15 – 40 uci

Características del Puntos Puntuación Grupo de Tratamiento Características del Puntos Puntuación Grupo de Tratamiento Paciente Asignados Total Riesgo Paciente Asignados Total Riesgo

FactoresDemográficos

Hombres edadMujeres edadResidencia de ancianos

AñosAños -10Años +10

≤70 II AmbulatorioO,6 %

MORTALIDAD

Comorbilidad Enfermedad neoplásicaHepatopatíaInsuficiencia cardiacaEnfermedad cerebro vascularNefropatía

+30

+20+10

+10+10

71-90 III Ambulatorio/ HospitalDecisión individualizada

2,6 % (M)

Examen Físico Alteración del estado mentalFrecuencia respiratoria ≥30TA sistólica <90 mm HgTemperatura <35º ó >40ºPulso >125 lpm.

+20+20+20+15+10

91-130 IV Hospital 8,2 % (M)

Hallazgos Laboratoriales

PH <7.35BUN >10.7mmol/LSodio <130 mEqGlucosa >13.9 mmol/LHematocrito <30%PO2 <60 mmHgDerrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

≥130 V Hospital 29.2 (M)

El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.

Fine et al

ATB empíricos recomendados para NAC, según ATS (American Thoracic Society)

PCTES AMBULATORIOS

1. Previamente sano y sin uso de ATB en los últimos 3 meses:

Macrólido: azitro, claritro o eritromicina (muy recomendado; nivel I de evidencia)

2. Presencia de comorbilidades como enfermedad crónica (cardiaca, pulmonar, hepática o renal); diabetes mellitus; alcoholismo; neoplasias; asplenia; condiciones inmunosupresoras o uso de fármacos inmunosupresores; o uso de ATB en los últimos 3 meses:

Fluoroquinolona: moxi, gemi o levofloxacina [750 mg] (muy recomendado; level I evidence)

B-lactámico + Macrólido (dosis altas de amoxi 1g 3 veces/día o amoxi-ác.clavulánico 2g 2 vces/día de preferencia; alternativos: ceftriaxona y cefuroxima 500 mg 2veces/día; doxiciclina es una alternativa para el macrólido) (muy recomendado; nivel I de evidencia)

3. En regiones con una alta tasa de infección con un alto nivel de Streptococcus pneumoniae-Macrólido Resistente, considere uso de fármacos alternativos listed mencionados en (2) para los pacientes sin comorbilidades (moderadamente recomendado; level III evidence)

PCTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN

Fluoroquinolona: LEVOFLOXACINO 750 mg. (muy recomendado; nivel I de evidencia)

B-lactámico + Macrólido (de preferencia B-lactámicos: cefotaxima, ceftriaxona, y ampicilina; ertapenem para ciertos pacientes; con doxiciclina como alternativa del macrólido. Fluoroquinolona se debe administrar a pctes alérgicos a la penicilina.) (muy recomendado; nivel I de evidencia)

PCTES HOSPITALIZADOS EN UTIB-lactámico (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) + Azitromicina (nivel II de evidencia) o Fluoroquinolona (nivel I de evidencia) (muy recomendado) (p/ pctes alérgicos a la penicilina: Fluoroquinolona y aztreonam son recomendados)

CONSIDERACIONES ESPECIALES *SI SE SOSPECHA Infección por Pseudomonas

Un antineumocóccico, B-lactámico antipseudomona (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem) + ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)

o

El anterior B-lactámico + Aminoglucósido y Azitromicina

o

El anterior B-lactámico + un Aminoglucósido y una fluoroquinolona antineumocóccica (para pctes alérgicos a la penicilina, Aztreonam sustituye al anterior B-lactámico) (moderadamente recomendado; nivel III de evidencia)

*SI SE SOSPECHA CA-MRSA (Staphylococcus aureus-meticilin resistente adquirido en la comunidad)

Añadir Vancomicina o Linezolid (moderadamente recomendado; nivel III de evidencia)

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