FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAEQUIPO DE FARMACOEPIDEMIOLOGA Y FARMACOVIGILANCIADIGEMID MINSANELLY BORRA TOLEDO

1 CASO DE REPORTE DE SOSPECHA DE RAM REALIZADA POR FAMILIARPaciente de 9 aos de edad, 40 kg. de peso, con parlisis cerebral leve y sndrome convulsivo, que recibe lamotrigina a dosis de 75 mg, fecha de inicio 17 de marzo de 2006, fecha final 01 de abril de 2006.Presenta RAM que inicia el 31 de marzo de 2006, se hospitaliza el 02 de abril en cuidados intensivos, con el Diagnstico de: Necrlisis Epidrmica Txica; el paciente fallece el 17 de abril de 2006

Otros medicamentos utilizados: Acido valproico :250 mg 2 veces x da del 23 junio 2003 hasta febrero 2006Acido valproico (Cada tableta contiene 500 mg)1 tableta x da del 15 de febrero 2006 al 15 de marzo de 2006

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:

Se han reportado erupciones serias que requeran hospitalizacin y la discontinuacin del tratamiento asociadas con el uso de lamotrigina.La tasa de incidencia de estas erupciones, que incluye sndrome de Stevens-Johnson, en pacientes peditricos (menores de 16 aos) que reciben lamotrigina como terapia adyuvante para la epilepsia es aproximadamente 0.8% (8 por 1.000) y en adultos como terapia adyuvante de epilepsia es de 0.3% (3 por 1.000).

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:En un estudio prospectivo de cohorte de 1.983 pacientes peditricos con epilepsia que tomaba lamotrigina como terapia adyuvante para epilepsia, hubo 1 muerte relacionada a erupcin. En el mundo en la experiencia post comercializacin, se han reportado casos raros de Necrlisis Epidrmica Txica y/o erupcin cutnea relacionadas a muerte en adultos y pacientes peditricos, pero la incidencia es muy baja para permitir una estimacin exacta de la tasa.

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:El hecho que la tasa de erupcin seria es mayor en pacientes peditricos que en adultos, nos lleva a hacer nfasis en: el uso de lamotrigina est aprobado solamente pacientes peditricos menores de 16 aos que tengan convulsiones asociadas al sndrome de Lennox-Gastaut o en pacientes con convulsiones parciales.Con excepcin de la edad, no hay hasta ahora factores identificados para predecir el riesgo de ocurrencia o severidad de la erupcin asociada a lamotrigine.

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:Hay sugerencias, que deben ser probadas, que el riesgo de erupcin puede incrementarse con la coadministracin de lamotrigina con valproato (incluye el cido y el divalproex sdico), excediendo la dosis inicial recomendada de lamotrigina, o excediendo la progresin de la dosis recomendada para lamotrigina. Sin embargo, se han divulgado casos en ausencia de estos factores.Casi todos los casos de erupciones peligrosas para la vida que se asociaron a lamotrigina han ocurrido en el plazo de 2 a 8 semanas de la iniciacin del tratamiento.

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:Sin embargo, se han reportado casos aislados despus del tratamiento prolongado (ej. 6 meses).

Por consiguiente, la duracin de la terapia no es un motivo para confiarse para predecir el riesgo potencial sealado.

Aunque las erupciones benignas tambin ocurren con lamotrigina, NO es posible predecir, que las erupciones demostrarn ser serias o peligrosas para la vida.

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEX BLACK BOX WARNINGLAMOTRIGINA:Por consiguiente, lamotrigina se debe descontinuar habitualmente ante la primera muestra de erupcin, a menos que la erupcin sea claramente NO relacionada a la droga. La discontinuacin del tratamiento no evita que una erupcin llegue a ser peligrosa para la vida o producir secuelas permanentes.

Qu nos dice la literatura mdica ?MICROMEDEXIndicaciones Aprobadas por la FDA: Desorden bipolar ISndrome Lennox-Gastaut Convulsiones parciales (monoterapia, o adyuvante)Convulsiones Tnico-clnicas primarias generalizadas, como monoterapia ,o adyuvante

Sndrome Lennox-Gastaut, como adyuvante al rgimen de cido valproico en pacientes de 2-12 aos:

0.15mg/kg/da (redondeado hacia abajo a la tableta entera ms prxima), dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanasEn seguida 0.3 mg/kg/da (redondeado abajo a la tableta entera ms cercana) dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanas.puede aumentar la dosificacin en 0.3 mg/kg/da cada 1-2 semanas (redondeadas abajo a la tableta entera ms cercana)la dosis de mantenimiento generalmente es de 1 a 5 mg/kg/da dividida en 1-2 dosis (mximo 200 mg/da).la dosis de mantenimiento para los nios que agregan lamotrigine a cido valproico SOLO generalmente es de 1 a 3 mg/kg/daQu nos dice la literatura mdica ? Dosis MICROMEDEX

Sndrome Lennox-Gastaut, como adyuvante al rgimen antiepilptico en pacientes de 2 a12 aos que no contiene drogas inductoras de enzimas y que NO contiene cido valproico :

0.3 mg/kg/da (redondeado hacia abajo a la tableta entera ms prxima), dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanasEn seguida 0.6 mg/kg/da (redondeado abajo a la tableta entera ms cercana) dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanas.puede aumentar la dosificacin en 0.6 mg/kg/da cada 1-2 semanas (redondeadas abajo a la tableta entera ms cercana)la dosis de mantenimiento generalmente es de 4.5 a 7.5 mg/kg/da dividida en 1-2 dosis (mximo 300 mg/da)

ejemplos de drogas inductoras de enzimas: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, o primidona

Qu nos dice la literatura mdica ?Dosis MICROMEDEX

Sndrome Lennox-Gastaut, como agregado al rgimen antiepilptico de droga inductora de enzima sin cido valproico en pacientes de 2 a12 aos:0.6 mg/kg/da (redondeado hacia abajo a la tableta entera ms prxima), dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanasLuego incrementar 1.2 mg/kg/da (redondeado abajo a la tableta entera ms cercana) dividida en 1 o 2 dosis, durante 2 semanas.puede aumentar la dosificacin en 1.2 mg/kg/da cada 1-2 semanas (redondeadas abajo a la tableta entera ms cercana)la dosis de mantenimiento generalmente es de 5 a 15 mg/kg/da dividida en 1-2 dosis (mximo 400 mg/da).Qu nos dice la literatura mdica ?Dosis MICROMEDEX

La dosis de lamotrigina debe disminuir se en un 50% cada 2 semanas, a menos que la seguridad del paciente requiera un retiro ms rpido.

Enfermedad del hgado: en insuficiencia moderada y severa del hgado sin ascitis, las dosis de mantenimiento se deben reducir aproximadamente 25%; en disfuncin severa del hgado con ascitis, la dosis de mantenimiento se debe reducir aproximadamente en 50%

Disfuncin renal: puede ser necesaria la disminucin de la dosis de mantenimiento en estos pacientes.Qu nos dice la literatura mdica ?Ajuste de dosis MICROMEDEX

Desorden bipolar (descontinuacin del cido valproico): la dosis del lamotrigina se debe doblar en un perodo de 2 semanas con incrementos semanales iguales.

Desorden bipolar (descontinuacin de drogas inductoras de enzimas): la dosis de lamotrigina debe ser iguale a la primera semana y despus disminuir a la mitad en un perodo de 2 semanas en disminuciones semanales iguales.

Desorden bipolar (que continua la adicin del cido valproico): requiere la reduccin de la dosis de lamotrigina.Qu nos dice la literatura mdica ? Ajuste de dosis MICROMEDEX

Administracin: va oral

Presentacin: Tabletas Orales: 25 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mgTabletas Orales, masticables: 2 mg, 5 mg, 25 mgQu nos dice la literatura mdica ?Administracin y presentacin

Erupcin: descontinuar la terapia al primer signo de rash.En pacientes peditricos hay una tasa ms alta de erupcin seria, no utilizar en pacientes menores de 16 aos con excepcin de pacientes con el sndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones parciales o convulsiones generalizadasLa discontinuacin precipitada de la droga. puede causar convulsionesEn desorden Bipolar: Eficacia no establecida en el tratamiento agudo de episodios de cambios de humor en pacientes adultos o tratamiento del desorden del humor en pacientes menores de 18 aos.En desorden bipolar; riesgo creciente posible de empeoramiento de la depresin o el suicidio, se recomienda supervisin.Qu nos dice la literatura mdica ? Precauciones, MICROMEDEX

Con el tratamiento pueden ocurrir discrasias sanguneas (neutropenia, anemia, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, anemia aplsica)Con la administracin concomitante del cido valproico y lamotrigine puede aumentar el riesgo del sndrome de Stevens-Johnson u otras erupciones potencialmente peligrosas para la vida.Reacciones peligrosas para la vida o fatales, han ocurrido; la discontinuacin de la terapia puede ser necesaria.Han ocurrido fallas multiorgnicas, incluyendo casos fatales e irreversibles.Falla funcional renal, heptica, o cardiaca; que puede afectar el metabolismo o la eliminacin de lamotriginaQu nos dice la literatura mdica ? Precauciones, MICROMEDEX

COMUNESDermatolgicos: rashGastrointestinales: dolor abdominal, indigestin, nauseas, vmitos.Msculo esquelticos: astenia, dolor.Neurolgicos: ataxia, mareos, cefalea, somnolenciaOftalmolgicos: visin borrosa, diplopa.Psiquitricos: ansiedadReproductivos. DismenorreaRespiratorios. Rinorrea.Qu nos dice la literatura mdica ?EFECTOS ADVERSOS MICROMEDEX

SeriosDermatolgicos: Eritema multiforme (raro ), Sndrome de Stevens-Johnson (0.08% to 0.8% ), Necrlisis Toxica Epidrmica (0.08% to 0.8% ). Gastrointestinales: dolor abdominal, indigestin, nauseas, vmitos.Hematolgicos: anemia, coagulacin intravascular diseminada, Eosinofilia, leucopenia, TrombocitopeniaHeptico: insuficiencia hepticaNeurolgico: Amnesia (2% a 5%), convulsiones.Otros. Angioedema (raro)Qu nos dice la literatura mdica ?EFECTOS ADVERSOS

MAYORES:Establecida:cido Valproico.MODERADA:Establecida: Lopinavir, Ritonavir Probable: Carbamazepina, Desogestrel, Drospirenona, Etinil Estradiol, Etinodiol Diacetato, Etonogestrel, Ginkgo, Levonorgestrel, Mestranol, Methsuximide, Norelgestromin, Noretindrona, Norgestimato, Norgestrel, Oxcarbazepina, Fenobarbital, Primidona, Rifampin, Risperidone, Sertralina. Qu nos dice la literatura mdica ?INTERACCIONES MICROMEDEX

EMBARAZO: CATEGORA C

AMAMANTAMIENTO:El riesgo infantil NO puede ser eliminadoQu nos dice la literatura mdica ?EMBARAZO Y LACTANCIA MICROMEDEX

Ejemplos de drogas enzima inductoras antiepilpticas incluyen: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, o primidona.

El riesgo de erupcin severa, potencialmente peligrosa para la vida se puede incrementar en la co-administracin de lamotrigina con cido valproico, excediendo la dosis inicial recomendada de lamotrigina, o excediendo la progresin recomendada de la dosis para lamotrigina

La seguridad y eficacia de lamotrigina no se ha establecido como monoterapia inicial, para la conversin a la monoterapia de un agente antiepilptico no inductor de enzima como valproato, o para la conversin simultnea a monoterapia a partir 2 o ms drogas antiepilpticas concomitantes.Qu nos dice la literatura mdica ?NOTAS MICROMEDEX

La posologa est impresa con tipos de letra tan pequea que no nos permiti ver claramente las contraindicaciones. Se requiere usar lupa.

El mdico no nos hizo ninguna advertencia sobre posibles reacciones alrgicas.

Ningn mdico indag respecto a las dosis apenas se presentaron los sntomas, a pesar que se les mencion sobre la peligrosidad del medicamento.1 CASO DE REPORTE DE SOSPECHA DE RAM OBSERVACIONES REALIZADA POR FAMILIAR

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAEQUIPO DE FARMACOEPIDEMIOLOGA Y FARMACOVIGILANCIADIGEMID MINSANELLY BORRA TOLEDO

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIALa farmacovigilancia hospitalaria sirve para identificar las reacciones adversas a medicamentos que son atendidas en los hospitales de nuestro pas.

Consta de las siguientes actividades: Identificacin, registro y evaluacin de efectos indeseados, que son motivo de atencin en los servicios de emergencias;identificacin sistemtica, registro, seguimiento y evaluacin de efectos indeseados que son motivo de ingreso hospitalario;identificacin, registro, seguimiento y evaluacin de los efectos indeseados que aparecen durante la estancia hospitalaria de los pacientes ingresados.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Estos datos se incluyen en: el Sistema Peruano de Farmacovigilancia, a travs de la Notificacin Espontnea de Reacciones Adversas (FORMATO AMARILLO)Informes peridicos al Comit farmacolgico de cada hospitalFARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Los frmacos modernos son capaces de modificar profundamente los procesos fisiolgicos y bioqumicos normales. Por lo que su eficacia teraputica est firmemente ligada a su capacidad de producir efectos indeseados o inesperados FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Los trminos efecto indeseado, reaccin adversa y efecto adverso son sinnimos. En general, se acostumbra a clasificar los efectos indeseados de los medicamentos en dos grandes tipos:FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

los efectos indeseados de tipo A que responden al perfil de acciones farmacolgicas esperadas del frmaco, son previsibles en experimentacin animal, y su intensidad est en relacin con la dosis. Los efectos indeseados de tipo B no tienen aparentemente nada que ver con la accin farmacolgica supuesta, no son en general reproducibles en animales de experimentacin, y su intensidad no guarda relacin con la dosis administrada.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Los objetivos de la farmacovigilancia bsicamente son:identificar los efectos indeseados anteriormente no descritos o desconocidos.cuantificar el riesgo.proponer medidas de salud pblica para reducir la incidencia, einformar a los prescriptores, otros profesionales de la salud, autoridades sanitarias y pblico.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Los objetivos de la farmacovigilancia hospitalaria son:

General: Contribuir al uso seguro y racional de los medicamentos

Especficos:

1. Detectar las reacciones adversas a medicamentos, as como las interacciones de medicamentos que se utilizan en el hospital.2.Identificar oportunamente problemas de efectividad de los Medicamentos.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

3.Identificar factores de riesgo para las reacciones adversas y las interacciones entre medicamentos.4.Estimar cuantitativamente la presentacin y el riesgo de ocurrencia de Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM).

5.Evaluar, y registrar la informacin obtenida sobre reacciones adversas e interacciones medicamentos as problemas de efectividad de los medicamentos.

6.Remitir oportuna y eficazmente la informacin obtenida, y evaluada previamente al Sistema Peruano de Frmacovigilancia.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIALa notificacin de reacciones adversas de procedencia hospitalaria se caracteriza por la fiabilidad de la informacin sobre exposiciones previas a medicamentos. Los estudios epidemiolgicos que pueden ser tiles para cuantificar el riesgo de un determinado efecto indeseado son los estudios observacionales, que pueden ser de tres tipos: transversales, de casos y controles o de cohortes. Los estudios de casos y controles, en principio ms adecuados para la evaluacin de la etiologa de las enfermedades raras, son los ms utilizados.

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIASupervisin intensiva de pacientes hospitalizadosSe basa en la recogida de datos de pacientes hospitalizados, mediante entrevistas y protocolos estructurados.Frmacovigilancia en servicios de urgenciasSe basa en la recogida de datos de pacientes que ingresan a los servicios hospitalarios de urgencias. Estos se consideran observatorios ideales de los problemas clnicos ms graves de la atencin primaria, lo que permite imaginar que las reacciones adversas ms graves producidas por los medicamentos prescritos o consumidos pueden concentrarse en estos servicios.

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAREPERCUSIN DE LA FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA EN LA SALUD PBLICA

Valor EducativoIdentificar RAMs DesconocidasDetectar RAMs Agudas y de baja frecuenciaIdentificar poblaciones de Alto RiesgoCuantificar el RiesgoCosto y logstico menor que otros programasFrmacos slo de uso hospitalarioIntegracin de un Equipo de Profesionales Multidisciplinario Prescripcin ms racional

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAPorqu estudiar las RAMs Afectan calidad de vida Pueden generar perdida de confianza en el mdico Aumentan los costos de la asistencia Implican un cambio en el tratamiento Imitan enfermedades, dificultan su deteccin.

Factores de riesgoEl primero es el medicamento en si.La patologa subyacente.Grupos de Poblacin: edad, sexo, patologas: hepticas, renales, tiroides, HIV24

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAMecanismos de produccinIntrnseco del medicamento:Sobredosis relativa: alteracin en metabolismo o excrecin, interaccionesEfectos colaterales: efectos deseados e indeseados(amitriptilina -sequedad de boca)Efectos secundarios: tratamiento del insomnio BZ en ancianos da como efecto colateral fractura de cadera

Dependientes del medicamento y las caractersticas del individuo:HipersensibilidadIdiosincrasiaTolerancia y dependencia

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAMtodos en FVGLas estrategias de mayor utilizacin para estudiar o conocer reacciones adversas a medicamentos consisten en:Reporte de un caso: Notificacin espontnea de reacciones adversas y/o publicacionesSerie de casos : Ej. publicaciones en boletines y/o revistas.Estudios de CohorteEstudios de casos y controlesEnsayos clnicos controladosEl sistema ms extendido internacionalmente para la deteccin y cuantificacin de reacciones adversas es el de notificacin espontnea de casos clnicos de sospechas de reacciones adversas a medicamentos

FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIAFCVG vs. ECCEl nmero de personas que ha recibido un nuevo frmaco en el momento de su comercializacin es del orden de 102-103

Para tener un 95% de probabilidad de identificar por lo menos un caso de un efecto con una incidencia de 1/10.000, es necesario tratar a unas 40.000 personas

Frecuencia De Las Reacciones Adversas A FrmacosSiempre que sea posible, una estimacin de la frecuencia debe ser proporcionada, y expresada en la categora estndar de frecuencia.Es siempre difcil estimar incidencia en base a los informes espontneos, debido a la incertidumbre inherente en estimar el denominador y el grado de bajo reporte.Sin embargo, el grupo de trabajo sugiere que, siempre que sea posible, una estimacin de la frecuencia debe proporcionarse y de una manera estndar. La OMS recomienda las siguientes categoras estndares de frecuencia:Reference: Guidelines for Preparing Core Clinical Safety Information on Drugs - Report of CIOMS Working Group III. Geneva, WHO, 1995. (Chapter 5, Good Safety Information Practices)

Frecuencia De Las Reacciones Adversas A FrmacosReference: Guidelines for Preparing Core Clinical Safety Information on Drugs - Report of CIOMS Working Group III. Geneva, WHO, 1995. (Chapter 5, Good Safety Information Practices)

Muy comn> 1/10(> 10%)Comn (frecuente)> 1/100 y < 1/10(> 1% y < 10%)No comn (Infrecuente)> 1/1,000 y < 1/100(> 0,1% y < 1%)Rara> 1/10,000 y < 1,000(> 0,01% y < 0,1%)Muy Rara< 1/10,000(< 0,01%)

Por lo tanto las tasas exactas sern basadas inevitable en estudios y limitadas a las reacciones ms comunes.Para las reacciones que son menos que comn, las estimaciones de la frecuencia sern basadas inevitable en informes espontneos o en estudios muy grandes de post-comercializacin u otros estudios especiales, y los nmeros sern menos exactos; por lo tanto, la fuente de las estimaciones (espontneas o clnicas) debe ser indicada.La indicacin de nmeros absolutos de casos reportados puede ser engaosa puesto que llegarn a ser inevitablemente anticuados.

Frecuencia De Las Reacciones Adversas A Frmacos

Permite recopilar informacin con relacin al nmero de casos de reaccin adversa, pero no provee informacin con relacin al nmero de prescripciones de los diferentes medicamentos.No interfiere con los hbitos de prescripcin. Comienza desde el momento en que se comercializa el medicamento y tiene el carcter permanente.No es necesario definir previamente la poblacin controlada, ni el tipo de efectos adversos a detectar.Sistema econmico y sencillo. Puede detectar factores de riesgo asociados a interacciones medicamentosas.No invalida que se desarrollen otras formas de farmacovigilancia, sino que induce la necesidad de realizar estudios ms definidos.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIANOTIFICACIN ESPONTNEA

QUE NOTIFICAR EN LA HOJA AMARILLA?

Las reacciones raras o desconocidas, aunque las manifestaciones clnicas sean leves o relacionadas con un frmaco de comercializacin no reciente.

Aquellas en las que se sospeche interaccin entre dos o ms frmacos.

Las que aparezcan en grupos especiales: ancianos, nios, embarazadas, pacientes con nefropatas o hepatopatas.

Reacciones que aparezcan con una frecuencia aumentada, independientemente de su gravedad.FARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Acciones reguladoras a partir de notificacin voluntaria

Nuevos conocimientos beneficio/riesgo Modificacin de informacin de prospectos Limitar indicaciones Nuevas contraindicaciones Disminuir dosis recomendadas Modificar status (VL, Bajo receta, prescripcin hospitalaria) Retirada del mercadoFARMACOVIGILANCIA HOSPITALARIA

Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres de humanos de los que no saben nada. Voltaire (1694-1778) FRASES CLEBRES EN MEDICINA

Para cada enfermedad que los doctores curan con medicinas, producen diez en las personas saludables, inoculndolos con ese virus que es mil veces ms poderoso que cualquier microbio:la idea de que uno est enfermo. Marcel Proust (1871-1922)FRASES CLEBRES EN MEDICINA

Nada es ms estimable en un mdico que habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, sabe las propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que lo asaltan, los remedios que lo beneficiarn, ejercita su arte con cautela y presta la atencin igual al rico y al pobre. Voltaire (1694-1778). FRASES CLEBRES EN MEDICINA

Muchas gracias EQUIPO DE FARMACOEPIDEMIOLOGA Y FARMACOVIGILANCIADIGEMID MINSA

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