Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(10):527---529

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

Motivación del anestesiólogo en tiempos de crisis

Motivation of the anaesthesiologist in times of crisis

J.L. Aguilar

Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Baleares, Espana

Disponible en Internet el 29 de junio de 2012

cl

laodocyamre

cachsa

ey

Como anestesiólogos, trabajamos dentro del Sistema Sanita-rio público y/o privado de un país, Espana y sus comunidadesautónomas (CC. AA.), que atraviesa un momento especial,de crisis económica y anímica.

Nos dicen que el Sistema ha carecido de un modelo definanciación suficiente, que permitiera atender las distin-tas singularidades y, que tuviera en cuenta, además de laspoblaciones a atender (cobertura poblacional), otros fac-tores como el envejecimiento, la dispersión poblacional,las dificultades geográficas, los flujos poblacionales periódi-cos, la estacionalidad en algunas CC. AA. (como Baleares),la propia inmigración y ahora, el endeudamiento. . ., por lasituación financiera actual.

Los factores que aumentan el gasto sanitario son: larápida evolución tecnológica, el envejecimiento poblacio-nal, el aumento de la intensidad asistencial por habitante ylas mayores expectativas de los pacientes1.

Algunos autores nos hablan de «La nueva alianza»: políti-cos, gestores y profesionales1 como incuestionable elementode mejora. Los profesionales sanitarios, los anestesiólogosen nuestro caso, estamos decepcionados de la actitud delos políticos y los gestores respecto al esfuerzo que hemosrealizado durante anos, con la sensación de que «nosotros síhemos hecho los deberes (aumento de conocimiento, pres-

taciones, especialización, MIR, troncalidad, publicacionesy participación en foros nacionales e internacionales, con

Correo electrónico: jaguilar@hsll.es

afppcy

0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Te

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.04.025

lara muestra de calidad de nuestro trabajo), pero otros noos han hecho o no los han hecho tan bien. . .».

La misión de un sistema de salud es contribuir a mejorara salud de la sociedad a un coste que «esta esté dispuesta

pagar». Los recursos a emplear siempre serán en mayor menor medida limitados. Ello presupone el uso eficientee los mismos, en un intento de maximizar los resultadosbtenidos en términos de salud. Por ello, es ético ser efi-iente y es no ético ser ineficiente (relación entre economía

ética)2. Igual no se nos conoce suficientemente, comonestesiólogos, pero cada vez se nos demanda más y porás especialidades médicas (anestesia fuera de quirófano,

adiología, endoscopias, terapia electroconvulsiva, biopsias,tc.).

Otro concepto esencial, antes de hablar de la motiva-ión es el del coste de oportunidad (lo que utilizo paralgo lo dejo de utilizar para otra acción o cosa = verdaderooste de realizar una actividad, o beneficio no obtenido poraber optado por una alternativa en la utilización de recur-os, en vez de otra más altamente valorada o recomendablelternativa)3.

Las decisiones de los profesionales de la salud influyenn la eficiencia y en la equidad de los sistemas de salud

sus decisiones están marcadas por sus motivaciones. Dehí que transferir el riesgo y el poder de decisión a los pro-esionales determine en gran medida el cambio necesario

ara conseguir la máxima eficiencia y equidad en el sistema,ero ello implica un aumento claro de su nivel de motiva-ión (extrínseca, intrínseca y trascendente, pero sobre todo

sorprendentemente las 2 últimas). Actualmente, al menos

rapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

5

eppem

lm

1

2

3

lneaprlsmmoloqravmdml

vilLenedpii

da«oedfEzerqmndmetcamshpcosvu

nvlags

cseie

lrpsdd8np

dqvau

28

n mi modesta opinión, la motivación es baja, y como res-onsable de un grupo, mi misión es mantenerla y aumentarlaermitiendo el máximo desarrollo personal y profesional enl entorno que en cada momento se presenta, y este, actual-ente, es cuando menos, gris.¿Cuáles son los tipos de motivos o componentes de

a motivación? Según Pablo Lázaro2 las personas puedenoverse por 3 tipos de motivos:

. Los motivos extrínsecos son cualquier tipo de incentivoque se atribuye a la realización de la acción por parte deotra persona o personas distintas de aquella que ejecutala acción (la retribución de un trabajo, o las alaban-zas que se reciben al hacerlo,. . .. conviene recordar queestas no tiene un gran coste,. . . pero son a veces escasas).

. Los motivos intrínsecos son los incentivos que provienende cualquier resultado de la ejecución de la acción parala persona que la realiza y que depende tan solo delhecho de realizarla (el aprendizaje, el reto que produce,el gusto de hacerla, o la creatividad que se desarrolla enlas acciones).

. Los motivos transcendentes son los incentivos que pro-vienen de los resultados que la acción produce en otraspersonas distintas de quien ejecuta la acción (la satisfac-ción de producir bienestar a otra persona, los pacientesen nuestro caso).

La proporción con que estos motivos están presentes ena motivación humana constituye la estructura motivacio-al del individuo. Lo habitual es que en cualquier acciónsos 3 tipos de motivos estén presentes. Es normal que unnestesiólogo, por ejemplo, atienda a sus pacientes guiadoor los 3 tipos de motivos, es decir: cobrar unos honora-ios, desarrollar su competencia profesional y colaborar ena cura o curar efectivamente alguna dolencia que haceufrir al paciente. Naturalmente, el peso de cada tipo deotivo es diferente para cada profesional: siempre habráédicos que piensen más en los honorarios, mientras que

tros pensarán más en el paciente. En cualquier nivel dea actividad, cualquier responsable a cualquier nivel de larganización se moverá por ganar dinero, por hacer cosasue le resultan atractivas, y para las que se siente prepa-ado o capaz, y también por prestar un servicio, por hacerlgo bueno, para los que trabajan con el, y hacia los quea destinado su trabajo. Como en definitiva esos 3 tipos deotivos satisfacen las necesidades materiales, necesidadese conocimiento, y necesidades afectivas, la calidad de laotivación humana depende de la adecuada proporción de

os motivos extrínsecos, intrínsecos y trascendentes.La interacción de los 3 niveles de la estructura moti-

acional y compensatoria configuran el «compromiso» delndividuo con la organización. Por lo tanto, existen 3 nive-es de compromiso: extrínseco, intrínseco y trascendente.a interacción entre la fuerza motivacional de los motivosxtrínsecos del individuo y de la medida en que la orga-ización satisface esos motivos determina el compromisoxtrínseco. Este compromiso desarrolla entre los miembros

e la organización el vínculo del «interés». Los individuosermanecen en la organización porque ganan dinero. Lanteracción entre la fuerza motivacional de los motivosntrínsecos del individuo y de la compensación intrínseca,

Rta

J.L. Aguilar

etermina el compromiso intrínseco. Este compromiso des-rrolla entre los miembros de la organización el vínculo de laatractividad». Los individuos están comprometidos con larganización porque el trabajo es atractivo. La interacciónntre la fuerza motivacional de los motivos trascendentesel individuo y de la medida en que la organización satis-ace esos motivos determina el compromiso trascendente.ste compromiso desarrolla entre los miembros de la organi-ación el vínculo de la «unidad». Los individuos permanecenn la organización porque están unidos alrededor de los valo-es internos y externos de la organización. La medida enue predomine uno u otro compromiso o vínculo entre losiembros de la organización conformará sus valores inter-

os y sus valores sociales. Finalmente, de la interaccióne los niveles de compromiso surge un nuevo concepto lla-ado, en el modelo antropológico, dedicación. Dedicación,

n este contexto, se refiere a todos aquellos comportamien-os beneficiosos para la organización que no son exigiblesontractualmente. El grado de dedicación apenas se asocial nivel extrínseco y por el contrario depende en una granedida de los niveles intrínseco y trascencendente. Las per-

onas que actúan solo por dinero (nivel extrínseco) suelenacer únicamente lo que está escrito en el contrato, aquelloor lo que les pagan, en consecuencia tienen poca dedica-ión. Sin embargo, las personas que aman lo que hacen y larganización facilita su creatividad y desarrollo (nivel intrín-eco), y las personas que se sienten unidas alrededor de losalores de la organización (nivel trascendente), suelen tenern alto grado de dedicación.

Pero,. . . uno se puede cansar de «dedicarse», cuandoo se siente compensado,. . . Mucha de nuestra motivacióniene de dentro, con los anos se suman las motivaciones dea familia y finalmente las del grupo. Compromiso, interés,tractividad, unidad, pueden quedar en nada si nos conta-iamos del desánimo exterior. Hay que regar esos valores,obre todo ahora.

La organización debe a su vez disponer de una estructuraompensatoria de motivaciones en esos 3 términos (extrín-ecos, intrínsecos y trascendentes). Del nivel de adecuaciónntre esperado y recibido, entre estructura motivacional delndividuo y estructura compensatoria de la organización, sestablecen los 3 niveles de compromiso4---7.

Creo, que no podemos dejar que se estropee algo eno que llevamos anos trabajando, nuestro Sistema Sanita-io, que es, en mi opinión muy bueno; mejorable, sí, conosibilidad de mayor eficiencia, sí, pero no muy bueno,ino excelente. Nuestros alumnos de medicina, que estu-ian ya anestesiología como optativa, que eligen plaza MIRe anestesiología, tras haber superado notas de corte de,5 en selectividad, nuestros MIR que acaban, nuestro staff,uestro «conocimiento» en definitiva, no puede ni debe des-erdiciarse.

Debemos seguir manteniendo nuestra aportación indivi-ual y colectiva al sistema, aunque solo sea por no destruir loue hemos construido,. . . y sí, nos deben reconocer, apoyar yalorar. Yo el primero con los míos, y así hacia arriba y hacial lado,. . . eso es gratis, solo requiere pensar en hacerlo, esn simple refuerzo positivo.

Nuestra misión sigue siendo dejar una Anestesiología,

eanimación y Tratamiento del Dolor cada vez mejor a nues-ros sucesores y luchar para no perderlos a ellos, que nocaben fuera del país.

1

2

somlmmld

jmqtp

Ye

B

1

Motivación del anestesiólogo en tiempos de crisis

¿Nuestra aportación?

1. Aceptar la diferencia entre la equidad de acceso (todociudadano tiene derecho a una prestación) y la equi-dad de resultado (no en todos los centros esa prestaciónse hace tan bien), así como racionalizar en términosde economía de escala, la necesidad de una asunciónde dimensión/eficiencia y la colaboración-interrelaciónentre centros y CC.AA. No tendría demasiado sentido,desde el estricto punto de vista de la eficiencia, algunatecnología punta o procedimiento estrella en ciertos cen-tros si asumimos que el tamano muestral y la curva deconocimiento, y por tanto de resultados, evolucionanen consonancia (p. ej., trasplante hepático). Los anes-tesiólogos debemos saber que trabajaremos de modoasociativo, rotacional si nos interesa, pero respetandoque no todo se debe hacer en todas partes,. . . básica-mente porque no se puede pagar y no es eficiente o ético;y ello no ha de ser frustrante, al contrario, rotar por hos-pitales comarcales debiera ser imperativo, ya que allítrabajarán la mayoría de nuestros companeros.

2. Siguiendo en este esquema, la elección del ciudadanodebe ser el motor del sistema y no los planteamientosrígidos y, sin duda sesgados de las burocracias.

3. Guías de práctica clínica, benchmarking (emular al exce-lente), evitando intervenciones inapropiadas, reforzandoel papel de responsabilidad en la toma de decisiones,haciendo visibles los circuitos invisibles de profesionalesque aúnan esfuerzos y conocimiento a favor del paciente.

Un procedimiento anestésico puede ser inapropiado8:1) si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado sepueda obtener con medios más sencillos; 2) si es inútil, por-que el paciente está en una situación demasiado avanzadapara responder al tratamiento; 3) si es inseguro porque suscomplicaciones sobrepasan el probable beneficio; 4) si esinclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo sufi-cientemente buena como para justificar la intervención; y5) si es insensato porque consume recursos de otras activida-des que podrían ser más beneficiosas. Este comportamientoes un magnífico ejemplo de convivencia de la ética y la efi-ciencia en los Sistemas Sanitarios, y puede ser exploradodesde perspectivas motivacionales. Es difícil pensar que estecomportamiento se va a producir de forma mecánica solo porhacerlo explícito y por asociarlo a incentivos o desincentivosfinancieros, como proponen los modelos mecanicistas. Tam-bién es difícil pensar que se va a producir solo por el hechode que al profesional le guste la tarea que hace, como pro-ponen los modelos psicosociológicos, lo cual podría conducira realizar más procedimientos de los necesarios. Probable-

mente ambas consideraciones sean necesarias, pero no sonsuficientes, a no ser que los profesionales de la salud sesientan vinculados con los objetivos y con los valores de laorganización.

1

529

. Hay que permitir incentivar la actividad desarrollada,que esté orientada a las necesidades de los ciudadanos9.

. Por su parte, el médico anestesiólogo ocupa el lugarcentral en nuestra área de conocimiento, aunque ha devalorarse justamente el papel creciente de la enfermeríay del resto de los profesionales que dedican su actividada la sanidad en nuestras áreas de influencia (enfermeríade Anestesia).

En una aproximación superficial, parecería que las deci-iones sobre recursos corresponden a los decisores políticos

gestores económicos. Probablemente sea cierto en algunaedida, pero no es menos cierto, que las decisiones de

os médicos (los anestesiólogos en nuestro caso)10,11 son, alenos, igual de relevantes. Los médicos tienen un papeluy importante en el uso y la distribución de recursos de

os sistemas sanitarios, y consecuentemente en la economíae la sociedad.

Felicitar y resaltar lo bien hecho, no es caro, y comoefe y como companero, debo y debemos hacerlo. For-ar al más joven nos enriquece. Aliviar dolor en anestesiauirúrgica, en Unidad del Dolor, la actuación en pacien-es críticos, proteger al paciente y su familia, no tienerecio.

Preguntáos seriamente: ¿cambiaría mi especialidad?o no. ¿Cambiaría mi entorno? En eso estoy,. . . en esostamos,. . . Vendrán tiempos mejores, SEGURO.

ibliografía

1. Servicio Madrileno de Salud. Reflexiones y propuestas de futuro.RAS. 2000;4:165---88.

2. Lázaro P. Motivación, incentivos, eficiencia y ética en los siste-mas de salud. Documento docente. Unidad de investigación enservicios de salud. ISCIII. 1999.

3. Palmer S, Raftery J. Opportunity cost. BMJ. 1999;318:1551---2.4. Lázaro P, Azcona B. Clinical practice, ethics and economics:

the physician and the crossroads. Health policy. 1996;36:261---72.

5. González López-Valcárcel B. Acerca de la medición y valora-ción de los costes de las intervenciones sanitarias. RAS. 2000;4:91---9.

6. Byford S, Torgerson DJ, Raftery J. Cost of illness studies. BMJ.2000;320:1335.

7. Palmer S, Byford S, Raftery J. Types of economic evaluation.BMJ. 1999;318:1349.

8. Jennet B. High technology medicine: benefits and Burdens,London: Nuffield Provincial Hospital Trust. Oxford: Oxford Uni-versity Press; 1986.

9. Lázaro P, Fitch K. From universalim to selectivity: is appopria-teness the answer. Health Policy. 1996;36:261---72.

0. Aguilar JL, Josa R, Vidal F. Análisis económico de un servicio

de anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Rev EspAnestesiol Reanim. 1993;40:201---9.

1. Aguilar JL, Josa R, Vidal F. Anàlisi d’un servei d’anestesiologiacom a centre de resultat. Salut Catalunya. 1994;8:8---12.