Presentacin de PowerPoint

ESTADO DE COMAErika Judith Capuchino OchoaMariela Cazares SnchezGuadalupe Hernndez GarcaSofa Andrea Prez MuozAlejandro Isael Jimnez FloresIvn Armando Padilla Gmez

Universidad De GuadalajaraCentro Universitario De Ciencias De La SaludDepartamento De Enfermera Clnica Integral AplicadaEnfermera Critica

DEFINICIONESLlamado en ocasiones estado vegetativo persistente, es un estado de inconsciencia profunda.Ausencia de respuesta a cualquier estmulo o necesidad interna, con perdida del conocimiento de si mismo y del medio ambiente, donde se mantiene la vida en estado vegetativo.

Es un estado grave deprdida de consciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo las intoxicaciones(drogas,alcoholotxicos), anomalas metablicas (hipoglucemia,hiperglucemias), enfermedades delsistema nervioso central,ACV,traumatismocrneo-enceflico, convulsiones ehipoxia. Las causas metablicas son las ms frecuentes.

EPIDEMIOLOGIA112 mil a 180 mil adultos estn en estado de mnima conciencia. 10 mil a 25 mil en estado vegetativo persistente. Enfermedad focalTraumatismo (contusin).Hemorragia intraparenquimatosa.ECVTumor.Desmielinizacin aguda (esclerosis mltiple, encfalomielopatia postinfecciosa).CAUSASEnfermedades enceflicas difusasHemorragia subaracnoidea.Lesin axonal difusa.

Sndrome vascularHemorragia subaracnoidea.Aneurisma de la fosa posterior con efecto expansivo.Encefalopata hipxica isqumica.ECVEncefalopata hipertensiva, (incluye eclampsia).

TumoresNeoplasia (infiltracin del tallo, hidrocefalia aguda, hipertensin endocraneana).Sndromes paraneoplsicos (Vasculitis, encefalitis lmbica).

Causas txicas y metablicasOpiceos.Benzodiazepinas.Alcohol.Convulsiones (posictal o estado epilptico no convulsivo). OtrasMigraa.Privacin de sueo.Psiquitrica (sndrome de conversin, depresin, mana, catatonia).

diagnostico del estado de coma exploracin fsicaExploracin fsica Siempre debe realizarse completa por aparatos, ya quepuede aportar datos muy tiles. Un aumento en la presinarterial orienta hacia una hemorragia cerebral, una encefalopatahipertensiva o una nefropata con coma urmico. La hipotensin arterial puede aparecer en multitud de procesos, como Diabetes mellitus, alcoholismo, intoxicacin barbitrica, hemorragia interna, infarto de miocardio, sepsis. La existencia de bradicardia debe sugerir una hipertensin intracraneal o bloqueo auriculoventricular. La taquicardia, con frecuencia cardiaca superior a los 140/min. sugiere la existencia de un ritmo cardiaco ectpico con insuficiencia vascular cerebral.Ante un paciente comatoso y febril se pensar en una infeccin(neumona, meningitis bacteriana) o en una lesin de loscentros reguladores de la temperatura. La hipotermia se observa en casos de coma etlico o barbitrico, hipoglucemia, hipotiroidismo e insuficiencia cardiocirculatoria. La hipotermia se puede producir por trastornos de la conciencia cuando la temperatura es inferior a 31 C.La respiracin de Kussmaul es clsica de las acidosismetablicas La respiracin de Cheyne-Stokes se observa en casos de afeccin de ambos hemisferios o ganglios basales y en los comas metablicos o txicos. La respiracin apnusica sueleser secundaria a una lesin protuberancial baja por infarto o hemorragia. La respiracin atxica de Biot aparece en laslesiones bulbares, al igual que la respiracin voluntaria porprdida de automatismo de la respiracin La respiracin superficial e irregular se produce por depresin del centro respiratorio, secundario a causas txicas exgenas. El paciente presenta hiperventilacin. El olor de la respiracin puede, en ocasiones, dar la clave diagnstica: olor vinoso (Coma etlico), a manzanas (Coma diabtico),urinoso (Coma urmico), foetor heptico (Coma heptico).La inspeccin de la piel puede ser de ayuda si seobserva:cianosis (Insuficiencia cardiaca o respiratoria),estigmas de hepticata e ictericia (Coma heptico),coloracin rojo-cereza (intoxicacin por CO),palidez(Hemorragia interna), melanodermia (Enfermedad deAddison),coloracin urinosa (Insuficiencia renal) signosde venopuncin (drogadictos).exploracin neurologicaDebe ir dirigida a realizar undiagnstico topogrfico de las estructuras afectadas. Abarca 5elementos semiolgicos para definir el mecanismo del coma.nivel de conciencia Para valoracin del estado de COMA utilizamos laescala de Glasgow que muestra la tabla siguiente.

las pupilasLa exploracin de las pupilas es fundametalLos procesos patolgicos que afectan las vas parasimpticas originan una midriasis las lesiones de las vas simpticas provocan miosisLas lesiones protuberanciales ocasionan pupilasmiticas que responden dbilmente a la luz. Las lesiones mesenceflicas y del III par producen pupilas dilatadas pocoreactivasLos comas metablicos no alteran los reflejos pupilaresy de los originados por frmacos, slo se alteran en los comas por Glutetimida, Atropina y opiceos.

movimientos ocularesLos pacientes con lesiones supratentoriales miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas Los pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en laprotuberancia. Una desviacin de los ojos hacia abajo y adentro indica una lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos ocularesse exploran mediante los reflejos oculoceflicos (Ojos demueca) y oculovestibulares. En los pacientes en coma, alexplorar los reflejos oculoceflicos los ojos se muevenconjugadamente en direccin contraria al movimiento. Laconservacin de este reflejo indica integridad de lasconexiones oculomotoras con los sistemas vestibular ypropioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebralpatrn respiratorio Apnea post hiperventilacin: Cuando se sospecha quepuede existir un trastorno de alerta, pero este no est biendefinido. Aparece siendo un signo respiratorio precoz.Respiracin de Cheyne Stokes: La intensidad yfrecuencia respiratoria aumentan progresivamente hasta unlmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apneacon un carcter cclico.Hiperventilacin neurgena central: Se producenalteraciones del mesencfalo que consisten en ventilacionesprofundas y rpidas mantenidas. Respiracin apnetica: Suele haber una alteracinprimaria en la protuberancia, hay una bradipnea de fondoseguida de una inspiracin profunda.Respiracin en salva: Supone una topografa lesionalsimilar a la anterior conrespiraciones sucesivas de amplitud irregular y agrupadas,separadas unas de otras por apneas intercaladasRespiracin atxica de Biot: Es un patrncompletamente irregular en la frecuencia y la profundidadsobre la base de una hipoventilacin global, indica un daobulbar y anuncia la prxima parada respiratoria.Depresin respiratoria: Los opiceos y sedantesdeprimen el centro respiratorio, lo que provoca en ocasionesla muerte, se ve en los comas txicos, por lo que la ventilacindebe ser permanentemente vigilada.respuesta motoraDeben valorarse losmovimientos espontneos y la postura que adoptan lasextremidades antes y despus de una estimulacin. Losmovimientos espontneos pueden ser convulsivos o mioclnicose indican indemnidad del sistema motor. Los movimientos generalizados espontneosson sugestivos de enfermedad metablica. La presencia de una postura de descerebracin indica compresin del mesencfalo por los lbulos temporales, lesiones en la parte alta de la protuberancia o hipoglucemia o hipoxia intensa. La postura dedecorticacin indica lesiones altas, por encima del mesencfalo, que afectan la sustancia blanca cerebral, la cpsula interna o el tlamo. Una postura en diagonal, con flexin de un brazo y extensin del brazo y de la pierna contraria, indica lesin supratentorial.

tratamiento del estado de coma tratamiento especifico Considerar antdotos y corregir causasTratar las causas de reversibilidad inmediata:- Glucosa 50 % i.v. si hipoglucemia sospechada oconstatada- Tiamina (B1 ) 100 mg i.m. si alcoholismo- Flumazenilo 0,25 mg i.v. si sospecha intoxicacincon benzodiazepinas- Fisostigmina 5 mL = 2 mg. Naloxona, 1 mL = 0,4 mg. Dosis: 10 mcg/kg o 400mcg /dosis nica, si se sospecha intoxicacin poropiceostratamiento de edema cerebral - Dexametasona 10 mg i.v. y seguir con dosis de 4mg i.v. cada 6 horas- Manitol al 20 %: 1g/kg i.v. en 20 min. Iniciar cuandose aprecia deterioro rostrocaudal- Evitar soluciones hipotnicas y de glucosa purastratamiento anticonvulsivo- Diazepam 2 mg/min. i.v. hasta 20 mg- Clonazepam 1mg/min. i.v. hasta 6 mg- Fenitoina (250 mg-5 mL) 2,5 cc i.v. c/8 hora- Profilaxis lcera de estrs- Ranitidina 1mg i.v. c/8 horas- Cimetidina 300 mg i.v. c/8 horastratamiento para infecciones Prevenir y tratar las complicacionesCriterios para el diagnostico de muerte enceflicaConcepto de muerte enceflica Se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencfalo

Ley general de saludLa muerte enceflica se determina cuando se verifican los siguientes signos: I. Ausencia completa y permanente de conciencia; II. Ausencia permanente de respiracin espontnea, y III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nocioceptivos. Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o sustancias neurotrpicas. Artculo 344. Los signos clnicos de la muerte enceflica debern corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad elctrica, corroborado por un mdico especialista; II. Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia permanente de flujo enceflico arterial. Diagnostico clnico 2.- CONDICIONES CLNICAS GENERALES DURANTE LA EXPLORACIN NEUROLGICAestabilidad cardiocirculatoriaoxigenacin y ventilacin adecuadasausencia de hipotermia grave < 32 CAusencia de alteraciones metablicas, de tipo hidroelectroltico, cido-base o endocrinolgicas (coma hipoglucmico, encefalopata heptica, coma hipotiroideo). Ausencia de intoxicacionesAusencia de frmacos depresores del SNC1.- COMA ESTRUCTURAL, DE ETIOLOGA CONOCIDA Y CARCTER IRREVERSIBLE Debe existir una evidencia clnica y/o constatacin por neuroimagen de lesin grave en el sistema nervioso central (SNC) compatible con la situacin de muerte enceflica.3.- EXPLORACION CLNICA NEUROLOGICA Exploracin neurolgica cerebral: Coma arreactivoHipotona muscular generalizada, coma profundo y arreactivo con nivel 3 en ECGExploracin neurolgica troncoenceflica :(exploracin bilateral)Ausencia de reflejos troncoenceflicos Reflejo fotomotor: Pupilas arreactivas a la luz, sin respuesta consensual. Reflejo corneal: Al estimular la crnea con una gasa no se observa contraccin palpebral, enrojecimiento o lagrimeo.Reflejo oculocefalico: Manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros rpidos de la cabeza en sentido horizontal. En ME no se observa ningn tipo de movimiento ocular.Reflejo oculovestivular: Cama a 30. Inyectar en el conducto auditivo externo 50 cc de suero a 4 C. No debe existir ningn tipo de movimiento ocular. Reflejo nauseoso:. Es necesario la estimulacin mediante una sonda de la orofaringe, pilares y velo del paladar no obtenindose en muerte enceflica ningn tipo de respuesta nauseosa.

Reflejo tusgeno: Se explora estimulando la trquea y la carina con una sonda a travs del tubo endotraqueal. En muerte enceflica no hay respuesta tusgena

Test de atropina: el test de la Atropina explora farmacolgicamente la actividad del X par craneal (Neumogstrico o Vago) y de sus ncleos troncoenceflicos En situacin de ME, la frecuencia cardaca no debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal.

Test de apnea: debe ser realizado al final de toda la exploracin y tiene por finalidad demostrar la ausencia de respiracin espontnea.Se desconecta al paciente del respirador, introduciendo una cnula hasta la trquea conectada a una fuente de oxigeno a 6 litros por minuto con la finalidad de conseguir una oxigenacin por difusin y evitar una hipoxia que pudiera provocar asistolia. Durante el tiempo de desconexin del respirador el mdico observar detenidamente trax y abdomen comprobando que no exista ningn tipo de movimiento respiratorio. Nuestro objetivo es demostrar que el sujeto no respira cuando el centro respiratorio est convenientemente estimulado por una situacin de hipercapnia y acidosis.

4.- ACTIVIDAD MOTRIZ ESPINAL 5.- PERIODO DE OBSERVACIN DE 6 HNo existe ninguna diferencia en el diagnstico de M.E. entre donadores y no donadores de rganosPUEDE EXISTIR ACTIVIDAD MOTORA DE ORIGEN MEDULAR 6. En las lesiones de localizacin infratentorial: Exploracin clnica + EEG y/o un mtodo diagnstico instrumental, que confirme la ausencia de funcin de los hemisferios cerebrales

Mantenimiento del donante de rganos y tejidos

La muerte enceflica provoca una gran inestabilidad clnica por lo tanto el donante de rganos debe ser considerado como un paciente crtico. El objetivo ser garantizar una estabilidad hemodinmica que mantenga la adecuada perfusin y oxigenacin de los diferentes rganos y asegurar los cuidados generales para evitar la asistolia y la consiguiente prdida del donante. PVC= presin venosa central, POAP= presin de oclusin de la arteria pulmonar, PAS= presin arterial sistlica, SpO2= saturacin por oximetra de pulsoBIBLIOGRAFASnchez Prez, E. (26/07/2011). Coma Neurolgico. Disponible en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n1/0021%20Coma.PDF Plum F, Posner JB. Estupor y Coma. 2ed. Ciudad Mxico: ElManual Moderno; 1982Sabin TD. Coma y estado confusional agudo en las salas de urgencia.Clin Med Norteam 1981; 1:15-31Silverio JM. Evaluacin del enfermo en coma. En Caballero A.Terapia Intensiva. La Habana: ECIMED; 2001. p 3318- 3376.Alonso Z G. Donante De Organos En Muerte Encefalica. Revista Del Consejo Estatal De Transplante De Organos Y Tejidos. 2011 (22)9.Ley General De Salud. Dof 04-06-2015

bibliografiaAlonso Z G. DONANTE DE ORGANOS EN MUERTE ENCEFALICA. REVISTA DEL CONSEJO ESTATAL DE TRANSPLANTE DE ORGANOS Y TEJIDO. 2011 (22)9.LEY GENERAL DE SALUD. DOF 04-06-2015