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01 - Facultad: Psicología y Relaciones Humanas

Carrera: Licenciatura en Psicología Sede: Rosario

02 – Año Lectivo: 2015

03 – Cátedra: Seminario – Taller de Integración I

04 – Profesor: Serra, Ana

05 – Escritura Académica – La Salud Mental enmarcada en

los Derechos Humanos: Ley Nacional de Salud Mental

Nº 26.657/10

06 - Alumno/s: Pomba, Chiara

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ÍNDICE

Introducción ………..………………………………………………………….…………..... III

Evolución Hacia la Ley de Salud Mental …..…………………...………………………….. III

Generalidades de la Ley Nacional de Salud Mental n° 26.657 ………………………...…. VII

Antecedentes y Promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental ………..…………….. XII

Desafíos al Quehacer Profesional …………………………………………..............……. XVI

Cambios Introducidos por la Ley Nacional de Salud Mental ……………………...….…. XXI

Principales Críticas ……………………………………………………………............... XXIII

Conclusión ……..……………………………..………………………………………… XXVI

III

INTRODUCCIÓN

Habiendo debatido previamente acerca de los Derechos Humanos, trasladamos dicho

tema al ámbito de las instituciones manicomiales, entendiendo a la persona con padecimiento

mental como un sujeto de derecho, más allá de sus condiciones psíquicas. Dicha Ley incluye

como puntos más significativos la prohibición de la internación de pacientes sin su

consentimiento, siendo éstas utilizadas como último recurso terapéutico, bajo consentimiento

informado del paciente, necesitándose la firma de dos profesionales, de los cuales uno debe

ser psicólogo o médico psiquiatra.

EVOLUCIÓN HACIA LA LEY DE SALUD MENTAL

El modelo asilar de la época clásica, tenía como único fin la práctica del encierro

como dispositivo de segregación y depósito de los inadaptados, de los raros, de los diferentes,

de los locos. Como señala Foucault: ‘el internamiento no es un primer esfuerzo hacia la

hospitalización de la locura... el internamiento está destinado a corregir. Por eso no es de

asombrarse que las casas de internamiento, en esta época (y aun a lo largo de la historia y

hasta nuestros días en muchos casos) tengan el aspecto de prisiones. Y así tanto en prisiones

como en instituciones de internamiento se han repartido (y se siguen repartiendo) la

población de locos, marginados y pobres’ (Foucault, 1998).

Las instituciones de internamiento, aislamiento, corrección y castigo aparecen como

los lugares de depósito de los inadaptados, de los raros, de los diferentes, de los locos, entre

otros. Tampoco es casual que estas instituciones hayan crecido en la periferia de las mismas

ciudades, aunque luego el crecimiento urbano terminara por incluirlas. La periferia es el lugar

geográfico que opera como doble aislamiento o re negación de la locura, como si apartándola

no existiera, como si separándola de la comunidad ésta dejara de reproducirla en su propio

seno.

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No sólo que no deja de reproducirse, sino que los mismos procesos históricos que la

reproducen, generan un modelo disciplinar de abordaje de la locura, de la enfermedad o

trastorno mental (de acuerdo a la época será el nombre que tome) que legitima un discurso

social que toma elementos científicos disciplinares, que defiende y fundamenta la necesidad

de la institución psiquiátrica para la persona definida como enferma (cuando en realidad

oculta la necesidad de la sociedad de mantener a estos miembros aislados).

Los hospitales psiquiátricos, las colonias, los asilos, llamados en general manicomios,

son en nuestros días la figura de la institución psiquiátrica. Instituciones definidas como

absorbentes, ya que se proponen generarle al enfermo un mundo propio, absorbiendo su

tiempo e intereses y separándolo interna y externamente de la comunidad a la que pertenecen.

Son las llamadas ‘instituciones totales’, en ellas se da una ruptura de las barreras que

en la vida cotidiana de las personas separan los lugares de dormir, de trabajar y de

esparcimiento. En estas instituciones todo se desarrolla en el mismo lugar, bajo una única

autoridad, con la presencia de varios individuos a quienes se les da el mismo trato, todo está

estrictamente programado y no hay espacios propios.

La sociedad opera sobre la locura como producto social mediante la marginación, el

aislamiento, el abandono. Los propósitos públicos de cuidado terminan conduciendo al

deterioro. Debemos entender que va incluido en este proceso el proyecto ilusorio de hacer

desaparecer la anormalidad. Aquello que no es como debe ser, debe desaparecer, y en caso de

que se resista debe degradárselo hasta que resulte irreconocible.

El hospital psiquiátrico ha sido creado desde sus orígenes como un proyecto destinado

a ocultar lo que la sociedad rechaza y no tolera, por atentar contra su cotidianeidad. Lugar de

control social, de marginalidad, donde se intenta mantener bajo clausura la diversidad y lo

heterogéneo. Estas instituciones, están asignadas a una posición de articulación entre la

patología y el orden social.

V

El modelo asilar, de clausura, comienza a ser cuestionado a partir de 1959 en

Inglaterra, con el movimiento de la antipsiquiatría llevado adelante por Laing y Cooper, en

Italia con Basaglia; en EE. UU. con las estrategias en salud mental comunitaria como

sustento del enfoque preventivo que impulsó Caplan; en Francia, Henry Ey sostenía la

psiquiatría dinámica heredada de Pinel y comenzaba la renovación lacaniana.

En Argentina encontramos a Pichon-Rivière, José Bleger, Mauricio Goldenberg y

Valentín Barenblit, por nombrar sólo algunos exponentes de un movimiento que revisó la

misión del hospital psiquiátrico, que lograron incorporar otras prácticas con el objetivo de

encontrar nuevos modos de comprender y organizar los cuidados de las personas que tienen

distintos padecimientos mentales.

El cambio implica reducir en forma progresiva los dispositivos de la internación e

integrar la atención de salud mental en los servicios de salud generales, dice el informe de la

OMS del año 2001.

El proyecto de cerrar las instituciones psiquiátricas asilares, es una idea que no entra

en discusión en los círculos intelectuales más progresistas del campo de la Salud Mental, pero

para que este proyecto tenga un sustento que lo haga factible, hay que trabajar sobre dos

premisas:

o Crear un sistema asistencial alternativo

o Darle una solución a las personas que están en estas instituciones. Esto

sería el aplicar programas de reubicación social basados en una política

de externación.

Con la promulgación, en el año 2010, de la Ley Nacional de Salud Mental, nuestro

país comenzó a transitar un nuevo camino: el cierre de los hospitales psiquiátricos, la

integración plena de los enfermos mentales a la comunidad, y el respeto a los derechos

humanos de las personas con padecimientos mentales, partiendo de una definición de salud

VI

mental entendida como un “proceso determinado por componentes históricos, socio-

económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica

una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y

sociales de toda persona” (Ley Nacional de Salud Mental 26657/10).

La nueva ley sostiene que los servicios de salud mental deben estar basados en la

comunidad. Promueve el trabajo interdisciplinario entre todos los miembros del equipo de

salud. Y considera el internamiento en un centro sanitario como un recurso excepcional, que

debe realizarse en hospitales generales, donde el paciente pueda recibir una atención integral

de su salud y por cortos períodos. Esta decisión ha tenido el apoyo de asociaciones

profesionales, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), organismos humanitarios,

profesionales de la salud mental y familiares de pacientes; pero también hay que admitir que

generó polémica y rechazo de algunas asociaciones de psiquiatras y directivos de hospitales

generales.

Desmanicomializar no es sólo dejar de internar. Un trato manicomial puede darse (y

se da) fuera de los hospicios. Un trato manicomial es pensar en seres (ser psicótico, ser

esquizofrénico, entre otros) y no en sujetos.

Argentina comenzó a avanzar en el proceso de desmanicomialización con el cierre de

los lugares de confinamiento. Pero recién ahora, con la nueva ley, Argentina puede dar pasos

más firmes, que se inician y respaldan en el marco legal de un Estado que en 200 años de

historia aún no contaba con una ley de salud mental integral (que a su vez deroga la Ley Nº

22914/83 sobre ‘Internaciones psiquiátricas’).

Sabemos que la promulgación de la Ley es el inicio del recorrido de un camino que

será lento, y que deberá sortear varios obstáculos, algunos culturales, otros ideológicos, y

otros varios académicos y formativos.

VII

La conformación del campo de la Salud Mental está unida con los principios y valores

de la democracia participativa, con la defensa de los derechos humanos. “El sector de la

Salud Mental es básicamente un ámbito multidisciplinario destinado a prevenir, asistir y

propender a la rehabilitación de los padecimientos mentales, y lo hace desde una

comprensión de los lazos sociales deseables, implementando determinadas políticas dirigidas

a la integración social y comunitaria de los individuos involucrados” (Galende, 1997).

Pensar en la salud mental comunitaria implica también un cambio cultural. Darle a la

sociedad y a las comunidades herramientas, recursos para que puedan enfrentar el problema

de la locura. (Ottaviano, 2011)

GENERALIDADES DE LA LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL N° 26.657

Es de carácter Nacional, y deroga la Ley N° 22.914. Tiene XII capítulos y 46

artículos. Su espíritu es asegurar el derecho a la protección de la salud mental a todas las

personas y el goce de derechos humanos a aquellas personas que con padecimiento mental se

encuentran en territorio nacional, reconociendo los instrumentos internacionales de derechos

humanos con jerarquía constitucional sin perjuicio de regulaciones más beneficiosas que

puedan establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

En el marco de esta Ley se presume la capacidad de todas las personas. No podrá

hacerse diagnóstico por status político, socio-económico, pertenencia a un determinado

grupo, demandas familiares, laborales, falta de adecuación a valores prevalecientes en la

comunidad, elección de identidad sexual, existencia de antecedentes de tratamiento u

hospitalización.

La existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no presume riesgo de

daño o incapacidad, que sólo podrá deducirse de una evaluación interdisciplinaria en cada

caso particular, y en un momento determinado.

VIII

Las personas con padecimiento mental tienen derecho a recibir atención, basada en

fundamentos científicos ajustados a principios éticos. Tienen derecho a conocer y preservar

su identidad, grupo de pertenencia, genealogía e historia. También tienen derecho a recibir el

tratamiento que menos restrinja sus libertades; promoviendo su integración familiar, laboral y

comunitaria. Los pacientes tienen derecho a ser acompañados antes, durante y luego de la

atención profesional por sus familiares y otros afectos. Los pacientes con padecimientos

mentales tienen derecho a sus fichas e historias clínicas, a ser asistidos por su abogado,

familiar o persona que él designe. Entre otros derechos, puede exigir no ser discriminado por

su problema actual o pasado, a que sea considerado un estado modificable, a recibir una

compensación justa por su tarea en caso de participar en actividades de laborterapia o trabajos

comunitarios que impliquen producción de objetos que sean comercializados. Tienen derecho

a no ser sometidos a trabajos forzados, a ser enterados acerca de su tratamiento según las

normas de consentimiento informado, incluyendo alternativas de atención. En caso de no ser

por él comprendidas, se notificaría a familiares, tutores o representantes legales. Tienen

derecho en caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada a que las condiciones

sean supervisadas periódicamente por el Órgano de Revisión y juez.

Acerca de la modalidad de abordaje debe promoverse que la salud mental esté a cargo

de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos, y otros trabajadores

capacitados y acreditados por autoridad competente. El proceso de atención debe realizarse

preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario con principios de atención

primaria y promoción de lazos sociales.

Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias,

servicios de inclusión social y laboral, atención domiciliaria supervisada, apoyo a las

personas/grupos familiares y comunitarios; así como prestaciones de casas de convivencia,

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hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral,

emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

La prescripción de la medicación debe tener sólo fines terapéuticos y no debe ser dada

como castigo. Su renovación debe ser en todo momento resultado de evaluaciones

profesionales y no en forma automática, siendo que los tratamientos farmacológicos se

realizarían en el marco de abordajes interdisciplinarios.

Los profesionales con título de grado están en igualdad de condiciones para ocupar

cargos de conducción y gestión de los servicios e instituciones, debiendo valorarse su

idoneidad y capacidad de integrar distintos saberes en el campo de la salud mental. Los

integrantes de equipos tienen derecho a desarrollar políticas específicas de capacitación

permanente y protección de su salud integral.

Las internaciones deben ser lo más breves posibles en función de criterios terapéuticos

interdisciplinarios y en ningún caso resolver problemas sociales o de vivienda. Toda

internación dentro de las 48 horas debe cumplir con los siguientes requisitos:

o Evaluación con diagnósticos interdisciplinarios y motivos que la justifican

con la firma de dos profesionales, uno de los cuales debe ser

necesariamente psicólogo o médico psiquiatra.

o Búsqueda de datos de identidad y entorno familiar para propiciar retorno.

o Consentimiento informado del interesado o representante legal. En caso de

no lucidez del internado se procederá como si se tratase de internación

involuntaria.

o En las internaciones voluntarias que se prolonguen más de 60 días

corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al Órgano de

Revisión y al Juez quien en un plazo no mayor de cinco días observará si

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continúa siendo voluntaria o si pasa a considerarse involuntaria con los

requisitos y garantías de esta situación. En caso que la internación se deba

al orden social, el juez se dirigirá al órgano administrativo para su

inclusión en programas sociales y dispositivos específicos.

o Las internaciones involuntarias deben ser un recurso terapéutico

excepcional y sólo si el equipo de salud considera que media una situación

de riesgo cierto o inminente para sí o para terceros.

o Las internaciones involuntarias debidamente fundadas deberán notificarse

en un plazo de 10 horas al Órgano de Revisión y al Juez competente, quien

en un máximo de tres días corridos deberá autorizar, requerir informes

ampliatorios o denegar. En casos de internación involuntaria, cada 30 días

corridos el Juez deberá observar si persisten las condiciones de dicha

medida. En caso que transcurridos 90 días corridos continuara en iguales

condiciones, deberá pedir al Órgano de Revisión que designe un equipo

interdisciplinario independiente que no haya intervenido hasta ese

momento, y en caso de diferencia de criterio, el Juez optará por el que

restrinja menos la libertad de la persona internada.

o Queda prohibida a partir de esta Ley la creación de nuevas instituciones de

internación monovalentes, públicas o privadas. Las existentes, deberán

adaptarse a las normas actuales hasta la sustitución definitiva, por

dispositivos alternativos. De este modo, las internaciones de salud mental

deberán realizarse en hospitales generales y de no ser así, se considerará

acto discriminatorio. Esta adaptación no significa merma de personal ni

reducción de los derechos adquiridos por los mismos.

XI

El Ministerio de Salud de la Nación es la autoridad de aplicación de la presente Ley.

En forma progresiva y en un plazo no mayor de tres años a partir de la sanción de esta Ley, el

Poder Ejecutivo debe incrementar un 10% el presupuesto destinado a salud mental, del total

del presupuesto de salud. Se promueve que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires adopten el mismo criterio.

La Autoridad de Aplicación debe desarrollar recomendaciones dirigidas a

Universidades públicas y privadas para que la formación de sus profesionales esté

involucrada con los principios, políticas y dispositivos que se establecen con la presente Ley

acordes a las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Debe

también promover espacios de capacitación y actualización para este fin.

La Autoridad de Aplicación deberá promover entre otras funciones la habilitación y

supervisión periódica de servicios de salud mental públicos y privados. Deberá realizar un

censo de los centros de internación de salud mental tanto privados como públicos para

conocer la situación de las personas internadas.

El ámbito del Ministerio Público de Defensa creará el Órgano de Revisión con objeto

de proteger los derechos humanos de los servicios de salud mental. Debe ser

multidisciplinario, y tener representantes del Ministerio de Salud de la Nación, de la

Secretaría de los Derechos Humanos de la Nación, del Ministerio Público de Defensa, de

asociaciones de usuarios y familiares, de profesionales y de ONG avocadas a la defensa de

los derechos humanos.

El Estado Nacional deberá promover convenios de cooperación técnica, económica,

financiera y pedagógica con las jurisdicciones y provincias para desarrollar acciones

conjuntas tendientes a implementar los principios de la presente Ley.

Las declaraciones judiciales de inhabilitación o incapacidad deberán ser evaluadas de

forma interdisciplinarias. No podrán extenderse por más de 3 años, y deberán especificar las

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funciones y actos que se limitan, procurando que afecte la autonomía personal lo menos

posible.

No podrá ser privado de libertad el declarado incapaz por enfermedad mental o

adicciones, salvo casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros; y deberá ser

evaluado por equipo interdisciplinario con posterior aprobación y control judicial. (Perkins,

2012)

ANTECEDENTES Y PROMULGACIÓN DE LA LEY NACIONAL DE SALUD

MENTAL

La promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental se inscribe en un proceso de

recientes transformaciones políticas e innovaciones legislativas que impactan sobre el campo

de la salud mental. Situado en dicho contexto, el análisis del contenido de la ley permite

distinguir un conjunto de desafíos fundamentales que se resumen en: a) Integrar la política de

adicciones y salud mental en el marco de las políticas generales de salud; b) Asegurar la

vigencia de los derechos de las personas con trastornos mentales; c) Fortalecer la

investigación epidemiológica como un insumo crítico para la toma de decisiones; d)

Transformación del modelo de atención. El nuevo escenario planteado a partir de la sanción

de la ley se constituye además en una oportunidad inédita para revisar las concepciones y

prácticas que orientan la formación de los recursos humanos en el campo de la Salud Mental.

Durante la última década se han producido algunos hitos relevantes en el campo de las

políticas públicas de salud mental y adicciones en la República Argentina.

Por un lado, la sanción de la Ley de Asistencia Primaria en Salud Mental N° 25421 (vetada a

través del decreto 465/01 en virtud de la restricción presupuestaria impuesta a los gastos del

Estado Nacional), el cual obliga a las instituciones prestadoras de salud públicas y privadas a

brindar asistencia primaria de salud mental a la población bajo su

XIII

responsabilidad, garantizando la supervisión y continuidad de las acciones y programas.

Más recientemente se produce un nuevo hito de significación: la reglamentación en el

año 2008 de la Ley N° 24.788 de prevención del uso nocivo de alcohol, y la Resolución Nº

1179/10 que crea el Programa destinado a dar efectiva respuesta a ello. En tercer término, el

Decreto N° 457/2010 que crea por decisión presidencial la Dirección Nacional de Salud

Mental y Adicciones (DNSMyA), hecho sin precedentes en la historia de nuestro país.

A pesar de que la Ley N°26.657 es la primera normativa nacional en el área de Salud

Mental, en Argentina existían con anterioridad siete leyes provinciales y una ley corres-

pondiente a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que apuntan a la protección de los

derechos de las personas con sufrimiento mental. Estas coinciden en el espíritu general que

las sustenta, y difieren en aspectos formales. Los cambios introducidos en algunas abarcan

más cuestiones, y en otras poseen carácter más limitado, como es el caso de la provincia de

Río Negro, cuya ley N° 24.440 de Promoción Sanitaria y Social de las

Personas que Padecen Sufrimiento Mental de 1989, que prohíbe el manicomio y el uso del

electroshock en todo el territorio provincial. Inspirados en la Ley 180 de Franco Basaglia

(1970-74), en Italia, y en la experiencia de otros países vecinos como Brasil, con la Ley Paulo

Delgado en 1989, que legislaron sobre la internación manicomial. En su mayoría coinciden

en la utilización de la denominación sufrimiento o padecimiento mental, la cual será

retomada en la Ley nacional. A su vez, es común a todas, la reglamentación del régimen de

internaciones y su consideración como recurso excepcional. Con respecto a los lugares donde

las mismas se realizan, se observa un gradiente que va desde la prohibición explícita de

creación de hospitales monovalentes y la sustitución de los mismos, hasta el mantenimiento

de estos dentro de la red de prestaciones. En cuanto a los criterios de internación involuntaria,

en las legislaciones de la Ciudad de Buenos Aires y de Córdoba, se introduce la

denominación riesgo cierto e inminente para sí o terceros, criterio que retoma la LSM. En la

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correspondiente a la provincia de San Luis, se utiliza una denominación similar: seria

probabilidad de daño inmediato o inminente. Con respecto al consentimiento informado (CI),

las legislaciones antecedentes, varían entre las que simplemente reconocen el derecho a

recibir información, y aquellas que avanzan en la delimitación de acciones para la protección

de dicho derecho. Se encuentra un gradiente con respecto a la profundidad con la que se trata

el tema. Por ejemplo la legislación de Chubut sólo utiliza explícitamente el término CI en

relación a las internaciones, mientras que en la LSM, se establecerá para todo tipo de

intervenciones. (Hermosilla & Cataldo, 2012)

Cabe consignar también la sanción de la Ley N° 26.529 que regula los derechos del

paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, que si bien plantea un

tratamiento genérico del problema impacta directamente sobre la situación de las personas

con padecimientos mentales, pues establece entre otros aspectos el derecho al trato digno y

respetuoso, así como la garantía de la intimidad, la confidencialidad, la autonomía de la

voluntad y el acceso a la información sanitaria y la interconsulta médica en caso de ser ello

necesario. Otro hito lo constituye la participación de representantes de nuestro país en

Octubre de 2010 en la firma del Consenso de Panamá, el cual significó una oportunidad de

ratificar en el plano internacional las líneas de trabajo que ya habían sido enunciadas en la

Declaración de Caracas y en los principios rectores de Brasilia, reforzando aspectos tales

como la importancia del enfoque de derechos y la necesidad de trabajar resueltamente en

torno a la meta de un continente libre de manicomios para la siguiente década.

Finalmente, debemos señalar la importancia que ha tenido recientemente la

promulgación de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657. Esta herramienta normativa,

basada en los estándares de derechos humanos vigentes en la materia, fortalece el rol del

Estado Nacional y se inscribe como una herramienta poderosa para emprender las reformas

que son absolutamente prioritarias, y que sintéticamente se condensan en: a) Integración de la

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política de adicciones en el marco de la política de salud mental; b) Vigencia de derechos en

las personas con trastornos mentales, propiciando una más intensa articulación entre los

organismos sanitarios y judiciales, c) Transformación del modelo de atención, que incluye el

cierre progresivo de los manicomios y la habilitación de dispositivos asistenciales de base

comunitaria sustitutivos del régimen asilar; d) Aplicación del enfoque epidemiológico como

un insumo crítico para la toma de decisiones; e) Capacitación de los recursos humanos en el

campo de la salud mental, desplazando el eje profesional desde el modelo restrictivo al

modelo social expansivo.

En tanto resulta una herramienta de política pública, obliga a los actores que forman

parte del campo de la salud mental a sentar posición en referencia a lo que se propone legislar

y a la armonización de las normas preexistentes o por dictar que puedan adecuarse al

‘espíritu’ y no sólo a la letra de lo que la ley señala. Aquí aparece con toda claridad el

problema de la implementación de las normas, y de los conflictos que deben atravesar las

leyes (esta o cualquier otra) que, análogamente a la presente, se propongan transformaciones

que impactan en los actores posicionados en un determinado campo social. (Lellis, 2011)

Los antecedentes mencionados muestran que el salto que va desde el loco como

incapaz y considerado un objeto, hacia un sujeto entendido como persona jurídica, a la que se

le reconocen derechos y obligaciones. Esta Ley tiene su fundamento en los derechos humanos

y tiende asimismo a su protección, contra la mortificación producida en las instituciones

psiquiátricas y la medicalización indiscriminada, entre otras cosas.

Se entiende que los derechos humanos, establecidos en la Declaración Universal de

los Derechos Humanos de 1948, son aquellos de los que goza cualquier persona por el solo

hecho de serlo, sin importar etnia, sexo, raza, religión que profese, estatus socio‐económico e

inclinación política o ideológica. De este modo, no se parte de la incapacidad analogada al

loco, demente, alienado, sino que se observa un corrimiento de la noción de padecimiento

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psíquico como algo determinante y definitivo, aspirando a evitar la estigmatización y

discriminación. Se revierte así la noción de enfermedad mental como estática e

inmodificable. (Barrenechea, Obermann, & Tallarico).

La ley ha desencadenado un proceso de discusiones, enfrentamientos y/o conflictos

que obligan a repensar la participación de los distintos actores que pugnan por la consecución

de sus intereses sectoriales en el campo de la salud mental; estos llevan adelante

transformaciones a partir de lo que allí está normado, o bien intentan resistir cualquier

modificación al statu quo ya sea no cumpliéndola, trabando su reglamentación, o forzando la

interpretación de su contenido de acuerdo a sus propios intereses.

DESAFÍOS AL QUEHACER PROFESIONAL

Veremos con mayor detalle el desarrollo de cada uno de los desafíos anteriormente

señalados en relación a la aplicación de la ley nacional de salud mental.

A) Integrar la política de adicciones y salud mental en el marco de las políticas generales

de salud. En su artículo 4º, la ley señala expresamente que ‘las adicciones deben ser

abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso

problemático de drogas legales e ilegales tienen todos los derechos y garantías que se

establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud’.

No obstante, para analizar la importancia de esta cuestión y una somera referencia en torno a

la viabilidad de las acciones a encarar debemos hacer una breve referencia a la historia

reciente de las políticas públicas en adicciones en la República Argentina.

La temática de las adicciones se instala como cuestión social en la agenda pública

hacia mediados de los años 70, y atraviesa toda la década de los años 80. Al centrarse sobre el

consumo de drogas ilegales, otros problemas epidemiológicos relacionados con el uso nocivo

XVII

de sustancias legales pasaron a ser naturalizados. Un ejemplo de esto lo constituye el

consumo excesivo de alcohol. No está de más señalar que, a su vez, otras cuestiones que ya

se insinuaban como importantes en términos de su prevalencia general (por ej.: adicción al

tabaco o al juego) apenas movilizaban la preocupación colectiva porque no eran consideradas

siquiera como problemas de salud pública. Por otro lado, las políticas de salud mental y

adicciones han estado signadas por una suerte de status marginal en el marco de las políticas

generales de salud, que se ha expresado en tres indicadores claves: a) la reducida asignación

presupuestaria que ha caracterizado al área salud mental a nivel nacional, b) la distorsionada

distribución del presupuesto asignado, c) la escasa inclusión de este componente en los

programas generales de salud (ej.: SIDA, Materno Infantil, Cólera, Salud Sexual y

procreación responsable), d) la conformación de un circuito paralelo de programas, servicios

e instituciones de salud mental que agudizan la fragmentación y falta de integración con las

políticas generales de salud.

B) Fortalecer la investigación epidemiológica como un insumo crítico para la toma de

decisiones. La investigación epidemiológica en salud mental ha estado casi ausente en la

preocupación de las agencias científicas y gubernamentales. Con excepción de algunas

iniciativas tales como la que se llevara a cabo en el ámbito del CONICET durante la década

del ‘70, han sido escasas o nulas las investigaciones de carácter poblacional emprendidas en

el ámbito nacional. Esto ha producido un circuito de retroacción negativa en lo que refiere a

la instalación de la salud mental como una cuestión de agenda pública, pues al no contar con

datos ni estimaciones confiables y actualizadas en torno a la magnitud y gravedad del

problema no se otorgaba al mismo

el estatus de prioritario, lo que a su vez conspiraba contra la posibilidad de obtener recursos

que se asignen a investigaciones que logren caracterizar el problema, y así sucesivamente.

XVIII

Las evidencias epidemiológicas reunidas en todo el mundo y publicadas en informes

que han tenido importante difusión en la comunidad científica mundial alertan sobre el

impacto que las nuevas morbilidades (a menudo con características epidémicas) tienen sobre

los servicios de atención. El citado Informe de la OMS plantea la necesidad de situar en la

agenda de los decisores sanitarios mundiales tales problemáticas epidemiológicas e

incrementar consiguientemente el presupuesto específico en salud mental.

Las problemáticas convocantes para los especialistas en salud mental dejan de hallarse

restringidas a lo que sucede en las instituciones de encierro para pasar a considerarse como

incluyente de muchas otras situaciones.

Es a partir de las iniciativas gubernamentales y legislativas desarrolladas

recientemente en nuestro país y antes señaladas que se plantean indicios de revertir esta

situación: se constituye un grupo dedicado a la generación de un sistema de vigilancia

epidemiológica que articule con otros organismos generadores de información en la materia y

se consolida la información disponible que data de los últimos años en el país y en América

Latina, así como también se desarrollan investigaciones poblacionales para caracterizar la

situación epidemiológica de salud mental de los adultos y se propone el fortalecimiento de las

unidades generadoras de información en los ámbitos provinciales y municipales.

C) Asegurar la vigencia de los derechos de las personas con trastornos mentales. Los

artículos de la ley que componen el capítulo 7º enumeran los derechos que deben ser

socialmente reconocidos y protegidos en relación con el enfermo mental, y que demandan al

Estado asegurar su protección: derecho a recibir atención sanitaria basada en la integración

social y con sólidos fundamentos éticos y científicos, a conservar y preservar la identidad, a

recibir acompañamiento de sus familiares, a acceder a la información sanitaria y/o clínica y a

tomar decisiones relativas a su tratamiento, a que las condiciones de la internación sean

XIX

adecuadamente supervisadas, a no ser identificado ni discriminado por su enfermedad, a no

ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamiento experimental sin su consentimiento

expreso, a no hallarse sometido a trabajos forzados o no recibir remuneración alguna por ello.

Esta extensa inclusión de derechos en torno al enfermo mental cobra sentido también

en una dimensión histórica, ya que está precedida por muy importantes antecedentes

nacionales e internacionales (leyes, declaraciones, consensos) que señalan la necesidad de

proteger la vigencia de los derechos en las personas que se hallan en situación de mayor

vulnerabilidad, tal como es el caso de las personas con trastornos mentales.

D) Transformación del modelo de atención. El capítulo V denominado modalidad de

abordaje caracteriza en sus artículos 8º, 9º, 10º, 11º y 12º los aspectos centrales que deben ser

tomados en cuenta en relación a la transformación en el modelo de atención, pues aboga por

los siguientes aspectos: interdisciplinariedad, fortalecimiento de las acciones de base

comunitaria y que propendan a la promoción de redes y lazos sociales,

apertura de dispositivos asistenciales sustitutivos tales como las consultas ambulatorias,

atención domiciliaria supervisada, servicios para la promoción y la prevención y la

habilitación de prestaciones a través de instituciones de pequeña escala tales como los centros

de día, centros de capacitación laboral, microemprendimientos sociales y los hogares a cargo

de familias sustitutas.

A lo largo del período histórico reciente, la crisis del modelo asilar se manifiesta en

múltiples indicadores tales como el incremento de la internación indebida y compulsiva, la

prolongada institucionalización de los pacientes en centros de reclusión, el debilitamiento de

las redes de apoyo y sostén que proporcionan los grupos primarios tales como la familia y el

grupo de pares, el ausentismo y la insatisfacción laboral, o bien las amenazas continuas a la

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identidad, que se plantearon de forma extrema en el carácter de indocumentados que

adquieren los numerosos pacientes considerados bajo la categoría de NN.

A partir de la experiencia desarrollada en Italia con la sanción de la Ley 148

(Basaglia, F. 1976), surge por entonces y de forma clara el imperativo de suprimir

definitivamente los manicomios y promover la instalación de dispositivos asistenciales

sustitutivos a las situaciones de encierro, de forma tal que permitan un pronóstico sanitario

más favorable y la posibilidad de revertir las condiciones de estigmatización. Esta situación

ha llevado a que se constate un importante esfuerzo de parte de la comunidad científica

internacional para denunciar la aberrante situación planteada por las instituciones totales. Al

mismo tiempo, se constata la reiterada invocación a promover el fortalecimiento del

componente de salud mental en el primer nivel de atención, o bien la apertura de camas de

internación en servicios que integran los hospitales generales y así evitar la cronificación de

los pacientes con trastornos mentales.

La Declaración de Caracas, suscripta en el año 1990 por representantes de los países

de América Latina y el Caribe, y constituido ya en un hito en el proceso de reforma, señala

entre otros aspectos los siguientes principios:

a) “Art-. 1: ‘Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica ligada a la Atención

Primaria de la Salud permite la promoción de modelos alternativos centrados en la

comunidad y dentro de sus redes sociales’.

b) Art-. 2: ‘Que la reestructuración de la Atención Psiquiátrica en la región implica

la revisión crítica del papel hegemónico y centralizado del hospital psiquiátrico en la

prestación de servicios’.

c) Art-. 5: ‘Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental debe hacerse

apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud comunitaria y propicia la

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internación psiquiátrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores

que fundamentan esta reestructuración’.

Quince anos después, tal Declaración es ratificada a través de los Principios Rectores

de Brasilia, señalando la importancia de que todos los países de la región emprendan

procesos de reforma similares a los que fueran impulsados mediante la Declaración de

Caracas, pero Argentina ya no conserva el liderazgo que había desarrollado durante los años

70 Quince años después tal Declaración es ratificada a través de los Principios Rectores de

Brasilia, señalando la importancia de que todos los países de la región emprendan procesos

de reforma similares a los que fueran impulsados mediante la Declaración de Caracas, pero

Argentina ya no conserva el liderazgo que había desarrollado durante los años 70. Al nivel

nacional, el área de Salud Mental pierde peso institucional conforme avanza el proceso de

descentralización y/o transferencia de facultades al nivel regional o local, con un presupuesto

cada vez más mermado para poder implementar sus políticas sectoriales. (Lellis, 2011)

CAMBIOS INTRODUCIDOS POR LA LEY NACIONAL DE SALUD

MENTAL

A partir de la sanción de la Ley de Salud Mental, se espera que las mencionadas

normas provinciales sobre el particular se ajusten a ella, lo cual permitiría sentar las bases

para un sistema de Salud Mental articulado, que posibilite una atención igualitaria a todo

ciudadano argentino.

Como se mencionó anteriormente, la legislación al fijar su objeto, utiliza la

denominación sufrimiento mental en lugar de otras como enfermedad o trastorno; estas

denominaciones responden al hecho de que la psiquiatría importó la pretensión de estudiar

los hechos psicológicos como hechos físicos.

XXII

Términos como padecimiento o sufrimiento, se consideran acordes a la definición de

salud mental dada en la Ley, la cual remarca que la misma no está determinada ex-

clusivamente de forma biológica, sino como un proceso en el que influyen componentes

históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos.

Entre las principales innovaciones, se encuentran:

o El énfasis en la interdisciplina, la cual debe caracterizar las prácticas de los

equipos. Se equipara a los miembros de los mismos en relación a la toma de

decisiones y a la posibilidad de ocupar cargos de gestión y dirección de

servicios. Incluso los tratamientos psicofarmacológicos se prevén en el marco

de abordajes interdisciplinarios.

o Se establece la orientación comunitaria, el trabajo intersectorial y el

requerimiento del CI para la atención de los pacientes.

o Disposiciones en relación a las internaciones. Siguiendo lo estipulado en las

leyes provinciales, las internaciones se convierten en el último recurso

terapéutico, de carácter restrictivo.

o De no poder evitarse la internación, debe promoverse el mantenimiento de

vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus fami-

liares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo excepciones

debidamente fundadas. Dentro de las cuarenta y ocho horas, se debe cumplir

con una evaluación y diagnóstico interdisciplinario e integral junto a los

motivos que justifican la internación. Debe contar con la firma de al menos

dos profesionales del servicio, uno de los cuales debe ser necesariamente

psicólogo o médico psiquiatra, no pudiendo determinar los jueces una

internación por si mismos. Por último, en relación al tema internaciones, se

prohíbe la creación de nuevos manicomios. A su vez los existentes deben

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adaptarse para seguir los principios que plantea la Ley, hasta su sustitución

definitiva por los dispositivos alternativos: casas de convivencia, hospitales de

día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral,

emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

o Otra innovación es la creación en el ámbito del Ministerio Público de la

Defensa, de un órgano de Revisión con el objeto de proteger los derechos

humanos de los usuarios de los servicios. El mismo sería el encargado de

controlar el cumplimiento y la adecuación de las prácticas a la Ley.

PRINCIPALES CRÍTICAS

Si bien la Ley de Salud Mental fue ampliamente apoyada por diferentes asociaciones

profesionales, también existieron diversas críticas, las cuales se evidenciaron en las

discusiones en la Comisión de Salud y Deportes de la Cámara de Senadores.

A)- Críticas vinculadas a la interdisciplina. El principal obstáculo observado en relación a

esta temática, respecto a que la interdisciplina es un método muy fácil de promover desde lo

discursivo, pero muy difícil de practicar porque implica un ejercicio de modestia y humildad.

También se planteó en forma de pregunta, algunas indefiniciones: cómo se planteaba esa

interdisciplinariedad, sostenían que se encontraban las siguientes palabras: profesionales,

técnicos y otros profesionales, y aquí la pregunta era quiénes son esos ‘otros’, que no estaba

dicho. Otro cuestionamiento fue qué título habilitante de interdisciplinariedad emiten las

universidades argentinas, planteo que parecería estar dejando en evidencia cierta precariedad

en la cual se enmarcaría la interdisciplina, tal cual se plantea en la norma.

Como respuesta, el presidente de la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires

(APBA), expresaba que lo clave en el artículo 12 es que plantea el tratamiento

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psicofarmacológico en el marco de abordajes interdisciplinarios, sin negar que la prescripción

sea incumbencia específica de los médicos. Cabe preguntarse, en función de la formación de

psicólogos existente, si los mismos se encuentran capacitados para participar de un abordaje

de este tipo. Más allá de que la prescripción no sea una incumbencia, se debería contar con

ciertos conocimientos que posibiliten una mirada del fenómeno.

Otra postura fue la que expresa que lo óptimo para el trabajo sería que cada uno se

mantenga en su lugar dentro de la multidisciplina, para lo cual hay que defender las

incumbencias. Esto no sería avanzar sobre las de los demás, sino respetar para lo cual se ha

formado cada uno, en función del paciente. También se consideró que la Ley avanza sobre las

incumbencias de profesionales no médicos en detrimento de la de los psiquiatras.

Más allá de las diferentes posturas, en algunos casos, los representantes de cada

disciplina, se centraban en argumentos vinculados a la defensa de los intereses del colectivo

al cual pertenecían. Por momentos pareció que el debate olvidaba que el motivo del mismo

era la elaboración de una Ley de Salud Mental donde el acento, el eje de la discusión, debiera

haber estado en el usuario de los servicios del área.

B) Críticas vinculadas a la disposición de internaciones/externaciones. Fue ampliamente

criticado desde el sector médico el artículo que hace referencia a quiénes pueden firmar una

internación, determinando que se puede prescindir del psiquiatra. La postura de la Facultad

de Medicina de la UBA, es que la internación es un acto exclusivamente médico, siendo el

psiquiatra el único profesional capacitado para realizar un diagnóstico diferencial.

Por su parte, y en respuesta a esta crítica, el presidente de la APBA, recordaron que en

el Anexo V de la Resolución 343/09 del Ministerio de Educación, entre las actividades

reservadas al título de Psicólogo o Licenciado en Psicología, figura la de realizar indicaciones

psicoterapéuticas de internación y externación de personas por causas psicológicas. Se debe

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remarcar que habla de causas psicológicas y no de causas psiquiátricas, por lo cual se debería

delimitar qué se entiende en cada caso. Por otro lado encontramos el cuestionamiento válido,

planteado racionalmente, sobre si la formación que se imparte actualmente en las carreras de

grado de psicólogo, permite la adquisición de las competencias requeridas para indicar

adecuadamente una internación.

C) Críticas dirigidas a la imprecisión en la definición del objeto. Algunos profesionales,

criticaron la utilización de términos como sufrimiento o padecimiento para definir el objeto

de una legislación, por las consecuencias que puede acarrear, especialmente el riesgo de pato-

logizar carencias sociales. Se planteó que la definición padecimiento mental tiene una carga

polisémica que la vuelve muy imprecisa y permite ciertos deslizamientos de sentido

inadecuados.

D) Críticas al cierre definitivo de instituciones monovalentes. El presidente de la Asociación

de Psiquiatras de América Latina, planteó que la experiencia internacional más sólida en el

área aconseja la transformación gradual de los hospitales monovalentes, para dotarlos de

recursos que sean modernos y adecuados y así garantizar la mejor atención posible. Uno de

los peligros, no infrecuente, es que se clausuren los servicios hospitalarios monovalentes sin

alternativas sustentables en la red asistencial.

Muchos sostuvieron que los hospitales monovalentes deberían continuar existiendo,

adaptándolos. Otras voces, sumaron a los obstáculos presupuestarios, razones culturales,

ideológicas, que generarían que no estén dadas las condiciones para el cierre de los hospitales

monovalentes.

Se debería diferenciar y definir qué no es, o al menos no debería ser

desinstitucionalizar: no es abandonar a los pacientes, dejarlos en la calle, dejarlos sin

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atención. Tampoco es negar la internación, en los casos en los que realmente es necesario. La

Ley no se está refiriendo a expulsar a los pacientes, sino a refuncionalizar el sistema.

E) Críticas vinculadas a la viabilidad. Se criticó las escasas posibilidades de

operacionalizarla. Así, planteó su acuerdo con la existencia de la necesidad de una ley de

salud mental, aunque según su consideración, la misma no debe ser declarativa.

Debería garantizar recursos y no simplemente enunciar. También el doctor Jorge

Pellegrini, planteó que “una ley que utiliza el verbo promover es escasamente dispositiva y su

utilización no parece una definición precisa de orden legal y de política sanitaria. (Hermosilla

& Cataldo, 2012)

CONCLUSIÓN

Es evidente que la nueva ley es un hito de suma importancia en el reconocimiento de

Derechos que hacen a la dignidad de los enfermos mentales. Pone fin a considerarlos como

de recuperación imposible. Mostrar la reversibilidad de los cuadros, limitar etiquetamientos,

discriminación y la tan frecuente manipulación y cosificación. La nueva ley propone

diferencias enfermedad psíquica de problemas socio-económico-ambientales, promoviendo

distintos enfoques para ambas situaciones. A su vez, propone tratamiento en hospitales

polivalentes estimulando integración con otras formas de enfermar. Jerarquiza el rol de

los distintos profesionales, limita el lugar de los laboratorios, psicofármacos, y hace

compartir la decisión de la mediación con la participación del equipo interdisciplinario.

Ahora bien, para que todas estas disposiciones se hagan efectivas, es imprescindible

un presupuesto para crear dispositivos de medio camino con estabilidad en el tiempo, apoyo

de autoridades para vencer múltiples resistencias, educación en la sociedad que permita

XXVII

integración, entrenamiento y cuidado de familiares de enfermos con padecimiento mental

porque su sostén es muy complejo.

Las guardias de salud mental hospitalarias, pre-pagas y distintas Obras Sociales

también deben estar provistas de equipos interdisciplinarios que apoyen a la familia del

enfermo mental, cosa que en la actualidad no ocurre. Con frecuencia se atiende a los

pacientes, quedando los familiares a la deriva y, aunque a veces lo hagan con buenas

intenciones, no están en condiciones de tomar decisiones adecuadas y hacerse cargo de la

situación.

Hay que crear dispositivos que faciliten el proceso de humanizar el vínculo del

enfermo mental, de hacerlo oír a la sociedad y de promover un trato respetuoso entre él y la

comunidad, con cumplimiento de ejercicio de derechos desde la condición y dignidad

humana.

La promulgación oficial de la Ley Nacional de Salud Mental manifiesta una decidida

voluntad de transformar un campo de prácticas que, surcado por tensiones de diversos tipos,

se ha planteado como reacio al cambio y reforzador de situaciones en las

cuales se manifiesta la violación sistemática de los derechos humanos de las personas con

trastornos mentales.

Aún cuando ya existen antecedentes de sanciones legislativas en las provincias, la Ley

Nacional se constituye en una muy importante referencia para las iniciativas desarrolladas en

los niveles locales y para el posicionamiento de los actores más relevantes respecto de las

temáticas principales a resolver en el ámbito de trabajo.

Personalmente veo la necesidad de incorporar la Ley dentro del contexto normativo en

el cual todo profesional debe anclar su práctica, teniendo una visión integral de los

principales dilemas éticos y/o políticos que están asociados a la misma. Creo también

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necesario revisar los contenidos y los escenarios de la formación asociados con la

implementación de la ley.

La ley, entonces, podrá constituirse en una herramienta fundamental para modificar de

la actual formación de grado y de posgrado de los profesionales que actúan o deberán actuar

en el campo de la salud mental.

La Ley Nacional de Salud Mental 26657/10 hoy existe, está sancionada y vigente,

promulgada y publicada; y si bien es un comienzo necesario, creo que la reglamentación

efectiva aumentaría su operatividad, siempre y cuando el Estado otorgue realmente los

recursos necesarios para su implementación, que por otra parte están contemplados dentro del

cuerpo de la ley. Por lo tanto, si bien la sanción fue un logro, puede considerarse el primero

de una serie de logros necesarios para la real transformación del sistema. Veo necesario

difundirla, y que la sociedad la tome como parte de sí para la inclusión de los enfermos

mentales a la misma.

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Trabajos citados

o Barrenechea, R., Obermann, F., & Tallarico, E. (s.f.). Proyecto Ética. Obtenido de

http://www.proyectoetica.org/descargas/materiales_newsletters/Incapaz_sujeto-

derecho-Ley_26657.pdf

o Foucault, M. (1998). Historia de la Locura en la época clásica. México: Fondo de

Cultura Económica.

o Galende, E. (1997). De un Horizonte Incierto. Psicoanálisis y Salud Mental en la

sociedad actual. Buenos Aires: Paidós.

o Hermosilla, A. M., & Cataldo, R. (2012). Ley de Salud Mental 26.657. Antecedentes

y perspectivas. PSIENCIA, 4(2).

o Lellis, M. D. (Junio de 2011). A propórito de la Ley Nacional de Salud Mental:

nuevos escenarios y desafíos para la formación de psicólogos. Revista Diálogos -

Universidad Nacional de San Luis - Facultad de Ciencias Humanas, 2(2), 7-24.

o Ley Nacional de Salud Mental 26657/10. (s.f.). Derecho a la Protección de la Salud

Mental.

o Ottaviano, L. (Junio/Julio de 2011). La Institución Psiquiátrica y el Proceso de

Reforma en el Campo de la Salud Mental. Revista Electrónica de Psicología Política

- Universidad Nacional de San Luis, 9(26).

o Perkins, N. C. (2012). Guía para comprender la Psicología Jurídico/Forense. En N. C.

Perkins, Guía para comprender la Psicología Jurídico/Forense. Buenos Aires: Letra

Viva.