Sebastián Betancur L

Neumonía que Ocurre en un paciente con Ventilación Mecánica y que esta NO este presente ni en desarrollo al momento de la intubación.

Infección que ocurre luego de 48 horas postintubación en paciente con Ventilación mecánica.

Crib Care Nurs Clin N Am 16 (2004) 349–358Respir Care; 2005 Jun;50(6):714-21

9-27% de pacientes con ventilación mecánica 90% de Infecciones nosocomiales en pacientes de UCI Primera causa de muerte de infección nosocomial 2a Causa mas común de infección nosocomial en USA Neumonía nosocomial: 5-10 /1000 admisiones Incidencia NN aumenta 6-20 veces si VM Aumenta estancia Hospitalaria y en UCI Aumenta costos €9000 – €31000 por caso

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

Riesgo relacionado con el tiempo de VM 3% primeros 5 días 2% 5 – 10 días 1% luego del 10 día

50% se desarrolla <5dias de VM Mortalidad 30 – 70% Mayor mortalidad si: Bacteriemia Infección por Pseudomona o Acinetobacter Manejo medico > Manejo quirúrgico Terapia AB Inefectiva

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

NAV

Factores del

paciente

Factores del Ambiente y Dispositivos

Filtración de Secreciones y

patógenos orofaríngeos

Inoculación directa Vs

Hematógena

Tubo orotraqueal

ColonizaciónGravedad de la enfermedadUso de Abs y MedicamentosInmunosupresión / Nutrición

FómitesPersonal asistencial

Focos periféricosCatéteres, AerosolesPOCO COMUN

Abolición reflejo tusígenoAltera función mucociliarLesión Epitelio traqueal

MODIFICABLES

Supino Distensión gástrica Contaminación de los circuitos Traslados frecuentes Baja presión del balón

NO MODIFICABLES

> 60 años Hombre Patología pulmonar previa Falla Orgánica múltiple Coma Traqueotomía NeuroCx TEC Coma

Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

2 objetivos de Pruebas diagnosticasDefinir NAV ante cuadro clínicoDefinir Patógeno si se confirma NAV

Sospecha clínica por hallazgos de infección: Fiebre de reciente aparición Esputo purulento Leucocitosis Deterioro de oxigenación Progresión o aparición de infiltrados

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Criterios de Johanson (Sens 69% y Esp 75%): Infiltrados en Rx + dos de los siguientes Fiebre Leucocitosis Infiltrados traqueo bronquiales purulentos

Todos los criterios: Esp 90% - Sens 50%

Falsos negativos 30 - 35% (1 de cada 3 pacientes) Falsos Positivos 20 – 25% (1 de cada 4-5 pacientes)

Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151

Rx Tórax: Sensibilidad > 90% Especificidad < 35%

Broncograma aéreo masivo

Broncograma aéreo localizado Abombamiento de cisura

CPIS: Clinical pulmonary infection score

Valor de 6 hay correlación con NAVMedición al inicio y 72 horas

Sens 66% Espe 62%

VPP 51-60%

Esp > 95%Sen 17%

Esp 42 - 85%Sen 70%

Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151Thorax 1999, 54: 867- 873

VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS

TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º

LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%

SECRECIONES TRAQUEALES

Ausencia No purulentas Purulentas

OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con SDRA

< 240 sin SDRA

RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado difuso

Infiltradolocalizado

CULTIVO ASPIRADO TRAQUEAL

< 1000 UFC > 1000 UFC Correlación con Gram

Rev Chil Infect 2011; 28 (2): 130-151Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

PRUEBAS INVASIVAS

LBA FBC + Cepillo protegido Biopsia pulmonar

PRUEBAS NO INVASIVAS

Cultivo esputo y aspirado traqueal Catéter telescopado no broncoscopico Cepillo protegido

Critical Care 2008, 12: R56Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Aspirado traqueal Negativo: VPN 94% si no hay cambio de AB < 72h

• Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100%• Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95%• Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%

Pruebas invasivas y no invasivas son equivalentes en el Dx de NAV

No se encontró diferencia en la mortalidad de tomar pruebas invasivas respecto a las invasivas

Critical Care 2008, 12: R56Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Iniciar ABs empíricos ante la sospecha Dx.

Selección de Abs según riesgo de cada pte

Conocer la flora de cada institución

Conocer índices de resistencia institucional

Descalar u orientar terapia AB pronto

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Inicio precoz: Primeros 4 días post-intubación Mejor pronostico Flora sensible

Flora Estreptococo pneumoniae Haemophilus influenzae SAMS Bacilos Gram Negativos Sensibles

Excepción: Riesgo de Patógeno Multi-resistente

Inicio Tardío: Luego del 4 día post-intubacion Patógenos multirresistentes Mayor morbi-mortalidad

Flora Pseudomona K pneumonie resistente Acinetobacter baumannii MRSA

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Curr Opin Gastroenterol 2011; 27:160–166

Uso recientes de Abs (90 días) Hospitalización > 5 días Alta tasa de Resistencia Antibióticos en la

comunidad u Hospital. Factores de riesgo de Neumonía asociada al cuidado

de la salud Hospitalización > 2 días en los 90 días previos Residir en hogar de cuidados o asilo Uso de infusiones en el hogar Cuidado casero de heridas Familiar con Patógeno multiresistente

Inmunosupresión

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Mortalidad según tiempo de inicio de AB apropiado69.7% Vs 28.4%

Adecuada respuesta en primeros 6 días Mejoría entre 3 y 5 días: Buen pronostico Mejoría se basa en CPIS y PaFi y estado clínico

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Terapia prolongada favorece gérmenes Multi resistentes 8 Vs 14 días de AB adecuado igual respuesta con

menos índices de resistencia P. aeruginosa y Acinetobacter > riesgo Recaída Preferible Inicio de terapia combinada y descalar Limitar tto a 7 días (AB Adecuado) Terapia mayor 7 días si: Persistencia de síntomas o signos de infección activa

Fiebre > 38.3, Leucocitosis, Persistencia infiltrados en Rx, Esputo Purulento.

Microorganismos multiresistentes Presencia de complicaciones (Empiema, Sepsis)

JAMA 2003;290:2588–2598Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Alto impacto en incidencia Disminuye complicaciones y

costos Inicia con higiene de manos Múltiples medidas a

diferentes niveles

Curr Opin Gastroenterol 27:160–166

Evitar Aspiración Presión manguito a 20 cm H2O Evitar cambios excesivos de

circuitos del ventilador Uso de intercambiadores de

calor Tubos recubiertos de plata Drenaje subglótico continuo Posición semisentado entre

20 – 50 °

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Reducir colonización Descontaminación

orofaríngea Higiene oral con

clorhexidina Descontaminación

gastrointestinal Evitar ulceras por estrés Alimentación enteral

Implementación de paquetes de atención Instituto para la mejoría

del cuidado asistencial Equipo europeo de

cuidado

Curr Opin Gastroenterol 27:160–166

Reducir periodo de intubación: Control de sedación Protocolos de despertar Ventilación no Invasiva

Curr Opin Gastroenterol 27:160–166

NAV Es una complicación que genera alta Morbi -mortalidad y costos excesivos

Reto diagnostico importante Pruebas invasivas y no invasiva son equivalentes

para Dx Terapia temprana y dirigida mejora sobrevida Tratamiento antibiótico corto y dirigido reduce

índices de resistencia Control de factores de riesgo disminuye incidencia y

mejora sobrevida