NEUMONIA ADQUIRIDA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIÑOSEN LA COMUNIDAD EN NIÑOS

Dr JOSE MIGUEL ESCAMILLA A.Dr JOSE MIGUEL ESCAMILLA A.Pediatra NeumólogoPediatra Neumólogo

Profesor Titular U. de CartagenaProfesor Titular U. de CartagenaProfesor Pos grado U. del SinuProfesor Pos grado U. del Sinu

HOSPITAL INFANTIL “CASA DEL NIÑO”HOSPITAL INFANTIL “CASA DEL NIÑO”

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIÓNDEFINICIÓN

McIntosh Kenneth: Presencia de fiebre y síntomas respiratorios agudos o ambos más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía del tórax.

NEJM 2002; 346.

Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos acompañados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella, asociados con infiltrados pulmonares en la radiografía. Cuando se adquiere fuera del ámbito hospitalario se denomina adquirida en la comunidad.

Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica 2003.Neumonía Adquirida en la comunidad: Guías de tratamiento.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)(NAC)

• Infección aguda del parénquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario.

• Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital o despues de 7 dias de su egreso.

CNC – NAC . Rev Colomb Neumol 2003; 15 (s3)

EPIDEMIOLOGIA

• La Infección Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas común enfermedad mas común en los seres

humanos.• La Neumonía es la La Neumonía es la causa de muerte mas causa de muerte mas

importanteimportante en niños en el mundo entero. en niños en el mundo entero.

Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.

EPIDEMIOLOGIA

La OMS calcula que 13.000.000 de La OMS calcula que 13.000.000 de niñosniños mueren cada año en el mundo y 4.000.000 mueren cada año en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por de ellas son producidas por neumoníaneumonía (30%). 99% de ellas en (30%). 99% de ellas en países en desarrollopaíses en desarrollo..

En En ColombiaColombia se informa una mortalidad de se informa una mortalidad de 25.5/100.000 niños menores de cinco años.25.5/100.000 niños menores de cinco años.

Instituto Nacional de Salud: Informe Epidemiológico Nacional. 2003;8:57-72

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Mecanismos de defensa no inmunológicos e inmunológicos del tracto respiratorio, Neumología pediátrica 5ta ED 2006.

Defensas Pulmonares :No

Inmunologic

Inmunes

1

23

4

5

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Fisiopatología:

““Factores Factores Defensores Defensores

pulmonares”pulmonares”““Factores Factores

Agresores”Agresores”No inmunes e No inmunes e inmunesinmunes Virus, Virus,

BacteriasBacterias

Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Epidemiología: En Colombia60% de los niños fallecen en el hogar y 80% de ellos

no recibe atención médica.

Tasas más altas en zona rural

Razones: barreras geográficas, sociales, económicas y culturales, falta de acceso a información y servicios de salud, falta de conocimiento de signos de alarma y prevención.

COMO SE DIAGNOSTICA

• Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos acompañados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella.

SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS

• Disnea.Disnea.• Tos seca.Tos seca.• Tos humeda.Tos humeda.• Dolor de pecho.Dolor de pecho.• Dolor abdominal.Dolor abdominal.• Irritabilidad.Irritabilidad.• Decaido.Decaido.

• Taquipnea.Taquipnea.• Tirajes:…SubcostalTirajes:…Subcostal• Fiebre.Fiebre.• Crepitos finos.Crepitos finos.• Disminución de m.v.Disminución de m.v.• Pectoriloquia, Pectoriloquia,

BroncofoniaBroncofonia• Taquicardia.Taquicardia.• ToxicoToxico

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO PRUEBAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO

• TAQUIPNEA: sensibilidad– Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto.– De dos meses a un año > 50 respiraciones por minuto.– De un año hasta cinco años > 40 respiraciones por minuto.

• TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumonía Grave)

• CLÍNICA Y ETIOLOGÍA: Viral Bacteriana– Conjuntivitis: 8% 27%– Otitis media: 22% 42%– Sibilancias: 43% 16%

McIntosh K: NEJM: 2002: 346

•FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO EN PACIENTES CON NEUMONÍAFÍSICO EN PACIENTES CON NEUMONÍA

Sensibilidad

%

Especificidad

%

Taquipnea

IIB - III

60 – 81 54 – 70

RetraccionesII3C

17 – 35 82 – 84

Crépitantes

II – III

43 – 57 75 - 80

Leventhal 82, Zukin 86, Grossman 88, Berman 91, Taylon 95

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DE I.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE I.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE

MARZO DE 1994.MARZO DE 1994.

Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIÑOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998.

0

10

20

30

40

50

60

1

Sensibilidad de la presencia de Frecuencia Respiratoria Aumentada como signo predictivo en el Dx de IRA Neumonía en

el HINFP de Cartagena, enero-marzo de 1994

IRA Baja

FR Aumentada

FR No Aumentada79.62%

100%

10

5

10

15

20

25

30

1

Especificidad de la FR como signo predictivo en el Dx de IRA Neumonía en el HINFP, enero-marzo de 1994

IRA Alta

FR Aumentada

FR No Aumentada

22.22%

77.77%

100%

0

5

10

15

20

25

30

1

Especificidad de la presencia de Tiraje Subcostal como signo predictivo en el Dx de IRA Neumonía en el HINFP de Cartagena,

enero-marzo de 1994

IRA Alta

Tiraje Subcostal

Sin Tiraje

96.%

4%

100%

0

10

20

30

40

50

60

1

Sensibiliidad de la presencia de Tiraje Subcostal como signo predictivo en el Dx de IRA Neumonía en el HINFP de Cartagena,

enero-marzo de 1994

IRA Baja

Tiraje Subcostal

Sin Tiraje

48.14%

51.85%

100%

Al evaluar Tiraje subcostal en aquellos pacientes en los que según el criterio del médico tratante estaba indicado el tratamiento intrahospitalario por su grado de severidad, (neu-monia Grave) la sensibilidad aumentó al 71%.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DE I.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE I.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE

MARZO DE 1994.MARZO DE 1994.

Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIÑOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS

OXIMETRIA DE PULSOOXIMETRIA DE PULSOProporciona una estimación no invasiva de la oxigenación arterial– Debe tomarse en todo paciente

en la sala de urgencia con sospecha de neumonía. Alta sensibilidad.

– Debe tomarse en todo niño hospitalizado.

– Hipoxemia aumenta el riesgo de morir.

Smyth. Ann Trop Paediatr 1998;18:31

BTS Guidelines in Childhood. 2002

Neumonía adquirida en la Neumonía adquirida en la comunidad, puede ser definida comunidad, puede ser definida clínicamente como la presencia de clínicamente como la presencia de signos y síntomas de neumonía en un signos y síntomas de neumonía en un niño previamente sano niño previamente sano y cuya y cuya infección fue adquirida fuera del infección fue adquirida fuera del hospital. En los paises desarrollados hospital. En los paises desarrollados el Dx. De neumonia puede ser el Dx. De neumonia puede ser comprobado por el hallazgo de comprobado por el hallazgo de consolidacion radiologica. consolidacion radiologica. En los En los paisespaisesen desarrollo una consideracion mas en desarrollo una consideracion mas practica es el termino: Infeccion practica es el termino: Infeccion Respiratoria Respiratoria Aguda baja Aguda baja reflejando la dificultad en obtener reflejando la dificultad en obtener una radiografia de Torax.una radiografia de Torax.

Infiltrado peri bronquial

LA Rx DE TORAXLA Rx DE TORAX

Reliability of the chest radiograph in the Diagnosis of lower respiratory infections in young children.

Ped Infect Dis J 1996; 15:600. Davies HD et al.

• Variación significativa entre radiólogo interno y Variación significativa entre radiólogo interno y externo para evaluar lo que es “Neumonia”.externo para evaluar lo que es “Neumonia”.

• Mayor diferencia entre radiólogo y clínico.Mayor diferencia entre radiólogo y clínico.• Solo la consolidación es altamente especifica.Solo la consolidación es altamente especifica.

46%

28%

9%

17% S. pneumoniae

H.Influenzae

S. aureus

Otras bacterias

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Trece estudios en países en desarrollo (835 casos)

•Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria, Filipinas:

•Aislamiento de bacterias en 55% de los casos.

Etiología:

Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia 2003.

OPS/OMS HMP/ARI/1992

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Etiología:

Grupo Agentes Etiológicos

Virus

Virus sincitial respiratorio, influenza A o B, Parainfluenza 1,2 y 3, Adenovirus, rinovirus,

Sarampión

Mycoplasma M. pneunoniae

ChlamydiaC. Trachomatis, Cpneumoniae

Bacterias

S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y no tipificables, S. aureus,

Mycobacterium tuberculosis

McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002

McIntosh K.Division of Infectious Diseases, Children's Hospital, Boston, MA 02115, USA.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Juven T, Mertsola J: Etiología en 254 pacientes hospitalizados. Finlandia

Virus Pacientes (%) Bacterias Pacientes (%)

VSR 73 (29) S. Pnemoniae 93 (37)

Rhinovirus 58 (24) H. Influenzae 22 (9)

V. Parainfluenza 25 (10) M. pneumoniae 17 (7)

Adenovirus 19 (7) M. catarrhalis 10 (4)

V. Influenza A y B 10 (4) Ch. pneumoniae 7 (3)

Coronavirus 7 (3) S. pyogenes 3 (1)

H. herpesvirus 6 7 (3) Ch. tracomatis 2 (1)

V. Epstein-Barr 1

V. Varicela Zoster 1

Pediatr Infct Dis J, 2000;19: 293-8

ETIOLOGÍA (En Colombia)ETIOLOGÍA (En Colombia)

NANACC

1997

81 (28%)

28 (9.8%)

27 (9.5%)

24 (8.4%)

80 (28%)

Total

F. Santa Fé C. ShaioH. Sta ClaraLugar

199719931989Año

39 (48%)36 (34%)6 (6%)Sin DX

12 (14.8%)7 (6.7%)9 (9%)Streptococus sp

6 (7.4%)12 (11%)9 (9%)S. aureus

8 (9.8%)10 (9.6%)6 (6%)H. influenzae

12 (4.8%)19 (18%)49 (49%)S.Pneumoniae

Morales et alGiraldo et alChaparro et alGermen

Revista Colombiana de Neumología 1995; 7: 104-11Perez C . 2007 Cartagena VII Simposio Neumologia y Alergia

Pediatrica

Neumonía Menores 5 Neumonía Menores 5 añosaños

Hospital de la Hospital de la MisericordiaMisericordia

Palau 2004

49,19,4

5

2,9 2,1 4,2

5

22,3

Strepto.pn Staph.aureus H.influenzae Staph C(-)

Kleb.pn. Mycoplasma SBHGA Otros

N N == 2448 2448Aislamientos: 381 (15,6%)

ETIOLOGIA… Resumiendo:ETIOLOGIA… Resumiendo:• Si bien la etiología viral es la más frecuente en las NACs en

niños < 2años, en nuestro medio la Neumonía Bacteriana es la causa mas frecuentes en niños hospitalizados ( Neumonía Grave).

• Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumonía bacteriana en niños a toda edad.

• Falta precisar mejor el papel epidemiológico y morbil de los agentes atípicos.

• Mientras no se documente lo contrario: H. Influenzae sigue siendo causa importante en nuestro medio.

• Siempre sospechar E. Aureus en Neumonía complicada.• Son frecuentes las infecciones de etiología mixta.

Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7-S12

Causa más común de NAC, Otitis Media y Sinusitis.

Responsable del 17 a 40% de las neumonías.

Causa más frecuentes en neumonías de causa indeterminada, cuando se evalúa con distintas pruebas serológicas.

Causa más probable cuando se trata de consolidaciones lobulares o segmentarias o se acompaña de derrame pleural..

Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 años.

Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000).

Colonización en niños sanos 20 a 60%; en condiciones de hacinamiento 85%Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia 2003.

NEUMOCOCO

Infiltrados lobulares

SIREVA (OPS): Resistencia de Neumococo en Colombia: 27,1% de cepas aisladas; 12,8% resistencia intermedia, 14,3% resistencia alta (2000).

Resistencia mundial:

Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Porcentaje

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sudáfrica

Hungría

Corea

EEUU

España

Porcentaje

Colombia: serotipos más frecuentes:

•14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F

NEUMOCOCO

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Sensibilidad a penicilina

•Sensible: CIM= 0,06 ug/ml

•Sensibilidad Intermedia: CIM 0,1 -1 ug/ml

•Resistente > 4 ug/ml (Neumonía).

Neumococo:

Sandora T: Pneumonia in Hospitalized Children; Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059– 1081Tuomamen EL, Kaplan SL.pneumococal pneumonia in children. Up to Date 2005

Resistencia Resistencia Neumocóccica en Neumocóccica en

ColombiaColombia• Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en

niños niños << 6 años (1994-2004): 6 años (1994-2004): • 21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6%21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6%• 4.6% Ceftriaxona4.6% Ceftriaxona• 33.1% TMP-SMX.33.1% TMP-SMX.• 14.5% Multiresistente (3 o 14.5% Multiresistente (3 o ++ clases de clases de

antibióticos)antibióticos)

Agudelo CI et al. Biomédica 2006, 26:234-249Agudelo CI et al. Biomédica 2006, 26:234-249

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Factores de riesgo para Neumococo resistente:

•Edad < 2 años y > 65.

•Asistencia a guarderías.

•Otitis media recurrente.

•Hospitalización previa.

•Inmunodefiencia

•Uso reciente de antibióticos (menos de 3 meses).

Neumococo:

Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia 2003.

Casi 100% de los niños a los 3 meses son portadores.

Disminución en infecciones sistémicas a causa de vacunación que en nuestro medio no es óptima.

Menores de 2 años de edad. (no producción de anticuerpos anticapsulares)

Clínica indistinguible del neumococo.

Radiología: Patrón bronconeumonía.

1/3 de los pacientes: derrame pleural.Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006

Neumonía con derrame

H. INFLUENZAE

5-9% de neumonías en países en desarrollo (Shan/ 84)

Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios.

Factores predisponentes< 1 año.

Inmunosupresión

Cuerpos extraños

Lesiones en piel.

Uso concomitante de antibióticos.

Infección viral previa (influenza, laringotraqueítis)

Vía hemática (Endocarditis bacteriana, infección óseas o en piel)Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia 2003.

ESTAFILOCOCO

Neumatoceles

Daño ciliar.

15-20% de todas las neumonías en niños.

Ocurre endémica y epidémicamente > época lluviosa.

Cuadro sintomáticos a partir de 2 años, más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

Inmunidad transitoria y periodo de incubación es 2 a 3 semanas.

Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006

MICOPLASMAPNEUMONIAE

Clínica de inicio gradual

Malestar general, tos odinofagia y tos seca, síntomas gastrointestinales y meringitis bullosa.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Manifestaciones cutáneas (exantema), hemólisis, meningoencefalitis, Guillan Barré, artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis.

Signos de broncobstrucción

Radiología: Compromiso de lóbulos inferiores con algunos infiltrados básales y perihiliares.

Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006

MICOPLASMAPNEUNONIAE

Neumonías virales: Patrón intersticial

Atelectasia lobar

Infiltrado peri bronquial

VIRUS

Pediatría

Características Bacteriana Viral

Infiltrados:•Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos.•Parches menos bien definidos•Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos

+2+1

-1

Localización:•Lóbulo Único•Múltiples lóbulos, bien definidos•Múltiples sitios, parahiliares pobremente definidos

+1+1

-1

Liquido en espacio pleural•Liquido evidente•Disminución mínima del ángulo o engrosamiento de la pleura.

+2

+1

Abscesos y otras lesiones hiperlúcidas en parénquima (neumatocele o bula)•Bien definido•Mal definido +2

+1

Atelectasias:•Subsegmentarias (usualmente múltiples sitios)•Compromiso del lóbulo medio o superiores

-1-1

Puntaje promedio de +4 Puntaje promedio de +4 se relacionan con neumonía bacteriana.se relacionan con neumonía bacteriana.

PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA EN LA RX. DEL TÓRAX PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA EN LA RX. DEL TÓRAX

(Khamapirad )(Khamapirad )

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS

Sensibilidad%

Especificidad%

LR (+)

Cuadro HemáticoLeucocitos 15.000 mm3II1B

65 79.3 3.14

Proteina C reactiva> 60 mg/l. II1B

69.8 52 1.45

Procalcitonina> 1µg/l. II1B

86 87.5 6.88

RadiografíaInfiltrados alveolares. II1

72 51 1.46

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTOGRAM Y CULTIVO DE ESPUTO– Muestras con < de 10 células epiteliales y más de 25 PMN/ campo…

(no en niños) • HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS

– Positivos 10-30% ( Neumonias muy graves o empiemas)• PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.)PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.)

– No tienen buena S/E y pobre experiencia en niños..– Crióaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo positivo 70

- 85% para M Pneumonae.– Anticuerpos por fijación del complemento > de 1:32 Sensibilidad 90%.

Especificidad 94%.

• PUNCION PULMONAR..PUNCION PULMONAR..– Afectación grave del estado general.– Riesgo de morir.

ProcalcitoninaProcalcitonina

NO RECOMENDADAS

DE RUTINA

NO RECOMENDADAS

DE RUTINA

ALTO COSTO

POCO ACCEQUIBLES

UTILIDAD VARIABLE

ALTO COSTO

POCO ACCEQUIBLES

UTILIDAD VARIABLE

EVIDENCIA II-2 y III,DEVIDENCIA II-2 y III,D

N.A.C.

DIAGNÓSTICO-LABORATORIO

Conclusión etiologíaConclusión etiología

• Persiste la dificultad en establecer el Dx etiológico de la neumonía tanto a nivel clinico como de laboratorio.

• Sobre posición clínica, baja sensibilidad y especificidad de las pruebas laboratoriales.

• La edad y el estado toxi-infeccioso son los parámetros clínicos mas cercanos a una sensibilidad/especificidad.

Hospitalizar o No ..?Hospitalizar o No ..?Medidas de Soporte..?Medidas de Soporte..?Antibiótico si o no ? ……. Antibiótico si o no ? …….

Cual? ...porque ?.Cual? ...porque ?.Monoterapia- Conjugada ?Monoterapia- Conjugada ?

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO TRATAMIENTO

• Tiraje Subcostal.Tiraje Subcostal.• Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de conciencia, deja de ingerir liquidos, convulsiones, conciencia, deja de ingerir liquidos, convulsiones, estridor en reposo). estridor en reposo).

Respiraciones por minuto >70Respiraciones por minuto >70

SaO2 ≤ 92%SaO2 ≤ 92%

Familia incapaz de brindar adecuada observación y supervisión.Familia incapaz de brindar adecuada observación y supervisión.

Edad < 6 meses.Edad < 6 meses.

Enfermedad grave asociada.Enfermedad grave asociada.

Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas.Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas. Signos de deshidratación. Signos de deshidratación.

Neumonía complicada.Neumonía complicada.

Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136–S137

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.

CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIOCRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO

• Para el tratamiento ambulatorio de la Para el tratamiento ambulatorio de la neumonía. La amoxicilina oral tiene un neumonía. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable.resultado similar a la penicilina inyectable.

• La eficacia y efectividad de los macrolidos son La eficacia y efectividad de los macrolidos son iguales via oral que I.V.iguales via oral que I.V.

Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Mantener alimentación si es posible. Liquidos a requerimiento.

Permeabilizar fosas nasales.

Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)

Vigilar signos de agravamiento o de alarma.

Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces.

Oxigeno para pacientes con saturación <92%.

Liquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.

Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. No percusion a menos que haya atelectasia.

Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136–S137

Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.

Medidas de sosténMedidas de sostén

ACNP

N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 February 7, 2002, 429

PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145–151PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145–151

ANTIBIOTICOS. ANTIBIOTICOS. Betalactamico o macrolidoBetalactamico o macrolido

Revisando recomendaciones:Revisando recomendaciones:

• Edad y estado Toxi-Infeccioso son los parametros mas orientadores.

• Bacteriana hasta demostrar lo contrario.• Neumococo y atípicos son los mas resaltados.• H. Influezae sigue siendo importante.• Neumonia complicada. Cubrir E. aureus• No sabemos nuestra verdad etiologíca.

• La neumonía es la causa principal de la mortalidad en niños menores de cinco años de la edad.

• La mayoría de la neumonía adquirida comunidad en países en vías de desarrollo es causada por las bacterias.

• Esta revisión sistemática encontró 20 ensayos controlados que

comparaban los antibióticos.

• Encontramos para el tratamiento ambulatorio de la neumonía, la penicilina procainica y la amoxicilina son mas eficaces que el clo-trimoxazole.

• Para el tratamiento hospitalario de la neumonía. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable.

Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006Issue 3. Art. No.: CD004874.

Edad/Hallazgos Clínicos Hospitalario AmbulatorioRecién Nacidos3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. No toxico, Afebril)

Ampicilina + Gentamicina / CefotaximaMacrólidos

-Macrólidos

4 meses a 4 años

Apariencia Tóxica o EMG.Con efusión Pleural, o complicada

Descartar bacteria: ..PENICILINA o Ampicilina.Añadir macrólidos si hay Fuerte sosp.

Cefotaxime o CeftriaxonaCefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o ampic- Sulbactam o…Clindamicina+ ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente.

AmoxicilinaAmoxicilina/+ Inh de BL o

Cefuroxime o cefproxilmacrólidos si hay Fuerte

sosp.

5 años o másInfiltrado alveolarSin efusión Pleural, infiltrado lobar o lobular.Apariencia Tóxica / Lobar

Con efusión Pleural, o complicada

Penicilina Añadir macrólidos por sospecha o no respuesta .Cefotaxime o Ceftriaxona.

Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o ampic/ sulbactam…Clindamicina + Ceftriaxona.Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente.

Macrólido; (Claritromicina, azitromicina)

Amoxicilina

5 años o másInfiltrado Intersticial

Macrólidos …+ betalactámicos. MacrólidosGuia de Manejo Hospital infantil Napoleón Franco Pareja 2006Guia de Manejo Hospital infantil Napoleón Franco Pareja 2006

Porque un BetalactamicoPorque un BetalactamicoPorque un BetalactamicoPorque un Betalactamico• Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro

neumonías A.C. en todos los grupos de edad.neumonías A.C. en todos los grupos de edad.• El neumococo es responsable de la mayoría de las El neumococo es responsable de la mayoría de las

complicaciones graves de la neumonía.complicaciones graves de la neumonía.• Es muy difícil descartar razonablemente la presencia de Es muy difícil descartar razonablemente la presencia de

Neumococo.Neumococo.• Las neumonías atípicas evolucionan, generalmente, en forma Las neumonías atípicas evolucionan, generalmente, en forma

favorable utilizando, incluso, antibióticos sin actividad.favorable utilizando, incluso, antibióticos sin actividad.• La elevada tasa de resistencia de neumococo a La elevada tasa de resistencia de neumococo a

macrolidos.Fracasos terapeuticos con bacteremia macrolidos.Fracasos terapeuticos con bacteremia neumococica.neumococica.

• Infeccion mixta ocurre de un 8 - 40%.Infeccion mixta ocurre de un 8 - 40%.

- Garau J . Role of beta- lactam agents in the treatment of communityacquired pneumonia. Eur J Clini Microbiol Infect Dis 200524: 83-99- Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Strep-tococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560

Penicilina vs Otros Penicilina vs Otros contra S. Pneumoniaecontra S. PneumoniaePenicilina vs Otros Penicilina vs Otros

contra S. Pneumoniaecontra S. Pneumoniae%

de r

esi

stenci

a

Susceptib-

penicilina

Penicilina

Intermed.

Penicilina

Resistent.

0102030405060708090

100

TMP/SMX Resist.Macrolido Resist.Clindamic. Resist.Doxyciclina Resist.

Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Strep-tococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560

RESISTENCIA DEL NEUMOCOCORESISTENCIA DEL NEUMOCOCO

• Las aminopenicilinas, como la amoxicilina la ampicilina,cefuroxima-axetilo,y cefproxil presentan una actividad similar o ligeramente inferior a la de la penicilina.

• La menor actividad corresponde a las cefalosporinas de primera generación, como la cefalotina y cefaloxina .

• la ceftazidima y la ceftizoxima, tienen escasa actividad, ya que se necesitan concentraciones entre 4 y 32 veces superiores a las de la penicilina para inhibir el crecimiento de estas cepas.

• La cefotaxima y la ceftriaxona son más activas, pues sus respectivas CMI suelen ser 1-2 veces inferiores a las de la penicilina.

• Las cefalosporinas de cuarta generación, como la cefpiroma y la cefepima, presentan una actividad similar a la cefotaxima o la ceftriaxona.

• Los carbapenemes como el imipenem y el meropenem suelen tener CMI de 2 a 4 veces más bajas a las de la penicilina

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Pediatría

Prevención:

Vacuna conjugada para neumococo Vacuna conjugada para neumococo Prevenar Prevenar ®® (4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F)

Reduce colonización 50%.Reduce colonización 50%.

Reduce incidencia de enfermedad Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92%invasiva 92%

Reduce incidencia de neumonía en 20,5%Reduce incidencia de neumonía en 20,5%

Northern California Kaiser Permanente group. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629–645

Colombia: serotipos más frecuentes:

•14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F

Impacto de Vacuna Conjugada en Impacto de Vacuna Conjugada en Infecciones Invasivas por Neumococo Infecciones Invasivas por Neumococo

(1)(1)

Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1455-1463 Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1455-1463

“Quiero que la gran mayoria, la unica mayoria….Todos puedan hablar, leer, escuchar y florecer”

Pablo Neruda