Sebastián Fuentes HülseMúsica y Medicinaseptiembre 2012

Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE)

y Música

Objetivos Al término de la sesión habremos:

Comprendido los fundamentos de la PNIE

Reconocido la PNIE como un sustento teórico para la relación entre música y salud

¿Qué es la psico-neuro-¿Qué es la psico-neuro-inmuno-endocrinología?inmuno-endocrinología?

DefinicionesPsiconeuroinmunoendocrinología

(PNIE): rama de la medicina que estudia la comunicación multidireccional o interacciones entre el sistema inmune, sistema endocrino, sistema nervioso y la conducta humana (cognición, afectos, psicomotricidad)

Antecedentes “mente sana en cuerpo sano”

Hipócrates, 400 a.CMedicina occidental

mente / cuerpo

Desarrollo de la ciencia física/positivista

Visión mecanicista del hombre y el mundo

Historia Emociones, Inmunidad y Enfermedad: Una

integración Teórica Especulativa. Utiliza el nombre de Psicoinmunologia (Solomon & Moos, 1964)

Condicionamiento Conductual de Inmunosupresión (Ader & Cohen, 1975)

Modelo biopsicosocial (Engel, 1977)Fines de la década de los 80’: explosión en

investigación sobre implicancias de la conducta sobre el sistema inmune y sistema endocrino

IntroducciónEn base a este nuevo paradigma biopsicosocial, no

existe una real división entre la mente y el cuerpo debido a las interconexiones científicamente establecidas entre el cerebro, sistema nervioso, y los sistemas endocrino e inmune (Maier, Watkins&Fleshner, 1994)

Nuestra forma de pensar, creencias, y sentimientos se basan en la actividad bioquímica de las células nerviosas de nuestro cerebro, la cual se expresa dentro de los sistemas endocrino e inmune, determinando el estado de salud actual del individuo. (Kiecolt-Glaser, McGuire&Robles, 2002; Cousins,1989).

IntroducciónMuchos de los factores mediadores y

moderadores entre la mente y el cuerpo, incluyendo la interacción social del individuo, contribuyen a la preservación de la salud o al deterioro de ésta

Una situación estresante que altere uno de los sistemas del funcionamiento humano afecta a los demás sistemas debido a las múltiples conexiones mente-cuerpo

(Ray, 2004)

DefinicionesReacción de alarma o adaptación general:

cambios de conducta, cambios metabólicos (aumento del catabolismo) o histoquímicos como involución tímica y linfática, linfocitopenia e hipergamaglobulinemia, coincidiendo con altos niveles de ACTH y cortisol (Selye, 1936)

Estrés: Es cualquier estímulo que se perciba como amenaza para la homeostasis y seguridad del individuo. Si el estímulo persiste se desarrolla tolerancia y si es muy intenso descompensa al paciente o al animal causando la muerteO’Mahony, Palder SB, Mannick JA, et al. Depresion of cellular immunity after multiple trauma in the absence of sepsis. J Trauma 1984; 24: 869-875

EstrésUniversal e inherente a los seres vivosMecanismo de adaptación psicológica y orgánica a cambios

del ambiente interno y externo (biopsicosocial)Distintos tipos:

Físico: trauma, cirugía, quemaduras, infeccionesPsicológico o emocional: académico, conflictos

interpersonales, cuidado de enfermos crónicos, stress postraumático

Metabólico: deshidratación, hemorragia, cetoacidosis, hipoglicemia

Farmacológico: cocaína, anfetaminas, 2-deoxi-D-glucosaVuelos espaciales, ejercicio físico intenso, desastres

naturales, aislamiento en lugares inhóspitosOtros

Marshal GD, Agarwal SK, Lloyd C, et al. Cytokine dysregulation associated with exam stress in healthy medical students. Brain Behav Immun 1998; 19: 297-307

Solomon GF, Sergerstrom CS, Grohr P, Kemmeny M, Fajey J. Shaking up: psychological and immunological changes after a natural disaster. Psychosom Med 1997; 59: 114-127

Fitzgerald L. Exercise and the immune sytem. Immunol Today 1998; 9: 337-338

Reacción de alarma (estrés)1°etapa: reacción de alarma2°etapa: adaptación3°etapa: descompensación

Las dos primeras se consideran frecuentes, cotidianas y benéficas para la vida

Aumentan levemente las hormonas del stress y mejora funciones orgánicas para lograr adaptación y superación de retos estresantes

Selye, 1936

EstrésRespuesta emocional del estrés: ansiedad,

irritación, ira, cólera, preocupación, tristeza, pánico y estados de desesperanzaIngrediente cognitivo: percepción de amenaza

(Lazarus y Folkman, 1984)Esta respuesta depende a su vez de: rasgos de

personalidad, auto-eficacia percibida, experiencia previa con el estímulo estresante, y nivel de soporte social (Bandura, 1997)

Reacción fisiológica del estrés: activación eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal y eje Simpático-Adreno-Medular

Mediadores biológicos del estrés

Hormonas y neurotransmisores liberados en estrés:ACTHGlucocorticoidesAdrenalinaNoradrenalinaCRHHistaminaProstaglandina E2Beta-endorfinaencefalinasGHProlactinaVasopresinaOcitocina otrosLa mayoría tiene receptores en células del sistema inmune

Chrousos GP, Gold PW. A healthy body in a healthy mind- and viceversa- the damaging power of uncontrollable stress. J Clin Endocr Metab 1998; 83: 1842-1845.

Estrés e inmunidadGlucocorticoides generan en:

Estrés agudo: Translocación de linfocitos, monocitos y NK a órganos

específicos como mecanismo de defensaEn dosis altas inducen apoptosis en el timo

Estrés crónico: situación de inmunosupresión al inhibir la proliferación, migración y citotoxicidad

Activación de SNA Aumenta IL-6 favoreciendo patrón proinflamatorioDiferenciación hacia Th2 en desmedro de Th1,

privilegiando inmunidad humoral en desmedro de inmunidad celular

Segerstrom SC, Miller GE. Psychological stress and the human immune system: a metaanalytic study of 30 years of inquiry. Psychol Bull. 2004;130(4):601-30

Estrés e inmunidadCRH:

Secretada en hipotálamo y terminaciones nerviosas periféricas

A nivel periférico acción proinflamatoria y vasodilatación, estimula mastocitos para liberación de histamina

Estimula producción de IL-10 desviando hacia Th2

Catecolaminas y prostaglandina E2: desviación hacia Th2

Alostasis “es el nivel de actividad necesario del organismo para

mantener la estabilidad en ambientes en constante cambio, indispensable para la supervivencia”

Se diferencia de la homeostasis, la cual que involucra los procesos imprescindibles para la vida y se mueve en rangos estrechos de variabilidad, siendo sistemas biológicos en equilibrio, su estado natural es la estabilidad

Los sistemas alostáticos nos permiten responder al estrés psíquico o físico, interno o externo, activando el sistema nervioso autónomo, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, el sistema cardiovascular, el metabolismo y el sistema inmunitario con el objetivo de responder a un agente estresor

Sterling P, Eyer J. Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. En: Fisher S, Reason J, editors. Handbook of life stress, cognition and health. New York: John Wiley; 1988. p. 629-49.

McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators: central role of the brain. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(4):367-81

Carga alostáticaCuando los mecanismos alostáticos son

insuficientes, inadecuados o el estresor se prolonga en el tiempo, o no hay período de recuperación, se produce una activación desproporcionada o ineficaz, llevando al desgaste o agotamiento por hiperactividad prolongada.

El resultado es la aparición de patología física o mental

Formas de incremento de la carga alostática

Respuesta prolongada: la respuesta alostática no alcanza a completarse cuando sobreviene otra situación estresante (personas que no alcanzan a recuperarse y enfrentan nuevas crisis, “llueve sobre mojado”)

Situaciones repetidas: no logra adaptarse a situaciones que se repiten en el tiempo (Ej: hablar en público)

Falta de adaptación: incapacidad para reprimir respuestas alostáticas una vez finalizado la situación estresante (Ej: TEPT)

Respuesta ineficaz: el sistema no responde adecuadamente al estrés, aumentando la actividad de otros sistemas (ej: si la secreción de cortisol no aumenta eficientemente en respuesta al estrés, aumentan las citoquinas inflamatorias que son contrarreguladas por el cortisol)

Otras formas de incrementar esta carga son una dieta pobre, el tabaquismo, consumo de alcohol o drogas

Sueño - Carga alostáticaEl sueño insuficiente altera el ritmo circadiano

produciendo agotamiento de los sistemas alostáticos

La falta de sueño altera el ritmo circadiano hipotalámico, estimulando neuronas orexígenas, aumentaría la leptina, grelina y otras hormonas que controlan el apetito, favoreciendo al incremento de peso y el desarrollo de sindrome metabólico.

Cardinali D. Manual de neurofisiología. 9ª ed. Buenos Aires, el autor; 2005. Cap. 15, p. 239-64.

Chaput JP, Després JP, Bouchard C, et al. Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes or impaired glucose tolerance: analyses of the Quebec Family Study. Sleep Med. 2009;10(8):919-24

Activación del eje HHAModula respuestas conductuales y de

memoria mediante su interacción con otras áreas del sistema nervioso central como son la amígdala y el hipocampo

McEwen BS. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance. Brain Res. 2000;886(1-2):172-89

Inhibe eje H-H-Gonadal a través de catecolaminas, serotonina, CRH y vasopresina

Inhibe eje H-H-Tiroídeo y secreción de prolactina

Patchev VK, Patchev AV. Experimental models of stress. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(4):417-32

Activación de SNAParticipación de locus coeruleus,

neuronas noradrenérgicas de protuberancia y médula espinal

Circuito virtuoso de activación CRH-NA , con estimulación de la amígdala, principal estructura relacionada con el miedo y la aversión

B o n e t J . El estrés como factor de vulnerabilidad: de la molécula al síndrome [Internet]. Buenos Aires: Gador; [2003?].

Clínica

¿Cuáles son la situaciones clínicas ¿Cuáles son la situaciones clínicas asociadas con estrés?asociadas con estrés?

Clínica Las situaciones clínicas relacionadas con estrés son:

InfeccionesTrauma CáncerAlergiaAutoinmunidad

Abraham E. Host defense abnormalities after hemorrage, trauma, and burns. Critic Care Med 1989; 17: 934-939

Connor TL, Leonard BE. Depression, stress, and immunological activation. The role of cytokines in depresive disorders. Life Sci 1998; 7: 583-606

Goto S. Analysis of Th1 and Th2 cytokine production by peripheral blood mononuclear cells as a parameter of immunological dysfunction in advanced cancer patients. Cancer Immunol Immunoth 1999; 48: 435-449.

Wilder RL, Elenkov IJ. Hormonal regulation of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-12 and interleukin-10 production by activated macrophages. A disease-modifying mechanism in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus? Ann NYAcad Sci 1999; 876: 14-31

Clínica Trauma: Los pacientes politraumatizados

y críticamente enfermos a menudo son anérgicos y son más susceptibles a infecciones bacterianas y fúngicas oportunistas por defectos en los sistemas innato, celular y humoral

Solomon GF, Sergerstrom CS, Grohr P, Kemmeny M, Fajey J. Shaking up: psychological and immunological changes after a natural disaster. Psychosom Med 1997; 59: 114-127

Van Dijk WC, Verbrugh HA, Van Rijswijk Ren Vos A, et al. Neutrophyl function, serum opsonic activity, and delayed hypersensitivity in surgical patients. Surgery 1999; 92: 21-29

Clínica Enfermedades infecciosas

La inmunodesviación de las citocinas generada por estrés puede ser un factor importante en la evolución de enfermedades infecciosas.

Especialmente para gérmenes intracelulares que se combaten con respuesta Th1, NK y CD8. (Ej: tuberculosis, sífilis, virus como CMV, Epstein-Barr, herpes, etc. y tumores asociados a infecciones)

Taylor GR, Konstantinova I, Sonnenfeld G, Jennings R. Changes in the immune system during spaceflight. Adv Space Biol Med 1997; 6: 1-32

Oberholzer C, Moldawer LL. Cytokine signaling-regulation of the immune response in normal and critically ill states. Crit Car Med 2000; 28: 4

Rook GAW, Hernández-Pando R. The pathogenesis of tuberculosis. Annu Rev Microbiol 1996;50: 259-28

Monroy FP. Cold stress-induced modulation of inflammatory responses and intracerebral cytokine mRNA expression in acute murine toxoplasmosis. J Parasitol 1999; 85: 878-883

ClínicaEnfermedades infecciosas: Hay varias

evidencias biológicas y clínicas recientes que demuestran que factores estresantes psicosociales, emocionales y traumáticos aceleran la progresión hacia SIDA en enfermos con VIH

Leserman J, Petitto JM, Golden RN, et al. Impact of stressful life events, depression, social support, coping and cortisol progression to AIDS. Am J Psychol 2000; 157: 1221-1228

Clínica Enfermedades autoinmunes y alergias: El efecto de

estrés en autoinmunidad es extremamente complejo porque exacerba o mejora los síntomas de las diversas enfermedades autoinmunes

Wilder RL, Elenkov IJ. Hormonal regulation of tumor necrosis factor-alpha, interleukin-12 and interleukin-10 production by activated macrophages. A disease-modifying mechanism in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus? Ann NYAcad Sci 1999; 876: 14-31

Evidencia de asociación con paradigma Th1/Th2 y relación IL-10/TNFalfa y IL-12

Desviación hacia Th1: Artritis Reumatoide, Esclerosis Múltiple, DM1, Tiroiditis Crónica Autoinmune, Enf de Crohn

Desviación hacia Th2: LES Esto explicaría por qué en 3° trimestre embarazo

(situación de estrés hiperactivo) mejora AR y empeora LES

Clínica Cáncer: Los estados psicoafectivos como la

depresión se han asociado con la génesis y evolución de enfermedades malignas y además la respuesta inmune se ha correlacionado con sobrevida en cáncer

El estrés favorece el desarrollo de neoplasia no sólo por desórdenes de la inmunorregulación, si no que también lesiona el ADN y altera los mecanismos de reparación (telomerasa)

Goto S. Analysis of Th1 and Th2 cytokine production by peripheral blood mononuclear cells as a parameter of immunological dysfunction in advanced cancer patients. Cancer Immunol Immunoth 1999; 48: 435-449

Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology and immunotoxicology: implications for carcinogenesis. Psychol Med 1999; 61: 271-272. 69.

Pearce AK, Humphrey TC. Integrating stress-response and cell cyclo. Trends Cell Biol 2001;11: 426-433

Perspectivas Estrés es una respuesta no específica, donde

varios tipos de estímulos con vías y neurotransmisores exclusivos, pueden generar diferentes efectos inmunológicos

Falta mayor investigación para conocer mejor relación compleja de SI, SE y SNC

Se podría construir mapas de interacción entre citocinas y vías neuronales, junto con sus moléculas o puntos de enlace y de esta forma elaborar programas para la prevención de la enfermedad o su tratamiento

Facilitar un manejo integral para evitar o contrarrestar los efectos indeseables del estrés

Perspectivas Intervenciones farmacológicas o moleculares

Agonistas y antagonistas de neurotransmisores y citocinas

Drogas que eviten activación de eje HHA: opiaceos, BDZ, clonidina, etomidato, anestesia regional

Modulación farmacológica del SI: psiconeuroinmunofarmacología (antidepresivos, vitaminas, oligoelementos como zinc, selenio y vitamina E)

Talidomida: antihistamínico antiinflamatorio sedante del SI induce desviación Th1 (teratogénico)

Hormonas endocrinas y del SNC: DHEA (inhibe acción de corticoides), melatonina, antagonistas de opioides

Perspectivas Intervenciones psicosociales y

conductualesDietaEjercicio Música (musicoterapia)FotoinmunorregulaciónPsicoterapia Entrenamiento en relajación - mindfulnessBiofeedback – biocognición – Programación

neurolingüísticaSoporte social Cuidados espiritualesOtros

Perspectivas

En la actualidad hay abundante bibliografía científica que apoya que:la intervención basada en la

Psiconeuroinmunología, junto al tratamiento médico convencional, es más eficaz que el tratamiento médico solo y debería ser incorporado a la práctica en los sistemas de salud

(Pelletier 2004 Mind-Body Medicine in Ambulatory Care An Evidence-Based Assessment)

Pregunta¿Qué relación tendría la PNIE con la ¿Qué relación tendría la PNIE con la

dimensión social de la salud?dimensión social de la salud?

RED SOCIAL CULTURAL ECOLÓGICA

Música y PNIE

¿Qué relación tendría la música con la ¿Qué relación tendría la música con la PNIE?PNIE?

“al modificar nuestros pensamientos estamos modificando nuestra biología”

(Kiecolt-Glaser, McGuire&Robles, 2002; Cousins,1989)

Sebastián Fuentes HülseR. Medicina Familiar

septiembre 2012

Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE)

y Música