Í N D I C E

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

CAUSAS DE EPÍFORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Hª CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

INSPECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

EXPLORACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Nº: 18I N N O V A C I Ó N

CONSIDERACIONES ANATÓMICASLa vía lagrimal consiste en un sistema de conductillos responsables de la evacuación de la lágrima de la superfi-cie ocular hasta la fosa nasal en el meato inferior.

Los canalículos lagrimales son la parte palpebral de la vía, tienen un trayecto vertical de unos 2 mm, y uno hori-zontal de unos 8 mm, para unirse en el canalículo común (90 % de los casos) o desembocar directamente en elsaco lagrimal (10 % restante). El flujo de la lágrima se realiza básicamente por el canalículo inferior (80-90 %),mientras por el superior sólo es entre el 10-20 %, aunque en ausencia de canalículo inferior este porcentaje puedeverse aumentado.

El saco lagrimal consiste en una dilatación de la vía que mide entre 12 y 15 mm de longitud. En él se insertan fibrasdel músculo orbicular preseptal, que al contraerse van a provocar una presión negativa en el saco que succionará lalágrima de la superficie ocular. Sincrónicamente a la del preseptal, se produce la contracción del músculo orbicular

Dr. Ramón Medel JiménezMédico Adjunto,

Unidad de Cirugía Oculoplástica y ÓrbitaHospital del Valle de Hebrón

(IMO) Instituto de Microcirugía Ocular (Barcelona)

pretarsal que provoca el cierre palpebral que también empuja la lágrima hacia el saco, siendootro mecanismo importante en la llamada bomba lagrimal. Por lo tanto, el músculo orbicu-lar tiene un papel primordial en la fisiología de la evacuación lagrimal.

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En el canto medialpodemos observarlosfascículos de las diferentesporciones del músculoorbicular formando elTendón Cantal Medial.Observese la inserción de fibras de la porciónpreseptal en el sacolagrimal, formando parte de la llamada“bomba lagrimal”.

El saco lagrimal se estrecha para formar el conducto lacrimo-nasal (CLN), que tiene untrayecto inicial intraóseo de 12 mm para desembocar en el meato inferior tras 5 mm deporción membranosa.

En el interior de la vía existen una serie de repliegues valvulares que son responsables deque el flujo de la lágrima sea sólo en sentido inferior, impidiendo así el reflujo. Las másimportantes son la Válvula de Rossenmüeller entre el canalículo común y el saco lagrimal,y la de Hasner entre el CLN y la fosa nasal.

CAUSAS DE EPÍFORACuando la lágrima fluye por la mejilla (epífora) puede ser debido a una sobreproducciónde lágrima o bien a una deficiencia del drenaje de la misma. Las causas de sobreproduc-ción suelen ser en la inmensa mayoría de casos las alteraciones de la superficie ocular, sien-do muy infrecuentes las alteraciones hipersecretoras como la que ocurre con la “lágrima decocodrilo” en que una aberración nerviosa sobreestimula la glándula lagrimal.

or = orbicularps= pre-septalpt= pre-tarsalsh= sheath= fascículomct= medial cantal tendon= tendón cantal medio (o tendóndel canto interno)

or

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ps-db

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Cuando existe una deficiencia de drenaje, ésa puede ser debida a una obstrucción de la víaya sea funcional o anatómica, o bien a una anomalía de la relación párpado-globo, dentrode las cuales se encuentran las malposiciones palpebrales.

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Hª CLÍNICAEl interrogatorio es crucial para la orien-tación de la causa de la epífora. Duranteel mismo podremos observar si el pa-ciente utiliza con frecuencia el pañuelo ycómo lo hace, así como si existen altera-ciones cutáneas alrededor del cantomedial secundarias al humedecimientoo enjugado continuos.

La frecuencia y la duración de la epíforadeberán ser interrogadas, pues una epí-fora constante y continua durante unperíodo largo de tiempo nos orientaráhacia una obstrucción de la vía, mientrasun lagrimeo ocasional o discontinuo noshará pensar en otra causa.

Las obstrucciones de vía suelen ser bila-terales, aunque en fases precoces lo sonunilaterales. Así, en epíforas de corta du-ración bilaterales pensaremos más en

otras causas. La presencia de síntomas asociados (picor, escozor o sensación de cuerpoextraño) o de factores desencadenantes (ambientes cargados, humo, calefacción, viento,etc.) nos deben orientar hacia enfermedades de la superficie ocular como conjuntivitis,queratitis, o el siempre presente y siempre infradiagnosticado ojo seco.

Hay que interrogar siempre sobre antecedentes de cirugías previas, no sólo sobre la víalagrimal, sino actos que hayan podido producir un deterioro importante de la conjuntivay sus glándulas accesorias o del músculo orbicular, afectando así a la bomba lagrimal.

INSPECCIÓNA la inspección del paciente con epífora,debemos centrar nuestra atención en de-terminados aspectos como la existencia decicatrices, fístula, mucocele o Dacriocis-titis aguda. Las cicatrices en la zona del sa-co lagrimal nos orientarán sobre cirugíasprevias, mientras en la región interna delpárpado hacia traumatismos sobre el mis-mo. La existencia de una fístula cutánea(b.) del saco lagrimal nos indicará que setrata de un proceso largo en el tiempo conperíodos de inflamación aguda. Durante lacirugía es prudente realizar una fistulecto-mía para la resolución de la misma. La exis-tencia de un abultamiento blando a niveldel saco lagrimal nos ha de hacer pensarprimero en un mucocele lagrimal, y nosindicará que la obstrucción se encuentrapor debajo del saco lagrimal (más probable-mente en su unión con el CLN), si la pre-sión sobre el mismo produce un reflujo dematerial mucopurulento por los canalículos(a.). Ya tendremos el diagnóstico de la obs-trucción hecho sin necesidad de otra prue-ba diagnóstica y podremos realizar nuestraindicación quirúrgica. La Dacriocistitisaguda (c.) se muestra con tumefacción im-portante de la zona acompañada de erite-ma, edema, calor local y dolor, debiendotratar el cuadro agudo antes de realizarninguna maniobra diagnóstica o terapéu-tica para la obstrucción lagrimal.

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EXPLORACIÓNLa exploración del segmento anterior es fundamental para el diagnóstico de las alteracio-nes de la superficie ocular. Estas pueden ser causa de epífora de corta duración (erosionescorneales, conjuntivitis agudas, etc.) o de larga duración (conjuntivitis alérgicas, ojo seco,etc.). La existencia de folículos, papilas, epiteliopatía o hiposecreción lagrimal nos debenorientar hacia el diagnóstico final.

Las malposiciones palpebrales pueden ser causa de epífora por diferentes mecanismos co-mo el fallo de la bomba lagrimal, que ocurre esencialmente en los casos de ectropión o laslesiones corneales que ocurren en casos de entropión, triquiasis o retracción palpebral.

Existe otro grupo de alteraciones de la relación párpado-ojo que son menos frecuentes yquizá por ello a veces pasan desapercibidas en la consulta del oftalmólogo general. Unejemplo es el Floppy Eyelid Sdr., en el que encontramos una flacidez importante sobreto-do del párpado superior asociado a una reacción papilar importante en la conjuntiva tar-sal superior, en pacientes por lo general obesos que tienen una facilidad para la eversiónnocturna del párpado superior. En estos pacientes, además de la redundancia horizontal depárpado con respecto a la superficie ocular, se asocia a alteraciones corneales hasta el 74 %de los casos (Kurbelson y Osler). Otro ejemplo de alteraciones de la relación párpado-ojoes el Sdr. Del Centurión (2), en el que encontramos un adelantamiento del párpado infe-rior con respecto al globo ocular, debido a una inserción anormalmente más anterior delfascículo anterior del tendón cantal medial. Esta anteriorización provoca la formación deun gran lago de lágrima que desborda la capacidad de una vía lagrimal por lo general per-meable. El tratamiento de este Sdr. también es peculiar, pues consiste en la desinsercióndel fascículo anómalo del TCM.

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Sdr. Centurión. Antes y después de la corrección quirúrgica.

El grupo de Obstrucciones de la Vía Lagrimal es posiblemente el más numeroso en la con-sulta de órbita y cirugía oculoplástica, y a su vez el que mayor actuación quirúrgica va anecesitar. Para su exploración y diagnóstico disponemos de numerosos exámenes tantopara diferenciar si se trata de una obstrucción anatómica o funcional como para saber lalocalización y la naturaleza de la misma.

Los principales exámenes de permeabilidad son el DDT (Test de desaparición de coloran-te), el Test de Jones I y II y el Test de Lavado de las Vías. En nuestra experiencia diaria eseste último el que realizamos de forma rutinaria, ya que nos aporta datos tanto de la obs-

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¿CÓMO EXPLORAR LA PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS LAGRIMALES?

• DDT• Test Jones I y II• Lavado de Vías• Dacriocistografía• Dacrioescintigrafía• CT + RMN• Endoscopia Nasal• Endoscopia Lagrimal

1 Floppy eyelid Sdr. Nótese la exagerada laxitud y redundancia palpebral asociada a una reacción papilar difusa importante de la conjuntiva tarsal y a una queratopatía.

trucción o no de la vía como de la localización de la misma. Dada su sencillez e inmedia-tez resulta la prueba ideal de screening y en la mayoría de casos la única que necesitaremosrealizar al paciente con epífora.

El test de desaparición de colorante (DDT) es un test sencillo, indoloro y que no precisainstrumental. Se aplica una gota de fluoresceína al 2 % en el fondo de saco inferior y espe-ramos 5 minutos para objetivar la desaparición del colorante en condiciones normales, encaso contrario pensaremos en un trastorno de la evacuación lagrimal. Podemos encontrarfalsos positivos en pacientes ancianos o con alteraciones de la superficie ocular como el ojoseco. Con este examen tendremos además información de dónde se encuentra la obstruc-ción, por lo que es considerado un test de screening inicial.

El test de Jones I consiste en la instilación de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival ycomprobar su paso a la fosa lagrimal mediante un bastoncillo colocado en el meato inferior(positivo). Cuando este test es negativo (no recogemos fluoresceína en el meato inferior) nopodremos saber si la obstrucción es alta o baja, para ello realizaremos el test de Jones II.

En el test de Jones II inyectaremos suero limpio en el saco lagrimal con una cánula de25-27 G y recogeremos el mismo en el meato inferior con una torunda igual que en eltest de Jones I. Si recogemos la fluoresceína que instilamos en el t. Jones I (positivo) re-sultará ser una estenosis inferior, mientras si lo que recogemos es suero (negativo) nosorientará hacia una estenosis superior.

Para el test de tutorización y lavado de la vía lagrimal utilizaremos una jeringuilla de 5 mlcon suero fisiológico y una cánula de irrigación lagrimal de 25 a 27 G. Después de la apli-cación de anestesia tópica en el fórnix inferior, procedemos a la canalización del canalículoinferior con la cánula en sentido vertical 2 mm girando entonces la cánula 90º para recorrerel trayecto horizontal del canalículo en dirección al ala nasal. En condiciones normales lle-garemos a ella al notar un tope duro (oseo), procediendo entonces a la irrigación de la vía.Cuando ésta es permeable el paciente notará la llegada del líquido a la fosa nasal (1).

A veces en el trayecto de la canalización encontramos un tope blando, antes de llegar alala nasal, que nos indica una obstrucción alta de la vía, pudiendo ser del canalículo inf. O delc. Común. La inyección de suero nos orientará sobre el lugar de la obstrucción ya que sirefluye por el c. Superior indicará una obstrucción del c. Común (2), y en la idénticaexploración por el canalículo superior resultará también con el mismo tope blando y reflu-jo de suero por el c. inferior. Por el contrario, cuando la obstrucción está en el canalículoinferior, el reflujo de suero se producirá por el mismo canalículo y la exploración del c. Su-perior resultará completamente normal (3).

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La mayoría de las obstrucciones se producen en la unión del saco con el conducto lacri-mo-nasal, así la tutorización hasta el tope duro será normal, pero en la irrigación se pro-ducirá un reflujo por el canalículo superior (4). A veces el reflujo será no acuoso sino dematerial mucoso o mucopurulento que se encontraba acumulado en el saco lagrimal, con-firmando que la obstrucción era postsacal (baja).

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La Dacriocistografía es una prueba radiológica dinámica en la que se observa el compor-tamiento de una sustancia radioopaca al ser inyectada en la vía lagrimal. No solemos uti-lizarla de forma rutinaria. En ella podemos obtener detalles anatómicos de la vía lagrimal,por ello la indicamos sólo ante la sospecha de anomalías anatómicas o tumorales de la vía.A veces nos puede dar datos de la funcionalidad de la vía cuando ésta es permeable, ya quela presencia de contraste después de 10 min nos hará sospechar una anomalía funcionalde la evacuación lagrimal.

La Gammagrafía lagrimal o Dacrioescintigrafía consiste en instilar una gota de un trazador(Tc 99m) en el fondo de saco inferior y captar cuál es el recorrido del mismo mediante unasecuencia gammagráfica. A diferencia de la cistografía no obtendremos buenos detalles ana-tómicos, pero sí una mayor sensibilidad para detectar trastornos funcionales de la vía lagri-mal. Por ello está indicada ante la sospecha de bloqueos funcionales o parciales.

El TC y la RMN son exploraciones que utilizamos excepcionalmente en la exploración delas vías lagrimales. Su papel es importante cuando sospechamos patología tumoral de lasvías en pacientes con tumoraciones duras, ulceradas o que provoquen sangrado de las mismas.Asimismo se pueden compaginar con dacriocistografía y TC para tener más detalles ana-tómicos. La endoscopia nasal es actualmente una herramienta indispensable para el estu-dio actual de los pacientes con problemas de vía lagrimal, nos permite la visualización delos meatos, cornetes y su patología y es especialmente útil para el estudio de los nuevas

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Dacriocistografía en la que se observa un estrechamiento de la vía lagrimal que no

impide el paso del contraste a la fosa nasal.

Colección de contraste en el saco lagrimal dilatado objetivando una obstrucción a nivel de su unión con el conducto lacrimo-nasal. A la izquierda con una imagen radiológica con sustracción ósea. A la derecha mediante una técnica estándar.

comunicaciones que realizamos en la DCR y sus alteraciones, ya sea en la DCR externa oendoscópica nasal. La endoscopia transcanalicular es una de las nuevas tecnologías de quedisponemos y aporta imágenes novedosas de la vía lagrimal desde dentro y nos permitemediante un sistema de trepanación, perforar obstrucciones canaliculares pequeñas y asis-tida con láser diodo, realizar DCR transcanalicularmente. No obstante la facilidad paraformar falsas vías, lesiones epiteliales canliculares, junto con la corta experiencia y peoresresultados mostrados hasta el momento (en comparación con técnicas establecidas comola DCR externa o endoscópica nasal), hacen que miremos esta técnica con expectación ala espera de que mejore sus carencias y justifique la inversión que requieren.

El pronóstico de las obstrucciones de la vía lagrimal es muy diverso, pero por lo general lasobstrucciones altas tienen peor respuesta a la cirugía que las inferiores. Por norma general, paralas obstrucciones no distales del c. Común y canaliculares la técnica de elección más utilizadaes la conjuntivo-dacriocistorrinostomía (C-DCR) con implante de tubo de Jones, aunque endeterminadas obstrucciones canaliculares de corta longitud podremos realizar una exéresisdirecta de la misma con reconstrucción término-terminal e intubación canalículo-canalicularo bicanalículo-nasal temporales. Para las obstrucciones distales del c.c. podemos realizar unacanalículo-rinostomía en la que anastomosamos la porción sana del canalículo común con losflaps de mucosa nasal. Para las obstrucciones inferiores, que son con mucho las más frecuen-tes, la técnica “gold-standard” sigue siendo la Dacriocistorrinostomía (DCR), que podemosrealizar generalmente por dos diferentes vías: la clásica externa y la endoscópica nasal. Lasseries publicadas demuestran resultados similares con ambas vías, algo mejores con la vía exter-na, pero comparables y cercanos al 100 % de éxito para cirujanos experimentados, pero la víaendoscópica nasal aporta la ausencia de incisión cutánea, un menor tiempo quirúrgico y unpostoperatorio mucho más liviano para el paciente. En los últimos tiempos han aparecidootras técnicas. La endoscopia transcanalicular se muestra como una técnica interesante para laexploración y el diagnóstico de las obstrucciones de la vía lagrimal, pero de momento no exis-ten estudios ni bibliografía que muestren una efectividad en el tratamiento que la hagan com-parable a las técnicas ya conocidas y justifiquen el coste de la tecnología.

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A B A B

Comparación entre dacriocistografía DCG (A) y Dacrioescintigrafía DSG (B) en el mismo paciente. En el paciente de la izquierdaobservamos estrechamientos saculares de la vía inferior pero permeable en la DCG, mientras en la DSG, aunque no observamostanto detalle anatómico, muestra una impermeabilidad de la vía al trazador que concuerda con la existencia de una epífora clíni-ca. En el paciente de la derecha apreciamos una vía derecha permeable con ambas exploraciones (existen estrechamientos de lavía en ambas, aunque con más detalle en la DCG). El lado izquierdo está obstruido en ambas pruebas; en la DSG el trazador per-manece en la superficie ocular, mientras en la DCG apreciamos cómo el contraste llega hasta el punto de obstrucción a nivel dela unión del saco con el conducto lacrimonasal, además de evidenciarse una dilatación del saco lagrimal.