neira_-_trauma_prioridades_anexo.pdf

A n ex o *S e c c i ó n

I Clasificación internacional de enfermedades (CIE)

II Scores en trauma y desastre

III OISS (Organ Injury Scoring Systems). Clasificación de puntajes de lesiones por órganos

IV Clasificación de las hemorragias

V Evaluación raquimedular

VI Scores en pediatría

VII Disfunción multiorgánica

VIII Profilaxis de TVP/TEP

IX Puntaje de TAC en trauma de cráneo. “Marshall TAC Score”

X Evaluación de quemaduras

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El material completo de este Anexo podrá obtenerse gratuitamente del website de la Editorial Médica Panamericana

Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma

TRAUMAPrioridades

ISBN 950-06-2044-8

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La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nues-t ro conocimiento, se re q u i e ren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de es-ta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándare saceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las cienciasmédicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizanque la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por erro res u omisiones o por los re s u l-tados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en part i c u l a r, se re-comienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenidaen este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración.Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infre c u e n t e .

3

Sección I

Clasificación internacional de enfermedades

C u a d ro I-1. C l a s i ficación internacional suplementaria por causas ex t e rnas de tra u m at i s m o sCIE 9 Organización Mundial de la Salud

E 800-807 Accidentes de ferrocarril

E 810-829 Accidentes de vehículos de motor (de tránsito, no debido a tránsito)

E 830-848 Accidentes por transporte por agua, accidentes de transporte aéreo, espacial yotros transportes no especificados

E 880-888 Caídas accidentales

E 890-949 Accidentes causados por el fuego, factores naturales y del ambiente, inmersión,sofocación y otros accidentes causados por drogas, medicamentos y productosbiológicos

E 950-959 Suicidio y lesiones autoinfligidas

E 960-969 Homicidio y lesiones infligidas por otra persona

Cuadro I-2. Clasificación internacional de enfermedades CIE 10

Causas externas de lesiones - Organización Mundial de la Salud

V01-V89 Transporte terrestrePe at o n e s , c i cl i s t a s , m o t o c i clistas y ocupantes lesionados por colisiones devehículos a motor y lesiones producidas en otros vehículos de tra n s p o rte te-rre s t re

V90-V99 Transporte por agua, aéreo, espacial y otros no especificados

W00-W19 CaídasA nivel y a desnivel; en hielo, nieve y agua, con patines y esquís, por colisión,empujón y traslado con otros y por otros; de muebles, durante juegos infantiles;de escaleras, andamios, construcciones, edificios, árboles y peñascos, y otras noespecificadas

W20-W64 Exposición a fuerzas mecánicas inanimadas y animadasGolpes y atrapamientos por objetos y contra ellos; lesiones por elementos cor-tantes, herramientas de mano, maquinaria y artefactos del hogar con motor y sinél, disparos de armas de fuego, explosiones, cuerpos extraños en ojos, piel uotros orificios; lesiones infligidas por otra persona, por picaduras de insectos yotras no venenosas; otras no especificadas

W65-W84 Ahogamiento e inmersiones no intencionalesEn bañeras, piscinas, aguas abiertas, otras no especificadasOtras obstrucciones de la respiración

W85-W99 Exposición a la corriente eléctrica, radiación, y temperatura y presión delaire ambientales extremas

X00-X19 Exposición al humo, fuego, llamasContacto con calor y sustancias calientes

X30-X39 Exposición a fuerzas naturales

X70-84 Lesiones autoinfligidas intencionalmentePor ahorc a m i e n t o , e s t ra n g u l a m i e n t o , s o fo c a c i ó n , a h oga m i e n t o , i n m e rs i ó n , d i s-p a ros de armas de fuego , m at e rial ex p l o s ivo , h u m o , f u ego , l l a m a s , vap o re s , o b-jetos calientes, objetos cort a n t e s , objetos no cort a n t e s , saltos desde luga res ele-va d o s , colisiones y at ropellamientos por vehículos a motor, o t ros no especifi-c a d o s

X85-Y09 Agresiones

Y10-Y34 Eventos de intención no determinada

Y35-Y36 Intervención legal y operaciones de guerra

4 Trauma. Prioridades

5

Sección II

Scores en trauma y desastre

Cuadro II-1. Trauma Score Revisado (TSR). Valor codificado de las variables

Escala de Glasgow Presión sistólica Frecuencia respiratoria Valor codificado

3-15 > 89 mm Hg 10-29 min 4

9-12 76-89 mm Hg > 29 min 3

6-8 50-75 mm Hg 6-9 min 2

4-5 1-49 mm Hg 1-5 min 1

3 0 mm Hg 0 min 0

Tomado de Champion HR,Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29(5):624.

Relación entre supervivencia y “TSRt”

TSRt 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Probabilidad de supervivencia

0,99 0,96 0,87 0,76 0,66 0,63 0,63 0,45 0,33 0,33 0,28 0,25 0,03


Coeficientes para probabilidad de supervivencia

b0 b1 b2 b3(Constante) (TS) (ISS) (Edad)

T. cerrado –1,6465 0,5175 –0,0739 –1,9261

T. penetrante –0,8068 0,5442 –0,1159 –2,4782


Cuadro II-2. Esquema de decisiones para el triage en el campo (Field Triage Decision Scheme).Modificado del American College of Surgeons, Committee on Trauma. Resources for optimal careof the injured patient. Chicago, IL, 1999.

PASO 1Medir signos vitales y nivel de concienciaEscala de coma de Glasgow.................................< 14 oTensión arterial sistólica.......................................< 90 oFrecuencia respiratoria.........................................< 10 o > 29TSR......................................................................< 11

SÍ NO

Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de traumaEn un sistema de trauma estos pacientes serían preferentemente transportados al máximo nivel de cuidado dentro del sistema

PASO 2Todas las lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso y extremidades próximas al codo y rodillaTórax inestableCombinación de trauma con quemadurasDos o más fracturas de huesos largos proximalesFractura de pelvisFracturas de cráneo abiertas o deprimidas (o ambas)ParálisisAmputación próxima a muñeca y tobilloQuemaduras mayores

SÍ NO

Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de traumaEn un sistema de trauma,estos pacientes serían preferentemente transportados al máximo nivel de cuidado dentro del sistema

PASO 3Eyección de automóvil Caídas > 6,6 metrosMuerte del pasajero en el compartimiento RodamientoTiempo de rescate > 20 minutos

Choque de auto a alta velocidad Velocidad inicial > 64 km/hGran deformación de auto > 50 cmIntrusión en compartimiento del pasajero > 30 cm

Lesión por colisión de auto-peatón/auto-bicicleta con impacto significativo (> 8 km/h)Peatón arrojado o atropelladoChoque de motocicleta > 36 km/h con separación del conductor de la bicicleta

SÍ NO


Evaluar anatomíade la lesión

Evaluar el mecanismode lesión y la energíade alto impacto

(Continúa)

SÍ NO

Contactar centro de trauma y considerar su transporte allí. Considerar alertar al equipo de trauma

Edad < 5 o > 55Enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoriaDiabetes dependiente de insulina, cirrosis u obesidad mórbidaEmbarazoPaciente con trastorno hemorrágico o paciente tratado con anticoagulantes

SÍ NO

Contactar centro de trauma y considerar su transporte allíConsiderar alertar al equipo de trauma

A- 7

PASO 4

Revaluar concentro de trauma

Cuadro II-6. Cálculo del índice de trauma abdominal penetrante (ATI)

A- 19

Órgano lesionado

DUODENO

PÁNCREAS

HÍGADO

COLON

GRANDES VASOS

BAZO

RIÑÓN

VÍAS BILIARESEXTRAHEP.

YEYUNO-ÍLEON

ESTÓMAGO

URÉTER

VEJIGA

Factor riesgo

(5)

(5)

(4)

(4)

(4)

(3)

(3)

(3)

(2)

(2)

(2)

(1)

Score

1. Pared única 4. Pared del duodeno e ir rigación2. < 25% pared 5. Duodeno-pancreatectomía3. > 25% pared

1. Tangencial2. Lado a lado (con conducto sano)3. Gran desbridamiento o lesión distal de conducto4. Lesión proximal de conducto5. Duodenopancreatectomía

1. Periférica2. Sangrante central o con desgarro menor3. Desgarro mayor o ligadura de arteria hepática4. Lobectomía5. Lobectomía con lesión de vena cava tratada o desga rro extenso bilobu l a r

1. Serosa 4. 25% de la pared2. Pared única 5. Pared colónica más irrigación3. < 25% de la pared

1. ≤ 25% de la pared 4. Interposición de parche o bypass2. > 25% de la pared 5. Ligadura3. Trasección total

1. No sangrante 4. Resección parcial2. Cauterio o agente hemostático 5. Esplenectomía3. Desgarro menor o sutura

1. No sangrante 4. Pedículo a cálices mayores2. Desgarro menor o sutura 5. Nefrectomía3. Desgarro mayor

1. Contusión 2. Colecistectomía3. ≤ 25% de pared de colédoco4. Reconstrucción bilioentérica

1. Pared única 4. > 25% de pared o 4 o 5 lesiones2. Lado a lado 5. Pared e irrigación o + de 5 lesio-3. ≤ 25% de la pared o 2 o 3 lesiones

nes

1. Pared única 4. Resección de bordes2. Lado a lado 5. > 35% resección3. Desgarro menor

1. Contusión 4. Resección segmento 2. Laceración 5. Reconstrucción3. Desgarro menor

1. Pared única 4. Resección de bordes2. Lado a lado 5. Reconstrucción3. Desgarro

(Cont.)

Cuadro II-6. Cálculo del índice de trauma abdominal penetrante (ATI) (Cont.)


Órgano lesionado

HUESOS

VASOS MENORES

Factor riesgo

(1)

(1)

Score

1. Periostio 4. Intraarticular2. Corteza 5. Gran pérdida ósea3. Lado a lado

1. Pequeño hematoma no sangrante2. Gran hematoma no gangrante3. Sutura4. Ligadura de vasos no identificables5. Ligadura de vasos con denominación anatómica

Fuente: Moore E, Dunn E,Moore J, et al. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981; 21:439.

Índice de tra u m atismo abdominal penetrante (AT I )

1979 1989

1. Páncreas

2. Duodeno

3. Colon

4. Hígado

5. Grandes vasos

6. Bazo

7. Riñón

8. Vía biliar extrahep.

9. Intestino delgado

10. Estómago

11. Uréter

12. Vejiga

13. Huesos (sin pelvis)

14. Vasos menores y TCS

15. Diafragma

* Valores modificadosMoore E,Dunn E,Moore J et al Penetrating abdominal trauma in-dex. J Trauma 1981; 21:439. Borlase B; Moore E; Moore F. The abdominal trauma index. A criti-cal reassessment and validation. J Trauma 1990; 30:1340.

5

5

5

4

4

3

3

3

2

2

2

1

1

1

1

5

4*

5

4

5*

3

2*

1*

1*

3*

2

1

1

1

1

A- 21

Riesgo de infección intraabdominal según ATI

1979 1989

Moore E,Dunn E, Moore, J et al Penetrating abdominal trauma in-dex. J Trauma 1981; 21:439. Borlase B; Moore E; Moore F. The abdominal trauma index. A criti-cal reassessment and validation. J Trauma 1990; 30:1340.

≥ 15

≥ 25

≥ 35

≥ 45

15%

24%

52%

68%

16%

25%

43%

60%

Cuadro II-7. Escala de lesión torácica abreviada (AIS)

AIS Severidad Descripción de la lesión

1 Menor Contusión o fractura costal, o ambas. Contusión esternal

2 Moderada 2-3 fracturas costales, pared estable. Numerosas fracturasen una costilla, fractura esternal

3 Severa, sin compromiso de vida Más de 3 fracturas costales, estable

4 Severa, con compromiso de vida Tórax móvil

5 Crítico Tórax móvil severo (requiere ARM)

Cuadro II-8. Grado de lesión colónica (clasificación de Flint)

GRADO I Lesión colónica aislada, con contaminación mínima, sin shock y demora mínima

GRADO II Perforación de lado a lado, laceraciones, contaminación moderada

GRADO III Pérdida de tejido severa, desvascularización y contaminación importante

Flint L, Vitale G, Richardson J, et al. The injured colon: relationship of managmento complication. Ann Surg 1981;193:169.


Cuadro II-9. Clasificación de lesiones esqueléticas expuestas

GRADO I Fractura asociada con herida menor de 1 cm de largo sin daño significativo de partes blandas

GRADO II Fracturas asociadas con laceración de más de 1 cm de largo, sin avulsiones o colgajos excesi-vos o con laceración menor que 1 cm, con daño moderado de partes blandas

GRADO III Fracturas con daño de partes blandas extenso,colgajos o avulsiones:

a) Con colgajo de tejido celular subcutáneo,que permite cubrir la herida

b) Con colgajo de músculo que permite cubrir la herida

c) Con lesión vascular o neurológica asociada

Gustillo R, Anderson J. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg1976;58:453.

Cuadro II-10. Clasificación de traumas encefalocraneanos de Gennarelli

TIPO I Lesiones craneanasFractura de calota (lineales o deprimidas)Fracturas de base

TIPO II Lesiones focalesHematoma epiduralHematoma subduralContusión Hematoma intracerebral

TIPO III Lesiones cerebrales difusasConcusión leveConcusión cerebral clásicaComa prolongado

- Lesión axonal difusa leve- Lesión axonal difusa moderada- Lesión axional difusa severa

Tomado de Gennarelli, T. Emergency department management of head injuries. Emerg Clin North Am 1984; 2:749-760.

A- 23

Cuadro II-11. Traumatismos severos de miembros MESS (Mangled extremity severity score)

Lesión Puntaje

a. Lesión esquelética - TCSBaja energía (HAB - HAF “civil” - fractura simple)Media energía (fractura abierta - fracturas múltiples - luxación)Alta energía (quemarropa HAF militar - aplastamiento)Muy alta energía (anterior + contaminación grosera o avulsión TCS)

b. Isquemia miembroPulso normalPulso ausente - parestesias - relleno capilar ↓Frío, paralizado, insensible, entumecido

c. ShockTensión arterial > 90 mm HgHipotensión transitoriaHipotensión persistente

d. Edad< 30 años30-50 años> 50 años

Johansen K,Daines M, Howey T, et al. Objective Criteria Accurately Predict Amputation Following Extremity Trauma. J Trauma1990;30:568.

1234

1 (> 6 h, 2)2 (> 6 h, 4)3 (> 6 h, 6)

012

012

Cuadro II-12. Escala CRAMP

Circulación

Puntos Pulso Tensión arterial sistólica Relleno capilar

0 Sin pulso de 85 mm Hg No está presente

1 > 100 o < 60/min 85 a 100 mm Hg > 5/seg

2 de 60 a 100/min 100 mm Hg 3 a 4/seg

Respiración

Puntos Frec. respiratoria Tipo de respiración Lesión

0 Apnea Estertorosa Presente/ausente

1 > 35 o < 10/min Diseña/resp. paradójica Presente

2 10 a 35/min Normal Ausente

Abdomen

Puntos Hallazgos semiológicos

0 Vientre en tabla

1 Dolor, defensa o lesiones

2 Semiología normal

Motor

Puntos Hallazgos semiológicos

0 Descerebración/ausencia de dolor

1 Descorticación/lesión de miembros

2 Responde órdenes

Palabra

Puntos Palabra

0 No pronuncia palabra

1 Confuso o incoherente

2 Palabra normal

Gornicam SP. CRAMPS scale: field triage of trauma victims. Am Emergen Med 1982; 11:132.

Una vez realizada la evaluación, los puntos representan distintas categorías:

Puntos Categoría Tarjeta argentina Tarjeta internacional

- Fallecido Blanco Negro

0-1 Críticos no recuperables Negro Azul/amarillo

2-6 Críticos recuperables Rojo Rojo

7-8 Diferibles o moderados Amarillo Amarillo

9-10 Leves o ilesos Verde Verde

Gornicam SP. CRAMPS scale: field triage of trauma victims”. Am Emergen Med 1982;11:132.


A- 25

CAMINA

SÍ

Diferido Evaluar ventilación

VENTILA

NO

NO

Posicionar la vía aérea¿Ventila?

SÍ

SÍ NO

+ de 30/min

– de 2’’+ de 2’’

No respondeórdenes simples

Respondeórdenes simples

TRASLADODIFERIDO

TRASLADOINMEDIATO

Evaluar estadode conciencia

Controlarsangrados

CRÍTICO RECUPERABLE

– de 30/min

EVALUAR RELLENOCAPILAR

PERFUSIÓN(Relleno capilar)

CRÍTICORECUPERABLE

NORECUPERABLE

CRÍTICORECUPERABLE

Fig.II-13. Simple triage and rapid transport (START).Super G (ed.).START Instructor’s Manual, 1984.EnBarbera J y Cadoux C. Search, Rescue, and Evacuation. Crit. Care Clin.North Am. 1991; 7:321-337.

PUNTAJE DE SEVERIDAD DE LESIONES (ISS)

Cuadro III-1. Puntaje de lesión del bazo

Grado* Tipo Descripción de la lesión** CIE-9 AIS-90

I Hematoma Subcapsular < 10% del área superficial 865.01 2865.11

Laceración Herida capsular < 1 cm de profundidad del parénquima 865.02

II Hematoma Subcapsular 10% al 50% del área superficial Intraparénquima, 865.01 2< 5 cm en diámetro 865.11

Laceración 1-3 cm de la profundidad del parénquima que no involucra 865.02 2un vaso trabecular 865.12

III Hematoma Subcapsular > 50% del área superficial o en expansión; 3Hematoma (roto = herniado/quebrado) subcapsular con sangrado activoHematoma intraparénquima > 2 cm o en expansión

Laceración > 3 cm de profundidad de parénquima o que involucra vasos 865.03 3trabeculares 865.13

IV Laceración Laceración que involucra vasos segmentales o hiliares 865.04 4produciendo importante desvascularización (> 25% del bazo) 865.14

V Laceración Bazo dañado por completo 865.04 5865.14

Vascular Daño vascular que desvasculariza el bazo 5

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia, laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling V: Splen and liver. J Trauma 1995;38(3):323.

27

Sección III

OISS (Organ InjuryScoring Systems). Clasificación de puntajes de lesiones por órganos

Cuadro III-2. Puntaje de lesión hepática


I Hematoma Subcapsular, no expandida < 10% del área superficial 864.01 2864.11

Laceración Herida capsular < 1 cm de profundidad del parénquima 864.02 2864.12

II Hematoma Subcapsular 10% al 50% del área superficial. Intraparénquima 864.01 2< 10 cm en diámetro 864.11

Laceración 1-3 cm de la profundidad del parénquima < 10 cm de largo 864.03 2864.13

III Hematoma Subcapsular > 50% del área superficial o en expansión; 3Hematoma (roto = herniado/quebrado) subcapsular con sangrado activoHematoma intraparénquima > 10 cm o en expansión

Laceración > 3 cm de profundidad de parénquima 864.04 3864.14

IV Hematoma Hematoma por ruptura intraparénquima con sangrado activo 4Laceración > 3 cm de ruptura de parénquima que alcanza del 25% al 75%

del lóbulo hepático o 1 a 3 segmentos Couinaud’s en un 864.04 4mismo lóbulo 864.14

V Laceración Ruptura de parénquima que alcanza > 75% del lóbulo hepático 5o > 3 segmentos Couinaud’s en un mismo lóbulo

Vascular Lesiones hepáticas yuxtahepáticas; p. ej:, vena cava retrohepática/ 5principales venas hepáticas

VI Vascular Avulsión hepática 6

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling V: Spleen and liver. J Trauma 1995; 38(3):323.


Cuadro III-3. Puntaje de lesión del árbol extrahepático biliar


I Contusión de la vesícula 868.02 2Contusión de la tríada portal 868.02 2

II Avulsión parcial de vesícula desde base del hígado, conducto 868.02 2quístico intacto (cystic duct intact) Laceración o perforación de vesícula 868.12 2

III Avulsión completa de vesícula desde base del hígado 868.02 3Laceración transversal de conducto quístico 868.12 3

IV Laceración parcial o completa del conducto hepático derecho 868.12 3Laceración parcial o completa del conducto hepático izquierdo 868.12 3Laceración común parcial del conducto hepático (≤ 50%) 868.12 3Laceración parcial común del conducto biliar (≤ 50%) 868.12 3

V > 50% transección del conducto hepático común 868.12 3-4> 50% transección del conducto biliar común 868.12 3-4Lesiones combinadas de conducto hepático derechas e izquierdas 868.12 3-4Lesiones del conducto intraduodenal o intrapancreático 868.12 3-4

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia, laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M,et al. Organ injury scaling VI:Estrahepatic biliary, esophagus,stomach, vulva,uterus(non-pregnant), fallopian tube, adn ovary. J Trauma 1995;39(6):1069.

Cuadro III-4. Puntaje de lesión del páncreas


I Hematoma Contusión menor sin daño del conducto 863.81-863.84 2Laceración Laceración superficial sin daño del conducto 2

II Hematoma Contusión importante sin daño del conducto o pérdida 863.81-863.84 2de tejido

Laceración Laceración importante sin daño del conducto o pérdida 3de tejido

III Laceración Lesión distal tranversal o de parénquima con daño del conducto 863.92-863.94 3

IV Laceración Lesión proximal*** transversal o de parénquima que alcanza la 863.91 4(ampolla)

V Laceración Ruptura masiva de la cabeza del páncreas 863.91 5

0,81, 0,91 = cabeza; 0,82, 0,92 = cuerpo; 0,83, 0,93 = cola

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia, laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al. Organ injury scaling II: Pancreas,duodenum,small bowel, colon and rectum. JTrauma 1990;30(11):1427.*** El páncreas proximal está en el lado derecho de la vena del mesenterio superior.

A- 29

Cuadro III-5. Puntaje de lesión de la glándula suprarrenal

Grado* Descripción de la lesión** CIE-9 AIS-90

I Contusión 868.01/.11 1

II Laceración que sólo alcanza corteza (> 2 cm) 868.01/.11 1

III Laceración que se extiende a la médula (≥ 2 cm) 868.01/.11 2

IV > 50% de ruptura de parénquima 868.01/.11 2

V Destrucción total de parénquima (incluida hemorragia masivaintraparénquima)Avulsión del suministro sanguíneo

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.De Moore EE,Malangoni MA,Cogbill TH, et al. Organ injury scaling VII: Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal, penis,testes, and scrotum. J Trauma 1990;30(11):1427.

Cuadro III-6. Puntaje de lesión del esófago


I Contusión/hematoma 862.22/.32 2Laceración de grosor parcial 862.22/.32 3

II Laceración ≤ 50% de la circunferencia 862.22/.32 4

III Laceración > 50% de la circunferencia 862.22/.32 4

IV Pérdida segmentaria o desvascularización ≤ 2 cm 862.22/.32 5

V Pérdida segmentaria o desvascularización > 2 cm 862.22/.32 5

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.De Moore Jurkovich GJ, Knudson M,et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach,vulva, vagina,ute-rus (non-pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995;39(6):1069.

Cuadro III-7. Puntaje de lesión del estómago


I Contusión/hematoma 863.0/.1 2Laceración de grosor parcial 863.0/.1 2

II Laceración ≤ 2 cm en unión gastroesofágica o píloro 863.0/.1 3≤ 5 cm en alrededor de un tercio del estómago 863.0/.1 3≤ 10 cm en posición distal dos tercios del estómago 863.0/.1 3

III Laceración> 2 cm en unión gastroesofágica o píloro 863.0/.1 3> 5 cm en aproximadamente un tercio del estómago 863.0/.1 3> 10 cm en posición distal dos tercios del estómago 863.0/.1 3

IV Pérdida de tejido o desvascularización ≤ dos tercios del estómago 863.0/.1 4

V Pérdida de tejido o desvascularización > dos tercios del estómago 863.0/.1 4

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.De Moore Jurkovich GJ, Knudson M, et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach, vulva, vagina,ute-rus (non-pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995;39(6):1069.


Cuadro III-8. Puntaje de lesión del duodeno


I Hematoma Comprende única porción de duodeno 863.21 2Laceración Grosor parcial, sin perforación 863.21 3

II Hematoma Comprende más que una porción 863.21 2Laceración Ruptura < 50% de la circunferencia 863.21 4

III Laceración Ruptura del 50% al 75% de la circunferencia de D2# 863.31 5Ruptura del 50% al 100% de la circunferencia de D1, D3, D4# 5Alcanza (ampolla) o conducto distal común

IV Laceración Ruptura masiva de complejo duodenopancreático 863.31 5Vascular Desvascularización de duodeno 863.31 5

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.# D1:primera porción del duodeno:D2; segunda porción del duodeno; D3:tercera porción del duodeno; D4: cuarta porción delduodeno.De Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al. Organ injury scaling II: Pancreas,duodenum,small bowel, colon and rectum. JTrauma 1990;30(11):1427.

Cuadro III-9. Puntaje de lesión del intestino delgado


I Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización 863.20 2Laceración Grosor parcial, sin perforación 863.20 2

II Laceración Laceración < 50% de circunferencia 863.30 3

III Laceración Laceración ≥ 50% de circunferencia sin transección 863.30 3

IV Laceración Transección de intestino delgado 863.30 4

V Laceración Transección de intestino delgado con pérdida de tejido 863.30 4segmentario

Vascular Segmento desvascularizado 863.30 4

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE, Cogbill TH,Malangoni MA, et al. Organ injury scaling II: Pancreas,duodenum,small bowel, colon and rectum. JTrauma 1990;30(11):1427.

A- 31

Cuadro III-10. Puntaje de lesión del colon


I Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización 863.40-863.44 2Laceración Grosor parcial, sin perforación 863.40-863.44 2

II Laceración Laceración < 50% de la circunferencia 863.50-863.54 3

III Laceración Laceración ≥ 50% de la circunferencia sin transección 863.50-863.54 3

IV Laceración Transección de colon 863.50-863.54 4

V Laceración Transección de colon con pérdida de tejido segmentario 863.50-863.54 4Vascular Segmento desvascularizado 863.50-863.54 4

0,41, 0,51 = ascendente; 0,42,0,52 = transversal; 0,43, 0,53 = descendente; 0,44,0,54 = recto

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH, Malangoni MA,et al. Organ injury scaling II: Pancreas, duodenum, small bowel,colon and rectum. JTrauma 1990;30(11):1427.

Cuadro III-11. Puntaje de lesión del recto


I Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización 863.45 2Laceración Grosor parcial, sin perforación 863.45 2

II Laceración Laceración < 50% de circunferencia 863.55 3

III Laceración Laceración ≥ 50% de circunferencia 863.55 4

IV Laceración Laceración total con extensión dentro del perineo 863.55 5

V Vascular Segmento desvascularizado 863.55 5

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo ór gano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al. Organ injury scaling II: Pancreas,duodenum,small bowel, colon and rectum. JTrauma 1990;30(11):1427.


Cuadro III-12. Puntaje de lesión del riñón


I Contusión Microscópica o gran hematuria; estudios urológicos normales 866.01 2Hematoma Subcapsular, no expandido sin laceración del parénquima 866.01 2

II Hematoma Hematoma no expandido perineal confinado a retroperineo renal 866.01 2Laceración < 1,0 cm de profundidad del parénquima de corteza renal sin

extravasación urinaria 866.12 2

III Laceración > 1,0 cm de profundidad del parénquima de corteza renal sin 866.02 3ruptura de sistema colector o extravasación urinaria 866.02

IV Laceración Laceración del parénquima extendida a tr avés de corteza renal, 4médula y sistema colector

Vascular Lesión de la vena o la arteria principal con hemorragia contenida 4

V Laceración Riñón dañado por completo 866.03 5Vascular Avulsión del hilio renal que desvasculariza el riñón 866.13 5

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia, laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III:Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.

Cuadro III-13. Puntaje de lesión del uréter


I Hematoma Contusión de hematoma sin desvascularización 867.2-867.3 2

II Laceración < 50% transversal 867.2-867.3 2

III Laceración > 50% transversal 867.2-867.3 3

IV LaceraciónTransección completa con 2 cm de desvascularización 867.2-867.3 3

V Laceración Avulsión con > 2 cm de desvascularización 867.2-867.3 3

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia, laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE,Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III:Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.

A- 33

Cuadro III-14. Puntaje de lesión de la vejiga


I Hematoma Contusión, hematoma intramural 867.0-867-1 2Laceración Grosor parcial 3

II Laceración Laceración extraperitoneal de pared de vejiga < 2 cm 867.1-867.1 4

III Laceración Laceración extraperitoneal (> 2 cm) intraperitoneal 867.0-867.1 4(< 2 cm) de pared de vejiga

IV Laceración Laceración intraperitoneal de pared de vejiga > 2 cm 867.0-867-1 4

V Laceración Laceración intraperitoneal o extraperitoneal de la pared 867.0-867-1 4de vejiga que se extiende al cuello de la vejiga(o al orificio del uréter (trígono)

*Avanzar un grado para lesiones en el mismo órgano.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.

Cuadro III-15. Puntaje de lesión de la uretra


I Contusión Sangre en el meato de la uretra, uretrografía normal 867.0-867.1 2

II Lesión Elongación de la uretra sin extravasación en uretrografía 867.0-867.1 2extendida

III Ruptura Extravasación de uretrografía con contraste en el lugar de 867.0-867.1 2parcial la lesión, visualizado en la vejiga

IV Ruptura Extravasación de uretrografía con contraste en el lugar de 867.0-867.1 3completa la lesión sin visualización en la vejiga; < 2 cm de separación

de la uretra

V Ruptura Transección completa con > 2 cm de separación de la uretra, 867.0-867.1 4completa o extensión dentro de la próstata o la vejiga

*Avanzar un grado si hay lesiones/daño múltiple.** Basado en la evaluación más precisa de autopsia,laparotomía o estudio radiológico.De Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.


Cuadro III-16. Puntaje de lesión de la vulva


I Contusión/hematoma 922.4 1

II Laceración:superficial (sólo piel) 878.4 1

III Laceración: profunda (dentro del músculo –fat muscle–) 878.4 2

IV Avulsión:piel, grasa, músculo 878.5 3

V Daño en órganos adyacentes (ano/recto/uretra/vejiga) 878.5 3

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta grado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M, et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach,vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069.

Cuadro III-17. Puntaje de lesión de la vagina



II Laceración: superficial (sólo mucosa) 878.6 1

III Laceración:profunda (dentro del músculo –fat muscle–) 878.6 2

IV Laceración: compleja, dentro del cuello del útero o el peritoneo 878.7 3

V Daño en órganos adyacentes (ano/recto/uretra/vejiga) 878.7 3

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta grado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M, et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach,vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069.

Cuadro III-18. Puntaje de lesión del útero (sin embarazo)


I Contusión / hematoma 867.4/.5 2

II Laceración superficial (≤ 1 cm) 867.4/.5 2

III Laceración profunda (> 1 cm) 867.4/.5 3

IV Laceración que involucra la arteria uterina 902.55 3

V Avulsión de desvascularización 867.4/.5 3

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M, et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach, vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069.

A- 35

Cuadro 111-19. Puntaje de lesión del útero (embarazo)


I Contusión/hematoma (sin suptura de placenta –abruptio placentae– 867.4/.5 2

II Laceración superficial (≤ 1 cm) o ruptura parcial de placenta < 25% 867.4/.5 3

III Laceración - profunda (>1 cm) que se produce en el segundo trimestre 867.4/.5 3o ruptura de placenta > 25% pero < 50%Laceración profunda (>1 cm) en el tercer trimestre 864.4/.5 4

IV Laceración que involucra la arteria uterina 902.55 4Laceración profunda (> 1 cm) con > 50% de ruptura de placenta 867.4/.5 4

V Ruptura uterina- segundo trimestre 867.4/.5 4- tercer trimestre 867.4/.5 5

Ruptura completa de placenta 867.4/.5 4-5

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M,et al: Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus, stomach,vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069

Cuadro III-20. Puntaje de lesión de las trompas de Falopio


I Contusión/hematoma 867.6/.7 2

II Laceración (≤ 50% de la circunferencia) 867.6/.7 2

III Laceración (> 50% de la circunferencia) 867.6/.7 2

IV Transección 902.6/.7 2

V Transección - segmento desvascularizado 867.89 2

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M,et al. Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus,stomach,vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069


Cuadro III-21. Puntaje de lesión de los ovarios


I Contusión/hematoma 867.6/.7 1

II Laceración (profundidad ≤ 0,5 cm) 867.6/.7 2

III Laceración profunda (profundidad > 0,5 cm) 867.6/.7 3

IV Ruptura parcial de flujo sanguíneo 902.81 3

V Avulsión o ruptura completa del parénquima 902.81 3

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE, Jurkovich GJ, Knudson M, et al:Organ injury scaling VI:Extrahepatic biliary, esophagus, stomach,vulva, vagina,uterus (non-pregnant),uterus (pregnant), fallopian tube, and ovary. J Trauma 1995; 39(6):1069.

Cuadro III-22. Puntaje de lesión del pene


I Laceración cutánea/contusión 911.0/922.4 1

II Fascia de Buck (cavernosa), laceración sin pérdida de tejidos 878.0 1

III Avulsión cutánea 878.1 3Laceración a través de glándula del meatoDefecto cavernoso o uretral < 2 cm

IV Penectomía parcial 878.1 3Defecto cavernoso o uretral ≥ 2 cm

V Penectomía total 878.1 3

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE,Malangoni MA,Cogbill TA, et al:Organ injury scaling VII:Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal,penis,testis,and scrotum. J Trauma 1996;41(3):523.

Cuadro III-23. Puntaje de lesión de los testículos


I Contusión/hematoma 911.0/922.4 1

II Laceración subclínica o túnica albugínea 922.4 1

III Laceración de túnica albugínea con < 50% de pérdida parenquimatosa 878.2 2

IV Laceración importante de túnica albugínea con ≥ 50% de pérdida 878.3 2parenquimatosa

V Avulsión o destrucción testicular total 878.3 2

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE,Malangoni MA, Cogbill TA, et al. Organ injury scaling VII:Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal,penis,testis,and scrotum. J Trauma 1996;41(3):523.

A- 37

Cuadro III-24. Puntaje de lesión del escroto



II Laceración < 25% del diámetro escrotal 878.2 1

III Laceración ≥ 25% del diámetro escrotal o estrellada 878.3 2

IV Avulsión < 50% 878.3 2

V Avulsión ≥ 50% 878.3 2

*Avanzar un grado para múltiples lesiones hasta g rado III.De Moore EE,Malangoni MA, Cogbill TA,et al. Organ injury scaling VII: Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal,penis,testis, and scrotum. J Trauma 1996;41(3):523.

Cuadro III-25. Puntaje de lesión de la pared torácica*


I Contusión Cualquier medida 911.0/922.1 1Laceración Piel y capa subcutánea 875.0 1Fractura < 3 costillas, cerrado 807.01/807.02 1-2

Clavícula no desplazada, cerrada 810.00-810.03 2

II Laceración Piel, capa subcutánea y músculo 875.1 1Fractura ≥ 3 costillas adyacentes, cerrado 807.03-807.09 2-3

Abierto o clavícula desplazada 810.10-810.13 2Esternón no desplazado, cerrado 807.2 2Cuerpo escapular, abierto o cerrado 811.00-811.19 2

III Laceración Grosor total incluida penetración pleural 862.29 2Esternón desplazado o abierto; esternón flail 807.2/807.3 3-4Segmento flail unilateral (< 3 costillas) 807.4

IV Laceración Avulsión de tejidos de pared torácica con fracturas 807.10-807.19 4de costillas subyacentes

Fractura Tórax flail unilateral (≥ 3 costillas) 807.4 3-4

V Fractura Tórax flail bilateral (≥ 3 costillas en ambos lados) 807.4 5

* Esta escala se limita a la pared torácica y no refleja lesiones torácicas o abdominales internas. Por lo tanto, no se consideró ma-yor delineamiento de pared torácica superior versus inferior o posterior versus anterior, y no se garantiza el g rado VI. Específica-mente, el aplastamiento torácico no se usó como término descriptivo; en su lugar se emplearon la geografía y la extensión de lasfracturas,así como la lesión de los tejidos para definir el grado.** Actualizar un grado para lesiones bilaterales. De Moore EE,Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III:Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.


Cuadro III-26. Puntaje de lesión pulmonar


I Contusión Unilateral < 1 lóbulo 861.12/861.31 3

II Contusión Unilateral único lóbulo 861.20/861.30 3Laceración Neumotórax simple 860.4/5 3

860.0/1

III Contusión Unilateral > 1 lóbulo 861.20/861.30 3Laceración Persistente (> 72 horas), pérdida de aire desde la vía 860.0/1

aérea distal 860.4/5862.0/861.30

Hematoma Intraparénquima no expansivo

IV Laceración Pérdida de aire importante (segmentario o lobular) 862.21/861.31 4-5Hematoma Intraparenquimatoso expansivoVascular Ruptura del vaso de la rama intrapulmonar primaria 901.40 3-5

V Vascular Ruptura del vaso hiliar 901.41/901.42 4

VI Vascular Transección del hilio pulmonar 901.41/901.42 4

*Avanzar un grado para lesiones bilaterales; el hemotórax se mide de acuerdo con la escala de lesión de órgano vascular torácico(OIS) (véase cuadro III-30)** Basada en los más confiables informes de autopsia,laparotomía o estudio radiográfico.De Moore EE,Malangoni MA, Cogbill TH,et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. JTrauma 1994;36(3):299.

Cuadro III-27. Puntaje de lesión del diafragma


I Contusión 862.0 2

II Laceración ≤ 2 cm 862.1 3

III Laceración 2-10 cm 862.1 3

IV Laceración > 10 cm con pérdida de tejido ≤ 25 cm2 862.1 3

V Laceración con pérdida de tejido > 25 cm2 862.1 3

* Avanzar un grado para lesiones bilaterales.De Moore EE,Malangoni MA,Cogbill TH,et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. JTrauma 1994;36(3):299.

A- 39

Cuadro III-28. Puntaje de lesión cardíaca

Grado* Descripción de la lesión CIE-9 AIS-90

I Lesión cardíaca cerrada con mínima anormalidad ecocardiográfica 861.01 3(onda ST o T inespecífica,contracción atrial o ventricular prematura,o taquicardia sinusal persistente)Herida pericárdica cerrada o penetrante sin lesión cardíaca, taponamiento cardíaco o hernia cardíaca

II Lesión cardíaca cerrada con bloqueo cardíaco (rama derecha o izquierda,fascicular anterior izquierda o atrioventricular) o cambios isquémicos (depresión ST o inversión de onda-T) sin falla cardíacaLesión tangencial miocárdica penetrante hasta pero sin extenderse a través 861.12 3del endocardio, sin taponamiento

III Lesión cardíaca cerrada con contracciones ventriculares multifocales 861.01 3-4(≥ 5 latidos/min)Lesión cardíaca cerrada o penetrante con ruptura del tabique,incompetencia pulmonar o tricúspidea valvular, disfunción papilomuscular u oclusión arterial distal coronaria sin falla cardíacaLaceración pericárdica cerrada con hernia cardíacaLesión cardíaca cerrada con falla cardíaca 861.01 3-4Lesión tangencial miocárdica penetrante hasta pero sin extenderse a través 861.12 3del endocardio, con taponamiento

IV Lesión cardíaca cerrada o penetrante con ruptura del tabique, incompetencia 861.12 3pulmonar o tricúspidea valvular, disfunción papilomuscular u oclusión arterial distal coronaria que ocasiona falla cardíacaLesión cardíaca cerrada o penetrante con incompetencia de válvula aórtica 861.03 5o mitralLesión cardíaca penetrante cerrada del ventrículo derecho, la aurícula derecha 861.13o la izquierda

V Lesión cardíaca cerrada o penetrante con oclusión coronaria arterial proximal 861.03 5861.13

Perforación cerrada o penetrante izquierda ventricular 861.03 5Lesiones radiales < 50%, pérdida de tejido del ventrículo derecho, aurícula 861.13derecha o izquierda

VI Avulsión cerrada del corazón; lesión penetrante que produce > 50% de 6pérdida de tejido de una cámara

*Avanzar un grado para numerosas heridas penetrantes en una sola cámara o variosDe Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al:Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. JTrauma 1994;36(3):299.


Cuadro III-29. Puntaje de lesión de órganos cervicales vasculares


I Venas tiroideas 900.8Venas faciales comunes 900.8Vena yugular externa 900.81 1-3Ramas arteriovenosas sin denominación 900.9

II Ramas arteriales de la carótida externa (faríngea ascendente, tiroidea superior, 900.8lingual, facial, maxilar, occipital, auricular posterior)Tronco tirocervical o ramas primarias 900.8Vena yugular interna 900.1 1-3

III Arteria carótida externa 900.02 2-3Vena subclavia 301.3 3-4Arteria vertebral 900.8 2-4

IV Arteria carótida común 900.01 3-5Arteria subclavia 901.1 3-4

V Arteria carótida interna (extracraneana) 900.03 3-5

*Aumentar un grado para numerosas lesiones III o IV que abarcan > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado pararuptura de la circunferencia del vaso < 25% para grados IV o V.De Moore EE,Malangoni MA, Cogbill TH,et al. Organ injury scaling VII:Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal,penis,testis and scrotum. J Trauma 1996;41(3):523.

A- 41

Cuadro III-30. Puntaje de lesión de órganos torácicos vasculares


I Arteria/vena intercostal 901.81 2-3Arteria/vena mamaria interna 901.82 2-3Arteria/vena bronquial 901.89 2-3Arteria/vena esofágica 901.9 2-3Vena hemiácigos 901.89 2-3Vena/arteria innomiada 901.9 2-3

II Vena ácigos 901.89 2-3Vena yugular interna 900.1 2-3Vena subclavia 901.3 3-4Vena innominada 901.3 3-4

III Arteria carótida 900.01 3-5Arteria innominada 901.1 3-4Arteria subclavia 901.1 3-4

IV Aorta torácica, descendente 900.0 4-5Vena cava inferior (intratorácica) 902.10 3-4Arteria pulmonar, rama intraparénquima primaria 901.41 3Vena pulmonar, rama intraparénquima primaria 901.42 3

V Aorta torácica, ascendente y arco 901.0 5Vena cava superior 901.2 3-4Arteria pulmonar, tronco principal 901.41 4Vena pulmonar, tronco principal 901.42 4

VI Transección total (no contenida) de aorta torácica o hilio pulmonar 901.0 5

*Aumentar un grado para lesiones grados III o IV si abarcan > 50% de la circunferencia; disminuir un grado para lesiones IV o Vsi abarcan < 25% de la circunferencia.** Basada en los más confiables informes de autopsia, laparotomía o estudio radiográfico.De Moore EE,Malangoni MA,Cogbill TH, et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. JTrauma 1994;36(3):299.


Cuadro III-31. Puntaje de lesión de órganos abdominales vasculares


I Arterias mesentéricas superiores innominadas o ramas venosas 902.20-902.39 NSmesentéricasArterias mesentéricas inferiores innominadas o ramas venosas 902.27-902.32 NSmesentéricasArteria/vena frénica 902.89 NSArteria/vena lumbar 902.89 NSArteria/vena gonadal 902.89 NSArteria/vena ovárica 902.81-902.82 NSOtras arterias pequeñas innominadas o estructuras venosas que 902.90 NSrequieren ligación

II Arteria hepática derecha, izquierda o común 902.22 3Arteria/vena esplénica 902.23-962.34 3Arterias gástricas derechas o izquierdas 902.21 3Arteria gastroduodenal 902.24 3Arteria mesentérica inferior, tronco o vena mesentérica inferior, tronco 902.27-902.32 3Primeras ramas de arteria mesentérica (arteria ileocólica o vena 902.26-902.31 3mesentérica)Otros vasos abdominales que requieren ligación o reparación 902.89 3

III Vena superior mesentérica, tronco 902.31 3Arteria/vena renal 902.41-902.42 3Arteria/vena ilíaca 902.53-902.54 3Arteria/vena hipogástrica 902.51-902.52 3Vena cava, infrarrenal 902.10 3

IV Arteria mesentérica superior, tronco 900.0 4-5Eje celíaco 902.10 3-4Vena cava, suprarrenal e infrahepática 901.41 3Aorta, infrarrenal 901.42 3

V Vena porta 902.33 3Vena hepática extraparénquima 902.11

Vena hepática 3Hígado + venas 5

Vena hepática, retrohepática o suprahepática 902.19 5Aorta, suprarrenal, subdiafragmática 902.00 4

*Este sistema de clasificación es aplicable para lesiones vasculares extraparenquimatosas. Si la lesión del vaso está dentro de los 2 cm del parénquima del órgano, recurrir a la escala de daño del órgano específico.** Aumentar un grado para numerosas lesiones grados III o IV que alcancen > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir ungrado en caso de < 25% de laceración de circunferencia del vaso para grados IV o V.De Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder andurethra. J Trauma 1992;33(3):337.

A- 43

Cuadro III-32. Puntaje de lesión de órganos vasculares periféricos


I Arteria/vena digital 903.5 1-3Arteria/vena palmar 903.4 1-3Arteria/vena palmar profunda 904.6 1-3Arteria dorsal pedis 904.7 1-3Arteria/vena plantar 904.6 1-3Ramas arteriovenosas innominadas 903.8/904.7 1-3

II Vena basílica - cefálica 903.8 1-3Vena safena 904.3 1-3Arteria radial 903.2 1-3Arteria ulnar 903.3 1-3

III Vena auxiliar 903.02 2-3Vena superficial profunda femoral 903.02 2-3Vena poplítea 904.42 2-3Arteria braquial 903.1 2-3Arteria tibial anterior 904.51/904.52 1-3Arteria tibial posterior 904.53/904.54 1-3Arteria peronea 904.7 1-3Tronco tibioperoneo 904.7 2-3

IV Arteria femoral superficial profunda 904.1/904.7 3-4Arteria poplítea 904.41 2-3

V Arteria axilar 903.01 2-3Arteria femoral común 904.0 3-4

*Aumentar un grado para numerosas lesiones III o IV que abarcan > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado pararuptura de la circunferencia del vaso < 25% para grados IV o V.De Moore EE,Malangoni MA, Cogbill TH,et al. Organ injury scaling VII: Cervical vascular, peripheral vascular, adrenal,penis,testis and scrotum. J Trauma 1996;41(3):523.


Cuadro IV-1. Evaluación de las pérdidas en el shock. Clasificación de la hemorragia

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de mL de sangre Hasta 750 750-1.500 1.550-2.000 > 2.000

Pérdida en % de la volemia Hasta 15 15-30 30-40 > 40

Frecuencia cardíaca < 100 100-120 120-140 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 40

Diuresis (mL/h) > 30 20-30 5-15 Mínima

Estado mental Ligeramente Moderadamente Ansioso Letárgicoansioso ansioso y confuso

Reposición Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre y sangre

ATLS (Advance Trauma Life Support). Committee on Trauma,American College of Surgeon. 5ª ed.,1998.

45

Sección IV

Clasificación de las hemorragias

47

Sección V

Evaluación raquimedular

Fig. V-1. Evaluación clínica. Tomado de American Spinal Cord Injury Association.http://www.asia-spinalcord.org.


7 Independencia completa6 Independencia modificada Sin ayuda

Dependencia Modificada5 Supervisión4 Asistencia mínima (sujeto = 75%+)3 Asistencia moderada (sujeto = 50%+) Ayuda

Dependencia Completa2 Asistencia máxima (sujeto = 25%+)1 Asistencia total (sujeto = 0%+)

INTERN. ALTAAutocuidado

A. ComerB. AsearseC. BañarseD. Vestir la parte superior del cuerpoE. Vestir la parte inferior del cuerpoF. Uso del inodoro

Control de esfínteresG. Manejo de la vejigaH. Manejo del intestino

MovilidadTransferencia

I. Cama, silla, silla de ruedasJ. InodoroK. Bañadera, ducha

LocomociónL. Caminar/silla de ruedasM. Escaleras

ComunicaciónN. ComprensiónO. Expresión

Cognición socialP. Interacción socialQ. Resolución de problemasR. Memoria

FIM total

No deje blancos, coloque 1 si el paciente no es evaluable por riesgo.

Fig. V-2. Medición de la independencia funcional (FIM, Functional Independence Measure). Tomado deAmerican Spinal Cord Injury Association.http://www.asia-spinalcord.org.

W

C

A

V

V

N

A- 49

A. Completo: no hay función motora ni sensitiva preservada en lossegmentos sacros S4-S5.

B. Incompleto: la función sensitiva pero no la motora está preservada pordebajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-S5.

C. Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivelneurológico y más de la mitad de los músculos clave por debajo delnivel neurológico tienen un grado muscular menor de 3.

D. Incompleto: la función motora está conser vada por debajo del nivelneurológico y por lo menos la mitad de los músculos clave por debajodel nivel neurológico tienen un grado muscular de 3 o mayor.

E. Normal: la función motora y sensitiva es normal

SÍNDROMES CLÍNICOS

Centromedular

De Brown-Sequard

Medular anterior

Del cono medular

De la cola de caballo

Fig. V-3. Escala de daño de la ASIA.


Fig. V-4.A. Mecanismos de lesión cervical. Modificado de Ducker T, Carol M, Belegarrigue R.Departmentof Surgery. University of Maryland Hospital. MIEMSS. Baltimore, Maryland. B. Presencia de inestabilidaden relación con el mecanismo lesional.Según Ducker T, Carol M, Belegarrigue R.Department of Surgery.University of Maryland Hospital. MIEMSS. Baltimore, Maryland.

A

B

A- 51

Fig. V-5. Detalle de la relación entre el tipo de mecanismo lesional y la necesidad de estabilización qui-rúrgica. Modificado de Ducker T, Carol M, Belegarrigue R.Department of Surgery. University of MarylandHospital.MIEMSS. Baltimore, Maryland.

Cuadro VI-1. Índice de trauma pediátrico

PUNTAJE+ 2 + 1 - 1

COMPONENTE

PESO > 20 kg 10 a 20 kg < 10 kg

VIA AÉREA Normal Sostenible Insostenible

PRESIÓN ARTERIAL > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm HgSISTÓLICA o pulso radial o pulso femoral o pulsos ausentes

palpable palpable

SNC Despierto Obnubilado Coma o por completo o pérdida de descerebrado

conocimiento

MayoresHERIDAS Ninguna Menores o

penetrantes

FRACTURAS Ninguna Fractura Fracturas múltiplescerrada o expuestas

Tepas III,JJ, Ramenofsky, ML,Mollit, DL,et al. The Pediatric Trauma Score as a Predictive of Injury Severity:An Objective As-sessment. J. Trauma,28:425, 1988.

53

Sección VI

Scores en pediatría

Cuadro VI-2. Porcentaje estimado de pérdida sanguínea

PORCENTAJE ESTIMADO DE VOLUMEN SANGUÍNEO PERDIDO

VERDE AMARILLO ROJO


Sistemaparámetro

SNCEstado de conciencia

PielColoraciónDiaforesis

Aparato circulatorio

PulsoTAS

Volumen minuto urinario

Mayor que el 40%exanguinante

Pérdida de la conciencia

Paciente comatoso

FríaPálida

Relleno capilarmuy enlentecido

TaquicardiaBradicardia

Pulso filiformeo pérdida del pulsoHipotensión severa

Paro cardíaco

Anuria

30 al 40%grave

Depresión del sensorioDebilidad

Respuesta lenta al estímulo doloroso

Mucha sed

Cianótica grisácearelleno capilar

enlentecidoFrialdad de

extremidades

FC aumentadamuy debilitado

e irregularTAS disminuida

OliguriaHiperazoemia

Densidad urinaria muyelevada

Menor que el 25%moderada

IrritabilidadCombatibidad

Confusión Letargia responde

al estímulo dolorosoSed de agua

Rosada en cara, cuello yextremidades

tibias y sudorosasRelleno capilaralgo lentificado

FC aumentadaPulso debilitado

regularTAS disminuida

Volumen minuto urinariodisminuido

Densidad urinaria aumentada

Cuadro VI-3. Escala de Glasgow de adultos y modificada para lactantes

Escala de Glasgow Escala de coma modificada para lactantes

Actividad Mejor respuesta Actividad Mejor respuesta

A- 55

Apertura ocular

EspontáneaAl hablarleCon dolorAusencia

Verbal

OrientadoConfuso

Palabras inadecuadasSonidos inespecíficos

Ausencia

Motora

Obedece órdenesLocaliza dolor

Retirada al dolorFlexión al dolor

Extensión anormalAusencia

Apertura ocular

EspontáneaAl hablarleCon dolorAusencia

Verbal

BalbuceoIrritable

Llanto con dolorQuejidos con dolor

Ausencia

Motora

Movimientos espontáneosRetirada al tocarRetirada al dolorFlexión anormal

Extensión anormalAusencia

4321

54321

654321

4321

54321

654321

Tomado de Jennett B, Teasdale G. Lancet 1977; 1:878; y Janes HE. Pediatr Ann 1986; 15:16.

Cuadro VI-4. Rangos normales según edad

Peso aproximado según edad

Recién nacido...................................................................... 3,5 kg

6 meses................................................................................ 6 kg

1 año................................................................................... 12 kg

4 años................................................................................... 16 kg

10 años................................................................................. 35 kg

De Eichelberger MR,Randolph JG. Pediatric trauma:An algorithm for diagnosis and therapy. J Trauma 1983; 23:91-97.


Presión arterial sistólica (rango en mm Hg)

Recién nacidos.................................................................... 50- 80

1 año.................................................................................... 72-110

4 años..................................................................................80-114

8 años..................................................................................84-122

12 años................................................................................94-136

(De Children s Hospital of Pittsburgh, Benedum Pediatric Trauma Program: Pediatricfield reference, 1994.)

Número de tubo endotraqueal y hojas del laringoscopio

Edad Tubo endotraqueal Hoja de laringoscopio

Recién nacido 2,5-3 0-1

1 mes 3,5 1

6 meses 3,5 1

1 año 4 1

2-3 años 4,5 1

4-5 años 5-6 2

6-8 años 6-6,5 2

10-12 años 7 2-3

14 años 7,5 3

A cualquier edad TAS: 70 + (2 edad en años)

Valores normales de frecuencia cardíaca y respiratoria

Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria

Rango Media Rango Media

Recién nacido 100-180 120 26-44 32

Menor de 1 año 100-190 140 24-40 30

1 a 3 años 100-180 130 20-32 26

3 a 8 años 60-150 100 18-28 24

8 a 12 años 50-100 80 14-24 18

Adolescentes 50-100 75 12-20 16

57

Sección VII

Disfunción multiorgánica

F i g .V I I - 1 . Modelo de los dos golpes (two hits). Demling, R. Blunt chest tra u m a .N ew hori zo n s. 1 9 9 3 ;1 : 4 0 2 .

Fig.VII-2. Respuesta inflamatoria disfuncional. Hipótesis global para la patogénesis de FOM postraumá-t i c a. Modificado de Moore F, Sauaia A, Haenel J, Burch J, Lesote D. Po s t i n j u ry Múltiple Organ Fa i l u r e :A Bimodal Phenomenom. J Trauma 1996; 40:501-12.

Cuadro VII-3. Escala de disfunción de órganos (MODS “Multiple Organ Disfunction Score”)

Órgano 0 1 2 3 4

Respiratorio PaFiO2

> 300 226-300 151-225 76-150 75

Renal creatinina mg/dL 1,13 1,14-2,27 2,28-3,98 3,99-5,68 3,69

Hepática bilirrubina mg/dL 1 1,1-3 3,1-6 6,1-12 12,1

Cardiovascular PAR* 10 10,1-15 15,1-20 20,1-30 > 30

Hemática plaq. 103/mL 120 81-120 51-80 21-50 20

Neurológica GCS 15 13-14 10-12 7-9 6

*PAR: “presión ajustada a la frecuencia cardíaca”= FC x PVC/TAMMarshall, J; Cook D; Christou N. et al. Multiple organ dysfunction score:A reliable descriptor of a complex clinical outcome. CritCare Med 1995; 23:1638.

Cuadro VII-4. Puntaje de disfunción multiorgánica postraumática

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Disfunción pulmonar Puntaje ARDS > 5 Puntaje ARDS > 9 Puntaje ARDS > 13

Disfunción renal Creatinina > 1,8 mg/dL Creatinina > 2,5 mg/dL Creatinina > 5,0 mg/dL o diálisis

Disfunción hepática a Bilirrubina > 2,0 mg/dL Bilirrubina > 4,0 mg/dL Bilirrubina > 2,0 mg/dL

Disfunción cadíaca b Inotropos mínimos Inotropos moderados Inotropos mínimos

ARDS, síndrome de dificultad respiratoria del adulto = A + B + C + D + E.

A) Resultados de radiografía de tórax: 0 = normal; 1 = difusa, infiltrado intersticial u opacidades leves; 2 = difusa,infiltrado intersticial marcado u opacidades del espacio aéreo leves; 3 = difusa, consolidación moderada del espa-cio aéreo; 4 = difusa, consolidación severa del espacio aéreo.

B) Hipoxemia (PaO2/FiO

2): 0 = 250; 1 = 175-250; 2 = 125-174; 3 = 80-124; 4 = > 80.

C) Volumen minuto (L/min): 0 = < 11; 1 = 11-13; 2 = 14-16; 3 = 17-20; 4 = > 20.

D) PEEP (cm H2O): 0 = < 6; 1 = 6-9; 2 = 10-13; 3 = 14-17; 4 = > 17.

E) Distensibilidad estática (mL/cm H2O): 0 = > 50; 1 = 40-40; 2 = 30-39; 3 = 20-29; 4 = < 20.

a No involucra obstrucción biliar ni hematoma en resolución.b Índice cardíaco < 3,0 L · min -1 · m -2 requiere soporte inotrópico: dosis mínima = dopamina o dobutamina < 5 µg · kg -1 · min;dosis moderada = dopamina o dobutamina 5-15 µg · kg -1 · min; dosis alta = dosis más que moderadas de los agentes anteriores. Sauaia A,Moore FA,Moore EE,et al. Early predictors of postinjury múltiple organ failure. Arch Surg 1994; 129:39-45.


Cuadro VIII-1. RAPT. Factores de riesgo de TVP/TEP

1. Condición subyacente PuntosObesidad 2Neoplasia 2Coagulopatía 2Historia de TVP/TEP 3

2. Factores iatrogénicosVía femoral > 24 h 2

4 unidades sangre < 24h 2Cirugía > 2 h 2Lesión vascular mayor 3

3. Factores relacionados con la lesiónAIS > 2 tórax 2AIS > 2 Abdomen 2AIS > 2 Cráneo 3GCS 8 más de 4 h 3Fracturas complejas MMII 4Fracturas pelvianas 4Paraplejia o cuadriplejia 4

4.- Edad40 años pero < 60 años 260 años pero < 75 años 375 años 4

Total

Puntaje < 3 Bajo riesgoPuntaje 3-5 Riesgo moderadoPuntaje > 5 Alto riesgo

Greenfield L, Proctor M, Rodríguez J, Luchette F, Cipolle M,Cho J. Posttrauma thromboembolism prophylaxis. J Trauma 1997;42:100-103.

59

Sección VIII

Profilaxis de TVP/TEP

Cuadro VIII-2. Métodos diagnósticos

Venografía Flebog. R. Isótop Pletismog. Imped. US Duplex


Ventajas

Desventajas

Estándar de oro

Invasiva

No permite seguimien-to seriado

Puede producir flebitis

Mayor costo

Exposición radiactiva

Material de contraste

Exactitud 90% en TVP pantorrilla(Fib. I125)

Venografía con Tc99

más útil en TVP proximal

No útil para TVP pel-viana y proximal deMMII

Contraindicada en < 30 años

Falsos positivos enfracturas de extremida-des y lesiones de partesblandas

Sensibilidad 100% en TVP axilar y subclavia

Exactitud 99% en TVPproximal MMII

No invasiva

Portátil

Útil para TVP pelviana

Sensibilidad 89% (86-98%); especificidad100% (95-100%) yexactitud 95%

En un 15% no puedeefectuarse por proble-mas técnicos

Baja sensibilidad enpacientes asintomáti-cos.

Alta sensibilidad en territorio poplíteo,femoral e ilíaco

Insensible para TVPaislada de pantorrilla ypelvis

La relajación muscularinadecuada producefalsas lecturas

No distingue obstru c-ción al flujo tro m b ó t i c ade no trombótica (p. ej.,e d e m a ,h e m at o m a )

Tomado de Neira J. Profilaxis de TVP/TEP en el paciente traumatizado. Medicina intensiva 1999; 16:60-72.

Cuadro IX-1. Clasificación de los hallazgos

Lesión difusa tipo I

Ausencia de lesiones visibles en la TAC

Lesión difusa tipo II

Cisternas basales presentes. Desplazamiento de la línea media entre 0-5 mm

Ausencia de lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cm3

Puede incluir la presencia de fr agmentos óseos o cuerpos extraños

Puede incluirse la hemorragia subaracnoidea traumática aislada

Lesión difusa tipo III

Cisternas basales comprimidas o ausentes. Desplazamiento de la línea media entre 0-5 mm


Lesión difusa tipo IV

Desplazamiento de la línea media > 5 mm


Lesión ocupante de espacio evacuadaCualquier lesión evacuada quirúrgicamente

Lesión ocupante de espacio no evacuada

Lesiones mixtas o hiperdensas > 25 cm3 no evacuadas por cirugía

Marshall LF y col. Traumatic coma data bank. J. Neurosurgery Vol. 35:514-520

61

Sección IX

Puntaje de TACen trauma de cráneo. “Marshall TAC Score”

Cuadro IX-2. Sistemática para el análisis de la TAC

LOE hipodensas• Contusión simple• Tumefacción hemisférica• Hipodensidad de distribución vascular

LOE hiperdensas• Hematoma extradural• Hematoma subdural• Hematoma intracerebral• Contusión hemorrágica

Signos de lesión axonal difusa• Lesión del cuerpo calloso• Lesión del tronco encefálico• Lesión de los ganglios basales• Hemorragia intraventricular• Hemorragia subaracnoidea

Signos de incremento del volumen cerebral• Compresión de los ventrículos laterales• Compresión del III ventrículo• Compresión del IV ventrículo• Compresión o ausencia de cisternas basales

Compresión vascular• De la arteria cerebral anterior• De la arteria cerebral posterior• De la arteria cerebral media

Lesiones de estructuras clínicamente significativas• Hernia subfacial• Hernia del uncus• Hernia de amígadala• Lesiones bilaterales

Signos de hipertensión endocraneana• Lesiones ocupantes de espacio ≥ 25 cm3

• Signos de incremento del volumen cerebral

LOE: lesión ocupante de espacio

F. Murillo Cabezas y Angeles Muñoz Sanchez. Traumatismo encefalocraneano grave pp 224-244. En Terapia Intensiva 3ª edición(2000) Editorial Médica Panamericana


X. 1 DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

La gravedad en cuanto a la vida depende de laprofundidad y de la extensión. La gravedad encuanto a la secuela depende de la profundidad y lalocalización.

Profundidad

La profundidad de la lesión de la piel dependede la temperatura y del tiempo de exposición a lafuente de calor. También es importante considerarel grosor de la piel afectada,se debe tener en cuen-ta que en los niños y las personas de tercera edadla piel es más delgada.

En general a estas edades, las quemaduras sonmás profundas de su apariencia inicial.

Quemaduras de 1er grado: comprometen sólola epidermis, hay enrojecimiento e hipersensibili-dad.

Quemaduras de 2° grado: compromete laepidermis y parte de la dermis, aparece, flictena yedema. Como afecta las terminales sensitivas pue-den ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2° gra-do superficial y 2° grado profundo.

Quemaduras de 3er grado: destrucción de las2 capas de la piel en forma completa, el aspecto esblanco o marrón y acartonado. Están destruidas to-das las terminales sensitivas, por lo que hay anal-gesia. La quemadura profunda de la piel formauna escara.

X. 2 CLASIFICACIÓN DE BENAIM

Quemadura A: eritematosa o flictenular . Laeritematosa es la quemadura solar, no hay efrac-ción de la piel, sólo presenta enrojecimiento pro-ducido por dilatación del plexo arteriovenoso su-perficial. La flictenular puede llegar a comprome-ter la membrana basal, pero nunca afecta la der-mis, es una lesión que cura espontáneamente entre10 y 15 días.

Quemadura AB o intermedia: toma la der-mis, y según la cantidad de células epiteliales quehallan quedado vivas en los anexos, podrá evolu-cionar hacia ABA y curarse en forma espontáneaen 3 semanas (dejando cicatriz) o bien evolucionarcomo ABB para profundizarse y requerir de un au-toinjerto.

Q u e m a d u ra B es la que compromete todaslas capas de la piel y siempre re q u i e re autoin-j e rt o .

63

Sección X

Evaluación de quemaduras

X. 3 Extensión de la quemadura

La regla de los nueve junto con la regla de lapalma de la mano permiten efectuar una evalua-ción correcta de la extensión.

X:4. Grupos de gravedad de Benaim

Sobre la base de la extensión y la profundidadse categoriza a los pacientes en 4 grupos, leves,moderados, graves y críticos, usando números ro-manos para su identificación (véase cuadro).

Se deben tener en cuenta además, e d a d, l e s i o-nes simultáneas y antecedentes de enfe rm e d a d e s .


PROFUNDIDAD GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IVLEVE MODERADO GRAVE CRÍTICO

“A” Superficiales Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% Más de 60%

“AB” Intermedias Hasta 5% 6 a 15% 16 a 45% Más de 45%

“B” Profundas Hasta 1% 2 a 5% 6 a 30% Más de 30%

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