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Neumonía por aspiración Neumonía por aspiración JL Mostaza Mai5nes. 20/08/2019
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Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración
JLMostazaMai5nes.20/08/2019
Neumoníaporaspiración
Tiposdeneumonía
• Adquirida.– Comunidad.
• ¿Neumoníaasociadaacuidadossanitarios?
– Hospital.• Poraspiración.
Neumoníaporaspiración
Microbiomapulmonar
• EstudiosconPCR• SecuenciacióndeRNA16S• Metagenómica
Floraarbolrespiratorio• Virus,hongosybacterias.• B:Firmicutes,bacteroidetesy
proteobacteria.
• Inhalación• Microaspiración
Neumoníaporaspiración
1. Bacilli1. orden Bacillales
1. Bacillus2. Listeria3. Paenibacillus4. Staphylococcus
2. orden Lactobacillales1. Enterococcus2. Lactobacillus3. Lactococcus4. Leuconostoc5. Oenococcus6. Pediococcus7. Streptococcus
2. Clostridia1. Clostridium2. Desulforudis3. Heliobacterium4. Peptostreptococcus
3. Mollicutes1. Mycoplasma2. Phytoplasma3. Spiroplasma4. Ureaplasma
4. Erysipelotrichia1. Erysipelothrix
5. Negativicutes1. Selenomonas2. Sporomusa
FirmicutesBacteroidiaCytophagiaFlavobacteriaSphingobacteriaincertaesedis
Proteobacteria
Bacteroidetes
Rhodobacteria• Alphaproteobacteria• Betaproteobacteria• Gammaproteobacteria• ZetaproteobacteriaThiobacteria• Deltaproteobacteria• EpsilonproteobacteriaOtrosgrupos:• Acidobacteria• Chrysiogenetes• Deferribacteres• Aquificae• Elusimicrobia
Microbiomapulmonar:bacterias
Neumoníaporaspiración
Microbiomapulmonar
Inmigración Eliminación
Movimientociliarytos
Inmunidad
Buenahigieneoral
Inhalación
Microaspiración
Neumoníaporaspiración
Dickson RP, Lancet. 2014.
Determinantsoftherespiratorymicrobiome
NeumoníaporaspiraciónMicrobiomapulmonar
Neumoníaporaspiración
Neumonía:fisiopatología.
– Aspiración• Microaspiración(<1mL).• Macroaspiración.
– Inhalación:tbc,virus,bateriasa^picas.– Hematógena(endocardi5sderecha).
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración
Síndromesdeaspiración
• Neumoni5squímica.– Jugogástrico(pH<2).– Nutriciónenteral.
• Aspiracióndecuerpoextraño.• Neumoníaporaspiración.
NeumoníaporaspiraciónPathogenesisofandRiskFactorsforPneumoniaa=erMacroaspira?on.
MandellLA.NEnglJMed.2019.
Neumoníaporaspiración
Higieneoralyflorabacteriana
FloraoralnormalAc5nomyces,Streptococcus,espiroquetasyBacteroides.
FloraoralalteradaPiorrea:anaerobios.Hospitalización/AB:BGN,SAMR.
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiraciónehigieneoral.
• “Thedentatemouthcontainsperiodontalpocketswithagreaterpopula5onofspirochetesandanaerobes”1.
• “Theedentulousmouthcontainsrela5velyfeweranaerobesandmoreyeastandlactobacilli”1.
• “Implantedteethintheolderperson’smouthmaybemoreeasilycolonizedwithStaphylococcusaureusandotheraerobicorganisms”1.
• “Theriskofaspira5onpneumoniaislower”:– Inpa5entswithoutteeth2.– Inins5tu5onalicedelderlypa5entswhoreceiveaggressiveoralcare3.
1.KPHigh.ClinInfectDis.2005.2.TerpenningM.ClinInfectDis1993.3.YoneyamaT.Lancet1999.
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración(NA)Epidemiología
• 5-15%deNAC.– Ancianosins5tucionalizados:18%/Controles5%.
• En10%depacientesconsobredosisdedrogas.• 1/3000anestesiasgenerales.• Causaprincipaldemuerteenpacientescondisfagiaporenf.
neurológica.
MarikPE.NEnglJMed.2001.
Neumoníaporaspiración
MacroaspiraciónPapeldelosanaerobios
• 1970:anaerobiossonlospatógenosdominantes.• Estudiosrecientes
– Microorganismosigualafloradeotrasneumonías– Adquisición
• Comunitaria:– S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,andEnterobacteriaceae.
• Hospitalaria:BGN(P.aeruginosa).– Estudiosenancianos:escasapresenciadeanaerobios.¡Noanaerobios!:¿Necesidaddecoberturadeanaerobios?
MandellLA.NEnglJMed.2019.
Neumoníaporaspiración
BartleqJG.IDCofNA.2013.
NeumoníaporaspiraciónIspenicillinGanadequateini5altreatmentforaspira5onpneumonia?Aprospec5veevalua5onusingaprotectedspecimenbrushandquan5ta5vecultures.MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IntensiveCareMed1993;19:279-84.
• 52pa5ents(45requiredmechanicalven5la5on)– Clinicalcriteriaforaspira5onpneumonia(prospec5velyincluded).
• Community-acquiredcases– S.pneumoniae,Staphylococcusaureus,Haemophilusinfluenzae,and
Enterobacteriaceae,
• Hospital-acquiredcases:– Gram-nega5vebacilli(P.aeruginosa).
• Nowerefoundanaerobes.
NeumoníaporaspiraciónTheroleofanaerobesinpa5entswithven5lator-associatedpneumoniaandaspira5onpneumonia:aprospec5vestudy.MarikPE,CareauP.Chest1999;115:178-83.
• Sequen5alblindprotectedspecimenbrush(PSB)samplingandmini-BALin143pa5entswith185episodesofsuspectedVAPand25pa5entswithAPwhorequiredmechanicalven5la5on.
• Quan5ta5veaerobicandanaerobiccultureswereperformedonallspecimens.• Incidenceofanaerobicbacteriainpa5entswithven5lator-associatedpneumonia
andinthosewithaspira5onpneumonia.• 63pa5entswithven5lator-associatedpneumoniaandin12pa5entswith
aspira5onpneumonia.• Amongpa5entswithaspira5onpneumonia.
– Entericgram-nega5veorganismswereisolatedinthepa5entswithgastrointes5naldisorders,– S.pneumoniaeandH.influenzaepredominatedinthosewithcommunity-acquiredaspira5on
events.– Onlyoneanaerobicorganismwasfound.
• Theauthorsques5onedtheneedforanaerobiccoverageinbothven5lator-associatedpneumoniaandaspira5onpneumonia.
NeumoníaporaspiraciónMicrobiologyofsevereaspira5onpneumoniainins5tu5onalizedelderly.El-SolhAA,PietrantoniC,BhatA,etal.AmJRespirCritCareMed2003;167:1650-4.• 95ins5tu5onalizedelderlypa5entswithsevereaspira5onpneumonia
reported67pathogens.– Quan5ta5vebronchialsampling.
• Gram-nega5veentericbacteria:49%.• Anaerobesfor16%.• S.aureusfor12%.• Aerobicgram-nega5vebacteriawerefoundinconjunc5onwith55%of
anaerobicisolates.• Theimportanceofaddinganaerobiccoverageforaspira5onpneumoniain
ins5tu5onalizedeldersneedstobereexamined.
NeumoníaporaspiraciónTokuyasuH,HaradaT,WatanabeE,etal.Effec5venessofmeropenemforthetreatmentofaspira5onpneumoniainel-derlypa5ents.InternMed2009;48:129-35.
• 62elderlyhospitalizedpa5entswithaspira5onpneumonia.• 111bacteriaiden5fied.• Gram-nega5vebacilliandanaerobeseachaccountedfor
19.8%ofthebacteria.• Anaerobesandaerobestogetherwerefoundin66.7%of
pa5entswhodied.
Neumoníaporaspiración
NeumoníaporaspiraciónPapeldelosanaerobios.
• Sepsisintrabdominal(modelosenroedores).– Coliformescausanbacteriemia,sepsis,andmuerte.
– Anaerobioscausanabscesos.– BartleqJG.RevInfectDis1981.
Neumoníaporaspiración
NeumoníaporaspiraciónPapeldelosanaerobios.
• Cargabacterianaoralelevada.– Malahigieneoral,piorrea.
• Macroaspiración:• Clínica:
– Esputopútrido,cursoindolente.• Rx:
– Necrosispulmonar/abscesoensegmentosdependientes.
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración:clínica.• Indis5nguibledeotros5posdeneumonía
– Normalmenteaguda.– Subaguda:sipredominananaerobios.
• Afectación:– Víaaérea:broncoespasmo,toscrónica.– Parénqimapulmonar.
• Tipos:di{cildedis5nguirclínicamente.– Neumoni5squímica– Aspiracióndematerial
• Blando:sangre,alimentaciónporsonda.• Cuerposextraños:neumoníapostobstruc5va.
– Neumoníabacteriana.
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración:clínica.
• Imagenradiológica3– Bronconeumonía:68%.– Lobar:15%.– Infiltradosenlóbulosdependientes:92%.
• MortalidadenNAC1,2– Aspiración:29%– Noaspiración:11.6%.
1.PinargoteH.RevEspQuimioter2015.2.LindenauerPK.AnnAmThoracSoc2018.3.KomiyaK.GeriatrGerontolInt2013.
Neumoníaporaspiración
Neumoni5squímica(S.deMendelson)
• Macroaspiracióndecontenidogástrico(pH<2.5).• Comienzoagudo
– Disnea,hipoxemia,– Sibilanciasyestertoresdifusos.
• Rxtórax:s.dedistrésrespiratorio(16,5%).• Inicialmentenoinfecciónbacteriana.
– Superinfecciónpuededesarrollarseposteriormente.• An5ácidos
– Menorriesgodeneumoni5squímica.– Mayorriesgodeneumonía.
Neumoníaporaspiración
Diagnós5co• Historiademacroaspiraciónpresenciada.• Factoresderiesgoparaaspiración.• Rxtóraxcompa5ble
– Puedesernormalinicialmente• CTconfirmada:28%Rxnega5va.
– Bipedestación:segmentosbasalesdeLLII.– Decúbito:segmentossuperioresLLIIoposterioresLLSS.– Anaerobios
• Neumoníasubagudanecro5zante• Abscesopulmonar.
• Cul5voscuan5ta5vosdeBAL.• Biomarcadores:¿PCT?
Neumoníaporaspiración
Characteris?cImagingFindingsinPa?entswithAspira?onPneumonia.MandellLA.NEnglJMed.2019.
Neumoníaporaspiración
hqps://adc.bmj.com/content/87/2/110
Neumoníaporaspiración
Neumoníaporaspiración
Tratamiento
• E5ología– Lugardeadquisición:comunidad/hospital.– RiesgodebacteriasMDR.
• 3mesesprevios:ABamplioespectrouhospitalización>5días.
– Riesgoanaerobios• Enfermedadperiodontalsevera.• Neumoníanecro5zantesubagudaoabscesopulmonar
• Poranaerobios:– Clindamicinamejorquepenicilinaometronidazol.– Infeccionesmixtas:qoan5aerobiosessuficiente.
Neumoníaporaspiración
Tratamiento2• NAC:
– Amoxic.-clav./ertapenem/levoflox.– Siriesgoanaerobios:valorarañadirclindamicina.
• Nosocomial:– BajoriesgobacteriasMDR:igualprevio.– RiesgodebacteriasMDR:
• Piperacilina–tazobactam,cefepima,meropenem.• RiesgoSAMR:añadirvancomicinaolinezolid.• Ce~arolina/ce~obiprol.• ValorarañadirAG/colis5naenX-DR.
• Ven5lado:– Re5rarABsicul5vodeBALnega5vo.
Neumoníaporaspiración
Tratamiento:duración
• Buenaevolución:5–7días.• Prolongarlo:
– Neumoníanecro5zante,absceso,empiema.• Valorardrenaje.
– S.aureus,Pseudomonas…– Pacientesgraves,bacteriemiaoinmunodeprimidos.– Evolucióntórpida.
• ¿Glucocor5coides?
Neumoníaporaspiración
AnAlgorithmicApproachtoAn?bio?cTherapyforAspira?onPneumonia.MandellLA.NEnglJMed.2019.
Neumoníaporaspiración
MandellLA.NEnglJMed.2019.
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Tratamientoneumoni5squímica
• Mantenimientodevíaaérea.– Tratamientodeedemaobroncoespasmo.– Minimizardaño5sular
• Succionar,broncoscopia.– Intubación,ven5laciónmecánica.
• Norecomendadoinicialmente– Glucocor5coides– An5bió5cos.
Neumoníaporaspiración
MandellLA.NEnglJMed.2019.
Neumoníaporaspiración
Conclusiones• Elevadamortalidad.• Di{cildediagnos5carydedis5nguirdeotrasneumonías.
• Considerar:– Contestoclínicoyradiológicocompa5bles.– Factoresderiesgo.
• Tratamiento:– Salvoenalgunascircunstanciasnotrataranaerobios.– ValorarFRparaMDRySAMR.
• Mejorprevenir.
