Munoz-23-20oct12.ppt [Modo de compatibilidad] · BAIX GRAU ALT GRAU Neoplasia intraepitelial anal...
Transcript of Munoz-23-20oct12.ppt [Modo de compatibilidad] · BAIX GRAU ALT GRAU Neoplasia intraepitelial anal...
Casos clínics
Dr Carlos MuñozServicio de Dermatologia
Hospital Clínic, Barcelona
•Baró de 46 anys•Casat (amb certes infidelitats)•Enolisme moderat•Fumador 1 paquet / dia.
Antecedents patológics:•Apendicectomía.•VIH negatiu 1990, 95 i 2000 i 2005
MOTIU DE CONSULTA: Placa perianal d’anys d’evolució, que produïa símptomes (coïssor) des de feia mesos
Cas clínic
Pregunta 1: Quin diagnóstic DESCARTARÍA?4
1‐Malaltia de Bowen perianal
2‐Tumor de Buschke‐Lowenstein
3‐Dermatitis perianal
4‐Carcinoma anal intraepitelial
5‐Malaltia de Paget
Pregunta 1: Quin diagnóstic DESCARTARÍA
1‐Malaltia de Bowen perianal
2‐Tumor de Buschke‐Lowenstein
3‐Dermatitis perianal
4‐Carcinoma anal intraepitelial
5‐Malaltia de Paget
50%
25%
25%
0%
0%
VPH 6Tumor de Bushke-Lowenstein (Condiloma gegant)
Es realitzen:
-Serologíes:HepatitisSífilisVIH
-Biopsia cutánea
8
Foto bx punch
9
Pregunta 2 :Després de veure la histología i la clínica, quin és el seu DIAGNÓSTIC?
4
1 ‐ Condiloma lata
2 ‐ Dermatitis perianal sobreinfectada
3 ‐ Herpes simple
4 ‐ Enfermedad de Paget
5 ‐ Neoplasia anal intraepitelial
Pregunta 2 :Després de veure la histología i la clínica, quin és el seu DIAGNÓSTIC?
1 ‐ Condiloma lata
2 ‐ Dermatitis perianal sobreinfectada
3 ‐ Herpes simple
4 ‐ Enfermedad de Paget
5 ‐ Neoplasia anal intraepitelial
25%
50%
25%
0%
0%
12
Foto bx punch
AIN 2-3
13
COILÒCITS
Serologíes
‐Hepatitis i Sífilis: Negatives
‐ VIH: Positiu, CD4: 390
AIN 3AIN 1 AIN 2BAIX GRAU ALT GRAU
Neoplasia intraepitelial anal (AIN)
Pregunta 3 : Quina de les seguents es CERTA respecte la Neoplasia anal intraepitelial?
4
1 ‐ Sempre s’acompanya de símptomes clínics (pruïja, sagnat, dolor....)
2 ‐ El virus del papil.loma humà serotipus 18 es el més frequentment implicat.
3 ‐ El risc d’evolució a carcinoma escamós anal invasiu es major del 50%.
4 ‐ Només ho desenvolupen individus homosexuals/bisexuals.
5 ‐ La seva incidència está augmentant en pacients infectats pel VIH.
Pregunta 3 : Quina de les seguents es CERTA respecte la Neoplasia anal intraepitelial?
1 ‐ Sempre s’acompanya de símptomes clínics (pruïja, sagnat, dolor....)
2 ‐ El virus del papil.loma humà serotipus 18 es el més frequentment implicat.
3 ‐ El risc d’evolució a carcinoma escamós anal invasiu es major del 50%.
4 ‐ Només ho desenvolupen individus homosexuals/bisexuals.
5 ‐ La seva incidència está augmentant en pacients infectats pel VIH.
25%
50%
25%
0%
0%
Tipus de Virus del Papil.loma Humà i manifestacions clíniques associades
MANIFESTACIÓ CLÍNICA TIPUS DE VPH
Berrugues plantars 1
Berrugues vulgars 2, 4, 26, 27, 29, 57
Berrugues planes 3, 10, 28, 49
Condilomes acuminats 6, 11
Displasies de baix grau 6, 11, 42-44, 55, 13, 40, 54,61, 70, 72, 81, 89
Displasies d’alt grau i carcinomes 16,18,26,31,33,35,39,45 51-53, 56, 58, 59, 66-68, 73, 82
Papil.lomes laringis 6, 11
Carcinomes escatosos de cap i coll 16, 18 , 30
Poblacions de risc de càncer anal
Infecció crònica per VPH d’alt risc (>90%)
• Pacients VIH + • Transplantats• Sexe anal (MSM)
• Dones amb displàsia cervical
MSM + VIH : alt risc
Dones amb displasia cervical + VIH: alt risc
Pregunta 4 : Quin dels seguents métodes diagnòstics es MENYS ÚTIL en el cribatge de la Neoplasia anal intraepitelial? 4
1 ‐ Citología
2 ‐ PCR o captura d’hibrids per VPH d’alt risc
3 ‐ Anuscopia d’alta resolució
4 ‐ Biopsia d’árees sospitoses
5 ‐ Tacte rectal
Pregunta 4 : Quin dels seguents métodes diagnòstics es MENYS ÚTIL en el cribatge de la Neoplasia anal intraepitelial?
1 ‐ Citología
2 ‐ PCR o captura d’hibrids per VPH d’alt risc
3 ‐ Anuscopia d’alta resolució
4 ‐ Biopsia d’árees sospitoses
5 ‐ Tacte rectal
50%
0%
25%
25%
0%
Screening inicial càncer anal• Historia clínica: factors de risc, pràctiques sexuals, símptomes..
• Examen físic: inspecció visual marge anal, tacte rectal
• Citología y técnicas de detección VPH alt risc
Tacte rectal no detecta lesions precanceroses
Cas clínic
• Tacte rectal: no es palpen lesions a canal anal
• Citologia anal: LSIL (displàsia baix grau)
• PCR citologia anal: VPH 16 i 58
Citologies
LSIL + CANVIS VPH
HSIL
LSIL: LOW GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
HSIL: HIGH GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION
Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realitzar en aquest malalt? 4
1 ‐ Observació i deixar que augmentin els CD4 amb la terapia antirretroviral2 ‐ Tractar la lesió perianal amb crioterapia
3 ‐ Fer una anuscòpia d’alta resolució
4 ‐ Derivar a Proctologia per fer cirurgia de la lesió perianal
5 ‐ Demanar estudi d’extensió
Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realit
Pregunta 5 : Quin és el següent pas a realitzar en aquest malalt?
1 ‐ Observació i deixar que augmentin els CD4 amb la terapia antirretroviral2 ‐ Tractar la lesió perianal amb crioterapia
3 ‐ Fer una anuscòpia d’alta resolució
4 ‐ Derivar a Proctologia per fer cirurgia de la lesió perianal
5 ‐ Demanar estudi d’extensió
25%
25%
50%
0%
0%
AIN 2
Canal anal
Pregunta 6: Quin tractament NO es plantejaría en aquest pacient?
4
1 ‐ Vacuna tetravalent VPH
2 ‐ Imiquimod
3 ‐ Crioterapia
4 ‐ Cirugía
5 ‐ Láser
Pregunta 6: Quin tractament NO es plantejaría en aquest pacient?
1 ‐ Vacuna tetravalent VPH
2 ‐ Imiquimod
3 ‐ Crioterapia
4 ‐ Cirugía
5 ‐ Láser
25%
25%
25%
25%
0%
Tratamientos neoplasia intraepitelial
• Tópicos: Imiquimod, 5‐Fluoracilo
• Ablativos: láser, terapia fotodinámica, crioterapia, infrarrojos, electrofulguració
• Cirugia: casos seleccionats
Vacuna VPH
• Aprobada por la FDA al 2010 per la prevenciódel càncer anal
• Probada amb seguretat en homes i malalts VIH +
• Estudis cost‐efectivitat fets en homes, no programes oficials vacunació en barons
Cas clínicImiquimod, crioteràpia, teràpia fotodinàmica
Conclusions
‐La incidència de la Neoplasia anal intraepitelial está augmentant, especialment en malalts VIH +
‐Presenta un risc de progressió a CEC invasiu
‐Encara s’han d’establir protocols de screening/seguiment oficials
‐ Existeixen nombrosos tractaments encara que les recurrencies no són infrequents.
Cas clínic2
Lesions carnoses sagnants a vulva i
periné
A propòsit d’un cas
• Gestant de 19 anys, procedent de Bolívia, gestació no controlada, consulta a UCIES per sagnat genital i dolor perineal1 mes d’evolució.
Pregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li sembla probable? 4
1 ‐ Herpes simple
2 ‐ Sífilis
3 ‐ Neoplàsia
4 ‐ Amebiasi
5 ‐ Tots són probables
Pregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li semblPregunta 7:Quin dels següents diagnòstics NO li sembla probable?
1 ‐ Herpes simple
2 ‐ Sífilis
3 ‐ Neoplàsia
4 ‐ Amebiasi
5 ‐ Tots són probables
25%
25%
25%
25%
0%
Pregunta 8:Quina prova diagnòstica li semblaria menys útil en aquest cas? 4
1 ‐ Biòpsia
2 ‐ Serologies luètiques
3 ‐ Cultiu Standard bacterià
4 ‐ Cultiu per VHS
Pregunta 8:Quina prova diagnòstica li semblaria menys útil en aquest cas?
1 ‐ Biòpsia
2 ‐ Serologies luètiques
3 ‐ Cultiu Standard bacterià
4 ‐ Cultiu per VHS
25%
25%
25%
25%
Diagnòstic
• Es realitza exèresi d’una de les lesions, cultius i serologies.
• S’inicia control gestació.
Resultats
• Cultius convencional:– Creixement de flora mixta aero‐anaeròbia
• Cultius virals:– Negatius per VHS I i II
Serologies
• Lues, VHB, VHC: negatives
• Rubèola i Toxoplasma: immune
• Ac VIH: negatiu
Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembla probable? 4
1 ‐ Neoplàsia
2 ‐ Limfogranuloma veneri
3 ‐ Condiloma acuminat
4 ‐ Amebiasi
5 ‐ Tots són probables
Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembl
Pregunta 9: Ara quin diagnòstic no li sembla probable?
1 ‐ Neoplàsia
2 ‐ Limfogranuloma veneri
3 ‐ Condiloma acuminat
4 ‐ Amebiasi
5 ‐ Tots són probables
25%
25%
25%
25%
0%
Anatomia patològica
• Ulceració epidermis i hiperplàsia pseudoepiteliomatosa
• Dens i profund infiltrat inflamatori dermis compost de cels. plasmàtiques i neutròfils
• Proliferació vascular sense atipies i amb àrees hemorràgiques
• Tincions Giemsa, PAS i Warthin‐Starrynegatives
Evolució
• La pacient acudeix repetidament a UCIES per dolor perineal.
• A les 36.4 SA ingressa per dolor intens i sagnat genital
• Finalització de la gestació mitjançant cesària electiva les 37 SA.
Sospita diagnòstica
• Es remeten noves mostres a AP: extensions en fresc mitjançant raspat amb bisturí i tinció de Giemsa
Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara seria ? 4
1 ‐ Limfogranuloma veneri
2 ‐ Leishmania
3 ‐ Donovanosi
4 ‐ Amebiasi
5 ‐Micosi
Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara
Pregunta 10: El diagnòstic més probable ara seria ?
1 ‐ Limfogranuloma veneri
2 ‐ Leishmania
3 ‐ Donovanosi
4 ‐ Amebiasi
5 ‐Micosi
0%
25%
25%
25%
25%
Tractament:
• Tractament amb azitromicina 1g setmanal durant 3 setmanes
• S’observa gran milloria clínica en la visita de control
• La pacient no torna a més controls
DONOVANOSI GENITAL
(Granuloma inguinal)
DONOVANOSIS Granuloma inguinal
• Es considera Malaltia de transmissió sexual
• Klebsiella granulomatis
• Abans conegut: Calymmatobacterium granulomatis
• BGN encapsulat intracel∙lular
• Baixa contagiositat
• Lesions ulceratives vegetants i granulomatosescròniques localitzades en regió genital i perianal.
Pregunta 11: De quin àrea geogràfica NO és endèmica la Donovanosi? 4
1 ‐ Papua Nova Guinea
2 ‐ India
3 ‐Marroc
4 ‐ Australia
5 ‐ Sudàfrica
Pregunta 11: De quin àrea geogràfica NO és endèmica la Donovanosi?
1 ‐ Papua Nova Guinea
2 ‐ India
3 ‐Marroc
4 ‐ Australia
5 ‐ Sudàfrica
25%
25%
25%
0%
25%
Epidemiologia
• Malaltia endèmica en àrees tropicals: Nova Guinea, Amèrica llatina (Brasil), Sud Àfrica, Índia i Carib.
• A Europa és una malaltia rara, però en elsúltims anys s’ha detectat un augment delnombre de casos (importació)
Clínica
• S’inicia amb una pàpula petita que estransforma en un nòdul subcutani indolor,vermell i tou, que en pocs dies s’ulcera.
• Molt vascularitzat (aspecte “beefy red”)
• L’úlcera sagna fàcilment i s’extén de forma vegetant.
• No adenopaties regionals
• El curs és crònic i pot sobreinfectar‐se.
Clínica
• Afectació genital: 90% casos
• Afectació extra‐genital: 10% casos (extensió pèlvica, organs intraabdominals, boca, ossos)
Clínica
Diagnòstic diferencial
– Tuberculosis cutània
– Micosis profunda
– Sífilis
– Limfogranuloma veneri
– Condiloma acuminat
– Amebiasi
– Carcinoma espinocel.lular
Pregunta 12: El millor mètode diagnòstic per la
DONOVANOSI a la pràctica clínica? 4
1 ‐ Cultiu
2 ‐ Examen en fresc i tincions de mostres per raspat o biopsia
3 ‐ PCR
4 ‐ Serologia
5 ‐ Frotis amb escobilló i examen directe en fresc
Pregunta 12: El millor mètode diagnòstic per la
DONOVANOSI a la pràctica clínica?
1 ‐ Cultiu
2 ‐ Examen en fresc i tincions de mostres per raspat o biopsia
3 ‐ PCR
4 ‐ Serologia
5 ‐ Frotis amb escobilló i examen directe en fresc
25%
0%
25%
0%
50%
Diagnòstic
• Sospita clínica: àrees endèmiques
• No es pot cultivar ni PCR de rutina
• Biòpsia: Tinció Giemsa o de plata(proliferació epitelial amb gran reacció inflamatòria)
Pot ser no diagnòstica
• Examen directe del frotis: raspat amb bisturí i extensió en un portaCossos de Donovan : inclusions intracel∙lulars en cèl∙lules mononuclears
Pregunta 13: El tractament de primera elecció a la Donovanosi és: 4
1 ‐ Ceftriaxona
2 ‐ Doxiciclina
3 ‐ Ciprofloxacino
4 ‐ Gentamicina
5 ‐ Eritromicina
Pregunta 13: El tractament de primera elecció a la Donovanosi és:
1 ‐ Ceftriaxona
2 ‐ Doxiciclina
3 ‐ Ciprofloxacino
4 ‐ Gentamicina
5 ‐ Eritromicina
25%
25%
25%
25%
0%
Tractament (CDC 2010)
Considerar afegir aminoglucòsid (p ej: gentamicina) si no milloria o en VIH +
Embaràs
El podíum Final
1291 3
1292 2
1293 2