Neumonía grave en preescolar

Javier Nogueira López

Máster Infectología Pediátrica

Hospital Universitario La Paz

Caso clínico:

• Varón, 2 años y 6 meses.

• Nacido en España, familia marroquí.

• AP: sibilancias recurrentes. No ingresos.

CV correcto (incluyendo meningococo B y rotavirus)

• 23/03/2020:

- Traslado en ambulancia por tos y dificultad respiratoria.

- Fiebre de 5 días: gingivoestomatitis.

Caso clínico (UP):

• Tª 38,8ºC rectal, FC 183 lpm, TA 120/81 mmHg, FR 80 rpm, satO2 100% (mascarilla reservorio)

• EF: Mal estado general, frialdad acra, relleno capilar 3 s. No exantemas. Trabajo respiratoriosevero a los 3 niveles y aleteo nasal. Quejido inspiratorio y espiratorio. ACP: ausencia de ventilación en hemitórax derecho. Abdomen muy globuloso y distendido, sin masas ni megalias. Somnoliento pero responde a estímulos. No focalidad ni rigidez de nuca.

• AS: Hb 8,3 g/dL, 2750 leucocitos (840 N, 1170 L), coagulación normal (dímero D 3330 ng/mL) función renal y hepática normal. PCR 238 mg/L, PCT 30 ng/mL

• Gasometría: pH 7,20, pCO2 35,2 HCO3 15,8, EB -10,2, Láctico 3,5.

Caso Clínico (UP):

Caso Clínico (UP):

• Respiratorio: IOT TET 4,5 con balón.

• Hemodinámico: SSF 30 mL/kg + PCA noradrenalina. Ecocardiografía normal.

• Infeccioso: Extraído hemocultivo y PCR SARS-CoV-2.

Cefotaxima + Cloxacilina + Clindamicina.

TRASLADO UCIP HULP

PREGUNTA 1:

• ¿Cuál es el agente etiológico más probable del cuadro clínico del paciente?

1. Streptococcus pneumoniae

2. Staphylococcus aureus

3. Streptococcus pyogenes

4. SARS-CoV-2

PREGUNTA 1:

• ¿Cuál es el agente etiológico más probable del cuadro clínico del paciente?

1. Streptococcus pneumoniae

2. Staphylococcus aureus

3. Streptococcus pyogenes

4. SARS-CoV-2

Neumonía adquiridad en la comunidad (NAC) complicada con derrame pleural

• 0,6-2% de neumonías. Hasta 40% en ingresados

• Aumento de morbilidad y mortalidad

• Etiología más frecuente: S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus

• Otros: Mycoplasma pneumoniae, S. viridans, anaerobios, M. tuberculosis, Actinomyces spp…

• Cambio epidemiológico con vacunaciones

Era post-PCV13: Alemania

Liese JG, Schoen C, van der Linden M, et al. Changes in the incidence and bacterial aetiology of paediatricparapneumonic pleural effusions/empyema in Germany, 2010-2017: a nationwide surveillance study. Clin Microbiol Infect. 2019;25(7):857‐864.

Era post-PCV13: Francia

Madhi F, Levy C, Morin L, et al. Change in Bacterial Causes of Community-Acquired Parapneumonic Effusion and Pleural Empyema in Children 6 Years After 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine Implementation. J Pediatric Infect DisSoc. 2019;8(5):474‐477.

Era post-PCV13: HULP

Cedido por Dra. Teresa Del Rosal Rabes. Pendiente de publicación

Caso Clínico (UCIP HULP): • Respiratorio:

-VMC. Eco torácica: derrame pleural masivo. Tubo tórax. Urokinasa.

• Hemodinámico:

- Vía venosa yugular. Noradrenalina 0,5 mcg/kg/min + hidrocortisona.

• Hidroelectrolítico-renal:

-Oliguria: 0,35 cc/kg/hora. Perfusión de furosemida.

• Infeccioso:

-PCR SARS-CoV-2 (nasofaríngeo y BAS): negativas.

-Cefotaxima + Clindamicina

PREGUNTA 2:

• ¿Qué os parece el tratamiento antibiótico empírico iniciado?

1. Cefotaxima + clindamicina es una pauta antibiótica adecuada para una NAC que ingresa en UCIP

2. Ampicilina es el tratamiento de elección para una NAC que ingresa en UCIP

3. Amoxicilina/Clavulánico es el tratamiento de elección para una NAC que ingresa en UCIP

4. Dada la gravedad del paciente sería más apropiado emplear meropenem + vancomicina

PREGUNTA 2:

• ¿Qué os parece el tratamiento antibiótico empírico iniciado?

1. Cefotaxima + clindamicina es una pauta antibiótica adecuada para una NAC que ingresa en UCIP

2. Ampicilina es el tratamiento de elección para una NAC que ingresa en UCIP

3. Amoxicilina/Clavulánico es el tratamiento de elección para una NAC que ingresa en UCIP

4. Dada la gravedad del paciente sería más apropiado emplear meropenem + vancomicina

Tratamiento NAC:

Moreno-Pérez D, Andrés Martín A, Tagarro García A, et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP) An Pediatr (Barc). 2015;83(3)

Caso Clínico (UCIP HULP):

• Citoquímica de líquido pleural:

-Compatible con empiema

• Microbiología: -Cultivo líquido pleural: Streptococcus pneumoniae

• PLAN:- Se cambia antibioterapia por meropenem

ESTUDIO HERACLES:

Juan J. Picazo, Jesús Ruiz-Contreras et al On behalf of Heracles Study Group 1. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination oninvasive pneumococcal disease in children under 15 years old in Madrid, Spain, 2007 to 2016:The HERACLES clinical surveillance study

Caso Clínico (UCIP HULP):• Respiratorio:

-Extubación a los 3 días. OAF. Pequeño neumotórax. Aspiración a -20 cmH20

• Hemodinámico:

-Suspendido soporte inotrópico en 48 horas.

• Hidroelectrolítico-renal:

-Suspendida perfusión furosemida. Hipopotasemia leve.

• Infeccioso:

-Afebril 48 horas con meropenem. Mantoux 0 mm a las 72 horas.

ALTA A PLANTA

CASO CLÍNICO (PLANTA): • Dispositivos:

-OAF: 20 lpm, FiO2 0,3 -Tubo de tórax: aspiración -20 cmH20

-SNG: NEC 24 horas -Vía venosa yugular derecha

• EF: AEG. Bien perfundido. Polipnea y tiraje subcostal. ACP: soplo tubárico en campos superiores derechos, hipoventilación marcada del resto del hemitórax. Abdomen distendido pero blando y depresible, se palpa hepatomegalia. Neurológico: hipoactivo, poca interacción con el medio. No focalidad.

• Objetivos:

- Retirar tubo de tórax y soporte respiratorio

- Favorecer ingesta por vía oral

- Paso antibioterapia a vía oral

CASO CLÍNICO (PLANTA): • Tubo de tórax: se deja a sello de agua y posteriormente se pinza.

SE RETIRA TUBO DE TÓRAX (31/03)

CASO CLÍNICO (PLANTA):

• Soporte respiratorio: no tolera descenso de OAF por polipnea

• Digestivo:

- Valorado por Nutrición Pediátrica. Escasa ingesta oral

- Eco abdominal: hepatomegalia leve sin otras alteraciones

• Infeccioso:

- Continúa antibioterapia con Meropenem.

- AS (29/03): HB 9,6 g/dL, 18.900 leucocitos (14.550 N y 2760 L), 486.000 plaquetas, PCR 134,6 mg/L

- 01/04: Pico febril

PREGUNTA 3:

• ¿Cuál es la causa de la fiebre de nuestro paciente?

1. Bacteriemia asociada a vía venosa central

2. Infección nosocomial por SARS-CoV-2

3. Neumonía grave complicada con necrosis

4. Todas las anteriores son causas posibles

PREGUNTA 3:

• ¿Cuál es la causa de la fiebre de nuestro paciente?

1. Bacteriemia asociada a vía venosa central

2. Infección nosocomial por SARS-CoV-2

3. Neumonía grave complicada con necrosis

4. Todas las anteriores son causas posibles

CASO CLÍNICO (PLANTA): - AS (01/04): Hb 9,5 g/dL, 25,553 leucocitos (20.780 N y 2960 L), 1056.000 plaquetas, PCR 168,5 mg/L, PCT 0,21

- PCR SARS-CoV-2: NEGATIVA - Hemocultivo: ESTÉRIL

01/04 06/04

TC TORÁCICO:

“Gran lesión cavitada en LSD de contenido predominantemente líquido, con formación de nivel líquido-aire. Mide 7

x 5 x 8,3 cm. Probable origen parenquimatoso (por neumonía necrotizante) aunque con comunicación pleural”

CASO CLÍNICO (PLANTA):

• 07/04: Tubo de tórax en quirófano. Drena abundante material purulento

Afebril desde intervención.

• 11/04: se suspende oxigenoterapia

• 15/04: se retira el tubo de tórax

• 17/04: levofloxacino vía oral. Mala tolerancia digestiva.

• 20/04: alta a domicilio con claritromicina oral

REVISIÓN CONSULTAS EXTERNAS (09/06/20):

• Buena evolución clínica

• Afebril, no dificultad respiratoria.

• Claritromicina (total 8 semanas antibiótico)

• Estudio inmunológico: normal

• Serotipo neumococo: no realizado (COVID-19)

¿Alguna pregunta?