NANDA_NOC_NIC indicadores.pdf

APLICACIN DE LOS LENGUAJESNORMALIZADOS NANDA, NOC, NIC

Blanca Fernndez-Lasquetty Blanc

Subdirectora de Enfermera Hospital General Mancha-Centro Alczar de San Juan Ciudad Real

Difusin Avances de Enfermera (DAE)Aplicacin de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NICAutor: Blanca Fernndez-Lasquetty Blanc Primera edicin: ao 2012Editor: DAE. C/ Manuel Uribe 13-15, bajo dcha.28033 Madrid-Espaa de la presente edicinDiseo: DAE, SLCoordinadora del volumen: Cristina Gravn FernndezMaquetacin: DC Promedia, SLISBN: 978-84-92815-32-6

Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento delpresente CD puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin dealmacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del Copyright.

EDICIONES DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.comE-mail: [email protected]

COMIT EDITORIAL

Mara del Pilar Arroyo GordoDirectora de la Escuela de Enfermera Puerta de Hierro (Madrid)

Esperanza Ferrer FerrandisDirectora de la Escuela de Enfermera La Fe (Valencia)

Laura Morn PeaProfesora Titular de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de laUniversidad Nacional Autnoma de Mxico

BLOQUE 1. LOS DIAGNSTICOS ENFERMEROS DE LANANDA

Captulo 1. El proceso enfermero como herramientametodolgicau Introduccinu Fases del proceso enfermero u Relacin entre el proceso enfermero y los modelos de enfermera

Captulo 2. La NANDA Internacionalu Introduccin u Historia de la North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA)uMisin y objetivo u Estructura taxonmicau Sistema multiaxialu Aportaciones y utilidad de la NANDAu Diagnsticos enfermeros de la NANDA 2009-2011

Captulo 3. La valoracin enfermerau Introduccin u Fases de la valoracinu Problemas de colaboracin

Captulo 4. Diagnsticos enfermerosu Introduccin u Componentes del diagnstico enfermerou Estado del diagnsticou Precisin diagnstica

ndice

CURSO ACTUALIZACIN DE FRMACOS EN PATOLOGA CARDIOVASCULARAPLICACIN DE LOS LENGUAJES NORMALIZADOS NANDA, NOC, NIC

ndice Bloque I Bloque IIIBloque II

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4Captulo 5. Aplicacin prctica de los diagnsticosenfermeros u Introduccin u Formulacin de los diagnsticos enfermerosu Secuencia para la correcta formulacin de los diagnsticos

enfermeros u Los diagnsticos enfermeros en la asistencia, la formacin y

la investigacin

BLOQUE 2. RESULTADOS ENFERMEROS NOC

Captulo 6. El centro de las clasificaciones de enfermera y la efectividad clnicau IntroduccinuMisin y objetivosuMiembros

Captulo 7. Clasificacin de resultados de enferme-ra NOCu Introduccinu Clasificacin de resultados de enfermera (NOC)u Taxonoma de la NOCu Componentes de los resultados enfermerosu Valor especfico de la NOCu Razones para utilizar NOCu Diferencias entre los resultados enfermeros y los objetivosu Diferencias entre los resultados enfermeros y los

diagnsticos enfermeros

Captulo 8. Toma de decisiones y seleccin de resultadosu Introduccinu Identificacin del resultado deseadouMedir un resultado

APLICACIN DE LOS LENGUAJES NORMALIZADOS NANDA, NOC, NIC

ndice Bloque I Bloque II Bloque III

Captulo 9. Aplicacin prctica de los resultadosenfermeros NOCu Introduccin u Aplicacin prctica de la NOCu Evaluacin de la calidad de los cuidadosu Investigacin de los resultados enfermeros

BLOQUE 3. INTERVENCIONES ENFERMERAS NIC

Captulo 10. Clasificacin de intervenciones deenfermera NICu Introduccinu Clasificacin de las intervenciones enfermeras (NIC)u Taxonoma de la NICu Componentes de las intervenciones

Captulo 11. Toma de decisiones y seleccin deintervencionesu Introduccinu Identificacin de la intervencin deseadau Factores claves para la seleccin de intervenciones

Captulo 12. Aplicacin prctica de las intervencionesenfermeras NICu Introduccin u Aplicacin prctica de la NICu Nivel de formacin y tiempo para realizar intervenciones

enfermerasu Investigacin de las intervenciones

Captulo 13. Taxonomia NNN e interrelacionesNANDA, NOC, NICu Introduccin u Taxonoma NNNu Relacin entre diagnsticos, resultados e intervenciones: NNN

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u Importancia de los lenguajes NNN en el cuidado y la formacin

u Importancia de los lenguajes NNN para los sistemas informticos de informacin enfermera

u La realidad de los equipos interdisciplinaresuModelo AREA

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7Disponer de un lenguaje normalizado para identificar y nombrartodo aquello que la enfermera, por las competencias que le son recono-cidas, detecta y trata de forma autnoma y responsable ha tenido surepercusin el todos los mbitos de la enfermera, en el sistema sanitarioy en la sociedad en general. Sin embargo, el desarrollo e implantacinde estos lenguajes enfermeros estandarizados, que permiten nombrar yclasificar los diagnsticos, intervenciones y resultados enfermeros hasido, y contina siendo, un proceso lleno de dificultades.

An hoy en da, a muchas enfermeras les resulta difcil comprenderel valor que tiene haber desarrollado un lenguaje enfermero, estandari-zado y codificado, se sienten abrumadas tratando de aprender listadosde diagnsticos, resultados e intervenciones. Sin embargo, lo importantees entender cmo se utilizan estos lenguajes en cada una de las fases delproceso enfermero y la organizacin de cada una de las clasificaciones,para poder identificar los trminos precisos en cada una de las situacio-nes clnicas que se le presentan.

La estandarizacin del lenguaje enfermero y la investigacin sobreste son importantes para la profesin de cara a poder nombrar la con-tribucin de las enfermeras a los cuidados de la salud. Es la manera dehacer visible el cuidado invisible. Estos lenguajes normalizados han per-mitido hacer visible el juicio clnico enfermero y el rol propio de la enfer-mera hasta ahora invisible para los usuarios, los sistemas de salud y lasociedad.

En el siglo XXI no se puede dar la espalda al uso de las nuevas tec-nologas y eso pasa necesariamente por la estandarizacin, clasificaciny codificacin del lenguaje enfermero, que permite su inclusin en lasbases de datos y programas informticos de cuidados.

introduccin



Esta estandarizacin es perfectamente compatible con la individuali-zacin de los cuidados, de acuerdo con un modelo enfermero y planifi-cando los cuidados de la persona segn su situacin particular y de unaforma holista. La persona no es un grupo de diagnsticos, intervencionesy resultados extrados de un libro o un ordenador.

Aunque el estudio de los lenguajes normalizados enfermeros es hoyen da una realidad en las facultades de enfermera, no son frecuenteslas publicaciones y herramientas prcticas para el estudio y la aplicacinde estos lenguajes en el trabajo diario, por lo que este curso se planteade forma terico-prctica para paliar el dficit formativo de muchos pro-fesionales que continan sin trabajar de acuerdo con el proceso enfer-mero mediante el uso de lenguajes normalizados enfermeros, como losde NANA, NOC y NIC, por falta de formacin.

El conocimiento y uso de los lenguajes NANDA, NOC y NIC es unaforma diferente de conceptualizar lo que diagnostican las enfermeras, laimplicacin de sus cuidados y sus tratamientos.

La decisin de adoptar un enfoque filosfico enfermero, abandonarel modelo biomdico tradicional, el uso de un lenguaje de enfermeraestandarizado que permite el registro y el estudio de los cuidados y queayuda a la toma de decisiones son prioridades actuales de la disciplinaenfermera.

Blanca Fernndez-Lasquetty Blanc

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CURSO ACTUALIZACIN DE FRMACOS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR

UNObloque



1. El proceso enfermero como herramienta metodolgica

2. La NANDA Internacional

3. La valoracin enfermera

4. Diagnsticos enfermeros

5. Aplicacin prctica de los diagnsticos enfermeros

UNObloque



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11Introduccin

El mtodo cientfico utilizado por las diferentes disciplinas significaun abordaje sistemtico para la resolucin de problemas o respuesta adiferentes cuestiones. En la disciplina enfermera, la aplicacin del mto-do cientfico es el denominado proceso enfermero (PE) o proceso deatencin de enfermera (PAE).

El PE es un marco organizado para la prctica de la enfermera pro-fesional, es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencialque permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,lgica y sistemtica, abandonando la intuicin, la rutina y la comunica-cin verbal, disponiendo de un marco conceptual desde el que prestarcuidados de calidad. Para poder dar respuesta a las necesidades desalud de las personas se hace necesaria una manera de pensar y actuarordenada y sistemtica.

En 1955, Lydia E. Hall define la atencin de enfermera como unproceso global y concatenado que lleva a unos resultados, pero es en1967 cuando Yura y Walsh, en su trabajo The Nursing Process, definenel PE. Posteriormente otras enfermeras han continuado profundizando enel PAE, en las fases que lo integran y en su operativizacin.

Rosalinda Alfaro-Lefevre (2003) lo define como una forma dinmi-ca y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cui-dados humansticos, centrados en unos objetivos (resultados) y eficaces.

Desde el punto de vista operativo, el PE se lleva a la prctica en suscinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

el procesoenfermero como herramienta metodolgica



El proceso enfermero como herramienta metodolgica

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Las caractersticas esenciales del PE es que es sistemtico, din-mico y humanstico y est centrado en objetivos/resultados (Ver Tabla1).

Tabla 1. Caractersticas del proceso enfermero (PE)

u Permite la organizacin del trabajo, abandonan-do la intuicin

u Implica partir de un planteamiento organizadopara alcanzar un objetivo

u Consta de cinco pasos, en los que de forma deli-berada se realizan una serie de acciones paraextremar la eficiencia y lograr resultados benefi-ciosos en la persona a largo plazo

u Los cinco pasos son: valoracin, diagnstico, pla-nificacin, ejecucin y evaluacin

u Evoluciona segn las respuestas de la personau Es continuo, los cinco pasos se interrelacionan

entre s, cada etapa depende de la anterior ycondiciona la siguiente. Responde a un cambiocontinuo

Tanto en la planificacin como en el momento deprestar los cuidados hay que tener presentes losintereses, valores, preocupaciones, cultura, creen-cias y deseos especficos del usuario (persona,familia o comunidad), dimensin holstica de loscuidados enfermeros

Las fases del PE se dirigen hacia unos resultadosesperados para el paciente con la provisin de cui-dados planificados y documentados

Sistemtico

Dinmico

Humanstico

Centrado en losobjetivos/resultados


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En cada una de las fases se llevan a cabo acciones de forma delibe-rada y de modo eficiente con el objetivo de obtener resultados beneficio-sos para el paciente a largo plazo. Las fases son correlativas y se encuen-tran a su vez interrelacionadas, es decir, cada una depende de la prece-dente, pero a la vez es dinmico, ya que se pueden combinar activida-des de una fase en otras.

El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecucinde los objetivos planteados, a obtener los mejores resultados de la mane-ra ms eficiente. Los cuidados se planifican y se ofrecen considerando ala persona en su conjunto, de forma holista teniendo en cuenta sus nece-sidades fsicas, psquicas, sociales, espirituales, sus intereses, valores ydeseos especficos, as como a su familia y comunidad. La enfermeratrata de comprender el problema de salud de la persona, as como elimpacto sobre su bienestar y cmo afecta a cada una de sus necesida-des y a su vida en general.

El conocimiento de cada una de las fases del PE es primordial en laprctica enfermera, ya que asigna al profesional el control del desarro-

En la fase de valoracin como enfermera experta, con habilida-des y conocimientos para ello, se puede llegar a identificar algndiagnstico enfermero. Mara, una paciente habitual de la consultadel centro de salud, ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV)hace diez das y acude hoy a la consulta de enfermera por prime-ra vez. Al recibirla, saludarla y preguntarle qu tal se encuentra, laenfermera ya nota que tiene mucha dificultad para construir frases,tartamudea, verbaliza con dificultad, identificando el diagnsticoenfermero de deterioro de la comunicacin verbal. No ha necesita-do finalizar la fase completa de valoracin para llegar al diagns-tico. Esto es un proceso de pensamiento activo en el que la enfer-mera explora en sus conocimientos buscando posibles explicacionesa los datos.


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llo del proceso en s y puede dirigirlo a la consecucin de los objetivospropuestos. Se habla de ciertas caractersticas que debe tener el profe-sional enfermero para estar capacitado para la aplicacin del PE, comohabilidades intelectuales, manuales e interpersonales. Otros autoressealan que los conocimientos, las habilidades y las actitudes son ele-mentos fundamentales para proporcionar cuidados de calidad. Los cono-cimientos de los profesionales enfermeros, base para la utilizacin delPE, son amplios, ya que la enfermera aglutina saberes complementariosde otras ciencias, como la psicologa, la medicina, la sociologa o laantropologa. Las habilidades hacen referencia al cmo hacerlo y lasactitudes al deseo y capacidad para hacerlo, incluyendo la atencin cen-trada en el beneficio de la persona, el respeto por sus valores y creen-cias y una actitud emptica.

Tambin se habla de que el PE debe conceptualizarse como un ins-trumento que permite poner de manifiesto la teora enfermera situada enel ncleo de las aplicaciones llevadas a la prctica, es decir, un instru-mento que se caracteriza por hacer tangible en la realidad los modelostericos de enfermera.

Fases del proceso enfermero

Como ya se ha sealado, las fases del proceso enfermero son cinco:valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

Valoracin

Es el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin dedatos sobre el estado de la persona. El objetivo de la valoracin enfer-mera es conocer la situacin de salud real de la persona en un momen-to determinado, la manera en la que vive esta situacin y su respuesta.

Es la primera fase del proceso enfermero y probablemente la msimportante, ya que de la recogida de informacin y del anlisis y snte-sis de sta se deriva el plan de actuacin. Se puede decir que de una


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buena valoracin dependen unos buenos cuidados, lo que indica clara-mente la gran importancia de esta primera fase.

La valoracin ha de ser individualizada, ya que cada persona esnica, con unos valores, creencias, una forma de vivir su salud o enfer-medad y una manera de responder a sta; debe hacerse en el primercontacto con el paciente y en cada una de las fases del PE, teniendo pre-sente que su situacin y sus necesidades pueden ir cambiando.

Una persona ingresa en una unidad de hospitalizacin para serintervenida de un cncer de colon. La enfermera responsable de suscuidados tiene poco tiempo para preparar al paciente y prefiere coger-le la va y rasurarlo lo primero de todo, antes de hacerle una primeravaloracin. El enfermo est tranquilo en su cama y su mujer, junto a l,le va diciendo lo que le va hacer la enfermera en cada momento. sta,que se siente un poco intimidada, le pide a la mujer que por favorsalga de la habitacin mientras ella prepara al paciente.

Al llegar al control comenta con sus compaeras el ingreso queacaba de tener, que se trata de una persona muy dependiente y com-pletamente anulado por su mujer. Deja constancia de todo ello en losregistros de enfermera.

La enfermera del turno de tarde recibe al paciente a su llegada delquirfano y aprovecha ese primer encuentro para iniciar la valoracinde enfermera. Al preguntarle por su vida diaria, el paciente le dice quenecesita ayuda de su mujer porque es ciego. Hace seis aos, a raz deun tratamiento que le pusieron, perdi por completo la visin y para lest siendo muy difcil adaptarse a esta nueva situacin, necesita quele digan lo que pasa a su alrededor, si no se siente muy inseguro.

El hecho de no haber valorado a esta persona en un primermomento ha llevado a enjuiciarla y clasificarla de muy dependiente,cuando en realidad lo que tiene es una necesidad que l no es capazde cubrir por s solo. La planificacin de sus cuidados habr que hacer-la de acuerdo con su situacin.

La valoracin es un proceso que se lleva a cabo de forma planifica-da, sigue una sistemtica para su realizacin, se sigue una metodologay se valora de forma continua durante todo el tiempo que sea preciso porla situacin de la persona, es decir, es un proceso continuo. La enferme-ra, por su parte, precisa de conocimientos y habilidades para ello, ascomo de una actitud reflexiva y consciente.

En una consulta de atencin primaria, el primer paciente citado enla revisin de pacientes crnicos tiene una tensin arterial (TA) de180/90 y el segundo tiene exactamente la misma.

La enfermera, como ya los conoce desde hace tiempo, no valorade nuevo a los pacientes y les insiste en que tienen que caminar parabajar la tensin, hacer dieta, no tomar sal y no tomar caf.

A la semana, regresan de nuevo a la consulta y est una enferme-ra nueva que considera imprescindible revalorar al paciente en cadavisita y as poder adaptar los cuidados a la situacin de cada uno deellos.

El primer paciente le dice que no le gusta nada andar, se aburremucho hacindolo y adems llega muy cansado del trabajo. Es ayu-dante de una notara y tiene tanto trabajo que no puede ir a comer acasa, por lo que lo hace todos los das en algn restaurante. Solo selevanta de su mesa de despacho para ir a tomar un caf o una copacon algn cliente y para comer.

El segundo paciente le cuenta que se ha quedado en el paro, estpasando muchos apuros econmicos, debe dinero y no sabe cmohacer frente a sus deudas, est nervioso, no puede conciliar el sueo yadems uno de sus hijos se est separando de su mujer y lo estnpasando muy mal.

Los valores obtenidos de TA son similares, pero las circunstanciasde uno y otro son rigurosamente diferentes, por lo que los cuidadostambin lo van a ser. En cada uno de ellos se puede identificar un diag-nstico enfermero diferente, que precisa de unas intervenciones espe-cficas para llegar a los resultados planteados con ellos.


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La valoracin inicial se realiza cuando la persona toma contacto conla enfermera por primera vez y sta necesita conocerla en su conjunto.A partir de ah se hace una valoracin continua durante toda la atencin,de forma que se irn adaptando los cuidados a las necesidades y a loscambios de la persona.

La toma de decisiones por parte de la enfermera durante la valora-cin incluye la recogida de informacin que realmente es relevante paraesa persona, la identificacin de datos que van a conducir a la formula-cin de diagnsticos enfermeros o bien aquellos que lleven a identificarproblemas de colaboracin y la forma en la que vive su proceso y cmoresponde a ste.

Como ya se ha dicho, la valoracin se hace de una manera sistem-tica y se inicia con la recogida de datos, el registro de estos y su poste-rior evaluacin.

La recogida de los datos ha de hacerse con una visin holista delindividuo, es decir, valorando aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales,espirituales, creencias, valores, aspectos culturales y todos aquellos ele-mentos que forman parte de la persona. No se trata de recoger toda lainformacin, sino aqulla que sea til y necesaria para conocer su esta-do de salud, su respuesta ante una enfermedad o cmo vive su proceso.

Otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora de recoger los datoses el nivel asistencial, las caractersticas y posibilidades de atencin quese van a poder ofrecer, con una visin realista.

En el pequeo consultorio de una poblacin de 800 habitantesacude a consulta una persona con un trastorno de ansiedad agudo.Dado el nivel asistencial en el que se encuentra y las posibilidades tantode tratamiento mdico como de cuidados enfermeros, no parece opor-tuno realizar una valoracin exhaustiva de la persona, ya que su grado


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Diagnstico

Es el momento de emitir un juicio o conclusin que se produce comoresultado de la valoracin enfermera. Tras el anlisis y la sntesis de losdatos se identifican los problemas de salud y posteriormente se formulanlos diagnsticos enfermeros y los problemas de colaboracin. Los diag-nsticos enfermeros delimitan los fenmenos de competencia exclusivade enfermera, se refieren a problemas identificados, validados y trata-dos por enfermera y en los que se asume la responsabilidad de alcan-zar los resultados planteados.

Existen diferentes definiciones de lo que es el diagnstico enfermero.La Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera(NANDA), en 1990, define el diagnstico enfermero como un juicio cl-nico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente aproblemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnsticoenfermero proporciona la base para la seleccin de intervenciones enfer-meras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es res-ponsable.

Como ya se ha sealado, en esta etapa se identifican tambin losproblemas de colaboracin, definidos as por Carpenito: Los problemasde colaboracin se refieren a ciertas complicaciones fisiolgicas, quecontrola el personal de enfermera, para detectar su aparicin o cambiosen su estado. Las enfermeras manejan los problemas en colaboracin uti-lizando intervenciones prescritas por mdicos e intervenciones prescritaspor el personal de enfermera, para reducir al mnimo las complicacio-nes de los acontecimientos (Carpenito, 1989).

de actuacin probablemente no sea lo que el paciente necesita para suestado actual. Esta persona precisa de una atencin especializada, enun centro que la ofrezca, y ser all donde la enfermera, en el momen-to oportuno, realizar la valoracin en profundidad de esta persona yla planificacin de los cuidados que precise.

El tema del diagnstico enfermero se aborda en profundidad en elCaptulo 4 de este mismo manual.

Planificacin

Es la etapa de elaboracin de estrategias para prevenir, minimizar ocorregir los problemas, determinar resultados e intervenciones enferme-ras, plasmando este plan de actuacin de forma escrita en un plan decuidados.

Fases de la planificacinA la hora de planificar los cuidados se deben llevar a cabo una serie

de pasos que garanticen unos cuidados coherentes cuyo centro de aten-cin es la persona.

Establecer prioridadesDe los problemas identificados, rara vez se pueden abordar todos

a la vez, por lo que es necesario valorar cules de ellos necesitan unaatencin inmediata y cules pueden ser tratados posteriormente. Esteproceso de establecimiento de prioridades lo debe hacer la enferme-ra con el paciente en conjunto, ya que el objetivo es ordenar la pro-visin de los cuidados enfermeros, de forma que los problemas msimportantes o aquellos que amenazan la vida de la persona sean tra-tados antes que aquellos que son menos crticos. Es importante que elpaciente intervenga en este proceso y verbalice sus prioridades, quepueden no coincidir con las prioridades identificadas por la enferme-ra. Asimismo, esta decisin conjunta hace que se establezca un com-promiso, haciendo que se sientan implicadas ambas partes, profesio-nal y paciente.

El hecho de establecer prioridades no significa que no se abordeun problema hasta no haber dado por resuelto el anterior, puestoque posiblemente varios de ellos puedan ser abordados de formasimultnea.


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Una forma til para establecer prioridades es hacerlo segn el marcoconceptual de cuidados elegido para la prctica enfermera. Otra forma

Una de los pacientes ingresados en la unidad de hospitalizacinrequiere a la enfermera responsable de sus cuidados del turno de latarde. Est muy nerviosa, siente que el corazn le late muy deprisa.Aunque le han indicado que permanezca en reposo, ya que acaba deser intervenida hace unas horas, ella insiste en que necesita levantarsey solo de esa manera se sentir ms tranquila. Tiene mucho dolor y esola pone todava ms nerviosa e irritada.

Antes de ir a la habitacin, revisa de forma rpida su grfica y lasltimas anotaciones de sus registros.

La enfermera entra en la habitacin y se la encuentra llorando,diciendo que est muy nerviosa, que necesita levantarse y que nopuede soportar el dolor, Haga algo por m!.

Debe decidir cul de los problemas atender primero. La enferme-ra sabe que desde que ha regresado del quirfano no ha orinado y alpalparla presenta un globo vesical.

Para la paciente lo prioritario es levantarse y que le quiten el dolory para la enfermera lo prioritario es que orine.

La enfermera le explica que posiblemente el dolor, el sentirse tannerviosa y desasosegada, puede ser por la retencin de orina, y lepropone ayudarla a incorporarse un poco y que orine en la cua. Ellainsiste en que le quite el dolor, que no tiene ganas de orinar, pero trasexplicrselo de nuevo ambas deciden hacer lo que le indica la enfer-mera.

La paciente orina de forma espontnea ms de 500 cm3 y sequeda mucho ms descansada, ms tranquila, y poco a poco se le vapasando el dolor.

A veces reducir la gravedad de un problema o solucionarlo ayudaa eliminar otros. Determinar el orden y la prioridad de cada uno de losproblemas es una habilidad que necesita capacidad de decisin porparte de la enfermera.

podra ser basndose en la teora de Maslow, donde la enfermera daprioridad en primer lugar a las necesidades fisiolgicas, es decir, a aque-llos problemas relacionados con la respiracin, la circulacin, la hidra-tacin, la eliminacin o la regulacin de la temperatura. Continuandocon la jerarqua, a continuacin abordara aquellos problemas querepresentan una amenaza para su proteccin y seguridad; posteriormen-te lo hara con aquellos que representan una amenaza a su amor y per-tenencia. Segn esta escala, en ltimo lugar se atenderan los problemasque representan una amenaza para la autoestima y la autorrealizacinde la persona.

Tambin la enfermera debe tener la capacidad de decidir quproblemas son responsabilidad suya y cules se refieren a otros pro-fesionales, diferenciando el rol autnomo de aquel que es en colabo-racin.

Formulacin de resultadosSe formulan aquellos resultados que se esperan de la atencin enfer-

mera, lo que se quiere lograr con la persona. Los resultados se derivande las caractersticas definitorias de los diagnsticos enfermeros y debenestar centrados en el comportamiento de la persona. Estos han de formu-larse antes de determinar y ejecutar las intervenciones para dirigir stashacia la consecucin de resultados.

Siguiendo este modelo, en un paciente encamado que no se puedelevantar para realizar la higiene diaria, el profesional debe ocuparsede ella prcticamente en ltima instancia, ya que representara unaamenaza para su autoestima y en la escala de Maslow ocupa uno delos lugares superiores y poco prioritario. Esta forma de jerarquizar nopuede significar una norma, sino una gua que la enfermera junto conel paciente decidir si es conveniente para priorizar sus necesidades.


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Los resultados enfermeros se abordan en profundidad en el blo-que 2.

Determinacin de las intervenciones enfermerasLas intervenciones enfermeras se dirigen a ayudar a la persona a

lograr los resultados de cuidados y parten de los factores relacionadosde los diagnsticos enfermeros, buscando eliminar aquellos factores quecontribuyen al problema.

Las intervenciones enfermeras se abordan en profundidad en elBloque 3 de este curso.

El plan de cuidados es el registro escrito de la sistematizacin deltrabajo mediante la aplicacin del proceso enfermero, es el registro detodo lo planificado y llevado a cabo al paciente y con el paciente yrecoge cada una de las fases del proceso de atencin de enfermera.Su objetivo es dirigir los cuidados y promover la comunicacin entretodas las personas que intervienen en su proceso de cuidados. Comotodo registro escrito permite la evaluacin y la investigacin, es unsoporte legal y ofrece datos para la toma de decisiones por parte delos gestores.

El paciente/usuario es el centro de los cuidados; esto es algo perfec-tamente asumido por la enfermera, sin embargo, en la prctica suele serel profesional el que decide lo que le conviene a la persona a partir delos patrones del profesional, sin tener en cuenta la capacidad de elecciny la libertad de la persona/usuario.

Contina siendo poco frecuente la integracin de la familia y deaquellas personas importantes en la planificacin de los cuidados.

Conocer sus expectativas, sus recursos, apoyos, conocimientos, cre-encias, etc., es importante para adecuar y consensuar con l el plan decuidados, mejorando la satisfaccin y el reconocimiento de los usuariospara con la profesin enfermera.


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Tipos de planes de cuidadosLos planes de cuidados pueden ser individualizados, estandarizados

o estandarizados con posibilidad de individualizacin.

Plan de cuidados individualizado Es aquel que la enfermera realiza para un paciente determinado.

Tras una valoracin individualizada y detallada de la persona se identi-fican los diagnsticos enfermeros presentes o de riesgo y de acuerdo conellos se planifican los cuidados.

Dada la importante carga asistencial que actualmente tienen lasenfermeras, se plantea difcil la planificacin de los cuidados individua-lizados a cada uno de los pacientes de los que cada enfermera es res-ponsable en su turno de trabajo.

La estandarizacin Parece que se aparta de la idea holista de los cuidados de enferme-

ra, ya que pauta cuidados homogneos para todas las personas. Sinembargo, la estandarizacin tiene importantes ventajas. Facilita la reali-zacin del plan de cuidados, porque un plan de cuidados estandariza-do lleva ya incluidos todos aquellos datos y acciones que se repiten deforma casi invariable en los pacientes con un determinado problema. Esun elemento importante de ayuda para aquellas enfermeras noveles quepueden olvidar la inclusin en un plan de cuidados de decisiones oacciones importantes y ayuda a la toma de decisiones. Igualmente,garantizan una provisin homognea de los cuidados sin caer en el granproblema de la variabilidad de la asistencia.

Plan de cuidados estandarizado abierto a la individualizacin Se considera como idneo el plan de cuidados estandarizado

abierto a la individualizacin. Estos planes de cuidados recogen aque-llos cuidados que se prevn para una situacin especfica, dejandoabiertas opciones para la individualizacin tanto de los diagnsticosenfermeros, como de resultados e intervenciones enfermeras (Ver Ta bla2).


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ste es un ejemplo de un plan de cuidados estandarizado quese podra asignar a un nio diagnosticado de bronquiolitis que pre-cise ingreso en una unidad de hospitalizacin de pediatra.

Tabla 2. Plan de cuidados (cont.)

DA 0

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vasrespiratorias

3160 Aspiracin de las vas areas3140 Manejo de las vas areas3230 Fisioterapia respiratoria3350 Monitorizacin respiratoria

0005 Tolerancia de la actividad

0180 Manejo de la energa1100 Manejo de las vas areas

0003 Descanso

1850 Mejorar el sueo5820 Disminucin de la ansiedad

CDIGONANDA

00031

00092

00095

DIAGNSTICO ENFERMERO

Limpieza ineficazde las vas areasr/c retencin desecreciones

Intolerancia a la actividadr/c desequilibrioentre aporte ydemanda de oxgeno

Deterioro delpatrn de sueor/c fatiga, fiebre,medicamentos ystasis de secreciones

M T N

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M T N

M T N

M T N

M T N

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M T N

M T N

M T N

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Partes de un plan de cuidadosLos planes de cuidados pueden presentarse en formato electrnico o

en formato papel. Actualmente la mayora de los servicios de salud cuen-tan con un aplicativo de gestin de cuidados, pero el hecho de no tenerinformatizados los registros no exime de llevar a cabo el trabajo deforma planificada, por lo que sera necesario plasmar en papel todas y

La mayora de los nios hospitalizados por bronquiolitis presen-tan una limpieza ineficaz de las vas areas, que la enfermera veri-fica mediante la valoracin del nio y el anlisis de los datos obte-nidos. El plan de cuidados estandarizado le est guiando a la horadel diagnstico, as como del planteamiento de resultados esperadose intervenciones enfermeras que se van a llevar a cabo para la con-secucin de este resultado.

La enfermera, aplicando el juicio clnico y sus conocimientos eimplicando a la familia, decide si realmente ese es el resultado quemejor se adapta a la situacin y a las circunstancias de ese nio osi, por el contrario, debe plantearse algn otro resultado. Como sepuede observar debajo de cada resultado enfermero, existe unespacio abierto para que la enfermera escriba aquellos resultadoque considere oportunos.

En cuanto a las intervenciones enfermeras, el plan de cuidadosestndar sugiere llevar a cabo esos tratamientos. La enfermera res-ponsable de los cuidados del nio decidir si realmente son esas lasintervenciones indicadas para el nio o si, por el contrario, debeplantearse otras diferentes o complementarias o si alguna de laspautadas no procede. En la parte inferior aparece de nuevo unespacio para que la enfermera pueda pautar aquellas intervencio-nes enfermeras que considere necesarias teniendo en cuenta el esta-do del nio y de su familia.

Trabajar con planes de cuidados estandarizados facilita poderllevar a la prctica el proceso enfermero y trabajar de una formasistemtica, ordenada, racional y lgica.

cada una de las fases del proceso enfermero y, como parte de l, la pla-nificacin de cuidados.

Todo plan de cuidados estandarizado abierto a la individualizacindebe contener los siguientes elementos:

u Identificacin de la persona/paciente, donde debe constar el nom-bre, apellidos, edad, domicilio, telfono, etc.u Identificacin del plan de cuidados, segn el proceso, procedi-miento o problema al que vaya dirigido.u Definicin del proceso, procedimiento o problema.u Grupo de pacientes o poblacin diana a la que dar cobertura elplan de cuidados. u Valoracin estandarizada y espacio para la valoracin individua-lizada o registro especfico de valoracin.


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NOMBRE: .................................................................................APELLIDOS: .............................................................................N H CLNICA: ......................... FECHA NAC.: .....................DOMICILIO: ...............................................................................POBLACIN: .............................................................................PROVINCIA: ..............................................................................

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTEINTERVENIDO DE HIPERPLASIA BENIGNA DEPRSTATA (HBP)MEDIANTE RESECCIN TRASURETRAL (RTU)

Grupo de pacientes o poblacin diana:Varones adultos afectados de hiperplasia benigna de prstata (HBP) que ingresan en la unidad para serintervenidos mediante reseccin transuretral (RTU).

Definicin del proceso/procedimiento:

RTU: reseccin quirrgica de la glndula prosttica bajo control endoscpico, por va transuretral enpacientes con HBP (trastorno que se produce cuando la prstata aumenta de tamao por proliferacincelular, se trata de un engrosamiento no maligno que comprime la vejiga obstruyendo el flujo de la orina).

u Diagnsticos enfermeros NANDA y espacios para la individuali-zacin.u Problemas de colaboracin.u Resultados enfermeros NOC y espacios para la individualizacinde resultados e indicadores.u Intervenciones enfermeras NIC y espacios para la individualiza-cin de intervenciones y actividades.u Espacio para la identificacin y firma de la enfermera responsablede los cuidados.u Estructura temporal por das, fases o periodos.u Espacio o casilla de verificacin de los cuidados, consecucin deresultados, resolucin de problemas, etc.

Ejecucin

Es el momento de la puesta en prctica de los cuidados planificados,revalorando a la persona y evaluando su respuesta. Es la operacionali-zacin del planteamiento de los cuidados enfermeros.

En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos loscuidados, se suministran los mismos y se contina con la recogida dedatos de la persona manteniendo el plan siempre actualizado.

Validacin del plan de cuidadosSe determina si los resultados y las actividades son adecuadas segn

la situacin actual de la persona y la enfermera reflexiona sobre suscapacidades, conocimientos y habilidades para llevarlas a cabo.

Dada la organizacin del trabajo de las enfermeras en diferentes tur-nos de trabajo, habitualmente se inicia el cuidado de la persona despusde que otro compaero haya llevado a cabo una planificacin de los cui-dados y haya empezado con la ejecucin, por lo que el informe tantooral como escrito es primordial para la organizacin del trabajo y lacontinuidad de los cuidados.


27



A continuacin, la enfermera debe revalorar a los pacientes y mar-carse prioridades aplicando los mismos principios que en la planifica-cin.

Realizacin de actividades implicando a la persona y la familiaSe llevan a cabo las actividades prescritas en el plan de cuidados

valorando a la persona de forma continua y antes y despus de la pro-visin de los cuidados, explicndole siempre qu se le va a hacer, porqu, de qu forma puede colaborar, qu sentir y dejndole tiempo paraque pregunte todo aquello que desee y pueda expresar sus temores,sugerencias o preocupaciones.

Antes de llevar a cabo cualquier intervencin hay que cerciorarse deque se conocen las razones y principios para ese tratamiento, as comodecidir si las intervenciones an son apropiadas. Si no se obtiene la res-puesta deseada, hay que empezar a formularse preguntas para averi-guar qu va mal antes de continuar y llevar a cabo los cambios oportu-nos.

Registro de los cuidados en la documentacin enfermera diseadaa tal efecto

Llevados a cabo los cuidados enfermeros, lo siguiente que se debetener en cuenta es registrar las valoraciones, las intervenciones y lasrespuestas. Los registros sirven para comunicar a otros profesionalesqu es lo que se ha hecho y cmo est evolucionando el usuario, ayu-dan a identificar patrones de respuesta y cambios en la situacin de lapersona.

Los registros son la base para la evaluacin, investigacin y mejorade la calidad, por lo que se hace tan importante la informatizacin delos registros de la gestin de cuidados que permite el posterior anlisisde los datos obtenidos. Legalmente son el respaldo de los profesionales,siendo la mejor defensa de que realmente se observ e hizo algo elhecho de que todo ello est registrado.


28



Evaluacin

Se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado deconsecucin de los resultados planteados y, de acuerdo con ello, realizarlos cambios oportunos. La evaluacin se hace a tres niveles: por unaparte se evala el logro de resultados, por otra se evala el plan de cui-dados y, en tercer lugar, tambin la satisfaccin de la persona.

Evaluacin de resultadosEs el momento de evaluar el grado de consecucin de los resultados

planteados con el paciente, ver si se han logrado o hasta dnde se halogrado. Puede ser que el resultado planteado no haya llegado a conse-guirse hasta el nivel planteado, por lo que es importante dejar constan-cia de esto en el registro del plan de cuidados de forma que los cuida-dos continen en la misma lnea en el siguiente nivel de asistencia,logrando que la coordinacin de los mismos sea una realidad.

En este fragmento de un registro enfermero queda constanciadel diagnstico: conocimientos deficientes respecto a la lactanciamaterna en una purpera joven que dio a luz ayer por la noche. Elresultado consensuado entre enfermera y madre es: conocimiento:lactancia materna, por lo que para ello se llevan a cabo las inter-venciones enfermeras, que son asesoramiento en la lactancia yayuda en la lactancia materna.

La documentacin de los cuidados y el grado de consecucin delos resultados garantiza la continuidad de los cuidados, la disminu-cin de la variabilidad de estos y la coordinacin entre diferentesniveles de atencin.


29




30



Evaluacin del plan de cuidadosDe acuerdo con el registro de todo lo planificado y llevado a cabo al

paciente y con el paciente en cada una de las fases del proceso de aten-cin enfermera y con la evaluacin previa de los resultados, es elmomento de cambiar o eliminar diagnsticos enfermeros, resultados eintervenciones enfermeras.

Esto debe hacerse de forma continua a lo largo de todo el procesode cuidados de la persona, de forma que se va adecuando la planifica-cin de los cuidados a las necesidades de la persona y a los resultadosobtenidos con la provisin de los cuidados.

Hay que tener siempre presente que las prioridades pueden habervariado en su orden, puede haber surgido un nuevo problema o que stese haya resuelto. En ocasiones el resultado planteado se ha logrado y, sinembargo, el problema persiste, lo que precisa de una reformulacin deresultados o del planteamiento de si realmente el diagnstico enfermeroes vlido para la situacin de la persona.

Si el problema persiste y el resultado tampoco se ha alcanzado,habra que plantearse si realmente es vlido el diagnstico enfermero, siel resultado planteado era el oportuno o si las intervenciones son las msapropiadas o se han realizado de forma correcta o incorrecta. Tambinhay que plantearse si el resultado planteado era realista para la situacinde la persona y sus capacidades o para los recursos con los que cuenta.

Igualmente, se har la evaluacin del plan de cuidados al finalizarel episodio de esa persona.

El plan de cuidados, por tanto, es un registro vivo que precisa de latoma de decisiones del profesional de enfermera.

Ana es una joven enfermera que trabaja en una unidad de cuida-dos paliativos desde hace un mes. Hoy acude a casa de Da. Marta,


31



Satisfaccin de la personaEs otro de los aspectos fundamentales que hay que evaluar en la pro-

visin de los cuidados, ya que el centro de estos es la persona.

No siempre en la percepcin de unos buenos cuidados o de unosbuenos resultados coinciden las opiniones del paciente y del profesional,ya que cada uno puede tener diferentes expectativas.

Posteriormente, en el captulo dedicado a los resultados enfermeros NOCse har un anlisis de aquellos resultados referentes a la satisfaccin delpaciente en cuanto a sus cuidados y otros muchos aspectos asociados a stos.

Relacin entre el proceso enfermero y los modelos deenfermera

Como ya se ha dicho, el proceso enfermero es un instrumento para

diagnosticada de un cncer muy avanzado, en tratamiento con qui-mioterapia.

Tras la valoracin llega al diagnstico de desequilibrio nutricio-nal por defecto y propone alcanzar el resultado apetito (deseo decomer cuando est enfermo o recibiendo tratamiento). Para elloplantea las intervenciones manejo de la nutricin, asesoramientonutricional, monitorizacin nutricional, etc.

Pasados unos das, en una nueva visita, comprueba que tras loscuidados planteados, el resultado enfermero no se ha conseguido.Es el momento de plantearse qu es lo que ha fallado y qu es nece-sario replantearse.

En un paciente terminal o con un grado de afectacin grave, elresultado estado nutricional: ingestin de nutrientes (ingestin denutrientes para satisfacer las necesidades metablicas) parece msrealista y alcanzable dadas las condiciones de la paciente.

La evaluacin permite tomar decisiones y replantear los cuidados.


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la prctica enfermera diferente del conocimiento enfermero, que es elque define la disciplina enfermera. Los modelos de enfermera son elconocimiento de la disciplina, que se lleva a la prctica mediante el pro-ceso enfermero y que guan cada una de sus fases. Modelo de enferme-ra y proceso enfermero van unidos en la prctica de los cuidados.

El modelo adoptado ayuda a organizar, comprender y analizartodos aquellos datos del paciente recogidos en la valoracin y a tomardecisiones en cuanto a los resultados que se van a plantear y las inter-venciones enfermeras. El enfoque terico es til para el razonamiento, elpensamiento crtico y la toma de decisiones.

En el hospital adoptan el modelo de cuidados de VirginiaHenderson. Se analiza a continuacin cmo este modelo gua cadauna de las etapas del proceso enfermero.

El foco de actuacin de la enfermera es el rea de dependen-cia del paciente.

Valoracin: se har de acuerdo con las 14 necesidades formu-ladas por ella y la satisfaccin de stas.

Diagnstico: de acuerdo con el grado de dependencia/inde-pendencia en la satisfaccin de estas necesidades.

Planificacin: se plantea buscando la independencia en la satis-faccin de sus necesidades. Los resultados esperados son la totalindependencia de la persona, una independencia aumentada o unamuerte digna. Las intervenciones se llevan a cabo en funcin de la falta de fuerza, conocimiento o voluntad de la persona y la enfer-mera sustituye al paciente, le ayuda o lo acompaa en la satis -faccin de sus necesidades.

Ejecucin: se lleva a la prctica el plan de cuidados y se valo-ra de forma continua la situacin de la persona.

Evaluacin: se evala el grado de consecucin de los resultadosobtenidos. Mide el grado de dependencia/independencia logradopor el paciente con la provisin de cuidados enfermeros.

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4En la disciplina enfermera la aplicacin del mtodo cientfico es eldenominado proceso enfermero (PE) o proceso de atencin deenfermera (PAE).

4El PE es un marco organizado para la prctica de la enfermeraprofesional que permite prestar cuidados de una forma racional,lgica y sistemtica.

4R. Alfaro-Lefevre define el PE como una forma dinmica y siste-matizada de brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cuida-dos humansticos, centrados en unos objetivos (resultados) y efica-ces.

4El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecu-cin de los objetivos planteados, a obtener los mejores resultadosde la manera ms eficiente.

4Las fases del PE son cinco: valoracin, diagnstico, planificacin,ejecucin y evaluacin:

8Valoracin: es el proceso organizado y sistemtico de recogi-da y recopilacin de datos sobre el estado de la persona.8Diagnstico: tras el anlisis y sntesis de los datos se identificanlos problemas de salud y posteriormente se formulan los diagns-ticos enfermeros y los problemas de colaboracin.8Planificacin: es la etapa de elaboracin de estrategias paraprevenir, minimizar o corregir los problemas, determinar resulta-

Resumen

dos e intervenciones enfermeras, plasmando este plan de actua-cin de forma escrita en un plan de cuidados.8Ejecucin: es la operacionalizacin del planteamiento de loscuidados de enfermera.8Evaluacin: se trata de comprobar la eficacia del plan de cui-dados, el grado de consecucin de los resultados planteados y, deacuerdo con ello, realizar los cambios oportunos.

4Los modelos de enfermera y el PE van unidos en la prctica de loscuidados.


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4Alfaro-LeFevre R. Aplicacin del proceso enfermero. Fomentar elcuidado en colaboracin. 5 ed. Barcelona: Masson; 2003.

4Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de interven-ciones de enfermera (NIC). 5 ed. Madrid: Mosby; 2009.

4Marriner A, Raile M. Modelos y teoras en enfermera. 6 ed.Madrid: Mosby; 2007.

4Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin deresultados de enfermera (NOC). 4 ed. Madrid: Mosby; 2009.

4NANDA International. Diagnsticos enfermeros: definiciones yclasificacin. 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.

Bibliografa

22Introduccin

La NANDA Internacional es una organizacin de personas compro-metidas con el desarrollo de la terminologa de los diagnsticos enferme-ros. Con su trabajo persiguen ofrecer a las enfermeras de todos los nive-les y de todas las reas de la prctica una terminologa enfermera estan-darizada con la que poder nombrar las respuestas de las personas aproblemas de salud reales o potenciales, procesos vitales o situacionesde bienestar. Con esta terminologa estandarizada se pueden documen-tar los cuidados e imputar costes a los servicios enfermeros, as como suinclusin en aplicativos informticos, estndares de informacin y regis-tros electrnicos. El estudio de los registros informticos permite la tomade decisiones y la mejora del cuidado de los pacientes.

La Asociacin Norteamericana de Diagnsticos de Enfermera(North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), en 1990,define el diagnstico enfermero como un juicio clnico sobre la respues-ta de una persona, familia o comunidad frente a problemas desalud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico enfermeroproporciona la base para la seleccin de intervenciones enfermeras des-tinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.

Historia de la North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA)

El trmino de diagnstico de enfermera fue utilizado por primeravez en 1953 para describir un paso necesario en el desarrollo del plande cuidados, para la identificacin y formulacin de problemas. En

la NANDAinternacional



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1973 la Asociacin Norteamericana deEnfermeras (American Nurses Association,ANA) incluye los diagnsticos enfermeros en losestndares de la prctica de enfermera, lo querespalda legalmente aquellas actividades inde-pendientes que llevan a cabo las enfermeras.

El siguiente paso era identificar categoras de problemas que debe-ran considerarse como diagnsticos enfermeros, estructurarlos y clasifi-carlos de forma que permitiera su identificacin y que pudieran ser usa-dos de forma sistematizada entre las enfermeras norteamericanas. Coneste objetivo, en 1973, Kristiene Gebbie y Mary Ann Lavin, enfermerasprofesoras de Saint Louis University School of Nursing (Missouri), convo-can mediante invitacin personalizada a un grupo de profesionales deenfermera a la I Conferencia Nacional para la Clasificacin de losDiagnsticos de Enfermera. En el seno de esta conferencia se estructurael Grupo Nacional para la Clasificacin de los Diagnsticos deEnfermera. Cada dos aos continuaron reunindose con el objetivo deaumentar aquellos problemas de los que la enfermera es responsable ypueden constituir un diagnstico enfermero.

En la III Conferencia, en 1977, encabezado porCallista Roy, se forma un grupo de trabajo compues-to por 14 tericas de enfermera para continuar conel desarrollo del sistema organizativo para agruparlos diagnsticos enfermeros y poder crear una taxo-noma. Taxonoma es la clasificacin segn lassupuestas relaciones naturales entre los tipos y sub-tipos (ANA, 1999).

En 1982 se celebra la V Conferencia, en la cual se crea la NorthAmerican Nursing Diagnosis Association (NANDA), que proporciona laestructura y la organizacin y establece los planes de trabajo para eldesarrollo y expansin de los diagnsticos enfermeros. Para entonces sehaban aceptado 50 diagnsticos enfermeros que haba que probar en

Bloque IIIBloque IIBloque Indice

38

La NANDA internacional

Callista Roy


la prctica clnica, por ello las conferencias a partir de ahora quedanabiertas a toda la comunidad enfermera, abandonando ya la frmula deinvitacin personal.

En cuanto a los conceptos claves que constituyen el denominado meta-paradigma enfermero: persona, entorno, salud y cuidado, en ese momen-to se conceptualiza la persona como un ser unificado, integrado en elmedio y que interacciona con l, dirigiendo las intervenciones enfermerasa prevenir o ayudar a resolver aquellas situaciones que acontezcan, ascomo a fomentar una vida saludable y de crecimiento. En esta misma con-ferencia se crea un nuevo grupo taxonmico orientado al anlisis de lasetiquetas diagnsticas centradas en los patrones de respuesta humana.

El tema de la validez de los diagnsticos enfermeros es un asunto quepreocupa, por lo que en la VI Conferencia (1984), Fehring presenta unmtodo de validacin diagnstica que incluye la validez del contenidodiagnstico, la validez del diagnstico clnico y la puntuacin de corre-lacin etiolgica.

La VII conferencia, de 1986, acoge lapresentacin de la taxonoma NANDA I yaprueba esta clasificacin de las etiquetasdiagnsticas en funcin de los patrones derespuesta humana, abandonando la clasifi-cacin por orden alfabtico utilizada hastaentonces.

En la siguiente Conferencia, la VIII, de1988, la NANDA decide presentar a laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS)una versin de la taxonoma NANDA I para ser incluida en otras clasi-ficaciones, aunque la OMS no lo considera oportuno y es rechazada lapropuesta. Recomienda aumentar los esfuerzos en cuanto a la organiza-cin de los diagnsticos, trabajar la taxonoma y hacerla extensible anivel internacional.

Bloque II Bloque IIIBloque Indice

39



A partir de la IX Conferencia los esfuerzos se centran en trabajar enlos diferentes comits, presentndose las propuestas de nuevos diagns-ticos al Comit de Revisin Diagnstica y proponiendo a partir de enton-ces nuevas metodologas en el proceso de revisin de los diagnsticospropuestos.

En esta IX Conferencia, como resultado del trabajo del ComitTaxonmico se presenta la propuesta de la taxonoma II, de acuerdo contres ejes referentes a la dimensin de la condicin humana consideradaen el proceso diagnstico.

En 1998 el Comit para la Taxonoma present a la NANDA distin-tas clasificaciones como marcos de estudio, y se consider la de MarjoryGordon la ms oportuna con algunas modificaciones, como la denomi-nacin de dominios a lo llamado por ella patrones.

En la XIII Conferencia los asistentes trabajaron en la organizacin deesta nueva taxonoma y clasificaron los diagnsticos de acuerdo con losdominios seleccionados. A partir de ah se trabaj tambin en la codifica-cin de los diagnsticos enfermeros, otorgndoles a cada uno de ellos uncdigo de cinco dgitos que permite su integracin en las bases de datos,as como el crecimiento y el desarrollo de la clasificacin, permitiendo lainclusin, exclusin y revisin de nuevos diagnsticos sin necesidad demodificar la estructura de cdigos. Se desarrollaron las definiciones paratodos los dominios y las clases contenidos en la estructura taxonmica.

En la XIV Conferencia se aprueba la taxonoma IIy es en la publicacin del libro Diagnsticos enferme-ros: definiciones y clasificacin 2001-2002, cuandose clasifican por primera vez los diagnsticos segnla taxonoma II, basada en una estructura multiaxial.

En 2002 la NANDA se relanza como NANDAInternacional, lo que refleja el inters mundial en eldesarrollo de la terminologa enfermera.


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Las conferencias continan desarrollndose cada dos aos y ha sidoen 2010 la primera vez que la NANDA Internacional celebra su encuen-tro fuera de los Estados Unidos. Madrid fue la ciudad elegida para elloy result todo un xito tanto la convocatoria como los trabajos presenta-dos, las clases magistrales, los debates, las mesas redondas, etc.

Haciendo clic sobre la imagen se puede acceder a la crnica delCongreso Internacional AENTDE/NANDA I realizada por la AsociacinEspaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnstico de Enfermera.

Cada dos aos se publica la clasificacin de losdiagnsticos enfermeros con la revisin, exclusin einclusin de nuevos diagnsticos. La clasificacin delos diagnsticos es la disposicin sistemtica de fen-menos relacionados en grupos o clases basndose en las caractersticas que tienen en comn (NANDAInternational).


41




42


La ltima clasificacin es la de 2009-2011, que incluye 203 diag-nsticos enfermeros y ha sido traducida a espaol, chino, holands,ingls, francs, alemn, islands, noruego, italiano, japons y portugus.Actualmente es un lenguaje enfermero reconocido, implantado y utiliza-do para llevar a la prctica el proceso enfermero como sistema de tra-bajo y el hecho de estar codificado ha permitido su inclusin en los apli-cativos informticos de gestin de los cuidados.

Misin y objetivo

La misin de la NANDA es facilitar el desarrollo, la mejora, la difu-sin y el uso de la terminologa diagnstica enfermera estandarizada.Recoge los diagnsticos enfermeros, basados en evidencia, para su usoen la prctica de los cuidados. Constituyen el elemento clave para la pla-nificacin de los cuidados determinando los resultados e intervencionesenfermeras.

La NANDA Internacional es una red global activa y de soporte paratodas aquellas enfermeras comprometidas con la mejora de la calidad delos cuidados mediante la prctica basada en la evidencia. Su objetivoprincipal es la implantacin a nivel mundial de los diagnsticos enferme-ros y mejorar de esta forma todos los aspectos de la prctica enfermera,contribuyendo a la visibilizacin del trabajo enfermero y su reconoci-miento social, as como mejorar el registro y la documentacin de los cui-dados enfermeros.

La NANDA Internacional dedica sus esfuerzos al desarrollo, elrefinamiento y la promocin de la terminologa que define los juiciosclnicos enfermeros de la dimensin social, psicolgica y espiritual delos cuidados y se encarga del proceso de revisin, clasificacin yactualizacin de los diagnsticos enfermeros. Constituye, en suma, lafuerza impulsora para el desarrollo y uso de la terminologa enferme-ra estandarizada dirigida a la mejora del cuidado de la salud de laspersonas.



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Estructura taxonmica

Taxonoma es la clasificacin segn las supuestas relaciones natura-les entre los tipos y subtipos (ANA). Conocer la estructura taxonmica dela NANDA ayuda a las enfermeras a familiarizarse con la estructura enque estn dispuestos los diagnsticos y a su posterior identificacin a lahora de tener que formular un diagnstico enfermero o hacer una pro-puesta de un nuevo diagnstico.

La taxonoma II, utilizada actualmente, est dispuesta en tres nive-les:

u Dominios.u Clases.u Diagnsticos enfermeros.

Esta estructura permite excluir o revisar diagnsticos enfermeros sinnecesidad de tener que cambiar los cdigos y la inclusin de un nuevodiagnstico lleva asociada la asignacin de un nuevo cdigo. Este siste-ma de clasificacin est reconocido por las ms prestigiosas institucionesamericanas (ANA, National Library of Medicines, ISO, etc.), lo que indi-ca que es aceptado como soporte para la prctica enfermera y propor-ciona una terminologa clnicamente til.

Dominio

Es una esfera de actividad, estudio o inters. Existen un total de 13dominios: promocin de la salud, nutricin, eliminacin/intercambio,actividad/reposo, percepcin/cognicin, autopercepcin, rol/relacio-nes, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrs, principios vitales,seguridad/proteccin, confort, crecimiento/desarrollo.

Cada dominio incluye una serie de clases y cada clase un conjuntode diagnsticos enfermeros.



44


A continuacin se expone un ejemplo de ello:

1 2

Dominio Promocin de la salud Nutricin

Clase 1 Toma de conciencia Ingestinde la salud

Clase 2 Gestin de la salud Digestin

Clase 3 Absorcin

Clase 4 Metabolismo

Clase 5 Hidratacin

El dominio 2 es el de la nutricin, que incluye las clases referen-tes a las actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a finde mantener y reparar los tejidos y producir energa.

La clase 1 es la ingestin o introduccin de alimentos o nutrien-tes en el cuerpo e incluye diagnsticos enfermeros: patrn de ali-mentacin ineficaz del lactante, desequilibrio nutricional: ingestininferior a las necesidades, o ingesta superior a las necesidades,deterioro de la deglucin, riesgo de desequilibrio nutricional: inges-ta superior a las necesidades.

La clase 2 es la digestin, que hace referencia a las actividadesfsicas y qumicas que convierten los alimentos en sustancias apro-piadas para su absorcin y asimilacin. De momento no incluyeningn diagnstico enfermero.

La clase 3 es la absorcin o acto de captar los nutrientes a tra-vs de los tejidos corporales y que de momento tampoco incluyeningn diagnstico enfermero.



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Clases

Una clase es una subdivisin de un grupo mayor, una divisin de laspersonas o cosas por su calidad, rango o grado. Cada dominio incluyeuna serie de clases. Hay un total de 47 clases (Ver Tabla 1).

Diagnsticos enfermeros

Como ya se ha definido anteriormente, un diagnstico enfermero esun juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comuni-dad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Eldiagnstico enfermero proporciona la base para la seleccin de interven-ciones enfermeras destinadas a lograr los objetivos de los que la enfer-mera es responsable.

Actualmente, la ltima clasificacin de la NANDA recoge 206 diag-nsticos.

Cada diagnstico tiene un cdigo de cinco dgitos.

Sistema multiaxial

La taxonoma II tiene una forma multiaxial, es decir, est formada pordiferentes ejes. Cada eje enmarca la dimensin de la respuesta humana

La clase 4, metabolismo, incluye los diagnsticos: riesgos dedeterioro de la funcin heptica, ictericia neonatal, riesgo de nivelde glucemia inestable.

La clase 5, la hidratacin, con los diagnsticos enfermeros: dfi-cit del volumen de lquidos, riesgo de dficit del volumen de lqui-dos, exceso de volumen de lquidos, riesgo de desequilibrio electro-ltico, riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos, disposicinpara mejorar el equilibrio de lquidos.



46


Tabla

1. Lo

s dom

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es inc

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12

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13

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Clase

3Ab

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Clase

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Comu

nicaci

nPro

cesos

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sivos

Clase

6Ter

morre

gulac

in



47


que se considera en el proceso diagnstico y se representa en la etique-ta o el cdigo de los diagnsticos. En algunos diagnsticos los ejes apa-recen de forma explcita, en otros de forma implcita y en otros puedenno ser pertinentes.

Cdigo Diagnstico Dominio ClaseNANDA

00035 Riesgo de lesin 11 - Seguridad/proteccin Lesin fsica

00092 Intolerancia a la 4 - Actividad/reposo Respuestaactividad cardiovascular/

pulmonar

00053 Aislamiento social 12 - Confort Confort social

00118 Trastorno de la 6 - Autopercepcin Imagen corporalimagen corporal

En este cuadro se recogen algunos diagnsticos enfermeros y eldominio y la clase a la que pertenecen. Conocer esta estructuraayuda mucho a la hora de seleccionar un diagnstico enfermero enla prctica clnica. Conociendo la esfera ms amplia de inters delos datos observados en la persona (dominio), se identifica la claseo subgrupo en la que pueda estar incluida y dentro de ella el diag-nstico enfermero que refleje la situacin del paciente.

A continuacin, un ejemplo:Una paciente, Sara, ha comentado durante la entrevista de

valoracin que en estos ltimos das ha empeorado de su procesode enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y le resultaimposible realizar las actividades de su vida diaria como cocinar,ducharse, etc. Se siente cansada, dbil, nota que el corazn le pal-pita mas rpido y le cuesta respirar cuando se mueve. Al tomarlelas constantes vitales despus de realizar un pequeo paseo, la


48



El eje 1 corresponde al concepto diagnstico. Es uno de los compo-nentes esenciales de los diagnsticos enfermeros, ya que es el elementoprincipal o parte esencial de la formulacin diagnstica, describe la res-puesta humana.

El eje 2 corresponde al sujeto del diagnstico, que puede ser un indi-viduo, familia, grupo o comunidad. Si la unidad de cuidados no apare-ce explcita en el diagnstico enfermero, se entiende que hace referenciaa un individuo.

enfermera comprueba que su frecuencia cardiaca es de 140 latidospor minuto y presenta disnea.

Se busca el dominio actividad/reposo, que es la esfera de inte-rs en la paciente, la clase Respuesta cardiovascular/pulmonarcomo subgrupo de estudio y, dentro de ese dominio y esa clase, eldiagnstico enfermero 00092 Intolerancia a la actividad, cuya defi-nicin es insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para toleraro completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Diagnsticos enfermeros:u Sueo El concepto diagnstico es el sueo. El diagnsticoNANDA puede ser deprivacin de sueo, disposicin paramejorar el sueo.uAnsiedad Por s solo es un diagnstico enfermero. Tambinpuede haber una ansiedad ante la muerte, que es otro diagns-tico enfermero cuyo concepto diagnstico es ansiedad.u Sedentarismo Por s solo es un diagnstico enfermero.



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El eje 3 corresponde al juicio, que es un descriptor que especifica elsignificado del concepto diagnstico, como disminuido, desequilibrado,complicado, ineficaz, organizado, eficaz, etc.

El eje 4 hace referencia a la localizacin, la regin corporal o fun-cin relacionada, como urinario, visual, intestinal, tctil, cerebral, car-diaco, etc.

Diagnstico enfermero individual:u Desesperanza.u Dolor agudo.u Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante.

Diagnstico enfermero familiar: u Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar.u Afrontamiento familiar comprometido.

Diagnstico enfermero de comunidad:u Afrontamiento ineficaz de la comunidad.

Diagnsticos enfermeros:u Duelo complicado.u Planificacin ineficaz de las actividades.u Afrontamiento familiar comprometido.

Diagnsticos enfermeros:u Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.u Deterioro de la eliminacin urinaria.u Riesgo de deterioro de la funcin heptica.u Patrn respiratorio ineficaz.


El eje 5 describe la edad de la persona sujeto del diagnstico. Por laedad puede ser feto, neonato, lactante, nio pequeo, preescolar, esco-lar, adolescente, adulto o anciano.

Eje 6, describe el tiempo o duracin del concepto diagnstico, quepuede ser agudo si la duracin es menor de seis meses, crnico cuandodur ms de seis meses, intermitentemente o continuo.

Eje 7, describe el estado del diagnstico, es decir, la existencia opotencialidad del problema, que puede ser real, riesgo, salud o promo-cin de la salud.

Diagnsticos enfermeros:u Conducta desorganizada del lactante.u Conflicto del rol parental.u Ictericia neonatal.

Diagnsticos enfermeros:u Dolor agudo.u Dolor crnico.

Diagnsticos real:u Deterioro de la denticin.

Diagnstico de riesgo:u Riesgo de respuesta alrgica al ltex.

Diagnstico de promocin de la salud:u Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud.

Diagnstico de salud:u Lactancia materna eficaz.


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Una vez conocidos los ejes de la taxonoma, se comprende fcilmen-te cmo se construye un diagnstico enfermero, combinando los valoresde cada uno de los ejes, aunque no siempre es necesario que aparezcantodos ellos de forma explcita.

Aportaciones y utilidad de la NANDA

u Los diagnsticos enfermeros dan nombre a las respuestas de laspersonas, a los problemas de salud reales o potenciales, procesosvitales y situaciones de bienestar. El lenguaje de los diagnsticos des-cribe lo que las personas estn experimentando.u Promueven y permiten la investigacin y con ello el desarrollo delcuerpo de conocimiento de la disciplina enfermera.u Permiten el registro y el estudio de los problemas que la enferme-ra aborda de forma independiente y de los que es responsable tantoen su diagnstico como en su tratamiento.u Los diagnsticos vlidos conducen a mejores tratamientos, mejoresintervenciones y mejores resultados.u Contribuyen al avance del desarrollo de las nuevas tecnologas enenfermera.u Es una taxonoma en continua revisin y ampliable.

Veamos la combinacin de los ejes en el diagnstico enferme-ro: Disposicin para aumentar el bienestar espiritual.Eje 1 Bienestar.Eje 2 No aparece explcito, pero hace referencia a una per-sona de forma individual.Eje 3 aumentar.Eje 4 espiritual.Eje 5 No es necesario hacerlo explcito.Eje 6 No es necesario hacerlo explcito.Eje 7 disposicin para.


Diagnsticos enfermeros de la NANDA 2009-2011

La relacin de diagnsticos se incluyen como anexo al manual.

4La NANDA Internacional es una organizacin de personas com-prometidas en el desarrollo de la terminologa de los diagnsticosenfermeros. Su trabajo consiste en ofrecer una terminologa enfer-mera estandarizada con la que poder nombrar las respuestas delas personas a problemas de salud reales o potenciales, procesosvitales o situaciones de bienestar.

4Un diagnstico enfermero es un juicio clnico sobre la respuestade una persona, familia o comunidad frente a problemas desalud/procesos vitales reales o potenciales. Proporciona la basepara la seleccin de intervenciones enfermeras destinadas alograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.

4Las conferencias de la NANDA Internacional se desarrollan cadados aos. La primera vez que la NANDA Internacional celebr suencuentro fuera de Estados Unidos fue en 2010 en Madrid.

4La clasificacin de los diagnsticos es la disposicin sistemtica defenmenos relacionados en grupos o clases basndose en lascaractersticas que tienen en comn (NANDA International).

4La ltima clasificacin es la de 2009-2011 e incluye 203 diagns-ticos enfermeros.

4La taxonoma II, utilizada actualmente, est dispuesta en tres nive-les: dominios, clases y diagnsticos enfermeros. Tiene una formamultiaxial.


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Resumen


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4Garca Hernndez A. NANDA. North American NursingDiagnosis Association. Desde su nacimiento hasta nuestros das.Rev ENE Enferm 2007; 0:17-36.

4Gordon M. Manual de diagnsticos enfermeros. 11 ed. Madrid:Elsevier; 2011.

4Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J,Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOCy NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ed. Madrid: Elsevier; 2007.

4McCourt A. Classification of Nursing Diagnoses: Proccedings ofthe ninth Conference. Philadelphia: Lippincott; 1991.

4Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin deresultados de enfermera (NOC). 4 ed. Madrid: Mosby; 2009.

4NANDA International. Diagnsticos enfermeros: definiciones yclasificacin. 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.

Bibliografa

33Introduccin

La valoracin enfermera es de suma importancia para conocer la res-puesta de la persona a procesos vitales o problemas de salud reales o poten-ciales que pertenezcan al rea independiente de la enfermera, es decir, queson identificados, diagnosticados y tratados por las enfermeras, as comoaquellos otros problemas interdependientes o de colaboracin de los que laresponsabilidad de los resultados son de otro profesional y la enfermera esresponsable nicamente de las acciones que ha llevado a cabo.

La valoracin significa el inicio de los cuidados, que para que seande calidad precisan de conocimientos, habilidades y una actitud reflexi-va y consciente por parte de la enfermera, as como de capacidad paraseguir el proceso de forma planificada, siguiendo la sistemtica de rea-lizacin y la metodologa descrita.

Como ya se ha sealado, la valoracin es un proceso continuo a lolargo de todo el contacto con el paciente que busca conocer la respues-ta de individuos y familias a procesos vitales o problemas de salud, rea-les o potenciales, que pueden ser tratados por las enfermeras y llegar aldiagnstico enfermero. La valoracin incluye la recogida e interpretacinde informacin que permite determinar la situacin de salud y la res-puesta que las personas dan a sta.

Valorar al paciente de forma holstica significa abandonar el mode-lo biomdico, tan arraigado en los profesionales enfermeros, y actuarcomo profesionales autnomos, responsables de sus diagnsticos enfer-meros y todo lo que de ellos se derive. El cuidado debe ser integral yholista y no centrado en la enfermedad y el tratamiento.

la valoracinenfermera. Anlisis, sntesis e identificacin deproblemas



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La valoracin enfermera. Anlisis, sntesis e identificacin de problemas

Fases de la valoracin

Recogida de datos

Es el momento de reunir informacin sobre el estado de salud de lapersona.

Los datos recogidos pueden clasificarse en:u Subjetivos: informacin que el cliente da a la enfermera sobre loque siente o percibe, no se pueden medir. El registro correcto debeser entrecomillado.u Objetivos: informacin mensurable y observable. Es necesarioregistrar en trminos tan especficos como sea posible.u Directos: aquellos datos obtenidos directamente del usuario.u Indirectos: datos recogidos de otras fuentes como la familia, la his-toria clnica, otros miembros del equipo de salud, etc.

Mtodos para obtener datos La entrevista, el examen fsico, la observacin y la historia clnica,

todos se complementan y clarifican entre s.

EntrevistaCon la entrevista se establece una relacin de confianza, se formu-

lan preguntas, se establece un dilogo con la persona manteniendo unaescucha activa. La entrevista puede ser semiestructurada o guiada con un

Datos subjetivos pueden ser cuando el paciente dice: Sientoescozor al orinar, Me encuentro raro, Siento ahogo al caminardeprisa.

Datos objetivos seran la frecuencia cardiaca, la tensin arte-rial, la respiracin y la temperatura recogidas en la toma de cons-tantes (monitorizacin de los signos vitales).


cuestionario elaborado para ello y debe servir para aumentar la fiabili-dad diagnstica.

Examen o valoracin fsicaIncluye la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Siempre

hay que informar previamente al paciente y pedirle su consentimiento.

La exploracin fsica se centra en confirmar datos subjetivos recogidosen la entrevista, obtener datos para luego poder marcar comparaciones,valorar la eficacia de determinados tratamientos o intervenciones, etc.

La inspeccin o examen visual del paciente pretende determinar esta-dos o respuestas, valorando caractersticas fsicas o comportamientos.

La auscultacin consiste en escuchar con un fonendoscopio los soni-dos del cuerpo.

La palpacin es una maniobra realizada mediante el tacto paradeterminar caractersticas de las estructuras corporales.

Mediante la percusin, golpeando sobre la superficie corporal sepueden obtener sonidos que indican diferencias entre rganos huecos,vsceras, etc.

ObservacinPrestando una especial atencin al lenguaje paraverbal, los gestos,

las expresiones, el aspecto externo, la relacin con los suyos, el tono devoz, etc.

Revisin de la historia clnicaAporta datos sobre la situacin clnica de la persona, antecedentes,

datos de filiacin, ingresos previos, exploracin y diagnstico mdico, etc.

En cada contacto con el paciente la enfermera contina recogiendodatos, guiados por el modelo enfermero y con ayuda de su experiencia.


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Validacin de datos

Es el proceso de asegurarse de que la informacin que se ha recogi-do es real y completa, mediante tcnicas para corroborar aquella infor-macin dudosa. Algunas formas de llevar a cabo la validacin sonhaciendo un doble control, solicitando la ayuda de algn compaeropara recoger el mismo dato y confrontar los resultados, volver a compro-bar aquella informacin que es incongruente, comparar los datos objeti-vos y subjetivos, comentar las propias impresiones con otros miembrosdel equipo que conocen a la persona, etc.

Organizacin de datos

Si el instrumento utilizado para la valoracin ha sido bien diseado,los datos habrn sido organizados durante la propia entrevista, facilitan-do enormemente el trabajo a la enfermera.

La agrupacin de los datos segn un modelo enfermero u otromarco de valoracin ofrece una visin holista de la persona, ya que sehace de acuerdo con patrones de respuesta o necesidades de la perso-na, en lugar de hacerlo solo a partir de los patrones de funcionamiento

Imaginar que se trabaja en el servicio de urgencias y llega muynereviosa una madre con su nio, que segn cuenta tiene 39 defiebre. El nio est contento, corretea por el box de urgencias, quie-re subirse a la camilla y coger todo el material que ve a su alrede-dor: solo con ver la actitud del nio sospecha que no es correcta latoma de temperatura, por lo que necesita validar ese dato. Para ellopide a la madre que ponga de nuevo al nio el termmetro y leofrece uno. Se lo coloca directamente en la axila, sin comprobarque el mercurio est bajado. La temperatura da de nuevo 39, peroal bajar el termmetro la temperatura real del nio es de 36,5.

Todo dato que resulte incongruente debe ser validado.


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de rganos y sistemas. Agrupar los datos segn la perspectiva enferme-ra permite identificar diagnsticos enfermeros y otros problemas decolaboracin.

Actualmente existen diferentes marcos para la valoracin enfermeraque permiten la organizacin de los datos de la valoracin, de entre losque destacan el diseado por Marjory Gordon a travs de once patronesfuncionales de salud. No es un modelo conceptual enfermero, sino un sis-tema de valoracin compatible con cualquier modelo de cuidados. Elsegundo marco de valoracin utilizado habitualmente se rige por las cator-ce necesidades bsicas propuestas por Virginia Henderson (Ver Tabla 1).

Marjory Gordon Define los patrones como una configuracin de comportamientos

mas o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud,calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de unamanera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco parala valoracin con independencia de la edad, el nivel de cuidados o lapatologa.

Los patrones pueden ser utilizados independientemente del modeloenfermero del que se parta, ya que no es otro modelo enfermero, sino unsistema para la valoracin enfermera.

El marco de valoracin de Gordon se adapta a cualquier nivel deatencin y resulta especialmente til en el mbito de la atencin prima-ria, puesto que permite estructurar y ordenar la valoracin a nivel indivi-dual, familiar o comunitario y a lo largo del ciclo vital de la persona,tanto en situaciones de salud como de enfermedad.

Los once patrones son una divisin del funcionamiento humanoque contrasta con el concepto holista de la visin de la valoracinenfermera, lo que significa que los patrones deben valorarse en suconjunto y tener presente las interrelaciones entre ellos y con elambiente, para conocer a la persona en su esfera fsica, psicolgica,



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Tabla 1. Sistemas de organizacin de los datos de la valoracin enfermera

NECESIDADES BSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente2. Comer y beber adecuadamente3. Eliminar por todas las vas corporales4. Moverse y mantener posturas

adecuadas5. Dormir

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