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7/24/2019 nefrosiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

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EL LABORATORIO Y EL PACIENTE NEFROLGICO

EN ATENCIN PRIMARIA

Jos M Garca BlancoPediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz

a patologa renal puede tener una gran variedad de presentaciones clnicas, unas

veces directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminucin

de la diuresis, anomalas miccionales, etc! " otras, en forma de sntomas

e#trarrenales (edemas, H$%, cefalea, fallo de medro, etc! en ocasiones inespecficos&

'eneralmente, el pediatra de atencin primaria (%P! ser el primer profesional al )ueconsulte la familia, ante cu"a situacin de*e marcarse los siguientes o*jetivos+

valuacin clnica del paciente, encuadrndolo dentro de los grandes sndromesde patologa renal peditrica (S& nefrtico, s& nefrtico, infecciones urinarias,

uropatas cong-nitas, fallo renal, etc&! mediante la confeccin de una historia

clnica completa " e#amen fsico&

nfo)ue diagnstico mediante la planificacin de e#menes complementarios+

. $-cnicas de imagen&

. valuacin analtica mediante la realizacin de anlisis clnicos&

%ctitud terap-utica "/o derivacin a unidades especializadas&

Seguimiento " cuidados del ni0o nefrpata en ntima relacin con el pediatranefrlogo&

1a evaluacin analtica juega un importante papel en la patologa nefrolgica, "a

)ue, en ocasiones, sus anomalas sern la 2nica manifestacin de la e#istencia de

enfermedad renal& Se seleccionarn a)uellas prue*as )ue nos aporten la m#ima

informacin posi*le, evitando investigaciones innecesarias& l pediatra de*e estar encondiciones de realizar una evaluacin *sica de la funcin renal como elemento

indispensa*le para el diagnstico " control evolutivo de las enfermedades renales ",

como contrapartida, de*e disponer de unas prestaciones por el servicio de la*oratorio de

su rea sanitaria, factores )ue evitarn la derivacin a centros hospitalarios en gran

n2mero de ocasiones&

n primer lugar un e#amen de la muestra de orina& Su estudio no es invasivo, es de

escaso coste " puede revelar datos orientadores de las distintas porciones del aparato

urinario& 3inalmente, en los casos )ue est- indicada, una evaluacin de la funcin renal

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VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE

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(glomerular " tu*ular! mediante la determinacin del filtrado glomerular " de la

eliminacin de solutos&

Anlisis elemental de la orina: Salvo en estudios de pacientes agudos en )ue se

toma la muestra en el momento de la consulta, es desea*le una muestra de la primeraorina de la ma0ana, tras lavado de genitales " descartando la primera parte de la miccin,

siendo suficientes 45.46 ml de orina&& s preciso proceder a su estudio en *reve plazo, "a

)ue de otra forma se alteran los resultados

1. Observacin de la muestra: 7e*e realizarse con la orina sin centrifugar& 1ae#istencia de de tur*idez se de*er a precipitacin de cristales (fosfatos, uratos

amorfos!, gran contenido de c-lulas (leucocitos, epiteliales! o *acterias&

%nomalas en el color sern consecuencia de diversas causas+ rojo (hematuria,

hemoglo*inuria, mioglo*inuria, porfirinuria, frmacos, alimentos, colorantes!,

rosada (uratos!, *lanco lechoso ()uiluria, piuria!, anaranjado (nitrofurantona,

pigmentos *iliares!, negro (alcaptonuria, melanomas!, etc&

2. Examen qumico: l e#amen )umico se realiza con tiras )ue contienenespacios con diferentes reactivos especficos, indicadores " *uffers (pH, glucosa,

etc&! )ue nos ofrecen informacin so*re densidad, pH, proteinuria superior a 46

mg/dl, 8sangre9 (hemates, hemoglo*ina, mioglo*ina!, glucosa, esterasas

leucocitarias " nitritos& 1a e#istencia de anomalas indicar su estudio a trav-s de

la*oratorio&

:& Examen microscpico:Hemates: n orina normal, se o*servan un n2mero de los hemates de hasta :.6

por campo& 1a hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de

c-lulas dismrficas, como acantocitos, mientras )ue en la de las vas la ma"ora

de los hemates son normales&

Leucocitos: Son normales recuentos de hasta 6 por campo& Se relacionan con las

infecciones *acterianas " predominan los neutrfilos; la piuria es indicacin de

cultivo de orina&

Grmenes: Para estudios micro*iolgicos es necesario analizar una orina fia*le&

Cilindros: 1os cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 4 o

vara en funcin de la edad del paciente (5,:: para lactantes pret-rmino, 5,G6 para

lactantes a t-rmino durante el primer a0o, 5,66 desde 4 a 4< a0os " 5,F.5,6F paraadolescentes varones.mujeres (4:.4J a0os!&

$roteinuria: 1a proteinuria es uno de los signos ms precoces de enfermedad renaltanto glomerular como tu*ular " constitu"e un signo frecuente en el resto de alteraciones

del aparato urinario& Se considera fisiolgica una eliminacin de hasta 455 mg/m


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%icroalbuminuria: Signo precoz de afectacin renal en situaciones )ue cursen conhiperfiltracin (nefropata dia*-tica, reduccin de masa nefrnica!& Su eliminacin

normal es de 6 a :5 mg/da/4&F: m


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su*stancia por cada 455 ml de filtrado, $a*la I=! o el ndice de e#crecin (eliminacin de

cierta su*stancia, en mg o m), por cada 455 ml de filtrado, ta*la =!, compro*ando si

e#iste coincidencia entre ellos&

Tabla II.- Valores de referenca de el!nac&n de sol'"os en orna de () *oras

Adultos i6os

;odio 1*4*)2 mEq(da +)/*41)+ mEq(


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Adultos i6os

A(&r 'm"(m"# )+4)1 +88a6os )//4)2238 a6os )*14)21

*8/ a6os )24)1/081 a6os )34)111812 a6os )/4)1+1+81 a6os )+04)11

$O(&r 'm"(m"# )138)* 82 a6os )/82+83 a6os )++82)1*38* a6os )++81)0

*81 a6os )+28)0*181 a6os )228)/

Ox(&r 'mmol(mol# +8+0 8 meses **8+23*82 meses +/81+228)0 a6os 1/80/

3 a6os 228*0 a6os 128*

12 a6os 183+1 a6os 18

&itrato(&r 'm"("# = 23 =

%A(&r 'm"("# 5+

&istina(&r 'm"("# 5*3 5*3

Tabla IV.- Valores de referenca de e+crecones fracconales ,EF

Adultos i6os

E!a 'B# )*+4)2* )+4)21

E!C 'B# 1)14+)+ /)+4+)2

E!&l 'B# )04)+ )/4)2*E!A 'B# *)2342)0/ 18* a6os 1181*

=3 a6os *)2242)**

,D$ 'B# /*)++4)++ 8+ meses *)*14)*28 meses /)/4*)/3

812 meses /)/342)182 a6os /3)+4)3+8 a6os 01)34)*13 a6os 02)342)+

3 S @ ( ASO # A?rp ! / (ASp A?ro ! # 455 L$P (Q! @ 4 . ( ASO # A?rp ! / (ASp A?ro ! # 455


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Tabla V.- Valores de referenca de los /ndces de e+crecc&n

Adultos i6os

FE&a 'm"(1 ml !G,# )14)+ ')11# )4)+FE%" 'm"(1 ml !G,# )4)2 )4)2

FEA 'm"(1 ml !G,# )4)0 )+14)11

FEOx 'H"(1 ml !G,# 2)/4/)01

FE&itra 'm"(1 ml !G,# )+4)1

I S @ ( ASO # A?rp ! / A?ro


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MANE0O 1EL NI2O CON 3EMAT4RIA

EN ATENCIN TEMPRANA

Jos M Garca BlancoPediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz

a hematuria constitu"e una de las circunstancias clnicas )ue con ms frecuencia

ocasiona el estudio de un ni0o en *usca de una posi*le patologa nefrourolgica&

7isponer de pautas de actuacin en las )ue se analicen aspectos relacionados con

la etiologa, pronstico " posi*ilidades terap-uticas del ni0o con hematuria a"uda al

pediatra a realizar una correcta valoracin inicial de cada caso particular, diferenciandoa)uellas situaciones )ue por su carcter *enigno no precisan de e#ploraciones agresivas

de otras entidades clnicas )ue e#igirn un estudio ms completo " su derivacin al

nefrlogo pediatra&

1. CONCEPTO

1a hematuria se define como la presencia de eritrocitos en orina en cantidades

superiores a la normalidad& Puede presentarse de forma mu" varia*le, desde un cuadro

alarmante de hematuria macroscpica asociada a sntomas diversos hasta unamicrohematuria asintomtica slo detecta*le mediante t-cnicas de la*oratorio, sin )ue

necesariamente e#ista una relacin directa entre su intensidad " la gravedad potencial del

proceso )ue la origina&

Se acepta como hematuria la e#istencia de ms de 6 hemates por campo en orina

fresca centrifugada o ms de 6 hemates por mm: en orina fresca no centrifugada, en tres

muestras de orina consecutivas " separadas entre ellas de dos a cuatro semanas o la

lectura de al menos 4 de sangre en orina mediante tiras reactivas en las mismas

circunstancias (este hallazgo de*e confirmarse siempre con el e#amen microscpico de laorina!&1a hematuria macroscpica es lo suficientemente intensa como para te0ir la orina

(al menos, un ml de sangre por litro de orina!&

2. 1ETECCIN Y LOCALI5ACIN 1E LA 3EMAT4RIA

l primer paso en el diagnstico de la hematuria ser lgicamente confirmar su

e#istencia& l aspecto macroscpico de la orina " sencillas t-cnicas de la*oratorio nos

permitirn confirmar el diagnstico de hematuria " en ocasiones su localizacin

(glomerular o e#traglomerular!&

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Tabla II.- Falsa *e!a"'ra en "ras reac"6as

Hemoglobinuria

Accidentes hemolticos por transfusin

Anemia hemoltica autoinmune!ficit enzimticos "G#$#%!&

'sferocitosis

(emoglobinopatas

(emoglobinuria de la marcha

(emoglobinuria paro)stica nocturna

(emoglobinuria paro)stica por fro

Infusin soluciones hipotnicas

*uemaduras

+ndrome hemoltico urmico

Mioglobinuria

,on-ulsiones generalizadas

!ficit enzimticos'.ercicio fsico intenso

'lectrocucin

Insolacin

Metablicas "hipo/aliemia0 cetoacidosis&

1)icas "herona0 anfetamina0 -enenos&

1raumticas

Contaminacin

(ipoclorito0 2o-idona

2ero)idasas bacterianas


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Parmetro Glomerular o glomerular

Acantocitos 5 67 8 9 :7 8

;olumen medio hemates 5 < 8 9 < 8

Ancho distrib= eritrocitaria 9 $7#>7 fl +imilar a circulantes

2roteinuria 'le-ado +imilar a circulantes

%recuente ? -ariable Infrecuente ? le-e

3. ETIOLOG9A

Ha*itualmente se agrupan en dos grandes apartados, hematuria de origen

glomerular " hematuria de origen no glomerular, renal " e#trarrenal (ta*la I=!& 1a

nefropata Ig% constitu"e la causa ms frecuente de hematuria glomerular (ha*itualmente

como hematuria macroscpica recidivante!& 7entro de las hematurias familiares, lanefropata por mem*rana *asal delgada " el sndrome de %lport son las causas ms

frecuentes, aun)ue con pronstico mu" diferente& 1a hipercalciuria idioptica se

considera ho" la causa ms frecuente de hematuria no glomerular, por delante de las

infecciones " malformaciones del aparato urinario, litiasis " traumatismos&

1a distri*ucin " frecuencia de las diferentes etiologas vara en funcin de los

grupos de edad, de manera )ue en los ms pe)ue0os predominan las causas

e#traglomerulares, (malformaciones cong-nitas " nefropatas intersticiales e hip#ico.

is)u-micas relacionadas con pro*lemas perinatales! " en los de ma"or edad lasglomerulares, infecciosas " meta*licas (hipercalciuria idioptica!&

Tabla IV.- E"olo7/a de la *e!a"'ra en n:os

LE%AD,FA GJO%E,JA, H!M"#$R%" & GL&M!R$L"R

%n'ecciosas

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Bacterianas

=irusParsitos

'ndocarditis bacteriana

R (epatitis

;I(

R @efritis de shunt

Primarias

R @efropata IgA

R Glomerulosclerosis focal ? segmentaria

R Glomerulonefritis proliferati-a mesangial

R Glomerulonefritis membranoproliferati-a

Renal

@efropata intersticial

Infecciosa (pielonefritis,$B? renal!

Meta*lica (calcio,o#alato,cido 2rico!$#ica (frmacos, otros t#icos!

Necrosis tu*ular

'nfermedades usticas renales

nfermedad renal poli)ustica

Otras enfermedades )usticas renales

2atologa -ascular

$rom*osis vasos renales

Malformaciones vasculares

Lasgo drepanoctico

1raumatismos


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LE%AD,FA GJO%E,JA, H!M"#$R%" & GL&M!R$L"R

Glomerulonefritis membranosa

Glomerulonefritis e)tracapilar

!n'ermedades sistmicas

@efropata purprica

+ndrome hemoltico#urmico

@efropata diabtica

Cupus eritematoso sistmico

Amiloidosis

2eriarteritis nodosa

S& de 'oodpasture

Con incidencia 'amiliar

+ndrome de Alport "@efritis hereditaria&

@efropata por membrana basal fina

1umores

ilms, nefroma meso*lstico

!(trarrenal

(ipercalciuria0 hiperuricosuria

Infeccin urinaria "cistitis0 uretritis&

Malformacioones

Eropata o*structiva

Leflujo vesicoureteral

Citiasis

1raumatismos

%rmacos "ciclofosfamida&

1umores "rabdomiosarcoma&

,oagulopata

Malformaciones -ascularesS& del cascanueces " otras

(ematuria por e.ercicio

4. FORMA; CL9NICA; 1E PRE;ENTACIN

7esde un punto de vista prctico podemos agrupar a los pacientes en funcin de la

forma de presentacin " de la e#istencia o no de otros datos clnicos " analticos )ue nos

a"uden a orientar el diagnstico etiolgico&

G&4 Lematuria macroscpica

Siempre se acompa0a de proteinuria, generalmente leve, correspondiente a las

protenas plasmticas; en caso de proteinuria severa sugiere origen glomerular& n ms

de la mitad de los casos se llega fcilmente al diagnstico a trav-s de la anamnesis,

e#ploracin " e#menes complementarios relativamente simples, siendo causas

frecuentes infecciones urinarias, hipercalciuria, uropatas malformativas, litiasis,

traumatismos " glomerulonefritis agudas& n ocasiones se re)uerir un estudio ms

completo para esclarecer la etiologa (glomerulonefritis crnicas, vasculares, tumores,etc!& ?uando se presenta aislada suele hacerlo en forma de *rotes de hematuria recurrente

siendo las causas ms frecuentes la hipercalciuria idioptica, la nefropata Ig%, la

nefropata por mem*rana *asal delgada " el sndrome de %lport& Salvo en el caso de I$E

no complicada, de*ern ser remitidas al nefrlogo&

G&< Lematuria microscpica asintomtica aislada

s un hallazgo casual, generalmente detectado en un e#amen rutinario realizado a

un ni0o potencialmente sano& Se recomienda )ue los ni0os incluidos en este grupo " en


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los )ue, en una valoracin inicial, no se llegue a un diagnstico etiolgico de*en ser

controlados por un periodo de tiempo prolongado (4.< a0os! antes de realizar estudios

ms agresivos& 7urante este periodo de o*servacin se vigilar la aparicin de nuevos

datos clnicos (H$%, proteinuria!& 7e*e determinarse la calciuria (en orina de


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R Hematuria macroscpica recurrente&

R Hematuria secundaria a urolitiasis o anomala estructural de la va urinaria&

R Hematuria secundaria a hipercalciuria idioptica&

R HT familiar de hematuria&

R %nsiedad familiar&

F7'ra I.-Algoritmo diagnstico para la evaluacin prctica de la hematuria enatencin primaria (modificado).

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