Sin ttulo de diapositiva

1Dr. Joan EscarrabillDirector Plan Director de las Enfermedades del Aparato RespiratorioPDMAR (Departament de Salut)

Institut dEstudis de la SalutBarcelona

jescarrabill@gencat.catUnidades respiratorias de soporte avanzado, experiencia espaola.Cmo implementarlas? Quin las dirige, a qu pacientes beneficia?Montevideo, 4 de diciembre de 2010

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www.slideshare.net/jescarra

Conclusiones

Agenda

VMD: Los primeros pasos5

Paciente

Respirador Mark 7

OxgenoAgua(humidificacin)

Nogueras. Med Clin (Barc) 1985;84:333-4.

Montserrat. Respiration 1988;53:128-131

5

6

Estop. Arch Bronconeumol 1988;24(supl 1);641987Empezamos ventilando a un paciente con un poncho.......porque no tenamos nada ms!

6

7

Junio 198816 aosTraqueotoma (en UCI desde los 6 aos)Ventilacin nocturnaEscarrabill. Arch Bronconeumol 1990;26:375-6 Escepticismo de los mdicos Dudas en la familiaMucha demanda asistencial El problema de las baterasLa paciente vive de una manera autnoma, a pesar de requerir ventilacin 24 h/dia

7

8

Escarrabill. Med Clin (Barc) 1991;97:421-423

Nov 1988Ventilacin no invasiva

Masa. Arch Bronconeumol 1991;27:290-4

8

Y esto, cmo empez?...

EntusiasmoReutilizando un WC...y venciendo el escepticismo (hostilidad) de los compaeros

Chron Respir Dis. 2010 Jan 13. EntusiasmoCompetenciaDiseminacin de la competenciaColaboracin multidisciplinarEn Europa la ventilacin mecnica a domicilio se ha desarrollado de una manera muy variable, pero hay denominadores comunes...

UFIS-Respiratoria (1994 - 2006)WC Planta 16 (HUB)Indicacin de la VMD a ms de 700 pacientes

Chest 1990;97;111SDia 1Dia 2Dia 3Dia 4Dia 5

8h/dia 2 dasn=5PaCO2 52 3.5 mm Hg48.62.7 mm Hg

Dia 1Dia 2

8h/dia 2 das

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BMJ 1999;318;1468-1470

Ventilacin en Europa50s80s90sXXI

Polio

Unidad de cuidados intensivosVentilacin mecnica a domicilioVNI agudosen plantaVNI

Eur Respir J 2004; 23: 419424Resultados similaresMenos complicacionesPulmn de acero vs convencional

N Engl J Med. 1990;323:1523-30

29 nov 1990

85/275 pacientesVNI > 6h/da28 sep 199511 pacientes45 VNI

VNI en la planta

Lancet 2000; 355: 193135

3 jun 2000

VNI fuera de la UCI

Ventilacin a largo plazo

Agenda

Soporte respiratorio avanzado

AgudizacinConsultas externasAtencin domiciliariaHospitalizacin a domicilioHospital de dia

UrgenciasUnidad convencionalUCIUCRIMedicina InternaALta

ComunidadHospital

Nomenclatura

Arch Bronconeumol. 2005;41:505-12

Por qu necesitamos unidades respiratorias de soporte avanzado?Hay pacientes en situacin grave (crtica) por causas respiratorias que pueden ser atendidos en dispositivos que requieren menos personal y menos tecnologa

y ademspara vencer el nihilismo teraputico de algunos intensivistas...porque todos somos terminales (incluso los pacientes con EPOC)... es un problema de tiempoUso inapropiado del concepto terminal

Eur Respir J 2002; 19: 12021206Niveles de complejeidad en la atencin de los pacientes con enfermedades respiratorias agudas gravesNivel 0 Pueden ser atendidos en la sala convencionalNivel 1Riesgo de deterioro o pacientes que proceden de un nivel asistencial de mayor complejidad pero cuyas necesidades pueden asumirse en una unidad convencionalNivel 2 Observacin minuciosa. Soporte por fallo de un rgano Post-operatorio "stepping down de un nivel de mayor complejidad.Nivel 3Requieren soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio bsico con fallo de dos rganos o ms.

ArchBronconeumol 2009;45:533539 6 camas212 ingresosEstancia media: 3,67 + 2,5 das Reingresos a 30 das:12.7%% de ocupacin35%

42 Congreso Nacional de la SEPAR.Arch Bronconeumol 20096 camas215 ingresosEstancia media: 5,6 + 7,7 das % de ocupacin55%Mortalidad:9.8%

4 camas206 ingresosEstancia media: 5 + 5 das % de ocupacin70%Mortalidad:9.7%

Arch Bronconeumol. 2009;45:168172

3 camasControl directo de 9 a 18 h.18 h. a 9 h.: Control UCI

Elementos que definen la UCRICamas3-6Tipologia de pacientes EPOC Observacin Edema agudo de pulmn... Estancia media3-6 das% ocupacinBajo (35-70%)Tendencia a aumentar con el tiempoMortalidadAlrededor del 9%Mdico de guardiaNO (excepto en una)Acuerdos con UCI, urgencias....

Hay mucha variavilidad en los recursos y en la organizacin

2010http://www.ers-education.org/11%de los pacientes con EPOC ingresados reciben VNI

Tiempo desde el ingreso hasta la primera gasometra arterial59 min (20-91)Tiempo desde el ingreso hasta la instauracin de la VNI349 min (196-773)Moralidad global a los 6 meses35%Reingresos a los 6 m.44%

319 episodios de agudizacin grave de la EPOC75%Ingresan Mortalidad:11%

Dos comentarios adicionalesValorar adecuadamente el nmero real de candidatos a VNIActar en todo el proceso, especialmente en el perodo: puerta ventilacin12Slo EPOC?

Agenda

Qu sabemos?

Qu dudas tenemos?

Elementos a tener en cuenta

Espacio y monitorizacinEspacioSe necesitar material complementario: habitacin individual (?).Puerta: abierta o con ojo de bueyCerca del control de enfermera

MonitorizacinPulsioxmetroECGGases en sangre

Ventiladores y mascarillasEl mejor ventilador es el que conocemos bienLa mejor mascarilla es la que tenemos a nuestra disposicin12Disponer de ms de un modelo puede facilitar la adaptacin y permite hacer cambios si hay lceras nasales

Formacin y puesta en marcha

Sobrecarga para enfermera

26 minutos extras en las primeras 8 horas

FlexibilidadNo es imprescindible una estructura fsica ni una dotacin permanente de personal1Disponibilidad de espacio fsico (una habitacin)2Personal preparado (y refuerzo si hace falta)3Material disponible4Monitorizacin

Se necesitan buenos jugadores...

...y un buen equipo

Cartera de servicios

Las unidades respiratorias de soporte avanzado NO son islas solitarias en el hospitalCooperacin

ContinuidadEn muchas ocasiones el soporte respiratorio avanzado no finaliza con el alta1Pacientes que han respondido muy bien a la VNI aguda2La VNI es la nica alternativa para dar el alta3Dudas: VNI de prueba4Patologa restrictiva

Thorax 2004;59:10201025

Thorax 2004;59:10201025

Reingresos a los 12 meses80%Mortalidad a los 12 meses50%

La realidad...

51Seguimiento sistemtico

Escarrabill J. Breathe 2009;6:37-42. Population: 291.500.000

51

52

Escarrabill J. Breathe 2009;6:37-42.

52

Plan de alta53

Plan de alta54Vida Real

Centro de ventilacin a largo plazo

Unidad convencionalUCIServicio de UrgenciasConsulta externa

Weaning center

Conclusiones

www.slideshare.net/jescarra

Muchas gracias por su atencin!

Grfic122242619232848479038121521653419145221542514827757311533395736856396604334845662498

Casos nousCasos prevalents

Sheet11988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Casos nous22219284738523445544857535756604862Casos prevalents246234890121165191221251277311339368396433456498

Grfic122242619232848479038121521653419145221542514827757311533395736856396604334845662498

Casos nuevosCasos prevalentes

Sheet11988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Casos nuevos22219284738523445544857535756604862Casos prevalentes246234890121165191221251277311339368396433456498

Grfic12535547084103106127

ConvencionalNIVmins

Sheet10-1 hrs1-8 hrs8-24 hrs2 daConvencional255484106NIV35701031272401126.4