Montero_Cervical

8/7/2019 Montero_Cervical

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SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

Cervicalgias y cervicobraquialgias

I. DEFINICION.

II. FORMAS CLNICAS.

a. Cervicalgia mecnica:

- aguda.

- crnica.b. cervicobraquialgia.

c. Sdr. cerviceflico.

d. Cervicalgia inflamatoria.

e. Cervicalgia sospechosa.

III. PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

IV. Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR?

V. ALGORITMO DE MANEJO.VI. ANEXOS:

a. Higiene postural.

b. Estiramientos C. Cervical.

c. Informacin para el paciente: cervicoartrosis.


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasI. DEFINICIN:

El dolor cervical es una causa frecuente de consulta mdica. Se estima que ms de lamitad de la poblacin padece cervicalgia en algn momento de su vida, afecta en torno a un

10% de la poblacin cada ao, ms del 50% de los pacientes relatan mejora en 2 a 4

semanas, y un 80% asintomticos al tercer ms, en su mayora no precisan estudios

radiolgicos o analticos. Existe en torno al 20% de pacientes presentan sntomas que

exceden en su duracin de las 6 meses o son recidivantes.

Los estudios de imagen y de laboratorio se reservarn para aquellos pacientes con historia

o exploracin sugestiva de radiculopata, lesin medular o enfermedad sistmica.

CAUSAS DE CERVICALGIA

Biomecnicas

- esguince.

- Hernia discal

- Espondilosis.

- Mielopata.

Referidas

- Sdr. torcico superior.

- Esofagitis.

- Cardiopata isq.

- Diseccin vascular.

Miscelanea

- Sarcoidosis.

- Enf. de Paget.

Reumatolgicas

- A. reumatoide.

- Espondilitis Anq.

- Artritis psorisica.

- Sdr. Reiter.

- Artropatas reactivas.

- Polimialgia reumtica

- Fibromialgia

- Hiperostosis senil.

- Enf. por cristales.

Neoplsicas

- Metstasis.

- Mieloma mltiple.

- Tumores primarios seos.

- Tumores de origen

nervioso:gliomas, cordo-

mas, neurofibroma.

Infecciosas

- Discitis.

- Osteomielitis.

- Meningitis.

- Neuropata herptica.

Neurolgicas

- Sdr. Parsonage Turner.

- Neuropatas perifricas.

- DSR.

Con fines prcticos abordaremos el manejo de las patologas ms frecuentes y aquellas

que pueden tener mayor trascendencia para la salud del enfermo.


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasII. FORMAS CLINICAS:

En el manejo inicial desde atencin primaria adoptaremos la denominacin clsica decervicalgia aguda o crnica estableciendo el lmite en las 12 semanas de inicio del cuadro

(aguda < 12 semanas < crnica). Descartar siempre la posibilidad de dolor referido de origen

extraraqudeo. Una vez hemos considerado el dolor de origen raqudeo interesa

diferenciar: Cervicalgia mecnica o inflamatoria: el dolor mecnico mejorar con el reposo y

empeorar con el aumento de la actividad con horario diurno, mientras el dolor

inflamatorio persiste en reposo, predominando por las noches. Para agilizacin de pacientes

con determinados datos de alarma (banderas rojas) hablamos de cervicalgia sospechosasaquellas que por sus caractersticas clnicas precisan de un manejo ms estricto, aunque no

por ello precisen ser valorados por el especialista de entrada:

CERVICALGIA SOSPECHOSA

- Dolor no mecnico. (Constante incluso en

reposo).

- Fiebre.- Historia de cancer.

- Tratamiento con esteroides.

- HIV.

- Perdida de peso/sdr. constitucional.

- Sntomas o signos neurolgicos.

Derivacin urgente:- incontinencia de esfnteres.

- alteraciones de la marcha.

Con intencin de la derivacin de los pacientes por cervicalgia hemos establecido seis

categoras atendiendo a su historia clnica, la exploracin y la respuesta al tratamiento.

Esta pretende ser una orientacin de cara a realizar una adecuada orientacin diagnstica


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasy terapetica, y facilitar una derivacin correcta del paciente al especialista adecuado con

la mayor agilidad.1. Dolor cervical agudo sin irradiacin: como dolor intenso de aparicin reciente, inicio

brusco y con espiracin fsica con limitacin notable y dolor en todos los

movimientos de la columna. Sin traumatismo, la Mialgia Cervical Aguda (Tortcolis)

es la causa ms frecuente, con evolucin autolimitada en 4-6 das. Si existe

traumatismo debemos descartar: fracturas, luxaciones,.

2. Dolor Cervical crnico: el dolor es de menor intensidad pero persistente, con

movilidad de la columna cervical preservada, con exacerbacin de las molestias en lamovilidad extrema. La asociacin de gran componente psicosomtico dificulta

habitualmente su diagnstico y manejo.

3. Dolor cervicobraquial. Se define como la presencia de dolor en la regin cervical y

en la extremidad superior; dentro de este trmino se encuadran mltiples procesos

que ser preciso definir por la historia, la exploracin y las pruevas

complementarias. Afecta con mayor frecuencia las cuatro ltimas races cervicales,

sobre todo a C7. El cuadro est caracterizado por el dolor, asociado a clnica quese circunscribe a la raiz afectada presentando parestesias, y en ocasiones

alteraciones motoras de la raiz correspondiente.

C5 C6


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasC7 C8

Especial inters tiene su diagnstico diferencial de los procesos que puedan ser

causantes de omalgia (dolor en hombro). La resolucin espontnea de todos los

sntomas o de la mayora de ellos ocurre dentro de las 6 a las 12 semanas en la

mayor parte de los pacientes.

4. Sdr. cervicoceflico. La atribucin del Sdr. de Barr-Lieou o sdr.

cervicoceflico:(dolor en regin occipital y otras regiones craneales, acompaada de

vrtigo, mareo e inestabilidad en la marcha, con parestesias en el vrtice

craneal,)a un trastorno de la irrigacin cerebral o a una irritacin del sistema

simptico cervical posterior debido a la presencia de osteofitos en la columna

cervical carece de justificacin. Existen fundadas razones para creer que este

sndrome se debe en gran parte a un trastorno de ndole psicosocial.

5. Cervicalgia inflamatoria. La existencia de signos gua ha de ponernos sobre su pista:

dolor sacroilaco, conjuntivitis/iritis, lceras genitales, aftas orales, psoriasis,

diarrea, as como la existencia de afectacin a nivel de otras articulaciones.

6. Cervicalgia sospechosa: aquellas con alta sospecha de proceso infeccioso o

neoplsico.


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III. PRUEBAS DIAGNSTICAS.Los estudios de laboratorio estn indicados para descartar enfermedad sistmica,

proceso tumoral o infeccioso, o patologa reumtica. Recordar que el 80% de los pacientes

estn asintomticos al tercer ms, en su mayora no precisan estudios radiolgicos o

analticos.

El principal objetivo del estudio radiolgico es detectar importantes alteraciones

estructurales; no se recomienda su realizacin durante el primer mes de sntomas en

ausencia de signos de alarma. En todo paciente que consulta con el servicio de referenciaha de aportarse radiografas en tres proyecciones: A/P, oblicuas y lateral.

En las cervicalgias mecnicas, agudas o crnicas, sin radiculopata o mielopata, causa

frecuente de consulta en la consulta de los especialistas del aparato locomotor, el estudio

radiolgico es el estudio inicial y en gran nmero de ocasiones el nico estudio por imagen

dada la escasa capacidad de modificacin de las pautas de tratamiento por los hallazgos de

TAC o de la RMN.

Existen hallazgos con cuestionable significacin clnica y su relacin con el dolor cervical :ndulos de Smorl, espina bfida oculta, calcificacin discal. La rectificacin de la lordosis

fisiolgica cervical no tiene en la mayora de las ocasiones significacin patolgica, al igual

que los cambios de tipo degenerativo, pues existen una gran mayora de pacientes con

artrosis cervical radiolgica estn asintomticos.

Los estudios diagnsticos TAC tienen su indicacin en estudios de cevicalgias agudas

postraumticas con estudios radiolgicos dudosos y alta sospecha de fractura o luxacin.

Posee valor en el estudio de las cervicobraquialgias cuando la causa de la lesin sea sea.La RMN constituye un buen mtodo de estudio de imagen complementario en los casos de:

cervicalgia sospechosa (mielopata, proceso infeccioso, tumoral,), y en la cervicalgia

inflamatoria si se detectan alteraciones radiolgicas o si hay un dficit neurolgico ha de

realizarse una RMN.


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasPodemos adoptar:

a. Indicaciones de TAC en cervicalgias.- Valoracin preoperatoria.

- Traumatismo agudo con alta sospecha de fractura o luxacin.

- Seguimiento de fracturas.

- Valoracin postoperatoria.

- Contraindicaciones de la RMN.

b. Indicaciones de la RMN en cervicalgias.

- Valoracin preoperatoria.- Radiculopata refractaria.

- Dficit focal motor.

- Mielopata.

- Sospecha de metstasis.

- Tumores.

- Osteomielitis.

- Discitis.- Estudio cervicalgias inflamatorio con alteraciones Rx.

La gammagrafa especialmente indicadas en procesos infecciosos de inicio reciente, en

estudios de extensin en procesos oncolgicos,con baja especificidad posee una elevada

sensibilidad.

Los estudios electromiogrficos indicada su realizacin ante la existencia de dficit

neurolgico, y ante dudas diagnsticas de cara a un planteamiento quirrgico, es innecesario

si el diagnstico de radiculopata es obvio.


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IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR?Aquellos pacientes que no presenten patologas sistmicas o datos de alarma deben de

ser tratados con tratamiento conservador en torno a las 6 semanas.

a. Cervicalgia mecnica aguda.

- Analgsicos, son eficaces aunque no son ms efectivos que los AINEs.

- AINEs, son ms efectivos que el placebo en pacientes con cervicalgia. Son igual de

efectivos que los analgsicos, y varios AINEs: piroxicam, ibuprofen, diclofenaco,,.

son igual de efectivos.- Relajantes musculares, no existe evidencia de su efectividad.

- Inyecciones de esteroides y lidocaina en el rea de maxima contractura

paravertebral o en el trapecio puede aportar disminucin del dolor.

- Crioterapia, la aplicacin de masajes con hielo aporta analgesia adicional al

tratamiento farmacolgico sobre todo en las primeras 48-72 horas. En los das

posteriores la aplicacin de calor local disminuye la tensin muscular y aumenta la

movilidad.- Collar cervical, blando en el caso de cervicalgias no traumticas y rgido en aquellas

traumticas pedientes de descartar patologas traumatolgicas mayores (fracturas,

luxaciones,.)

- Ejercicios, no existe evidencia de su efectividad en la cervicalgia aguda.

- Manipulacin, existe evidencia limitada de que es ms efectivo que el placebo e

incluso mayor que el tratamiento farmacolgico y diferentes mtodos de terapia

fsica aunque los resultados en ocasiones son contradictorios.- TENs (Electroestimulacin Nerviosa Transcutnea), no existe evidencia.

- Traccin, resultados contradictorios.

- Terapia Conductual, acupuntura, no existen ensayos clnicos de calidad.

b. Cervicalgia mecnica crnica.

- Analgsicos, existen evidencias moderadas de su utilidad.

- Relajantes musculares, existen evidencias limitadas de su utilidad.


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Cervicalgias y cervicobraquialgias- Antidepresivos, existen moderadas evidencias de su ineficacia en el dolor cervical

crnico.- AINEs, existe moderada evidencia de su utilidad y evidencia importante de que

varios AINEs: piroxicam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno,

naproxeno, son igual de efectivos.

- Infiltraciones epidurales, comparado con placebo existen evidencias moderadas de

su eficacia en estudios a corto plazo; no existen evidencias de mayor efectividad

cuando infiltramos esteroides frente a anestsicos locales, o relajantes

musculares.- Manipulacin, existe evidencia importante de su efectividad, aunque existe

moderada evidencia de que la manipulacin sea ms efectiva que el resto de

tratamientos habituales: reposo temporal, analgsicos, y masaje.

- Educacin del paciente, hay evidencia importante de su efectividad. Convencer al

paciente de que el objetivo es maximizar su funcin fsica dentro de sus

limitaciones.

- Ejercicios, existe evidencia importante de su efectividad en los procesos crnicos,pero no hay evidencia a favor de unos ejercicios frente a otros. Tienen inters

aquellos que mejoran la capacidad aerbica. ANEXO

- Traccin, no parece efectiva en el dolor crnico.

- Terapia conductual, limitadas evidencias de su utilidad.

- TENs, Acupuntura,sin evidencias de su utilidad, resultados en ocasiones

contradictorios.

c. Cervicobraquialgia.

- AINEs a dosis mximas durante una semana y luego disminuir la dosis

progresivamente.

- Los corticoides se emplean en las fases hiperlgicas, y pueden administrarse en

dosis de hasta 60mg/da de prednisolona durante 4-5 das.

- La aminotriptilina y la gabapeptina pueden ser tiles para reducir el dolor

neuroptico.


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Cervicalgias y cervicobraquialgias- Infiltraciones epidurales o bloqueos nerviosos selectivos pueden ser tiles en

pacientes con dolor severo y sin clara indicacin quirrgica.- El reposo es fundamental durante 2-3 semanas. En la fase de dolor agudo intenso

es til la colocacin de un collar blando, el rgido solo en casos postraumticos y

pendiente de confirmacin diagnstica dado que en el resto de pacientes puede

provocar contractura refleja. No debera mantenerse ms de 21 das.

- Aplicacin de calor local.

- La traccin cervical en domicilio. No existen estudios concluyentes, aunque nunca se

emplear en la fase aguda.- Ejercicios isotnicos e isomtricos tiles cuando el dolor empiece a ceder.

- Ciruga. Su nica indicacin es el dficit neurolgico persistente, sobre todo motor,

que se mantiene o agrava a persar del tratamiento conservador.

d. Sdr. cervicoceflico o Sdr. Barr Lieu.

- Valoracin de la esfera psicosocial del paciente.

- Psicoterapia de apoyo.

- Psicofrmacos.- Analgsicos.

- Ni la rehabilitacin, ni la electroterapia, ni las tracciones cervicales han

demostrado ser eficaces y en algunos casos pueden empeorar la clnica.

- NO EXISTE TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTUALMENTE !!!!

e. Cervicalgias inflamatorias y cervicalgias sospechosas.

- Su tratamiento variar segn el diagnstico final

* Hemos hablado de Evidencia:- Nula (N); no existen estudios vlidos segn MBE.

- Limitada (L); existen estudios pero de baja calidad segn MBE.- Importante (I); existen estudios de calidad segn MBE.


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasV. ALGORITMO DE MANEJO.

Dolor Cervical

Historia ClnicaExploracin

cervicalgiaSospechosa

Cervicalgia agudaCervicobraquialgia

cervicalgia crnica

-Investigacion orientada.- Considerar derivacin

Rx +/- analtica

-Analgsicos pautados.- Antidepresivos.

- Informacin.

-Iniciar programa de ejercicios.-Higiene postural

Ttoetiolgico

M INTERNAREUMATOLOGIA

NO

SI

Traumtica?NO

SI

Collarn cervical blando 7-10 dAINESRelajantes muscularesHielo/Calor localCorticoidesMiorelajantes

Sdr. cervicoceflico

Dolor referido

Mejora?

3-6 semanas

Collarn rgido

Rx 2 proyeccValorar derivar

COT

EjerciciosIsotnicos oisomtricos

Estudios RxHbitos de vidaPsicofrmacosAnalgsicos

REUMATOLOGIA /REHABILITACIN

Estudios Rx

REUMATOLOGIA /COT

DERIVACION A COT:DERIVACION A COT:

-Posttraumticas.-Con dficit motor.-Deterioro de la funcinneurolgicaperifricapese al tratamientoconservador.


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Los estiramientos estn dirigidos arelajar la musculatura puedehacerlos los siete das de la semanao incluso ms de una vez al da. -Hacer 3 series de cada tipo deejercicio con el nmero derepeticiones que pueda ( no menosde 3 y no ms de 30)

1/ Delante de una pared,los piestocndola. Estire los brazos loms arriba posible. Hagabalanceos, como si intentasetocar el muro con el pecho.

2/ Sintese, espalda recta yapoyada. Deje caer la cabezalentamente hacia delante.Mantener un instante, llvelahacia atrs.

3/ Sintese con la espalda rectay apoyada.. Inclne la cabeza

lentamente a un lado , mantengaesa posicin un instante y

reptalo a uno y otro lado.

ESTIRAMIENTOS

DE LA

COLUMNA

CERVICAL

4/ Igual que el ejercicioanterior, gire la cabeza primeroa un lado y luego al otro.

5/ Sintese y levante los brazosy haga crculos hacia adelante yhacia atrs con los dos brazos ala vez. Alterne de 3 a 5 crculoshacia adelante con otros tantoshacia atrs.

6/ Levantando los brazos haciadelante, balancee ambos brazosy girndo-el-tronco.

7/ Balancee los brazos deadelante hacia atrs cuando elbrazo derecho est adelantado,el izquierdo estar retrasado yviceversa

8/ Sintese, con la espalda rectano apoyada. Levante los brazosa la altura de los hombros, laspalmas de las manos haciaabajo. Desde esa posicin,realice tres movimientos cortosllevando ambos brazos haciaatrs -. Eleve un poco porencima de los hombros las

manos y repita los movimientos.Gire las manos de modo que laspalmas queden hacia adelante yrepita los movimientos -tresveces a la altura de los hombroso un poco por debajo y tresveces un poco por encima-.

9/ Lleve el brazo tan atrs comopueda, girando el tronco. Repita

conambos brazos.


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Cervicalgias y cervicobraquialgias14-2 14-1

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INFORMACION PARA EL PACIENTE

DOLOR CERVICAL

El cuello tiene formas de protestar contra el abuso. La columna cervical se halla pocoprotegida y puede ser afectada por traumatismos, tensin emocional y otras enfermedadesque producen dolor y restringen la movilidad. A veces se trata de un dolor localizado en elcuello mismo y otras es un dolor que se extiende a los brazos, a la cabeza o a la espalda. Sepuede sentir hormigueo y adormecimiento en los dedos de la mano, dolor en la nuca o notarmareo y nuseas. Por cualquiera de estos sntomas hay que consultar al mdico de familia.

Figura 1. Vrtebra cervical, vista desde arriba.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL

La columna cervical est compuesta de siete vrtebras unidas entre s. Adems desostener la cabeza, encierra y protege la mdula espinal, e importantes nervios y vasossanguneos. El dolor cervical puede ser el resultado de anomalas en las partes blandas,msculos, ligamentos, discos y nervios, as como en las vrtebras y sus articulaciones. Lacausa ms comn de dolor cervical son las lesiones de las partes blandas, debidas atraumatismos o deterioro progresivo.

POSTURA Y TENSIN EMOCIONAL

La postura es importante para la columna cervical. La mala postura, la obesidad y debilidad

de la musculatura abdominal, cambian la esttica de la columna, aumentando las curvasnormales, lumbar y dorsal, y tienen que compensarse la inclinacin de la columna cervicalhacia delante. Tambin los trabajos que requieran encorvar la espalda y flexionar el cuelloexigen mayor tensin y producen fatiga muscular. Todas estas alteraciones posturaleshabrn de corregirse si se quiere controlar el dolor cervical. Tambin la tensin emocionalhar que se contraigan los msculos del cuello. Una persona nerviosa y tensa suele tardarms en recuperarse.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS E INFLAMATORIAS

Las enfermedades degenerativas, que causan dolor cervical, incluyen artrosis y artritis

reumatoidea. La artrosis habitualmente se da en personas mayores. El tejido que rodea lasarticulaciones se inflama y los nervios cervicales pueden quedar atrapados. La artritis


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasreumatoide puede ocasionar destruccin de las articulaciones de la columna cervical. La

degeneracin de los discos cervicales tambin causa dolor cervical. El disco intervertebralacta como amortiguador entre las vrtebras cervicales. Un disco desgastado a veces serompe y hace prominencia comprimiendo la mdula espinal o las races nerviosas. Es lo quese llama hernia discal, que produce dolor irradiado, habitualmente a brazo y mano.

Figura 2. Corte transversal. Entre las vrtebras hay cojinetes de cartlago fibroso llamadasdiscos que actan como almohadillas o amortiguadores.

Generalmente, el dolor por degeneracin cervical se alivia en 6-8 semanas con tratamientoadecuado. Por desgracia el mal se repite, pero ser menos frecuente si se siguen losconsejos mdicos.

TRAUMATISMOS

Como la columna cervical es tan flexible y soporta el peso de la cabeza, es muy vulnerable alos traumatismos. Los traumatismos graves con fractura o luxacin pueden daar la mdulaespinal y causar parlisis (Tetraplejia).

CUNDO SE HA DE ACUDIR AL MDICO?

- Si existe dolor cervical despus de un traumatismo (accidente de circulacin, debuceo o cada), se ha de inmovilizar inmediatamente al paciente para evitar elriesgo de aumentar la lesin neurolgica y evitar la aparicin de parlisis.

- Si no ha habido traumatismo, se debe requerir la atencin mdica cuando el dolor

cervical es continuo y persistente, si se acompaa de dolor irradiado hacia lasextremidades, de dolor de cabeza, adormecimiento, hormigueos o disminucin defuerza en brazos o piernas.

DIAGNSTICO

Es preciso realizar una historia clnica completa de la sintomatologa cervical. Setendrn en cuenta otras enfermedades o traumatismos cervicales anteriores y molestiasasociadas por el paciente a su dolor cervical, as como tratamientos previos.

Se debe realizar una exploracin clnica que incluya valoracin de la postura, movilidad

cervical y zonas dolorosas, as como evaluacin de la funcin de nervios y msculos enbrazos y piernas.


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Cervicalgias y cervicobraquialgiasCon radiografas simples se pueden ver las vrtebras cervicales y realizar un

diagnstico, que a menudo permite determinar la causa de dolor cervical y prescribir untratamiento adecuado.

Si el cuadro clnico requiere una valoracin ms detallada, se pueden necesitar una ovarias de las siguientes exploraciones: Tomografa Axial Computerizada (TAC), ResonanciaNuclear Magntica (RNM), Electromiografa (EMG)

TRATAMIENTO

La mayora de pacientes son tratados de forma satisfactoria con reposo, medicacin,inmovilizacin (collarn), fisioterapia,fro/calor, ejercicios o cambio de puesto de trabajo.

El masaje puede ser recomendable despus de la etapa aguda de dolor cervical. As mismo,se puede dar medicacin para relajar la musculatura.

Cuando el dolor cervical persiste o es crnico, su mdico puede recomendarle unprograma de rehabilitacin, que incluye ejercicios y varios tipos de fisioterapia, paraquitarle el dolor y evitar que vuelva a tenerlo. Los ejercicios que estiran el cuello puedenayudar a relajar los msculos y prevenir la rigidez. Es recomendable tonificar lamusculatura del cuello y mejorar su movilidad, realizando ejercicios diarios de movilizacin.Tambin se pueden realizar tracciones cervicales, generalmente en centro deRehabilitacin y a veces en casa. Debe ejercerse la traccin en ligera flexin cervical, e irdesapareciendo el dolor en 1 o 2 semanas; si por el contrario aumenta el dolor, deber

consultar a su mdico.

Muy pocos pacientes requieren ciruga para tratar el dolor cervical. La ciruga puede sernecesaria para reducir la presin en la mdula espinal o en las races nerviosas, cuando eldolor es causado por un disco herniado o por un estrechamiento seo del canal vertebral.Tambin puede ser necesaria la ciruga en los traumatismos para estabilizar la columnacervical y minimizar la posibilidad de parlisis, cuando una fractura o luxacin ocasiona unainestabilidad vertebral.

FUENTE: Adaptado de

Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT)

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