DEFINICIÓNEl neumotórax se define como la presencia de

aire en el espacio pleural. La entrada de aire en lacavidad pleural causa un mayor o menor colapsodel pulmón, con la correspondiente repercusión enla mecánica respiratoria e incluso en la situaciónhemodinámica del paciente.

La cavidad pleural es un espacio casi virtual quesepara la pleura visceral y la parietal, y está ocu-pada por una mínima cantidad de líquido que actúacomo lubricante. La presión intrapleural es subat-mosférica durante todo el ciclo respiratorio, y esel resultado de las fuerzas elásticas opuestas delpulmón y de la pared torácica. La presión intraal-veolar es relativamente positiva en relación con laintrapleural, ayudando a mantener el pulmón enexpansión durante la respiración. La entrada inci-dental de aire en el espacio pleural provoca unapérdida de la presión negativa intrapleural y el pul-món tiende a colapsarse por su propia fuerza retrác-til, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entrela presión intrapleural y la presión intraalveolar. Sila cantidad de aire es importante, la presión pleu-ral se aproxima a la atmosférica, lo que puede cau-sar un colapso de todo el pulmón.

El grado de repercusión funcional depende deltamaño del colapso y de la reserva funcional pre-via del paciente. Es frecuente que exista hipoxemiaarterial como consecuencia de la desproporción de

la relación ventilación/perfusión que se produce enel pulmón colapsado (shunt intrapulmonar).

Cualquier circunstancia que altere la integridadde alguna de las dos hojas pleurales puede pro-ducir un neumotórax. La entrada de aire al espaciopleural desde el pulmón, como consecuencia deldesgarro de la pleural visceral, es la causa más fre-cuente de neumotórax. El aire también puede pro-ceder de la atmósfera, como consecuencia de larotura de la pleura parietal.

CLASIFICACIÓNLa clasificación del neumotórax la podemos ver

en la Tabla I, y se basa en las causas invocadasen la producción del mismo.

Neumotórax espontáneoEl neumotórax espontáneo (NE) es aquel que

ocurre en ausencia de antecedente traumático oiatrogénico que lo justifique. El NE se subclasificaen:

NE primarioOcurre en individuos aparentemente sanos, sin

enfermedades pulmonares conocidas. Afecta a jóve-nes, con un pico de incidencia entre los 20 y 40años de edad, y es más frecuente en varones (6:1),con predilección por individuos altos y delgados,y habitualmente fumadores.

NeumotóraxC. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

613

53

En España, la incidencia en personas menoresde 40 años oscila entre 7,4 y 28 casos por 100.000habitantes/año en varones y de 1,2 a 10 casos por100.000 habitantes/año en mujeres1.

El sustrato patológico más frecuente es la pre-sencia de pequeñas bullas subpleurales apicales(blebs) cuya rotura ocasiona la salida de aire desdeel pulmón hacia la cavidad pleural. El mecanismode formación de estos blebs y los factores que pre-cipitan su rotura no son bien conocidos, y se hansugerido algunas teorías2,3.

NE secundarioOcurre en pacientes con patología pulmonar

previa. Suele aparecer, por tanto, en personas demayor edad, excepto en los casos de fibrosis quís-tica. La enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (EPOC) es la causa más frecuente y la pro-babilidad de neumotórax es mayor cuanto másavanzada es la enfermedad. En estos pacientes elneumotórax se debe a la rotura de bullas intra-pulmonares, y dado que su reserva funcional es yamuy limitada, la repercusión clínica puede ser muygrave. Por ello es importante descartar la presen-cia de neumotórax en todos los pacientes con EPOCagudizada.

Del 2 al 4% de pacientes con SIDA puedendesarrollar neumotórax4. La neumonía por Pneu-mocystis carinii es la etiología más probable enestos pacientes, aunque se ha sugerido que el usode pentamidina nebulizada para la profilaxis de estainfección es un factor de riesgo independiente parala aparición de neumotórax5. En cualquier caso, laaparición de neumotórax en pacientes con SIDAsuele considerarse indicación para iniciar tratamientofrente a la infección por P. carinii5. En estos pacien-

tes existe una mayor incidencia de neumotórax bila-teral, de neumotórax recurrente, y de fuga aéreaprolongada6.

La tuberculosis pulmonar y las neumoníasnecrotizantes, fundamentalmente las causadas porestafilococo, también pueden ser causa de neu-motórax.

Otras causas se exponen en la Tabla II. Aunquees rara, no debemos olvidar una entidad como elneumotórax catamenial, que ocurre en mujerescon antecedente de endometriosis, y se producede 48 a 72 horas después del comienzo de lamenstruación.

Neumotórax adquirido

Neumotórax iatrogénicoSe suele producir como consecuencia de pro-

cedimientos invasivos a nivel torácico, como tora-cocentesis, biopsia pulmonar transbronquial, biop-sia pleural, lavado broncoalveolar, punción pul-monar transtorácica, o cateterización de la vena sub-clavia. No obstante, puede ser también una com-plicación de otros procedimientos invasivos queinvolucren el cuello o el abdomen (por ejemplo,biopsia hepática).

El neumotórax por barotrauma es otra formade neumotórax iatrogénico. El barotrauma es unacomplicación común en los pacientes sometidos aventilación mecánica, y consiste en la rotura de alvé-olos como consecuencia de una sobreexpansiónpulmonar, con salida de aire alveolar y formaciónfinalmente de neumomediastino, enfisema sub-cutáneo y neumotórax. Se ha relacionado con eluso de presión positiva al final de la espiración yde volúmenes corrientes elevados.

614 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Espontáneo Adquirido

• Primario • Iatrogénico: - Procedimientos invasivos• Secundario - Barotrauma

• Traumático: - Abierto (herida penetrante)- Cerrado (contusión torácica)

Tabla I. Clasificación del neumotórax

Neumotórax traumáticoSe produce como consecuencia de un trau-

matismo torácico abierto o cerrado. El neumotóraxtraumático abierto es consecuencia de una heridapenetrante en el tórax que pone en comunicaciónel espacio pleural y la atmósfera exterior (entradade aire atmosférico), y a su vez suele lesionar tam-bién el pulmón (salida de aire alveolar). El neu-

motórax traumático cerrado está causado habi-tualmente por una fractura costal, rotura bronquial,o lesión esofágica.

CLÍNICA

SintomatologíaDepende de la magnitud del neumotórax y de

la reserva funcional respiratoria del paciente. Puedeser asintomático hasta en un 10% de los casos,sobre todo en pacientes con NE primario. Los sín-tomas más frecuentes son:• Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, que

puede ser intenso inicialmente pero despuésde unas horas suele evolucionar a dolor sordoe incluso cede espontáneamente.

• Disnea, que suele aparecer con mayor frecuenciae intensidad en pacientes con enfermedad pul-monar subyacente. En el NE primario suele cederhabitualmente en el plazo de 24 horas, a pesarde la persistencia del neumotórax.

• Otros síntomas (menos frecuentes): tos impro-ductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extre-midades superiores, sensación de ruido extra-ño en el tórax.

Exploración físicaPuede ser normal en neumotórax de peque-

ño tamaño. En neumotórax de mayor tamaño pode-mos detectar:- Inspección: Hiperinsuflación y disminución del

movimiento del hemitórax afectado.- Auscultación respiratoria: disminución o aboli-

ción del murmullo vesicular en el hemotóraxafectado, aunque puede ser difícil de detectaren pacientes con enfisema pulmonar. Disminu-ción de la transmisión de la voz. Auscultacióncardiaca: taquicardia. Signo de Haman (roce osonido crujiente durante la sístole y diástole car-diaca) cuando se asocia neumomediastino. Cam-bios en la disposición de los focos de ausculta-ción cardiacos en el neumotórax a tensión.

- Percusión: Timpanismo. - Palpación: Disminución de las vibraciones voca-

les. Palpación hepática por aplanamiento dia-fragmático y desplazamiento del hígado.

615Neumotórax

Enfermedad pulmonar obstructiva

• EPOC (enfisema)• Fibrosis quística• Asma bronquial

Infección

• Tuberculosis pulmonar• Neumonía por Pneumocystis carinii• Neumonías necrotizantes • Infecciones fúngicas

Enfermedad pulmonar intersticial

• Sarcoidosis• Fibrosis pulmonar idiopática• Histiocitosis X• Linfangioleiomiomatosis

Enfermedad del tejido conectivo

• Artritis reumatoide• Espondilitis anquilosante• Polimiositis y dermatomiositis• Esclerodermia• Síndrome de Marfan• Síndrome de Ehlers-Danlos

Neoplasia

• Cáncer de pulmón• Metástasis (sarcoma)

Otras

• Infarto pulmonar• Inhalación de sustancias

- Drogas (cocaína, marihuana)- Pentamidina aerosolizada

• Endometriosis torácica (neumotórax catamenial)

Tabla II. Causas de neumotórax espontáneosecundario

El neumotórax a tensión debe sospecharse antela presencia de taquicardia superior a 135 latidospor minuto, hipotensión, o cianosis.

Otros hallazgos• Gasometría arterial: Hipoxemia arterial con

un aumento de la diferencia alvéolo-arterial deoxígeno e hipocapnia (secundaria a hiperven-tilación) con alcalosis respiratoria. El grado dehipoxemia está en relación con la magnitud delneumotórax y con la presencia de enfermedadpulmonar subyacente. Así, en el NE primariode pequeño tamaño la gasometría arterial sueleser normal. Sin embargo, en el NE secunda-rio y en el neumotórax a tensión puede exis-tir hipoxemia severa.

• ECG: Las alteraciones en el ECG son raras, aun-que en el neumotórax masivo izquierdo, la pre-sencia de aire puede ocasionar una disminu-ción de voltaje del complejo QRS y una inver-sión de la onda T.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de tóraxLos síntomas y la exploración física permiten

hacer un diagnóstico de sospecha. El diagnósticode certeza lo proporciona la radiografía postero-anterior de tórax al identificar la línea de la pleu-ra visceral, con ausencia de trama vascular perifé-rica. La realización de una proyección en espira-ción forzada no se recomienda de forma rutinaria,y no debe realizarse si se sospecha neumotórax atensión, pero puede ayudar al diagnóstico si la pri-mera radiografía es normal o dudosa (en la espi-ración forzada, al disminuir el continente torácicosin modificarse el volumen de aire extrapulmonar,se produce un mayor colapso pulmonar, que sehace evidente en la radiografía). Algunos autores,sin embargo, recomiendan una proyección en decú-bito lateral en estos casos7. Otros hallazgos radio-gráficos pueden ser:• Colapso pulmonar de magnitud variable.• Presencia de pequeño derrame (habitualmente

seroso por irritación pleural por el aire). Underrame de mayor tamaño puede significar un

hemoneumotórax (en el contexto de un neu-motórax traumático o bien secundario a la rup-tura de adherencias pleuropulmonares en elNE) o un pioneumotórax.

• Neumotórax a tensión: Desplazamiento delmediastino hacia el lado contralateral y depre-sión ipsilateral del diafragma (aplanamiento oincluso inversión de su curva).

• Enfisema mediastínico y subcutáneo.• Neumotórax parcial: se produce cuando hay adhe-

rencias entre las pleuras parietal y visceral, queimpiden un colapso homogéneo del pulmón.Sobre todo en estos casos puede ser difícil dife-renciar el neumotórax de áreas hiperlúcidas obullosas en pacientes con enfisema. Por reglageneral, la línea pleural en el neumotórax es para-lela a la pared torácica (por tanto convexa), y lalínea de bulla es cóncava. Si el diagnóstico no esseguro, la realización de una TAC de tórax puedeser útil, sobre todo si puede objetivar la presen-cia de tiras de tejido dentro de la bulla.

TAC de tóraxEs la prueba diagnóstica más sensible, aunque

su realización no se recomienda de forma rutina-ria en el neumotórax. Puede estar indicado ante lasospecha de enfermedad pulmonar subyacente,en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea per-sistente, o para planificar el tratamiento quirúrgicodel neumotórax8.

Cuantificación del tamaño delneumotórax

No existe un consenso universal en el métodode cuantificar el tamaño del neumotórax. El con-senso del American College of Chest Physicians(ACCP) utiliza la denominación de neumotóraxpequeño cuando la distancia entre el ápex pulmo-nar y la cúpula torácica es menor de 3 cm8. La Bri-tish Thoracic Society (BTS) diferencia el neumotó-rax en pequeño o grande en base a la presenciade una franja de aire <2 cm o ≥2 cm respectiva-mente entre el borde pulmonar y la pared toráci-ca7. Dos métodos sencillos y útiles para cuantificarel neumotórax son los propuestos con Light9 yRhea10 respectivamente (Fig. 1).

616 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Diagnóstico diferencialSe expone detalladamente en la Tabla III.

TRATAMIENTOLa ausencia de consenso universal sobre las

pautas a seguir en el tratamiento del neumotó-rax genera una gran diferencia de actuación entrelos diversos grupos de trabajo médicos o qui-rúrgicos. Existen muy pocos estudios controladosaleatorizados, lo cual dificulta el desarrollo deguías clínicas, y las recomendaciones existentesse basan principalmente en opiniones de exper-tos1,7,8.

El tratamiento debe cumplir dos objetivos fun-damentales: 1) Reexpansión pulmonar, y 2) Pre-vención de las recurrencias.

La elección del tratamiento inicial va a depen-der del tamaño del neumotórax, de la situación clí-nica del paciente y de la existencia de enfermedadpulmonar subyacente.

1. Reexpansión pulmonar

Reposo y oxigenoterapiaEstas medidas favorecen la absorción de aire

intrapleural. Estan indicadas en:

617Neumotórax

a

b

a

b

c

Línea pleural

Línea pleural % Neumotórax = 100% -b3/a3

cm %

0,51,01,52,02,53,03,54,04,55,0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

cm %

Distancia interpleural media =a + b + c

3

Distanciainterpleuralmedia (cm)

Tamaño delneumotórax

(%) =

1

2

Figura 1. Métodos de cuantificación del tamaño del neumotórax: 1) Light. 2) Rhea.

• NE primario de pequeño tamaño(<15%7,11) y escasamente sintomáticos. Estospacientes deben permanecer en observación hos-pitalaria de 12 a 24 horas (3 a 6 horas según elconsenso de la ACCP) y pueden ser dados de altatras descartar la progresión del neumotórax median-te una nueva radiografía. Se debe indicar reposoen domicilio y aconsejar al paciente que acuda nue-vamente al hospital si se intensifican sus sínto-mas (los pacientes que no tengan un fácil accesoal hospital deben ser ingresados). Debe realizarseun seguimiento ambulatorio hasta que se objetiveuna reexpansión pulmonar completa.

• NE secundarios de pequeño tamaño (api-cal o <1cm de separación entre la pleura visceraly la pared torácica7) y asintomáticos. Estos pacien-tes deben ser ingresados. Se aplicará oxigenotera-pia durante su estancia hospitalaria. La inhalaciónde concentraciones altas de oxígeno (10 l/min7)puede reducir la presión total de gases en los capi-lares pleurales (mediante la reducción de la pre-sión parcial de nitrógeno), por lo que aumenta elgradiente de presión entre los capilares pleurales yla cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absor-ción de aire intrapleural.

Evacuación del aire intrapleural• NE primario de mayor tamaño (≥15%):

Tipo de drenaje: Inserción de tubo de drenaje de20 a 28 French (Fr) de calibre (graduación france-sa: 3 Fr equivalen a 1 mm), y posterior conexión asistema de drenaje bajo agua (tipo Pleur-Evac) o aválvula de flujo unidireccional (tipo Heimlich), quepermiten una deambulación precoz. Se pueden uti-lizar catéteres de 7 a 14 Fr de calibre (tipo Pleu-rocath®), aunque son propensos a acodarse y obs-truirse por fibrina o coágulos, por lo que debenreservarse a neumotórax sin derrame pleural en losque no exista sospecha de fuga aérea importante.Si la reexpansión pulmonar no se consigue conestos catéteres debe insertarse un tubo de drena-je convencional.

La BTS sin embargo propone la aspiración sim-ple como primer paso en todos los NE primariosque precisan evacuación7. Se puede realizar median-te un catéter intravenoso (tipo Abocath®) o un caté-ter pleural de pequeño calibre, y si la aspiración esexitosa y el pulmón permanece reexpendido 6 horasdespués, el paciente puede ser dado con las mis-mas premisas que en el neumotórax de pequeñotamaño. Si la aspiración falla, el catéter pleural debeconectarse a un sistema de drenaje bajo agua o auna válvula de Heimlich.

Succión o aspiración continua: Su aplicaciónacelera la salida de aire. Sin embargo una evacua-ción rápida del neumotórax puede provocar unedema pulmonar por reexpansión, que es másfrecuente en neumotórax de mayor tamaño y enpacientes jóvenes, y suele manifestarse por tos,dolor torácico y disnea después de la inserción deltubo pleural. SEPAR recomienda la aplicación deaspiración continua de -15 a -25 cm H2O inicial-mente siempre que el neumotórax no sea muyimportante (menor del 50%); si el neumotórax esmayor del 50% se aplicará la aspiración pasadasunas horas, para evitar el edema por reexpansión1.La BTS no recomienda su aplicación de forma ruti-naria, y reserva su uso a casos en los que persistefuga aérea 48 horas después de la inserción deldrenaje7.

Retirada del drenaje: Habitualmente la fuga deaire cesa en 48 a 72 horas, y el tubo puede reti-

618 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

Radiológico

Bulla giganteHernia diafragmática†

Quiste broncogénicoEnfisema lobar congénito

Clínico*

PericarditisCardiopatía isquémicaDisección aórticaPatología esofágicaEmbolismo pulmonarOtras patologías pleurales

* Cuadros clínicos que pueden producir dolortorácico y/o disnea de forma aguda.† Con vísceras huecas abdominales a nivelintratorácico.

Tabla III. Diagnóstico diferencial

rarse 24 horas después del cese de la fuga si el pul-món se mantiene reexpandido. Como medida deprecaución opcional, pero recomendada pormuchos autores8, antes de retirar el tubo se puedepinzar durante unas horas y realizar después uncontrol radiográfico para confirmar que persiste lareexpansión pulmonar, evitando así la recidiva delneumotórax tras la retirada del tubo por existen-cia de una pequeña fuga aérea no percibida.

Persistencia de fuga aérea: En caso de persis-tencia de fuga aérea durante más de 5 días se debevalorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico1,no recomendándose la inserción de un segundotubo de drenaje o la realización de broncoscopia8.

Complicaciones: Pueden ser: a) parietales:hematoma, celulitis, lesiones del paquete intercostal,mialgia intercostal; b) viscerales: hemotórax, empie-ma, lesión de órganos internos; c) sistémicas: aler-gia al anestésico; d) drenaje: desconexión o sali-da accidental del tubo, acodamiento u obstrucción.

• NE secundario de mayor tamaño o sinto-mático: La técnica de elección es la inserción detubo de drenaje de 20 a 28 Fr de calibre, y poste-rior conexión a sistema de drenaje bajo agua. Lautilización de catéteres de pequeño calibre (≤14Fr) debe reservarse a casos muy concretos8. El restode consideraciones son similares a las expuestasen el NE primario.

• Neumotórax iatrogénico: En neumotórax depequeño tamaño el tratamiento inicial puede limi-tarse a medidas conservadoras (ingreso hospita-lario para reposo y oxigenoterapia). En neumotó-rax de mayor tamaño está indicado el drenaje pleu-ral (en casos no complicados, sin derrame pleural,se pueden utilizar catéteres de pequeño calibre).

• Neumotórax traumático: Debe tratarsemediante la inserción de tubo pleural y conexión asistema de drenaje bajo agua, y reparación qui-rúrgica de las heridas penetrantes y las posibleslesiones en otros órganos torácicos.

Prevención de las recurrenciasEl NE tiene una alta tendencia a la recidiva.

Entre un 30 y un 50% de los NE primarios recidi-van, sobre todo en el primer año1. El riesgo de reci-diva es mayor en pacientes menores de 40 años11.

IndicacionesHabitualmente la intervención para la preven-

ción de recurrencias se indica tras un segundo epi-sodio de NE ipsilateral1,7. Algunos autores reco-miendan esta intervención después del primer epi-sodio de NE secundario8. El retraso en la indicacióncondicionará una mayor incidencia de dificultadestécnicas que motivará un incremento en la nece-sidad de practicar toracotomías12. Las indicacio-nes quirúrgicas del neumotórax se recogen en laTabla IV.

Tipos de intervenciónTratamiento quirúrgico: Los dos objetivos fun-

damentales del tratamiento quirúrgico son eliminaro resolver la lesión causante de la fuga aérea, y con-seguir una sínfisis pleural que mantenga el pulmónexpandido. La cirugía videotoracoscópica (CVT)es el tratamiento quirúrgico de elección en el NEprimario y en muchos casos de NE secundario1,8.La utilización de endostapler (instrumento lineal desutura y corte de aplicación endoscópica) es el pro-cedimiento de elección para resección de blebs obullas1. La pleurodesis suele realizarse medianteabrasión de la pleura parietal (con torundas de gasa,fragmentos de Márlex, o estropajo). Otras técni-

619Neumotórax

• Neumotórax espontáneo recidivante* • Fuga aérea durante más de 5 días• Ausencia de reexpansión pulmonar• Profesión o actividades de riesgo†

• Hemoneumotórax importante• Neumotórax bilateral simultáneo• Neumotórax a tensión• Neumotórax crónico• Hallazgo de bullas en radiografía o toracoscopia • Neumotórax catamenial§

* Segundo episodio ipsilateral o primer episodiocontralateral.† Submarinismo, montañismo, piloto de aviación.§ Como alternativa al tratamiento hormonal de laendometriosis o si éste no es efectivo.

Tabla IV. Indicaciones de tratamiento quirúrgico enel neumotórax

cas de pleurodesis son la escarificación pleural conelectrocoagulación o láser, la pleurectomía parietal(en desuso), o la pleurodesis química con talcomediante nebulización de polvo (debe evitarse enpacientes jóvenes con NE primario o en aquelloscon NE secundario que pueden ser sometidos acirugía torácica posterior, por ejemplo trasplante pul-monar). La CVT reduce el dolor postoperatorio y laestancia hospitalaria, pero tiene una mayor por-centaje de recidiva (4-8%) con respecto a la tora-cotomía (<2%). La cirugía convencional mediantetoracotomía es el gold standard del tratamientoquirúrgico dada su alta capacidad resolutiva y subaja tasa de recidiva. En el NE está indicada anteel fracaso de la CVT (más frecuente en NE secun-dario) o cuando existan dificultades técnicas parala CVT (adherencias pleuropulmonares extensaspor intervención previa, imposibilidad de intubaciónselectiva, etc.). En estos casos suele ser suficienteuna minitoracotomía axilar o posterior amiotómica(respeta el músculo).

Pleurodesis química a través del drenajetorácico: Se emplea habitualmente para el tra-tamiento paliativo del derrame pleural maligno.Su utilización en neumotórax debe ser restringi-da a pacientes (habitualmente de edad avanza-da) en los que existe contraindicación para el tra-tamiento quirúrgico o mal pronóstico a corto plazode su enfermedad subyacente (por ejemplo neo-plasia). En casos seleccionados podría realizarsemediante toracoscopia médica bajo anestesia localy sedación. El agente farmacológico más utilizadopor su efectividad es el talco. Se instila en la cavi-dad pleural en forma diluida a través del drenajetorácico (suspensión de 2-5 g de talco en suerofisiológico) previa analgesia general o anestesialocal (instilación de lidocaina al 2% diluida suerofisiológico) para reducir el dolor. La pleurodesisquímica debe realizarse sólo cuando el pulmónse ha reexpandido adecuadamente mediante eldrenaje, y preferiblemente tras el cese de la fugaaérea (su persistencia disminuye la posibilidad deéxito). Se han descrito como posibles efectossecundarios: SDRA, neumonitis, fiebre, dolor inten-so, empiema (raro si existe una adecuada esteri-lización del talco).

COMPLICACIONESSon poco frecuentes pero potencialmente

graves.

Neumotórax a tensión o hipertensivoPuede ocurrir en NE y en neumotórax trau-

máticos. Se origina por la presencia de un meca-nismo valvular unidireccional que permite la entra-da de aire en la cavidad pleural e impide su sali-da, lo que incrementa de forma progresiva y con-tinua la presión intrapleural por encima de la atmos-férica. Se produce un colapso completo del pul-món ipsilateral con desplazamiento contralateral ycompresión de las estructuras mediastínicas, porlo que se reduce el retorno venoso y el gasto car-diaco disminuye, condicionando todo ello un fra-caso hemodinámico y ventilatorio. Este cuadrorequiere un tratamiento urgente, sin verificaciónradiológica de la sospecha diagnóstica13, median-te toracocentesis para descompresión provisional(con catéter de plástico como los usados para per-fusión intravenosa) y posterior colocación de dre-naje pleural.

Neumotórax bilateralAparece en el 4% de los NE (con mayor fre-

cuencia en NE secundarios), y en neumotóraxadquiridos (a veces como consecuencia de unainadecuada actuación médica). El NE bilateral esindicación de tratamiento quirúrgico tras el drena-je pleural inicial (bilateral si es preciso).

HemoneumotóraxEs más frecuente en neumotórax traumáticos,

aunque también puede ocurrir en el NE como con-secuencia de rotura de adherencias pleurales alcolapsarse el pulmón, y en neumotórax catamenial.La reexpansión pulmonar mediante drenaje pleu-ral puede detener la hemorragia. En caso de hemo-tórax importante está indicada la exploración qui-rúrgica.

PioneumotóraxEs raro en NE primario, y suele asociarse a NE

secundario (neumonía necrotizante) o neumotó-rax traumático (rotura esofágica). Debe tratarse con

620 C. Peñalver Mellado, M. Lorenzo Cruz, F. Sánchez Gascón

621Neumotórax

drenaje pleural y antibioterapia adecuada, ademásdel tratamiento quirúrgico de la causa subyacentesi es preciso.

Neumotórax crónicoEs aquel que persiste más de 3 meses como

consecuencia de una fístula broncopleural o ausen-cia de reexpansión pulmonar completa por otrascausas (indicación de broncoscopia si se sospechaobstrucción bronquial). En cualquier caso, persis-te una cavidad pleural residual que se llena de líqui-do y que puede infectarse. El tratamiento es qui-rúrgico, y puede ser necesaria una decorticación.

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