Métodos diagnósticos neumológicos de la afectación pulmonaren pacientes con SIDA

J. de Gracia, M. Miravitlles y M. Vendrell

Servei de Pneumologia. Hospital General Universitari Valí d'Hebron. Barcelona.

En pacientes con SIDA, la afectación pulmonar, enocasiones recidivante, constituye la primera manifes-tación de SIDA en el 65 % de los pacientes y el 80 %de éstos la desarrolla en algún momento de su evolu-ción'. En la mayoría de los casos es debida a agentesinfecciosos oportunistas y una de las causas de mayormorbilidad y mortalidad2-3. La supervivencia de estospacientes va a depender en gran medida de la pronti-tud con que se instaure un tratamiento específico,para lo cual es necesario identificar la o las causas dedicha afectación pulmonar. En capítulos previos ya sehan comentado las posibles etiologías infecciosas y noinfecciosas que pueden afectar al pulmón en pacientescon VIH + y como se puede comprobar, las posibilida-des son múltiples (tablas I y II). La frecuencia con quese presentan cada una de ellas puede variar según elgrupo de riesgo al que pertenece el paciente, perotambién van a reflejar las características del área geo-gráfica donde ha vivido el individuo, lo que puede darlugar a diferencias considerables entre unas series yotras. Así, mientras Pneumocysti carinii es el agenteoportunista que afecta con mayor frecuencia el pul-món de los pacientes con SIDA en EE.UU., por con-tra en España es Mycobacterium tuberculosis.

Técnicas no broncoscópicas

Algunos autores consideran que la técnica broncofi-broscópica es una exploración invasiva, que consumetiempo, es cara y desagradable para el paciente ycomporta un riesgo, aunque éste sea pequeño; además,la utilización del esputo inducido requiere mucha ex-periencia para ser efectivo. Con estos argumentos sepreconiza la importancia o el papel que pueden jugaralgunos métodos de diagnóstico de los llamados noinvasivos, la mayoría de los cuales van dirigidos caside forma exclusiva a la detección de Pneumocystiscarinii, que no es el germen más frecuente entre lospacientes con SIDA de nuestro medio y que en unnúmero no despreciable de casos se acompaña deotros gérmenes. Entre estas técnicas (tabla III), desta-

can la radiografía de tórax, la gasometría arterial, elestudio de la función pulmonar, la gammagrafía congalio, la gammagrafía con tecnecio y el esputo induci-do. Desgraciadamente, adelantemos que ninguno deestos métodos, a excepción del esputo inducido, per-mite obtener un diagnóstico específico de certeza,

' objetivo principal en estos pacientes, por lo que difí-cilmente pueden ser métodos de diagnóstico alternati-vos a aquellos que sí lo pueden obtener. Sin embargo,estas técnicas pueden ser de ayuda para: a) determinarla presencia o ausencia de enfermedad pulmonar enpacientes VIH + con síntomas respiratorios; b) valorarla serveridad de la enfermedad; c) determinar la indi-cación de técnicas broncofibroscópicas para estable-cer el diagnóstico etiológico; d) monitorizar la res-puesta al tratamiento y e) para realizar un diagnósticode presunción e iniciar un tratamiento empírico unavez realizadas las técnicas diagnósticas y en espera delos resultados.

Arch Bronconeumot 1992: 28:66-71

TABLA IEtiología de la infección pulmonar

Protozoos/Hongos

P. cariniiLeishmaniasToxoplasmaCriptosporidiumCriptococosCandidasAspergilos

Micobacterias/Virus

M. tuberculosisMAICM. atípicasCMVHerpes virus

Bacterias

NeumococoH. influenzaeLegionellaMicoplasmaEstafilococoBranhamellaBranhamella

Gram-

TABLA IIEtiologías no infecciosas

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi Neumonía inespecíficaLinfoma Neumonía intersticial

linfoideEdema pulmonarHemorragia pulmonar

Otras

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J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAREN PACIENTES CON SIDA

TABLA IIIMétodos de diagnóstico de la afectación pulmonar en el

SIDA

Biopsia pulmonarPunción aspirativa

transtorácicaBroncoscopia

Lavadobroncoalveolar/protegidoBroncoaspiradoCatéter telescopadoocluidoBiopsia transbronquialEsputo postbroncoscopia

Clinico-radiológicoEsputo inducido

SerologíaGasometría de esfuerzo

Función pulmonarEstudios gammagráficos

Estudio de la función pulmonar

El estudio de la transferencia de monóxido de car-bono (DLCO) ha sido utilizado como parámetro devaloración de la presencia o ausencia de infección porPneumocystis carinii; sin embargo, reducciones de laDLCO también se han observado en pacientes conafectación pulmonar por sarcoma de Kaposi, citome-galovirus por micobacterias, así como en pacientesVIH + sin enfermedad pulmonar añadida6. Así pues,salvo en casos excepcionales no debe ser un métodode diagnóstico ni de valoración rutinaria en pacientescon SIDA y cuando se utilicen no debemos olvidarque la transmisión por saliva del VIH y micobacteriases factible.

Radiografía de tórax

Una de las tentaciones más frecuentes es la de reali-zar un diagnóstico etiológico específico en un pacientecuando las alteraciones en su radiografía de tórax sonsimilares a las que con mayor frecuencia pueden serproducidas por los gérmenes más habituales (v.g. pa-trón radiológico intersticial bilateral y Pneumocystiscarinii en pacientes VIH +). Ello es un error, ya que noexisten características patognomónicas que permitanrealizar un diagnóstico específico, además de lo quesupone de renuncia expresa a diagnosticar las no in-frecuentes etiologías múltiples. No obstante, la radio-logía de tórax puede orientarnos a realizar un diagnós-tico de presunción con el fin de poder instaurar untratamiento empírico una vez realizadas las técnicasque permitan el diagnóstico específico.

Gasometría arterial

La medición de la gasometría arterial es un métodorápido, sencillo y barato que permite valorar la pre-sencia e importancia de insuficiencia respiratoria;también es de gran ayuda como parámetro de evolu-ción, tanto para detectar un deterioro progresivo de laenfermedad, como para monitorizar la respuesta tera-péutica.

Algunos autores4'5 han hallado que la desaturaciónde oxígeno al esfuerzo es un método útil para investi-gar la presencia de infección pulmonar por Pneu-mocystis carinii. Ello se basa en la observación realiza-da por Smith et al4, que comprobaron desaturación de0¡ al ejercicio en 20 de 23 pacientes con gasometríabasal normal e infección por Pneumocystis carinii, portan sólo en dos de 19 pacientes con SIDA y afectaciónpulmonar diferente a Pneumocystis carinii que corres-pondieron a los dos únicos pacientes con neumonitispor CMV. Seguramente es necesario ampliar el estu-dio para poder valorar con mayor criterio los resulta-dos; no obstante, con los datos actuales, la desatura-ción de oxígeno al ejercicio no posee la sensibilidad,especificidad, ni el valor predictivo negativo comopara poder afirmar o negar la presencia de Pneu-mocystis carinii, además de no permitir la realizaciónde diagnósticos múltiples.

Estudios serológicos

Pueden tener un alto rendimiento diagnóstico paradeterminados gérmenes (legionela, micoplasma, vi-rus), pero el largo período de tiempo que se precisapara obtener el resultado anula su utilidad a cortoplazo aunque puede tener valor retrospectivo. En laactualidad, los estudios para detectar serológicamentela presencia de infección activa por Pneumocystis ca-rinii no poseen la suficiente reproductibilidad, sensi-bilidad, ni especificidad por lo que su utilización noes recomendable7.

Esputo

A excepción del hallazgo de gérmenes no colonizan-tes de las vías aéreas superiores, existe una alta con-centración de organismos potencialmente patógenosque colonizan las vías aéreas lo que imposibilita po-der diferenciar entre gérmenes colonizantes o conta-minantes de los responsables de la infección pulmo-nar8-9. El esputo inducido es una técnica que hademostrado su utilidad en el diagnóstico de tuberculo-sis pulmonar en pacientes no espectoradores10. Tam-bién se ha empleado en el diagnóstico de la infecciónpulmonar por Pneumocystis carinii, con un rendi-miento del 56 % de los casos", que aumenta hasta un79 % cuando la técnica del esputo inducido la realizapersonal experimentado12 y hasta del 92 % cuando seutilizan técnicas de inmunofluorescencia con anti-cuerpos monoclonales para detectar la presencia dePneumocystis carinii13.

Técnicas broncofibroscópicas

La broncofíbroscopia es sin duda la técnica conmejor relación rentabilidad diagnóstica/morbilidad,por lo que para muchos autores su indicación debehacerse antes de iniciar cualquier tratamiento empíri-co. La morbilidad es escasa especialmente si no serealizan biopsias transbronquiales. Su principal in-conveniente estriba en que para su realización se pre-cisa de personal experimentado, el cual no siempreestá disponible las 24 horas del día.

A través de la broncofíbroscopia se pueden realizardistintas técnicas (tabla III) cuyos especímenes mues-

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tran rendimientos diagnósticos diferentes, por lo quees importante conocer que es lo que se puede esperarde cada uno de ellos a fin de rentabilizar al máximo laexploración (tabla IV). Tampoco podemos olvidar,que la inspección directa del árbol bronquial a travésdel broncofibroscopio es de gran ayuda, para detectary diagnosticar candidiasis endobronquial y lesionesendobronquiales del sarcoma de Kaposi, cuya visiónes diagnóstica no siendo necesaria la biopsia de lasmismas por su elevada tendencia a sangrar14.

Broncoaspirado (BAS)

El BAS es un espécimen obtenido por aspiracióndirecta a través del canal del broncofibroscopio, por loque solo permitirá el diagnóstico de agentes infeccio-sos no colonizantes de las vías aéreas como legionela,micoplasma, micobacteria tuberculosa o Pneumocys-tis carinii (cuando es identificado por primera vez oen casos sucesivos si se acompaña de característicasclínicas y radiológicas compatibles). A pesar de suslimitaciones, su obtención y estudio, especialmente ladel BAS postlavado broncoalveolar, se justifica por-que aumenta la rentabilidad diagnóstica en la detec-ción de Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystiscarinii.

Lavado broncoalveolar (LBA)

Es sin duda la técnica broncoscópica más utilizadaen el diagnóstico de la afectación pulmonar en elpaciente con SIDA, no sólo por su alto rendimiento enla identificación de las etiologías infecciosas y noinfecciosas, sino también por su elevado valor predic-tivo negativo y escasa morbilidad15' '6.

Pneumocystis carinii: La identificación mediante elLBA se aproxima o supera el 90 % de los casos cuandose utilizan técnicas apropiadas (metanamina plata,tinción de Wright-Giemsa)17. No obstante, no pode-mos olvidar que tras la infección pulmonar y un trata-miento correcto con desaparición de la sintomatolo-gía, se ha detectado su persistencia en secrecionespulmonares sin que necesariamente ello implique en-fermedad activa18; por lo que la aparición de nuevasintomatología respiratoria en estos pacientes no im-plica necesariamente enfermedad pulmonar por Pneu-mocystis carinii y otras etiologías deben descartarsesiempre.

Micobacterias: En el diagnóstico de tuberculosispulmonar, el LBA posee una rentabilidad aproximadadel 80 % de los casos tanto en pacientes inmunodepri-midos15' "6, como en pacientes paubacilares no inmu-nodeprimidos'9; sin embargo, el análisis del BAS post-lavado broncoalveolar y del esputo postbroncoscopiason recomendables para aumentar el rendimientodiagnóstico20.

La enfermedad diseminada por micobacterias atípi-cas, como la M. avium-intracellulare complex (MAIC),M. kansasii, M. szulgai, M. fortuitum, M. gordonae yM. xenopi, ha sido descrita en pacientes con SIDA2'"

TABLA IVCriterios diagnósticos de infección pulmonar en el SIDA

Protozoos y hemintos:Pneumocystis carinii: histología o citología (cualquier

muestra de origen pulmonar)Toxoplasmosis: histología o microscopiaLeishmania: cultivo o microscopía

Infección por hongosCandidiasis: visualización de placas endobronquiales,

histología, no cultivo por sí soloAspergilosis: histología, no cultivo ni microscopia

Micobacterias:Mycobacterium tuberculosis: cultivoMicobacterias atípicas: si causan infección diseminada,

histología + cultivo, no cultivo exclusivo en unespécimen de origen pulmonar

Virus:CMV: Histología, microscopia sólo en LBA si lesiones

intracitoplasmáticas, no cultivo ni detección porAcMo

Herpes virus: Histología, microscopia si lesionescitopáticas en LBA, no cultivo sólo en secrecionespulmonares

Bacterias:Cultivos cuantitativos obtenidos por: CTP, LBA, LBAP

2"; sin embargo, también se han hallado como gérme-nes colonizantes, por lo que la identificación sólo porLBA de micobacterias ambientales y de forma espe-cial, las normalmente no patógenas para el hombre,no es criterio diagnóstico suficiente25 y serán necesa-rios más estudios26'27.

Neumonía vírica: El diagnóstico de neumonía cau-sada por el virus de la influenza o el virus respiratoriosincitial no ofrece grandes dificultades cuando éstosson aislados a partir del LBA, ya que no colonizannormalmente el pulmón28'29. Sin embargo, en el casodel citomegalovirus (CMV) y del virus del herpessimple es más controvertido, ya que pueden estarcolonizando las vías aéreas sin ser responsables deenfermedad pulmonar; por lo que, ni el aislamientomediante cultivo, ni la detección de componentes an-tigénicos mediante anticuerpos monoclonales, son porsí mismos suficientes para establecer el diagnóstico deneumonía22. Por el contrario, el hallazgo de lesionescitopáticas patognomónicas, como los cuerpos de in-clusión intranucleares o intracitoplasmáticos en célu-las epiteliales del LBA, sí es diagnóstico con unasensibilidad del 60-70 % de los casos30.

Hongos: La detección de candidas y aspergilos en elLBA no es indicativo de infección pulmonar, al haber-se demostrado su aislamiento en el LBA de pacientessin enfermedad pulmonar invasiva29; no obstante, elhallazgo de gran cantidad de hifas nos debe de preve-nir sobre tal posibilidad y hacernos valorar la realiza-ción de otras técnicas de diagnóstico que permitan laconfirmación de lesión pulmonar invasiva en estudioshistológicos.

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J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAREN PACIENTES CON SIDA

Bacterias: Estudios utilizando cultivos cuantitati-vos han demostrado su eficacia con alta sensibilidady especificidad, siendo más dudosa en pacientesque estén recibiendo o hayan recibido previamentetratamiento antibiótico. Sin embargo, recientementese han publicado excelentes resultados de sensibilidady especificidad (97 y 92 %, respectivamente) en eldiagnóstico de neumonías bacterianas en pacientessin tratamiento antibiótico, al menos 48 horas antes,mediante cultivos cuantitativos de lavado broncoal-veolar protegido (LBAP), para lo cual los autores utili-zan un catéter estéril de doble luz31. En nuestro me-dio, también han sido comunicados excelentes resul-tados en el diagnóstico de neumonía bacteriana me-diante LBAP32.

Otros gérmenes: El LBA es de alta rentabilidad en eldiagnóstico de neumonía por gérmenes que no conta-minan las vías aéreas superiores, como la legionela yel micoplasma. También, la identificación de mi-croorganismos, como Toxoplasma gondii, Crystospo-ridia, Strongyloides y Leishmania, ha sido comunica-da de forma ocasional33.

Causas no infecciosas: El LBA también permite rea-lizar el diagnóstico de enfermedades pulmonares quepueden asociarse a pacientes con SIDA y cuyas carac-terísticas clínicas son en muchas ocasiones indiferen-ciables de las etiologías infecciosas. Se ha demostradosu rendimiento en el diagnóstico de hemorragia pul-monar, enfermedades neoplásicas (linfomas, sarcomade Kaposi), en la neumonía intersticial linfocitaria, enla neumonía intersticial crónica. En la afectación pul-monar por sarcoma de Kaposi, el rendimiento diag-nóstico de la broncofibroscopia es superior al 90 % delos casos, cuando se combina el LBA con la biopsiatransbronquial16.

Catéter telescopado protegido (CTP)

Está especialmente indicado en el diagnóstico deneumonías bacterianas nosocomiales34, en pacientescon ventilación mecánica35'36 y en inmunodeprimi-dos, siendo su rentabilidad diagnóstica próxima a lade la punción aspirativa transtorácica cuando se reali-zan cultivos cuantitativos y en pacientes sin antibioti-coterapia previa. Algunos autores han demostradouna excelente rentabilidad con la combinación delCTP y el LBA en el diagnóstico de la afectaciónpulmonar en pacientes inmunodeprimidos37. Sin em-bargo, es posible que en estos pacientes, incluidos lospacientes con SIDA, el CTP se vea desplazado por ellavado broncoalveolar protegido.

Biopsia transbronquial

Su utilización rutinaria es un tema controvertido,dado que si bien puede aumentar la rentabilidad diag-nóstica del LBA en la identificación de infeccionesoportunistas como la del Pneumocystis carinii en cer-ca del 100 % de los casos38, su empleo rutinario conlle-

va en la mayoría de las series a un aumento de lamorbilidad, fundamentalmente de neumotorax y he-morragia pulmonar. Por tanto, no parece que sea unaexploración a realizar de forma rutinaria, reservándo-se sólo a aquellos casos en que no se haya obtenido undiagnóstico etiológico de la afectación pulmonar conuna primera exploración broncoscópica que incluyesela realización de LBA, y en aquellos casos en que sesospeche la presencia de enfermedad pulmonar porsarcoma de Kaposi, neumonitis intersticial linfoide olinfoma, donde la combinación LBA + biopsia trans-bronquial ofrece rendimientos diagnósticos cercanosal 90 %.

Otras técnicas

Punción aspirativa transtorácica (PAT)

Esta técnica es especialmente útil en el diagnósticode neoplasia pulmonar periférica y en neumonías bac-terianas39; sin embargo, tiene el inconveniente que elescaso material que se obtiene puede ser insuficientepara realizar todas las técnicas bacteriológicas y cito-lógicas necesarias en este tipo de pacientes, además dela alta incidencia de complicaciones descritas en pa-cientes con SIDA40. Por lo que sólo estará indicada enaquellos casos cuyas características clínicas y radioló-gicas hagan sospechar la presencia de infección bacte-riana y no sea posible realizar una broncofibroscopiay cuando la situación clínica del paciente aconseje elinicio inmediato de un tratamiento empírico con anti-bióticos.

Biopsia pulmonar por toracotomía mínima

Es la exploración con mayor rendimiento diagnósti-co, pero su disconfort, la morbilidad y la alta rentabi-lidad diagnóstica de las técnicas broncoscópicas (LBAvs LBA + biopsia transbronquial) hacen que su indi-cación sea muy baja y se reserve para aquellos casosdonde las técnicas broncoscópicas estén contraindica-das o no hayan sido diagnósticas y exista un empeora-miento progresivo de la enfermedad pulmonar41.

Algoritmo diagnóstico

Muchos de los procesos infecciosos y no infecciososque pueden afectar el pulmón de los pacientes conSIDA se manifiestan con características clínicas y ra-diológicas indistinguibles entre sí, además de hallarseun porcentaje no despreciable de casos en los que sedemuestra la asociación concomitante de más de unacausa, que cuando se trata de Pneumocystis cariniipuede llegar a ser hasta del 40 %42. Dado que clínica-mente estos pacientes pueden deteriorarse rápidamen-te y que su evolución parece estar en función de larapidez con que se instaure el tratamiento específico,es imperativo realizar técnicas de diagnóstico con altarentabilidad diagnóstica, así como de valor predictivonegativo, evitando en lo posible el inicio de trata-mientos empíricos sin haber realizado previamente

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Diagn

Trata

espec

[ \'

óstico

miento

¡ífico

Broncoscopia

+EPB

(LBA + CT/LBAP + BAS)

Mejoría

Observación

Bi

No

diagnóstico

^ FB(+

1opsia p

\\'BT)

1ulmonar

Fig. 1. Afectación pulmonar en el SIDA (EPB: esputo postbroncoscopia;LBA: lavado broncoalveolar; CT: catéter telescopado; LBAP: LBA protegi-do; BAS: broncoaspirado; BT: biopsia transbronquial; FB: fibrobroncosco-pia).

las técnicas de diagnóstico, ya que estos tratamientospresentan un importante porcentaje de reacciones ad-versas.

Excepto si existe contraindicación, la BF será laprimera exploración a realizar, (LBA + CTP [vsLBAP] y BAS post-LBA). Tras la BF y, en función delas características clinicorradiológicas o de los resulta-dos de otras exploraciones orientativas, se podrá ini-ciar tratamiento empírico en caso de necesidad. Si losresultados de la BF son negativos y no existe unarespuesta terapéutica favorable en un máximo de 72horas, se deberá repetir la BF, incluyendo la prácticade biopsia transbronquial. En caso de no obtener diag-nóstico, ni respuesta terapéutica o cuando las técnicasbroncoscópicas estén contraindicadas, la biopsia portoracotomía deberá ser considerada (fig. 1).

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