N-052-Prot-Aten-Enf-Quirurgicas-mas-frec-Adultos

MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 052

PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES QUIRRGICAS MS FRECUENTES EN ADULTOS

Managua, Septiembre 2010

Protocolo de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos

N WO 39 0015 2010

Nicaragua. Gobierno de reconciliacin y Unidad Nacional. Ministerio de Salud Protocolos de Atencin de Enfermedades Quirrgicas ms Frecuentes en Adultos / Direccin Superior del Ministerio de Salud. Managua MINSA, Sept. 2010 60p., tab, graf, ilus (Normativa 052; Acuerdo Ministerial 283-2010

1.- Definiciones y Conceptos (Descriptor Local) 2.- Plastrn Apendicular^clasificacin (Descriptor Local) 3.- Manejo de Atencin al Paciente^snormas 4.- Manejo de Caso^snormas 5.- Manejo de la Enfermedad 6.- Patologa Quirrgica^sclas 7.- Patologa Quirrgica^snormas 8.- Dolor Abdominal^sclas 9.- Dolor Abdominal^scirug 10.- Hernia Inguinal^sclas 11.- Hernia Inguinal^sdiag 12.- Apendicitis^sclas 13.- Apendicitis^spatol 14.- Apendicitis^scirug 15.- Colecistitis^sdiag 16.- Colecistitis^spatol 17.- Colecistitis^scirug 18.- Coldocolitiasis^ Ficha Bibliogrfica Elaborada por la Biblioteca nacional de Salud

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CREDITOS- DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD Dra. Sonia Castro Ministra de Salud Dr. Elas Guevara Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Beteta Secretario General - EQUIPO REVISOR DEL DOCUMENTO: HOSPITAL ANTONIO LENIN FONSECA Dr. Crisanto Alemn Mdico de Base Servicio de Ciruga Dr. Cristobal Lpez Abarca Mdico de Base Servicio de Ciruga HOSPITAL ALEMN NICARAGUENSE Dr. Marlon Lpez lvarez Mdico de Base Servicio de Ciruga Dr. Cairo Surez Mdico de Base Servicio de Ciruga HOSPITAL DR. ROBERTO CALDERN GUTIRREZ Dr. Octavio Serrano Reyes Mdico de Base Servicio de Ciruga DIRECCIN DE REGULACIN SANITARIA Dr. Ren Mendieta Alonso Departamento de Informacin Mdica Dra. Melba Barrantes-Monge Departamento de Informacin Mdica Dr. Alfonso Porta Cirujano General / DGRS - EQUIPO QUE VALIDO EL DOCUMENTO SILAIS CHINANDEGA Dr. Orlando Lpez Roque

Dr. Jorge Luis Mairena A. Dr. Rafael Esquivel G. Dr. Narciso Gutirrez P. Dr. Sal Duarte C. Dr. Ernesto Blandino M. Dr. Eduardo Silva Dr. Erving Guerrero. Dr. Juan Jos Guadamuz V. Dr. Jos Ren Pizarro.

Especialista en Ciruga General Jefe de Departamento de Ciruga Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ciruga General Hospital Mdico Quirrgico Espaa

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Dr. Pedro Leonardo Otero Godoy Dr. Jos Acevedo Chavarra Dr. Hctor Isabel Lpez Vanegas Dra. Geraldina Velsquez Amaya Dr. Roberto Fernndez Salgado Dr. Luis Benito Lpez Escorcia Dr. Luis Dionisio Martnez Meja Dr. Eduardo centeno Padilla Dr. Edwin Jurez Centeno

Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa Especialista en Ortopedia Hospital Mdico Quirrgico Espaa

SILAIS ESTEL: Dr. Rafael Lugo Dr. Rger Castillo Dr. Erasmo Vilchez Dr. Rubn Peralta Dr. Miguel Alaniz Dr. Francisco Miranda Dr. Juan Flix Vargas SILAIS MANAGUA Dra. Liana Vega Meja Dr. Bruno Vargas Lic. Ana Isabel Morales Senz Dr. Jos Benito Quezada Rivera

Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Especialista en Ortopedia Especialista en Ortopedia Especialista en Ortopedia

Dr. Humberto Flores Mendoza Dr. Oscar Vsquez Vado Dr. Luis Alberto Altamirano Dra. Celsa Mara Noguera Dra. Glenda Ma. Lara Escorcia Dr. William Morales C.

Directora Servicios de Salud SILIAS Managua Funcionario de la Direccin Servicios de Salud SILIAS Managua Enfermera SILIAS Managua Especialista en Ciruga General Presidente de la Sociedad Mdica de Nicaragua de Ciruga. Especialista en Ciruga General Hospital Alemn Nicaragense Residente de Ciruga Hospital Antonio Lenn Fonseca Residente de Ciruga Hospital Alemn Nicaragense Mdico General Centro de Salud Edgar Lang Mdico General Centro de Salud Fco. Buitrago Pediatra Centro de Salud Pedro Altamirano

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SILAIS MATAGALPA Dr. Samuel Ruiz Laguna Lic. Walkiria Prez Snchez Dr. Santos Calderwood A Dr. Gastn Sandoval S Dra. Elba Mara Guevara U Lic. Inmer Centeno Caballero Dr. Julio Csar Ortez

Sub Director Docente Hospital Csar Amador Molina Jefa del Departamento de Enfermera Hospital Cesar Amador Jefe del Servicio de Ciruga Hospital Csar Amador Molina Especialista en Ciruga General Especialista en Ciruga General Jefe del Servicio de Ciruga Hospital Csar Amador Molina Jefe del Servicio de Emergencia Hospital Csar Amador Molina

SILAIS RIO SAN JUAN Dr. Juan Pablo Rojas

Especialista en Ciruga General Hospital Luis Felipe Moncada

- COMISION QUE APROBO EL DOCUMENTO: Lic. Luz Mara Dra. Carolina Davila Dra. Karel Garca Dr. Waldo Fonseca Dra. Luisa Amanda Campo Lic. Lucia Murillo Dr. Carlos Cuadra Dr. Adolfo Daz Ruz Directora General de Regulacin Sanitaria Directora de Regulacin para la Salud Direccin de Planificacin y Desarrollo Direccin de Docencia e Investigacin Direccin de Vigilancia para la Salud Asesora Legal Director General de Extensin y Calidad de la Atencin Experto Invitado Especilista en Ciruga General Hospital Antonio Lenin Fonseca

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ContenidoPRESENTACION .................................................................................................. 10 I. II. III. IV. V. VI. OBJETIVO .................................................................................................... 11 JUSTIFICACIN ........................................................................................... 11 CAMPO DE APLICACIN ............................................................................ 11 POBLACIN OBJETO .................................................................................. 11 METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO ................ 12 ABREVIATURAS........................................................................................... 13

VII. DEFINICIONES Y CONCEPTOS .................................................................. 14 VIII. POLITRAUMA ............................................................................................... 15 IX. X. XI. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAX ................................ 24 MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN .......................... 28 CHOQUE HEMORRAGICO .......................................................................... 32

XII. DOLOR ABDOMINAL AGUDO ..................................................................... 35 XIII. HERNIA INGUINAL ....................................................................................... 42 XIV. APENDICITIS ................................................................................................ 47 XV. PLASTRON APENDICULAR ........................................................................ 52 XVI. COLECISTITIS .............................................................................................. 54 XVII. COLDOCOLITIASIS ................................................................................... 57 XVIII. INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS .................. 59

XIX. MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS ..................................................................................................... 60 ANEXOS ............................................................................................................... 63

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PRESENTACION En la bsqueda de ir contribuyendo a la reduccin de la pobreza, el nuevo Gobierno de Reconciliacin Nacional, cumpliendo con un mandato constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia. Todos los protocolos presentados son el producto del trabajo de los equipos mdicos de los servicios de medicina interna, medicina familiar y emergencia de los Hospitales Alemn Nicaragense y Antonio Lenn Fonseca; quienes iniciaron un proceso de revisin, actualizacin y elaboracin de guas clnicas de las principales patologas atendidas en estos servicios; con el nico objetivo de contribuir a la mejor utilizacin de los recursos, sin perder la calidad y calidez en la atencin. El Ministerio de Salud en cumplimiento de ese compromiso adquirido por el Gobierno con la poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria. Este trabajo se basa principalmente en la bsqueda de la unificacin de criterios y la mejor utilizacin de recursos en funcin de brindar un servicio eficaz y de calidad para nuestros usuarios y usuarias.

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I.

OBJETIVO

Brindar la atencin de calidad a pacientes adultos con problemas quirrgicos ms frecuentes, para la pronta recuperacin de su salud.II.

JUSTIFICACIN

Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de salud del pas prevalece variadas formas de manejar una misma enfermedad o padecimeinto, y la mayora de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo cientfico y racional. Las acciones en salud implican, la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto pblicos como privados; debindose reflejar todas estas acciones en el expediente clnico. La nuevas tecnologas en salud repercuten positivamente en la reduccin de costos de atencin, como: estancia hospitalaria, incidencia de complicaciones, consumo de insumos mdicos, horas hombres involucrados en la atencin, no obstante implica una inversin inicial importante, en concepto de adiestramiento de personal, mantenimiento preventivo y correctivo de equipos, accesorios de equipos, los costos son claramente superados por los beneficios. Debido a las distintas escuelas formadoras en recursos en salud existe una alta varibalidad en cuanto a los abordajes diagnsticos y teraputicos, el Ministerio de Salud presenta los siguientes protocolos de manejos quirrgicos para adultos con el nico objetivo de brindar servicios gratuitos pero seguros, eficaces y de calidad con los recursos humanos e insumos mdicos disponibles.III.

CAMPO DE APLICACIN

Personal de salud que atiende a pacientes con problemas quirrgicos que acuden a establecimientos de salud hospitalarios pblicos y privados.IV.

POBLACIN OBJETO

Pacientes adultos que requieran atencin en salud por presentar politraumatismo, trauma de trax, choque hemorrgico, dolor abdominal agudo, hernia inguinal, apendicitis, colecistitis o coledocolitiasis y que acuden a un centro hospitalario.

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V.

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a cabo el siguiente proceso: Los Hospitales Antonio Lenn Fonseca, Roberto Caldern Gutirrez y Alemn Nicaragense proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanitaria (DGRS) todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas unidades. Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la informacin con documentos internacionales. Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los los siguientes criterios: Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin, captacin, diagnstico y tratamiento. Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico. Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos, convocados por el MINSA. Luego de ajustado el documento, se procede a su validacin con personal de salud de los diferentes establecimientos del subsitema pblico. Fecha de ltima revisin del documento: Septiembre, 2010 Fecha de prxima actualizacin: Septiembre, 2012 Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la evidencia, el proceso deber estar conducido y coordinado por el Ministerio de Salud. Cualquier sugerencia a este documento, favor presentarlas a la Direccin General de Regulacin Sanitaria.

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VI.

ABREVIATURAS AINEs: BHC: BUN: ECG: Fr: g: IAM: IV: HCG: hrs: IM: L: Mg: mL mm: mmHg: min: NPO: PA: kg: TAC: TC: TEP: TP: TPT: TS: SNG: UCI: Antiinflamatorios no esteroideos. Biometra hemtica completa. Nitrogeno de rea en sangre. Electrocardiograma. French. Gramos. Infarto agudo de miocardio. Intravenosa. Hormona gonodotropina corionica humana. Horas. Intramuscular. Litros. Miligramos. Mililitro. Milmetros. Milmetro de mercurios. Minutos. Nada por va oral. Presin Arterial. Kilogramos. Tomografia axial computarizada. Tiempo de coagulacin. Tromboembolismo pulmonar. Tiempo de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina. Tiempo de Sangra. Sonda Nasogstrica. Unidad de cuidados intensivos.

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VII.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS

1. Atencin: conjunto de servicios que se proporcionan por un personal de la salud o un establecimietno proveedor de servicio de salud a un usuario, con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. 2. Libaciones: sinnimo de beber, probar un lquido. 3. Personal de salud: persona que labora en un establecimiento proveedor de servicio de salud pblico o privado. 4. Profilaxis: prevencin o proteccin de un proceso u enfermedad mediante la administracin de un agente biolgico, farmacolgico o mecnico capaz de destruir los microorganismos infecciosos o impedir su entrada en el organismo. 5. Trauma: lesin o dao fsico. 6. Triage: mtodo de la Medicina de emergencias y desastres para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de atencin privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles

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VIII.

POLITRAUMA

A. Introduccin: El politraumatismo es el dao a mltiples sistemas u rganos producto de un agente vulnerante externo. Representa un alto costo socioeconmico tanto en pases ricos, como en vas de desarrollo; actualmente se considera la cuarta causa de muerte y se preve que para el ao 2020 ocupar la segunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad1. B. Antecedentes: Anualmente ocurren 50 millones de politraumatismo en pases en desarrollo, es la primera causa de muerte en personas menores de 40 aos y la cuarta causa de muerte en todas las edades. En Nicaragua es una causa importante de morbilidad-mortalidad, ausentismos laboral y gastos en salud importante. C. Evaluacin y tratamiento inicial: En pacientes con politraumatismos en diferentes sistemas, su manejo se debe enfocar en la deteccin y control de la fuente de hemorragia que pone en peligro la vida. Esto ltimo es el caso de los pacientes con traumas craneoenceflicos y traumas abdominales o torccico; con inestabilidad hemodinmica. En ellos deber resolverse la fuente de sangrado antes de tratar el trauma craneoenceflico o referirlo a una unidad de salud para abordar este ltimo. a. 1. 2. 3. 4. Objetivos Identificar la secuencia correcta de prioridades. Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria. Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva. Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin de las lesiones. 5. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Abordaje: Incluye Preparacin. Triage. Revisin primaria (ABCDEF). Reanimacin. Complementos de la revisin primaria. Revisin secundaria. Complementos para la revisin secundaria. Reevaluacin y monitoreo continuo. Conducta definitiva.

1. Preparacin: En esta fase, se efecta la planificacin de la atencin del paciente traumatizado estableciendo la debida coordinacin con el emergencilogo o el equipo equipo de ciruga, que es el que debe efectuar la atencin al paciente. El1

Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS 7ma. Edicin

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equipo de atencin al paciente politraumatizado, debe ser comandado de preferencia, por un especialista de ciruga general. Se debe incluir, si el recurso est disponible: anestesilogo, tcnico de rayos X, al personal de enfermera de la sala de emergencias y otros recursos que el jefe de equipo considere necesario (ej: ortopedista, urlogo, neurocirujano, o cualquier otro especialista segn dicte la situacin). 2. Triage: Se debe realizar en la emergencia. El objetivo del triage es lograr la mayor sobrevida posible de pacientes lesionados. El propsito del Triage es salvar el mayor nmero posible de pacientes, determinado ello por las circunstancias y recursos disponibles. Las decisiones deben ser tomadas en relacin de quien recibir tratamiento primero. Las reglas habituales acerca de salvar vidas en la experiencia diaria, no se aplican cuando existen vctimas en masas. 1ra. Prioridad: ROJO 2da. Prioridad: AMARILLO 3ra. Prioridad: VERDE 4ta. Prioridad: NEGRO 3. Revisin primaria (ABCDE): FASE PRIMARIA (ABCDE) A: B: C: D: E: Va area con control de columna cervical. Ventilacin (Breathing, del idioma ingls). Circulacin control de sangrado externo y canalizar al menos 2 vas. Disabilidad o estado neurolgico (dficit neurolgico). Exposicin completa del paciente y control de temperatura. El paciente ms crtico, recuperable El paciente menos crtico Riesgo de prdida de un miembro Muerte o lesin obviamente fatal

Las prioridades para el cuidado del paciente adulto, peditrico o paciente embarazada son las mismas. Durante la fase primaria, se identifican las condiciones de mayor riesgo para la vida y se instaura el tratamiento de forma simultnea. A. Mantenimiento de la va area con proteccin de la columna cervical. - La proteccin de la columna y mdula es el principio ms importante del manejo. - El examen neurolgico no excluye lesin de la columna cervical. - Se debe asumir, SIEMPRE, lesin de la columna cervical en cualquier paciente politraumatizado, principalmente cuando hay alteracin del estado de conciencia o trauma cerrado sobre la columna. B. Respiracin y Ventilacin - Glasgow menor a 8 puntos requieren intubacin. - Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada. (Ver detalles en acpite 4A pgina 12). C. Circulacin con control de la hemorragia. 1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco. a. Nivel de conciencia.

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b. Color de la piel. c. Pulso. 2. Sangrado. a. El sangrado externo se identifica y control en la fase primaria. b. Paciente que hemodinmicamente no se estabiliza, hay que sospechar sangrado interno y debe ser intervenido. c. No se debe utilizar torniquetes. D. Dficit neurolgico (evaluacin neurolgica escala de Glasgow): Tambin evaluar mediante: - V: Responde a estmulos vocales. - A: Alerta. - D: Responde a estmulos dolorosos. - O: No responde a ningn estmulo. E. Exposicin/control ambiental: Desnudar al paciente para identificar cualquier lesin externa. 4. Reanimacin (ABCDE) A. Va area permeable. Se debe asegurar y proteger la va area en todos los pacientes como primera prioridad. Si el paciente est consciente y no tiene reflejos nausesos, una cnula orofarngea ser suficiente como ayuda temporal; sin embargo ante cualquier duda debe establecerse una va area definitiva (intubacin orotraqueal, traqueostoma, cricotoma). Si el paciente est consciente, se le pregunta cmo se siente. Si contesta con voz normal significa que la va area est, momentneamente, sin compromisos. En caso contrario o que est inconsciente, se debe inspeccionar la va area para verificar si la lengua o algn objeto estn obstruyendo la va area. Si hubiere obstruccin, previa proteccin de la columna cervical, se eleva el ngulo de la mandbula. Se coloca una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener permeable la va area y se administra oxgeno a razn de 4 L/min por la cnula 12 L/min por mscara de oxgeno. Es fundamental recordar que una va area superior permeable no garantiza una ventilacin adecuada ya que puede haber lesin enceflica, seccin de columna cervical, neumotrax, trax inestable o choque profundo. Se debe evaluar la necesidad de la intubacin orotraqueal. El mejor mtodo de control de la va depende de: - La presencia de trauma maxilofacial. - Sospecha de lesin de la columna cervical. - Condicin global del paciente. - Experiencia del mdico. B. Ventilacin / Oxigenacin Es bsico, en todo paciente lesionado, suministrar oxgeno suplementario al 100%. El uso de oxmetro de pulso, es muy valioso para cuantificar la saturacin adecuada de hemoglobina.

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Los pasos para una intubacin de secuencia rpida son: 1. Preparacin del equipo y material a utilizarse. 2. Preoxigenacin. 3. Sedacin (si el paciente lo requiere). 4. Premedicacin para mitigar los efectos negativos de la intubacin (Por ejemplo: una dosis defasciculante de pancuronio o de lidocana sin vasoconstrictor en pacientes con lesiones enceflicas para prevenir el aumento en la presin intracraneal). 5. Presin sobre el cartlago cricoides. 6. Parlisis con succinilcolina, 1.0 a 1.5 mg/kg, o rocuronio, 0.5 a1.2 mg/kg. 7. Intubacin con visualizacin de las cuerdas vocales para permitir un buen acceso de la va area. 8. Confirmacin de la posicin del tubo por auscultacin o por capnografa si existiese disponibilidad. 9. Aseguramiento de la va area. En adultos, un tubo orotraqueal grande (8 mm dimetro interno) con baln debe ser insertado a 23 centmetros de los incisivos. La profundidad (en centmetros) a la cual el tubo debe ser insertado puede estimarse multiplicado el dimetro interno del tubo (en milmetros) por 3. Se debe tomar una radiografa de trax para descartar una intubacin del bronquio derecho, si la condicin del paciente lo permite. C. Circulacin: Una vez que se obtiene ventilacin alveolar, la siguiente prioridad es optimizar el suministro de oxgeno favoreciendo la funcin cardiovascular. El control de la hemorragia es por presin directa o procedimiento quirrgico. Se debe colocar un mnimo de 2 vas de grueso calibre, 16 18 Fr para instalacin de lquidos. Se debe utilizar brnulas y no catteres largos. La velocidad de infusin de los lquidos es directamente proporcional al dimetro del catter e inversamente proporcional a la longitud; se prefiere instalar vas venosas perifricas en los miembros superiores, las lneas centrales o la venodiseccin, la cual se utilizar de acuerdo con la destreza del mdico tratante y como segunda opcin. Al momento de instalar las brnulas endovenosas, debe extraerse sangre para determinar la clasificacin sangunea, prueba cruzada y pruebas hematolgicas bsicas y si est disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad frtil.

Regla del 3x1: Un estimado aproximado del clculo de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de prdida sangunea con 3mL de cristaloides. De esta manera, se restituye el volumen perdido de plasma en los espacios intersticial e intracelular. D. Fluidoterapia inicial: La reanimacin agresiva y contnua con reposicin de volumen no es sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Se prefiere lactato de ringer en lugar de solucin salina normal o coloides. Adultos: bolo de 2 3 litros (dependiendo del estado hemodinmico). Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos, debe

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administrarse sangre segn tipo especfico, de no tener a mano, utilizar sangre de tipo O negativo. En el caso de choque hipovolmico, inicialmente no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio. La presin arterial, frecuencias cardaca y respiratoria y la apariencia general del paciente son los parmetros ms tiles para juzgar el grado de prdida aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitacin con cristaloides. Como regla general, el pulso carotdeo se palpa a una presin sistlica de 60mm Hg, el pulso femoral a 70mmHg, y el pulso radial a 80mm Hg. En pacientes con choque hipovolmico, el volumen de cristaloides se monitorea midiendo la respuesta de los signos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que una resucitacin muy agresiva en pacientes con sangrado libre intraperitoneal o intratorcico puede aumentar la prdida sangunea. Este tipo de pacientes debe ser llevado con rapidez a sala de operaciones sin esfuerzo muy agresivos para normalizar los signos vitales en la sala de Emergencia (resucitacin hipotensora). Es importante sealar que individuos jvenes y sanos pueden mantener una hemodinamia aceptable a pesar de estar perdiendo sangre internamente. Tambin es importante remarcar que la prdida aguda de sangre, ocasionalmente origina una bradicardia paradjica mediada por una respuesta vagal; por ende, la correlacin inversa tradicional de un aumento en la frecuencia cardaca y volumen sanguneo reducido puede no ocurrir en el periodo inicial de resucitacin. 5. Complementos de la revisin primaria i. Monitoreo electrocardiogrfico: todos los pacientes politraumatizados requieren monitorizacin electrocardiogrfica. ii. Catteres, urinario y nasogstrico: deben ser considerados como parte del proceso de reanimacin. La colocacin de sonda vesical est contraindicada en pacientes en que se sospecha lesin uretral [esta debe sospecharse si existe cualquiera de estos signos: sangre en el meato urinario, equimosis perineal, sangre en el escroto, prstata elevada o no palpable al tacto rectal, fractura plvica, oligoanuria (mas si se encuentra asociada a los signos antes descritos) ]; por lo tanto no debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un previo tacto rectal. iii. Estudios radiolgicos y otros estudios diagnsticos: la realizacin de los mismos no deben demorarse en pacientes con inestabilidad hemodinmica. a. Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimacin inicial. b. Las proyecciones sern: torax, columna cervical incluyendo C7 y panormica de pelvis. c. Debern realizarse en el rea de reanimacin con equipo porttil. El resto de proyecciones sern especficas de acuerdo al rea lesionada y deben evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas. d. El ultrasonido abdominal, la parecentesis y el lavado peritoneal diagnstico, son prodecimientos tiles para la deteccin temprana de la hemorragia intraabdominal.

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6. Revisin secundaria: No se debe iniciar la revisin secundaria, hasta que finaliza la revisin primaria (ABCDE) y se hayan completado los esfuerzos de resucitacin y que los signos vitales se hayan normalizado. Descubrir completamente al paciente para identificar otras lesiones. Se efecta valoracin de pies a cabeza y se revaloran todos los signos vitales. Se efecta un examen completo neurolgico, incluyendo la escala de Glasgow. Se administra toxoide tetnico. Se administra antibiticos de forma profilctica en trauma cerrado de abdomen, se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: 5,6 Cefazolina 1g IV (primera eleccin). Cefoxitin 1g IV (segunda eleccin). Cefotetan 1g IV (tercera eleccin). Se administra antibiticos de forma teraputica en trauma penetrante de abdomen (asumiendo que existe lesiones de rganos internos). Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas: Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (primera eleccin). Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160 mg IV diario (se debe ajustar a la funcin renal) (segunda eleccin).

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A. Anamnesis o interrogatorio (obtenerla de forma breve pero que contenga informacin de relevancia): Si el paciente est con buen estado de conciencia entonces hacer investigacin AMPLiA: A Alergias. M Medicamentos utilizados. P Previa enfermedad o embarazo. Li Libaciones e ingesta de alimentos. A Asociacin de eventos relacionados. B. Examen fsico: i. Cabeza: se busca. Lesiones neurolgicas u otras: o Laceraciones. o Contusiones. o Evidencias de fracturas. - Examen fsico de los ojos: o Agudeza visual. o Tamao de las pupilas. o Respuesta a la luz. o Hemorragia conjuntival o del fondo. o Cuerpos extraos incluyen lentes de contacto (removerlos antes que ocurra edema). o Dislocacin del lente ocular. o Movimiento ocular. ii. Lesin Mxilofacial: - El trauma maxilofacial que no se asocian a obstruccin de va area o hemorragia severa deben ser tratados posterior a que el paciente sea

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iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

estabilizado completamente y se hayan solucionados las lesiones que ponan en peligro la vida. Columna Cervical: - Los pacientes con trauma craneal o mxilofacial deben presumirse con lesin inestable de la columna cervical. El cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado el paciente y descartado esta lesin. Trax: - La inspeccin del trax por la cara anterior y posterior permite identificar neumotrax abierto y/o trax inestable. - Debe realizarse una revisin completa de la pared torcica; esto incluye palpacin y auscultacin. - Recordar que los pacientes ancianos no toleran lesiones torcicas relativamente menores. - Los nios frecuentemente sufren lesiones intratorcicas severas sin evidencia de lesiones de la caja torcica. Abdomen: - Las lesiones abdominales deben de identificarse y tratarse de forma agresiva. - Un examen de abdomen inicial considerado normal no excluye una lesin intraabdominal significativa. - Reevaluar el abdomen con frecuencia, ya que a medida que transcurra el tiempo pueden cambiar los hallazgos. - Cuando el paciente presenta un examen fsico abdominal dudoso es recomendable realizar: lavado peritoneal diagnstico, ultrasonido de abdomen, radiografa PA de trax de pie y si hay estabilidad hemodinmica una TAC de abdomen con medio de contraste. Perineo/Recto/Vagina. - Buscar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. - Es imprescindible realizar tacto rectal en todo trauma abdominal. En hombres deber realizarse, adems, antes de colocar sonda uretral. Se argumenta que debe constituir un examen obligatorio para complementacin diagnstica en el caso del politrauma. - En paciente mujer, debe realizarse tacto vaginal buscando hemorragias o laceracin vaginal. Musculoesqueltico. - La inspeccin de las extremidades, busca descartar contusiones y deformidades. - La palpacin de las extremidades puede evidenciar dolor, crepitacin y ayuda a identificar fracturas. - La palpacin del cinturn plvico es de gran importancia para identificar las fracturas de pelvis. - En base a los hallazgos del examen fsico y los mecanimos del trauma se debe considerar la posible presencia de lesin neurolgica y vascular, incluyendo la de un sndrome compartimental. - La inmovilizacin de las fracturas de huesos largos es importante para disminuir prdida sangunea, dolor y probabilidad de dao vascular o tejidos blandos. Neurolgico: - Un examen neurolgico completo que incluya: reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares (recordar la escala de

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Glasgow del coma), y una evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades. Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la valoracin temprana de un neurocirujano (si est disponible). Se requiere inmovlizacin de la columna cervical en todo instante, mientras no se descarte lesin de la columna cervical; especialmente cuando el paciente se va a trasladar.

7. Complemento de la evaluacin secundaria: i. Se refiere a la realizacin de estudios diagnsticos especializados (segn lo requiera el caso) para identificar lesiones especificas, se deben de realizar hasta que el paciente est estable hemodinamicamente; estos exmenes deben incluir entre otros: a. Radiografas adicionales de la columna y extremidades. b. Tomografa (TAC) de crneo, trax, abdomen y columna (en pacientes con alteracin de la conciencia y trauma crneo enceflico y de columna deber indicarse siempre. La TAC de trax y abdomen se debe indicar cuando el paciente se encuentre hemodinamicamente estable, cuando no se pueda determinar la extensin del dao secundario al trauma o cuando sea indispensable para la toma de decisin teraputica). c. Urografa con medio de contraste. d. Angiografia. e. Ultrasonidos. f. Broncoscopia. g. Endoscopia digestiva alta. 8. Reevaluacin y monitoreo continuo: - El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para descrubrir cualquier posible deterioro de los hallazgos encontrados previamente (establecer flujograma). - Es necesario realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario. - Debe de tratarse el dolor y considerarse el uso de opiceos en el dolor intenso. Los analgsicos se deben administrar de forma juiciosa. 9. Conducta definitiva: - El destino del paciente puede ser: o Alta. o Observacin (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a 12 horas). o Ingreso a sala de operacin. o Hospitalizacin: en sala general o cuidados intensivo o intermedios. o Trasladar a un nivel de mayor resolucin para su tratamiento cuando no se disponga de las condiciones en la unidad de salud para abordajes ms complejos. - Para decidir el destino del paciente se debe tomar en cuenta aquello parmetros que nos orientan al estado fisiolgico del paciente (en base a la revisin primaria y revisin secundaria exhaustiva).

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- El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada una da las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades quirrgicas. 10. Consideraciones Generales: - Los esfuerzos para garantizar la vida en todo paciente politraumatizado deben ser coordinados por el jefe del equipo de trauma, usualmente un especialista en emergencia o ciruga general. La participacin del personal paramdico es fundamental para la buena evolucin del paciente crticamente lesionado. Aunque el ABC lleva una secuencia lgica, cada miembro del equipo tiene una funcin especfica que se debe llevar a cabo simultneamente: mientras un miembro del equipo despeja la va area, otro corta la ropa del lesionado, para valorar lesiones ocultas, otro toma muestras sanguneas para prueba cruzada, otro estabiliza la columna cervical y as sucesivamente. - Se debe restablecer rpidamente las funciones vitales. Se inmoviliza la columna cervical, se observa el patrn respiratorio y se ausculta para ver si existe un neumotrax y se busca datos de taponamiento cardaco. Se efecta apoyo circulatorio (Por ejemplo: control de hemorragia externa, lquidos IV por brnula gruesa). - En los adultos la mayora de las lesiones de la columna cervical se encuentra a nivel de C5-C7. En los nios menores de 8 aos, la mayora de las lesiones de la columna cervical se encuentran a nivel del occipucio y C3. Muchos nios de esa edad tienen lesiones de la columna cervical sin mayores anomalas radiolgicas. Hay que recordar que, en pacientes conscientes, las fracturas de columna cervical son dolorosas a la palpacin pero ese dolor puede ser enmascarado por otras lesiones, aparentemente ms importantes. Se debe incluir una radiografa lateral de columna cervical, con visualizacin de C7. Es recomendable que este procedimiento sea vigilado por el neurocirujano, para asegurar un buen estudio y la excesiva manipulacin del paciente. - Los pacientes en distress respiratorio con trauma severo mxilofacial requieren una cricotiroidotoma o traqueostomia de urgencia. - Una radiografa PA de trax, aparte de ser un buen examen para detectar sangrado intratorcico, nos permite ver la localizacin de sondas nasogstricas, endotraqueal y torcicas adems de catter torcico. No hay que olvidar que una radiografa de trax normal no descarta fracturas costales. - El examen de abdomen es notoriamente engaoso para la deteccin de hemoperitoneo agudo en trauma cerrado, sobre todo en pacientes con lesin enceflica o intoxicacin as como otras lesiones que producen ms sintomatologa. La cavidad abdominal puede secuestrar hasta 3,000 mL de sangre con una distensin mnima de trauma. El ultrasonido es el mtodo ms rpido para identificar sangre libre pero puede dar resultados falsos negativos hasta de un 15% durante la evaluacin inicial.

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- El lavado peritoneal diagnstico es el mtodo ms expedito y confiable para detectar hemorragia intraabdominal significativa. Paradjicamente, debido a su alta sensibilidad para detectar sangre, el lavado peritoneal diagnstico, no es especfico para determinar la necesidad de laparotoma en pacientes estables. - La valoracin de estabilidad sea por examen fsico y radiografas simples es crucial para la identificacin temprana de fracturas plvicas mayores. - El cuidado definitivo de las lesiones se aborda en los protocolos propios de cada una de las regiones lesionadas que incluye prcticamente todas las especialidades quirrgicas. IX.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE TORAXA.

IntroduccinConstituye una causa significativa de mortalidad, muchos de estos pacientes mueren despus de llegar al hospital, y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas con el diagnstico y un tratamiento adecuado y temprano. Menos del 10% de las lesiones torcicas cerradas y alrededor del 15 al 30% de las lesions torcicas penetrantes, requieren toracotoma abierta. La hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son resultado frecuente de lesiones torcicas, las que deben corregirse de manera expedita. La revisin primaria y secundaria (ABCDE) como en todo trauma, debe ser obligatoria en el trauma de torax. La revisin primaria es la parte ms importante ya que durante esta se detectan lesiones debiendo revisar la permeabilidad de las vas aras, si hay alteraciones de la ventilacin, descartar cuerpos extraos en laringe, observar el uso de msculos accesorios. Se debe valorar la estructura esqueltica de la parte superior del trax. El abordaje de las lesiones de vas areas consiste en restablecer la permeabilidad de las vas areas, proporcionando oxgeno al 100%. El movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones son evaluadas por medio de la observacin, palpacin y auscultacin. Lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, son entre otras: pneumotrax a tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax inestable (torax batiente), hemotrax masivo, taponamiento pericrdico. La mayora de las lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, las que incluyen: hemotrax masivo y taponamiento cardaco.

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La revisin secundaria requiere de un examen fsico completo y detallado, si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de trax de pie y monitoreo con electrocardiograma y pulsoxmetro se recomienda. La radiografa de trax revelar fracturas costales (siendo de mayor importancia las fracturas de las tres primera y las tres ltimas costillas), fracturas en doble trazo, trax inestable, hemotrax y neumotrax. Sin embargo una radiografa de trax normal no excluye la presencia de fracturas costales. Lesiones letales que comprometen la vida del paciente: o Pneumotrax a tensin. o Hemotrax masivos. o Contusin pulmonar severa. o Lesiones del rbol traqueobronquial. o Lesiones cardacas penetrantes y cerradas. o Ruptura traumtica de la aorta. o Lesiones traumticas del diafragma. o Lesiones transmediastinales. Estas lesiones siempre deben ser sospechadas en todo pacientes con trauma torcico, alteraciones de la ventilacin y alteraciones hemodinmicas. B. Manejo del Paciente con Trauma de Trax. 1. El manejo requiere: a) Revisin primaria. b) Reanimacin de las funciones vitales. c) Revisin secundaria detallada. d) Cuidados definitivos. 2. No olvidar que es necesario: a) Prevencin y Correccin de hipoxia. b) Identificar las lesiones que amenazan la vida y tratarlas, lo ms rpido posible. c) La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida, se trata con un buen control de la va area o un tubo de trax. d) La revisin secundaria toma en cuenta la historia de la lesin y requiere alto ndice de sospecha de lesiones especficas. Revisin primaria: i. Va area (ver manejo de va area). ii. Respiracin: las lesiones torcicas mayores que comprometen la respiracin y se deben tratar en la revisin primaria son: neumotrax a tensin, pneumotrax abierto (lesin aspirante de trax), trax inestable, hemotrax masivo, taponamiento cardaco. a) Pneumotorax a tensin: Se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la trquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular,

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distencin de la venas del cuello y posteriormente cianosis. Se puede confundir con un taponamiento cardaco. El diagnstico es eminentemente clnico. Se trata mediante descompresin inmediata, inicialmente por medio de la insercin de una aguja nmero 14 16 en la lnea media clavicular en el 2do, espacio intercostal del hemitrax afectado. El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax No. 30 Fr; se debe colocar en el 5to a 6to (7mo) espacio intercostal de la lnea axilar media o anterior. b) Pneumotorax abierto (lesin aspirante de trax): Compromete la ventilacin llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia. El tratamiento inicial consiste en ocluir el defecto (agujero) en la pared costal, por medio de un vendaje esteril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin, al mismo tiempo se debe colocar un tubo de trax 30 Fr en un sitio lejano a la lesin. Es indispensable el cierre quirrgico definitivo del defecto en la pared torcica. c) Trax inestable: Ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Esta lesin se asocia generalmente con fracturas costales mltiples como la fractura de dos o ms costillas en dos o mas segmentos. La presencia de inestabilidad sea da por resultado alteraciones graves en su movimiento normal, lo cual conlleva a hipoxia severa. La gravedad de la lesin est directamente relacionada con la severidad de la lesin parenquimatosa pulmonar (contusin pulmonar). El tratamiento incial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno, analgesia adecuada y fluidoterapia con lqudios intravenosos con cristaloides. El tratamiento definitivo consiste en: Reexpandir el pulmn, mediante intubacin endotraqueal y conectado a ventildor con presin positiva al final de la inspiracin en el servicio de UCI. Asegurar la oxigenacin lo mejor posible. La admistracin cuidadosa de lquido. Suministrar analgesia para mejorar la ventilacin, se recomienda usar opiceos en las dosis adecuada.

Algunos pacientes pueden ser manejados sin el uso de ventilador. d) Hemotorax masivo: La acumulacin de sangre y lquidos en el hemitrax puede comprometer el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn. Se estima la acumulacin rpida de ms de 1,500 mL de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica. La causa ms comn es por lesiones penetrantes.

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El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica mediante colocacin inmediata de un tubo de trax de grueso calibre, de preferencia 34 36 Fr. En pacientes a quien se les dren un volumen igual o mayor a 1,500 mL de sangre, o presentan un sangrado estimado mayor de 150 a 200 mL de sangre por hora en las siguientes cuatro horas; o en aquellos donde se requiere transfusin para mantener la volemia tienen indicacin de toracotoma para controlar la fuente de sangrado. e) Taponamiento cardaco: Es el incremento en la presin intrapericrdica, con compresin cardiaca secundaria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdica. El Diagnstico se har mediante elctrocardiograma y ecocardiograma. i. los hallazgos clnico, radiografa de trax

Los datos fsicos del taponamiento cardiaco: - Presin venosa sistmica alta, distencin de la venas del cuello. - Pulso paradjico. - Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min. - Frecuencia cardaca mayor de 100 por min. - Presin sistlica menor de 100mmHg. - Ruidos cardacos disminuidos. - Presin arterial con rpido descenso.

La triada de Beck (ruidos cardacos apagados, ingurgitacin yugular e hipotensin) se encuentra presenta en el 75% de los casos, por tanto su ausencia no descarta el taponamiento. ii. La radiografa de trax puede ser normal en los casos de hemopericardio agudo, pero generalmente evidencia una silueta cardaca magnificada. Electrocardiograma: la reduccin del voltaje QRS y aplanamiento de la onda T traducen pericarditis aguda y derrame pericrdico. En derrame pericrdico severo podemos encontrar alternacia elctrica (cambios de la morfologa y voltaje del complejo QRS de latidos alternos) que puede ser de 2 a 1 3 a 1. Ecocardiograma: disminucin de la compresin diastlica de la aurcula derecha o ventrculo derecho; y disminucin de la velocidad del flujo a travs de la vlvula mitral y artica.

iii.

iv.

El tratamiento del taponamiento cardiaco por hemopericardio consiste en: realizar la pericardiocentesis va subxifoidea con control electrocardiografico en la aguja gua. Criterios para realizar toracotoma abierta: 1. Salida de 2000 mL de sangre al colocar sonda pleural. 2. Drenaje de 150 a 200 mL sangre/hora durante tres horas continas a travs de sonda pleural. 3. Desgarro pulmonar.

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4. 5. 6. 7. 8.

Fstula broncopleural mayor. Lesiones cardacas. Lesin de aorta. Lesin de esfago torcico. Fractura de la carina.

X.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN

En Europa ocurren 50,000 muertes por ao por trauma abdominal; en EEUU es la primera causa de muerte entre los 18 y 40 aos de edad. La muerte ocurre por sangrado o por sepsis. Dos terceras partes de los pacientes concomitan con trauma en otra regin anatmica, el 10 % de las lesiones se asocian a trauma craneal. El 30 % de los pacientes que sufren trauma de abdomen tienen antecedentes de ingesta de alcohol. El 96% de las heridas por arma de fuego penetrante de abdomen causan lesiones significativas, por tanto siempre estar justificada la laparotoma exploratoria. Un 68% de las heridas por arma blanca causan lesiones importantes por lo que es aceptable (si se tienen todos los medios diagnsticos a mano), el manejo ms electivo de los casos a someterse a laparotomia. La herida penetrante de trax por debajo del 4to espacio intercostal, as como el trauma cerrado de la pared costal debe ser manejado como trauma toracoabdominal, por cuanto se refiere al compartimiento superior del abdomen donde estn ubicados hgado, estomago, diafragma y bazo que son las estructuras comnmente afectada. Las fracturas de la novena, dcima y dcimo primera costilla anterior del lado izquierda se asocia con trauma del bazo, igual ocurre con el lado derecho donde se asocian con trauma en el hgado. El trauma de abdomen se clasifica en penetrante y no penetrante.

A. Evaluacin y manejo inicial: 1. Objetivo inmediato: determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad, establecer si hay problemas de la ventilacin y restaurarla, controlar la hemorragia y restablecer la hemodinamia. 2. Aplicar el ABCDE del paciente politraumatizado. 3. Evaluacin inicial especfica: - Establecer el mecanismo del trauma, tiempo de evolucin y circunstancia. - Examen fsico minucioso en el que no debe faltar el tacto rectal y el examen vaginal. - Se debe sospechar en trauma de abdomen cuando exista: o Rigidez abdominal. o Irritacin peritoneal local. o Disminucin ruidos intestinales. o Hipotensin o choque inexplicable.

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o o o o

Sangre en estomago, recto o hematuria. Signo de Kehr. Dismunucin progresiva del estado de consciencia. Dolor abdominal ms inquietud, angustia.

B. Mtodo auxiliares diagnsticos: 1. Pruebas de laboratorio: - Pruebas de sangre: hematocrito seriado (cada 2 horas), amilasa srica, establecer el tipo y factor Rh del paciente, mujeres en edad frtil realizar prueba de embarazo, glicemia y creatinina. - Examen general de orina: buscar eritrocituria y cilindruria. 2. Estudios de imagen: deben solicitarse de forma racional segn el tipo de trauma y condiciones inviduales de cada paciente. Generalmente incluyen: i. ii. Radiografia: Radiografia de la columna cervical. Radiografia de trax de pie. Radiografia de pelvis. Radiografia simple de abdomen (de uso muy limitado). Ultrasonido abdominal: Permite identificar lesiones especficas en hgado y bazo, presencia de hemorragia en la cavidad peritoneal. Tomografa de Abdomen: en pacientes hemodinmicamente estables en quienes exista una de las siguientes condiciones: dudas diagnsticas, necesidad de seguimiento de lesiones de vscera slida o hueca y lesiones vasculares.

iii.

3. Lavado peritoneal: el 95% de los casos positivos, con un margen de error de +2. No es diagnstico en casos de trauma retroperitoneal, vas urinarias extraperitoneal y recto extraperitoneal. Indicaciones de lavado peritoneal: - Sospecha de trauma abdominal en pacientes con estado de inconsciencia. - Signos fisicos dudosos. - Si no es posible monitoreo continuo o el paciente ser llevado a otra sala. Tecnica de lavado peritoneal: - Incisin anestesia local, subumbilical. - Introduccin de catter k-30 o SNG #8. - Se aspira la sonda y se introduce 1 litro de ringer lactato en 5- 10 minutos. - Se cambia de posicin al paciente de lado a lado por 3 minutos. - Se deja el catter a libre drenaje por gravedad y se enva lo extrado a estudio en laboratorio. Interpretacin del Lavado peritoneal: POSITIVO: - Aspiracion de 10 mL de sangre no coagula.

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-

Sangre de retorno en el lavado. Evidencia de comida, bilis, cuerpo extrao. Glbulos rojos >100,000 por mm3 Leucocitos >500 por mm Amilasas mayor a 175 UI/dl.

INTERMEDIO: - Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula. - Glbulos rojos 50-90,000 por mm3 - Leucocitos 100-500 por mm3 - Amilasas >75 y menor de 170 UI/dL. NEGATIVO: - Glbulos rojos 50,000 por mm3 - Leucocitos menor de 100 por mm3 - Amilasas menores de 75 UI/dL. 4. Examenes especiales: - Estudios con medios de contrastes solo en circunstancia especiales deben ser tomado en cuenta la uretrocistografa y la tomografa; stos ltimos se deben considerar cuando el paciente tenga estabilidad hemodinmica, cuando el estudio sea indispensable para determinar la conducta quirrgica a seguir. - Laparoscopia diagnstica en caso de disponibilidad en las siguientes condiciones: sospecha de trauma penetrante toracoabdominal y seguimiento en la evaluacin de lesiones de rgano solidos. La laparoscopia diagnstica no son de utilidad en sospecha de lesiones de retroperitoneo.

Algoritmo de Manejo de Trauma Abdominal Trauma abdominal

Abordaje Inicial + Resucitacin

No penetranteEvaluacin Clnica

PenetranteHeridas Arma de fuego Heridas Arma blanca

Radiologa Lavado peritoneal Estudios de Contraste Otros

Exploracin local

Observacion

Laparotoma

Laparotoma

Observacin

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C. Manejo Quirrgico: 1. Indicaciones de Laparotomia Exploradora: a. Basadas en la evaluacin abdominal: - Lavado peritoneal o ultrasonido positivo. - Trauma cerrado ms hipotensin recurrente o choque inexplicable. - Datos tempranos de peritonitis. - Trauma penetrante ms hipotensin. - Sangrado de estomago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. - Herida por armas de fuego. - Evisceracin. - Lesiones por arma blanca que perforen fascia. b. Basada en estudios de imagen: - Aire libre subfrnico. - Aire retroperitoneal. - Ruptura de diafragma. - Tomografa que demuestre lesiones intra o extraperitoneal. c. Laporoscopia que demuestre lesin intraperitoneal. La laporotoma debe estar precedida de la administracin de antibitico profilctico: Cefoxitina 1 g IV como agente nico. 2. Laparotoma para control de dao: En caso de pacientes muy graves o inestables el tratamiento definitivo puede hacerse en tres etapas segn el esquema de control de dao. Control de dao 1: Quirfano. - Operacin inicial. - Control de la hemorragia. - Control de la contaminacin. - Empaquetamiento temporal. - Cierre temporal. Control de dao 2: Reanimacin en UCI - Calentamiento central. - Corregir acidosis. - Tratar coagulopata. - Estabilizacin hemodinmica. - Apoyo ventilatorio. - Pruebas diagnsticas especiales para identificar lesiones. Control de dao 3: Quirfano. - Retiro de empaquetamiento. - Reparaciones definitivas. - Cierre de la pared abdominal.

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XI.

CHOQUE HEMORRGICO

A. Introduccin: El paso inicial para el manejo del choque del paciente es reconocer su presencia y probable causa. Ningn estudio de laboratorio comprueba el estado de choque. El choque se define, independientemente de su etiologa, como un sndrome caracterizado por un riego sanguneo insuficiente de los tejidos en el cual, la circulacin no cubre las necesidades nutricionales de la clula, ni es capaz de eliminar los desechos del metabolismo celular. Las manifestaciones clnicas del choque son efectos de la estimulacin de las reacciones de estrs simptico y neuroendocrino. B. Clasificacin de Choque: 1. Choque hemorrgico. i. Hipovolmico. ii. Traumtico. 2. Choque cardiognico. i. Cardiaco. ii. Obstructor. 3. Choque neurgeno (raquimedular) 4. Choque vasgeno o distributivo i. Sptico. ii. Anafilctico. C. Fisiopatologa del choque hemorragico: La magnitud de la respuesta fisiolgica es proporcional al grado y la duracin del choque. La respuesta fisiolgica de la hipovolema se dirige a preservar la irrigacin del corazn, cerebro y rin. Los mecanismos para lograr esta respuesta son: - Incremento de la contractilidad cardiaca y tono vascular perifrico a travs del sistema nervioso autnomo. - Reaccin hormonal para preservar el volumen intravascular. - Cambios en la microcirculacin local para regular el flujo sanguneo. D. Grados del Choque hemorragico: 1. Hipovolemia leve (grado I) Fase compensada: Corresponde a una prdida menor de 20% del volumen circulatorio; la prdida se estima en 1,000 mL. Los fenmenos compensatorios mantienen la presin arterial, pero hay hipotensin postural. La hipoperfusin afecta slo a ciertos rganos que la toleran bien, como piel, grasa, msculo esqueltico y huesos. 2. Hipovolemia moderada (grado II) - Fase descompensada: Corresponde a una prdida de 20-40% del volumen circulatorio; las prdidas son de 1,000 a 2,000 mL. El paciente puede estar inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre

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ambas (presin de pulso) disminuye, el flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 mL/hora. 3. Hipovolemia severa (grado III) Fase irreversible: El dficit del volumen circulatorio es >40%, la prdida se estiman en ms de 2,000 mL. Las manifestaciones de choque son claras y hay hipoperfusin del corazn y del cerebro. Se observan hipotensin, marcada taquicardia, alteraciones del estado de consciencia, respiracin profunda y rpida, oliguria franca (5 a 15 mL/hora), acidosis metablica, la piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de ms de 3 segundos, presenta piel marmrea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Si el estado de franco colapso cardiovascular no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la muerte. E. Evaluacin y tratamiento inicial: 1. a. b. c. d. Objetivos Identificar la secuencia correcta de prioridades. Aplicar los principios de la revisin primaria y secundaria. Aplicar las tcnicas de reanimacin inicial y de atencin definitiva. Identificar las circunstancias del accidente para contribuir a la identificacin de las lesiones. e. Preveer los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. 2. Abordaje: Incluye a. Diagnstico. b. Tratamiento. F. Diagnstico: en principio se basan en las manifestaciones en los signos y sntomas. En el paciente traumatizado y en un enfermo post-operatorio debe suponerse que el choque es hemorrgico mientras no se demuestre lo contrario. Es posible que se pierdan volmenes considerables de sangre antes que sean obvias las tpicas manifestaciones del choque. Por consiguiente la taquicardia o hipotensin significativa representan una prdida de sangre importante y una descompensacin fisiolgica. Signos y sntomas: ver acpite IV referente a grados de choque hemorrgico. G. Tratamiento: 1. El tratamiento consiste en la restauracin del volumen circulatorio y del dficit de lquido extracelular, al tiempo que se administra oxgeno por cnula nasal. 2. Las prioridades en el abordaje son las siguientes: - Asegurar la va respiratoria (ver protocolo de trauma). - Controlar el origen de la hemorragia, si es necesario, en quirfano. (ver protocolo de trauma). - Reposicin del volumen intravenoso: Infusin vigorosa de cristaloides a travs de un catter venoso perifrico del mayor calibre posible. Tanto el lactato de Ringer como la solucin salina normal son adecuados y de preferencia precalentado a 39 C

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para prevenir la hipotermia. Se recomienda el esquema de 3x1 (esto significa que por cada unidad en mL que el paciente pierde de sangre, se debe administrar 3 unidades en mL de cristaloides). Este proceso de reanimacin, si el sangrado ha cedido, en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides. Transfusin: o La decisin de transfundir sangre est basada a la respuesta del paciente en la reanimacin inicial con lquido y a la adecuada perfusin y oxigenacin orgnica. o Las tranfusiones de paquetes globulares de tipo y Rh especfico son lo ideal, previo a efectuar pruebas cruzadas. Sin embargo se debe considerar la tranfusin de sangre total (lo ms fresca posible) cuando no se disponga de paquete globular. En los casos de no disponer sangre de tipo especfico se indica transfusin de tipo O, este ltimo debe ser factor Rh negativo en mujeres en edad frtil. o Son candidatos a tranfusiones: a) sangrado persistente, b) si en la etapa de reanimacin no mejora con lquidos administrados y, c) grado III del choque. Coagulopatas: o Aunque es un problema raro en las primeras horas de tratamiento del paciente politraumatizado, se debe considerar la historia de desrdenes de coagulacin, transfusiones masivas junto con el efecto adverso de la hipotermia en la agregacin plaquetaria, entre otras. 3. Farmacos Cardiovasculares No deben utilizarse como primera lnea de tratamiento, sino hasta que ya se haya restablecido el volumen circulante Sin embargo, actualmente NO existen evidencias cientficas sobre la eficacia de las aminas vasopresoras.

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XII.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

A. Introduccin: El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como manifestacin principal, al inicio o en la evolucin de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado nmero de causas responsables del mismo y el carcter frecuentemente inespecfico hacen que, para el clnico que se enfrenta al paciente, el dolor abdominal represente un gran desafo diagnstico. En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como un sntoma de un proceso intraabdominal grave, agudo o crnico exacerbado, que requiere habitualmente un tratamiento quirrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo. Es todo proceso patolgico intra abdominal de inicio reciente que cursa con dolor con repercusin sistmica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaa de signos de afectacin peritoneal. B. Clasificacin Abdomen Agudo inflamatorio. Abdomen Agudo obstructivo. Abdomen Agudo hemorrgico o Vascular Abdomen Agudo traumtico

C. Etiologa La mayora de las enfermedades que tienen repercusin sistmica cursan con dolor abdominal agudo en algn momento de su evolucin. Es importante resear que las causas quirrgicas tienen siempre una localizacin intraabdominal, mientras que las causas mdicas pueden tener su origen a nivel intra o extraabdominal. La clasificacin etiolgica es compleja, pero en la tabla 1 se incluyen aquellas que se presentan con mayor frecuencia en la prctica mdica diaria. En general, podemos decir que en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor abdominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecfico, apendicitis y colecistitis aguda/clico biliar. Hasta el 90% de las posibles etiologas lo completamos con la obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, lcera perforada y clico renoureteral, representando el resto de las causas el restante 10%

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Tabla 1: Etiologa del dolor por frecuencia Causas ms frecuentes Causas menos Otras causas frecuentes infrecuentes - Vasculitis/enfermedad - Origen vascular. - Apendicitis aguda. del colgeno. - Tromboembolismo - Colecistitis - Porfiria aguda pulmonar. aguda/clico biliar. intermitente. - Obstruccin intestinal. - Neumona. - Peritonitis espontnea - Insuficiencia - Diverticulitis aguda. suprarrenal. - Rotura esplnica. - Pancreatitis aguda. - Diabetes mellitus - Origen ginecolgico. - lcera perforada. descompensada. - Torcin vesicular - Clica Urteral. - Enfermedad biliar. - Embarazo ectpico. inflamatoria intestinal. - Colon irritable. - Pielonefritis aguda. - Hepatitis. - Absceso abdominal. - Gastroenteritis. - Intoxiacin por - Torsin ovrica. - Quiste hemorrgico metales pesados. de ovario. - Enfermedad inflamatoria plvica. - Embarazo ectpico hemorrgico. D. Valoracin clnica: la historia clnica se obtiene mediante un interrogatorio bien dirigido, y una exploracin fsica completa y exhaustiva. 1. Estado general: consignar los signos vitales y estado de consciencia, esta valoracin debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en los casos de etiologa mal definida de ms de seis horas de evolucin y/o que presenten deterioro rpido del estado general deberemos considerar nuevamente el tratamiento quirrgico. 2. Edad y sexo: La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologas y hacer poco probables otras. 3. Antecedentes personales y familiares: En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, que pueden orientarnos hacia trastornos metablicos o sanguneos hereditarios y personales (patologa gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirrgicas, viajes recientes, hbitos txicos, etc.). En el sexo femenino interrogar sobre la historia menstrual y la fecha de la ltima regla. Un especial inters tiene la toma de frmacos (anticoagulantes, antibiticos, esteroides, AINEs, etc.) que pueden ser los causantes del dolor o modificar sus caractersticas. 4. Caractersticas del dolor: En el interrogatorio sobre el dolor debemos insistir sobre la forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor desencadenante, carcter e intensidad, localizacin e irradiacin y factores modificadores (tos, movimientos, ingesta, etc.). La localizacin del dolor ha demostrado tener una alta sensibilidad en la mayora de los procesos abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor es un parmetro de difcil valoracin, pudiendo no estar en correlacin con la gravedad del

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cuadro. Como hemos comentado previamente, se distinguen tres tipos de dolor abdominal segn su mecanismo patognico. Tabla 2. Forma de instauracin del dolor abdominal Instauracin brusca Instauracin rpida Instauracin gradual arterial - Obstruccin - Embolia mesentrica. - Trombosis intestinal. mesentrica. - Volvulo colnico o - Trombosis venosa - Apendicitis. gstrico. - Hermina abdominal mesentrica. - Perforacin de lcera estrangulada. - Perforacin de vscera pptica. - Colecisititis. hueca. - Infarto en algn - Pancreatitis. - Pancreatitits. rgano abdominal. - Diverticulitis. - Colecistitis aguda. - IAM. - Perforacin tumor - Colico biliar y renal. - TEP. digestivo. - Aunerisma aritco - Divertiulitis. - Isquemia intestinal. - Apendicitis. disecante. - Rotura de embarazo - Obstruccin intetinal - Gastroenteritis. - Retencin urinaria. alta. ectpico. - Obstrucci intestinal - Neumotrax. bajo. Espontneo. - Salpingitis. IAM: Infarto agudo de miocarido. TEP: tromboembolismo pulmonar. - Dolor visceral: Los datos clnicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo visceral son el carcter sordo, a veces clico, localizado en la lnea media o a ambos lados de la misma y que no aumenta con los movimientos. Con frecuencia se acompaa de sntomas vegetativos y en la exploracin destaca la ausencia de contractura abdominal. - Dolor parietal: El dolor parietal se presenta localizado o generalizado, aumenta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inmovilidad), encontramos contractura muscular en la exploracin y se acompaa de sntomas vegetativos. Por ltimo, recordar que los problemas viscerales inflamatorios o isqumicos que en su evolucin implican al peritoneo se manifiestan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo posteriormente convertirse en dolor tipo parietal. 5. Nuseas y vmitos: Las nuseas y los vmitos son los sntomas que ms comnmente acompaan al dolor abdominal localizado en la lnea media o ambos lados de la misma. La cronologa del vmito puede tener importancia diagnstica; as cuando el vmito est originado por la inflamacin brusca peritoneal visceral o parietal ste se produce precozmente, pero habitualmente sigue al dolor. En el vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal las caractersticas del contenido pueden ser tiles para distinguir el nivel obstructivo. No hay que olvidar que el vmito puede tener su origen en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes politraumatizados. Adems, hay que tener en cuenta el factor personal; as en los ancianos las nuseas, sobre todo si son intensas y persistentes, son equivalentes al vmito.

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6. Hbito intestinal y caractersticas de las deposiciones: La diarrea, el estreimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isqumicos. 7. Sntomas extradigestivos: sntomas urinarios (disuria, hematuria, etc), respiratorios (tos, disnea, etc), ginecolgicos (leucorrea, amenorrea, etc), prdida de peso, trastornos del estado de conciencia y sncope pueden orientarnos hacia un diagnstico definitivo. 8. Exploracin fsica: Con el examen fsico, junto con la anamnesis, el mdico es capaz de diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional en cerca del 80% de los pacientes2,3. Otros exmenes imprescindibles, no referidos al abdomen, son la exploracin cardiopulmonar, palpacin de pulsos perifricos y la exploracin de la columna. - Exploracin abdominal: tomar en cuenta los cuatro componentes de la exploracin abdominal como son la inspeccin, la aucultacin, la percusin y palpacin. Inspeccin: En la inspeccin se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales. Auscultacin: se le debe conceder tiempo suficiente, al menos un minuto. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. Percusin: La percusin permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayora de los casos, obedece a la presencia de una obstruccin abdominal intestinal. La percusin de vsceras slidas, como el bazo o el hgado, permite establecer clnicamente su tamao. Palpacin: Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. - Tacto rectal: Por ltimo, a pesar de que hay estudios que sugieren que la realizacin del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, la mayora de los autores defienden que es crucial en la valoracin del dolor abdominal4. - Exploracin ginecolgica: A diferencia del tacto rectal, la exploracin ginecolgica debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la historia clnica o por la exploracin, encontremos datos orientadores hacia una patologa ginecolgica.Martina B, Bucheli B, Stotz M, Battegay E, Gyr N. First clinical judgment by primary care physicians distinguishes well between nonorganic and organic causes of abdominal or chest pain. J Gen Intern Med. 1997;12(8):459-65 3 Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific disease: an epidemiogic approach to clinical practice. J Epidemiol. 1997;7(1):27-32 4 Manimaran N, Galland RB. Significance of rutine digital rectal examination in adults presenting with abdominal pain. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86 (4):292-52

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9. Exploraciones complementarias: El propsito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnsticas que se estn considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la impresin clnica. Las pruebas complementarias en ningn caso deben reemplazar un interrogatorio y examen fsico apropiados. No deben solicitarse de manera rutinaria sino en relacin con la clnica del paciente cuando puedan influir de manera directa y significativa sobre la actitud que se va a adoptar con el paciente. - Analtica: se debe obtener 1. Hemograma. 2. Bioqumica bsica: - Glicemia. - Creatinina y nitrgeno de urea. - Amilasa y/o Lipasa. - Bilirrubina. - Transaminasas. - Fosfatasa alcalina. 3. TP, TPT, TC y TS 4. Examen general de orina. 5. En mujeres en edad frtil solicitar gonadotropina corinica (HCG) en sangre. 6. Cuando el dolor est localizado en el hemiabdomen superior, fundamentalmente en pacientes ancianos, diabticos y con factores de riesgo cardiovascular, se determinan enzimas cardiacas que, junto a los hallazgos en el electrocardiograma (ECG), servirn para descartar una patologa isqumica cardiaca. - Pruebas de imagen: Radiografa simple: debe ser el estudio inicial por la rapidez de la obtencin del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial inters en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una obstruccin intestinal, perforacin de una vscera hueca o ingestin de un cuerpo extrao. Las proyecciones que habr que solicitar son radiografa de abdomen en decbito y bipedestacin y radiografa de trax en bipedestacin (en su defecto, decbito lateral abdominal). Ultrasonido abdominal es una tcnica inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Es el mtodo de imagen de eleccin cuando se sospecha una patologa de la va biliar, renoureteral y plvica. Adems permite visualizar la presencia de lquido libre intraperitoneal. Tomografa de abdomen: tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la mayora de las causas de dolor abdominal5. Es unaAhn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-645

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tcnica rpida y de eleccin en los pacientes con abdomen agudo, estar indicado en aquellos casos donde exista dudas en el diagnstico y donde se encuentre disponible6,7. La introduccin de la TAC multicorte aporta ventajas diagnsticas adicionales8. - Laparoscopia diagnstica: Indicada principalmente en abdomen agudo de etiologa no precisada o de difcil filiacin; ya sea con fines diagnsticos y teraputica. - Laparatoma exploratoria. Actualmente la laparotoma exploratoria est indicada en los pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa etiolgica, a pesar de realizar las exploraciones complementarias pertinentes9,10. sta permite no slo la deteccin de la causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte, no se ha demostrado ningn beneficio de esta tcnica en el dolor abdominal agudo inespecfico cuando se compara con la observacin clnica11. E. Tratamiento: Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico definitivo antes de sentar la indicacin teraputica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencia. Entonces, la consideracin esencial es determinar si se requiere o no una ciruga urgente, siendo ste el principal factor pronstico en el dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos (tabla 4): 1. Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente: En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinmica con la canalizacin de una va perifrica y la administracin de sueroterapia con dosis y tipo de solucin en funcin de la situacin clnica del paciente y la patologa de base. Si fuera necesario se colocar una sonda nasogstrica para la descompresin gastrointestinal. Se administrar un tratamiento profilctico con antibitico, segn patologa y esquema establecido en la presente normativa. 2. Procesos abdominales que segn su evolucin y/o caractersticas pueden o no requerir tratamiento quirrgico: Se recomienda el ingreso hospitalario y la observacin con reevaluacin peridica. Ante una sospecha clnica especfica se iniciar un tratamiento mdico y se mantendr la observacin.Stapakis JP, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs uprigh chest film. J Comput Assit Tomogr. 1992;16(5):713-6 7 Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of contrast-enhanced computed tomography on diagnosis management of acute abdomen in adults. Clin Radiol. 2002;57(6):507-13Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B. Multi-detector computed tomography of acute abdomen. Eur Radiol. 2005;15(12):2435-47 9 Keller R, Kleemann M, Hildebrand P, Roblick UJ, Bruch HP. Diagnostic laparoscopy in acute abdomen. Chirurg. 2006;77(11):981-5.10 8 6

Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20(1):14-29 11 Morino M, Pellegrino L, Castagna E, Farinella E, Mao P. Acute nonspecific abdominal pain: A randomized, controlled trial comparing early laparoscopy versus clinical observation. Ann Surg. 2006;244(6):881-6; discussion 886-8

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3. Procesos abdominales sin diagnstico etiolgico que no van a requerir tratamiento quirrgico: En este caso se realizar una observacin domiciliaria, recomendando al paciente acudir a urgencias si la evolucin es desfavorable. Como norma general, los analgsicos slo deben administrarse despus de un diagnstico de certeza. Tabla 4. Criterios de tratamiento quirrgico. Tratamiento quirrgico urgente Tratamiento quirrgico segn evolucin - Colecisitis aguda. Peritonitis localizada o difusa Abceso no drenable - Pancreatitina aguda. - Diverticulitis aguda. percutneamente. Distencin abdominal progresiva por - Megacolon txico. - Rotura de quiste ovrico. obstruccin. - Salpingitis aguda. Obstruccin intestinal completa. Isquemia intestinal. Aneurisma artico complicado. Neumoperitoneo. Sospecha de perforacin libre de rgano intra abdominal. Embarazo ectpico.

-

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XIII.

HERNIA INGUINAL

Los conceptos, criterios, mtodos y tcnicas quirrgicas aqu expresados se aplican en este protocolo solamente a los casos de hernia inguinal programados en forma electiva para realizarles hernioplastas inguinales. A. Introduccin El tratamiento quirrgico para hernia inguinal ocupa la primera causa de ciruga electiva en todo el mundo. En Nicaragua ocupa el primer lugar de todas las cirugas electivas o de urgencia. Usualmente la herniorrafa inguinal se realiza con el sistema convencional de encamamiento, sin embargo en los ltimos aos existe una tendencia de realizar el procedimiento de forma ambulatoria. El 30% de las cirugas por esta causa se realizan actualmente. Las complicaciones ms comunes de la ciruga, incluyen: edema local, hematoma de la herida, seromas, sepsis local, recidiva, neuralgas y rechazo a implantes protsicos. B. Criterios Diagnsticos: En todos los establecimientos de salud donde se atiende pacientes con Hernia Inguinal debe utilizarse las clasificaciones recomendadas en este documento. 1. Criterios Clnicos: el diagnstico se hace mediante la historia clnica y el examen fsico para detectar el defecto herniario. Es conveniente clasificar los casos, esto ltimo se puede hacer mediante la clasificacin pre quirrgico de Bendavid y clasificacin transquirrgico de Nihus o Gilbert (1987). a. Clasificacin de Bendavid (1993): Esta basada en: i. -Tipo de hernia. ii. -Estadio evolutivo. iii. -Dimensin o tamao de la hernia. Cada tipo esta caracterizado por tres etapas que denotan la extensin de la herniacin anatmicamente. Tipo I. Antero lateral (indirecta). - Etapa 1. Se extiende desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial. - Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. - Etapa 3. Alcanza el escroto. Tipo II. Antero medial (directa). - Etapa 1. Permanece dentro de los confines del conducto inguinal.

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- Etapa 2. Va ms all del anillo inguinal superficial sin llegar al escroto. - Etapa 3. Alcanza el escroto. Tipo III. Posteromedial (femoral). - Etapa 1. Ocupa una porcin del trayecto que hay entre la vena femoral y ligamento lacunar. - Etapa 2. Va en todo el trayecto entre la vena femoral y el ligamento lacunar. - Etapa 3. Se extiende desde la vena femoral al tubrculo pbico (recurrencias, destrucciones del ligamento lacunar). Tipo IV. Posterolateral (prevascular). - Etapa 1. Localizada medial a la vena femoral (hernia de Cloquet y Laugier). - Etapa 2. Localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafini). - Etapa 3. Localizada lateral a los vasos femorales (hernias de Hesselbach y Partridge). Tipo V. Antero posterior (inguinofemoral). - Etapa 1. A levantado o destruido una porcin del ligamento inguinal entre la cresta pbica y vena femoral. - Etapa 2. A levantado o destruido el ligamento inguinal desde la cresta pbica hasta la vena femoral. - Etapa 3. A destruido el ligamento inguinal desde la cresta pbica hasta un punto lateral a la vena femoral. b. Clasificacin Transquirrgica: i. Clasificacin de Gilbert - Tipo I: Anillo interno apretado a travs del que pasa un saco herniario de cualquier tamao. - Tipo II: Anillo interno moderadamente dilatado no mayor de 4 Cm. - Tipo III: Anillo interno de forma cnica mayor de 4 cm. Y con un saco que contiene un elemento deslizante o escrotal. - Tipo IV: Defecto de todo el piso inguinal. - Tipo V: Defecto diverticular directo en posicin suprapbica. - Tipo VI: Defecto en pantaln, hernia directa e indirecta. - Tipo VII: Hernia Crural. Clasificacin de Nihus - Tipo I: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno normal, Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal. - Tipo II: Hernia inguinal indirecta, Anillo interno debilitado, Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal. - Tipo III: a. Hernia inguinal directa con debilidad del tringulo de Hasselbach. b. Hernia inguinal indirecta con anillo dilatado grande que alcanza la pared posterior.

ii.

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c. Hernia femoral. Tipo IV: Hernias recurrentes. a. Directa. b. Indirecta. c. Femoral. d. Combinacin de las anteriores.

2. Pruebas de laboratorio: Biometra hemtica completa que incluya recuento de plaquetas. Examen general de orina. Glicemia en ayunas. Creatinina srica. Tipo sanguneo y factor Rh. Pruebas sanguneas de coagulacin que incluyen: TP, TPT, TC, TS. ECG. El examen de ECG en pacientes mayor de 50 aos o en menor pero con antecedentes de enfermedad cardiaca o metablica.

A todo paciente mayor de 50 aos con su correspondiente valoracin cardiolgica y grado de riesgo anestsico ASA.C. Procedimiento para Referencia e Ingreso: (nicamente aplica para pacientes a quienes se les realizar ciruga electiva, excluye a quienes se le realizarn cirugas de urgencia): 1. Referencia: Desde un nivel de menor resolucin o que no tenga especialista en ciruga, cuando se sospeche de hernia inguinal o cuando el cuadro clnico sugiera el mismo. 2. Consultas en un establecimiento con mayor resolucin en la atencin: a) Primera Consulta: - Se debe referir aquel paciente desde un nivel de menor resolucin o que no tenga especialista en ciruga. - Se establece el diagnstico definitivo de hernia y se debe clasificar de acuerdo a lo establecido previamente. - Se solicitan los estudios de laboratorios para que sean evaluado en la siguiente consulta. b) Segunda Consulta: - Se revisarn los resultados de las pruebas enviadas y se clasifica al paciente.

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- Se debe estimar el tipo de ciruga a realizar, ya sea ambulatoria o con internamiento del paciente. - Esto ltimo se debe hacer cumpliendo la estricta seleccin del paciente ambulatorio segn criterios ya establecidos. - Si los exmenes del paciente estn dentro de los lmites normales y el paciente se encuentra en condiciones adecuadas para su ciruga, se establece otra cita que ser el ingreso y/o el da en que se le realizar el procedimeinto quirrgico. - Si los exmenes del paciente presentan alguna anormalidad o el mdico considera que no est en condiciones adecuadas para realizar la ciruga (por ejemplo: resfriado, gripe, sobrepeso, enfermedad prosttica, entre otros) se debe corregir primero est anormalidad y se cita nuevamente (las veces que sean necesarias) hasta que se logre un estado ptimo para realizar el procedimiento. En este caso se debe interconsultar con los especialistas correspondientes y considerar el manejo multidisciplinario. El paciente o familiar responsable (en casos incapacidad para ejercer la autonoma) deben firmar El Consentimiento Informado establecido en la Normativa 004-Norma de Manjeo del Expediente Clnico del Ministerio de Salud. D. Tratamiento: 1. Procedimientos bsicos: - El tratamiento quirrgico de las hernias inguinales se realiza de acuerdo al tipo de hernia inguinal al que el cirujano se enfrenta. - La forma moderna de realizar este tipo de reparaciones es con prtesis de malla, sin embargo cuando no se disponga de la misma deber valorarse la realizacin de tcnica convencionales (Bassini, McVay y Shouldice principalmente). - En toda hernia inguinal recurrente deber repararse con prtesis de malla. - El tamao y tipo de la malla a utilizar estar en dependencia del tamao del defecto (malla pequea, mediana o grande). - Los materiales de sutura a emplear para la fijacin de las mallas sern: Preferentemente Prolone 2/0, en su defecto utilizar Nylon 3/0 2/0. Si no se cuenta con este tipo de material se puede utilizar vicryl o dexon del mismo calibre. 2. Farmacolgico: - Profilaxis antibitica con Cefazolina 1 gr intravenoso en dosis nica media hora antes de la operacin o durante la induccin pre anestsica. - Analgesia: o Post operatorio en anestesias locales o regionales se utiliza ketorolac 20 mg cada 8 horas por via oral. o Post operatorio cuando la anestesia es general: ketorolac 30 mg intramuscular o intravnoso cada 8 horas.

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E. Cundo considerar el alta del paciente, cuando el procedimiento es ambulatorio? Cuando presente todas las condiciones siguientes: Estado de consciencia pleno, orientacin en las tres esferas. Sin datos de infeccin local o sistmica. Sin drenos, catteres o sondas (salvo casos especiales). Hemodinmica estable, esto significa que sus signos vitales deben estar en el rango normal. Tolerando la va oral. Evolucin satisfactoria, con evidencia que no hay complicacin directa del procedimiento quirrgico o anestsico. Acompaado de un familiar. Instruido acerca sobre su procedimiento quirrgico y complicaciones posibles tardas relacionadas a la misma. Llevar su cita a consulta externa con el cirujano que realiz el procedimiento quirrgico, se le debe orientar que porte copia del epicrisis y medicamentos indicados. Debe recibir orientaciones sobre la dieta a seguir.

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F. Seguimiento: Se recomienda evaluar al paciente al octavo da despus de la ciruga. Luego se evaluar por consulta externa al mes, al tercer mes, a los seis meses, al ao y a los dos aos despus de que se le realiz la ciruga para descartar la presencia de una recidiva.

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XIV. A.

APENDICITIS Introduccin: La apendicitis es la inflamacin del apndice vermiforme. Afecta ms a hombres (8.7%) que mujeres (6.7%)12; la relacin de afectacin es de 1.4:1. Las edades ms afectadas son entre los 10 a 20 aos (puede afectar a cualquier persona).13 La apendicitis es la causa ms comn de emergencia quirrgica abdominal.

B.

Etiopatogenia y factores de riesgo: Est relacionada a la obstruccin de la luz del apndice vermiforme, lo que evita escape de secrecin e inevitablemente lleva a aumento de la presin intraluminal. Esto ltimo puede llevar estasis local, proliferacin de bacterias, isquemia y necrosis. Las causas de la obstruccin son: Hiperplasia de folculos linfoides 60%. Fecalitos 35%. Cuerpos extraos 5%. Tumores o estenosis 1%.

Clsicamente la apendicitis se agrupa en complicada y no complicada, lo que determina el manejo antibitico, operatorio y el pronstico. Se entiende por no complicada a las fases focales agudas y supurativas; complicadas a las fases gangrenosas y perforadas. C. Diagnstico: El diagnstico es clnico. Los estudios de laboratorio son tiles

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