Nefrectomía lumboscópica

Nefrectomía lumboscópica

J.-D. Doublet

La nefrectomía lumboscópica se describió por primera vez en 1993. La desarrollaroninicialmente varios equipos que estandarizaron la técnica. Para este accesoretroperitoneal al riñón, el paciente se coloca en posición de lumbotomía. Se practica lapunción de la fosa lumbar en el ángulo situado entre el borde inferior de la duodécimacostilla y el borde externo de los músculos erectores de la columna. La neumodisecciónpermite obtener un volumen de trabajo de alrededor de 3-4 litros. El número de trocaresvaría entre tres y cinco a criterio de los cirujanos. Los elementos del pedículo se controlangeneralmente mediante clips de bloqueo o, en ocasiones, mediante ligadura con hilo. Elriñón se extrae en una bolsa impermeable. En este artículo se describen las diferentesetapas de esta técnica y los problemas que pueden surgir.© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Nefrectomía; Lumboscopia; Laparoscopia; Retroperitoneo; Tumor renal

Plan

¶ Introducción 1

¶ Indicaciones 1Nefrectomía simple 1Nefrectomía ampliada 1Nefrectomía para trasplante con donante vivo 1

¶ Contraindicaciones específicas 2

¶ Vías de acceso y técnica 2Preparación del paciente 2Técnica usual con tres trocares 2Variantes técnicas 6

¶ Postoperatorio 6Dolor 6Reanudación de la alimentación 6Movilización y profilaxis de la trombosis 6Curaciones tópicas 6

¶ Resultados 6Resultados 6Factibilidad 7Curva de aprendizaje 7

■ IntroducciónEl recurso a la laparoscopia y a las técnicas relaciona-

das con ella en el tratamiento de las enfermedadesurológicas empezó en realidad en los inicios de ladécada de 1990. Después de la exploración de testículosectópicos, el tratamiento de los varicoceles y el vacia-miento linfático ilíaco externo subvenoso, en 1991 sedescribieron las técnicas de nefrectomía por vía transpe-ritoneal [1]. A continuación, con el objetivo de evitar ladisección y el riesgo de lesión de las vísceras intraabdo-minales, se desarrolló la vía de acceso retroperitoneal

laparoscópica para la nefrectomía. Gaur et al [2] descri-bieron esta intervención por primera vez en 1993.Aunque al principio estaba destinada al tratamiento delas enfermedades benignas, esta técnica se aplicó luegoa los tumores renales. Esta vía de acceso tambiénpermite el tratamiento de otras enfermedades retroperi-toneales, como estenosis de la unión pieloureteral,quistes renales voluminosos o, incluso, tumores de laglándula suprarrenal.

■ IndicacionesNefrectomía simple

La vía de acceso lumboscópica es a priori aplicable atodas las indicaciones de nefrectomía simple: riñón nofuncional por obstrucción de la unión pieloureteral opor obstáculo ureteral distal, por enfermedad litiásica,por reflujo vesicorrenal; riñón pequeño vascular; pielo-nefritis crónica.

Nefrectomía ampliadaEn la actualidad, no existe consenso en cuanto al

tamaño límite de los tumores. La viabilidad dependeesencialmente de la posibilidad de disección y extrac-ción de la pieza quirúrgica. Parece que, respecto a lacirugía abierta, el riesgo de diseminación carcinológicano es superior con la laparoscopia o la lumboscopia,pero se han descrito casos de dispersión tumoral a lostrocares. Sin embargo, los resultados publicados legiti-man esta vía de acceso [3].

Nefrectomía para trasplantecon donante vivo

Se han comunicado varias series de nefrectomíasmediante lumboscopia con vistas a un trasplante con

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1Urología/cirugía general

donante vivo y se ha convertido en la vía estándar enalgunos centros de referencia [4].

■ Contraindicacionesespecíficas

Una intervención quirúrgica convencional en el riñónhomolateral o un episodio infeccioso reciente hacen quela intervención sea más difícil debido a las adherenciasperirrenales. La pielonefritis xantogranulomatosa es unaafección excepcional en la que la disección mediantelumboscopia puede resultar imposible. Varios autoresconsideran que la dificultad para la disección debida alas adherencias contraindica la vía de acceso retroperi-toneal pero que es posible la vía transperitoneal. Laobesidad no constituye una contraindicación para estavía de acceso [5].

■ Vías de acceso y técnica

Preparación del pacienteNo se requiere una preparación específica. Resulta

infrecuente que la pilosidad local obligue a la depila-ción, que debe evitarse en la medida de lo posible deacuerdo con las recomendaciones de la conferencia deconsenso de 2004.

Técnica usual con tres trocaresEsta técnica tiene la ventaja de su simplicidad. Per-

mite realizar la intervención con un solo ayudante, quepuede manejar un instrumento o la cámara con unamano e instrumentar o manipular el reductor con laotra. En caso de dificultad técnica, es posible añadir unoo dos trocares suplementarios.

Instalación y disposición del quirófanoTras verificar el lado que debe operarse, se coloca al

paciente en la posición de lumbotomía, con la columnatécnica frente al abdomen y el cirujano y su ayudantedetrás del paciente. Las modalidades de fijación delpaciente son variables. Se le puede inmovilizar con cintaadhesiva sanitaria colocada en el tórax y el trocántermayor o preferir la utilización de apoyos: en este caso,es necesario prever un apoyo glúteo, un apoyo púbico,un apoyo por delante del tórax y un apoyo por detrás.Es crucial revisar cuidadosamente y proteger los puntosde estiramiento o de compresión, con mayor motivoteniendo en cuenta que la intervención puede ser larga.La posición del brazo del lado opuesto a la nefrectomíadebe permitir que se eviten las compresiones y estira-mientos vasculonerviosos. El brazo del lado que va aoperarse puede colocarse sobre un apoyo elevado odejarlo colgando tras comprobar la correcta posición delcodo. También es importante alejar, en la medida de loposible, la última costilla de la cresta ilíaca medianteflexión lateral del tronco en el lado opuesto al que se vaa operar, por medio de un cojín cilíndrico y/o flexiónde la mesa, con el fin de disponer de mayor espaciopara colocar los trocares. Hay que comprobar la posicióncorrecta de las piernas a nivel de rodillas y tobillos; unafijación flexible con un vendaje de tipo Velpeau puedeestabilizar la colocación. En esta intervención, como enmuchas otras, la instalación constituye un tiempocrucial para la seguridad y la facilidad de la intervencióny merece, por tanto, especial atención. Una bandeja-puente por encima de las extremidades inferiores per-mite disponer del material necesario de forma accesibley práctica (Fig. 1).

Instrumental requeridoSe describen en el recuadro.

“ Punto fundamental

Material necesario• Una pinza de Kelly• Un trocar de 10 o 12 mm para la óptica• Un trocar de 10 o 12 mm para los instrumentosgrandes• Un reductor 12/5 mm• De uno a tres trocares de 5 mm• Una óptica de 0° de 10 mm• Un par de tijeras coaguladoras• Un par de pinzas de prensión atraumática(pinza fenestrada, por ejemplo)• Una pinza para coagulación bipolar, enocasiones una pinza de termofusión (de tipoLigasure)• Un aspirador-irrigador• Una pinza con clips de bloqueo de por lo menos15 mm de largo• Un grapadora cortadora automática recargablecon grapas vasculares (no siempre es necesaria)• Una bolsa de extracción con aberturaautoestática, de tipo red o equivalente• Caja «de pared»• Caja de nefrectomía con pinzas vascularesdisponibles en el quirófano

Figura 1. Instalación (A) y disposición del quirófano (B).1. Ayudante; 2. cirujano.

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2 Urología/cirugía general

Punción inicial e insuflaciónTras limpiar la piel, aplicar solución antiséptica y

colocar campos estériles, la intervención se inicia conuna incisión cutánea y subcutánea de 10-15 mm delongitud, situada 2 cm por debajo del borde inferior dela última costilla y 2 cm por fuera del borde externo delos músculos erectores de la columna vertebral, desti-nada al primer trocar (de 10 o 12 mm, para la óptica).A través de esta incisión, se practica la punción de lafosa lumbar con una pinza roma (por ejemplo, unapinza de Kelly) a 45° de la vertical hacia delante enrelación con el plano frontal del paciente y a 45° de lavertical en el plano horizontal del paciente hacia arriba,de alrededor de 5-7 cm de profundidad. Esta direcciónequivale esquemáticamente a una línea que se dirijahacia el pezón del lado opuesto a la nefrectomía (en elvarón). Un estudio anatomorradiológico ha mostradoque este punto y esta dirección de punción permitenconstantemente acceder a la celda renal y evitar laefracción del peritoneo [6]. La única aponeurosis queofrece resistencia a este nivel es la del músculo dorsalancho. Una vez colocado el extremo de la pinza, éstaoscila con los movimientos ventilatorios. Se sustituye lapinza a lo largo su trayecto por el primer trocar provistode un mandril romo o, si se trata de un trocar desecha-ble, provisto de un mandril desarmado y, por tanto,protegido. Se puede verificar de inmediato la posicióndel trocar en la grasa perirrenal mediante la introduc-ción de la óptica y se inicia de inmediato la neumodi-sección con una presión de insuflación máxima de12 mmHg. Bajo el efecto del dióxido de carbono, eltejido adiposo perirrenal se desprende progresivamentedel plano posterior. El primer punto de referencia es elmúsculo psoas, muy fácilmente identificable en la parteinferior del campo de la cámara. La neumodisecciónpermite el desprendimiento progresivo de la grasaperirrenal, en cuyo seno se empieza a identificar lacápsula renal, que permite sobre todo rechazar elperitoneo y su contenido hacia adelante. En esta etapaquirúrgica, se utilizan los movimientos de la óptica parafacilitar el desprendimiento. La transiluminación per-mite verificar el límite anterior del desprendimientoperitoneal y la ausencia de interposición del contenidoabdominal. Se obtiene así un volumen de trabajo dealrededor de 3 o 4 litros. La óptica se deja generalmentecolocada en este trocar durante toda la intervención.

Posibles problemas

Punción poco profunda. El extremo del trocar quedaentonces por fuera de la fascia de Gerota. En este caso,el psoas no es visible y la cámara muestra un tejidofibroso nacarado. Hay que recolocar el mandril en eltrocar y hundirlo suavemente hasta sentir que se hafranqueado la fascia. La disección ulterior puede versedificultada por esta fascia, que tiene tendencia a inter-ponerse entre la óptica y la zona intervenida. Es posiblepracticar su incisión cuando se han introducido lostrocares de trabajo.

Punción demasiado profunda y lesión de la cáp-sula renal. Este accidente es excepcional cuando seutilizan objetos romos. A menudo se trata de hemorra-gias poco abundantes que se abortan como resultado dela contrapresión del neumoperitoneo. En caso de san-grado abundante, está indicada la conversión.

Colocación de los otros dos trocaresEl segundo trocar, habitualmente de 5 mm, se coloca

sobre la línea axilar anterior en el límite anterior deldesprendimiento peritoneal y en el extremo de la«lumbotomía virtual» que sería necesaria en caso deconversión. La transiluminación parietal permite verifi-car la calidad del desprendimiento peritoneal y laausencia de vasos parietales en el trayecto de la pun-ción. Recuérdese la necesidad de una incisión cutáneade tamaño adecuado al del trocar, de modo que éste no

encuentre resistencia al franquear la piel. Es una causareconocida de accidentes en la punción. El trocar secoloca bajo control visual endoscópico y se introduce endirección hacia el hilio renal.

El tercer trocar, habitualmente de 10-12 mm parapermitir la posible utilización de grandes clips vascula-res, de una bolsa extractora de tipo red o de una grapa-dora automática, se coloca sobre la línea axilar posterior,a nivel del cuadrilátero de Grynfeltt. Es importante dejarunos centímetros entre la incisión y el borde superior dela cresta ilíaca con el fin de permitir la movilidadadecuada del trocar y los instrumentos. Una colocacióndemasiado baja impide desplazar los instrumentos haciaarriba. Este trocar debe colocarse con las mismas pre-cauciones que el anterior. Como el control visual directoes a menudo difícil, es importante controlar bien ladirección de introducción, siempre hacia el hilio renal.La posición final de los trocares se muestra en laFigura 2.

Posibles problemas

Si el trocar anterior se coloca demasiado haciadelante, es posible lesionar lateralmente el peritoneo,provocando una fuga de gas en la cavidad celómica. Elúnico inconveniente de esta situación radica en lareducción del espacio de trabajo. Además, se debe tenercuidado en realizar adecuadamente la exuflación de lacavidad peritoneal al finalizar la intervención paralimitar, sobre todo, el dolor escapular. En ocasiones esposible colocar una aguja de Veress intraperitoneal-mente a nivel del hipocondrio para drenar el neumope-ritoneo de forma continuada durante la intervención oal final de la misma.

La anatomía del paciente puede llevar a colocar lostrocares casi alineados. En la mayoría de intervenciones,la falta de triangulación no constituye un problema.

Después de introducir los tres trocares, el ayudante seencarga normalmente de la cámara, colocada en elprimer trocar, y conserva una mano libre para instru-mentar o manipular valvas y reductor; el cirujano utilizauna pinza sin dientes y un par tijeras, que se introducenpor los dos trocares inferiores. También se puede utilizarun instrumento de fusión por hemostasia y corte. Segúnse trate de una nefrectomía simple o ampliada, el planode disección se sitúa en el plano de la cápsula o en elde la grasa perirrenal. La disección consistirá en laliberación de la convexidad renal, por una parte, y enla ligadura y sección de los elementos del pedículo, porotra. El orden de estas maniobras puede variar de unpaciente a otro en función de lo fáciles que sean encada caso.

Disección del pedículoSe accede al pedículo por el ángulo formado por la

cara anterior del psoas y la cara posterior del riñón. Ladisección se facilita tensando el pedículo con una pinza

Figura 2. Posición de los tres trocares. 1. Trocares de 12 mm;2. trocar de 5 mm; 3. costilla 12.a; 4. músculos erectores dela columna; 5. cresta ilíaca.

Nefrectomía lumboscópica ¶ E – 41-036-B


que levanta el parénquima y la grasa perirrenal (Fig. 3).La arteria está en primer plano y se identifica fácilmentepor su pulsación. La anatomía es variable. En los riño-nes pequeños destruidos (nefrectomía simple), la retrac-ción parenquimatosa lleva a menudo a practicar enprimer lugar la disección del hilio, distalmente a labifurcación; con frecuencia hay varias arterias que debencontrolarse. A menudo es útil continuar la disecciónhacia la arteria proximal, en dirección a la aorta, paraencontrar el tronco de la arteria. En caso de nefrectomíaampliada, es necesario controlar los vasos lo más cercaposible de su origen. Por lo general, resulta sencillorodear la arteria, que se encuentra en primer plano delpedículo por esta vía. Se practica la disección de algunoslinfáticos y del tejido fibroso perivascular, que secoagula al mismo tiempo. Hay que evitar lesionar lavena justo por detrás y, por tanto, se debe separaradecuadamente la arteria y la vena antes del controlvascular, el cual se efectúa mediante clips de bloqueo(de tipo Hem-O-Lok). La arteria se obtura mediante dosclips proximalmente y un clip distalmente (regreso) yluego se secciona (Fig. 4). Es muy importante dejar almenos 1 mm de tejido entre el último clip y el tramode sección, para evitar el deslizamiento del clip. Espreferible cortar los vasos en dos etapas con el fin defacilitar la colocación de un nuevo clip en el caso deoclusión incompleta. Una sección completa de entradaexpone a la retracción de la arteria y a que resulte másdifícil recuperarla. En la experiencia inicial de losautores, utilizaron pinzas con clips desechables, conveinte clips metálicos. Estas pinzas, que al principio

estaban disponibles con un diámetro de 10 mm sepueden encontrar en la actualidad con 5 mm de diáme-tro, pero se utilizan igualmente a través del trocarposterior de 10 o 12 mm, cuya presencia es necesariapara la introducción de la bolsa de extracción. Losautores de este artículo utilizan actualmente una pinzarecargable de 10 mm de diámetro, que pueden incluirclips de hasta 22 mm de longitud de las bocas. Tambiénes posible practicar la ligadura la arteria con hilo,pasando una hebra libre de unos 10 cm alrededor delvaso y ligándola endocorporalmente con dos portaagu-jas. Esta maniobra sólo es posible si se dispone de unbuen dominio de la sutura mediante lumboscopia. Losautores de este artículo no tienen experiencia en ligadu-ras extracorporales en este contexto, pero no hay nadaen la topografía del campo quirúrgico ni en la técnicaque se oponga a la utilización de este método, siempreque se esté familiarizado con él. El grapado con pinzaautomática no es necesario pero por supuesto es posible,con la precaución, como en la vena, de utilizar grapasde tipo «vascular», más cortas, para asegurar la oclusióncompleta del vaso. Sin embargo, este método tiene elinconveniente de su coste. En caso de arterias renalesmúltiples, es necesario repetir la maniobra. Una vez quese ha tratado el plano arterial, la vena se identifica muyfácilmente. Es corta a la derecha y una tracción excesivasobre el riñón puede alterar las relaciones anatómicasverticalizando una porción de la vena cava. La localiza-ción del acodamiento de la vena puede ser entoncesdifícil. Es necesario identificar la vena genital (en unanefrectomía izquierda) y la vena suprarrenal inferior(tanto a la izquierda como a la derecha). Una disecciónsuave permite rodear la vena. Según su tamaño y sudisposición anatómica, puede obturarse mediante variosclips de bloqueo (con la condición de que sean lobastante largos como para recubrir la anchura completadel vaso) o mediante la aplicación de grapas vascularescon una grapadora automática cortadora (con la condi-ción de que se vea bien su extremo para no correr elriesgo de prender otros tejidos en sus bocas) (Fig. 5). Losclips de 22 mm permiten controlar la vena en casi todoslos casos e incluir en el clip, en ocasiones, un pliegue dela pared. Según la anatomía y el lado, hay que procedera la ligadura y sección de la vena genital. Si se pretenderespetar la glándula suprarrenal, es necesario proceder ala ligadura y sección del pedículo suprarrenal inferior,especialmente en la izquierda. Si se extirpa la suprarre-nal junto con el riñón, es necesario practicar la disec-ción y el control de los vasos suprarrenales medios ysuperiores. Tanto en el lado derecho como en elizquierdo, hay que controlar el pedículo superior, amenudo delgado, proveniente de la arteria diafragmática

Figura 3. Pedículo renal en tensión. 1. Músculo psoas;2. riñón; 3. pedículo renal; 4. uréter; 5. pared abdominal ante-rolateral; 6.trocar anterior.

Figura 4. Se colocan clips en la arteria renal y se secciona.1. Músculo psoas; 2. riñón; 3. clips en la arteria renal; 4. venarenal; 5. trocar inferoposterior; 6. trocar anterior.

Figura 5. Se controla la vena renal mediante grapado y sec-ción automática. 1. Músculo psoas; 2. riñón; 3. arteria renalseccionada; 4. vena renal entre las bocas de la grapadora;5. trocar inferoposterior; 6. trocar anterior.



inferior. A la izquierda, es necesario controlar la arteriamedia, que nace de la aorta. A la derecha, se debecontrolar la vena media, que desemboca en la vena cavainferior. La vascularización de las glándulas suprarrena-les es, sin embargo, muy variable y son frecuentes lospedículos atípicos, a menudo de pequeño calibre.Cuando el parénquima renal está destruido, su retrac-ción en el hilio permite por lo general ver bien lasramas de la vena renal, cuya ligadura se puede efectuaren ocasiones por separado. Tanto en la vena como en laarteria, es posible la ligadura endocorporal con hilo,siempre que se domine la maniobra, ya que la paredvascular es más frágil que la de la arteria. De todosmodos, resulta muy recomendable la duplicación deestas ligaduras.

Posibles problemas

Lesión arterial. En caso colocación incorrecta de losclips, generalmente debida a una disección de altura ocircunferencia insuficientes, la sección provoca unahemorragia arterial. Resulta esencial cortar los vasos endos etapas, ya que es relativamente sencillo colocar unclip en un vaso extendido y mucho más difícil en unmuñón retraído. Si no es posible controlarla con rapi-dez, es necesaria la conversión. En ese caso, mientras seorganiza correctamente la conversión, es muy impor-tante intentar detener o disminuir la hemorragiamediante pinzamiento o compresión a través de lum-boscopia o, incluso, «a ciegas».

Lesiones venosas. No siempre son evidentes, ya queel neumoperitoneo ejerce una presión contraria quepuede ocultar completamente el sangrado. Por tanto, esimportante efectuar la exuflación temporal de la cavidadde trabajo después de controlar la vena para verificar lacalidad de la hemostasia. Si la hemostasia es incompleta,se pueden colocar clips adicionales. Si la hemostasiainicial se realizó con clips, la utilización de una grapa-dora en segunda instancia resulta complicada porque lainterposición de un clip entre las bocas de la grapadorapuede provocar un mal funcionamiento o, incluso, elbloqueo de ésta. Algunas heridas venosas laterales (porejemplo, el desgarro de una vena suprarrenal mediaderecha a nivel de la vena cava inferior) pueden tratarsemediante sutura.

Liberación del riñón y del uréterEn una nefrectomía simple, el riñón se libera

siguiendo la superficie capsular, mediante hemostasia ysección progresiva de las adherencias fibrosas (Fig. 6).Esta liberación se efectúa mediante una pinza de coagu-lación bipolar en una mano y tijeras coaguladoras en laotra. En el polo superior, la glándula suprarrenal seencuentra a una distancia variable de la cápsula. Por logeneral, es fácilmente identificable. No existen vasos

importantes en este lugar, aunque algunas venas quediscurren por la grasa perirrenal pueden causar peque-ñas hemorragias. En los riñones destruidos por el reflujovesicoureteral, el polo superior es a menudo donde seproducen cambios inflamatorios que pueden hacer másdifícil la disección. En la nefrectomía simple, el planode disección se extiende entre la cápsula renal y laglándula suprarrenal, por lo general sin encontrar vasosimportantes (Fig. 7).

En la nefrectomía ampliada, se practica la disecciónen bloque del riñón y la grasa. La adrenalectomía no essistemática. Si también se extirpa la glándula suprarre-nal, es necesario realizar la disección de los pedículos deesta glándula, colocando los clips y cortándolos (cfsupra).

La disección del uréter no suele plantear problemas.Se reconoce con facilidad en la pelvis y se libera progre-sivamente de arriba abajo. Se secciona tras haber colo-cado clips en los dos tramos de sección, principalmentepor razones de hemostasia (Fig. 8). Resulta prácticorealizar la resección de un trozo sustancial de uréter, loque facilita una prensión y manipulación más fáciles delriñón.

Una vez plenamente liberado, el riñón se extrae através del orificio del trocar inferior. Para ello, seintroduce a través de este trocar una bolsa de extraccióndesechable provista de un sistema de abertura rígida yautoestática (de tipo «red») y se introduce el riñón en labolsa con un pinza de prensión colocada en el trocaranterior, bajo control de la cámara colocada en elprimer trocar (posterosuperior). En las nefrectomíassimples, que a menudo se realizan en riñones depequeño volumen, con frecuencia resulta adecuada la

Figura 6. Tracción del riñón hacia atrás y sección de lasadherencias en la convexidad del riñón.

Figura 7. Liberación del polo superior del riñón que respetala suprarrenal.

Figura 8. Sección del uréter obturado mediante un clip aambos lados.



bolsa diseñada en principio para la extracción de lavesícula biliar (bolsa de tipo Endocatch, de 10 mm dediámetro). En las nefrectomías ampliadas, hay queutilizar una bolsa mayor, con un mango de 15 mm dediámetro y una boca mucho más grande. Lo más senci-llo, una vez que se está totalmente seguro de la libera-ción completa del riñón, es retirar el trocar inferior ycolocar directamente la bolsa cerrada en el orificio. Laneumostasia es en general buena ya que los diámetrosson equivalentes. También se puede usar una bolsaflexible sin armazón, con la condición de que se utilicenal menos cuatro trocares para poder mantener la bolsaabierta con dos pinzas mientras se introduce el riñón enla bolsa con una tercera. Suele ser necesario ampliar elorificio para sacar la bolsa con el riñón a través de lapared de la fosa lumbar. A continuación, se cierra en unplano con hilo reabsorbible. El orificio de cada trocar de5 mm sólo se sutura en el plano cutáneo, así como eldel trocar superior si no se ha agrandado.

La colocación de un tubo de drenaje aspirativodepende de la calidad de la hemostasia. A menudo noes necesario; si lo fuese, el tubo se coloca a través deltrocar de 5 mm bajo control visual, en ocasionesmediante una pinza introducida a través del trocarinferoposterior de 10 mm.

Posibles problemasDurante la liberación de los riñones, es posible

lesionar el peritoneo, en particular en caso de nefrecto-mía ampliada. Esto no constituye realmente un pro-blema y puede incluso facilitar la movilización delriñón. No es necesario suturar el peritoneo tras laextracción del riñón. En cambio, es conveniente practi-car correctamente la exuflación de la cavidad peritoneal.

Las lesiones de la glándula suprarrenal no suelentener consecuencias y la hemostasia mediante electro-coagulación a menudo resulta suficiente.

Conversión quirúrgicaLa incisión se realiza desde el trocar superior (primer

trocar) al trocar anterior. Este trayecto corresponde auna lumbotomía subcostal y proporciona una amplitudmuy adecuada en el sitio quirúrgico. En la mayoría decasos, la causa de la conversión es una lesión vascular,que entonces debe tener en cuenta los siguientes prin-cipios:• limitar la hemorragia mediante compresión teniendo

al alcance los instrumentos laparoscópicos hasta quetodo esté listo para la conversión;

• practicar la exuflación sólo en el último momento, yaque el neumoperitoneo participa en la hemostasia,sobre todo la venosa;

• tomarse el tiempo necesario para contar los elemen-tos textiles si no se había hecho antes.

Variantes técnicasPosición de los trocares

Según la morfología de los pacientes y, sobre todo, ladistancia entre la última costilla y la cresta ilíaca, lostrocares pueden disponerse formando un triángulo detamaño variable. En los pacientes brevilíneos puedenestar alineados, lo que resulta poco o nada molesto. Detodos modos, es preferible esta alineación a la coloca-ción del trocar inferior excesivamente cerca del bordeóseo, lo que limita demasiado la movilidad.

Número de trocaresAlgunos equipos usan cuatro o cinco trocares [7]. Se

trata esencialmente de los hábitos de cada equipo. Paralos partidarios de estas variantes técnicas, el beneficio sebasa en la posibilidad de colocar instrumentos adiciona-les para mejorar la exposición o la ayuda. No obstante,debe tenerse en cuenta que el uso de cinco trocaresfácilmente implica un equipo quirúrgico de trespersonas.

Acceso a la fosa lumbarSe puede acceder a la fosa lumbar mediante disección

digital a través de la primera incisión, que debe hacerseentonces más amplia, lo que permite el desprendi-miento de la grasa perirrenal junto a la fascia de Gerotay la colocación de trocares bajo control de un dedointralumbar [7].

■ Postoperatorio

DolorEl objetivo de esta cirugía es, entre otros, reducir el

dolor postoperatorio. Así, desde el día después de laintervención se constata la disminución de la demandade analgésicos; a menudo resultan suficientes los noopiáceos. En cambio, no debe subestimarse el dolorpostoperatorio inmediato, que puede requerir la utiliza-ción de morfínicos. Es importante adaptarse a lasdemandas de los pacientes, ya que la calidad de laanalgesia inicial influye ciertamente sobre la calidad delpostoperatorio ulterior.

Reanudación de la alimentaciónSi no hay náuseas, el paciente puede beber desde la

misma noche de la intervención y reanudar la alimen-tación por la noche o al día siguiente. Si una brecha ola difusión de gas han provocado un neumoperitoneo,pueden existir algunas alteraciones digestivas transitoriasque remiten rápidamente. Si el diagnóstico se realizadurante la intervención, es necesario esforzarse, cuandose lleva a cabo la exuflación de la celda, en evacuar elgas intraperitoneal, lo que puede lograrse con unapunción con aguja fina o de Veress en el hipocondrio.

Movilización y profilaxisde la trombosis

La posibilidad de abandonar la cama precozmente ysin dolor constituye una de las principales ventajas deesta técnica, autorizándose a ello a los pacientes a partirdel día siguiente a la intervención. La prescripción yduración del tratamiento profiláctico de la trombosisvenosa están en función de la intervención, las caracte-rísticas del paciente, su movilidad y la duración de laintervención. Una nefrectomía mediante lumbotomíaen una enfermedad no cancerosa constituye una indi-cación para la tromboprofilaxis con heparina de bajopeso molecular o heparina cálcica en dosis preventivasdurante la estancia hospitalaria. Este período se ampliahasta las 4 semanas en caso de cáncer. No existenargumentos para modificar este tratamiento en funciónde la vía de acceso.

Curaciones tópicasSe reducen a la vigilancia de los tres orificios de los

trocares, retirando los hilos entre el 5.° y el 7.° día. Porlo general, se utilizan suturas intradérmicas reabsorbi-bles, lo que permite evitar la ablación de los hilos yaumentar la comodidad postoperatoria.

■ Resultados

ResultadosDurante 10 años, docenas de artículos han comuni-

cado los resultados de esta técnica, totalizando varioscentenares de nefrectomías. Las indicaciones se refierena la nefrectomía ampliada en los tumores renales, lanefrectomía «simple» en los riñones destruidos, lanefrectomía durante la nefroureterectomía en los tumo-res uroteliales y, más recientemente, la nefrectomía enun donante para trasplante [4]. La vía retroperitoneal se



ha comparado con la vía transperitoneal en variosensayos prospectivos aleatorizados, referidos sinembargo a un pequeño número de casos [8, 9]. Estosensayos no han demostrado diferencias significativas encuanto a la tasa de conversión o complicaciones, laspérdidas sanguíneas o la estancia hospitalaria.

La duración comunicada de las intervenciones varíamucho de un equipo a otro y no constituye necesaria-mente un indicador de calidad. Por lo general, estácomprendida entre 85 y 150 minutos [8, 10]. La tasa decomplicaciones intraoperatorias mayores, esencialmentehemorrágicas, es del 10-13% y la tasa de complicacionesmenores, del 2% [8, 11]. El porcentaje de conversionescomunicado es del orden del 4-5% [12, 13].

FactibilidadLa factibilidad de esta técnica puede darse por sen-

tada, ya que en la literatura se han comunicado varioscentenares de intervenciones. Se encuentra actualmenteestablecido que la lumboscopia permite la nefrectomíasimple y la nefrectomía ampliada en riñones portadoresde tumores pequeños intracapsulares, con buenascondiciones técnicas y de seguridad para el paciente,incluido el punto de vista carcinológico [3].

Curva de aprendizajeTodos los autores con amplia experiencia personal

informan acerca de un período de aprendizaje más omenos largo, durante el cual la tasa de complicacionesy la duración de las intervenciones son mayores. Noexisten datos específicos sobre la lumboscopia, pero seha estudiado bien la curva de aprendizaje en la víatransperitoneal. Así, Eraky et al describen una disminu-ción de casi la mitad de la tasa de complicaciones(mayores y menores) y del porcentaje de conversionesentre las primeras 53 nefrectomías y las 53 últimas deuna serie de 106 intervenciones. Del mismo modo, laduración media de las intervenciones pasó de217 minutos a 154 minutos [14]. Keeley y Tolley hananalizado la duración de la nefrectomía simple por víatransperitoneal en una serie de 100 pacientes compa-rando los cinco grupos sucesivos de 20 pacientes y handemostrado la disminución regular de la duración de lasintervenciones (de 204 minutos de media para losprimeros veinte pacientes y de 108 minutos de mediapara los veinte últimos). En cambio, las tasas de com-plicaciones y de conversiones se mantuvieron relativa-mente estables en el tiempo. Estos acontecimientosdependerían más de la enfermedad renal subyacente ode las características del paciente que de la experienciadel cirujano [15].

■ Bibliografía[1] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S,

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Para saber máswww.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/SFHH

_pre-op-court.pdf.

J.-D. Doublet, Chirurgien des hôpitaux ([email protected]).Service d’urologie, Hôpital André Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Doublet J.-D. Néphrectomie lomboscopique. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-036-B, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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