Infección, infiltración y

neoplasias benignas de

laringeDra Nadia Villanueva Ramos

R2 ORL y CCC Hospital Civil de Culiacán

Introducción

Múltiples condiciones infecciosas y benignas pueden afectar la biomecánica laríngea y afectar la función laríngea y la fonación

Infecciones de la laringe

Laringitis viral

Autolimitada con una duración promedio de 5-7 días

Pródromo con síntomas de VAS Disfonía, odinofagia Cuerdas vocales edematosas e

hiperemicas con pérdida de movilidad vibratoria

Edema de cuerda vocal fonotrauma repetitivo lesión en cuerda vocal

Lesión medio-membranosa, úlcera, cicatriz

La causa más común de laringitis infecciosa es VIRAL

Laringitis viral Patógenos más comunes

Rinovirus Influenza A, B, C Parainfluenza

Tratamiento sintomático Hidratación Quitar trauma laríngeo fonatorio Reposo de voz Anti-inflamatorios (disconfort subjetivo, odinofagia) Esteroides sistémicos: sintomas más fuertes,

personas con demanda vocal No antibióticos

PACIENTES CON DISFONÍA

MAYOR A 2 SEMANAS: SE

DESCARTA LARINGITIS

VIRAL, BUSCAR OTRAS

ETIOLOGIAS

Laringitis bacteriana Se sospecha cuando con tratamiento

sintomático no presenta mejoría Puede haber SUPRAGLOTITIS o

EPIGLOTITIS Etiología más común

Haemophilus influenzae Streptococcus species Staphylococcus species

Diagnóstico por laringoscopía Radiografía “dedo pulgar”

Laringotraqueobronquitis (CROUP) y epiglotitis en niños

CROUP Epiglotitis aguda Patógeno Parainfluenza virus 1 Haemophilis influenzae bEdad <5años 2-6 añosLocalización subglótico SupraglóticoInicio Gradual (días) Inicio súbito (horas)Tos Como “ladrido”, peor

en la nocheNormal

Postura Supina “Olfateo” Sialorrea, babeo

No Si

Fiebre Bajo grado Fiebres altasRadiografía Signo de la grapa “dedo pulgar”Tratamiento Soporte, sintomático Manejo de vía aérea,

antibióticos

Difteria Rara desde que hay inmunizaciones Causada por Corynebacterium diphtheriae Factores de riesgo: niños no inmunizados menores de 6

años Cuadro clínico: garganta seca, obstrucción progresiva de

vía aérea, placas gruesas, grises-verdosas, membranas friables y exudado en amígdalas, faringe y laringe, aliento cetónico

Dx: nasolaringoscopía flexible, cultivo. Complicaciones: nefritis, obstrucción de vía aérea, muerte

(secundaria a toxina neurológica) Tratamiento: microcirugia para limpiar vía aérea, asegurar

vía aérea si es necesario con traqueostomía, evitar intubación (por desprendimiento de placas), antitoxina diftérica, antibióticos como penicilina y eritromicina, nebulizaciones.

Rinoescleroma Causada por Klebsiella Rhinoscleromatis Endémica de Europa del Este, África del

Norte, Asia del Sur, América Latina Estadios de rinoescleroma:

1. Catarral 2. Granulomatosa 3. Fibrótica

Involucro laríngeo que puede terminar en traqueostomía

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa de laringe

Biopsia: células de Mikulicz, cuerpos de Russel

Tratamiento: antibióticos de larga duración (cultivo), como tetraciclina y ciprofloxacino, considerar excisión con láser o crioterapia

Laringitis fúngica Ocurre en pacientes

inmunocomprometidos VIH DM Quimioterapia Uso crónico de

esteroide inhalado EF: lesiones tipo placa

en superficie mucosa locales o difusas

Tratamiento conservador: antifúngico sistémico y/o tópico

Microorganismos Candida sp Blastomicosis Coccidiodiomicosis Histoplasmosis

Clínicamente los pacientes pueden presentar síntomas muy variados, desde disfonía hasta compromiso oculto de vía aérea Blastomicosis: úlceras laríngeas rojas o nódulos

miliares en cuerda vocal

Tratamiento en enfermedades sistémicas: anfotericina o triazoles

Infección micobacteriana La infección laríngea tuberculosa causada

por Mycobacterium tuberculosis está clásicamente asociada con enfermedad pulmonar activa. Puede presentarse aisladamente

Generalmente lesiones en glotis posterior

Factores de riesgo:Países en desarrollo

Áreas sobrepobladas o vivienda comunal

Poblaciones inmunocomprometidas

Cuadro clínico: Similar a infecciones

pulmonares (tos, hemoptisis, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna)

Disfonía, disfagia, odinofagia Laringoscopia: masas

exofíticas que imitan malignidad

Histología muestra granulomas caseosos

Tratamiento: regimen multidroga con cultivos de control Lateral radiograph of the neck

shows a thickened epiglottis (long arrow) and pre-epiglottic tissue (short arrow

El Beltagi, Ahmed H., et al. "Case Report: Acute tuberculous laryngitis presenting as acute epiglottitis." The Indian journal of radiology & imaging 21.4 (2011): 284.

Reformatted coronal contrast-enhanced CT scan shows bilateral, thickened, enhancing aryepiglottic folds and supraglottic laryngeal soft tissues, with obliteration of the paralaryngeal fat (arrows). Reformatted sagittal contrast-enhanced CT scan shows thickened, enhancing epiglottis (white arrow), and pre-epiglottic soft tissue (black arrow)

Laringitis crónica Etilogía común: tabaquismo, contaminación,

abuso de voz, sinusitis, rinitis reflujo laringofaringeo

Cuadro clínico: ronquera, dolor, edema disfagia, compromiso respiratorio

Diagnóstico: nasolaringoscopía flexible (cuerdas vocales gruesas, eritematosas), estroboscopía, biopsia laríngea para descartar malignidad

Tratamiento: de acuerdo a etiología (dejar de fumar, rehabilitación de voz, tratar rinosinusitis, regimen antireflujo) Humidificación, mucolíticos, considerar

ciclo corto de esteroides

Laringitis idiopática ulcerativa Descrita en el 2000 Involucra disfonía y tos

severa posterior a infección de vía aérea respiratoria y ulceración de pliegue vocal medio-membranoso

No se conoce etiología Falla a tratamiento con

antibióticos, antifúngicos, inhibidores de la bomba de protones

¿Biopsia?

Simpson, C. Blake, et al. "Idiopathic ulcerative laryngitis." The Laryngoscope121.5 (2011): 1023-1026.

Evitar biopsias No es diagnóstica y solo ocasionará

cicatriz

Paciente se vigila, se debe explicar la posibilidad de formación de cicatriz y duración del padecimiento 2-10 meses

Infiltración de laringe Causan una disminución en movilidad de cuerdas vocales y lesiones de las mismas cuerdas vocales, supraglotis o subglotis

Granulomatosis de Wegener Asociada a inflamación

granulomatosa necrotizante y vasculitis de pequeños vasos

Afecta vía aérea superior, pulmones y riñones

Cuadro clínico: úlceras que no recuperan en cavidad nasal, raramente estenosis subglótica

Diagnóstico: exploración física, endoscopía nasal, laringea y c-ANCA 10-20% c-ANCA negativo

Rodrigues, Ascedio Jose, et al. "Laryngeal and tracheobronchial involvement in Wegener's granulomatosis." Revista brasileira de reumatologia 52.2 (2012): 231-235.

Tratamiento: abordaje multidisciplinario Corticoesteroides sistémicos Ciclofosfamida (remisión) Metotrexate Trimetroprim Azatriopina (mantenimiento)

Quirúrgico: expansión subglótica Inyección intralesional con

corticoesteroides Resección cricotraqueal

Artritis reumatoide Afecta a laringe en un

cuarto de los casos Cuadro clínico: pérdida

de fonación de frecuencias altas, disfonia, mobilidad de cuerdas vocales disminuida y edema laringeo Estado activo de artritis,

laringitis sustancial con mucosa eritematosa aritenoidea

Nasopharyngeal fiberoptic endoscopic view of the larynx showing edema and deformity of both arytenoid cartilages during deep inspiration in a 37-year-old man with advanced rheumatoid arthritis

Hamdan, A. L., and D. Sarieddine. "Laryngeal manifestations of rheumatoid arthritis." Autoimmune diseases 2013 (2013).

Artritis crónica cartílago aritenoide articulación cricoaritenoide anquilosis y fijación de articulación

Nódulos reumatoideos: nódulos en bambú, que son lesiones focales subepiteliales en superficie superior membranosa de cuerda vocal

Tratamiento: manejo médico con inmunomoduladores y antiinflamatorios, inyecciones seriales de esteroides en cuerda vocal

Schwemmle, Cornelia, et al. "Bamboo nodes associated with mixed connective tissue disease as a cause of hoarseness." Rheumatology international 33.3 (2013): 777-781.

Amiloidosis Condición autoinmune caracterizada por depósito

extracelular de proteínas fibrilares en tejido afectado

Involucro laríngeo es raro Depósito en masa de proteína amiloidea con

grados variables de infiltración de cuerda vocal, espacio paraglótico y supraglotis

Cuadro clínico: tos, disfonía, disfagia y estridor Biopsia: birrefrigencia verde manzana después de teñir con Rojo Congo

Hay reportes de resolución completa con radioterapia

Intervención quirúrgica es sintomática Recurrencia es muy común

Policondritis recidivante Episodios intermitentes

recurrentes de inflamación de estructuras cartilaginosas

La nariz y la oreja son los más afectados Laringe se puede involucrar

hasta en un 14% desde inicio Tomografía y RM pueden

identificar cambios en cartílago

Contrast-enhanced axial CT scan through the larynx with soft-tissue reconstruction demonstrates complete ossification of the thyroid (white arrow) and arytenoid (black arrow) cartilages, which is unusual in a 20-year-old patient

Cuadro clínico: dolor o molestia en orejas, nariz o vía aérea con estridor o disnea con ejercicio

Manejo médico es de suma importancia: mantenimiento con dosis bajas de esteroide y metotrexate

Intervención quirúrgica solo para asegurar vía aérea

Lupus eritematoso sistémico Más frecuente en mujeres Solo 1/3 de pacientes tiene

manifestaciones en laringe Inespecífico: disfonía, disnea Edema, úlceras en cuerdas vocales No se ha demostrado causa directa

entre LES y patología laríngea

Pénfigo y penfigoides Autoanticuerpos dirigidos:

Pénfigo: vs intraepiteliales Penfigoides: subepiteliales

En un estudio se demostró que hasta 40% de involucro laríngeo en pacientes con pénfigo y un 26% en pacientes con penfigoide

Cuadro clínico: predilección por mucosa supraglótica

Tratamiento: dosis altas de corticoesteroides para control de enfermedad activa y reducción para mantenimiento

Cirugía para biopsia diagnóstico o asegurar vía aérea

Laryngeal pemphigus In typical supraglottic location

Sarcoidosis Enfermedad autoinmune con granulomas no caseificantes Más frecuente en mujeres afroamericanas jóvenes Multiorgánico Involucro laríngeo en un 3-5% de los casos, usualmente

supraglotis Difícil distinguir cuadro laríngeo de pulmonar: tos no

productiva, disnea Evaluación laringoscópica: infiltración submucosa de espacio

paraglótico, infraglótico y supraglótico. Epiglotis en turbante

Tratamiento: corticosteroides, inmunomoduladores

Sarcoidosis In typical supraglottic location.

Radiación externa En pacientes tratados por

malignidad Disfonía, disfagia, sensación

de globus faríngeo La radiación induce cambios

graduales fibróticos que incluyen atrofia muscular y fibrosis de laringe y deshidratación de mucosa

Atrofia desproporcionada a su edad de cuerdas vocales

Hipervascularidad por vasculitis inducida por radiación

Radiation effects on the larynx: note global erythema,slight atrophy of muscular anatomy, and limited light nrflex Indicating decreased secretory function of the mucosa.

Después de radiación laríngea por cáncer, hay mejoría de la voz, pero después de fibrosis por radioterapia, el resultado de la voz es incierto

Neoplasia benigna de laringe Muy raros

Hamartoma Lesiones raras benignas que se presentan

como malformaciones congénitas o lesiones tardías

Neoplasias laxas con múltiples tipos de tejido

Hallazgo incidental

Lugar más común en laringe: supraglotis y subglotis

Biopsia excional es diagnóstica y curativa

Condroma Tumores benignos

consistentes de células cartilaginosas

Lesiones lisas, submucosas Similar a condrosarcomas Lugar más común en laringe:

cartílago cricoides posterior Asintomáticos o se palpa

una masa en cuello TC estudio de imagen de

elección Excisión quirúrgica es el

tratamiento de elección. Condrosarcoma

Rabdomioma Tumores benignos compuestos de

músculo estriado La laringe es el lugar más común de

rabdomiomas en cabeza y cuello Involucran musculatura interna y externa

laríngea Resección completa es curativa

Papilomatosis laríngea Más común en población pediátrica VPH 6, 11 Transmisión vertical o sexual Se presenta desde vestíbulo nasal hasta

bronquiolos con predilección en áreas de transcisión de epitelio columnar pseudoestratificado a escamoso estratificado

Disfonía, obstrucción de vía aérea Transformación maligna

Displasia 50% Factores de riesgo: corticosteroides

inhalados, intervenciones quirúrgicas frecuentes, diseminación distal, exposición previa a cidofovir

Radioterapia, tabaquismo, inmunosupresión

Adult RRP occluding anterior glottis, limitingphonation.

Crecimiento verrugoso papilomatoso

Durante procedimiento quirúrgico, debe cuidarse la lámina superficial propia Evitar estenosis glótica

posterior o redes laríngeas Alternativas en tratamiento

Cidofovir Gardasil (VPH 6, 11, 16, 18)

(no hay asociacion direca entre vacuna y moculación de papilomatosis laríngea)

Hemangioma

Adultos: supraglotis Niños: subglotis Generalmente asintomaticos Tratamiento: corticoesteroides, radioterapia, laser,

propanolol

Schwannoma Surge de cubierta de fibras nerviosas y

constituye menos 1% de tumores laríngeos Se puede confundir con laringocele Masa submucosa lisa en seno piriforme o

espacio arieglótico Histolología clásica con celulas Antoni A y B. En la mayoría de los casos, no se ha logrado

identificar nervio involucrado

Tumor células granulares Pueden surgir en cualquier parte del

cuerpo Es rara su presentación en laringe

Crecimiento lento, crecen en cuerdas vocales

Cuadro clínico: ronquera, estridor, disfagia, tos

Tiene asociación con hiperplasia pseudoepiteliomatosa

Serología: positivo para S-100, enolasa neuron-específica, vimentina, CD68

Laringoceles y quistes saculares Masas benignas de laringe Laringocele contiene células glandulares

entre cuerda vocal falsa y cartílago tiroideo

Es una extrusión de que se exiende a manera de saco ciego, posterolateral a borde de superficie laringea de epiglotis

Por definición debe contener aire en su interior

Quiste sacular solo líquido Interno, externo, combinado

Interno: confinados a cartílago tiroides

Externo: fuera de margen cartilaginoso laringeo

Quistes saculares Anteriores (porción anterior de

ventrículo) y laterales (espacio paraglótico)

Superiores a nivel glótico o cerca de comisura anterior

Pacientes que manejan presiones transgloticas altas (soplador de vidrio, trompetista) riesgo elevado para laringoceles

Anterior sacular cyst. Fluid-filled mass arising from the saccule and protruding into the laryngeal lumen.

Los quistes saculares surgen por obstrucción de orificio sacular

Cuadro clínico: disfonía, estridor, tos crónica, masa en cuello, o asintomáticos (pequeños)

Se pueden infectar: laringopiocele o quiste sacular infectado

Tomografía: estudio de imagen de inicio La presencia de aire distinge

laringocele de quiste sacular Tratamiento: excisión

endoscópica

Laringocele

Bibliografía Bailey, B. J. Johnson, J. T., & Rosen, C. A.

(Eds.). (2014). Head & neck surgery--otolaryngology (Vol. 1). 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Cap 67

R Pasha, JS GolubFlood, L. M. "Otolaryngology head and neck surgery: clinical reference guide” 4th edn. Plural Publishing