Neumonia Adquirida en la Comunidad
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NeumoníaJosé Fernando Romero TinocoInterno CUSJD2011
Neumonía adquirida en la comunidad
Proceso inflamatorio agudo del parénquima
pulmonar, que afecta a estructuras de la vía
aérea distal; puede estar provocado por
agentes infecciosos, físicos o químicos, que
llegarían a la vía aérea inhalados, por
aspiración, continuidad o hematógena.
Neumonía adquirida en la comunidad
Incluye
Hospitalización, síntomas respiratorios en <48 h
Excluye (asociada a instituciones de salud)
Hospitalización >48 h, antes de 90 días
En los últimos 30 días: ATB IV, quimioterapia,
curaciones
Hemodiálisis
48 luego de IET (Asociada a ventilador)
Epidemiología
Séptima causa de muerta
Mortalidad del 1 al 15%
En Colombia:
Sexta causa de muerte y en 1995 se
presentaron 84.020 casos de NAC y la del 6.1%.
DANE: en 1998, la IRA, es la primera causa de
mortalidad de origen infeccioso
Antonio Lara, M.D; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D; Mónica Patricia Sossa, M.D. Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad (CURB-65)
Factores de riesgo,
neumonía
Asma y EPOC
Alcoholismo
Desnutrición
Inmuno supresió
n
>65 y <5 años
Tabaquismo
FisiopatologíaAspiración de contenido orofaringeo• Flora oral• Micro aspiraciones• Macro aspiraciones
Inhalación de aerosoles• Virus, M. tuberculosis, Anthrax
Hematógena• Endocarditis derecha, Septicemia
ESTADOS DE PROGRESION
CONGESTIÓN24 horas iníciales
Macro: Enrojecimiento y arcillosa
Micro: Congestión vascular y edema
alveolar. Pocos neutrófilos y muchas
bacterias.
HEPATIZACIÓN ROJA2° día (consolidación)Macro: semejanza al
hígado color rojizoMicro: Alveolos con GR
extravasadosNeutrófilos
FibrinaMenos bacterias
HEPATIZACIÓN GRIS3° – 5° día
Macro: Seco, friable y su color es pardo
grisáceoMicro:
Incrementa fibrina intra-alveolar
Muchos Neutrófilos y Macrófagos
Pocas bacterias
RESOLUCIÓN7°-10° días
Resorción de material inflamatorio
Restauración de arquitectura pulmonar
Torres C., Awad C., Chaparro C., Maldonado D., Neumología 6a Ed. 2007, Cap 5, 117-154Ramzi S,Vinay Kumar. Tucker Collins . Robbins Patologia Estructural y Funcional Sexta
edicion .. 748-753
Sala de Emergencias
Diagnóstico
Etiología
Conducta
Antibioticoterápia
Diagnóstico
Clínica (típicos*)
General
Compromiso del estado general
Disnea, Tos Expectoración Taquicardia Taquipnea Fiebre
Exploración pulmonar
Matidez Disminución del
murmullo vesicular
Broncofonía
Radiografía Condensación en
lóbulo/s
Clínica (atípicos*)
General Tos no productiva Alteración del estado
de conciencia Faringitis Adenopatías cervicales Leucocitosis leve
Exploración pulmonar
Hallazgos difusos No hallazgos
Radiografía Difusa Como parches Bronconeumonía
Miringitis Bullosa: sugiere diagnóstico de Mycoplasma neumoniae
Eritema multiforme: igual
Eritema Nodoso: Mycobacterium tuberculosis
Radiológico
Community acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae) (a) and (b): PA and lateral chest films show consolidation in the lateral segment of the middle lobe, abutting the major and minor fissures.
PA chest radiograph shows an alveolar consolidation involving the right and left lower lobes in a patient infected by Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumonia: chest radiograph. There is a diffuse peripheral and bilateral interstitial involvement.
TAC VS RX PA/LATERAL
Etiología
Most common etiologies of community-acquired pneumonia.
Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72
© 2007 by the Infectious Diseases Society of America
Etiología en España
Estudios etiológicos IDSA Antígenos urinarios
Legionella pneumophila (S 70-90%, E >95%) S. neumoniae (S 80%, E 95%)
Aspiración endotraqueal
Conducta
Conducta
Tratamiento ambulatorio
Hospitalización
Sala general
UCI
CRB-65
C: CONFUSIÓN (ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL)
R: FRECUENCIA RESPIRATORIA >30/min
B: TAS <90 mmHg
65: >65 AÑOS
PSI
CRB-65 vs PSI vs JUICIO CLINICO
Criteria for severe community-acquired pneumonia.
Mandell L A et al. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72
© 2007 by the Infectious Diseases Society of America
FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
GRUPO I: Manejo
ambulatorio.
GRUPO II: Requiere
hospitalización.
IIA: Sin factores de riesgo para
gérmenes no comunes.
IIB: Sospecha de presencia de un
germen no común o con resistencia
antibiótica.
GRUPO III: Requiere UCI
IIIA: Sin riesgo para infección por
pseudomona.
IIIB: Con riesgo para infección por
pseudomona.
FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGIA NO HABITUAL
Edad > 65 años.
Enfermedades crónicas debilitantes (comorbilidad)
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis Hepática
Insuficiencia Renal Crónica
Diabetes Mellitus
Alcoholismo
Inmunosupresión
Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto. (pasadas 48-72h)
Presencia de cavitaciones en Rx de tórax
Procedencia de ancianatos.
Presentación inicial muy grave.
Pacientes postrasplantados.
Riesgo para …
Pseudomona EPOC Tabaquismo Corticoides Alteración
estructural pulmonar Uso de ATB en el
ultimo mes
S. aureus Trauma ERC Lesión en piel
FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
Ambulatorio Radiografía de
tórax
Hospitalizado Radiografía de tórax Gram y cultivo de
esputo. Hemocultivos (#2). Cuadro hemático, VSG. PCR. Electrolitos (Na, K). Gases arteriales
Antibioticoterápia
IDSA/ATS
IDSA/ATS
IDSA/ATS
Grupo Antibioticos Duración
I Amoxacilina 1 gr VO c/8 horasEritromicina 600 mg VO c/6 horas Claritromicina 500 mg VO c/12 horas.Cefuroxime 500 mg VO c/8 horas.
7 días
IIA Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV c/6 horasCefuroxime 750 mg IV c/8 horasClaritromicina 500 mg IV c/12 horas
7 días
IIB Ampicilina/Sulbactam 1.5 gr IV c/6 horasCefuroxime 750 mg IV cada 8 horasCeftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
+ (mas)claritomicina 500 mg IV cada 12 horaS
7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades
IIIA Ampicilina sulbactam 1.5 gm IV /6 horas. Cefuroxime 750 mg IV cada 8 horasCeftriaxona 1 gr IV cada 24 horas
+ (mas)claritomicina 500 mg IV cada 12 horaS
7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades
IIIB Cefepime 2 gm IV c/8 horas Piperacilina/Tazobactam 4.5 gr IV c/6 horasVancomicina 500 mg iv c/12 horasLinezolid 500 mg IV c/12 horas
7-14 díasResultado cultivo y comorbilidades
Prevención
Vacunas antineumococos (>65 años)
VC-7 Heptavalente (7 serotipos)
VP-23 Neumo-23 (23 serotipos)
Vacuna influenza estacional
>50 años
Personal de la salud
Caso Clínico
MacrólidosMas que un antibióticoEfecto inmunomodulador
Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
Macrólidos
Itkin y colaboradores (1970~): tto «asma
infecciosa»
Fibrosis quística
Panbronquiolitis difusa
Sobrevida 30% a 5 años
+ macrolido = sobrevida a 10 años hasta 90%
Colonización x P. AeruginosaBronquiectasias
Mecanismo
factor nuclear kappa B (NF-Kb)
Alteran virulencia
Vega B Luis E, Platzer M Lisbeth, Sánchez D Ignacio. Efecto inmunomodulador de los macrólidos en las enfermedades pulmonares. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2011 Ago 29] ; 76(6): 559-566.
Gracias