Serpientes venenosas y no venenosas

Serpientes venenosas y no venenosas

Dr. Montivero FedericoMedico Esp. Medicina Laboral UNC

Medico Auditor OSPRERAMedico rotante del servicio de toxicología del hospital Santísima

Trinidad Córdoba

EpidemiologíaEpidemiologíaLa OMS dice que cada año hay 300.000 mordedura de

serpientes en el mundo.

Mueren 30.000 a 40.000 personas por año en el mundo.

En Argentina hubo 500 casos de mordeduras en el 2010

Los peones son los más afectados y los pies más que las manos.

Serpientes venenosasSerpientes venenosas

En Argentina existen tres tipos de serpientes venenosas de importancia médica:

las “yarará”, 7 especies (Género Bothrops), la “víbora de cascabel” 1 especie (Género Crotalus) y las “corales”, con al menos 6 especies (Género

Micrurus) .

CLASIFICACIÓN ZOOLÓGICA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS DE LA ARGENTINA

Clase Reptilia Orden Squamata ¾ Suborden Serpentes Infraorden Alethinophidia Superfamilia Booidea (no venenosas) Colubroidea Familias Colubridae (culebras) Elapidae (corales) Viperidae (víboras)

CLASIFICACIÓN MÉDICA DE LAS SERPIENTES DE LA ARGENTINA

Serpientes No venenosas Boas (constrictoras) Culebras Corales (Micrurus, 6 especies)

Elápidos Venenosas Yarará (Bothrops, 7 especies) Víboras Cascabel (Crotalus durissus

terrificus)

Culebras Víboras

Características Ausentes 

 Presentes

Foseta Loreal    Ausentes Presente

 Cabeza No triangular Triangular

Pupila  Circular Elíptica

Escamas Lisas, más grandes en la cabeza que en

el cuerpo

Carenadas, iguales en cabeza y cuerpo

 Cola Larga y delgada Corta y gruesa

DENTICIÓN TODAS LAS SERPIENTES MUERDEN

Muchos tipos de serpientes tienen dientes sólidos, curvados hacia atrás o ligeramente curvados. Su función es capturar, sujetar y ayudar en el tragado de la presa, la cual siempre es ingerida completa (Klauber, 1997).

De acuerdo a su capacidad de liberar o no veneno, las serpientes han desarrollado dientes (colmillos) agrandados sobre la maxila, de tal manera que pueden ser reconocidas en cuatro grupos distintos.

AGLIFAS. No poseen la capacidad de liberar veneno o saliva de propiedades tóxicas. Tienen cuatro hileras de dientes en la parte superior: dos corresponden a los maxilares y dos a los huesos palatinos, además tienen las mandíbulas provistas de sus dientes normales, lo que hace un total de seis hileras de dientes agudos y ligeramente curvados hacia atrás. Ejemplos son: Boa constrictor y Leptophis mexicanus

OPISTOGLIFAS. Su aparato venenoso consta de dos o tres dientes ligeramente acanalados y agrandados, insertados en la parte posterior del maxilar a cada lado; cerca de estos los conductillos con veneno secretado por dos glándulas, llamadas glándulas de Duvernoy, En general, el veneno es poco estudiado, y ha llegado a ocasionar algún tipo de parálisis o molestias en el hombre. Ejemplos: la falsa nauyaca, Trimorphodon biscutatus, las bejuquillas, Oxybelis fulgidus, O. aeneus

PROTEROGLIFAS. Su aparato venenoso consta de un diente acanalado a cada lado de la parte anterior de la maxila y dos glándulas productoras de veneno, y por medio de un conducto se comunican con las glándulas, colocadas en la región temporal, una a cada lado de la cabeza. Los dientes inyectores de las serpientes proteroglifas son fijos y relativamente cortos, pero esto se encuentra compensado por un activo veneno neurotóxico.

El veneno es característico por los dolores intensos que produce, con muy pocos o nulos efectos locales. Los dientes de estas serpientes son poco visibles Como los dientes de los elápidos son relativamente cortos, los reportes de accidentes asociados a su mordedura son poco frecuentes, aunque definitivamente los hay. Ej: coral o Micrurus.

SOLENOGLIFAS. En un diente inyector hueco a cada lado, articulado en la parte anterior de la maxila y de una glándula productora de veneno en la región temporal (una por lado), grande y

poco comprimida que le da forma triangular a la cabeza. Estan dentro de unas vainas membranosas y plegadas contra el paladar; erección( para morder, reacomodar sus mandíbulas o bostezo. Detrás de los grandes dientes se encuentra una serie de pequeños colmillos en formación que sirven para reemplazar a los primeros, falsa la afirmación de que se les puede volver inofensivas al ser privadas de ellos, pues el animal puede recuperarlos en pocos días. Ej: yarará, cascabeles, etc.

Los colmillos inyectores sobresalen del resto de los que se hallan en los huesos dentarios y

palatinos.

Esquema de las diferencias entreCulebras Víboras

Esquema de las diferencias entreCulebras Víboras

GUÍA DE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LOS OFIDIOS

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1

p Niña de 9 años de edad, procedente de Alta Gracia , es traída por sus adres al Hospital de Niños por Guardia central, presentando en pierna derecha una lesión con 2 improntas paralelas de 2 mm de diámetro c/u. y regular estado general. Lesión era eritematosa, la zona edematizada y de colorido rojo oscuro con dolor urente. A los 30` del episodio, a dicha lesión se le agregan lesiones

hemolíticas . LBT: g.blancos: 20.700/mm3 con neutofilia y desviación a la

izquierda. Plaquetas 230.000/mm3. APP: 36% (al ingreso). APP: 10%( a la media hora). Se colocan a las 3 horas del incidente 3 ampollas antiveneno en solución fisiológica. Recuperandosé clínica a las 3 h posteriores del tx.

Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología

Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología

Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología

Yarará chica (Bothrops neuwiedii), ejemplar traído por el paciente al Hospital de Niños luego de haber sufrido

el accidente ofídico.

Yarará chica (Bothrops neuwiedii)

Caso clínico 2Caso clínico 2

Niña de 9 años. Procedencia: provincia de San LuisFecha y hora de accidente : 14/02/10 a las 06:00 hs

aproximadamente.MC: mordedura de yarará en cara, AEA: mientras

dormía en colchón en el suelo, siente un “golpe” en la cara. La familia encuentra el ofidio, lo matan, es llevada a nosocomio local donde se aplican 2 ampollas antiveneno para bothropos, difenhidramina y dexametasona y derivada a Villa Dolores, allí se comunican con este nosocomio, le colocan 2 ampollas más y la derivan. Ingresa luego de 8 hs del accidente. Mordedura en cara: es considerando grave.

Examen Físico: glasgow 13/15, mal estado general, importante edema en cara y cuello a predominio lado izquierdo, equimosis debajo de labio inferior con 1 marca de mordedura, mucosa yugal con importante ampolla de contenido hemático y otra impronta de mordedura. Vía parenteral. Muy dolorida

Laboratorio: APP 68%; KPTT 2 min; Leucocitos 22700; plaquetas 216.000.

Se colocan 2 ampollas más de suero antiveneno (en total 6), dexametasona y difenhildramina regladas, diclofenac, profilaxis antitetánica, antibióticos, hielo local, elevación cefálica, se interna en UCI. Lbt de ingreso: APP 66%; KPTT 32,9 seg.

Control de laboratorio a las 3hs APP 86%; KPTT 28,7 seg.

En las primeras 24 hs de internación APP de 100% y KPTT 27,6 seg.

Paciente continúa en UCI los 2 primeros días, luego pasa a sala común por buena evolución clínica y de laboratorio.

Al 3º día comienza con alimentación y medicación por vía oral.

Interconsulta con cirugía plástica(conducta expectante) . Alta al 8º día de internación

Diferencias entre las víboras del género

Bothrops y Crotalus

Diferencias entre las víboras del género

Bothrops y Crotalus

Yarará ñataBothrops ammodytoides

Yarará chicaBothrops neuwiedii

Víbora de la cruzBothrops alternatus

Referencia: Abalos, 1950

Víbora de cascabelCrotalus durissus

terrificus

Composición del Veneno

Composición del Veneno

Secreción viscosa de tinte levemente amarillento, blanquecino o anaranjadoLuego de desecado 25 a 40 % es residuo cristalizado.Desecado al vació y mantenido en la oscuridad y a temperatura ambiente permanece su actividad por 40 años.Según Zeller, 1961 los venenos contienen varias sustancias, las que

están en proporciones diferentes, se mencionan:

Complejo de sustancias (proteínas y péptidos de bajo peso molecular con actividad enzimática) Proteínas con actividad enzimática (Fosfolipasa A; Hialuronidasa; Adeniosinitrofosfatasa; 5-nucleotidasa; Fosfodiesterasa.

Hialuronidasas: participa en la propagación del veneno.

Proteasas: provoca destrucción de los endotelios de vasos sanguíneos y linfáticos, efecto coagulante.

Phospholipasa A: atacan membranas celulares, responsable de hemorragias cardíacas y pulmonares, lesiones del S.Nervioso, Shock por descarga de histamina y de la hemólisis junto con la Phosphoesterasa.

Colinesterasas: efecto neurotóxico, que predomina en venenos de este tipo.

Respuestas locales y sistémicas de cada veneno.

YARARÁ: Proteolítica , Hemolítica y Coagulante ( alteración del APP – KPTT ).

CASCABEL: Neurotóxica, Hemolítica y

Coagulante Tardía.

CORAL: Neurotóxica.

Víbora de la Cruz ( Yararà grande)

(Bothrops alternatus Duméril)

Víbora de la Cruz ( Yararà grande)

(Bothrops alternatus Duméril)

Yarará Chica (Bothrops neuwiedi diporus Cope)

Yarará Chica (Bothrops neuwiedi diporus Cope)

Yarará Ñata ( Bothrops ammodytoides Leybold)

Yarará Ñata ( Bothrops ammodytoides Leybold)

CENTRO DE ZOOLOGÍA APLICADA CENTRO DE ZOOLOGÍA APLICADA –– UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBAUNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

Veneno necrosante y coagulante

ACCIDENTES POR YARARAACCIDENTES POR YARARA

Manifestaciones inmediatas: Impronta de las presas Dolor localizado e irradiado Edema.

De 60 min a algunas horas:

Equimosis Ampollas Sufusiones hemorrágicas, locales y a distancia.

De 7 a 14 días: necrosis tegumentaria.

Mordedura de Mordedura de Bothrops neuwiedii ( Yarará chica), Bothrops neuwiedii ( Yarará chica), Servicio Servicio de Toxicología-de Toxicología- Hospital de Niños de la Santísima Trinidad Hospital de Niños de la Santísima Trinidad

Hospital de Niños de Córdoba Capital-Servicio de Toxicología

Mordeduramás

torniquete

NO

La principal proteína de la familia de Bothrópico es un trombina llamada batroxibin o batroxobina, que actúa directamente disolviendo el fibrinógeno.

Adicionalmente las proteasas procoagulantes pueden activar la protrombina y el factor X, consumo de factores V, VII y plaquetas e inducir un cuadro de coagulación intravascular diseminada con formación de microtrombos y depósitos en de red capilar que contribuyen a la lesión pulmonar y renales.

Formación de ampollas con contenido serohemorrágico.

Sufusiones a distancia, se observan en la cara interna del muslo

y la pierna de un sujeto mordido en el tobillo

Fotos de Investigadores del Instituto Butantan, Sao Paulo, Brazil

Otras lesiones producidas por la mordedura Otras lesiones producidas por la mordedura de serpientes del Género de serpientes del Género BothropsBothrops

Pérdida de una falange. Nótese que a este paciente se le realizó una fasciotomía.

Necrosis en la zona de mordedura en el dedo anular.

Fotos de Investigadores del Instituto Butantan, Sao Paulo, Brazil

Izquierda: Sujeto mordido en el pulgar del pie izquierdo por una Bothrops jararaca. Obsérvese el edema en el miembro mordido, que persiste tras 15 días de haberse producido el accidente.

Derecha: Detalle del pie del mismo paciente de la foto anterior en la que se puede apreciar la necrosis en el lugar de inoculación del colmillo que penetró.

Fotos Dr. Adolfo de RoodtFotos Dr. Adolfo de RoodtA.N.L.I.S., ex MalbranA.N.L.I.S., ex Malbran Fotos Dr. Adolfo de RoodtFotos Dr. Adolfo de Roodt

A.N.L.I.S., ex MalbranA.N.L.I.S., ex Malbran

Izquierda: paciente mordido por B. jararaca (1m de largo), se le aplicó el antiveneno antes de las 2 hs de la mordedura. La foto 8 hs de la mordedura.

Edema hasta el codo a pesar de la aplicación del antiveneno en el tiempo adecuado y en la forma correcta.

Derecha: edema en la mano mordida (derecha).

Fotos Dr. Adolfo de RoodtFotos Dr. Adolfo de RoodtA.N.L.I.S., ex MalbranA.N.L.I.S., ex Malbran

Ofidismo botrópico en caninos. Hemorragias en la cara, mordido por una

Bothrops alternatus (Punta Lara, Bs As). En este caso no se presentó el edema típico.

Foto Dra. C. Robelo, Punta Lara, Bs.As.

Ofidismo botrópico en bovinos.

Bovino mordido por una Bothrops sp.,

gran edema y las hemorragias. Foto: CEVAP, Univ. de Sao Paulo, Brasil.

Foto: Dr. Tomás Orduna, CEMPRA, Htal. F.J. Muñiz, CABA

Necrosis por Yarará

Diagnostico

Identificación de la serpiente o los relatos aportados por el paciente.

Por la identificación de los síntomas. Por la identificación de los antígenos en la

sangre.Clasificación de la intensidad

Caso leve

Caso moderado

Caso grave

Tratamiento

Valoración visual del grado de emponzoñamiento Venopuncion en 2 venas por separado: una para

recuento hematico, hidratación pruebas de coagulación y colocación antibióticos y en la otra vena se administra en antisuero

Se administran 1 frasco ampolla de antisuero para neutralizar 60 mg de veneno, 2 frasco ampolla para neutralizar 100 mg de veneno, 4 frascos para neutralizar 200 mg y 6 frascos para aproximadamente 400 mg de veneno.

La fosfolipasa A2 cataliza la hidrólisis de la cadena de acil de los fosfolípidos de membrana resultando la pérdida de la integridad y eventual muerte celular

La secuencia de estos cambios fue hipercontracción con formación de masas densas alternados con espacios desprovistos de miofilamentos en el citoplasma. Esta etapa inicial es el resultado de la entrada de calcio después que la toxina induce daño al sarcoplasma.

Un segundo cambio ocurre entre las 3 y 6 horas, aparecen " cambios hialinos " y los filamentos relajados tienen una distribución uniforme en el espacio intracélular. Finalmente, entre las 24, 48 y 72 horas, la degradación generalizada de proteínas miofibrilares probablemente causada por proteasas provenientes de células inflamatorias, tales como: neutrofilos y macrófagos que aumentan en número durante este periodo.

Primer día

Quinto día, con suero antiofidico

Fotos Dr. Mario Vignolo. Hospital Iturraspe. San Francisco- Córdoba

Puntos de inoculación.- Proteolisis.- Hemorragias.-www.infecto.edu.uy

Lesión necrótica de piel, TCS y aponeurosis como secuela alejada.-

www.infecto.edu.uy

Cascabel ((Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus))Cascabel ((Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus))

CENTRO DE ZOOLOGÍA APLICADA CENTRO DE ZOOLOGÍA APLICADA –– UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBAUNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

Veneno neurotóxico y hemolítico

ACCIDENTES POR CASCABELACCIDENTES POR CASCABEL

Manifestaciones Clínicas:

Locales: Impronta de las presas, edema leve, dolor.

De neurotoxicidad: ( de 15 a 30 min.) Visión borrosa,

diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza

visual, paresia, hiporeflexia muscular.

De hemólisis: Anemia, hemoglobinuria, albuminuria,

cilindruria, insuf. renal

Rostro determinado por la acción neurotóxica del veneno. ptosis palpebral y la laxitud de los músculos bucales y linguales que dificultan el habla. Esta neurotoxicidad puede conducir a la parálisis respiratoria y la muerte.

Fascie neurotóxicaFascie neurotóxica

Foto CEVAP, Univ. Sao Paulo, Brasil.Foto de la Dra. Fan Hui Wen, Directora del Hospital Vital Brazil, Sao Paulo, Brasil.

Al igual de lo que sucede en el accidente elapídico en la herida los signos locales se limitan prácticamente a la producida por los dientes inoculadores, sin la presencia de inflamación, edema o necrosis local. No hay dolor.

LLa actividad miotóxica del veneno puede provocar a actividad miotóxica del veneno puede provocar mioglobinuria macroscópica. mioglobinuria macroscópica.

MiotoxicidadMiotoxicidad

Foto de la Dra. Fan Hui Wen, Directora del Hospital Vital Brazil, Sao Paulo, Brasil.

Coral Mycrurus phyrrucriptusCoral Mycrurus phyrrucriptus

Excepciones de la coralExcepciones de la coral CORAL VERDADERA ( Venenosa )• Hocico redondeado.• Bandas transversales que circundan el cuerpo.• Dentro de cada banda negra se observan otras dos bandas

angostas ( blancas o amarillentas ) y un roja.

FALSA CORAL DE ROMBOS ( No Venenosa )

Hocico redondeado.Rombos transversales que no

cubren el vientre.Cada banda negra tiene un

borde estrecho ( blanco o amarillento).

FALSA CORAL COMÚN ( No Venenosa)

Hocico repingado. Bandas transversales que no cubren el vientre. Dentro de cada banda negra se observa una única banda angosta (blanca o amarillenta).

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Acción neurotóxica exclusiva, inhibe la liberación de acetilcolina a nivel presináptico

Manifestaciones Clínicas:

Picadura: Verdadera mordida con leve ardor.

A los 15 min:

Hipoestesia Parestesia Mareos Cefalea Nauseas Trastornos deglución

Compromiso de V, IX y X pares craneales

Disartria

Sofocación

Midriasis

Hipotensión

Parálisis músculos respiratorios

ACCIDENTES POR CORALACCIDENTES POR CORAL

Mordedura de Coral

Ofidismo por Ofidismo por Micrurus Micrurus sp.sp.

Fascie neurotóxica característica por mordedura de Fascie neurotóxica característica por mordedura de Micururs Micururs sp.sp.

Fuente: CEVAP, Univerdidad de Sao Paulo, Botucatu, Sao Paulo, Brasil.

Ofidismo por Ofidismo por Micrurus Micrurus sp.sp.

Tratamiento generalTratamiento general Lavar la herida con agua y jabón.

Calmar el dolor con analgésicos y prevenir el Tétanos.

Los corticoides ¿?

Inmovilizar al paciente

Elevar el miembro afectado.

El uso de los antibióticos son específicos en caso de infecciones, que son poco frecuentes.

No cumplen ninguna en la coagulopatías,las transfusiones de sangre, plaquetas, productos anticoagulantes, ni vitamina K.

Fasciotomía, cuando la presión compartimental exceda los 30 mmhg.

.

Tratamiento especificoTratamiento especifico• Yarará: 2 a 3 frascos de suero antibothrops, disueltos en

100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20 minutos endovenoso,en casos graves duplicar la dosis

* Cascabel: 5 frascos de suero anticrotalus,disueltos en 100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20 minutos endovenoso,en casos graves duplicar la dosis.

* Coral: 5 a 10 frascos antimicrurus disueltos en 100 a 200cc dextrosa al 5% o agua destilada a pasar en 20 minutos endovenoso,en casos graves duplicar la dosis.

FaboterapiaFaboterapia Antivenenos de 3º generación, los Faboterápicos, elaborados con la porción activa

de los anticuerpos, los fragmentos F(ab’)2, y no contienen otras proteínas contaminantes.

Tienen propiedades fisicoquímicas y biológicas definidas y altamente controladas por lo que poseen márgenes de seguridad muy altos y las reacciones secundarias graves prácticamente han desaparecido.

Los Faboterápicos antialacrán y antiviperino están disponibles desde 1995, mientras que el antiserpiente de coral, el antiaraña viuda negra o capulina y el antiaraña violinista desde 1999, 2000 y 2009, respectivamente. Cuatro de ellos están siendo evaluados en ensayos clínicos en los EUA. El Faboterápico para la araña violinista es único en su clase ya que todo el proceso se realiza con toxinas recombinantes de arañas de México, EUA y Perú, por lo que sirve para las violinistas de todo el continente americano. También, hemos desarrollado dos Faboterápicos para los alacranes del norte de África y la mayoría de las serpientes del Subsahara.

También se utilizan en miles de pacientes en Centroamérica, Sudamérica y EUA. Los nuevos Faboterápicos para alacranes y serpientes de África empiezan a beneficiar a muchos miles de pacientes.

Dr. Alejandro Alagón Cano Instituto de Biotecnología08 de Septiembre del 2010

Los antivenenos mexicanos intentan salir de las fronteras nacionales. www.fis.unam.mx

IatrogéniaIatrogéniaFalta de conocimiento del tema y

sus consecuencias.Deficiente aporte de líquidos que

lleva a una deshidratación y oligoanuria.

Sobredosis de suero específico.Ligadura del miembro afectado.Incisiones locales.Succión de la lesión.Amputación de la zona necrosada

por métodos tradicionales.Dar bebidas alcohólicas.

PrevenciónPrevenciónUsar vestimenta adecuada.No introducir manos en cuevas, nidos o huecos de

árboles.Mantener los espacios peridomiciliarios libres de

residuos , que atraen a los roedores y estos son el plato preferido de los ofidios.

No acumular leñas, ladrillos o escombros cerca de la vivienda.

En los campamentos cerrar bien la carpa y mantenerla ordenada.

No son tan Malas !!!No son tan Malas !!!No son tan Malas !!!No son tan Malas !!!Las serpientes se alimentan principalmente de Las serpientes se alimentan principalmente de

roedores los que son vector de importantes enfermedades.roedores los que son vector de importantes enfermedades.Son un eslabón fundamental en la cadena alimentaría.Son un eslabón fundamental en la cadena alimentaría.No van a buscar atacarte, te temen tanto como vos a ellas.No van a buscar atacarte, te temen tanto como vos a ellas.Las serpientes son animales pacíficos y poco agresivos; en Las serpientes son animales pacíficos y poco agresivos; en

general huyen del hombre. Cuando muerden al hombre lo general huyen del hombre. Cuando muerden al hombre lo hacen en defensa propia y casi siempre en su ambiente natural, hacen en defensa propia y casi siempre en su ambiente natural, ya sea porque una persona se interpone accidentalmente en su ya sea porque una persona se interpone accidentalmente en su caminocamino

o porque se sienten amenazadas. o porque se sienten amenazadas.

Y Recuerda,Y Recuerda,Si te cruzas una serpiente, siempre que no sea una amenaza Si te cruzas una serpiente, siempre que no sea una amenaza

para vos o los tuyos, Npara vos o los tuyos, No la dañeso la dañes !!! !!!

BibliografíaBibliografía Acosta LE. 1989. La fauna de escorpiones y opiliones (Arachnida) de la provincia de Córdoba. [Tesis Doctoral],

Facultad de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, Universidad Nacional de Córdoba. 333 p. Ibarra Grasso, A. Arañas y Araneismo (arañas Peligrosas de la República Argentina).1946. La semana médica. Tomo

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Buenos Aires. Maury, E. Redescripción y Distribución en la Argentina de Tityus trivittatus. Comentarios sobre sus hábitos

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U.S.A.

Páginas Web: www.cepis.ops-oms.org www.ataonline.org.ar www.cse.com.ararticulos_serpientes1.asp www.entomologia.fcien.uyespeciespeligrosas,htm

Muchas Gracias