Nefrocalcinosis infantilM.-F. Gagnadoux

Resumen. – La nefrocalcinosis, cuyo diagnóstico es hoy más fácil gracias a la ecografía, no es excepcional enel niño ni tampoco en el lactante. Las etiologías son múltiples, pero casi todas implican un trastornometabólico, a menudo de origen genético, a veces iatrogénico, que aumenta la excreción urinaria del calcio odel oxalato. Las causas más frecuentes varían según la edad. En el recién nacido y en el lactante indica sobretodo «hipercalciuria del prematuro» cuyo origen multifactorial es, en gran parte, iatrogénico, tubulopatíasprecoces (acidosis tubular distal, síndrome de Bartter) y, por suerte muy poco común, hiperoxaluria primariaen su forma infantil. En el niño, las principales causas que deben buscarse son: acidosis tubular distal,hiperoxaluria primaria e hipercalciurias de conocido origen genético (enfermedad de Dent, hipomagnesemia-hipercalciuria familiar) o incluso «idiopáticas». La evolución depende de la extensión de los depósitos cálcicosy, sobre todo, de la causa, es decir, de que sea posible o no detener el proceso de calcificación.© 2004 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nefrocalcinosis; Calcio; Hipercalciuria; Acidosis tubular distal

Introducción

La nefrocalcinosis se define por la presencia de depósitos de salesde calcio en el seno del parénquima renal, en contraposición con lalitiasis renal, en la que las calcificaciones se sitúan en las víasurinarias. Su frecuencia en el niño, que parecía baja cuando eldiagnóstico se basaba en la radiografía del abdomen o en laexploración del riñón, es más elevada desde que la ecografía permitela detección precoz, sobre todo en prematuros, en los que eldescubrimiento de una nefrocalcinosis no es raro [4, 14]. Las etiologíasson múltiples, pero casi todas implican un trastorno metabólico, confrecuencia de origen genético, que aumenta la excreción urinaria delcalcio o del oxalato.

Diagnóstico

NEFROCALCINOSIS MACROSCÓPICA

Suele establecerse el diagnóstico de nefrocalcinosis «macroscópica»cuando las calcificaciones son lo bastante voluminosas como paradetectarse a través de los pruebas de diagnóstico por imagen renal.La ecografía renal es el método elegido para detectar unanefrocalcinosis; los depósitos calcáreos se manifiestan por zonas dehiperecogenicidad, sea sólo medulares con pirámideshiperecogénicas o bien difusas. No obstante, la hiperecogenicidadno es sinónimo de calcificación (excepto si la acompaña un cono desombra acústica) y se deben descartar otras causas que la provoquen(microquistes de la poliquistosis recesiva, granulomas infecciosos,en concreto por Candida, precipitación intratubular de urato o deproteína de Tamm-Horsfall). El diagnóstico de nefrocalcinosistambién debe confirmarse mediante una radiografía del abdomen.

Según su tamaño, las calcificaciones pueden observarse de formaclara o, por el contrario, hallarse en el límite de la visibilidad. Tienenun aspecto variable (fina siembra, red, granos de mijo, grandesbloques opacos) según la etiología (Fig. 1). La tomografíacomputarizada permite detectar calcificaciones que aún no sonvisibles radiológicamente, así como su localización exacta. Sinembargo, debido al elevado coste, no se utiliza en pruebas dediagnóstico precoz.

NEFROCALCINOSIS MICROSCÓPICA

Es más frecuente, pero a menudo pasa inadvertida. Debe tenerse encuenta cierto número de precauciones técnicas a la hora de mostrarlos depósitos de calcio (fijación con formol que no disuelve losdepósitos; coloración específica por el Von Kossa). Las calcificacionespueden localizarse en el epitelio tubular, en la luz tubular o en eltejido intersticial. A menudo son de predominio medular y la biopsiarenal es poco útil para el diagnóstico. El parénquima renal adyacentea veces es normal y otras está afectado por una nefritis intersticialmás o menos difusa cuando la infiltración cálcica es grave.

Etiologías

El problema de la etiología suele plantearse en presencia denefrocalcinosis radiológica. El diagnóstico etiológico se orienta porla edad del niño, el contexto clínico, el aspecto y la localización delas calcificaciones en la radiografía, así como por las determinacionesbioquímicas (al menos ionograma sanguíneo con bicarbonatos,calcemia, fosfatemia, magnesemia, calciuria, parathormona si hayhipercalcemia, y oxaluria si la calcemia y la calciuria son normales).En la mayoría de los casos, existe hipercalciuria debida o no a unahipercalcemia; con menor frecuencia se trata de depósitos de oxalatode calcio o de la calcificación de lesiones histológicas. Las causas deestas anomalías metabólicas son, sobre todo, enfermedades deorigen genético o alteraciones iatrogénicas (Cuadro I).

M.-F. Gagnadoux (Praticien hospitalier)Adresse e-mail: marie-france.gagnadoux@nck.ap-hop-paris.frService de néphrologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75015Paris, France.

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HIPERCALCIURIAS SIN HIPERCALCEMIA

Es la situación más común. La hipercalciuria se define por unaexcreción diaria de calcio superior a 4 mg (0,1 mmol) kg-1/d-1 endos o tres ocasiones. Si la recogida de orina de 24 h es imposible,debe estudiarse la relación calcio/creatinina urinaria, teniendo encuenta que disminuye con la edad, de menos de 2,4 (mmol/mmol)en el pequeño lactante a menos de 0,7 en el niño mayor (v. artículo«Litiasis»). La hipercalciuria puede ser de origen genético,iatrogénico o «idiopático».

¶ Enfermedades genéticas que originan hipercalciuria

En primer lugar, deben descartarse las tubulopatías hereditarias. Laacidosis tubular distal («acidosis de Albright»), en sus diferentesvariedades genéticas, con o sin sordera asociada, conlleva unanefrocalcinosis medular debida a la existencia de hipercalciuria que,a su vez, se debe a la acidosis crónica. Sin tratamiento, forma unaimagen típica en «granos de mijo» que criba las pirámides y que, enocasiones, resalta los contornos de la papila. En los casos menosgraves, la nefrocalcinosis es más discreta, constituida por pequeñosgranos opacos medulares, o bien puede sólo detectarse medianteecografía. En la actualidad, se debe prevenir su aparición a travésde un tratamiento alcalinizante adecuado que normalice la calciuria.El síndrome de Bartter, queen su forma neonatal se debe a mutacionesde los genes ROMK o NKCC2, va acompañado de hipercalciuria.Ésta, a menudo, da lugar a una nefrocalcinosis difícil de controlar apesar de la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).La enfermedad de Dent o «nefrolitiasis ligada al X» que se debe a lamutación delgen del canal cloro CLCN5 [7], en la que lahipercalciuria se asocia a una proteinuria tubular, es más rara, aligual que la hipomagnesemia familiar con hipercalciuria ynefrocalcinosis, debida a la mutación del gen de la paracelina [19].Se han descrito casos de nefrocalcinosis en otras enfermedadeshereditarias: cistinosis [18], enfermedad de Wilson [3], seudohipo-aldosteronismo [17], y en algunas acidurias orgánicas o síndromesmalformativos (amelogénesis imperfecta, por ejemplo).

¶ Hipercalciurias iatrogénicas

Una de las causas principales de nefrocalcinosis del lactante es lahipercalciuria debida a la utilización de furosemida y/o corticoides enel prematuro y en el recién nacido con insuficiencia cardíaca [5, 13, 15].Sin embargo, incluso sin estos tratamientos, entre los grandesprematuros (<1.500 g) existe una gran incidencia de nefrocalcinosis(del 10 al 60% según las series) cuyo origen se atribuye a laprematuridad en sí, por la inmadurez tubular existente y porfactores nutricionales debidos a la alimentación artificial de estosbebés [4, 6, 15] .Hoy en día, es extraño que la corticoterapia prolongada en el niño demás edad sea la causa. Lo mismo sucede con la sobredosificación devitamina D administrada a título preventivo en un niño normal [11] oa título curativo en el raquitismo hipofosfatémico ligado al X [2] .

¶ Hipercalciuria idiopática

La hipercalciuria denominada «idiopática» es una causa importantede nefrocalcinosis infantil en algunas series (un tercio de las causasen un gran estudio colaborativo alemán) [11]. No obstante, ladefinición de la hipercalciuria idiopática varía según los autores yciertas formas descritas con anterioridad como tales, correspondena tubulopatías hereditarias que en la actualidad están bienindividualizadas. Por tanto, este diagnóstico sólo puede establecersetras una cuidadosa exploración tubular. En el futuro, es posible queel conocimiento progresivo de los numerosos genes implicados enel metabolismo del calcio permita desarticular el cuadro de la«hipercalciuria idiopática», de la que se conoce su carácter familiar.

HIPERCALCIURIAS CON HIPERCALCEMIA

El hiperparatiroidismo primario es raro en el niño y apenas si seobserva antes de la adolescencia. Siempre obliga a investigar la

Cuadro I. – Nefrocalcinosis infantil. Principales etiologías según laedad.

Elementos evocadores del diagnóstico

Recién nacido y lactante1. Hipercalciuria del prematuro Antecedentes2. Tubulopatías congénitas (acidosistubular distal, síndrome de Bartter, etc.)

- Anomalías hidroelectrolíticas

3. Hiperoxaluria primaria - Retraso del crecimiento- Insuficiencia renal- Opacidad renal global

Niño1. Acidosis tubular distal - Anomalías hidroelectrolíticas2. Hiperoxaluria primaria - Litiasis asociada, consanguinidad3. Hipercalciurias genéticas - Antecedentes familiares

- Signos tubulares asociados4. Hipercalciuria idiopática (Diagnóstico de exclusión)

Figura 1 Ejemplo de nefrocalcinosis medular. A. Radiografía de abdomen simple.B. Ecografía renal.

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existencia de una «neoplasia endocrina múltiple» de tipo-I. En elsíndrome de Williams y Beuren, la nefrocalcinosis es posible aunqueno grave [16]. Se han descrito casos de nefrocalcinosis conhipercalcemia e hipercalciuria en la trisomía 21 [1], en ciertossíndromes de malabsorción intestinal de los glúcidos [ 8 ] y,antiguamente, en los hipotiroidismos no tratados. Entre las causasgenéticas de hipercalcemia del lactante que pueden conllevarnefrocalcinosis existen, además de hipofosfatasia, formas familiares dehipercalcemia-hipercalciuria excepcionalescuyo mecanismo molecularaún no se conoce [9, 10]. Las causas iatrogénicas son más frecuentes:sobrecarga de vitamina D, de vitamina A o de calcio.

NEFROCALCINOSIS SIN HIPERCALCIURIA

¶ Enfermedades metabólicasCuando no existe ninguna anomalía fosfocálcica, la primera causaen la que se debe pensar es la hiperoxaluria primaria (oxalosis). Estaenfermedadautosómica recesiva constituye una importante causadenefrocalcinosis infantil sobre todo en poblaciones confuerteconsanguinidad. Según nuestra experiencia personal, explica,al menos, un tercio de las nefrocalcinosis. La hiperoxaluria de tipo Icon hiperglicolaturia debida a un déficit de alanina-glioxilato-aminotransferasa (AGT) hepática, es, sobre todo, la que se complicade forma rápida con nefrocalcinosis por precipitación intrarrenal deoxalato de calcio monohidratado (whewelitis) (v. artículo «Oxalosis»).La nefrocalcinosis de la hiperoxaluria suele presentarse en forma degranos opacos diseminados por los riñones y asociados a litiasis. Enlas formas graves del lactante con insuficiencia renal precoz, losriñones calcificados de manera uniforme se ven en una radiografíasimple; este aspecto es casi patognomónico de la oxalosis. Eldiagnóstico se confirmará con la determinación de la oxaluria de 24h o la relación oxalato/creatinina urinaria. La hiperoxaluria secundariaa una malabsorción intestinal, es muy rara en el niño.Puede observarse nefrocalcinosis atribuida a la hipopotasemiacrónica en el síndrome de exceso aparente de mineralcorticoides, que esuna forma de hipertensión arterial genética.

¶ Nefrocalcinosis secundarias a lesiones renalesSon, sobre todo, las necrosis corticales que se calcifican y dan lugar aopacidades lineales en forma de «cáscara de huevo» o de «telaraña»,

muy características. Con menos frecuencia se observancalcificaciones tras una trombosis de las venas renales, en la necrosispapilar o en las glomerulonefritis crónicas antiguas. La ectasiacanalicular precalicial de Cacchi y Ricci , causa habitual de«nefrocalcinosis» de las pirámides en el adulto, muy pocas veces seobserva en el niño antes de la adolescencia; en realidad, se trata demicrolitiasis en el interior de los tubos colectores dilatados.

NEFROCALCINOSIS HISTOLÓGICAS

Rara vez plantean un problema en cuanto a la etiología, puesto queel examen histológico suele realizarse ante una afección conocida.En las oxalosis, las hipercalcemias idiopáticas o las intoxicacionespor vitamina D, la nefrocalcinosis histológica es casi constante y selocaliza en la cortical y la medular. En las biopsias precoces de lasacidosis o de las hipercalciurias idiopáticas no se observanefrocalcinosis.Aparte de las necrosis corticales, puede observarse unanefrocalcinosis histológica en los síndromes nefróticos, donde no esrara la presencia de depósitos cálcicos, la sarcoidosis, la mucoviscidosisy las tubulopatías agudas: la presencia de depósitos cálcicos en elepitelio tubular, permite relacionar una necrosis tubular con unainsuficiencia renal aguda inexplicada.

Evolución y tratamiento

La evolución depende de la causa y de la intensidad de lanefrocalcinosis. Si es posible suprimir o tratar la causa, lanefrocalcinosis se estabiliza e incluso puede experimentar unaregresión, sobre todo en el caso de la nefrocalcinosis del prematuro [4,

14]. Varios estudios a largo plazo parecen tranquilizadores en cuantoa la función renal [2, 4, 12].Si el proceso de calcificación prosigue, es inevitable que evolucionehacia una insuficiencia renal terminal. La oxalosis es el ejemplo mástípico. En estos casos, la principal medida preventiva es lahiperhidratación, continua durante día y noche, por vía intragástricasi fuera necesario. Así se diluye la orina de forma permanente y, conello, se impide la precipitación cristalina.

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