NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN

El nódulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1 a 2casos por cada 1000 radiografías, cerca del 30% de estos son malignos, y el resto son neoplasias benignas, que representan el 2al 5% de los tumores primarios de pulmón.

Los tumores benignos de pulmón son un grupo heterogéneo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores malignos pulmonares, representan menos del 5% de todos los tumores primarios del pulmón. Son más frecuentes los adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una contro-versia de que si corresponden a malformaciones o a verdaderos tumores.

Para una mejor comprensión hemos detallado los grupos histológicos de la siguiente forma:

Papilomas

Se localiza en las vías aéreas o se manifiestan en forma de nódulos pulmonares en la radiografía de tórax. En los niños son múltiples y no tienden a malignizar, sin embargo, cuando aparece en adultos suelen ser únicos y pueden malignizar.

Desde el punto de vista macroscópico, se presentan como excrecencias verrugosas, generalmente sésiles y adheridas a la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y cubiertos totalmente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con su presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o consolidación del parénquima pulmonar circundante. Los papilomas se presentan en dos formas principales:

a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto). Puede llevar a obstrucción con atelectasia y absceso distal.

b) Múltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a papiloma de la laringe.

Histológicamente están constituidos por un eje conectivo tapizado por epitelio escamoso con o sin queratina o cilíndrico sin atípias citoarquitecturales. Se subdividen en:

.Papiloma de células escamosas (el más frecuente): neoplasias benignas formadas de epitelio escamoso, que pueden presentarse como múltiples o solitarios. Los primeros son vistos más frecuentemente en niños, con papilomatosis faríngea, su etiología está relacionada con la infección del papiloma virus .El niño puede ser contagiado durante el parto, a través de las secreciones vaginales que contaminan su orofarínge y tracto respiratorio. Los serotipos de papilomavirus más relacionados son el 6 y el 11.

Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma “in situ”, otros como variante del carcinoma epidermoide).

Papiloma escamoso y glandular (mixto).

Adenomas Bronquiales

Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , representan el 50% de todos los tumores benignos .El 80- 90% son tumores carcinoides , el 10 -15% son adenomas quísticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser agresivos El 2– 3% son tumores microepidermoides .

Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60 años con un promedio de 45 años.

Se clasifican en monomórficos y pleomórficos:

Los monomórficos incluyen:

A.Tumores de las células acinosas , son raros; se originan de glándulas serosa y ductales localizadas , en la pared bronquial. Son encapsulados o bien circunscritos ; histológicamente simulan acinos serosos y el citoplasma presenta gránulos .Son totalmente invasivos y las metástasis tardías son raras : Su tratamiento es quirúrgico local, pueden tener recidivas

B. Tumor de las células mucosas , se originan de las glándulas mucosas , con crecimiento exofítico , histológicamente constituidos por formaciones glandulares , algunas de tipo quístico , ocupadas por mucus, pueden observarse además papilas Tratamiento quirúrgico local.

C. Adenoma de células claras , es un tumor benigno muy raro que nace de la célula de clara (bronquiolos). Histológicamente son columnares o cúbicas con gránulos citoplasmáticos.

D. Adenoma alveolar, se origina a partir de las células alveolares, son periféricos generalmente circunscritos, pequeños rodeados de parénquima alveolar. Histológicamente están constituidos por espacios alveolares quísticos irregulares tapizados por células aplanadas o cuboides separadas por un delgado tabique.

E. Oncocitoma probablemente se origina de las células del ducto glandular con cambio oncocítico. Macroscópicamente existen 2formas: endobronquial y parenquimatosa; son generalmente pequeños amorronados. Histológicamente presentan células grandes, poligonales, de citoplasma abundante, eosinofílico, granular, núcleo pequeño, redondeado, central; al microscopio electrónico se destaca, hiperplasia mitocondrial.

F. El adenoma pleomórfico es muy raro en el tracto respiratorio inferior. Està constituido por una mezcla de células epiteliales y mioepiteliales distribuidas en forma variada, con estroma abundante con aspectos diferentes. Microscópicamente pueden ser de topografía endobronquial, polipoide que es la forma más frecuente. Parenquimatoso como masa lobulada circunscrita o encapsulada .Histológicamente está integrado por células epiteliales en cordones, láminas, con-ductos, acinos así como células escamosas o sebáceas o ambos. El estroma abundante puede ser mucoide, mixomatoso, condroide y se pueden ver islotes de cartílago o hueso.

Diagnostico:

Radiografía de tórax

Laspelículas pueden demostrar una masa denódulos, infiltrado, linfadenopatíamediastínica o hiliar o derrame pleural.Apreciación puede ser debido a la obstrucción bronquial.Hallazgos radiológicos son frecuentemente no diagnóstico.Radiografías oblicuas proporcionan una mejor detectabilidad de lesiones centrales y puede delinear un componente endobronquial oculta.

TC

TC es la mejor modalidad de imagen. obstrucción traqueobronquial es sugerido por la compresión de las estructuras en las proximidades de la tráquea en la tomografía computarizada del tórax. La reconstrucción tridimensional puede ayudar en la localización de los tumoresendobronquiales.TC delimita aún más los componentes del tumor endobronquial y parénquimaLas lesiones centrales se observan como masas bien definidas que estrecha, deforme, ni obstruir las vías respiratorias adyacentes. Difusa puntúan se observancalcificaciones en el 30% de los casos y son característicos, pero no de diagnóstico decarcinoide.atelectasia periférica del parénquima o bronquiectasias es común.Localización periférica lesiones contiguas a la vía aérea.

Hamartomas

Es en realidad una lesión pseudotumoral, está compuesto por una mezcla desorganizada de los componentes normales del pulmón (cartílago, epitelio bronquial, músculo liso, grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radiológico en forma de nódulo pulmonar solitario. Su incidencia máxima es de 60 años, más frecuente en hombres en una relación de 2:1, y para ambos sexos el pico máximo de incidencia es en la sexta o séptima década de vida, siendo infrecuente en personas menores de 30 años (4%); más comúnmente suele ser de ubicación periférica.

Los hamartomas son los tumores benignos más comunes y consisten en una combinación de tejido cartilaginoso, tejido conectivo, músculo liso, adipocitos y epitelio respiratorio. Son llamados también hamartocondromas, mesenquimomas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y fibroadenomas pulmonares.

Pueden ser de tipo central (10 a 20%) o de tipo parenquimatoso, el primero es de ubicación endobronquial y el segundo se presenta como un nódulo pulmonar solitario.

Por lo general son únicos, cuando son múltiples se los relaciona con la triada de Carney, que se caracteriza por la presencia de hamartomas pulmonares, leiomiosarcoma gástricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de hipertensión maligna.

Macroscópicamente se describe como un tumor bien circunscrito, de color gris pálido de consistencia cartilaginosa, de 1 a 2centímetros de tamaño, aunque se han descrito lesiones de hasta 20 centímetros. Lo más característico es que en su interior se hallan calcificaciones en “palomitas de maíz”, que se presenta en un 30% de los pacientes .En la tomografía, la presencia de una lesión con densidad de tejido graso, es presuntiva de hamartoma.

Características radiológicas

A menudo descubren accidentalmente. Por lo general son nódulos bien circunscritos o masas (por lo general pequeño), ya sea con márgenes lisos o lobulados. Aproximadamente el 60% tiene grasa alrededor de 7 y 20 - 30% tienen calcificación / osificación (palomitas de maíz como) 3. La cavitación no se ve.El tamaño es variable, y pueden ser grandes (> 10 cm), pero en la mayoría de los casos son menos de 4 cm de diámetro 10.El crecimiento se produce, pero es muy lento, con un tiempo de duplicación del volumen típico de datos (PVD) de más de 400 días 9.

Radiografía simple

La radiografía de tórax no es específica, lo que demuestra una atenuación de los tejidos blandos, la masa bien delimitada, ya sea con márgenes lisos o lobulados. La calcificación (clásicamente tipo de palomitas de maíz) puede ser visto, lo que puede sugerir el diagnóstico. La grasa es difícil identificar con certeza, aunque la lesión suele ser de baja densidad para su tamaño.

CT

La TC es muy superior en la detección de la grasa intra-lesional y la calcificación. La prevalencia de calcificación en hamartomas en la TC varía de 5 a 50% mientras que la grasa puede ser identificado

hasta en el 50% de hamartomas en la TC. El compoments grasa puede ser localizada o generalizada en el nódulo.La grasa puede ser reconocida por comparación con el tejido adiposo subcutáneo, y suele tener una medición de -40 a Hounsfield-120HU 10. La presencia de grasa en un bien circunscrita nódulo pulmonar solitario, que no demuestra un crecimiento significativo es esencialmente patognomónica de un hamartoma pulmonar y no son necesarias nuevas investigaciones Desafortunadamente la grasa sólo puede ser identificado en el 60% de las lesiones. TC de sección constante tanto, es esencial para evitar la pérdida de pequeños focos de grasa.La calcificación es normalmente dispersa en forma de grupos múltiples a través de la lesión en la configuración a popcorn.

RM• T1: señal heterogéneao principalmente señal intermedia 8o focos de alta señal representan grasao regiones de baja señal que representen materiales fibrosos o calcificada• T2o señal de alto debido a los componentes de la grasa y cartílagoo regiones de baja señal que representen materiales fibrosos o calcificada• C + T1 (TAG): realce heterogéneo se encuentra presente

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN

Las neoplasias benignas en su mayoría suelen ser asintomáticas, y se presentan como hallazgos radiográficos.

Sus manifestaciones clínicas dependen del lugar de presentación, puede haber hemoptisis, sibilancias, similares a las presentes en un cuadro asmático, tos persistente que puede ser seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega un cuadro neumónico.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de las neoplasias benignas son descubiertas incidentalmente en una standard de tórax de rutina, aunque no son diagnósticos, por lo que el paciente requiere de un estudio más detallado con tomografía axial computada, broncoscopía o biopsia percutánea si el caso lo amerita, para un diagnóstico definitivo, en caso de síntomas sugestivos a la triada de Carney pueden ser útiles la ultrasonografia, y estudios con radionucleidos

TRATAMIENTO

El tratamiento primario para todas las neoplasias benignas es la extirpación quirúrgica. La supervivencia a 5 años plazo con resección quirúrgica es del 95%.

QUISTE HIDATIDICO PULMONAR

INTRODUCCION El término hidatidosis es utilizado para describir la zoonosis producida por quistes hidatí-dicos, larvas enquistadas del metacéstodo que pertenece al genero Echinococcus que parasita el intestino del perro.La hidatidosis tiene una distribución mundial, relacionada con la ganadería en régimen extensivo o con infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a bajos niveles socioeconómicos y a la ausencia de educación sanitaria. Alcanza una alta incidencia en países como Argentina, Uruguay, Chile, Australia, Nueva Zelanda y Europa, fundamentalmente en Grecia, Portugal y España. En Argentina, el primer caso de quiste hidatídico humano fue descrito por Montes de Oca en 1867. En 1901, Craell y Herrera Vegas informan de 970 casos de Hidatidosis en hospitales de la Capital Federal, destacando la importancia de la enfermedad y su proyección en el país Esta enfermedad tiene un gran interés sanitario, social y económico. La importancia en la salud pública está relacionada no solo con el elevado índice de mortalidad humana, sino también con las pérdidas por rendimiento laboral, gastos de hospitalización, intervenciones e incapacidades . Se acepta dentro del género Echinococcus, cuatro especies: granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthrus, siendo la primera la más frecuente . El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro eliminando huevos periódicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huéspedes intermediarios, entre ellos en hombre. En el intestino delgado los huevos eclosionan liberando el embrión hexacanto, quién pasa a través de las vellosidades intestinales a la circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático donde formará la hidátide. En caso de ser superado el filtro hepático el embrión continúa por el sistema circulatorio hasta el pulmón. Eventualmente puede continuar su migración alcanzando variadas localizaciones tal como riñón, cerebro, tejido óseo, muscular, etc . Los quistes característicos de la hidatidosis poseen diferentes localizaciones, pero un 65% se localiza en hígado y un 10% en pulmón, siguiendo en orden decreciente en cerebro. Condiciona hemorragias, atrofias, necrosis por compresión vascular, hipertensión endocraneal, ictericia por compresión de vías biliares entre otros. La presencia de estas lesiones plantea problemas diagnósticos diferenciales con neoplasias y abscesos. El abordaje diagnóstico por laboratorio incluye métodos directos e indirectos.

Valoración de la imagen radiológicaR ADIOLÓGICAMENTE sólo se puedeafirmar la naturaleza equinococósicade una imagen patológicapulmonar, cuando ésta muestralos dos componentes perceptiblesdel quiste, la adventicia y la membranahidatídica. Para que seanperceptibles ambas es necesarioque se haya evacuado bastante cantidadde líquido hidatídico y quehaya sido sustituído por aire. Si laevacuación del líquido y su sustituciónpor aire ha sido total, queda

la membrana arrugada en la parteinferior de la cavidad, formando aveces una masa densa,. lo que poralgunos ha sido llamada signo delPeñón. Pero así a veces es difícildiferenciarlo radiológicamente deuna cavidad tuberculosa insufladao de aspecto quístico, con un contenidocompacto. Si la evacuaciónno ha sido total, se percibe muchasveces sobresalir parcialmente a lamembrana sobre el nivel líquido.Algunos autores sudamericanoshan llamado a esto signo del Camalote) que es una planta acuáticade allí.Cuando se evacúa el líquido quísticoes excepcional que persista lamembrana adherida a la adventicia,pues la aposición de ambas sedebe a la presión del líquido hidatídico.En la superficie de contactoentre la membrana y la adventiciase abren un cierto número de bronquios"lo que hace que al' disminuirel contenido líquido, el aire entre,no sólo por el bronquio donde seha perforado la membrana, sinopor otros también.Cuando la membrana no se haperforado y permanece todo el líquido,no se la puede individualizarradiológicamente. Sin embargo, eneste estado puede presentarse unasituación que muestra una imagencaracterística. Es cuando la membranahidatídica se ha separadoparcialmente de la adventicia porhaber pasado aire desde los bronquiosal intersticio, hasta entoncesespacio virtual y ahora real. Elaire se dispone en la parte alta, enforma de burbuja si es muy pocacantidad, y si es más cantidad, formandoun casquete aéreo. Esta disposiciónes realmente típica, pueslas tumo raciones o supuraciones nola adoptan. Excepcionalmente cabe

que un fuerte traumatismo torácicoproduzca el desgarro de parenquimapulmonar alrededor de una114 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XXXIX. - N.o 152'tumoración. Pero la imagen aéreaque se produce es irregular y no deesta forma.Como es universalmente conocido,el quiste, cuando está lleno yen contacto la membrana con la adventicia,se muestra solo como unaimagen homogénea de límites engeneral bastante limpios. Entoncesla alteración pulmonar perihidáticase reduce a una fina capa de atelectasiapor compresión y a unasligeras alteraciones inflamatorias,constituyendo lo que se denominaadventicia. Esta imagen es la quese ha señalado como, característica.Como sucede siempre, contra laexageración de aceptar sin más comoequinococósicas a todas lasimágenes de este tipo, surgió la reacciónde considerar que la mayorparte de las veces no lo eran. Duranteel tercero y cuarto deceniode este siglo se ha perdido muchotiempo en discutir estas dos posiciones.Sin embargo, la realidad esque las imágenes que parecen quisteshidatídicos en general sí lo son.Sobre todo en regiones de infestaciónequinococósica. Pero si en lassituaciones descritas anteriormenteera conveniente completar laformación de juicio con la historiay los exámenes biológicos, en estasituación hacerlo es absolutamentenecesario. La imagen radiológicaen estos casos da una orientación,pero no una seguridad.La forma. no es necesariamenteesférica. Debemos recordar que lamembrana hidatídica no está firmementesujeta al parenquimapulmonar que la circunda, la adventicia,como sucede en las neoplasias.

Solamente está apuesta.Por ello si al crecer el quiste en-cuentraen su contorno estructurasde distinta resistencia, se deformaexpansionándose más en unas di-reccionesque en otras. Esto se per-cibeperfectamente en los que seapoyan sobre pared costal, diafrag-·ma y mediastino. Pero también enel centro del pulmón, los gruesosvasos y bronquios lo deforman ..Pueden motivar una hendidura desu contorno, que adopta una forma.policíclica.La existencia de un borde limpio,neto, tampoco es un elemento,decisivo. Bastantes tumo racionesno equinococósicas también lo tie-·nen. Los hamartomas, neurinomas,ganglioneuromas, endoteliomaspleurales, quistes dermoides yaneurismas lo tienen con muchafrecuencia. También las metástasis;de carcinomas y sarcomas extra-opulmonares. A veces los cánceresprimitivos bronquiales periféricos,en sus primeras fases producenimágenes redondeadas de borde neto.Además, con mucha frecuencia,en la equinococosis, las alteracionesdel parénquima pulmonar no se limitana lo que suele constituir laadventicia, sino que se extienden,produciéndose zonas inflamatorias.o atelectásicasmás o menos amoplias que deforman el contorno.Puede haber entonces en su contornoalteraciones traveculares, expresiónde linfagitis y de reacciónMarzo-Abril 1959 ANALES DE MEDICINA Y CIR.UGíA 115"conjuntiva.o Y precisamente estedesflecamiento peritumoral es dque se preten,de valorar en la dudapara decidir la etiología neoplásicade una tumoración redondeada.Para que estas alteraciones inflamatoriasse produzcan no es imprescindibleque haya una infección

asociada. A veces bastan losestímulos antigénicos del propioquiste.Los quistes pequeños del tamañode avellanas o menores, dan unaimagen tenue que produce pococontraste con el parenquima circundante.En ellos y en los que sonalgo mayores se plantea con algunafrecuencia su diferenciación coninfiltrados redondos o cavidades espesadastuberculosas. Bastantes vecesel estudio del conjunto delparenquima pulmonar mostrandootras alteraciones evidentes tuberculosaspuede dar una orientación.Pero naturalmente en un tuberculosotambién puede aparecer unquiste. Se ha indicado como elementodiferencial, la existencia dezonas calcificadas en dicha imagen.En general, suele ser cierto, perono siempre. Los quistes pulmonares,a diferencia de los quistes hepáticosno suelen mostrar en su adventiciazonas de calcificación. Peroalgunos sí las tienen.La resistencia del parénquimapulmonar a la expansión del equinococoparece ser mayor en el centrodel lóbulo y hacia el hilio. Probablementees debido a la mayordensidad en vasos y bronquios.' Porello los quistes tienen tendencia aaumentar más y desplazarse haciala periferia de los lóbulos, hacia la.pleura, tanto costal como diafragmáticao cisura!. Así los quistes deun cierto volumen son con muchafrecuencia marginales, si en vez deconsiderar al pulmón entero consideramosun lóbulo aislado. Alllegara la pleura cisural encuentranuna mayor resistencia que los contieneen su aumento y los deformadeterminando su expansión en direcciónparalela a la cisura. Se percibecon frecuencia en forma alargada

al girar en radioscopia al enfermoy en las proyecciones lateralesradiográficas.En los quistes que se apoyan enla pared para diferenciarlos de unapleuritis localizada con derrame,se ha utilizado la agudeza de su·implantación sobre la pared. Perola existencia en estos casos de re-·acciones pleurales locales borra losángulos de implantación y no permitenutilizar esto. Además, estedato de los ángulos lo compartentambién otras tumoraciones pulmonaresy aun algunas pleurales.Después de la expulsión del líquidopuede permanecer retenidala membrana. Posteriormente seretrae la cavidad y desaparece elaire, originándose una imagen ma- .ciza mucho más pequeña que elquiste intacto. Su contorno es irregulary su densidad no uniforme.Cuando es descubierto en esta situacióny no se acusa el antecedentede la vómica hidatídica, no hayposibilidad de orientar la búsque-.da en este sentido más que tenien-·:116 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA Vol. XXXIX. ~ N.º 152do siempre presente esta posibili·dad.Muchas veces, tanto los quistescerrados como abiertos, están en_mascarados por la infección.En los mismos quistes cerrados,las alteraciones estáticas y dináIllicasdel parénquima pulmonarcircundante favorecen en algunosbasos la implantación de los gérmeneshabituales deja flora respiratoria,produciéndose inflamacionesmás o menos extensas quepueden motivar secundariamentezonas atelectásicas. En estasituaciónel quiste está total o parcialmenteenmascarado. Hay veces quesólo se percibe una imagen de infiltraciónirregular con bordes es.

fumados. Los grandes quistes' nosuelen estar englobados en zonasatelectásicas, pues su volumen haceimposible que la zona afectadase retraiga lo suficiente para enmascararlatotalmente. Pero, encambio, sus bordes aparecen inten-· samente desflecados en forma decabellera, como es habitual en bas-tan tes carcinomas.En los quistes abiertos la infecciónes frecuentísima. El contenidose transforma en purulento. Cuan-· do el drenaje es intermitente yexisten períodos en que no drena,,con cierta frecuencia se hace gan-· grenoso. La cantidad de líquido yde aire es variable, pudiendo enocasiones estar el quiste totalmen-te lleno de líquido, no viéndose laimagen de membrana; La pared dela cavidad quística, la adventicia,aparece más o menos gruesa ydensa, según la intensidad de suinfección. A veces se producen mecanismosde insuflación de la cavidad.Cuando la infiltración periquísticaes extensa resulta imposiblediferenciarla de un absceso pulmonarde otro etiología.Cuando se ha infectado una cavidadquística retraída sobre unamembrana y no se percibe espaciohidroaéreo, la imagen maciza eirregular hace pensar sobre todoen una neoplasia infectada.La pleura es afectada de diversomodo. Por la excitación de la presión,por los antígenos hidatídicos,por el contenido del quiste cuandose rompe en ella y por la infecciónsecundaria. Con alguna frecuenciasu irritación no sólo se manifiestacomo una inflamación plástica local,sino con grandes derrames quepueden ocultar el quiste. En quistespróximos a pleura la rupturadel parénquima periquístico y de

la pleura producen neumotórax.En estos casos se puede sospecharla existencia de un quiste por percibirsecon mayor o menor claridaden el muñón pulmonar. Cuandoel colapso pulmonar es muy intensoa veces destaca poco la diferenciade densidad de la imagen quística.Puede hacerla sospechar unairregularidad del borde del muñónpulmonar. Cuando se ha producidoun hidrotórax las dificultadessuelen aumentar. En todos estoscasos la sospecha obliga a una evacuacióntotal de líquido y a su sustituciónpor aire con objeto de aclaMarzo~Abril 1959 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA 117:rar el problema y tom<tr una aeci,sión quirúrgica.A veces en estos casos de neumotóraxy derrames pleurales, elquiste se ha expulsado entero en"la cavidad pleural o se ha abiertoen ella vertiendo su contenido.Los quistes en contacto con lapared excepcionalmente se pro-o"lapsan entre dos costillas, alterándolasentonces algo. Pero no llegana destruir la imagen ósea'haciéndola desaparecer, como su'cede con las neoplasias.El tiempo impide que entremosen tratar de diferenciar la localizaciónsupra o infradiafragmáticade los quistes de base" aunque estopuede tener diferencia para la téc"'nica quirúrgica.Tampoco vamos a entrar, porfalta de tiempo, en la exposiciónde los problemas diagnósticos de"los quistes múltiples.Valoración de la historiaLa valoración de la imagen radiológicanos deja, pues, numero;sas veces en la estacada. La historianos puede brindar el datopositivo de la expulsión de la membranaen forma de pellejos, y menos

frecuentemente la expulsiónde vesículas hijas como hollejosde uva. Pero para que sean valorabIesestos hechos deben ser expresadossin duda alguna. Tambiénes suficiente el dato de lavómica del líquido transparente.Pero muchas veces cuando se expulsaestá ya infectado y pierdevalor este dato.Se ha insistido en que losquisteshidatídicos se toleran muybien, no repercutiendo en el estadogeneral del individuo. Naturalmenteque esto sólo se refiere alos quistes no infectados. Ello esverdad en la inmensa mayoría delas veces, pero quiero señalar queexisten casos de quistes antiguossin infección que producen una caquexiahidatídica y en jóvenes unafalta de desarrollo. Yo he vistodos casos en que el desarrollo yla nutrición mejoró rápidamentecuando fué extirpado el quiste.EosinofiliaLa eosinofilia no es nunca undato de seguridad, sino de apoyotelativo. Hay que tener en cuentaque la tuberculosis, las micosis,otras granulomatosis y las neoplasiaspueden presentar eosinofiliade cierta consideración. Además,en algunos quistes no se produceeosinofilia en ningún momento desu evolución. Los quistes viejos' ylos infectados no suelen presentarla.CasoniLa valoración de la reacción deCasoni sí tiene una gran importancia,pero hay que hacer variassalvedades. Debe valorarse correctamentela reacción. La medida esla intensidad y extensión de la papula,no del eritema. Hay que re118ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA Vol. XXXIX. ~ N." 152:calcar, además, que la papula antesde desaparecer tiene tendencia

a difundirse algo. Por ello cuandono se ha tenido esto en cuenta, sehan dado casos negativos como ligeramentepositivos. Para aceptarcomo positiva una reacción debeexistir una clara diferencia de tamañocon la papula recién inyectada.Si se repiten las reacciones,conviene realizarlas en otro sitiodel cuerpo en que se ha realizadola anterior.Se ha considerado como valorablesólo a la reacción precoz. Laque se produce entre los 10 minutosy 1 hora. Sin embargo, yo heobservado repetidas veces que enJos quistes viejos, muertos, no esraro que esta reacción precoz seanegativa o dudosa, y, sin embargo,pasadas las 16 horas apareceuna intensa reacción cuyo máximosuele ser a las 24 horas. Por elloyo valoro hace mucho tiempo tambiénla reacción tardía y la considerocomo bastante específica.En los quistes infectados no esraro que la reacción de Casoni seanegativa. En un tanto por ciento,que según distintas estadísticasoscila del 10 al 20 %, también esnegativa la reacción de Casoni enlos quistes cerrados no infectados.Quizá por no haberse sensibilizadosuficieI;ltemente la piel delsujeto. En ocasiones, vómicas repetidasparecen desensibilizar al sujetohaciéndose la reacción nega-·tiva.La concordancia de la reacciónde Weinberg con la clínica sueleser menor. No la practicamos demodo sistemático, reservándola sólopara casos dudosos, en los quede no tratarse de un quiste noconvendríaintervenir.BroncografiaSe ha utilizado a la broncografíacomo técnica de diagnóstico

diferencial. Con ella se pone en evidenciaque los quistes al crecerempujan las ramas bronquiales entrelas cuales están situados produciendouna separación de ellas.En cambio, las inflamaciones y lasneoplasias no separan las ramas'bronquiales, sino que las invaden.Yo sólo empleo excepcionalmenteesta técnica en algún caso, en elcual si no se trata de una hidatidosisestá contraindicada totalmentela intervención quirúrgica.PunciónTambién sólo empleo la punciónde la tumoración en aquellos casosen que, de no tratarse de un quiste,está totalmente contraindicada.una intervención. En estos casos'se realiza en el quirófano, para sise comprueba un quiste interveniracto seguido.