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ÍNDICE

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DEIMAGEN

SISTEMA ESQUELÉTICO

APARATO CARDIOVASCULAR

DORSO

EXTREMIDAD SUPERIOR

EXTREMIDAD INFERIOR

TÓRAX

ABDOMEN

PELVIS Y PERINE

CABEZA Y CUELLO

SISTEMA NERVIOSO

3

5

10

14

18

31

55

78

109

136

163

229

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ANATOMÍA

Estudio de la estructura y las funciones corporales.Se divide en tres métodos básicos para su estu-dio:

Anatomía Regional: (Anatomía topográfica) es un método para el estudio del cuerpo por regio-nes, como el tórax y el abdomen.Anatomía Sistémica: método para el estudio del cuerpo por sistemas, por ejemplo, sistema o aparato circulatorio.Anatomía Clínica: destaca la estructura y la fun-ción, así como las relaciones con el ejercicio de la medicina y otras ciencias de la salud.

POSICIÓN ANATÓMICA

Aquella en la que la persona permanece de pie, cualquiera que sea su posición real.De la siguiente forma:

La cabeza, los ojos y los dedos de los pies se diri-gen en sentido anterior (hacia delante).Los miembros superiores cuelgan con las palmas mirando en dirección anterior (al frente).

PLANOS ANATÓMICOS

Plano Mediano o Medio:Es el plano vertical que atraviesa el cuerpo en sentido longitudinal y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda.Los planos sagitales son planos verticales que atraviesan el cuerpo de forma paralela al plano medio.

Los planos coronales son:Planos verticales que atraviesan el cuerpo de for-ma perpendicular al plano medio y los dividen en porciones anterior (frontal) y posterior (dorsal).

Los planos horizontales (transversales):Atraviesan el cuerpo de forma perpendicular a los planos mediano y coronal.Un plano horizontal divide al cuerpo en una parte superior (craneal) y otra inferior (caudal).

Secciones del cuerpo:LongitudinalesTransversalesOblicuas

TÉRMINOS DE RELACIÓN Y COMPARACIÓN

Las relaciones entre las partes del cuerpo, se des-criben con diversos adjetivos, con ellos se compara la posición relativa de dos estructuras:

SuperficialIntermedioProfundo

Anterior: próximo al frente.Posterior: cercano al dorso.Superior: cercano a la cabeza.Inferior: cercano a los pies.Medial: cercano al plano medio.Lateral: alejado del plano medio.Proximal: próximo al tronco o punto de origen.Distal: alejado del tronco o del punto de origen.Dorso:cara dorsal de cualquier parte que sobresal-ga del organismo en sentido anterior, como el dor-so de la lengua, del pene o del pie.

TÉRMINOS DE LATERALIDAD

Bilateral: estructuras pares (como los riñones).Unilateral: sólo se encuentran en uno de los lados (como el bazo).Ipsolateral: significa al mismo lado del cuerpo.Contralateral: significa al lado opuesto del cuerpo.

TÉRMINOS DE MOVIMIENTO

Flexión: doblar o reducir el ángulo entre dos huesos o partes del organismo.Dorsiflexión: describe la flexión del tobillo que ocu-rre al levantar los dedos del suelo.Flexión plantar: es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar. Extensión: enderezamiento o aumento del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo.Hiperextensión: cuando la extensión de un miem-bro va más allá del límite de lo normal.

Existe una excepción notable: el Tobillo (flexión plantar con aumento del ángulo entre los huesos).

Separación (abducción): alejamiento de una estruc-tura situada en el plano coronal con relación al pla-no medio.Aproximación (aducción): acercamiento de una es-tructura situada en el plano coronal en dirección al plano medio.Rotación: quiere decir el giro de una parte del cuer-po alrededor de su eje longitudinal, como sucede al girar la cabeza a un lado.Circunducción: movimiento circular que combina la flexión, extensión, separación y aproximación, de tal forma que el extremo distal de la estructura

ANATOMÍAYTÉCNICAS DE IMAGEN

ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN

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efectúa un círculo.Oposición: es el movimiento por el que la yema del primer dedo (pulgar) entra en contacto con otra yema digital.Protrusión: movimiento anterior, como el que efec-túa la mandíbula al levantar el mentón.Retracción es un movimiento posterior (mandíbla).Elevación: levanta o desplaza una estructura en sentido superior.Depresión: desplaza una estructura en sentidoinferior.Eversión: alejamiento de la planta del pie del plano medio (giro lateral de la planta).Inversión: mueve la planta del pie hacia el plano medio (la planta gira en dirección medial).Pronación: movimiento del antebrazo y de la mano, por el que el radio rota medialmente sobre su eje longitudinal, de modo que la palma mira en direc-ción posterior.Supinación: movimiento contrario al anterior, en el que el radio gira lateralmente sobre su eje longi-tudinal, de modo que la palma mira en dirección anterior.

TÉCNICAS DE IMAGEN DIAGNÓSTICAS

En 1895, Wilhelm Roetgen utilizó los rayos X de un tubo de rayos catódicos para exponer una placa fo-tográfica de la mano de su mujer.Durante los últimos años se ha producido una revo-lución de la obtención de imágenes del cuerpo, la cual va de la mano al desarrollo de la tecnología.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

Los rayos X son fotones (un tipo de radiación elec-tromagnética) y se generan a partir de un tubo de rayos catódicos.Después, los rayos X son dirigidos a través de obtu-radores hacia la zona apropiada.A medida que los rayos X atraviesan el cuerpo van siendo reducidos en energía (atenuados) por los te-jidos, de la siguiente manera:

El aire atenúa poco los rayos X.La grasa más que el aire, pero menos que el agua.El hueso es quien más atenúa los rayos X.

Las diferencias en la atenuación, dan lugar a las diferencias a nivel de exposición de la película.En la placa, el hueso aparece blanco porque ésta región ha sido expuesta a la mínima cantidad de ra-yos X, y el aire aparece negro, porque éstas regiones fueron expuestas a la mayor cantidad de rayos X.

MEDIOS DE CONTRASTE

Para demostrar estructuras, a veces es necesario rellenarlas con medios de contraste (asas intesti-nales, arterias), es indispensable que éstas sustan-cias no sean tóxicas.

El sulfato de bario es un agente no tóxico, que resulta útil en la exploración del tracto gastroin-testinal.

Cuando se ingiere una suspensión de sulfato de ba-rio, atenúa los rayos X y se usa para demostrar la luz intestinal.Es frecuente la instilación de aire en conjunto con el contraste (gránulos efervescentes, o directo), como en un enema baritado. A esto se le conoce como un estudio de doble contraste (aire/bario). En algunas ocasiones, los medios de contraste se inyectan directamente en arterias y venas.En este caso, son con moléculas de base yodada.

Se elige al yodo porque tiene una masa atómi-ca alta y atenúa marcadamente los rayos X y se excreta de manera natural a través del sistema urinario.

Los agentes de contraste intraarterial e intravenoso no sólo ayudan a visualizar las arterias y las venas, sino que al ser excretados por el sistema urinario, pueden utilizarse para visualizar riñones, uréteres y vejiga en un proceso conocido como urografía in-travenosa.

ANGIOGRAFÍA POR SUSTRACCIÓN

A menudo, resulta difícil apreciar el medio de con-traste en los vasos a través de estructuras óseas suprayacentes; para esto se desarrolló la técnica de angiografía por sustracción.Técnica:

Se obtienen una o dos imágenes antes de la in-yección del medio de contraste.Las imágenes se invierten (se crea un negativo).Tras la inyección de medio de contraste, se obtie-ne una nueva serie de imágenes.Añadiendo la “imagen negativa precontraste” a las “imágenes positivas postcontraste”, se elimi-nan los huesos y las partes blandas con el fin de producir una única imagen con contraste.

ECOGRAFÍA

Son una onda sonora de frecuencia muy elevada generada por materiales piezoeléctricos (los cuales reciben ondas sonoras que rebotan en los órganos internos).Las ondas sonoras son interpretadas por un poten-


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te ordenador que genera una imagen en tiempo real en pantalla.

ECOGRAFÍA DOPPLER

Permite la determinación de flujo dentro de un vaso sanguíneo, de su dirección y velocidad, mediante técnicas ecográficas sencillas.Las ondas sonoras rebotan en estructuras en movi-miento y retornan.El grado de variación de la frecuencia determina si el objeto se está alejando o acercando al transduc-tor, y la velocidad a la que esto se produce.Se pueden obtener medidas precisas del flujo san-guíneo y de la velocidad de la sangre, lo cual puede indicar puntos de oclusión de los vasos sanguíneos.

ECOGRAFÍA

Utilidad:AbdomenFeto y mujeres embarazadas.OjosCuelloPartes blandasSistemas musculoesquelético periférico.Mediante endoscopía:

EsófagoEstómagoDuodeno

TransvaginalTransrectal

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)

Inventada en los 70’s por Sir Godfrey Hounsfield (premio Nobel de medicina 1979).Obtiene una serie de imágenes del cuerpo (cortes) en el plano axial.El paciente se encuentra recostado, un tubo de ra-yos catódicos pasa en torno a su cuerpo y se obtie-ne una serie de imágenes.Un ordenador lleva a cabo una transformación ma-temática compleja sobre la multitud de imágenes para producir una imagen final.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

Descrita por primera vez en 1946, utilizada para determinar la estructura de las moléculas comple-jas.El proceso de la RM depende de los protones libres

en los núcleos de hidrógeno de las moléculas de agua (H2O).Como el agua se encuentra presente en casi todos los tejidos biológicos, el patrón de hidrógeno resul-ta ideal.Los protones dentro de los núcleos de hidrógeno de un paciente deben considerarse como pequeños imanes, que se encuentran orientados al azar en el espacio.Se coloca al paciente dentro de un campo magnéti-co intenso, con lo que los imanes se alinean.Cuando se lanza un pulso de ondas de radio a tra-vés del paciente, los imanes se desvían y a medida que recuperan su posición de alineación, emiten pequeños pulsos de radio.La intensidad, frecuencia y tiempo que tardan los protones en retornar a su estado preexcitado da lu-gar a una señal.Estas señales son analizadas por un potente orde-nador y se crea una imagen.Mediante la alteración de la secuencia de pulsos a la que son sometidos los protones, se pueden eva-luar diferentes propiedades de los mismos.A éstas propiedades se denomina “ponderación” de la imagen.Se pueden obtener imágenes ponderadas en T1 y T2.Las diferencias entre las secuencias de imágenes dan lugar a diferencias en el contraste de la ima-gen, de forma que se acentúan diferentes caracte-rísticas de los tejidos.Desde el punto de vista clínico:

T1: Imágenes muestran el líquido negro y la grasa brillante. Ej. En el cerebro el líquido cefalorraquí-deo (LCR) se ve negro.T2: Imágenes muestran alta intensidad de señal al líquido y una intermedia a la grasa. Ej. El LCR aparece blanco.

MEDICINA NUCLEAR

Incluye la obtención de imágenes utilizando los ra-yos gamma y los rayos X.Los rayos gamma son producidos dentro del núcleo de un átomo cuando un núcleo inestable se des-compone, mientras que los rayos X son producidos por el bombardeo de un átomo con electrones.Para visualizar el área, el paciente debe recibir un emisor de rayos gamma, el cual debe disponer de las siguientes propiedades:

Vida media razonable (entre 6 y 24 horas).Radiación gamma fácilmente medible.Depósito de energía con una dosis tan baja de energía como sea posible en los tejidos.

El radionúclido (radioisótopo) más habitualmente


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utilizado es el tecnesio 99m.Puede inyectarse sólo o combinado con otras molé-culas complejas (radiofármaco).Tras la inyección, y dependiendo de cómo se absor-ba, metabolice y excrete, se obtienen imágenes a través de una gammacámara.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

Es una modalidad de obtención de imágenes por la detección de radionúclidos emisores de positrones.Un positrón es un anti-electrón, que es una partícu-la de antimateria cargada positivamente.Los positrones se emiten por la desintegración de radionúclidos ricos en positrones.El radionúclido más utilizado en el PET es la fluo-rodesoxiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 (un emisor de positrones).Los tejidos que se encuentran metabolizando acti-vamente glucosa captan este compuesto.La elevada concentración localizada resultante de esta molécula se detecta como una “mancha ca-liente” en comparación con la emisión de fondo.El PET se ha convertido en una importante modali-dad para la detección de neoplasias y la evaluación de su tratamiento y recidiva.

INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES

Los estudios de imagen son necesarios en la mayo-ría de las especialidades clínicas para diagnosticar cambios patológicos en los tejidos.Para llegar a un diagnóstico radiológico es necesa-rio reconocer:

Cómo se obtiene la imagen.Cuáles son las variantes anatómicas.Consideraciones técnicas.

Radiografía simpleLa forma más común de imagen.En la mayoría de los casos (exceptuando la radio-grafía de tórax) el tubo de rayos X esta situado a 1 m de la película de rayos X.El objeto en estudio (mano, pie) se coloca sobre la película.En cuanto a la posición de un sujeto que esta siendo radiografiado, la parte más proximal al tubo de rayos X es descrita como “anterior” y la más próxima a la placa como “posterior”. Cuando se ve la radiografía sobre un negatosco-pio, el lado derecho del paciente esta situado a la izquierda del observador.

Radiografía simple de tóraxFrecuentemente utilizada.

Se realiza en bipedestación y con el paciente si-tuado posteroanteriormente (radiografía de tórax PA).En ocasiones de acuerdo al estado de salud del paciente las imágenes se adquieren en cama en posición anteroposterior (AP).

Radiografía de abdomenSe obtienen en AP en decúbito supino.En ocasiones se realiza en bipedestación cuando se sospecha de obstrucción de intestino delgado.

EXPLORACIONES GASTROINTESTINALES CON CONTRASTE

Se hace ingerir un medio de contraste de alta den-sidad para opacificar el esófago, estómago, intesti-no delgado e intestino grueso.Se insufla el intestino con aire (o dióxido de carbo-no) para obtener estudios de doble contraste.El paciente necesita someterse a una preparación de intestino que incluye la utilización de catárticos potentes para vaciar su contenido.En el momento de la exploración, se introduce un pequeño tubo por el recto y se inyecta una suspen-sión de bario en el colon.El paciente es sometido a una serie de giros de for-ma que el contraste se difunda a través de todo el intestino grueso.Se vacía el contraste y se introduce aire a través del mismo tubo para insuflar el colon.Una fina película de bario cubre la mucosa normal, lo que permite visualizar los detalles de la mucosa.

ESTUDIOS UROLÓGICOS CON CONTRASTE

La urografía intravenosa es la exploración estándar para la evaluación del tracto urinario.Se inyecta un medio de contraste intravenoso y se obtienen imágenes a medida que es excretado a través de los riñones.Se obtiene una serie de placas desde la radiogra-fía inmediatamente postinyección hasta una placa aproximadamente 20 min. después, cuando la veji-ga esté llena de medio de contraste.Esta serie de radiografías demuestra los riñones, uréteres y vejiga, y permite la evaluación del retro-peritoneo.

INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES

Tomografía computarizadaLa mayoría de las imágenes se obtienen en el pla-no axial y se ven de forma que el observador las


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visualice desde abajo hacia la cabeza (desde los pies de la cama). Ello implica que:

El lado derecho del paciente se sitúa en la parte izquierda de la cama.El margen superior de la imagen es anterior.

Resonancia magnéticaGran utilidad para observar parénquima cerebral y tejido musculoesquelético.Se pueden obtener imágenes en cualquier plano y en la mayoría de las secuencias.También se emplean medios de contraste intrave-nosos para lograr una mayor resolución de con-traste tisular.

Medicina nuclearLa mayoría de las imágenes son estudios funcio-nales.Las imágenes suelen interpretarse directamente en un ordenador y se obtiene una serie de placas representativas para su utilización clínica.

LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN DE LASIMÁGENES

Siempre que se somete a un paciente a rayos X o a un estudio de medicina nuclear, sufre una dosis de radiación.Como principio general, se espera que la dosis ad-ministrada sea la más baja, razonablemente posi-ble para la obtención de una imagen diagnóstica.Numerosas leyes regulan la cantidad de exposición a la radiación a que puede ser sometido un pacien-te para una variedad de procedimientos y éstos de-ben ser monitorizados para evitar cualquier exceso o dosis adicional.Técnicas de imagen como la ecografía y la RM re-sultan ideales porque no comportan ningún riesgo significativo para los pacientes.La ecografía es la modalidad de elección para la evaluación del feto.


10 SISTEMA ESQUELÉTICO

SISTEMAESQUELÉTICO


Se compone de huesos y cartílagos.Hueso

Tejido conjuntivo duro muy especializado.Funciones:

Protección de estructuras vitales.Apoyo al cuerpo.Base mecánica para el movimiento.Depósito de sales.Fuente constante de nuevas células sanguí-neas

Cartílago:Tejido semirrígido y elástico.No posee irrigación capilar.Se nutre por difusión.Recubre las superficies articulares.

Partes esenciales:Esqueleto axial: constituido por los huesos de la cabeza, cuello y tronco. Esqueleto apendicular: se compone por los hue-sos de los miembros, cintura pectoral y pélvica.

Tipos de hueso:Compacto: localizado en la periferia de los hue-sos.

El que rodea la cavidad medular se denomina hueso cortical.

Esponjoso: localizado en el interior de los huesos.

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

Según su forma:Largos como el húmero.Cortos como el tarso.Planos como los del cráneo.Irregulares.Sesamoideos, localizados en los tendones.Suturales, localizados entre las suturas del crá-neo.

MARCAS Y FORMACIONES ÓSEAS

Aparecen en los sitios de inserción de las estruc-turas.Las diversas marcas y características de los huesos son:

Cóndilo: zona articular redondeada.

Cresta: borde del hueso.Epicóndilo: eminencia sobre un cóndilo.Carilla: sitio de articulación de un hueso.Orificio: paso óseo.Fosa: zona hueca o deprimida.

Las diversas marcas y características de los huesos son:

Surco: depresión alargada o acanalada.Línea: elevación lineal.Maléolo: prominencia redondeada.Escotadura: indentación en el borde de un hueso.Protuberancia: proyección ósea.

Las diversas marcas y características de los huesos son:

Espina: prolongación en forma de aguja.Apófisis espinosa: parte que se proyecta en forma de espina.Trocánter: gran elevación roma.Tubérculo: pequeña eminencia elevada.Tuberosidad: gran elevación redondeada.

DESARROLLO ÓSEO

Proviene del mesénquima a través de 2 procesos:Intramembranoso (directa): se crean primero moldes de mesénquima.Endocondral (indirecta): se crean modelos carti-laginosos que son sustituidos por hueso.

Línea epifisaria: marca la zona de fusión entre la epífisis y la diáfisis.Periostio: membrana fibrosa de tejido conectivo que recubre el hueso.

VASCULARIZACIÓN ÓSEA

Arterias periósticas: nutren el hueso compacto, atraviesan el periostio.Arterias nutricias: atraviesan el hueso de forma oblicua, nutren al hueso esponjoso y médula ósea.Arterias metafisarias y epifisarias: nutren los extre-mos del hueso.Las venas acompañan a las arterias a su paso por los orificios nutricios.Los vasos linfáticos abundan en el periostio.

INERVACIÓN ÓSEA

Acompaña a los vasos sanguíneos.Nervios periósticos: poseen terminaciones sensi-bles y de dolor.Nervios vasomotores: producen constricción y di-latación de los vasos.

11SISTEMA ESQUELÉTICO

DETERMINACIÓN DE LA EDAD ESQUELÉTICA

Hasta que se alcanza la madurez esquelética, el crecimiento y el desarrollo óseo siguen una pauta, ordenada y predecible, que puede valorarse me-diante ecografía, radiografía simple y RMN.

TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA

Se pueden obtener células madre hematopoyéticas a partir de médula ósea del paciente o de otra per-sona, además de células de cordón umbilical.Se debe destruir la médula ósea enferma infundién-dose en ella nuevas células.

FRACTURAS OSEAS

Las fracturas se producen como consecuencia de una carga o tensión anómala ante la que el hueso cede.En niños pueden presentarse fracturas en el cartíla-go de crecimiento y también en “tallo verde”.Las fracturas requieren ser alineadas (reducidas) y mantenidas así con yeso o fibra de vidrio y de ser necesario fijarlas con tornillos, varillas o placas.

NECROSIS AVASCULAR

Es la muerte celular del hueso inducida por pérdida de la irrigación temporal o permanente.Una localización característica es la cadera.

OSTEOPOROSIS

Enfermedad en la que la densidad mineral ósea se ve reducida significativamente, lo que predispone a fracturas.Factores de riesgo: dieta inadecuada, es-teroides, tabaco y menopausia.

FRACTURAS EPIFISARIAS

Ocurre un crecimiento acelerado entre los 7 Y 10 años de edad, siendo las placas epifisarias y las metáfisis una zona vulnerable a las lesiones.

ARTICULACIONES

La articulación es el lugar en donde se unen dos o más huesos, permitiendo movimiento o no.Clasificación:

De acuerdo con el tipo de material que las une.Sinoviales: unidas por una cápsula articular.Fibrosas: unidas por tejido fibroso.Cartilaginosas: unidas por cartílago hialino o fibrocartílago.

Primarias: uniones pasajeras.Secundarias o sínfisis: permanentes.

ARTICULACIONES SINOVIALES

Poseen una cavidad articular, tapizada por mem-brana sinovial, que produce líquido sinovial.

TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES

Planas (artrodias): Permiten movimientos deslizantes.

Ej. articulación acromioclavicular.En bisagra (trocleartrosis):

Permiten movimientos de flexión y extensión.Ej. articulación del codo y interfalángicas.

En silla de montar (encaje recíproco): Las superficies articulares son cóncavo-convexas.

Ej. articulación carpometacarpiana del pulgar.Condíleas (condilartrosis):

Permiten movimiento en los planos sagital y co-ronal.

Ej. articulaciones metacarpofalángicas (nudi-llos).

Esferoideas (enartrosis): El movimiento tiene lugar en varios ejes y planos. Las superficies articulares constan de una esfera y una cavidad.

Ej. articulación de la cadera.Pivote (trocoides):

Sólo permite movimiento de rotación. Las superficies articulares constan de una prolon-gación redondeada de un hueso que gira dentro de un manguito o anillo.

Ej. articulación atloidoodontoidea.

VASCULARIZACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Arterias articularesEmergen de los vasos que rodean la articulación. Se anastomosan formando redes articulares.

Venas articularesSon venas comunicantes que acompañan a las arterias, se localizan principalmente en la mem-brana sinovial.

12 SISTEMA ESQUELÉTICO

INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Nervios articularesSon ramos de los nervios cutáneos para las por-ciones distales de los miembros.Ley de Hillton: los nervios de la articulación tam-bién inervan los músculos que mueven a ésta y la piel que cubre sus inserciones.

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

También llamada artrosis u osteoartrosis.Transtorno degenerativo ocasionado por envejeci-miento, sobreutilización, infecciones o artritis reu-matoides.Se caracteriza por presentar desgaste del cartilago articular, quistes sinoviales y osteofitos, con altera-ción biomecánica de las articulaciones.El manejo se basa en reducción de peso, rehabili-tación, antiinflamatorios, y en ocasiones reemplazo articular.

ARTROSCOPÍA

Visualización en el interior de una articulación atre-ves de una microcámara.Se usa principalmente en rodilla, hombro tobillo y caderas.Se realizan incisiones pequeñas, bajo anestesia regional con la posibilidad de extirpar meniscos y sustituir ligamentos.

SUSTITUCIÓN ARTICULAR

Se realiza en pacientes con enfermedad articular degenerativa y destrucción articular, lo cual causa dolor y limita la función.Las principalmente afectadas son las grandes arti-culaciones de la cadera, rodilla y hombro.

PIEL Y FASCIAS Provee:

Protección al organismo frente al medio, abrasio-nes, pérdidas de líquidos (ej. Quemaduras leves), sustancias nocivas y microorganismos invasores.Regulación térmica a través de glándulas sudorí-paras y de los vasos sanguíneos.Sensibilidad (ej. dolor) por vía de los nervios su-perficiales y terminaciones sensitivas.

Envuelve las estructuras orgánicas y las sustancias vitales.

Órgano mayor del cuerpo formado por:Epidermis: capa superficial de células (avascular)Dermis: capa profunda de tejido conjuntivo (vas-cular), posee:

Folículos pilososMúsculos erectores del peloGlándulas sebáceasGlándulas sudoríparas

Tejido subcutáneo: Se compone de tejido conjuntivo, laxo y adiposo.

Es un regulador térmico que protege a la piel de las prominencias óseas.Contiene glándulas sudoríparas, vasos sanguí-neos, linfáticos y nervios cutáneos.Se distribuye de manera diferente según región del cuerpo, sexo y estado nutricional.

Ligamentos de la piel (L. Retinácula cutis):Bandas fibrosasSe extienden por el tejido subcutáneo.Unen la superficie profunda de la dermis a la fas-cia profunda situada por debajo.Permiten mover la piel sobre las estructuras sub-yacentes.Particularmente desarrollados en la mama (liga-mentos de Cooper).

Fascia profunda:Capa densa y organizada de tejido conjuntivo que reviste estructuras profundas como los músculos (éstos se localizan dentro de compartimentos creados por la fascia).Estos compartimentos fasciales pueden contener o dirigir la propagación de una infección o de un tumor. La función de la fascia profunda de la bomba musculovenosa consiste en limitar la expansión de los músculos durante la contracción.La contracción comprime las venas intramuscu-lares, con lo que se bombea la sangre al corazón (las válvulas evitan el reflujo).

IMPORTANCIA DE LAS FASCIAS

Además de proporcionar soporte a los tejidos y se-parar estructuras y compartimentos, limita la ex-tensión de infecciones y patologías malignas

SISTEMA MUSCULAR

Generalidades La célula muscular (fibra muscular) es la unidad anatómica del sistema muscular.La unidad neuromotriz es la unidad funcional,

compuesta por una motoneurona y las fibras

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musculares que inerva.Tipos de músculo:

Músculo Esquelético (estriado): mueve los huesos y otras estructuras.Músculo Cardíaco (estriado): forma la mayor par-te de las paredes del corazón (miocardio).Músculo Liso: integra las paredes de la mayoría de los vasos y vísceras.

TIPOS DE MÚSCULO:

Músculo Esquelético (estriado):Voluntario.Sus fibras son cilíndricas, y muy largas.Sin ramificaciones.Presenta estriaciones transversas paralelas.Posee varios núcleos orientados hacia la periferia.Inserción directa o indirecta a través de un ten-dón en las diversas estructuras.Origen: extremo que permanece fijo durante la contracción.Inserción: extremo móvil.Causan movimiento al contraerse.Se componen de:

Vientre: porción carnosa.Tendón: porción que se inserta al hueso.

Se denominan de acuerdo a:Función: separador, aproximador, etc.Inserción: esternocleidomastoideo (tiene inser-ciones en esternón, clavícula y apófisis mastoi-des).Posición: medial, lateral, anterior, posterior.Morfología: planos, fusiformes, peniformes, cuadrado, circular o esfinteriano.

Los músculos pueden actuar como:Agonistas: músculos principales que efectúan el movimiento deseado. Antagonistas: oponentes a los agonistas, se re-lajan mientras los agonistas se contraen.Sinergistas: evitan el movimiento de la articu-lación interpuesta, cuando un músculo abarca más de una articulación.Fijadores: anclan las partes proximales del miembro mientras se mueven las distales.

Músculo Cardiaco (miocardio):Involuntario.Sus fibras son ramificadas y anastomóticas, cor-tas.Presenta estriaciones paralelas.Se une mediante discos intercalados.Posee núcleos centrales, solitarios.Forma la pared muscular del corazón.Se localiza además en aorta, vena pulmonar y vena cava superior.

Músculo Liso:

Involuntario.Fibras fusiformes aisladas.De tamaño pequeño.No presenta estriaciones.Poseen un núcleo central, solitario.Se encuentra en:

Túnica muscular o media de la mayoría de los vasos sanguíneos.Capa muscular de la pared del tubo digestivo.Músculo piloerector.Ojo

Funciones:Regulación del tamaño de la luz de vísceras huecas.Peristaltismo.

PARÁLISIS MUSCULAR

Es la incapacidad para mover un músculo o grupo muscular y puede estar asociada con otras anoma-lías neurológicas, incluyendo pérdida de la sensibi-lidad. La parálisis puede ser debido a anormalidades en el cerebro, la médula espinal y los nervios que iner-van los músculos. La parálisis puede ser causada por medicamentos que afectan los neurotransmisores en las termina-ciones nerviosas y su acción sobre los propios mús-culos. A largo plazo, parálisis muscular se produce pérdi-da de masa muscular y la atrofia secundaria gene-ral de la región debido a la falta de uso.

ATROFIA MUSCULAR

Es un trastorno degenerativo del músculo.Puede ser producido por lesión nerviosa y desuso (Inmovilización).Requiere de rehabilitación para mantener las activi-dades normales de la vida diaria.

LESIONES Y DISTENSIONES MUSCULARES

Tienden a ocurrir en grupos específicos de mús-culos y por lo general están relacionados con un esfuerzo repentino y roturas musculares. Por lo general se producen en los atletas.Es importante identificar qué grupos musculares se ven afectados y el alcance de la rotura de facilitar su tratamiento y obtener un pronóstico.


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APARATOCARDIOVASCULAR


Se compone de: Corazón; funciona como una bomba.Vasos sanguíneos; forman una red para el trans-porte de la sangre.

La sangre transporta nutrientes, oxígeno y produc-tos de desecho.Tipos de vasos sanguíneos:

ArteriasVenasCapilares

La sangre se distribuye a través de arterias.De las arteriolas pasa al lecho capilar (intercambio de sustancias).Las vénulas reciben la sangre poco oxigenada del lecho capilar y drenan en venas de mayor calibre, finalmente regresa al corazón a través de las venas cavas.

TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS

ArteriasDistribuyen la sangre desde el corazón.Sus paredes poseen tres túnicas:

Adventicia,media, íntima.La diferencia entre los tipos de arterias radica en la túnica media.

ArteriasSon tres tipos principales:

Arterias elásticas: de conducción, son las de mayor tamaño. Arterias musculares: de distribución, regulan el flujo de la sangre por las diferentes regiones se-gún las necesidades corporales.Arteriolas: las más pequeñas

ATEROSCLEROSIS

Es una enfermedad arterial con deposito de coleste-rol y proteínas grasas. Esto a su vez puede conducir a la calcificación secundaria, con una reducción en el diámetro de los vasos que impiden el flujo distal.

ANASTOMOSIS Y CIRCULACIÓN COLATERAL

En la mayoría de los órganos hay múltiples formas de perfusión del tejido de manera que si el vaso principal que irriga o drena a los órganos está blo-queado, existen vasos colaterales que continúan manteniendo la irrigación y drenajeLas anastomosis vasculares normales asociadas a los órganos son importantes, en cerebro, a pesar de ser irrigado por múltiples vasos (carótidas y ver-tebrales) tiene una circulación colateral pobre en sus vasos perforantes (arterias terminales), por lo que la oclusión de ellos da lugar a lesión a largo plazo.

TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS

VenasDevuelven la sangre al corazón.Las venas pulmonares son atípicas, por transpor-tar sangre oxigenada.Las paredes venosas son más finas que las de las arterias.Existen tres tamaños:

Pequeñas: son las vénulas, éstas se unen for-mando venas mayores que forman plexos veno-sos.Intermedias: poseen válvulas, se sitúan en los lugares en donde el flujo se opone a la gravedad.Grandes: poseen haces anchos de músculo liso longitudinal y una túnica adventicia bien desa-rrollada.

Las venas satélite acompañan a las arterias pro-fundas, envueltas en una vaina vascular, la con-tracción de la arteria ayuda a impulsar la sangre venosa.La contracción muscular, limitada por la fascia profunda funciona como una bomba musculove-nosa.

VENAS VARICOSAS

Son venas dilatadas tortuosas que suelen formar-se en las piernas. El movimiento de los músculos de las piernas bombea la sangre en dirección al corazón, las venas superficiales envían la sangre al sistema profundo atreves de vasos perforantes los cuales pueden dañarse, ocasionando dilatación y tortuosidad de las venas superficiales.Las venas varicosas superficiales pueden ser extir-padas permitiendo que la sangre circule sólo en el sistema de drenaje profundo.Capilares

Son tubos endoteliales que conectan los siste-


15APARATO CARDIOVASCULAR

mas arterial y venoso.La sangre fluye por los lechos capilares desde las arteriolas y sale por las vénulas.

SISTEMA LINFÁTICO

Generalidades Forma parte del aparato circulatorio.Recoge el tejido intersticial sobrante en forma de linfa.Se compone de una red de vasos linfáticos comu-nicados con ganglios linfáticos.

Componentes:Plexos linfáticos: se originan en los espacios in-tercelulares de la mayoría de los tejidos.Vasos linfáticos: forman una red corporal a partir de los plexos linfáticos.Ganglios linfáticosAgregaciones de tejido linfático: en las paredes del tubo digestivo, en el bazo y el timo.Linfocitos circulantes

El conducto linfático derecho drena la linfa del cua-drante superior derecho del cuerpo.El conducto torácico drena la linfa del resto del cuerpo.

Comienza en la cisterna del quilo y asciende ha-cia el tórax para desembocar en la unión entre las venas yugular interna izquierda y la subclavia izquierda.

Los vasos linfáticos superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo y drenan hacia los vasos pro-fundos.Funciones:

Drenaje del líquido intersticialAbsorción y transporte de la grasa: a través de los vasos quilíferos, recogen toda la grasa absorbida del intestino.Creación de un mecanismo de defensa para el or-ganismo.

LINFADENOPATÍAS

Los ganglios linfáticos tienden a drenar las áreas específicas y si hay infección o metástasis dentro de un área de drenaje, pueden aumentar de tama-ño y se inflaman y tendrán que ser eliminado si es clínicamente sintomática.

SISTEMA NERVIOSO

GeneralidadesReacciona a los cambios del medio interno y ex-terno.

Controla e integra las distintas actividades del cuerpo.Se divide:

Estructural: Sistema Nervioso Central (SNC) y Sistema Nervioso Periférico (SNP).Funcional: Sistema Nervioso Somático (SNS) y Sistema Nervioso Autónomo (SNA).

Se compone de dos grandes tipos de células:Neuronas (células nerviosas).Neuroglia (células de apoyo).

La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso.

Cuerpo celularDendritasAxón

La vaina mielínica aumenta la velocidad de con-ducción de los impulsos.

Sinapsis: punto de contacto interneuronal.Neurotransmisores: sustancias químicas secreta-das por una neurona que excitan o inhiben a otra.Neuroglia: células no neuronales ni excitables; de sostén, aislamiento y nutrición.Neuroglia del SNC:

OligodendrogliaAstrocitosCélulas ependimariasMicroglia

Neuroglia del SNP:Células satélite de las neuronas de los ganglios espinales (ganglios de la raíz dorsal).Neurilema (Schwann).

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se compone de:Encéfalo y médula espinal

Principales funciones:Integrar y coordinar las señales nerviosas que en-tran y salen.Ejecutar las funciones intelectuales superiores, como el pensamiento y el aprendizaje.

Astas: corresponden a los puntos de apoyo de la “H”.Astas grises dorsales y ventrales izquierdas y de-rechas.

Meninges: capas membranosas que rodean y pro-tegen al SNC:

Piamadre, aracnoides, duramadre Meninges

Piamadre: delicada y transparente, recubre de manera íntima al encéfalo y la médula.Aracnoides: el LCR se encuentra entre ella y la piamadre.Duramadre: gruesa y fuerte, íntimamente adhe-rida al hueso de la cara interna del neurocráneo.

16 APARATO CARDIOVASCULAR

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares situados fuera del SNC que transmiten los impul-sos hacia y desde el SNC.Nervio periférico: paquete de fibras nerviosas agru-pado por una vaina de tejido conjuntivo.Ganglio espinal: agrupación de cuerpos neuronales fuera del SNC.Nervios periféricos

Craneales: 11 paresEmergen del encéfalo, el duodécimo de la por-ción superior de la médula espinal.

Espinales: 31 pares Emergen de la médula espinal. Cervicales, torá-cicos, lumbares, sacros y coccígeos.

Fibras aferentes o sensitivas: Llevan los impulsos nerviosos al SNC desde los órganos sensoriales y desde los receptores sen-sitivos.

Las fibras eferentes o motoras: Transportan los impulsos nerviosos desde el SNC hasta los órganos efectores.

La Fibra Nerviosa Periférica se compone de:AxónVaina de neurilemaVaina endoneural de tejido conjuntivo

Fibras nerviosas mielínicas: tienen una vaina de neurilema de células de Schwann continuas que forman mielina.Fibras nerviosas amielínicas: encerradas en grupo por una sola célula de neurilema que no produce mielina.

Cubiertas de los nervios periféricos:Endoneurio: vaina de tejido conjuntivo que rodea las células de neurilema y los axones.Perineurio: encierra fascículos de fibras nerviosas periféricas.Epineurio: gruesa, de tejido conectivo laxo que rodea y encierra haces nerviosos y forma la cu-bierta más externa del nervio. Contiene tejido adi-poso, vasos sanguíneos y linfáticos.

Nervios EspinalesEmergen de la médula espinal a partir de raicillas que convergen para formar dos raíces nerviosas:

Raíz ventral: contiene fibras motoras, que na-cen de los cuerpos neuronales del asta ventral.Raíz dorsal: lleva fibras sensitivas hacia el asta médula espinal.

Las raíces ventral y dorsal se unen para formar un nervio espinal mixto.De inmediato se divide en ramas primarias dorsal y ventral.

Ramas dorsales: llevan fibras nerviosas a las ar-ticulaciones sinoviales de la columna vertebral, músculos profundos del dorso y piel suprayacente.Ramas ventrales: aportan fibras nerviosas al res-to del organismo.

Componentes de un nervio espinal característico:Fibras somáticas:

Fibras Sensitivas Generales (aferentes somáti-cas generales): transmiten las sensaciones del cuerpo a la médula espinal.Fibras Motoras Somáticas: (eferentes somáti-cas generales): transmiten los impulsos a los músculos esqueléticos.

Componentes de un nervio espinal característico:Fibras sensitivas y motoras viscerales:

Fibras Sensitivas Viscerales (aferentes viscera-les generales): transmiten sensaciones reflejas o de dolor de las membranas mucosas, glándu-las y vasos sanguíneos.Fibras Motoras Viscerales (eferentes, viscerales generales): transmiten los impulsos al músculo liso y los tejidos glandulares.

SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO

Compuesto por las partes somáticas del SNC y del SNP.Se ocupa de la inervación sensitiva y motora de to-das las regiones del cuerpo, excepto las vísceras de las cavidades orgánicas, el músculo liso y las glándulas.Sistema Sensitivo Somático: transmite la sensibi-lidad táctil, dolorosa, térmica y postural de los re-ceptores sensitivos.

Sistema Motor Somático: facilita los movimientos voluntarios y reflejos con la contracción de los mús-culos esqueléticos.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Sistema Motor VisceralSe compone de fibras de inervan el músculo liso, el músculo cardíaco modificado y las glándulas.Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompa-ñan de fibras aferentes viscerales.Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA se organizan en dos sistemas:

División simpática (toracolumbar).División parasimpática (craneosacra)

La conducción de los impulsos desde el SNC hasta el órgano efector depende de una serie de 2 neuronas:

Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuer-po se encuentra en la sustancia gris del SNC.

17APARATO CARDIOVASCULAR

Neurona postsináptica (postganglionar): su cuer-po ganglionar radica en los ganglios autónomos, fuera del SNC.

La distinción anatómica entre las dos divisiones del SNA se basa principalmente en la localización de los cuerpos celulares presinápticos.Las neuronas postsinápticas suelen liberar neuro-transmisores diferentes:

Simpático: noradrenalinaParasimpático: acetilcolina

División SimpáticaLos cuerpos neuronales presinápticos se encuen-tran en las columnas o núcleos intermediolatera-les (IML) de la médula espinal.

IML: T1 – L2 o L3.Los cuerpos neuronales postsinápticos se en-cuentran en:

Ganglios paravertebrales: forman troncos simpá-ticos a cada lado de la columna vertebral, (2 gan-glios cervicales superiores y 1 ganglio inferior).Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean en origen de las principales ramas de la aorta abdominal.

Los axones de las neuronas presinápticas aban-donan la médula espinal por las raíces ventrales para reunirse con los ramos ventrales de los ner-vios espinales T1 a L2 o L3.Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas presinápticas pasan a los troncos simpáticos a través de ramos comunicantes blancos.

De los troncos simpáticos las fibras presinápticas pueden dirigirse a:

Sinapsis inmediata con una neurona postsinápti-ca del ganglio paravertebral a dicho nivel.Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una neurona postsináptica de otro nivel.Continuar hasta el nervio esplácnico abdomino-pélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales (siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica).

Fibras Simpáticas PostganglionaresLas que se distribuyen en cuello, pared corporal y miembros pasan de los ganglios paravertebrales a los ramos ventrales adyacentes de los nervios espinales por los ramos comunicantes grises.Entran en todos los ramos del nervio espinal para estimular la contracción de los vasos sanguíneos y de los músculos erectores del pelo.Las encargadas de estas funciones en la cabeza tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cer-vical superior.Las destinadas a las vísceras de la cavidad torá-cica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopul-monares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y

esofágico.Las responsables de la inervación de las vísceras abdominopélvicas pasan a los ganglios preverte-brales a través de los nervios esplácnicos abdo-minopélvicos Las que van a la glándula suprarrenal pasan de los ganglios prevertebrales para terminar en las células de la médula suprarrenal, que actúan como neurona postsináptica especial.El sistema nervioso simpático alcanza casi todas las regiones del organismo, con excepción de los tejidos avasculares

División ParasimpáticaCuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos:

En la sustancia gris del tronco encefálico, las fibras abandonan el SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo parasimpático craneal eferente.En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras aban-donan el SNC por las raíces ventrales de los nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplác-nicos pélvicos que parten de sus ramos ventra-les, constituyendo el flujo parasimpático sacro eferente.

La inervación de las vísceras toracoabdominales proviene sobre todo del tracto craneal a través del Nervio Vago.El parasimpático sacro solo se encarga de la iner-vación del cólon descendente y sigmoide y del recto.En la cabeza existen 4 parejas de ganglios para-simpáticos.En el resto del organismo las fibras parasimpá-ticas presinápticas establecen sinapsis con los cuerpos celulares postsinápticos que se encuen-tran en la pared de los órganos efectores (gan-glios intrínsecos o entéricos).

FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA

En general el sistema simpático es catabólico (con-sume energía), y permite al organismo afrontar el estrés.El sistema parasimpático es un sistema homeostá-tico o anabólico (ahorrador de energía)

DOLOR REFERIDO

El dolor referido se produce cuando la información sensorial llega a la médula espinal de un lugar, pero es interpretado por el SNC como proveniente de otro lugar inervado por el mismo nivel de la médula espinal.

18 DORSO

DESCRIPCIÓN GENERAL

La región dorsal de tronco incluye la parte posterior del cuerpo y proporciona el eje músculoesquelético de soporte para el tronco. Esta región contiene la medula espinal y la zona proximales de los nervios raquídeos.El marco esquelético de esta zona consiste princi-palmente en las vértebras, aunque también partici-pan, las costillas, los huesos pélvicos y el cráneo. Los músculos asociados interconectan las vérte-bras y las costillas entre si, con la pelvis y el cráneo.

FUNCIONES

SoporteLos elementos esqueléticos y musculares de la región dorsal del tronco soportan el peso corpo-ral, transmitiendo las fuerzas a través de la pelvis a los miembros inferiores.Además de soportar y mantener la cabeza, refuer-za y ayuda a maniobrar lo miembros superiores.

MovimientoLos músculos de la región dorsal del tronco se dividen en dos grupos:

Los músculos extrínsecos: Mueven los miem-bros superiores y las costillas.Los músculos intrínsecos: Mantienen la postura y mueven la columna vertebral.

La amplitud del movimiento esta en relación con cada región:

En la región cervical, las dos primeras vértebras y los músculos asociados están específicamen-te modificados para soportar y mantener la ca-beza erguida.La libertad de movimientos y la extensión se ven limitadas en la región torácica.

PROTECCIÓN DEL SNC Y PERIFÉRICO

El cerebro y la medula espinal constituyen el sis-tema nervioso central (SNC); los nervios craneales y espinales forman el sistema nervioso periférico (SNP).La columna vertebral y las partes blandas asocia-das de la región dorsal del tronco contienen la me-dula espinal y las partes proximales de los nervios

periféricos.

COMPONENTES

HuesosLos principales huesos de la región dorsal del tronco son las 33 vértebras.El número y características especificas de las vértebras varían dependiendo de la región del cuerpo a la que estan asociadas.Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lum-bares, 5 sacras y 3 o 4 coccígeas.Las vértebras sacras se fusionan en un elemento óseo único, el sacro. Las vértebras coccígeas son rudimentarias en su estructura, se fusionan y forman el cóccix.

VÉRTEBRA TÍPICA

Una vértebra típica consta de un cuerpo, un arco vertebral y siete apófisis.El cuerpo vertebral esta en posición anterior y es el principal componente del soporte del cuerpo.Aumenta de tamaño desde la vértebra C1 a L5.El arco vertebral esta unido a la parte posterior del cuerpo vertebral, por dos pedículos, que forman los pilares laterales del arco vertebral. El techo del arco vertebral está formado por las lá-minas derechas e izquierdas, las cuales se fusionan en la línea media. En la cara lateral, una apófisis transversa se extien-de lateralmente desde la zona donde la lamina co-necta con el pedículo.En el tórax las apófisis transversas presentan los elementos costales que forman las costillas.En el resto de las regiones, los elementos costales estan incorporados a las apófisis transversas. Una apófisis articular superior e inferior se articu-lan con procesos similares de las vértebras adya-centes. Una apófisis espinosa se proyecta en sentido poste-rior y generalmente inferior desde el techo del arco vertebral.

MÚSCULOS

Los músculos de la región dorsal pueden clasificar-se en extrínsecos e intrínsecos en base a su origen embrionario y tipo de inervación.Los músculos extrínsecos están inervados por los ramos anteriores de los nervios espinales.Los músculos extrínsecos se encuentran distribui-dos en grupos:

DORSO

19DORSO

El grupo superficial está relacionado con los miembros superiores.El grupo intermedio está relacionado con la pared torácica.

Los músculos intrínsecos son profundos en su lo-calización y se encuentran inervados por los ramos posteriores de los nervios espinales.Soportan y mueven la columna vertebral y partici-pan en los movimientos de la cabeza. Un grupo de músculos intrínsecos también mueven las costillas con relación a la columna vertebral.

CANAL VERTEBRAL

El canal vertebral esta constituido por:La pared anterior esta formada por los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y ligamentos asociados. Las paredes laterales y el techo están formados por los arcos vertebrales y los ligamentos.

Dentro del canal vertebral se encuentra la médula espinal, la cual está rodeada por sus membranas protectoras las meninges. Además contiene tejido conjuntivo laxo, grasa, va-sos sanguíneos y la parte proximal de los nervios espinales.

NERVIOS ESPINALES

Los 31 pares de nervios espinales son segmenta-rios es su distribución.Emergen del canal raquídeo entre los pedículos de las vértebras adyacentes. Cada nervio está unido a la médula espinal por una raíz anterior y una raíz posterior.Los nervios raquídeos se distribuyen en:

Ocho pares cervicales.Doce pares torácicos.Cinco pares lumbares.Cinco pares sacros.Un par coccígeo.

Tras salir del canal vertebral, cada nervio espinal se ramifica en:

Un ramo posterior, que inerva la región dorsal del tronco.Un ramo anterior, que inerva muchas de las regio-nes restantes del cuerpo.

La mayoría de la inervación de la cabeza esta dada por los pares craneales.Los ramos anteriores forman los plexos somáticos del cuerpo:

Cervical.Braquial.Lumbar.

Sacro.Los ramos dorsales no forman plexos.

Los componentes viscerales principales del SNP están en relación con los ramos anteriores.

DERMATOMAS Y MIOTOMAS

Las células que dan origen a la dermis y a gran par-te de la musculatura esquelética del cuerpo derivan de un grupo de células llamadas somitas.Las cuales están dispuesta de forma segmentaría al lado del SNC en desarrollo. La forma en que el cuerpo adulto está inervado re-fleja este origen segmentario.Cada nervio espinal se desarrolla en asociación con el somita, inervando:

Una banda especifica de piel.Grupo de fibras musculares esqueléticas.

Un dermatoma es aquella parte de la piel depen-diente de un único nervio o nivel de la medula es-pinal.Un miotoma es aquella región de musculatura es-quelética inervada por un único nervio o nivel de la medula espinal.La mayoría de los músculos individuales del cuerpo están inervados por mas de un nivel medular.Las partes viscerales del cuerpo también están inervadas segmentariamente.

RELACIÓN CON OTRAS REGIONES

CabezaLas regiones cervicales constituyen el esqueleto, y gran parte del marco muscular del cuello, que soporta y mueve la cabeza.Las meninges craneales se continua con las me-ninges de la médula espinal en el agujero magno. El par de arterias vertebrales asciende a través de los agujeros en las apófisis transversas de las vértebras cervicales y pasan a través del agujero magno para participar en la irrigación del encé-falo.

Tórax, abdomen y pelvisLas diferentes regiones de la columna vertebral contribuyen al marco óseo del tórax, abdomen y pelvis.Las vértebras proporcionan soporte para cada una de estas regiones.Las vértebras proporcionan inserción para mús-culos y fascias, y puntos de articulación para otros huesos.

MiembrosLos huesos de la región dorsal del tronco pro-porcionan una extensa fijación para los múscu-

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los asociado con el anclaje y movimiento de los miembros superiores. Los miembros inferiores están anclados a la co-lumna vertebral por la articulación de los huesos pélvicos con el sacro.

COLUMNA VERTEBRAL LARGA Y MÉDULA ESPI-NAL CORTA

Durante el desarrollo la columna vertebral crece mucho más rápido que la médula espinal.La médula espina no se extiende en toda la longitud del canal vertebral.En el adulto la médula espinal finaliza entre L1 y L2.Aunque puede terminar tan alto como T12 o tan bajo como L2 y L3.Los nervios espinales se origina en la médula espinal con ángulos cada vez más oblicuos desde C1 a Co.

AGUJEROS INTERVERTEBRALES Y NERVIOS ES-PINALES

El agujero intervertebral esta formado por:Los bordes inferiores y superiores están formado por las escotaduras de los pedículos.El borde posterior esta formado por las apófisis articulares y su articulación asociada.El borde inferior esta formado por el disco inter-vertebral.

Cada nervio espinal sale del canal vertebral late-ralmente a través de los agujeros intervertebrales. Cualquier patología que ocluya o reduzca el tama-ño del agujero intervertebral puede afectar la fun-ción del nervio espinal.

MARCO ESQUELÉTICO

ANATOMÍA REGIONAL

Vértebras33 vértebras, subdivididas en 5 grupos:Vértebras cervicales 7

Tamaño pequeñoOrificio en cada apófisis transversa

Vértebras torácicas 12Articulación con las costillas tipo sinovial

Vértebras lumbares 5Gran tamañoForman el soporte esquelético de la pared ab-dominal posterior

Vértebras sacras 5Fusionadas, sacro

Vértebras coccígeas 4 variablesFusionadas, cóccix

DESARROLLO EMBRIONARIO

Las vértebras se forman intersegmentariamente a partir de células llamadas esclerotomas que se ori-ginan de somitas adyacentes.Cada vértebra deriva de las partes craneales de los dos somitas suprayacentes

VÉRTEBRA TÍPICA

Consta de:Cuerpo vertebral

Soporta el peso de la vértebraDiscos intervertebralesEl tamaño aumenta en sentido inferior

Arco vertebral posteriorForma las paredes lateral y posterior del aguje-ro vertebralConsta de pedículos y laminas

Agujero vertebralForma el canal vertebralContiene a la medula espinalContinua con la cavidad craneal a través del agu-jero magno

Arco vertebralPedículos (2)

Pilares óseosUnen el arco al cuerpo vertebral

Láminas (2)Se extienden del pedículo y se unen en la línea mediaForman el techo del arco vertebral

Apófisis espinosaProyección posterior e inferiorDesde la unión de las láminasPunto para inserciones musculares y ligamentosas

Apófisis transversaPosterolateralDesde la unión del pedículo con la láminaTorácicas: articulación de costillas

Apófisis articularesSuperior e inferiorDesde donde se unen los pedículos a las láminasSe articulan con las apófisis articulares de las vértebras adyacentes

Escotaduras vertebralesSuperior e inferiorEntre el cuerpo vertebral y el origen de las apófi-sis articularesForman los agujeros intervertebrales

DORSO

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VÉRTEBRAS CERVICALES

Características:Cuerpo bajo en altura, forma cuadrada, superficie superior cóncava y la inferior convexaLas apófisis transversas tienen forma de túnel, y tienen agujero transverso redondoApófisis espinosa es corta y bífidaAgujero vertebral es de forma triangular

ATLAS C1Carece de cuerpo vertebralTiene forma anular2 masas laterales unidas por un arco anterior y uno posteriorlas masas laterales se articulan:

Superiormente: cóndilo occipitalInferiormente: apófisis articular superior de la vértebra C2

La superficie posterior del arco anterior tiene una cara articular para la odontoidesApófisis transversas son grandes, actúan como palancas para la acción muscular

AXIS C2Se caracteriza por apófisis odontoidesLa odontoides presenta una faceta oval para su articulación con el arco anterior del atlasSuperficies superolaterales de la apófisis odon-toides presentan impresiones circulares para la inserción de los ligamentos alaresLigamento transverso del atlas

VÉRTEBRAS TORÁCICAS

Se caracteriza por articulación con las costillasCuerpo vertebral

Vista superior: forma de corazón En la cara lateral:Fositas costales superior e inferior se articulan con la cabeza de la propia costilla y de la costilla inferior

Apófisis transversaFosita costal transversa se articula con el tubér-culo de su propia costilla

Agujero vertebral tiene forma circular

VÉRTEBRAS LUMBARES

Gran tamañoApófisis transversas delgadasL5 inserción de los ligamentos iliolumbares que conectan las apófisis transversas a los huesos pél-vicosEl cuerpo vertebral es cilíndricoAgujero vertebral es triangular

SACRO

Forma triangularCurvatura

Superficie anterior cóncavaSuperficie posterior convexa

Articulaciones:Superior: Vértebra L5Inferior: cóccixLateral: presenta una faceta en forma de L para articularse con huesos coxales

Cara anterior y posterior4 pares de agujeros sacros anteriores y posterio-resSalida de los ramos anteriores y posteriores de los nervios raquídeos S1 a S4

La pared posterior del canal vertebral puede ser in-completa cerca del extremo inferior del sacro.

CÓCCIX

Forma triangularArticula con el extremo inferior del sacroFusión de 3 o 4 vértebras coccígeasAusencia de arcos vertebrales y de canal vertebral

AGUJEROS INTERVERTEBRALES

Formado por:Escotadura vertebral inferior del pedículo de la vértebra superiorEscotadura vertebral superior del pedículo de la vértebra inferior

LimitesPosterior: articulación cigapofisiaria entre las apófisis articulares de las 2 vértebrasAnterior: disco intervertebral y cuerpos vertebra-les adyacentes

ESPACIOS POSTERIORES ENTRE LOS ARCOS VERTEBRALES

En la mayoría de las regiones de la columna ver-tebral las laminas y las apófisis espinosas forman una pared ósea dorsal completaEn la región lumbar hay grandes espacios entre los componentes posteriores de los arcos vertebrales adyacentesSe hacen más amplios de L1 a L5 y se amplían mas por la flexión de la columna vertebral

DORSO

22 DORSO

CONCEPTOS PRÁCTICOS

Espina bífidaLos dos lados de los arcos vertebrales habitual-mente inferiores no se fusionan2 tipos

Espina bífida oculta: Defecto en el arco vertebral L5 o S1Hallazgo incidentalLa exploración física puede revelar un brote de pelo sobre las apófisis espinosas.

Forma más graveFallo completo de la fusión del arco posterior con saculación de las meningesMeningoceleMielomeningocele

VERTEBROPLASTÍA

Es una técnica en la que el cuerpo vertebral puede ser llenado de cemento óseo (Metilmetacrilato).Indicaciones: Colapso del cuerpo vertebral y dolor secundario a:

Infiltración tumoralOsteoporosis


EscoliosisEs una curvatura anormal de la columna vertebralVerdadera: incluye un elemento rotacional de una vértebra sobre otra.

Cifosis:Curvatura anormal a nivel torácicoProduce la deformidad en giba

LordosisCurvatura anormal de la región lumbarProduce la deformidad en silla de montar

METÁSTASIS VERTEBRAL

Las vértebras son localización frecuente de enfer-medad metastásica (Diseminación secundaria de células cancerígenas).Efectos:

Colapso vertebralCompresión nerviosa o medular

Diagnóstico:RadiografíaTACRMNGammagrafía óseaTomografía por emisión de positrones


Variación en el número vertebralFusión de las vértebras cervicalesSacralización de una vértebra lumbar (L5 con el sacro)Lumbarización de la primera vértebra sacra (se-paración parcial de S1)Hemivértebra: cuando sólo se desarrolla un lado de la vértebra

OsteoporosisTrastorno metabólicoAfecta a mujeres entre 50 a 60 años y hombres >70 añosFactores de riesgo:

Predeterminación genéticaNivel de actividadEstado nutricionalNiveles de estrógenos en mujeres

Complicaciones típicas:Fracturas aplastamiento de los cuerpos verte-bralesFracturas radiales distalesFracturas de cadera

Estudio de densitometría ósea: relaciona la canti-dad de rayos X absorbida con la masa ósea.

ARTICULACIONES ENTRE LAS VÉRTEBRAS

Los dos tipos principales de articulaciones entra las vértebras son:

Sínfisis entre los cuerpos vertebrales.Articulaciones sinoviales entre apófisis articulares.

Una vértebra típica tiene un total de seis articula-ciones con las vértebras adyacentes:

Cuatro articulaciones sinoviales (dos superiores y dos inferiores).Dos sínfisis (una arriba y una abajo).

SÍNFISIS ENTRE LOS CUERPOS VERTEBRALES

La sínfisis entre los cuerpos vertebrales adyacentes esta formada por:

Una capa de cartílago hialino en cada cuerpo ver-tebral.Un disco intervertebral, que se sitúa entre dichas capas, formado a su vez por:

Un núcleo pulposo central formado principal-mente de agua.Un anillo fibroso externo formado por fibras en forma concéntrica.

23DORSO

ARTICULACIÓN ENTRE LOS ARCOS VERTEBRALES

Estas articulaciones se efectúan entre las apófisis articulares superiores e inferiores de vértebras ad-yacentes. Una fina cápsula articular que se fija a los márge-nes de las facetas articulares envuelven cada arti-culación. En la región cervical, tienen una orientación inferior de anterior a posterior para permitir la flexión.En la región torácica tienen una orientación verti-cal para facilitar la rotación.En la región lumbar las superficies articulares son curvas y las apófisis adyacentes se encajan, facili-tando la flexión y extensión.

LIGAMENTOS

Las articulaciones intervertebrales se ven reforza-das y mantenidas por numerosos ligamentos.Los cuales pasan entre los cuerpos vertebrales e in-terconectan componentes de los arcos vertebrales.

LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR Y POS-TERIOR

Los ligamentos longitudinal anterior y posterior se encuentra en las superficies anterior y posterior de los cuerpos vertebrales.Extendiéndose en casi toda la longitud de la colum-na vertebral.

LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR

El ligamento longitudinal anterior se encuentra uni-do en su parte superior al cráneo.Se extiende inferiormente hasta la cara anterior del sacro.A lo largo de su longitud se fusiona con cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.

LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR

El ligamento longitudinal posterior se halla en la superficie posterior de los cuerpos vertebrales.Tapiza la superficie anterior del canal vertebral.Se fusiona con los cuerpos vertebrales y discos in-tervertebrales.

LIGAMENTOS AMARILLOS

Los ligamentos amarillos, se sitúa entre las láminas de las vértebras adyacentes. Formados por tejido elástico y forma parte de la superficie posterior del canal raquídeo. Cada ligamento amarillo discurre desde la super-ficie posterior de la lámina vertebral inferior y la superficie anterior de la lámina vertebral superior.

LIGAMENTO SUPRAESPINOSO

El ligamento supraespinoso conecta y discurre a los largo de los extremos de las apófisis espinosas vertebrales, desde la vértebra C7 hasta el sacro. A partir de C7 hasta el cráneo, cambia estructural-mente y se denomina ligamento nucal.

LIGAMENTO NUCAL

El ligamento nucal es una estructura triangular, si-tuada en el plano medio.

La base del triángulo está unida al cráneo, desde la protuberancia occipital externa hasta el aguje-ro magno.La cara profunda del triángulo esta unida al tu-bérculo posterior de C1y a las apófisis espinosas de las otras vértebras cervicales.Su vértice está unida a la apófisis espinosa de C7.

LIGAMENTO INTERESPINOSO

Los ligamentos interespinosos se extienden entre las apófisis espinosas de vértebras adyacentes.Se extienden desde el vértice de cada apófisis es-pinosa.Se mezclan con el ligamento supraespinoso poste-riormente y anteriormente con los ligamentos ama-rillos.

LUMBALGIA

Es un trastorno extraordinariamente frecuente.Causas:

Alteraciones mecánicasHernias de discoCambios degenerativosDolor referido: litiasis ureteral, contracciones ute-rinas, etc.Idiopático

Tratamiento:Analgésicos

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AnestésicosCorticoidesRelajantesQuirúrgico

HERNIA DE DISCOS INTERVERTEBRALES

Protrusión del material del núcleo pulposo a conse-cuencia del desgarro del anillo fibroso.La hernia puede alcanzar el conducto vertebral o el agujero intervertebral comprimiendo la médula espinal o las raíces nerviosas.Diagnóstico: Clínico e imagen.Tratamiento: Analgesia, ergonómico y quirúrgico.

FRACTURAS VERTEBRALES

La estabilidad de la columna se encuentra dividida en tres columnas:

Anterior: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudinal anterior.Intermedia: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudi-nal posterior.Posterior: Lig. Amarillos, interespinosos, supraes-pinosos y nucal.

La gravedad de la lesión la determina la afección del contenido del conducto vertebral.Espondilolistesis: Se refiere al desplazamiento de una vértebra sobre la otra.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE COLUMNA

DisquectomíaEn algunos casos es necesario resecar el disco in-tervertebral para descomprimir el arco meníngeo, la médula o las raíces nerviosas.

Fusión vertebralSe realiza cuando es necesario estabilizar la co-lumna después de una fractura, infiltración tumo-ral, hernia de disco o lesión del arco posterior. La fusión puede realizarse a uno o múltiples niveles.

GRUPO SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS DORSALES

MUSCULATURA DORSAL

La musculatura de la región dorsal del tronco se distribuye en grupos:

El grupo superficial comprende músculos relacio-nados los movimientos del miembro superior.El grupo intermedio incluye músculos que tienen

una función respiratoria.El grupo profundo comprende músculos que se encuentran directamente relacionados con los mo-vimientos de la columna vertebral y de la cabeza.

GRUPOS SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS DOR-SALES

Los músculos del grupo superficial se encuentran inmediatamente profundos a la piel y a la fascia superficial.Sirven de unión de la parte superior del esqueleto apendicular con el esqueleto axial.Estos músculos están relacionados con el movi-miento de los miembros superiores, por eso son denominados grupo apendicular.El romboides mayor, romboides menor y elevador de la escápula son profundos al trapecio.Los músculos del grupo superficial son:

Trapecio.Dorsal ancho.Elevador de la escápula.Romboides mayor.Romboides menor.

TRAPECIO

Cada músculo trapecio es aplanado y de forma triangular.La base esta situada a lo largo de la columna ver-tebral y el vértice apuntando hacia el extremo del hombro.Los músculos de ambos lados forman conjunta-mente el trapezoide.El aporte sanguíneo para el trapecio es dado por:

Rama superficial de la arteria cervical transversa.Rama acromial de la arteria supraescapular.Ramas dorsales de las arteria intercostales pos-teriores.

Origen: Línea nucal superior, Protuberancia occipital ex-terna, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 a T12

Inserción: Tercio lateral de la clavícula, acromion, espina de la escápula

Inervación: Motora: Nervio accesorio (XI) Propiocepción: C3 y C4

Función: Ayuda a la rotación de la escápula durante la ab-ducción del húmero; las fibras superiores ascien-den, las centrales aducen, las inferiores descien-den la escápula.

DORSO

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DORSAL ANCHO

Es un músculo grande, aplanado y triangular.El aporte sanguíneo está dado por:

La arteria toracodorsal.Ramas dorsales de las arteria intercostales pos-teriores.

Origen: Sacro, cresta ilíaca, costillas de la 10 a 12, apófi-sis espinosa de T6 a L5

Inserción: Suelo del surco intertuberositario del húmero

Inervación: Nervio toracodorsal(C6 a C8)

Función: Extiende, aduce y rota medialmente el húmero

ELEVADOR DE LA ESCÁPULA

Es un músculo fino que desciende de la región cer-vical hacia la parte superior de la escápula.El aporte sanguíneo está dado por:

Ramas de la arteria cervical transversa.Ramas de la arteria cervical ascendente.

Origen: Apófisis transversas de C1 a C4

Inserción: Parte superior, borde Medial de la escápula

Inervación: Nervio escapular dorsal (C4, C5) y C3 a C4

Función: Eleva la escápula

ROMBOIDES MAYOR Y MENOR

Los dos músculos romboides son inferiores al ele-vador de la escápula.El romboides menor es un músculo pequeño, cilín-drico y superior al romboides mayor.

ROMBOIDES MAYOR

Origen: Apófisis espinosa de T2 a T5

Inserción: Borde medial de la escápula entre la espina y el ángulo inferior

Inervación: Nervio escápulo dorsal (C 4 a C5)

Función: Aducen y elevan la escápula

ROMBOIDES MENOR

Origen: Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espi-nosa de C7 a T1

Inserción: Borde medial de la escápula en la espina de la escápula

Inervación: Nervio escapulodorsal (C 4 a C5)

Función: Aducen y elevan la escápula

GRUPOS INTERMEDIO Y PROFUNDO DE LOS MÚSCULOS DORSALES

GRUPO INTERMEDIO DE LOS MÚSCULOSDORSALES

Los músculos del grupo intermedio incluyen dos fi-nas láminas inmediatamente profundas a los mús-culos del grupo superficial.Las fibras de estos músculos discurren oblicuamen-te desde la columna vertebral hacia las costillas.Por su inserción tienen una función respiratoria.En ocasiones a este grupo muscular se le denomina grupo respiratorio. Los músculos del grupo intermedio son:

Serrato posterosuperior.Serrato posteroinferior.

SERRATO POSTEROSUPERIOR

Este músculo se encuentra en la profundidad de los músculos romboides.El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las arterias intercostales. Origen:

Parte inferior del ligamento nucal, apófisis espi-nosa de C7 a T3 y ligamento supraespinoso

Inserción: Borde superior de las costillas 2 a 5 inmediata-mente lateral a sus ángulos

Inervación: Ramo anterior de los nervios torácicos superiores (T2 a T5)

Función: Elevan las costillas 2 a 5

SERRATO POSTEROINFERIOR

Este músculo se encuentra en la profundidad del músculo dorsal ancho.

DORSO

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El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las arterias intercostales. Serrato posteroinferiorOrigen:

Apófisis espinosas de T11 a L3 y ligamento su-praespinoso

Inserción: Borde inferior de las costillas 9 a 12 inmediata-mente lateral a sus ángulos

Inervación: Ramo anterior de los nervios torácicos inferiores (T9 a T12)

Función: Deprimen las costillas 9 a 12 y puede evitar la elevación de las costillas inferiores cuando se contrae el diafragma.

GRUPO PROFUNDO DE LOS MÚSCULOSDORSALES

Los músculos profundos o intrínsecos del dorso se extienden desde la pelvis hasta el cráneo.Están inervados por los ramos posteriores de los nervios espinales. Los músculos del grupo profundo son:

Extensores y rotadores de la cabeza y cuelloEsplenios (músculo espinotransversos)

Extensores y rotadores de la columna vertebralLos erectores espinales y transversoespinales

Los músculos segmentarios cortosLos interespinosos e intertransversos

El aporte sanguíneo está dado por:Ramas de la arteria vertebralRamas de la arteria cervical profundaRamas de la arteria occipitalRamas de la cervical transversaRamas de las arterias intercostales posterioresRamas de la arteria subcostalRamas de la arteria lumbarRamas de la arteria sacra lateral

MÚSCULOS ESPINOTRANSVERSOS

Esplenio de la cabeza Origen:

Mitad inferior del ligamento nucal, apófisis es-pinosas de C7 a T4

Inserción: Apófisis mastoides, cráneo por debajo del tercio lateral de la línea nucal superior.

Inervación: Ramos posteriores de los nervios cervicales me-dios.

Función:

Conjuntamente dirigen la cabeza hacia atrás extendiendo el cuello; individualmente dirigen y rotan la cabeza hacia un lado.

Esplenio del cuello Origen:

Apófisis espinosas de T3 a T6 Inserción:

Apófisis transversas de C1 a C3 Inervación:

Ramos posteriores de los nervios cervicales in-feriores

Función: Conjuntamente extienden el cuello; individual-mente dirigen y rotan la cabeza hacia un lado

MÚSCULOS ERECTORES DE LA COLUMNA

El erector espinal es el mayor grupo de músculos intrínsecos de la región dorsal del tronco.Estos músculos se sitúan posterolateralmente a la columna vertebral entre las apófisis espinosa y los ángulos de las costillas.Están cubiertos en la región torácica y lumbar por la fascia toracolumbar.Además del músculo serrato posteroinferior, mús-culos romboides y músculos esplenios.El músculo erector de la columna se divide en tres columnas que son:

Músculo iliocostalColumna lateral

Músculo longísimoColumna intermedia

Músculo espinosoColumna medial

Cada columna de músculos se subdivide regional-mente.Iliocostales lumbares

Origen: Sacro, apófisis espinosas de las vértebras lum-bares y dos últimas torácicas y sus ligamentos supraespinosos, y la cresta ilíaca.

Inserción: Ángulos de las siete costillas inferiores.

Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales.

Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebra y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

Iliocostales torácicos Origen:

Ángulos de las siete costillas inferiores.Inserción:

Ángulos de las siete costillas superiores y la

DORSO

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apófisis espinosa de C7.Inervación:

Ramos dorsales de los nervios espinales. Función:

Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral

Iliocostales cervicalesOrigen:

Ángulos de las costillas 3 a 6.Inserción:

Apófisis transversal De C4 a C6.Inervación:


Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral

Longísimo torácico Origen:

Se fusiona con los iliocostales en la región lum-bar, y está unido a las apófisis transversas de las vértebras lumbares.

Inserción: Apófisis transversas de todas las vértebras to-rácicas e inmediatamente lateral a los tubércu-los de las nueve o diez costillas inferiores.


Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral

Longísimo del cuelloOrigen:

Apófisis transversas de las cuatro o cinco vér-tebras cervicales superior.

Inserción:Apófisis transversas de C2 a C6.


Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

Longísimo de cabezaOrigen:

Apófisis transversas de las cuatro o cinco vér-tebras cervicales superior y apófisis articulares de las tres o cuatro vértebras cervicales inferio-res.

Inserción:

Borde posterior de la apófisis mastoides.Inervación:


Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

MÚSCULOS ESPINOSOS

Es la columna más pequeña de los músculos erec-tores de la columna.El espinoso es más constante en la región torácica.Generalmente está ausente en la región cervical.Espinoso torácico

Origen: Apófisis espinosas de T10 o T11 a L2.

Inserción: Apófisis espinosas de T1A T8 (varía).


Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vértebra y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

Espinoso del cuelloOrigen:

Parte inferior del ligamento nucal y apófisis es-pinosas de C7 ( a veces T1 o T2).

Inserción: Apófisis espinosa de C2.


Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vertebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

Espinoso de la cabezaOrigen:

Habitualmente se fusiona con los semiespinales capitales.

Inserción: Con los semiespinosos de la cabeza.


Función: Actuando bilateralmente son los extensores pri-marios de la columna vertebral y de la cabeza; actuando unilateralmente, inclinan la columna en sentido lateral.

DORSO

28 DORSO

MÚSCULOS TRANVERSOESPINOSOS

Se dirigen oblicuamente en sentido superomedial desde las apófisis transversas a las apófisis espi-nosas.Ocupan el surco que se encuentra entre las apófisis espinosa y transversa. Se encuentran profundos a los erectores de la co-lumna.Los músculos transversoespinosos están formados por tres subgrupos que son:

Músculos semiespinososGrupo más superficial

Músculos multífidosGrupo intermedio

Músculos rotadoresGrupo profundo

Semiespinoso torácicoOrigen:

Apófisis transversas deT6 a T10 Inserción:

Apófisis espinosas de las cuatro vértebras torá-cicas superiores y de las dos vértebras cervica-les inferiores


Función: Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria.

Semiespinoso de cuelloOrigen:

Apófisis transversas de las cinco a seis vérte-bras torácicas superiores.

Inserción: Apófisis espinosas de C2 a C5



Semiespinoso de la cabezaOrigen:

Apófisis transversas de T1 a T6 o T7 y C7 y las apófisis articulares de C4 a C6.

Inserción: Zona medial entra las líneas nucales superior e inferior.



Multífido

Origen: Sacro, espina ilíaca posterosuperior, procesos mamilares de las vértebras lumbares, apófisis tranversas de las vértebras torácicas y apófisis articulares de las cuatro vértebras cervicales inferiores.

Inserción: Bases de las apófisis espinosas de todas las vértebras entre L5 a C2.



Rotadores lumbares Origen:

Procesos mamilares de las vértebras lumbaresInserción:

Apófisis espinosas de las vértebras lumbaresInervación:

Ramos dorsales de los nervios espinales Función:

Actuando bilateralmente extienden la columna vertebral; actuando unilateralmente hacen que giren o roten en dirección contraria.

Rotadores torácicosOrigen:

Apófisis transversas de las vértebras torácicas.Inserción:

Apófisis espinosas de las vértebras torácicas.Inervación:



Rotadores cervicalesOrigen:

Apófisis articulares de las vértebras cervicalesInserción:

Apófisis espinosas de las vértebras cervicalesInervación:



MÚSCULOS SEGMENTARIOS

Los músculos segmentarios se encuentran situa-dos profundamente en la región dorsal del tronco.Están inervados por los ramos posteriores de los nervios raquídeos.

29DORSO

Elevadores costalesOrigen:

Apófisis transversas de C7 y T1 a T11.Inserción:

Costilla inferior a su origen, cerca del tubérculo.Función:

Elevar las costillas.Interespinoso

Origen: Apófisis espinosa de una vértebra.

Inserción: Apófisis espinosa de la vértebra contigüa.

Función: Estabilizan las vértebras en conjunto durante los movimientos de la columna vertebral.

IntertransversoOrigen:

Apófisis transversa de una vértebra.Inserción:

Apófisis transversa de la vértebra contigüa.Función:

Estabilizan las vértebras en conjunto durante los movimientos de la columna vertebral.

MÚSCULOS SUBOCCIPITALES

Son un grupo pequeño de músculos profundos en la región cervical superior. Mueven la cabeza. Conectan la vértebra C1 con la vértebra C2 y am-bas con la base del cráneo. Estos músculos son:

Recto posterior mayor de la cabezaRecto posterior menor de la cabezaOblicuo inferior de la cabezaOblicuo superior de la cabeza

Los músculos suboccipitales forman los límites del triángulo suboccipital. Los limites del triángulo son:

Borde medial:Recto posterior mayor de la cabeza

Borde lateral:Oblicuo superior de la cabeza

Borde inferior:Oblicuo inferior de la cabeza

El contenido del triángulo suboccipital es:Ramo posterior de C1Arteria vertebralVenas asociadas

Recto posterior mayor de la cabeza Origen:

Apófisis espinosa de C2.Inserción:

Porción lateral del hueso occipital por debajo de la línea nucal inferior.

Inervación: Ramo posterior de C1.

Función: Extensión de la cabeza; rotación de la cara ha-cia el mismo lado del músculo.

Recto posterior menor de la cabeza Origen:


Porción media del hueso occipital por debajo de la línea nucal inferior.


Función: Extensión de la cabeza.

Oblicuo inferior de la cabeza Origen:


Apófisis transversa de C1Inervación:

Ramo posterior de C1.Función:

Rotación de la cara hacia el mismo lado.Oblicuo superior de la cabeza

Origen: Apófisis transversa de C1.

Inserción: Hueso occipital entre las líneas nucales supe-rior e inferior.


Función: Extensión de la cabeza e inclinación hacia el mismo lado.

FASCIA TORACOLUMBAR

Cubre los músculos profundos de la región dorsal del tronco.Resulta clave en la organización global e integridad de la región:

Hacia arriba, pasa anterior al serrato posterosu-perior y se continua con la lámina superficial de la fascia cervical del cuello.

En la región torácica, cubre a los músculos profun-dos y los separa de los músculos de los grupos su-perficial e intermedio.Medialmente se fija a las apófisis de las vértebras torácicas y lateralmente a los ángulos de las costi-llas.La inserción medial de los músculos dorsal ancho y serrato posteroinferior se fusiona con la fascia to-racolumbar.En la región lumbar la fascia toracolumbar consta

30

de tres capas:PosteriorMedia Anterior

La capa posterior esta fija a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, sacras y al ligamento supraespinoso, y desde aquí se extiende lateral-mente para cubrir el erector de la columna.La capa media se inserta medialmente en los ex-tremos de las apófisis transversas de las vértebras lumbares y en los ligamentos intertransversos, infe-riormente se inserta en la cresta iliaca, y superior-mente en le margen inferior de la 12 costilla.La capa anterior cubre la superficie anterior del cuadrado lumbar y se fija medialmente a las apófi-sis transversas de las vértebras lumbares; inferior-mente se fija a la cresta iliaca, y superiormente for-ma el ligamento arqueado lateral para la inserción del diafragma.

LESIONES NERVIOSAS QUE AFECTAN A LOS MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA

La lesión del nervio accesorio [XI], puede manifes-tarse como hombro caído, incapacidad de elevar el brazo por encima de la cabeza o elevar los hom-bros, por afección del trapecio.La lesión del nervio toracodorsal, disminuye la ca-pacidad de tirar del cuerpo hacia arriba al trepar por parálisis del dorsal ancho.La lesión en el nervio dorsal de la escápula, que inerva los músculos romboides, puede dar lugar a un desplazamiento lateral de la escápula del lado afectado.

DORSO

31


Se relaciona con la cara lateral de la porción infe-rior del cuello.Atendiendo a la localización de las principales arti-culaciones y huesos que la componen se divide en:

HombroBrazoAntebrazoMano

El hombro es la zona de la extremidad superior que se une al tronco.El brazo, zona de la extremidad situada entre el hombro y la articulación del codo.El antebrazo entre la articulación del codo y la mu-ñecaLa mano parte distal a la articulación de la muñe-ca.Las áreas de transición son 3:

La axilaLa fosa del codoTúnel del carpo

Por cada una de estas pasan o están relacionadas estructuras significativas.La axila es una área de forma piramidal irregular, formada por los músculos y los huesos del hombro y por la cara lateral de la pared torácica.El vértice se abre en la zona inferior del cuello.La piel de la axila forma su suelo.La fosa del codo es una depresión de forma trian-gular.La principal arteria que pasa del brazo al antebrazo discurre por dicha fosa (arteria braquial).El túnel del carpo es la puerta de entrada a la pal-ma de la mano.Sus paredes posterior, lateral y medial, forman un arco.El retináculo flexor, se extiende entre ambos lados de este arco y forma la pared anterior del túnel

FUNCIONES

El hombro se une al tronco mediante músculos.La articulación glenohumeral permite el movimien-to en tres ejes.Los movimientos del brazo en esta articulación son:

Flexión

ExtensiónAbducciónAducciónRotación medialRotación lateralCircunducción

Los principales movimientos de la articulación del codo son la flexión y la extensión del antebrazo.En la articulación de la muñeca, la mano se puede abducir, aducir flexionar, extender y circundir.Los músculos de la mano actúan:

Modificando la acción de los tendones largos, que llegan desde el antebrazo y se insertan en los dedos de la manoCombinando los movimientos de las articulacio-nes de cada dedo.

Las yemas de la cara palmar de los dedos contie-nen una gran densidad de receptores sensitivos so-máticos.

COMPONENTES

Los huesos del hombro son la escápula, la clavícula y la parte proximal del húmero.La clavícula se articula en la zona medial con el ma-nubrio del esternón y lateralmente con el acromion de la escápula.El húmero es el hueso del brazo.Su extremo distal se articula con los huesos del an-tebrazo.El antebrazo está formado por dos huesos:

El hueso lateral es el radioEl hueso medial es el cúbito.

La articulación del codo permite que el radio gire sobre el húmero cuando se desliza contra la cabeza del cúbito.Los huesos de la mano son: los huesos del carpo, los metacarpianos y las falanges.La articulación biaxial en silla de montar la compo-nen el 1 metacarpiano y el carpo.Confieren una mayor libertad de movimiento al pul-gar.Las articulaciones metacarpofalángicas son articu-laciones condíleas.Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisa-gra.

MÚSCULOS

El manguito de los rotadores (subescapular, supra-espinoso, infraespinoso y redondo menor). Unen la escápula con el húmero.Los músculos del brazo y antebrazo están separa-dos en un compartimento anterior (flexor) y otro

EXTREMIDAD SUPERIOR

EXTREMIDADSUPERIOR

32 EXTREMIDAD SUPERIOR

posterior (extensor).


La extremidad superior se relaciona directamente con el cuello.A cada lado de la abertura torácica, se encuentra la entrada de la axila formada por:

El borde lateral de la 1 costillaLa superficie posterior de la clavículaEl borde superior de la escápulaLa superficie medial de la apófisis coracoides.

Los músculos que unen los huesos del hombro con el tronco se relacionan con la espalda y la pared torácica.La mama se sitúa sobre el músculo pectoral mayor.El proceso axilar o lateral se extiende alrededor del margen lateral del músculo pectoral mayor hacia la axila.

PUNTOS FUNDAMENTALES

La innervación de la extremidad superior procede del plexo braquial.El plexo braquial está formado por los ramos an-teriores de los nervios espinales cervicales C5-C8 y T1.Las zonas en las que la superposición de los der-matomas es mínima son:

La zona lateral superior del brazoLa yema del pulgarLa yema del índiceLa yema del meñiqueLa piel de la cara medial del codo

Algunos movimientos se utilizan para explorar los miotomas:

La abducción del brazo en la articulación gleno-humeral se controla por C5.La flexión del antebrazo en la articulación del codo se controla por C6.La extensión del brazo en la articulación del codo se controla por C7.La flexión de los dedos se controla por C8.La abducción y la aducción del índice, medio y anular esta controlada por T1

Los principales compartimentos musculares del brazo y antebrazo están inervados por uno de los nervios más destacados:

Todos los músculos del compartimento anterior del brazo están inervados por el nervio musculo-cutaneo.El nervio mediano inerva los músculos del com-partimento anterior del antebrazo. La mayoría de los músculos intrínsecos de la mano están inerva-

dos por el nervio cubital.El compartimento posterior del brazo y antebrazo por el nervio radial

Hay tres nervios principales que se relacionan con diferentes partes del húmero:

El nervio axilar rodea la cara posterior del extre-mo proximal del húmero (el cuello quirúrgico).El nervio radial, que inerva todos los músculos ex-tensores de la extremidad superior ocupa el surco del nervio radial.El nervio cubital pasa posterior al epicóndilo me-dial.

Las fracturas en cualquiera de estas tres regiones pueden comprometer el nervio.

VENAS SUPERFICIALES

Las venas cefálica y basílica se originan en el plexo venoso dorsal.La vena cefálica tiene su origen en la tabaquera anatómica, en la base del pulgar.Asciende anterolateral al antebrazo y cuando cruza el codo alcanza el triángulo clavipectoral (deltopec-toral).La vena basílica se origina en el extremo medial del plexo y asciende por la superficie posteromedial del antebrazo.En el codo ambas venas se conectan por la vena mediana del codo

ORIENTACIÓN DEL PULGAR

El pulgar se coloca en ángulo recto respecto de la orientación de los dedos índice, medio, anular y meñique.Los movimientos del pulgar se producen en ángu-los rectos.La oposición del pulgar es imprescindible para la función normal de la mano.

HUESOS DEL HOMBRO

HOMBRO

El hombro es la región de la extremidad superior que se une con el tronco y el cuello.El esqueleto óseo del hombro está formado por:

La clavícula y la escápula, que forman la cintura escapular.El extremo proximal del húmero.

Los músculos superficiales del hombro son el tra-pecio y el deltoides, juntos forman un suave contor-no muscular en la zona lateral del hombro.

33EXTREMIDAD SUPERIOR

HUESOS

La clavícula es la única unión ósea entre el tronco y la extremidad superior.Se puede palpar en toda su longitud y tiene una suave forma de S.La parte medial es convexa hacia delante y la parte lateral es cóncava hacia delante.El extremo acromial de la clavícula es plano, mien-tras que el extremo esternal es más grueso.En la superficie inferior del tercio lateral de la claví-cula se distingue el tubérculo conoideo y una rugo-sidad lateral la línea trapezoidea donde se insertan los ligamentos coracoclaviculares.

ESCAPULA

La escápula es un hueso grande, plano y triangular que tiene:

Tres ángulos (lateral, superior e inferior).Tres bordes (superior, lateral y medial).Dos superficies (costal y posterior)Tres apófisis (el acromion, la espina y la apófisis coracoides).

El ángulo lateral de la escápula está delimitado por la cavidad glenoidea.Inferior a dicha cavidad encontramos el tubérculo infraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del músculo tríceps braquial Superior a la cavidad glenoidea se encuentra el tu-bérculo supraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del músculo bíceps braquial.La superficie posterior se divide por una espina en la fosa suprespinosa situada por encima y una fosa infraespinosa mucho mayor, bajo la espina.El acromion, proyección anterolateral de la espina se articula con la clavícula.La zona situada entre el ángulo lateral de la escápu-la y la unión de la espina a la superficie posterior del hueso es la escotadura mayor de la escápula (escotadura espinoglenoidea).La superficie costal es lisa y presenta una concavi-dad poco profunda llamada fosa subescapular.Se puede palpar fácilmente la espina, el acromion, el extremo de la apófisis coracoides, el ángulo in-ferior y la mayor parte del borde medial de la es-cápula

EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO

El extremo proximal esta formado por: la cabeza, el cuello anatómico, los tubérculos mayor y menor, el cuello quirúrgico y la mitad superior del cuerpo (diáfisis) del húmero.

La cabeza tiene forma semiesférica, y se proyecta en sentido medial para articularse con la cavidad glenoidea.El cuello anatómico es muy corto, situado inmedia-tamente distal a la cabeza.TUBÉRCULO MAYOR Y MENOR

Estructuras prominentes situadas en el extremo proximal del húmero, sirven como lugares de in-serción para los 4 músculos del manguito de los rotadores.El tubérculo mayor situado en la zona lateral pre-senta:

La carilla superior para la inserción del músculo supraespinoso.La carilla media para la inserción del infraespi-noso.La carilla inferior para la inserción del redondo menor.

El tubérculo menor esta situado en la zona anterior, y en su superficie hay una gran marca lisa para la inserción del músculo subescapular.Un profundo surco intertubercular (la corredera bi-cipital), separa los tubérculos mayor y menor.El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial pasa por dicho surco.El cuello quirúrgico se orienta en plano horizontal entre la parte proximal más ancha y la diafisis más estrecha.

ARTICULACIONES

En el hombro hay tres articulaciones:EsternoclavicularAcromioclavicularGlenohumeral

La articulación esternoclavicular se establece en-tre:

El extremo proximal de la clavículaLa escotadura clavicular del manubrio del ester-nonEs una articulación sinovial y en silla de montar.

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

Los ligamentos esternoclaviculares anterior y pos-terior, se sitúan anterior y posterior a dicha articu-lación.El ligamento interclavicular, une los extremos de las clavículas entre si.El ligamento costoclavicular se sitúa lateral a la ar-ticulación y une el extremo proximal de la clavícu-la con la primera costilla y con el primer cartílago costal.


ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

La articulación acromioclavicular esta rodeada por una capsula articular y se encuentra reforzada por:

El ligamento acromioclavicularEl ligamento coracoclavicular, el cual proporciona la mayoría del soporte del peso de la extremidad superior en la clavícula.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Articulación de tipo sinovial en hueco y bola.Es multiaxial y dispone de un amplio rango de mo-vimientos.Las superficies articulares de la articulación gleno-humeral son:

La gran cabeza esférica del húmeroLa pequeña cavidad glenoidea de la escápula.

La cavidad glenoidea aumenta su profundidad y su superficie periférica gracias a un collar fibrocartila-ginoso (el rodete glenoideo).La membrana sinovial se une a los bordes de las superficies articulares.Es más laxa en la zona inferior.La membrana sinovial sobresale por unas abertu-ras de la membrana fibrosa para formar bolsas si-noviales.La más constante es la bolsa subtendinosa del músculo subescapular.Existen otras bolsas asociadas con la articulación:

La bolsa subacromialEntre el acromion y la pielEntre la apófisis coracoides y la cápsula articular

La membrana fibrosa de la capsula articular se en-cuentra engrosada:

En la zona anterosuperior por los ligamentos gle-nohumerales superior, medio e inferior.En la zona superior, entre la raíz de la apófisis coracoides y el tubérculo mayor del húmero (el ligamento coracohumeral).

Entre los tubérculos mayor y menor del húmero se encuentra el ligamento transverso del húmero.

FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DELHUMERO

Es muy poco probable la lesión del cuello anatómi-co, en general la fractura se produce en el cuello quirúrgico.Las estructuras que pueden resultar lesionadas son el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral pos-terior.


Fracturas de clavículaDebido a las fuerzas que se pueden transmitir de la extremidad superior al tronco no es sorprendente que se suela fracturar.El lugar típico de fractura es el tercio medio.El extremo acromial de la clavícula tiende a luxarse en la articulación acromioclavicularLa lesión típica del extremo medial de la clavícula es una luxación anterior o posterior de la articula-ción esternoclavicular.Luxaciones de la articulación glenohumeral.La cavidad glenoidea es una cavidad ósea relativa-mente pequeña, que se complementa con un rode-te glenoideo fibrocartilaginoso menos fuerte.La luxación más frecuente es la anterior.Cuando se produce una luxación anteroinferior, la cabeza del húmero puede comprimir de forma di-recta el nervio axilar, a su paso por el espacio cua-drangular y lesionarlo.

MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DELHOMBRO

MÚSCULOS

Los dos músculos más superficiales del hombro son:

El trapecioEl deltoides

El trapecio une la escapula y la clavícula con el tronco.El deltoides une la escapula y la clavícula con el húmero.El trapecio y el deltoides se insertan a las superfi-cies y márgenes opuestos de la espina de la esca-pula.

El músculo trapecio tiene un origen extenso en el esqueleto axial, que va desde el cráneo hasta las vértebras C1 a T12.Su inserción es en una línea en forma de U que se orienta en el plano horizontal.El músculo trapecio es un potente elevador del hombro y también rota la escapula.La inervación del trapecio está a cargo del nervio accesorio XI y de los ramos anteriores de los ner-vios cervicales C3 y C4.

El deltoides, músculo de forma triangular cuya base se inserta en la escapula y en la clavícula y su vértice lo hace en el húmero.Se inserta en la tuberosidad deltoidea de la super-ficie lateral de la diáfisis humeral.


Su principal función es la abducción del brazo por encima de los primeros 15°.Inervado por el nervio axilar.

El elevador de la escapula se origina en las apófisis transversas de las vértebras C1-C4.Desciende en sentido lateral para insertarse en la superficie posterior del borde medial de la escapula.Inervado por el nervio dorsal de la escapula.La función de este músculo es elevar la escapula.

Los músculos romboides menor y mayor se inser-tan medialmente en la columna vertebral.Descienden en sentido lateral para insertarse en el borde medial de la escapula.Los músculos romboides están inervados por el nervio dorsal de la escapula, que es un ramo del plexo braquial.Los músculos romboides menor y mayor retraen y elevan la escapula.

Los músculos supraespinoso e infraespinoso se ori-ginan en dos fosas por encima y por debajo de la espina de la escapula.El tendón del supraespinoso pasa bajo el acromion, donde esta separado por una bolsa subacromial se inserta en la carilla superior del tubérculo mayor.El tendón del infraespinoso pasa posterior a la ar-ticulación glenohumeral y se inserta en la carilla media del tubérculo mayor.

El músculo redondo menor, se origina por debajo del tubérculo infraglenoideo.Su tendón se inserta en la carilla inferior del tubér-culo mayor del humero.Su función es rotar lateralmente el humero.

El músculo redondo mayor, se origina en la superfi-cie posterior del ángulo inferior de la escapula.Se dirige en sentido superior y lateral y se inserta en la cresta del tubérculo menor.El redondo mayor produce rotación medial y exten-sión del humero.

La cabeza larga del músculo tríceps braquial, se origina en el tubérculo infraglenoideo.Desciende con las cabezas medial y lateral y se in-serta en el olécranon del cubito.El músculo tríceps braquial es el principal extensor del antebrazo.

AGUJERO SUPRAESCAPULAR

Lugar por donde pasan estructuras entre la base del cuello y la región posterior de la escapula.

Esta formado por la escotadura suprescapular y el ligamento transverso.El nervio suprescapular, discurre por este agujero.La arteria y la vena supraescapulares siguen un recorrido paralelo al nervio pero suelen pasar por encima del ligamento transverso humeral.

ESPACIO CUADRANGULAR

Se ubica en la región posterior de la escapula.En la región posterior de la escapula esta limitado por:

El borde inferior del redondo menorEl cuello quirúrgico del humeroEl borde superior del redondo mayorEl borde lateral de la cabeza larga del tríceps bra-quial.

ESPACIO TRIANGULAR

Zona de comunicación entre la axila y la región pos-terior de la escapula.Esta delimitado por:

El borde medial de la cabeza larga del tríceps bra-quial.El borde superior del redondo mayor.El borde inferior del redondo menor.

La arteria y la vena circunflejas de la escapula pa-san por este agujero.

INTERVALO TRIANGULAR

Esta formado por:El borde lateral de la cabeza larga del tríceps bra-quial.El cuerpo (diafisis) del húmeroEl borde inferior del redondo mayor.

Este espacio esta por debajo del borde inferior del redondo mayor.El nervio radial, la arteria braquial profunda y sus venas asociadas pasan por el.

NERVIOS

Los dos nervios principales de la región posterior de la escapula son:

El nervio supraescapularEl nervio axilar

El nervio supraescapular tiene su origen en la base del cuello, del tronco superior del plexo braquial.Inerva al músculo supraespinoso e infraespinoso.No suele tener ramos cutáneos.


El nervio axilar se origina en el fascículo posterior del plexo braquial.Pasa por el espacio cuadrangular.Se relaciona con la superficie posterior del cuello quirúrgico del humero.Inerva los músculos deltoides y redondo menor.

ARTERIAS Y VENAS

Las tres principales arterias de la región posterior de la escapula son:

Las arterias supraescapularCircunfleja humeral posteriorCircunfleja de la escapula.

La arteria supraescapular surge en la base del cue-llo como una rama del tronco tirocervical.La arteria circunfleja humeral posterior se origina en la tercera parte de la arteria axilar.Las venas de la región posterior de la escapula sue-len seguir el recorrido de las arterias.


Alteraciones del manguito de los rotadores.Las dos alteraciones principales del manguito de los rotadores son el pinzamiento y la alteración del tendón.El músculo que se afecta con mayor frecuencia es el supraespinoso.La irrigación del tendón del supraespinoso es rela-tivamente escasa.Inflamación de la bolsa subacromial

En el traumatismo del hombro o tendinitis del supraespinoso se puede inflamar esta bolsa, lo que hace que los movimientos de la articulación glenohumeral resulten dolorosos. El tratamiento consiste en inyección de esteroides y anestésicos locales.

SÍNDROME DEL ESPACIO LATERAL DE LA AXILA

La hipertrofia de los músculos del espacio lateral de la axila o la fibrosis de los bordes musculares pueden afectar al nervio axilar.Puede producir debilidad del deltoides y atrofia del redondo menor.

AXILA

ENTRADA DE LA AXILA

La axila esta formada por la clavícula, la escapula,

la zona superior de la pared torácica, el humero y los músculos relacionados.La axila es un espacio con forma piramidal irregu-lar que tiene:

Cuatro carasUna entradaUn suelo (base)

La entrada de la axila se orienta en el plano hori-zontal y tiene forma ligeramente triangular, con el vértice en dirección lateral.El borde medial es el borde lateral de la 1 costilla.El borde anterior es la superficie posterior de la cla-vícula.El borde posterior es el borde superior de la esca-pula.

PARED ANTERIOR

Esta formada por:La porción lateral del músculo pectoral mayor.El músculo pectoral menorEl músculo subclavioLa fascia clavipectoral

PECTORAL MAYOR

El pectoral mayor es el músculo más grande y su-perficial de la pared anterior. Este músculo tiene dos porciones:

Porción clavicular, se origina en la mitad medial de la clavícula.Porción esternocostal, se origina en la parte me-dial de la pared torácica anterior.

Este músculo se inserta en la cresta del tubérculo mayor del surco intertubercular.Las dos porciones del pectoral mayor flexionan, aducen y rotan medialmente el brazo.

SUBCLAVIO

El subclavio es un pequeño músculo profundo al pectoral mayor y pasa entre la clavícula y la 1 cos-tilla.Se dirige en sentido lateral y superior para insertar-se en un surco profundo y alargado en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula.Actúa descendiendo el hombro al deprimir la cla-vícula.

PECTORAL MENOR

Músculo pequeño de forma triangular, profundo al


pectoral mayor.Se extiende desde la pared torácica hasta la apófi-sis coracoides de la escapula.Se origina en tres vientres musculares en las super-ficies anteriores de las costillas 2-5.Desplaza hacia delante la escapula y deprime el án-gulo lateral de la escapula.

FASCIA CLAVIPECTORAL

Lamina gruesa de tejido conjuntivo que conecta la clavícula con el suelo de la axila.Las estructuras mas destacadas que pasan entre el músculo subclavio y el pectoral menor son:

La vena cefálicaLa arteria toracoacromialEl nervio pectoral lateral

PARED MEDIAL

Esta formada por la zona superior de la pared torá-cica y el músculo serrato anterior.El músculo serrato anterior se origina como varios vientres musculares lateralmente a las costillas 1 a 9.Se dirige en sentido posterior alrededor de la pa-red torácica, para insertarse en la superficie costal del borde medial de la escapula.El músculo serrato anterior mantiene la superficie costal de la escapula íntimamente apoyada sobre la pared torácica.

LESIÓN DEL NERVIOTORÁCICO LARGO

Este nervio es susceptible de lesionarse por estar debajo de la piel y la fascia subcutánea.El signo característico es la escápula alada cuando se lleva el brazo hacia adelante.No es posible realizar una elevación normal del brazo.

PARED LATERAL

La pared lateral de la escapula es estrecha y esta formada en su totalidad por el surco intertubercu-lar del humero.La pared posterior de la axila es compleja.Los músculos que forman esta pared son:

El músculo subescapularLas porciones dístales de los músculos dorsal an-cho y redondo mayor.

La porción proximal de la cabeza larga del músculo tríceps braquial.

PARED POSTERIOR

El músculo subescapular es el componente de ma-yor tamaño de la pared posterior de la axila.Se inserta en el tubérculo menor del humero.Contribuye a formar el manguito de los rotadores.El subescapular esta inervado por ramos del plexo braquial (los nervios subescapular superior e infe-rior).

PUERTAS DE ENTRADA EN LA PARED POSTERIOR

Espacio cuadrangular.Espacio triangular.Intervalo triangular.Suelo

El suelo de la axila está formado por fascia y una zona de piel con forma de bóveda.Esta reforzado por la fascia clavipectoral.

MÚSCULOS

El músculo bíceps braquial se origina por la fusión de sus dos cabezas:

La cabeza corta tiene su origen en el vértice de la apófisis coracoides se dirige a la axila.La cabeza larga se origina como un tendón en el tubérculo supraglenoideo de la escapula, pasa sobre la cabeza del húmero y entra en el surco intertubercular.

Las cabezas larga y corta se unen en la zona dis-tal del brazo, para insertarse en la tuberosidad del radio.Potente flexor y supinador del antebrazo. Inervado por el nervio musculocutaneo.El músculo coracobraquial, se origina en el vértice de la apófisis coracoides.Se dirige verticalmente, para insertarse en la mitad de su cuerpo.Flexiona el brazo en la articulación glenohumeral.En la axila es perforado por el nervio musculocu-taneo.

ARTERIA AXILAR

Irriga las paredes de la axila.La arteria subclavia en el cuello, se convierte en arteria axilar en el borde lateral de la 1 costilla.En el borde inferior del músculo redondo mayor se convierte en arteria braquial.Queda dividida en tres partes por el músculo pec-


toral menor:La primera parte es la zona proximal al pectoral menor.La segunda parte se sitúa posterior al pectoral menor.La tercera parte es distal al pectoral menor.

La arteria axilar origina seis ramas:Primera parte: la arteria torácica superiorSegunda parte: arteria toracoacromial y arteria torácica lateral.Tercera parte: arteria subescapular, arteria cir-cunfleja humeral anterior y la arteria circunfleja humeral posterior.

La arteria torácica superior, irriga las regiones su-periores de las paredes medial y anterior de la axila.

ARTERIA TORACOACROMIAL

Se origina posterior al borde medial (superior) del músculo pectoral menor, lo rodea y atraviesa la fas-cia clavipectoral.Se divide en cuatro ramas:

PectoralDeltoidea Clavicular Acromial

La rama pectoral contribuye a irrigar la mama.

ARTERIA TORÁCICA LATERAL

Se origina posterior al borde lateral del pectoral menor.Sigue el borde del músculo e irriga las paredes me-dial y anterior de la axila.En las mujeres emite ramas alrededor del borde in-ferior del pectoral mayor.

ARTERIA SUBESCAPULAR

Rama de mayor tamaño.Se divide en:

Arteria circunfleja de la escapulaArteria toracodorsal

La arteria circunfleja de la escapula pasa por el es-pacio triangular, entre los músculos subescapular, redondo mayor y cabeza larga del tríceps.Perfora el redondo menor y alcanza la fosa infraes-pinosa.Se anastomosa con la arteria supraescapular y la arteria dorsal de la escapula

ARTERIA CIRCUNFLEJAHUMERAL ANTERIOR

La arteria circunfleja humeral anterior, se extiende por la zona anterior del cuello quirúrgico del hú-mero.Irriga la articulación glenohumeral y la cabeza del húmero.La arteria circunfleja humeral posterior, deja la axi-la a través del espacio cuadrangular.Rodea el cuello quirúrgico del húmero e irriga los músculos y la articulación glenohumeral.

VENAS

La vena axilar comienza en el borde inferior del músculo redondo mayor y es la continuación de la vena basílica.Al cruzar el borde lateral de la 1 costilla se convier-te en vena subclavia.La vena cefálica es una vena superficial que drena las superficies posterior y lateral de la mano, el an-tebrazo y el brazo.

TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA IRRIGACIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Se utilizan para valorar pacientes con compromiso vascular o para realizar fistulas arteriovenosas para diálisis.Ecografía: Técnica no invasiva donde se valoran flu-jos y variantes anatómicas.Angiografía: Se canaliza la arteria femoral, se avan-za el catéter por la aorta y subclavia, inyectando un material radiopaco, obteniendo imágenes mediante fluoroscopía.

TRAUMATISMOS ARTERIALES

Fractura de la 1ª costilla:En la fractura de la primera costilla se puede le-sionar la subclavia o el inicio de la axilar, pero gracias a las múltiples anastomosis periescapu-lares, en muy raras ocasiones hay una isquemia importante de la extremidad superior.

Luxación anterior de la cabeza humeral:Se puede lesionar la arteria axilar en esta situa-ción, lo cual pudiese requerir reconstrucción arte-rial, pero raramente habra isquemia importante, pero hay que tomar en cuanta la intima relación y probable lesión del plexo braquial.


ACCESOS VASCULARES

La vía subclavia es muy utilizada para conseguir accesos venosos de largo y corto plazo y para colo-cación de marcapasos, pero la vía de acceso habi-tualmente se realiza desde la vena axilar.

PLEXO BRAQUIAL

Plexo formado por los ramos anteriores de los ner-vios espinales C5 a C8 y por la mayor parte del ramo anterior de T1.De medial a lateral, las partes del plexo braquial son: las raíces , los troncos, las divisiones y los fas-cículos.RAÍCES

Ramos anteriores de C5-C8 y la mayor parte de T1.Reciben los ramos comunicantes grises del tron-co simpático

TRONCOSEl tronco superior, formado por la unión de las raíces C5 y C6.El tronco medio es la continuación de la raíz C7.El tronco inferior, formado por la unión de las raí-ces C8 y T1.

DIVISIONESLas tres divisiones anteriores formaran los ner-vios periféricos, para inervar los compartimentos anterior de brazo y antebrazo.Las tres divisiones posteriores inervan los com-partimentos posteriores.

FASCÍCULOS

El fascículo lateral: deriva de C5 y C7, se sitúa late-ral a la segunda parte de la arteria axilar.El fascículo medial: es la continuación de la división anterior del tronco inferior por tanto recibe aporta-ciones de C8 y T1.El fascículo posterior: se forma por la unión de las tres divisiones posteriores.RAMOS

Las raíces del plexo braquial dan lugar a los ner-vios dorsal de la escapula y toracico largo.

EL NERVIO DORSAL DE LA ESCAPULA

Se origina de la raíz C5 del plexo braquial.Se dirige en sentido posterior, perforando el escale-no medio en el cuello y discurre por el borde medial de la escapula.Inerva los músculos romboides mayor y menor

EL NERVIO TORACICO LARGO

Se origina de los ramos anteriores de C5 a C7.Desciende verticalmente por el cuello, siguiendo por la pared medial de la axila para inervar el mús-culo serrato anterior.Se sitúa superficial al serrato anterior.

EL NERVIO SUPRAESCAPULAR

Se origina en el tronco superior del plexo braquial.Se dirige lateralmente a través del triangulo poste-rior del cuello.Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso.Es acompañado por la arteria supraescapular.

NERVIO SUBCLAVIO

Se origina de las raíces de C5 y C6.Se origina en el tronco superior del plexo braquial.Se dirige anteroinferiormente sobre la arteria y la vena subclavias.

RAMOS DEL FASCÍCULO LATERAL

El nervio pectoral lateral, se dirige anteriormente junto con la arteria toracoacromial, perforando la fascia clavipectoral e inerva el músculo pectoral mayor.El nervio musculocutáneo, se dirige lateralmente para perforar el músculo coracobraquial. Inerva los tres músculos flexores del compartimento anterior del brazo.La raíz lateral del nervio mediano, se dirige en sen-tido medial para unirse a un ramo similar del fascí-culo medial y formar el nervio mediano.

RAMOS DEL FASCÍCULO MEDIAL

El nervio pectoral medial, algunos de sus ramos inervan el músculo pectoral mayor.El nervio cutáneo medial del brazo, atraviesa la axila y el brazo donde perfora la fascia profunda e inerva la piel de la superficie medial del tercio distal del brazo.El nervio cutáneo medial del antebrazo, inerva la piel de la superficie medial del antebrazo hasta la muñeca.La raíz medial del nervio mediano, se dirige en sen-tido lateral para unirse con una raíz similar y for-mar el nervio mediano.El nervio cubital, inerva todos los músculos intrín-


secos excepto:Los tres músculos de la eminencia tenar.Los dos lumbricales laterales.

RAMOS DEL FASCÍCULO POSTERIOR

Este fascículo origina 5 nervios:El subescapular superiorEl toracodorsalEl subescapular inferiorEl axilarEl radial

El nervio subescapular superior, inerva al subesca-pular.El toracodorsal, perfora e inerva el dorsal ancho.El subescapular inferior, inerva los músculos subes-capular y redondo mayor.El nervio axilar, deja la axila a través del espacio cuadrangular e inerva los músculos deltoides y re-dondo menor.El nervio cutáneo lateral superior del brazo, rodea el borde posterior del músculo deltoides e inerva la piel de esta región.El nervio radial, ramo de mayor tamaño del fascícu-lo posterior. Inerva:

Todos los músculos del compartimento posterior del brazo y antebrazo.La piel de la cara posterior del brazo, antebrazo y la zona dorsolateral de la mano.

LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

Se debe realizar una historia clínica y una evalua-ción neurológica meticulosa auxiliados por estudios de conducción nerviosa y electromiografía.

Raíces: Traumas contusos en médula o por trac-ción.Troncos: Fracturas de primera costilla o costilla supernumeraria.Divisiones y fascículos: Luxación anterior gleno-humeral.

VASOS LINFÁTICOS

Existen 5 grupos ganglionares:Ganglios humerales (laterales), posteromediales a la vena axilar.Ganglios pectorales (anteriores), se sitúan en el borde inferior del pectoral menor.Ganglios subescapulares (posteriores), en la pa-red axilar posterior, relacionados con los vasos subescapulares.Ganglios centrales, se encuentran en la grasa axi-

lar.Ganglios apicales, grupo más superior, drenan todos los otros grupos ganglionares de la región.

CÁNCER DE MAMA

El drenaje linfático de la región lateral de la mama se dirige a los nódulos axilares.La mastectomía con linfadenectomía axilar y la ra-dioterapia debidos a cáncer de mama, pueden de-jar como secuela linfedema del miembro superior.

BRAZO

Región de la extremidad superior situada entre el hombro y el codo.Los músculos del compartimento anterior del bra-zo flexionan la articulación del codo.HUESOSEl esqueleto óseo del brazo es el humero

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

El cuerpo del humero tiene una forma triangular con:

Bordes anterior, lateral y medial.Superficies anterolateral, anteromedial y poste-rior

En la zona media de la superficie posterior y la zona anterolateral adyacente se encuentra el surco radial.El nervio radial y la arteria braquial profunda se sitúan en este surco.En la zona distal los bordes se continúan formando la cresta supracondílea lateral y medial.

CÓNDILO

El cóndilo tiene dos superficies articulares:El capitulo (cabeza).La tróclea.

El capitulo se articula con el radio del antebrazo, tiene forma semiesférica se proyecta en dirección anterior y ligeramente inferior.La tróclea se articula con el cubito del antebrazo, tiene forma de polea.

EPICÓNDILO

El epicóndilo medial, constituye la principal refe-rencia palpable de la superficie medial del codo.


El nervio cubital pasa del brazo al antebrazo rodean-do la superficie posterior del epicóndilo medial.El epicóndilo lateral tiene una gran zona de impre-sión irregular para la inserción de los músculos del compartimento posterior del antebrazo

LAS TRES FOSAS

La fosa radial es la menos evidente.La fosa coronoidea adyacente a la fosa radial y su-perior a la tróclea.La fosa del olécranon, es inmediatamente superior a la tróclea.La cabeza del radio estructura con forma de disco.El cuello es un cilindro corto y estrecho.La tuberosidad del radio prominencia roma, rugosa para la inserción del tendón del bíceps braquialLa apófisis coronoides se proyecta en sentido ante-rior desde el extremo proximal del cubito.En la superficie lateral se encuentra la escotadura radial, para la articulación con la cabeza del radio.La tuberosidad del cúbito, se sitúa en el vértice de la superficie anterior y es el sitio de inserción del músculo braquial

MÚSCULOS

El músculo coracobraquial, se extiende desde el vértice de la apófisis coracoides.Se inserta en la superficie medial de la mitad del cuerpo del húmero.Es perforado por el nervio musculocutaneo.El músculo bíceps braquial tiene 2 cabezas:

La cabeza corta tiene su origen en la apófisis co-racoides.La cabeza larga se origina como un tendón en el tubérculo supraglenoideo

Las cabezas corta y larga se unen para formar un tendón único, que se inserta en la tuberosidad del radio.La aponeurosis bicipital es una lamina de tejido conjuntivo que se extiende desde la cara medial del tendón para unirse con la fascia profunda.El músculo bíceps es un potente flexor del antebra-zo en la articulación del codo.Esta inervado por el nervio musculocutaneo.

RUPTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS

El tendón que se rompe con relativa frecuencia es el de la cabeza larga, produciendo el signo de Popeye durante la flexión del codo, con efecto leve en la función de la extremidad superior

MÚSCULOS

El músculo braquial se origina en la mitad distal de la cara anterior del humero.Se ubica profundo al bíceps braquial.Su tendón se inserta en la tuberosidad del cúbito.El músculo braquial flexiona el antebrazo en la arti-culación del codo.

COMPARTIMENTO POSTERIOR

El músculo tríceps braquial está formado por tres cabezas:

La cabeza larga se origina en el tubérculo infra-glenoideo de la escapula.La cabeza medial se origina de una zona extensa del cuerpo del húmero, en la parte inferior al sur-co del nervio radial.La cabeza lateral se origina en una rugosidad li-neal superior al surco del nervio radial.

Las tres cabezas convergen para formar un gran tendón, que se inserta en la cara superior del olécranon del cúbito.Su función es extender el antebrazo en la articula-ción del codo.Su inervación procede de ramos del nervio radial.Si se percute el tendón del tríceps, se explora fun-damentalmente el segmento medular espinal C7.

ARTERIAS Y VENAS

La principal arteria del brazo es la arteria braquial.Comienza en el borde inferior del redondo mayor, como prolongación de la arteria axilar.Distal a la articulación del codo se bifurca en las arterias radial y cubital.Emite tres ramas colaterales:

Braquial profundaColateral cubital superiorColateral cubital inferior

La arteria braquial se puede palpar al comprimirla contra la cara medial del húmero.

ARTERIA BRAQUIAL PROFUNDA

Rama de mayor tamaño de la arteria braquial.Entra en el compartimento posterior del brazo jun-to al nervio radial a través del intervalo triangular.Se sitúa en el surco del nervio radial en la superficie posterior del húmero.Se divide en ramas colaterales radial y media.


MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Se utiliza un esfigmomanómetro el cual infla un manguito alrededor de la porción media del brazo para comprimir la arteria humeral contra el húme-ro. Se ausculta con un estetoscopio el pulso de la arteria braquial reportando los mm de Mercurio a los que inicia y termina de escucharse.El valor normal va de 90/60 a 140/90.

VENAS BRAQUIALES

Las dos venas braquiales se sitúan lateral y medial a la arteria braquial.En el brazo encontramos venas subcutáneas: la vena basílica y la vena cefálica.

NERVIOS

El nervio musculocutaneo atraviesa el músculo co-racobraquial. En el codo perfora la fascia profunda y se continua como el nervio cutáneo lateral del antebrazo.El nervio musculocutaneo esta encargado de:

La inervación motora de todos los músculos del compartimento anterior del brazo.La inervación sensitiva de la piel de la superficie lateral del antebrazo.

NERVIO MEDIANO

En la región proximal, el nervio mediano es inme-diatamente lateral a la arteria braquial.Se dispone anterior a la articulación del codo.No emite ramos destacados en el brazo.Emite ramos para el músculo pronador redondo.

NERVIO CUBITAL

En la zona proximal se sitúa medial a la arteria axi-lar.En la zona media del brazo el nervio cubital perfora el tabique intermuscular medial.Pasa por la superficie posterior del epicóndilo me-dial del húmero y llega al compartimento anterior del antebrazo.El nervio cubital no emite ramos destacados en el brazo.

NERVIO RADIAL

Se sitúa posterior a la arteria braquial.Acompaña a la arteria braquial profunda en el sur-co del radial.Atraviesa el tabique intermuscular lateral.Se dispone entre el músculo braquial y el braquio-rradial.El nervio radial contribuye a inervar la parte lateral del músculo braquial.

LESIÓN DEL NERVIO RADIAL EN EL BRAZO

Si el húmero se fractura, el nervio radial se puede estirar o seccionar en la región del surco radial.Provocando una lesión y la perdida de la función permanente.El paciente suele presentarse con la mano péndu-la y alteración de la sensibilidad en el dorso de la mano.

LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN EL BRAZO

El problema neurológico más frecuente relaciona-do con el nervio mediano es su compresión bajo el retinaculo flexor en la muñeca (síndrome del túnel del carpo).Ocasionalmente puede encontrarse una banda fi-brosa en la cara anterior del húmero , por debajo de la cual pasa el nervio mediano.

CODO Y HUESOS DEL ANTEBRAZO

ARTICULACIÓN DEL CODO

La principal articulación del codo se compone por:La escotadura troclear del cúbito.La tróclea del húmero.La cabeza del radio.El capitulo del húmero.

La articulación entre la cabeza del radio y la es-cotadura radial del cúbito permite la pronación y supinación del antebrazo.Las superficies articulares están cubiertas de car-tílago hialino.La membrana sinovial está separada de la membra-na fibrosa de la cápsula articular por almohadillas grasas.La membrana fibrosa de la cápsula articular se en-gruesa en la zona medial y lateral para formar los ligamentos colaterales.La superficie externa de la cápsula articular se re-fuerza al rodear la cabeza del radio formando el


ligamento anular del radio.

FOSA DEL CODO

Zona de transición entre el brazo y el antebrazo.Depresión triangular formada entre dos músculos del antebrazo:

El músculo braquiorradialEl músculo pronador redondo

La base de dicho triangulo es una línea imaginaria horizontal que pasa entre epicondilo medial y late-ral.El suelo de la fosa está formado por el músculo braquial.El techo está formado por la aponeurosis bicipital.El contenido fundamental de lateral a medial es:

El tendón del músculo bíceps braquialLa arteria braquial.El nervio mediano.

La arteria braquial se bifurca en el vértice de la fosa.La arteria braquial y el nervio mediano están pro-tegidos en la zona anterior por la aponeurosis bi-cipitalEl nervio radial se divide en ramos superficial y pro-fundo:

El ramo superficial se continua por el antebrazo.El ramo profundo pasa entre las dos cabezas del músculo supinador corto alcanzando el compar-timento posterior del antebrazo.

El nervio cubital no se sitúa en la fosa del codo.El techo esta formado por la fascia superficial y la piel.La vena mediana del codo ocupa el techo.

LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO

La edad aproximada a la que aparecen los centros de osificación en el codo son:

Capitulo del húmero: 1 añoCabeza del radio: 5 añosEpicóndilo medial: 5 añosTróclea: 11 añosOlécranon: 12 añosEpicóndilo lateral: 13 años

FRACTURA SUPRACONDILEA DEL HÚMERO

Habitualmente se produce por traumatismos en el codo, produciendo fracturas transversales del ex-tremo distal del húmero por encima de los epicón-dilos.El fragmento distal se desplaza en sentido poste-

rior por el músculo tríceps, arqueando la arteria braquial.Quedando isquémicos los músculos del comparti-mento anterior del antebrazo.En los niños constituye una lesión muy grave.

SECCIÓN DE LAS ARTERIAS RADIAL O CUBITAL

Existe la posibilidad de lesionar dichas estructuras vasculares debido a su situación relativamente sub-cutánea.Típicamente la lesión se produce al atravesar una ventana de cristal con la mano.Gracias a la doble irrigación el cirujano puede ligar una de las arterias.

PRONACIÓN DOLOROSA INFANTIL

Suele afectar a menores de 5 años.Es consecuencia de una tracción brusca de la mano.La cabeza del radio se subluxa de la cubierta de tejidos blandos.Cuando la cabeza del radio se coloca en su sitio, el dolor desaparece.

FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO

Lesión frecuente con morbilidad considerable.Se produce al caer con la mano extendida.Estas fracturas producen una perdida de la exten-sión completa del codo.Cuando el hueso se fractura la cavidad sinovial se llena de liquido, por lo que protruyen unas peque-ñas “almohadillas grasas”, siendo un signo radioló-gico útil para el diagnóstico.

EPICONDILITIS

Relativamente frecuente en personas aficionadas al golf y tenis.Producida por el sobreesfuerzo de los músculos flexores y extensores del antebrazo.En los jugadores de tenis el dolor suele producirse en el epicóndilo lateral.En los golfistas aparece en el epicóndilo medial.

ARTROSIS DEL CODO

Suele ser más grave en la extremidad dominante.Un codo con artrosis puede sufrir cambios dege-nerativos.


hueso.El borde posterior solo es evidente en el tercio me-dio del hueso.El borde interóseo, sirve de lugar de inserción a la membrana interosea.

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO

La superficie posterior del radio se caracteriza por la presencia de un gran tubérculo dorsal. La superficie lateral tiene forma de rombo y se pro-longa distalmente en forma de apófisis estiloides.El extremo distal tiene dos carillas para la articula-ción con dos de los huesos del carpo (el escafoides y el semilunar).

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL CUBITO

El cuerpo del cúbito es triangular en su sección transversal y tiene:

Tres bordes.Tres superficies.

El borde anterior es liso y redondeado.El borde posterior es afilado y se puede palpar en toda su longitud.El borde interóseo, lugar donde se inserta la mem-brana interosea.La superficie anterior es lisa excepto donde se in-serta el músculo pronador cuadrado.

ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL

Se establece entre:La superficie articular de la cabeza del cúbito La escotadura cubital del radioDisco articular fibroso:

El disco articular se une por su vértice a una depresión rugosa en el cúbito entre la apófisis estiloides y la superficie articular de la cabeza.La base se une con el borde del radio entre la escotadura cubital y la superficie articular para los huesos del carpo.

La membrana sinovial se inserta en los bordes de la articulación La superficie externa está cubierta por una cap-sula articular fibrosaLa articulación radiocubital distal permite que el extremo distal del radio se desplace anterome-dialmente sobre el cúbito.

Membrana interóseaConecta el borde medial del radio con el lateral del cúbito.Las fibras tienen una dirección descendente, desde el radio hacia el cúbito.

Pueden aparecer fragmentos óseos en la cavidad articular.Existe disminución significativa de la flexión y ex-tensión.

LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL

El nervio cubital se sitúa posterior al epicóndilo medial del húmero, en un surco fibro-óseo fibroso (el túnel cubital), al que se encuentra fijado por un retináculo. Se puede lesionar por cambios degenerativos, la flexión y extensión repetidas del codo y el trauma-tismo directo.

FÍSTULA PARA DIÁLISIS

La diálisis se requiere en pacientes con insuficien-cia renal.La sangre que se filtra en las máquina requiere un flujo considerable (250 a 500 ml por minuto).Para extraer esos flujos es necesario crear sistemas anastomosando a la arteria radial o braquial con la vena cefálica.Después de seis semanas, el aumento del tamaño en las venas, las vuelve susceptibles de canaliza-ción directa para diálisis.

ANTEBRAZO

Se extiende desde la articulación del codo hasta la muñeca.El esqueleto óseo del antebrazo está formado por dos huesos paralelos:

El radioEl cúbito

En el antebrazo los compartimentos están separa-dos por:

Un tabique intermuscular lateral, que se extiende del borde anterior del radio hasta la fascia pro-funda.Una membrana interóseaLa inserción de la fascia profunda en el borde posterior del cubito.

HUESOS

CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO.La sección transversal del radio es triangular y tiene:

Tres bordes.Tres superficies.

El borde anterior comienza en la cara medial del


Borde libre superior: situado inferior a la tuberosi-dad del radioAbertura en el tercio distalLos vasos pasan a través de estas aberturas.Sirve para la inserción de músculosFavorece la transferencia de fuerzas del radio al cú-bito.

FRACTURAS DEL RADIO Y DEL CÚBITO

Fractura de Monteggia: Es una fractura del tercio proximal del cúbito y una luxación anterior de la cabeza del radio en el codo.Fractura de Galeazzi: Es una fractura del tercio dis-tal del radio asociadas a la subluxación de la cabe-za del cúbito en la articulación de la muñeca.Fractura de Colles: Fractura con desplazamiento posterior del extremo distal del radio.

PRONACIÓN Y SUPINACIÓN

La pronación y supinación de la mano se realizan en el antebrazo

Rotación del radio en el codoLa superficie articular superior de la cabeza del radio gira sobre el capítulo del húmeroLa superficie articular en el lado de la cabeza se desliza sobre la escotadura radial del cúbito

Desplazamiento del extremo distal del radio so-bre el cúbito.

La escotadura cubital del radio se desliza por la zona anterior sobre la superficie convexa de la cabeza del cúbito.

Durante estos movimientos los huesos se mantie-nen unidos por:

Ligamento anular del radio en la articulación ra-diocubital proximalLa membrana interósea El disco articular en la articulación radiocubital distal.Músculos supinadores:

SupinadorBíceps braquial

Músculos pronadores:Pronador redondoPronador cuadrado

COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO

Los músculos del compartimento anterior (flexor) del antebrazo se disponen en tres planos.En general estos músculos se asocian con:

Movimientos de la articulación de la muñeca

Flexión de los dedos, incluido el pulgar.Pronación.

PLANO SUPERFICIAL

El flexor cubital del carpoOrigen:

Cabeza humeral: epicóndilo medial del húmero.Cabeza cubital: olécranon y borde posterior del cúbito.

Inserción: hueso pisiforme y se prolonga como liga-mento psiganchoso y pisimetacarpiano.Inervación: nervio cubital.Función: flexiona y aduce la articulación de la mu-ñeca.

PALMAR LARGO

Origen:Epicóndilo medial del húmero.

Inserción:Aponeurosis palmar de la mano.

Inervación:Nervio mediano

Función:Flexiona la muñeca, como la aponeurosis palmar se inserta en la piel de la mano, la contracción del músculo durante el agarre resiste las fuerzas de tracción sobre la piel.

FLEXOR RADIAL DEL CARPO

Origen:Epicóndilo medial del húmero

Inserción:Base del 2 y 3 metacarpianos


Función:Flexiona y abduce la muñeca.

PRONADOR REDONDO

Origen:Cabeza humeral: epicóndilo medial y cresta su-pracondilea adyacente.Cabeza cubital: zona medial de la apófisis coro-noides.

Inserción:Rugosidad en la superficie lateral de la mitad del cuerpo del radio.

Inervación:


Nervio medianoFunción :

Pronación

PLANO INTERMEDIO

FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.Origen:

Cabeza humerocubital: epicóndilo medial del hú-mero y borde adyacente de la apófisis coronoi-des.Cabeza radial: línea oblicua del radio.

Inserción:Cuatro tendones que se insertan en la superficies palmares de las falanges medias de los dedos ín-dice, medio, anular y meñique.

Inervacion.Nervio mediano

Función:Flexiona las articulaciones interfalángicas proxi-males, así como las metacarpofalangicas.

PLANO PROFUNDO

FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOSOrigen:

Superficies anterior y medial del cubito, así como la mitad medial anterior de la membrana interó-sea.

Inserción:Cuatro tendones que se insertan en las superfi-cies palmares de las falanges dístales de los de-dos índice, medio, anular y meñique.

Innervación :Mitad lateral por el nervio mediano, mitad medial por el cubital.

Función: Flexiona las articulaciones interfalángicas dísta-les, metacarpofalángicas y la muñeca.

FLEXOR LARGO DEL PULGAR

Origen:Superficie anterior del radio y mitad radial de la membrana interósea.

Inserción:Superficie palmar de la base de la falange distal del pulgar.

Inervacion :Nervio mediano

Función :Flexiona la articulación interfalángica del pulgar y puede flexionar la metacarpofalángica del pulgar.

PRONADOR CUADRADO

Origen :Cresta lineal en la superficie anterior distal del cúbito.

Inserción:Superficie anterior distal del radio.


Función:Pronación.

ARTERIAS Y VENAS

La arteria braquial llega al antebrazo desde el bra-zo pasando por la fosa del codo.En el vértice de esta fosa se divide en sus dos ra-mas principales:

La arteria radial.La arteria cubital.

ARTERIA RADIAL

Se origina en la arteria braquial, aproximadamente en el cuello del radio y discurre por la zona lateral del antebrazo.Su trayectoria es del siguiente modo:

En la mitad proximal del antebrazo, se ubica pro-funda al músculo braquiorradial.En el tercio medio su cara lateral se relaciona con el ramo superficial del nervio radial.En la zona distal, se ubica medial al tendón del músculo braquiorradial, cubierta por fascia pro-funda y piel.

En la zona distal del antebrazo se puede localizar la arteria radial utilizando como referencia el músculo flexor radial del carpo.La arteria radial, rodea la muñeca.Penetra en la cara dorsolateral de la mano.Las ramas que se originan en el antebrazo son:

La arteria recurrente radialLa rama palmar del carpoLa rama palmar superficial

ARTERIA CUBITAL

Mayor que la arteria radial.Desciende por la zona medial del antebrazo.Abandona la fosa del codo profundamente al mús-culo pronador redondo.Llega a la mano discurriendo lateral al hueso pisi-forme y superficial al retinaculo flexor de la muñe-ca.


Forma un arco sobre la palma.Las ramas que se originan en el antebrazo son:

Arteria recurrente cubital anterior.Arteria recurrente cubital posterior.La arteria interósea común.

La arteria interósea posterior.Interósea recurrente

La arteria interósea anterior.La rama dorsal del carpoLa rama palmar del carpo.Numerosas arterias musculares.

Las venas suelen acompañar a las arterias.

NERVIO MEDIANO

Inerva todos los músculos del compartimento ante-rior del antebrazo.Abandona la fosa del codo pasando entre las dos cabezas del músculo pronador redondo.Justo en la zona proximal de la muñeca se sitúa entre: el músculo palmar largo y flexor radial del carpo.Pasa por un plano superficial en la mano e inerva la piel de la base y la zona central de la palma.

NERVIO CUBITAL

En el antebrazo inerva solo el músculo flexor cubi-tal del carpo y la parte medial del músculo flexor profundo de los dedos.En el antebrazo proporciona:

Ramos musculares.Dos pequeños ramos pequeños: el ramo palmar y el ramo dorsal

NERVIO RADIAL

Se bifurca bajo el borde del músculo braquiorradial en:

El ramo profundo, es fundamentalmente motor y pasa entre las dos cabezas del músculo supina-dor para alcanzar los músculos del compartimen-to posterior.El ramo superficial, es sensitivo.

El nervio radial se dirige en sentido lateral y dorsal por el lado radial del antebrazo.El nervio continua por la mano, donde inerva la piel de la superficie dorsolateral.

COMPARTIMENTO POSTERIOR DELANTEBRAZO Y HUESOS DE LA MANO

COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO

Los músculos del compartimento posterior se dis-ponen en dos planos: un plano superficial y un pla-no profundo.Estos músculos se relacionan con:

Los movimientos de la articulación de la muñeca.La extensión de los dedos y del pulgar.La supinación.

Todos los músculos del compartimento posterior del antebrazo están inervados por el nervio radial.

PLANO SUPERFICIAL

MUSCULO BRAQUIORRADIAL.Origen:

Cresta supracondílea lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente.

Inserción.Superficie lateral del extremo distal del radio.

Inervación:Nervio radial, antes de su división.

Función:Flexor accesorio de la articulación del codo.

EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO

Origen:Parte distal de la cresta supracondílea lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente.

Inserción:Superficie dorsal de la base del 2 metacarpiano.

Inervación:Nervio radial.

Función:Extiende y abduce la muñeca.

EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO

Origen:Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermus-cular adyacente.

Inserción:Superficie dorsal de la base del 2 y 3 metacar-pianos.

Inervación:Ramo profundo del nervio radial.

Función:Extiende y abduce la muñeca.


EXTENSOR DE LOS DEDOS

Origen:Epicóndilo lateral del húmero, tabique intermus-cular y fascia profunda adyacentes.

Inserción:Cuatro tendones, que se insertan a través del ca-puchón extensor en la cara dorsal de las bases de las falanges media y distal de los dedos índice, medio, anular y meñique.

Inervación:Nervio interóseo posterior.

Función:Extiende los dedos índice, medio, anular y meñi-que.

EXTENSOR DEL DEDO MEÑIQUE

Origen:Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermus-cular adyacente.

Inserción:Capuchón extensor del dedo meñique.

Inervación: Nervio interóseo posterior.

Función:Extiende el dedo meñique

EXTENSOR CUBITAL DEL CARPO

Origen:Epicóndilo lateral del húmero y borde posterior del cúbito.

Inserción:Tubérculo en la base de la cara medial del 5 me-tacarpiano.


Función:Extiende y aduce la muñeca

ANCÓNEO

Origen:Epicóndilo lateral del húmero.

Inserción:Olécranon y superficie posterior proximal del cú-bito.

Inervación:Nervio radial.

Función:Abducción del cúbito en pronación, extensor

PLANO PROFUNDO

MUSCULO SUPINADOROrigen:

Parte superficial: epicóndilo lateral del húmero, ligamentos colaterales radial y anular del radioParte profunda: cresta del músculo supinador del cúbito.

Inserción:Superficie lateral del radio, superior a la línea oblicua anterior.

Inervación: Nervio interóseo posterior.

Función:Supinación

ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Origen:Superficies posteriores del cúbito y del radio y membrana interósea adyacente.

Inserción:Cara lateral de la base del 1 metacarpiano.


Función:Abduce la articulación carpometacarpiana del pulgar.

EXTENSOR CORTO DEL PULGAR

Origen:Superficie posterior del radio y membrana interó-sea adyacente.

Inserción:Superficie dorsal de la base de la falange proxi-mal del pulgar.


Función:Extiende la articulación metacarpofalángica del pulgar, así como la carpometacarpiana

EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

Origen:Superficie posterior del cúbito (distal al abductor largo del pulgar).

Inserción:Superficie dorsal de la base de la falange distal del pulgar.



Función:Extiende la articulación interfalángica del pulgar, así como la carpometacarpiana y metacarpofa-lángica.

EXTENSOR DEL ÍNDICE

Origen:Superficie posterior del cúbito (distal al extensor largo del pulgar).

Inserción:Capuchón extensor del dedo índice.


Función:Extiende el dedo índice

ARTERIAS Y VENAS

La arteria interoóea posterior se origina en el com-partimento anterior a partir de una rama interósea común de la arteria cubital.La arteria interósea recurrente, contribuye a la for-mación de un plexo vascular alrededor de la articu-lación del codo.La arteria interósea anterior, se sitúa en el compar-timento anterior del antebrazo, sobre la membrana interosea.Las venas profundas suelen acompañar a las arte-rias, drenan a las venas braquiales en la fosa del codo.

NERVIOS

El nervio del compartimento posterior del antebra-zo es el nervio radial.El nervio interóseo posterior es la continuación del ramo profundo del nervio radial.El nervio radial inerva los músculos braquiorradial y extensor radial largo del carpo.El nervio interóseo posterior inerva la musculatu-ra del compartimento posterior y termina como un ramo articular profundo al extensor largo del pulgar.

GENERALIDADES

La mano es la región de la extremidad superior dis-tal a la articulación de la muñeca. Se subdivide en tres partes:

MuñecaMetacarpo Dedos

Los cinco dedos son el pulgar, índice, medio, anular y meñique.La mano tiene una superficie anterior (palma) y una superficie dorsal (dorso de la mano).La mano es una herramienta mecánica y sensitiva.

HUESOS

En la mano hay tres grupos de huesos:Los ocho huesos del carpo, que constituyen los huesos de la muñeca.Los cinco metacarpianos, que son los huesos del metacarpo.Las falanges, que son los huesos de los dedos

HUESOS DEL CARPO

Se disponen en dos filas, una proximal y una distal cada una formada por cuatro huesos.FILA PROXIMAL.De lateral a medial y vista desde la parte anterior esta formada por:

El escafoides, con forma de barco, tiene un tubér-culo prominente.El semilunar, que tiene forma de media luna.El piramidal, que tiene tres caras.El pisiforme, con forma de guisante, es un hueso sesamoideo

Fila distalDe lateral a medial, la fila distal de los huesos del carpo esta formada por:

El trapecio, de forma irregular con cuatro lados.El trapezoide , de cuatro ladosEl grande, que tiene una cabeza.El ganchoso, que posee un gancho (apófisis un-ciforme).

El trapecio se articula con el metacarpiano del pul-gar. El mayor de los huesos del carpo, el hueso grande o capitado se articula con la base del 3 metacar-piano.

METACARPIANOS Y FALANGES

Cada uno de los metacarpianos se relaciona con un dedo:

El 1 metacarpiano se relaciona con el pulgar.Los metacarpianos 2 a 5 lo hacen con el índice, medio, anular y meñique respectivamente.

El pulgar tiene dos falanges: proximal y distal.El resto de los dedos, tiene tres: las falanges proxi-mal, media y distal.


Cada una de las falanges tiene una base, un cuerpo y una cabeza.

ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

Articulación sinovialEntre el extremo distal del radio y el disco arti-cular en el extremo distal del cúbito y los huesos escafoides, semilunar y piramidal.Permite el movimiento en dos ejes:

AbducciónAducciónFlexiónExtensión

Como la apófisis estiloides del radio se proyecta más distalmente que la del cúbito, la mano se puede aducir más grados de los que se abduce.

La capsula articular de la muñeca está reforzada por:

Ligamento radiocarpiano palmarLigamento cubitocarpiano palmarLigamento radiocarpiano dorsalLigamento colateral radialLigamento colateral cubital

ARTICULACIONES INTERCARPIANAS

Articulaciones sinovialesComparten una cavidad articular comúnEl movimiento es limitadoContribuyen a desplazar la mano durante la abduc-ción, aducción, flexión, extensión.

ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS

Son 5.Se forman entre los huesos metacarpianos y la fila distal de los huesos del carpo.Entre el primer metacarpiano y el trapecio se forma una articulación en silla de montar.

FlexiónExtensiónAbducciónAducciónRotaciónCircunducción

Las articulaciones entre el II metacarpiano y los huesos del carpo solo permiten movimientos limi-tados de deslizamiento.

ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS

Son articulaciones condíleas

Se forman entre las cabezas distales de los meta-carpianos y las falanges proximales de los dedos.Movimientos permitidos:

FlexiónExtensiónAbducciónAducciónCircunducciónRotación limitada

Cápsula está reforzada por: Ligamento palmarLigamentos colaterales medial y lateral

LIGAMENTOS METACARPIANOS TRANSVERSOS PROFUNDOS

Conectan los ligamentos palmares de las articula-ciones metacarpofalángicas de los dedos entre si.Mantienen juntas las cabezas de los metacarpianos limitando los movimientos entre si.

ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS

Articulaciones tipo bisagraPermiten los movimientos:

FlexiónExtensión

Reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral y por los ligamentos palmares.

FRACTURA Y NECROSIS AVASCULAR DELESCAFOIDES

La lesión más frecuente del carpo es la fractura del cuello del escafoides.En 10% de los individuos, el escafoides tiene un único suministro de sangre de la arteria radial, que entra a través de la porción distal del hueso.En estos pacientes con fractura del cuello del esca-foides, la porción proximal sufre necrosis avascular.

MANO

TÚNEL DEL CARPO

Situado en la parte anterior de la muñeca.Formado por:

Arco profundoBase: constituida por: el hueso pisiforme, gan-cho del hueso ganchoso y tubérculos del esca-foides y trapecio.

Retináculo flexor


Ligamento de tejido conjuntivo cubre el espacio entre los extremos medial y lateral de la base del arco.

Contenido:Tendones del flexor profundo de los dedosTendones del flexor superficial de los dedosTendón del flexor largo del pulgarNervio mediano

Los tendones en el túnel del carpo se encuentran cubiertos por vainas sinoviales, facilitan el movi-miento en el túnel.

Los tendones del flexor profundo de los dedos y del flexor superficial están rodeados por una úni-ca vainaEl tendón del flexor largo del pulgar está rodeado por una vaina independiente.

Tendón del flexor radial del carpo: Pasa por un compartimento formado por la in-serción del retináculo flexor en la cara medial del tubérculo del trapecio.

La arteria cubital, el nervio cubital y tendón del pal-mar largo:

Pasan por la zona anterior (superficial) al retiná-culo flexor

La arteria radial:Se sitúa adyacente a la superficie externa del es-cafoides.

Los tendones extensores se dirigen por las superfi-cies medial, lateral y posterior de la muñeca limita-dos por el retináculo extensor:

Tendones del extensor de los dedos y del índice Superficie posterior de la muñeca

Tendones del extensor cubital del carpo y del dedo meñique:

Compartimentos independientes en la zona me-dial de la muñeca.

En la cara lateral de la muñeca hay 3 compartimen-tos:Tendón del abductor largo y tendón del extensor corto del pulgarTendones de los extensor radiales del carpo corto y largoTendón del extensor largo del pulgar.

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

Es un síndrome de atrapamiento causado por com-presión sobre el nervio mediano dentro del túnel carpiano. Generalmente, los pacientes refieren dolor y hor-migueo en la distribución del nervio mediano. La debilidad y la pérdida de masa muscular de los músculos tenares también pueden ocurrir. Se evalúa golpeando suavemente sobre el nervio mediano (signo de Tinel) u oponiendo por 1 minuto

el dorso de las manos (Signo de Phalen) desenca-denando los síntomas.El tratamiento incluye antiinflamatorios, rehabilita-ción y en algunos casos puede requerir descompre-sión quirúrgica del retináculo flexor.

APONEUROSIS PALMAR

Es una condensación triangular de la fascia profun-da que cubre la palma y esta fijada a la piel de la zona distal.El vértice del triangulo se continua con el tendón del palmar largo.Hay fibras transversales que interconectan los fas-cículos mas longitudinales que se dirigen a los de-dos.El palmar corto es un pequeño músculo intrínseco de la mano de forma cuadrangular.El palmar corto esta inervado por el ramo superfi-cial del nervio cubital.

TABAQUERA ANATÓMICA

Dicho termino se utiliza para definir una depresión triangular situada en la zona posterolateral de la muñeca y del 1er metacarpiano.Esta formada por los tendones extensores que se dirigen al pulgar.La base del triangulo está en la muñeca y el vértice se dirige al pulgar.El borde lateral está formado por los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar.El borde medial esta constituido por el tendón del extensor largo del pulgar.El suelo lo forman el escafoides, el trapecio y los extremos dístales de los tendones del extensor ra-dial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo.

VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS

En la zona proximal, comienzan anteriores a cada articulación metacarpofalangica, y se extienden hasta las falanges dístales.Están formadas por porciones anulares y crucifor-mes, que se insertan en la zona posterior de los bordes de las falanges y en los ligamentos palma-res.Mantienen los tendones en el plano óseo y evitan que se arqueen cuando se flexionan los dedos.En cada túnel, los tendones están rodeados por vai-nas sinoviales.

52

CAPUCHÓN EXTENSOR

Los tendones del extensor de los dedos y del exten-sor largo del pulgar pasan por la cara dorsal de los dedos y se expanden por las falanges proximales para formar el capuchón extensor.Se unen los tendones del extensor del dedo meñi-que, el extensor del índice y del extensor corto del pulgarCada capuchón:

Tiene forma triangularCuenta con: vértice insertado en la falange distal y una zona central insertada en la falange media, o en la proximal del pulgar, la base se inserta en el ligamento metacarpiano transverso profundo y en el pulgar en los músculos.

Los músculos intrínsecos de la mano se insertan en el borde libre del capuchón extensor.En los dedos índice, medio, anular y meñique los músculos lumbricales, interóseos y el abductor del dedo meñique se insertan en el capuchón extensor.En el pulgar, los músculos aductor del pulgar y ab-ductor corto del pulgar lo hacen en el capuchón extensor

MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO

PALMAR CORTOOrigen:

Aponeurosis palmar y retináculo flexor.Inserción:

Dermis de la piel del borde medial de la mano.Inervación:

Ramo superficial del nervio cubital.Función:

Mejora el agente.

INTERÓSEOS DORSALES

Origen:Caras adyacentes de los metacarpianos.

Inserción:Capuchón extensor y base de las falanges proxi-males de los dedos índice, medio y anular.

Inervación:Ramo profundo del nervio cubital.

Función:Abducción de los dedos índice, medio y anular en la articulación metacarpofalangica.

INTERÓSEOS PALMARES

Origen:

Lados de los metacarpianos.Inserción:

Capuchones extensores de los dedos pulgar, índi-ce, anular y meñique y falange proximal del pul-gar.


Función:Aduccion de los dedos pulgar, índice, anular y me-ñique en las articulaciones metacarpofalangicas.

ADUCTOR DEL PULGAR

Origen:Cabeza transversa: 3 metacarpianoCabeza oblicua: cabeza del hueso grande y bases del 2 y 3 metacarpianos.

Inserción:Base de la falange proximal y capuchón extensor del pulgar.


Función:Aduce el pulgar

MÚSCULOS DE LA EMINENCIA TENAR

OPONENTE DEL PULGAROrigen:

Tubérculo del trapecio y retináculo flexor.Inserción:

Borde lateral y superficie palmar adyacente del 1 metacarpiano.

Inervación:Ramo recurrente del nervio mediano.

Función:Rotación medial del pulgar.

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR

Origen:Tubérculo del escafoides y del trapecio y retinacu-lo flexor adyacente.

Inserción:Falange proximal y capuchón extensor del pulgar.


Función:Abduce el pulgar en la articulación metacarpofa-lángica.

EXTREMIDAD SUPERIOR

53

FLEXOR CORTO DEL PULGAR

Origen:Tubérculo del trapecio y retinaculo flexor.

Inserción:Falange proximal del pulgar.


función:Flexiona el pulgar en la articulación metacarpo-falangica

MÚSCULOS DE LA EMINENCIA HIPOTENAR

OPONENTE DEL MEÑIQUEOrigen:

Gancho del ganchoso y retináculo flexor.Inserción:

Cara medial del 5 metacarpiano.Inervación:

Ramo profundo del nervio cubital.Función:

Rota lateralmente el 5 metacarpiano

ABDUCTOR DEL MEÑIQUE

Origen:Pisiforme, ligamento pisiganchoso y tendón del flexor cubital del carpo.

Inserción:Falange proximal del meñique.


Función:Abduce el meñique en la articulación metacarpo-falangica.

FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE

Origen:Gancho del ganchoso y retináculo flexor.

Inserción:Falange proximal del meñique.


Función:Flexiona el meñique en la articulación metacar-pofalángica.

LUMBRICALES

Origen:

Tendones del flexor profundo de los dedos.Inserción:

Capuchones extensores de los dedos índice, anu-lar, medio y meñique.

Inervación:Los dos mediales por el ramo profundo del nervio cubital; los dos laterales por lo ramos digitales del nervio mediano.

Función:Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas a la vez que extienden las interfalángicas

ARTERIAS Y VENAS

La irrigación de la mano depende de las arterias radial y cubital, que forman en la palma dos arcos vasculares (superficial y profundo).La arteria cubital se sitúa entre el músculo palmar corto y el retináculo flexor. Es lateral al nervio cubital y al hueso pisiforme.En la zona distal, es medial al gancho del ganchoso y gira en sentido lateral cruzando la palma donde forma el arco palmar superficial.Una de las ramas de la arteria cubital en la mano es la rama palmar profunda, la cual se anastomo-sa con el arco palmar profundo, procedente de la arteria radial.Las ramas del arco palmar superficial son:

Una arteria digital palmar para la zona medial del meñique.Tres grandes arterias digitales palmares comu-nes.Las arterias digitales palmares propias se dirigen a los dedos.

ARTERIA RADIAL Y ARCO PALMAR PROFUNDO

La arteria radial rodea la cara lateral de la muñeca, pasa por el suelo de la tabaquera anatómica y al-canza el plano profundo.Pasa entre las dos cabezas del primer interoseo dorsal y a continuación entre las dos cabezas del aductor del pulgar para alcanzar un plano profundo en la palma.El arco palmar profundo cruza la palma en sentido medial, entre los huesos metacarpianos y los ten-dones flexores largos de los dedos

ARTERIA RADIAL

Antes de dejar el dorso de la mano, la arteria radial emite dos vasos:

La rama dorsal del carpo, que se dirige medial-

EXTREMIDAD SUPERIOR


mente como arco dorsal del carpo, cruza la mu-ñeca y da las arterias metacarpianas dorsales, que luego se dividen para convertirse en las pe-queñas arterias digitales dorsales.La primera arteria metacarpiana dorsal.

El arco palmar profundo origina las siguientes ar-terias:

Arterias metacarpianas palmaresTres ramas perforantes.

PRUEBA DE ALLEN

Para probar la anastomosis adecuada entre las ar-terias radial y cubital.Comprimir tanto la radial y la arteria cubital en la muñeca, a continuación, suelte la presión de uno u otro, y determinar el patrón de llenado de la mano.

PUNCIÓN VENOSA

Es necesaria para la obtención de sangre para pruebas de laboratorio y la administración de me-dicamentos líquidos y por vía intravenosa. Los sitios ideales para el acceso venoso están típi-camente en la fosa del codo y en la vena cefálica adyacente a la tabaquera anatómica. La vena cefálica generalmente es el sitio preferido para la cánula intravenosa a corto plazo.

VENAS

Las venas profundas siguen el recorrido de las ar-terias.La vena cefálica se origina en la zona lateral del plexo venoso dorsal y pasa sobre la tabaquera ana-tómica en dirección al antebrazo.La vena basílica tiene su origen en la zona medial del plexo venoso dorsal y se dirige hacia la zona dorsomedial del antebrazo.

NERVIOS

La mano está inervada por los nervios cubital, me-diano y radial.El nervio cubital entra en la mano lateral al hueso pisiforme y dorsomedial a la arteria cubital.El ramo profundo del nervio cubital acompaña a la rama profunda de la arteria cubital.Perfora e inerva los músculos de la eminencia hi-potenar.Además inerva los interóseos, el aductor del pulgar y los dos lumbricales mediales.

El ramo profundo del nervio cubital se sitúa en un túnel fibrooseo (el canal de Guyon) entre el gancho del ganchoso y los tendones flexores.El nervio mediano es el principal nervio sensitivo de la mano.Inerva la piel de los dedos pulgar, índice y medio, asi como la zona lateral del anular.Asimismo el ramo recurrente inerva los músculos de la eminencia tenar.La única parte del nervio radial que llega a la mano es el ramo superficial, este inerva la piel de la zona dorsolateral de la palma., así como las caras dor-sales de los tres dedos laterales y la mitad del ín-dice.

LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL

Se lesiona con mayor frecuencia en dos sitios: el codo y la muñeca. Aspecto típico de “mano en garra” en la que las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos se hiperextienden y las articulaciones interfalángicas se flexionan porque la función de la mayor parte de los músculos intrínsecos de la mano se pierde.En los dedos indice y medio la lesión es menos evi-dente porque permanece la función de sus lumbri-cales inervados por el mediano.Puede resultar alterada la inervación sensorial en la cara palmar y dorsal de la mano así como de los dedos meñique y mitad del anular.

LESIÓN DEL NERVIO RADIAL

La lesión del nervio radial más común es en el sur-co radial del húmero, que produce una parálisis glo-bal de los músculos del compartimento posterior resultando la caída de la muñeca (Mano péndula). La lesión típica produce una reducción de la sensi-bilidad en la cara posterior de la mano.

55EXTREMIDAD INFERIOR

EXTREMIDADINFERIOR


La extremidad inferior esta separada del abdomen, la espalda y el periné por una línea continua, que:

Une el tubérculo del pubis a la espina ilíaca ante-rosuperior, continua a lo largo de la cresta ilíaca hasta la espina ilíaca posterosuperior.Continua por la superficie dorsolateral del sacro llegando al cóccix.Finalmente une el borde medial del ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, la rama isquiopúbica y la sínfisis del pubis del pubis

La extremidad inferior se divide en:La región glútea posterolateral y ubicada entre la cresta ilíaca y el pliegue cutáneo que define el limite inferior de las nalgas.El muslo ubicado entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla.La pierna entre la rodilla y el tobillo.El pie distal a la articulación del tobillo.

Las áreas de transición son tres:El triangulo femoral, es una depresión piramidal formada por los músculos de las regiones proxi-males del muslo y por el ligamento inguinal.La fosa poplítea, posterior a la articulación de la rodilla, región en forma de rombo a través de la cual discurren grandes vasos y nervios.El lado posteromedial del tobillo (túnel del tarso) es ocupado por la mayoría de los nervios, vasos y tendones flexores.

FUNCIONES

Soportar el peso corporal.Cuando se esta en posición erecta el centro de gravedad es anterior al borde de la vértebra SII de la pelvis.La línea vertical que pasa a través del centro de gravedad es ligeramente posterior a las articula-ciones de la cadera

Mover el cuerpo a través del espacioDurante la marcha el centro de gravedad del cuer-po fluctúa normalmente solo 5 cm. en las direc-ciones vertical y lateral.

Movimientos de la articulación de la cadera:Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral así como circunducción.Las articulaciones de la rodilla y tobillo son de

tipo bisagra, flexión-extensión o flexión dorsal-flexión plantar.

Las fluctuaciones del centro de gravedad durante la marcha producen una marcha suave y eficaz.

COMPONENTES

Los huesos de la región glútea y del muslo son:La pelvisEl fémur

Hueso del muslo, su principal articulación de so-porte de peso es con la tibia, pero también se articula a nivel anterior con la rótula.El fémur rota sobre la tibia, contribuyendo al blo-queo de la rodilla cuando esta totalmente exten-dida.

La pierna contiene dos huesos:La tibia esta en posición medial, es mayor que el peroné y es el hueso que soporta el peso del cuerpoEl peroné no forma parte de la articulación de la rodilla y constituye solo la parte más lateral de la articulación del tobillo.

La tibia y el peroné están unidos a lo largo de su longitud por una membrana interósea y en sus ex-tremos dístales por una articulación tibioperonea inferior fibrosa.Los huesos del pie constan de los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges.Los huesos del tarso se articulan con los metatar-sianos en las articulaciones tarsometatarsianas.Las articulaciones metatarsofalangicas permiten la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos.Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisa-gra.

MÚSCULOS

Los músculos de la región glútea constan sobre todo de extensores, rotadores y abductores de la articulación de la cadera.Los principales músculos flexores de la cadera (iliopsoas: psoas mayor e ilíaco) no se originan en la región glútea ni en el muslo, sino que se insertan en la pared abdominal posterior.Los músculos del compartimiento medial actúan sobre todo en la articulación de la cadera.Los músculos isquiotibiales actúan sobre la cadera (extensión) y la rodilla (flexión).Los músculos del compartimiento anterior (cuádri-ceps femoral) sobre todo extienden la rodilla.Los músculos de la pierna se dividen en comparti-mientos:

Lateral: producen sobre todo la eversion del pie.

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Anterior: producen flexión dorsal del pie y extien-den los dedos.Posterior: producen flexión plantar del pie y flexio-nan los dedos.


Existen 4 puntos principales de entrada y salida en-tre la extremidad inferior, el abdomen, la pelvis y el periné. Estos son:

El espacio entre el ligamento inguinal y la pelvis.El agujero ciático (isquiático) mayor.El conducto obturador .El agujero ciático (isquiático) menor.

RELACIÓN CON EL ABDOMEN

Se comunica a través de un espacio entre la pelvis y el ligamento inguinal.

Las estructuras que pasan a través de este espa-cio son:Músculos: psoas mayor, iliaco y pectíneo.Nervios: femoral y ramo femoral de los nervios genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral.Vasos: arteria y vena femorales.Vasos linfáticos.

RELACIÓN CON LA PELVIS

Las estructuras que se comunican con la región glútea a través del agujero ciático mayor son:El músculo piriforme.Nervios: ciático (nervio periférico más grande del cuerpo), glúteos superior e inferior y pudendos.Vasos: arterias y venas glúteas superior e inferior y arteria pudenda interna.

RELACIÓN CON EL PERINÉ

El nervio y la arteria del periné salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor hacia el interior de la región glútea para posteriormente rodear la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso y a través del agujero ciático menor entrar de nuevo al periné.

LA INERVACIÓN PROVIENE DE NERVIOSESPINALES LUMBARES Y SACROS

La inervación motora somática y sensitiva general de la extremidad inferior proviene de:

Plexo lumbar Plexo sacro

Dichos plexos están formados por los ramos ante-riores de L1-L3 y la mayor parte de L4 (plexo lum-bar) y L4-S5 (plexo sacro).

PUNTOS FUNDAMENTALES

Los dermatomas de la extremidad inferior que tienen un mínimo solapamiento son:Sobre el ligamento inguinal: L1Cara lateral del muslo: L2Cara medial inferior del muslo: L3Cara lateral del dedo gordo: L4Cara lateral del 2do dedo: L5Quinto dedo: S1Cara posterior del muslo: S2Piel sobre el pliegue glúteo: S3

Los miotomas se exploran mediante movimientos articulares seleccionados tales como:

La flexión de la cadera por L1 y L2La extensión de la rodilla por L3 y L4La flexión de la rodilla por L5 a S2La flexión plantar del pie por S1 y S2La aducción de los dedos por S2 y S3La musculatura glútea inervada por nervios glúteos superior e inferior.Compartimiento anterior del muslo inervado por nervio femoral (excepto tensor de la fascia lata por nervio glúteo superior).Compartimiento medial inervado por el nervio obturador.Compartimiento posterior de muslo, pierna y planta de pie inervados por la porción tibial del nervio ciático.Compartimiento anterior y lateral de la pierna así como el dorso del pie por la porción peronea co-mún del nervio ciático.

NERVIOS RELACIONADOS CON EL HUESO

El ramo peroneo común del nervio ciático se curva en sentido lateral alrededor del cuello del peroné al pasar de la fosa poplítea a la pierna, en dicha loca-lización puede lesionarse por un impacto, fractura o escayolas muy ajustadas sobre la pierna.

VENAS SUPERFICIALES

La vena safena mayor pasa hacia la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar la fascia profunda que cubre el triángulo femoral y unirse a la vena femoral.La vena safena menor pasa por debajo del extremo

EXTREMIDAD INFERIOR

57

distal del peroné, sube por la cara posterior de la pierna, atravesando la fascia profunda se une a la vena poplítea.

PELVIS ÓSEA, CADERA Y VÍAS A LAEXTREMIDAD INFERIOR

PELVIS ÓSEA

Cada hueso pélvico esta formado por:Ílion IsquionPubis

El ílion es superior, en tanto que pubis e isquion son anteroinferior y posteroinferior respectivamente.

ÍLION

La parte superior en forma de abanico del ílion se conoce como cresta ilíaca terminando anterior-mente en la espina ilíaca anterosuperior y a nivel posterior en la espina ilíaca posterosuperior. El ílion presenta tres líneas curvas:

Línea glútea inferior se origina encima de la espi-na ilíaca anteroinferior y se curva inferiormente para acabar cerca del borde posterior del acetá-bulo.La línea glútea anterior se origina en el borde la-teral de la cresta ilíaca se incurva y desaparece encima del agujero ciatico mayorLa línea glútea posterior desciende desde la cres-ta ilíaca hasta una posición cercana a la espina ilíaca posteroinferior.

TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA

Es posteroinferior al acetábulo y se asocia con los músculos isquiotibiales.Esta dividida en áreas superior e inferior.

El área superior se subdivide en:Porción medial: para la inserción del semitendi-noso y la cabeza larga del bíceps femoral.Porción lateral: para la inserción del músculo semimembranoso.

El área inferior se subdivide en:Porción lateral: para la inserción del músculo aductor mayor.Porción medial: esta cubierta por tejido conjun-tivo y por una bolsa serosa, esta parte soporta el peso del cuerpo.

ACETÁBULO

Tiene forma de copa y se articula con la cabeza del fémur.El borde del acetábulo inferiormente presenta la escotadura acetabular.La parte no articular del acetábulo es rugosa y presenta la fosa acetabular La superficie articular es ancha y rodea los bor-des anterior, superior y posterior presentando la cara semilunarEn la fosa acetabular se inserta el lig. de la ca-beza del fémur, mientras que los vasos y nervios pasan a través de la escotadura acetabular.

FRACTURAS PÉLVICAS

Asociadas a pérdida de sangre apreciablePuede formar un hematoma pélvico, produciendo daño por compresiónTipos de lesiones:

Sin ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. Fx de cresta ilíacaUna sola ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. fx con diástasis de la sínfisis del pubis Presentan doble ruptura del anillo pélvico óseo. Ej. fx bilateral de rama del pubisSe presentan en acetábulo o en torno a el

FÉMUR

El fémur es el hueso del muslo y el más largo del cuerpo.Su extremo proximal se caracteriza por una cabe-za, cuello y trocánteres mayor y menor.La cabeza es esférica y se articula con el acetábulo, se caracteriza por presentar una fosita medialmen-te.El cuello es un puntal cilíndrico, forma con la diafi-sis un ángulo de 125°El trocánter mayor se extiende desde la diáfisis del fémur hasta la porción lateral del cuello, posterior-mente presenta la fosa trocantérica.La inserción muscular corresponde así:

En su cresta alargada anterolateralmente: se in-serta el glúteo menorCresta posterior: glúteo medioLado medial de la cara superior encima de la fosa trocantérica: músculo obturador interno y geme-los asociadosInmediatamente encima de esta inserción: piri-forme músculo.

EXTREMIDAD INFERIOR

58 EXTREMIDAD INFERIOR

LÍNEA INTERTROCANTÉRICA

Cresta ósea situada anteriormente en el borde su-perior de la diáfisis que desciende en sentido me-dial desde el tubérculo hasta la base del trocánter menor.Se continua con la línea pectínea (línea espiral) de-bajo del trocánter menor para terminar uniéndose al borde medial de la línea áspera en la cara poste-rior del fémur.

CRESTA INTERTROCANTÉRICA

Se ubica en la superficie posterior del fémur y des-ciende medialmente desde el borde posterior del trocánter mayor hasta la base del trocánter menor.Presenta el tubérculo cuadrado sobre su mitad su-perior para la inserción del músculo cuadrado fe-moral.

DIÁFISIS FEMORAL

Desciende de lateral a medial en el plano coronal formando un ángulo de 7° con el eje vertical.La línea áspera es una zona de inserción muscular en el musloLa línea pectínea se curva debajo del trocánter me-nor y se une a la línea intertrocanterica.La tuberosidad glútea rugosidad lineal ancha que se curva lateralmente hasta el trocánter mayor.El músculo glúteo mayor se inserta en la tuberosi-dad del glúteo.

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Articulación sinovial (multiaxial) de bola y hueco.Los movimientos de dicha articulación son:

Flexión ExtensiónAdicciónAbducciónRotación medialRotación lateralCircunducción

IRRIGACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLOFEMORAL

Irrigación formada por un anillo arterial extracap-sular

nivel anterior por ramas de arteria circunfleja fe-moral lateral

nivel posterior por una rama de la arteria circun-fleja medial

Los vaso retinaculares entran e un anillo intrarticu-lar subsinovialLa irrigación se ve fortalecida por la arteria del ligamento redondo

FRACTURAS DEL FÉMUR

Cuello femoral la mayoría son intracapsulares y se rompen vasos del anillo intrarticular subsinovial. Puede ocasionar necrosis de cabeza femoralIntertrocantérica línea de fractura desde el trocán-ter mayor al menor sin afectar cuello femoral. Con-servan irrigación.Diáfisis femoral se acompaña de lesión de partes blandas adyacentes . Se necesita cantidad consi-derable de energía para causar fractura de dicha zona

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

El anillo del acetábulo está elevado por el rodete acetabular, a nivel inferior este salta la escotadura acetabular formando el ligamento transverso del acetábulo.El ligamento de la cabeza del fémur es una banda que se une a la fosita de la cabeza del fémur, a la fosa acetabular, al ligamento transverso del acetá-bulo y a los bordes de la escotadura acetabular.

Lleva una rama de la arteria obturatrizLa membrana sinovial se inserta en los bordes arti-culares de fémur y acetábulo.La membrana fibrosa se une medialmente al borde del acetábulo, al ligamento transverso del acetábu-lo y al agujero obturador, lateralmente a la línea intertrocantérica.

LIGAMENTOS

Tres ligamentos refuerzan la superficie externa de la membrana fibrosa y estabilizan la articulación.Ligamento iliofemoral: anterior a la articulación y con forma triangular su vértice se inserta en el ílion y su base en la línea intertrocantérica. Tiene aspec-to de Y.Ligamento pubofemoral: anteroinferior a la articu-lación de la cadera medialmente se une a la emi-nencia iliopúbica, lateralmente a la membrana fi-brosaLigamento isquiofemoral: refuerza la cara posterior de la membrana fibrosa.


VÍAS A LA EXTREMIDAD INFERIOR

Existen cuatro vías por las que pasan estructuras desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la extre-midad inferior.

Conducto obturadorAgujero ciático mayorAgujero ciático menorEspacio entre ligamento inguinal y el borde ante-rosuperior de la pelvis.

CONDUCTO OBTURADOR

Esta orientado de forma casi verticalSus límites son:

Por encima surco obturador situado sobre la su-perficie inferior de la rama superior del pubis.Por debajo, el borde superior de la membrana ob-turatriz y por los músculos obturador interno y externo.

Conecta la región abdominopélvica con el compar-timiento medial del muslo.

AGUJERO CIÁTICO MAYOR

Es la principal vía para las estructuras que pasan entre la pelvis y la región glútea.Los bordes del agujero están formados por:

La escotadura ciática mayorPartes de los ligamentos sacroespinoso y sacro-tuberosoEl borde lateral del sacro.

El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la re-gión glútea a través de este agujero.

AGUJERO CIÁTICO MENOR

Inferior al agujero ciático mayor sobre la pared pél-vica posterolateral.El tendón del obturador interno pasa a través de dicho agujero hacia la región glútea para insertarse en el fémur.El nervio pudendo y los vasos pudendos internos salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor entrando al perine por el agujero ciático menor.

ESPACIO ENTRE LIGAMENTO INGUINAL Y HUESO PÉLVICO

Tiene forma de medialuna.Es la principal vía de comunicación entre el abdo-men y la cara anteromedial del muslo.

El músculo psoas mayor, el ilíaco y el pectíneo atra-viesan este espacio para insertarse en el fémur.Asimismo los vasos femorales, vasos linfáticos y nervio femoral.

NERVIOS

El plexo lumbar formado por los ramos anteriores de los nervios espinales L1-L3 y parte de L4.El ramo anterior de L4 y L5 se combinan para for-mar el tronco lumbosacroEl tronco lumbosacro al unirse con los ramos ante-riores de S1a S3 y parte de S4 para formar el plexo sacro.

NERVIO FEMORAL

Formado por ramos anteriores de L2 a L4 deja el abdomen atravesando el espacio entre el ligamento inguinal y el borde superior de la pelvis, para entrar en el triángulo femoral.En el triángulo femoral es lateral a la arteria femo-ralInerva todos los músculos del compartimiento an-terior del muslo.En abdomen inerva los músculos ilíaco y pectíneo.Inerva la piel de la cara anterior del muslo, antero-medial de la rodilla, medial de la pierna y medial del pie.

NERVIO OBTURADOR

Origen de L2 a L4 desciende por la pared abdomi-nal posterior, atraviesa la cavidad pélvica y entra n el muslo por el conducto obturador.Este inerva:Todos los músculos del compartimiento medial del muslo (excepto músculo aductor mayor y pectíneo).Músculo obturador externoLa piel de la cara medial superior del muslo.

NERVIO CIÁTICO

Mayor nervio del cuerpo, formado por L4 a S3Deja la pelvis a través del agujero ciático mayor , atraviesa la región glútea y entra en el comparti-miento posterior del muslo donde se divide en:

Nervio peroneo común (divisiones posteriores de L4 a S2).Nervio tibial (divisiones anteriores de L4 a S3).

Este inerva: compartimiento posterior del muslo, una parte del aductor mayor, todos los músculos


de la pierna y el pie y la piel de la cara lateral de la pierna y planta de pie.

NERVIOS GLÚTEOS

El nervio glúteo superior inerva:Los músculos glúteo medio y menorEl músculo tensor de la fascia lata

El nervio glúteo inferior inerva:El músculo glúteo mayorEl nervio ilioinguinal inerva la piel de la cara me-dial de la porción superior del muslo y partes ad-yacentes del perine.

El nervio genitofemoral inerva la piel situada en la parte central y superior de la cara anterior del mus-lo.El nervio cutáneo femoral lateral, inerva la piel de la cara lateral del muslo.El nervio del cuadrado femoral inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoralEl nervio del obturador interno inerva el músculo gemelo superiorEl nervio cutáneo femoral posterior inerva una ban-da longitudinal de piel situada sobre la cara pos-terior del muslo., así como la piel sobre el pliegue glúteo.El nervio cutáneo perforante inerva la piel situada sobre la cara medial del pliegue glúteo.

VASOS FEMORALES Y REGIÓN GLÚTEA

ARTERIAS

Arteria femoral: principal arteria que irriga la ex-tremidad inferior, es la continuación de la arteria ilíaca externa y recibe su nombre inmediatamente al pasar por debajo del ligamento inguinal.Las arterias glúteas superior e inferior, ramas de la ilíaca interna irrigan la región glútea.La arteria obturatriz atraviesa el conducto obtura-dor e irriga el compartimiento medial del muslo.

VENAS

Distribuidas en grupos superficiales y profundosLas venas profundas suelen seguir a las arterias (fe-moral, glútea superior, glútea inferior y obturatriz).La principal vena profunda es la vena femoral.Venas superficiales:

Vena safena mayor: se origina en la parte medial del arco venoso dorsal, asciende por la cara me-dial de la pierna, la rodilla y el muslo y termina en la vena femoral.

La vena safena menor: se origina lateralmente del arco venoso dorsal, asciende posterior a la pierna penetra la fascia profunda y termina en la vena poplítea.

VASOS LINFÁTICOS

Los ganglios inguinales superficiales, son alrededor de 10 están en la fascia superficial y discurren pa-ralelos al ligamento inguinal.Reciben la linfa de:

Región glúteaPared abdominal inferiorPerineRegiones superficiales de extremidad inferior

Drenan en los ganglios ilíacos externosLos ganglios inguinales profundos, en numero de 3 situados mediales a la vena femoral.Reciben la linfa de:

Vasos linfáticos profundosVasos femoralesVasos del glande del pene (o del clítoris).

Drenan en:Ganglios ilíacos externos.

Los ganglios poplíteos reciben la linfa de:Vasos superficiales que acompañan a la vena safena menor.Áreas profundas de la pierna y pie.

Drenan en:Ganglios inguinales superficiales y profundos.

VÁRICES

Incompetencia de válvulas venosas que causan vasos tortuosos y dilatados Más frecuente en mujeres Localización más común de válvulas incompeten-tes es en la unión entre la vena safena mayor y la vena femoral Pueden ser antiestéticas y producir cambios en las partes blandas debido a incompetencia valvular

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Puede producirse en las venas profundas de la ex-tremidad inferior Triada de Virchow

Estasis venosa Lesión de la pared vascular Hipercoagulabilidad

El diagnóstico se hace mediante ecografía DopplerTratamiento a base de anticoagulantes y medias de compresión para evitar la estasis venosa profunda


FASCIA PROFUNDA

La fascia lata es la capa externa de la fascia pro-funda, particularmente gruesa en el muslo y región glútea.La fascia lata esta anclada a:

Ligamento inguinalCresta ilíacaEl sacroEl cóccixEl ligamento sacrotuberosoRama superior, inferior y cuerpo del pubis

La cintilla iliotibial es el engrosamiento lateral de la fascia lata, desciende desde el tubérculo de la cresta del ílion hasta su inserción por debajo de la rodilla.El músculo tensor de la fascia lata esta parcialmen-te rodeado por la cintilla iliotibial y se inserta en ella.La mayor parte del músculo glúteo mayor se inser-ta en la cara posterior de la cintilla iliotibial.

ABERTURA SAFENA

Abertura prominente en la cara anterior del muslo.Permite a la vena safena mayor pasar desde la fas-cia superficial a través de la fascia profunda para conectar con la vena femoral.El borde esta formado por:

Borde medial libre de la fascia lataRodea la cara lateral de la vena safena mayorSe introduce por debajo de la vena femoral, paraterminar en la línea pectínea (cresta pectínea).

TRIÁNGULO FEMORAL

Depresión en forma de cuña.La base del triangulo es el ligamento inguinalEl borde medial es el borde medial del músculo aductor largo en el compartimento medial del mus-lo.El borde lateral es el borde medial del músculo sar-torio en el compartimento anterior del muslo.El suelo formado a nivel medial por los músculos pectíneos y aductor largo, lateralmente por el iliop-soas.El vértice apunta hacia abajo y se continua con el conducto de los aductores, para abrirse en la fosa poplítea.

CONTENIDO DEL TRIÁNGULO FEMORAL

De lateral a medial las principales estructuras son:

Nervio femoralArteria femoralVena femoralVasos linfáticos

La arteria femoral puede palparse en el triangulo femoral justo por debajo del ligamento inguinal y a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.

VAINA FEMORAL

Rodea en forma de manguito al contenido del trian-gulo femoral.Se continua superiormente con la fascia transversal y la fascia iliaca del abdomen.Inferiormente con el tejido conjuntivo asociado a los vasos.El nervio femoral es lateral y no esta dentro de la vaina femoral.

ACCESO VASCULAR A LA EXTREMIDAD INFERIOR

En profundidad al ligamento inguinal se encuentra la arteria y vena femoralSe usa la arteria femoral para colocar catéter en vasos que están alrededor del cayado de la aorta; para realizar angiografía y angioplastíaSe usa la vena femoral para maniobrar en venas renales, gonadales, aurícula derecha y lado dere-cho del corazón

MÚSCULOS

Grupos musculares de la región glútea:Grupo profundo de músculos pequeños sobre todo rotadores laterales del fémur como:

PiriformeObturador internoGemelo superior Gemelo inferiorCuadrado femoral

Grupo superficial de músculos más grandes como:Glúteo menorGlúteo medioGlúteo mayorTensor de la fascia lata

GRUPO PROFUNDO

El músculo piriforme constituye el más superior del grupo profundo.Se origina entre los agujeros sacros anteriores,


atraviesa el agujero ciatico mayor.Se inserta en superiormente en el trocánter mayor.Rota externamente y abduce el fémur.

OBTURADOR INTERNO

Músculo plano, en forma de abanico.Se origina en la superficie medial de la membrana obturatriz.Este músculo forma:

La pared anterolateral de la cavidad pélvica por encima del suelo pélvico.La pared lateral de la fosa isquioanal en el perine

Su tendón gira 90° alrededor del isquion y atraviesa el agujero ciático menor.Para insertarse en la superficie medial del borde superior del trocánter mayor

GEMELOS SUPERIOR E INFERIOR

La base del gemelo superior se origina en la super-ficie glútea de la espina isquiática.La base del gemelo inferior se origina en las super-ficies glútea superior y pélvica de la tuberosidad isquiática.El músculo cuadrado femoral es el más inferior del grupo, es rectangular, plano y se ubica debajo del músculo obturador interno y los gemelos.

GRUPO SUPERFICIAL

El glúteo menor se origina en la superficie externa de la parte superior expandida del ílion, para inser-tarse en la cara anterolateral del trocánter mayor.El glúteo medio, tiene un origen amplio en la su-perficie externa del ílion, para insertarse en la cara lateral del trocánter mayor El glúteo mayor es el músculo más grande de la región glútea.Situado encima de la mayor parte de los otros mús-culos glúteos.Es cuadrangular y se origina de una área rugosa del ílion por debajo de la línea glútea posterior.A nivel lateral se inserta en la cara posterior de la cintilla iliotibialExtiende el muslo flexionado a nivel de la articula-ción de la caderaInervado por el nervio glúteo inferior.

TENSOR DE LA FASCIA LATA

Se origina en el borde externo de la cresta ilíaca

desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tu-bérculo de la cresta.Se inserta en la cara anterior d la cintilla iliotibial de la fascia profunda.Estabiliza la rodilla en extensión.Mantiene la cabeza del fémur en el acetábulo.Esta inervado por el nervio glúteo superior.

NERVIOS

El nervio glúteo superior es el único que pasa por encima del músculo piriforme.

Envía ramos a los músculos glúteo menor y medioTermina inervando al músculo tensor de la fascia lata.

El nervio ciático entra en la región glútea a través del agujero ciatico mayor por debajo del músculo piriforme.Es el nervio más grande del cuerpo e inerva to-dos los músculos del compartimento posterior del múslo, tobillo y pie.

NERVIO DEL CUADRADO FEMORAL

Desciende a lo largo del isquion en profundidad al tendón del músculo obturador interno.El nervio del obturador interno entra en la región glútea por debajo del músculo piriforme.

Entre el nervio cutáneo femoral posterior. El nervio pudendo.

El nervio cutáneo femoral posterior entra en la re-gión glútea a través del agujero ciático mayor y se dispone medial al nervio ciático

Inerva la piel del pliegue glúteoPiel del escroto y labios mayores

NERVIOS

El nervio pudendo entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor por debajo del músculo piriforme se continua por el agujero ciático menor para entrar en el perine.

Oculto por el ligamento sacrotuberosoEl nervio glúteo inferior entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor e inerva al glúteo mayor.El nervio cutáneo perforante no atraviesa el agujero ciático mayor

Atraviesa el ligamento sacrotuberosoE inerva la piel de la cara medial del glúteo mayor.


INYECCIONES INTRAMUSCULARES

Útil para el paso de medicamento Zona típica región glúteaSe divide en cuadrantes Trazando 2 líneas imaginarias

una desciende verticalmente desde el punto mas alto de la cresta ilíaca , otra línea se traza horizontalmente en la zona de la tuberosidad isquiática (se traza una línea a mitad de esta dos también horizontal)

Zona más segura cuadrante superior externo.

ARTERIAS

La arteria glútea inferior se origina en el tronco an-terior de la arteria ilíaca interna entra a la región glútea por debajo del músculo piriforme e irriga los músculos adyacentes.La arteria glútea superior se origina en el tronco posterior de la arteria ilíaca interna entra en la re-gión glútea por encima del músculo piriforme y se divide en:

La rama superficial se dirige a la profundidad del músculo glúteo mayor.La rama profunda pasa entre los músculos glúteo medio y menor

VENAS Y VASOS LINFÁTICOS

Las venas glúteas inferior y superior siguen a las arterias homónimas, finalmente se unen al plexo venoso pélvico.Los vasos linfáticos profundos de la región glútea acompañan a los vasos sanguíneos de la cavidad pélvica y conectan con los ganglios ilíacos internos.Los vasos linfáticos superficiales drenan en los gan-glios inguinales superficiales.

HUESOS DEL MUSLO Y COMPARTIMENTO ANTERIOR

MUSLO

A nivel anterior, esta separado de la pared abdomi-nal por el ligamento inguinal.A nivel posterior separado de la región glútea por el pliegue glúteo y por los bordes inferiores del glúteo mayor y del cuadrado femoral.El muslo esta dividido en tres compartimentos:

El compartimento anterior del muslo, músculos que extienden la pierna en la articulación de la rodilla.

El compartimento posterior del muslo, músculos que extienden la articulación de la cadera y flexio-nan la pierna.El compartimento medial del muslo, músculos que aducen el muslo.

HUESOS

El apoyo esquelético del muslo es el fémur.La parte media de la diafisis del fémur presenta una sección triangular.Con caras:

medial (posteromedial)Lateral (posterolateral)Anterior

Así como bordes: medial, lateral y posterior (línea áspera)

FÉMUR

Inferiormente la línea áspera da origen a las líneas supracondíleas medial y lateralLa línea supracondilea medial termina en el tubér-culo del aductor sobre la cara superior del cóndilo medial.Los cóndilos están separados a nivel posterior por la fosa intercondilea.El ligamento cruzado posterior se inserta en la ca-rilla oval ubicada en la superficie lateral del condilo medial.El ligamento cruzado anterior se inserta en la cari-lla oval ubicada en la superficie medial del cóndilo lateral.

RÓTULA

Hueso sesamoideo, formado dentro del tendón del cuadriceps femoral.Su vértice apunta hacia abajo para la inserción del tendón rotuliano.Base ancha y gruesa para la inserción del músculo cuadriceps femoral.Posteriormente se articula con el fémur y presenta las carillas medial y lateral

TIBIA

Hueso medial y más grande de la pierna.Próximamente presenta el cóndilo medial y lateral los cuales soportan el peso. La superficie articular de los cóndilos se articula con el extremo distal del fémur.


Por debajo de los cóndilos en la parte proximal seencuentra la tuberosidad tibial.La eminencia intercondílea se eleva lateralmente formando los tubérculos intercondíleos medial y lateral.

REGIÓN INTERCONDÍLEA

El área intercondílea anterior se ensancha anterior-mente y presenta tres carillas:

La carilla anterior es para la inserción del extremo anterior del menisco medial.Inmediatamente por detrás se inserta el liga-mento cruzado anterior.Lateralmente a dicha inserción, se encuentra una carilla para la inserción anterior del menisco la-teral.

REGIÓN INTERCONDÍLEA

El área intercondílea posterior presenta tres cari-llas:

Anteriormente se inserta el asta posterior del me-nisco lateral.Posteromedialmente se inserta el asta posterior del menisco medial.Por detrás de esta inserción se inserta el ligamen-to cruzado posterior.

TIBIA La tuberosidad tibial constituye la zona de inser-ción del ligamento rotuliano continuación del cua-driceps femoral.La diáfisis tibial es triangular presenta tres caras y tres bordes:

El borde anterior, es agudo y desciende desde la tuberosidad tibial para dirigirse hacia el cóndilo lateral.El borde interóseo, desciende por la cara lateral de la tibia.El borde medial poco definido inicia posterior-mente al cóndilo tibial medial

La superficie medial ubicada entre los bordes ante-rior y medial, es lisa y subcutánea. Medial e inferiormente a la tuberosidad tibial existe una elevación alargada donde se insertan tres mús-culos (sartorio, grácil y semitendinoso).La superficie posterior ubicada entre los bordes interóseo y medial presenta la línea del músculo soleo.La superficie lateral ubicada entre los bordes ante-rior e interóseo es lisa.

PERONÉ

Hueso lateral de la pierna.No forma parte de la articulación de la rodilla, ni soporta el peso.La cabeza del peroné es una expansión globular en el extremo proximal, presenta una proyección en forma de apófisis estiloides.El músculo bíceps femoral se inserta en la superfi-cie lateral de la cabeza del peroné.El cuello separa la cabeza expandida de la diáfisis, en intima relación con el nervio peroneo común.La diáfisis del peroné tiene tres bordes y tres su-perficies:

El borde anterior, comienza en la cara anterior de la cabeza.El borde posterior, desciende desde la apófisis estiloides.El borde interóseo tiene una posición medial

Las tres superficies del peroné se asocian con tres compartimentos musculares.

MÚSCULOS

El compartimento anterior del muslo contiene:Músculo sartorioRecto femoralVasto lateralVasto medialVasto intermedio

El compartimento medial del muslo contiene:Músculo grácilMúsculo pectíneoMúsculo aductor largo Aductor cortoAductor mayor

El compartimento posterior del muslo contiene:Músculos isquiotibiales.

Los músculos psoas mayor e ilíaco se originan en la pared abdominal posterior, se originan como mús-culos separados, ambos se insertan mediante un tendón común en el trocánter menor.El músculo cuadriceps femoral extiende la pierna y la articulación de la rodilla, esta inervado por el nervio femoral.El vasto medial se origina de una línea continua de inserción en el fémur, sus fibras convergen en la cara medial del tendón del cuadriceps.El vasto intermedio se origina en los dos tercios superiores de la cara anterior y lateral del fémur.El vasto lateral es el mayor de los músculos vastos, inicia en la línea intertrocanterica del fémurEl recto femoral cruza las articulaciones de la cade-ra y de la rodilla.El músculo articular de la rodilla se origina por de-


bajo del vasto intermedio y se inserta en la bolsa suprarrotuliana.El músculo sartorio es el más superficial del com-partimento anterior del muslo, se dispone en forma de cinta de la espina ilíaca anterosuperior hasta la superficie medial de la porción proximal de la dia-fisis de la tibia.Se le conoce como pata de ganso a la inserción común de los tendones del músculo sartorio, grácil y semitendinoso.

COMPARTIMENTOS MEDIAL Y POSTERIOR DEL MUSLO VASOS Y NERVIOS DEL MUSLO

COMPARTIMENTO MEDIAL

El músculo grácil es el más superficial de los mús-culos del compartimento medial se origina de la rama isquiopúbica para insertarse en la cara me-dial de la porción proximal de la diáfisis de la tibia.El músculo pectíneo se orgina en la línea pectinea del hueso pélvico y se inserta en una línea oblicua que va de trocánter menor hasta la línea áspera.El músculo aductor largo es triangular en la super-ficie externa del cuerpo del pubis y se inserta en el tercio medio de la línea áspera.El músculo aductor corto se dispone detrás del pectíneo y del aductor largo, su vértice se origina del cuerpo del pubis y la rama púbica inferior y su base se inserta en una línea lateralmente a la inser-ción del pectíneo y superior a la línea áspera.El músculo aductor mayor es el músculo más gran-de y profundo de este compartimento, se origina de la rama púbica inferior y a lo largo de la rama del isquion para insertarse en el fémur a lo largo de la línea áspera y hacia la línea supracondílea medialEl hiato tendinoso o del aductor es un espacio cir-cular formado por el tendón redondeado del aduc-tor mayor donde se inserta en el tubérculo aductor del cóndilo medial.Dicho hiato permite pasar a la arteria femoral y ve-nas asociadas a la cara anteromedial del muslo y a la fosa poplítea posterior a la rodilla.El músculo obturador externo se origina en la cara externa de la membrana obturatriz se dispone pos-terior a la articulación de la cadera para insertarse en una depresión oval lateral a la fosa trocanterica.

COMPARTIMENTO POSTERIOR

El músculo bíceps femoral es lateral en el compar-timento posterior del muslo y tiene 2 cabezas:

La cabeza larga se origina de la parte inferome-dial del área superior de la tuberosidad isquiática

La cabeza corta se origina del labio lateral de la línea áspera en la diáfisis femoral.

El bíceps femoral flexiona la pierna en la articula-ción de la rodilla.El músculo semitendinoso tiene un origen común con la cabeza larga del bíceps femoral, su vientre muscular termina a la mitad del muslo y su tendón se inserta en la cara medial de la tibia (pata de ganso).El músculo semimbranoso profundo al semitendi-noso se origina superolateralmente en la tubero-sidad isquiática y se inserta en la cara medial y posterior del cóndilo tibial medial.El semimembranoso flexiona la pierna en la articu-lación de la rodilla y extiende el muslo en la articu-lación de la cadera.

LESIONES MUSCULARES DE LA EXTREMIDADINFERIOR

Puede producirse por traumatismo directo o como parte de un síndrome por uso excesivoPueden aparecer como desgarros musculares que si se agrava puede provocar una ruptura muscular completaEn el muslo los más comunes son los isquiotibiales, por debajo de la rodilla más común es el sóleo

ARTERIAS

La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa.Comienza inmediatamente al pasar por debajo del ligamento inguinal.Esta se palpa a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.Las ramas de la arteria femoral que se originan en el triangulo femoral son:

Arteria epigástrica superficial.Arteria circunfleja iliaca superficialArteria pudenda externa superficialArteria pudenda externa profunda

ARTERIA FEMORAL PROFUNDA

Se origina en la cara lateral de la arteria femoral en el triangulo femoral.Se dirige posteriormente entre los músculos pectí-neo y aductor largo y después entre el aductor largo y aductor corto.Después desciende entre aductor largo y aductor mayor, para atravesar finalmente el aductor mayor.tres ramas terminales:

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Rama ascendente, asciende lateralmente pro-fundamente al músculo tensor de la fascia lata, aporta irrigación al cuello y cabeza femoral.Rama descendente, desciende profundamente al recto femoral y penetra el músculo vasto lateral.Rama transversa perfora el vasto lateral y rodea la diáfisis femoral.

ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL

Se origina posteromedialmente de la arteria femo-ral profunda.Se divide en 2 ramas que discurren profundamente al cuadrado femoral:

Una rama para la fosa trocantérica.Una rama que ayuda a formar la red anastomoti-ca de vasos alrededor de la cadera.

Las tres arterias perforantes se disponen en rela-ción al músculo aductor corto.Las tres arterias perforantes atraviesan el aductor mayor.

ARTERIA OBTURATRIZ

Rama de la ilíaca interna.A su paso por el conducto se bifurca en una rama anterior y una posterior.En el muslo existen venas superficiales y profundas.

VASCULOPATÍA PERIFÉRICA

Menor flujo sanguíneo en las piernas . Ya sea por obstrucción o estenosisLos pacientes presentan isquemia ya sea crónica o aguda sobre crónicaIsquemia crónica:

Estrechamiento de la luz del vaso significativo ,por cambios ateromatosos, cuando afecta la via-bilidad de la extremidad se le conoce como isque-mia critica El síntoma típico de la isquemia crónica es la claudicación intermitente (calambre al caminar)

VASCULOPATÍA PERIFÉRICA

Prueba clínica:Índice de presión tobillo –braquial (Normal 1, claudicación intermitente 0.6, isque-mia crítica 0.3)

Isquemia aguda sobre crónicaPacientes con isquemia crónica de la extremidad, que con algún acontecimiento agudo bloquean

vasos y se reduce la irrigación Puede haber isquemia aguda sin datos ateroma-tosos , esto puede ser por un coágulo embolizado desde el corazón .

NERVIOS

El nervio femoral se origina en el plexo lumbar.Entra en el triángulo femoral pasando debajo del ligamento inguinal.Sus ramos son:

Cutáneos anteriores, inervan la piel delante del muslo y la rodilla.Nervios motores, que inervan al cuadriceps femo-ral.El nervio safeno, inerva la piel en la cara medial del pie.

NERVIO OBTURADOR

Inerva la mayor parte de los músculos aductores y la piel de la cara medial del muslo.Su ramo posterior, desciende por detrás del mús-culo aductor al cual da inervación axial como al ob-turador externo.Su ramo anterior inerva al aductor largo, grácil, aductor corto y pectíneo.El nervio ciatico, inerva todos los músculos del compartimento posterior del muslo y se continua a la pierna y pie.El nervio ciatico se divide en:

Nervio tibialNervio peroneo común

NERVIO CIÁTICO

El nervio tibial desciende desde la fosa poplítea, este inerva:

Todos los músculos del compartimento posterior de la pierna. Todos los músculos intrínsecos de la planta del pie.La piel situada en la cara posterolateral de la mi-tad inferior de la pierna, cara medial de tobillo, el pie y el quinto dedo.

NERVIO PERONEO COMÚN

Inerva la cabeza corta del bíceps femoral.Continúa por los compartimentos lateral y anterior de la pierna hasta el pie.Este inerva:

EXTREMIDAD INFERIOR

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Todos los músculos de los compartimentos ante-rior y lateral de la pierna.Un músculo (extensor corto de los dedos) situado en la cara dorsal del pie.Los primeros dos músculos interoseos dorsales de la planta del pie.La piel situada sobre la cara lateral de la pierna y del tobillo, asi mismo el dorso del pie y los dedos.

RODILLA Y FOSA POPLÍTEA

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Mayor articulación sinovial del cuerpo.Consta de:

La articulación entre el fémur y la tibiaLa articulación entre la rotula y el fémur.

Las superficies articulares son:Los dos cóndilos femoralesLas superficies adyacentes de los cóndilos tibiales.

MENISCOS

Cartílagos fibrocartilaginosos en forma de C.Existe un menisco medial y un menisco lateral.El menisco medial se inserta alrededor de su borde a la cápsula de la articulación y al ligamento cola-teral tibial.El menisco lateral no esta unido a la cápsula.El menisco lateral es más móvil que el medial.Ambos se interconectan anteriormente por el liga-mento transverso de la rodilla.Mejoran la congruencia entre los cóndilos femora-les y tibiales durante lo movimientos articulares.

MEMBRANA SINOVIAL

Se inserta en los bordes de las superficies articu-lares y en los bordes superior e inferior de los me-niscos.Esta separada del ligamento rotuliano por una al-mohadilla grasa infrarrotuliana.A cada lado de la almohadilla, la membrana sino-vial forma un borde llamado pliegue alar.Las bolsas formadas por membrana sinovial son.

El receso subpoplíteo, se dispone entre el menis-co lateral y el tendón del poplíteo.La bolsa suprarrotuliana, ubicada entre el extre-mo distal de la diáfisis femoral y el músculo cua-driceps femoral, el vértice se inserta en el peque-ño músculo articular de la rodilla.

MEMBRANA FIBROSA

Rodea la cavidad articular y la región intercondílea:En la cara medial se funde con el ligamento cola-teral tibial y se inserta al menisco medial.Lateralmente, separada por un espacio del liga-mento colateral peroneoAnteriormente, se une a los bordes de la rótula.

Esta reforzada anterolateralmente por la cintilla iliotibial y posteromedialmente por una extensión del tendón del semimembranoso (ligamento poplí-teo oblicuo)

LIGAMENTOS

El ligamento rotuliano es la continuación del ten-dón del cuadriceps femoral por debajo de la rótula.Superiormente se inserta a los bordes y vértice de la rótula.Por debajo a la tuberosidad tibial.El ligamento colateral peroneo se inserta a nivel su-perior al epicóndilo femoral lateral e inferiormente en una depresión de la superficie lateral de la cabe-za del peroné.El ligamento colateral tibial se inserta en la mem-brana fibrosa, superiormente anclado al epicondilo femoral medial e inferiormente por detrás de los tendones de sartorio, grácil y semitendinoso.

LIGAMENTOS CRUZADOS

El ligamento cruzado anterior se origina de la par-te anterior del área intercondílea de la tibia y se inserta en la pared lateral de la fosa intercondílea del fémur.El ligamento cruzado posterior se origina en la cara posterior del área intercondílea de la tibia, ascien-de anteriormente y se inserta en la pared medial de la fosa intercondílea del fémur.El ligamento cruzado anterior evita el desplaza-miento anterior de la tibia respecto del fémur.El ligamento cruzado posterior limita el desplaza-miento posterior.

IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

La irrigación de la articulación de la rodilla es de-pendiente de ramas descendentes de la arteria fe-moral, poplítea, circunfleja femoral lateral y recu-rrentes de la arteria tibial anterior.La inervación esta dada por los nervios obturador, femoral, tibial y peroneo común.La articulación tibioperonea es de tipo sinovial.

EXTREMIDAD INFERIOR


Las superficies articulares son:Cóndilo lateral de la tibia.Cabeza del peroné.

LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LARODILLA

Son frecuentes en la rodilla y alrededor de ellaLas lesiones típicas son: rupturas de ligamentos cruzados, rupturas meniscales y traumatismos de ligamentos colateralesCualquier lesión de las partes blandas en y alrede-dor de la rodilla puede afectar al haz neurovascular, es por eso que es fundamental evaluar las estruc-turas neurovasculares cuando se tratan a pacientes con lesiones de tejidos blandos

ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS

Degeneración articularSuele producirse en articulaciones sinoviales, a éste proceso se le denomina: artrosisLos cambios típicos son:

Reducción del espacio articularEburnaciónOsteofitosQuístes óseos

Las localizaciones más frecuentes son:Las pequeñas articulaciones de las manos y la muñecaLa cadera y rodilla

ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS

Existe la predisposición genética, el envejecimiento, el uso excesivo o insuficiente de las articulacionesAnomalías nutricionales y metabólicasLos traumatismos articulares y la deformidad o en-fermedad articular previaEl tratamiento inicial comprende una modificación del estilo de vida para evitar el dolor, y la analgesia simpleA medida que los síntomas avanzan puede ser ne-cesaria una artroplastia articular

EXPLORACIÓN DE LA ARICULACIÓN DE LA RO-DILLA

Establecer la naturaleza del síntoma de presenta-ciónLa anamnesis debe incluir información sobre el mo-tivo de consulta, los signos y síntomas y el estilo de

vida del pacienteEvaluación en bipedestación, caminando y en la ca-millaEl lado afectado debe compararse con el lado no afectado

PRUEBAS PARA LA EXPLORACIÓN DE LARODILLA

PRUEBAS PARA DETECTAR LA INESTABILIDAD AN-TERIOR

Prueba de LachmanPrueba del cajón anteriorPrueba de desplazamiento del pivote

PRUEBAS PARA DETECTAR LA INTESTABILIDAD POSTERIOR

Prueba del cajón posteriorEvaluación de otras estructuras de la rodilla

La evaluación del ligamento colateral tibial puede realizare ejerciendo una sobrecarga en valgo en la rodilla

FOSA POPLÍTEA

Área relevante entre muslo y pierna.Espacio en forma de rombo situado por detrás de la articulación de la rodilla.Límites:

Los bordes superiores del rombo medialmente lo forman los músculos semitendinoso y semimem-branoso y lateralmente por el músculo bíceps fe-moral.Los bordes inferiores limitan a nivel medial por la cabeza medial del músculo gastrocnemio y late-ralmente por el músculo plantar y la cabeza late-ral del gastrocnemio.El suelo por la cápsula de la articulación de la rodilla y por el músculo poplíteo.El techo está formado por la fascia profunda.

CONTENIDO

Contiene la arteria poplítea, la vena poplítea, y los nervios tibial y peroneo común.El nervio tibial y peroneo común son las estructuras más superficiales de la fosa poplítea.La arteria poplítea aparece medial y superior por debajo del borde del músculo semimbranoso.La arteria poplítea es la más profunda y por tanto es difícil de palpar.La vena poplítea es superficial a la arteria y al atra-vesar el hiato del aductor se convierte en vena fe-moral.


TECHO DE LA FOSA POPLÍTEA

Esta cubierto por fascia superficial y piel.La estructura más importante en la fascia superfi-cial es la vena safena menor.El nervio cutáneo femoral posterior atraviesa el te-cho.

HUESOS Y COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA

PIERNA

Parte de la extremidad inferior ubicada entre la ar-ticulación de la rodilla y la articulación del tobillo.La estructura ósea es formada por: la tibia y el pe-roné.El extremo distal del peroné esta anclado a la tibia por una articulación fibrosa.Forma el maléolo lateral.La tibia es el hueso que soporta el peso del cuerpo, forma parte de la articulación de la rodilla y por debajo forma el maléolo medial.La pierna se divide en compartimentos anterior (ex-tensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por:

La membrana interóseaDos tabiques intermusculares, que pasan entre peroné y la fascia profundaMediante una inserción de la fascia profunda al periostio de la tibia.

La diáfisis tibial es triangular, presenta tres bordes y tres caras:

Los bordes anterior y medial así como la superfi-cie anterior son subcutáneosEl borde lateral esta unido al borde interóseo del peronéEn la cara posterior se encuentra la línea del mús-culo soleo.

La superficie lateral del extremo distal de la tibia esta ocupada por la escotadura peronea.Los tabiques intermusculares se insertan en las tres caras.La superficie posterior del peroné esta delimitada por una cresta vertical (cresta medial).El extremo distal del peroné se expande hasta cons-tituir el maléolo lateral.Posteroinferiormente a la carilla para la articulación con el astrágalo hay una depresión o fosa maleolar.

COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA

Los músculos del compartimento posterior se orga-nizan en un grupo superficial y otro profundo sepa-rados por una capa de fascia profunda.

Grupo superficial:Músculo gastrocnemioMúsculo plantar.Músculo sóleo.

Grupo profundo:Músculo poplíteoMúsculo flexor largo del dedo gordoMúsculo flexor largo de los dedosMúsculo tibial posterior.

GASTROCNEMIO

Es el músculo más superficial y constituye uno de los músculos más grandes de la pierna, se origina en dos cabezas:

La cabeza medial: se origina en una rugosidad so-bre la cara posterior del extremo distal del fémur, por detrás del tubérculo aductor.La cabeza lateral: se origina sobre la superficie lateral superior del cóndilo femoral lateral

A la mitad de la pierna las cabezas convergen y for-man un vientre muscularEl cual en la parte inferior de la pierna converge con el músculo sóleo, formando el tendón calcáneo.Este músculo produce la flexión plantar del pie y flexiona la pierna en la articulación de la rodilla.

PLANTAR

Tiene un pequeño vientre muscular a nivel proximal y un fino tendón alargado que se une al tendón cal-cáneo.Desciende entre los músculos gastrocnemios y so-leo.Contribuye a la flexión plantar y a la flexión de la pierna.Esta inervado por el nervio tibial.

SÓLEO

Situado debajo del músculo gastrocnemio.En el peroné el sóleo se origina en la cara posterior de la cabeza, cuello y porción superior de la diafi-sis.Sobre la tibia se origina en la línea del músculo soleo.El ligamento entre las inserciones de la tibia y el pe-roné, se arquea sobre los vasos poplíteos y el nervio tibial.En la porción inferior se une al tendón calcáneo.En conjunto con el gastrocnemio y plantar produ-cen la flexión plantar del pie en la articulación del tobillo.


GRUPO PROFUNDO

El músculo poplíteo es el más pequeño y superior de este grupo.Desbloquea la rodilla extendida al iniciarse la fle-xión.Forma parte del suelo de la fosa poplítea.Se inserta sobre la línea del músculo sóleo en la superficie posterior de la tibia.Inervado por el nervio tibial.

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO

Se origina en la cara lateral del compartimento posterior de la pierna.Se inserta en la superficie plantar del dedo gordo.Sus fibras convergen en un tendón en forma de cor-dón.Flexiona el primer dedo.Es activo durante la fase de la marcha de despegue del dedo gordo.Puede contribuir a la flexión plantar del pie.

FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS

Se origina en la cara medial del compartimento posterior de la pierna.Se inserta en los cuatro dedos laterales del pie.Cruza por debajo del músculo flexor largo del dedo gordo.Sus cuatro tendones se insertan en las falanges dís-tales de los dedos II-V. Flexiona los cuatro dedos laterales.

TIBIAL POSTERIOR

Se origina en la membrana interósea.Esta dispuesto entre el músculo flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.Se inserta en las superficies plantares de los hue-sos mediales del tarso.Invierte y flexiona el pie en sentido plantar.Soporta el arco medial del pie durante la marcha.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGIA DE LAS PIERNAS

Algunos de los trastornos más frecuentes que afec-tan a las piernas son: las neuropatías, lesiones ra-diculares lumbares, la parálisis del n. peroneo y la paraparesia espástica.

Identificar la hipotrofia muscular.Comprobar la fuerza de cada grupo muscular.

Explorar los reflejos de la rodilla (L3-L4) y tobillo (S1-S2).Evaluar la aferencia sensitiva general de los nive-les medulares lumbar y sacro superior.

ARTERIAS

La arteria poplítea proporciona el principal aporte sanguíneo de la pierna y el pie.Pasa al interior del compartimento posterior de la pierna entre los músculos gastrocnemio y poplíteo.La arteria tibial anterior pasa hacia delante por una abertura existente en la parte superior de la mem-brana interosea.La arteria tibial posterior irriga los compartimentos posterior y lateral de la pierna.Desciende profundamente al compartimento pos-terior de la pierna.

ARTERIA POPLÍTEA

La arteria circunfleja peronea pasa a través del músculo sóleo y alrededor del cuello del peroné.La arteria peronea transcurre paralela a la arteria tibial.Las venas profundas del compartimento posterior suelen seguir a las arterias.

NERVIOS

El nervio tibial deja el compartimento posterior de la pierna en el tobillo atravesando el túnel del tarso por detrás del maleolo medial.En la pierna, el nervio tibial emite:

Ramos que inervan el compartimento posterior de la pierna.Dos ramos cutáneos:

El nervio sural.El nervio calcáneo medial.

El nervio sural se origina entre las dos cabezas del músculo gastrocnemio.

Inerva la piel existente sobre la superficie poste-rolateral e inferior de la pierna.Zona lateral del pie y quinto dedo.

El nervio calcáneo medial, suele ser múltiple e iner-va la piel de la superficie medial y la planta del talón.


COMPARTIMENTOS LATERAL Y ANTERIOR DE LA PIERNA Y TOBILLO

COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA

El músculo peroneo largo, se origina en la superfi-cie lateral superior del peroné y en la cara anterior de la cabeza del peroné.La trayectoria del músculo peroneo largo es:

Se ubica detrás del maleolo lateralGira hacia delante para entrar en la cara lateral del pieDesciende oblicuamente y se curva bajo un tubér-culo óseo (tróclea peronea) del calcáneo.Entra en un surco inferiormente del hueso cuboi-desGira y se inserta en las caras laterales de la base del primer metatarsiano y extremo distal del cu-neiforme medial.

Este evierte y flexiona el pie en sentido plantar.El músculo peroneo corto se ubica en profundidad, respecto del peroneo largo, se origina en la superfi-cie lateral inferior del peroné. Su tendón pasa por detrás del maleolo lateral, jun-to al músculo peroneo largo se curva y se inserta en un tubérculo sobre la superficie lateral de la base del V metatarsiano.El peroneo corto ayuda a la aversión del pie.

NERVIOS

El nervio asociado con el compartimento lateral de la pierna es el nervio peroneo superficial.El nervio peroneo superficial inerva al peroneo lar-go y al peroneo corto.Después penetra en la fascia profunda y entra en el pie, e inerva áreas dorsales del pie y de los dedos.Excepto:

El espacio entre primero y segundo dedos, inerva-do por el nervio peroneo profundo.La cara lateral del quinto dedo, inervado por el ramo sural del nervio tibial.

COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA

El músculo tibial anterior es el más anterior y me-dial de los músculos.Se origina de los dos tercios superiores de la super-ficie lateral de la diafisis de la tibia.Se inserta medial e inferiormente en el hueso cunei-forme medial, así como en el primer metatarsiano.El músculo extensor largo del dedo gordo, se origi-na en la mitad media del peroné.

El extensor largo del dedo gordo extiende el primer dedo.El músculo extensor largo de los dedos, es el más posterior y lateral de los músculos del comparti-mento.Se origina en la mitad superior de la superficie me-dial del peroné.Desciende hasta formar un tendón, que continua hasta la cara dorsal del pie.Se divide en cuatro tendones que se insertan me-diante expansiones digitales dorsales en las bases de las falanges media.El músculo tercer peroneo se suele considerar par-te del extensor largo de los dedos. Se inserta en la superficie dorsomedial de la base del V metatarsiano.La arteria asociada con el compartimento anterior de la pierna es la arteria tibial anterior.Distalmente, la arteria tibial anterior da origen a una arteria maleolar anteromedial y una arteria maleolar anterolateral.El nervio peroneo profundo, inerva todos los mús-culos del compartimento anterior.Continua por la cara dorsal del pie, donde inerva al extensor corto de los dedos y a los primeros dos músculos interoseos dorsales.

PIE

Región de la extremidad inferior distal a la articula-ción del tobillo.Se subdivide en: tobillo, el metatarso y los dedos.Posee una superficie superior (dorso del pie) y una superficie inferior (planta). Existen tres grupos de huesos en el pie:

7 huesos del tarso5 metatarsianosLas falanges, cada dedo tiene tres falanges, ex-cepto el dedo gordo

El grupo proximal consta de dos huesos grandes: el astrágalo y calcáneo.El astrágalo, es el hueso más superior del pie y se sitúa encima del calcáneo.El calcáneo, es el hueso más grande del tarso se articula con uno de los huesos del tarso del grupo distal (cuboides).

ASTRÁGALO

Tiene forma de caracol.Presenta una cabeza que se proyecta anteromedial-mente.El cuello del astrágalo, está delimitado por un sur-co profundo (el surco del astrágalo).


Relación de las caras del astrágalo:La superficie superior de dicha región se articula con el extremo inferior de la tibia.La superficie medial se articula con el maléalo medial.La superficie lateral se articula con el maleolo la-teral del peroné.

La apófisis lateral es una proyección ósea, ubicada en la parte inferior de la superficie lateral de cuerpo del astrágalo.La carilla articular calcanea posterior, se ubica en la superficie inferior del cuerpo del astrágalo.La apófisis posterior , se encuentra en la carilla posterior del cuerpo del astrágalo delimitada por dos tubérculos que forman entre si el surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo.

CALCÁNEO

Se asienta debajo del astrágalo, al que soporta.Forma la estructura esquelética del talón.El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) se inserta en:

La parte superior esta separada del tendón calcá-neo por una bolsa sinovial.La parte inferior se curva hacia delante, esta cu-bierta por tejido subcutáneo y se continua en for-ma de tuberosidad del calcáneo.

En el extremo anterior de la superficie plantar hay un tubérculo (tubérculo calcáneo) para la inserción posterior del ligamento plantar corto.La superficie lateral del calcáneo presenta la tró-clea peroneal.El sustentáculo del astrágalo, es un saliente de hue-so que se proyecta en sentido medial y soporta la cabeza del astrágalo.El seno del tarso es un gran espacio entre los extre-mos anteriores del calcáneo y el astrágalo, visible desde la cara lateral.

HUESO INTERMEDIO DEL TARSO

El hueso navicular (forma de barco) se articula por detrás con el astrágalo y por delante y cara lateral con el grupo distal de huesos del tarso.Presenta una tuberosidad redondeada prominente, para la inserción del tendón del tibial posterior.

GRUPO DISTAL

El cuboides, se articula por detrás con el calcáneo y por delante con las bases de los metatarsianos.Tres cuneiformes: lateral, intermedio y medial. Se

articulan por detrás con el hueso navicular y por delante con las bases de los tres metatarsianos.

METATARSIANOS

Existen 5 metatarsianos.El primer metatarsiano, asociado con el dedo gordo es más corto y grueso.El segundo es el más largo.Cada metatarsiano tiene una cabeza en su extremo distal, una diáfisis alargada en la zona media y una base proximal.La cara lateral de la base del V metatarsiano pre-senta una tuberosidad

FALANGES

Cada dedo tiene 3 falanges: proximal media y dis-tal.El dedo gordo tiene solo 2. (proximal y distal).Cada falange consta de: base, diafisis y cabeza.La base de cada falange proximal se articula con la cabeza del metatarsiano.La cabeza de cada falange distal no se articula

ARTICULACIONES

La articulación del tobillo es de tipo sinovial.La articulación del tobillo permite flexión dorsal y plantar de tipo bisagra del pie sobre la pierna.Las superficies articulares están cubiertas de car-tílago hialino.La cavidad articular esta cerrada por una membra-na sinovial.La articulación del tobillo es estabilizada por los ligamentos medial (deltoideo) y lateral.

FRACTURAS

Fractura del astrágaloEs un hueso poco corriente, se osifica a partir de un solo centro de osificaciónUno de los problemas de su fractura es que su irrigación puede afectarseLas fracturas del cuello del astrágalo suelen inte-rrumpir su irrigación lo que lo hacen susceptible a la osteonecrosis

Fracturas del mediopiéEstas fracturas son poco frecuentesSuelen aparecer cuando caen pesos elevados so-bre el pie o cuando ha sido atropellado por un vehículo


LIGAMENTO MEDIAL

Es grande, fuerte y de forma triangular.Su vértice se inserta por encima al maléolo medial.Su base se inserta en una línea desde la tuberosi-dad del hueso navicular hasta el tubérculo medial del astrágalo.Se subdivide en 4 porciones, en función de su in-serción:

La porción tibionavicular, se inserta por delante al tubérculo del navicular y al borde asociado del ligamento calcaneonavicular.La porción tibiocalcánea, se inserta en el susten-táculo del astrágaloLa porción tibioastragalina posterior, se inserta en la cara medial y en el tubérculo medial del as-trágalo.La porción tibioastragalina anterior, se inserta en la superficie medial del astrágalo.

LIGAMENTO LATERAL

Esta compuesto por 3 ligamentos separados:El ligamento astragaloperoneo anterior, ligamen-to corto y se inserta en el borde anterior del ma-léolo lateral.El ligamento astragaloperoneo posterior, discu-rre, horizontalmente desde la fosa maleolar hasta la apófisis posterior del astrágalo.

El ligamento calcáneoperoneo, se inserta encima de la fosa maleolar y se dirige posteroinferiormente para insertarse por debajo a un tubérculo en la cara lateral del calcáneo.

ARTICULACIONES INTERTARSIANAS

Son articulaciones sinoviales, que invierten, evier-ten, supinan y pronan el pie.Las articulaciones astragalocalcaneonavicular y calcaneocuboidea forman juntas la articulación transversa del tarso.La articulación subastragalina se produce entre:

La gran carilla calcánea posterior La carilla astragalina posteriorLos ligamentos que estabilizan dicha articulación son:

Astragalocalcáneos lateral, medial posterior e interóseo

FRACTURAS DEL TOBILLO

Conocer la anatomía del tobillo es esencial para comprender la amplia variedad de fracturas que

pueden producirseLa articulación y las estructuras relacionadas pue-den considerarse como un anillo osteofibroso orien-tado en el plano corporalDe ésta manera le permite al médico predecir el tipo de daño que es probable que produzca un tipo particular de lesiónEl anillo puede romperse no solo por la lesión de los huesos, sino también por la lesión de los liga-mentos.

ARTICULACIONES DEL PIE TÚNEL DEL TARSOARCOS DEL PIEAPONEUROSIS PLANTAR

ARTICULACIÓNASTRÁGALO-CALCÁNEO-NAVICULAR

Compleja articulación.Permite movimientos de deslizamiento y rotación.Las partes que participan entre astrágalo y calcá-neo son:

Las carillas calcáneas anterior y media de la su-perficie inferior de la cabeza astragalina.Las carillas astragalinas anterior y media.

La articulación entre el navicular y el astrágalo es la parte más grande de dicha articulación.

LIGAMENTOS

La cápsula de dicha articulación esta reforzada:A nivel posterior por el ligamento astragalocalcá-neo interóseo.Superiormente por el ligamento astragalonavicu-lar.A nivel inferior por el ligamento calcaneonavicular plantar.

El ligamento bifurcado, es un ligamento en forma de Y situado por encima de la articulación.El ligamento calcaneonavicular plantar, es grueso y ancho y se extiende entre el sustentáculo del astrá-galo y el hueso navicular.La articulación calcaneocuboidea es un articula-ción sinovial formada por:

La carilla situada sobre la superficie anterior del calcáneo.La carilla situada sobre la superficie posterior del cuboides.

El ligamento plantar largo es el ligamento mas lar-go de la planta del pie y esta por debajo del liga-mento calcaneocuboideo plantar.Las fibras más superficiales del ligamento plantar largo se extienden a las bases de los metatarsianos.


ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS

Se encuentran entre los huesos metatarsianos y los huesos del tarso adyacentes.Son articulaciones planas.Permiten movimientos limitados de deslizamiento.Dichas articulaciones en conjunto con la articula-ción tarsal transversa, participan en la pronacion y supinación del pie.

ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS

Son articulaciones sinoviales elipsoidales.Formadas entre las cabezas esféricas de los meta-tarsianos y las bases correspondientes de las fa-langes.Permiten la extensión, flexión, abducción, aduc-cion, rotación y circunduccion.Las capsulas articulares están reforzadas por los ligamentos colaterales y por los ligamentos plan-tares.

HALLUX VALGUS (JUANETE)

Aparece en la cara medial de la primera articula-ción metatarsofalángicaSe ha propuesto que una sobrecarga anómala en esa región puede producir el hallux valgusSe manifiesta por una protuberancia ósea signifi-cativa que puede incluir partes blandas alrededor de la cara medial de la 1ª articulación metatarso-falángicaTiende a producirse en personas que calzan za-patos de tacón alto y puntiagudos, también en la osteoporosis y en pacientes con predisposición he-reditariaLos pacientes suelen presentar: dolor, tumefacción e inflamaciónEl tratamiento inicial es la adición de almohadillas al calzado, cambio del tipo de calzado y los antiin-flamatorios

ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS

Articulaciones de tipo bisagra permiten la flexión y la extensión.Están reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral.Asimismo reforzadas por los ligamentos plantares.

TÚNEL DEL TARSO

Esta formado en el lado posteromedial de tobillo por:

Una depresión constituida por el maleolo medial.Las superficies medial y posterior del astrágalo.La superficie medial del calcáneo.La superficie inferior del sustentáculo del astrá-galo.Un retináculo flexor situado por encima.

RETINÁCULO FLEXOR

Se continua por encima con la fascia profunda de la pierna y por debajo con la fascia profunda.El movimiento libre de los tendones en los conduc-tos se facilita por vainas sinoviales, que rodean a los tendones.El pulso de la arteria tibial posterior, puede palpar-se a través del retinaculo flexor a medio camino en-tre el maleolo medial y el calcáneo.

RETINÁCULOS EXTENSORES

Existen dos retináculos extensores que sujetan los músculos extensores al tobillo.El retináculo extensor superior, es un engrosamien-to de la fascia profunda en la porción distal de la pierna y se inserta en los bordes anteriores del pe-roné y de la tibia.El retináculo inferior, tiene forma de Y, se inserta por su base en la cara lateral del calcáneo, maléolo medial y aponeurosis plantar.

RETINACULOS PERONÉOS

Estos se unen a los tendones de los músculos pero-néo largo y peroneo corto.El retinaculo peroneo superior se extiende entre el maléolo lateral y el calcáneo.El retináculo peroneo inferior se inserta en la su-perficie lateral del calcáneo, alrededor de la tróclea peronea

ARCOS DEL PIE

Los huesos del pie forman dos arcos:LongitudinalTransverso

Esto favorece la absorción y distribución de las fuerzas del cuerpo en bipedestación.El arco longitudinal esta formado por el extremo


posterior del calcáneo y las cabezas de los metatar-sianos, es más alto en su cara medial.El arco transverso del pie es más alto en el plano coronal atravesar la cabeza del astrágalo, desapa-reciendo en las cabezas de los metatarsianos.

SOPORTE LIGAMENTOSO Y MUSCULAR

Los ligamentos que sostienen los arcos son: El calcaneonavicular plantar.El calcaneocuboideo plantar.El plantar largo.La aponeurosis plantar.

Los músculos que proporcionan apoyo dinámico a los arcos son:

Tibial anterior.Tibial posterior.Peroneo largo.

APONEUROSIS PLANTAR

Engrosamiento de la fascia profunda en la planta del pie.Anclada firmemente a la apófisis medial de la tu-berosidad del calcáneo.Se extiende hacia delante formando una banda gruesa de fibras dispuestas en sentido longitudinal.Las bandas digitales de la aponeurosis plantar se interconectan por fibras transversas, formando los ligamentos metatarsianos transversos superficia-les.

VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS

Comienzan anteriores a las articulaciones metatar-sofalángicas y se extienden a las falanges dístales.Formadas por arcos fibrosos y ligamentos cruza-dos, insertados a nivel posterior en los bordes de las falanges y en los ligamentos plantares.Los tendones del extensor largo de los dedos, el extensor corto de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, se expanden sobre las falanges proxi-males.

CAPUCHONES EXTENSORES

Cada capuchón extensor tiene forma triangular.Su vértice unido a la falange distalLa región central a la falange mediaCada extremo de la base rodea los lados de la articulación metatarsofalángica.

Muchos de los músculos intrínsecos del pie se in-

sertan en el borde libre del capuchón a cada lado.

MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DEL PIE

MÚSCULOS INTRÍNSECOS

Dichos músculos modifican las acciones de lo ten-dones largos.Generan movimientos finos de los dedos.El extensor corto de los dedos ubicado en la cara dorsal, se inserta en la cara superolateral del calcá-neo, lateral al seno del tarso.El extensor corto de los dedos flexiona la articula-ción metatarsofalangica proximal del dedo gordo.

EN LA PLANTA

Los músculos de la planta del pie están organiza-dos en cuatro capas:Primera capa:

Abductor del dedo gordo: forma el borde medial del pie, se origina de la apófisis medial de la tu-berosidad del calcáneo y se inserta en la base de la falange proximal del dedo gordo.Flexor corto de los dedos: se encuentra inmedia-tamente por encima de la aponeurosis plantar y por debajo del flexor largo de los dedos.

Se origina de la apófisis medial de la tuberosi-dad del calcáneoSe une a los bordes de la falange media.

ABDUCTOR DEL QUINTO DEDO

Esta en la cara lateral del pie.Forma la gran eminencia plantar.Se origina de la apófisis medial y lateral de la tube-rosidad del calcáneo.Discurre por un surco en la base del quinto meta-tarsiano.Finalmente se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo.Abduce el quinto dedo a nivel de la articulación me-tatarsofalángica.Inervado por el ramo plantar del nervio tibial.

SEGUNDA CAPA

Cuadrado plantar: músculo cuadrangular plano, con dos cabezas de origen:

Una de las cabezas se origina en:Superficie medial del calcáneo por debajo del sustentáculo del astrágalo.


Superficie inferior del calcáneo anterior a la apófi-sis lateral de la tuberosidad del calcáneo.Se inserta en:

La cara lateral del tendón del flexor largo de los dedos

LUMBRICALES

4 músculos vermiformes.Se originan en los tendones del flexor largo de los dedos.Se insertan en los bordes libres mediales de los capuchones extensores.Resisten la extensión excesiva de las articulaciones metatarsofalangicas.El primer lumbrical está inervado por el nervio plantar medial.Los tres restantes están inervados por el nervio plantar lateral.

TERCERA CAPA

El músculo flexor corto del dedo gordo, tiene 2 cabezas tendinosas de origen:

La cabeza lateral, se origina en las superficies plantares del cuboides por detrás del surco para el peroneo largoLa cabeza medial, se origina en el tendón del músculo tibial posterior.

Existe un hueso sesamoideo en cada tendón del flexor corto del dedo gordo.El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa entre los huesos sesamoideos

ADUCTOR DEL DEDO GORDO

Se origina en 2 cabezas musculares:La cabeza transversa, se origina de los ligamen-tos plantares y en los ligamentos metatarsianos transversos profundos, atraviesa la planta del pie en sentido transversal.La cabeza oblicua, se origina en las bases del se-gundo a cuarto metatarsianos y se une a la cabe-za transversa.

El músculo flexor corto del quinto dedo, se origina en la superficie plantar de la base del quinto meta-tarsiano y se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo.

CUARTA CAPA

Los cuatro interóseos dorsales, son los músculos más superficiales de la planta del pie.Son bipeniformes y se originan en las caras de los metatarsianos adyacentes.Se insertan en el borde libre de las expansiones dorsales y en la base de las falanges proximales.Los interóseos dorsales están inervados por el ner-vio plantar lateral.Cada interóseo plantar se origina en la cara medial de su metatarsiano y se inserta en el borde medial libre de la expansión dorsal

ARTERIAS

La irrigación del pie proviene de ramas de las arte-rias tibial posterior y dorsal del pie.La arteria tibial posterior entra en el pie a través del túnel del tarso, situado sobre la cara medial del tobillo y por detrás del maléolo medial.A medio camino entre el maléolo medial y el talón puede palparse el pulso de la arteria tibial poste-rior.La arteria plantar lateral se ubica profundamente al músculo abductor del dedo gordo y después entre los músculos cuadrado plantar y flexor corto de los dedos.La arteria plantar lateral se curva en sentido medial y forma el arco plantar profundo.

ARCO PLANTAR PROFUNDO

Las principales ramas son:Una rama digital para la cara lateral del quinto dedo.Cuatro arterias metatarsianas plantares.Tres arterias perforantes que pasan entre las ba-ses del segundo a quinto metatarsianos.

ARTERIAS

La arteria plantar medial pasa al interior de la plan-ta del pie, profundamente al músculo abductor del dedo gordo.La arteria dorsal del pie, es la continuación de la arteria tibial anterior.El pulso de la arteria dorsal del pie puede sentirse suavemente entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y del flexor largo de los dedos.Las ramas de la arteria dorsal del pie son las si-guientes:

Las arterias tarsales se dirigen en sentido medial


y lateral sobre los huesos del tarso.La arteria arqueada, se dirige sobre la cara dorsal de los metatarsianos y da lugar a tres arterias metatarsianas dorsales, de las que se originan las arterias digitales dorsales.La primera arteria metatarsiana dorsal da lugar a las ramas digitales para el dedo gordo y segundo dedo.

VENAS Y NERVIOS

En el pie existen venas superficiales y profundas.Forman redes que se interconectan.Las venas profundas siguen a las arterias.Existe un arco venoso dorsal.El pie esta inervado por: el nervio tibial, peroneo profundo, peroneo superficial, sural y safeno

NERVIOS

Los cinco nervios contribuyen a la inervación sensi-tiva cutánea general.El tibial inerva todos los músculos intrínsecos del pie.El nervio tibial se bifurca en:

El nervio plantar medial:, principal nervio sensiti-vo de la planta del pie, da lugar a un ramo digital nervio digital plantar propio.El nervio plantar lateral destacado nervio motor del pie, inerva todos los músculos intrínsecos de la planta.

El Nervio peroneo superficial es sensitivo para la piel sobre la cara dorsal del pie y los dedos.El nervio peroneo superficial atraviesa la fascia pro-funda.Da lugar a ramos cutáneos y nervios digitales dor-sales a lo largo de su trayecto.El nervio sural, ramo cutáneo del nervio tibial entra en el pie en la fascia superficial cerca de la vena safena menor.Nervio safeno, ramo cutáneo del nervio femoral, inerva la piel de la cara medial de la porción proxi-mal del pie.

78 TÓRAX


El tórax es un cilindro de forma irregular con una abertura superior estrecha (abertura torácica supe-rior) y una abertura relativamente grande (abertura torácica inferior).

Abertura torácica superiorPermite la continuidad con el cuello.

Abertura torácica inferiorEstá cerrada por el diafragma

La pared musculoesquelética del tórax es flexible y está constituida por vértebras, costillas, músculos y el esternón.La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax y el diafragma está subdividida en tres comparti-mientos:

Una cavidad pleural derecha y otra izquierda.El mediastino

El mediastino es un tabique orientado en sentido longitudinal en posición mediosagital. Contiene el corazón, esófago, tráquea, nervios y grandes vasos sistémicos.Las cavidades pleurales están completamente se-paradas entre sí por el mediastino y se pueden pro-longar por encima de la primera costilla.El vértice de cada pulmón se extiende hasta la raíz del cuello.

FUNCIONES

Respiración:Una de las funciones más importantes del tórax.Modifican el volumen de la cavidad torácica y son elementos fundamentales para la respiración:

Los movimientos hacia arriba y abajo del dia-fragma.Cambios en las dimensiones lateral y anterior de la pared torácica.

Protección de órganos vitales:El tórax alberga y protege al corazón, pulmones, grandes vasos y ofrece protección a algunas de las vísceras abdominales.

La mayor parte del hígado queda por debajo de la cúpula diafragmática derecha y el estómago y bazo bajo la izquierda.La parte posterior del polo superior de los ri-ñones se apoyan en el diafragma y quedan por delante de la 12ª costilla.

Conducción:El mediastino funciona como conducto para las estructuras que atraviesan el tórax de una región del cuerpo a otra y para las estructuras que co-nectan los órganos del tórax con otras partes del cuerpo.El esófago, los nervios vagos y el conducto toráci-co atraviesan el mediastino en su recorrido entre el abdomen y el cuello.Los nervios frénicos, que se originan en el cuello, también atraviesan el mediastino para inervar el diafragma.Estructuras como la tráquea, la aorta torácica y la vena cava superior discurren en el interior del mediastino en su camino hacia y desde las vísce-ras principales del tórax.

COMPONENTES

Pared torácica:Está constituída por elementos esqueléticos y musculares:

Posteriormente, 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales que las separan.Lateralmente, constituída por las costillas (doce a cada lado) y tres capas de músculos planos, que cruzan los espacios intercostales entre las costillas adyacentes.Anteriormente, el esternón, que consta de ma-nubrio, cuerpo y apófisis xifoides.

El manubrio del esternón se angula posterior-mente sobre el cuerpo del esternón en la articu-lación manubrioesternal, formando el ángulo del esternón.El extremo anterior (distal) de cada costilla está compuesto de cartílago costal, que contribuye a la movilidad y elasticidad de la pared.Todas las costillas se articulan posteriormente con las vértebras torácicas.Las costillas de la 2 a la 9 tienen tres articulacio-nes con la columna vertebral.

La cabeza de cada costilla se articula con el cuerpo de su vértebra y con el de la vértebra su-perior, también se articula con la apófisis trans-versa de su vértebra.Anteriormente, los cartílagos costales de las costillas 1 a 7 se articulan con el esternón.

Los cartílagos costales de las costillas 8 a 10 se articulan con el margen inferior de los cartílagos costales que quedan por encima.Las costillas 11 y 12 se denominan costillas flo-tantes debido a que no se articulan con otras cos-tillas, cartílagos costales o con el esternón. Sus cartílagos costales son pequeños y sólo cubren sus extremos.

TÓRAX

79TÓRAX

El esqueleto de la pared torácica proporciona zo-nas de inserción para la musculatura del cuello, abdomen, espalda y miembros superiores.Estos músculos se insertan en las costillas y fun-cionan como musculatura respiratoria accesoria; también estabilizan la posición de la primera y última costillas.

Abertura torácica superior:Rodeada completamente por elementos óseos:

Posteriormente, cuerpo de la vértebra T1.Lateralmente, margen medial de la primera cos-tillaAnteriormente, el manubrio esternal.

El margen superior del manubrio se encuentra aproximadamente en el mismo plano horizontal que el disco intervertebral entre las vértebras T2 y T3.Las primeras costillas se encuentran inclinadas hacia abajo desde su articulación posterior con la vértebra T1 hacia su articulación anterior con el manubrio.El plano de la abertura se encuentra en ángulo oblicuo, y tiene sentido anterior.La parte superior de las cavidades pleurales que rodean a los pulmones quedan a cada lado de la entrada al mediastino.Las estructuras que van desde los miembros su-periores al tórax pasan sobre la primera costilla y la parte superior de la cavidad pleural cuando entran y salen del mediastino.

Abertura torácica inferior:Los elementos esqueléticos de la abertura toráci-ca inferior son:

Posteriormente, cuerpo de la vértebra T12.Posterolateralmente, la 12ª costilla y el extremo distal de la 11ª.Anterolateralmente, los extremos distales de las costillas 7 a 10, que se unen para formar el margen costal.Anteriormente, apófisis xifoides.

La articulación entre el borde costal y el esternón queda en el mismo plano horizontal que el disco intervertebral entre T9 y T10.El margen posterior de la abertura torácica infe-rior es inferior al margen anterior.En una visión anterior, se encuentra inclinada su-periormente.

Diafragma:Sella la abertura torácica inferior.Sus fibras musculares se disponen radialmente, desde los bordes de la abertura torácica inferior y convergen en un gran tendón central.Por la disposición oblicua de la abertura toráci-ca inferior, la inserción posterior es inferior a la anterior.Se abomba superiormente, en ambos lados (de-

recho e izquierdo) para formar las cúpulas; la de-recha es más alta que la izquierda, alcanzando incluso hasta la 5ª costilla.Cuando el diafragma se contrae, la altura de las cú-pulas disminuye y el volumen del tórax aumenta.

Mediastino:En un grueso tabique divisorio en la línea media que se extiende desde:Anteriormente, el esternón.Posteriormente, las vértebras torácicas.Superiormente, abertura torácica superior.Inferiormente, abertura torácica inferior.El plano horizontal que pasa a través del ángulo esternal y l disco intervertebral entre las vérte-bras T4 y T5 separa el mediastino en una porción superior y otra inferior.La parte inferior se subdivide por el pericardio, en mediastino anterior, medio y posterior.

Cavidades pleurales:Situadas a ambos lados del mediastino.Cubiertas por una membrana mesotelial denomi-nada pleura.Durante el desarrollo, los pulmones crecen a par-tir del mediastino, quedando rodeados por las cavidades pleurales, como resultado de ello la superficie exterior de cada órgano está cubierta por pleura.Cada pulmón permanece conectado al mediasti-no por un pedículo formado por la vía aérea, los vasos pulmonares, tejido linfático y los nervios.La pleura se divide en:

Parietal: que recubre las paredes de la cavidad.Visceral: se refleja en el mediastino en los pedí-culos y sobre la superficie de los pulmones.

Existe un espacio entre la pleura visceral que cu-bre al pulmón y la pleura parietal que recubre la pared torácica.El pulmón no llena completamente el espacio de la cavidad pleural, dando lugar a los recesos (sin tejido pulmonar), importantes para los cambios del volumen pulmonar durante la respiración.

El más importante de ellos clínicamente es el costodiafragmático.


Cuello:La abertura torácica superior se comunica direc-tamente con la raíz del cuello.La parte superior de cada cavidad pleural se ex-tiende aprox. 2-3 cm por encima de la 1ª costilla y su cartílago costal hacia el cuello.

Miembro superior:La encrucijada axilar, o la entrada al miembro su-perior, queda a cada lado de la abertura torácica

80 TÓRAX

superior.Las dos encrucijadas axilares y la abertura torá-cica superior se comunican superiormente con la raíz del cuello.Cada encrucijada axilar está constituída por:

El margen superior de la escápula posterior-mente.La clavícula anteriormente.El margen lateral de la 1ª costilla medialmente.

El vértice de cada encrucijada triangular se diri-ge lateralmente y está constituído por el margen medial de la apófisis coracoides, que se proyecta anteriormente desde el borde superior de la es-cápula.La base de la abertura triangular de la encrucija-da es el borde lateral de la 1ª costilla.

Abdomen: El diafragma separa al tórax del abdomen. Las estructuras que pasan entre el tórax y el abdo-men o bien atraviesan el diafragma pasan poste-riormente a él.

La vena cava inferior atraviesa el tendón central del diafragma para entrar en el lado derecho del mediastino cerca del nivel de T8.

El esófago atraviesa la parte muscular del diafrag-ma para entrar en el abdomen justo a la izquierda de la línea media a nivel de T10.La aorta pasa posteriormente al diafragma en la línea media a nivel de T12.Otras estructuras que discurren entre el tórax y el abdomen atraviesan o bien pasan posteriores al diafragma.

La mama: La mama está compuesta de glándulas secreto-ras, fascia superficial y la piel suprayacente y se encuentran en la región pectoral.La zona anterior de la caja torácica está irrigado por ramas de las arterias y venas torácicas internas.Los vasos linfáticos de la zona medial de la mama acompañan a las arterias perforantes y drenan en los ganglios paraesternales en la superficie pro-funda de la pared torácica.Los vasos y linfáticos asociados a la zona lateral de la mama drenan en la región axilar del miem-bro superior.

ASPECTOS CLAVE

Nivel vertebral T4/5:El plano horizontal que pasa a través del disco que separa las vértebras T4 y T5 es uno de los pla-nos más significativos del cuerpo, debido a que:Atraviesa el ángulo del esternón anteriormente, marcando la posición de la articulación anterior del cartílago costal de la 2ª costilla con el esternón.

Separa el mediastino superior del inferior, y mar-ca la posición de límite superior del pericardio.Marca el comienzo y el fin del cayado aórtico.Pasa a través del punto en que la vena cava supe-rior penetra en el pericardio para llegar al corazón.Nivel de bifurcación de la tráquea.Límite superior del tronco pulmonar.

Circuitos venosos de izquierda a derecha:La aurícula derecha es la cámara del corazón que recibe la sangre desoxigenada que retorna del cuerpo.Queda a la derecha de la línea media y las venas cavas superior e inferior que drenan en ella se sitúan del mismo lado del cuerpo.La sangre que procede del lado izquierdo del cuerpo lo hace a través de un número importante de venas de gran tamaño, algunas de las cuales se localizan en el tórax.La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media inmediatamente posterior al manubrio es-ternal y transporta la sangre del lado izquierdo de la cabeza y cuello, del miembro superior iz-quierdo y de parte del lado izquierdo de la pared torácica, hacia la vena cava superior.Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria drenan las regiones posterior y lateral de la parte izquierda de la caja torácica, pasan anteriores a los cuerpos de las vértebras torácicas y desem-bocan en la vena ácigos en el lado derecho, que finalmente conecta con la vena cava superior.

Elementos neurovasculares segmentarios de la pa-red torácica:

La disposición de los vasos y nervios de la pared torácica son un reflejo de la organización seg-mentaria de la misma. Las arterias de la pared tienen dos orígenes:

La aorta torácica, que se encuentra en el me-diastino posterior.Arterias torácicas internas que discurren a lo largo de la parte profunda de la pared torácica anterior a cada lado del esternón.

Los vasos intercostales posteriores y anteriores se ramifican segmentariamente a partir de la aor-ta torácica y arterias torácicas internas.

Discurren lateralmente rodeando la pared, a lo largo del margen inferior de cada costilla.Junto a estos vasos discurren los nervios inter-costales.

Los dermatómeros del tórax reflejan la organiza-ción segmentaria de los nervios espinales toráci-cos.La excepción se produce en el primer dermatoma torácico, que se localiza fundamentalmente en el miembro superior y no en el tronco.La zona anterosuperior del tronco recibe aporta-ciones de la rama anterior de C4 a través de las

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ramas supraclaviculares del plexo braquial.El dermatoma torácico más alto en la pared ante-rior del tórax es T2.En la línea media, la piel sobre la apófisis xifoides está inervada por T6.Los dermatomas T7 a T12 siguen el contorno de las costillas hacia la pared anterior del abdomen.

Flexibilidad de la pared torácica y abertura superior:La unión posterior de cada costilla es superior a su unión anterior; de modo que cuando se eleva se desplaza la caja torácica anteriormente en re-lación a la pared posterior que se encuentra fija.La parte media de cada costilla es inferior a sus dos extremos, de forma que cuando se eleva, ex-pande el tórax lateralmente.Debido a que el diafragma es muscular, modifica el volumen del tórax en sentido vertical.

Inervación del diafragma:Inervado por dos nervios frénicos que se originan como ramas del plexo cervical en el cuello.Nacen de los ramos anteriores de C3, C4 y C5.Los nervios frénicos artraviesan verticalmente cuello, la abertura torácica superior y el medias-tino para brindar información motora a todo el diafragma.

MAMAMÚSCULOS PECTORALES HUESOS DE LA PARED TORÁCICA

ANATOMÍA REGIONAL

El cilindro torácico está constituído por:Una paredDos cavidades pleuralesLos pulmonesEl mediastino

El tórax:Alberga el corazón, los pulmones. Actúa como un conducto para las estructuras que pasan entre el cuello y el abdomen.Juega un papel importante en la respiración.

REGIÓN PECTORAL

Es externa a la pared torácica anterior y ancla el miembro superior al tronco. Está formada por:

Un compartimento superficial que contiene la piel, fascia superficial y mamas.Un compartimento profundo que contiene la musculatura y las estructuras asociadas.

Los nervios, vasos y linfáticos del compartimento superficial emergen de la pared torácica, la axial y el cuello.

Mama:Están constituídas por las glándulas mamarias, la piel y tejido conjuntivo asociado.Son glándulas sudoríparas modificadas que se sitúan sobre la fascia superficial, anteriores a la musculatura pectoral y la pared torácica anterior.Consisten en una serie de conductos y lóbulos se-cretorios asociado.

Éstos convergen para formar de 15 a 20 con-ductos lactíferos o galactóforos, que desembo-can de forma independiente en el pezón.

El pezón está rodeado por un área de piel pig-mentada denominada areola.Un estroma de tejido conjuntivo rodea los con-ductos y los lóbulos de la glándula mamaria.En ciertas regiones este tejido se condensa para formar ligamentos bien definidos, los ligamentos suspensorios de la mama, que se encuentran en continuidad con la dermis y soportan la mama. El carcinoma de mama crea tensión en estos liga-mentos produciendo depresiones en la piel.En mujeres no lactantes el componente predo-minante de la mama es la grasa, en mujeres en período de lactancia es más abundante el tejido glandular. Se asienta sobre la fascia profunda relacionada con el músculo pectoral mayor.El espacio retromamario separa la mama de la fascia profunda y proporciona cierto grado de movimiento sobre las estructuras subyacentes.La base o superficie de inserción de la mama se extiende:

Desde la 2ª a 6ª costillas.Transversalmente desde el esternón hasta casi la línea medioaxilar lateralmente.

En la exploración: la región superolateral se pue-de proyectar alrededor del borde lateral del pec-toral mayor y hacia la axila.

Mama (arterias):Lateralmente, las ramas de la arteria axilar-torá-cica superior, toracoabdominal, torácica lateral y subescapular.Medialmente, ramas de la arteria torácica interna.La 2ª a 4ª arterias intercostales a través de las ramas que atraviesan la pared torácica y muscu-latura suprayacente.

Mama (inervación):Proviene de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios intercostales 2º a 6º.El pezón está inervado por el 4º nervio intercostal.

Mama (drenaje linfático):Aproximadamente el 75% es a través de los vasos linfáticos que drenan lateral y superiormente ha-cia los nódulos axilares.Del resto discurre hacia los nódulos linfáticos paraesternales que se localizan profundos a la

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pared torácica anterior y asociados a la arteria torácica interna.Cierto drenaje puede realizarse por los vasos lin-fáticos que siguen a las ramas laterales de las arterias intercostales posteriores y que desembo-can en los nódulos intercostales situados cerca de las cabezas y cuellos de las costillas.Los nódulos axilares drenan a los troncos subcla-vios.Los paraesternales a los troncos broncomedias-tínicos.Los nódulos intercostales drenan bien en el conduc-to torácico o en los troncos broncomediastínicos.

CÁNCER DE MAMA

Uno de los tumores más comunes en la mujer.Se desarrolla en las células de los acinos, los con-ductos galactóforos y los lóbulos de la mama.El crecimiento y extensión del tumor dependen del lugar celular exacto de origen.Se extiende a través de los linfáticos y las venas, o por invasión directa.El diagnóstico se confirma por biopsia y estudio histológico.La obstrucción de los nódulos linfáticos subcutá-neos y el crecimiento del tumor traccionan el tejido conjuntivo de los ligamentos de la mama produ-ciendo un aspecto de piel de naranja.La mastectomía implica la extirpación del tejido mamario hasta el músculo pectoral mayor y fascia.En la axila el tejido mamario debe ser extirpado de la pared medial de la misma, se relaciona estrecha-mente al *nervio torácico largo, suya lesión provoca clínicamente escápula “alada”.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN PECTORAL

La región pectoral contiene los músculos pectoral mayor, pectoral menor y subclavio.Todos se originan en la pared torácica anterior y se insertan en los huesos del miembro superior.

PECTORAL MAYOR

Es el de mayor tamaño y más superficial de los músculos de la región pectoral.Está directamente bajo la mama y separado de ella por una fascia profunda y por el tejido conjuntivo laxo del espacio retromamario.Origen:

Mitad interna de la clavícula y superficie anterior del esternón, primeros 7 cartílagos costales, apo-

neurosis del oblicuo externo.Inserción:

Parte proximal del húmero (labio lateral del surco intertuberositario)

Inervación:Nervios pectorales medial y lateral.

Función:Aducción, rotación interna y flexión del húmero a nivel de la articulación del hombro.

SUBCLAVIO

Es pequeño y discurre lateralmente desde la región anteromedial de la 1ª costilla a la superficie inferior de la clavícula.Rodeado por la fascia clavipectoral.Origen:

1ª costilla en la unión entre la costilla y el cartí-lago costal.

Inserción:Surco en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula.

Inervación:Nervio del subclavio.

Función:Tira la clavícula medialmente para estabilizar la articulación esternoclavicular.

PECTORAL MENOR

Discurre desde la superficie anterior de la 2ª a 4ª costillas hasta la apófisis coracoides de la escápu-la.Rodeado por la fascia clavipectoral.Origen:

Superficies anteriores de la 3ª, 4ª y 5ª costillas y fascia profunda que cubre los espacios intercos-tales

Inserción:Apófisis coracoides de la escápula.

Inervación:Nervios pectorales mediales.

Función:Deprime el hombro, antepulsión de la escápula.

PARED TORÁCICA

La pared torácica tiene una disposición segmenta-ria y está compuesta de elementos esqueléticos y de músculos. Se extiende entre:

La abertura torácica superior constituída por la vértebra T1, 1ª costilla y el manubrio del ester-

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nón.La abertura torácica inferior rodeada por la vérte-bra T12, 12ª costilla, extremo de la 11ª costilla, reborde costal y apófisis xifoides del esternón.

ARMAZÓN ESQUELÉTICO

Los elementos esqueléticos de la pared torácica son:

Vértebras torácicasDiscos intervertebralesCostillasEsternón

VÉRTEBRAS TORÁCICAS

Existen 12 vértebras torácicas.Vértebra torácica típica:

El Cuerpo vertebral con forma de corazón, con dimensión transversa y anteroposterior práctica-mente iguales, y apófisis espinosa larga.El Agujero vertebral es generalmente circular.Láminas son anchas y se superponen con las de la vértebra inferior.Las apófisis articulares superiores son planas y sus superficies articulares miran casi directa-mente hacia atrás.Las apófisis articulares inferiores se proyectan desde las láminas y sus carillas articulares se orientan anteriormente.Las apófisis transversas tienen forma de maza y se proyectan posterolateralmente.

ARTICULACIÓN CON LAS COSTILLAS

Una vértebra típica tiene tres puntos de articula-ción a cada lado de las costillas:

Dos hemicarillas, se localizan en el margen supe-rior e inferior del cuerpo para articularse con los lugares correspondientes de las cabezas de las costillas adyacentes.La cara costal superior se articula con parte de la cabeza de su propia costilla.La cara costal inferior se articula con parte de la cabeza de la costilla inferior.La cara oval (cara costal transversa) en el extremo de la apófisis transversa se articula con la tubero-sidad de la costilla propia.

No todas las vértebras se articulan con las costillas del mismo modo.Las caras costales superiores del cuerpo de la vér-tebra T1 son completas y se articulan con una cara única en la cabeza de su propia costilla.

La cabeza de la 1ª costilla no se articula con la vértebra C7.La vértebra T10 (y a menudo T9) se articula sólo con su propia costilla y, por tanto, carece de hemi-carilla inferior en el cuerpo.Las vértebras T11 y T12 se articulan sólo con las cabezas de sus propias costillas, carecen de caras costales transversas y sólo tienen una cara comple-ta única a cada lado del cuerpo vertebral.

COSTILLAS

Existen 12 pares de costillas, cada una de las cua-les termina anteriormente en un cartílago costal.Sólo los cartílagos costales de las primeras 7 costi-llas se articulan directamente con el esternón, por lo que se denominan costillas verdaderas.Una costilla típica consta de un cuerpo curvado y unos extremos anterior y posterior. El extremo anterior está en continuidad con el car-tílago costal.El extremo posterior se articula con la columna ver-tebral y consta de cabeza, cuello y tuberosidad.La cabeza está algo ensanchada y presenta típica-mente dos superficies articulares separadas por una cresta.La cara articular superior más pequeña se articula con la faceta articular inferior del cuerpo de la vér-tebra superior.La cara articular inferior más grande se articula con la cara costal superior de su propia vértebra.El cuello es una zona plana y corta del hueso que separa la cabeza del tubérculo.El tubérculo se proyecta posteriormente desde la unión del cuello con la diáfisis y está formada por dos regiones, una parte articular y una parte no articular.La parte articular es medial y presenta una cara oval para su articulación con la cara correspondien-te de la apófisis transversa de la vértebra asociada.La parte no articular elevada presenta rugosidades por las inserciones ligamentosas. El cuerpo suele ser delgado y plano con una super-ficie externa y otra interna.El borde superior es liso y redondeado, mientras que el borde inferior es afilado.Se incurva hacia delante lateralmente al tubérculo en el ángulo.

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES

Costilla 1:Es plana en el plano horizontal.Tiene ancha su superficie superior e inferior.

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A partir de su articulación con T1, desciende in-feriormente hasta su unión con el manubrio del esternón.La cabeza se articula sólo con el cuerpo de T1.El tubérculo tiene una cara para articularse con la apófisis transversa.La superficie superior se caracteriza por el tubér-culo del escaleno, que separa dos surcos.El surco anterior está producido por la vena sub-clavia y el surco posterior por la arteria subclavia.Anterior y posterior a estos surcos el cuerpo pre-senta una superficie rugosa por la inserción de músculos y ligamentos.

Costilla 2:Al igual que la 1 es plana, pero el doble de larga.Se articula con la columna vertebral de la forma típica para la mayoría de las costillas.

Costilla 10:La cabeza de la costilla presenta una cara única para la articulación con su propia vértebra.

Costillas 11 y 12:Se articulan sólo con los cuerpos de sus propias vértebras y no tienen tubérculos ni cuello.Ambas costillas son cortas, tienen una escasa curvatura.Poseen un extremo anterior en punta.

ESTERNÓN

Consiste en tres elementos principales:Manubrio, ancho en su porción superior.Cuerpo, estrecho y orientado longitudinalmente.Apófisis xifoides, en posición inferior.

Manubrio:Forma parte del esqueleto óseo del cuello y tórax.La superficie superior se expande lateralmente y presenta una escotadura palpable y característi-ca, la escotadura yugular (escotadura supraester-nal), en la línea media.A cada lado de la escotadura presenta una fosa oval para la articulación con la clavícula, inferior a esta presenta una carilla para la articulación con el primer cartílago costal.En el extremo inferior del borde lateral existe una hemicarilla para articularse con la mitad superior del extremo anterior del segundo cartílago costal.

Cuerpo:PlanoLa superficie anterior del cuerpo suele estar mar-cado por crestas transversales que representan lí-neas de fusión entre los elementos segmentarios denominados esternebras, de las cuales se ori-gina embriológicamente esta parte del esternónLos bordes laterales del cuerpo, presentan caras articulares para los cartílagos costales

Apófisis xifoides:Es la parte más pequeña del esternón.Puede ser amplio, plano, en punta, bífido, curvo o perforado.Comienza siendo una estructura cartilaginosa que se osifica en el adulto. A cada lado de su margen lateral superior existe una hemicarilla para su articulación con el extre-mo inferior del séptimo cartílago costal.

ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES

Una costilla típica se articula con:Los cuerpos de las vértebras adyacentes, forman-do una articulación con la cabeza de la costilla.La apófisis transversa de la vértebra relacionada, formando la articulación costotransversa.

ARTICULACIONES CON LA CABEZA COSTAL

Las dos caras de la cabeza de la costilla se articu-lan con la cara superior del cuerpo de su propia vértebra y con la cara inferior del cuerpo de la vér-tebra superior.

Esta articulación está dividida en dos comparti-mentos sinoviales por un ligamento intraarticular que se inserta en la cresta de los discos interver-tebrales adyacentes y separa las dos superficies articulares en la cabeza de la costilla.

Los dos compartimentos sinoviales y el ligamento que los separa están rodeados por una sola cápsula articular insertada en el borde externo de las dos superficies articulares.

ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSAS

Articulaciones sinoviales entre la tuberosidad de la costilla y la apófisis transversa de la vértebra rela-cionada.La cápsula que rodea la articulación es bastante delgada.La articulación se estabiliza por dos fuertes liga-mentos extracapsulares que se extienden entre la apófisis transversa y la costilla.Ligamento costotransverso medial:

Medial a la articulación.Une el cuello de la costilla y la apófisis transversa.

Ligamento costotransverso lateral:Lateral a la articulación.Une el extremo de la apófisis transversa a la parte rugosa no articular del tubérculo de la costilla.

Ligamento costotransverso superior:Une la superficie superior del cuello de la costilla

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a la apófisis transversa de la vértebra superior.En las articulaciones costotransversas se produce un ligero movimiento de deslizamiento.

ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES

Son articulaciones entre los siete cartílagos costa-les superiores y el esternón.La articulación entre la 1ª costilla y el manubrio del esternón consiste en una unión fibrocartilaginosa.La articulación de la 2ª a la 7ª son sinoviales y pre-sentan unos delgados refuerzos capsulares forma-dos por los ligamentos esternocostales circundan-tes.La articulación entre el segundo cartílago costal y el esternón está dividido en dos compartimientos por un ligamento intraarticular. Este ligamento se sitúa entre el 2º cartílago costal y la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón.

ARTICULACIONES INTERCONDRALES

Son las que se forman entre los cartílagos costales de las costillas adyacentes.Las articulaciones intercondrales proporcionan un anclaje indirecto al esternón y contribuyen a la for-mación de un reborde costal inferior liso.Suelen ser sinoviales y la delgada cápsula fibrosa está reforzada por los ligamentos intercondrales.

ARTICULACIONES MANUBRIOESTERNAL Y XI-FOESTERNAL

Ambas articulaciones suelen ser de tipo sínfisis.Sólo se producen pequeños movimientos de angu-lación entre el manubrio y el cuerpo del esternón durante la respiración.La articulación entre el cuerpo del esternón y la apófisis xifoides suele osificarse con la edad.Una utilidad clínica de la articulación manubrioes-ternal es que puede ser palpada fácilmente.El ángulo esternal está situado en un plano horizon-tal que pasa a través del disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5.Este plano separa al mediastino superior del inferior.

ESPACIOS INTERCOSTALES Y DIAFRAGMA

ESPACIOS INTERCOSTALES

Se encuentran entre las costillas adyacentes y es-tán ocupados por la musculatura intercostal.

Los nervios intercostales, la arteria y la vena aso-ciadas, se sitúan en el surco costal a lo largo del margen inferior de la costilla superior y discurren en el plano entre las dos capas internas de mús-culos.En cada espacio, la vena es la estructura más su-perior y está situada en la parte más alta del surco costal.La arteria es inferior a la vena, y el nervio es inferior a la arteria (habitualmente no protegida dentro del surco costal).Profunda a los espacios intercostales y a las cos-tillas, y separando a estas estructuras de la pleura subyacente, se encuentra la fascia endotorácica.Superficial a los espacios se encuentran la fascia profunda, la fascia superficial y la piel.

COSTILLAS CERVICALES

Presentes en cerca del 1% de la poblaciónEs una costilla accesoria que se articula con la vér-tebra C7; su extremo anterior se une al borde supe-rior de la cara anterior de la 1ª costillaEn la radiografía puede tener la imagen de una pe-queña astaClínicamente el término “síndrome de salida toráci-ca” se emplea para describir síntomas de compre-sión del plexo braquial a su paso por encima de la 1ª costilla

ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA DEL ESTERNÓN

La posición subcutánea del esternón permite la in-serción de una aguja a través de la cortical externa dura hacia la cavidad interna (o medular) que con-tiene médula óseaEl estudio de este material al microscopio ayuda al diagnóstico de ciertas enfermedades de la sangre como la leucemia.

FRACTURAS COSTALES

Las fracturas de una sola costilla tienen escasas consecuencias, aunque sean muy dolorosas.Después de un traumatismo grave, las costillas se pueden fracturar en dos o más sitios; lo cual en ocasiones da lugar a un segmento móvil del tórax “volet costal”Puede estar alterada la ventilación y puede ser ne-cesaria ventilación mecánica.

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MÚSCULOS INTERCOSTALES

Son tres músculos planos que se encuentran en cada uno de los espacios intercostales entre costi-llas adyacentesCada uno de los músculos se denomina según su localización:

Intercostales externos (más superficiales)Intercostales internos se encuentran entre los músculos intercostales externos e íntimos.

MÚSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS

11 pares de músculos.Se extienden desde los bordes inferiores de la cos-tilla superior hasta la superficie superior de la cos-tilla inferior.Las fibras musculares discurren oblicua y anteroin-feriormente.Se extienden desde la zona del tubérculo costal hasta los cartílagos costales, donde se continúa en forma de la membrana intercostal externa.Inserción superior:

Borde inferior de la costilla superior.Inserción inferior:

Superficie superior de la costilla inferior.Inervación:

Nervios intercostales T1-T11Función:

Más activos durante la inspiración; dan soporte al espacio intercostal, mueven las costillas supe-riormente.

MÚSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS

11 pares de músculos.Discurren entre el borde más inferior y lateral de los surcos costales de las costillas superiores hasta la superficie superior de las costillas inferiores.Se extienden desde la región paraesternal, hasta el ángulo de las costillas, donde se prolongan medial-mente como membrana intercostal interna.Dirección de fibras opuesta a los músculos exter-nos.Inserción superior:

Borde lateral del surco costal de la costilla supe-rior.

Inserción inferior:Superficie superior de la costilla inferior profunda a la inserción del intercostal externo asociado.

Inervación:Nervios intercostales T1-T11

Función:Más activos durante la espiración; dan soporte al

espacio intercostal, mueven las costillas inferior-mente.

MÚSCULOS INTERCOSTALES ÍNTIMOS

Sus fibras tienen la misma orientación de los mús-culos intercostales internos.El paquete neurovascular discurre en un plano en-tre los músculos intercostales íntimos e internos. Inserción superior:

Borde medial del surco costal de la costilla su-perior.

Inserción inferior:Cara interna de la superficie superior de la costi-lla inferior.

Inervación:Nervios intercostales T1-T11.

Función:Actúa con los músculos intercostales internos.

MÚSCULOS SUBCOSTALES

Se encuentran en el mismo plano que los intercos-tales íntimos.Cruzan varias costillas y son más frecuentes en la zona inferior de la pared torácica posterior.Se extienden de la superficie interna de una costilla a nivel del ángulo, a la superficie interna de la se-gunda o tercera costilla más abajo. Inserción superior:

Superficie interna (cerca del ángulo) de las costi-llas inferiores.

Inserción inferior:Superficie interna de la segunda o tercera costi-llas inferiores.

Inervación:Nervios intercostales relacionados.

Función:Puede deprimir las costillas.

MÚSCULO TORÁCICO TRANSVERSO

Se encuentra en la superficie profunda de la pared torácica anterior.Se origina en la cara posterior de la apófisis xifoi-des, la parte inferior del cuerpo del esternón y los cartílagos costales de las costillas 3 a 6.Se sitúa en la profundidad de los vasos torácicos internos.Inserción superior:

Bordes inferiores y superficies internas de la se-gunda a la sexta costillas.

Inserción inferior:

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Cara posterior de la superficie profunda del cuer-po del esternón, apófisis xifoides y cartílagos cos-tales de las costillas inferiores 3-7.

Inervación:Nervios intercostales relacionados.

Función:Deprime los cartílagos costales.

ARTERIAS

Los vasos que irrigan la pared torácica consisten básicamente en las arterias intercostales anterio-res y posteriores.Se originan en la aorta y de las arterias torácicas internas que a su vez se originan en las arterias subclavias en la base del cuello.

ARTERIAS INTERCOSTALES POSTERIORES

Las dos primeras arterias intercostales posteriores a cada lado:

Se originan en la arteria torácica superior.Rama del tronco costocervical.Rama posterior de la arteria subclavia.

Los nueve pares restantes de arterias intercostales posteriores nacen de la superficie posterior de la aorta torácica.Debido a que la aorta se encuentra del lado izquier-do de la columna vertebral, las arterias intercos-tales posteriores del lado derecho son más largas.Proporcionan ramas que acompañan a las arterias cutáneas laterales de los nervios intercostales a re-giones superficiales.

ARTERIAS INTERCOSTALES ANTERIORES

Se originan directa o indirectamente como ramas laterales de la arteria torácica interna.

Cada arteria torácica interna surge de la arteria subclavia en el cuello.

Transcurre por detrás de los cartílagos costales de las seis costillas superiores y a 1 cm lateral al esternón.

A nivel del 6º espacio se divide en dos ramas terminales:

Arteria epigástrica superiorArteria musculofrénica

Las arterias intercostales anteriores de los prime-ros seis espacios provienen de la arteria torácica interna, los que irrigan los espacios inferiores pro-ceden de la musculofrénica.En cada espacio intercostal suele haber dos arte-rias intercostales anteriores:

Una pasa por debajo del borde inferior de la cos-tilla superior.La otra por el borde superior de la costilla inferior.

VENAS

El drenaje venoso de la pared torácica es de forma paralela al patrón de vascularización arterial.Centralmente, las venas intercostales drenan en:

El sistema venoso ácigos o en las venas torácicas internas, que se unen con las venas braquiocefá-licas en el cuello.

Las venas intercostales posteriores superiores del lado derecho, pueden unirse y formar la vena inter-costal superior izquierda.Las venas intercostales posteriores superiores del lado izquierdo, pueden unirse y formar la vena in-tercostal superior izquierda, que desemboca en la vena braquiocefálica izquierda.Las venas intercostales posteriores superiores del lado derecho, pueden unirse y formar la vena inter-costal superior derecha, que desemboca en la vena ácigos.

DRENAJE LINFÁTICO

De la pared torácica:Nódulos paraesternales

Drenan en los troncos broncomediastínicosDe la cabeza y cuello de las costillas:

Nódulos intercostalesParte superior: drenan en los troncos bronco-mediastínicos.Parte inferior: drenan en el conducto torácico.

Del diafragma:Nódulos diafragmáticos

Los nódulos asociados al diafragma están conec-tados con:

Nódulos paraesternalesPrevertebralesYuxtaesofágicosBraquiocefálicosNódulos aórticos laterales

Las regiones superficiales de la pared torácica dre-nan principalmente en:

Nódulos linfáticos axilaresNódulos paraesternales

INERVACIÓN

La inervación de la pared torácica se realiza princi-palmente por los nervios intercostales:

Ramos anteriores de los nervios espinales de T1

88 TÓRAX

a T11.Se encuentran entre los espacios intercostales.El ramo anterior del nervio espinal de T12 (nervio subcostal) es inferior a la 12ª costilla.

NERVIOS INTERCOSTALES

Discurre lateralmente en torno a la pared torácica, en el espacio intercostal.El ramo cutáneo lateral es el más largo y atravie-sa la pared lateral del tórax. Se divide en un ramo anterior y uno posterior que inerva la piel supraya-cente.Terminan en los ramos cutáneos anteriores, que emergen a cada lado del esternón, entre los cartí-lagos costales, lateral a la línea media en la pared abdominal anterior.En el tórax, los nervios intercostales llevan:

Inervación motora somática de los músculos de la pared del tórax.Inervación sensitiva somática desde la piel y la pleura parietal.Fibras simpáticas posganglionares hacia la peri-feria.

La inervación sensitiva de la piel de la parte su-perior de la pared torácica proviene de ramos cu-táneos (nervios supraclaviculares), que descienden desde el plexo braquial al cuello.

ACCESO QUIRÚRGICO AL TÓRAX

Resulta potencialmente más comprometido en el tórax que en otras áreas debido a la rigidez de la caja torácica.Se puede realizar por :

Cirugía torácica mínimamente invasiva ( peque-ñas incisiones en espacios intercostales implan-tando una cámara y manipulando otros instru-mentos a través de dichas incisiones)Toracotomía lateral (incisión a través de espacio intercostal para acceder a pulmones y estructu-ras mediales

INSERCIÓN DE UN DRENAJE (SONDA) TORÁCICO

Indicaciones:Neumotórax, derrame pleural, empiema, hemo-neumótorax, postoperatorio de cirugía torácica.La posición de la sonda se determina a partir del triangulo de seguridad, formado por el borde an-terior del músculo dorsal ancho, borde lateral del pectoral mayor y el vértice por debajo de la axila

DIAFRAGMA

Es una estructura musculotendinosa delgada que ocupa la abertura torácica inferior y separa la cavi-dad torácica de la cavidad abdominal.Se inserta periféricamente en:

Apófisis xifoides del esternónBordes costales de la pared torácica.Extremos de la 11ª y 12ª costilla.Ligamentos que se extienden entre las estructu-ras de la pared abdominal.Vértebras de la región lumbar.

Desde las inserciones periféricas, las fibras muscu-lares convergen en un tendón central.El pericardio está unido a la parte media del tendón central.Hacia la línea media, el diafragma se inserta pos-teriormente en el ligamento arqueado medio, que cruza anteriormente a la aorta a nivel de la vértebra T12.Las estructuras que se extienden entre el tórax y el abdomen pasan a través del diafragma:

La vena cava inferior, pasa a través del tendón central a nivel de T8.El esófago pasa a través de la parte muscular del diafragma, a la izquierda de la línea media, a ni-vel de T10, se acompaña del nervio vago.La aorta pasa detrás de las inserciones posterio-res del diafragma a nivel de T12, la acompaña el conducto torácico.Las venas ácigos y hemiácigos pueden pasar tam-bién a través del hiato aórtico o a través de los pilares del diafragma.

La irrigación del diafragma esta dada por:Cara superior:

Arteria pericardiofrénicaArteria músculofrénica

Ramas de las arterias torácicas internas.Arterias frénicas superiores

Ramas de la aorta torácicaPequeñas ramas de las arterias intercostales

Cara inferior:Arterias frénicas inferiores

Ramas de la aorta abdominalEl drenaje venoso se realiza a través de venas que discurren paralelas a las arterias.Estas desembocan en:

Venas braquiocefálicas del cuelloEl sistema de la vena ácigosLas venas abdominales

Vena suprarrenal izquierdaVena cava inferior

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MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Y DEL DIAFRAGMA DURANTE LA RESPIRACIÓN

Durante la respiración, las dimensiones del tórax cambian en dirección vertical, lateral y anteropos-terior.La depresión de produce:

Contracción del diafragmaLa elevación se produce:

Relajación del diafragmaLos cambios en las dimensiones anteroposterior se producen por la elevación y depresión de las costillas.

Los extremos posteriores se articulan con la co-lumna vertebral.Los extremos anteriores con el esternón o con las costillas adyacentes.

Debido a que los extremos anteriores de las costi-llas son inferiores a los posteriores, cuando las cos-tillas se elevan desplazan el esternón hacia arriba y adelante.Este movimiento cambia las dimensiones en direc-ción anteroposterior.Movimiento en “palanca de bomba”.La zona central del cuerpo de la costilla tiende a ser más inferior que los dos extremos.Cuando el cuerpo se eleva, aumenta las direcciones laterales del tórax.Movimiento en “asa de cubo”.

PLEURA Y PULMONES

CAVIDADES PLEURALES

Dos cavidades pleurales rodean el mediastino.Límites:

Superiormente:Se extienden por encima de la 1ª costilla hasta la raíz del cuello.

Inferiormente:Se extienden hasta un nivel justo por encima del borde costal.

Medialmente:Su pared constituye el mediastino.

PLEURA

Recubierta:Mesotelio: una sóla capa de células aplanadas.Capa de tejido conjuntivo.

Se divide en dos tipos principales según su locali-zación:

Pleura parietal: asociada a las paredes de la ca-vidad pleural.Pleura visceral: Se refleja desde la pared medial y

sobre la superficie del pulmón.La cavidad pleural es el espacio potencial que se encuentra cerrado entre las pleuras visceral y pa-rietal.Normalmente recubierta por una capa de líquido seroso, lo que hace que ambas capas pleurales se deslicen libremente.

PLEURA PARIETAL

Los nombres que recibe la pleura corresponden a las partes de la pared con que se asocian:

Parte costal:Relacionada con las costillas y los espacios in-tercostales.

Pleura diafragmática:Cubre al diafragma.

Parte mediastínica:Cubre al mediastino.

Pleura cervical (cúpula pleural):Cubre la prolongación cervical de la cavidad pleural.

En la región de las vértebras T5-T7, la pleura me-diastínica se continúa cubriendo las estructuras que pasan entre los pulmones y el mediastino.Esta funda y las estructuras que contiene forman el pedículo pulmonar.

Se une a la superficie medial del pulmón en el hilio pulmonar.En el hilio pulmonar, la pleura mediastínica se continúa con la pleura visceral.

REFLEXIONES PERIFÉRICAS

Las reflexiones periféricas de la pleura parietal, de-limitan la extensión de las cavidades pleurales.Hacia arriba, la cavidad pleural se extiende 3-4 cm por arriba del primer cartílago costal, pero no se extiende por encima del cuello de la 1ª costilla.Hacia la región anterior, en relación al esternón:

Porción superior:Las cavidades pleurales se aproximan entre si.

Porción inferior: La pleura parietal no se aproxima tanto en la línea media en el lado izquierdo como en el de-recho, debido a la proyección del corazón.

Hacia la porción inferior, la pleura costal se refleja sobre el diafragma por encima del borde costal.

En la línea medioclavicular (LMC), la cavidad pleu-ral se prolonga inferiormente hasta la 8ª costilla.En la línea medioaxilar (LMA), se extiende hasta la 10ª costilla.Desde la LMA el borde inferior transcurre hori-zontalmente cruzando la 11ª y 12ª costillas hasta

90 TÓRAX

alcanzar T12.

PLEURA VISCERAL

Se continúa con la pleura parietal en cada uno de los hilios pulmonares donde las estructuras entran y salen del órgano.La pleura visceral está unida firmemente a la su-perficie del pulmón, incluyendo las superficies opuestas de las fisuras que dividen los pulmones en lóbulos.

RECESOS PLEURALES

Se forman en los espacios adyacentes de pleura pa-rietal que no son ocupados por el pulmón.La expansión de los pulmones en estos espacios se produce solamente durante la inspiración forzada.También pueden estar ocupados por líquido en al-gunas enfermedades.

RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS

Existe uno a cada lado hacia la región anterior, don-de la pleura parietal se enfrenta a la pleura medias-tínica.El mayor se encuentra en el lado izquierdo en la región que cubre al corazón.

RECESOS COSTODIAFRAGMÁTICOS

Son los más grandes y de mayor importancia clínica.Se encuentran en cada una de las cavidades pleura-les entre la pleura costal y la pleura diafragmática.Son más profundos después de la espiración for-zada y menos acentuados durante la inspiración forzada.Durante la respiración tranquila el borde inferior del pulmón cruza:

6ª costilla en la LMC8ª costilla en la LMAHorizontal para alcanzar la columna vertebral a nivel de T10.

El borde inferior de la cavidad pleural en los mis-mos puntos es 8ª , 10ª y la vértebra T12.Los recesos costodiafragmáticos se localizan entre ambos márgenes.

PULMONES

Función respiratoria.

Situados a ambos lados del mediastino, rodeados por cavidades pleurales.El aire entra y sale de los pulmones a través de los bronquios principales que son divisiones de la tráquea.Las arterias pulmonares llevan sangre desoxigena-da a los pulmones desde el ventrículo derecho al corazón.La sangre oxigenada retorna a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares.El pulmón derecho es un poco mayor que el izquier-do, debido a que el corazón está más a la izquierda que a la derecha.Cada pulmón tiene forma de medio cono, con:

BaseVérticeDos carasTres bordes

Base:Apoyada en el diafragma.

Vértice:Se proyecta por encima de la 1ª costilla hacia la raíz del cuello.

Dos caras:CostalMediastínica

Tres bordes:InferiorAnteriorPosterior

Los pulmones presentan impresiones debidas a las estructuras adyacente.El corazón y los grandes vasos hacen relieve en el mediastino e indentan las superficies mediales de los pulmones.Las costillas indentan las superficies costales.Los tumores u otras enfermedades pueden afectar las estructuras asociadas.

PEDÍCULO E HILIO

El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tu-bular de estructuras que conectan el pulmón a las estructuras del mediastino.

Está cubierto por un manguito de pleura medias-tínica que se refleja sobre la superficie del pul-món en forma de pleura visceral.

El hilio es la estructura a través de la cual entran y salen estructuras.El ligamento pulmonar es un repliegue falciforme de pleura que se prolonga inferiormente desde el pedículo pulmonar.En el mediastino:

Nervio vago se sitúa por detrás del pedículo pul-monar.

91TÓRAX

Nervio frénico pasa por delante del pedículo pul-monar.

En su interior se encuentran:Una arteria pulmonarDos venas pulmonaresUn bronquio principalLos vasos bronquialesNerviosLinfáticos

Generalmente la arteria pulmonar se encuentra en la parte superior del hilio, las venas pulmonares son inferiores y los bronquios en una posición posterior.

PULMÓN DERECHO

Tiene tres lóbulos y dos fisuras.La fisura oblicua separa el lóbulo inferior del supe-rior y medio del pulmón derecho.La fisura horizontal separa el lóbulo superior del lóbulo medio.En un paciente con respiración tranquila, la cisura oblicua se puede representar mediante una línea curva sobre la pared del tórax que pasa a nivel de la apófisis espinosa de T4, cruza el 5º espacio inter-costal y sigue el contorno de la 6ª costilla.La cisura horizontal sigue el 4º espacio intercostal desde el esternón hasta que se cruza con la fisura oblicua cuando cruza la 5ª costilla.La orientación de las fisuras determina donde se pueden auscultar los sonidos pulmonares de cada lóbulo.El lóbulo superior se encuentra en contacto con la parte superior de la pared anterolateral.El vértice se prolonga hacia la raíz del cuello.El lóbulo medio queda en gran medida adyacente a la parte inferior de la pared anterior y lateral.La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con las paredes posterior e inferior.Su superficie medial es adyacente a:

CorazónVena cava inferiorVena cava superiorVena ácigosEsófago

La arteria y la vena subclavia derecha rodean y se encuentran relacionadas con el lóbulo superior cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila.

PULMÓN IZQUIERDO

Más pequeño que el derecho y consta de dos lóbu-los separados por una fisura oblicua.

Durante la respiración tranquila, se puede repre-

sentar por una línea curva sobre la pared del tó-rax que trascurre como sigue:

Entre las apófisis espinosas de las vértebras T3 y T4.Cruza el 5º espacio intercostal.Sigue el contorno de la 6ª costilla hacia la re-gión anterior.

El lóbulo superior se encuentra en contacto con la parte superior de la pared anterolateral.El vértice se prolonga en la raíz del cuello.La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra en contacto con las paredes posterior e inferior.La parte inferior de la superficie medial, tiene una escotadura por la proyección del corazón en la ca-vidad pleural izquierda.La superficie anterior de la parte inferior del lóbulo superior existe una proyección en forma de lengua (língula) sobre el relieve cardíaco.Su superficie medial es adyacente a:

CorazónCayado aórticoAorta torácicaEsófago

La arteria y la vena subclavia derecha rodean y se encuentran relacionadas con el lóbulo superior cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila.

ÁRBOL BRONQUIAL

La tráquea es un tubo flexible que se extiende des-de C6 en la parte inferior del cuello hasta las vérte-bras T4/T5 en el mediastino medio.Se bifurca en bronquio principal derecho e izquierdo.La tráquea se mantiene abierta por unos anillos cartilaginosos transversos en forma de C (la parte abierta de ésta es posterior).La pared posterior de la tráquea está compuesta por músculo liso.Cada uno de los bronquios principales entra en el pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al inte-rior del propio pulmón.El bronquio principal derecho es más ancho y tiene un trayecto más vertical a través del pedículo y del hilio que el bronquio principal izquierdo.Por este motivo, los cuerpos extraños inhalados tienden a alojarse con mayor frecuencia.El bronquio principal se divide en el interior del pul-món en bronquios lobares (bronquios secundarios), cada uno de los cuales lleva el aire a un lóbulo.El bronquio lobar para el lóbulo superior derecho se origina en el propio pedículo pulmonar.Los bronquios lobares se dividen a su vez en bron-quios segmentarios (bronquios terciarios), que lle-van el aire a cada segmento broncopulmonar.

92 TÓRAX

En cada segmento, los bronquios segmentarios dan lugar a múltiples divisiones y finalmente a los bronquiolos.

SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

Es un área del pulmón suplida por un bronquio seg-mentario y su rama de la arteria pulmonar acom-pañante.Las venas suelen discurrir entre los segmentos y hacia el margen de los mismos.Es un área del pulmón suplida por un bronquio seg-mentario y su rama de la arteria pulmonar acom-pañante.Las venas suelen discurrir entre los segmentos y hacia el margen de los mismos.Cada segmento tiene forma de un cono irregular con el vértice en el origen del cono segmentario y la base hacia la superficie del pulmón.Es el elemento funcionalmente independiente más pequeño del pulmón, el área más pequeña del pul-món que puede ser aislada y extirpada sin afectar las regiones adyacentesExisten 10 segmentos broncopulmonares en cada pulmón.

Algunos de los cuales fusionados en el pulmón izquierdo.

ARTERIAS PULMONARES

Derecha e izquierda se originan en el tronco pulmo-nar y llevan la sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho del corazón.La bifurcación del tronco se sitúa a la izquierda de la línea media por debajo del nivel verterbal T4/T5.

Anteroinferiormente y a la izquierda de la bifurca-ción de la tráquea.

ARTERIA PULMONAR DERECHA

Más larga que la izquierda, pasaAnteroinferiormente a la bifurcación de la tráquea y anterior al bronquio principal derecho.Posteriormente a la aorta ascendente, vena cava superior y vena pulmonar derecha.

Se divide en:Rama para el lóbulo superior (a nivel del pedículo).Tronco principal:

Segunda rama (recurrente para el lóbulo superior.Se divide para irrigar los lóbulos medio e inferior.

ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA

Es más corta que la derecha y queda anterior a la aorta descendente y posterior a la vena pulmonar superior.Pasa a través del pedículo y del hilio y se ramifica en el interior del pulmón.

VENAS PULMONARES

A cada lado, una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior llevan la sangre oxigenada desde los pulmones de vuelta al corazón.Las venas parten del hilio pulmonar, atraviesan el pedículo del pulmón y drenan en la aurícula izquier-da.

ARTERIAS Y VENAS BRONQUIALES

Constituyen el sistema vascular “nutritivo” de los tejidos pulmonares:

Paredes y glándulas bronquialesParedes de los grandes vasosPleura visceral

Se interconectan en el interior del pulmón con ra-mas de las arterias y venas pulmonares.Las arterias bronquiales se originan de la aorta to-rácica o de una de sus ramas:

Una arteria bronquial derecha única:Nace de la 3ª arteria intercostal posteriorOcasionalmente de la arteria bronquial izquier-da superior.

Dos arterias bronquiales izquierdas:Nacen directamente de la cara anterior de la aorta torácica

Superior: a nivel de T5Inferior: por debajo del bronquio izquierdo.

Las arterias bronquiales corren por la superficie posterior de los bronquios y se ramifican en los pul-mones para irrigar los tejidos pulmonares.Las venas bronquiales drenan en:

Venas pulmonares como en la aurícula izquierda.En la vena ácigos en el lado derecho.En la vena intercostal superior o en la hemiáci-gos en el lado izquierdo.

INERVACIÓN

Fibras aferentes y eferentes viscerales que se dis-tribuyen en la pleura visceral y otras estructuras pulmonares a través de:

Plexo pulmonar anteriorPlexo pulmonar posterior

93TÓRAX

Se originan en los troncos simpáticos y en los ner-vios vagos.Los plexos interconectados son anteriores y poste-riores a la bifurcación traqueal y bronquios princi-pales.Eferencias viscerales desde:

Nervios vagos constriñen los bronquiolos.El sistema simpático dilata los bronquiolos.

DRENAJE LINFÁTICO

Superficiales, subpleurales y profundos drenan en los:

Nódulos traqueobronquialesLos vasos eferentes de estos ganglios se unen a vasos similares procedentes de los nódulos pa-raesternales y braquiocefálicos, que se encuen-tran anteriores a las venas braquiocefálicas, para formar los troncos broncomediastínicos derecho e izquierdo.

Los cuales drenan en las venas profundas del cuello, tronco linfático derecho o en el conducto torácico.

TÉCNICAS DE IMAGEN DE LOS PULMONES

Importante debido a que son uno de los lugares más frecuentes de patología del cuerpo.Las técnicas para visualizar los pulmones varían desde la radiografía simple de tórax a la tomogra-fía computarizada de alta resolución que permite la localización precisa de las lesiones en el pulmón.

BRONCOSCOPIA

En pacientes con lesiones endobronquiales (en el interior de un bronquio) se puede realizar un estu-dio broncoscópico de la tráquea y de los bronquios principales.El broncoscopio de introduce a través de la naríz hacia la orofaringe y después se dirige a través de las cuerdas vocales en el interior la de tráquea.

CÁNCER DE PULMÓN

Es importante su estadificación para la elección del tratamiento.Cuando se encuentra un pequeño nódulo maligno en el pulmón, puede ser extirpado y el pronóstico es excelente.Muchos pacientes se presentan con una masa tu-moral que invade estructuras del mediastino, pleu-

ra o metástasis.La extensión del tumor se produce a través de los vasos linfáticos a los nódulos linfáticos del hilio, mediastino y raíz del cuello.Entre los métodos de imagen para valorar la exten-sión se incluyen:

Radiografía simpleTomografía computarizadaResonancia magnéticaTomografía por emisión de positrones

MEDIASTINO MEDIOPERICARDIOGENERALIDADES DEL CORAZÓN

MEDIASTINO

Zona central, que separa ambas cavidades pleura-les.Ubicado:

Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales.Desde la abertura torácica superior hasta el dia-fragma.

Contiene: TimoSaco pericárdicoCorazónTráqueaArterias y venas principales

Vía de paso para estructuras que atraviesan hacia el abdomen:

EsófagoConducto torácicoComponentes del Sistema Nervioso

Subdivisión:Dada por un plano transversal que se dirige des-de el ángulo esternal, hasta el disco interverte-bral entre T4 y T5.

SuperiorInferior

Gracias al saco pericárdico, el mediastino in-ferior se subdivide en:

AnteriorMedio Posterior

Límites de los mediastinos: Superior:

Límite superior: Abertura torácica superior.Límite inferior: Plano transverso, del ángulo es-ternal hacia el disco intervertebral T4/T5.Límite anterior: Manubrio esternal.Límite posterior: Cuerpos vertebrales.

Anterior: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.

94 TÓRAX

Límite inferior: DiafragmaLímite anterior: Cuerpo esternal.Límite posterior: Saco pericárdico.

Medio: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.Límite inferior: DiafragmaLímite anterior: Saco pericárdico.Límite posterior: Saco pericárdico.

Posterior: Límite superior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.Límite inferior: DiafragmaLímite anterior: Saco pericárdico y diafragma.Límite posterior: Cuerpos vertebrales.

MEDIASTINO MEDIO

Contiene:PericardioCorazónOrigen de los grandes vasosVasos y nervios pequeños

PericardioSaco fibroseroso que rodea al corazón y la raíz de los grandes vasos.Se compone de:

Pericardio fibroso: Capa externa.Pericardio seroso: Capa interna que se subdi-vide en:

Capa parietal: Recubre la superficie interna del pericardio fibroso.Capa visceral o epicardio: En directo contacto con el corazón.

Ambas capas son continuas en la raíz de los grandes vasos.

El espacio que separa las capas visceral y parietal del pericardio seroso es la cavidad pericárdica, que contiene una pequeña cantidad de líquido pericárdico.Esta cavidad pericárdica permite el movimiento del corazón.

PERICARDIO

Pericardio fibroso:Es una bolsa en forma de cono.Con base, unida al tendón central del diafragma.Su vértice se continúa con la adventicia de los grandes vasos.Se une anteriormente a la superficie posterior del esternón a través de ligamentos esternopericár-dicos.Es atravesado por los nervios frénicos (C3 a C5),

en su paso hacia el diafragma, y recibe inervación de ellos.Los vasos pericardiofrénicos se localizan también dentro del pericardio fibroso y lo irrigan.

Pericardio seroso:Las capas visceral y parietal del pericardio seroso son continuas en torno a la raíz de los grandes vasos.Se reflejan en dos sitios formando:

Seno pericárdico oblicuo.Seno pericárdico transverso.

Seno pericárdico oblicuoZona de reflexión que rodea las venas cavas su-perior e inferior y a las venas pulmonares.Con forma de “J”.Posterior a la aurícula izquierda.

Seno pericárdico transversoRodeando a la arteria aorta y el tronco pulmo-nar.Es una zona de comunicación entre las dos zo-nas de reflexión del pericardio seroso.Posterior a la aorta ascendente y al tronco pul-monar.Anterior a la vena cava superior.Superior a la aurícula izquierda.

ArteriasEl pericardio es irrigado por ramas de las arterias torácicas internas:

PericardiofrénicaMusculofrénicaFrénica inferior Aorta torácica

VenasLas venas del pericardio drenan en los sistemas de:

vena ácigostorácica interna frénica superior.

Nervios Los nervios se originan del nervio vago (X), de los troncos simpáticos y de los nervios frénicos.La sensibilidad somática (dolor) del pericardio parietal es conducida por el nervio frénico, de for-ma que el dolor referido puede localizarse en la región supraclavicular del hombro, dermatomos C3, C4 y C5

PERICARDITIS

Patología inflamatoria del pericardio.Causas:

Infecciones virales y bacterianas.Enfermedad sistémica (Insuficiencia renal cróni-ca).Posterior a un infarto de miocardio.

95TÓRAX

Los pacientes refieren un dolor centro torácico, continuo, que puede irradiarse a uno o ambos bra-zos; y puede aliviarse sentándose inclinado hacia delante.ECG

DERRAME PERICÁRDICO

Exceso de líquido dentro de la cavidad pericárdica.Debido a la poca capacidad de expandirse del pe-ricardio fibroso, el corazón se comprime (tapona-miento cardiaco) produciendo una falla un ambos ventrículos.Pericardiocentesis

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Engrosamiento patológico del saco pericárdico que puede comprimir el corazón.En individuos normales el pulso venoso yugular dis-minuye durante la inspiración.En pacientes con pericarditis constrictiva ocurre lo contrario (signo de Kussmaul).Tx: Apertura quirúrgica del saco pericárdico.

CORAZÓN

Con forma de pirámide, que descansa sobre uno de sus lados.El vértice se proyecta hacia abajo, adelante y a la izquierda.La base se proyecta posteriormente, en dirección opuesta al vértice.Caras:

Diafragmática: o inferior, es sobre la que descan-sa la pirámide.Esternocostal: o anterior.Pulmonar izquierda.Pulmonar derecha.

BaseCara posterior.Formada por:

Aurícula izquierdaUna pequeña porción de la aurícula derecha.Parte proximal de las grandes venas.

Se fija posteriormente a la pared del pericardio, frente a los cuerpos de las vértebras T5 a T8 (T6 a T9 en bipedestación).Vértice

Formado por la parte inferolateral del ventrículo izquierdo.Profundo al quinto espacio intercostal izquierdo.A 8 ó 9 cm de la línea medioesternal.

Cara anteriorFormada por:

En su mayor parte por el ventrículo derecho.La aurícula derecha en el lado derecho.Parte del ventrículo izquierdo.

Cara diafragmáticaFormada por:

Ventrículo izquierdo en su mayor parte.Una pequeña porción del ventrículo derecho.Separada de la base del corazón por el seno coronario

Cara pulmonar izquierdaOrientada hacia el pulmón izquierdo.Amplia y convexa.Formada por:

Principalmente el ventrículo izquierdo.Parte de la aurícula izquierda.

Cara pulmonar derechaOrientada hacia el pulmón derecho.Formada por la aurícula derecha.

Márgenes y bordesMárgenes derecho e izquierdo: se corresponden con las caras pulmonares derecha e izquierda del corazón.Margen inferior: agudo, entre las superficies ante-rior y diafragmática.

Formado por ambos ventrículos, en mayor par-te por el derecho.

Margen obtuso: separa la cara anterior de la su-perficie pulmonar izquierda.

Formado en mayor parte por el ventrículo iz-quierdo y una pequeña porción por la aurícula izquierda.

Evaluación radiológicaProyección posteroanterior:

Borde derecho: Vena cava superiorAurícula derechaVena cava inferior

Borde izquierdo:Cayado aórticoArteria pulmonarVentrículo izquierdo

Borde inferior:Ventrículo derechoVértice:Ventrículo izquierdo

Proyección lateral:El ventrículo derecho se sitúa anteriormente.La aurícula izquierda se localiza posteriormente.

Surcos externosDepresiones superficiales, creadas por los tabi-ques internos que dividen al corazón en 4 cáma-ras.Surco coronario: separa las aurículas de los ven-trículos.

96 TÓRAX

Contiene:Arteria coronaria derechaVena cardiaca menorSeno coronarioRama circunfleja de la arteria coronaria iz-quierda

Los surcos interventriculares separan los ventrí-culos.Surco interventricular anterior: en la cara anterior del corazón

Contiene:Arteria interventricular anteriorVena cardíaca mayor

Surco interventricular posterior: en la superficie diafragmática del corazón

Contiene:Arteria interventricular posteriorVena cardíaca media

CÁMARAS CARDIACAS

CORAZÓN

Cámaras cardíacasFuncionalmente, el corazón se constituye de dos bombas, separadas por un tabique.

Bomba derecha: recibe sangre desoxigenada y la envía a los pulmones.Bomba izquierda: recibe sangre oxigenada de los pulmones y la envía al cuerpo.

Cada bomba está conformada por una aurícula y un ventrículo, separados por una válvula.

Cámaras cardíacasAurículas:

Paredes delgadas.Reciben la sangre que llega al corazón.

Ventrículos:Paredes más gruesas (el ventrículo izquierdo es el más grueso).Bombean la sangre fuera del corazón.

Tabiques:InterauricularInterventricularAuriculoventricular

AURÍCULA DERECHA

Forma el borde derecho y parte de la cara anterior del corazón.Recibe sangre a través de:

En la parte posterosuperior:Vena cava superior

En la parte posteroinferior:Vena cava inferior

Seno coronario (retorna la sangre de las pare-des del mismo corazón)

De la aurícula derecha, la sangre para al ventrícu-lo derecho a través del orificio auriculoventricular derecho.

Orientado anteromedialmente.Cerrado por la válvula tricúspide.Externamente se divide por el surco terminal:

Se extiende desde el lado derecho de la desem-bocadura de la vena cava superior hasta el lado derecho de la desembocadura de la vena cava inferior.

El interior de la aurícula derecha, está dividido en dos espacio que se comunican.

Internamente se divide por la cresta terminal:MuscularInicia en el techo enfrente a la desembocadura de la vena cava superior hacia abajo de la pared lateral hasta el labio anterior de la vena cava inferior.

Posterior a la cresta terminal, se encuentra el seno de las venas cavas, con paredes delgadas y lisas.Anterior a la cresta terminal se encentra la aurí-cula verdadera, cuyas paredes están cubiertas de músculos pectíneos, que se extienden a partir de la cresta terminal. La orejuela o aurícula del atrio es una bolsa mus-cular cónica, que cubre externamente a la aorta ascendente.El orificio del seno coronario recibe la sangre de la mayoría de las venas cardíacas.

Se abre medialmente al orificio de la vena cava inferior.

Existen pequeños pliegues de tejido:Válvula del seno coronarioVálvula de la vena cava inferior

Tabique interauricularLa fosa oval, es una depresión en el tabique in-terauricular, encima del orificio de la vena cava inferior, su borde prominente se denomina limbo de la fosa oval.

Orificios de las venas cardiacas mínimas.

VENTRÍCULO DERECHO

Forma la mayor parte de la cara anterior del cora-zón y parte de la superficie diafragmática.El tracto de salida del ventrículo derecho, hacia el tronco pulmonar, se denomina cono arterioso (in-fundíbulo).Las paredes de la porción de entrada presenta nu-merosas estructuras musculares irregulares deno-minadas trabéculas carnosas.Las trabéculas carnosas se unen a la pared del ven-trículo:

97TÓRAX

En toda su longitud, formando crestas.Por sus extremos, formando puentes.

Algunas trabéculas carnosas (músculos papilares) se unen solo por uno de sus extremos a la superfi-cie del ventrículo, y por el otro extremo a cuerdas tendinosas que conectan con los bordes libres de las valvas de la válvula tricúspide.Músculos papilares

Son 3, denominados con respecto a su punto de origen en la superficie ventricular.

Músculo papilar anterior: el mayor y más cons-tante.Músculo papilar posterior: formado por hasta 3 estructuras y algunas cuerdas tendinosas.Músculo papilar septal: el más inconstante.

La trabécula septomarginal o banda moderadora forma un puente entre la parte inferior del tabique interventricular y la base del músculo papilar an-terior.

Incluye la rama derecha del fascículo auriculoven-tricular (del sistema de conducción cardiaca), ha-cia la pared anterior del ventrículo derecho.

Válvula tricúspideVálvula auriculoventricular derecha.Formada por tres cúspides o valvas.

AnteriorPosteriorSeptal

Cierra el orificio auriculoventricular derecho du-rante la contracción ventricular.La base de cada valva está unida al anillo fibroso que rodea el orificio auriculoventricular.Las cúspides se comunican entre sí por sus ba-ses, en la comisuras.Los bordes libres de las cúspides se insertan en las cuerdas tendinosas.La contracción de los músculos papilares que se insertan en las valvas evitan la eversión de estas durante la contracción ventricular.En cada valva se insertan cuerdas tendinosas de dos músculos papilares.La necrosis del músculo papilar durante un infar-to puede dar origen a un prolapso de la valva

Válvula pulmonarEn el vértice del infundíbulo.Consta de tres valvas semilunares con bordes li-bres que se proyectan hacia arriba en la luz del tronco pulmonar.A los bordes libres de cada valva se le estudian:

Nódulo: porción media, engrosada.Lúnula: porción lateral, fina.

Valvas:Anterior Derecha Izquierda

Cada valva forma un seno (seno pulmonar), en

forma de bolsillo.Tras la contracción del ventrículo, del reflujo de la sangre llena estos senos y fuerza el cierre de las valvas evitando e reflujo de la sangre al ventrículo derecho.

AURÍCULA IZQUIERDA

Forma la mayor parte de la base o cara posterior del corazón.Dividida en dos estructuras:

Mitad posterior: porción de entrada, recibe las ve-nas pulmonares. De paredes lisas.Mitad anterior: contiene los músculos pectíneos.

No existe ninguna estructura diferenciada que se-pare estos dos componentes.El tabique interauricular forma parte de la pared anterior de la aurícula izquierda.Se encuentra en él una depresión que es la válvula del foramen oval.Anterior a la aurícula izquierda.Ayuda a formar:

Cara anteriorCara diafragmáticaCara pulmonar izquierdaVértice.

La sangre entra a través del orificio auriculoventri-cular izquierdo.Tiene forma cónicaEs más largo que el ventrículo derecho.Su pared muscular es más gruesa.El vestíbulo aórtico es el tracto de salida, es poste-rior al infundíbulo del ventrículo derecho.Con trabéculas carnosas finas y delicadas.Músculos papilares:

AnteriorPosterior

El tabique interventricular forma la pared anterior y parte de la pared derecha del ventrículo izquierdo.

Consta de dos partes:Muscular, gruesa, forma la mayor parte del ta-bique.Membranosa, fina, forma la parte superior.

Zona auriculoventricularVálvula mitral

Válvula bicúspideValvas

AnteriorPosterior

Orificio auriculoventricular izquierdoEn el lado posterosuperior derecho del ventrículo izquierdo.Anillo fibrosoComisuras

Válvula aórtica

98 TÓRAX

Vestíbulo aórticoTres valvas semilunares y sus senos aórticos:

DerechoIzquierdoPosterior

Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los senos aórticos derecho e izquier-do respectivamente.El seno aórtico posterior pueden denominarse seno y valvas no coronarios.

Válvula aórticaCuando la sangre refluye hacia los senos aórticos, ingresa a las arterias coronarias.

PATOLOGÍA VALVULAR

Tipos:Insuficiencia (mala función de las valvas)Estenosis (estrechamiento, por mala capacidad de la válvula para abrirse completamente).

Valvulopatía mitral:Patrón mixto de estenosis e incompetencia que produce alteraciones como:

Hipertrofia del ventrículo izquierdoAumento de la presión venosa pulmonarEdema pulmonarDilatación e hipertrofia de la aurícula izquierda

Valvulopatía aórtica:Tanto la estenosis aórtica como la incompetencia pueden producir insuficiencia cardíaca importan-te.

La patología valvular del lado derecho del corazón suele ser producida por infección, puede llevar a una insuficiencia cardíaca

ESQUELETO CARDÍACO

Estructura de tejido conjuntivo, fibroso denso.Anillos interconectados entre las aurículas y los ventrículos. Rodean los orificios auriculoventricula-res, aórtico y pulmonar.

Trígono fibroso derecho: área engrosada de tejido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auricu-loventricular derecho.Trígono fibroso izquierdo: área engrosada de te-jido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auriculoventricular izquierdo.

Ayuda a mantener la integridad de los orificios que rodea y proporciona una zona de inserción para las válvulas.Origen del miocardio en los anillos fibrosos:

Superior: auricularInferior: ventricular

El esqueleto cardíaco aísla eléctricamente las aurí-

culas de los ventrículos.El fascículo auriculoventricular que pasa a través del anillo es la única conexión entre estos.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS FRECUENTES

Más frecuentemente por un defecto en los tabiques auricular y ventricular.Un defecto en el tabique interauricular permite el paso de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha, denominado cortocircuito.

Muchos pacientes asintomáticos.Puede ser necesario el cierre quirúrgico.Puede producirse hipertrofia de la aurícula y ven-trículo derechos, con dilatación del tronco pulmo-nar, produciendo hipertensión arterial pulmonar.

Las cardiopatías congénitas más frecuentes son las comunicaciones interventriculares.

Más frecuentemente en la parte membranosa del tabique.La sangre pasa del ventrículo izquierdo al dere-cho, provocando hipertrofia del ventrículo dere-cho e hipertensión arterial pulmonar

El conducto arterioso conecta la rama izquierda de la arteria pulmonar con la parte inferior del cayado aórtico en la etapa fetal.Conducto arterioso persistente:

En ocasiones puede no cerrarse provocando que la sangre oxigenada del cayado aórtico pase a la rama izquierda de la arteria pulmonar, producien-do una hipertensión pulmonar.

AUSCULTACIÓN CARDÍACA

Ciclo cardíaco normal audible.Evalúa:

Frecuencia cardíacaRitmoRegularidad

Pueden apreciarse soplos cardíacos

IRRIGACIÓN E INERVACIÓN CARDIACAS

VASOS CORONARIOS

Dos arterias coronariasSe originan en los senos aórticos izquierdo y dere-cho de la aorta ascendente. Irrigan los músculos y tejidos del corazón.Rodean el corazón en el surco coronario.Emiten ramas marginales e interventriculares que convergen en el vértice del corazón.Venas cardíacas para el retorno venoso, la mayoría

99TÓRAX

de las cuales drenan hacia el seno coronario.El seno coronario se localiza en el surco coronario, en la cara posterior del corazón, entre la aurícula y el ventrículo izquierdo.Drena en la aurícula derecha, entre la desemboca-dura de la vena cava inferior y el orificio auriculo-ventricular derecho.

ARTERIAS CORONARIAS

Arteria coronaria derechaSe origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente.Se dirige anteriormente entre la aurícula derecha y el tronco pulmonar.Desciende en el surco coronario, entre la aurícula y el ventrículo derechos.Al llegar al borde inferior del corazón, toma di-rección posterior para continuar por el surco co-ronario, en la cara diafragmática y la base del corazón.

ARTERIA CORONARIA DERECHA

Ramas:Auricular: pasa entre la aurícula derecha y la aor-ta ascendente, emite:

Rama para el nodo sinoauricular: rodea poste-riormente a la vena cava superior.

Rama marginal derecha: nace cuando la arteria coronaria derecha se aproxima al margen inferior del corazón, y se dirige por el borde hasta el vér-tice del corazón.Proporciona una rama para el nódulo auriculoven-tricular.Emite su rama terminal mayor, la rama interven-tricular posterior, en el surco interventricular pos-terior.

Irriga:Aurícula derechaVentrículo derechoNódulo sinusalNódulo auriculoventricularTabique interauricularParte de la aurícula izquierdaTercio posteroinferior del tabique interventricularParte de la cara posterior del ventrículo izquierdo

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

Se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente.Pasa entre el tronco pulmonar y la aurícula izquier-

da para entrar en el surco coronario.Posterior al tronco pulmonar se divide en dos ra-mas terminales:

Interventricular anteriorCircunfleja

Rama interventricular anterior O arteria descendente anterior izquierda.Rodea el lado izquierdo del tronco pulmonar y se dirige hacia el vértice por el surco interventricular anterior.Emite una o dos ramas diagonales que descien-den por la superficie anterior del ventrículo iz-quierdo.

Rama circunflejaSe dirige a la izquierda por el surco coronario ha-cia la base y cara diafragmática del corazón.Termina antes de llegar al surco interventricular posterior.Emite la arteria marginal izquierda, que cruza el margen obtuso del corazón.

Irriga:Aurícula izquierdaVentrículo izquierdoLa mayor parte del tabique interventricular. Fascículo auriculoventricular y sus ramas.

VARIACIONES EN EL PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

En el patrón normal de distribución la arteria coro-naria derecha es dominante, es decir, emite la arte-ria interventricular posterior.En los corazones con una arteria coronaria izquier-da dominante, la rama interventricular posterior nace de una gran rama circunfleja e irriga la mayor parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo.En la mayoría de los casos, los nódulos sinusal y auriculoventricular son irrigados por la arteria co-ronaria derecha.En ocasiones las arterias que irrigan estas estruc-turas pueden originarse de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.

PATOLOGÍA ARTERIAL CORONARIA

La oclusión de una arteria coronaria principal leva una inadecuada oxigenación de un área del miocar-dio y muerte celular “infarto agudo al miocardio”La gravedad depende del tamaño y localización de la arteria y de si la obstrucción es total o parcial Procedimientos para mejorar el flujo sanguíneo en las arterias coronarias

Angioplastia coronariaDerivación (bypass) arterial

100 TÓRAX

Dolor cardíaco típico: sensación de peso o presión intenso en tórax, por mas de 20 minutos y se aso-cia a sudoración a menudo se irradia hacia el brazo izquierdo y la parte inferior del cuello.La gravedad de la isquemia y del infarto depende de la velocidad con que se produce la oclusión o es-tenosis, y de si se ha desarrollado o no circulación colateral.

TERMINOLOGÍA CLÍNICA PARA LAS ARTERIAS CORONARIAS

Arteria coronaria izquierda = Tronco principal iz-quierdo.Arteria interventricular anterior = Arteria descen-dente anterior izquierda (DAI).Arteria interventricular posterior = Arteria descen-dente posterior (DP).

VENAS CARDÍACAS

Tributarias del seno coronario:Vena cardíaca mayorVena cardíaca mediaVena cardíaca menorVenas cardíacas posteriores.

VENA CARDÍACA MAYOR

Comienza en el vértice del corazón.Asciende por el surco interventricular anterior en donde suele denominarse vena interventricular an-terior.Al llegar al surco coronario, gira hacia la izquierda y continúa por la base del corazón.Sigue por el surco coronario aumentando de calibre para formar el seno coronario.Drena hacia la aurícula derecha.

VENA CARDÍACA MEDIA

O vena interventricular posterior.Comienza cerca del vértice del corazón.Asciende por el surco interventricular posterior ha-cia el seno coronario.

VENA CARDÍACA MENOR

Comienza en la parte anteroinferior del surco co-ronario, entre la aurícula y el ventrículo derechos.Sigue el surco coronario hacia la base del corazón

en donde entra al seno coronario.Acompaña a la arteria coronaria derecha.Puede recibir una vena marginal derecha.

VENA POSTERIOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Se sitúa en la cara posterior del ventrículo izquier-do, a la izquierda de la vena cardíaca media.Entra directamente en el seno coronario o se une a la vena cardíaca mayor.

OTRAS VENAS CARDÍACAS

Venas anteriores del ventrículo derecho o venas car-díacas mínimas

Pequeñas venas que se originan en la pared ante-rior del ventrículo derecho.Drenan hacia la pared anterior del ventrículo de-recho.La vena marginal derecha puede formar parte de este grupo si no se une a la vena cardíaca menor.

Venas de TebesioDrenan directamente hacia las cavidades cardía-cas.Muy numerosas en la aurícula y ventrículo dere-chos.Ocasionales en la aurícula izquierda.Raras en el ventrículo izquierdo

LINFÁTICOS CORONARIOS

Siguen a las arterias coronarias y drenan en:Nódulos braquiocefálicosNódulos traqueobronquiales

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO

El sistema de conducción cardíaco inicia y coordina la contracción.Formado por nódulos y redes de células miocárdi-cas especializadas que conforman cuatro compo-nentes básicos:

Nódulo sinoauricularNódulo auriculoventricularFascículo auriculoventricular (con ramas izquier-da y derecha).Plexo subendocárdico de células de conducción (fibras de Purkinje).

Patrón unidireccional de excitación y contracción, los fascículos grandes se encuentran aislados por tejido conjuntivo.El numero de contactos funcionales aumentan en el

101TÓRAX

plexo subendocárdico.La onda unidireccional de excitación y contracción se desplaza desde los músculos papilares y el vér-tice de los ventrículos hasta los tractos de salida arterial.

NÓDULO SINOAURICULAR

Marcapasos cardíacoInicia el impulsoSe localiza en el extremo superior de la cresta ter-minal, en la unión de la vena cava superior y la au-rícula derecha.La señal excitatoria se extiende a lo largo de las aurículas produciendo la contracción del músculo.

NÓDULO AURICULOVENTRICULAR

Se localiza cerca de la desembocadura del seno co-ronario, en el interior del tabique interventricular.Es el inicio del fascículo auriculoventricular.

FASCÍCULO AURICULOVENTRICULAR

Continuación directa del nódulo auriculoventricular.Sigue a lo largo del borde inferior de la parte mem-branosa del tabique interventricular.Se divide en:

Rama derechaRama izquierda

Rama derechaContinúa hasta el vértice del ventrículo derecho.Entra en la trabécula septomarginal para alcan-zar la base del músculo papilar anterior.Se divide y continua con los elementos finales del sistema, el plexo subendocárdico de las células de la conducción ventricular o fibras las fibras de Purkinje, a lo largo del ventrículo.

Rama izquierdaDesciende hacia el vértice del ventrículo izquier-do.A lo largo de su recorrido proporciona ramas que se continúan con el plexo subendocárdico o fibras de Purkinje.

INERVACIÓN CARDÍACA

La parte autónoma del SNP regula:Frecuencia cardíacaFuerza de la contracciónGasto cardíaco

El plexo cardíaco está formado por terminaciones

tanto del sistema parasimpático como del simpá-tico.

Parte superficial: entre el cayado aórtico y el tron-co pulmonar.Parte profunda: entre el cayado aórtico y la bifur-cación de la tráquea.

Las ramas del plexo cardíaco inervan:Tejido nodalComponentes del sistema de conducciónVasos coronariosMusculatura auricular y ventricular.

INERVACIÓN PARASIMPÁTICA

Produce:Reducción de la frecuencia cardíacaReduce la fuerza de contracciónVasoconstricción de las arterias coronarias.

Las fibras parasimpáticas preganglionares llegan al corazón como ramificaciones cardíacas de los ner-vios vagos derecho e izquierdo.En el plexo cardíaco hacen sinapsis en ganglios lo-calizados en el interior del plexo o en las paredes de las aurículas.

INERVACIÓN SIMPÁTICA

Produce:Aumento de la frecuencia cardíacaAumento de la fuerza de contracción.

Las fibras preganglionares de los 4 ó 5 segmentos superiores de la médula espinal penetran y cruzan el tronco simpático.Hacen sinapsis en los ganglios cervicales y toráci-cos superiores.Las fibras posganglionares continúan como ramas del tronco simpático hasta el plexo cardíaco.Del plexo cardíaco llegan al corazón pequeñas ra-mas que contienen fibras simpáticas y parasimpá-ticas.

AFERENCIA VISCERALES

Las aferencias viscerales atraviesan el plexo car-díaco y retornan al sistema nervioso central en los nervios cardíacos desde los troncos simpáticos y en las ramas cardíacas vagales.Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos va-gales retornan a través del nervio vago (X).Las alteraciones sensitivas en la presión sanguínea y en la composición química de la sangre están di-rectamente implicadas en los reflejos cardíacos.Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos

102 TÓRAX

desde los troncos simpáticos retornan a la zona cervical o torácica del tronco simpático.Si se encuentran en la parte cervical del tronco, suelen descender a la región torácica para entrar nuevamente a los 4 ó 5 segmentos torácicos supe-riores de la médula espinal junto con las aferencias de la región torácica del tronco simpático.Estas aferencias conducen la sensación dolorosa del corazón. Este dolor es a menudo referido en una región cu-tánea inervada por los mismos niveles medulares.

TRONCO PULMONAR

Incluido en el saco pericárdico, cubierto por una capa visceral de pericardio seroso.Asociado a la aorta descendente en una vaina co-mún.Se origina en el cono arterioso del ventrículo dere-cho, anterior al orificio aórtico.Se dirige posteriormente y a la izquierda para si-tuarse inicialmente anterior y a la izquierda de la aorta ascendente.Frente al margen izquierdo del corazón, a la altura del disco intervertebral T5/T6 y posterior al tercer cartílago costal, se divide en:

Arteria pulmonar derecha: detrás de la aorta as-cendente y de la vena cava superior.Arteria pulmonar izquierda: inferior al cayado de la aorta y anterior a la aorta descendente.

AORTA ASCENDENTE

Contenida en el saco pericárdico.Cubierta por una capa visceral del pericardio se-roso.Se origina:

En el orificio aórtico en la base del ventrículo iz-quierdo. A nivel del borde inferior del tercer cartílago cos-tal izquierdo.Posterior a la mitad izquierda del esternón.

Asciende ligeramente hacia la derecha hasta el se-gundo cartílago costal derecho.Inmediatamente superior al punto de su nacimien-to se observan las prominencias de los senos aórti-cos posterior, derecho e izquierdo.

OTROS VASOS

La mitad inferior de la vena cava superior se locali-za en el interior del saco pericárdico.Atraviesa el pericardio fibroso a la altura del segun-

do cartílago costal.Entra en la aurícula derecha a nivel del borde infe-rior del tercer cartílago costal.La vena cava inferior entra en el pericardio fibroso después de atravesar el diafragma (T8).Un pequeño segmento de cada una de las venas pulmonares se localiza en el interior del saco peri-cárdico.Habitualmente son dos desde cada pulmón.Entran en la zona superior de la aurícula izquierda.El seno pericárdico oblicuo se encuentra entre las venas pulmonares derechas e izquierdas .

MEDIASTINO SUPERIOR

Se encuentra posterior al manubrio esternal y an-terior a los cuerpos de las primeras vértebras torá-cicas.Límites:

SuperiorPlano oblicuo que pasa desde la escotadura yu-gular hacia arriba y posterior al borde superior de la vértebra T1.

InferiorPlano transversal que pasa desde el ángulo es-ternal hasta el disco intervertebral entre las vér-tebras T4 y T5.

LateralLimitado por la porción mediastínica de la pleu-ra parietal a cada lado.

Se continúa con el cuello hacia arriba y con el me-diastino inferior hacia abajo.Las principales estructuras que se encuentran en el mediastino superior incluyen:

TimoVenas braquiocefálicas derecha e izquierdaVena intercostal superior izquierdaVena cava superiorCayado de la aorta con sus tres ramas principalesTráqueaEsófagoNervios frénicosNervios vagosRama laríngea recurrente izquierda del nervio vago izquierdoConducto torácicoPequeños nervios, vasos sanguíneos y linfáticos.

TIMO

Es la estructura más anterior del mediastino supe-rior.Localiza por detrás del manubrio del esternónEs una glándula bilobulada y asimétrica.

103TÓRAX

Prolongaciones;:Superior: hasta la glándula tiroidesInferior: al mediastino anterior sobre el saco pe-ricárdico.

Variaciones con la edad:Niño: es de gran tamaño y esta implicada en el sistema inmune.Pubertad: sufre atrofia.Adulto: varia de tamaño.Adultos mayores: consiste en su mayor parte en tejido adiposo.

Irrigación:Ramas de la arteria torácica internaDrenaje venoso: vena braquiocefálica izquierda y venas torácicas internas.Linfáticos:

Paraesternales: a lo largo de las arterias toráci-cas internasTraqueobronquiales: en la bifurcación de la tra-queaRaíz del cuello

GLÁNDULAS PARATIROIDEAS ECTÓPICAS EN EL TIMO

Se desarrollan a partir de la tercera bolsa faríngea que también da lugar al timoEl timo es una de las localizaciones frecuentes de glándulas paratiroideas ectópicas y potencialmente de producción ectópica de hormona paratiroidea

VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA EIZQUIERDA

Localizan posterior al timo.Se forman en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia.La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea me-dia y se une con la derecha para formar la vena cava superior.

VENA BRAQUIOCEFÁLICA DERECHA

Inicia posterior al extremo medial de la clavícula derecha.Pasa verticalmente hacia abajoPara formar la vena cava superior al unirse con la vena braquiocefálica izquierda.Venas tributarias:

VertebralPrimera intercostalVenas torácicas internasVena tiroidea inferior

Venas tímicas

VENA BRAQUIOCEFÁLICA IZQUIERDA

Comienza posterior al extremo medial de la claví-cula.Cruza a la derecha y desciende ligeramente inferiorPara unirse a la vena braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior por detrás del primer cartílago costal cerca del borde derecho del ester-nón.

VENA INTERCOSTAL SUPERIOR IZQUIERDA

Tributarias:2ª y 3ª intercostales posterioresVenas bronquiales izquierdasVena pericardiofrénica izquierda

Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio frénico izquierdoEntra en la vena braquiocefálica izquierdaPuede conectarse inferiormente con la vena hemiá-cigos accesoria.

VENA CAVA SUPERIOR

Inicia posterior al borde inferior del primer cartíla-go costal.Termina en el borde inferior del tercer cartílago costal donde se une a la aurícula derechaLa mitad inferior se encuentra en el interior del saco pericárdico, contenida en el mediastino medio. Tributarias:

Vena ácigosVenas pericárdicas y mediastínicas

ACCESO VENOSO PARA VÍAS CENTRALES

Las venas sistémicas grandes se emplean para co-locar vías centrales para administración de liquido, fármaco, sangreLa mayoría de estas vías se introducen a través de punciones en la vena axilar, subclavia o yugular internaPasan por el mediastino superior y su extremo que-da en la parte distal de la vena cava superior o en la aurícula derecha

104 TÓRAX

ACCESO A LA VENA CAVA INFERIOR A TRAVÉS DE LA VENA CAVA SUPERIOR

Se puede pasar un alambre guía, un catéter o una vía desde la vena cava superior pasando por aurícu-la derecha hasta vena cava inferior ya que dichas venas se encuentran en el mismo eje verticalProcedimientos

Biopsia transyugular del hígadoDerivación portosistémica intrahepática transyu-gularPacientes con trombosis venosa profunda

CAYADO AÓRTICO

Aorta torácica se divide en:Aorta ascendenteCayado aórticoAorta descendente

El cayado aórtico se encuentra en el mediastino su-perior.Inicia: cuando la aorta ascendente sale del pericar-dioSe dirige hacia arriba, atrás y a la izquierdaTermina al lado izquierdo en el nivel vertebral T4/5Da origen a 3 ramas:

Tronco braquiocefálicoArteria carótida común izquierdaArteria subclavia izquierda

En su origen las tres ramas son cruzadas por la vena braquiocefálica izquierda.

PRIMERA RAMA

Tronco braquiocefálico Es la primera de la derechaEs la rama mayorEn su punto de origen es anterior a las otras ra-mas atrás del manubrio del esternón.Asciende posterior y a la derechaSe divide a nivel del borde superior de la articula-ción esternoclavicular derecha en:

Arteria carótida común derechaArteria subclavia derechaEn ocasiones puede nacer la arteria tiroidea menor.

SEGUNDA RAMA

Arteria carótida común izquierdaOrigen a la izquierda y posterior al tronco braquio-cefálicoAsciende a través del mediastino superior al lado

izquierdo de la tráquea.

TERCERA RAMA

Arteria subclavia izquierdaOrigen a la izquierda y posterior a la arteria caróti-da común izquierda.Asciende a través del mediastino superior al lado izquierdo de la tráquea.

LIGAMENTO ARTERIOSO

Se encuentra en el mediastino superior.Fundamental en la circulación embrionaria (con-ducto arterioso).Conecta el tronco de la pulmonar con el cayado aórtico.

PATOLOGÍA DEL CAYADO DE LA AORTA

Coartación de la aortaEstenosis de la luz de la aorta inmediatamente distal al origen de la subclavia izquierda.Se acompaña de insuficiencia cardiaca por la difi-cultad del corazón para la perfusión

Traumatismo de la aortaEn una lesión por desaceleración regularmente los puntos de lesión son los fijos como: Válvula aortica, Ligamento arterioso y paso de la aorta entre los pilares del diafragma.

Disección de la aortaPatología secundaria a enfermedad arteriovas-cular grave (aterosclerosis) produce la disección longitudinal entre las capas intima y media lo cual puede producir isquemia a diferentes áreas dependiendo de su localización pudiendo llegar a la muerte

AnomalíasPuede estar de lado derecho y puede ser asin-tomático. Asociado a dextrocardia (corazón en lado dere-cho o a situs inversus (inversión de izquierda a derecha de los órganos del cuerpo

TRÁQUEA Y ESÓFAGO

Estructuras de la línea mediaEl esófago se encuentra posterior a la tráquea y por delante de la columna vertebral.En el mediastino superior son cruzados por:

vena ácigos en el lado derecho y cayado aórtico en el izquierdo.

105TÓRAX

La deglución y la respiración producen cambios en su posición.La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el nivel vertebral T4/5.

NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR

Nervios vagosInervación parasimpática a las vísceras torácicasTransmiten aferencias viscerales, no transmiten sensibilidad dolorosa.

NERVIO VAGO DERECHO

Entra en el mediastino superior.Se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el tronco braquiocefálico.Desciende en sentido posterior hacia la traquea.Pasa por detrás del pedículo del pulmón derecho.Es cruzado por el arco de la vena ácigosEmite ramas para:

EsófagoPlexo cardiacoPlexo pulmonar

NERVIO VAGO IZQUIERDO

Entra en el mediastino superior.Posterior a la vena braquiocefálica izquierda entre la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda.Cruza el lado izquierdo del cayado aórtico.Desciende posteriormente y pasa posterior al pedí-culo del pulmón izquierdo.Da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo que nace en el borde inferior del cayado aórtico.El nervio laríngeo recurrente izquierdo

Pasa inferior al cayado aórticoAsciende por la superficie medial del cayado aór-tico.Entre la tráquea y el esófagoEntra en el cuelloTermina en la laringe.

NERVIOS FRÉNICOS

Origen: C3, C4, C5Proporciona inervación a :

Inervación sensitiva y motora al diafragma .A través de las fibras aferentes somáticas a:

Pleura Mediastínica

Pericardio fibrosoCapa parietal del pericardio seroso

NERVIO FRÉNICO DERECHO

Entra en el mediastino superior lateral al nervio vago derechoPosterior a la vena braquiocefálica derecha

Continúa en el lado derecho de la vena cava supe-riorEntra en el mediastino medio

En el lado derecho del saco pericárdicoDentro del pericardio fibrosoAnterior al pedículo del pulmón

Acompañado de los vasos pericardiofrénicosSalida del tórax con la vena cava inferior.

NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO

Entra en el mediastino superiorLateral al nervio vago izquierdoLateral y posterior a la vena braquiocefálica iz-quierda

Cara lateral izquierda del cayado aórticoSuperficial a la vena intercostal superior izquierdaEntra en el mediastino medio

Lado izquierdo del saco pericárdicoDentro del pericardio fibrosoAnterior al pedículo del pulmón

Acompañado por los vasos pericardiofrénicosAtraviesa el diafragma en el vértice del corazón

NERVIOS VAGOS, NERVIOS LARÍNGEOSRECURRENTES Y RONQUERA

Una compresión del nervio laríngeo recurrente iz-quierdo puede causar parálisis de cuerda vocal y ronquera

Asociado a cáncer de pulmónCompresión de nervio laríngeo recurrente derecho se observa también una parálisis de cuerda dere-cha

Asociado a tumor en el vértice del pulmón (tu-mor de Pancoast)

CONDUCTO TORÁCICO

El mayor vaso linfático del cuerpoEntra en el mediastino superior

A la izquierda de la línea mediaPosterior al cayado aórticoEntre el esófago y la parte Mediastínica izquierda

106 TÓRAX

de la pleura parietal.

MEDIASTINOS POSTERIOR Y ANTERIOR

MEDIASTINO POSTERIOR

Localizadoposterior al saco pericárdicoAnterior a los cuerpos vertebrales torácicos

Limites:Superior: plano transversal desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral de T4/T5Inferior: diafragmaLateral: parte Mediastínica de la pleura parietal

Estructuras principales en el mediastino posterior:Esófago y su plexo nerviosoAorta torácica y sus ramasVena ácigosConducto torácico y nódulos linfáticos asociadosTroncos simpáticosNervios esplácnicos torácicos1

ESÓFAGO

Tubo muscular flexibleInicio: borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de C6Termina: cardias del estómago a nivel de T11Desciende sobre la cara anterior de los cuerpos ver-tebrales en la línea mediaAl aproximarse al diafragma

Se desplaza anteriormente y a la izquierda Hasta quedar anterior a la aorta torácica

Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10Tiene curvatura anteroposterior paralela a la de la porción torácica de la columna vertebral

RELACIONES IMPORTANTES EN EL MEDIASTINO POSTERIOR

Lado derecho:Parte Mediastínica de la pleura parietal

Posterior:Lado derecho: conducto torácicoLado izquierdo: aorta torácicaVena HemiácigosVasos intercostales derechos posteriores

Anterior:Arteria pulmonar derechaBronquio principal izquierdoAurícula izquierda

El esófago puede ser comprimido en 4 zonas:Cuello: en la unión del esófago con la faringe

Mediastino superior: cayado aórticoMediastino posterior:

bronquio principal izquierdoHiato esofágico

IRRIGACIÓN ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO

Irrigación arterialAorta torácica

Arterias esofágicasArterias bronquialesRamas ascendentes de la gástrica izquierda.

Drenaje venosoVena ácigosVena hemiácigosRamas esofágicas a la vena gástrica izquierda

Drenaje linfáticoNódulos mediastínicos posteriores Nódulos gástricos izquierdos

INERVACIÓN

Nervio vagoRamas eferentes branquiales: músculo estriadoFibras aferentes viscerales: inervación sensitivaFibras parasimpáticas: músculo liso

Troncos simpáticosFibras aferentes viscerales: inervación sensitiva (dolor)

Nervio esplácnicoFibras aferentes viscerales: inervación sensitiva (dolor)

PLEXO ESOFÁGICO

Constituido por ramas de ambos nervios vagos pos-terior a que pasan los pedículos pulmonares.Existe cierta mezcla de fibrasPor encima del diafragma se forman 2 troncos:

Tronco vagal anterior: cara anterior del esófago, fibras del nervio vago izquierdoTronco vagal posterior: cara posterior del esófa-go, fibras del nervio vago derecho.

PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Cáncer de EsófagoLa localización del tumor determina donde se di-seminara en la porción superior y en la inferior hacia los nódulos del tronco celíacoUna vez valorada la extensión se puede determi-

107TÓRAX

nar el tratamientoRuptura Esofágica

Regularmente en el tercio inferior secundario a vómito producido por una descoordinación e in-capacidad para que el músculo cricofaringeo se relaje. A menudo se acompaña de derrame pleu-ral izquierdo.

AORTA TORÁCICA

Porción torácica de la aorta descendente.Inicia en el borde inferior de T4Termina en el borde inferior de T12Se sitúa a la izquierda de la columna vertebralAnterior a los cuerpos vertebralesPasa a través del hiato aórtico del diafragmaRamas

Pericárdicas: irrigan la cara posterior del saco pe-ricárdicoBronquiales: 2 izquierdas y 1 derechaEsofágicas: 4 o 5 ramas, red anastomótica con-tinua Mediastínicas: irrigan los nódulos linfáticos, va-sos, nervios y tejido areolarIntercostales posteriores: 9 pares, Frénicas superiores: irrigan la parte posterior de la cara superior del diafragmaSubcostal: más inferior

SISTEMA DE LA VENA ÁCIGOS

Drena la sangre de la pared del tórax y del abdo-men y la llevan a la vena cava superiorLas venas principales son.

Vena ácigos a la derechaVena hemiácigos y hemiácigos accesorias a la izquierda

Variaciones en el origen, recorrido, tributarias, anastomosis y terminación.

VENA ÁCIGOS

Origen: L1 o L2, por la unión: vena lumbar ascendente derechavena subcostal derechaRama directa de la vena cava inferior

Entrada al tórax : hiato aórtico del diafragmaAsciende por el mediastino posterior a la derecha del conducto torácicoA nivel de T4:

describe una curva sobre el pedículo del pulmón derechoSe une a la vena cava superior

Tributarias:Vena intercostal superior derechaVenas intercostales posteriores derechas 5 a 11Vena hemiácigosVena hemiácigos accesoriaVenas esofágicasVenas mediastínicasVenas pericárdicasVenas bronquiales derechas

VENA HEMIÁCIGOS

Se origina por la unión de:Vena lumbar ascendente izquierdaVena subcostal izquierdaConectada con la vena renal izquierda

Entra en el tórax: pilar izquierdo del diafragmaAsciende por el lado izquierdo del mediastino pos-teriorA nivel de T9 cruza la columna vertebral, posterior a la aorta torácica, el esófago y conducto torácico para unirse a la vena ácigosTributarias:

Venas intercostales posteriores (4 o 5 ultimas)Venas esofágicasVenas mediastínicas

VENA HEMIÁCIGOS ACCESORIA O SUPERIOR

Desciende por el lado izquierdo en el mediastino posteriorAl nivel de T8 cruza la columna vertebral para unir-se a vena ácigosGeneralmente tiene anastomosis con la vena inter-costal superior izquierdaTributarias:

Venas intercostales posteriores izquierdas 4 a 8Venas bronquiales izquierdas

CONDUCTO TORÁCICO

Principal canal a través del cual la linfa regresa al sistema venosoSe extiende desde L2 hasta la raíz del cuello.Inicia como una confluencia de troncos linfáticosCisterna de quilo: dilatación sacular.

Drena: vísceras abdominales, pelvis, periné y miembros inferiores.

Entra en el tórax a través del hiato aórtico del dia-fragmaAsciende en el mediastino posterior a la derecha de la línea mediaEntre la aorta torácica y la vena ácigos

108 TÓRAX

A nivel de T5 se desplaza a la izquierda de la línea media y entra en el mediastino superiorContinua hasta el cuelloSe une a:

Tronco yugular izquierdo: drena el lado izquierdo de la cabeza y cuelloTronco subclavio izquierdo: drena el miembro su-perior izquierdo

Drena en la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierdaRecibe el contenido de:

Troncos linfáticos del abdomen.Troncos linfáticos torácicos de los 6 a 7 espacios intercostales inferiores bilaterales.Troncos linfáticos intercostales superiores de los 5 a 6 espacios intercostales superiores izquier-dos.Conductos de los nódulos mediastínicos posterio-res.Conductos de los nódulos diafragmáticos poste-riores.

TRONCOS SIMPÁTICOS

Consiste en:2 cordones paralelos interrumpidos por 11 a 12 gangliosEstán conectados a los nervios espinales toráci-cos por ramos comunicantes blancos y grises

En la parte superior son anteriores al cuello de las costillasEn la parte inferior están sobre la cara lateral de los cuerpos vertebralesSalen del tórax a través de los pilares del diafrag-ma.Cubiertos de pleura parietal en todo su recorrido.Ramas de los ganglios

2 tipos de ramasEl primer tipo: ramas de 5 ganglios superiores

Fibras simpáticas posganglionaresFibras aferentes viscerales

El segundo tipo: ramas de 7 ganglios inferioresFibras simpáticas preganglionaresGran tamañoFibras aferentes visceralesForman 3 nervios esplácnicos:

MayorMenorInferior

Nervio Esplácnico MayorOriginado del quinto a noveno o decimo ganglio y termina en el ganglio celiaco

Nervio Esplácnico MenorSe origina del 9° y 10° o del 10° y 11° y termina en el ganglio aortorrenal

Nervio Esplácnico InferiorSe origina de 12° ganglio y termina en el plexo renal

MEDIASTINO ANTERIOR

Localizado:Posterior al esternónAnterior al saco pericárdico

LimitesSuperior: plano transversal desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral T4/5Inferior: diafragmaLateral: parte Mediastínica de la pleura parietal.

Estructuras principales:TimoGrasaTejido conjuntivoNódulos linfáticosRamas medistínicas de los vasos torácicos inter-nosLigamentos esternopericárdicos

109ABDOMEN

FUNCIÓN, COMPONENTES, RELACIONES Y DESARROLLO INTESTINAL


Cavidad más o menos cilíndricaLimites:

Superior: es la abertura inferior del tórax cerrada por el diafragmaInferior: estrecho superior de la pelvis.Lateral: pared abdominal

Las vísceras abdominales están suspendidas por mesenterios y la pared musculoesquelética.Son vísceras abdominales:

Porción terminal del esófagoEstómagoIntestino delgado y gruesoHígadoPáncreasVesícula biliarBazoRiñón y uréteresGlándulas suprarrenales

FUNCIONES

Alberga y protege vísceras importantes.Cúpulas diafragmáticasPared muscular del abdomen

RespiraciónInspiración: relajación con desplazamiento infe-rior de las vísceras abdominalesEspiración: contracción, ayuda a elevar las cúpu-las diafragmáticas.

Cambios en la presión intraabdominalContracción de los músculos de la pared abdo-minal.Ayuda a vaciar el contenido de la vejiga y recto.Ayuda en el parto.

COMPONENTES

ParedHuesos:5 vértebras lumbares y sus discos intervertebra-lesHuesos pélvicos (porción superior)

Huesos pared torácica inferiorBorde costalCostilla 12Apófisis xifoides

Los músculos forman el resto de la paredLados de la columna vertebral:

Cuadrado de los lomosPsoas mayor e ilíaco

Parte lateral de la pared abdominal:Transverso del abdomenOblicuo internoOblicuo externo

Anterior:Recto abdominal

Cavidad abdominalMesenterioVentral (anterior): regiones proximales del tubo digestivoDorsal (posterior): en todo el sistema.Las diferentes partes de estos mesenterios se de-nominan en función de los órganos que suspen-den.PeritoneoRecubre a la cavidad abdominalFormado: capa única de células epiteloides (mesotelio) + capa de tejido conjuntivoPeritoneo parietal: recubre la pared abdominalPeritoneo visceral: cubre los órganos.La cavidad peritoneal es un espacio virtual.

Las vísceras abdominales pueden ser:Intraperitoneales: están suspendidos por mesen-teriosRetroperitoneales: no están suspendidos por me-senterio y se encuentran entre el peritoneo parie-tal y la pared abdominal.

RiñonesUréteres

Durante el desarrollo, algunos órganos están ini-cialmente suspendidos en la cavidad abdominal por un mesenterio y más tarde pasan a ser retro-peritoneales.

ABERTURA TORÁCICA INFERIOR

Forma la abertura superior del abdomen.Es cerrada por el diafragmaSu borde está formado por:

Vértebra T12Costilla 12Porción distal de la costilla 11Borde costalApófisis xifoides del esternón

ABDOMEN

110 ABDOMEN

DIAFRAGMA

Inserción: borde del orificio torácico inferior hasta la región lumbar de la columna vertebral.Los pilares lo fijan a la superficie anterolateral de la columna vertebral a cada lado, L3 derecha y L2 izquierda.Esta anclado a ligamentos en forma de arco:

Ligamento arqueado lateral e interno: Cruza los músculos de la pared abdominal pos-teriorSe une a: las vértebras, Apófisis transversa de L1Costilla de 12

Ligamento arqueado medio:Cruza la aortaSe continua con los pilares

ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS

El borde de la pelvis está formado por:Posterior: SacroAnterior: Sínfisis del pubisLateral: Borde óseo definido del coxal

La cavidad pélvica no esta orientada en el mismo plano vertical que la cavidad abdominal por el án-gulo que forman el saco y los huesos pélvicos con la columna vertebral. En situación anterior y superior


TóraxSeparado del abdomen por el diafragma

PelvisLa cavidad abdominal es totalmente continua con la cavidad pélvica

Extremidades inferioresEl abdomen comunica directamente con el muslo a través de un orificio limitado por:

Ligamento inguinalHueso de la pelvis

A través del cual pasan:Arterias y venas de la extremidad inferiorNervio femoralLinfáticosPorción distal del psoas mayor e iliaco

ASPECTOS CLAVE

Para entender la situación de las vísceras y mesen-terios se necesita un conocimiento básico del desa-rrollo del tubo digestivo.El tubo digestivo primitivo se orienta longitudinal-

mente a la cavidad fijo a un mesenterio dorsal largo y uno ventral cortoEl tubo digestivo primitivo está formado por:

Intestino proximalIntestino medioIntestino distal

DESARROLLO DEL INTESTINO PROXIMAL

Da lugar a:Extremo distal del esófagoEstómagoPorción proximal de duodeno

Es la única porción del tubo digestivo suspendida de la pared por mesenterio dorsal y ventral.En la cara anterior se forma un divertículo hacia el mesenterio ventral origina:

HígadoVesícula biliarPorción ventral del páncreas.

La porción dorsal del páncreas se desarrolla des-de una prolongación del intestino proximal hacia el mesenterio dorsal.El bazo se desarrolla en el mesenterio dorsal en la región situada entre la pared del cuerpo y el esto-mago.El estómago rota en sentido de las agujas de relojEl mesenterio entra en contacto y posteriormente se fusiona con el lado izquierdo de la pared corpo-ral.El duodeno junto con su mesenterio dorsal y el pán-creas, giran a la derecha y se unen a la pared.Desarrollo del intestino proximalLa fusión del duodeno a la pared, el crecimiento del hígado, y la unión de la superficie superior del hígado al diafragma, restringen la abertura llamada orificio omental (epiplóico).La bolsa omental o transcavidad de los epiplones es la porción de la cavidad abdominal comprendida entre el mesenterio dorsal y la cara posterior del estómago.Parte del mesenterio dorsal crece hacia abajo y las dos superficies enfrentadas de mesenterio se fusio-nan formando el omento mayor.El omento mayor está suspendido de la curvatura mayor del estomago.Es la primera estructura que se observa cuando se abre el abdomen.

DESARROLLO DEL INTESTINO MEDIO

Forma:Porción distal del duodenoYeyunoÍleon

111ABDOMEN

Colon ascendente2/3 proximales del colon transverso

Un pequeño saco vitelino se proyecta desde el in-testino medio en desarrollo hacia el ombligo.Las dos ramas del asa de intestino medio rotan en dirección contraria a las agujas del reloj alrededor de su eje centralLa parte que será el ciego desciende a la parte de-recha de la cavidad.El ciego permanece intraperitonealEl colon ascendente retroperitonealColon transverso suspendido por el mesocolon transverso

DESARROLLO DEL INTESTINO DISTAL

Forma:1/3 distal del colon transversoColon descendenteColon sigmoidePorción superior del recto

Las porciones proximales del intestino distal giran a la derecha

Colon descendente Colon sigmoide

El colon sigmoide pasa el estrecho superior de la pelvis continuándose con el recto a nivel de S3

LA INGLE, IRRIGACIÓN, INERVACIÓN, PLA-NOS Y DIVISIONES.

LA INGLE ES UNA ZONA DÉBIL EN LA PARED AN-TERIOR DEL ABDOMEN.

Durante el desarrollo:Las gónadas descienden desde la pared posterior del abdomen a:

La cavidad pélvica en mujeresAl escroto en los hombres

El gubernáculo es un cordón de tejido que pasa a través de la pared anterior del abdomen y conecta las gónadas con:

El escroto primitivo en hombresLos labios mayores en mujeres

El proceso vaginal es una extensión tubular de la cavidad peritoneal, se proyecta a lo largo del gubernáculo a cada lado de las prominencias la-bioescrotales.

En el hombre:Los testículos junto con el conducto deferente descienden al escroto por la ruta del gubernácu-lo.El conducto inguinal es el paso a través de la pa-red anterior del abdomen creado por el proceso

vaginal.El cordón espermático es una prolongación de las capas de la pared abdominal en el escroto y con-tiene las estructuras que pasan entre los testícu-los y el abdomen.En la mujer:Las gónadas descienden a la cavidad pélvica y no pasan a través de la pared abdominal.El ligamento redondo es la estructura que pasa por el conducto inguinal, deriva del gobernáculo.

Tanto en hombres como en mujeres la ingle es una zona débil de la pared abdominal.

NIVEL VERTEBRAL L1

Plano transpilórico: plano horizontal que corta el cuerpo en la cara inferior de la vértebra L1.

Esta a la mitad del camino entre la escotadura yugular y la sínfisis púbica. Cruza el 9° cartílago costal.El orificio pilórico está a la derecha del cuerpo de L1El duodeno se abre en el yeyuno a la izquierda de L2Cruza a través del cuerpo del páncreas.Se aproxima a la posición de los hilios renales.

Derecho: Porción superior del hilioIzquierdo: cara inferior del hilio.

EL APARATO DIGESTIVO Y SUS DERIVADOS ES-TÁN IRRIGADOS POR 3 ARTERIAS PRINCIPALES

3 ramas impares de la aorta abdominal:Tronco celíaco

Borde superior de L1Irriga el intestino proximal

Arteria mesentérica superiorBorde inferior de L1Irriga el intestino medio

Arteria mesentérica inferiorNivel L3Irriga el intestino distal

COMUNICACIONES VENOSAS DE IZQUIERDA A DERECHA

Vena cava inferiorSituada a la derecha de la columna vertebralEntra al tórax por el orificio de la vena cava del diafragma a nivel T8Tributarias

Vena renal izquierdaDrena sangre del riñón, glándula suprarrenal

112 ABDOMEN

y gónadaVena ilíaca primitiva izquierda

Drena sangre de las extremidades inferiores, pelvis, periné

Venas lumbares izquierdasDrena sangre de la región dorsal del tronco

ASPECTOS CLAVES

La sangre venosa de:Tubo digestivoPáncreasVesícula biliarBazo

Entra por la vena porta hepática al hígado.Ramifica y distribuye la sangre en sinusoidesVenas hepáticas cortas recogen la sangre de los si-nusoidesQue drenan en la vena cava inferior

ANASTOMOSIS PORTOCAVA

Conexiones:Extremo distal del esófagoExtremo distal del rectoVenas que acompañan al ligamento redondo del hígadoZona del área desnuda del hígadoZonas retroperitoneales de los intestinos delgado y gruesoSuperficie posterior del páncreas

OBSTRUCCIÓN DE LA VENA PORTA HEPÁTICA

Altera las características del retorno venosoAumento de calibre de los vasos en las conexionesLas venas tributarias evitan el paso de sangre por el hígadoHipertensión portal

Varices esofágicasHemorroidesCabeza de medusa

INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES

La inervación proviene de un plexo paravertebral.Esta formado por:

Fibras simpáticas de T8 a L2.Fibras parasimpáticas del Vago y niveles medula-res de S2 a S4.Fibras sensitivas viscerales que son paralelas a las motoras

ANATOMÍA REGIONAL

Cavidad abdominalLimite superior: diafragma

Puede extenderse hasta el 4 espacio intercostalLimite inferior: estrecho superior de la pelvis

Continua con la cavidad pélvicaContiene:

Cavidad peritonealVísceras abdominales

ANATOMÍA DE SUPERFICIE

División en cuatro cuadrantes:Plano transumbilical: pasa por el ombligo y disco intervertebral L3/4Plano vertical medioDivisión:

Cuadrante superior derechoCuadrante superior izquierdoCuadrante inferior derechoCuadrante inferior izquierdo

División en nueve regionesPlano subcostal:

borde inferior del cartílago costal 10 y cuerpo vertebral L3

Plano intertubercular: tuberosidades de las crestas ilíacas y parte su-perior del cuerpo de L5

Los planos verticales pasan por la línea medio-clavicular y el punto medio entre la espina iliaca superior y la sínfisis del pubis.Regiones:

Hipocondrio derecho e izquierdoEpigastrioRegión inguinal derecha e izquierdaHipogastrioFlanco derecho e izquierdoRegión umbilical


Incisiones quirúrgicasHabitualmente a través de la pared anterior

AMPLIAS:Craneocaudal media desde apófisis xifoides a sínfisis del pubis (laparotomía).

PEQUEÑAS:Introducción de cámaras pequeñas (laparosco-pía)

113ABDOMEN

PARED ABDOMINAL

PARED DEL ABDOMEN

Limites:Superior:

Apófisis xifoidesBordes costales

Posterior:Columna vertebral

Inferior:Parte superior de los huesos ilíacos

Capas:PielTejido subcutáneoMúsculos y sus fascias profundasFascia extraperitonealPeritoneo parietal

FASCIA SUPERFICIAL

Tejido subcutáneoCapa de tejido conjuntivo grasoEn la zona inferior de la parte anterior de la pared abdominal forma 2 capas:

Capa superficial gruesaCapa profunda membranosa

CAPA SUPERFICIAL

Fascia de CamperGrosor variableSe continúa con la fascia superficial del muslo y perinéHombres:

Cubre el peneSe une a la capa profunda de la fascia superficial y continua dentro del escroto como una fascia di-ferenciada que contiene músculo liso el dartos.

Mujeres:Es una parte de los labios mayores

CAPA PROFUNDA

Fascia de ScarpaEn la parte inferior del muslo por debajo del liga-mento inguinal se une a la fascia profunda del mus-lo: la fascia lata.En la línea media se inserta en la línea alba y sínfi-sis del pubisContinua en la parte anterior del periné insertándo-se en las ramas isquipubianas y en el borde poste-rior de la membrana del periné, llamándose fascia

perineal superficial (fascia de Colles).

MÚSCULOS ANTEROLATERALES

Cinco músculos:3 PLANOS:Oblicuo externoOblicuo internoTransverso del abdomen2 VERTICALES:Recto del abdomenPiramidal

OBLICUO EXTERNO

Más superficialFibras:

Situadas lateralmenteDirección inferointernaAponeurosis se une en la línea media y forman la línea alba (va de la apófisis xifoides a la sínfisis del pubis).

Origen: Superficies externas de las ultimas 8 cos-tillas.Inserción: cresta ilíaca, línea alba.Ligamentos relacionados:

Ligamento inguinalFormado por el borde inferior de la aponeurosis oblicua externaVa de espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubisParticipa en la formación del conducto inguinal

Ligamento lacunarProlongación de fibras del extremo interno del ligamento inguinalSe inserta en la cresta pectínea de la rama su-perior del pubis.

Ligamento pectíneo de CooperExtensión del ligamento lacunarA lo largo de la cresta pectínea del pubis

OBLICUO INTERNO

Es el segundoFibras en dirección superointernaOrigen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 2/3 late-rales del ligamento inguinal.Inserción: en la parte anterior en una aponeurosis que se funde con la línea alba.

114 ABDOMEN

TRANSVERSO DEL ABDOMEN

Fibras en dirección transversaOrigen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 1/3 la-teral del ligamento inguinal, cartílagos costales de las 6 ultimas costillas.Inserción: en una aponeurosis anterior que se une a la línea alba, cresta del pubis, línea pectínea.Función: comprime el contenido del abdomen.

FASCIA TRANSVERSAL

Capa continúa que recubre la cavidad abdominal y continúa en la cavidad pélvicaCruza la línea media en la parte anterior para unir-se a la fascia del otro lado.En la parte posterior es continua con la fascia pro-funda y se inserta en la fascia toracolumbar.Fascia pélvica parietal o endopélvica

RECTO DEL ABDOMEN

Músculo par Separado por la línea albaLo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o inserciones ten-dinosasOrigen: cresta, tubérculo y sínfisis del pubisInserción: cartílagos costales de las costillas 5 a 7, apófisis xifoides.Función: comprime el contenido del abdomen, flexiona la columna vertebral y tensa la pared del abdomen.

PIRAMIDAL

Forma de triánguloPuede estar ausenteOrigen: cara anterior del pubis y sínfisis del pubisInserción: línea albaFunción: tensa la línea alba

VAINA DE LOS RECTOS

Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo interno, externo y el transverso del abdomen.¾ partes superiores:

Capa anterior:Aponeurosis del oblicuo externoMitad de la aponeurosis del oblicuo interno

Capa posterior:Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno

Aponeurosis del transverso del abdomen.¼ inferior:

En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubisTodas las aponeurosis pasan a ser anteriores.El músculo recto del abdomen esta en contacto directo con la fascia transversalLa línea arqueada señala este punto de transición.

FASCIA EXTRAPERITONEAL

Se encuentra por debajo de la fascia transversalContiene una cantidad variable de grasaRecubre la cavidad peritoneal y pélvicaContiene la vasculatura

PERITONEO

Membrana serosaSe encuentra por debajo de la fascia extraperito-neal.2 capas:

Peritoneo parietalCubre la paredCerrado en hombresEn mujeres presenta dos orificios donde las trompas uterinas comunican al exterior

Peritoneo visceralCubre las vísceras

INERVACIÓN

Nervios raquídeos T7 a T12 y L1Inervan piel y músculos de la pared anterolateral del abdomen.Ramos anteriores

Dirección inferointernaRamo cutáneo lateralTerminan en un ramo cutáneo anterior

T12 nervio subcostalL1 Nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal

Nervios intercostales T7 a T11Pasan por debajo de los cartílagos costalesVan entre los músculos oblicuo interno y transver-so del abdomen.

Inervación de la piel:T7 a T9

Piel desde el ombligo a la apófisis xifoidesT10

Piel que rodea el ombligoT11, T12 y L1

Piel por debajo del ombligo incluyendo hipogas-trio

115ABDOMEN

Nervio ilioinguinalSuperficie anterior del escroto, o labios mayo-resRamo cutáneo al muslo.

ARTERIAS Y VENAS

Superficie:Porción superior de la pared:

Arteria musculofrénica: rama terminal de la ar-teria mamaria interna

Porción inferior de la pared:Arteria epigástrica superficial

Porción lateral:Arteria ilíaca superficial rama de la arteria fe-moral

Profundo:Porción superior de la pared:

Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna.

Porción terminal de la pared:Arterias intercostales décima y undécima y ar-teria subcostal

Porción inferior de la pared:Arteria epigástrica inferior: medialmente

arteria circunfleja ilíaca profunda: lateralmenteRamas de la arteria ilíaca externa

Las arterias epigástricas superior e inferior atravie-san la vaina de los rectosSe anastomosan entre ellasCon las arterias van venas del mismo nombre que se encargan del drenaje venoso.

DRENAJE LINFÁTICO

SuperficialPor encima del ombligo

Dirección superior a los nódulos linfáticos axi-lares

Por debajo de ombligoDirección inferior a los nódulos inguinales su-perficiales

ProfundoSigue a las arterias profundas

Nódulos paraesternales: arteria mamaria internaNódulos lumbares: aorta abdominalNódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa

INGLE

Zona de unión entre la pared abdominal anterior y el muslo.Desarrollo:

Proceso vaginal pasa a través de distintas capas de la pared:

Fascia transversalMúsculo oblicuo internoAponeurosis del oblicuo externo

El proceso vaginal se transforma en una estruc-tura tubular: estructura básica del conducto in-guinalDescenso de los testículos al escroto o de los ova-rios a la cavidad pélvica

La secuencia de desarrollo termina cuando se cie-rra el proceso vaginal

CONDUCTO INGUINAL

Se dirige hacia abajo y adentroPor encima y paralelo a la mitad inferior del liga-mento inguinalInicia en el anillo inguinal internoTermina en el anillo inguinal superficialContiene:

Cordón espermático en hombresLigamento redondo en mujeresNervio ilioinguinal

ANILLO INGUINAL PROFUNDO

Situado en el punto medio entre la espina ilíaca an-terosuperior y la sínfisis del pubisPor encima del ligamento inguinalLateral a los vasos epigástricos inferioresForma la fascia espermática interna del cordón es-permático y ligamento redondo

ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL

Situado encima de la espina del pubisForma de triangulo

Base: cresta del pubisPilar interno: insertado en la sínfisis del pubisPilar lateral: insertado en la espina del pubisVértice: dirigido hacia arriba, fibras cruzadas(intercrurales)Continua como fascia espermática externa

PARED ANTERIOR

Formada por:Aponeurosis del músculo oblicuo externoLateral: fibras mediales del oblicuo internoFascia cremastérica

116 ABDOMEN

PARED POSTERIOR

Formada por:Fascia transversal

Reforzada por:Tendón conjunto

Formado por la unión de las inserciones de los músculos transverso del abdomen y oblicuo in-terno en la espina del pubis y la línea pectínea

TECHO

Pared superiorFormada por:

Fibras arqueadas de los músculos:Transverso del abdomenOblicuo interno

SUELO

Pared inferiorFormado por:

Mitad interna del ligamento inguinalEl borde libre enrollado de la aponeurosis del oblicuo externo forma un canal donde se coloca el contenido del conducto inguinal

Reforzado por:Ligamento lacunar

CONTENIDO

HombresCordón espermático

Conducto deferenteArteria del conducto deferenteArteria testicularPlexo venoso pampiniformeArteria y vena cremástericasRamo genital del n. genitofemoralFibras nerviosas aferentes simpáticas y visce-ralesLinfáticosVestigios del proceso vaginal

MujeresLigamento redondo del útero

Nervio ilioinguinal (L1)Fascias que envuelven al cordón espermático y liga-mento redondo son:

Fascia espermática internaMás profundaProcede de la fascia transversalInserción: bordes del canal inguinal profundo

Fascia cremastérica

Músculo cremáster asociadoCapa mediaProcede del músculo oblicuo interno

Fascia espermática externaMás superficialProcede de la aponeurosis del oblicuo externoInserción: bordes del anillo inguinal superficial


Reflejo CremastéricoEn los hombres, el músculo cremáster y la fas-cia cremastérica forman la envoltura media del cordón espermático; el músculo y su fascia son inervados por el ramo genital del nervio genitofe-moral (L1/L2)La contracción de éste músculo puede estimular-se al tocar con suavidad la piel de la cara superior del musloMás marcado en niños y disminuye con la edad

HERNIAS INGUINALES

Definición:Es la salida o paso de un saco de peritoneo con o sin contenido abdominal a través de una porción débil de la pared abdominal2 formas:

Indirecta:Por el anillo inguinal profundo

DirectaPor la pared posterior del conducto inguinal

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Más frecuenteMás frecuente en hombresMecanismo de producción:

CongénitasUna porción o todo el proceso vaginal embriona-rio se mantiene permeableEl saco peritoneal herniado entra en el conducto inguinal por el anillo inguinal profundo

La distancia a la que llega depende de la cantidad de proceso vaginal que queda permeable

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Mecanismo de producción:Adquirida

117ABDOMEN

Cuando el saco peritoneal herniado entra en el ex-tremo interno del conducto inguinal directamente a través de una pared posterior débil

Más frecuente en hombres mayoresAparece por medial a los vasos epigástricos inferio-res (triangulo inguinal)Triangulo de Hesselbach o inguinalLimites:

Lateral: arteria epigástrica inferiorMedial: músculo recto del abdomenInferior: ligamento inguinal

MASAS INGUINALES

En la zona de la ingle confluyen estructuras anató-micas diversas de forma complejaCon frecuencia esas masas son herniasLa clave en la exploración de la ingle es localizar el ligamento inguinal (va de la espina ilíaca anterosu-perior al tubérculo del pubisLas hernias inguinales habitualmente más eviden-tes en bipedestación

HERNIAS INGUINALES

Indirecta:Su saco herniario se introduce en el anillo ingui-nal profundo y va por el conducto inguinal. En los hombres la hernia puede llegar al escroto

Directa:Su saco herniario empuja la pared posterior del conducto inguinal justo por detrás del anillo in-guinal superficial

TIPOS DE HERNIAS

La distinción entre hernia inguinal directa e indirec-ta (en la cirugía) son los vasos epigástricos inferio-res en el borde interno del anillo inguinal profundo

La hernia indirecta va lateral a los vasosLa hernia directa va medial a los vasos

Las hernias inguinales son más frecuentes en hom-bres, probablemente por la longitud del conducto inguinalHernias crurales

Estas hernias pasan a través del conducto femo-ral hacia la cara interna del musloHabitualmente son adquiridas, en personas de mediana edad y ancianasSon más frecuentes en mujeres, debido al tama-ño de la pelvis

Hernias umbilicalesSon poco frecuentes

Ocasionalmente son congénitas, después del na-cimiento pueden deberse al cierre incompleto del ombligoEn general se cierran durante el primer año de vida

Hernias incisionalesSe producen a través de un defecto en una cica-triz de una intervención abdominal previa

Hernia de SpiegelPasa hacia arriba a través de la línea arqueada en el borde lateral de la porción inferior de la vaina de los rectosPuede presentarse como una masa dolorosa a un lado de la pared anteroinferior del abdomen.

PERITONEO, ESTÓMAGO E INTESTINO DEL-GADO

EL PERITONEO Y LA CAVIDAD ABDOMINAL

Entre las capas parietal y visceral de peritoneo se encuentra la cavidad peritoneal Órganos intraperitoneales

Suspendidos en la cavidad abdominal por mesen-terios

Órganos extraperitonealesLa cavidad abdominal se subdivide en:Cavidad mayor

Diafragma Cavidad pélvica

Bolsa omentalPosterior a estómago e hígadoComunicación con la cavidad mayor por el ori-ficio omental

Limites del orificio omental:Anterior

Vena portaArteria hepáticaConducto biliar

PosteriorVena cava

SuperiorLóbulo caudado del hígado

InferiorPrimera porción de duodeno

PERITONEO

El movimiento de las vísceras en la cavidad abdo-minal es lubricado por una pequeña cantidad de líquidoEl espacio peritoneal es amplio y permite la disemi-nación de enfermedades, pero también esa superfi-cie amplia puede utilizarse para administrar varios

118 ABDOMEN

tipos de tratamiento

DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL

Los pacientes con hidrocefalia obstructiva necesi-tan drenaje continuo del líquido cefalorraquídeo; esto puede realizarse introduciendo un catéter fino en los ventrículos cerebrales y el otro extremo a tra-vés de la pared abdominal en la cavidad peritoneal donde el líquido drenara para ser reabsorbido

DIÁLISIS

Los pacientes con insuficiencia renal necesitan diá-lisis para vivirHemodiálisis

Se extrae sangre de la circulación, se dializa a través de una membrana artificial y se devuelve al cuerpo

Diálisis peritonealSe utiliza el peritoneo como membrana de diáli-sis, ya que es ideal para el intercambio de elec-trolitos y líquidos

OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS

OmentosFormados por 2 hojas de peritoneoExtensión:

estómago primera porción de duodeno

Son dos:Omento mayorMesenterio dorsal

Omento menorMesenterio ventral

Omento mayorForma de delantalSe inserta en la curvatura mayor de estómago y primera porción de duodenoCuelga sobre el colon transverso, asas de yeyuno e íleon.Contiene un acumulo de grasaVasos gastroomentales derecho e izquierdo

Omento menorSe inserta en la curvatura menor del estómago y la primera porción del duodeno Cara inferior del hígado.Se divide en:

Ligamento hepatogástricoLigamento hepatoduodenal

Termina en su parte lateral en borde libreLimite anterior del orificio omental

OMENTO MAYOR

Habitualmente es la primera estructura que se en-cuentra cuando se realiza una laparotomíaCon frecuencia se le llama “el vigilante del abdo-men” por su capacidad de desplazarse a cualquier zona inflamada y envolver el órgano para detener la inflamaciónLocalización importante de metástasis (ejemplo: carcinoma de ovario)

OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS

MesenteriosUnen las vísceras a la pared posterior del abdo-menDerivan del mesenterio dorsalSon:MesenterioMesocolon transversoMesocolon sigmoide

Mesenterio:Forma de abanicoUne el yeyuno e íleon a la pared posterior del ab-domenInicia en la unión duodenoyeyunal

A la izquierda de la porción superior de la co-lumna lumbar

Termina en la unión ileocecalBorde superior de la articulación sacrococcígea derecha

Contiene arterias, venas, nervios, linfáticos.Mesocolon transverso

Une el colon transverso a la pared posterior del abdomenCruza la superficie anterior de la cabeza y el cuer-po del páncreasContiene arterias, venas, nervios y linfáticos.

Mesocolon sigmoideForma de V invertidaVértice

División de la arteria ilíaca primitiva en ramas interna y externa

Rama izquierdaA lo largo del borde interno del psoas mayor

Rama derechaDentro de la pelvis, termina a nivel de la vérte-bra S3

LigamentosUnen dos órganos entre síUn órgano a la pared abdominalPueden formar parte de un omentoNombre de las estructuras que conectan.

119ABDOMEN

ESÓFAGO ABDOMINAL

Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10.A la izquierda de la línea mediaAcompañado de los troncos anterior y posterior del vago.

ESTÓMAGO

Forma de JSe divide en 4 regiones:

CardiasRodea el orificio del esófago al estómago

Fundus gástricoZona por encima del cardias

Cuerpo gástricoPorción pilórica

Antro pilóricoCanal pilóricoEl orificio pilórico esta señalada por la constric-ción pilórica

Otras partes:Curvatura mayor

Punto de inserción del omento mayorCurvatura menor

Punto de inserción del omento menorEscotadura cardíaca

Es el ángulo agudo que se forma entre el esófa-go y el fondo del estómago

Incisura angularCurva en la curvatura menor

INTESTINO DELGADO

Porción más larga del tubo digestivo (6 a 7 mts de largo)Va del orificio pilórico del estómago a la válvula ileocecalConsta de:

DuodenoYeyunoÍleon

DuodenoForma de CMide 20 a 25 cm.4 porciones:

Porción superiorDel orifico pilórico al cuello de la vesícula biliarA la derecha de L1Por delante del conducto biliar, arteria gastroduo-denal, vena porta y vena cava inferior.

Porción descendenteDerecha de la línea mediaVa del cuello de la vesícula biliar al borde inferior

de L3El colon transverso cruza la superficie anteriorEn la parte posterior se encuentra el riñón dere-choPor dentro se encuentra la cabeza del páncreasContiene:

Papila mayor del duodenoPapila menor del duodeno

Porción inferiorMás largaCruza la vena cava inferior, aorta y la columna vertebralLa arteria y la vena mesentérica superior la cru-zan por delanteIntestino delgado

Porción ascendenteSe dirige hacia arriba por encima o a la izquierda de la aortaHasta llegar al borde superior de L2Termina en el ángulo duodenoyeyunal

Angulo duodenoyeyunalRodeado de un plegue de peritoneoContiene fibras musculares: músculo suspensor del duodeno (ligamento de Treitz)

YEYUNO

2/5 partes proximalesCuadrante superior izquierdoMayor diámetro y pared mas gruesa que el íleon.Las arcadas arteriales menos marcadas Los vasos rectos mas largos

ÍLEON

3/5 partes distalesCuadrante inferior derechoPared más delgadaVasos rectos mas cortosMás grasa mesentéricaMás arcadas arterialesDesemboca en el intestino grueso en el punto don-de el ciego y el colon ascendente se juntan. La aber-tura esta rodeada por la válvula ileocecalTransición de los epitelios entre el esófago abdomi-nal y el estómago

En la unión gastroesofágica existe un esfínter fi-siológico delimitado por la transición de un epi-telio a otro; en algunas personas esta unión no se encuentra sino en el tercio inferior del esófa-go, esto predispone a la ulceración del esófago y también a un aumento en el riesgo de adenocar-cinoma

120 ABDOMEN

ÚLCERA DUODENAL

Habitualmente se producen en la porción superior del duodenoPueden ser:

Anteriores Se perforan en la cavidad peritoneal producien-do peritonitisLa mayoría de las veces el tratamiento es qui-rúrgico

PosterioresPerforan directamente la arteria gastroduode-nal y con más frecuencia la arteria pancreatico-duodenal posterosuperior

EXPLORACIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO

Después de una anamnesis adecuada y de una ex-ploración física, algunos médicos solicitan estudios de sangre para descartar hemorragia, inflamación o tumoresEl siguiente paso es explorar los 3 componentes de cada asa de intestino

Luz intestinalLas soluciones de bario se pueden ingerir y des-pués observarse mediante radioscopía

Exploración de la pared intestinal y masas extrín-secas

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Este divertículo es el vestigio de la porción proximal del conducto vitelinoInfrecuente (aproximadamente en el 2% de la po-blación)Las manifestaciones más frecuentes son: hemorra-gia, invaginación, diverticulitis, ulceración y obs-trucciónMétodos de Imagen

Tomografía Computarizada (TC)Resonancia Magnética (RM)

CARCINOMA GÁSTRICO

Tumor digestivo frecuenteLa gastritis, anemia perniciosa y pólipos predispo-nen su desarrolloLos síntomas son: dolor epigástrico difuso, sensa-ción de saciedad precoz, hemorragiaSu diagnóstico puede ser con radiología convencio-nal con bario o endoscopía.

INTESTINO GRUESO, HÍGADO, PÁNCREAS, VÍAS BILIARES Y BAZO

INTESTINO GRUESO

Mide 1.5 mts.Absorbe líquidos y sales del contenido intestinalForma las hecesComprende:

CiegoApéndiceColonRectoConducto anal

Características generales:Mayor diámetroApéndices omentales

Grupos de grasa cubierta de peritoneoTenias cólicas

Músculo longitudinalMás visibles en ciego y colon

Haustras del colonSaculaciones del colon

CIEGO Y APÉNDICE

CiegoFosa ilíaca derechaIntraperitonealEsta por delante de la apertura ileocecalContinúa con el colon ascendente a la entrada del íleon

ApéndiceTubo hueco y estrecho Contiene tejido linfoideUnido al íleon terminal por el mesoapéndice (va-sos apendiculares)El punto de unión al ciego coincide con la tenia libre visible que lleva a la base del apéndiceVariable:

Detrás del ciego, retrocecal, retrocólicoPélvico o descendenteSubcecalPreilíaca, retroilíaca

APÉNDICE

La proyección superficial de la base del apéndice está en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosu-perior al ombligoPunto de McBurney

121ABDOMEN

COLON

Consta de:Colon ascendenteColon transversoColon descendenteColon sigmoide

Los segmentos intraperitoneales son:TransversoSigmoide

Los segmentos retroperitoneales son:AscendenteDescendente

Ángulo cólico derechoUnión entre el colon ascendente y el transverso.Por debajo del lóbulo hepático derecho.

Ángulo cólico izquierdoUnión del colon transverso y el descendente.Debajo del bazoMas alto y posterior al ángulo cólico derecho

COLON SIGMOIDE

Inicia por arriba del estrecho superior de la pelvisLlega hasta S3Forma de SSuspendido por el mesocolon sigmoide

APENDICITIS

Urgencia abdominalHabitualmente se produce por obstrucción de un fecalito o por hiperplasiaDolor localizado en fosa ilíaca derechaPunto de McburneyFiebre, naúseas y vómitoApendicitis

RECTO Y CONDUCTO ANAL

Unión rectosigmoidea en nivel S3El conducto anal es la continuación del intestino grueso por debajo del recto.

MALROTACIÓN Y VÓLVULO DEL INTESTINOMEDIO

Rotación y fijación incompleta del intestino medio después de pasar del saco umbilical de vuelta al celoma abdominalLigamento de Treitz determina la posición de la unión duodenoyeyunal

Vólvulos (giros anormales del intestino)Bandas de Ladd (pliegues peritoneales desde el ciego a la cara inferior derecha del hígado) compri-men el duodeno

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Pueden ser funcionales (alteración en la fisiología normal) o reales (cuerpo extraño, masa, tumor)La sintomatología depende del área donde ocurre la obstrucción Es importante un diagnóstico precoz ya que apare-cen alteraciones electrolíticas y deshidratación y puede haber compromiso del aporte sanguíneoEl tratamiento consiste en :

Aporte de líquidoAnalgesiaAlivio de obstrucción (quirúrgico o no quirúrgico)

DIVERTICULOSIS

Aparición de múltiples divertículos colónicosPrincipalmente en colon sigmoideObesidad y dieta pobre en fibra son factores aso-ciadosSignos y síntomas suelen ocurrir cuando el cuello del divertículo queda obstruido por heces y se in-fectaEl diagnóstico es clínico y se puede apoyar con la TC

OSTOMÍAS

Externalizar el intestino hacia la pared abdominal anteriorGASTROSTOMÍA

Se une el estómago a la pared abdominal anterior y se introduce un tubo dentro del mismo a través de la pielEn pacientes que no pueden ingerir alimentos por vía oral

YEYUNOSTOMÍALlevar el yeyuno hacia la pared abdominal ante-riorPara colocar una sonda de alimentación dentro de una asa de intestino delgado eferente proximal

ILEOSTOMÍAPara que el contenido del intestino delgado no llegue a la parte distal del intestino

COLOSTOMÍAEn una obstrucción del intestino grueso con per-foración inminente

DERIVACIÓN ILEAL

122 ABDOMEN

Se realiza tras la resección de la vejiga por un tumorEl intestino delgado corto se divide 2 veces para generar un segmento de 20cm, el segmento de intestino aislado se emplea como derivación

HÍGADO

Situado en hipocondrio derecho y epigastrio llegan-do al hipocondrio izquierdoTiene 2 caras:

Cara diafragmáticaCara visceral

Cara diafragmáticaLisa y en forma de cúpulaCara inferior del diafragmaReceso subfrénico:

Separa al hígado del diafragmaDividido en 2 zonas (izquierda y derecha) por el ligamento falciforme

Receso hepatorrenal:Parte de la cavidad peritonealSituada entre el hígado y el riñón derecho y la glándula suprarrenal derecha.

Se comunican en la parte anteriorCara visceral

Esta recubierto por peritoneo excepto en:Fosa de la vesícula biliarHilio hepático

Relación con:Porción anterior del estómagoPorción superior del duodenoOmento menorVesícula biliarÁngulo cólico derechoColón transverso derechoRiñón derechoGlándula suprarrenal derecha

Hilio hepáticoEntrada de las arterias hepáticas y la vena portaSalida de los conductos hepáticos

Ligamentos relacionados:Ligamento falciforme

Une al hígado a la pared anterior del abdomenLigamento hepatogástrico

Une el hígado al estómagoLigamento hepatoduodenal

Une el hígado al duodenoLigamentos triangulares izquierdo y derechoLigamentos coronarios anterior y posteriorZona desnuda del hígadoLimites:

AnteriorReflexión de peritoneo: ligamento coronario an-terior

PosteriorReflexión de peritoneo: ligamento coronario posterior

En la unión lateral de los ligamentos coronarios se forman los ligamentos triangulares derecho e izquierdo

Dividido por la vesícula biliar y la vena cava inferior en:

Lóbulo hepático derechoLóbulo hepático izquierdo

Incluye:Lóbulo cuadrado

Limite izquierdo: fisura del ligamento redondoLimite derecho: fosa de la vesícula biliar

Lóbulo caudadoLimite izquierdo: fisura del ligamento venosoLimite derecho: surco de la vena cava inferior

VESÍCULA BILIAR

Forma de peraSituada en el lóbulo hepático derecho entre el lóbu-lo derecho y el lóbulo cuadrado.Formada por:

Fondo: Extremo redondeadoPuede sobresalir del borde hepático inferior

Cuerpo:Puede apoyarse en el colon transverso y la por-ción superior de duodeno

CuelloRecibe la bilis del hígado, la concentra y almacena

PÁNCREAS

Situado posterior al estomagoRetroperitoneal excepto por una porción de la cola.Formado por:

CabezaDentro de la concavidad en forma de C del duo-deno

Proceso unciformePosterior a los vasos mesentéricos superiores

CuelloAnterior a los vasos mesentéricos superioresPosterior a el, la vena mesentérica superior y esplénica se unen para formar la vena porta

Cola Termina cuando pasa entre las capas del liga-mento esplenorrenal

Conducto pancreáticoInicia en la cola del páncreasEn la cabeza se une al conducto colédoco y for-man la ampolla hepatopancreática de Vater

123ABDOMEN

Esta se introduce en la papila mayor del duodeno, alrededor esta el esfínter de la papila de Oddi

Conducto pancreático accesorioDrena en la papila menor del duodenoRamifica:

Izquierda: se une al conducto pancreático Proceso unciforme

PÁNCREAS ANULAR

Cuando la yema ventral que forma a el páncreas se hace bífida, los 2 segmentos pueden rodear al duo-deno, estrangulándolo e incluso producir atresiaDespués del nacimiento el niño no crece y vomitaEn ocasiones se puede diagnosticar intraútero en una ecografía (polihidramnios)

VÍA BILIAR

La unión de conductos inicia en el parénquima he-pático Continúa hasta la formación de los conductos he-páticos izquierdo y derechoSe unen en el conducto hepático común en el borde libre del omento menorSe une al conducto cístico procede de la vesícula biliarForman el conducto colédoco situado a la derecha de la arteria hepática en el borde libre del omento menor.Posterior a la porción superior del duodeno, se une al conducto pancreáticoPenetra en la papila duodenal mayor en la porción descendente del duodeno.

BAZO

Parte del sistema vascularParte del mesenterio dorsalSituado:

Junto al diafragmaEntre las costillas 9 y 10Cuadrante superior izquierdo o hipocondrio iz-quierdo

Relación:Curvatura mayor gástrica por el ligamento gas-troesplénico

Vasos gástricos cortos y gastroomentalesRiñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal

Vasos esplénicosRodeado de peritoneo visceral excepto en el hilio esplénicoPunto de entrada de los vasos esplénicos

ANATOMÍA SEGMENTARIA HEPÁTICA

Desde el desarrollo de la cirugía de resección hepá-tica la anatomía segmentaria del hígado ha adqui-rido una gran importanciaPLANO PRINCIPALLínea imaginaria parasagital que pasa por la fosa de la vesícula biliar hasta la vena cava inferiorDivide al hígado en 2 mitades prácticamente igua-lesCada una con 4 segmentosEl lóbulo caudado se define como el segmento I los demás se enumeran en sentido horario hasta el segmento VIII

CÁLCULOS BILIARES

Cerca del 10% de personas mayores de 40 años lo padecenMás frecuente en mujeresDe composición variable, predominando la mezcla de colesterol y pigmento biliarColecistectomía (extracción de vesícula biliar) en algunos casos de obstrucciónEn algunos casos puede haber colecistitis (inlfama-ción de vesícula) y el dolor puede ser referido al hombro derechoAlgunas veces los cálculos pequeños quedan rete-nidos en el esfínter de la ampolla (conducto colé-doco) obstruyendo el paso de la bilis al duodeno produciendo ictericia

ICTERICIA

Coloración amarillenta de la piel debido al aumento de pigmento biliar (bilirrubina) en el plasmaEl color amarillo se observa mejor en las escleróti-cas de los ojosICTERICIA PREHEPÁTICA

Habitualmente en situaciones de destrucción ex-cesiva de hematíes (anemia hemolítica)

ICTERICIA HEPÁTICAAfectación en las reacciones bioquímicas que producen el paso de bilirrubina liposoluble en hi-drosoluble (hepatitis)

ICTERICIA POSTHEPÁTICALas 2 causas más frecuentes son los cálculos bi-liares en el colédoco y el tumor obstructivo en la cabeza del páncreas

TRASTORNOS DEL BAZO

Ruptura de bazo

124 ABDOMEN

Traumatismos localizados en hipocondrio izquier-doFractura de costillas inferiores izquierdasDebe sospecharse en traumas cerrados de abdo-men

Aumento de tamañoAdenopatías generalizadasLeucemiaLinfoma

REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMENPARED, RIÑONES Y SUPRARRENALES

REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN

Situada por detrás de la porción abdominal del tubo digestivo, bazo y páncreas. Estructuras:

Aorta abdominalPlexos nerviosos relacionadosVena cava inferiorTroncos simpáticosLinfáticosRiñónGlándulas suprarrenales

HUESOS

Vértebras lumbares 5 vértebras lumbaresCurvatura secundaria (convexidad hacia delante)Más grandesCuerpos vertebrales aumentan de tamaño progre-sivamente de L1 a L4Pedículos cortos Apófisis transversas largas y delgadasApófisis espinosas largasApófisis articulares grandes, orientadas hacia la cara lateral e interna

SacroResultado de la fusión de las 5 vértebras sacrasCara anterior: cóncavaCara posterior: convexaOrificios sacros anteriores y posteriores por los que pasan ramas anteriores y posteriores de los nervios espinales

Huesos de la pelvisHuesos ilíacosSe articulan con el sacroParte superior del ílion forma hacia arriba la fosa ilíaca

Costillas11 y 12 completan el marco óseo de la pared pos-terior del abdomen

No se articulan con el esternónSolo tienen una cara articularNo tienen cuello ni tubérculosCostilla 11 es posterior a la porción superior del riñón izquierdoCostilla 12 es posterior a la porción superior de ambos riñones.

MÚSCULOS

Parte interna:Psoas mayorPsoas menor

Parte lateralCuadrado de los lomos

Parte inferiorMúsculo ilíaco

Parte superior Diafragma

Psoas mayorOrigen:

Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y L1 a 5Apófisis transversas de las vértebras lumbaresDiscos intervertebrales entre T12 y L1 a 5

InserciónTrocánter menor del fémur

InervaciónRamos anteriores de L1 a L3

FunciónFlexión del muslo en la cadera

ABSCESO DEL MÚSCULO PSOAS

Algunas infecciones tienen predilección por el dis-co intervertebral (ej. Tuberculosis) al producirse la evolución de la infección se disemina en sentido anterior y anterolateral, y es en situación anterola-teral cuando la infección penetra en la cubierta del psoas se extiende y puede aparecer por debajo del ligamento inguinal como una masa

MÚSCULOS

Psoas menorOrigen:

Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y L1Discos intervertebrales de T12 y L1

Inserción:Línea pectínea del reborde pélvicoEminencia iliopúbica

Inervación:Ramos anteriores de L1

125ABDOMEN

Función:Flexor débil de la columna vertebral

Cuadrado de los lomosOrigen:

Apófisis transversa de la vértebra L5Ligamento iliolumbarCresta ilíaca

Inserción:Apófisis transversa de las vértebras L1 a 4 Borde inferior de la costilla 12

Inervación:Ramos anteriores de T12 y L1 a 4

Función:Baja y estabiliza la costilla 12 Flexión lateral del tronco

IlíacoOrigen:

2/3 superiores de la fosa ilíacaLigamentos sacroilíaco anterior e iliolumbarSuperficie lateral y superior del sacro

Inserción:Trocánter menor del fémur

Inervación:Nervio femoral (L2 a L4)

Función:Flexión del muslo en la caderaSe une al músculo psoas mayor a su paso por el muslo recibe el nombre de iliopsoas

DiafragmaPorción tendinosa centralPilares musculotendinosos:

Pilar derechoMás largoSe inserta en las vértebras L1 a 3 y discos in-tervertebralesPilar izquierdoSe inserta en las vértebras L1 y L2 y en discos intervertebralesConectados en la línea media por un arco: liga-mento arqueado medio por delante de la aorta

Ligamento arqueado internoFormado por la fascia que cubre al psoas mayorInserción: vértebras L1 y 2 y apófisis transver-sas de L1 en la parte lateral

Ligamento arqueado lateralFormado por un engrosamiento de la fascia que cubre al cuadrado de los lomosInserción: apófisis transversa de L1 y costilla 12

Diafragma en relación con:Aorta: límite inferior de T12Conducto torácicoEsófago: a nivel de T10Troncos vagales anterior y posteriorVena cava inferior: a nivel de T8Nervio frénicoNervios esplácnicos

Vena hemiácigosTroncos simpáticosVasos epigástricos superiores

Cúpulas diafragmáticasSe debe a la presión que ejerce el contenido abdo-minal hacia arribaPericardio fibroso produce un aplanamientoFormadas por:

Derecha: altura 5 costillaHígadoRiñónGlándula suprarrenal

Izquierda: altura del 5 espacio intercostalFundus gástricoHígadoRiñón y glándula suprarrenal

Altura varía con la respiración

DIAFRAGMA

El diafragma está irrigado por:Cara superior: Ramas de Arteria mamaria interna:

Arterias musculofrénicaArteria pericardiofrénica

Rama de aorta torácica:Arteria frénica superior

Cara inferior:Ramas de la aorta abdominal:

Arterias frénicas inferioresEl diafragma esta inervado por:

Nervios frénicosProceden de C3 a C5Inervación motoraRecogen la sensibilidad centralEl nervio frénico derecho cruza el diafragma junto a la vena cava inferiorEl nervio frénico izquierdo cruza solo.

Nervios intercostalesFibras sensitivas en las zonas periféricas del diafragma

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS

La union de las diferentes partes del diafragma puede fallar, es entonces cuando aparecen las her-nias, las zonas más frecuentes son:HERNIA DE MORGAGNIEntre la apófisis xifoides y el reborde costal en el lado derechoHERNIA DE BOCHDALEKA través del defecto en el canal pleuroperitoneal posterior izquierdoEstas hernias suelen presentarse al nacimiento o

126 ABDOMEN

en los primeros meses de vida, el intestino penetra en la cavidad torácica, la mayoría necesitan repara-ción quirúrgica.

HERNIA DE HIATO

Cuando el diafragma es laxo en el hiato esofágico, deja pasar el fundus gástrico al mediastino poste-rior, que produce síntomas como:

Reflujo ácidoÚlcerasHemorragia, anemia

El diagnóstico habitualmente por exploraciones con bario o endoscopíaEl tratamiento puede ser médico, pero puede estar indicada la cirugía

VÍSCERAS

RiñónForma de alubiaRetroperitonealesSituados lateral a la columna vertebralExtensión: de T12 a L3El riñón derecho está situado más bajo que el iz-quierdoEl riñón izquierdo está más cerca de la línea media

Relaciones con otras estructuras:Cara anterior del riñón derecho:

Glándula suprarrenal derechaHígado separados por peritoneoPorción descendente del duodenoAngulo cólico derecho: cara lateral del polo in-feriorPorción de intestino delgado intraperitoneal: cara interna del polo inferior

Relaciones con otras estructurasCara anterior de riñón izquierdo:

Glándula suprarrenal izquierdaEstomago intraperitonealBazoPáncreas retroperitonealÁngulo cólico izquierdo: mitad inferior de la cara lateral de riñón

Colon descendenteYeyuno intraperitoneal: cara interna

Cara posterior de ambos riñones:Superior: diafragmaInferior: en dirección lateral e interna; psoas ma-yor, cuadrado de los lomos y transverso del ab-domenPolo superior del riñón derecho es anterior a la costilla 12Polo superior del riñón izquierdo es anterior a las

costillas 11 y 12Posterior: senos costodiafragmáticos, vasos y nervios subcostales, nervios iliohipogástrico e ilioinguinal

GRASA Y FASCIA RENALES

Afuera de la cápsula renal se encuentra: la cápsula adiposa

Acúmulo de grasa extraperitonealEnglobando la cápsula adiposa se encuentra la fas-cia renal

Condensación membranosa de la fascia extrape-ritoneal

Capa más externa de grasa pararrenal cuerpo adi-poso pararrenalEste compartimento incluye las glándulas supra-rrenales, separadas de los riñones por un tabique delgado.Las hojas anterior y posterior de la fascia renal se unen en el borde lateral de los riñones.Puede unirse a la fascia transversal en la pared la-teral del abdomen.En la parte interna, la cara anterior de la fascia re-nal continua con los vasos del hilioLa hoja posterior de la fascia renal se une con la fascia que cubre el psoas mayorEn la parte inferior las dos hojas cubren los uréte-res

ARQUITECTURA RENAL

Hilio renal: borde interno de los riñonesSe continúa internamente con el seno renalEsta compuesto por:

Corteza renal: ExternaColumnas renales

Medula renalInternaPirámides renales

El vértice de cada pirámide apunta hacia el seno renal La papila renal esta rodeada por el cáliz menorEn el seno renal se unen los cálices menores y for-man el cáliz mayor3 o 4 cálices mayores confluyen en la pelvis renal

VASOS Y LINFÁTICOS RENALES

El riñón está irrigado por la arteria renal Rama lateral de la aorta abdominalInferior al origen de la mesentérica superior entre

127ABDOMEN

L1 y L2La arteria renal izquierda es más alta que la de-rechaLa arteria renal derecha es más larga y posterior a la vena cava inferior.Se divide cerca del hilio renal en ramas:

Anterior Posterior

Arterias extrahiliaresVenas

Se forman por la confluencia de múltiples venas renalesAnterior a la arteria renalLa vena renal izquierda:

Más largaCruza la línea media por delante de la aorta abdominal y detrás de la arteria mesentérica superior

Drenaje linfáticoEs hacia los nódulos linfáticos situados alrededor del origen de la arteria renal

URÉTERES

Conductos muscularesRetroperitonealesCara interna del psoas mayorEn el reborde pélvico cruzan el final de la arteria ilíaca primitivaSiguen hasta la vejiga3 sitios de estrechez:

Unión ureteropélvicaCruza los vasos ilíacos en el reborde de la pelvisPenetran la pared de la vejiga.

Están irrigados por:Extremo superior: arterias renalesParte media: ramas de la aorta abdominal: arte-rias testicular / ovárica y las arterias ilíacas pri-mitivasEn la cavidad pélvica: ramas de la arteria ilíaca primitiva

El drenaje linfático:Porción superior: nódulos linfáticosPorción media: nódulos de los vasos ilíacos pri-mitivosPorción inferior: nódulos linfáticos de los vasos ilíacos internos y externos.

Inervación:Plexo renalPlexo aórticoPlexo hipogástrico superiorPlexo hipogástrico inferiorFibras eferentes viscerales

SimpáticasParasimpáticas

Fibras aferentes visceralesLlegan a los niveles T11 a L2Dolor ureteral referido a las zonas cutáneas co-rrespondientes de T11 a L2

CÁLCULOS EN LAS VÍAS URINARIAS

La litiasis en vías urinarias es más frecuente en hombresEntre los 20 y 60 añosRelacionados con vida sedentariaFormados por calcio, fósforo, ácido úricoSíntomasLa presentación típica es dolor que se irradia desde la región infraescapular a la íngle y a veces al escro-to y labios mayoresEl diagnóstico se apoya en la historia y la explora-ción física, así como también en estudios de ima-gen: radiografía de abdomen, ecografía, urografía intravenosa

NEROSTOMÍA

Es una intervención donde se coloca un tubo a tra-vés de la pared abdominal lateral o posterior hasta la corteza renal para introducirlo en la pelvis renal, esto para permitir el drenaje de la orina desde la pelvis renal al exteriorLas indicaciones de esta intervención son múltiplesEn pacientes con obstrucción distal del úreter

TRANSPLANTE RENAL

Se empezó a utilizar en E. U. en la década de 1950El rechazo tisular, problema fundamental desde su inicioLos transplantes se obtienen de donantes vivos o fallecidosLos donantes muertos se encuentran en muerte ce-rebral o han fallecido por un proceso cardíacoEl lugar ideal para la colocación es en fosa iliaca derecha o izquierda

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Polo superior de los riñonesSe componen de:

Corteza: externaMedula: interna

Glándula suprarrenal derecha:PirámideAnterior: lóbulo hepático derecho y vena cava in-

128 ABDOMEN

ferior, parte del estomago, páncreasGlándula suprarrenal izquierda:

Mas grandeSemiluna

El diafragma es posterior a ellasIncluidas en la fascia renalEstán irrigadas por:

Arterias frénicas inferiores: dan las ramas arte-rias suprarrenales superioresRama de la aorta abdominal: arteria suprarrenal mediaRamas de las arterias renales: arterias suprarre-nales inferiores

El drenaje venoso es por una rama única: la vena suprarrenal izquierda y derecha

EXPLORACIONES ADICIONALES

UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)De las exploraciones radiológicas más importan-tes y solicitadasSe inyecta al paciente un medio de contraste yo-dadoEl contraste se elimina por filtración glomerular y otra parte se secreta en los túbulos renales

ECOGRAFÍAPuede utilizarse para comprobar el tamaño de los riñones y cálices que se dilatan en obstruccionesLa vejiga se puede observar con facilidad si está llenaPuede medirse el volumen de la vejiga antes y después de la micción

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)Se puede valorar riñones, uréteres, vejiga y es-tructuras contiguasÚtil para el estadiaje de tumores primarios del tracto urinario

MEDICINA NUCLEARÚtil para calcular masa celular renal y su función, y las cicatrices del parénquimaCuando se sospecha de reflujo y cicatrices rena-les en niños

CIRCULACIÓN ARTERIAL

AORTA ABDOMINAL

Inicia en el hiato aórtico diafragmáticoDelante de los cuerpos vertebrales L1 a L4Termina a la izquierda de la línea media en L4Se divide en arterias ilíacas primitivas izquierda y derechaRelaciones:

Anterior

PáncreasVena esplénicaVena renal izquierdaPorción inferior del duodeno

PosteriorVenas lumbares

DerechaCisterna de quiloConducto torácicoVen ácigosPilar derecho del diafragmaVena cava inferior

IzquierdaPilar derecho del diafragma

Ramas pueden dividirse en:Ramas viscerales

Irrigan órganosRamas posteriores

Irrigan el diafragma o la pared del cuerpoRamas terminales

Ramas visceralesIMPARESTronco celíacoArteria mesentérica superiorArteria mesentérica inferiorPARESArterias suprarrenales mediasArterias renales Arterias testiculares / ováricas

Ramas posterioresArterias frénicas inferiores

Nacen inferior al hiato aórtico del diafragmaRama a la glándula suprarrenalCara inferior del diafragma

Arterias lumbares4 paresNacen de la cara posterior Discurren por detrás de los cuerpos vertebrales

Arteria sacra mediaUltima rama posteriorPor encima de la bifurcaciónCara anterior de las vértebras lumbares inferio-res

INJERTO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTAABDOMINAL

Un aneurisma de la aorta abdominal es una dila-tación de la aorta y suele localizarse en la región infrarrenalCuando el aneurisma tiene 5,5 cm o más, la cirugía mejorara de forma significativa al pacienteDurante muchos años el tratamiento convencional era una técnica quirúrgica abiertaActualmente el injerto endovascular

129ABDOMEN

Disección de la a. femoral desde donde se introdu-ce el injerto comprimido hacia la aorta abdominal a través de control radiológico

AORTA ABDOMINAL

Ramas anteriores:Tronco celíacoArteria mesentérica superiorArteria mesentérica inferior

TRONCO CELÍACO

Irriga el intestino proximalSale de la aorta abdominal inferior al hiato aórtico del diafragmaAnterior a la porción superior de L1Se divide en:

Arteria gástrica izquierdaArteria esplénicaArteria hepática común

Arteria gástrica izquierdaRama más pequeñaAsciende hasta la unión cardioesofágica Da ramas esofágicas: porción superior del esó-fagoGira a la derecha y desciende por la curvatura menor del estomagoIrriga las dos caras del estómago y se anastomo-sa con la arteria gástrica derecha

Arteria esplénicaRama más largaTrayecto sinuoso a lo largo del borde superior del páncreas.Ligamento esplenorrenalDa ramas que irrigan el cuello, cuerpo y cola del páncreasDa ramas gástricas cortas para el fondo gástricoDa la arteria gastroomental izquierda curvatura mayor del estómago y se anastomosa con la arte-ria gastroomental derechaSe divide en varias ramas que entran por el hilio esplénico

Arteria hepática comúnAsciende en el borde libre del omento menorA la izquierda del colédoco, por delante de la vena portaCerca del hilio se divide en:

Arteria hepática derechaArteria cística: vesícula biliar

Arteria hepática izquierda2 ramas terminales:

Arteria hepática propiaArteria gastroduodenal

Arteria gastroduodenal2 ramas terminales:Arteria gastroomental derecha

Curvatura mayor gástricaAnastomosis con la arteria gastroomental iz-quierda

Arteria pancreaticoduodenal superiorRamas anterioresRamas posterioresIrriga cabeza del páncreas y duodenoAnastomosis con arteria pancreaticoduodenal inferior

ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR

Irriga el intestino medioNace por debajo del tronco celíaco en la parte in-ferior de L1La cruzan por delante:

Vena esplénicaCuello del páncreas

Detrás:Vena renal izquierdaProceso unciforme del páncreasPorción inferior de duodeno

Ramas:Lado izquierdo:Arterias yeyunales e ilealesLado derecho:Arteria pancreaticoduodenal inferiorArterias cólica media, cólica derecha e ileocólica

Arteria pancreaticoduodenal inferiorSe divide en ramas anterior y posteriorAscienden por el lado correspondiente de la cabe-za del páncreasAnastomosis con arterias pancreaticoduodenales anterior y posterosuperior en la parte superiorIrriga: la cabeza y el proceso unciforme del pán-creas y el duodeno

Arterias yeyunales e ilealesIntroducen entre las dos capas del mesenterio Se anastomosan formando arcos El número de arcadas aumenta a lo largo del in-testinoDe la arcada terminal se extienden los vasos rec-tos que irrigan las paredes del intestino delgadoLos vasos rectos del yeyuno son más largos

Arteria cólica mediaRama derechaEntra en el mesocolon transversoDivide en

Rama izquierda Anastomosis con la arteria cólica izquierda rama de la arteria mesentérica inferior

Rama derecha

130 ABDOMEN

Anastomosis con la arteria cólica derechaArteria cólica derecha

IrregularSituación retroperitonealIrriga el colon ascendenteSe divide en:

Rama descendenteAnastomosis con la arteria ileocólica

Rama ascendente Anastomosis con la arteria cólica media

Arteria ileocólicaEn la fosa ilíaca se divide en:

Rama superiorAsciende con el colon ascendenteAnastomosis con la arteria cólica derecha

Rama inferiorDivide en:Rama cólica: irriga la primera porción del co-lon ascendenteRama cecal: anterior y posterior, irrigan al cie-goRama apendicular: irriga al apéndiceRama ileal: irriga la porción final del íleon

ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR

Irriga el intestino distalRama más pequeñaAnterior al cuerpo vertebral L3Ramas:

Arteria cólica izquierdaArterias sigmoideasArteria rectal superior

Arteria cólica izquierdaRetroperitonealRamas:

AscendenteEntra en el mesocolon transversoIrriga la porción superior del colon descen-dente y la porción distal del colon transversoAnastomosis con ramas de la arteria cólica media

DescendenteIrriga la porción inferior del colon descenden-te Anastomosis con la primera arteria sigmoidea

Arterias sigmoideas2 a 4 ramasDescienden del lado izquierdoIrrigan la porción más baja del colon descendente y colon sigmoideAnastomosis

Superior con ramas de la arteria cólica izquier-daInferior: con ramas de la arteria rectal superior

Arteria rectal superiorEs la rama terminalDesciende hacia la cavidad pélvica en el mesoco-lon sigmoideCruza los vasos iliacos primitivosSe divide en 2 ramas terminales a nivel de S3Descienden a los lados del recto Se dividen en ramos más pequeños para la paredAnastomosis con:

Arteria rectal media rama de la arteria ilíaca in-ternaArteria rectal inferior rama de la arteria puden-da.

VASCULARIZACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO

La porción abdominal del tubo digestivo irrigada fundamentalmente porTronco celiaco

Esófago inferiorEstómagoMitad proximal de la porción descendente del duodeno

Mesentérica superiorResto del duodenoYeyunoÍleon Colon ascendente2/3 proximales del colon transverso

Mesentérica inferiorResto del colon transversoColon descendenteColon sigmoideLa mayor parte del recto

La zona entre la a. mesentérica superior y la me-sentérica inferior (ángulo esplénico) es muy vulne-rable a la isquemiaLa arteriosclerosis puede afectar la vascularización obstruyendo a las arteriasMuchos de los pacientes pueden no presentar sín-tomas gracias a las anastomosis (a. marginal)Angina mesentérica, los pacientes dejan de comer por el dolor y pierden peso rápidamente

CIRCULACIÓN VENOSA Y LINFÁTICA

CIRCULACIÓN VENOSA

Circulación venosa de:BazoPáncreasVesícula biliarPorción abdominal del tubo digestivo excepto por-ción inferior del recto

131ABDOMEN

Va por el sistema porta

VENA PORTA

Unión de:Vena esplénicaVena mesentérica superior

Detrás del cuello del páncreas a nivel de L2Asciende hacia el hígado posterior a la porción su-perior del duodenoBorde derecho del omento menor, posterior al con-ducto colédocoSe divide en 2 ramas

Derechaizquierda

Otras tributarias:Venas gástricas derecha e izquierdaVenas císticasVenas paraumbilicales

VENA ESPLÉNICA

Formada por la unión de vasos pequeños del hilio esplénicoSe dirige a la derecha con la arteria esplénicaSe une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta por detrás del cuello pancreático.Tributarias:

Venas gástricas cortasVena gastroomental izquierdaVenas pancreáticasVena mesentérica inferior

VENA MESENTÉRICA SUPERIOR

Inicia en la fosa ilíaca derechaCon la unión de venas procedentes del íleon termi-nal, ciego y apéndiceSe une a la vena esplénica para formar la vena por-taTributarias:

Vena yeyunal e ilealVena ileocólicaVena cólica derechaVena cólica mediaVena gastroomental derechaVenas pancreaticoduodenal anterior y posteroin-ferior

VENA MESENTÉRICA INFERIOR

Inicia como la vena rectal superior

Recibe a las venas sigmoides y a la vena cólica iz-quierdaSe une a la vena esplénica por detrás del cuerpo pancreáticoO se une a la vena mesentérica superior

CIRROSIS HEPÁTICA

Trastorno hepático complejo de diagnóstico anato-mopatológicoFibrosis hepática generalizadaEste trastorno puede disminuir la síntesis de los factores de la coagulaciónEtiología variada: puede ser tóxica (alcohol), infec-ción vírica, obstrucción biliar, obstrucción venosa, nutricionalSe pueden desarrollar complicaciones neurológicas graves, crisis convulsivas, demencia y lesión neuro-lógica irreversible

ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICA

El sistema portohepático recoge la sangre de las víceras del abdomen y la lleva al hígado, el resto de la sangre entra en colaterales, de las cuales las más grandes se encuentran en:

La unión gastroesofágica alrededor del cardiasEl anoLa pared anterior del abdomen alrededor del om-bligo

Cuando aumenta la presión en la v. porta se forman várices (dilataciones venosas)

Hemorroides en la unión anorrectalVárices esofágicas, en la unión gastroduodenalLa cabeza de medusa en el ombligo

VENA CAVA INFERIOR

Se forma al unirse las 2 venas ilíacas externas, al-tura: L5Delante de la columna vertebralA la derecha de la aorta abdominalSale del abdomen a través del hiato diafragmático de la vena cava, altura: T8Relación: cruzan su superficie anterior:

Arteria ilíaca externa derechaRaíz del mesenterioArteria ovárica / testicular derechaPorción inferior del duodenoCabeza del páncreasColédoco, vena portaHígado

Tributarias:

132 ABDOMEN

Venas ilíacas externasVenas lumbaresVena testicular / ovárica derechaVenas renalesVenas frénicas inferioresVenas hepáticas

Venas lumbaresNo todas drenan directamente en la vena cava in-ferior.La 5 vena lumbar drena en la vena iliolumbar.La 3 y 4 venas lumbares desembocan en la vena cava inferior.La 1 y 2 venas lumbares pueden desembocar en las venas lumbares ascendentes.

Venas lumbares ascendentes:Conectan las venas:

Ilíaca externaIliolumbarLumbares

Con las venas ácigos y hemiácigos del tóraxSi se obstruye la vena cava inferior son conductos colaterales importantes

FILTRO DE LA VENA CAVA INFERIOR

La trombosis venosa profunda es un trastorno en el cual se produce un coágulo (trombo) en el sistema venoso profundo de las piernas y las venas de la pelvisPuede resultar mortalFactores predisponentes más frecuentes son: ingre-so hospitalario y la cirugía, anticonceptivos orales, tabaquismo, viajes aéreosPrueba de dímero D en pacientes con sospecha El tratamiento es preventivo, o en su defecto el filtro de la vena cava inferior que atrapa cualquier coágu-lo de gran tamaño

SISTEMA LINFÁTICO

Vasos linfáticosInician en capilares linfáticos “porosos”Recogen líquido en los lechos capilares y lo de-vuelven al sistema venosoEl líquido que circula en los vasos linfáticos se llama linfa: claro e incoloroEn el intestino delgado el líquido se llama quilo, es opaco y lechoso por la presencia de quilomi-crones.Válvulas mantienen el flujo unidireccional

Nódulos linfáticosEstructuras encapsuladas (0.1 a 2 cm. de longi-tud)Contienen linfocitos y macrófagos agrupados

Actúan como filtros especializados En algunas regiones corporales hay abundancia de nódulos linfáticos

AxilaIngleRegión femoralCuello TráqueaAorta y ramas de en el abdomen.

Troncos y conductos linfáticosLos vasos linfáticos confluyen en conductos ma-yores que drenan en:Donde las venas yugulares internas se unen a las subclavias y forman las venas braquiocefálicas La linfa de la parte derecha de:

Cabeza, cuelloParte derecho del tóraxPorción más alta y superficial de la pared del abdomenDesemboca en venas del lado derecho del cuello

El resto de las regiones del cuerpo drenan en las venas izquierdas del cuello

Nódulos preaórticosSituados alrededor de las tres ramas anteriores de la aorta abdominalSe dividen en:

Nódulos celiacosNódulos mesentéricos superioresNódulos mesentéricos inferiores

Forman el tronco intestinalNódulos aórticos laterales

Forman los troncos lumbares derecho e izquier-do

Estos troncos se unen y forman la cisterna de quilo

CIRUGIA GANGLIONAR RETROPERITONEAL

El abordaje quirúrgico a través de una incisión pa-ramediana lateral en la línea media clavicularLa disección ganglionar retroperitoneal se tolera muy bienLa complicación de éste tipo de abordaje es la divi-sión de la inervación segmentaria del músculo rec-to del abdomenAtrofia muscular y proporciones asimétricas de la pared abdominal anterior

INERVACIÓN

Componentes:Extrínseco

SNC recibe información sensitiva y envía impul-sos motores.Porción abdominal del sistema digestivo, bazo,

133ABDOMEN

páncreas, vesícula biliar e hígado.Intrínseco

Regula las actividades del aparato digestivo a través del sistema nervioso entérico.Formado por neuronas sensitivas y motoras en dos plexos interconectados en las paredes del tubo digestivo.

SISTEMA NERVIOSO

En la pared posterior se encuentra:Troncos simpáticos.Nervios esplácnicos .Plexos nerviosos y ganglios relacionados con aor-ta abdominal.Plexo nervioso lumbar.

INERVACIÓN

Troncos simpáticosSituados a los lados de la columna vertebral.Desde el cráneo al cóccix.En el cuello: detrás de la vaina carotídea.Parte superior de tórax: delante de los cuellos costales.Parte inferior de tórax: cara lateral de los cuerpos vertebrales.Abdomen: situación anterolateral respecto a los cuerpos vertebrales lumbares.Pelvis: delante del sacro.Se unen por delante del cóccix y forman el gan-glio impar.

Troncos simpáticosColecciones neuronales: ganglios simpáticos pa-ravertebrales.Distribución:

3 ganglios cervicales.11 a 12 en la región torácica.4 en la región lumbar.El ganglio impar por delante del cóccix.

Están conectados con todos los nervios espinales adyacentes por ramos comunicantes grises y en las porciones torácica y lumbar superior por ra-mos comunicantes blancos.

2 tipos de nervios esplácnicos:Llevan fibras simpáticas preganglionares y fibras viscerales aferentes:

Nervios esplácnicos torácico, lumbar y sacro.Llevan fibras parasimpáticas preganglionares desde los nervios S2 a S4:

Nervios esplácnicos pélvicos.Plexo hipogástrico inferior.

3 Nervios esplácnicos torácicosNervio esplácnico mayor

Ganglios torácicos 5 a 9 (o 10).Llega al ganglio celíaco del abdomen.

Nervio esplácnico menorGanglios torácicos 9 y 10 ( o 11).Llega al ganglio aortorrenal.

Nervio esplácnico inferiorGanglio torácico 12.Llega al plexo renal.

Nervios esplácnicos lumbar y sacro2 a 4 nervios esplácnicos lumbares que van al plexo prevertebral.Los nervios esplácnicos sacros entran en el plexo hipogástrico inferior.

Nervios esplácnicos pélvicosRaíz parasimpática.Fibras preganglionares van de los nervios espina-les S2 a S4 al plexo hipogástrico inferior.Inervan el tercio distal del colon transverso, colon descendente y sigmoide.

Plexo prevertebral abdominalRodea la aorta abdominal y sus ramas principalesDivisiones principales:

Plexo celíacoPor debajo del hiato aórtico del diafragma.2 ganglios celíacos, 1 ganglio mesentérico su-perior y 2 ganglios aortorrenales.

Plexo aórticoSuperficies anterior y lateral de la aorta ab-dominal.Ganglio mesentérico inferior.

Plexo hipogástrico superiorParte final del plexo prevertebral abdominal.

Plexo prevertebral abdominal recibe:Fibras parasimpáticas aferentes y pregangliona-res del nervio vago.Fibras simpáticas aferentes y preganglionares de los nervios esplácnicos torácico y lumbar.Fibras parasimpáticas preganglionares de los nervios esplácnicos pélvicos.

Inervación parasimpática tiene 2 orígenes:Nervio vago.Nervios esplácnicos pélvicos.

Nervio vagoEntra en el abdomen junto con el esófago.Forma troncos vagales anterior y posterior.Llevan fibras preganglionares parasimpáticas y fibras aferentes viscerales.Inerva al intestino proximal y medio.

Inervación parasimpáticaNervios esplácnicos pélvicos

Fibras parasimpáticas preganglionares de S2 a S4.Entran en el plexo hipogástrico inferior.Se distribuye con ramas de la arteria mesenté-rica inferior.Inervación parasimpática del intestino distal.

134

Sistema entéricoCircuito neuronal local en la pared del tubo di-gestivo.Contiene neuronas sensitivas y motoras: plexos mientérico y submucoso.Regula y coordina actividades del tubo digestivo:

Secreción gástrica.Flujo sanguíneo digestivo.Ciclos de contracción y relajación del músculo liso (peristalsis).

Inervación simpática del estómagoNervio simpático preganglionar de T6 entra en la raíz anterior para salir de la médula.En el orificio intervertebral, esta raíz anterior se une a una raíz posterior y forma nervio raquídeo.Fuera de la columna vertebral, la fibra preganglio-nar sale a través del ramo comunicante blanco.Este ramo se une al tronco simpático.Entra en el nervio esplácnico mayor.Pasa los pilares del diafragma y llega al ganglio celiaco.En el ganglio celiaco hace sinapsis con neurona posganglionar.La neurona posganglionar llega al plexo nervioso que rodea al tronco celiaco.Sigue las ramas del tronco celiaco e inerva el es-tomago.Puede modificar las actividades del tubo digesti-vo controladas por el sistema nervioso entérico.

CIRUGÍA DE OBESIDAD (BARIÁTRICA)

Se sugiere en pacientes con un Indice de Masa cor-poral > 40 que no consiguen perder peso con dieta y ejercicio y presentan complicaciones (Diabetes, HTA, etc.).Riesgo elevado, aumento en la morbilidad y morta-lidad del 1-5 %.Cirugías malabsortivas: Consiste en derivaciones que consiguen una situación de malabsorción. Se asocian a anemias, osteoporosis y diarrea.Cirugías restrictivas: Bandas o grapas dentro o al-rededor del estómago para reducir el tamaño del mismo consiguiendo una sensación de saciedad precoz.Combinadas. Se grapa el estómago poximal y se une un asa de intestino delgado al pequeño resto gástrico.

SISTEMA NERVIOSO

Plexo lumbarFormado por:

Ramos anteriores de L1 a L3.

Ramos anteriores de L4.Nervio T12 (Subcostal).

Ramos:Nervios iliohipogástrico.Nervio ilioinguinal.Nervio genitofemoral.Nervio cutáneo lateral del muslo.Nervio femoral.Nervio obturador.

Se forma por delante de la inserción del psoas mayor en las apófisis transversas de las vértebras lumbares.Los ramos salen en relación con el psoas mayor:

Anterior: nervio genitofemoral.Interno: nervio obturador.Lateral: nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, fe-moral y cutáneo lateral del muslo.

PLEXO LUMBAR

Nervio iliohipogástricoRamo anterior de L1 en tronco común con nervio ilioinguinal.Cruza la superficie anterior del cuadrado de los lomos, posterior al riñón.Perfora el transverso del abdomen entre el obli-cuo interno y transverso del abdomen.Ramo cutáneo lateral inerva la piel de la región glútea posterolateral.Función motora:

Oblicuo interno y transverso abdomen.Función sensitiva:

Piel de la región glútea posterolateral e hipo-gastrio.

Ramo cutáneo anterior.Atraviesa el oblicuo interno por dentro de la espi-na iliaca anterosuperior.Es convierte en cutáneo pos encima del anillo in-guinal superficial.Se distribuye por la región del pubis.Da ramos que inervan los músculos abdominales.

Nervio ilioinguinalRamo anterior de L1 en tronco común con nervio iliohipogástrico.Trayectoria más oblicua.Cruza parte del músculo ilíaco.Atraviesa el transverso del abdomen cerca de la cresta ilíaca.Entra en el conducto inguinal.Sale por debajo del anillo inguinal superficial.Da ramos a los músculos del abdomen:

Oblicuo interno.Transverso del abdomen.

Inerva la piel:parte superointerna del muslo.

ABDOMEN

135

HOMBRES:Raíz del pene.Superficie anterior del escroto.

MUJERES:Monte de Venus.Labios mayores.

Nervio genitofemoralRamos anteriores de L1 y L2.Se dirige dentro del psoas mayor.Retroperitoneal.Posterior al uréter.Se divide en ramos:

Genital.Entra en el conducto inguinal profundo.Inerva al cremáster.Termina e la porción anterior y superior del escroto. Termina en la piel del monte de Venus y labios mayores.

FemoralRamo femoral

Cara lateral de la arteria ilíaca externa.Entra en la vaina femoral al lado de la arteria femoral.Atraviesa la capa anterior de la vaina femoral y fascia lata.inerva: piel de la parte superoanterior del mus-lo.

Nervio cutáneo lateral del musloRamos anteriores de L2 y L3.Borde lateral del psoas mayor.Cruza el músculo ilíaco e dirección oblicua.Posterior al ligamento inguinal.Entra en el muslo.Inerva la cara lateral y anterior del muslo hacia la rodilla.

Nervio obturadorRamos anteriores L2 a L4.Desciende en el músculo psoas mayor.Sale por su lado interno cerca del borde pélvico.Pasa a través de la pared lateral de la cavidad pélvica.Entra en el conducto del obturador.Compartimento interno del muslo.Se divide en ramos:

Anteriores .Posteriores.

Dan ramos:Articulares: en la cadera.Musculares: al obturador externo, pectíneo, aductor largo, aductor mayor.Cutáneas: cara interna del muslo.Con el nervio safeno:

Ramos cutáneos: cara interna de la parte su-perior de la pierna.Ramos articulares: rodilla.

Nervio femoralRamos anteriores de L2 a L4.Desciende a través por el psoas mayor.Sale por el borde lateral del psoas mayor.Por debajo de la superficie del ilíaco.Posterior al ligamento inguinal.Entra en el compartimiento anterior del muslo.

Ramos:Cutáneos

Interno e intermedio: Piel de la superficie ante-rior de muslo.Nervio safeno: piel de la superficie interna de la pierna.

MuscularesInervan a: músculos ilíacos, pectíneo, sartorio, recto anterior, vasto interno, vasto intermedio, vasto lateral.

ArticularesCadera y rodilla.

ABDOMEN

136 PELVIS Y PERINE


Pelvis (se divide en dos regiones):Pelvis Mayor (o falsa)

Región superior, se puede considerar como par-te del abdomen

Pelvis Menor (o verdadera)Se relaciona con las partes inferiores de los co-xales, sacro y cóccixTiene una entrada y una salida (aberturas sup e inf)

Cavidad pélvicaTiene forma de cuencoEnglobada en la pelvis verdaderaContiene elementos de los aparatos

UrinarioDigestivoReproductor

El periné Constituye la parte inferior del sueloSus limites forman la abertura inferiorContiene a los genitales externos y las abertu-ras a exterior del los aparatos genitourinario y digestivo

FUNCIONES

Contiene y sostiene: La vejiga

Posición anterior en la línea mediaLa uretra atraviesa el suelo pelvico hacia el pe-riné

El rectoPosición posterior en la línea mediaContinuación del colon sigmoide a la altura de la vertebra S3

El conducto analForma un ángulo en sentido posterior respecto al recto

El aparato reproductorMujeres: Vagina, útero, trompas de Falopio, ova-riosVarones: conexión entre aparato Urinario y re-productor, próstata, vesículas seminales

Punto de inserción para las raíces de los genitales externos

Formadas por tejidos eréctiles vasculares y mús-culos esqueléticos relacionados

Pene y clítoris se encuentran firmemente inser-tados en

El borde óseo de la mitad anterior de la abertu-ra inferiorUna membrana perineal fibrosa y gruesa que recubre la zona

COMPONENTES

Abertura superiorParedesAbertura inferiorSuelo pélvicoCavidad pélvicaPeriné

COMPONENTES: ABERTURA SUPERIOR

Tiene ligera forma de corazónTotalmente rodeada por huesoLímites

Posterior: bordeada por el cuerpo de S1, que se proyecta hacia ella como el promontorio sacroLaterales: apófisis transversas o alas, borde pro-minente de los huesos pélvicosAnterior: sínfisis púbica

Las estructuras pasan entre la cavidad pélvica y el abdomen a través de la abertura superior

COMPONENTES: PAREDES

HuesosSacro, cóccix, mitad inferior de los huesos coxa-les

MúsculosObturador interno y piriforme

Nacen de la pelvis y salen por los agujeros ciá-ticos para actuar sobre la articulación de la ca-dera

LigamentosSacroespinoso y sacrotuberoso

Unen cada hueso pélvico al sacro y el cóccixConvierten las escotaduras ciáticas mayor y menor en orificios

COMPONENTES: ABERTURA INFERIOR

Tiene forma romboidalFormada por hueso y ligamentosLimites:

Mitad anterior: arco del pubisEl borde inferior de los coxales se proyecta pos-

PELVISY PERINE

137PELVIS Y PERINE

terior y lateralmente desde la sínfisis del pubis hasta la tuberosidad isquiáticaMitad posterior: ligamento sacrotuberoso Va desde la tuberosidad isquiática hacia el cóccix y el sacro

COMPONENTES: SUELO PÉLVICO

Separa la cavidad pélvica del perinéFormado en su mayor parte por el diafragma pel-viano, que está constituido por:

Músculos elevadores del ano Se insertan en la periferia y se unen entre si en la línea media por un rafe de t. conjuntivo Recubren los ligamentos sacroespinosos y pa-san entre los bordes del sacro, cóccix y espina ciática

Músculos coccígeosTiene un defecto en forma de U en su región an-terior

Sus borde se fusionan con las paredes de las vísceras relacionadas y los músculos del espa-cio perineal profundo

Se sostiene hacia adelante por:Membrana perineal

Gruesa lámina de fascia de forma triangular que rellena el espacio entre las ramas del pubis y tiene un borde posterior libre

Músculos del espacio perineal profundoRegión estrecha situada por encima de la mem-brana perineal

COMPONENTES: CAVIDAD PÉLVICA

Recubierta por un peritoneo que continúa con el de la cavidad abdominal y envuelve las caras superio-res de la vísceras pélvicasLas vísceras se localizan en la línea media

Vejiga es anteriorEn la mujer el útero se halla detrás de la vejiga Recto es posteriorVasos y nervios están profundos al peritoneo, jun-to a las paredes de la pelvis, a cada lado de las vísceras

COMPONENTES: PERINÉ

Situado en un plano inferior al suelo pélvico entre las extremidades inferioresSu borde esta formado por la abertura inferiorUna línea imaginaria trazada entre las tuberosida-des isquiáticas lo divide en:

Región anterior o triángulo urogenital

Contiene las raíces de los genitales extremos y en la mujer, los orificios de la uretra y la vagina

Región posterior o triángulo analContiene el orificio anal


Abdomen Comunicados mediante la abertura superior, por la cual pasan

Vasos, nervios y estructuras linfáticasColon sigmoideUréteresConducto deferente

Extremidad InferiorTres aberturas de la pared de la pelvis comunican con la extremidad inferior

Conducto obturadorForma un paso entre la cavidad pélvica y la región de los aductores del muslo

Agujero ciático mayorAgujero ciático menor

Queda por debajo del suelo pélvico, permite la comunicación entre la región glútea y el pe-riné

La cavidad pélvica también comunica con el periné a través de un espacio que queda entre la sínfisis púbica y la membrana perineal

ASPECTOS CLAVE

La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior desde la cavidad abdominal

En posición anatómica, las EIAS y el borde su-perior de la sínfisis púbica se encuentran en el mismo plano verticalLa abertura superior forma un ángulo de 50-60 grados hacia adelante en relación con el plano horizontalEl arco isquiopubiano se orienta en un plano casi horizontalEl triángulo urogenital del periné se orienta en sentido inferiorEl triángulo anal se orienta en sentido posterior

Varias estructuras cruzan los uréteres en la cavidad pélvica

Mujeres: la arteria uterina lo cruza lateral a cuello del úteroVarones: el conducto deferente atraviesa por enci-ma al uréter inmediatamente posterior a la vejiga

En varonesLa próstata es anterior al recto y es palpable me-diante tacto rectal

En ambos sexos

138 PELVIS Y PERINE

El conducto anal y la parte inferior del recto tam-bién son palpables mediante tacto rectal

En las mujeresSe pueden palpar el cérvix y la porción inferior del cuerpo uterino y espinas ciáticasEstas estructuras pueden palparse más fácilmen-te mediante técnica bimanual, la cual también se usa para explorar ovarios y trompas uterinas

El periné esta inervado por los segmentos sacros de la médula espinal

Los dermatomas del periné proceden de S3 a S5Las regiones anteriores están inervadas por L1Los dermatomas L2 a S2 se sitúan en la extremi-dad inferiorLos músculos esqueléticos del periné y suelo pél-vico son inervados por S2 a S4La inervación somática motora y sensitiva proce-de del nervio pudendo (S2 a S4)

Los nervios están relacionados con el huesoEl nervio pudendo es el nervio principal del peri-né y esta relacionado con la espina isquiática de la pelvis

Deja la cavidad pélvica a través del agujero ciá-tica mayorEntra inmediatamente al periné inferior al suelo pélvico, rodeando la espina isquiática y atrave-sando el agujero ciático menor

La espina isquiática puede palparse desde la vagi-na en las mujeres y es la referencia utilizada para bloquear el nervio pudendoLa inervación parasimpática procedente de S2 a S4 controla la erección

Tanto en varones como en mujeresLos nervios preganglionares salen de las ramas anteriores de los nervios sacros y entran el plexo hipogástricoLos plexos hipogástricos son la extensión inferior del plexo prevertebral abdominal

Sus nervios penetran en el suelo pélvico para inervar los tejidos eréctiles de pene y clítoris

Los músculos y la fascia del suelo pélvico y del peri-né se cruzan en el centro tendinoso del periné

Este es un nudo fibroso mal definido situado en el centro del periné, en medio de las dos tubero-sidades isquiáticasEn el centro tendinoso del periné convergen:

Los músculos elevadores del ano del diafragma pelvianoLos músculos de los triángulos urogenital y anal del periné (incluidos los esfínteres estriados de uretra, vagina y ano)

MUJERESEs más cortaAtraviesa el suelo pélvico en sentido inferior des-de la vejigaSe abre directamente en el periné

VARONESEs más largaAtraviesa la próstata antes de dirigirse al espacio perineal profundoQueda englobada dentro de los tejidos eréctiles del pene antes de abrirse en su extremo distal

La porción peneana de la uretra masculina tiene dos ángulos

El principal es un ángulo fijo en el que la uretra se curva hacia adelante en la raíz del pene después de atravesar la membrana perinealEl otro se encuentra distalmente, donde la por-ción no insertada del pene se curva hacia abajo. Desaparece cuando el pene esta en erección

PELVIS ÓSEA

RECORDATORIO

Pelvis Se divide en dos regiones

Pelvis mayor (falsa) que forma parte del abdo-menPelvis menor (verdadera) que rodea a la cavidad pélvica

Cavidad pélvicaTiene forma de cuencoSu abertura superior queda totalmente rodeada por huesoEl suelo pélvico es una estructura fibromuscular

HuesosCoxales

Se articulan en su zona posterior con el sacro (articulaciones sacro ilíacas)Se articulan entre si en su cara anterior (en la sínfisis del pubis)

Sacro Se articula en su parte superior con L5 (articu-lación lumbosacra)

Cóccix

LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA ARTERIA FEMORAL

La arteria femoral se encuentra en el muslo a mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis y en posición inferior al liga-mento inguinal El nervio femoral transcurre en sentido lateral y la vena en sentido medial a la arteria femoral

139PELVIS Y PERINE

USO DE ARTERIA Y VENA FEMORAL PARAPROCEDIMIENTOS

Los catéteres se pueden guiar a través de la arte-ria femoral e introducirse en la aorta para realizar angiografía y procedimientos endovasculares en región abdominal y torácica sobre las extremida-des inferiores y superiores y vasos sanguíneos de cabeza y cuelloEl uso de la vena femoral es principalmente para realizar angiografía pulmonar

PELVIS – HUESOS

COXALESTienen forma irregularPresentan dos partes separadas por una línea oblicua en la superficie medial de hueso

Parte superior: queda por encima de la línea, constituye la pelvis falsa y pertenece al abdo-menParte inferior: queda por debajo de la línea, constituye la pelvis verdadera y pertenece a la cavidad pélvica

Los dos tercios inferiores de la línea constituyen la línea terminal y contribuyen a formar el borde de la abertura superior

PELVIS – HUESOS – COXALES

Superficie lateralAcetábulo

Es una gran cavidad articularCon la cabeza del fémur forma la articulación de la caderaEn su parte inferior se encuentra el gran aguje-ro obturador

Agujero obturadorCerrado en su mayor parte por la membrana obturatrizEn su parte superior se mantiene abierto, entre la membrana y el hueso adyacente (conducto obturador)Este comunica la extremidad inferior y la cavi-dad pélvica

Borde posteriorEsta marcado por dos escotaduras separadas por la espina isquiática

Escotadura ciática mayorEscotadura ciática menor

Termina en su extremo inferior como la gran tube-rosidad isquiática

Borde anteriorEsta delimitado por

Espina ilíaca anterosuperiorEspina ilíaca anteroinferior

Tubérculo del pubisComponentes del hueso coxal

ÍlionPubisIsquionAl nacimiento estos tres elementos están unidos por cartílago en la zona del acetábuloEntre los 16 y 18 años de edad se fusionan en un hueso único

ÍlionEs el componente que ocupa la posición más su-perior del coxalSe divide en dos partes mediante una cresta si-tuada en su superficie medial

Superior Inferior

En la parte posterior la cresta es afiladaTermina en una carilla articular en forma de “L” y una superficie rugosa posterior donde se in-sertan los ligamentos de la articulación sacroi-líaca

En la parte anterior la cresta es redondeada y se denomina línea arqueada

Esta forma parte de la línea terminal y del bor-de pélvico

Parte inferior Es la parte pélvica del ílionContribuye a la pared de la pelvis menor o ver-dadera

Parte superiorSe expande para formar un al plana en forma de abanicoProporciona el sostén de la pelvis falsaPermite la inserción a músculos relacionados funcionalmente con la extremidad inferiorTiene dos superficies

Anteromedial (fosa ilíaca)Externa (glútea)

Borde superior o cresta ilíacaLugar de inserción de músculos y fascia de

AbdomenEspaldaExtremidad inferior

Termina en su extremos comoEspina ilíaca anterosuperiorEspina ilíaca posterosuperior

Presenta engrosamientos formandoUn tubérculo prominente cerca del extremo anteriorLa tuberosidad ilíaca en el extremo posterior

Borde anteriorEn la parte inferior de la espina ilíaca antero-superior hay una protuberancia redondeada llamada espina ilíaca anteroinferior que sirve

140 PELVIS Y PERINE

como punto de inserción paraMúsculo recto femoralLigamento iliofemoral

Borde posteriorHay una espina ilíaca posteroinferior menos prominente, donde el hueso se angula hacia adelante para formar el borde superior de la es-cotadura ciática mayor

BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA

Se usa la cresta ilíaca Se inyecta un anestésico local y se hace pasar una aguja cortante a través del hueso cortical de la cresta ilíaca Se aspira médula ósea y se observa al microscopioÚtil en enfermedades como leucemia para evaluar estadio y gravedad

PELVIS – HUESOS – COXALES

PubisConstituye la parte anterior e inferior del hueso coxalTiene un cuerpo y dos ramasCuerpo

Es aplanado en sentido dorsoventralSe articula con su homologo del otro lado en la sínfisis del pubisTiene una cresta púbica redondeada en su cara superior que termina lateralmente en el tubér-culo del pubis

Rama superiorSe proyecta posterolateralmente desde el cuer-po y se une con el ílion y el isquion en su base que esta orientada hacia el acetábuloSu borde superior afilado se denomina pecten del pubis (cresta pectínea) que forma parte de la línea terminal y de la abertura superior

Rama inferiorEsta delimitada por el surco obturador que for-ma el borde superior del conducto obturadorSe proyecta lateralmente y en sentido inferior para unirse con la rama del isquion

IsquionEs la parte posterior e inferior del hueso coxal Tiene un cuerpo y una rama

CuerpoSe proyecta en sentido superior para unirse al ílion y a la rama superior del pubis

RamaSe proyecta en sentido anterior para unirse a la rama inferior del pubis

Borde posteriorEsta delimitado por una espina ciática promi-nente que separa la escotadura ciática menor de la mayor

Su característica mas prominente es su tubero-sidad isquiática, en la cara posteroinferior del hueso

En ella se insertan músculos del muslo (poste-riores)Sostiene el cuerpo en sedestación (posición de sentado)

PELVIS – HUESOS – SACRO

Tiene forma de triangulo invertidoEstá formado por la fusión de las cinco vértebras sacras

Base: se articula con L5Vértice: se articula con el cóccixSuperficies laterales: cada una tiene una cari-lla en forma de L que se articula con el ilion del coxal. Detrás de esa carilla tiene una superficie rugosa para la inserción de los ligamentos de la articulación sacroilíaca

Cara superiorEsta formada por la cara superior del cuerpo de la vértebra S1Esta flanqueada a cada lado por una apófisis transversa expandida denominada alaEl borde anterior del cuerpo vertebral se proyecta hacia adelante y constituye el promontorio

Cara anteriorEs cóncavaPresenta cuatro pares de agujeros sacros anterio-res para los ramos anteriores de los n. espinales S1 a S4

Cara posteriorPresenta cuatro pares de agujeros sacros poste-riores para los ramos posteriores de los nervios espinales S1 a S4

Conducto sacroEs continuación del conducto vertebral que termi-na en el hiato sacro

PELVIS – HUESOS – CÓCCIX

CóccixEs la porción terminal de la columna vertebralContiene cuatro vértebras coccígeas fusionadasTiene forma de triangulo invertido

Base: se orienta en sentido superiorCara superior: contiene una carilla para articu-larse con el sacro y dos astas que se proyectan hacia arriba y se fusionan con dos astas simila-

141PELVIS Y PERINE

res del sacroCaras laterales: cada una tiene una apófisis transversa rudimentaria que se extiende desde la primera vértebra coccígea

No tiene arcos vertebrales ni conducto vertebral óseo

FRACTURA DE LA PELVIS

Pueden suceder aisladas; pero lo más común es que sucedan en pacientes politraumatizados Puede producir sangrado de forma notable, gene-rando un hematoma que puede comprimir órga-nos como vejiga y uréteres Si no se repone sangre el paciente cae en shock

PELVIS – ARTICULACIONES

Articulaciones LumbosacrasSe forman entre L5 y el sacro y constan de

Dos articulaciones cigapofisiarias entre las apó-fisis articulares superior e inferior adyacentesUn disco intervertebral que une los cuerpos de las vértebras L5 y S1

El sacro tiene una angulación en sentido posterior respecto a L5

La parte anterior del disco intervertebral entre ambos huesos es más gruesa que la posterior

Se refuerzan mediante los ligamentosIliolumbares Lumbosacros

Articulaciones SacroilíacasTransmiten las fuerzas desde las extremidades inferiores a la columna vertebralSon articulaciones sinoviales entre la carilla arti-cular en la superficie lateral del sacro y su corres-pondiente en la porción ilíaca de los coxalesLas superficies articulares tienen forma irregular y se entrelazan para resistir el movimientoSe fibrosan con la edad y pueden osificarse por completoLigamento sacroilíaco anterior

Engrosamiento de la membrana fibrosa de la capsula articular Es anterior e inferior a la articulación

Ligamento sacroilíaco interóseoEs el mayor y más fuerte Es posterosuperior a la articulaciónSe inserta en las áreas rugosas expandidas ad-yacentes del ílion y el sacro

Ligamento sacroilíaco posteriorCubre al ligamento sacroilíaco interóseo

Sínfisis del pubisTiene situación anterior entre las superficies ad-

yacentes de los huesos púbicosCada superficie articular esta cubierta por cartí-lago hialino que se une a las superficies adyacen-tes a lo largo de la línea media mediante fibro-cartílagoEsta rodeada por capas entretejidas de fibras de colágeno y hay dos ligamentos principales rela-cionados:

Púbico superior, por encimaArqueado del pubis, por debajo

PROBLEMAS COMUNES DE LASARTICULACIONES SACROILÍACAS

Pueden producirse cambios degenerativos que se manifiestan con dolor y molestias en la región Puede estar relacionada con enfermedades que producen cambios inflamatorios específicos como

Artritis reumatoidePsoriasisEnfermedad inflamatoria intestinal

PELVIS – ORIENTACIÓN

En posición anatómica el borde delantero de la parte superior de la sínfisis púbica y las espinas ilíacas anterosuperiores quedan en el mismo plano verticalLa abertura superior esta inclinada para dirigirse en sentido anteriorLos cuerpos púbicos y el arco isquiopubiano se si-túan en un plano casi horizontal, orientados hacia el suelo

PELVIS VERDADERA

Forma cilíndricaAbertura superior

Comunica con el abdomenCompletamente rodeada de huesos y articulacio-nesSu borde sigue la siguiente dirección

Promontorio sacroAlas del sacro Articulación sacroilíacaLínea terminal (línea arqueada-línea pectínea-cresta del pubis)Sínfisis púbica

Abertura inferiorCerrada por el suelo pélvico que a su vez la sepa-ra del periné

142 PELVIS Y PERINE

PARED PÉLVICA – COMPONENTES

Esta formada porSacroCóccixPorción del coxal por debajo de la línea terminalDos ligamentos

Ayudan a definir las aberturas entre la cavidad pélvica y las regiones adyacentes a través de las cuales pasan estructuras

Dos músculosContribuyen a crear las paredes laterales de la cavidad pélvica de la cual se originanSe insertan periféricamente en el fémur

PARED PÉLVICA – LIGAMENTOS

Ligamento sacroespinosoEl menor de ambosForma triangularVértice: se inserta en la espina isquiáticaBase: se inserta en los borde correspondientes de sacro y cóccix

Ligamento sacrotuberosoForma triangularSuperficial al sacroespinosoBase: se inserta en la espina ilíaca posterosupe-rior - cara dorsal y borde lateral del sacro – super-ficie dorsolateral del cóccixVértice: se inserta en el borde medial de la tube-rosidad isquiática

Ligamentos Estabilizan el sacro en los huesos pélvicos al re-sistir la inclinación ascendente de la cara inferior del sacroConvierten las escotaduras ciáticas del coxal en agujeros

Agujero ciática mayor: situado superior al liga-mento sacroespinoso y a la espina isquiáticaAgujero ciático menor: situado inferior a la espi-na isquiática y al ligamento sacroespinos, entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso

MÚSCULOS DE LA PELVIS

PARED PÉLVICA – MÚSCULOS

Músculo obturador internoMúsculo plano, con forma de abanicoOrigen: superficie medial de la membrana obtura-triz y regiones adyacentes del coxal que rodean al agujero obturador

Sus fibras convergen en un tendón que sale de la pelvis por el agujero ciática menor

Se inclina 90 grados alrededor del isquion entre la espina y la tuberosidad isquiáticaPasa en sentido posterior y cruza la articulación de la cadera

Inserción: superficie medial del trocánter mayor del fémurInervación: nervio del obturador internoFunción

Rotación lateral de la cadera en extensiónAbducción de la cadera en flexión

Músculo piriformeForma triangular Origen: crestas óseas entre los cuatro agujeros anteriores del sacro

Atraviesa el agujero ciático mayor y la cara pos-terosuperior de la articulación de la cadera

Inserción: Cara medial del borde superior del tro-cánter mayor del femoralInervación: ramas de L5, S1, S2Función:

Rotación lateral de la cadera en extensiónAbducción de la cadera en flexión

Este músculo separa al agujero ciático mayor en región superior e inferior

PARED PÉLVICA – ABERTURAS

Cada pared lateral de la pelvis tiene tres aberturas mayores

Conducto obturadorAgujero ciático mayorAgujero ciático menor

A través de ellas pasan varias estructuras entre la cavidad pélvica y otras regionesConducto Obturador

Situado en la parte superior del agujero obtura-dorBordeado por la membrana obturatriz, los mús-culos obturadores y la rama superior del pubisDa paso a los nervios y vasos obturadores de la cavidad pélvica al muslo

Agujero ciático menorFormado por la escotadura ciática menor, la es-pina isquiática y los ligamento sacroespinoso y sacrotuberosoSe sitúa por debajo de la inserción del suelo pél-vicoEs atravesado por el tendón del músculo obtura-dor internoComunica el periné con la región glútea

Agujero ciático mayorVía principal de comunicación entre cavidad pél-vica y extremidad inferiorFormado por la escotadura ciática mayor del co-xal, los ligamentos sacroespinoso y sacrorubero-

143PELVIS Y PERINE

so y la espina isquiáticaEl músculo piriforme lo atraviesa y divide en dos partes

Superior: a través del cual pasan los nervios y vasos glúteos superiores por encima del mús-culo piriformeInferior: atravesado por los vasos y nervios glúteos inferiores, nervios ciático y pudendo, va-sos pudendos internos, nervios cutáneos femo-rales posteriores, nervios de los m. obturador interno y cuadrado femoral.

Abertura InferiorTiene forma romboidal Parte anterior: formada por hueso (sínfisis púbi-ca)Parte lateral: borde inferior del cuerpo del pubis, rama inferior del pubis, rama isquiopúbica, tube-rosidad isquiáticaParte posterior: formada por ligamentos (sacro-tuberoso)Atravesada por: las partes terminales de los apa-ratos urinario y digestivo y por la vaginaEl periné se encuentra dentro de los limites de la abertura inferior y por debajo del suelo pélvico

SUELO PÉLVICO

Formado por:Diafragma pelvianoMembrana perinealMúsculos del espacio perineal profundoEl diafragma pelviano está constituido por los músculos elevador del ano y coccígeos de ambos ladosEl suelo pélvico separa la cavidad pélvica (por en-cima) del periné (por debajo)

SUELO PÉLVICO – DIAFRAGMA PELVIANO

Diafragma pelvianoEs la parte muscular del suelo pélvicoTiene forma de cuenco o embudoSe une en su borde superior a las paredes de la pelvisEsta formado por los músculos elevador del ano y coccígeosSu inserción en la pared de la pelvis es circular y pasa a cada lado entre los agujeros ciáticos ma-yor y menor

El mayor queda por encima del nivel del suelo pélvico y comunica la cavidad pélvica y la región glúteaEl menor queda por debajo del suelo pélvico y comunica la región glútea con el periné

MEDICIONES DE LA PELVIS EN OBSTETRICIA

Se usan para predecir la probabilidad de un parto por vía vaginal Se miden los siguientes diámetros:

1. Diámetro sagital de la abertura superior2. Diámetro transverso máximo3. Diámetro biespinoso de la abertura inferior4. Diámetro sagital de la abertura inferior

Se usa principalmente la RM para obtener estas medidas

DIAFRAGMA PELVIANO: ELEVADOR DEL ANO

Origen: Cara posterior del pubis, m. obturador interno,arco tendinoso que cubre al m. obturador interno, espina isquiática

Inserción: Parte anterior en la cara superior de la membra-na perinealParte posterior en el centro tendinoso del periné, alrededor del conducto anal y a lo largo del lig. anococcígeo

Inervación: ramas directas del ramo anterior de S4 ramo rectal inferior del n. pudendo

Función: Sostiene las vísceras pélvicasMantiene un ángulo entre recto y conducto analRefuerza al esfínter anal externoEn las mujeres funciona como esfínter vaginal

En la línea media los músculos de cada lado se en-trelazan detrás de la vagina y alrededor del orificio analDetrás del orificio anal se juntan en un rafe o liga-mento anococcígeo.Parte anterior: los músculos se separan por un es-pacio en forma de U llamado hiato urogenitalHiato urogenital

Sus bordes se fusionan con las paredes de las vísceras relacionadas y con los músculos del es-pacio perineal profundo que queda por debajo Este permite que la uretra y la vagina atraviesen el diafragma pelviano

Músculo Elevador del anoSe dividen en tres agrupaciones de fibras mus-culares Según el lugar de origen y su relación con las vís-ceras de la línea media:

M. pubococcígeoM. puborrectalM. íleococcígeo

M. pubococcígeo: Se origina en el cuerpo del pubis y se dirige en

144 PELVIS Y PERINE

sentido posterior Se inserta en la línea media, llegando hasta el cóccix. Se subdivide en:

M. puboprostatico (elevador de la próstata)M. pubovaginalM. puboanal

M. puborrectal: Origina en el pubis, pasa en sentido inferior a cada lado para formar un suspensorio que rodea la parte terminal del aparato digestivo y mantiene la flexura perineal

M. íleococcígeo: Origina de la fascia del m. obturador interno y ha-cia la línea media forma un rafe que va del orificio anal al cóccix.

DEFECACIÓN

Proceso de defecación:De la presión intraabdomianl mediante la con-tracción de músculos abdominalesRelajación de musculo puborrectal y del esfínter anal externo con esto ultimo se acorta el conduc-to analEl tejido graso permite de la fosa isquioanal per-mite los cambios de posición y tamaño del con-ducto anal y del ano durante la defecación Los músculos circulares del recto estimula una onda de contracción para empujar heces

DIAFRAGMA PELVIANO: COCCÍGEO

Origen: espina isquiática y superficie pélvica del li-gamento sacroespinosoInserción: borde lateral del cóccix y del sacroInervación: ramos anteriores de S3 y S4Función: Formación del suelo pélvico que sostiene las vísceras pélvicas. Tira el cóccix hacia delante después de defecarLos dos músculos (uno de cada lado) tienen for-ma triangular y descansan sobre los ligamentos sacroespinososCompletan la parte anterior del diafragma

SUELO PÉLVICO – MEMBRANA PERINEAL

Gruesa estructura fascial en forma triangular que se inserta en el marco óseo del arco púbicoSu orientación es horizontal y tiene un bode poste-rior libre En su parte anterior queda un espacio entre la membrana y el ligamento arqueado del pubis

Se relaciona por encima con un espacio llamado espacio (receso) perineal profundoJunto con el arco púbico permite la inserción de las raíces de los genitales externos y de los músculos relacionados con ellos

SUELO PÉLVICO – ESPACIO PERINEALPROFUNDO

Espacio perineal profundoContiene una capa de m. esquelético y varios ele-mentos neurovascularesEsta abierto por encima sin estar separado de otras estructuras mas superiores por una capa de fascia diferenciada

La membrana perineal y el espacio perineal profun-do se suelen considerar como parte del periné

SUELO PÉLVICO

Membrana perinealLa uretra penetra en sentido vertical a través de un hiato circular a medida que atraviesa la ca-vidad pélvica (por encima) hacia el periné (por debajo)En las mujeres la vagina también atraviesa un hia-to inmediatamente por detrás del hiato uretral

Espacio perineal profundoDentro de este una lamina de m. esquelético fun-ciona como esfínter de la uretra y como estabili-zador del borde posterior de la membrana

SUELO PÉLVICO: MÚSCULOS DEL ESPACIOPERINEAL PROFUNDO

Esfínter externo de la uretraOrigen: rama inferior del pubis, a cada lado y de las paredes adyacentes del espacio perineal pro-fundoInserción: rodea la uretra membranosaInervación: ramos perineales del n. pudendo (S2 a S4)Función: Comprime la uretra membranosa, se re-laja durante la micción

Transverso profundo del perinéOrigen: cara medial de la rama isquiáticaInserción: centro tendinoso del perinéInervación: ramos perineales del pudendoFunción: estabiliza la posición del centro tendino-so del periné

Compresor de la uretra (solo en mujeres)Origen: rama isquiopubiana a cada ladoInserción: se une a su homólogo contralateral por delante de la uretra

145PELVIS Y PERINE

Inervación: ramos perineales del pudendo Función: esfínter accesorio de la uretra

Esfínter uretrovaginalOrigen: centro tendinoso del perinéInserción: se dirige hacia delante, lateral a la vagi-na, para unirse con su homólogo contralateral por delante de la uretraInervación: ramos perineales del pudendoFunción: como esfínter accesorio de la uretra, también facilita el cierre de la vagina

CENTRO TENDINOSO DEL PERINÉ

Estructura de tejido conjuntivo mal definidaBrinda inserción a los músculos del suelo pélvico y periné

M. perineales transversos profundosEsfínter uretrovaginal (en las mujeres)Esfínter externo del anoM. perineales transversos superficialesM. bulboesponjosos del periné

LocalizaciónEn la línea media, a lo largo del borde posterior de la membrana perineal, en la cual se inserta

EPISIOTOMÍA

Durante el parto el centro tendinoso del periné pue-de estirarse y rasgarse Para evitar esto el obstetra puede realizar una in-cisión a través de la piel y del centro tendinoso del periné para permitir que la cabeza del feto atravie-se la vaginaResulta más difícil de suturar que cualquier desga-rro irregularPuede hacerse la de tipo medial que incluye el centro tendinoso, o puede hacerse posterolateral (mediolateral)

APARATO DIGESTIVO, URINARIO, FASCIAS Y PERITONEO

PELVIS – VÍSCERAS

Comprenden parte de los aparatosDigestivo

Recto, parte terminal de colon sigmoide y con-ducto anal

UrinarioPorciones terminales de los uréteres, vejiga, porción terminal de la uretra

ReproductorSe distribuyen alrededor de la línea media, de de-

lante a atrásSu aporte neurovascular proviene de ramas que se dirigen en sentido medial desde los vasos y nervios relacionados con las paredes de la pelvis

VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO

RectoEs una estructura que se continua

Por encima con el colon sigmoide a la altura de S3Por debajo con el conducto anal, ya que esta es-tructura penetra en el suelo pélvico y atraviesa el periné para terminar en el ano

Es el elemento más posterior de las vísceras pél-vicasSe sitúa inmediatamente anterior al sacroUnión anorrectal

Es traccionada hacia arriba (flexura perineal) por acción de la porción puborrectal del eleva-dor del anoEl conducto anal se desplaza hacia atrás cuan-do desciende a través del suelo pélvico

Se adapta a la curvatura anterior del sacroTiene tres curvaturas laterales

Lado derecho: superior e inferiorLado izquierdo: media

Su parte inferior se expande para formar la am-polla rectalCarece de tenias, apéndices epiploicos y sacula-ciones o haustros

TACTO RECTAL

Se realiza introduciendo el dedo índice enguantado y lubricado dentro del recto a través del anoSe debe palpar la mucosa anal para descartar po-sibles masasEn la mujer se puede palpar la pared posterior de la vagina y el cérvixEn el varón se debería de palpar la próstata

VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO

Conducto analComienza en el extremo terminal de la ampolla rectal, cuando se estrecha en el suelo pélvicoTermina como el ano después de atravesar el pe-rinéAl atravesar el suelo pélvico está rodeado por los esfínteres anales interno y externo que normal-mente lo mantienen cerradoSu recubrimiento tiene varias características es-

146 PELVIS Y PERINE

tructurales que reflejan la posición aproximada de la membrana anococcígea en el feto y la tran-sición de la mucosa digestiva a la piel en el adultoParte superior

Recubierta mucosa similar a la del rectoTiene varios pliegues longitudinales llamados columnas anales, que están unidos en su por-ción inferior por pliegues en medialuna llama-dos válvulas anales Por encima de cada válvula hay una depresión llamada seno analLas válvulas anales juntas forman un círculo que rodea el conducto anal en una localización denominada línea pectinada que marca la posi-ción de la membrana anococcígeaPor debajo de esta línea hay una zona de transi-ción llamada pecten anal recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizadoTermina en su parte inferior en la línea anocu-tánea (línea blanca), donde el recubrimiento se convierte en piel verdadera

CARCINOMA DE COLON Y RECTO

Es frecuente y mortalLa mayoría se desarrolla a partir de pólipos benig-nos algunos de los cuales sufren una degeneración malignaEl pronóstico depende de:

Grado de penetración a través de pared intestinalLa presencia o ausencia de diseminación linfáticaLa presencia o ausencia de metástasis sistémica

VÍSCERAS – APARATO URINARIO

UréteresEntran en la cavidad pélvica desde el abdomen atravesando la abertura superior de la pelvisCruza anterior a la bifurcación de la arteria ilíaca comúnContinúa a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis para introducirse en la base de la vejigaEn la pelvis es atravesado por

El conducto deferente en los varonesLa arteria uterina en las mujeres

Vejiga urinariaElemento más anterior de las vísceras pélvicasSe sitúa en su totalidad en la cavidad pélvica cuando esta vacíaSe expande en sentido superior hacia el abdomen cuando esta llenaTiene forma de pirámide triangular inclinada de modo que descansa en uno de sus bordesAunque es un órgano pélvico en el adulto, ocupa

una posición mas alta en la infancia, al nacimien-to es casi totalmente abdominalPosee un vértice, una base, una superficie supe-rior y dos superficies inferolateralesVértice

Se dirige hacia la parte superior de la sínfisis púbica. De su porción superior sale el ligamento umbi-lical medio (remanente del uraco embrionario) que continúa hasta la pared abdominal en la zona anterior al ombligo

BaseTiene forma de triangulo invertido y se orienta en sentido posteroinferior.Los uréteres entran a la vejiga en cada una de las esquinas superiores de la baseLa uretra drena en sentido inferior desde la es-quina inferior de la baseSu recubrimiento mucoso es liso y esta firme-mente adherido a la capa de músculo liso sub-yacenteLa zona triangular lisa que queda entre las aberturas de los uréteres y de la uretra en la cara interna de la vejiga se llama trígono

Superficies lateralesSe sujetan entre los m. elevadores del ano y los m. obturadores internos adyacentes por encima de la inserción del diafragma pelvianoLa cara superior esta ligeramente abombada cuando la vejiga esta vacía y se hincha hacia arriba a medida que se llena

CuelloRodea el origen de la uretra en el punto donde se cruzan las dos superficies inferolaterales y la baseEs la parte más inferior de la vejiga y también la más fijaSe inserta mediante dos bandas fibromuscula-res que conectan el cuello y la porción pélvica de la uretra con la cara posteroinferior de cada hueso púbico. Las bandas se denominan según el sexo

Mujeres: ligamentos pubovesicalesVarones: ligamentos puboprostaticos

LITIASIS VESICAL

Se pueden formar cálculos en los riñones; dichos cálculos pueden descender por uréter generando obstrucción terminando en vejiga donde pueden aumentar de tamaño Si son pequeños pueden eliminarse por vía tran-suretral Si son grandes puede ser necesario realizar una incisión suprapúbica y entrar retroperitonealmente

147PELVIS Y PERINE

para extraerlos

SONDAJE SUPRAPÚBICO

Consiste en el paso de una pequeña sonda sobre una aguja en la línea media aproximadamente 2 cm por encima de la sínfisis del pubis

La sonda entra fácilmente en la vejiga sin com-prometer otra estructuras y posibilita su drenaje

CÁNCER DE VEJIGA

Tumor más frecuente del tracto urinario , se pre-senta en la sexta y séptima década de la vidaPuede invadir estructuras locales (recto, útero en mujeres), la enfermedad se disemina por los nódu-los linfáticos locorregionales ilíacos internos Los grandes tumores de vejiga pueden producir complicaciones como invasión y obstrucción de uréteres

VÍSCERAS – APARATO URINARIO

UretraComienza en la base de la vejiga y termina con una abertura al exterior en el perinéSu trayecto es diferente en mujeres y hombres

Uretra femenina:Es corta (4cm de longitud)Trayecto curvado a través del suelo pélvicoAtraviesa el espacio perineal profundo y la mem-brana perineal y se abre en el vestíbulo entre los labios menoresAbertura anterior a la abertura vaginalSu cara inferior esta unida a la superficie anterior de la vaginaEn su extremo inferior presenta dos glándulas mucosas parauretrales o glándulas de Skene que drenan mediante un conducto en el borde lateral de orificio uretral externo

Uretra masculinaEs larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su trayectoComienza en la base de la vejigaAtraviesa en sentido inferior la próstataPasa por el espacio perineal profundo y la mem-brana perinealEntra inmediatamente en la raíz del peneCurvaturas

Al salir del espacio perineal profundo se dobla hacia delanteAl pasar de la raíz al cuerpo del pene se dobla en sentido inferior (cuando el pene esta flácido,

durante la erección desaparece)Uretra masculina: porciones

PreprostáticaMide 1 cm. de longitudVa de la base de la vejiga hasta la próstataSe relaciona con un manguito circular de fibras musculares lisas (esfínter uretral interno)

Su contracción impide el movimiento retro-grado del semen hacia la vejiga en la eyacu-lación

ProstáticaMide 3 a 4 cm. de longitudEsta rodeada por la próstataLa luz de la uretra esta marcada por un pliegue de mucosa longitudinal en la línea media (cres-ta uretral)La depresión a cada lado de la cresta es el seno prostático donde desembocan los conductos de la próstataA la mitad de su trayecto la cresta uretral au-menta de tamaño para formar una elevación circular (colículo seminal)

Este se emplea para determinar la posición de la próstata durante la resección transure-tral de la mismaEn el centro se abre un fondo de saco ciego, el utrículo prostático (el homologo de útero en las mujeres)

A cada lado de este se encuentra la abertura para el conducto eyaculador

La conexión entre los aparato urinario y repro-ductor en los varones tiene lugar en esta por-ción de la uretra

Uretra masculina: porcionesMembranosa

Es estrecha y atraviesa el espacio perineal pro-fundoEsta rodeada por el músculo esquelético del es-fínter externo de la uretra

EsponjosaRodeada por tejido eréctil del pene (cuerpo es-ponjoso) Aumenta de tamaño para formar un bulbo en la base y la fosa navicular al final del peneLas dos glándulas bulbouretrales del espacio perineal profundo se abren en el bulbo de la uretra esponjosa Su orificio externo es una hendidura sagital en el extremo del pene

INFECCIÓN VESICAL

Más frecuente en mujeres por longitud corta de uretraSuele presentarse con cistitis (inflamación de ve-

148 PELVIS Y PERINE

jiga)Generalmente se resuelve con antibióticos y sin complicacionesEn niños menores de un año la infección puede extenderse por uréteres llegando a riñones y cau-sando insuficiencia renal, es indispensable un diag-nostico y tratamiento precoz

SONDAJE URETRAL

Se realiza para drenar la orina de aquel paciente que no pueda orinar por si soloLa inserción de la sonda depende de la anatomía ya sea femenina o masculina Cuando existe una estenosis uretral y es imposible introducir la sonda se opta por la sonda suprapú-bica

FASCIA PÉLVICA

Recubre las paredes de la pelvisRodea las bases de las vísceras pélvicasForma vainas que rodean a los vasos sanguíneos y nerviosEs una continuación de la capa de tejido conjuntivo extraperitoneal del abdomen

FASCIAS – PELVIS FEMENINA

Tabique rectovaginal: separa la vagina del rectoLas condensaciones de fascia forman ligamentos que se extienden desde el cuello hasta las paredes de la pelvis

Anterior: lig. pubocervicalPosterior: lig. ÚterosacroLateral: lig. transverso cervical o cardinal

Son los más destacadosSe extienden a cada lado del cuello y cúpula va-ginal hacia la pared correspondiente de la pelvis

FASCIAS – PELVIS MASCULINA

Fascia prostática: Condensación alrededor de las regiones anterior y lateral de la próstataContiene y rodea al plexo venoso prostáticoContinúa en sentido posterior con el tabique rec-tovesical

Separa la superficie posterior de la próstata, la base de la vejiga y el recto

PERITONEO

Se continúa en la abertura superior con el perito-neo abdominalEnvuelve a las vísceras y forma

Recesos entre las vísceras adyacentesPliegues y ligamentos entre las vísceras y las pa-redes de la pelvis

Pliegues en sentido anteriorUmbilical medio: cubre los restos embrionarios del uracoUmbilicales mediales: cubren los restos embrio-narios de las arterias umbilicales

En sentido posterior envuelve al rectoTercio superior: caras anterior y lateralesTercio medio: cara anteriorTercio inferior: queda descubierto

PERITONEO FEMENINO

Fondo de saco vesicouterino (anterior)Poco profundo

Fondo de saco rectouterino (posterior)Más profundo

En la línea media desciende sobre la superficie pos-terior del útero y cuello hacia la pared vaginal adya-cente al fórnix vaginal posteriorSe refleja hacia las paredes anterior y laterales del rectoLigamento ancho del útero

En su borde superior engloba a la trompa Se extiende desde cada lado del útero hasta las paredes laterales de la pelvisEn su cara posterior queda suspendido cada ova-rio mediante un mesoovarioEn su base las arterias uterinas cruzan los uré-teresEngloba al ligamento propio del ovario y redondo del útero

Fondo de saco rectouterinoEntre la superficie anterior del recto y las super-ficies posteriores del útero, el cuello y la vaginaCerca de su base se crea una cresta de peritoneo en forma de hoz (pliegue rectouterino)Estos pliegues recubren los lig. uterosacros

PERITONEO MASCULINO

El peritoneo visceral recubre la parte superior de la vejiga en los polos superiores de las vesículas seminalesSe refleja en las superficies anterior y laterales del rectoSe crea una excavación o fondo de saco rectovesical

149PELVIS Y PERINE

entre la vejiga y el recto

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO YFEMENINO

VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR

APARATO REPRODUCTOR MASCULINOTiene componentes en el abdomen, la pelvis y el periné Tiene tres tipos de glándulas accesorias

Una próstataDos vesículas seminalesDos glándulas bulbouretrales

Su diseño consiste en una serie de conductos y túbulosLa distribución de los componentes y su relación con las vías urinarias refleja su desarrollo embrio-lógico

APARATO REPRODUCTOR: TESTÍCULOS

Se desarrollan en un principio en la parte posterior de la pared abdominalDespués descienden (antes del nacimiento) a tra-vés del conducto inguinal hacia el escrotoEn su descenso arrastran con ellos sus vasos, con-sumos linfáticos, nervios y conducto deferente

Este es su principal conducto de drenajeEl drenaje linfático se dirige hacia los ganglios pa-raorticos en el abdomenTienen forma elipsoidalCada uno esta contenido dentro del extremo de un saco miofascial alargado que se continua con la pared abdominal anterior y se proyecta hacia el escrotoCordón espermático

Conducto tubular que conecta el saco del escroto con la pared abdominal

Caras laterales y anteriorCubiertas por un saco cerrado de peritoneo (túni-ca vaginal) que originariamente conectaba con la cavidad abdominal

Formados por túbulos seminíferos y tejido intersti-cial, rodeado por una capa gruesa de tejido conjun-tivo (túnica albugínea)Los espermatozoides se producen en los túbulos seminíferos

Estructuras muy contorneadasSon en promedio 400 a 600Modificados en sus extremos donde son rectosConectan con una cámara colectora (red testicu-lar) en una cuña gruesa y recta de tejido conjunti-vo (mediastino testicular)

Se originan entre 12 y 20 conductillos eferentes del extremo superior de la red testicular

APARATO REPRODUCTOR: EPIDÍDIMO

Es un conducto único, largo y contorneado que dis-curre a lo largo de la cara posterolateral del testículoEstá compuesto por

Conductillos eferentesForman una masa contorneadaSe asienta en el polo postero-superior del testí-culo y forma la cabeza del epidídimo

Epidídimo verdaderoEs un conducto largo y contorneado en el que drenan todos los conductillos eferentes Continua inferiormente por el borde posterola-teral de testículo como el cuerpo del epidídimoEn el polo inferior forma la cola del epidídimo

Al atravesarlo los espermatozoides adquieren la ca-pacidad de moverse y fertilizar al ovuloAlmacena espermatozoides hasta la eyaculaciónEn su porción terminal se continua con el conducto deferente

TUMORES TESTICULARES

Suelen presentarse en pacientes jóvenes de entre 20 y 40 añosLa mayoría se resuelven mediante cirugía y quimio-terapiaEs fundamental el diagnóstico precozDiagnóstico mediante exploración física (palpa-ción) y establecerse mediante ecografíaHabitualmente los testículos no se extraen a través una incisión escrotal por el riesgo de diseminar cé-lulas tumorales hacia los tejidos subcutáneos del escroto

APARATO REPRODUCTOR: CONDUCTODEFERENTE

Conducto muscular largoTransporta espermatozoides de la cola del epidídi-mo hasta el conducto eyaculadorAsciende en el escroto como componente del cor-dón espermáticoAtraviesa el conducto inguinal en la pared abdomi-nal anteriorDespués de atravesar el anillo inguinal profundo se curva medialmente en la cara lateral de la a. epi-gástrica inferiorCruza la arteria y la vena iláacas externas en la abertura superior de la pelvis

150 PELVIS Y PERINE

Desciende medialmente en la pared pélvica Cruza al uréter por detrás de la vejigaContinua inferomedialmente por la base de la veji-ga, anterior al rectoHacia la línea media se le une el conducto de la ve-sícula seminal para formar el conducto eyaculador

Penetra a través de la próstata para conectar con la uretra prostática

Se expande entre el uréter y el conducto eyaculador para formar la ampolla del conducto deferente

VASECTOMÍA

El conducto deferente transporta los espermatozoi-des desde la cola del epidídimo hasta el conducto eyaculadorPuede palparse fácilmente en el cordón espermáti-co entre los testículos y el anillo inguinal superficialLa disección y división quirúrgica bilateral se cono-ce como vasectomía, procedimiento con el cual el paciente queda estéril

APARATO REPRODUCTOR: VESÍCULA SEMINAL

Glándula accesoriaSe desarrolla como una evaginación tubular a par-tir del conducto deferenteForma contorneada con numerosas evaginacionesEncapsulada por tejido conjuntivoLocalización

Entre la vejiga y el rectoInmediatamente lateral al conducto deferente en la base de la vejiga

Conducto Se une al conducto deferente para formar el con-ducto eyaculador

Su secreción contribuye significativamente al volu-men del semen

APARATO REPRODUCTOR: PRÓSTATA

Estructura accesoria impar Rodea a la uretra en la cavidad pélvicaLocalización

Inmediatamente inferior a la vejigaPosterior a la sínfisis púbica Anterior al recto

Forma de cono redondeado invertidoBase

Continua por encima con el cuello de la vejigaVértice

Se apoya por debajo en el suelo pélvicoSuperficies ínferolaterales

En contacto con los m. elevadores del anoSe desarrolla en forma de 30-40 glándulas indivi-duales

Crecen desde el epitelio uretral hasta su pared circundanteCada una conserva su propio conducto que des-emboca en los senos prostáticos de la cara pos-terior de la luz uretral

Su secreción contribuye a la formación del semen durante la eyaculaciónLos conductos eyaculadores pasan verticalmente a través de la cara posteroinferior de la próstata para abrirse en la uretra prostática

PROBLEMAS PROSTÁTICOS

CÁNCER DE PRÓSTATAUno de los procesos malignos que con mayor fre-cuencia se diagnosticanPor lo general en regiones periféricas de la prós-tata y es relativamente asintomáticoDiagnóstico mediante tacto rectal, y análisis de sangre: determinación de fosfatasa ácida y antí-geno prostático específico

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADurante el envejecimiento en varonesSuele afectar las regiones más centrales de la próstataDebido a ésta hipertrofia la uretra se comprime

APARATO REPRODUCTOR: GLÁNDULASBULBOURETRALES

Una a cada ladoMucosas en forma de guisanteLocalización

En el espacio perineal profundoLaterales a la uretra membranosaEntre las fibras del esfínter uretral externo

ConductoAtraviesa inferomedialmente la membrana peri-neal para abrirse en el bulbo de la uretra esponjo-sa en la raíz del pene

Contribuyen a lubricar la uretra y la emisión preeya-culadora del pene

VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR

APARATO REPRODUCTOR FEMENINOContenido en la cavidad pélvica y el perinéComponentes principales

Un ovario a cada ladoÚtero

151PELVIS Y PERINE

VaginaClítorisDos glándulas accesorias

Glándulas Vestibulares mayores

APARATO REPRODUCTOR: OVARIOS

Son dos, tienen forma de almendraMiden 3 cm. de largoDesarrollo

En la parte alta de la pared abdominal posteriorDescienden antes del nacimiento llevándose sus vasos, linfáticos y nerviosNo migran a través del conducto inguinal hacia el periné

Función: OvogénesisLocalización

Pared lateral de la pelvis, debajo de la abertura superiorSuspendidos mediante el mesoovario que proce-de de la cara posterior del ligamento ancho del útero

CANCER DE OVARIO

Los ovarios tienen numerosos tipos de células, las cuales pueden sufrir degeneración malignaLos tumores se originan con más frecuencia en el epitelio superficial que cubre el ovarioTienen un componente heredo-familiarSe presenta a cualquier edad, pero más habitual en mujeres mayoresPuede diseminarse por vía hematógena y linfáticaPuede extenderse a cavidad peritoneal

TÉCNICAS DE IMAGEN DEL OVARIO

Los ovarios se pueden visualizar mediante ecogra-fía Se requiere de una vejiga aumentada en tamaño y llena para una mejor visibilidad de las estructurasEsta técnica permite ver mejor al feto y registrar su crecimiento durante el embarazoAlgunas pacientes no son adecuadas para la eco-grafía transabdominal, en cuyo caso se puede in-troducir una sonda en la vagina

APARATO REPRODUCTOR: LIGAMENTO ANCHO DEL ÚTERO

Pliegue laminar de peritoneo orientado en el plano coronal

Transcurre desde la pared lateral de la pelvis hacia el úteroContiene a la trompa uterina en su borde superiorMesosalpinx

Parte del ligamento ancho que discurre entre el origen del mesoovario y la trompa uterina

El mesoovario forma el epitelio superficial del ova-rioSe sitúan con su eje longitudinal en el plano verticalPolo superior

Entran los vasos, nervios y linfáticos, que quedan cubiertos por un pliegue de peritoneo, el ligamen-to suspensorio del ovario o lig. Infundíbulopélvico

Polo inferiorSe inserta en una banda fibromuscular (el lig. propio del ovario)Este se continúa en sentido anterolateral como ligamento redondo del úteroAmbos ligamentos son restos del gubernáculo, que insertaba la gónada en las tumefacciones la-bioescrotales del embrión

APARATO REPRODUCTOR: ÚTERO

Órgano muscular de paredes gruesas situado en la línea media entre la vejiga y el rectoSe divide en

CuerpoCuello

En su extremo inferior se une a la vaginaEn su extremo superior las trompas uterinas se pro-yectan lateralmente desde el útero y se abren en la cavidad peritoneal Cuerpo uterino:

Aplanado en sentido anteroposterior y por enci-ma del nivel de origen de la trompas uterinasSu borde superior es redondeado (fondo)Su cavidad es una hendidura (vista de lado) y tie-ne forma de triángulo invertido (vista de frente)Sus esquinas superiores se continúan con la luz de la trompa uterinaSu esquina inferior se continúa con el conducto central del cuelloEs el sitio donde ocurre la implantaciónSe arquea hacia delante (anteflexión) sobre la ve-jiga vacía

FONDO DE SACO RECTOUTERINO

El “saco de Douglas” se sitúa entre el recto y el úteroCuando la paciente se encuentra en posición supi-na, se localiza en la porción más baja de la cavidad abdominopélvica y es aquí donde se pueden acu-

152 PELVIS Y PERINEO

mular la infección y los líquidosSe puede examinar esta región mediante palpa-ción digital transvaginal y transrectalSi se sospecha de un absceso se puede drenar a través de la vagina o el recto

Trompas uterinasSe extienden desde cada lado del extremo supe-rior del cuerpo uterinoQuedan encerradas dentro de los bordes superio-res del mesosalpinx y los lig. anchosTerminan lateralmente en los ovariosInfundíbulo: extremo en forma de trompeta abier-ta, se curva alrededor del polo superolateral del ovario correspondienteFranjas: proyecciones digitiformes que rematan el borde del infundíbuloAmpolla: expansión de la trompa en posición me-dial al infundíbuloIstmo: estrechamiento de la trompa antes de unirse con el cuerpo uterino

PROCEDIMIENTOS UTERINOS

HISTERECTOMÍAResección quirúrgica del útero (en algunos casos se deja el cuello)Se puede realizar en pacientes con CA de ovario, útero o cuello; en algunos casos tras el parto por una hemorragia puerperal exageradaSe realiza mediante una incisión suprapúbica transversal (incisión de Pfannestiel)

LIGADURA DE TROMPASMétodo de control de la natalidadSe ligan mediante clips las trompas uterinasProcedimiento corto y sencilloSe introduce un pequeño laparoscopio en cavidad peritoneal y se usa un equipo especial para iden-tificar las trompas

Cuello uterinoParte inferior del úteroTiene forma de cilindro corto y ancho que posee un conducto central estrechoForma una angulación anterior (anteversión) so-bre la vagina Su extremo en forma de cúpula, protruye en la vagina y forma un receso o fórnixSe abre por debajo como orificio externo en la cavidad vaginalSe abre por encima como orificio interno en la cavidad uterina

CARCINOMA DE CUELLO UTERINO Y DE ENDO-METRIO

Enfermedad frecuente en las mujeresEl diagnóstico se realiza mediante una citología de células cervicales, estudios de imagen, biopsia, di-latación y legrado del úteroSe pueden tratar mediante resección local, histe-rectomía, y quimioterapia Puede haber diseminación linfática hacia los nódu-los ilíacos internos y comunes

APARATO REPRODUCTOR: VAGINA

Órgano copulador femeninoConducto fibromuscular distensibleSe extiende desde el periné hasta la cavidad pélvica atravesando el suelo pélvicoExtremo interno: se ensancha para formar la cúpu-la vaginalRelaciones

Pared anterior: base de la vejiga y uretra,Pared posterior: rectoCara inferior: Se abre en el vestíbulo del periné, posterior a la abertura externa de la uretra

A partir de su abertura externa (introito), discurre en sentido posterosuperior a través de la membra-na perinealSu pared anterior se inserta al borde circular de cuello uterino Fórnix de la vagina: espacio entre el borde del cue-llo y la pared vaginal, se subdivide en

Fórnix posteriorFórnix anteriorFórnices laterales (2)

Conducto vaginal: por lo general está colapsado. Se puede abrir mediante un espéculoDurante las relaciones sexuales el semen se deposi-ta en la cúpula vaginalLos espermatozoides entran en el orificio externo del cervix y lo atraviesan hasta llegar a la cavidad uterinaContinúan para llegar a las trompas uterinasLa fertilización ocurre en la ampolla

PERINÉ

Región de forma romboidalSituada en la parte inferior del suelo pélvico, entre los muslosLímites

Periferia: abertura inferior de la pelvisTecho: diafragma pelvianoParedes laterales: paredes de la cavidad pélvica

153PELVIS Y PERINEO

por debajo de la inserción del elevador del anoUna línea imaginaria (entre las dos tuberosidades isquiáticas) lo divide en:Triángulo urogenital

Se orienta en el plano horizontalTiene un defecto en forma de U (hiato urogenital) por donde pasan la uretra y la vaginaSirve de inserción a los genitales externos

ABSCESOS EN LA FOSA ISQUIOANAL

La mucosa anal puede desgarrarse con facilidadEn ocasiones los pacientes desarrollan inflamación e infección en el conducto anal que puede disemi-narse a las fosas isquioanalesEn ocasiones la infección se disemina entre los es-fínteres y produce fístulas interesfinterianas

PERINÉ

Triángulo analInclinado hacia arriba en la línea transtubercularTiene el ano y el esfínter externo del ano

PERINÉ: LÍMITES

LímitesPunto anterior: borde inferior de la sínfisis del pu-bisPunto posterior: punta del cóccixPuntos laterales: Tuberosidades isquiáticas

BordesLaterales:

Anterior: ramas isquiopubianasPosterior: ligamentos sacrotuberosos

Estructuras palpablesSínfisis del pubisTuberosidades isquiáticasCóccix

PERINÉ: TECHO

Formado principalmente por:Músculos elevadores del anoConstituyen un diafragma pelviano con forma de cono En su vértice inferior se encuentra el orificio anal

PERINÉ: MEMBRANA PERINEAL

Gruesa lámina fibrosa

Cubre el triángulo urogenitalBorde posterior

Es libreSe inserta en la línea media sobre el centro tendi-noso del perinéSe ancla lateralmente en el arco púbico

Por encima se encuentra una región delgada, el es-pacio perineal profundo.Espacio perineal profundo

Contiene una capa de músculo esquelético y teji-dos neurovascularesEntre los músculos se encuentra el esfínter exter-no de la uretra

Membrana perineal y espacio perineal profundoProporcionan sostén para los genitales externos que se insertan en su superficie inferiorPor debajo del hiato urogenital sostienen las vís-ceras pélvicas situadas por encimaSon atravesados por la uretra cuando esta aban-dona la pelvis y entra al perinéEn las mujeres la vagina las atraviesa (por detrás de la uretra)

PERINÉ: FOSAS ISQUIOANALES

Conducto invertido en forma de cuña entre Los músculos elevadores del anoLas paredes adyacentes de la pelvis

LímitesPared lateral: isquion, m. obturador interno, lig. sacrotuberosoPared medial: m. elevador del anoCara superior: convergencia de las paredes me-dial y lateral

FunciónPermitir el movimiento del diafragma pelviano y la expansión del conducto anal durante la defe-cación

Se continúan en sentido anterior conLos recesos que se proyectan hacia el triángulo urogenital

Vértice: está cerrado y señala en sentido ante-rior hacia el pubisBase: está abierta y se continúa en sentido pos-terior con la fosa isquioanal correspondientePared inferior: es el espacio perineal profundoPared superomedial: músculo elevador del anoPared superolateral: músculo obturador internoInterior: relleno de grasa

PERINÉ: TRIÁNGULO ANAL

MúsculosEsfínter externo del ano


Formado por m. esqueléticoEs inervado por el pudendo (S2, S3) y S4Porción profunda

Rodea la cara superior del conducto analSe une a las fibras del elevador del anoCierra el conducto anal

Porción superficialRodea la parte inferior del conducto analSe inserta en el centro tendinoso del periné y en el cuerpo anococcígeo

Porción subcutáneaRodea la abertura anal

HEMORROIDES

Son ingurgitaciones de los plexos venosos localiza-dos a nivel del esfínter anal o en el seno del mismoPredisposición genética, esfuerzo defecatorio, obe-sidad, vida sedentariaLos síntomas incluyen: irritación, dolor y edemaExisten múltiples opciones para el tratamiento: li-gadura por encima de la línea pectínea con bandas de goma o resección quirúrgicaSe debe tomar en cuenta que cualquier hemorragia o síntoma rectal puede no deberse a hemorroides

PERINÉ: TRIÁNGULO UROGENITAL

Contiene una plataforma fibromuscular de sostén (la membrana perineal y el espacio perineal profun-do) que se inserta en el arco del pubisEspacio perineal superficial

Se encuentra entre la membrana perineal y la capa membranosa de la fascia superficialContiene a los tejidos eréctiles del pene y del clí-toris y los músculos esqueléticos relacionados

Espacio perineal superficialTejidos eréctilesCuerpos cavernosos:

Son cilíndricos, uno a cada lado del triángulo urogenitalInsertan en el arco púbico: pilares del clítoris o del pene.

Bulbos del vestíbuloA cada lado de la abertura vaginalInsertadas en la membrana perinealLos extremos anteriores de estos bulbos se unen en el glande del clítoris.En los varones el cuerpo esponjoso es el equi-valente estructural de los bulbos del vestíbulo, glande del clítoris.

Pene:Compuesto por:

2 cuerpos cavernosos

1 cuerpo esponjoso: contiene la uretra.Se le estudia:

Raíz Contiene los 2 pilaresBulbo del pene

Cuerpo Cubierto por pielFormado por la unión de las 2 porciones proxi-males libres de los cuerpos cavernosos y el segmento libre del cuerpo esponjoso.

La base del cuerpo del pene esta sostenida por 2 ligamentos:

Ligamento suspensorio del peneLigamento fundiforme del pene

En erección:Los cuerpos cavernosos son dorsalesEl cuerpo esponjoso es ventralLas posiciones se invierten en el pene no erecto.

El cuerpo esponjoso se expande para formar el glande del pene.Clítoris

Esta compuesto por:2 cuerpos cavernososGlande del clítoris

Se le estudian:Raíz:

Consiste en 2 pilaresCuerpo

Formada por las partes no insertadas de los cuerpos cavernososSe angula es sentido posterior y se incluye en los tejidos conjuntivos del periné.Sostenido por el ligamento suspensorio

Erección:Proceso vascular generado por los ramos para-simpáticos a través de los nervios esplácnicos de los ramos anteriores de S2 a S4La estimulación de estos nervios causa la rela-jación de las arterias especificas de los tejidos eréctiles.Esto permite que la sangre llene los tejidos lo que provoca la erección..Las arterias que irrigan el pene y el clítoris son ramas de la arteria pudenda internaLos ramos del nervio pudendo S2 a S4 contienen los nervios sensitivos generales del pene y clíto-ris.

Glándulas vestibulares mayoresMujeres

Glándulas de BartholinHomólogos de las glándulas bulbouretrales de los varones.Glándulas mucosasSituadas detrás de los bulbos del vestíbulo a cada lado de la abertura vaginal.El conducto se abre en el vestíbulo del periné a

155PELVIS Y PERINEO

lo largo del borde posterolateral de la abertura vaginal.Producen secreción durante la excitación se-xual.

El espacio perineal superficial tiene 3 pares de músculos:

IsquiocavernosoBulboesponjosoTransverso superficial del periné

IsquiocavernosoCubren los pilares del pene y clítorisOrigen: borde medial de la tuberosidad isquiática y en la rama isquiática Inserción: superficies laterales e inferior del pilar correspondienteInervación: nervio pudendoFunción: desplaza la sangre de los pilares del cuerpo del pene y clítoris en erección.

Bulboesponjoso MUJERES:Origen:

centro tendinoso del perinéInserción:

bulbo del vestíbulo, membrana perineal, cuerpo del clítoris y cuerpo cavernoso.

Inervación: nervio pudendo

Función: desplaza la sangre desde las partes insertadas del clítoris y pene hacia el glande.

HOMBRES:Origen:

Centro tendinoso del periné y rafe medioInserción:Bulboesponjoso, membrana perineal, cuerpo ca-vernoso Inervación:

Nervio pudendoFunción:

Elimina la orina residual de la uretra después de la micciónEmite de manera pulsátil el semen durante la eyaculación.

Músculos transversos superficiales del perinéOrigen:

Tuberosidad y rama isquiáticaInserción:

Centro tendinoso del perinéInervación:

Nervio pudendoFunción:

Estabiliza el centro tendinoso del periné

CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GE-NITALES EXTERNOS FEMENINOS

VulvaA cada lado de la línea media se encuentran los labios menores.La región entre ellos es el vestíbulo, en donde se abren la uretra y vagina.En la parte anterior, cada labio menor se bifurca formando un pliegue medial y otro lateral.Los pliegues mediales se unen para formar el fre-nillo del clítorisLos pliegues laterales se unen ventralmente for-man el prepucio del clítoris Por detrás del vestíbulo los labios menores se unen formando el frenillo de los labios de la vulva (horquilla vulvar)

Dentro del vestíbulo:El orificio vaginal esta rodeado por el himen: plie-gue membranoso anular.Conductos de las glándulas parauretrales de Ske-ne: se abren en el borde lateral de la uretra.Conductos de las glándulas vestibulares mayores de Bartholin: se abren junto al borde posterolate-ral de la abertura vaginal.Lateral a los labios menores se encuentran los labios mayores que se unen en la zona anterior para formar el monte del pubis.En su extremo posterior no se unen y están sepa-rados por una depresión denominada comisura posterior

CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GE-NITALES EXTERNOS MASCULINOS

Los componentes superficiales de los genitales masculinos son:

EscrotoPene

El escroto es el homologo de los labios mayores.Las tumefacciones labioescrotales se fusionan en la línea media, da lugar al escrotoVisible como un rafe longitudinal en la línea media, que se extiende desde el ano y llega a la cara infe-rior del cuerpo del pene.El pene consta de una raíz y un cuerpoEl orificio externo de la uretra es una hendidura sa-gital situada en la punta del glande.Frenillo del glande: es un pliegue medio de la piel que se inserta en el glandeLa base del glande se expande para formar un bor-de circular elevado: corona del glande.La depresión situada por detrás de la corona es el cuello del glande.

156

Prepucio: pliegue de piel en el cuello del glande que se continua en sentido anterior con la piel que se adhiere al glande.

TRIÁNGULO UROGENITAL: FASCIA SUPERFICIAL

Se continúa con una fascia similar a la pared abdo-minal anterior.Tiene una capa membranosa en su superficie pro-funda: fascia de Colles.Se inserta en la parte posterior en la membrana perineal Lateralmente en la rama isquiopubiana.Define los límites externos del espacio perineal su-perficial y se extiende alrededor del pene o clítoris.En la zona anterior la capa membranosa se conti-nua sobre la sínfisis del pubis y los huesos púbicos con la capa membranosa de la fascia de la pared abdominal anteriorEn la parte inferior de la pared abdominal lateral , se inserta en la fascia profunda de muslo, por de-bajo del ligamento inguinal.

RUPTURA URETRAL

Puede producirse en varios puntos anatómicos bien definidosLa más frecuente es en la parte proximal de la ure-tra esponjosa por debajo de la membrana perinealEn relación a varias fracturas, puede producirse en la zona de transición de uretra prostática a mem-branosaLa más grave se relaciona con ruptura completa de los ligamentos puboprostáticos.

INERVACIÓN

PLEXOS SOMÁTICOS

Plexos sacro y coccígeoSituados en la pared posterolateral de la cavidad pélvica.Formados a partir de los ramos anteriores de S1 a Co. Contribución: L4 y L5.Contribuyen a la inervación de la extremidad in-ferior y de los músculos de la pelvis y periné, la piel que cubre la cara medial del pie, la cara pos-terior de la extremidad inferior y la mayor parte del periné.

PLEXOS SOMÁTICOS: SACRO

Formado por:Ramos anteriores de S1 a S4.Tronco lumbosacro:

Ramo anterior de L4 (parte).Ramo anterior de L5.

Relación con la superficie anterior del músculo pi-riforme.Salen por los agujeros sacros anteriores.Reciben fibras simpáticas posganglionares: ramos comunicantes grises.Nervios esplácnicos pélvicos:

Origen: S2 a S4.Fibras parasimpáticas preganglionares.

Cada ramo anterior tiene divisiones:AnteriorPosterior

Los ramos anteriores de S4 solo tienen la división anterior.Ramas:

Nervio ciáticoNervios glúteosNervio pudendo

Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor.

PLEXO SACRO: NERVIO CIÁTICO

Formado por ramos de L4 a S3.Se forma bajo la superficie anterior del músculo pi-riforme.Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático ma-yor.En la región glútea se divide en:

Nervio peroneo común.Divisiones posteriores de L4, L5, S1 y S2.

Nervio tibial.Divisiones anteriores de L4, L5, S1 y S2.

Inerva:Los músculos del compartimento posterior del muslo, pierna y pie.Fibras sensitivas cutáneas del pie y de la parte lateral de la pierna.

NERVIOS SOMÁTICOS: NERVIO PUDENDO

Es el principal nervio somático del periné.Origen: plexo sacro.Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático ma-yor, por debajo del músculo piriforme.Rodea el ligamento sacroespinoso.Entra en el triángulo anal del periné por el agujero ciático menor.

PELVIS Y PERINEO

157

Pared lateral de la fosa isquioanal.3 ramas terminales principales:

Nervios rectal inferior.Nervio perineal.Nervio dorsal del pene o clítoris.

Acompañados por ramas de la arteria pudenda in-terna.Nervio rectal inferior:

Penetra a través de la fascia del conducto puden-do.Atraviesa la fosa isquioanal.Inerva: esfínter externo del ano y las regiones re-lacionadas de los músculos elevadores del ano.Transporta la información sensitiva general de la piel del triángulo anal.

Nervio perinealEntra en el triángulo urogenital.Da lugar a ramos motores y cutáneos.Ramos motores inervan los músculos de los espa-cios perineales superficial y profundo.El mayor: es el nervio escrotal posterior y nervio labial posterior.

Nervio dorsal del pene o del clítoris.Entra en el espacio perineal profundo.Pasa junto al borde lateral del espacio y sale por debajo a través de la membrana perineal, inferior a la sínfisis del pubis.Donde se encuentra con el cuerpo del clítoris o del pene.Corre a lo largo de la superficie dorsal del cuerpo para llegar al glande.Recoge la sensibilidad del pene o del clítoris.

BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO

Se indica para aliviar el dolor del parto.El nervio se bloquea a nivel del ligamento sacroes-pinoso, cerca de su inserción en la espina ciática.

PLEXO SACRO: OTROS NERVIOS

Ramos motores de la región glútea, la pared de la pelvis, y suelo pélvico:

Nervios glúteos superior e inferior.Nervio obturador interno.Nervio gemelo superior e inferior.Nervio del cuadrado femoral.Nervio del piriforme.Nervio del elevador del ano.

Ramos sensitivos para la piel de la región glútea inferior y caras posteriores del muslo y parte alta de la pierna:

Nervio cutáneo perforante.Nervio cutáneo femoral posterior.

Nervio glúteo superior:Formado por ramos de las divisiones posteriores de L4 a S1.Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciá-tico mayor.Por arriba del músculo piriforme.Inerva:

Músculo glúteo medio.Músculo glúteo menor.Tensor de la fascia lata.

Nervio glúteo inferiorFormado por ramos de las divisiones posteriores de L5 a S2.Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor.Por debajo del músculo piriforme.Inerva al glúteo mayor.Se acompaña de su arteria correspondiente.

Nervio del obturador interno y del gemelo superior:Formado por las divisiones anteriores de L5 a S2.Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciá-tico mayor.Por debajo del músculo piriforme.Rodea la espina isquiática.Atraviesa el agujero ciático menor.Entra en el periné.Inerva a: obturador interno desde la cara medial.

Nervio del cuadrado femoral y del gemelo inferior.Nervio cutáneo femoral posterior.

Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor.Debajo del músculo piriforme.Inervan: músculos y piel de la extremidad inferior.El nervio cutáneo perforante sale de la cavidad pélvica a través del ligamento sacrotuberoso.

Nervio del músculo piriforme, nervios del elevador del ano, músculos coccígeos .

Entran directamente en sus músculos sin salir de la cavidad pélvica.

Nervio obturadorRamo del plexo lumbar.Desciende posterior en el psoas.Pasa posterior a la arteria ilíaca común y medial a la arteria ilíaca interna.Pasa sobre la pared lateral de la pelvis.Sale de la cavidad pélvica recorriendo el conducto del obturador.Inerva la región aductora del muslo.

PLEXOS SOMÁTICOS: COCCÍGEO

Formado por: Ramos anteriores de S5 y Co.Ramos de S4 y lo.

Se origina por debajo del suelo pélvico.

PELVIS Y PERINEO


Entra en el músculo coccígeo y en la cavidad pél-vica.Se une al ramo anterior de S4 para formar un solo tronco.Emite los Nervios anococcígeos

Penetran el músculo.Inerva la piel del triángulo anal del periné.

OTROS NERVIOS SOMÁTICOS DEL PERINÉ

Son principalmente sensitivos y constituyen los ra-mos de los nervios:

Ilioinguinal.Genitofemoral.Cutáneo femoral posterior.Anococcígeo.

PLEXO VISCERAL

Cadena simpática paravertebralEsta representada por los extremos inferiores de los troncos simpáticos.Entran en la cavidad pélvica desde el abdomen pasando por el ala del sacro y posterior a los va-sos ilíacos.Descienden a lo largo de la superficie anterior del sacro ubicados medialmente a los agujeros sa-cros anteriores.Son 4 ganglios en cada troncoEn la cara anterior del cóccix los dos troncos se unen y forman el ganglio impar.

Función:Conducen las fibras simpáticas posganglionares hacia los ramos anteriores de los nervios sacros.Utilizan los ramos comunicantes grises.Nervios esplácnicos sacros que contribuyen a la porción pélvica del plexo prevertebral.Inervan a las vísceras pélvicas.

Extensiones pélvicas del plexo prevertebral.Transportan las fibras aferentes, simpáticas y pa-rasimpáticas.Inervan a: vísceras pélvicas y los tejidos eréctiles del periné.Entra en la pelvis en forma de dos nervios hipo-gástricos.

Cruzan la abertura superior medialmente a los vasos ilíacos internos.Se forman mediante la separación de las fibras del plexo hipogástrico superior en ramos iz-quierdo y derecho.Situado por delante de L5 entre el promontorio sacro y la bifurcación de la aorta.

Los nervios hipogástricos se unen con los nervios esplácnicos pélvicos y se forman los plexos pélvi-

cos (plexos hipogástricos inferiores).Rodean las paredes de la pelvis y dan origen a:

Plexo rectal.Plexo uterovaginal.Plexo prostático.Plexo vesical.

Los ramos terminales de estos plexos atraviesan el espacio perineal profundo.Inervan a: tejidos eréctiles del pene (nervios de los cuerpos cavernosos del pene) y clítoris (nervios de los cuerpos cavernosos del clítoris).

PLEXO VISCERAL: FIBRAS SIMPÁTICAS

Entran en los plexos hipogástricos inferiores.Derivan de las fibras preganglionares que abando-nan la médula por las raíces anteriores de T10 a L2.Inervan a:

Vasos sanguíneos.Contracción del músculo liso del esfínter interno de la uretra en varones y del ano en ambos sexos.Contracción del músculo liso asociado con el apa-rato reproductor y glándulas accesorias.Trasladan las secreciones del epidídimo y glán-dulas relacionadas hacia la uretra para formar el semen.

PLEXO VISCERAL: FIBRAS PARASIMPÁTICAS

Entran en el plexo pélvico en los nervios esplácni-cos pélvicos que se originan en los niveles medula-res S2 a S4.

Tienen efecto vasodilatador.Estimulan la contracción vesical.Estimulan la erección.Modulan la actividad del sistema nervioso enté-rico del colon distal a la flexura cólica izquierda.

FIBRAS AFERENTES VISCERALES

Siguen el trayecto de las fibras simpáticas y para-simpáticas hacia la medula espinal.Las fibras aferentes que entran en la médula en los niveles torácicos inferiores y lumbares suelen trans-portar la sensibilidad dolorosa.Las fibras del dolor del cuello uterino, vejiga, uretra acompañan a los nervios parasimpáticos hacia los niveles sacros de la médula espinal.

159PELVIS Y PERINEO

NERVIOS VISCERALES DEL PERINE

Entran en el periné por dos vías:Los que se dirigen hacia la piel: Ramos simpáti-cos posganglionares, se unen al nervio pudendo procedentes de los ramos comunicantes grises que conectan las partes pélvicas de los troncos simpáticos con los ramos anteriores de los ner-vios espinales sacros.Las que se dirigen a los tejidos eréctiles: entran en la región principalmente atravesando el espa-cio perineal profundo desde el plexo hipogástrico inferior en la cavidad pélvica.

PROSTATECTOMÍA E IMPOTENCIA

Indicada en cáncer de próstata.El plexo hipogástrico inferior inerva a los tejidos eréctiles del pene, por lo que puede lesionarse du-rante la cirugía provocando impotencia.

IRRIGACIÓN

VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA ILÍACA INTERNA

Es la principal de la pelvis y el periné Irriga

La mayoría de las vísceras pélvicasLas paredes y suelo de la pelvisLas estructuras del periné

OrigenArteria ilíaca común a la altura del disco interver-tebral L5-S1Se sitúa en la cara medial de la articulación sa-croilíacaSe divide en troncos anterior y posterior a la al-tura del borde superior del agujero ciático mayor

Tronco posterior, ramas:A. iliolumbarA. sacras lateralesA. glútea superior

Tronco anterior, ramas:A. umbilicalA. vesical superiorA. vesical inferiorA. rectal mediaA. obturatrizA. pudenda internaA. glútea inferiorA. Uterina

ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO POSTERIOR

Arteria iliolumbarAsciende lateralmente saliendo hacia atrás de la abertura superior y se divide en dos ramasRama lumbar: contribuye a la irrigación de la pa-red abdominal posterior, m. psoas y m. cuadrado lumbarRama ilíaca: pasa lateralmente hacia la fosa ilíaca para irrigar los músculos y huesos de la zona

Arterias sacras lateralesHabitualmente son dosDiscurren medialmente y en sentido inferior por la pared posterior de la pelvisRamas se introducen en los agujeros sacros ante-riores para irrigar estructuras del conducto verte-bral sacro, piel y músculos

Arteria glútea superiorEs la rama más grande de la ilíaca internaEs la continuación terminal de tronco posterior Discurre hacia tras entre el tronco lumbosacro y el ramo anterior de S1Deja la pelvis atravesando el agujero ciático ma-yor por encima del piriformeEntra en la región glútea y la irriga

ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO ANTERIOR

Arteria umbilical:Es la primera rama emitidaEmite la a. vesical superiorSe dirige hacia delante por debajo del borde de la abertura superior de la pelvisAbandona la pelvis y asciende sobre la cara inter-na de la pared abdominal anterior para llegar al ombligoEn el feto es grande y transporta la sangre fetal a la placentaDespués del nacimiento se oblitera y convierte en un cordón fibroso (ligamento umbilical medial)

Arteria vesical superiorSuele originarse en la raíz de la a. umbilicalDiscurre medialmente y hacia abajo para irrigar cara superior de la vejiga y porciones distales del uréterVarones: puede originar una arteria que irriga el conducto deferente

Arteria vesical inferiorPresente en los varonesIrriga vejiga, uréter, vesícula seminal, próstataSu equivalente en mujeres es la arteria vaginal

Arteria rectal media.Discurre medialmente para irrigar el rectoSe anastomosa con la a. rectal superior (que se origina de la mesentérica inferior)


Se anastomosa con la a. rectal inferior (que se origina de la pudenda interna) .

Arteria obturatrizDiscurre en sentido anterior Abandona la cavidad pélvica a través del conduc-to obturador juntos con el nervio (por encima) y la vena (por debajo).Irriga los aductores del muslo

Arteria pudenda internaSale de la pelvis a través del agujero ciático ma-yor por debajo del piriformePor fuera del n. pudendo rodea lateralmente la espina isquiáticaAtraviesa el agujero ciático menor para entrar en el perinéEs la principal arteria del perinéIrriga los tejidos eréctiles de pene y clítoris

Arteria glútea inferiorGran rama terminal del tronco anteriorPasa entre los ramos anteriores de S1 a S2 o S2 a S3Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor por debajo del piriformeIrriga la región glúteaSe anastomosa con una red de vasos que rodea la articulación de la cadera

Arteria uterinaDiscurre medialmente y por delante de la base del ligamento ancho de útero Cruza el uréter y pasa por su cara superior hasta la porción lateral del fórnix vaginalLlega al cuello uterino Asciende por el borde lateral del útero hasta la trompa uterinaSe curva lateralmente y se anastomosa con la ar-teria ováricaProporciona la principal irrigación al úteroContribuye a irrigar ovario y vagina

VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIAS OVÁRICAS

En las mujeres se originan de la aorta abdominal Discurren dentro del ligamento suspensorio del ovario (ligamento Infundíbulopélvico)Descienden para atravesar la abertura superior de la pelvis e irrigar los ovariosSe anastomosan con las porciones terminales de la a. uterinas

VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA SACRA MEDIA

Se origina en la superficie posterior de la aorta a nivel de L4Desciende por la línea media

Cruza la abertura superior de la pelvisDiscurre a lo largo de la superficie anterior del sa-cro y cóccixDa origen al último par de arterias lumbares y a ramas que se anastomosan con las arterias iliolum-bares y sacras laterales

ARTERIAS DEL PERINE

La principal arteria del periné es la arteria pudenda interna.Otras arterias:

Pudenda externaTesticularCremastérica

ARTERIA PUDENDA INTERNA

Origen: rama del tronco anterior de la arteria ilíaca internaSale de la pelvis a través del agujero ciático mayor junto con el nervio pudendo, por debajo del múscu-lo piriformeRodea la espina ilíaca pasa lateral al nervio Entra en la pelvis atravesando el agujero ciático menorAcompaña al nervio pudendo en el conducto pu-dendoRamas:

Arterias rectal inferioresArteria perinealRamas para los tejidos eréctiles del pene y clíto-ris.

ARTERIAS RECTALES INFERIORES

Origen: arteria pudenda interna en el triángulo analAtraviesa la fosa isquioanalIrriga el músculo y la piel relacionadaAnastomosis con las arterias rectales media y su-perior y la arteria mesentérica inferiorForma una red de vasos que irriga el recto y el con-ducto anal.

RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES ENVARONES

Arteria del bulbo del peneRama que irriga la glándula bulbouretralPenetra la membrana perineal para irrigar el cuerpo esponjoso

Arteria uretral

161PELVIS Y PERINEO

Penetra la membrana perinealIrriga la uretra peneana y el tejido eréctil hasta el glande.

Cerca del borde anterior del espacio perineal pro-fundo: la arteria pudenda interna se bifurca en 2 ramas terminalesArteria profunda del pene

Penetra la membrana perineal Entra en el pilar para irrigarlo junto con el cuerpo cavernoso.

Arteria dorsal del penePenetra desde el borde anterior de la membrana perinealSe une a la superficie dorsal del cuerpo del pene medial al nervio dorsalIrriga: glande del pene y los tejidos superficiales del peneAnastomosa con las ramas de la arteria profunda del pene y arteria uretral.

RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES ENMUJERES

Son similares a las de los varones:Arterias del bulbo del vestíbulo

Irrigan el bulbo del vestíbulo y la parte corres-pondiente de la vagina

Arterias profundas del clítorisIrrigan los pilares y el cuerpo cavernoso

Arterias dorsales del clítorisIrrigan el tejido circundante y el glande.

ARTERIAS PUDENDAS EXTERNAS

Incluyen un vaso superficial y uno profundoOrigen: a partir de la arteria femoral en el musloEntran en el periné por su zona anteriorIrrigan: la piel relacionada del pene y escroto o del clítoris y labios mayores.

ARTERIA TESTICULAR Y CREMASTÉRICA

Las arterias testiculares se originan en la aorta ab-dominalDescienden al escroto a través del conducto ingui-nal Irrigan los testículosLas arterias cremastéricas se originan en la rama epigástrica inferior de la arteria ilíaca externaAcompañan al cordón espermático hacia el escroto.En la mujeres las arterias cremastéricas siguen al ligamento redondo del útero a través del conducto inguinal.

VASOS SANGUÍNEOS – VENAS

Siguen el trayecto de las ramas de la arteria ilíaca interna

Excepto el de la umbilical e iliolumbarDrenan en las venas ilíacas internas que se unen a las ilíacas comunesDentro de la pelvis hay extensos plexos venosos in-terconectados

Vejiga, recto, próstata, útero, vaginaJuntos forman el plexo venoso pélvicoLa parte que rodea al recto y el conducto anal drena a través de las venas rectales

Superiores: en el sistema porta hepáticoMedia e inferior: hacia el sistema cava

La zona inferior del plexo rectal que rodea al con-ducto anal tiene dos partes

Plexo rectal internoEstá entre el esfínter interno del ano y el epitelio que recubre el conductoHacia arriba se conecta con ramas procedente de las venas rectales superioresCuando aumentan de tamaño originan las he-morroides internas (por encima de la línea pec-tínea)

Plexo rectal externoRodea el esfínter externo del anoTiene una localización subcutáneaCuando aumenta de tamaño da lugar a las he-morroides externas

Vena dorsal profundaRecoge el drenaje de los tejidos eréctiles del clí-toris y del penePasa hacia la cavidad pélvica a través de un hue-co formado entre el lig. arqueado del pubis y el borde anterior de la membrana perinealEn varones: se une al plexo venoso prostáticoEn mujeres: se une al plexo venoso vesical

Las venas superficiales que drenen la piel del pene y clítoris se dirigen hacia las venas pudendas exter-nas, tributarias de la safena mayor.Venas sacras medias

Se juntan para formar una sola vena que se une a La ilíaca común izquierdaLa vena cava inferior

Venas ováricasSiguen el trayecto de las arterias correspondien-tes La izquierda: se une a la vena renal izquierdaLa derecha: se une a la vena cava inferior en el abdomen

VENAS DEL PERINÉ

Suelen acompañar a las arterias


Se unen a las venas pudendas internasQue conectan con la vena ilíaca interna en la pelvisLa excepción es la vena dorsal profunda del pene o del clítoris.

Drena el glande y los cuerpos cavernososCorre a lo largo de la línea mediaAtraviesa el espacio entre el ligamento arqueado del pubis y el espacio perineal profundoConecta con el plexo venoso que rodea la próstata en hombres o la vejiga en mujeres.

Las venas pudendas externas Drenan la parte anterior de los labios mayores o del escrotoSuperponen con la zona de drenaje de las venas pudendas internasConectan con la vena femoral en el musloLas venas dorsales superficiales del pene o clí-toris drenan la piel, son tributarias de las venas pudendas externas.

VASOS SANGUÍNEOS – VASOS LINFÁTICOS

Drenan en ganglios linfáticos a los largo de las arte-rias ilíacas interna y externa

Estos drenan en ganglios relacionados con las ar-terias ilíacas comunes

Estos drenan en ganglios laterales a la aorta ab-dominal, Finalmente drenan en los troncos lumbares que continúan hasta el origen del conducto torácico

Los procedentes de los ovarios, útero y trompasSalen de la pelvis en dirección superiorDrenan directamente en ganglios aórticos latera-les o en ganglios preaórticos

VASOS LINFÁTICOS DEL PERINÉ

Los vasos linfáticos de las partes profundas del pe-riné acompañan a los vasos sanguíneos y drenan en los ganglios iliacos internos.Los conductos linfáticos de los tejidos superficiales del pene o clítoris acompañan a los vasos sanguí-neos pudendos externos superficiales y drenan en los ganglios linfáticos del escroto o de los labios mayores.El glande del pene, del clítoris, labios mayores y el extremo terminal inferior de la vagina drenan en los ganglios inguinales profundos y en los ganglios ilíacos externos.Los vasos linfáticos de los testículos drenan a tra-vés de los conductos que ascienden por el cordón espermático, ascienden por la pared abdominal posterior y conectan con los ganglios aórticos y preaórticos laterales que rodean la aorta a nivel de

L1 y L2.

163CABEZA Y CUELLO

CONCEPTOS GENERALES

CabezaComponentes principales:

Cavidad cranealCavidad de mayor tamañoAlberga al encéfalo

2 oídosAparato auditivoPabellones auriculares

2 órbitasGlobos ocularespárpados

2 cavidades nasalesOrificios nasalesCoanasSenos paranasales

Cavidad oralHendidura bucalIstmo orofaríngeoPaladar duro y blando

Otras regiones anatómicasFosa infratemporal

Limites:Borde posterior de la rama de la mandíbula y la lamina lateral de la apófisis pterigoides.Nervio mandibular

Fosa pterigopalatinasPor detrás del maxilarComunican con la cavidad craneal, fosa infra-temporal, órbita, cavidad nasal, cavidad oralNervio maxilar

CaraRegión anterior de la cabezaGrupo de músculos

Cuero cabelludoCubierta de la región superior, posterior y late-ral de la cabeza.

CuelloLimite superior:

borde inferior de la mandíbulaElementos óseos de la región posterior del crá-neo

Limite inferior:Reborde superior del esternón, ClavículaAcromion adyacenteLínea que une el acromion y la vértebra C7Forma la base del cuello

Compartimentos:4 compartimientos por el collar musculofascial externo:Compartimento vertebral

Vértebras cervicalesMúsculos posturales asociados

Compartimento visceralGlándulas: tiroides, paratiroides, timoAparato respiratorio y digestivo

2 compartimentos vascularesVasos sanguíneos principalesNervio vago

Laringe y Faringe:LARINGE

Parte superior de la vía aérea inferiorContinúa con la porción superior de la tráqueaHacia arriba se une a través de una membrana con el hioidesSoporte: cartílagosAbertura laringea superior: entrada laringea esta inclinada posteriormente y continua con la faringe

FARINGEEstructura hemicilíndricaCompuesta por músculos y fasciasLas cavidades nasales, cavidad oral y la laringe se abren en la zona anterior de la faringe.Se denominan:

NasofaringeOrofaringeLaringofaringe

Funciones:Protección

Alberga y protege al encéfaloLos sistemas receptores de los sentidos espe-ciales.

Cavidades nasalesOrbitasOídosCavidad oral

Contiene los tramos superiores de los aparatos respiratorio y digestivoComunicaciónPosición de la cabezaConecta la porción superior e inferior de los apa-ratos respiratorio y digestivo

ComponentesCRANEOLos huesos están interconectados con suturas: articulaciones fibrosas inmóvilesEn el recién nacido: fontanelasExisten 3 articulaciones sinoviales:

Articulación temporomandibularArticulaciones entre los huesecillos del oído medio.

Vértebras cervicales

CABEZAY CUELLO

164

Componen el armazón óseo del cuelloCaracterísticas:

Cuerpos pequeñosApófisis espinosas bífidasApófisis transversas

Agujero transverso.Los agujeros transversos forman un canal longitudinal a cada lado de la columna cer-vical Ocupado por arterias y venas vertebrales

Tubérculo anteriorTubérculo posterior

HioidesForma de USituado por encima de la laringeFormado por:

Cuerpo2 Ramas: astas mayores

No se articula con ningún elemento esquelético de la cabeza o del cuelloConstituye un anclaje óseo:

Superior: suelo de la cavidad oralInferior: sujeto a la laringePosterior: sujeto a la faringe

Paladar blandoEstructura tisular blandaModo de colgajoPosterior al paladar duroBorde posterior librePuede ser elevado o deprimido por varios mús-culos

MúsculosCABEZA

Músculos extraocularesMovimientos del globo ocularApertura parpado superior

Músculos del oído medioRegulan el movimiento de los huesecillos

Músculos de la expresión facialMímica facial

Músculos masticadoresMueven la mandíbula y la articulación temporo-mandibular

Músculos del paladar blandoElevan y deprimen el paladar

Músculos de la lenguaMueven y cambian la forma de la lengua

CUELLOMúsculos de la faringe

Constrictores y elevadores de la faringeMúsculos de la laringe

Regulan las dimensiones de la vía áreaMúsculos pretiroideos

Anclan la posición de la laringe y hueso hioides en el cuello

Músculos del collar cervical externo

Mueven la cabeza y miembro superiorMúsculos posturales del compartimento del cue-llo

Posición del cuello y de la cabezaRelación con otras regiones

TóraxAbertura superior del tórax se encuentra en la base del cuelloLa tráquea se encuentra anterior al esófago y este anterior a la columna vertebral

Extremidades superioresEntrada axilarVasos sanguíneos y plexo braquial

ASPECTOS CLAVES

Niveles vertebrales C3/C4

Borde superior del cartílago tiroidesArteria carótida común se bifurca en las arte-rias carótidas interna y externa

C5/C6Limite inferior de la faringeLimite superior de la tráquea y esófago

La carótida interna no se ramifica en el cuelloLa vía aérea en el cuello:

Vías de acceso a la vía aérea:Cricotirotomía:A través del ligamento cricotiroideoVía más directaTraqueotomíaVenas de gran tamañoParte de la glándula tiroides

Nervios craneales12Todos inervan estructuras de la cabeza y cuelloFibras parasimpáticas :

Nervios oculomotorNervio facialNervio glosofaríngeoNervio vago

El nervio vago tras abandonar la cabeza y el cue-llo proporciona la inervación parasimpática a las vísceras torácicas y abdominales

Nervios cervicales8De C1 a C7 salen por el conducto raquídeo por encima de su vértebraC8 sale entre las vértebras C7 y T1Plexo cervical formado por:

Ramas anteriores de los nervios C1 a C4Inerva a : músculos pretiroideos, diafragma, piel de la región anterior y lateral del cuello, piel de la pared torácica anterosuperior y piel de las zonas inferiores de la cabeza

CABEZA Y CUELLO

165

Plexo braquial formado por:Ramos anteriores de los nervios C5 a C8 y T1Inerva al miembro superior

Separación funcional de los aparatos digestivos y respiratorio

La faringe es una cámara común al aparato diges-tivo y respiratorioEl paladar blando, epiglotis y tejidos blandos ac-túan a modo de válvulas que impiden la entrada de líquido o alimentos en el aparato respiratorio bajo.

Respiración normalLa vía aérea esta abierta y el aire pasa libremente a través de las cavidades nasales, faringe, laringe y traqueaLa luz del esófago se encuentra cerrada

Respiración con alimentos o líquidos en la cavidad oral

El paladar blando desciende para cerrar el istmo orofaríngeo, permitiendo la entrada de líquidos y alimentos a la cavidad oral durante la respiración

Deglución:El paladar blando y ciertas partes de la laringe actúan a modo de válvulas para asegurar el tran-sito adecuadoEl paladar blando se eleva para abrir el istmo oro-faríngeo a la vez que separa la parte nasal de la faringe de la parte oral.La epiglotis cierra la entrada laringea, y la cavi-dad laringea esta ocluida por la oposición de las cuerdas vocales

En el recién nacidoLaringe en un nivel más altoEpiglotis está por encima del nivel del paladar blandoPor lo que pueden alimentarse y respirar al mis-mo tiempoDurante el segundo año de vida la laringe des-ciende hacia la posición cervical inferior caracte-rística de los adultos.

Triángulos del cuelloLos músculos: trapecio y esternocleidomastoideoDividen al cuello en 3 triángulos:

Triángulo anterior2 triángulos posteriores

TRIÁNGULOS DEL CUELLO

Límites del triangulo anterior:Línea media vertical del cuelloBorde inferior de la mandíbulaBorde anterior del músculo esternocleidomastoi-deoA través de el se accede a las principales estruc-turas que pasan entre la cabeza y cuello

Límites de cada triangulo posterior:Tercio medio de la clavículaBorde anterior del trapecioBorde posterior del esternocleidomastoideoEn parte sobre la entrada axilar y se asocia con estructuras que se dirigen hacia el miembro su-perior

FASCIAS, TRIÁNGULOS, VASOS Y NERVIOS

CUELLO

Límites:Superior: borde inferior de la mandíbulaInferior: parte superior del manubrio del esternónPosterior: línea nucal suprema hasta el disco in-tervertebral de C7 y T1

Compartimentos:Visceral

AnteriorContiene: partes de los sistemas respiratorio y digestivo y glándulas endocrinas

VertebralPosteriorContiene las vértebras cervicales, médula espi-nal, nervios cervicales y músculos

2 vascularesLateralesContienen: vasos sanguíneos principales y ner-vio vago.

Con fines descriptivos se divide en: triángulosTriangulo anterior

Límites:Borde anterior del esternocleidomastoideoBorde inferior de la mandíbulaLínea media del cuello

Triangulo posteriorLímites:

Borde posterior del esternocleidomastoideoBorde anterior del trapecioTercio medio de la clavícula

FASCIA

Características:Lámina superficial

Contiene: platismaOrigen: fascia superficial del tóraxInserción: músculos de la caraInervado por rama cervical del nervio facial

Lamina prevertebral:Capa de revestimiento:

Rodea las estructuras del cuelloCapa prevertebral

CABEZA Y CUELLO

166 CABEZA Y CUELLO

Rodea la columna vertebral y los músculos profundos del dorso

Capa pretraquealEncierra las vísceras del cuello

Vaina carotídeaRecubre paquetes neurovasculares principa-les

Capa de revestimiento Unida posterior: ligamento nucal y apófisis espi-nosa de C7Se divide hacia delante para envolver al trapecioSe une y forma la parte superior del triángulo posteriorSe divide para rodear al esternocleidomastoideoY se vuelve a unirRodea a los músculos infrahioideos Se une con:

La capa del otro lado, superiormente con la protuberancia occipital externa y a la línea nucal superior, Lateral: apófisis mastoides y arco cigomáticoInferior: espina de la escápula, acromion, claví-cula y manubrio del esternón.

Lámina prevertebralCapa cilíndrica de la fasciaRodea a la columna vertebral y los músculos aso-ciados con ellaUnida con:

Posterior: ligamento nucalSuperior: línea circular que se une a base de cráneo:

Anterior: fascia se une a la parte basilar del occipital, zona del agujero rasgado posterior y conducto carotídeoLateral: apófisis mastoidesPosterior: línea nucal superior y protuberan-cia occipital externa

En los puntos de unión de las apófisis transversas se divide en 2 capas creando un espacio fascial longitudinal que contiene tejido conjuntivo indife-renciadoAnterolateralmente se extiende desde los mús-culos escalenos anterior y medio, rodea el plexo braquial y arteria subclaviaExtensión fascial: vaina axilar.

Lámina pretraquealRodea la tráquea, esófago y glándula tiroides.Se compone:

Fascia pretraquealInicia superiormente en el hueso hioidesinferior: cavidad torácica superiorLateral: cubre la glándula tiroides y esófago.

Fascia bucofaríngeaForma la lámina pretraquealSepara la faringe y esófago de la lámina pre-vertebral

inicia: base de cráneo y termina en la cavidad torácica

Vaina carotídeaRodea a la carótida primitiva, carótida interna, vena yugular interna y nervio vago.Recibe contribuciones de capas de revestimiento, prevertebral y pretraqueal.

Espacios fascialesEspacio pretraqueal

Entre la capa de revestimiento de la lámina cer-vical y la lámina pretraqueal

Espacio retrofaríngeoEntre la fascia bucofaríngea y la lámina prever-tebral

Tercer espacioEsta dentro de la capa prevertebral y cubre la superficie anterior de las apófisis transversas y los cuerpos de las vértebras cervicales.

DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL

Vena yugular externaSe forma por:

Unión de la vena auricular posteriorVena retromandibular

Posterior al ángulo de la mandíbulaVena auricular posterior

Drena el cuero cabelludo y el pabellón auricularVena retromandibular

Formada por venas temporal superficial y maxi-larDesciende y se divide en una parte anterior y otra posteriorParte posterior se une a la vena auricular poste-rior y forma la vena yugular externaParte anterior se une a la vena facial y forma la vena facial primitiva.

Se dirige caudalmente en la fascia superficialExterna del músculo esternocleidomastoideoAlcanza al cuello posterior al esternocleidomas-toideo, perfora la capa de revestimiento de la fas-cia cervicalDesemboca en la vena subclaviaTributarias:

Vena yugular externa posteriorVenas cervical transversa Vena supraescapular

Vena yugular anteriorVariablesDrena la parte anterior del cuelloDesciende a cada lado de la línea media del cuelloInferiormente cada vena yugular perfora la capa de revestimiento de la fascia cervical Desemboca en la vena subclaviaLas venas yugulares anteriores derecha e izquier-

167CABEZA Y CUELLO

da suelen comunicarse por un arco venoso yugu-lar en la escotadura supraesternal.

PLANOS FASCIALES DE LA CABEZA Y CUELLO

El cuello contiene una serie de compartimentos que están delimitados por fascias cerradasLa importancia de estos compartimentos es que las infecciones tienden a extenderse por los com-partimentos o dentro de los espacios que hay en-tre las distintas laminas fasciales

ACCESO VENOSO CENTRAL

Se utiliza la vena subclavia y yugular para conse-guir un acceso venoso centralÚtil para :

administración de medicamentosobtención de sangre para analizarla nutrición parenteral diálisis

Procedimiento que puede traer complicaciones como hematoma local hasta un neumotórax

TRIÁNGULO ANTERIOR DEL CUELLO

Limites:Borde anterior del esternocleidomastoideoBorde inferior de la mandíbulaLínea media del cuello

Se divide en varios triángulos mas pequeños:Triángulo submandibularTriángulo submentonianoTriángulo muscularTriángulo carotídeo

Triángulo submandibular Límites:

Superior: borde inferior de la mandíbulaInferior: vientres anterior y posterior del digás-trico

Triángulo submentonianoLímites:

Inferior: hueso hioidesLateral: vientre anterior del digástrico y línea media

Triángulo muscularLímites:

Superior: hueso hioidesLateral: vientre superior del omohioideo y borde anterior del esternocleidomastoideo y la línea media

Triángulo carotídeoLímites:

Anteroinferior: vientre superior del omohioideoSuperior: estilohioideo y vientre posterior del digástricoPosterior: borde anterior del esternocleidomas-toideo

MúsculosSe agrupan respecto al hioides:Suprahioideos

EstilohioideoMilohioideoGeniohioideo

InfrahioideosOmohioideoEsternohioideoTirohioideoesternotiroideo

MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS

EstilohioideoORIGEN:

Base de la apófisis estiloidesINSERCIÓN:

Zona lateral del hioidesFUNCIÓN:

Tira del hioides hacia arriba en dirección pos-terosuperior

INERVACIÓN:Nervio facial

Digástrico2 vientres, conectados por un tendónVientre anterior

ORIGENFosa digástrica en la zona inferior de la man-díbula

INSERCIÓNUnión del tendón intermedio al cuerpo del hioides

FUNCIÓNAbre la boca bajando la mandíbula, levanta el hueso hioides

INERVACIÓNNervio milohioideo: rama alveolar inferior del nervio mandibular.

Vientre posteriorORIGEN

Escotadura mastoidea sobre la cara medial de la apófisis mastoides

INSERCIÓNTendón intermedio al cuerpo del hioides

FUNCIÓNAbre la boca, bajando la mandíbula, levanta el hioides

INERVACIÓNNervio facial

168 CABEZA Y CUELLO

MilohioideoORIGEN:

Línea milohioidea de la mandíbulaINSERCIÓN:

Cuerpo del hioides y fibras del músculo de la cara opuesta

FUNCIÓN:Soporta y eleva el suelo de la boca, elevación del hioides.

INERVACIÓN:Nervio milohioideo: rama inferior alveolar del nervio mandibular.

GeniohioideoORIGEN:

Espina mentoniana inferior sobre la superficie interior de la mandíbula

INSERCIÓN:Superficie anterior del cuerpo del hioi-des

FUNCIÓN:Eleva la mandíbula, fija y tira el hioides hacia delante, con el hioides fijo tira de la mandíbu-la hacia abajo y adentro.

INERVACIÓN:Rama de la rama anterior de C1

MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS

EsternocleidohioideoORIGEN:

Parte posterior de la unión esternoclavicular y manubrio del esternón

INSERCIÓN:Cuerpo del hioides, medial al músculo omohioi-deo

FUNCIÓN:Deprime el hioides, después de la deglución

INERVACIÓN:Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical.

Omohioideo2 vientres:Vientre inferior

Origen: borde superior de la escápula, medial a la escotadura

Vientre superiorInicia en el tendón intermedio y asciende para unirse al cuerpo del hioides

Inserción: tendón intermedio

FUNCIÓN:Deprime y fija el hioides

INERVACIÓN:Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical.

Tirohioideo ORIGEN:

Línea oblicua sobre la lámina del cartílago ti-roides

INSERCIÓN:Asta mayor y zona adyacente del cuerpo del hioides

FUNCIÓN:Deprime el hioides, cuando esta fijo levanta la laringe

INERVACIÓN:Fibras de la rama anterior de C1 que van en el nervio hipogloso.

EsternotiroideoORIGEN:

Superficie posterior del manubrio del esternónINSERCIÓN:

Línea oblicua sobre la lámina del cartílago ti-roides

FUNCIÓN:Tira de la laringe (cartílago tiroides) hacia aba-jo.

INERVACIÓN:Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa cervical

SISTEMA CAROTÍDEO

Arterias carótidas primitivasDerecha

Origen: tronco braquiocefálicoPosterior a la articulación esternoclavicular

IzquierdaOrigen: rama directa del cayado aórticoEntra en el cuello cerca de la articulación ester-noclavicular izquierda.

Ascienden por el cuello, lateralmente a la tráquea y esófago dentro de la vaina, Carecen de ramas.Cerca del borde superior del cartílago tiroides: se divide en sus 2 ramas terminales:

Arterias carótidas interna y externaEn la bifurcación, la arteria carótida primitiva y el inicio de la arteria carótida interna se dilatan: seno carotídeo

Contiene receptores que detectan cambios en la presión arterialInervado por una rama del glosofaríngeo

Cuerpo carotídeo: grupo de receptores responsable de detectar el contenido del oxígeno.

Inervado por ramas del glosofaríngeo y vago.Arterias carótidas internas

No tiene ramas en el cuelloEntra en la cavidad craneal por el conducto ca-rotídeoIrrigan: hemisferios cerebrales, ojos, contenido

169CABEZA Y CUELLO

de las órbitas y frente.Arterias carótidas externas

Emiten ramas después de la bifurcación:Arteria tiroidea superiorArteria faríngea ascendenteArteria lingualArteria facialArteria occipitalArteria auricular posteriorArteria temporal superficialArteria maxilar

ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA

Ramas:Arteria tiroidea superior:

Origen: superficie anterior de la bifurcaciónAlcanza polo superior de la glándula tiroidesIrriga: músculo tirohioideo, estructuras inter-nas de la laringe, esternocleidomastoideo, cri-cotiroideo

Arteria faríngea ascendente:Rama más pequeña

Origen: parte posteriorAsciende entre la arteria carótida interna y la faringeIrriga: músculos constrictores de la faringe, es-tilofaríngeo, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca, trompa auditiva, meninges fosa craneal posterior.

Arteria lingual:Origen: superficie anterior Pasa entre los músculos constrictor medio e hioglosoIrriga: músculos de la lengua, amígdala palati-na, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca, glándula sublingual.

Arteria facialRama anteriorEmerge sobre el borde anterior de la mandíbu-la, anterior al maseteroIrriga: todas las estructuras de la cara, desde el borde inferior de la mandíbula al ángulo me-dial del ojo, paladar blando, amígdala palatina, trompa auditiva, glándula submandibular.

Arteria occipital:Origen: parte posteriorIrriga: esternocleidomastoideo, meninges en la fosa craneal posterior, celdas mastoideas, músculos profundos del dorso, cuero cabelludo posterior.

Arteria auricular posteriorOrigen: superficie posteriorIrriga: glándula parótida y músculos cercanos, oído externo, y cuero cabelludo posterior a la

oreja, oído medio e interno.Arteria temporal superficial:

Rama terminalinicia: detrás del cuello de la mandíbulaIrriga: conducto y glándula parótida, masete-ro, cara lateral, parte anterior del oído externo, músculo temporal, fosas parietal y temporal

Arteria maxilarRama terminalorigen: detrás del cuello de la mandíbulaIrriga: conducto auditivo externo, superficies lateral y medial de la membrana timpánica, articulación temporomandibular, duramadre y pared interna de los huesos del cráneo, ganglio trigémino,

VENAS

Vena yugular internaInicia como dilatación del seno sigmoideo “bulbo superior”Recoge la sangre procedente de: cráneo, cerebro, superficie de la cara y partes de cuello.Atraviesa el cuello dentro de la vaina carotídeaAl principio va posterior a la arteria carótida in-terna, después pasa a una posición mas lateral.Se unen con las venas subclavias al extremo final del esternón para formar las venas braquiocefáli-cas derecha e izquierdaTributarias:

Venas facialVena lingualVena faríngeaVena occipitalVena tiroidea superiorVena tiroidea media

PULSO VENOSO YUGULAR

Signo clínico importante que permite al médico evaluar la presión venosa y la forma de onda y es un reflejo del funcionamiento del la parte derecha del corazón

NERVIOS

Nervios craneales:FacialGlosofaríngeoVagoAccesorioHipogloso

Nervios periféricos

170 CABEZA Y CUELLO

Nervio transverso del cuelloRamos superiores e inferiores del asa cervical.

NERVIOS CRANEALES

Nervio facialSale por el agujero estilomastoideoRamas:

Inervan a los músculos asociados al triángulo anterior de cuelloVientre posterior del digástricoestilohioideo

Nervio glosofaríngeoSale de la cavidad craneal por el agujero yugularDesciende entre la arteria carótida interna y la vena yugular internaDescribe una curva alrededor del músculo estilo-faríngeoAlcanza la base de la lengua y la amígdala pala-tinaInerva a: estilofaríngeo, seno carotídeo, ramas sensitivas a la faringe.

Nervio vagoSale de la cavidad craneal por el agujero yugularEntra en la vaina carotídea, detrás de la vena yu-gular interna y las arterias carótida interna y pri-mitivaRamas que pasan por el triángulo anterior del cuello:

Rama motora para la faringeRama para el cuerpo carotídeoNervio laríngeo superior

Ramas laríngeas externa e internaRama cardíaca

Nervio accesorioSale de la cavidad craneal por el agujero yugularDesciende medial a la vena yugular interna y a la arteria carótida internaPasa dentro o debajo del borde anterior del ester-nocleidomastoideoNo emite ramas cuando pasa por el triángulo an-terior del cuello

Nervio hipoglosoSale de la cavidad craneal por el conducto del hi-poglosoMedial a la vena yugular interna y a la carótida internaSe dirige hacia fuera entre estas estructurasEngancha alrededor de la arteria occipitalContinúa hacia abajo hacia el vientre anterior del digástricoDesaparece medialmente al hioglosoInerva la lenguaNo emite ramas cuando pasa por el triángulo an-terior del cuello

NERVIOS PERIFÉRICOS

Nervio cervical transversoRama del plexo cervicalorigen: ramas anteriores de los nervios C2 y C3Sale por abajo del borde posterior del esternoclei-domastoideoCruza la superficie anterior en sentido transversoProporciona inervación cutánea a esta zona.

Asa cervicalLazo de fibras nerviosas de C1 a C3Inervan los músculos del triángulo anterior del cuelloDesciende entre la vena yugular interna y las ca-rótidas primitiva e internaRaíz superior del asa cervical e inervan el vientre superior del omohioideo, parte superior del ester-nocleidohioideo y tirohioideoRaíz inferior del asa cervical: es rama directa del plexo cervical C2 y C3Inerva el vientre inferior del omohioideo y parte inferior del esternocleidohioideo y esternotiroideo

GLÁNDULAS, TRIÁNGULO POSTERIOR Y RAÍZ DEL CUELLO

GLÁNDULA TIROIDESGlándula impar

Situada en la parte anterior del cuello, por debajo y lateral al cartílago tiroidesLocalizada en el compartimento visceral del cue-lloDebajo de los músculos: esternohioideo, esterno-tiroideo y omohioideoCubierta por la fascia pretraquealEsta compuesta por:

2 lóbulos lateralesIstmo:

Conecta los lóbulos laterales Cruza las superficies anteriores del 2 y 3 car-tílagos traqueales

Desarrollo embriológico:Crecimiento medio del suelo de la faringe, cerca de la base de la lenguaAl agujero ciego de la lengua indica la zona de origen.El conducto tirogloso marca el camino de migra-ción, desaparece en el desarrollo.Pueden quedar restos como un quiste o una fís-tula.Restos de la glándula tiroides:

Tiroides lingualA lo largo del conducto tiroglosoLóbulo piramidal

Irrigación arterial:

171CABEZA Y CUELLO

Arteria tiroidea superiorPrimera rama de la carótida externaDesciende a lo largo del borde lateral del músculo tirohioideoAlcanza al borde superior del lóbulo lateral de la glándulaSe divide en:

Rama glandular anteriorIrriga al borde superior de la glándulaAnastomosis con su equivalente lado opuesto

Rama glandular posterior Cara posterior de la glándulaAnastomosis con la arteria tiroidea inferior.

Arteria tiroidea inferiorRama del tronco cervicalOrigen: primera parte de la arteria subclaviaAsciende a lo largo del borde medial del escaleno anteriorAlcanza la vaina carotídeaAlcanza el polo inferior del lóbulo lateral de la glándulaSe divide en:

Rama inferiorIrriga la parte inferior de la glándulaAnastomosis con: rama posterior de la arteria tiroidea superior

Rama ascendenteIrriga las glándulas paratiroides

Arteria tiroidea imaEn ocasiones se origina esta arteria pequeña del tronco braquiocefálico o del cayado aórticoAsciende sobre la superficie anterior de la traqueaIrriga la glándula tiroides.

Drenaje venoso y linfáticoVena tiroidea superior

Drena la zona irrigada por la arteria tiroidea su-perior

Vena tiroidea inferior y la Vena tiroidea mediaDrenan el resto de la glándula

La vena superior y media drenan en la vena yugu-lar internaLa vena inferior drena en la vena braquiocefálica derecha e izquierdaDrenaje linfático se hace en los ganglios cercanos a la tráquea y en los ganglios cervicales profun-dos.

Nervios laríngeos recurrentesDescribe un lazo alrededor de la arteria subcla-via sobre la derecha y sobre el cayado aórtico la izquierdaAscienden en un surco entre la tráquea y el esó-fagoPasan profundos a la superficie posteromedial de los lóbulos laterales de la glándulaEntran en la laringe en el borde inferior de la la-ringe.

PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

La migración del tejido tiroideo puede detenerse en algún lugar a lo largo del trayecto embriológico de la glándula originando tejido tiroideo ectópico (raro)El conducto tirogloso puede tornarse quístico, pre-sentándose como una masa en la línea media; se tratan mediante resección del conducto así como de una parte de la cara anterior del hueso hioidesLa glándula tiroides puede aumentar de tamaño de forma difusa o focalBocio multinodular:

es un aumento difuso de tamaño de la glándula con producción normal de hormona (eutiroideo).Tratado medicamente para disminuir la masa di-fusa en cuello ; o si es lo bastante grande se puede retirar quirúrgicamente

La glándula tiroides puede producir niveles dema-siado bajos o demasiado altos de tiroxina Nódulos aislados (tumores)

Productores de tiroxina además de la producida por la glándula tiroides Tratados mediante la escisión

TIROIDECTOMÍA

Consiste en la escisión de parte o la mayoría de la glándula tiroides (parcial –total)Por su localización es posible lesionar estructuras vecinas como las glándulas paratiroides, el nervio laríngeo recurrente y el tronco simpático

GLÁNDULAS PARATIROIDES

Dos paresSe encuentran bajo la superficie de los lóbulos late-rales de la glándula tiroidesPosición variableDesarrollo embriológico

Las superiores derivan de la cuarta bolsa faríngeaLas inferiores derivan de la tercera bolsa faríngea

Irrigación:Arterias tiroideas inferiores

Drenaje venoso y linfático:Igual que el de la glándula tiroides.

TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO

Limites:Anterior: borde posterior del esternocleidomas-toideoPosterior: borde anterior del trapecio

172 CABEZA Y CUELLO

Base: tercio medio de la clavículaVértice: hueso occipital Suelo: capa prevertebral de la fascia cervical, músculos: esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, escaleno posterior, medio y anterior.

VENA YUGULAR EXTERNA

Formada por la unión de las venas retromandibular y auricular posterior, cerca del ángulo de la man-díbulaDesciende en el cuello por la fascia superficialCruza el esternocleidomastoideoEntra en el triángulo posteriorTributarias:

Vena cervical transversaVena supraescapularVena yugular anterior

ARTERIA SUBCLAVIA

Segmentos:Primera parte

Asciende hacia el borde medial del escaleno an-terior

Segunda partePasa lateralmente entre los escalenos anterior y medio

Tercera parteEmerge entre los escaleno anterior y medioEn el borde lateral de la primera costilla, se con-vierte en arteria axilarrama: arteria dorsal de la escápula

ARTERIA CERVICAL TRANSVERSA

Rama del tronco tirocervicalSe dirige lateral y ligeramente posteriorAnterior al escaleno anterior y el plexo braquialSe divide en ramas superficial y profundaRama superficial

Sobre la superficie interna del trapecioRama profunda

Sobre la superficie interna de los músculos rom-boidesCerca del borde medial de la escápula

ARTERIA SUPRAESCAPULAR

Rama del tronco tirocervicalSe dirige lateralmente ligeramente hacia abajoTermina en la parte mas posterior arriba de la cla-

vículaSe dirige a la escotadura de la escápulaSe distribuye por los músculos sobre la superficie dorsal de la escápula

VENA SUBCLAVIA

Continuación de la vena axilarInicio: borde lateral de la primera costillaTermina uniéndose con la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica cerca de la articula-ción esternoclavicular

NERVIO ACCESORIO

Sale de la cavidad craneal por el agujero yugu-lar Alcanza el borde superior del esternocleidomastoi-deo, al cual inervaEntra en el triángulo posteriorDentro de la capa de revestimiento de la fascia cer-vicalAlcanza el borde anterior del trapecio, continuando por su superficie inferior e inervándolo

PLEXO CERVICAL

Formado por las ramas anteriores de los nervios cervicales C2 a C4Aportación de la rama anterior de C1Se forma en el suelo del triángulo posterior del cue-lloConsta de:

Ramas muscularesProfundas

Rama principal: nervio frénicoInervan los músculos prevertebrales y latera-lesContribuye a formar las raíces superior e infe-rior del asa cervical

Ramas cutáneasSuperficialesNervio occipital menor

Contribución de C2Asciende por el borde posterior del esternoclei-domastoideoInerva: piel del cuello y cuero cabelludo poste-rior a la oreja

Nervio auricular mayorRamas de C2 y C3Asciende a la base de la orejaInerva la piel de la región parótidea, oreja y zona mastoidea

173CABEZA Y CUELLO

Nervio cervical transversoRamas C2 y C3Pasa por el centro del esternocleidomastoideoInerva las partes anterior y lateral del cuello

Nervios supraclavicularesRamas C3 y C4Sale por la parte inferior del borde posterior del esternocleidomastoideoInerva la piel de alrededor de la clavícula y hom-bro

PLEXO BRAQUIAL

Formado por ramas anteriores de C5 a C8 y nervio T1Entre los escalenos anterior y medioCompuesto por:

Tronco superiorFormado por ramas anteriores de C5 y C6

Tronco medioFormado por rama anterior de C7

Tronco inferiorFormado por ramas anteriores de C8 y T1

Ramas:Nervio escapular dorsal

Inerva a los músculos romboidesNervio torácico largo

Inerva al músculo serrato anteriorNervio del músculo subclavioNervio supraescapular

Inerva a los músculos supraespinoso e infraes-pinoso

RAÍZ DEL CUELLO

Limites:Anterior:

parte superior del manubrio del esternónBorde superior de la clavícula

Posterior:Parte superior de la vértebra T1Borde superior de la escápula hasta la apófisis coracoides

ARTERIA SUBCLAVIA

Arterias subclaviasDerecha:

Inicia posterior a la articulación esternoclavicu-larRama terminal del tronco braquiocefálicoPasa anteriormente a la extensión de la cavidad pleural en la raíz del cuello

Posterior al escaleno anteriorEn el borde lateral de la primera costilla cambia de nombre a arteria axilar

IzquierdaInicia mas debajo de la arteria subclavia dere-chaRama directa del cayado aórticoPosterior a la carótida primitiva izquierda y la-teral a la tráqueaPasa por delante de la extensión de la cavidad pleural Posterior al escaleno anteriorEn el limite externo de la primera costilla cam-bia de nombre a arteria axilar

El músculo escaleno anterior divide a las arterias subclavias en porciones:

Primera parte:Desde el origen de la arteria al escaleno ante-riorDa origen a todas las ramas:

Arteria vertebralTronco tirocervicalArteria torácica internaTronco costocervical

Segunda parte:Región de la arteria posterior al escaleno ante-rior

Tercera parte:Lateral al escaleno anterior, antes de que alcan-ce el borde lateral de la primera costilla.

ARTERIA VERTEBRAL

Es la primera rama de la arteria subclaviaMedial al escaleno anteriorAsciende y entra en el agujero de la apófisis trans-versa de C6Pasa a través de los agujeros vertebrales C5 a C1En el borde superior de C1 gira y cruza el arco pos-terior de C1Pasa al agujero magno para entrar en la fosa cra-neal posterior

ARTERIA TIROCERVICAL

Segunda rama de la arteria subclaviaOrigen medial al escaleno anteriorDivide en 3 ramas:

Arteria tiroidea inferiorArteria transversa del cuelloArteria supraescapular

174 CABEZA Y CUELLO

TRONCO TIROCERVICAL

Arteria tiroidea inferiorContinuación superior del tronco tirocervicalAnterior al escaleno anteriorCruza posterior a la vaina carotídeaIrriga la superficie posterior de la glándula tiroi-des.Rama: arteria cervical ascendente

Asciende sobre la superficie anterior de los músculos prevertebrales

Arteria cervical transversa Cruza la superficie anterior del escaleno anteriorEntra al triángulo posterior del cuelloEn la superficie profunda del trapecio se divide en:

Rama superficialContinúa sobre la parte profunda del trapecio

Rama profundaSobre la parte profunda del romboides, cerca del borde medial de la escápula

Arteria supraescapularRama mas inferiorCruza por delante al escaleno anterior, nervio fré-nico, tercera parte de la arteria subclaviaCruza el ligamento escapular transverso superiorEntra en la fosa supraespinosa

ARTERIA TORÁCICA INTERNA

Tercera rama de la arteria subclaviaProcede del borde inferior de la arteria subclaviaPasa posterior a la clavículaAnterior a la cavidad pleuralEntra en la cavidad torácica posterior a las costillas y anterior al músculo transversal del tórax

TRONCO COSTOCERVICAL

Rama final de la arteria subclaviaOrigen:

Lado izquierdo:Origen en la primera parte de la subclaviaMedial al escaleno anterior

Lado derechoSe origina en la segunda parte de la arteria sub-clavia

Asciende posterior a la cúpula pleuralContinua detrás del escaleno anteriorSe divide en:

Arteria cervical profundaAnastomosis con la rama descendente de la arteria occipital

Arteria intercostal suprema

Forma las arterias intercostales posteriores en los 2 primeros espacios intercostales.

VENAS

Acompañan a las arterias descritas anteriormenteVenas subclavias

Borde lateral de la primera costillaContinuación de las venas axilaresPasan anterior al escaleno anteriorCada vena yugular interna se une para formar las venas braquiocefálicasTributarias:

Venas yugulares externas

NERVIOS FRÉNICOS

Rama del plexo cervicalPasan alrededor del borde lateral superior de cada músculo escaleno anteriorDentro de la capa prevertebral de la fascia cervicalAbandona el borde inferior del escaleno anterior Entra en el tórax.

NERVIOS VAGOS

Dentro de la vaina carotídea, entre la arteria caróti-da primitiva y la vena yugular internaEmiten ramas cardiacas que pasan posterior a las arterias subclavias y entran en el tóraxEn la raíz del cuello pasa anterior a la arteria y pos-terior a la vena subclaviaEntra en el tórax

NERVIOS LARÍNGEOS RECURRENTES

Derecho:Rama del nervio vago derechoAlcanza el borde inferior de la primera parte de la arteria subclaviaPasa por un surco entre la tráquea y el esófagoSe dirige a la laringe

IzquierdoRama del nervio vago izquierdoCruza el cayado aórtico en el mediastino superiorAsciende al lado de la tráquea hacia la laringe.

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

Componentes del sistema nervioso simpático en la raíz del cuello:

175CABEZA Y CUELLO

Parte cervical del tronco simpáticoGanglios asociados con la parte cervical del tron-co simpáticoRamas de los nervios cardiacos de la parte cervi-cal del tronco simpático

PARTE CERVICALAnterior a los músculos largos del cuello y de la cabezaPosterior a la arteria carótida primitiva en la vai-na carotídea y a la arteria carótida internaSe conecta a cada nervio espinal cervical median-te un ramo comunicante grisNo hay ramos comunicantes blancos en la región cervical

GANGLIOSGanglio cervical superior

Localizado a nivel de las vértebras cervicales C1 y C2Ramas:

Arterias carótidas interna y externa: forman-do plexos alrededor de estos vasosNervios cervicales espinales C1 a C4FaringeCorazón: nervios cardiacos superiores.

Ganglio cervical medioLocalizado alrededor de la vértebra C6Ramas:

Nervios espinales cervicales C5 y C6Corazón: nervios cardiacos medios.

Ganglio cervical inferiorPuede formar el ganglio cervicotorácico (gan-glio estrellado)Localizado anterior al cuello de la costilla I y a la apófisis transversa de C7Ramas:

Nervios espinales de C7 a T1Arteria vertebral: plexoCorazón: nervios cardíacos inferiores

LINFÁTICOS DEL CUELLO Y FARINGE

SISTEMA LINFÁTICO

Conducto torácicoInicia en el abdomen y termina en los conductos venosos del cuello.Acompañado de:

Aorta torácica en la izquierdaLa vena ácigos a la derechaEsófago anteriormente

Alrededor de T5 se dirige hacia la izquierdaAsciende a la izquierda del esófagoPasa posterior a la vaina carotídeaTermina en la unión de las venas yugular interna izquierda y la subclavia izquierda

Tronco yugular izquierdoDrena linfa del lado izquierdo de la cabeza y cuello

Tronco subclavio izquierdoDrena linfa de la extremidad superior izquierda

Tronco broncomediastinico izquierdoDrena linfa de la mitad izquierda de las estructu-ras torácicas.

En el lado derecho del cuerpo confluyen en la unión de la vena yugular interna derecha y subclavia de-recha:

Tronco yugular derechoDrena la cabeza y cuello

Tronco subclavio derechoDrena la extremidad superior derecha

Tronco broncomediastinico derecho:Drena las estructuras de la mitad derecha de la cavidad torácica y los espacios intercostales superiores derechos.

Nódulos linfáticos superficialesCinco grupos alrededor de la cabeza

Nódulos occipitalesAsociados con la arteria occipitalDrena la parte posterior del cuero cabelludo y cuello

Nódulos mastoideos (auriculares posterior / re-troauricular)

Asociado con la arteria auricular posteriorDrena la mitad posterolateral del cuero cabe-lludo

Nódulos preauricular y parotídeoAsociado con la arteria temporal superficial y facial transversaProcede de la superficie anterior de la aurícu-la, cuero cabelludo anterolateral, mitad supe-rior de la cara, parpados y mejillas.

Nódulos submandibularesAsociados con la arteria facialDrena las estructuras irrigadas por la arteria facial hasta la frente.

Nódulos submentonianosDrena la parte central del labio inferior, barbi-lla, suelo de la boca, punta de la lengua, dien-tes incisivos inferiores.

El flujo linfático:Los nódulos occipital y mastoideo drenan en los nódulos cervicales superficialesLos nódulos parotídeos, preauriculares, sub-mandibulares y submentonianos drena en los nódulos cervicales profundos.

Nódulos linfáticos cervicales superficialesLocalizados: en el trayecto de la vena yugular ex-terna, sobre la parte superficial del esternoclei-domastoideoDrenan: las regiones posterior y posterolateral del cuero cabelludo mediante los nódulos occipi-tal y mastoideo

176 CABEZA Y CUELLO

Envía vasos linfáticos en la dirección de los nódu-los cervicales profundosNódulos linfáticos cervicales profundosForman una cadena a lo largo de la vena yugular internaSe dividen por el tendón intermedio del omohioi-deo

SuperiorNódulo yugulodigástrico: se encuentra en el vientre posterior del digástrico, drena la re-gión tonsilar

InferiorNódulo yuguloomohioideo: recibe el drenaje linfático de la lengua.

DRENAJE LINFÁTICO DE CABEZA Y CUELLO

La exploración de nódulos linfáticos es de suma importancia ya que aporta un indicio clínico de la naturaleza del proceso patológico:

Nódulos linfáticos blandos, dolorosos e inflama-dos sugieren un proceso probablemente infeccio-soNódulos firmes, multinodulares y de gran volu-men nos sugieren un diagnostico de linfoma

FARINGE

Une las cavidades oral y nasal con la laringe y el esófago.Se subdivide en 3 regiones:

NasofaringeOrofaringeLaringofaringe

Relaciones:Tercio posterior de la lenguaTrompas auditivasAmígdalas linguales, faríngeas y palatinasPaladar blando

ESTRUCTURA ESQUELÉTICA

Las dos caras de la pared faríngea están unidas posteriormente en la línea media por el rafe farín-geoSe extiende desde el tubérculo faríngeo hasta la vértebra C6La línea de inserción de la faringe a la base de crá-neo tiene forma de C

Donde la parte abierta de la C esta frente a las cavidades nasalesCada rama de la C comienza en el limite posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides del

hueso esfenoides.La línea cruza inferior a la trompa auditiva, es medial a la región rugosa de la inserción del ele-vador del velo del paladar, continúa en el occi-pital y se une a la contralateral en el tubérculo faríngeo

La línea de inserción de la faringe en las paredes laterales es discontinua y tiene 3 partes:

Primera parteInicia superiormente sobre el borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides Continúa inferiormente a lo largo del borde me-dial de la apófisis pterigoides y por encima del gancho de la pterigoides.Rafe pterigomandibular: une el músculo cons-trictor superior de la faringe con el buccinador

Segunda parteInicia en la cara inferior del ligamento estilohioi-deoContinúa por el asta menor Se dirige posteriormente a lo largo de toda la superficie superior del asta mayor del hioides

Tercera parteInicia en el tubérculo tiroideo superior Desciende por la línea oblicua hacia el tubércu-lo tiroideo inferiorContinúa por el músculo cricotiroideo hasta el cartílago cricoides.

PARED FARÍNGEA

Formada por:Músculos

Fibras de orientación circularMúsculos constrictores de la faringeSuperiorMedioinferior

Fibras de orientación verticalEstilofaríngeoSalpingofaríngeopalatofaríngeo

Fascia2 capas

Fascia bucofaríngeaFascia faringobasilar

MÚSCULOS CONSTRICTORES

Constrictor superiorInserción anterior

Rafe pterigomandibular , mandíbula y gancho de la pterigoides

Banda especial de músculo: esfínter palatofarín-

177CABEZA Y CUELLO

geo:Origen: superficie anterolateral del paladar blando. Combina con la parte inferior del constrictor superior.

Constrictor medioInserción anterior:

Borde superior del asta mayor del hioides y bordes adyacentes del asta menor y ligamento estilohioideo

Constrictor inferiorInserción anterior:

Cartílago cricoides, línea oblicua del cartílago tiroideo

Inserción posterior:Rafe faríngeo

Inervación:Rama faríngea del nervio vago

Función:Contraen la cavidad faríngeaMueven el bolo alimenticio a través de la faringe colocándolo en el esófago

MÚSCULOS LONGITUDINALES

EstilofaríngeoOrigen:

Cara medial de la base de la apófisis estiloidesInserción:

Pared faríngeaInervación:

Nervio glosofaríngeoFunción:

Elevación de la faringeSalpingofaríngeo

Origen:Cara inferior de la terminación faríngea de la trompa auditiva

Inserción:Pared faríngea

Inervación:Nervio vago

Función:Elevación de la faringe

PalatofaríngeoOrigen:

Superficie superior de la aponeurosis palatinaForma el arco palatofaríngeoInserción:


Nervio vagoFunción:

Elevación de la faringeCierra el istmo de las fauces: al deprimir el pa-

ladar

FASCIA

Se divide en 2 capas:Fascia bucofaríngeaFascia faringobasilarLa fascia refuerza la pared faríngea donde los músculos son deficientesEjemplo: arriba del nivel del constrictor superior

ESPACIOS ENTRE LOS MÚSCULOS DE LA PARED FARÍNGEA

Proporcionan vías importantes para los músculos y el tejido neurovascularSe completan con la fascia faríngeaRefuerzan:

Músculos elevador del velo del paladarTensor del velo del paladar

El espacio entre los músculos constrictores supe-rior y medio y el borde posterior del milohioideo

Permite el paso del estilofaríngeoNervios y vasos

El espacio entre los constrictores inferior y medio permite el paso de:

Vasos laríngeos internos y los nervios

NASOFARINGE

Localizada:Detrás de las coanasArriba del nivel del paladar blandoTecho: parte posterior del cuerpo del esfenoides y parte basal del occipital

Continua con la cavidad de la orofaringe en el istmo faríngeo

La elevación del paladar y la constricción del es-fínter palatofaríngeo cierran el istmo faríngeo du-rante la deglución y separan la nasofaringe de la orofaringe

Amígdala faríngea se encuentra en la mucosa del techo de la nasofaringe.Pared lateral:

Abertura de la trompa auditivaRodete tubárico: elevación del borde posteriorReceso faríngeo: receso profundo posterior al rodete

Pliegues mucososPliegue salpingofaríngeoRodete del elevador

178 CABEZA Y CUELLO

OROFARINGE

Localizada: Posterior a la cavidad oralInferior al nivel del paladar blando superior al borde superior de la epiglotis

Pliegues palatoglososMarcan el límite entre la cavidad oral y la orofa-ringeIstmo de las fauces

Pliegues palatofaríngeosCubren los músculos palatofaríngeos

Pared anteriorInferior al istmo de las faucesFormada por la parte superior del tercio posterior de la lenguaAmígdala lingual

Pared lateralAmígdalas palatinas

DegluciónIstmo de las fauces abiertoPaladar: elevadoCavidad laríngea: cerradaComida y líquido pasan al esófago

LARINGOFARINGE

Localizada:Borde superior de la epiglotisParte superior del esófago a nivel de C6

Valléculas:A cada lado de la línea mediaEntre la base de la lengua y la epiglotisFormadas entre un pliegue mucoso de la línea media y 2 pliegues laterales, conectan la lengua con la epiglotis

Recesos piriformesEntre la parte central de la laringe y la lamina mas lateral del cartílago tiroides

AMÍGDALAS

Colecciones de tejido linfoide en la mucosa de la faringeLocalizadas en 3 áreas:

Amígdala faríngeaLínea media sobre la raíz de la nasofaringe

Amígdalas palatinasCaras de la orofaringe entre los arcos palatoglo-so y palatofaríngeo

Amígdala lingualSobre el tercio posterior de la lengua

Nódulos linfáticos en la trompa auditiva y sobre la superficie superior del paladar blando

ARTERIAS

Pared faríngea superior:Arteria faríngea ascendenteRamas tonsilar y palatina ascendente de la arte-ria facialRamas de la arteria maxilar y lingualRamas de la arteria carótida externa

Pared faríngea inferior:Ramas faríngeas de la arteria tiroidea inferior ori-gen tronco tirocervical

Amígdala palatina:Rama tonsilar de la arteria facial

VENAS

Las venas de la faringe forman un plexo que drena:Superior en el plexo pterigoideo en la fosa infra-temporalInferior: venas facial y yugular interna

Sistema linfático:Drenan en los nódulos cervicales profundos:

Nódulos retrofaríngeosNódulos paratraquealesNódulos infrahioideos

Las amígdalas palatinas drenan en los nódulos yugulodigástricos

NERVIOS

Plexo faríngeo:Rama faríngea del nervio vago

Nervio motor principal de la faringeLleva información sensitiva de la laringofaringe

Ramas del nervio laríngeo externo de la rama la-ríngea superior del nervio vagoRamas faríngeas del nervio glosofaríngeo

Todos los músculos de la faringe están inervados por el nervio vago a través del plexo faríngeoEstilofaríngeo es inervado por una rama del nervio glosofaríngeo.Cada subdivisión de la faringe tiene una inervación sensitiva diferente:

Nasofaringe:Rama faríngea del nervio maxilar

Orofaringe:Nervio glosofaríngeo a través del plexo faríngeo

Laringofaringe:Nervio vago a través del plexo faríngeo.

Nervio glosofaríngeo:Sale del cráneo por el agujero yugularDesciende sobre la superficie posterior del esti-lofaríngeoPasa anteriormente en el espacio entre los mús-

179CABEZA Y CUELLO

culos constrictores superior y medioInferior a la amígdala palatina sobre la superficie profunda del constrictor superiorEmite ramas:

Ramas faríngeas del plexo faríngeoRama motora del estilofaríngeo

LARINGE

Estructura musculoligamentosa con armazón car-tilaginosoContinúa con la tráqueaCompuesto por:

3 cartílagos impares:CricoidesTiroidesEpiglotis

3 cartílagos pares:AritenoidesCorniculadosCuneiformes

Membrana fibroelástica Músculos intrínsecos

CARTÍLAGO CRICOIDES

Forma de “anillo de sello”Formado por:

Lámina: posteriorArco: anterior

La lámina posterior se caracteriza por:Depresiones ovaladas: músculos cricoaritenoi-deos posterioresRugosidad vertical: esófago

Carillas articulares:Superficie superomedial:

Articula con la base del cartílago aritenoidesSuperficie lateral

Articula con la superficie medial del cuerno in-ferior del cartílago tiroides.

CARTÍLAGO TIROIDES

Formado por: Lamina derechaLamina izquierda

Zona de unión se proyecta hacia delante como pro-minencia laríngea

Hombres: El ángulo entre las dos láminas es mas agudo (90º)Mujeres: el ángulo entre las dos láminas es de 120º

Escotadura tiroidea superior

Separa las dos láminas cuando divergen lateral-mente.

Escotadura tiroidea inferiorEl borde posterior de cada lámina del cartílago ti-roides se alarga para formar:

Asta superiorEsta conectado por un ligamento al extremo fi-nal del asta mayor del hioides.

Asta inferiorLa superficie medial tiene una carilla articular para el cartílago tiroides.

Cara lateral:Tiene la línea oblicuaEn sus extremos la línea oblicua forma los tubér-culos tiroideos inferior y superiorPunto de inserción para:

Músculos extrínsecos de la laringeEsternotiroideoTirohioideoConstrictor inferior

EPIGLOTIS

Forma de “hoja”Se une al cartílago tiroides:

Por medio del ligamento tiro- epiglóticoEn la línea mediaEn el punto medio entre la prominencia laríngea y la escotadura tiroidea inferior

La mitad inferior de la superficie posterior forma el tubérculo epiglótico.

CARTÍLAGOS ARITENOIDES

Forma piramidalBase

CóncavaArticula con la carilla articular descendente so-bre la superficie lateral de la lámina del cartíla-go cricoides

VérticeSe articula con el cartílago corniculado

Superficie medialSe enfrenta con la otra

Superficie anterolateralDos depresiones: para la unión de los músculos vocales y los ligamentos vestibular

El ángulo anterior de la base se alarga en la apófisis vocal donde se une con los ligamentos vocales.El ángulo lateral se alarga en la apófisis muscular para unirse con los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral.

180 CABEZA Y CUELLO

CARTÍLAGOS CORNICULADOS

Forma cónicaBase

Se articula con los vértices de los cartílagos ari-tenoides

Vértice se proyecta posteromedialmente

CARTÍLAGOS CUNEIFORMES

Forma de “palo de golf”Se unen anteriormente a los cartílagos cornicula-dosSuspendidos en la parte de la membrana fibroelás-tica de la laringe que une a los bordes laterales de la epiglotis

LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS

Membrana tirohioideaLigamento fibroelástico duroSe extiende de:

Borde superior del cartílago tiroides y a los bor-des anteriores adyacentes de las astas superio-resAstas mayores y posterior al cuerpo del hioides

Abertura a cada lado de la parte lateral:Para las arterias laríngeas superiores, nervios y vasos linfáticos

Membrana tirohioideoLos bordes posteriores se engrosan para formar los ligamentos tirohioideos lateralesPuede contener el cartílago tritíceoTambién se engruesa en la porción media para formar el ligamento tirohioideo medio

Ligamento hioepiglóticoSe extiende de:

Línea media de la epiglotisAl cuerpo del hioides

Ligamento cricotraquealSe extiende de:

Borde inferior del cartílago cricoidesAl borde superior del primer cartílago traqueal

LIGAMENTOS INTRÍNSECOS

Membrana fibroelástica de la laringeFormada por 2 partes:

Ligamento cricotiroideoMembrana cuadrangular

Ligamento cricotiroideoSe extiende de:

Arco del cartílago cricoidesBorde superior libre dentro del espacio encerra-do por el cartílago tiroides:

Cartílago tiroidesApófisis vocal del cartílago aritenoides.

El borde libre entre estos puntos: se engrosa y forma el ligamento vocal, debajo del pliegue vocal (cuerda vocal verdadera)Se engrosa anteriormente para formar el liga-mento cricotiroideo medio

Membrana cuadrangularSe extiende de:

Borde lateral de la epiglotisSuperficie anterolateral del cartílago aritenoi-des del mismo ladoSe une al cartílago corniculado

Cada membrana cuadrangular tiene:Borde libre superiorBorde libre inferior

Se engrosa para formar el ligamento vestibu-lar, debajo de la cuerda vocal falsa

ARTICULACIONES LARÍNGEAS

Articulaciones cricotiroideasArticulaciones sinovialesRodeada por capsula articularReforzada por ligamentos asociadosPermiten que el cartílago tiroides se mueva hacia delante y se incline hacia abajo sobre el cartílago cricoides.Este movimiento tensa los ligamentos vocalesArticulaciones sinovialesEntre las carillas articulares de las superficies su-perolaterales del cartílago cricoides y las bases de los cartílagos aritenoidesPermite que los cartílagos aritenoides se deslicen y que rotenAbducen o aducen los ligamentos vocales.

CAVIDAD DE LA LARINGE

Tiene forma tubular, delimitada por mucosaLimites de la apertura superior:

Borde anterior:Formado por la mucosa que cubre el borde su-perior de la epiglotis

Bordes laterales:Formados por pliegues de mucosa: ariepiglóti-cos 2 tuberosidades sobre el margen posterolateral de la abertura laringea

Borde posterior:Formado por escotadura interaritenoidea: entre

181CABEZA Y CUELLO

las tuberosidades corniculadas.La abertura inferior:

Se continua con la luz de la traqueaRodeada por el cartílago cricoidesSiempre esta abiertaPosición horizontal.

Se divide en tres regiones principales por pliegues vestibular y vocal:

VestíbuloLocalizada entre la abertura laríngea y los plie-gues vestibulares

Parte media:Estrecha, esta entre los pliegues vestibulares y los vocales

Espacio infraglóticoLocalizada entre los pliegues vocales y la aber-tura inferior de la laringe

VENTRÍCULOS Y SÁCULOS LARÍNGEOS

Ventrículo laríngeoFormada por la mucosa de la cavidad media que sobresale lateralmente entre los ligamentos ves-tibular y vocal

Sáculo laríngeoEs una extensión tubular alargada de cada ven-trículoSe proyecta anterosuperiormente entre el pliegue vestibular y el cartílago tiroides

HENDIDURA DEL VESTÍBULO

Rima vestibuliForma triangularEntre los 2 pliegues vestibulares adyacentes y la entrada a la cámara media de la cavidad laríngeaEl vértice es anteriorBase: formada por la pared posterior de la cavidad laríngea

HENDIDURA GLÓTICA

Rima glottidisAbertura triangularEntre los pliegues vocales adyacentesSepara la cámara media de la cavidad infraglóticaBase: formada por pliegue interaritenoideo

MÚSCULOS INTRÍNSECOS

Músculo cricotiroideoForma de abanico

Parte oblicua y parte rectaOrigen:

Cara anterolateral del arco del cartílago cri-coides

Inserción:Parte recta: borde inferior del cartílago tiroi-desParte oblicua: Asta menor del hioides

Inervación:Rama externa del nervio laríngeo superior

Función:Rotación hacia delante y hacia abajo del car-tílago tiroides sobre la articulación cricotiroi-dea

Músculo cricoaritenoideo posteriorDerecho e izquierdo

ORIGEN: Depresión oval sobre la superficie posterior de la lámina del cartílago cricoides

INSERCIÓN: Superficie posterior de la apófisis muscular del cartílago aritenoides

INERVACIÓN:Rama laríngea recurrente del nervio vago

FUNCIÓN:Rotación externa y abducción del cartílago aritenoides

Músculo cricoaritenoideo lateralDerecho e izquierdo

ORIGEN:Superficie superior del arco del cartílago cri-coides

INSERCIÓN: Superficie anterior de la apófisis muscular del cartílago aritenoides


FUNCIÓN:Abducción y rotación interna del cartílago ari-tenoides

Músculo aritenoideo transversoImpar

ORIGEN:Borde lateral de la superficie posterior del cartílago aritenoides

INSERCIÓN:Borde lateral de la superficie posterior del cartílago aritenoides opuesto


FUNCIÓN:Aducción del cartílago aritenoides

Músculo aritenoide oblicuoIzquierdo y derecho

ORIGEN:Superficie posterior de la apófisis muscular

182 CABEZA Y CUELLO

del cartílago aritenoidesINSERCIÓN:

Superficie posterior del vértice del cartílago aritenoides adyacente, se extiende dentro del pliegue ariepiglotico


FUNCIÓN:Esfínter de la abertura laríngea

Músculo tiro-aritenoideoIzquierdo y derecho

ORIGEN:Angulo tiroideo y ligamento cricotiroideo ad-yacente

INSERCIÓN:Superficie anterolateral del cartílago aritenoi-des, algunas fibras continúan en los pliegues ariepigloticos en el borde lateral de la epiglo-tis.

INERVACIÓN:Rama laríngea recurrente del vago.

FUNCIÓN:Esfínter del vestíbulo y de la abertura laríngea

Músculos vocalesLaterales a cada ligamento vocal

ORIGEN:Superficie lateral de la apófisis vocal del car-tílago aritenoides

INSERCIÓN:Ligamento vocal y ángulo tiroideo

INERVACIÓN:Rama laríngea recurrente del vago

FUNCIÓN:Ajusta la tensión en los pliegues vocales.

FUNCIÓN DE LA LARINGE

RespiraciónReposo:

La abertura laríngea, el vestíbulo, la hendidura del vestíbulo y glótica están abiertasCartílagos aritenoides están en abducción, ro-tan lateralmente por la acción de los músculos cricoaritenoideos posterioresPliegues vocales están en abducciónLa hendidura glótica se ensancha

Fonación:Los cartílagos aritenoideos y los pliegues voca-les están en aducciónEl aire se fuerza por la hendidura glótica cerra-daQue produce la vibración de los pliegues voca-les contra el lado opuesto y origina los sonidosLos músculos vocales y cricotiroideo pueden ajustar la tensión de los pliegues vocales.

Cierre forzadoSe produce cuando se retiene el aire en la cavi-dad torácica para estabilizar el troncoLa hendidura glótica esta completamente cerra-da, así como la hendidura del vestíbulo

Deglución:La hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo y el vestíbulo están cerradosLa abertura laríngea se estrechaLa laringe se mueve hacia arriba y hacia abajoEsto hace que la epiglotis cierre la abertura la-ríngea y abre el esófago

TRAQUEOTOMÍA

Proceso mediante el cual se hace un agujero en la tráquea insertando un tubo para permitir la venti-lación Se realiza en situaciones de emergencia , se identi-fica el ligamento cricotiroideo por medio de palpa-ción y se inserta una aguja pequeña para estable-cer vía aérea Los pacientes con traqueotomía de larga duración son incapaces de vocalizar ya que no pasa aire a través de la cuerdas vocales

ARTERIAS

Arteria laríngea superiorOrigen: cerca del borde superior del cartílago ti-roides, en la rama tiroidea superior de la arteria carótida externaAcompaña a la rama interna del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea

Arteria laríngea inferiorOrigen: rama tiroidea inferior del tronco tirocer-vical de la arteria subclavia inferior en el cuelloAsciende en el surco entre el esófago y la traqueaEntra en la laringe por debajo del músculo cons-trictor inferior de la faringe.

VENAS

Acompañan a las arterias:Venas laríngeas superiores

Drenan en las venas tiroideas superioresDrenan en las venas yugulares internas

Venas laríngeas inferioresDrenan en las venas tiroideas inferioresDrenan en las venas braquiocefálicas izquier-das.

183CABEZA Y CUELLO

SISTEMA LINFÁTICO

Drenan regiones que se encuentran arriba y debajo de los pliegues vocales:

Arriba de los pliegues vocales:Siguen a la arteria laríngea superiorTerminan en los nódulos cervicales profundos

Debajo de los pliegues vocales:Nódulos profundos asociados con la arteria ti-roidea inferiorNódulos asociados con la parte frontal del li-gamento cricotiroideo o la parte superior de la traquea.

Nervios laríngeos superiores:Origen: ganglios vagales inferiores en la parte alta del cuelloDescienden medialmente a la arteria carótida in-ternaSe dividen en:

Rama interna Nervio laríngeo internoPenetra en la membrana tirohioideaSensitivoInerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales

Rama externaNervio laríngeo externoInerva al constrictor inferior de la faringeTermina inervando al omohioideo

Nervios laríngeos recurrentesSensitivo:

Por debajo del nivel de los pliegues vocalesMotor:

Músculos intrínsecos de la laringe, excepto: cri-cotiroideo

IzquierdoOrigen: tórax

Derecho:Origen: raíz del cuello

Ascienden por el surco entre el esófago y tráquea.Entran en la laringe por debajo del constrictor in-ferior de la faringe.

VISTAS DEL CRÁNEO

ANATOMÍA REGIONAL

Cráneo22 huesosPuede subdividirse en:

Porción superior: la calotaPorción inferior: esqueleto facial

La porción superior esta formada por:TemporalesParietales

FrontalEsfenoidesEtmoidesOccipital

Esqueleto facial está formado por:Huesos nasalesHuesos palatinosHuesos lagrimalesHuesos cigomáticosHuesos maxilaresConchas nasales inferioresHueso vómer

La mandíbula no se considera un componente del cráneo ni del esqueleto facial.

CRÁNEO

VISION ANTERIORHueso frontal

Forma parte del reborde orbitarioArcos superciliaresGlabelaAgujero o escotadura supraorbitariaProlongaciones:

Medial: prolongación inferior forma parte del reborde orbitario medial Lateral: prolongación inferior: la apófisis cigo-mática, reborde lateral superior de la órbita.

CRÁNEO: VISIÓN ANTERIOR

Hueso cigomático (malar)Ayuda en la formación de:

Porción inferior del reborde orbitario lateralPorción lateral del reborde orbitario inferior

Huesos nasalesSe articulan con:

Entre si en la línea mediaSuperior: con el hueso frontalLateral: apófisis frontal de cada maxilarInferior: agujero piriforme : abertura anterior en cavidad nasal

Agujero piriforme LÍMITES:

Superior: huesos nasalesLateral e inferior: huesos maxilaresSe observan las crestas nasales fusionadas que forman en la parte inferior el septo nasal óseo termina en la espina nasal anterior

Hueso maxilarOcupan la región de la cara comprendida entre la órbita y los dientes superiores.Contribuye a formar:

Los rebordes orbitarios inferior y medial

184 CABEZA Y CUELLO

Características:Apófisis cigomática

Se articula con hueso cigomáticoApófisis frontal

Se articula medialmente con el hueso frontalCuerpo del maxilar

Parte lateral a la abertura de la cavidad nasalApófisis alveolares

Contienen los dientes y forman el maxilarMandíbulaFormada por:

Cuerpo de la mandíbula:2 partes:Inferior: base

Protuberancia mentonianaTubérculos mentonianos

Superior: porción alveolarRama mandibularÁngulo de la mandíbula Agujero mentonianoLínea oblicua: va de la parte anterior de la rama mandibular al cuerpo mandibular

Pared externaFormada por:

Región lateral de la calotaHuesos: frontal, parietal, occipital, esfenoides y temporal

Región lateral del esqueleto facialNasal, maxilar, cigomático

La mitad de la mandíbula

CRÁNEO: VISIÓN LATERAL

Sutura coronalArticula el hueso frontal con el hueso parietal

Sutura lamboideaArticula al hueso parietal con el hueso occipital

Sutura esfenoparietalArticula al hueso frontal con el ala mayor del es-fenoides

Sutura esfenoescamosaArticula el ala mayor del esfenoides con el hueso temporal

PteriónEs donde los huesos: frontal, parietal, esfenoides y temporal están próximos.Sobre la zona de división anterior de la arteria meníngea media

Sutura occipitomastoidea Articula el hueso temporal con el occipital.

Hueso temporalSe le estudia:

Porción escamosaForma las partes anterior y superior del hueso temporal

Forma la pared lateral del cráneoArticulaciones:

Anterior: ala mayor del esfenoidesSuperior: hueso parietal

Apófisis cigomáticaProyección ósea anterior Emerge de la superficie inferior de la porción escamosa del hueso temporal, se articula con apófisis temporal del hueso cigomáticoForma el arco cigomático

Porción timpánicaSe encuentra por debajo del origen de la apófi-sis cigomática Abertura acústica externa que conduce al mea-to acústico externo

Porción petromastoideaSe divide en:Porción petrosa o peñascoPorción mastoidea

Se continúa con la porción escamosa del tem-poralApófisis mastoidesApófisis estiloides

MandíbulaCuerpo mandibular

Rama mandibularÁngulo de la mandíbula: unión del borde inferior del cuerpo con el borde posterior de la rama.Protuberancia mentonianaAgujero mentonianoExtremo superior

Apófisis condilar: articulación temporomandi-bularApófisis coronoides: inserción del músculo temporal

CRÁNEO: VISIÓN POSTERIOR

Hueso occipitalEscama del occipitalArticulación:

Suturas lambdoideas: parietalesSuturas occipitomastoideas: temporales

En la línea media: Protuberancia occipital externaLíneas nucales superiores (curvas)Inión: punto más saliente de la protuberancia oc-cipital externaLíneas nucales inferiores: a 2.5 cm. de las supe-rioresCresta occipital externa

Huesos temporalesUbicados lateralmenteApófisis mastoidesBorde inferomedial de la apófisis mastoides: inci-sura mastoidea

185CABEZA Y CUELLO

Inserción del vientre posterior del músculo di-gástrico

CRÁNEO: VISIÓN SUPERIOR

En dirección anteroposterior:Hueso frontalHuesos parietales Hueso occipitalBregma: unión de las suturas sagital y coronalLambda: unión de las suturas sagital y lambdoi-deaAgujeros parietales: a cada lado de la sutura sagi-tal, en la región posterior.

Característica de los huesos que componen la ca-lota:

Tabla internaTabla externaSeparadas por el diploe: una capa de hueso es-ponjoso

CRÁNEO: VISIÓN INFERIOR

Se divide en:Parte anterior

Incluye los dientes y el paladar óseoRegión media

Va de la porción posterior del paladar duro has-ta el borde anterior del agujero magno

Parte posteriorVa del borde anterior del agujero magno a las líneas nucales superiores

PARTE ANTERIORLos dientes se proyectan de los arcos alveolares en forma de UEl paladar óseo formado por:

Apófisis palatinas de los maxilares unidos a tra-vés de la sutura intermaxilar.Laminas horizontales de los huesos palatinos, se unen en la línea media por la sutura inter-palatina.Los maxilares y palatinos se articulan por me-dio de la sutura palatomaxilar.

Características del paladar duro:Fosa incisiva:

Línea media anteriorPosterior a los dientes

Agujero incisivoAgujeros palatinos mayores

Borde posteromedial del paladar óseoAgujeros palatinos menores

Posteriores a los agujeros palatinos mayoresEspina nasal posterior

Línea media del borde posterior libre del pala-

dar óseoREGIÓN MEDIA

Se divide a su vez en:Mitad anterior

Hueso vómerHueso esfenoides

Mitad posteriorHueso occipitalHuesos temporales

Mitad anteriorVómer

Situado: en la línea media anterior sobre el esfe-noidesContribuye a la formación del septo nasal óseo que separa las coanas

EsfenoidesSe le estudia:

CuerpoForma de cuboPosee dos senos neumáticos separados por un septoArticulaciones:Anteriores: vómer, etmoides, huesos palatinosPosterolaterales: temporales Posterior: occipital

Apófisis pterigoidesUnión entre el cuerpo y las alas mayoresPartes:Lámina medial

Finaliza en el gancho de la pterigoidesFosa escafoideaSuperior a ella: abertura del conducto pteri-goideo

Lámina lateralFosa pterigoideaAla mayor

Lateral y posterolateral a la lamina lateral de la apófisis pterigoidesForma parte de la base del cráneoArticula: posterior y lateralmente con el hueso temporalBorde posterolateral cerca del extremo superior de la lamina lateral de la apófisis pterigoides:

Agujero ovalAgujero espinoso

Mitad posteriorHueso occipital

Porción basilarSe extiende posteriormente hasta el agujero mag-no, limitada lateralmente por las huesos tempo-ralesTubérculo faríngeo

Hueso temporalPorción petrosaLímites:

Anterior: ala mayor del esfenoides

186 CABEZA Y CUELLO

Posterior: porción basilar del occipitalvértice: forma limite del agujero rasgado

Conducto carotídeoSurco para la trompa faringotimpánica: entre la porción petrosa del temporal y ala mayor del es-fenoidesEscama del hueso temporal

Situada lateral al ala mayor del esfenoidesForma la articulación temporomandibularFosa mandibularTubérculo articular

PARTE POSTERIORHueso occipital

4 partes: alrededor del agujero magnoEscama:

Cresta occipital externaLíneas nucales inferiores

Porciones lateralesCóndilos occipitales: articulan con el atlasFosa condilar: contiene el conducto condíleoConducto del hipoglosoAgujero yugular: formado por la unión de las escotaduras yugulares de los huesos occipital y temporal

Porción basilarHueso temporal

Porción lateral de la región posterior de la base de cráneoPorción mastoidea

Cara medial: incisura mastoideaApófisis estiloides

Anteromedial a la apófisis mastoidesPunto de inserción

Agujero estilomastoideo: situado entre las apófi-sis estiloides y mastoides.

CAVIDAD CRANEAL

Limitado por la calotaContiene:

EncéfaloMeningesPorciones proximales de los nervios craneales, vasos sanguíneos, senos venosos craneales.

TECHOForma de cúpulaFormado por:

Hueso frontalHuesos parietalesHueso occipital

Detalles anatómicos:Cresta frontal: inserción a la hoz del cerebroSurco del seno sagital superiorFositas granularesSurcos menores creados por diversos vasos

sanguineos.Suelo

Se divide en 3 compartimentosFosa craneal anterior

Límite: borde anterior del surco prequiasmá-tico

Fosa craneal mediaFosa craneal posterior

FOSA CRANEAL ANTERIORSe localiza: por encima de la cavidad nasal y de las orbitasOcupada por lóbulos frontales de los hemisferios cerebralesCresta frontalAgujero ciegoApófisis crista galli: parte del hueso etmoidesLamina cribosa del etmoidesPorción orbitaria del frontalCuerpo y alas menores del esfenoides

Alas menores del esfenoidesSe proyectan lateralmente desde el cuerpoEn la porción anterior de la fosa craneal media: se afilan en su extremo lateralMedialmente: cada ala finaliza en las apófisis cli-noides anterioresPor delante de estas apófisis se encuentra el con-ducto óptico

FOSA CRANEAL MEDIALímites:

Borde anterior del surco quiasmáticoSuperficie anterior de la porción petrosa de la región petromastoidea del temporal

Aloja a los lóbulos temporales del cerebroEsfenoides

Silla turca se compone de:Fosa hipofisiaria: aloja a la glándula hipófisisPared anterior: tubérculo de la silla, apófisis cli-noides mediasPared posterior: cresta ósea que da lugar a las apófisis clinoides posteriores

Fisuras y agujerosFisura orbitaria superior:

Separa el ala mayor y menor del esfenoidesComunica la cavidad media con la orbitaPaso: nervio oculomotor, nervio troclear, nervio oftálmico, nervio abducens, venas oftálmicas

Agujero redondo:Paso: nervio maxilarFosa craneal media a la fosa pterigopalatina

Agujero oval:Comunica a la fosa craneal media con la fosa infratemporal extracranealPasa: nervio mandibular y arteria meníngea me-dia accesoria

Agujero espinosoPosterolateral al agujero oval

187CABEZA Y CUELLO

Pasa: arteria meníngea media y venas asocia-das

Conducto carotídeoAgujero rasgado

Cerrado por cartílagoNo pasa ninguna estructura

Hueso temporalDepresión trigeminal

Superficie anterior medialmenteLocaliza el ganglio sensitivo del nervio trigémi-no

Surco y hiato del nervio petroso mayorLateral a la depresión trigeminalDirección superolateralRama del nervio facial

Surco y hiato del nervio petroso menorAnterolateral al surco del nervio petroso mayorRama del plexo timpánico

Eminencia arqueadaArriba y lateral a los agujeros de los nervios pe-trososProducida por el canal semicircular anterior

Techo del tímpanoDelante y lateral a la eminencia arqueadaSuperficie anterior del peñasco del temporal

FOSA CRANEAL POSTERIORLímites:

Anterior: dorso de la silla turca y clivus, borde superior de la porción petrosa de la región pe-tromastoidea del hueso temporalPosterior: escama del hueso occipital, porción petromastoidea del hueso temporal y pequeñas partes de los huesos parietales y occipital

Alberga a el tronco del encéfalo y al cerebeloAgujero magno

Orificio craneal de mayor tamañoLocaliza: zona central y más profunda de la fosa craneal posteriorLímites

Anterior: porción basilar del hueso occipital, Lateral: porciones laterales del hueso occipitalPosterior: escama del hueso occipital

Pasa: la médula espinal, arterias vertebrales, me-ninges y raíces espinales del nervio accesorio XI

Surcos y agujerosSurco del seno petroso inferior:

Lateral al clivusEntre la porción basilar del occipital y la porción petrosa de la región petromastoidea

Meato acústico internoSobre la mitad superior de la superficie poste-rior de la porción petrosa del temporalPasa: nervio facial, nervio vestíbulococlear y ar-teria laberíntica.

Agujero yugularSepara al hueso temporal del hueso occipital

Pasa: nervios glosofaríngeo, vago y accesorioTubérculo yugular

Medial al agujero yugularConducto del hipogloso

El nervio hipogloso abandona la fosa craneal posterior Entra a la fosa una rama meníngea de la arteria faríngea ascendente

Conducto condíleoPosterolateral al conducto hipoglosoAloja una vena emisaria

Surco del seno sigmoideoLado lateral del agujero yugularEl seno sigmoideo pasa a través del agujero yu-gular y se continua con la vena yugular interna

Porción escamosa del hueso occipitalCaracterísticas:

Cresta occipital internaSuelo de la fosa craneal posterior es cóncavo a cada lado de la cresta occipital internaProtuberancia occipital internaSurcos producidos por los senos transversos, que se continúan lateralmente para unirse con los surcos de los senos sigmoideos

TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA EXPLORACIÓN DE CABEZA

Radiografíausado para la evaluación de traumatismos ( ya en desuso)Tomografía computarizadausada de forma rutinaria en la exploración neuro-rradiológicaResonancia magnéticaposee la mejor resolución, es de gran utilidad para determinar el estado de los vasos intracranealesEcografíautilizado el eco-doppler intracraneal para saber si un el paciente esta sufriendo una embolización ce-rebral

FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEAL

FRACTURA CRANEAL HUNDIDAUn fragmento óseo se encuentra deprimido res-pecto a la convexidad normal del cráneo

FRACTURA ABIERTAFractura de hueso junto a una herida cutánea, lo que permite la entrada de infecciones, puede complicarse con meningitis

FRACTURA DEL PTERIONLesión en la confluencia de los huesos frontal, pa-rietal, ala mayor del esfenoides y hueso temporal

188 CABEZA Y CUELLO

CARA Y CUERO CABELLUDO

CARA

Límites:Superior: Arcos superciliaresInferior: borde inferior de la mandíbulaLateral: pabellones auriculares

MÚSCULOS

Desarrollo embrionarioA partir del segundo arco faríngeo

Inervados:Ramas del nervio facial

Función:Músculos de la expresión facialEsfínteres y dilatadores de los orificios faciales.

MÚSCULOS: GRUPO ORBITARIO

Orbicular del ojoPorción palpebral

ORIGEN: ligamento palpebral medialINSERCIÓN: rafe palpebral lateralFUNCIÓN: Oclusión palpebral suave

Porción orbitariaORIGEN: porción nasal del hueso frontal, apófi-sis frontal del maxilar, ligamento palpebral me-dialINSERCIÓN: elipse ininterrumpidaFUNCIÓN: oclusión palpebral forzada

Porción lagrimalFascículo adicional, INSERCIÓN: en el hueso posterior al saco lagri-mal

Corrugador de la cejaORIGEN:

Extremo medial del arco superciliarINSERCIÓN

Piel de la mitad medial de la cejaFUNCIÓN

Desplazamiento inferomedial de las cejasOrigina pliegues verticales en la parte superior de la nariz

MÚSCULOS: GRUPO NASAL

NasalPorción transversaORIGEN

Maxilar lateral a la narizINSERCIÓN

Aponeurosis del dorso de la nariz con fibras musculares contralaterales

FUNCIÓNComprime la abertura nasal

Porción alarORIGEN

Maxilar, sobre el incisivo lateralINSERCIÓN

Cartílago alar de la narizFUNCIÓN

Desplazamiento inferolateral del cartílago, abriendo las narinas

Músculo ProceroORIGEN

Hueso nasal y zona superior del cartílago nasal lateral

INSERCIÓNPiel de la región frontal inferior, entre las cejasPuede continuarse con el vientre frontal del músculo occipitofrontal del cuero cabelludo

FUNCIÓNDesplazamiento inferior del ángulo medial de la ceja, origina pliegues transversales sobre el puente de la nariz

Depresor del tabiqueORIGEN

Maxilar, sobre el incisivo medialINSERCIÓN

Porción móvil del septo nasalFUNCIÓN

Tracción nasal inferior, facilita la apertura de las narinas a la porción alar del músculo nasal

MÚSCULOS: GRUPO ORAL

Orbicular de la bocaORIGEN:

A partir de músculos locales, maxilar y mandi-bular en la línea media

INSERCIÓNForma una elipse alrededor de la boca

FUNCIÓNOclusión labial, protusión labial

BuccinadorORIGEN

Porción posterior del maxilar y de la mandíbula y rafe pterigomandibular

INSERCIÓNLabios, mezclan con las fibras del orbicular de la bocaFibras centrales se cruzan antes de insertarse: las fibras medias inferiores alcanzan al labio su-perior y viceversa.

FUNCIÓNPresiona las mejillas contra los dientes, tensán-

189CABEZA Y CUELLO

dola y ayudando a la masticación.Expulsión enérgica del aire de los carrillos.

GRUPO INFERIORDepresor del ángulo de la boca

ORIGEN: Línea oblicua mandibular por debajo del cani-no, premolar y primer molar

INSERCIÓN:Piel y porción superior del orbicular de la boca

FUNCIÓN: Deprime y desplaza la comisura bucal y despla-zamiento lateral

Depresor del labio inferiorORIGEN:

Parte anterior de la línea oblicua mandibular, profundo al depresor del ángulo de la boca

INSERCIÓNLínea media del labio inferior y se fusiona con el músculo contralateral

FUNCIÓNDesplaza el labio inferior, inferior y lateralmen-te.

MentonianoMás profundo del grupo inferiorORIGEN

Mandíbula, inferior a los dientes incisivosINSERCIÓN

Piel del mentón, FUNCIÓN

Eleva y propulsa el labio inferior y da lugar a la formación de pliegues en la piel del mentón.

GRUPO SUPERIORRisorio

ORIGENFascia del músculo masetero

INSERCIÓNPiel del ángulo de la boca

FUNCIÓNTracción del ángulo de la boca lateralmente y hacia arribaProducción de la risa franca

Cigomático mayor y menorORIGEN:

MAYOR: Profundo al orbicular del ojo en la por-ción posterior de la superficie lateral del hueso cigomáticoMENOR: hueso cigomático, anterior al origen del cigomático mayor

INSERCIÓN:MAYOR: Piel del ángulo de la boca, mezcla con el orbicular de la bocaMENOR: labio superior, medial al ángulo de la boca

FUNCIÓN:Desplazamiento superolateral del ángulo de la boca

Elevador del labio superiorORIGEN:

Borde infraorbitario del maxilar, craneal al agu-jero infraorbitario

INSERCIÓN:Piel de la mitad lateral superior del labio supe-riorMezcla con el orbicular de la boca

FUNCIÓN:Elevación del labio superiorFormación del surco nasolabial

Elevador del ala de la nariz y del labio superiorMedial al elevador del labio superiorORIGEN:

Apófisis frontal del maxilar, cerca de la narizINSERCIÓN:

Cartílago alar de la narizPiel del labio superior

FUNCIÓN:Contribuye al ensanchamiento de las narinasElevación del labio superior

Elevador del ángulo de la bocaORIGEN:

Hueso maxilar, inferior al agujero infraorbitarioINSERCIÓN:

Piel del ángulo de la bocaFUNCIÓN:

Eleva la comisura de la bocaContribuye a profundizar el surco nasolabial du-rante la expresión de tristeza

MÚSCULOS: OTROS GRUPOS

PlatismaSe encuentra en la fascia superficial del cuelloOrigen:

Por debajo de la clavículaInserción:

Fibras mediales: mandíbulaFibras laterales: se unen a los músculos perio-rales.

Función:Tensa la piel

Músculos auricularesAnterior

Es anterolateralOrigen: región anterior de la fascia temporalInserción: hélix de la orejaTracciona la oreja hacia arriba y adelante

SuperiorOrigen: aponeurosis epicranealInserción: parte superior de la orejaEleva la oreja

PosteriorOrigen: apófisis mastoides

190 CABEZA Y CUELLO

Inserción: convexidad de la concha orejaRepliega la oreja y la eleva

Estos músculos no suelen obedecer a un control voluntario

Músculo occipitofrontalSe asocia al cuero cabelludoVientre frontal anterior

Origen: piel de las cejasInserción: aponeurosis epicranealFormación de pliegues frontales, elevación de las orejas.

Vientre occipital posteriorOrigen: porción lateral de la línea nucal superior y apófisis mastoides.Inserción: aponeurosis epicranealTracción posterior del cuero cabelludo

GLÁNDULA PARÓTIDA

Situación:Anterior y caudal a la mitad inferior de la orejasuperficial y posterior a la rama de la mandíbulaSe extiende caudalmente hasta el borde inferior de la mandíbulaCranealmente hasta el arco cigomáticoPosteriormente cubre al esternocleidomastoideo y anteriormente hasta la mitad del músculo ma-setero.

El conducto parotídeoSale del borde anterior de la glándula parótida a la mitad entre el arco cigomático y la comisura bucal.Dirección transversalCruza el borde medial del músculo masetero se introduce profundamente y atraviesa el bucci-nadorPenetra al interior de la boca cerca del segundo molar superior.

RELACIONES IMPORTANTES

Nervio facialSale del cráneo por el agujero estilomastoideoIntroduce en el espesor de la glándula parótidaSe divide en: tronco superior e inferior5 grupos de ramas terminales:

TemporalesCigomáticasBucalesMarginal de la mandíbulaCervical

Arteria carótida externa y sus ramasPenetra en el interior de la glándula parótida o va profunda al extremo inferior de la glándula

Emite la arteria auricular posteriorSe divide en sus ramas terminales (cerca del bor-de inferior de la oreja):

Arteria maxilarProfunda a la mandíbula

Arteria temporal superficialDirección superiorEmite la arteria transversa de la cara.

Vena retromandibular y sus tributariasSe forma en el parénquima de la glándula paró-tidaUnión de las venas maxilar y temporal superficialSe divide en (borde inferior de la glándula)

Rama anteriorRama posterior

GLÁNDULA PARÓTIDA

Irrigación arterial:De las arterias que atraviesan su parénquima

InervaciónSensitiva: nervio aurículotemporal rama del ner-vio mandibularSecretomotor: nervio aurículotemporalParasimpático posganglionar: ganglio ótico aso-ciado al nervio mandibularParasimpático preganglionar: nervio glosofarín-geo.

PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA

TUMORESGeneralmente son benignos, su importancia ra-dica en las relaciones anatómicas de la glándula, como el nervio facial

CÁLCULOSSe producen generalmente en la confluencia de los conductos; el paciente suele referir un dolor intenso a la salivación

INERVACIÓN SENSITIVA

Nervio trigémino3 ramas principales:

Nervio oftálmico (V1)Nervio maxilar (V2)Nervio mandibular (V3)

NERVIO TRIGÉMINO

Nervio oftálmico (V1)Entra en la órbita a través de la fisura orbitaria

191CABEZA Y CUELLO

superiorRamas que inervan la cara:

Nervios supratroclear y supraorbitarioInervan el párpado superior, la frente y el cue-ro cabelludo

Nervio infratroclearInerva la mitad interna del párpado superior, la piel del área del ángulo medial y de la re-gión lateral de la nariz

Nervio lagrimalInerva la mitad externa del párpado superior y la piel del ángulo lateral.

Nervio nasal externoInerva la región anterior de la nariz.

Nervio maxilar (V2)Sale del cráneo por el agujero redondoRamas que inervan la cara:

Rama cigomaticotemporalInerva una pequeña zona por encima del arco cigomático

Rama cigomaticofacialInerva una zona de la piel que cubre al hueso cigomático

Nervio infraorbitario Sale del hueso maxilar a través del agujero infraorbitarioInerva el párpado inferior, mejilla, región late-ral de la nariz y el labio superior.

Nervio mandibular (V3)Sale del cráneo por el agujero ovalRamas que inervan la cara son:

Nervio aurículotemporalAlcanza la articulación temporomandibularAtraviesa la glándula parótidaInerva el conducto auditivo externo, la superfi-cie de la membrana timpánica y sien.

Nervio bucalSobre la superficie del buccinadorInerva a la mejilla

Nervio mentonianoSale por el agujero mentonianoSe divide en ramasInerva la piel y membranas mucosas del labio inferior y piel del mentón

INERVACIÓN MOTORA

Nervio facial sale de la fosa craneal posterior por el meato acústico internoSale de la base de cráneo por el agujero estilo-mastoideoEmite el nervio auricular posterior inerva a mús-culo occipitofrontal y auricular posterior de la oreja

Da otra rama para el vientre posterior del digás-trico y estilohioideoEntra en la glándula parótidaSe bifurca en una rama superior temporofacial y una inferior cervicofacial

NERVIO FACIAL

5 ramas terminalesRamas temporales

Borde superior de la glándula parótidaInervan los músculos del área de la sien, frente y supraorbitaria

Ramas cigomáticasBorde anterosuperior Inervan los músculos del área infraorbitaria, re-gión nasal lateral y labio superior

Ramas bucalesBorde anteriorInervan los músculos de la mejilla, labio supe-rior y comisura bucal

Ramas marginales de la mandíbulaBorde anteroinferiorInerva a los músculos del labio inferior y men-tón

Ramas cervicalesBorde inferiorInervan al músculo platisma

ARTERIA FACIAL

Nace de la carótida externaEmerge por el borde inferior de la mandíbulaAnterior al músculo maseteroAsciende por la región lateral de la narizTermina por medio de la arteria angular en el ángu-lo medial del ojoProfunda a:

Músculo platisma, RisorioCigomático mayor y menor

Superficial a :BuccinadorElevador del ángulo de la boca

Ramas:Labial inferiorLabial superior

Se anastomosan con sus homólogas contrala-teralesConexión importante entre las arterias faciales y las carótidas externas

Rama nasal lateralIrriga la superficie lateral y dorso de la nariz

192 CABEZA Y CUELLO

ARTERIA TRANSVERSA DE LA CARA

Rama de la arteria temporal superficialInterior del parénquima de la glándula parótidaCruza la cara siguiendo dirección transversalSuperficie externa del músculo masetero: entre el arco cigomático y el conducto parotídeo

ARTERIA MAXILAR

Rama terminal de la carótida externaRamas:

Arteria infraorbitariaSale por el agujero infraorbitarioIrriga el parpado inferior, labio superior y el área entre ellos.

Arteria bucalSuperficie externa del buccinadorIrriga las estructuras de la zona

Arteria mentonianaSale por el agujero mentonianoIrriga la zona del mentón.

ARTERIA OFTÁLMICA

Rama de la arteria carótida internaRamas:

Arteria cigomaticofacialRama lagrimal de la arteria oftálmicaSale por el agujero cigomaticofacialIrriga el área facial sobre el hueso cigomático

Arteria dorsal de la narizRama terminal de la arteria oftálmicaSale de la orbita por el ángulo medialIrriga el dorso de la nariz

Zona anterior del cuero cabelludo irrigada por arte-ria supraorbitaria y supratroclear.

VENA FACIAL

Principal vía de retorno venoso de la caraOrigen: cerca del ángulo interno de la órbitaUnión de: venas supraorbitaria y supratroclear en la vena angularPosterior a la arteria facialSuperficial a la glándula submandibular antes de llegar a la vena yugular internaTributarias:

PárpadosNarizLabiosMejillasMentón

VENA TRANSVERSA DE LA CARA

Acompaña a la arteria transversa de la caraDrena en la vena temporal superficial

En el interior del parénquima de la glándula pa-rótida

CONEXIONES VENOSAS INTRACRANEALES

Conexiones con los canales venosos que e dirigen a las zonas profundas de la cabeza:

Ángulo interno de la órbita: venas oftálmicasRegión de la mejilla: con las venas que salen por el agujero infraorbitarioVenas que se dirigen a las zonas profundas, vena facial profunda con el plexo venoso pterigoideoEstablecen conexiones con el seno venoso intra-craneal por medio de las venas emisariasCarecen de válvulas

DRENAJE LINFÁTICO

Tres grupos de nódulos linfáticosNódulos submentonianos inferiores y posteriores

Región medial del labio inferior y barbilla bila-teralmente

Nódulos submandibularesÁngulo interno de la órbita, la zona externa de la nariz, zona medial de la mejilla, labio supe-rior, zona lateral del labio inferior

Nódulos parotídeos y preauricularesPárpados, zona externa de la nariz y región la-teral de la mejilla.

PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL (PARÁLISIS DE BELL)

Existen diversas lesiones que pueden dañar al ner-vio facial en su recorrido

LESION CENTRALLesión en tronco del encéfalo que afecta la fun-ción motor a y sensitiva

LESION DEL GANGLIO GENICULADOPerdida en función motora ipsilateral

LESION EN AGUJERO ESTILOMASTOIDEOEs la lesión más frecuente del nervio facial, ge-neralmente de origen viral

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Trastorno sensorial complejo de la raíz sensitiva del nervio trigémino

193CABEZA Y CUELLO

Se caracteriza por un dolor que aparece en forma súbitaEtiología desconocida, aunque se invoca la partici-pación de vasos sanguíneos anómalos presentes en la ruta sensorial de dicho nervio y sus ramas

CUERO CABELLUDO

Se extiende de:Anterior: arcos superciliares Posterior: protuberancia occipital externa y las lí-neas nucales superioresLateral: arco cigomático

Composición:S: PielC: tejido conjuntivo densoA: capa aponeuróticaL: tejido conjuntivo laxoP: pericráneo

CapasEstructura estratificadaLas tres primeras capas:

PielTejido conjuntivo densoCapa aponeurótica

Se encuentran firmemente unidas formando una sola unidad.

Tejido conjuntivo densoAncla la piel a la capa aponeuróticaContiene las arterias, venas y nervios

Capa aponeuróticaCompuesta por el músculo occipitofrontal

Vientre frontal anteriorVientre occipital posteriorTendón aponeurótico: aponeurosis epicraneana (galea aponeurótica)

Tejido conjuntivo laxoSepara la capa aponeurótica del pericráneoFacilita el movimiento del cuero cabelludo sobre la calota

PericráneoCapa más profunda Corresponde con el periostio de la superficie ex-terna Unido a los huesos del cráneo y puede ser sepa-rado excepto en las zonas de sutura

InervaciónPor delante de las orejas y del vértex de la cabeza.Ramas del nervio trigémino

SupratroclearAtraviesa el músculo frontalInerva la zona próxima a la línea media

SupraorbitarioSale por el agujero supraorbitarioAtraviesa el músculo frontal

Inerva el cuero cabelludo de las orejas al vér-tex de la cabeza

Ramas del nervio trigéminoCigomaticotemporal:

Inerva una zona del cuero cabelludo de la par-te anterior de la sien

Aurículotemporal:Profundo a la glándula parótidaPor delante de la orejaInerva el cuero cabelludo desde la región tem-poral y la región auricular anterior

Por detrás de las orejas y del vértex de la cabezaNervios cervicales (C2 y C3)

Auricular mayorRamos anteriores de C2 y C3Asciende sobre la superficie del esternoclei-domastoideoInerva al cuero cabelludo detrás de la oreja

Occipital menorRamo anterior del nervio espinal C2Asciende por el borde posterior del esterno-cleidomastoideoInerva zona del cuero cabelludo posterior y superior a la oreja.

Nervios cervicalesOccipital mayor

Rama posterior del nervio espinal C2Asciende superficial al triangulo suboccipitalAtraviesa músculos trapecio y semiespinalInerva cuero cabelludo posterior hasta el vér-tex de la cabeza

Occipital terceroRama de la raíz posterior del nervio espinal C3Atraviesa los músculos trapecio y semiespinalInerva zona región inferior del cuero cabellu-do

ArteriasRamas de la arteria oftálmica

Arteria supraorbitariaArteria supratroclearIrrigan la zona anterosuperior del cuero cabelludoEmite estas ramas en el interior de la órbitaAscienden a través de la frente alcanzan hasta el vértex de la cabeza.

Ramas de la arteria carótida externaArteria occipital

Asciende en dirección posterior Irriga una zona posterior del cuero cabelludo

Arteria auricular posteriorIrriga el área de cuero cabelludo posterior a la oreja

Arteria temporal superficialRama terminal de la carótida externa

Asciende anterior a la orejaRama anterior y posterior

194 CABEZA Y CUELLO

Irriga la zona lateral del cuero cabelludoVenas

Patrón de distribución similar al arterial:Venas supraorbitaria y supratroclear

Drenan la región anterior del cuero cabelludoParticipan en la formación de la vena angular

Vena temporal superficialDrena la zona lateral del cuero cabelludoParticipa en la formación de la vena retroman-dibular

Vena auricular posteriorDrena la región posterior a la oreja

Vena occipitalDrena la zona posterior del cuero cabelludoParticipa en la formación del plexo venoso del triángulo suboccipital

Drenaje linfáticoSigue el patrón de distribución arterialDrenan en los nódulos occipitales, próximos a la inserción del músculo trapecio en la base de crá-neoDrenan en los nódulos cervicales profundos su-perioresDos direcciones:

Linfáticos posteriores al vértex de la cabeza: Nódulos mastoideosLinfáticos anteriores al vértex: nódulos parotí-deos y preauriculares de la superficie de la pa-rótida.

LACERACIÓN DEL CUERO CABELLUDO

El cuero cabelludo posee una irrigación muy rica proveniente de las carótidas externas Las laceraciones del cuero cabelludo cursan con hemorragias importanteLa hemorragia es de predominio arterial

ORBITA ÓSEA, PÁRPADOS, APARATO LAGRI-MAL Y MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

ÓRBITA

Forma: pirámideVértice:

Agujero ópticoBase: reborde orbitario

Superior: hueso frontalMedial: apófisis frontal del maxilarInferior: apófisis cigomática del maxilar y cigomá-ticoLateral: cigomático, apófisis frontal del cigomáti-co, apófisis cigomática del frontal

Paredes medial, lateral, superior e inferior.

TECHOPared superiorCompuesto por:

Porción orbitaria del frontalEsfenoides (ala menor)

Características:Zona anteromedial: protusión de parte del seno frontal y de la fosita troclearZona anterolateral: depresión es la fosa lagrimal para la porción orbitaria de la glándula lagrimal

PARED MEDIALFormadas por 4 huesos:

Apófisis frontal del MaxilarLagrimalEtmoidesEsfenoides

Etmoides se caracteriza por presentar celdillas etmoidales En la unión del techo de la orbita y la pared me-dial están: agujeros etmoidales anterior y poste-rior.Surco lagrimal: aloja al saco lagrimal, limitado por la cresta lagrimal posterior y la cresta lagri-mal anterior

SUELOPared inferiorTecho del seno maxilarFormado por:

Superficie orbitaria del maxilarCigomáticoPalatino

PARED LATERALFormada por:

CigomáticoAla mayor del esfenoides

PÁRPADOS

Función: protección de la superficie del globo ocu-larHendidura palpebral: espacio existente entre los parpados cuando están abiertosCapas:

PielTejido celular subcutáneoCapa de músculo voluntarioSepto orbitarioTarsoConjuntiva

2 músculos adicionales en el párpado superiorPiel y tejido celular subcutáneo

Piel finaCapa de tejido celular subcutánea es delgadaSepara la piel de la capa de músculo voluntario

Músculo orbicular del ojo

195CABEZA Y CUELLO

Porción palpebral del orbicular del ojoAcción: cierre palpebralFibras del borde interno se insertan en la cresta lagrimal posterior (porción lagrimal)

Septo orbitarioCapa de periostioPárpado superior

Se extiende hacia abajoSe inserta en el tendón del músculo elevador del parpado superior.

Párpado inferiorSe extiende hacia arribaSe inserta en el tarso

Se continua con el periostio externo e interno de la órbita

Tarsos y músculo elevador del párpado superiorEstructuras de sostén palpebralTarso superiorTarso inferiorExtremo medial se inserta en la cresta lagrimal anterior del maxilar mediante el ligamento palpe-bral medialExtremo lateral se inserta en el tubérculo orbita-rio del hueso cigomático mediante el ligamento palpebral lateralGlándulas tarsales: glándulas sebáceas modifica-dasMúsculo elevador del párpado superior: asociado al tarso superior

Origen: porción posterior del techo de la orbitaInserción: superficie anterior del tarso superior y algunas fibras en la piel del párpado superiorInervación: nervio oculomotor

Músculo tarsal superiorMúsculo lisoInervación: fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical superior

ConjuntivaCubre la superficie posterior de cada párpadoSe refleja sobre la superficie externa (esclera) del globo ocularInserción: globo ocular en la unión entre la escle-ra y la córneaDurante la oclusión palpebral se crea un saco conjuntival con prolongaciones superiores e infe-riores denominadas:

GlándulasGlándulas tarsalesGlándulas sebáceas y sudoríparas asociadas con los folículos de las pestañas

VasosRamas de la arteria oftálmica:

Arterias supratroclear, supraorbitaria, lagrimal y dorsal de la nariz

Rama de la arteria facialArteria angular

Ramas de la arteria temporal superficialArteria transversa de la cara

Ramas de la arteria temporal superficialDrenaje venoso

Sistema externo:Asociadas a las arterias mencionadas

Sistema interno:Dirección hacia la órbita por medio de conexio-nes con las venas oftálmicas

Drenaje linfáticoNódulos parotídeosEl ángulo interno del ojo puede drenar en los nó-dulos submandibulares

InervaciónElementos motores

Nervio facial: inerva la porción palpebral del músculo orbicular del ojoNervio oculomotor: inerva al elevador del par-pado superiorFibras simpáticas: inervan al músculo tarsal su-perior.

Elementos sensitivosRamas del nervio trigéminoRamas del nervio oftálmico:

Nervios supraorbitario, supratroclear, infra-troclear y lagrimal

La rama infraorbitaria del nervio maxilar

SINDROME DE HORNER

Se debe a la disfunción simpática producida por la lesión del tronco simpático en el cuelloTriada :

MiosisPtosis parcial (caída del párpado superior)Anhidrosis

La causa más frecuente es la existencia de un tu-mor que lesione el ganglio cervicotorácico

APARATO LAGRIMAL

Compuesto por:Glándula lagrimalCanalículos lagrimalesSaco lagrimalConducto nasolagrimal

Funciones:Producción, circulación y drenaje de la secreción lagrimal de la superficie del globo ocular

Glándula lagrimalLocalización:

Parte anterior de la región orbitaria superola-teral

2 porciones: (dividida por el músculo elevador del

196 CABEZA Y CUELLO

párpado superior)Orbitaria:

Mayor tamañoLocaliza: fosa lagrimal, depresión del hueso frontal

Palpebral:Inferior al músculo elevador del párpado su-periorPorción superolateral del globo ocular

Produce su secreción de modo continuo Repartida mediante el parpadeo.La contracción del orbicular del ojo durante el parpadeo comprime el saco lagrimal. Punto lagri-mal: abertura a través de cual entra la secreción lagrimal en los canalículos lagrimales.Saco lagrimal: situado entre las crestas lagrima-les anterior y posterior

Inervación3 componentes distintos:Inervación sensitiva

Rama lagrimal del nervio oftálmicoInervación secretomotora

ParasimpáticaEstimula la secreción de la glándula lagrimalPreganglionar: nervio facialNervio del conducto pterigoideoLlega al ganglio pterigopalatinoPosganglionar: nervio maxilarNervio cigomáticoNervio cigomaticotemporalUne al nervio lagrimal

Inervación simpáticaFibras posganglionares origen en el ganglio cer-vical superiorPlexo que rodea a la carótida internaNervio petroso profundoSe une a las fibras parasimpáticas en el nervio del conducto pterigoideoAlcanza el ganglio esfenopalatinoSigue el mismo recorrido que las fibras parasim-páticas alcanzan la glándula lagrimal.

Vasos:La irrigación arterial proviene de ramas de la ar-teria oftálmica Drenaje venoso se realiza a través de las venas oftálmicas.

FISURAS Y AGUJEROS

Conducto ópticoVisión anterolateral de la orbita óseaVértice de la pirámide orbitariaAlcanza la fosa craneal mediaLímites:

Interno: Cuerpo del esfenoides

Lateral: Ala menor del esfenoidesContenido:

Nervio ópticoArteria oftálmica

Fisura orbitaria superiorForma triangularSituada entre el techo y la pared lateralContenido:

Rama superior e inferior del nervio oculomotorNervio troclearNervio abducensRamas nasociliar, frontal y lagrimal del nervio oftálmicoVena oftálmica superior

Fisura orbitaria inferiorAbertura longitudinalSepara la pared lateral de la órbita del suelo or-bitarioLimites:

Ala mayor del esfenoidesHueso maxilarHueso palatinoHueso cigomático

Comunica a:Órbita y fosa pterigopalatinaÓrbita y fosa infratemporalÓrbita y fosa temporal

Contenido:Nervio maxilar y rama cigomáticaVasos infraorbitariosVena comunicante con el plexo venoso pterigoi-deo

Otros agujerosAgujeros etmoidales anteriores y posteriores

Localización: unión entre la pared orbitaria me-dial y la superiorContenido:

Nervios y vasos etmoidales anteriores y poste-riores

Zona anteroinferior de la pared orbitaria medial: depresión formada por el hueso lagrimal y la apó-fisis frontal del maxilar contiene al saco lagrimal

ESPECIALIZACIONES DE LAS FASCIAS

PeriórbitaPeriostio que reviste los huesos que conforman la órbitaEn el reborde orbitario se continua con el perios-tio de la superficie externa del cráneoEnvía extensiones hacia los parpados superior e inferior: septo orbitarioEn las fisuras y agujeros se continua con la capa perióstica de la duramadreEn la pared posterior de la órbita se hace mas

197CABEZA Y CUELLO

densa alrededor del conducto óptico: anillo ten-dinoso común.

Vaina ocularVaina bulbarPosterior: unida a la esclera, alrededor de la en-trada del nervio óptico al globo ocularAnterior: unido a la esclera cerca de la corneaFascia que rodea a cada músculoLigamento suspensorio:

Zona inferiorSirve de sostén del globo ocularCompuesto: vaina ocular y elementos que de-penden de los 2 músculos oculares inferiores y rectos medio y lateral.

Ligamentos de control Expansiones de la fascia que cubre a los mús-culos:

Recto medialRecto lateral

Ligamento de control medialCubre al recto medialInserción: detrás de la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal

Ligamento de control lateralCubre al recto lateralInserción: tubérculo orbitario del hueso cigomá-tico

MÚSCULOS

2 grupos musculares:Extrínsecos

Movimientos del globo ocularElevación del parpado superiorIncluyen:

Músculo elevador del párpado superiorRecto superiorRecto inferiorRecto medialRecto lateralOblicuo superiorOblicuo inferior

IntrínsecosControla la forma del cristalinoControla el tamaño de la pupila

Músculo ciliarEsfínter pupilarDilatador de la pupila

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

Movimientos oculares:Elevación: desplazamiento superior de la pupilaDepresión: desplazamiento inferior de la pupila

Abducción: desplazamiento lateral de la pupilaAducción: desplazamiento medial de la pupilaRotación interna: rotación medial de la parte su-perior de la pupilaRotación externa: rotación lateral de la parte su-perior de la pupila

El globo ocular esta dirigido anteriormenteEje orbitario se dirige hacia fuera en dirección pos-teroanteriorMúsculo elevador del párpado superior

ORIGEN:Ala menor del esfenoides, anterior al conducto óptico

INSERCIÓN:Superficie tarsal anterior, piel y fórnix conjunti-val superior

INERVACIÓN:Rama superior del nervio oculomotor

ACCIÓN:Elevación del párpado superior

Fibras de músculo liso desde su superficie infe-rior que se dirigen al borde superior del tarso su-perior (músculo tarsal superior)

Músculos rectosOrigen en común:

Anillo tendinoso común del vértice de la orbitaRecto superior: porción superior Recto inferior: porción inferiorRecto medial: porción medialRecto lateral: porción lateral

Músculos rectos superior e inferiorRecto superior

Inserción: mitad anterior del globo ocular Inervación: rama superior del nervio oculomo-torContracción: eleva, aduce y rota internamente el globo ocular

Recto inferiorInserción: mitad anterior del globo ocularInervación: rama inferior del nervio oculomotorContracción: deprime, aduce y rota externa-mente el globo ocular

Músculos recto lateral y medialRecto lateral

Inserción: mitad anterior del globo ocularContracción produce la abducción del globo ocular.Inervación: nervio abducens

Recto medialInserción: mitad anterior del globo ocularContracción produce la aducción del globo ocu-larInervación: rama inferior del nervio oculomotor

Músculos oblicuosNo se originan en el anillo tendinoso comúnDescriben un ángulo en su aproximación al globo

198 CABEZA Y CUELLO

ocularSe insertan en la mitad posterior del globo ocular

Oblicuo superiorORIGEN:

Cuerpo del esfenoides superomedial al conduc-to ópticoBorde medial del techo orbitarioAlcanza polea cartilaginosa (tróclea)El tendón pasa por la tróclea y cruza el globo ocular en dirección posterolateral, profundo al recto superiorInserción: cuadrante posteroexterno del globo ocularContracción dirige la mirada hacia abajo y afue-raInervación: nervio troclear.

Músculo Oblicuo inferiorOrigen: zona media del suelo orbitario, posterior al reborde orbitarioInserción: cuadrante posteroexterno debajo del recto externoContracción: dirige la pupila hacia arriba y fueraInervación: rama inferior del nervio oculomotor

EXPLORACIÓN OCULAR

Incluye :Medición de agudeza visualExploración de astigmatismoCampos visualesVisión de coloresExploración de retina, cristalino, córnea y nervio óptico

Se debe estudiar los movimientos oculares, valo-rando los músculos y su inervación ( abducens VI, troclear IV, oculomotor III)

VASOS Y NERVIOS DE LA ÓRBITAGLOBO OCULAR

VASOS

Irrigación arterial del contenido orbitario:Arteria oftálmica

Rama de la carótida internaAtraviesa el conducto ópticoInferior y lateral al nervio ópticoCruza superior al nervio óptico en su recorrido

Ramas:Arteria lagrimal: irriga la glándula lagrimal, músculos y regiones laterales de los parpados

Rama ciliar anteriorArteria central de la retina

Introduce en el nervio óptico

Arterias ciliares posteriores cortas y largasAtraviesan la esclera

Arteria supraorbitariaSale por el agujero supraorbitarioIrriga la frente y el cuero cabelludo

Arterias palpebrales medialesIrrigan la zona medial de los parpados supe-rior e inferior

Arteria etmoidal anteriorRama meníngea anteriorIrriga el tabique nasal y pared lateralTermina como la arteria dorsal de la nariz

Arteria dorsal de la narizRama terminal de la arteria oftálmicaIrriga la superficie superior de la nariz

Arteria supratroclearRama terminal de la arteria oftálmica Irriga la frente

VENAS

Vena oftálmica superiorUnión de la vena supraorbitaria y vena angularTributarias: venas que acompañan a las ramas de la arteria oftálmica y de las venas que drenan el polo superior del globo ocularSale por la fisura orbitaria superior entra en el seno cavernoso

Vena oftálmica inferiorRegión inferior de la órbitaTributarias: de los músculos y parte posterior del globo ocularSe une con la vena oftálmica superiorSale por la fisura orbitaria superior y Se une al seno cavernosoSale por la fisura orbitaria inferior y se une al ple-xo venoso pterigoideo

InervaciónIncluyen:

Nervio óptico (II)Nervio oculomotor (III)Nervio troclear (IV)Nervio abducens (VI)Nervios autónomosNervio oftálmico (V1)

NERVIO ÓPTICO

Fibras aferentes desde la retina hasta los centros visualesCubierto por las meninges craneales y el espacio subaracnoideoSale de la órbita por el conducto óptico, acompaña-do por la arteria oftálmica.

199CABEZA Y CUELLO

NERVIO OCULOMOTOR

Emerge de la superficie anterior del encéfalo entre el mesencéfalo y la protuberanciaPared lateral del seno cavernosoSe divide antes de entrar a la orbita en:

Rama superiorRama inferior

Entran a la órbita por: fisura orbitaria superior por dentro del anillo tendinoso comúnRama superior:

Inerva a músculo recto superior y elevador del párpado superior

Rama inferior:Se divide en 3 ramas:

Una que se dirige por debajo del nervio óptico: inerva al músculo recto internoSegunda rama inerva a: músculo recto inferiorLa tercera rama inerva a músculo oblicuo infe-rior.Emite la rama del ganglio ciliar que es la raíz parasimpática preganglionar

Ganglio ciliar: fibras parasimpáticas posganglio-nares, se distribuyen por medio de los nervios ciliares cortos inervan al músculo esfínter de la pupila y músculo ciliar.

NERVIO TROCLEAR

Emerge de la superficie posterior del encéfaloRodea hasta alcanzar el borde de la tienda del ce-rebeloEntra a la órbita por la fisura orbitaria superior, por encima y afuera del anillo tendinoso comúnCruza el músculo elevador del párpado superior y penetra por el borde superior del oblicuo superior que inerva

NERVIO ABDUCENS

Origen: tronco del encéfalo entre la protuberancia y el bulbo raquídeoInterior del seno cavernosoLateral a la arteria carótida internaEntra en la órbita por la fisura orbitariaInerva al músculo recto lateral

NERVIOS AUTÓNOMOS

Fibras simpáticas preganglionaresSurgen de los segmentos superiores de la médula espinal torácica de T1Cadena simpática por ramos comunicantes blan-

cosAscienden al ganglio cervical superior

Fibras simpáticas posganglionaresDistribuyen en el globo ocularSe unen a los nervios ciliares cortosNervios ciliares largosInervan al músculo dilatador de la pupila

NERVIO OFTÁLMICO

SensitivoPared lateral del seno cavernosoAntes de entrar en la orbita se divide:

Nervio frontalNervio lagrimalNervio nasociliar

Entran en la orbita por la fisura orbitaria superior:Nervios frontal y lagrimal por fuera del anillo ten-dinoso comúnNervio nasociliar: por dentro del anillo

NERVIO LAGRIMAL

Rama más pequeñaSobre el borde superior del músculo recto lateralRecibe una rama del nervio cigomático temporalInerva a:

Glándula lagrimalConjuntivaPorción lateral del párpado superior

NERVIO FRONTAL

Rama de mayor tamañoSe dirige anteriormente entre el músculo elevador del párpado superior y la PeriórbitaSe divide en 2 ramas terminales:

Nervio supratroclearDirección anteromedialSale de la órbita medial al agujero supraorbi-tarioInerva la conjuntiva, piel del párpado superior y piel de la zona inferomedial de la frente.

Nervio supraorbitarioMayor de las 2 ramasPasa entre el músculo elevador del párpado su-perior y la periórbitaSale por escotadura supraorbitaria Inerva a: párpado superior, conjuntiva y desde la frente a la mitad del cuero cabelludo

200 CABEZA Y CUELLO

NERVIO NASOCILIAR

Primera rama del nervio oftálmicoEntra por dentro del anillo tendinoso común entre las ramas superior e inferior del nervio oculomotorVa por debajo del músculo recto superiorEmite la primera rama: rama comunicante con el ganglio ciliar raíz sensitiva del ganglio ciliarEntre los músculos oblicuo superior y recto medial da las ramas:

Nervios ciliares largosSensitivosPuede transportar fibras simpáticas

Nervio etmoidal posteriorSale por el agujero etmoidal posteriorInerva las celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal

Nervio infratroclearRegión medial de los párpados superior e infe-rior, saco lagrimal y piel de la mitad superior de la nariz.

Nervio etmoidal anteriorSale por el agujero etmoidal anteriorInerva la fosa craneal anterior, la cavidad nasal y piel de la mitad inferior de la nariz.

GANGLIO CILIAR

Ganglio parasimpático del nervio oculomotorAsociada con la rama nasociliar del nervio oftálmicoLocalizado en la región posterior de la órbita, late-ral al nervio ópticoRaíz parasimpática

Fibras preganglionares: Rama inferior del nervio oculomotorFibras posganglionares: nervios ciliares cortosInervan: músculo esfínter de la pupila y músculo ciliar

Raíz sensitivaEntra por la región posterosuperior del ganglio ciliar Continúan por los nervios ciliares cortosInervación sensitiva de los componentes del glo-bo ocular.

Raíz simpáticaMás variableTransporta las fibras simpáticas posganglionares desde el plexo cervical superior Entra al ganglio ciliar por la región posteriorSalen nervios ciliares cortos

GLOBO OCULAR

Componentes:

Cámara anteriorLímites: córnea e iris

Cámara posteriorLímites: iris y cristalino

Las cámaras comunican a través de la pupilaEstán ocupadas por liquido: humor acuoso.

Reabsorbido: seno venoso escleral canal de Schlemm, localizado entre la cornea y el iris.Mantiene la presión intraocular

Cristalino Disco elástico transparente y biconvexoSe inserta por su circunferencia a los músculos asociados con la pared externa del globo ocularPermite al cristalino modificar sus propiedades refractarias

Humor vítreoCuerpo vítreoEl humor vítreo es una sustancia transparente y gelatinosa, que llena el cuerpo vítreoNo puede ser sustituido.

Paredes: 3 capasCapa fibrosa externa

Formada porPosterior: escleraAnterior: córnea

Capa vascular intermediaCompuesta por:

Posterior: CoroidesAnterior: cuerpo ciliar e iris

Capa retiniana internaFormada por:

Posterior: porción de la retina ópticaAnterior: porción de la retina que no participa en la visión y tapiza la superficie interna del cuerpo ciliar

Irrigación:Rama de la arteria oftálmica: Arterias ciliares posteriores cortas

Atraviesan la esclera, alrededor del nervio óp-ticoEntran en la capa coroidea

Arterias ciliares posteriores largas2 arteriasEntran en la esclera medial y lateral al nervio ópticoAnastomosis con arterias ciliares anteriores

Arterias ciliares anterioresRamas de las arterias que irrigan los músculosAtraviesan la esclera en zonas de inserción muscularAnastomosis con arterias ciliares posteriores largas en la capa coroidea

Arteria central de la retinaA través del nervio ópticoLlega a la papila óptica y a la retina

Drenaje venoso

201CABEZA Y CUELLO

A través de la capa coroidea4 venas: venas vorticosasSalen a través de la esclera de cada cuadrante posterior del globo ocular Drenan en las venas oftálmicas superior e inferiorVena central de la retina

GLAUCOMA

Cuando el ciclo normal de producción y reabsor-ción del humor acuoso se altera y aumenta la canti-dad ocasiona un aumento en la presión intraocularPuede complicarse con ceguera por la compresión que sufre tanto la retina como los vasos que la irri-gan

CATARATAS

El cristalino se opacifica a medida que avanza la edad del paciente , o en ciertas condiciones pato-lógicas. El aumento de la opacidad del cristalino resulta en unas dificultades visuales cada vez ma-yores. La eliminación del cristalino «turbio» y su sustitu-ción por una lente artificial en un procedimiento quirúrgico frecuente.

OFTALMOSCOPÍA

La cámara posterior del ojo (vítrea) puede visua-lizarse de un modo directo mediante el empleo de un oftalmoscopio que costa de una pequeña fuente de iluminación Es necesario dilatar la pupila mediante algún fár-maco para facilitar la visualización Se visualiza

Nervio óptico Fóvea4 ramas de la arteria central de la retina

GLOBO OCULAR

Capa fibrosa2 porciones:

EscleraCórnea

Cubierta transparente que continua a la escle-ra anteriormentePermite la entrada de luz al interior

Esclera“Parte blanca del ojo”Capa de tejido conjuntivo denso

Atravesada por numerosos vasos y nerviosInserción de los músculos que dan la motilidad ocularLa superficie externa cubierta por la vaina del globo ocular Superficie interna: mantiene uniones laxas con la coroides de la capa vascular

Capa vascular: 3 partes:Coroides

Zona posterior2/3 de la capa vascularCapa fina pigmentada, vascularizada

Cuerpo ciliarForma triangularSe encuentra entre la coroides y el irisIntegrado por:

Músculo ciliarProcesos ciliares

Músculo ciliarFibras de músculo lisoInervación parasimpática por el nervio oculo-motor

Procesos ciliaresCrestas longitudinales que se proyectan desde la superficie interna del cuerpo ciliarProducción de humor acuosoFibras zonulares: se insertan en el cristalino se llaman: ligamento suspensorio del cristalino

IrisPorción anterior de la capa vascular“parte coloreada del ojo”Presenta una abertura central: pupilaEl tamaño pupilar esta controlado por: músculo liso en el iris

Esfínter de la pupilaFibras circularesInervación: parasimpáticaContracción disminuye el tamaño pupilar

Dilatador de la pupilaDisposición radialInervación: simpáticoContracción: dilata la pupila

Capa interna: 2 partesPorción óptica de la retina

2 capasCapa pigmentada

Unida a la coroidesContinua sobre la superficie interna del cuer-po ciliar e iris

Capa neuralUnida a la capa pigmentada alrededor del nervio óptico y en la ora serrata

Retina no visualUnión entre ambas se realiza por medio de la ora serrata.

Papila óptica

202 CABEZA Y CUELLO

Región por la que el nervio óptico abandona la retinaSe observa la salida de la arteria central de la retinaSe conoce como la mancha ciega de la retina, ca-rece de fotorreceptores

MáculaLateral a la papila ópticaPosee una depresión central: la fóvea centralEs la zona de la retina más delgada y la mayor agudeza visualMayor concentración de conos

OÍDO

Es el órgano encargado de la audición y del equi-librioSe compone de 3 partes

Oído externoOreja o pabellón auricularConducto auditivo externo

Oído medioPorción petrosa del temporal

Oído internoSituado entre el oído medio y el meato acústico interno

OÍDO EXTERNO

Oreja o pabellón auricularSe encarga de la captación del sonidoCompuesta de cartílago cubierta por pielHélix: reborde externo de la oreja, termina en el lóbulo de la orejaConcha de la orejaTrago: elevación anterior a al abertura del con-ducto auditivo externoAntitrago: elevación por encima del lóbulo de la orejaAntehélix: reborde curvo de menor tamaño y pa-ralelo al hélix

Músculos de la orejaIntrínsecos

Entre las porciones cartilaginosas de la oreja y pueden modificar su morfología

ExtrínsecosMúsculo auricular anteriorMúsculo auricular superiorMúsculo auricular posteriorORIGEN: cráneo o cuero cabelludoINSERCIÓN: orejaINERVACIÓN: nervio Facial

Inervación sensitiva del pabellón auricular:Superficial

Nervio occipital menorNervio Auricular mayorPlexo cervicalRama auriculotemporal del nervio mandibular

ProfundasRamas del nervio facialRamas del nervio vago

La irrigación arterial de la oreja:Rama de la arteria carótida externa: la arteria au-ricular posteriorLa arteria temporal superficial: ramas auriculares anterioresRama de la arteria occipital

El drenaje venoso: venas que acompañan a las ar-teriasDrenaje linfático:

AnteriorNódulos parotídeos

Posterior Nódulos mastoideosNódulos cervicales superiores profundos

Conducto auditivo externo2.5 cm. aproximadamente1/3 lateral:

Extensiones cartilaginosas de algunos cartíla-gos auriculares

2/3 mediales:Hueso temporal

Piel que en ciertas zonas posee:PelosGlándulas sudoríparas modificadas producto-ras de cerumen

Recorrido:AnterosuperiorPosterosuperiorDescenso en dirección anterior

La exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica se facilita traccionando el pabellón auricular en dirección superior, posterior y ligeramente lateral.Inervación sensitiva

Ramas del nervio aurículotemporalRama del nervio mandibularRama auricular del nervio vago

Las ramas del nervio facial pueden transportan afe-rencias sensitivas secundarias.Membrana timpánica

Separa el conducto auditivo externo del oído me-dioEsta en ángulo inclinado medialmente de craneal a caudal y de posterior a anteriorCompuesta por:

Núcleo de tejido conjuntivoSuperficie externa tapizada por pielSuperficie interna por membrana mucosa.

Inserción:

203CABEZA Y CUELLO

Porción timpánica del hueso temporal por un anillo fibrocartilaginoso a lo largo de su reborde periférico.

En el centro: ombligo de la membrana del tím-pano concavidad causada por la inserción en la superficie interna del extremo inferior del mango del martillo, En la parte superior: indentación de la apófisis lateral del martilloDe la apófisis lateral parten los pliegues maleola-res anterior y posterior

La superficies externa e interna de la membrana timpánica reciben su inervación de:

Superficie externaNervio trigéminoNervio facialNervio vago

Superficie internaNervio glosofaríngeo

EXPLORACIÓN DEL OÍDO

Incluye la exploración de oído externo, medio e in-ternoOído externo

Por medio del otoscopio, traccionando hacia atrás la zona posterosuperior de la oreja para ali-near el conducto auditivo externo. La membrana timpánica es grisácea y traslucida

Oído medio e interno La valoración de huesecillos del oído requiere el empleo de resonancia magnética o de la tomo-grafía computarizada

PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA

La causa más común es de origen infecciosoLa otitis media (infección del oído medio) se con-trola con antibióticosLa perforación puede cicatrizar espontáneamente, pero si el tamaño de la perforación es importante es necesario la reparación quirúrgica

OÍDO MEDIO

Cavidad del hueso temporalLímites:

Lateral: Membrana timpánicaMedial: Pared lateral del oído interno

Ocupada por aireConsta de dos partes:

Cavidad timpánicaContigua a la membrana timpánica

Receso epitimpánicoSuperior

Comunica con:Posterior: región mastoideaAnterior: nasofaringe por la trompa de Eustaquio

Función principalTransmisión de las vibraciones de la membrana timpánica hasta el oído internoPor medio de 3 huesecillos móviles: martillo, yun-que y estribo.

Límites: TECHO

Pared tegmentariaLámina ósea que separa el oído medio de la fosa craneal mediaSuperficie anterior de la porción petrosa del tem-poral

SUELOPared yugularLámina ósea que separa el oído medio de la vena yugular internaPuede tener celdillas mastoideasBorde medial: penetra la rama timpánica del ner-vio glosofaríngeo

PARED LATERALPared membranosaCompuesto por:La membrana timpánica La pared lateral ósea del receso epitimpánico

PARED POSTERIOR:Pared mastoideaNo es totalmente completaPorción inferior: tabique óseoPorción superior: el receso epitimpánico se conti-nua con la entrada al antro mastoideoAsociado con:

Eminencia piramidalEntrada del nervio cuerda del tímpano rama del facial

PARED ANTERIORPorción inferior: lámina ósea que separa la cavi-dad timpánica de la carótida internaPorción superior: presencia de:

Trompa faringotimpánicaConducto del tensor del tímpano

Orificio por el que el nervio cuerda del tímpano sale del oído medio.

PARED MEDIALPared laberínticaPromontorio: espina basal de la cócleaSe encuentra plexo timpánico compuesto por las fibras de la rama timpánica del nervio glosofarín-geo y del plexo carotídeo internoDos orificios:

Ventana ovalVestibular

204 CABEZA Y CUELLO

Posterosuperior al promontorioBase del estribo

Ventana redondaCoclearPosteroinferior al promontorio

Dos elevaciones:Prominencia del conducto facial

Posterosuperior a la ventana ovalRecorrido del nervio facial

Prominencia del conducto semicircular lateralPosterosuperior al facialConducto semicircular lateral

REGIÓN MASTOIDEA

Entrada al antro mastoideo se encuentra posterior al receso epitimpánico del oído medioEl antro mastoideo se continua con celdillas mas-toideasLa separación entre el antro mastoideo y la fosa craneal media es por la lámina ósea del techo del tímpano La mucosa que reviste la porción mastoidea es la misma que el resto del oído

MASTOIDITIS

La infección del antro y celdillas mastoideas suele ser secundaria a una otitisLas celdillas mastoideas proporcionan un excelente medo de cultivo a los gérmenes causantes de in-feccionesEl drenaje de la colección purulenta de las celdillas mastoideas se debe realizarse con cuidado para no lesionar el nervio facial

TROMPA FARINGOTIMPÁNICA

Comunica el oído medio con la nasofaringeEn el oído medio su abertura se localiza en la pared anteriorSe extiende hacia abajo, adentro y adelante hasta alcanzar la nasofaringeSe compone de:

Porción óseaPorción cartilaginosa

La abertura de la porción ósea esta en la unión en-tre la escama del hueso temporal, por detrás del agujero oval y espinosoIrrigación

Arteria faríngea ascendente rama de la arteria ca-rótida externaRamas de la arteria maxilar:

La arteria meníngea media Arteria del conducto pterigoideo

Drenaje venosoPlexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal

InervaciónPlexo timpánicoNervio timpánico rama del nervio glosofaríngeo

Huesecillos del oídoMartillo

Huesecillo de mayor tamañoCabeza:

Receso epitimpánicoPosterior: articula con el yunque

CuelloEstrecho

Apófisis anteriorUnida a la pared anterior del oído medio por ligamento

Apófisis lateralUnión a los pliegues maleolares anterior y posterior de la membrana timpánica

MangoProlongación inferior, se encuentra unido a la membrana timpánica

YunqueTres partes:

CuerpoArticula con la cabeza del martilloLocalizado en el receso epitimpánico

Rama largaSe extiende hacia abajoParalela al mango del martilloSe articula con el estribo

Rama cortaSe dirige posteriorSe une a zona superior de la pared posterior del oído medio

OÍDO MEDIO

EstriboApoyado sobre la ventana ovalCabeza

Se articula con la rama larga del yunqueRama anterior

Se une a la base ovalRama posterior

Se une a la base ovalBase

Músculos asociados a los huesecillosTensor del tímpano

ORIGENPorción cartilaginosa de la trompa faringotim-pánicaAla mayor del esfenoides

205CABEZA Y CUELLO

En su conducto óseoINSERCIÓN

Porción superior del mango del martilloINERVACIÓN

Rama del nervio mandibularACCIÓN

Tracciona medialmente del mango del marti-lloTensa la membrana timpánicaReduce la intensidad de las vibraciones

Músculo estapedioORIGEN

Interior de la eminencia piramidalINSERCIÓN

Cuello del estriboINERVACIÓN

Rama del nervio facialACCIÓN

Se contrae en respuesta a los ruidos fuertes Desplaza posteriormente el estribo impidiendo la oscilación excesiva

La irrigación del oído medio:Rama timpánica de la arteria maxilarRama mastoidea de la arteria auricular posterior u occipitalRamas de:

Arteria meníngea mediaArteria faríngea ascendenteArteria conducto pterigoideoRamas timpánicas de la arteria carótida interna

Drenaje venoso:Se realiza a través del plexo venoso pterigoideo y del seno petroso superior.

Inervación:Plexo timpánicoFormado por:

Nervio timpánico rama del glosofaríngeoRamas del plexo carotídeo interno son los ner-vios caroticotimpánicos

Inervan a:Membranas mucosas del oído medioTrompa faringotimpánicaRegión mastoidea

Emite una rama Nervio petroso menor: fibras simpáticas preganglionares al ganglio ótico

OÍDO INTERNO

Formado por:Laberinto óseo

VestíbuloConductos semicircularesCócleaRevestidas de periostioContienen perilinfa

Laberinto membranosoConductos semicircularesConducto coclearDos sacos: utrículo y sáculoContienen endolinfa

Funciones:Transporta al cerebro información relacionada con:Audición: conducto coclearEquilibrio: conductos semicirculares sáculo y utrículo

En el nervio vestíbulococlearSe divide en

Porción vestibularPorción coclear

Laberinto óseoVestíbulo:

Pared lateral: ventana ovalPorción central del laberinto óseoComunicación anterior con: cócleaComunicación posterosuperior con : conductos semicircularesConducto estrecho el acueducto vestibular llega a la superficie posterior de la porción petrosa del temporal

Conductos semicircularesAnteriorPosteriorLateralRecorrido de 2/3 de circunferenciaConectados por ambos extremos al vestíbuloY un extremo dilatado para formar la ampollaCada uno forma un ángulo recto con los otros dos

CócleaConsiste en:

Espiral ósea: 2 vueltas y media o 3/4Modiolo: columna ósea centralBase de la cóclea: posteromedialÁpex: anterolateralLámina del modiolo o espiralConducto coclear da vueltas alrededor del mo-diolo, da 2 conductos:

Rampa vestibularRampa timpánica

Se comunican en el ápex por medio del helico-tremaCanalículo coclear: se abre en la fosa craneal posterior

Laberinto membranosoLocalizado en el interior del laberinto óseoOcupado por endolinfaSe compone de:

2 sacosUtrículoSáculo

206 CABEZA Y CUELLO

4 conductos3 conductos semicirculares Conducto coclear

Participa en el sentido de la audición y del equi-librio

Organización general:Conducto coclear esta dentro de la cóclea del la-berinto óseoLos conductos semicirculares están dentro de los conductos semicirculares del conducto óseoEl utrículo y el sáculo se encuentran en la zona central del vestíbulo del laberinto óseo

Órganos del equilibrioUtrículoSáculoConductos semicirculares

Anterior Posterior Lateral

Órganos de la audiciónConducto coclear

ÓRGANOS DEL EQUILIBRIO

UtrículoOvalPorción posterosuperior del vestíbulo del laberin-to óseoLos conductos semicirculares desembocan en el.Órganos sensoriales: macula del utrículo

Responde a la aceleración vertical y centrifuga.Sáculo

RedondeadoMenor tamañoRegión anteroinferior del vestíbulo del laberinto óseoEl conducto coclear desemboca en el. Órganos sensoriales: mácula del sáculo

Responde a la aceleración linealConducto utriculosacular

Conecta al utrículo y al sáculoSale el conducto endolinfático que penetra en el acueducto vestibular emerge en la superficie pos-terior de la porción petrosa del temporalAumenta de tamaño y da lugar al saco endolin-fático

ÓRGANO DE LA AUDICIÓN

Conducto coclearCentro de la cóclea del laberinto óseo2 conductos

Rampa vestibularRampa timpánica

Modiolo es el eje óseo central de la cócleaTriangular:

Pared externa: hueso de la cóclea con el liga-mento espiralTecho: membrana de la superficie vestibularSuelo: borde libre de la lámina del modiolo y la membrana basilar

Órgano espiral: órgano de la audición, esta sobre la membrana basilar

OÍDO INTERNO

La irrigación arterial del oído interno:Laberinto óseo:

Rama timpánica anterior de la arteria maxilarRama estilomastoidea de la arteria auricular posteriorRama petrosa de la arteria meníngea media

Laberinto membranosoArteria laberíntica rama de la arteria cerebelosa anteroinferior o rama directa de la arteria basi-lar

Rama coclear2 ramas vestibulares

El drenaje venoso:Laberinto membranoso

Sigue a las arterias homologasForman la vena laberínticaDrena en el seno petroso inferior o en el seno sigmoideo

Inervación:Nervio vestibulococlearSe divide en el extremo distal del meato acústico interno en:

Nervio coclearNervio vestibular: ganglio vestibular

SuperiorInferior

NERVIO FACIAL

Entra: meato acústico interno del hueso temporalJunto con: nervio vestibulococlear y arteria laberín-ticaEntra en el conducto del nervio facialGanglio geniculadoSale del cráneo por: agujero estilomastoideo.Ramas

Nervio petroso mayorEn el ganglio geniculado Sale: orificio del nervio petroso mayorFibras parasimpáticas preganglionares

Nervio del músculo estapedioPróximo al inicio del descenso vertical emite

207CABEZA Y CUELLO

nervio del músculo estapedioInerva al músculo estapedio

Nervio cuerda del tímpanoAntes de salir del cráneo emite el nervio de la cuerda del tímpano Asciende para entrar al oído medio Pasa entre el martillo y el yunqueCerca de la región superior de la membrana timpánicaSale del oído medio a través de un conducto que desemboca en la fisura petrotimpánica Se une al nervio lingual en la fosa infratemporal

TRANSMISIÓN DEL SONIDO

Las ondas acústicas que penetran por el conducto auditivo externoAlcanzan la membrana timpánica y la desplazan medialmenteEl mango del martillo se mueve medialmente y la cabeza lateralmente la cabeza del martillo es des-plazada lateralmente y la rama larga es empujada medialmente, la rama larga del yunque es despla-zada medialmenteLa ventana oval es desplazada medialmenteGenera una onda en el fluido que llena la rampa vestibular de la cócleaVibración de la membrana basilar que estimula las células receptoras del órgano espiralLas células receptoras envían los impulsos al encé-falo a través de la porción cóclear del nervio vesti-bulococlear, donde son interpretadas como sonidoEl músculo estapedio y tensor del tímpano se con-traen para reducir las vibraciones si los sonidos son demasiado fuertes.

FOSAS TEMPORAL, INFRATEMPORAL Y PTE-RIGOPALATINA

FOSAS TEMPORAL E INFRATEMPORAL

Fosa temporalPor encima del arco cigomáticoSuperior a la fosa infratemporal y se comunica con ella

Fosa infratemporalForma de cuñaProfundo al músculo masetero y a la rama de la mandíbulaEstructuras: músculos pterigoideos lateral y me-dial

Límite óseo: hueso temporal, cigomático, esfenoi-des, maxilar, mandíbula, frontal y parietal en menor medida.

HUESO TEMPORAL

Escama del temporal:Forma la pared medial de la fosa temporal y se distinguen:Cresta supramastoidea

Se extiende posteriormente desde la base de la apófisis cigomática Forma el límite posteroinferior de la fosa tem-poral

Surco de la arteria temporal mediaRama de la arteria temporal superficialOrientado verticalmente

Porción timpánicaForma el ángulo posteromedial del techo de la fosa infratemporalParticipa en la articulación temporomandibularEntre las porciones timpánica y escamosa se ob-serva fisura timpanoescamosaFisura petrotimpánica: porción petrosa y timpáni-ca, el nervio cuerda del tímpano accede a la fosa infratemporal a través del extremo medial de esta fisura-

Articulación temporomandibularSituada en el borde inferior de la raíz de la apófi-sis cigomáticaParticipan:

Tubérculo articular Fosa mandibular

Posterior a ella está situado el meato auditivo ex-terno

HUESO ESFENOIDES

Fosa infratemporal:Lámina lateral de la apófisis pterigoidesAla mayor

La superficie inferior forma el techo de la fosa infratemporalLa superficie lateral forma la pared medial de la fosa temporalLa marcada angulación entre las superficies la-teral e inferior da lugar a la cresta infratemporalEn su base existen 2 orificios:El agujero oval: nervio mandibular

Agujero espinoso: arteria meníngea mediaAgujeros esfenoidales emisarios: venas emi-sarias

Espina del esfenoides Sirve de inserción al extremo craneal del ligamen-to esfenomandibularMedial al agujero espinoso

La lámina lateral de la apófisis pterigoidesLámina óseaSuperficie lateral: músculo pterigoideo lateral

208 CABEZA Y CUELLO

Superficie medial: músculo pterigoideo medial

MAXILAR

La superficie posterior del maxilar forma parte de la pared anterior de la fosa infratemporalPosee un orificio para el nervio y los vasos alveola-res posterosuperioresSuperficies lateral y medial sirven para la inserción de los músculos pterigoideos lateral y medial.

HUESO CIGOMÁTICO

Forma cuadrangularOrigina la prominencia de la mejillaEstructuras:

Apófisis maxilarArticula con la apófisis cigomática del hueso maxilar

Apófisis frontalArticula con la apófisis cigomática del hueso frontal

Apófisis temporalArticula con la apófisis cigomática del hueso temporal, completa el arco cigomático.

En la superficie lateral existe un orificio por el cual salen el nervio y los vasos cigomaticofacialesA partir de la apófisis frontal se extiende postero-medialmente una lámina de hueso que contribuye a la formación de la pared orbitaria lateral y la pared anterior de la fosa temporalOrificios para la salida de las rama terminales del nervio cigomaticotemporal

MANDÍBULA

Cara medialLisaCrestas orientadas oblicuamenteAgujero mandibular:

Abertura superior del conducto mandibularContenido: nervio y vasos alveolares inferiores

LíngulaAnterosuperior al agujero mandibularElevación de forma triangularInserción: ligamento esfenomandibular

Surco milohioideoA partir del agujero mandibularDirección anteroinferiorContenido: nervio del músculo milohioideoRugosidades para la inserción del músculo pte-rigoideo medial

Cara lateral

Inserción para maseteroBorde anterior es afilado y se continua con la lí-nea oblicua del cuerpo de la mandíbulaLa intersección de los bordes posterior e inferior de la rama de la mandíbula origina el ángulo de la mandíbula

Apófisis coronoides:Unión de los bordes superior y anterior de la rama de la mandíbulaPlana y triangularInserción del temporal

Apófisis condilar:Unión de los bordes superior y posteriorSe compone de:

Cabeza de la mandíbulaFormación de la articulación temporomandi-bular.

Cuello de la mandíbulaFosita pterigoidea: inserción del músculo pte-rigoideo

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Articulación de tipo sinovialEntre la cabeza de la mandíbula y la fosa articular y el tubérculo articular del temporalSuperficies articulares cubiertas de fibrocartílagoDividida en 2 partes por medio de un disco articu-lar fibroso:

Porción inferiorMovimientos tipo bisagra, depresión y elevación mandibular

Porción superiorProtusión y retracción

Capsula articularMembrana sinovial

Inserta en los extremos del disco articularMembrana fibrosa

Se inserta:Arriba: margen anterior del tubérculo articularLateral y medial: en lo márgenes de la fosa ar-ticularRegión sutura timpanoescamosaAlrededor de la porción superior del cuello de la mandíbula

Ligamentos extracapsulares (3)Ligamentos lateral

Más próximo a la articulaciónLateral a la capsulaVa del tubérculo articular al cuello de la man-díbula

Ligamentos esfenomandibularMedial a la articulaciónSe dirige a la espina del hueso esfenoides hasta la língula

209CABEZA Y CUELLO

Ligamentos estilomandibularVa de la apófisis estiloides del hueso temporal al borde posterior y el ángulo de la mandíbula

MÚSCULO MASETERO

Situado en la cara externa de la rama de la man-díbulaForma cuadrangularOrigen:

Arco cigomático y apófisis maxilar del hueso ci-gomático

Inserción: Superficie lateral de la rama de la mandíbula

Inervación:Nervio maseterino del tronco anterior del nervio mandibular

Acción:Elevación mandibular

2 porciones:Superficial

Origen: Apófisis maxilar del hueso cigomático2/3 anteriores de la apófisis cigomática del hueso temporal

Inserción:Ángulo de la mandíbulaPorción posteroinferior de la superficie lateral de la rama de la mandíbula

Porción profundaOrigen:

Zona medial del arco cigomáticoPorción posterior de su borde inferior

Inserción:Regiones central y superior de la rama de la mandíbula

Irrigación:Arteria maseterina rama de la arteria maxilar

FOSA TEMPORAL

LímitesSuperior:

Dos líneas temporales Lateral:

Fascia temporalAnterior:

Superficie posterior de la apófisis frontal del hueso cigomático y la superficie posterior de la apófisis cigomática del hueso frontal

Inferior:Arco cigomático y cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides

Contenido:

Músculo temporalRamas cigomaticotemporales del nervio maxilar

Músculo temporalForma de abanicoOrigen:

Hueso de la fosa temporal (línea temporal infe-rior) y fascia temporal

Inserción:Apófisis coronoides de la mandíbula y borde an-terior de la rama mandibular

Inervación:Nervios temporales profundos del tronco ante-rior del nervio mandibular

Función:Elevación y retracción mandibular

Nervios temporales profundos2 Ramas del tronco anterior del nervio mandibu-larSe dirigen superiormente y alrededor de la cresta infratemporal

Nervio cigomaticotemporalRama del nervio cigomático, rama del nervio maxilarSe dirigen superiormenteAtraviesan la fascia temporal para inervar la piel de la sien.

Arterias temporales profundasorigen: arteria maxilarAcompañan a los nervios temporales profundosIrrigan al músculo temporalAnastomosis con ramas de la arteria temporal media

Arteria temporal mediaOrigen: arteria temporal superficialArriba de la raíz del arco cigomáticoAtraviesa la fascia temporalIrriga al músculo temporalAnastomosis con ramas de la arteria temporal

FOSA INFRATEMPORAL

Límites:Techo:

Superficie inferior del ala mayor del esfenoides y hueso temporalAgujero espinoso, agujero oval y fisura petro-timpánica.

Pared lateralCara interna de la rama de la mandíbulaAbertura del conducto mandibular

Pared medial:Anterior: lámina lateral de la apófisis pterigoi-desPosterior: faringe y tensor y elevador del velo del paladar.

210 CABEZA Y CUELLO

Fisura pterigomaxilarPared anterior:

Superficie posterior del maxilarAgujero alveolarFisura orbitaria: parte superior.

Contenido:Ligamento esfenomandibularMúsculo pterigoideo lateralMúsculo pterigoideo medialArteria maxilarNervio mandibularRamas del nervio facialNervio glosofaríngeoPlexo venoso pterigoideo

Ligamento esfenomandibularLigamento extracapsular de la articulación tem-poromandibularSe extiende desde:

Espina del hueso esfenoidesLíngula de la mandíbula y borde posterior del agujero mandibular.

Músculo pterigoideo medialCabeza superficialOrigen:

Tuberosidad del maxilarApófisis piramidal del palatino

Inserción:Superficie medial de la mandíbula cercana al ángulo

Inervación:Rama del músculo pterigoideo medial del ner-vio mandibular

Acción:Elevación y protusión mandibular

Cabeza profundaOrigen:

Superficie medial de la lámina lateral de la apó-fisis pterigoidesApófisis piramidal del palatino

Inserción:Superficie medial de la mandíbula cercana al ángulo

Inervación:Rama del músculo pterigoideo medial del ner-vio mandibular

Acción:Elevación y protusión mandibular

Músculo pterigoideo lateralCabeza superiorOrigen:

Techo de la fosa infratemporal (superficie infe-rior del ala mayor del esfenoides y la cresta in-fratemporal)

Inserción:Capsula de la articulación temporomandibular en la unión del disco articular y en la fosita pte-

rigoideaInervación:

Rama del músculo pterigoideo lateral del tronco anterior del nervio mandibular

Acción:Principal protusor de la mandíbula

Nervio mandibularMayor división del nervio trigéminoFunción sensitiva:

Sensibilidad general de los dientes y encías de la mandíbula2/3 anteriores de la lenguaMucosa del suelo de la cavidad oral, del labio inferiorPiel de la sienRegión inferior de la caraParte de la duramadre craneal

Función motoraMúsculos masticatoriosMúsculo tensor del tímpanoTensor del velo del paladar

Ramas del nervio mandibularOrigen en la fosa infratemporalRama sensitiva

Origen: ganglio del trigéminoDesciende a través del agujero oval

Raíz motora:Introduce por el agujero ovalSe une a la rama sensitiva del nervio mandibu-lar.

Después de la unión de la rama sensitiva y motoraRama meníngeaNervio del músculo pterigoideo medialTronco anterior

Nervio bucal (sensitivo)Nervio maseterinoNervio temporal profundoNervio del músculo pterigoideo lateral

Tronco posteriorNervio aurículotemporalNervio lingualNervio alveolar: rama nervio del músculo mi-lohioideo (motor)

NERVIO MANDIBULAR (V3)

Rama meníngeaOrigen: zona interna del nervio mandibularAbandona la fosa infratemporal con la arteria me-níngea mediaEntra en la cavidad craneal por el agujero espi-nosoInervación sensitiva a la duramadre de la fosa craneal media y las celdillas mastoideas

211CABEZA Y CUELLO

NERVIO MANDIBULAR

Nervio del músculo pterigoideo medialOrigen: zona interna del mandibularInerva al pterigoideo medialEmite 2 ramas:

Inerva al tensor del velo del paladarInerva al tensor del tímpano

Nervio bucal:Rama del tronco anterior del nervio mandibularNervio sensitivoInervación motora a: músculo pterigoideo lateral y parte del temporalEn la mejilla lateral al buccinador emite nervios sensitivos generales para:Piel adyacenteMucosa oralEncías de los molares inferiores.

Nervio maseterinoRama del tronco anterior Lateral al músculo pterigoideo lateralAtraviesa la escotadura mandibularInerva al masetero

Nervios temporales profundos2Origen: tronco anteriorLateral al músculo pterigoideo lateralAsciende a la fosa temporal Inerva al músculo temporal

Nervio del músculo pterigoideo lateralRama del tronco anterior o rama del nervio bucalSuperficie profunda del músculo pterigoideo la-teral

Nervio aurículotemporalPrimera rama de la división posterior Origen: 2 raíces, alrededor de la arteria meníngea mediaVa entre el tensor del velo del paladar y la cabeza superior del pterigoideo lateralEntre el ligamento esfenomandibular y cuello de la mandíbulaGiro lateral alrededor del cuello de la mandíbulaAsciende profundo a la glándula parótida

Ramas terminales:Inervación sensitiva:General de la piel de la región de la siende la oreja, el conducto auditivo externo, membrana timpá-nica la articulación temporomandibularFibras parasimpáticas posganglionares del nervio glosofaríngeo hasta la glándula parótida.

Nervio lingualRama sensitivaTronco posteriorLleva la inervación sensitiva de:

2/3 anteriores de la lenguaMucosa oral del suelo de la cavidad bucalEncía lingual de los dientes inferioresRecibe al nervio cuerda del tímpano

Transporta el gusto de los 2/3 anteriores de la lenguaFibras parasimpáticas de todas las glándulas salivales por debajo de la hendidura bucal.

Alcanza la cavidad oral:Entre la inserción posterior del milohioideo y del constrictor superior de la faringe

Accede a la lengua sobre la superficie lateral del hioglosoUnido al ganglio submandibular

LESIÓN DEL NERVIO LINGUAL

Puede ser :Proximal a su punto de unión con la cuerda del tímpano se acompaña de pérdida de la sensibilidad gene-ral de los dos tercios anteriores de la lengua , en-cía , labio inferior y mentónDistal a su punto de unión con la cuerda del tím-pano se acompaña además de pérdida de secreción de glándulas salivales inferiores y del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua

NERVIO MANDIBULAR

Nervio alveolar inferiorRama del tronco posteriorRama sensitivaInerva a:

Dientes inferiores y encías adyacentesMucosa y piel del labio inferiorPiel del mentónRama motora para: milohioideo y vientre ante-rior del digástrico

Antes de entrar en el agujero mandibular:Nervio del músculo milohioideo

Ramas:Tres molares , el segundo premolar, y encía la-bial asociada2 ramas terminales:

Nervio incisivoInerva a: primer premolar, canino, incisivos y encía asociada

Nervio mentonianoInerva el labio inferior, y el mentón

212 CABEZA Y CUELLO

ANESTESIA DENTAL

La anestesia del nervio alveolar inferior es un pro-cedimiento común en la odontologíaTransporta las ramas sensitivas de los dientes y de la mandíbula y recibe información sensitiva de la piel que cubre la mandíbula

FOSA INFRATEMPORAL

Nervio de la cuerda del tímpanoRama del nervio facialResponsable de la inervación gustativa de 2/3 an-teriores de la lenguaInervación parasimpática a todas las glándulas salivales por debajo de la hendidura bucalEn relación con la pared mastoidea del oído me-dioSeparado de la membrana timpánica por el man-go del martilloSale del oído medio por el extremo medial de la fisura petrotimpanica

Nervio petroso menorTransporta las fibras parasimpáticas destinadas a la glándula parótida.Rama del plexo timpánicoEntra en la fosa craneal media por un pequeño orificio en la superficie anterior de la porción pe-trosa del temporalPasa por el agujero oval junto con el nervio man-dibularSinapsis en el ganglio óticoFibras posganglionares: nervio aurículotemporal, alcanza la parótida.

Arteria maxilarRama de la carótida externaIrriga a:

Cavidad nasalPared lateral y techo de la cavidad oralPiezas dentariasDuramadre de la cavidad craneal

Fosa infratemporal y entra en la fisura pterigo-maxilar para entrar a la fosa pterigopalatina

ARTERIA MAXILAR

Ramas:PRIMERA PORCIÓN

Arteria meníngea mediaArteria alveolar inferiorArteria auricular profundaArteria timpánica anteriorArteria meníngea accesoria

SEGUNDA PORCIÓN

Arteria temporal profundaArteria maseterinaArteria bucal y las ramas pterigoideas

TERCERA PORCIÓNPasa por la fosa pterigopalatina

Arteria meníngea mediaEntra a la cavidad craneal a través del agujero espinosoMayor de los vasos meníngeosIrriga a:

Duramadre, hueso y medula ósea de las pare-des de la cavidad craneal

En la cavidad craneal la arteria y sus ramas discu-rren en la capa perióstica de la duramadre.

Arteria alveolar inferiorEntra en el canal mandibular a través de agujero mandibularAcompaña al nervio alveolar inferiorIrriga a:

Dientes inferioresEncía bucalMentón y labio inferior

Rama milohioidea acompaña al nervio milohioi-deo.

Arterias auricular profunda, timpánica anterior y meníngea accesoria

Irrigación de:Conducto auditivo externo, superficie interna de la membrana timpánica y duramadre cranealLa arteria meníngea accesoria ramos a los mús-culos adyacentes de la fosa infratemporalDuramadre

Ramas del segundo segmento:Arterias temporales profundas:

2Irrigan al músculo temporal

Arterias pterigoideasIrrigan a los músculos pterigoideos

Arteria maseterinaAtraviesa la escotadura mandibularIrriga al músculo masetero

Arteria bucalJunto al nervio bucalIrriga la piel, músculo y mucosa oral de la me-jilla.

FOSA INFRATEMPORAL

Plexo pterigoideoRed venosa entre los músculos pterigoideos late-ral y medial y entre los músculos temporal y pte-rigoideo lateralTributarias:

Cavidad nasalTecho y pared lateral de la cavidad oral

213CABEZA Y CUELLO

DientesMúsculos de la fosa infratemporalSenos paranasales Nasofaringe

Conectado con el seno cavernosoComunicaciones:

Posterior: Vena retromandibular a través de vena corta maxilarAnterior: vena facial a través de la vena facial pro-funda

FOSA PTERIGOPALATINA

Paredes óseasAnterior:

Superficie posterior del maxilarMedial:

Superficie lateral del palatinoPosterior y Techo:

Superficie anterosuperior de la apófisis pteri-goides.

Agujero redondoAbertura anterior del conducto pterigoideo

Conducto pterigoideoExtensión:

Superficie posterior de la apófisis pterigoidesFosa craneal media

Contenido:Nervio conducto pterigoideo

Vías de acceso:Agujero redondo y conducto pterigoideo

Comunican con la fosa craneal anteriorConducto palatovaginal

Comunica con la nasofaringeConducto palatino

Comunica con el techo de la cavidad oralAgujero esfenopalatino

Abre en la pared lateral de la cavidad nasalFisura pterigomaxilar

Comunica con la fosa infratemporalFisura orbitaria inferior

Comunica la zona superior de la pared anterior de la fosa pterigopalatina con el suelo de la or-bita.

Contenido:Nervio maxilarPorción terminal de la arteria maxilarNervio del conducto pterigoideo

Transporta:Fibras parasimpáticas preganglionares del ner-vio petroso mayor, rama del nervio facialFibras simpáticas posganglionares de la rama petrosa profunda del plexo carotídeo.

NERVIO MAXILAR

Puramente sensitivoOrigen: ganglio del trigéminoEntra en la fosa pterigopalatina por el agujero re-dondoSale a través de la fisura orbitaria inferior como el nervio infraorbitarioRamas:

Nervio cigomáticoNervio alveolar posterosuperiorDos ramas ganglionaresRamas orbitariasNervios palatinos mayor y menorNervios nasalesNervio faríngeoNervio infraorbitario

Ramas orbitariasPasan a través de la fisura orbitaria inferiorInervan: pared orbitaria y de los senos esfenoida-les y etmoidales

Nervio faríngeoSe dirige posteriormenteSale a través del conducto palatovaginalInerva la mucosa y las glándulas de la nasofarin-ge.

Nervio palatinos mayor y menorDirección inferiorEntran en el conducto palatinoSalen a la superficie oral del paladar a través de los agujeros palatinos mayor y menorNervio palatino mayor

Inerva a: mucosa y glándulas del paladar óseo y encía adyacente.Nervios nasales posteroinferiores

Nervio palatino menor:Pasa a través del agujero palatino menorInerva al paladar blando

Nervios nasales 7 aproximadamenteEntran en la cavidad nasalInervan la pared lateral y medial de la cavidad nasal Nervio nasopalatino:

Nervio nasal más grandeDesciende anteriormente por el tabique nasalInerva a: mucosa del techo de la cavidad oral, mucosa, encía, glándulas adyacentes.

Nervio cigomáticoPasa a la órbita a través de la fisura orbitaria in-feriorPared orbitaria lateral y se divide en 2 ramas:

Rama cigomaticotemporalIntroduce en el hueso cigomáticoEntra en la fosa temporal por medio de un ori-ficio en el reborde orbitario lateral.

214 CABEZA Y CUELLO

Inerva la piel de la región de la sienRama cigomaticofacial

Entra por conducto óseo del reborde orbitarioSale en la superficie anterolateral del hueso cigomáticoInerva la piel adyacente.

Nervio alveolar superior posteriorPor la fisura pterigomaxilar entra a la fosa infra-temporalEntra en la superficie posterior del maxilar por agujero alveolarDesciende hasta la mucosa del seno maxilar para unirse al plexo dentario superiorInerva: los molares y la encía bucal asociada y contribuye a la inervación del seno maxilar.

Nervio infraorbitario Prolongación anterior del nervio maxilarSale por la fisura orbitaria inferiorVa por el surco infraorbitario en el suelo de la or-bitaRamas:

Nervios alveolares superior medio y superior anteriorUnen al plexo alveolar superior

Inerva los dientes superioresSale del conducto infraorbitario por el agujero in-fraorbitario y se divide en:

Ramas nasalesRamas palpebralesRamas labiales superiores

NERVIO DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO

Origen:Nervio petroso mayor: rama del nervio facialNervio petroso profundo: rama del plexo carotí-deo internoIntroduce en el ganglio pterigopalatinoTransporta:

Fibras parasimpáticas preganglionaresFibras simpáticas posganglionares

NERVIO PETROSO MAYOR

Origen: ganglio geniculado del nervio facialBorde posterior de la fosa craneal media, por deba-jo de la arteria carótida internaAlcanza al agujero rasgadoSe une al nervio petroso profundo para formar al nervio del conducto pterigoideoInervación:

Glándulas por encima de la hendidura bucal: mu-cosas de la cavidad nasal, salivales de la mitad superior de la cavidad oral, lagrimal de la orbita.

NERVIO PETROSO PROFUNDO

Formado por: fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical superiorEl nervio carotídeo interno forma el plexo carotídeo interno alrededor de la arteria carótida internaAlgunas fibras de este plexo se reúnen para formar al nervio petroso profundoTransporta:

Fibras simpáticas posganglionares destinadas a los vasos sanguíneos.

GANGLIO PTERIGOPALATINO

Mayor ganglio parasimpático de la cabezaFormado: por los cuerpos celulares de las neuronas posganglionares asociadas con las fibras parasim-páticas preganglionares del nervio facial.Fibras posganglionares se unen a las fibras de las ramas ganglionares del nervio maxilar

Ramas: orbitaria, palatina, nasal, faríngea

INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL

Las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglio-nares abandonan la rama cigomaticotemporal del nervio cigomático y forman un nervio autónomo especialAsciende por la pared orbitaria lateral para unirse al nervio lagrimal.Rama sensitiva del nervio oftálmico

ARTERIA MAXILAR

Origen: arteria carótida externa a nivel del cuello de la mandíbulaEntra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilarRamas:

Arteria alveolar posterosuperiorArteria infraorbitariaArteria palatina mayorArteria faríngeaArteria esfenopalatinaArteria del conducto pterigoideo

Arteria alveolar posterosuperiorPasa junto con el nervio alveolar posterosuperior por el agujero alveolar en la superficie infratem-poral del maxilarIrriga: molares y premolares, encía adyacente y seno maxilar.

Arteria infraorbitariaJunto al nervio infraorbitario

215CABEZA Y CUELLO

Sale por la fisura orbitaria inferiorVa por el surco infraorbitarioSale por el agujero infraorbitarioIrriga: músculos recto inferior, oblicuo inferior, saco lagrimal, dientes caninos e incisivos y seno maxilar.Ramas:

Arterias alveolares anterosuperioresArteria palatina mayorInterior del conducto palatinoRama: arteria palatina menor

Irriga: paladar blando y continua por el agujero palatino mayor para irrigar al paladar óseo.

Se dirige hacia delante por la superficie inferior del paladar, alcanza la fosa incisiva y asciende por el conducto incisivoIrriga la región anterior de la pared septal de la cavidad nasal

Rama faríngeaSale por el conducto palatovaginal junto con el nervio faríngeo.Irriga: zona posterior del techo de la cavidad na-sal, seno esfenoidal y trompa faringotimpánica.

Arteria esfenopalatinaRama terminal Sale por el agujero esfenopalatinoRamas:

Arterias nasales posterolateralesIrriga: pared lateral de la cavidad nasal y se-nos paranasales

Ramas septales posterioresIrriga: tabique nasalAnastomosis con la arteria palatina mayor

Arteria del conducto pterigoideoInterior del conducto pterigoideoIrriga: estructuras vecinas y finaliza en la mucosa de la nasofaringe.

Venas Acompañan a las arteriasSe unen en la fosa pterigomaxilarDrenan en el plexo venoso pterigoideoVena infraorbitaria puede acceder a la fosa infra-temporal por la zona lateral de la fisura orbitaria inferior

CAVIDADES NASALES

CAVIDAD NASAL

Tienen forma de cuñaContienen los receptores olfativosEstructura esquelética:

HuesoCartílago

Las aberturas anteriores de las cavidades nasales

son las narinasLas aberturas posteriores son las coanas, se abren en la nasofaringe.Las cavidades nasales están separadas por:

Tabique nasal en la línea mediaPaladar duroParte de los huesos: frontal, etmoides y esfenoi-des

Se les estudia:TechoSueloPared medialPared lateral

Cada cavidad nasal consta de 3 regiones:Vestíbulo nasal

Espacio dilatado interno a las narinasRecubierto por piel y contiene folículos pilosos

Región respiratoriaRevestido por epitelio respiratorio compuesto principalmente por células mucosas y ciliadas

Región olfativaRevestida por epitelio olfativo y contiene recep-tores olfativos.

Funciones:Contiene los receptores del sentido del olfatoAjustan la temperatura y humedad del aire res-piradoAtrapan y eliminan partículas de las vías aéreas.

Inervación:Nervio olfativo

Se encarga de la olfaciónNervio trigémino

Sensitivo: Región anterior: nervio oftálmicoRegión posterior: nervio maxilar

Fibras parasimpáticas del nervio facial: Nervio petroso mayorGlándulas

Fibras simpáticas: Preganglionar: T1Sinapsis ganglios cervicales superioresPosganglionar: se unen a ramas del nervio maxilar.

Irrigada por:Ramas terminales de las arterias maxilar y facial, rama de la arteria carótida externaRamas etmoidales de la arteria oftálmica rama de la arteria carótida interna

Estructura esquelética:Huesos impares

EtmoidesEsfenoidesFrontalVómer

Huesos pares:Huesos nasales

216 CABEZA Y CUELLO

MaxilaresPalatinosLagrimalesCornetes inferiores

HUESO ETMOIDES

Tiene forma de cuboSe le estudia:

Laberintos etmoidales:Formado por:

Lateral: lámina papirácea del etmoidesMedial: dos apófisis: cornetes superior y medio y 1 prominencia: ampolla etmoidalInfundíbulo etmoidal: forma un canal para el conducto frontonasal en el cual drena el seno frontal Superficie posterior se articula con el hueso frontalSuperficie anterior: se articula con la apófisis frontal del maxilar y hueso lagrimalSuperficie inferior: se articula con el borde me-dial superior del maxilarApófisis unciforme: proyección sobre la cara anterior de la superficie inferior del laberinto etmoidal

Lámina cribosaHoja perforada de huesoA través de las cuales pasa el nervio olfativoUne superiormente a los laberintos etmoidalesApófisis crista galli

Lámina perpendicularDesciende verticalmenteForma parte del tabique nasalSe articula con:

Posterior:Cresta esfenoidal sobre el cuerpo del esfe-noides

Anterior:Espina nasal sobre el hueso frontal

Inferior:Anterior: cartílago del tabiquePosterior: vómer

NARIZ EXTERNA

Tiene forma piramidalEstructura esquelética:

Formada por hueso y cartílagoLa nariz continua con el cráneo por las partes óseas: huesos nasales y parte del maxilar y fron-tal.Anterior y a cada lado: apófisis lateral del car-tílago del tabique, el cartílago alar principal y 3

cartílagos alares menores y un cartílago impar del tabique en la línea media que forma la parte anterior del tabique nasal

SENOS PARANASALES

Se encuentran:Revestidos de mucosa respiratoriaAbiertos a las cavidades nasalesInervados por las ramas del nervio trigémino

Son 4 senos paranasales:Celdas etmoidalesSeno esfenoidalSeno maxilarSeno frontal

Senos frontalesTamaño variableForma triangularLa base se orienta verticalmente por encima del puente de la narizDrena en el meato medio a través del conducto frontonasal entra en el laberinto etmoidal y con-tinua en el infundíbulo etmoidal en el hiato se-milunar.Inervados por ramas del nervio supraorbitario rama del nervio oftálmico.Irrigados por ramas de la arteria etmoidal ante-rior.

Celdas etmoidalesOcupan el laberinto etmoidalSeparadas de la órbita por la lámina papirácea del etmoidesNumero variableSe dividen en:

AnterioresSe abren en el infundíbulo etmoidal o en el conducto frontonasal

MediasSe abren en la bulla etmoidal o en la pared lateral

PosterioresSe abren en la pared lateral del meato nasal superior

Las celdas aéreas etmoidales están inervadas por:

Ramas etmoidales anterior y posterior del ner-vio nasociliar rama del nervio oftálmicoRamas orbitarias del nervio maxilar

Están irrigadas por:Ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior

Senos maxilaresMás grandesForma piramidal

Vértice dirigido lateralmente

217CABEZA Y CUELLO

Base: pared lateral de la cavidad nasalPared medial: maxilar, cornete inferior y hueso palatino

Abertura: centro del hiato semilunarRelaciones:

Superolateral: órbitaAnterolateral: raíces de los molares y premola-res superioresPosterior: fosa infratemporal

Los senos maxilares están inervados por:Ramas infraorbitarias y alveolares del nervio maxilar

Están irrigados por:Ramas infraorbitales y alveolares superiores de las arterias maxilares.

Senos esfenoideosDentro del cuerpo del esfenoidesSe abren en el techo de la cavidad nasal a través de aberturas en la pared posterior del receso es-fenoetmoidalSe relacionan con:

Cavidad craneal: hipófisis y quiasma ópticoSenos cavernososCavidad nasal

Inervación:Rama etmoidal posterior del nervio oftálmicoRamas orbitarias del nervio maxilar

Irrigación:Arterias faríngeas rama de la arteria maxilar.

PARED MEDIAL

Tabique nasalConsta de :

Anterior: Cartílago nasal del tabiquePosterior: vómer, lámina perpendicular del et-moidesContribución de los huesos nasales y la espina nasal del frontalContribución de las crestas de los maxilares y palatino, parte del esfenoides y la cresta incisi-va del maxilar.

SUELO

Consta de:Tejidos blandos en la nariz externaParte superior: apófisis palatina del maxilar, lámi-na horizontal del palatino (paladar duro)Las narinas se abren anteriormente dentro del sueloConducto incisivo esta profundo en la mucosa la-teral al tabique nasal.

TECHO

Esta formado por:Anteriormente: esta inclinado hacia las narinas:

Espina nasal del frontalApófisis lateral del cartílago del tabiqueLos cartílagos alares mayores de la nariz exter-na

Centralmente: lámina cribosa del etmoidesPosteriormente: se inclina inferiormente:

Superficie anterior del esfenoidesAla del vómer y apófisis esfenoidal del palatinoApófisis vaginal de la lámina medial de la apó-fisis pterigoidea

Esta perforado superiormente por aberturas en la lámina cribosaAnterior a estas estructuras para el nervio etmoi-dal anterior y los vasos.La abertura entre el seno esfenoidal y el receso esfenoetmoidal se encuentra sobre la inclinación posterior del techo.

PARED LATERAL

Soporte óseo:Laberinto etmoidal y apófisis unciformeLámina perpendicular del palatinoLámina medial de la apófisis pterigoides del es-fenoidesLa superficie medial de los huesos lagrimales y maxilarCornete inferior.

En la nariz externa, la pared latera:Apófisis lateral del cartílago del tabiqueCartílagos alares menoresTejidos blandos

La superficie esta interrumpida por 3 cornetes:InferiorMedio superior

Dividen a la cavidad nasal en 4 canales aéreos:Meato nasal inferior:

Entre el cornete inferior y el suelo de la narizMeato nasal medio:

Entre el cornete medio y el inferiorMeato nasal superior:

Entre el cornete medio y el superiorReceso esfenoetmoidal:

Entre el cornete superior y techo de la narizFunción:

Aumentan la superficie de contacto ente los teji-dos de la pared lateral y el aire respirado.Contienen las aberturas de los senos paranasalesContiene la abertura del conducto nasolagrimalLa pared lateral del meato medio se eleva para

218 CABEZA Y CUELLO

formar la bulla etmoidalDebajo de esta se encuentra el hiato semilunarSu extremo anterior forma el infundíbulo etmoi-dal que se continua como conducto frontonasal

La mayor parte de los senos paranasales se abren la pared lateral:

Conducto nasolagrimal se abre en el meato nasal inferior, por debajo del borde anterior del cornete inferiorEl seno frontal drena a través del conducto fron-tonasal y el infundibuloetmoidal en el extremo an-terior del hiato semilunar sobre el meato medioLas celdas etmoidales medias drenan en la bulla etmoidalLas celdas etmoidales posteriores drenan en la pared lateral del meato nasal superiorSeno maxilar desemboca en el hiato semilunar por debajo del centro de la bulla etmoidal

NARINAS

Forma ovaladaRodeadas por:

cartílagos alares cartílago del tabique circundante espina nasal inferior los bordes adyacentes del maxilar

Pueden ensancharse por la acción de los músculos mímicos:

Músculo nasalElevador del ala de la narizElevador común del labio superior

COANAS

Comunican la cavidad nasal con la nasofaringe.Rodeadas por hueso:

Inferior: borde posterior de la lámina horizontal del palatinoLateral: borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoidesMedial: borde posterior del vómerTecho:

Anterior: ala del vómer y apófisis vaginal de la lámina medial de la apófisis pterigoidesPosterior: cuerpo del esfenoides.

VÍAS DE ENTRADA

Incluyen:Lámina cribosaForamen esfenopalatinoConducto incisivo

Agujeros pequeños de la pared lateral y alrededor del margen de las narinas

Lámina cribosaEl nervio olfatorio pasa a través de las perforacio-nes en la lámina cribosaNervio etmoidal anterior rama del nervio oftálmi-co y vasos acompañantes.Agujero ciego:

Esta entre la crista galli y el hueso frontal.Conexión entre las venas nasales y el seno sagi-tal superior.

Agujero esfenopalatinoSituado en la pared posterolateral del meato na-sal superior.Formado por:

Escotadura esfenopalatina del palatinoCuerpo del esfenoides

Comunica la cavidad nasal y la fosa pterigopala-tinaEstructuras:

Rama esfenopalatina de la arteria maxilarRama nasopalatina del nervio maxilarRamas nasales superiores de nervio maxilar.

Conducto incisivoSituado en el suelo de las cavidades nasalesLateral al tabique nasalPosterosuperior a la raíz de los incisivos centrales en el maxilarSe abre en la fosa incisiva en el techo de la cavi-dad oralEstructuras:

Nervio nasopalatino Extremo terminal de la arteria palatina mayor

Agujeros pequeños de la pared lateralEstructuras:

Ramas nasales internas del nervio infraorbitario del nervio maxilarRamas alares de la arteria nasalRamas nasales inferiores de la rama palatina mayor del nervio maxilar

VASOS

Las arterias que irrigan las cavidades nasales:Ramas de la arteria carótida externa:

Arterias esfenopalatinaArteria palatina mayorArteria labial superiorArteria nasal lateral

Ramas de la arteria carótida interna:Arteria etmoidal anteriorArteria etmoidal posterior

219CABEZA Y CUELLO

ARTERIA ESFENOPALATINA

Rama terminal de la arteria maxilarEntra en la cavidad nasal a través del agujero esfe-nopalatinoRamas nasales laterales posteriores

Anastomosis con las ramas de las arterias etmoi-dales anterior y posteriorRamas nasales laterales de la arteria facial

Ramas septales posterioresPasan a través del techo de la cavidad y sobre el tabique nasalIrrigan: pared medialAnastomosis: extremo terminal de la arteria pa-latina mayor y ramas septales de la arteria labial superior

ARTERIA PALATINA MAYOR

Rama de la arteria maxilarPasa techo de la cavidad oral a través del conducto palatino y el agujero palatino mayor a la cara pos-terior del paladarSe dirige sobre la superficie inferior del paladarEntra en la cavidad nasal pasando a través del con-ducto incisivo Irriga:

Regiones anteriores de la pared medial y el suelo adyacente de la cavidad nasal

Anastomosis: ramas septales de la arteria esfeno-palatina

ARTERIAS LABIAL SUPERIOR Y NASAL LATERAL

Arteria labial superior:Rama de la arteria facialOrigen: extremo lateral de la fisura oralIrriga al labio, nariz y cavidad nasalRama alar:

Irriga la región alrededor de la cara lateral de las narinas

Rama septal:Irriga las regiones anteriores del tabique nasal

Arteria nasal externa:Rama de la arteria facialOrigen: borde de la nariz externaIrriga: nariz externaRamas alares: irrigan el vestíbulo nasal

ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR YPOSTERIOR

Ramas de la arteria oftálmica

La arteria etmoidal posterior:Desciende por la cavidad nasal a través de la lá-mina cribosaRamas a las partes superiores de las paredes me-dial y lateral

La arteria etmoidal anterior:Acompaña al nervio etmoidal anteriorEntra en la cavidad nasal en un surco lateral a la apófisis crista galliIrrigan la pared medial y lateralTermina pasando entre el hueso nasal y cartílago nasal lateral

VENAS

Siguen a las arterias:Drenan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporalLas venas que acompañan a las arterias etmoida-les anteriores son tributarias de la vena oftálmica superior.

Las venas procedentes de regiones anteriores se asocian con la vena facialVena nasal adicional:

Se dirige en el agujero ciego anterior a la crista galliSe une en el extremo anterior del seno sagital su-perior.

INERVACIÓN

Los nervios que inervan las cavidades nasales son:Nervio olfatorioRamas de los nervios oftálmico y maxilar (sensa-ción general)Fibras parasimpáticas del nervio facial (secreto-motora)

Nervio olfatorioFormado por los axones procedentes de los re-ceptores del epitelio olfatorioSe dirigen superiormente hacia las perforaciones de la lámina cribosa Hacen sinapsis con las neuronas del bulbo olfa-torio.

Ramas del nervio oftálmicoNervios etmoidales anterior y posterior

Origen: nervio nasociliar en la orbitaNervio etmoidal anterior

Viaja con la arteria etmoidal anteriorSale de la órbita por un conducto entre el labe-rinto etmoidal y el hueso frontalEntra en la cavidad craneal lateral y superior a la lámina cribosaEntra en la cavidad nasal por una hendidura la

220 CABEZA Y CUELLO

teral a la crista galliDa ramas para la pared lateral y medial de la cavidad nasalPasa sobre la superficie externa de la nariz: en-tre el hueso nasal y cartílago nasal lateralTermina como el nervio nasal externoInerva: piel alrededor de las narinas, vestíbulo nasal, punta de la nariz.

Nervio etmoidal posteriorInerva la mucosa de las celdas etmoidales y el seno esfenoideoNo se extiende a la propia cavidad nasal

Ramas del nervio maxilarRamas nasales pasan a través del agujero esfe-nopalatino:

Nervios nasales laterales superiores posterioresInervan la pared lateral de la cavidad nasal

Nervios nasales mediales superiores posterio-res

Inervan el techo y el tabique nasalNervio nasopalatino

Pasa por el conducto incisivoInerva la mucosa posterior a los dientes inci-sivos

Nervios nasales inferiores posterioresOrigen: nervio palatino mayorInervan la pared lateral de la cavidad nasal

ParasimpáticaPreganglionares: nervio petroso mayor del nervio facialSinapsis: ganglio pterigopalatinoPosganglionares: ramas del nervio maxilar

SimpáticaRegulación del flujo sanguíneo de la cavidad nasalPreganglionar: tronco simpáticoSinapsis: ganglio simpático superiorPosganglionares: nervio petroso profundo se une al nervio petroso mayor del facial

SISTEMA LINFÁTICO

Los vasos linfáticos de las regiones anteriores de las cavidades nasales drenan hacia delante pasan-do alrededor de los bordes de las narinasConectan con los nódulos submandibularesLos vasos linfáticos de las regiones posteriores dre-nan en los nódulos cervicales profundos superiores.

CAVIDAD ORAL - ESTRUCTURA ESQUELÉTI-CA, PAREDES, SUELO, LENGUA, IRRIGACIÓN E INERVACIÓN

CAVIDAD ORAL

Se le estudia:Techo

Paladar duro y blandoSuelo

Tejidos blandosDiafragma muscularLengua

Paredes lateralesMuscularesSe unen anteriormente con los labios

Continua con la faringe por el istmo de las faucesSe divide en 2 regiones por la arcada dentaria:

Vestíbulo de la boca:Forma de herraduraEsta entre las arcadas dentales y las superficies profundas de las mejillas

Cavidad oral propiamente dichaFunciones:

Proceso inicial de la alimentación junto con las glándulas salivalesModifica los sonidos producidos por la laringe: habla

RespiraciónInervación sensitiva:Ramas del nervio maxilar

Parte superior de la cavidad, paladar y dientes superiores

Ramas del nervio mandibularPartes inferiores: dientes y parte oral de la len-gua

Ramas del nervio facial se une con las ramas del nervio trigémino:

Gusto (2/3 anteriores de la lengua)Ramas del nervio facial con fibras parasimpáti-cas, distribuidas con las ramas del nervio trigé-minoFibras simpáticas: se dirigen desde el nivel T1 de la médula espinal, hacen sinapsis en los ganglios simpáticos cervicales superiores

Inervación motora:Todos los músculos de la lengua están inervados por nervio hipoglosoExcepto: palatogloso, inervado por el nervio vagoTodos los músculos del paladar blando están inervados por el nervio vagoExcepto tensor del velo del paladar inervado por rama del nervio mandibular

Estructura esquelética:Huesos pares:

Maxilares

221CABEZA Y CUELLO

PalatinosTemporales

Huesos impares:MandíbulaEsfenoidesHioides

MAXILAR

Contribuyen a la arquitectura del techo de la cavi-dad oral:

Apófisis alveolar Apófisis palatina

La apófisis palatina se proyecta desde la superficie medial de cada maxilarSe extiende hasta la línea media donde se une con la contralateralForman los 2/3 anteriores del paladar duroFosa incisiva: por detrás de los dientes incisivos

PALATINOS

Contribuye a formar el techo de la cavidad oralLámina horizontal

Se articula con la lámina horizontal contralateralAnterior: Apófisis palatina del maxilar Espina nasal posteriorAgujero palatino mayor:

Abertura inferior del conducto palatino Contiene: nervio palatino mayor y vasos

Agujero palatino menorAbertura inferior del conducto palatino menorContiene: nervio palatino menor y vasos

Apófisis piramidal

ESFENOIDES

Forma parte del techo de la cavidad oralApófisis pterigoides

Lamina medialHamulus pterigoideo (gancho)Se proyecta desde el margen inferiorSirve de polea para el tensor del velo del pa-ladarZona de unión para el extremo superior del rafe pterigomandibularFosa escafoidea: inserción del tensor del velo del paladar

Lamina lateralEspinas del esfenoides

Proyecciones inferiores de las superficies infe-riores de las alas mayoresPosteromedial al agujero espinoso

TEMPORAL

Apófisis estiloidesProyecta anteroinferiormenteSe dirige al asta menor del hioidesLigamento estilohioideo

Cara inferior de la parte petrosa del temporalZona rugosa triangular anteromedial a la abertu-ra del conducto carotídeoInserción:

Músculo elevador del velo del paladar

PARTE CARTILAGINOSA DE LA TROMPAAUDITIVA

Situada entre el borde anterior de la parte petrosa del temporal y el borde posterior del ala mayor del esfenoides.Las paredes medial y lateral de la parte cartilagino-sa están formadas por cartílago.La pared más inferolateral es más fibrosa y se co-noce como lámina membranosa.Se conecta con la abertura de la parte ósea en el temporal.Lateral a la unión del elevador del velo del paladar con la parte petrosa del temporal y medial a la es-pina del esfenoides.

MANDÍBULA

Se le estudia:Cuerpo2 ramasEl cuerpo consta de dos partes: izquierda y de-recha.La zona de fusión es visible sobre la superficie externa como: sínfisis mandibular.La parte superior del cuerpo: soporta al arco al-veolarAgujero mentoniano: de cada ladoSuperficie interna:

2 pares de espinas mentonianas superior e infe-rior (apófisis geni superior e inferior)Línea milohioideaFosa sublingualFosa submandibularTriangulo retromolarRamas de la mandíbula: agujero mandibular

HIOIDES

Forma de USe le estudian:

222 CABEZA Y CUELLO

Cuerpo2 astas mayores2 astas menores

Conecta el suelo de la cavidad oral con la faringe y la laringe.

PAREDES LATERALES

Cada mejilla consta de fascia y músculoEl músculo principal es el buccinador

Origen: rafe pterigomandibular, parte alveolar de la mandíbula la apófisis alveolar del maxilar

Inserción: modioloFunción: sujetan las mejillas contra los músculos alveolares y conservan el alimento entre los dien-tes cuando se masticaInervación: rama bucal del nervio facial

SUELO

Formado por 3 estructuras:Diafragma muscular:

formado por los músculos milohioideosGenihioideosLengua Glándulas salivales

SublingualParte oral de la glándula submandibular

MILOHIOIDEO

Origen:Línea milohioidea de la mandíbula

Inserción:Rafe fibroso medio y parte adyacente del hioides

Inervación:Rama alveolar inferior del nervio mandibular

Función:Soporta y eleva el suelo de la cavidad oralDeprime la mandíbula cuando el hioides esta fijoEleva y tira hacia fuera el hioides cuando la man-díbula esta fija.

GENIHIOIDEO

Origen:Espinas mentonianas inferiores de la mandíbula

Inserción:Cuerpo del hioides

Función:

Eleva y tira hacia fuera del hioides cuando la man-díbula esta fijaDeprime la mandíbula cuando el hioides esta fijo.

Inervación:Ramas del nervio cervical C1

Entrada al suelo de la cavidad oral:Límites:

Borde posterior libre del milohioideoMúsculo constrictor superior de la faringeMúsculo constrictor medio de la faringe.

Contenido:Músculos: hiogloso, estiloglosoVasos: arteria y vena lingualNervios: lingual, hipogloso, glosofaríngeoVasos linfáticos

LENGUA

Forma triangularpunta: detrás de los dientes incisivosLa raíz de la lengua: esta unida a la mandíbula y al hioides

2/3 anteriores: cavidad oral1/3 posterior: superficie faríngeaEstán separados por el surco terminal de la len-gua, tiene forma de V.Tiene una depresión: agujero ciego de la lengua.

Papilas:Papilas filiformes

Forma de conoPapilas fungiformes

Se sitúan a lo largo de los bordes de la lenguaPapilas circunvaladas

Papilas cilíndricas8 a 12Línea en forma de V anterior al surco terminal de la lengua

Papilas foliadasPliegues lineales de mucosaCerca de la cisura terminal de la lengua

Superficie inferior de la lenguaCarece de papilasPliegues mucosos linealesFrenillo de la lengua

Se continúa con la mucosa que cubre el suelo de la cavidad oralSobre cada cara del frenillo hay una vena lingualLateral: pliegue frimbiado grueso.

Superficie faríngeaContorno irregularNódulos de tejido linfático en la submucosa:

Amígdala lingualNo hay papilas

MúsculosTabique septal medio

223CABEZA Y CUELLO

Músculos linguales Intrínsecos

Longitudinal superiorLongitudinal inferiorTransversoVertical

Extrínsecos GenioglosoHioglosoGenioglosoHioglosoEstiloglosoPalatogloso

LENGUA: MÚSCULOS INTRÍNSECOS

Longitudinal superiorOrigen:

tejido conjuntivo submucoso en la parte poste-rior de la lenguael tabique medio de la lengua

Inserción:Las fibras musculares pasan hacia delante y oblicuamente al tejido submucoso conectivo Mucosa en los bordes de la lengua

Inervación:Nervio hipogloso

Función:Acorta la lenguaDobla la punta y los lados de la lengua

Longitudinal inferiorOrigen:

Raíz de la lenguaInserción:

Punta de la lenguaInervación:

Nervio hipoglosoFunción:

Acorta la lenguaDesenrolla la punta y la dobla hacia abajo

TransversoOrigen: tabique medio de la lenguaInserción: tejido conjuntivo submucoso sobre los bordes laterales de la lenguaInervación: nervio hipoglosoFunción: acorta y alarga la lengua

VerticalOrigen: tejido conjuntivo submucoso del dorso de la lenguaInserción: tejido conjuntivo en las regiones mas ventrales de la lenguaInervación: nervio hipoglosoFunción: aplana y ensancha la lengua.

LENGUA: MÚSCULOS EXTRÍNSECOS

GenioglosoOrigen:

Tuberosidades mentonianas superioresInserción:

Cuerpo del hioidesToda la longitud de la lengua

Inervación:Nervio hipogloso

Función:Propulsión de la lenguaDeprime el centro de la lengua

HioglosoOrigen:

Asta mayor y parte adyacente del cuerpo del hioides

Inserción:Superficie lateral de la lengua

Inervación: Nervio hipoglosoFunción: Deprime la lenguaLa arteria lingual entra en la lengua debajo del hioglosoNervio hipogloso y el nervio lingual entran el len-gua sobre la superficie externa del hiogloso.

Estilogloso:Origen:

Superficie anterior de la Apófisis estiloidesInserción:

Superficie lateral de la lenguaInervación:

Nervio hipoglosoFunción:

Eleva y retrae la lenguaPalatogloso

Origen:Superficie inferior de la aponeurosis palatina

Inserción:Borde lateral de la lengua

Inervación:Rama faríngea del Nervio vago

Función:Deprime el paladar blandoMueve el pliegue palatogloso con respecto a la línea mediaEleva la parte posterior de la lengua.

LENGUA: ARTERIAS

La arteria principal de la lengua es: la arteria lin-gualOrigen: arteria carótida externaSe dirige profundamente al hipoglosoEntra en el suelo de la cavidad oralSe dirige hacia delante entre el hiogloso y el genio

224 CABEZA Y CUELLO

glosoIrriga: glándula sublingual, encías, mucosa oral

LENGUA: VENAS

Lingual dorsalSigue a la arteria lingualEntre los músculos hiogloso y genioglosoDrena en la vena yugular interna

Lingual profundaSobre la superficie inferior de la lenguaAcompañan a las arterias linguales en la parte anterior de la lengua, se separan posteriormente por el hioglosoDrena en la vena yugular interna

LENGUA: INERVACIÓN

Nervio glosofaríngeo:Transporta:

GustoSensación general del 1/3 posterior de la len-gua

Sale del cráneo por el agujero yugularDesciende por el borde posterior del estilofarín-geoPor debajo del polo inferior de la amígdala palati-na, entra en la parte faríngea de la lengua.

Nervio lingualTransporta:

Sensación general de los 2/3 anteriores de la lenguaSensación general de la mucosa del suelo de la cavidad oral y la encía relacionada con los dientes inferiores.Fibras parasimpáticas y del gusto procedentes de la parte oral de la lengua

Rama principal del nervio mandibularOrigen: fosa infratemporalpasa por la entrada al suelo de la lenguaHacia delante sobre la superficie medial de la mandíbula, adyacente al último molar y profundo a la encía.Conducto submandibular

Nervio facial:Transporta:

Gusto de los 2/3 anteriores de la lenguaDejan la lengua y la cavidad oral formando parte del nervio lingualCuerda del tímpano se une al nervio lingual en la fosa infratemporal.

Nervio hipoglosoSale del cráneo por el conducto del hipogloso.Desciende verticalmente en el cuello hasta debajo

del nivel del ángulo de la mandíbula.Cruza la arteria carótida externa y se extiende por la superficie externa del tercio inferior del hioglo-so.Entra por espacio entre: los constrictores supe-rior, medio y milohioideoSe le une una rama procedente de las ramas an-teriores de C1

Rama superior del asa cervicalRama tirohioideaRama del geniohioideo

LENGUA: SISTEMA LINFÁTICO

Drenan en la cadena cervical profunda de nódulosParte faríngea: nódulo yugulodigástricoParte oral: nódulos cervicales profundos, pasando por nódulos submentonianos y submandibulares.Punta de la lengua: nódulos submentonianos y nó-dulo yuguloomohioideo

CAVIDAD ORAL - GLÁNDULAS SALIVALES, TECHO,HENDIDURA BUCAL, ISTMO DE LAS FAUCES, DIENTES Y ENCÍAS

GLÁNDULAS SALIVALES

Menores:Se encuentran en la submucosa, mucosa del epi-telio oral: lengua, paladar, mejillas y labios

Mayores:ParótidasSubmandibularessublinguales

GLÁNDULA PARÓTIDA

Situada en un surco en forma triangular formado por:

Músculo esternocleidomastoideoRama de la mandíbulaBase: meato acústico externo y el arco cigomático

Conducto parotídeoSe dirige anteriormente a través de la superficie externa del maseteroEntra en el músculo buccinadorAbre en la zona adyacente a la corona del segun-do molar superior

GLÁNDULA SUBMANDIBULAR

Forma de garfio

225CABEZA Y CUELLO

Porción superficialBrazo más largo del garfioSe extiende por debajo del músculo milohioideoSe apoya en una impresión en la cara medial de la mandíbula

Porción profundaDa vuelta alrededor del borde posterior del mi-lohioideoSe encuentra lateral a la raíz de la lengua sobre la superficie lateral del hiogloso

Conducto submandibularSale de la cara medial de la parte profunda de la glándula en la cavidad oral.Abre: sobre la cima de una papila sublingual, al lado de la base del frenillo de la lengua.Relación con el nervio lingual:

Da vuelta por debajo del conducto cruzando pri-mero la cara lateral y después la cara medial.Asciende hasta la lengua.

GLÁNDULA SUBLINGUAL

Más pequeñasForma de almendraLaterales al conducto submandibularFosa sublingual superior al tercio anterior de la lí-nea milohioideaBorde superior forma el pliegue sublingual: de la cara posterolateral del suelo de la cavidad oral a la papila sublingualDrena a través de numerosos conductos, abren: cresta del pliegue sublingual.

GLÁNDULAS SALIVALES: VASOS

Glándula parótida:Ramas de la arteria carótida externaLas venas drenan en la vena yugular externa.Los vasos linfáticos drenan en los nódulos parotí-deos que a su vez drenan en los nódulos cervica-les superficiales y profundos

Glándulas submandibular y lingual:Ramas de las arterias facial y lingualLas venas drenan en las venas lingual y facialLos vasos linfáticos drenan en los nódulos sub-mandibulares y a su vez en los nódulos cervicales profundos

GLÁNDULAS SALIVALES: INERVACIÓN

La inervación parasimpática: es a través de las ra-mas del nervio facial, se unen a las ramas del ner-vio maxilar y mandibular.

Glándula parótida es a través del nervio glosofarín-geo se une a ramas del nervio mandibular en la fosa infratemporal.Nervio petroso mayor

glándulas salivales por arriba de la hendidura bu-calGlándulas mucosas de la narizGlándula lagrimalLleva Fibras parasimpáticas

Cuerda del tímpanoGlándulas por debajo del nivel de la hendidura bucalFibras parasimpáticasSe une con el nervio lingual del nervio mandibularSinapsis en el ganglio submandibular

TECHO DE LA CAVIDAD ORAL

PaladarDuro

Lámina ósea cubierta de mucosaSuperior: mucosa respiratoria y forma el sue-lo de las cavidades nasalesInferior: capa de mucosa oral y forma el techo de la cavidad oral.

¾ partes: están formadas por paladar duro.¼ posterior: formado por las láminas horizonta-les de los palatinos.Pliegues palatinos transversos (plicae palatinae transversae).Rafe del paladar termina en la Papila incisiva

BlandoActúa como un válvula

Deprimida: cerrar el istmo orofaríngeo.Elevada: separa la nasofaringe de la orofaringe.

Formado por 4 músculosTensor del velo del paladarElevador del velo del paladarPalatoglosopalatofaríngeo.Ácigos de la úvula: se asocia con la úvula.

Cubierto por mucosaÚvula palatina

MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO

Tensor del velo del paladar2 porciones:

Parte muscular verticalParte fibrosa mas horizontal: forma la aponeu-rosis palatina

Origen:Fosa escafoidea del esfenoidesParte fibrosa de la trompa auditiva

226 CABEZA Y CUELLO

Espina del esfenoidesInserción:

Aponeurosis palatinaInervación:

Nervio pterigoideo medial rama del Nervio man-dibular

Función:Tensa el paladar blandoAbre la trompa auditiva

MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO

Aponeurosis palatinaSe une anteriormente con el borde del paladar duroSe separa posteriormente donde termina en un borde libre.Elemento estructural con el que se unen otros músculos del paladar.

Elevador del velo del paladarOrigen:

Parte petrosa del temporal anterior a la abertu-ra del conducto carotídeo

Inserción:Parte superior de la aponeurosis palatina

Inervación:Nervio vago a través de la Rama faríngea del plexo faríngeo del

Función:Eleva el paladar blando por encima de la posi-ción normalCierra el istmo faríngeo

PalatofaríngeoOrigen:

Parte superior de la aponeurosis palatinaInserción:


Nervio vago a través de la Rama faríngea del plexo faríngeo del

Función:Deprime el paladar blandoMueve el arco palatofaríngeo con respecto de la línea mediaEleva la faringe durante la deglución

PalatoglosoOrigen:

Superficie inferior de la aponeurosis palatinaInserción:

Borde lateral de la lenguaFunción:

Deprime el paladarMueve el arco palatofaríngeo con respecto a la línea mediaEleva la parte posterior de la lengua

Inervación:Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo faríngeo

Músculo ácigos de la úvulaOrigen:

Espina nasal posterior del paladar duro.Inserción:

Tejido conjuntivo de la úvulaFunción:

Eleva y retrae la úvulaEngrosa la región central del paladar blando

Inervación:Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo faríngeo

IRRIGACIÓN DEL PALADAR

Las arterias del paladar incluyen:Rama palatina mayor de la arteria maxilarRama palatina ascendente de la arteria facialRama palatina de la arteria faríngea ascendente

ARTERIA PALATINA ASCENDENTE Y RAMAPALATINA

Asciende a lo largo de la superficie externa de la faringeGiro alrededor de la parte superior del constrictor superior de la faringeEntra en la fascia faríngea con el músculo elevador del velo del paladarRama palatina sigue el mismo camino que la arte-ria palatina ascendente pudiendo sustituirla.

ARTERIA PALATINA MAYOR

Origen: arteria maxilar en la fosa pterigopalatinaDesciende por el conducto palatinoDa origen a la rama palatina menorContinúa por el agujero palatino mayor sobre la su-perficie inferior del paladar duro.Sale del paladar a través del conducto incisivoEntra en la pared medial de la cavidad nasalEs la arteria más grande del paladar duroIrriga: encía palatina

VENAS

Generalmente siguen a las arteriasDrenan en:

El plexo pterigoideo venoso en la fosa infratem-poral

227CABEZA Y CUELLO

Red de venas asociadas con la amígdala palatina, drenan en el plexo faríngeo venosoDirectamente en la vena facial

Sistema linfático:Nódulos cervicales profundos.

INERVACIÓN

El paladar esta inervado por:Nervios palatinos mayor y menorNervio nasopalatinoTransportan: sensibilidad generalorigen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatinaFibras parasimpáticas:

Glándulas y gusto en el paladar blando.Rama del nervio facialSe unen a los nervios en la fosa pterigopalatina

Fibras simpáticas:Para los vasos sanguíneosDerivan del nivel T1

NERVIOS PALATINOS MAYOR Y MENOR

Descienden a través de la fosa pterigopalatinaNervio palatino mayor:

Agujero palatino mayorInerva al paladar duroEncía hasta el primer premolar

Nervio palatino menor:Inerva al paladar blando

NERVIO NASOPALATINO

Pasa sobre el techo de la cavidad nasalAlcanza la pared medialLlega al conducto incisivo en la parte anterior del sueloAlcanza la superficie inferior del paladar duroInerva: encía, mucosa adyacente a los incisivos y caninos.

HENDIDURA BUCAL Y LABIOS

La hendidura bucal conecta el vestíbulo oral con el exterior.Los labios están formados por tejidos blandos, deli-mitados internamente por mucosa oral y cubiertos externamente por piel.Los vasos sanguíneos están más cerca de la super-ficie en donde la piel es mas fina.El labio superior tiene un surco poco profundo so-bre la superficie externa: el filtro, rodeado por 2

rugosidades elevadas de piel.Sobre la superficie de la abertura de los labios se encuentra el frenillo labial medio.Los labios están rodeados por:

Orbicular de la bocaTejidos neurovascularesGlándulas labiales

ISTMO DE LAS FAUCES

Formado por:Lateral: Arcos palatoglososSuperior: Paladar duroInferior: Surco terminal de la lengua

Se cierra por la acción de:Elevar la lenguaDeprimir el paladar Moviendo medialmente los arcos palatoglosos con respecto de la línea media

DIENTES Y ENCÍAS

Los dientes están unidos a los alveolos en los arcos alveolares del maxilar y la mandíbula.Las encías son regiones especializadas de la muco-sa oral que rodean los dientes y el hueso alveolarAdultos:

32 dientes: 16 en cada arcada dentaria2 incisivos1 canino2 premolares3 molares

Dientes incisivos:Dientes frontalesForma de la corona: cincel “corta”

Caninos:Son los más largosCorona con cúspide puntiaguda “desgarran”

Premolares:Tienen una corona bicúspide“trituran”

Molares:Tienen tres raícesCorona tiene de 3 a 5 cúspides“trituran”

En los seres humanos se desarrollan 2 series de dientes:

Dientes deciduos: de leche2 incisivos1 canino2 molares a cada lado

Dientes permanentes: definitivosLos dientes deciduos salen entre los 6 meses y los 2 años

228 CABEZA Y CUELLO

Los dientes definitivos salen alrededor de los 6 años y continúan hasta la edad adulta.

ARTERIAS

Los dientes están irrigados por ramas de la arteria maxilar:

Arteria alveolar inferiorArterias alveolares superiores anterior y posterior

La irrigación de las encías depende de:Dientes inferiores:

La encía bucal: arteria alveolar inferiorLa encía lingual: ramas de la arteria lingual

Dientes superiores:Encía bucal: ramas de las arterias alveolares su-periores anterior y posteriorEncía palatina: ramas de las arterias nasopala-tina y palatina mayor

Arteria alveolar superior posterior:Origen: arteria maxilarSale de la fosa pterigopalatina a través de la fisu-ra pterigomaxilarDesciende sobre la superficie posterolateral del maxilar.Irriga: molares y premolares

Arteria alveolar superior anteriorOrigen: arteria infraorbitaria rama de la arteria maxilarEntra en el conducto infraorbitarioEmite ramas para irrigar a los incisivos y caninos.

VENAS

Las venas de los dientes superiores siguen a las arterias.Las venas alveolares inferiores y las superiores dre-nan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infra-temporal.Este plexo drena en la vena maxilar o en la vena retromandibular y en el sistema venoso yugular.Las venas procedentes de las encías siguen a las arterias, drenan en la vena facial o en el plexo veno-so pterigoideo.

SISTEMA LINFÁTICO

Los vasos linfáticos drenan principalmente en los nódulos cervicales profundos, submandibulares y submentonianos.

INERVACIÓN

La inervación de los dientes es por ramas del tri-gémino:

Nervio alveolar inferiorNervios alveolares superiores, anterior, medio y posterior.

La inervación de las encías esta dada por ramas del trigémino:

Dientes superiores: Nervio maxilarIncisivos y caninos: nervio nasopalatino

Dientes inferiores: ramas del nervio mandibular.Rama mentoniana del nervio alveolar inferiorNervio bucalNervio lingual

NERVIO ALVEOLAR INFERIOR

Rama del nervio mandibularOrigen: fosa infratemporalEntra en el agujero mandibular y en el conducto mandibularLos nervios de los dientes posteriores se originan directamente del nervio alveolar inferior.Al lado del primer premolar:

Rama incisivaInerva el primer premolar, canino incisivo y la encía vestibular.

Nervio mentonianoSale por el agujero mentonianoInerva la barbilla y el labio inferior

NERVIOS ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIOR, MEDIO Y POSTERIOR.

Inervan a todos los dientes superiores.Nervio alveolar superior posteriorOrigen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatinaSale a través de la fisura pterigomaxilarEntra en un agujero ubicado a la mitad de la distan-cia entre la fisura pterigomaxilar y el ultimo molarInerva: molar por el plexo formado por los nervios alveolares posterior medio y anterior.Nervio alveolar superior medio y anterior.Origen: rama infraorbitaria del nervio maxilar en el suelo de la órbita.Medio: origen: inerva el premolar a través del plexo alveolar superiorSuperior anterior: inerva al canino e incisivo a tra-vés del plexo alveolar superior.

229SISTEMA NERVIOSO

DEFINICIÓN

El sistema nervioso comprende el conjunto de ór-ganos que regulan, coordinan e integran las acti-vidades del organismo permitiendo que éste reac-cione a los constantes cambios del medio interno y externo.

DIVISIÓN ANATÓMICA

Sistema Nervioso CentralConsiste en el cerebro y la médula espinal. Se encuentra cubierto por tres membranas deno-minadas en conjunto meninges (duramadre, arac-noides y piamadre) y descansa suspendido en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Posee una protección ósea representada por el cráneo y la columna vertebral. Su interior se organiza en sustancia gris repre-sentada por los cuerpos de las células nerviosas especializadas (neuronas) y en sustancia blanca integrada por las prolongaciones de las neuronas, los axones recubiertos por una sustancia aislante llamada mielina.

Sistema Nervioso PeriféricoConsiste en los 12 pares de nervios craneales y los 31 pares de nervios espinales. Los nervios se encuentran formados por los axones de las neu-ronas. Su tarea es conducir información desde y hacia el SNC. (aferente y eferente)

DIVISIÓN FUNCIONAL

Sistema Nervioso AutónomoEs aquel que se encarga de la inervación de las vísceras, las glándulas, el músculo liso y cardía-co.

Sistema Nervioso SomáticoEs aquel que se encarga de la inervación sensitiva y motora de todas las regiones del cuerpo, excep-to las vísceras, las glándulas, el músculo liso y cardíaco.

TIPOS DE CÉLULAS DEL SN

Se compone de dos grandes tipos de células:

NeuronasCélulas de la glia (neuroglia)

NEURONA

Es la unidad estructural del sistema nervioso.Posee:

CuerpoAxónDendritas

CuerpoContiene el núcleo y la mayoría de los organelos

DendritasSon ramas originadas en el cuerpo, su función es recibir señales de otras neuronas. (sinapsis)

AxónSe origina del cuerpo, transmite el impulso ner-vioso. En su porción más distal se divide en pe-queñas ramas las arborizaciones terminales las cuales efectúan las sinapsis con las dendritas.Se encuentra cubierto de manera intermitente por una sustancia aislante llamada mielina.El espacio descubierto se denomina nodo de Ran-vier.

TIPOS DE NEURONAS

UnipolaresPoseen un axón único que se divide en una pro-longanción central y en otra periférica. Un ejem-plo son las de ganglio espinal.

BipolaresPoseen una prolongación dendrítica y otra axonal. Se localizan con los sentidos especiales.

MultipolaresPoseen numerosas prolongaciones dendríticas. Un ejemplo son las neuronas motoras.

CÉLULAS DE LA GLIA

Sostienen, aíslan y nutren a las neuronas.AstrocitosMicrogliaCélulas ependimariasOligodendocitos (SNC)Células de Schwann (SNP)

SINAPSIS

Los impulsos entre neuronas se producen a través de una unión celular especializada llamada sinap-sis.

SISTEMANERVIOSO

230 SISTEMA NERVIOSO

La comunicación es a través de neurotransmisores, sustancias químicas liberadas por las neuronas que excitan o inhiben a otra.Las sinapsis pueden se de la siguiente forma:

Axón-dendritaAxón-cuerpoAxón-axón

SUSTANCIA GRIS Y BLANCA

Los cortes del encéfalo y la médula muestran un área de sustancia gris y otra blanca.La sustancia gris posee los cuerpo neuronales.En el encéfalo se localiza superficialmente mientras que en la médula se localiza profunda adquiriendo una forma de “H”.Sustancia blanca

Es formada por los axones revestidos de mielina.Un tracto es un paquete de axones que comunica núcleos o áreas diferentes dentro del SNC

NERVIO RAQUÍDEO

Son 31 pares los cuales emergen de la médula espi-nal y salen por los orificios intervertebrales.Se forman por la unión de una raíz ventral (motora) y una raíz dorsal (sensitiva)Las dos raíces se unen por fuera del ganglio de la raíz dorsal (espinal) para formar el nervio raquídeo.Los ganglios a diferencia de los núcleos son acúmu-los de neuronas fuera del SNC.Se divide en ramas primarias anterior y posterior.Las anteriores en forman los plexos:

CervicalBraquialLumbarSacroCoccígeo

Las posteriores inervan la columna vertebral, los músculos y piel del dorso.Un nervio raquídeo conduce tanto fibras aferentes como eferentes.Fibras eferentes

Somáticas: transmiten los impulsos a los múscu-los esqueléticosAutónomas (motoras viscerales): transmiten los impulsos a las glándulas, músculo liso y cardíaco.

Fibras aferentes:Somaticas: transmiten los diferentes tipos de sensaciones: exteroceptiva, propioceptiva cons-ciente e inconsciente. (ver siguiente diapositiva)Autónomas (aferente visceral): transmiten sensa-ciones reflejas o de dolor de las vísceras, glándu-las y vasos sanguíneos. (interoceptiva)

TIPOS DE SENSIBILIDAD

ExteroceptivaLlega a corteza cerebral

Dolor y temperaturaPropiocepción consciente (cinestesia)

Llega a corteza cerebralPresión y vibraciónTacto discriminativo Nuestra posición en el espacio

Propiocepción inconscienteLlega a cerebelo

Información sobre la contracción muscular (fase, ritmo y fuerzaNuestra posición en el espacio

NERVIOS CRANEALES

Son 12 pares los cuales emergen del tronco ence-fálico.Inervan estructuras craneales con excepción del NCXI que inerva músculos del cuello.Conducen todas las variedades de información.A diferencia de los pares raquídeos los craneales poseen un origen ó terminación real y un origen aparente o punto de fijación.Origen aparente:

Lugar del tronco encefálico donde el NC se hace evidente.

Origen real ó terminación realNúcleos del tronco encefálico donde se origina la información eferente ó donde termina la informa-ción aferente.

ARCO REFLEJO

La unidad funcional del SN es el arco reflejo.Sencillo (segmentario) utiliza las neuronas sensi-tivas y motoras de un mismo segmento medular. El reflejo rotuliano es un ejemplo.

Complejo (intersegmentario) utiliza más de un seg-mento medular. Por ejemplo al tocar un objeto ca-liente o al pisar un objeto punzocortante.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Sistema Motor VisceralSe compone de fibras de inervan el músculo liso, el músculo cardíaco modificado y las glándulas.Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompa-ñan de fibras aferentes viscerales.Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA se organizan en dos sistemas:

231SISTEMA NERVIOSO

División simpática (toracolumbar).División parasimpática (craneosacra)

La conducción de los impulsos desde el SNC hasta el órgano efector depende de una serie de 2 neu-ronas:

Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuer-po se encuentra en la sustancia gris del SNC.Neurona postsináptica (postganglionar): su cuer-po ganglionar radica en los ganglios autónomos, fuera del SNC.

La distinción anatómica entre las dos divisiones del SNA se basa principalmente en la localización de los cuerpos celulares presinápticos.Las neuronas postsinápticas suelen liberar neuro-transmisores diferentes:

Simpático: noradrenalinaParasimpático: acetilcolina

División SimpáticaLos cuerpos neuronales presinápticos se encuen-tran en las columnas o núcleos intermediolatera-les (IML) de la médula espinal.

IML: T1 – L2 o L3.Los cuerpos neuronales postsinápticos se en-cuentran en:

Ganglios paravertebrales: forman troncos sim-páticos a cada lado de la columna vertebral, (2 ganglios cervicales superiores y 1 ganglio infe-rior).Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean en origen de las principales ramas de la aorta abdominal.

Los axones de las neuronas presinápticas aban-donan la médula espinal por las raíces ventrales para reunirse con los ramos ventrales de los ner-vios espinales T1 a L2 o L3.Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas presinápticas pasan a los troncos simpáticos a través de ramos comunicantes blancos.

De los troncos simpáticos las fibras presinápticas pueden dirigirse a:

Sinapsis inmediata con una neurona postsinápti-ca del ganglio paravertebral a dicho nivel.Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una neurona postsináptica de otro nivel.Continuar hasta el nervio esplácnico abdomino-pélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales (siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica).

Fibras Simpáticas PostganglionaresLas que se distribuyen en cuello, pared corporal y miembros pasan de los ganglios paravertebrales a los ramos ventrales adyacentes de los nervios espinales por los ramos comunicantes grises.Entran en todos los ramos del nervio espinal para estimular la contracción de los vasos sanguíneos y de los músculos erectores del pelo.

Las encargadas de estas funciones en la cabeza tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cer-vical superior.Pasan a través de un ramo arterial cefálico para crear un plexo nervioso periarterial que sigue las divisiones de las arterias carótidas.Las destinadas a las vísceras de la cavidad torá-cica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopul-monares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico.Las responsables de la inervación de las vísceras abdominopélvicas pasan a los ganglios preverte-brales a través de los nervios esplácnicos abdo-minopélvicos Las que van a la glándula suprarrenal pasan de los ganglios prevertebrales para terminar en las células de la médula suprarrenal, que actúan como neurona postsináptica especial.

El sistema nervioso simpático alcanza casi todas las regiones del organismo, con excepción de los tejidos avasculares como el cartílago y las uñas.División Parasimpática

Cuerpos neuronales parasimpáticos presinápti-cos:

En la sustancia gris del tronco encefálico, las fibras abandonan el SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo parasimpático craneal eferente.En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras aban-donan el SNC por las raíces ventrales de los nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplác-nicos pélvicos que parten de sus ramos ventra-les, constituyendo el flujo parasimpático sacro eferente.La inervación de las vísceras toracoabdomina-les proviene sobre todo del tracto craneal a tra-vés del Nervio Vago.El parasimpático sacro solo se encarga de la inervación del cólon descendente y sigmoide y del recto.En la cabeza existen 4 parejas de ganglios pa-rasimpáticos.En el resto del organismo las fibras parasim-páticas presinápticas establecen sinapsis con los cuerpos celulares postsinápticos que se en-cuentran en la pared de los órganos efectores (ganglios intrínsecos o entéricos).

MÉDULA ESPINAL

ANATOMÍA

Es la porción del sistema nervioso central situada dentro del conducto vertebral. Se extiende desde agujero magno hasta la altura de


L1/L2 en el adulto.Mide aprox. 45cm. en los varones y 42cm. en las mujeres.Posee un abultamiento cervical y uno lumbar lugar donde se forman los plexos para las extremidades.Su extremo caudal forma el cono medular.Del cono se desprende el filum terminale.El filum formado por piamadre y neuroglia e inser-tado en el cóccix es la prueba de que alguna vez la médula ocupó todo el conducto vertebral.La médula comparte las mismas cubiertas que el encéfalo.De superficial a profundo son:

Duramadre, aracnoides y piamadreLa piamadre fija la médula a la duramadre median-te los ligamentos dentados.De cada segmento medular se desprende un nervio raquídeo (31)Salen del canal medular por el agujero interverte-bral excepto el primer cervical.El 1er cervical emerge por arriba del atlas, el 8vo por debajo de la 7ma vértebra cervical todos los demás debajo de su vértebra correspondiente.Los segmentos medulares no corresponden con los vertebrales, los nervios tienen que desplazarse para alcanzar su agujero lo que forma la cauda equina.

CORTE TRANSVERSAL

En la superficie medular se observan algunos sur-cos:

Surco medio anterior: surco profundo en la cara anterior de la médula el cual es separado de la comisura gris por la comisura blanca anterior. Es ocupado por la arteria espinal anterior.Surco medio posterior: muy superficial se conti-nua como tabique medio posterior el cual divide a la médula en mitades.

Surcos colaterales posteriores: sitio por donde en-tran las raíces dorsales.Surcos paramedios posteriores: medial al surco previo. Sólo se aprecia por arriba del segmento T6. Separa los tractos de Goll y Burdach.Al corte transversal se aprecian la sustancia blanca periférica y la sustancia gris con forma de “H”.La sustancia gris contiene cuerpos neuronales y cé-lulas de la glia.

SUSTANCIA GRIS

Los trazos verticales de la “H” se denominan astas.Las astas son divididas por el trazo transversal (co-misura gris) en astas anteriores (motoras) y astas posteriores (sensitivas)

ASTA ANTERIOR

Posee los siguientes grupos neuronales:Internos para músculos axiles

Posterointerno: excepto en abultamientos.Anterointerno: excepto en L5 y S1.

Externos para músculos de las extremidadesSolo en abultamientos.Anteroexterno: brazo y muslo.Posteroexterno: antebrazo y pierna.Retroposterolateral: mano y pie.

Centrales para los diafragmasC3/C5 diafragma torácico.S2/S4 diafragma pélvico .

ASTA POSTERIOR

Posee los siguientes grupos neuronales (superficial a profundo)

Sustancia gelatinosa: en todos los niveles.Sustancia gris propia: en todos los niveles.Columna de Clarke (núcleo dorsal): de C8 a L2.

ASTA LATERAL

Posee los cuerpos de las neuronas preganglionares del SNA.T1/L2 función simpáticaS2/S4 función parasimpática

SUSTANCIA BLANCA

Posee los axones recubiertos de mielina agrupados en tractos ascendentes, descendentes o interseg-mentarios.Es dividida por los surcos y el tabique en tres cor-dones.

Cordón posterior: del tabique medio al colateral posterior.Cordón lateral: del colateral posterior a las raici-llas anteriores.Cordón anterior: de las raicillas anteriores al sur-co medio anterior.

Los axones de la sustancia blanca pueden ser as-cendentes, descendentes e intersegmentarios. Tie-nen cuatro orígenes:

De las raíces posterioresAsta gris posteriorNeuronas intercalaresCentros superiores

Tractos originados en la raíz posterior.Ocupan el cordón posteriorConducen la propiocepción consciente

233SISTEMA NERVIOSO

Presión y vibraciónTacto discriminativo Nuestra posición en el espacio

Ascendentes: no hacen sinapsis en la médula lo ha-cen en los núcleos gracil y cuneatus en el bulbo.

Tracto de Goll (medial): lleva la propiocepción ori-ginada en la mitad inferior del cuerpo, debajo del segmento medular T6.Tracto de Burdach (lateral): lleva la propiocepción originada por arriba del segmento medular T6.

Descendentes: son rudimentarios en el humanoSeptomarginal (medial a Goll)Semilunar (medial a Burdach)

Tractos originados de la neuronas del asta poste-rior.Se dirigen a tálamo o cerebeloEspinotalámicos ambos son cruzados.

Espinotalámico lateral conduce dolor y tempera-tura. Antes de hacer sinapsis en el asta posterior asciende uno o dos segmentos medulares a tra-vés del tracto de Lissauer.Espinotalámico anterior conduce tacto grueso (protopático) .

Los espinocerebelosos conducen la propiocepción inconsciente.

Espinocerebeloso dorsal (directo)Espinocerebeloso ventral (cruzado)

Tractos de neuronas intercalaresFascículos intersegmentarios: asocian neuronas lo-calizadas a distintos niveles medulares tanto de las astas anteriores como de las posteriores.Se localizan en los tres cordonesLa unión de los tractos localizados en el cordón la-teral y anterior se le conoce como fascículo propio.El localizado en la columna posterior se le da el nombre de cornucomisural. Tractos originados de la corteza cerebral o de los núcleos del neuroeje.Los más importantes son los corticoespinales (sis-tema piramidal) se originan en la corteza motora y terminan en las astas anteriores contralaterales.

Corticoespinal lateral (cruzado): se decusa en el bulbo a nivel de las pirámides.Corticoespinal anterior (directo): se decusa en la médula espinal en el segmento medular corres-pondiente.

Los demás tractos descendentes pertenecen al sis-tema motor primitivo y serán explicados en clases posteriores.

SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR

Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raí-ces anteriores o el nervio periférico.Su manifestaciones son las siguientes:

Atonía (parálisis flácida)Arreflexia AtrofiaFasciculaciones (actividad espontánea de fibras musculares en reposo)

SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR

Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal.Sus manifestaciones son las siguientes:

Hipertonía (parálisis espástica)Hiperreflexia osteotendinosaSigno de Babinski (+)Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria de músculos agonistas y antagonistas inducidas por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD

Hemisección medularSignos ipsolaterales:

Manifestaciones de NMS debajo del nivel lesio-nado.Manifestaciones de NMI en el nivel lesionado.Manifestaciones del cordón posterior (pérdida de vibración, posición, tacto discriminativo).

Signos contralaterales:Manifestaciones del espinotalámico lateral (pér-dida del dolor y temperatura).

Signos bilaterales:Pérdida del dolor y temperatura uno o dos seg-mentos por debajo de la lesión esto es por la decusación en la comisura blanca anterior.

SHOCK MEDULAR

Sección completa de la médula espinal.Posee manifestaciones motoras, sensitivas y au-tónomas.Las manifestaciones en las etapas temprana e intermedia (dos a tres semanas) difieren de las etapas posteriores.

Manifestaciones motoras tempranasNMI en todos los músculos en y por debajo del nivel de la sección.

Manifestaciones motoras tardíasNMS por debajo del nivel de la sección.

Manifestaciones sensorialesSe pierden bilateralmente todas las sensaciones en y por debajo del nivel de la sección.

Función vesical e intestinalEn etapas tempranas se pierden todas las fun ciones voluntarias o reflejas lo que ocasiona re-


tención. En etapas tardías se tiene una función refleja parecida a la de los lactantes.

TALLO CEREBRALNERVIOS CRANEALES

GENERALIDADES

GENERALIDADES SOBRE TALLO CEREBRAL

Parte del sistema nervioso central que se encuentra limitada hacia arriba por el diencéfalo y hacia abajo por la médula espinal e incluye al mesencéfalo (ce-rebro medio) y al rombencéfalo (cerebro posterior).El tallo cerebral está formado de arriba hacia abajo por:Generalidades sobre tallo cerebralMesencéfalo

Estructura más alta del tallo cerebral.Al corte transversal se estudia:

Acueducto de SilvioPedúnculos cerebralesTecho

Se les estudian dos porciones:Ventral, base o pieDorsal o calota

Es la cavidad del mesencéfalo, comunica tercero y cuarto ventrículos por donde circula líquido cefalo-rraquídeo (LCR)Se localiza atrás del acueducto Formado por cuatro abultamientos dispuestos en pares, los Tubérculos cuadrigéminos:

Anteriores o superioresPosteriores o inferiores

RombencéfaloSe divide en:

Protuberancia o puenteBulbo raquídeoCerebeloLa cavidad es el cuarto Ventrículo

Cuarto ventrículoTiene forma de romboLimitado hacia atrás por el cerebelo.Hacia adelante el triángulo superior del rombo lo forma la cara posterior del puente.El triángulo inferior lo forma la mitad superior de la cara posterior del bulbo.Hacia abajo se continúa con el conducto ependi-mario.

Al corte transversal se estudian dos porciones:Ventral o basilar formada por un abultamiento de fibras transversales (pontocerebelosas).Una porción dorsal que se corresponde hacia arri-ba con la calota del mesencéfalo.

Bulbo raquídeoContinuación directa de la porción dorsal de la

protuberancia.Por su cara anterior se observa :

surco medio anteriorpirámideoliva bulbar

La cara posterior forma el triángulo inferior del suelo del cuarto ventrículo

Situado en la fosa craneal posterior debajo del ten-toriumPresenta tres lóbulos :

AnteriorMedioPosterior

Unido al tallo cerebral por los pedúnculos cerebelo-sos: superior, medio e inferiorPedúnculos cerebelosos

El superior:Fascículo de fibras que conecta al cerebelo con el mesencéfalo.

El medio:Procede de las fibras transversales (pontocere-belosas) del puente.

El inferior:Situado entre el cerebelo y el bulbo raquídeo.

NERVIOS CRANEALES

Son doce los pares cranealesSe les estudia:Punto de fijación

Es el sitio donde el nervio se une al tallo cerebral.Sitio de salida o entrada al cráneoOrigen y terminación real

Que se estudia independiente para cada nervio.

BULBO RAQUÍDEO

Es también llamada médula oblongadaEl bulbo la porción distal y más compleja del tallo cerebral. Se continua hacia arriba con el puente y hacia aba-jo con la médula espinal.Su tercio superior forma la mitad inferior del 4to ventrículoSu dos tercios inferiores poseen la porción inicial del conducto ependimarioHacia abajo se continua al cruzar el agujero magno como la médula espinal.Hacia arriba se continua con el puente del cual se encuentra separado por el notable surco bulbopro-tuberancial. Este surco representa el punto de fijación de tres pares craneales. Cerca de la línea media tenemos al NCVI.

235SISTEMA NERVIOSO

La porción lateral del surco es el punto de fijación del NCVII y NCVIII. Por su relación con el cerebelo este lugar recibe el nombre de ángulo pontocerebeloso.Topográficamente posee cuatro caras:

AnteriorPosteriorLaterales

CARA ANTERIOR

Presenta sus dos abultamientos mayores, las pi-rámides separadas de la línea media por el surco medio anterior. Este surco se encuentra interrumpido por la decu-sación motora para después continuarse como tal en la médula espinal.Posterolateralmente se encuentran las olivas bul-bares. Las olivas se encuentran separadas de las pirá-mides por el surco preolivar punto de fijación del NCXII. Esta cara se encuentra cruzada por la arteria ver-tebral.

CARA POSTERIOR

Es dividida por la inserción del velo medular inferior en una mitad superior intraventricular y una mitad inferior extraventricular. La mitad extraventricular posee dos eminencias la lateral es el tubérculo cuneatus y la medial es el grácil. Los tubérculos se encuentran separados de sí mis-mos por el surco paramedio posterior. En la línea media el surco medio posterior los sepa-ra de los del lado opuesto. La mitad intraventricular forma la mitad inferior del piso del cuarto ventrí-culo. Esta porción bulbar se encuentra separada de la pontina por las estrías medulares (acústicas). En la línea media encontramos dos eminencias triangulares pequeñas producidas por sus respecti-vos núcleos, el trígono del hipogloso e inferolateral-mente el trígono vagal. Lateralmente a los trígonos localizamos el área ves-tibular producida por los núcleos vestibulares.

CARAS LATERALES

Posterior a las olivas se localiza el pedúnculo cere-beloso inferior. Las olivas se encuentran separadas de los pedún-

culos cerebelosos inferiores por el surco retroolivar punto de fijación de los pares craneales NCIX al NCXI.

CORTE TRANSVERSAL

Para el estudio del bulbo raquídeo se realizan tres cortes transversales.Tercio inferior: nivel de la decusación motora.Tercio medio: nivel de la decusación sensitiva.Tercio superior: nivel de las olivas.Los fascículos ascendentes provenientes de la mé-dula guardan su misma relación.

NIVEL DE LA DECUSACIÓN MOTORA

Decusación de las pirámidesNúcleo grácil (de Goll)Núcleo cuneatus (de Burdach)Núcleo del haz espinal del trigéminoFascículo longitudinal medial

DECUSACIÓN MOTORA

Es la decusación de los fascículos que desciende por las pirámides (corticoespinales)Los fascículos que se decusan van hacia el cordón lateral de la médula (corticoespinal lateral)Los fascículos que no se decusan van hacia el cor-dón anterior de la médula (corticoespinal anterior)

NIVEL DE LA DECUSACIÓN SENSITIVA

Decusación sensitiva (lemnisco medio)Núcleo grácil (de Goll)Núcleos cuneatus (de Burdach)Fascículo longitudinal medialNúcleo del haz espinal del trigéminoNúcleo cuneiforme accesorioNúcleos arqueados

DECUSACIÓN SENSITIVA

Se forma por la decusación de las fibras arciformes internas.Se originan de los núcleos de Goll y BurdachForman el lemnisco medialConducen la propiocepción consciente


NÚCLEO DE VON MONAKOW (CUNEIFORMEACCESORIO)

Conduce la propiocepción inconsciente de C7 hacia arriba.Origina las fibras arciformes externas posterioresLlegan a cerebelo junto con el espinocerebeloso dorsalEs homólogo a la columna de Clarke

NÚCLEO ARQUEADOS

Se localizan en la cara anterior de las pirámidesSon núcleos pontinos que emigraron al bulboSe relacionan con la vía corticopontocerebelosaOriginan las fibras arciformes externas y anteriores

NIVEL DE LA OLIVA BULBAR

Lemnisco MedioFascículo Longitudinal medialOliva principalOliva dorsalOliva medialNúcleo ambiguoNúcleo del NCXIINúcleo Dorsal del NCXNúcleo del Fascículo SolitarioNúcleos vestibularesNúcleo espinal del NCVNúcleos cocleares dorsal y ventralPedúnculo cerebeloso inferior

LEMNISCO MEDIO

Se forma en el tercio medio en la decusación sen-sitiva por el cruzamiento de las fibras arciformes internas.Conduce información propioceptiva consciente

FÁSCICULO LONGITUDINAL MEDIAL

Posee forma de “V” al corte transversal.Se localiza por delante del 4to ventrículo y del nú-cleo del hipogloso.Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibu-lares y las neuronas motoras de los músculos del cuello.

OLIVAS

Se consideran tres: la oliva principal y las acceso-rias ventral y dorsal.Reciben aferencias de la corteza cerebral, ganglios basales y mesencéfalo pricipalmente a através del fascículo tegmental central.Manda sus eferencias principalmente como fibras olivocerebelosas a través del pedúnculo cerebeloso inferior.

TERCIO SUPERIOR

Los demás núcleos descritos principalmente en este tercio se localizan dorsales en el bulbo con es-trecha relación al piso del 4to ventrículo.

NÚCLEO DEL HIPOGLOSO

Núcleo eferente somáticoEs el núcleo más medialLocalizado por detrás del fascículo longitudinal me-dial y se forma una eminencia en el piso del 4to ventrículo. El trígono del hipoglosoSe distribuye en todos los músculos de la lengua

NÚCLEO DORSAL DEL VAGO

Núcleo eferente visceral (parasimpático)Se localiza lateral al del hipoglosoSu función parasimpática se distribuye a través del NCX y llega hasta el ángulo esplénico del cólon.

NÚCLEO SALIVAL INFERIOR

Núcleo eferente visceral (parasimpático)Se localiza cefálicamente en relación al núcleo dor-sal del hipoglosoSus fibras se distribuyen a través del NCIX y llegan a la glándula parótida.

NÚCLEO DEL FASCÍCULO SOLITARIO

Posee dos mitades con distintas funcionesSu mitad superior recibe la sensibilidad especial del gusto a través del NCVII, NCIX y NCX.La inferior es aferente visceral (seno carotídeo, cuerpo carotídeo) y la recibe a través del NCIX Y NCX.Es lateral al núcleo dorsal del vago

237SISTEMA NERVIOSO

NÚCLEOS VESTIBULARES

Son núcleos que reciben la sensibilidad especial del equilibrio.Son dos columnas núcleares que reciben la infor-mación originada de las neuronas bipolares del ganglio vestibularSon laterales al núcleo del fascículo solitario.

NÚCLEOS COCLEARES

Son núcleos que reciben la sensibilidad especial de la audición.Reciben la información originada en las neuronas bipolares del ganglio espiral.Son laterales a los núcleos vestibulares separados en dorsal y ventral por el pedúnculo cerebeloso in-ferior.

PEDÚNCULO CEREBELOSO INFERIOR

Conduce fibras que conectan el bulbo con el cere-belo.Algunas de sus principales fibras son:

Espinocerebeloso dorsalFibras arciformes externas y posterioresFibras arciformes externas y anterioresOlivocerebelosasVestibulocerebelosas

Encaja a manera de cuña entre los núcleos coclea-res.

NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO

Núcleo exteroceptivo del tronco encefálicoEs la continuación inferior del núcleo sensitivo prin-cipal del trigémino. En la médula se continua con las sustancia gelati-nosaSe localiza anteromedial al pedúnculo cerebeloso inferior

NÚCLEO AMBIGUO

Núcleo eferente branquialSe localiza por detrás de la oliva en la profundidad de la sustancia reticular.Sus fibras se distribuyen en los músculos de la fa-ringe y laringe.Utiliza a los NCIX, NCX y a la porción craneal del NCXI.

IRRIGACIÓN

Arteria vertebralArteria cerebelosa posteroinferior (PICA)

PUENTE

El puente se encuentra situado por delante del ce-rebelo por debajo del mesencéfalo y por arriba del bulbo raquídeo.Se encuentra separado del mesencéfalo por el poco notable surco pedúnculopontinoDel bulbo raquídeo lo separa el surco bulboproru-berancial. Topográficamente posee cuatro caras:

AnteriorPosteriorLaterales

CARA ANTERIOR

Posee en la línea media el notable surco para la arteria basilar formada por la confluencia de las arterias vertebrales a nivel del surco bulboprotube-rancial. Hacia afuera del surco se observan las fibra trans-versales del puente. Esta cara es limitada lateralmente por el punto de fijación del NCV.

CARA POSTERIOR

Forma la mitad superior del piso del cuarto ventrí-culo. Su característica principal es el colículo del facial (eminencia teres) formada por la primer rodilla del NCVII al rodear el núcleo del NCVI. Por fuera de esta referencia se encuentra la volumi-nosa área vestibular formada por los núcleos ves-tibulares. Esta cara se encuentra limitada hacia arriba por el velo medular superior y por el pedúnculo cerebelo-so superior. Es limitada hacia abajo por las estrías medulares (acústicas).

CARAS LATERALES

Es posterolateral al punto de fijación del NCVPresenta el pedúnculo cerebeloso medio formado por las fibras transversales del puente.


CORTE TRANSVERSAL

Se realiza en dos nivelesSuperior núcleos del trigéminoInferior núcleos del NCVI y NCVII

Al corte transversal se encuentra divido por el cuer-po trapezoide un componente de la vía auditiva en una porción anterior, basilar y una posterior calota.

CORTE INFERIOR

CalotaCuerpo trapezoideLemnisco medialLemnisco espinalFascículo longitudinal medialFascículo tegmentario centralNúcleo del NCVIINúcleo del NCVINúcleo salival superiorNúcleo del haz espinal del trigéminoNúcleos vestibularesPedúnculo cerebeloso inferior

CUERPO TRAPEZOIDE

Forma parte de la vía auditivaSe forma por la decusación procedente de los nú-cleos coclearesEsta decusación forma al lemnisco lateral

LEMNISCO MEDIAL

Se forma en el tercio medio del bulbo en la decusa-ción sensitiva por el cruzamiento de las fibras arci-formes internas.Conduce información propioceptiva consciente

LEMNISCO ESPINAL

Lemnisco espinal:Es lateral al LT conduce la sensibilidad exterocep-tiva del cuello hacia abajo.

FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL

Posee forma de “V” al corte transversal.Se localiza por delante del 4to ventrículo.Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibu-lares y las neuronas motoras de los músculos del cuello.

FASCÍCULO TEGMENTARIO CENTRAL

Es ventrolateral al FLM.Es parte del sistema motor primitivo (coordinación del movimiento)Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfa-lo a la oliva bulbar.

NÚCLEO DEL NCVII

Núcleo eferente branquialInerva los músculos faciales, el estilohiodeo, vien-tre posterior del digástrico Se localiza posterolateral al lemnisco medial

NCVI

Núcleo eferente somáticoInerva el músculo recto externoSe localiza dorsolateral al fascículo longitudinal medial rodeado por las fibras del NCVII

NÚCLEO SALIVAL SUPERIOR

Núcleo eferente visceral (parasimpático)Se distribuye mediante el NCVII en todas las glán-dulas de la cabeza excepto la parótida.Se localiza en íntima relación con el núcleo del NC-VII dorsolateral a este.

NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO

Núcleo exteroceptivo del tronco encefálicoEs la continuación inferior del núcleo sensitivo prin-cipal del trigémino. En la médula se continua con las sustancia gelati-nosaSe localiza lateral al núcleo del NCVII separado de este por sus fibras.

CORTE SUPERIOR

CalotaCuerpo trapezoideFormación reticularLemnisco medialLemnisco espinalCintilla longitudinal posteriorFascículo tegmentario centralNúcleo del motor(masticador) del NCVNúcleo sensitivo superior del NCV

239SISTEMA NERVIOSO

Pedúnculo cerebeloso superior

NÚCLEO MOTOR DEL TRIGÉMINO

Núcleo eferente branquial Se distribuye en los músculos masticadores , ten-sor del tímpano, milohioideo, vientre anterior del digástricoSe localiza dorsolateral al lemnisco medial y prote-gido por el núcleo sensitivo superior

NÚCLEO SENSITIVO SUPERIOR

Núcleo propioceptivo consciente del troncoEs una columna grande de neuronas.Se extiende hacia arriba como núcleo mesencefáli-co y hacia abajo como núcleo del haz espinalEs lateral al núcleo motor del NCV

PORCIÓN BASILAR

Contiene los núcleos pontinosSon relevo para la vía corticopontocerebelosaOrigina las fibras pontocerebelosasForman el pedúnculo cerebeloso medio para termi-nar en el cerebelo contralateralEntre los núcleos descienden los tracto corticoespi-nales y corticonucleares

IRRIGACIÓN

Arteria basilarArteria cerebelosa anteroinferior (AICA)Arteria cerebelosa superior

MESENCÉFALO

El mesencéfalo es la estructura del tallo cerebral que conecta el puente, el bulbo, el cerebelo y la mé-dula espinal con las estructuras del prosencéfalo. Se sitúa en la región entre la región subtalámica y el puente.Tiene una longitud y diámetro aprox. de 2.5cm.Es atravesado por su cavidad ventricular el acue-ducto cerebral (de Silvio). Al corte transversal el acueducto lo divide en una porción posterior, el techo y una anterior los pe-dúnculos.Topográficamente posee cuatro caras:

AnteriorPosterior

Laterales

CARA ANTERIOR

Guarda relación hacia delante con el dorso de la silla turca.Hacia delante y afuera con la circunvolución del hi-pocampo.Presenta los pedúnculos entre los cuales se en-cuentra la fosa interpeduncular la cual representa el punto de fijación para el NCIII.Su base es atravesada por las ramas perforantes de la arteria cerebral posterior por lo que recibe el nombre de sustancia perforada posterior.Los tubérculos mamilares representan su límite an-terior

CARA POSTERIOR

Es visible al separar los lóbulos occipitales.Se relaciona hacia atrás con el pulvinar, el tejido conjuntivo que rodea a la vena cerebral magna y la glándula pineal.Presenta los tubérculos cuadrigéminos (colículos) superiores e inferiores separados por el surco cru-ciforme.Los superiores representan un relevo en la vía vi-sual. Se conectan con el cuerpo geniculado lateral a través del brazo del colículo superior. Los inferiores representan un relevo en la vía auditi-va. Se conectan con el cuerpo geniculado medial a través del brazo del colículo inferior. Arriba de los colículos superiores en la línea media se observa la glándula pineal (epífisis).Por debajo de los colículos inferiores en la línea me-dia se observa el punto de fijación del NCIV atrave-sando el velo medular superior.

CARAS LATERALES

Formada por los pedúnculos cerebrales.Es cruzada por el NCIV, la cintilla óptica y la arteria cerebral posterior.

CORTE TRANSVERSAL

El mesencéfalo se encuentra divido en techo y pe-dúnculo por el acueducto cerebral. El pedúnculo sufre otra subdivisión gracias a la sus-tancia negra. La sustancia negra divide al pedúnculo en:

La calota. Porción del pedúnculo localizada entre

240

el acueducto cerebral hacia atrás y la sustancia negra hacia delante.La base o pie. Porción del pedúnculo localizada por delante la sustancia negra.

Para el estudio de la estructura interna se realizará en dos cortes transversales:

Superior a nivel de los colículos superiores.Inferior a nivel de los colículos inferiores.

La base sólo posee fibras de paso las cuales no difieren en los niveles de corte.Es dividida para su estudio en quintos.

En los 3/5 intermedios descienden los fascículos corticoespinal y corticonuclear.En el 1/5 medial desciende las fibras frontopon-tinasEn el 1/5 lateral descienden las fibras temporo, occipito y parietopontinas.

CORTE INFERIOR

En el corte inferior se estudian las siguientes es-tructuras:

CalotaDecusación de los pedúnculos cerebelosos su-perioresLemnisco medialLemnisco trigeminalLemnisco espinalLemnisco lateralFascículo longitudinal medialFascículo tegmental centralNúcleo del NCIVNúcleo mesencenfálico del trigémino

TechoNúcleo del colículo inferior

DECUSACIÓN DE LOS PEDÚNCULOSCEREBELOSOS SUPERIORES

Los pedúnculos superiores son la conexión entre el cerebelo y el mesencéfalo. Conducen vías aferentes y eferentes desde y hacia el cerebelo. Las principales aferencias son el tracto espinocere-beloso ventral y el tracto trigeminocerebeloso. Las principales eferencias son las fibras cerebelota-lámicas y cerebelorubrales las cuales forman parte de la vía dentorubrotalámica. Estas fibras son las que se decusan y terminan en el tálamo y núcleo rojo del lado opuesto.

ZONA LEMNISCAL

Lemnisco medial:Es lateral a la DPCS, se formó en bulbo y condu-ce la propiocepción consciente del cuello hacia abajo.

Lemnisco trigeminal:Es lateral al LM, se forma por las aferencias del NCV.

Lemnisco espinal:Es lateral al LT conduce la sensibilidad exterocep-tiva del cuello hacia abajo.

Lemnisco lateral:Es dorsolateral al LE forma parte de la vía auditi-va y termina en el NCI.

FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL

Posee forma de “V” al corte transversal.Se localiza por delante del acueducto y de los nú-cleos oculomotores.Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibu-lares y las neuronas motoras de los músculos del cuello.

FASCÍCULO TEGMENTAL CENTRAL

Es ventrolateral al FLM.Es parte del sistema motor primitivo (coordinación del movimiento)Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfa-lo a la oliva bulbar.

NÚCLEO DEL NCIV

Núcelo eferente somático.Localizado por delante del acueducto y por detrás del fascículo longitudinal medial.Sus axones se decusan rodeando la substancia gris periacueductal.Salen por la cara posterior del tronco atravesando el velo medular anterior.Inervan el músculo oblicuo superior.

NÚCLEO MESENCEFÁLICO

Contiene neuronas unipolares lo que lo hacen ho-mólogo al ganglio de la raíz posterior.Se localiza lateral en la substancia gris periacue-ductal. Dorsolateral a los núcleos oculomotoresRecibe la información propioceptiva inconsciente de los músculos de la cabeza y las membranas pe-

SISTEMA NERVIOSO

241

riodontales.

NÚCLEO DEL COLÍCULO INFERIOR

Participa en la vía auditivaRecibe al lemnisco lateralSe comunica con el cuerpo geniculado medial a tra-vés del brazo del colículo inferior.

CORTE SUPERIOR

En el corte superior se estudian las siguientes es-tructuras:

CalotaNúcleo rojoLemnisco medialLemnisco trigeminalLemnisco espinalFascículo longitudinal medialFascículo tegmental centralNúcleo del NCIIINúcleo de Edinger WestphalNúcleo mesencenfálico del trigémino

TechoNúcleo del colículo superiorNúcleo pretectal

NÚCLEO ROJO

Posee una importante vascularidad y contiene acú-mulos de hierro motivos que le dan su nombre.Es una estación sináptica involucrado en el control del movimiento la cual conecta la corteza cerebral, el cerebelo y la médula espinal.Su mitad superior parvocelular participa en la vía dentorrubrotalámica la cual procede del núcleo dentado del cerebelo opuesto.Su mitad inferior magnocelular participa en la vía dentorrubroespinal.

NÚCLEO DEL NCIII

Núcleo eferente somático.Localizado por delante del acueducto y por detrás del fascículo longitudinal medial.Sus axones se dirigen hacia delante atravesando al núcleo rojo.Sale en la fosa interpeduncular en el borde medial de los pedúnculos cerebrales.Inerva al elevador del párpado superior y a la mayo-ría de los músculos extraoculares excepto al recto lateral y al oblicuo superior

NÚCLEO DE EDINGER WESTPHAL

Núcleo eferente visceral (parasimpático).Se localiza como capuchón superomedialmente al núcleo del NCIIIRecibe información de los núcleos pretectales bila-terales.Inerva los músculos intraoculares y participa en los reflejos pupilares a la luz y de acomodación.Se distribuye con el NCIII.

NÚCLEO DEL COLÍCULO SUPERIOR

Participa en la vía visual.Recibe fibras principalmente del cuerpo geniculado lateral a través del brazo del colículo superior.Manda fibras principalmente al núcleo pretectal.

NÚCLEO PRETECTAL

Estación de relevo para el reflejo pupilar a la luz.Se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger Wes-tphal.Sustancia negraRecibe su nombre porque posee granulos de neu-romelanina.Recibe y manda información desde y hacia los nú-cleos basales.Participa en el control del movimientoLa degeneración de esta con la consecuente pérdi-da de su neurotransmisor produce la enfermedad de Parkinson.

CEREBELO

Centro encargado de la regulación de la actividad motora.Participa en todos los procesos donde exista movi-miento.Su lesión produce movimientos torpes, toscos e in-coordinadosPosee también actividades conductuales, cognosci-tivas y autonómicas.

ANATOMÍA

Ocupa la mayor parte de la fosa craneal posteriorSeparado del cerebro por la tienda del cerebeloSe le estudian dos hemisferios, unidos por un ver-mis central. (Superior e inferior hundido en la va-llécula)El surco circunferencial delimita las caras superior

SISTEMA NERVIOSO

242

e inferiorLos hemisferios son divididos en tres lóbulos:

Lóbulo anterior: solo se observa en la cara supe-rior limitado por el surco primarioLóbulo medio: se observa en ambas caras. Es li-mitado por el surco primario y el surco postero-lateralLóbulo flóculonodular: serparado del medio por el surco posterolateral

IRRIGACIÓN

Recibe su irrigación de tres arterias principales:Cerebelosa superior (SCA)Cerebelosa anteroinferior (AICA)Cerebelosa posteroinferior (PICA)

ANATOMÍA MICROSCÓPICA

La corteza cerebelosa se organiza en pliegues de-nominados hojas.Contienen 5 tipos de células principales contenidas en 3 capas:

EstrelladasEn CanastaPurkinjeGranularesDe Golgi

Células de PurkinjeSe proyectan a los núcleos profundos y reciben su información mediante las fibras trepadoras o de las células granulosas.

Células granularesSe proyectan hacia las células de Purkinje y reci-ben su información mediante las fibras musgo-sas.

Las células en canasta, estrelladas y de Golgi se consideran células de sostén y de asociación.

AFERENCIAS AL CEREBELO

Son dos principales musgosas y trepadorasLas trepadoras se origina exclusivamente de las olivas y llegan directamente a las células de Pur-kinje (olivocerebelosas)Las musgosas se originan de todos los demás sis-temas (espinocerebelosos, vestibulocerebeloso, fibras arciformes externas)Las multilaminadas son fibras de reciente inves-tigación y provienen del hipotálamo, núcleos de rafe y el locus ceruleus

DIVISIÓN FUNCIONAL

El cerebelo posee tres divisiones funcionalesLóbulo anterior-cerebelo medular

PosturaLóbulo medio-cerebelo cerebral

Coordinación de movimientosLóbulo posterior-cerebelo vestibular

Equilibrio

SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO

La información procedente del órgano vestibular (máculas y crestas ampollares) tiene dos vías para llegar al cerebelo:

DIRECTA: llega vía el pedúnculo cerebeloso infe-rior a las células granulosas del lóbulo floculono-dularINDIRECTA: llegan a los núcleos vestibulares y de aquí se dirigen a las células granulosas del lóbulo flóculonodular

Las células granulosas se proyectan hacia Purkinje.Las células de Purkinje pueden al igual que las vías aferentes seguir dos vías:

DIRECTA: se proyectan directamente hacia los núcleos vestibularesINDIRECTA: se proyectan hacia los núcleos pro-fundos ( del fastigio principalmente) y de aquí ha-cia los núcleos vestibulares bilaterales.

De los núcleos vestibulares se proyectan principal-mente dos tipos de eferencias:

Hacia la médulaMediante los fascículos vestibuloespinales: pro-ducen la facilitación de las neuronas motoras que producen la contracción de los músculo ex-tensores e inhibir las de los flexores.

Hacia los núcleos oculomotoresUtilizando el fascículo longitudinal medial

SISTEMA ESPINOCEREBELOSO

La información originada en los mecanorreceptores encontrados en músculos, tendones y articulacio-nes (propiocepción inconsciente) forman dos fas-ciculos.La 1er neurona de ambos se localiza en el ganglio espinalEl espinocerebeloso dorsal(ED) hace sinapsis en la columna de Clarke y asciende en el cordón homo-lateral.El espinocerebeloso ventral(EV) hace sinapsis en la substancia gris propia y asciende en el cordón contralateralEl ED ingresa al cerebelo por el pedúncuo inferior

SISTEMA NERVIOSO

243

mientras que el EV lo hace por el superiorAmbos entren como fibras musgosas las cuales ha-cen sinapsis en las células granulosas y posterior-mente estas con Purkinje.Purkinje se proyecta hacia los núcleos profundos (emboliforme y globoso)Los núcleos mandan sus eferencias a través del pe-dúnculo superior hacia núcleo rojo, oliva y tálamoLa principal eferencia es hacia la porción caudal del núcleo rojo.Del núcleo se desprende el fascículo rubroespinal cruzado.Su función es la facilitación de neuronas motoras para los músculos flexores de los miembros e inhi-bición de los extensores.

SISTEMA CÓRTICOPONTOCEREBELOSO

Las fibras corticopontinas provienen de la corteza motora, sensitiva y parietal posterior.Descienden a través de la cápsula interna y de la base del pedúnculo cerebral para llegar a los nú-cleos pontinos.De los núcleos pontinos parten las fibras pontoce-rebelosas cruzadas.Las fibras pontocerebelosas forman fibras musgo-sas la cuales llegan a las granulosas y posetrior-mente a Purkinje.Las de Purkinje se proyectan hacia los núcleos pro-fundos (dentado)El núcleo dentado tracto dentorrubrotalámico a tra-vés del Pedúnculo superior se proyecta hacia el nú-cleo rojo contralateral (decusación del pedúnculo superior) Del núcleo rojo se proyecta hacia el tálamo y de aquí a corteza (premotora)

SÍNDROME DEL HEMISFERIO CEREBELOSO

Ataxia. “marcha de ebrio”.Dismetría, incapacidad para calcular los límites de un movimiento voluntario.Adiadococinesia., incapacidad para realizar movi-mientos sucesivos rápidos.Temblor de intención, temblor terminal a medida que la extremidad en movimiento se aproxima a su destino.Hipotonía, disminución del tono muscular y resis-tencia al estiramiento pasivo de los músculos.Disartria, tipo de habla descuidada, bailante.Nistagmo, se observa con frecuencia en lesiones de hemisferio cerebeloso, con el componente rápido hacia el lado de la lesión cerebelosa.

SISTEMA NERVIOSO

TÁLAMO

Es la estructura más voluminosa del diencéfalo.Es una mas ovoide voluminosa localizada en las pa-redes laterales del tercer ventrículo.Funciona como un integrador de las funciónes mo-tora, sensitiva y emocional entre otras.Topográficamente posee cuatro caras y dos extre-mos:

CarasSuperiorInferiorLateral y medial

Extremos AnteriorPosterior

EXTREMO ANTERIOR

Forma el límite posterior del orificio interventricular de Monro.Este orificio comunica los ventrículos laterales con el 3er ventrículo.

EXTREMO POSTERIOR

Se conoce como pulvinarPor debajo se localizan los cuerpos geniculados medial y lateralLos cuerpos geniculados son relevos en las vías au-ditiva y visual.

TÁLAMO

CARA INTERNASu extremo anterior angosto forma el límite pos-terior del agujero interventricular.Los dos tercios anteriores de la cara interna situa-dos frente al tálamo del lado opuesto, separados por el tercer ventrículo y unidos por la adherencia intertalámica en el 70% de los humanos.

CARA INTERNAEl tercio posterior se aparta de la línea media y el espacio que queda es ocupado por el epitálamo hacia arriba y por la porción inicial del mesencé-falo hacia abajo.

CARA SUPERIORConvexaTermina hacia delante en el tubérculo anterior.Dividida en porciones anteroexterna y posteroin-terna por el surco coroideo.Porción externa

Forma el suelo de la encrucijada del ventrículo

244

lateral.Porción interna

Cubierta por la tela coroidea del ventrículo me-dio e incluye el pulvinar.

CARA INFERIORGuarda relación con:

Núcleo rojo y locus niger hacia atrás.Formaciones del hipotálamo hacia delante y adentro.Núcleo subtalámico de Luys hacia delante y afuera.

CARA EXTERNAOrientada de manera oblicua hacia delante, abajo y afuera.Adosada a las fibras que forman el segmento pos-terior de la cápsula interna.

GRUPOS NUCLEARES

Divido por una placa de sustancia Blanca en “Y” la lámina medular interna.En los siguientes grupos principales:

AnteriorMedialLateral

GRUPOS ANTERIOR

Forma el tubérculo del extremo anterior.Recibe y manda información desde y hacia los cuer-pos mamilares y la corteza del cíngulo.Los núcleos anteriores forman parte del Sistema límbico.Se relacionan con la conducta emocional y meca-nismos de memoria reciente.

GRUPO MEDIAL

Mantiene conexiones recíprocas con la corteza pre-frontal.Recibe aferencias de la corteza temporal, núcleo amigdalino y de otros núcleos talámicos.Integra la información sensitiva somática, visceral y olfatoria con la expresión emocional.

GRUPO NUCLEAR LATERAL

Se divide en dos hileras:DorsalVentral

HILERA DORSAL

Son tres núcleosDorsolateralPosterolateralPulvinar

En conjunto se conocen como núcleos talámicos multimodales de asociación.

Su principal eferencia es hacia áreas de asocia-ción de la cortezaSu principal aferencia provienen de los demás núcleos talámicos

NÚCLEO DORSOLATERAL

Se relaciona con el núcleo anterior.Posee conexiones con el sistema límbico

COMPLEJO PULVINAR-LATERAL POSTERIOR

Mantiene conexiones recíprocas con el cuerpo ge-nículado lateral y áreas de asociación de la corteza parietal, temporal y occipitalRecibe aferencias del coliculo superior, área pretec-tal, por lo tanto es una estación de relevo entre los centros visuales corticales.

HILERA VENTRAL

Son los núcleos:Ventral anteriorVentral lateralVentral posterior

NÚCLEO VENTRAL ANTERIOR

Dos porciones:Medial (magnocelular)

Ojos, cabeza y cuelloLateral (parvicelular)

Tronco y extremidadesEstación de relevo en las vías motoras desde los ganglios basales hasta la corteza cerebral.Participa en la regulación del movimiento.Recibe aferencias desde:

Globo pálidoCorteza premotoraPorción reticular de la sustancia negra

Manda eferencias hacia:Corteza motoraCorteza prefrontal

SISTEMA NERVIOSO

245

NÚCLEO VENTRAL LATERAL

Su función consiste en integrar la función motora.Su principal aferencia proviene del cerebelo (tracto dentorrubrotalámico)Su principal eferencia es hacia la corteza motora primaria (precentral)

NÚCLEO VENTRAL POSTERIOR

Posee dos subdivisiones:Núcleo ventral posteromedialNúcleo ventral posterolateral

Le llegan todos los fascículos de las vías sensitivas:Lemnisco medialLemnisco trigeminalLemnisco espinalVías gustativasFascículo dentorrubrotalámico

Sus eferencias forman la radicación sensitiva hacia la circunvolución sensitiva (poscentral)

HIPOTÁLAMO

Forma parte del diencéfaloSe localiza por debajo del surco hipotalámicoEl surco hipotalámico se extiende desde el orificio de Monro hasta el acueducto cerebral (De Silvio).Forma el suelo y la porción inferior de las paredes laterales del tercer ventrículo.Es limitado anteriormente por la lámina terminal.La lámina terminal hacia abajo termina en el quias-ma óptico y hacia arriba en la comisura blanca an-terior.Hacia atrás se continúa con el mesencéfalo.En su cara ventral (porción inferior) caudal al quias-ma (por detrás) se estrecha en un cuello pequeño, el tuber cinereum.El tuber cinereum forma la parte mas ventral (infe-rior) de la eminecia media.La eminecia se adelgaza para formar el infundíbulo hipofisiario.Medial a cada hipotálamo se encuentra el tercer ventrículo.Lateral se encuentra el núcleo subtalámico.El fórnix o trígono divide al hipotálamo en porcio-nes medial y lateral.La porción lateral sólo posee el núcleo lateral.La porción medial posee 4 subregiones.

NÚCLEOS

La porción medial posee las siguientes regiones:

PreópticaSupraquiasmáticaTuberalMamilar

REGIÓN PREÓPTICA

El núcleo preóptico participa en la regulación del sistema parasimpático.

REGIÓN SUPRAÓPTICA

Los axones de los núcleos supraóptico y paraventri-cular alcanzan a la neurohipófisis.El supraóptico sintetiza vasopresina (ADH)El paraventricular sintetiza oxitocinaAmbas se almacenan y liberan en la neurohipófisisEn el núcleo anterior se encuentra el centro para la sed. También es un centro termorregulador (res-ponde al calor). Controla el sistema parasimpático.El núcleo supraquiasmático participa en la regula-ción de los ciclos circadianos (sueño-vigilia)

REGIÓN TUBERAL

El núcleo ventromedial se relaciona con la saciedadEl arqueado interviene en la conducta emocional y en la actividad endocrina.

REGIÓN MAMILAR

El núcleo mamilar participa en el sistema límbico (conducta emocional y memoria reciente)El posterior es un centro termoregulador (responde al frío). Controla el sistema simpático.

NÚCLEO LATERAL

Se relaciona con el hambre.También forma parte del centro para la sed.

CONEXIONES

Los núcleos reciben información del fórnix, tálamo, corteza frontal entre otras.Sus principales eferencias son hacia tálamo, forma-ción reticular, medula espinal entre otros.Controla al SNA y la secreción de las hormonas hi-pofisiarias.

SISTEMA NERVIOSO

246

VÍAS EFERENTES VISCERALES

El hipotálamo anterior se considera parasimpático.El posterior se considera simpático.A través de estas conexiones ejerce control sobre procesos autónomos tales como el ciclo cardíaco, la digestión, entre otros.

FUNCIÓN DE LOS NÚCLEOS

SupraópticoParaventricularPreópticoAnteriorPosteriorLateralVentromedialSupraquiamáticoMamilarArqueadoSintetiza vasopresinaSintetiza oxitocinaParasimpáticoParasimpático, Centro para la sed, responde al ca-lorSimpático, responde al fríoCentro para la sed, Centro del hambreCentro de la saciedadRegula ciclos circadianosMemoria, conducta emocionalActividad endocrina

DIABETES INSÍPIDA

En esta enfermedad los niveles de glucosa sanguí-nea como urinaria se encuentran normales.Se debe a la deficiencia de la hormona vasopresina (ADH).Generalmente una masa tumoral que dañe al nú-cleo supraóptico.La enfermedad se caracteriza por alta ingesta de líquidos acompañado de poliuria.

NÚCLEOS BASALES

Se definen como acúmulos de sustancia gris loca-lizados entre el tálamo y la corteza de la ínsula de ReilAnatomicamente son:

Cuerpo estriadoNúcleo amigdalinoAntemuro o claustroNúcleo subtalámico

Substancia negra

CUERPO ESTRIADO

Es un cúmulo de sustancia gris El brazo anterior de la cápsula interna lo divide par-cialmente en:

Núcleo caudadoNúcleo lenticular

NÚCLEO CAUDADO

Posee forma de “C”Se le describen:

CabezaCuerpoCola

CABEZA DEL NÚCLEO CAUDADO

Su porción inferior permanece unida a la porción inferoexterna del núcleo lenticular (putamen)Forma parte del asta frontal del ventrículo lateralProtuye en la pared lateral de dicha asta

CUERPO

Es separado de la cara superior del tálamo por el surco tálamoestriadoForma la porción lateral del piso de la encrucijada del ventrículo lateral

COLA

Rodea el extremo posterior del tálamoOcupa el techo del asta temporal del ventrículo la-teral.En su porción distal posee al núcleo amigdalino

NÚCLEO LENTICULAR

Núcleo en forma de lenteAl corte transversal posee forma triangular de base lateral hacia la corteza insularDos láminas de sustancia blanca lo atraviesan y di-viden en:

Putamen(sitio mas comun de sangrado por hiper-tension arterial)Globo pálido segmento interno y externo

SISTEMA NERVIOSO

247

PUTAMEN

Su porción inferior permanece unido a la cabeza del núcleo caudadoHacia fuera es separado del antemuro por la cáp-sula externa

GLOBO PÁLIDO

Es dividido en dos segmentos por las dos láminas de sustancia blancaEs separado de la cara lateral del tálamo por el bra-zo posterior de la cápsula interna.El segmento interno posee la porción reticular de la sustancia negra

NÚCLEO AMIGDALINO

Se denomina así porque posee forma de almendraSe localiza en el techo del asta temporal del ventrí-culo lateral fusionado a la cola del núcleo caudadoForma parte del sistema límbico

ANTEMURO

Lámina de sustancia gris cuya función aún se des-conoce.Separada del putamen por la cápsula externaSeparada de la corteza de la ínsula por la cápsula extrema.

NÚCLEO SUBTALÁMICO

Localizado inmediatamente por debajo del tálamo por arriba de la substancia negra.Conectado a ambos segmentos del globo pálidoSus fibras son las únicas excitadoras de las vías de los núcleos basales (poseen glutamato)

SUSTANCIA NEGRA

Grupo de neuronas multipolaresPosee gránulos de neuromelaninaSecreta dopaminaSe divide en porciones:Reticular (segmento interno del globo pálido)Compacta (mesencéfalo)Sustancia negraLa dopamina actúa sobre dos tipos principales de receptores D1 y D2El receptor D2 es inhibidor y se localiza en la vía

indirectaEl receptor D1 es excitador y se localiza en la vía directa.

DIVISIÓN FUNCIONAL

Estriado (porción aferente)Núcleo caudadoPutamen

Pálido (porción eferente)Segmento externoSegmento interno y sustancia negra reticular

LESIONES

Las lesiones de los núcleos basales pueden causar dos tipos de trastornos:

Hipercinéticos: corea, atetosis y balismoHipocinéticos: enfermedad de Parkinson

HEMISFERIOS CEREBRALES

SUSTANCIA BLANCA

Esta constituida por axones mielinizados.La constituyen tres tipos de fibras:

ComisuralesDe asociaciónDe proyección

FIBRAS COMISURALES

Son fibras que comunican a través de la línea me-dia un hemisferio con otro.Las comisuras que describiremos son las siguien-tes:

Cuerpo calloso(considerada la más grande)Comisura anteriorComisura posteriorComisura habenularComisura del fórnix

CUERPO CALLOSO

Es la comisura más grande del cerebro.Se localiza en el fondo de la cisura interhemisféri-ca.En el corte sagital se le estudian las siguientes por-ciones de atrás hacia delante:

Esplenio ó rodeteTronco o cuerpo

SISTEMA NERVIOSO

248

RodillaPico o rostrum

El esplenio rebasa al techo del 3er ventrículo y al techo del mesencéfalo formando la hendidura de Bichat.Hacia abajo del cuerpo se desprende el septum lu-cidum el cual separa los ventrículos laterales.La rodilla se adelgaza formando el pico o rostrum el cual se prolonga a la comisura anterior a través de la laminilla rostral.Posee dos caras.La cara superior se relaciona con el indusium gri-seum y las estrías longitudinales medial y lateral. (sistema límbico)La cara inferior forma parte del techo de los ventrí-culos laterales.Las fibras que parten de la rodilla conectan ambos lobulos frontales y se denominan fórceps menor.Las fibras que parten del cuerpo se les conoce como radiación del cuerpo calloso. Conectan la corteza motora y sensitivaLa fibras que parten del esplenio conectan los lóbu-los occipitales y se le conoce como fórceps mayor.

COMISURA ANTERIOR

Atraviesa la porción inferior de la cabeza del núcleo caudado.Tiene un componente anterior olfativo y uno poste-rior temporal.El anterior une ambos bulbos olfatorios.El posterior lleva a la tenia semicircular la cual une ambos núcleos amigdalinos.

COMISURA POSTERIOR

Se localiza en la parte inferior dela glandula pineal.En ella cruzan la línea media el fasciculo longitu-dinal medial y la fibras que unen ambos núcleos pretectales (reflejos consensual y fotomotor)

COMISURA HABENULAR

Se localiza en la parte superior de la glandula de la pineal.Se desconoce su función

COMISURA DEL FÓRNIX

Unen ambos pilares posteriores del fórnix.Se relaciona con la parte posterior de la cara infe-rior del cuerpo calloso.

Comunica a las formaciones del hipocampo

FIBRAS DE ASOCIACIÓN

Son las fibras que comunican distintas áreas den-tro de un mismo hemisferio.Se clasifican en cortas y largas.Las cortas se localizan adyacente a la sustancia gris y unen circunvoluciones adyacentes.

FIBRAS DE ASOCIACIÓN LARGAS

El cíngulo forma la circunvolución del mismo nom-bre. Se extiende desde la encrucijada olfatoria (sub-callosa) hasta la circunvolución del hipocampo.Fasciculo longitudinal superior: es el más volumino-so. Conecta el lóbulo frontal con el occipital. Pasa por arriba del núcleo lenticular. La porción que une las áreas auditiva, de asociación y de Broca se de-nomina fascículo arqueadoFascículo occipitofrontal superior: pasa entre el cuerpo calloso, la cápsula interna y el núcleo cau-dado.Fascículo occipitofrontal inferior: pasa lateral al cuerno temporal del ventrículo por debajo del nú-cleo lenticular y la ínsula. La porción que rodea la cisura de silvio y une el lóbulo frontal con el tempo-ral es fascículo uncinado.

FIBRAS DE PROYECCIÓN

Fibras aferentes y eferentes que conectan la corte-za con centros inferiores.Forman la corona radiada al decusarse con las fi-bras del cuerpo calloso.Al colocarse entre el cuerpo estriado y el tálamo forman la cápsula interna.

CÁPSULA INTERNA

Posee lo siguiente:Segmento anterior o lenticulocaudado: separa par-cialmente al núcleo caudado del núcleo lenticular.Contiene al fascículo frontopontino y al pedúnculo talámico anterior.Segmento posterior ó lenticulotalámico: separa al núcleo lenticular del tálamo.Contiene la radiación sensitiva y la radiación moto-ra ,fascículo corticoespinal.La rodilla queda entre los dos segmentos previos y contiene al fascículo corticonuclear.El segmento retrolenticular se localiza por detrás

SISTEMA NERVIOSO

249

del núcleo lenticular.Contiene la radiación óptica, el pedúnculo talámico posterior y las fibras parietopontinas.El segmento sublenticular localizado donde su nombre lo indica contiene la radiación acústica y las fibras temporopontinas.

SUSTANCIA GRIS

La corteza formada por sustancia gris presenta unos surco denominado cisuras formados por el crecimiento de la misma.Las principales son las siguientes:

De RolandoDe SilvioParieto-occipitalCalcarina

LÓBULOS

Para su estudio se dividen en lóbulos.Cada lóbulo presenta áreas corticales primarias. Son regiones directamente relacionadas con fun-ciones específicas.Áreas corticales secundarias. Son áreas que tienen función de integración y organización de la infor-mación.

LÓBULO FRONTAL

Localizado por delante de la cisura de Rolando.Posee función motora, del habla, cognición y con-ducta afectiva.Área motora primaria: es la cirvunvolución prerrolándica(el area inmediatamente adyacente). Se encuentra la representación motora del cuerpo (homúnculo). Sus neuronas emiten los fascículos motores. Su lesión causa NMS en el lado contrala-teral.Área motora secundaria: adyacente a la primaria, se encarga de la integración de los movimientos vo-luntarios.En la porción inferior del lobulo frontal izquierdo en un porcentaje alto de la poblacion, se encuentra el área de Broca (lenguaje). Su lesión causa una afa-sia incapacidad para decir lo que se piensa

LÓBULO PARIETAL

Se localiza entre la cisura de Rolando y la parieto-occipital. Se encarga de los procesos somatosen-soriales.

Área sensitiva primaria: localizada en la circunvo-lución posrolándica. Recibe la sensibilidad del lado opuesto del cuerpo. También posee una representa-ción topográfica (homúnculo)

LÓBULO OCCIPITAL

Posee la cisura calcarina.El área visual primaria se localiza en los labios de esta cisura.

LÓBULO TEMPORAL

Debajo de la cisura de Silvio.En la cara superior de la 1era circunvolución tem-poral se encuentra de la circunvolucion temporal transversa de Heschl o área auditiva primaria.La porción posterior de la 1era circunvolución tem-poral adyacente a la circunvolución parietal inferior es el área de ascociación auditiva (Wernicke) su le-sión produce afasia sensitiva incapacidad para en-tender lo que se oye.

VÍAS DESCENDENTES

INTRODUCCIÓN

Una neurona motriz activa de 5 a 150 miofibrillas.Esto se conoce como Unidad Motriz.El conjunto de unidades motrices que llegan a un músculo se conoce como neuropila

ARCO REFLEJO

Considerado la unidad funcional, y existe dos tipos el arco reflejo segmentario es cuando un impulso aferente llega a la neurona del asta posterior y for-man sinapsis con las neuronas anteriores.Un ejemplo es el reflejo rotuliano.El intersegmentario involucra neuronas de más de un segmento medular.Un ejemplo es la respuesta ante un estímulo nocivo.

VÍAS MOTORAS

El control de la actividad musculoesquelética desde la corteza y otros centros superiores es conducido a través del SN por una serie de neuronas:

1era ó Neurona motora superior2da ó intercalar3er ó Neurona motora inferior

SISTEMA NERVIOSO

250

VÍA CORTICOESPINAL

Este tracto tiene su origen en las cortezas motora primaria, premotora y el área somato sensorial (ho-múnculo).Las fibras descendentes convergen en la corona ra-diada.Pasan por el brazo posterior de la cápsula interna.Las fibras para la región cervical son las más ante-riores mientras las que van a la ext. Inferior son las más posteriores.En el mesencéfalo descienden en los 3/5 interme-dios de la base o pie.La fibras para la región cervical son las más me-diales.En el puente descienden en la porción basilar entre los núcleos del puente. En bulbo el tracto forma las pirámides.En el tercio inferior del bulbo la mayor parte de las fibras se cruzan (decusación de las pirámides).Las fibras cruzadas forman el tracto corticoespinal lateral.Las fibras que no lo hacen forman el corticoespinal anterior. La función relacionada con este fascículo es:Conferir velocidad y agilidad a los movimientos vo-luntarios y se utilizan para llevar movimientos há-biles rápidos.

VÍA CORTICONUCLEAR

Se origina en la porción inferior de la corteza moto-ra primaria y se proyecta a los núcleos de los pares craneales.Descienden por la corona radiada y se compactan al pasar por la rodilla de la cápsula interna. En mesencéfalo descienden en los 3/5 intermedios de la base del pedúnculo.Aquí brinda inervación a los núcleos del NCIII y del NCIVEn el puente descienden en la porción basilar entre los núcleos del puente.Aquí brinda inervación a los núcleos del NCV, NCVI y NCVII.La inervación del NCVII posee una inervación pe-culiar.En bulbo no posee una localización definida.Termina dando inervación a los núcleos ambiguo y del NCXII.

VÍA CORTICOPONTOCEREBELOSA

Se origina de las cortezas sensitiva y motora pri-maria.

Las forma fibras fronto, parieto, temporo y occi-pitopontinas.En la cápsula interna:

Brazo anterior (FP)Segmento retrolenticular (PP y OP)Segmento sublenticular (TP)

En la base o pie del mesencéfalo descienden de la siguiente forma:

1/5 medial FP1/5 lateral PP, OP y TP

En la porción basilar del puente hacen sinapsis en los núcleos del puente homolaterales.De aquí se desprenden las fibras pontocerebelosas que se decusan para formar el pedúnculo cerebelos medio del lado opuesto.De esta forma el cerebelo participa en la corrección del movimiento.

VÍAS MOTORAS SUBCORTICALES

Tracto reticuloespinal:Influye sobre mov. voluntarios y actividad refleja. Conecta el hipotálamo con centros medulares in-feriores.

Tracto tectoespinalMovimientos reflejos en respuesta a un estímulo visual.

Tracto rubroespinalFacilita neurona flexoras

Tracto vestibuloespinal lateral:Facilita neuronas extensoras

Tracto vestibuloespinal medial:Facilita neuronas flexoras de los músculos del cuello

SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR

Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raí-ces anteriores o el nervio periférico.Su manifestaciones son las siguientes:

Atonía (parálisis flácida)Arreflexia AtrofiaFasciculaciones (actividad espontánea de fibras musculares en reposo)Ausencia de signo de babinsky

SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR

Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal.Sus manifestaciones son las siguientes:

Hipertonía (parálisis espástica)Hiperreflexia osteotendinosa

SISTEMA NERVIOSO

251

Signo de Babinski (+)Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria de músculos agonistas y antagonistas inducidas por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)

VÍAS ASCENDENTES

FUNCIONES

TransmitenDolor y temperaturaTacto grueso (leve ó protopático)Propiocepción consciente

Tacto fino (epicrítico)VibraciónPosiciónPercepción de peso

Propiocepción inconsciente

VÍA DEL DOLOR Y LA TEMPERATURA

Viaja por el fascículo espinotalámico lateral involu-crando 3 neuronas.1era neurona:

Se localiza en el ganglio de la raíz posteriorSu prolongación central entra en la médula por el fascículo de Lissauer.

2da neurona:Se localiza en la sustancia gelatinosa (I-VI Rexed).Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto.La fibras de la extremidad inferior son las más laterales.

Al entrar al tronco encefálico se une con el espino-talámico anterior y forman el lemnisco espinal.3era neurona

Se localiza en el núcleo ventral posterior del tála-mo. (grupo lateral)De aquí se origina la radiación sensitiva que des-pués de pasar por el brazo posterior de la CI y la corona radiada llega a la corteza posrolándica.

TRACTO ESPINOTECTAL

Algunas fibras del lemnisco espinal se proyectan hacia el colículo superior.Proporciona la información aferente para reflejos espinovisuales.

VÍA DEL TACTO GRUESO (PROTOPÁTICO)

Viaja por el espinotalámico anterior involucrando 3

neuronas.1era neurona:

Se localiza en el ganglio de la raíz posteriorSu prolongación central entra en la médula por el fascículo de Lissauer.

2da neuronaLocalizada en la sustancia gris propia (I-VI Rexed).Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón anterior del lado opuesto.

Al entrar al tronco encefálico se une con el espino-talámico lateral y forman el lemnisco espinal.3era neurona


CORDÓN POSTERIOR

Formado por los fascículos de Goll y Burdach.Conduce la propiocepción consciente.

Tacto fino (epicrítico)VibraciónPosiciónPercepción de peso

Goll trae la información de la extremidad inferior.Burdach trae la información por arriba del segmen-to T6.La vía también posee 3 neuronas.1era neurona

Se localiza en el ganglio de la raíz posteriorSu prolongación central se dirige a la médula sin hacer sinapsis en ella.El axón asciende por el cordón posterior (Goll/medial-Burdach/Lateral)

2da neurona:Se localizan en los núcleos de Goll (grácil) y Bur-dach (cuneatus) situados en el tercio inferior del bulbo.Sus axones forman las fibras arciformes internas la cuales se decusan en el tercio medio del bulbo para formar la decusación sensitiva.

La decusación da origen al lemnisco medial.En principio esta en la línea media y conforme as-ciende se hace lateral hasta alcanzar al tálamo.3era neurona:


SISTEMA NERVIOSO

252

VÍA DE LA PROPIOCEPCIÓN INCONSCIENTE

Es la vía por la cual la información inconsciente procedente de músculos, articulaciones, piel y teji-do subcutáneo alcanza al cerebelo.Existen dos tractos para la propiocepción incons-ciente:

Espinocerebeloso dorsal o directoEspinocerebeloso ventral o cruzado

ESPINOCEREBELOSO DORSAL

Conduce la propiocepción inconsciente de C8 hacia abajo1era neurona:

Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.Su prolongación central llega al asta gris poste-rior.

2da neuronaSe localiza en la columna de Clarke (VII Rexed)Su axón alcanza el cordón lateral del mismo lado.

Llega a bulbo y utiliza el pedúnculo cerebeloso infe-rior para entrar al cerebelo.En este sitio se acompaña de las fibras arciformes externas posteriores (tracto cuneocerebeloso)

CUNEOCEREBELOSO

Conduce la propiocepción de C7 hacia arriba.1era neurona:

Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.Su prolongación central asciende en el cordón la-teral.

2da neuronaSe localiza en el núcleo cuneiforme accesorioSus axones forman las fibras arciformes externas posteriores.

Estas fibras se le unen al tracto espinocerebeloso dorsal y entran al cerebelo por el pedúnculo cere-beloso inferior.

ESPINOCEREBELOSO VENTRAL

1era neurona:Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.Su prolongación central llega al asta gris poste-rior.

2da neuronaSe localiza en la sustancia gris propia (IV-V Rexed)Su axón se cruza por la comisura blanca anterior para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto.

Llega hasta mesencéfalo y utiliza el pedúnculo ce-rebeloso superior para entrar al cerebelo.

SISTEMA LÍMBICO

Límbico significa borde o margenSe utiliza para describir un grupo de estructuras que se ubican en la zona límite entre la corteza ce-rebral y el hipotálamo.Participa en los procesos de conducto emocional, la memoria, preservación de especie, obtención de comida entre otras actividades.

COMPONENTES

Circunvolución subcallosaCircunvolución del cínguloCircunvolución del hipocampoFormación del hipocampoNúcleo amigdalinoCuerpos mamilaresNúcleo talámico anteriorFascia dentadaFimbriaFórnixTracto mamilotalámicoEstria terminal (tenia semicircular)Rinencéfalo (vía olfativa)

Nervios olfatoriosBulbos olfatoriosCintillas olfatoriasEstrias olfatorias

MedialLateralIntermedia

Corteza olfatoria

VÍA OLFATORIA

El bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios.El bulbo se adelgaza formando la cintillaLa cintilla al llegar al espacio perforado anterior se divide en estrías:


La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfa-toria.La corteza esta formada por la corteza piriforme, área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es la corteza alrededor del uncus)La estria medial se introduce en la comisura ante-rior y comunica ambos bulbos.La estría intermedia se introduce en el espacio per-forado anterior, se desconoce su función.El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y funcional con el sistema límbico.

SISTEMA NERVIOSO

253

Esto es la base neuroanatómica para que un aro-ma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o alguien

NÚCLEO AMIGDALINO

Acúmulo de sustancia gris con forma de almendra.Se localiza en el techo del asta temporal del ventrí-culo lateral.Esta unido a la punta de la cola del núcleo caudado.La estría terminal emerge de la cara posterior de la amigdala y comunica ambas amígdalas. Tiene el siguiente trayecto:

Cara medial de la cola del núcleo caudadoRodea el dorso del tálamoSurco talamoestriado (suelo de la encrucijada)Comisura blanca

Se encarga de formular reacciones emocionales en respuesta a un estímulo dado.Participa en la memoria afectiva. (reflejos produci-dos por una actividad previamente experimentada)Su lesión puede provocar incapacidad para apre-ciar el significado emocional de las cosas (ceguera afectiva)

FORMACIÓN DEL HIPOCAMPO

Es una invaginación de la circunvolución del hipo-campo.Produce una elevación en el suelo del cuerno tem-poral del ventrículo lateral.En el corte coronal posee forma de caballito de mar de ahí su nombre.Su extremo anterior el pie del hipocampo posee surco lo que le da apariencia de cuernos. (Asta de Ammón)La sustancia blanca se repliegua formando el álveo.El álveo forma la fimbria la vía eferente del hipo-campo.El giro dentado o fascia dentada medial a la fimbria es contiuación del indusium griseum forma parte de las aferencias del hipocampo.El indusium griseum es sustancia gris modificada la cual tapiza la cara superior del cuerpo calloso.Se comunica con la circunvolución del cíngulo y ha-cia delante con la subcallosa y hacia atrás y abajo con la del hipocampo.La sustancia blanca forma las estrías longitudina-les lateral o medial.La circunvolución del hipocampo se localiza en la cara inferomedial del hemisferio cerebralEsta separada hacia arriba y adentro de la fascia dentada por el surco del hipocampo.Limitada hacia abajo y afuera por el surco colateral

o temporooccital interno.

AFERENCIAS

La mayor parte de las aferencias proviene de:Circunvolución del hipocampoCínguloSubcallosa

La información llega al hipocampo mediante la fas-cia dentada principalmente.

EFERENCIAS

El circuito eferente comienza en el álveo y a partir de esta estructura la información viaja hacia:

FimbriaFórnixCuerpos mamilaresNúcleo anterior del tálamoCorteza del cíngulo

El fórnix es la continuación de la fimbria y termina en los cuerpos mamilares.Posee lo siguiente:

Pilar posterior unido al del lado opuesto por la comisura del hipocampoCuerpo formado por la unión de ambos pilaresPilar anterior al separarse los pilares del cuerpo (forman el límite anterior del Monro)

CIRCUITO DE PAPEZ

Toda esta vía la describioY se resume de la siguiente forma

Circunvolución del cínguloFascia dentadaFormación del hipocampoFimbriaFórnixCuerpos mamilaresNúcleo anterior del tálamoCircunvolución del cíngulo

FUNCIÓN

Funcionalmente el hipocampo participa en:Memoria recienteLa atención y alertaConductaSistema endocrino

Experimentalmente su lesión bilateral produce una pérdida de la memoria reciente (amnesia anteró-grada)

SISTEMA NERVIOSO

254

VENTRÍCULOS, MENINGES YLÍQUIDOCEFALORRAQUÍDEO

SISTEMA VENTRICULAR

Son las cavidades del encéfalo.Revestidas totalmente de ependimo y llenas de LCR.Son 4:

2 LATERALESTERCER VENTRÍCULOCUARTO VENTRÍCULO

Se encuentran comunicados entre sí y con el espa-cio subaracnoideo.Ambos ventrículos laterales se comunican a través del orificio interventricular de MonroEl tercero y cuarto lo hacen a través del acueducto de SilvioEl cuarto comunica con el espacio subaracnoideo a través de los orificios laterales de Luschka y el orifico medial de Magendie.El cuarto se continúa en la médula como el con-ducto ependimario el cual en el cono presenta una dilatación el ventrículo terminal. Algunos autores consideraban a la cavidad del sep-tum pellucidum como el 5to ventrículo.Al descubrirse que es una cavidad cerrada y sin LCR se descarto esta teoría.

VENTRÍCULOS LATERALES

Cavidad con forma de “C”Posee 5 segmentos:

Cuerno frontalCuerpoAtrío (encrucijada)Cuerno occipital (posterior)Cuerno temporal (inferior)

CUERNO FRONTAL

Se localiza por delante del orificio de MonroPared medial

Septum pellucidum y pilar anterior del fórnixPared lateral

Cabeza del núcleo caudadoTecho

Rodilla del cuerpo callosoPiso

Pico del cuerpo calloso y parte de la cabeza del núcleo caudado

CUERPO

Se extiende desde el orificio de Monro al extremo posterior del tálamo.Techo

Tronco del cuerpo callosoPiso

Tálamo y núcleo caudadoPared medial

Septum pellucidum y cuerpo del fórnix

ENCRUCIJADA

Área donde confluye:CuerpoCuerno occipitalCuerno temporal

Es la parte más amplia del ventrículo.

CUERNO OCCIPITAL

Se extiende desde el atrio a la corteza occipitalTecho

Tapetum y radiación ópticaPared lateral

Tapetum y radiación ópticaPared medial

Bulbo del asta posterior (fórceps mayor)Calcar avis (cisura calcarina)

CUERNO TEMPORAL

Techo:Cola del núcleo caudadoAmígdalaEstria semicircular

PisoFormación del hipocampo

PLEXOS COROIDEOS

Son el sitio de producción de LCRTodos los segmentos poseen plexos coroideos ex-cepto el cuerno frontalEl cuerno frontal es el sitio de predilección para drenar el LCR en casos de Hidrocefalia

TERCER VENTRÍCULO

Es la cavidad del diencéfaloTecho

SISTEMA NERVIOSO

255

Tela coroidea colgando del cuerpo del fórnixPiso

Estructuras hipotalámicasPared lateral

TálamoPared anterior

Lámina terminalPared posterior

Epitálamo (pineal)La comisura blanca forma la unión del techo con la pared anterior.El quiasma óptico es la unión de la pared anterior con el piso.La comisura posterior es la unión del piso con la pared posteriorLa comisura habenular es la unión de la pared pos-terior con el techoPosee tres recesos principales

Pineal: separa la comisura habenular de la pos-teriorÓptico: por arriba del quiasma ópticoInfundibular: debajo del receso óptico incluida en tallo hipofisiario

El acueducto de Silvio mide de 1.5cm a 2cm de largoDivide al mesencefalo en techo y pedúnculos

CUARTO VENTRÍCULO

Cavidad de forma romboidal localizada detrás del puente y el bulbo y por delante del cerebelo.Posee límites laterales, piso (pared anterior) y te-cho (pared posterior)Límites laterales

Pedúnculos cerebelososTubérculos grácil y cuneatus

TechoCerebeloVelo medular superiorVelo medular inferior

El piso es divido en mitades laterales por el surco mediano.A cada lado se encuentra la eminencia media limi-tada lateralmente por el surco limitante.El piso es dividido en mitades superior pontina e inferior bulbar por las estrías acústicas.

PORCIÓN PONTINA

La emiencia media posee la eminencia teres o colí-culo facial formado por la 1er rodilla del NCVIILa porción superior del surco limitante posee neu-ronas adrenérgicas con un pigmento azuloso (locus ceruleus)

Por fuera del surco limitante se localiza el área ves-tibular

PORCIÓN BULBAR

La eminencia media presenta tres formaciones:Trígono del hipoglosoTrígono del vagoÁrea postrema (área del vómito)

PLEXO COROIDEO

El plexo coroideo del cuarto ventrículo posee forma de “T” colgando del techo del ventrículo.

HIDROCEFALIA

Se define como el aumento de líquido cefalorraquí-deo dentro de la cavidad ventricular.Posee dos variedades:

Comunicante: ocurre un defecto a nivel de la ab-sorción (vellosidades aracnoideas) de LCR o so-breproducción del mismo.No comunicante: por obstrucción de alguno de los orificios del sistema ventricular

MENINGES

Son membranas protectoras del SNC.De profundo a superficial se localizan así: piama-dre, aracnoides (que está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo) y la duramadre, fi-brosa, la más externa, unida al periostio de los hue-sos del cráneo y de las vértebras.Espacio subdural: espacio virtual entre la durama-dre y la aracnoides, contiene un pequeño volumen de líquido. Espacio subaracnoideo: entre la aracnoides y pia-madre, contiene LCR.Espacio extradural: porción del conducto raquídeo superficial a la duramadre, ocupado por tejido adi-poso y vasos sanguineos. Piamadre: membrana muy fina y vascularizada, se adhiere íntimamente a la superficie del encéfalo y se introduce a todos los surcos y fisuras, llevando consigo los vasos sanguíneos. Por aquí discurren las venas cerebrales, cuando los vasos penetran en el encéfalo, la pía les forma un manguito en un in-tervalo corto. Espacios de Virchow-Robin: son perivasculares, se continúan con el espacio subaracnoideo y se pro-longan de una forma cada vez más atenuada, cu-

SISTEMA NERVIOSO

256

briendo las arteriolas y vénulas del encéfalo.Los vasos centrales de la retina cruzan el espacio subaracnoideo y penetran en el espacio que rodea la porción posterior del nervio óptico, por eso un aumento en la presión intracraneal, bloquea el re-torno venoso de la retina, provocando un edema de papila, al observar el fondo de ojo.Aracnoides: es un tejido en forma de telaraña –de ahí su nombre-. La aracnoides no reviste por com-pleto el encéfalo, sino que cubre los surcos y fisu-ras, sin sumergirse en ellos. Desde la aracnoides hasta la piamadre se dirigen numerosas trabécu-las, o bandas delicadas de tejido conjuntivo, que dan el aspecto de telaraña.Granulaciones aracnoideas (de Pacchioni): son agregaciones hipertrofiadas de las vellosidades aracnoideas, que se acumulan con el envejecimien-to; suelen producir una erosión en la superficie in-terna de la bóveda craneal.Las vellosidades aracnoideas son la vía de tránsito del LCR hacia la sangre venosa.

CISTERNAS SUBARACNOIDEAS

Dilataciones del espacio subaracnoideo, algunas comunican con los ventrículos cerebrales.Son seis:

bulbocerebelosa o magna;póntica; basal o interpeduncular;lago Silviano;de la vena cerebral magna;lumbar.

Cisterna magna: formada por la aracnoides que cubre el espacio que separa el bulbo de la cara in-ferior del cerebelo, en ésta se abre el agujero de Magendie.Póntica: en la cara anterior del puente, alrededor del tronco basilar; aquí se abren las fosas laterales del cuarto ventrículo.Basal o interpeduncular: una capa densa de arac-noides se extiende a través del espacio que separa los lóbulos temporales; incluye el polígono de Wi-llis.Lago Silviano.Cisterna de la vena cerebral magna: entre el rodete del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo.Cisterna lumbar: ensanchamiento del espacio subaracnoideo alrededor de la cauda equina.

MENINGES

Duramadre: membrana más tosca, firmemente unida al periostio interno de los huesos del cráneo

(excepto en la región de los senos venosos de la du-ramadre y las lagunas venosas) y del raquis.Vainas durales de los nervios craneales: se unen al epineuro, se extienden hasta los ganglios craneales (como el de Gasser).Tabiques o reflexiones de la duramadre: son cuatro pliegues o tabiques que dividen la cavidad craneal en tres compartimientos que se comunican entre sí: uno subtentorial y dos supratentoriales (inferior y superior a la tienda del cerebelo, la cual también es una reflexión de la dura).Las reflexiones supratentoriales son las siguientes:

La hoz del cerebro,El tentorio cerebeloso, yEl diafragma de la silla turca.

La infratentorial es:La hoz del cerebelo.

Hoz del cerebro: vertical, grande, en forma de hoz, situada en la cisura longitudinal entre los hemisfe-rios cerebrales; va desde la cresta frontal interna del frontal y la apófisis crista galli hasta la protu-berancia occipital interna, también se inserta en el tentorio cerebeloso.Hoz del cerebro: las dos capas, se separan para ro-dear al seno longitudinal superior en el borde con-vexo superior de la hoz. El seno longitudinal (sagi-tal) inferior se halla rodeado en el extremo inferior libre de la hoz del cerebro. Tienda del cerebelo: ancho, semilunar y arqueado, localizado entre los hemisferios cerebelosos y los lóbulos occipitales. En su cara superior se inserta la hoz del cerebro y eso le da el aspecto de tienda de campaña.Tienda del cerebelo: se inserta anterolateralmente en los bordes superiores de las porciones petro-mastoideas de los huesos temporales y en las apó-fisis clinoides anteriores y posteriores.Atrás se inserta en el occipital, donde envuelve a los senos transversos.El borde anteromedial es libre y cóncavo, el espacio entre éste y el dorso de la silla turca se le llama escotadura de la tienda.Hoz del cerebelo: se encuentra en la línea media, en la porción posterior de la fosa craneal posterior y se extiende verticalmente, debajo de la cara infe-rior de la tienda del cerebelo.Seno venoso occipital: situado en la base de la hoz del cerebelo. Diafragma de la silla turca: lámina horizontal cir-cular y pequeña que forma el techo de la fosa hi-pofisaria, está formado por la dura que rodea a la pituitaria y al tallo hipofisario.En el centro posee una apertura, que da paso a las venas hipofisarias y al infundíbulo hipofisario.Arterias de la dura: la más importante es la me-níngea media, rama de la arteria maxilar; penetra

SISTEMA NERVIOSO

257

a la cavidad craneal por el agujero redondo menor y en la superficie del ala mayor del esfenoides se divide en:

Rama anterior, yRama posterior.

Rama anterior: asciende al pterion y se curva poste-riormente, ascendiendo hacia el vértice del cráneo.Rama posterior: trayecto horizontal y posterior en un surco de la porción escamosa del temporal y se ramifica en la cara posterior del cráneo.Venas meníngeas: situadas entre las arterias y los huesos.Las venas meníngeas medias salen del cráneo por los agujeros redondo menor y oval y se unen al ple-xo pterigoideo.Inervación: es muy vasta, a expensas de los pares craneales V y X; además de los tres primeros ner-vios cervicales, a través del XII par.Las terminaciones sensitivas son más numerosas a lo largo del seno sagital superior y el tentorio que en el suelo del cráneo.

ESPACIOS MENÍNGEOS Y HEMORRAGIA INTRA-CRANEAL

Hemorragia extradural (epidural): es por ruptura de la rama anterior de la meningea media; si es abundante y no se trata puede causar la herniación de las amígdalas cerebelosas y comprimir el bulbo, causando la muerte.Hemorragia subdural (intradural): generalmente ocurre por ruptura de venas puente es más comun en accidentes automovilísticos, se acompaña de le-sión axonal difusaHemorragia subaracnoidea: suele ser secundaria a ruptura de un aneurisma intracraneal; puede aso-ciarse a trauma craneal y laceraciones del cerebro.Estas hemorragias causan irritación meníngea, manifestada por cefalea intensa, rigidez de cuello y pérdida de la conciencia.Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa): generalmente es la arteria cerebral media(ramos lenticuloestriados), o una de sus ramas, la respon-sable. Es frecuente en pacientes con hipertensión arterial, una de las manifestaciones más frecuentes es la hemiplejía (parálisis del hemicuerpo), por lesión de las vías motoras.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)

Se forma en los plexos coroideos; además, se pro-duce en el epéndimo, la superficie cerebral pial, espacio extracelular cerebral y el espacio subarac-

noideo.Se forma a una tasa de 0.35 ml/min, el volumen promedio de 130 ml, 30 ml en los ventrículos y 100 ml en el espacio subaracnoideo.Funciones:

Soporta el peso del encéfalo dentro del cráneo y permite que flote en él.Actúa como amortiguador entre el encéfalo y la duramadre y cráneo adyacente, en caso de trau-matismo.Proporciona un medio ambiente químico estable para el SNC.

Fluye desde los ventrículos laterales al tercer ven-trículo y a continuación a través del acueducto de Silvio hacia el cuarto ventrículo, donde alcanza el espacio subaracnoideo del encéfalo y médula a tra-vés de los agujeros de Magendie y Luschka.Aspecto: líquido claro, incoloro.Composición:Agua: que es el componente principal.Proteínas: aproximadamente 15 a 45 mg/dl. Los valores se pueden elevar en enfermedades del SNC (infecciones, tumores, etc.). Lo componen princi-palmente albúmina y globulinas beta y gama.Glucosa: los valores son de entre 60 (líquido ventri-cular) y 75 mg/dl (espacio subaracnoideo lumbar).Células: en estado normal, una muestra contiene hasta tres linfocitos por milímetro cúbico; los leu-cocitos se elevan en procesos bacterianos, y los linfocitos en procesos virales, normalmente no hay eritrocitos. Electrólitos: contiene sodio, potasio, cloro, magne-sio y calcio.Propiedades físicas: a) densidad.- varía entre 1.006 y 1.009, un aumento en las proteínas, aumenta la densidad; b) presión.- entre 50 y 200 mm de LCR si se mide la presión en el paciente en decúbito lateral y relajado y aumentan los rangos normales (200-300 mm de LCR) si se mide con el paciente en posición sedente.

PUNCIÓN LUMBAR

Tiene fines diagnósticos (para conseguir muestras de LCR);Es la ruta más usada para obtener LCR (también se puede conseguir LCR por punción de la cisterna magna o de los ventrículos laterales).Se introduce una aguja en el espacio intervertebral L2-3, L3-4 o L4-5 y se aspira suavemente.

SISTEMA NERVIOSO

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PARES CRANEALES

NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALES

NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALESDE LOSPARES CRANEALES

DefiniciónNúcleos de sustancia gris que se encuentran a lo largo del tallo cerebral y proporcionan el origen o la terminación real de cada una de las funciones de los nervios craneales.

FuncionesLos pares craneales tienen funciones similares a los nervios raquídeos

MotoraEferente Somática (Músculo Estriado)

Vegetativa ParasimpáticaEferente Visceral (Músculo Liso y Glándulas)

Propioceptiva InconscienteAferente (Miotomas)

Propioceptiva ConscienteAferente (Esclerotomas)

ExteroceptivaAferente (Dermatomas)

Sensibilidad EspecialAferente (Somática Especial)

La función es dada por receptores específicos para cada modalidad

Núcleos motores somáticosNúcleos sensitivos somáticosNúcleos viscerales (con función parasimpática)

Núcleos motores somáticosProporcionan el origen real de la función motora de los nervios craneales.De arriba hacia abajo son:

Núcleo del oculomotorNúcleo del troclearNúcleo masticador del trigéminoNúcleo del abducensNúcleo del facialNúcleo ambiguo (función motora del glosofarín-geo, neumogástrico y espinal)Núcleo del Hipogloso

Núcleos motores somáticosNúcleo del oculomotorNúcleo del troclearNúcleo masticador del trigéminoNúcleo del abducensNúcleo del facialNúcleo ambiguoNúcleo del hipogloso

Núcleos MotoresMesencéfalo:

Núcleo del oculomotor (III)Núcleo del troclear (IV)

Puente:Núcleo Masticador del Trigémino (V)Núcleo del abducens (VI)Núcleo Facial (VII)

Bulbo:Núcleo Ambiguo (IX, X, XI)Núcleo del Hipogloso (XII)

Médula:Núcleo Espinal (XI)

Núcleos sensitivos somáticosProporcionan la terminación real de las funciones sensitivas de los nervios craneales.De arriba hacia abajo son:

Núcleo mesencefálico del trigéminoNúcleo sensitivo superior del trigéminoNúcleos vestibularesNúcleos coclearesNúcleo del fascículo solitarioNúcleo del haz espinal del trigémino

Núcleos con Función Propioceptiva InconscienteNúcleo Mesencefálico del Trigémino

OculomotorTroclearTrigéminoAbducensFacial

GlosofaríngeoNeumogástricoEspinalHipogloso

Ascienden hacia el núcleo mesencefálico del trigé-mino, vía el haz espinal del trigémino.Receptores: Huso Neuromuscular y NeurotendinosoNúcleos con Función Propioceptiva ConscienteNúcleo Sensitivo Superior del Trigémino

TrigéminoFacialGlosofaríngeoVago

Núcleo Espinal del trigémino: Función exterocepti-vaNúcleos Con Función Sensitiva EspecialNúcleo del Tubérculo Cuadrigémino Anterior

Reflejos visualesNúcleos Vestibulares

EquilibrioNúcleos Cocleares

AudiciónNúcleos viscerales

Recordar que el SNA tiene dos porciones: Sim-pática (toracolumbar) y Parasimpática (craneosa-cra).Los núcleos viscerales en tallo cerebral tienen función parasimpática.

De arriba hacia abajo son:Núcleo de Edinger-Westphal

SISTEMA NERVIOSO

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Núcleo salival superiorNúcleo salival inferiorNúcleo dorsal del vago

Núcleos visceralesNúcleo de Edinger-WestphalNúcleo salival superiorNúcleo salival inferiorNúcleo dorsal del vago

Núcleos Viscerales ParasimpáticosMesencéfalo:

Núcleo de Edinger-Westphal (Oculomotor)Puente:

Núcleo Salival Superior (Facial)Bulbo:

Núcleo Salival Inferior (Glosofaríngeo)Núcleo Dorsal del Vago (Neumogástrico)

NÚCLEOS CON FUNCIÓN SENSITIVA ESPECIAL DE CARÁCTER VISCERAL

Núcleo del Fascículo SolitarioQue recibe fibras del:

Ganglio geniculado(Facial)

Ganglio de Andersch (Glosofaríngeo)

Ganglio Plexiforme (Neumogástrico)

AGUJEROS DE SALIDA O ENTRADA DEL CRÁNEO

OlfatorioLámina Cribiforme del Etmoides

ÓpticoAgujero óptico

OculomotorHendidura Esfenoidal

TroclearHendidura Esfenoidal

TrigéminoOftálmico: Hendidura EsfenoidalMaxilar Superior: A. Redondo MayorMaxilar Inferior: A. Oval

AbducensHendidura Esfenoidal

FacialAgujero Estilomastoideo

AuditivoConducto Auditivo Interno

GlosofaríngeoAgujero Rasgado Posterior

NeumogástricoAgujero Rasgado Posterior

Espinal

Agujero Rasgado PosteriorHipogloso

Agujero Condíleo Anterior

NERVIO OLFATORIO

Función: Sensitiva Especial (Sensorial) Visceral afe-renteOrigen Real: Mucosa Olfatoria (Células Bipolares)Terminación Real: Bulbo OlfatorioPunto de Fijación: Bulbo Olfatorio

NERVIO ÓPTICO

Función: Sensitiva Especial (Sensorial)Origen Real: Retina (Células Ganglionares)Terminación Real: Cuerpo Geniculado Externo y Tu-bérculo Cuadrigémino AnteriorPunto de Fijación: Quiasma Óptico

OCULOMOTOR

Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente, Pa-rasimpáticaMotora

Origen Real: Núcleo del OculomotorTerminación Real: M. Recto Superior, Inferior e Interno, Oblicuo Menor y Elevador del Párpado Superior

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: Músculos MencionadosTerminación Real: Núcleo Mesencefálico del Tri-gémino

ParasimpáticaOrigen Real: Núcleo de Edinger WestphalTerminación Real: Ganglio oftálmico

Punto de Fijación: Espacio Interpeduncular

NERVIO TROCLEAR

Funciones: Motora, Propioceptiva InconscienteMotora

Origen Real: Núcleo del TroclearTerminación Real: M. Oblicuo Mayor

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: M. Oblicuo MayorTerminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Tri-gémino

Punto de Fijación: Cara Posterior del Mesencéfalo

SISTEMA NERVIOSO

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NERVIO TRIGÉMINO (V)

Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Ex-teroceptiva, Propioceptiva Inconsciente Motora

Origen Real: Núcleo Masticador del TrigéminoTerminación Real: M. Masticadores, Periestafilino Externo, M. del Martillo, Vientre Anterior del Di-gástrico y Milohioideo

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: Músculos mencionadosTerminación Real: Núcleo Mesencefálico del Tri-gémino

Propioceptiva ConscienteOrigen Real: Ganglio de Gasser.Terminación Real: Núcleo Sensitivo Superior del Trigémino.

ExteroceptivaOrigen real: Ganglio de Gasser.Terminación real: Núcleo del haz espinal del tri-gémino.

Punto de Fijación: Borde Lateral de la Protuberan-cia, donde se continúa con el Pedúnculo Cerebeloso Medio

ABDUCENS


Origen Real: Núcleo del AbducensTerminación Real: M. Recto Externo

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: M. Recto ExternoTerminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Tri-gémino

Punto de Fijación: Surco Bulboprotuberancial

NERVIO FACIAL (VII)

Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Ex-teroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva Inconsciente y ParasimpáticaMotora

Origen Real: Núcleo del FacialTerminación Real: Músculos Cutáneos de la Ca-beza, Estilohioideo y Vientre Posterior del Digás-trico.

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: Músculos MencionadosTerminación Real: Núcleo Mesencefálico del Tri-gémino

Sensibilidad EspecialOrigen Real: Ganglio GeniculadoTerminación Real: Fascículo Solitario

Propiocepción conscienteN. Sensitivo superior (principal) del trigémino.

Exterocepción: Núcleo del haz espinal del trigémi-no.Parasimpática

Origen Real: Núcleo Salival SuperiorTerminación Real: Ganglios Esfenopalatino, Ótico, Submaxilar y Sublingual

Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso

NERVIO AUDITIVO

Funciones: Sensitiva Especial (Audición y Equili-brio)Auditiva

Origen Real: Ganglio Espiral de CortiTerminación Real: Núcleos Cocleares

EquilibrioOrigen Real: Ganglio de ScarpaTerminación Real: Núcleos Vestibulares

Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso

NERVIO GLOSOFARÍNGEO

Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Ex-teroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva Inconsciente y ParasimpáticaMotora:

Origen Real: Núcleo AmbiguoTerminación Real: M. Estilofaríngeo

Propioceptiva Consciente y ExteroceptivaOrigen Real: Ganglio Superior (Ehrenhritter)Terminación Real: Núcleo del haz espinal

Sensibilidad Especial (gusto)Origen Real: Ganglio Inferior (Andersch o Petroso)Terminación Real: Fascículo Solitario

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: M. EstilofaríngeoTerminación Real: Núcleo Mesencefálico del Tri-gémino

ParasimpáticaOrigen Real: Núcleo Salival InferiorTerminación Real: Ganglios Ótico, Sublingual, Submaxilar y Esfenopalatino

Punto de FijaciónSurco Colateral Posterior del Bulbo

VAGO O NEUMOGÁSTRICO

Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Ex-teroceptiva, Propioceptiva Inconsciente, Sensibili-dad Especial, ParasimpáticaMotora

SISTEMA NERVIOSO

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Origen Real: Núcleo AmbiguoTerminación Real: M. Del Paladar (excepto Peries-tafilino Externo), M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), Laringe

Propioceptiva Consciente y ExteroceptivaOrigen Real: Ganglio Superior o YugularTerminación Real: N. sensitivo superior y N. del haz espinal del trigémino, resp.

Sensibilidad Especial (Gusto)Origen Real: Ganglio Inferior o PlexiformeTerminación Real: Fascículo Solitario

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: M. Del Paladar (excepto Periestafili-no Externo), M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), LaringeTerminación Real: Núcleo Mesencefálico del Tri-gémino

ParasimpáticoOrigen Real: Núcleo Dorsal del VagoTerminación Real: Ganglios Viscerales y Previs-cerales de los aparatos Respiratorio, Digestivo y Cardiovascular.

Punto de Fijación: Surco Colateral Posterior

NERVIO ESPINAL

Funciones: Motora y Propioceptiva InconscienteMotora, Porción Bulbar

Origen Real: Núcleo AmbiguoTerminación Real: M. Del Paladar (excepto Peries-tafilino Externo), M. de la Faringe

(excepto Estilofaríngeo),M. de La LaringeMotora, Porción Medular

Origen Real: Porción Posterolateral del Asta Ante-rior de los primeros 5 Segmentos CervicalesTerminación Real: Esternocleidomastoideo y Tra-pecioPropioceptiva InconscienteOrigen Real: Músculos Arriba MencionadosTerminación Real: Núcleo Mesencefálico Del Tri-géminoPunto de fijación: Surco colateral posterior

NERVIO HIPOGLOSO


Origen Real: Núcleo del Hipogloso Terminación Real: Músculos de la Lengua

Propioceptiva InconscienteOrigen Real: Músculos de la LenguaTerminación Real: Núcleo del Mesencefálico del Trigémino

Punto de Fijación: Surco Colateral Anterior

VÍA VISUAL

Se compone de 3 neuronas:1era:

Son las células bipolares de la retina las cuales reciben el impulso procedente de los conos y bas-tones.

2da:Son las células ganglionares cuyos axones for-man un ángulo recto para formar el nervio óptico.

El nervio óptico cruza la orbita y atraviesa el con-ducto óptico para llegar a la fosa craneal media.Aquí se fusiona con el quiasma óptico considerado su punto de fijación.En el quiasma las fibras procedentes de la retina nasal experimentan decusación.Hacia atrás el quiasma se continúa como cintilla óptica.La cintilla rodea la cara lateral del mesencéfalo para terminar en el cuerpo geniculado lateral.3era neurona:

Neuronas del cuerpo geniculado lateralLa mayoría de sus axones forman la radiación óp-tica.Otras van por el brazo conjuntival superior hacia el colículo superior

La radiación óptica se dirige posteriormente inclui-da en el segmento retrolenticular de la cápsula in-terna.Antes de llegar a la corteza occipital forma el techo y la pared lateral del cuerno occipital del ventrículo lateral.

LESIONES

Ceguera ó amaurosisHemianopsia bitemporal (heterónima)Hemianopsia homónimaCuadrantopsia homónimaCEGUERA

Lesión provocada en el nervio óptico.HEMIANOPSIA BITEMPORAL

Lesión causada en el quiasma óptico.Debido a su relación un tumor hipofisiario la pue-de provocar.

HEMIANOPSIA HOMÓNIMAEs causada por la lesión completa de la cintilla óptica o de la radiación óptica.

CUADRANTOPSIA HOMÓNIMACausada por la lesión de la mitad lateral o medial de la radiación óptica.

SISTEMA NERVIOSO

262

REFLEJO PUPILAR A LA LUZ

Las fibras del cuerpo geniculado lateral que no for-man la radiación óptica se proyectan hacia el colí-culo superior.El coliculo superior se proyecta hacia el núcleo pre-tectal.El núcleo pretectal utilizando la comisura posterior se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger-Wes-tphal. Del núcleo de Edinger-Westphal se originan las fi-bras preganglionares las cuales utilizando al NCIII llegan al ganglio ciliar.En el ganglio ciliar esta la neurona posganglionar la cual origina los nervios ciliares cortos que llegan al músculo constrictor de la pupila y al ciliar.

REFLEJO CONSENSUAL

Es la miosis contralateral al lado donde se efectuó el estímulo luminoso.Se debe por la proyección bilateral del núcleo pre-tectal a través de la comisura posterior.

VÍA SIMPÁTICA A LA PUPILA

El núcleo intersticial se proyecta hacia la región posterior del hipotálamo.El hipotálamo lo hace hacia los segmentos T1/T2 lugar de la neurona preganglionar.La neurona posganglionar se localiza en el ganglio cervical superior.Las fibras posganglionares se desprenden del ner-vio nasal como nervios ciliares largo.

VÍA AUDITIVA

Es una vía compleja que involucra seis neuronas.Conecta la información procedente órgano de Corti con la corteza auditiva.1era neurona:

Ganglio espiral (de Corti)2da neurona

Núcleos coclearesSus fibras se decusan y forman el cuerpo trape-zoide el cual se continua como lemnisco lateral.

3era neuronaNúcleos del cuerpo trapezoide

4ta neuronaNeuronas del lemnisco lateral

5ta neurona Núcleo del colículo inferior se proyecta hacia el CGM a través del brazo conjuntival inferior.

6ta neuronaCuerpo Geniculado Medial de este sitio se des-prende la radiación acústica hacia la corteza au-ditiva.Núcleos vestibulares.

De estos núcleos la información procesada pue-de ascender hacia el FLM y hacia abajo forma los fascículos VEL y VEM.

VÍA DEL EQUILIBRIO

La vía del equilibrio a diferencia de las demás no establece sinapsis con la neuronas de la corteza cerebral.Esta llega al lóbulo flóculonodular del cerebelo por la siguiente vía:1era neurona:

Ganglio vestibular (de Scarpa)2da neurona

Núcleos vestibularesOrigina las fibras vestibulocerebelosas.Ingresan al cerebelo por el PCI como fibras musgosas.

3era neuronaCélulas granulosas

4ta neuronaPurkinje

5ta neurona Núcleos profundos

Originan las fibras cerebelovestibulares que sa-len por el PCI.

6ta neurona:Núcleos vestibulares.

De estos núcleos la información procesada pue-de ascender hacia el FLM y hacia abajo forma los fascículos VEL y VEM.

VÍA DEL GUSTO

La vía del gusto involucra tres neuronas.La 1er neurona tiene diferentes localizaciones de-pendiendo de la porción de la lengua de donde vie-ne la información.Vía especial que involucra neuronas unipolares.Dos tercios anteriores 1era neurona

Ganglio geniculado del NCVIITercio posterior 1era neurona:

Ganglio inferior del NCIXEpiglotis 1era neurona:

Ganglio inferior del NCX2da neurona:

Núcleo del fascículo solitario3era neurona

Núcleo ventralposterior del tálamo (porción me-

SISTEMA NERVIOSO

263

dial)De este núcleo se proyecta la radiación gustativa hacia la porción inferior de la corteza sensitiva

VÍA OLFATORIA COMPONENTES

Rinencéfalo (vía olfativa)Nervios olfatoriosBulbos olfatoriosCintillas olfatoriasEstrias olfatorias


Corteza olfatoriaEl bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios.El bulbo se adelgaza formando la cintillaLa cintilla al llegar al espacio perforado anterior se divide en estrías:


La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfa-toria.La corteza esta formada por la corteza piriforme, área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es la corteza alrededor del uncus)La estria medial se introduce en la comisura ante-rior y comunica ambos bulbos.La estría intermedia se introduce en el espacio per-forado anterior, se desconoce su función.El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y funcional con el sistema límbico.Esto es la base neuroanatómica para que un aro-ma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o alguien

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