Monitorización Glucémica y Educación Terapéutica en La Diabetes

Av Diabetol. 2010;26(Supl 1):S15-28Diabetologíaavances en

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Utilidad de la automonitorización de la glucemia capilarLa automonitorización de la glucemia capilar (AGC) es una herra-mienta clave en el tratamiento actual de la diabetes, tanto para el paciente como para el equipo médico. Su objetivo es obtener la in-formación necesaria de los niveles de glucosa en sangre en diver-sos momentos del día para así poder ajustar el plan de tratamiento alimentario, la actividad física y el tratamiento farmacológico, es-pecialmente las dosis de insulina. Este ajuste, en pacientes con múltiples dosis de insulina (MDI) o terapia con infusión subcutá-nea continua de insulina (ISCI), puede efectuarse en forma de mo-

di/ cación puntual en tiempo real, utilizando dosis correctoras se-gún el factor de sensibilidad a la insulina y/o según la relación unidades de insulina/ración de 10 g de hidratos de carbono, y tam-bién en la valoración retrospectiva de los per/ les glucémicos reco-gidos durante varios días (ajuste según fenómenos repetidos), con el objetivo de mejorar así el control metabólico1.

La AGC puede ayudar en diferentes aspectos del control de la diabetes: a) conocer el per/ l glucémico del paciente y facilitar al equipo médico la plani/ cación de la terapia individual; b) pro-porcionar al paciente y/o la familia la posibilidad de escoger entre diferentes opciones dietéticas, actividad física o dosis de insuli-na; c) prevenir y mejorar el reconocimiento de las hipogluce-mias, y d) aumentar la autonomía del paciente que, mediante la AGC, puede comprobar la repercusión de las actividades diarias, y de manera especial el efecto de la alimentación, la actividad fí-sica y los fármacos en el control glucémico.

Para que el paciente aproveche las ventajas que puede ofrecer la AGC, ha de conocer la forma de utilizar el glucómetro y reali-zar correctamente la técnica de medición de la glucemia capilar (GC). Es decir, ha de poder llevar a cabo correctamente el autoa-nálisis. Además, el paciente debe tener conocimientos para inter-pretar los resultados y hacer los ajustes necesarios. Dicho de otro modo, ha de llevar a cabo correctamente el autocontrol. De aquí la necesidad de integrar la educación terapéutica en el tratamien-

Monitorización glucémica y educación terapéutica en la diabetesSelf-monitoring of blood glucose and therapeutic education in diabetesM. Vidal, M. JansàServei d’Endocrinologia i Nutrició. Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. Barcelona

Resumen En la actualidad existen dos métodos para que el profesional de la salud y el paciente puedan evaluar el control glucémico y conocer la efi cacia del plan de tratamiento en la diabetes: 1) la automonitorización de la glucemia capilar y/o la monitorización continua de la glucosa tisular intersticial realizadas por el pro-pio paciente, y 2) la medición de la hemoglobina glicosilada. La posibilidad de tener información del control glucémico mediante la automonitorización de la glucemia capilar permite al propio paciente tomar decisiones en tiempo real sobre la pauta de tratamiento y/o en la planifi cación de sus actividades, lo que hace necesario un proceso educativo estructurado y adaptado a sus necesida-des. Este artículo se centrará en la automonitorización de la glucemia capilar y la educación terapéutica, analizando por un lado la utilidad de la automonitori-zación glucémica según el tipo de diabetes y el tipo de tratamiento, y según las evidencias actuales y las recomendaciones de diferentes sociedades científi cas, y por otro lado describiendo las características de los diferentes glucómetros y dispositivos de punción de glucemia capilar disponibles actualmente en España.

Palabras clave: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, automonitorización de la glucemia, glucómetros, educación terapéutica.

AbstractThere are currently two methods for the health care professional and the pa-tient to evaluate glycaemic control and determine the efficacy of the treatment plan in diabetes: 1) self-monitoring of blood glucose and/or continuous glu-cose monitoring of interstitial tissular glucose by the patient, and 2) measure-ment of glycosylated haemoglobin. The possibility of obtaining information re-lated to glycaemic control by self-monitoring of capillary glycaemia allows the patient himself to make real-time therapeutic decisions and/or for planning daily activities, making a structured educational process adapted to the pa-tient’s needs increasingly more necessary. This article is focused on self-mon-itoring of blood glucose and therapeutic education, analysing, on the one hand, their utility according to the type of diabetes and treatment following the rec-ommendations of the different scientific societies and, on the other hand, de-scribing the characteristics of the different glucose meters and the digital puncture devices currently available in Spain.

Keywords: type 1 diabetes, type 2 diabetes, self-monitoring of blood glucose, glucose meters, therapeutic education.

Fecha de recepción: 23 de diciembre de 2009Fecha de aceptación: 24 de febrero de 2010

Correspondencia:M. Vidal. Servei d’Endocrinologia i Nutrició. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]; [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ADA: American Diabetes Association; AGC: automonitorización de la glucemia capilar; AO: antidiabéticos orales; CGMS: continuous glucose monitoring system (monitorización continua de la glucosa); CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; DM1: diabetes tipo 1; DM2: diabetes tipo 2; ET: educación terapéutica; FDA: Food and Drug Administration; GC: glucemia capilar; GDH-FAD: glucosa deshidrogenasa-flavina adenina dinucleótido; GDH-NAD: glucosa deshidrogenasa-nicotina adenina dinucleótido; GDH-PQQ: glucosa deshidrogenasa-pirroloquinolina quinona; HbA1c: hemoglobina glicosilada; HC: hidratos de carbono; IDF: International Diabetes Federation; ISCI: infusión subcutánea continua de insulina; ISO: International Organization for Standardization; MDI: múltiples dosis de insulina; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.

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to para facilitar los conocimientos y habilidades para el autocon-trol, acciones que han de ser reevaluadas periódicamente2.

Recomendaciones de diferentes sociedades científi cas para la AGC, según el tipo de tratamientoSe han llevado a cabo numerosos estudios para determinar el ver-dadero impacto de la AGC. En pacientes con diabetes mellitus ti-po 1 (DM1), la AGC se asocia con mejores resultados del per/ l glucémico; especí/ camente, se relaciona la frecuencia de AGC con la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c)3,4. La guía clínica del año 2010 de la American Diabetes Association (ADA)5 recomienda una frecuencia de AGC, en situación clínica estable, de tres o más veces al día para la mayoría de pacientes con DM1, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en tratamiento con MDI o ISCI, y en mujeres embarazadas tratadas con insulina. Es-ta frecuencia de AGC puede incrementarse de manera importan-te para conseguir un óptimo control metabólico minimizando el riesgo de hipoglucemias (nivel de evidencia A). En pacientes DM2, con menor número de inyecciones de insulina al día, en tratamiento sin insulina, con antidiabéticos orales (AO) o en tra-tamiento con dieta y ejercicio, la práctica de la AGC puede ser una guía para el éxito de la terapia (nivel de evidencia E). Ade-más, la ADA añade en sus recomendaciones que la realización de AGC puede ser apropiada en el control posprandial (nivel de evi-dencia E). Al prescribir AGC se debe asegurar que los pacientes puedan realizar la técnica correctamente y tengan conocimientos para ajustar la terapia (nivel de evidencia E).

Asimismo, la monitorización continua de la glucosa (CGMS) junto con la terapia intensiva en adultos seleccionados con DM1 (edad >25 años) puede ser una herramienta útil en la reducción de la HbA1c (nivel de evidencia A). Aunque esta evidencia es menor en niños y jóvenes, la CGMS puede ser de utilidad en estos grupos siempre que se asocie a la adherencia a llevar el dispositivo del sensor (nivel de evidencia C). La utilización de CGMS puede ser una herramienta suplementaria a la AGC en personas con hipoglu-cemias desapercibidas y/o frecuentes (nivel de evidencia E).

En el colectivo de mujeres diagnosticadas de diabetes gestacio-nal, y siguiendo las recomendaciones de las sociedades cientí/ cas, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE)6, recomienda la práctica de AGC preprandial y especialmente posprandial, así como determinaciones de cetonurias, para el ajuste de la cantidad y reparto adecuado de los hidratos de carbono (HC).

Si bien hay evidencia cientí/ ca sobre la frecuencia de AGC en personas con DM1 o DM2 en tratamiento con insulina, no se dis-pone de evidencia sobre la frecuencia de AGC en pacientes con DM2 sin tratamiento con insulina7-10. El estudio prospectivo y aleatorizado de O’Kane et al.11 en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico y no tratados con insulina concluye que la AGC no mejora el control metabólico y se asocia a una mayor puntuación en la escala de valoración de la depresión. Otro estudio también aleatorizado de Farmer et al.12, realizado en pacientes con DM2 sin insulina y con buen control metabólico, demuestra que la incorpo-ración de la AGC, con o sin instrucción, no aporta una mejoría,

comparado con el seguimiento convencional. Es importante consi-derar que estos estudios fueron realizados en pacientes con DM2 recién diagnosticados o en situación de buen control metabólico.

Por otro lado, el National Institute for Health and Clinical Ex-cellence (NICE), en su guía para pacientes con DM2 2008, y en el apartado sobre AGC, resume bajo el título «Desde la evidencia a las recomendaciones» que la AGC es una parte integral del con-junto educativo del paciente y hace posible la efectividad de in-tervenciones en el estilo de vida. Resalta la importancia de la AGC en aquellos pacientes con DM2 tratados con insulina o AO que puedan tener riesgo de hipoglucemia, para el ajuste y seguri-dad del tratamiento frente a actividades laborales o de ocio, re-saltando de manera especial la conducción de vehículos. La guía NICE destaca que la frecuencia de AGC en cada paciente puede ser diferente según su estilo de vida y se ha de individualizar, y asegura que es inapropiado poner restricciones en este aspecto. La utilidad de la AGC dependerá de la habilidad de los propios pacientes y el equipo profesional para interpretar los resultados13. Pero esta guía, aunque no especi/ ca la frecuencia de AGC, cuan-do realiza el análisis de los costes referidos a las tiras reactivas, tiene en cuenta una utilización, por término medio, de 1 tira reac-tiva al día en personas con DM2 tratadas con 1 dosis de insulina, de 2 tiras al día en los tratados con insulinas bifásicas, y de 3 ti-ras semanales en aquellos tratados con exenatide y glitazonas14.

La guía de la International Diabetes Federation (IDF) 200915, sobre la utilización de la AGC en pacientes con DM2 sin insulina, objetiva la inconsistencia de los estudios que evalúan su bene/ cio. Esto es debido a los diferentes diseños, poblaciones incluidas e in-tervenciones realizadas, así como a la falta de unanimidad en cuanto a la relación existente entre la AGC y la mejora del control metabólico. Aun así, en sus recomendaciones, sugieren que la AGC puede ser efectiva si los resultados se revisan entre el equipo médico y los propios pacientes para modi/ car hábitos y ajustar tra-tamientos, pudiendo ser necesaria en el momento del diagnóstico y en el seguimiento del proceso educativo para entender mejor la enfermedad y los cambios a realizar en el plan terapéutico; asimis-mo, se realizará una individualización en cuanto a la frecuencia de controles glucémicos. Se requiere un glucómetro sencillo, exacto y preciso que el paciente pueda manejar.

Aunque es casi imposible separar la efectividad de la AGC de otros factores en el manejo de la diabetes, la AGC puede ser be-ne/ ciosa tanto en el tratamiento como en el proceso educativo si se utiliza como instrumento de comunicación entre el equipo profesional y el propio paciente. Además, ayuda a entender el impacto de los hábitos de vida cotidiana, el efecto de la dieta, la actividad física, situaciones especiales como la enfermedad o el estrés y la medicación en los niveles de glucosa, y, de este modo, fomenta la autogestión y la autonomía individual para hacer los cambios necesarios.

En síntesis, existe su/ ciente evidencia cientí/ ca para recomen-dar la utilización de ≥3 AGC en personas en tratamiento con insu-lina MDI o ISCI. En cambio, hay mucha controversia respecto a la utilización de la AGC en personas con DM2 sin tratamiento con insulina. Tal como de/ enden Martín Vaquero et al.16, en relación

Monitorización y educación terapéutica. M. Vidal, et al.

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con la utilidad de la AGC en DM2 sin insulina, «en la actualidad son fundamentales los informes de la evidencia cientí/ ca, aunque no por ello dejan de ser verdad otras hipótesis que están por de-mostrar». Por ello, muchos profesionales de/ enden la AGC como parte imprescindible en el tratamiento de estos pacientes.

En la tabla 1 se resumen las recomendaciones sobre la frecuen-cia de la AGC y la educación terapéutica, según el tipo de diabe-tes y el tratamiento, basadas en la evidencia y los consensos de diferentes sociedades cientí/ cas.

Características de los diferentes glucómetros y dispositivos de punciónLos medidores de glucosa, o glucómetros, son dispositivos que miden la concentración aproximada de glucosa en sangre, utiliza-dos por los propios pacientes y los centros sanitarios para obtener valores de GC y ayudar en el tratamiento y control de pacientes con diabetes. Estos instrumentos son de pequeño tamaño (similar al de un teléfono móvil) y requieren de un dispositivo de punción con lanceta incorporada para conseguir una pequeña muestra de sangre capilar (0,3-10 µL) a través de la piel, que se pondrá en contacto con la tira reactiva insertada en el glucómetro.

La mayoría de las personas utilizan la zona lateral del pulpejo del dedo para obtener la muestra de sangre, aunque también se puede obtener de la palma de la mano, la oreja o el antebrazo. La sangre capilar obtenida del antebrazo no es tan sensible a los cambios en

la glucemia y puede llevar asociado un retraso en el tiempo respec-to a la sangre capilar de la yema del dedo. Por este motivo, no se aconseja la punción en el antebrazo en los periodos posprandiales, en los periodos de máxima acción de los análogos de insulina rápi-da, 2 horas después de la realización de ejercicio o ante la predic-ción de una hipoglucemia, debido a que el valor de glucemia obte-nido en esta zona no re2 eja / elmente el valor real. En caso de utilizar el antebrazo, se recomienda hacerlo en los periodos pre-prandiales y/o antes de administrar los análogos de insulina rápida.

El tiempo de espera para obtener el resultado de la glucemia es inferior a 1 minuto, y en la mayoría de dispositivos es de 5-6 segun-dos. El glucómetro facilita el valor de la glucemia en mg/dL o mmol/L, aunque en España la unidad utilizada con más frecuencia es mg/dL. Es conveniente vigilar este aspecto, sobre todo en pa-cientes procedentes de otros países que puedan haber obtenido el glucómetro en el extranjero, o que puedan haber manipulado y cambiado involuntariamente la con/ guración de su glucómetro y presenten valores de glucemia anormalmente bajos, sin síntomas de hipoglucemia y sin explicación aparente (1 mmol/L= 18 mg/dL).

Exactitud, precisión e interferencias de los glucómetrosLos aspectos técnicos referidos a la medición de la glucosa que es preciso valorar en los glucómetros son la exactitud, la preci-sión y las interferencias con otros factores.

Tabla 1. Recomendaciones de glucemia capilar y educación terapéutica 20105,13,15

Tipo de DM

Tipo de tratamiento

Frecuencia de autoanálisisa Cetonuriao cetonemia

Educación para el autocontrol

DM1

DM2

MDI y/o ISCI • ≥3/día. Se puede incrementar para conseguir un óptimo control minimizando el riesgo de hipoglucemias

• Mínimo 2/día, si CGMS

Si la glucemia es ≥250 mg/dL

MDI o ISCI. Trabajar con el paciente algoritmos de modificación:

• Ajustes de anticipación según fenómenos repetidos

• Dosis correctoras:

– Según factor de sensibilidad

– Según ingesta de HC (índice unidades de insulina/ración 10 g HC)

• Valorar control posprandial para el ajuste dietético y bolos

DM2 Dieta + AO y/o insulina

• No hay evidencia del número de glucemias capilares en el caso de los AO, aunque se conoce su utilidad como guía para individualizar el tratamiento dietético, farmacológico y de actividad física. Debería indicarse AGC en pacientes con:

1. AO con riesgo de hipoglucemia 2. Enfermedad intercurrente 3. Cambios en las actividades de la vida

diaria, incluida la conducción 4. Insulina

Si la glucemia es >300 mg/dL

• Individualizar según tratamiento y paciente, asegurando las habilidades técnicas, revisándolas anualmente, y pactando la frecuencia e interpretación de los resultados de la AGC

• En la insulinización con 1 o 2 dosis/día, trabajar con el paciente/familiar o cuidador los algoritmos de modificación según los objetivos de control

DG Dieta y/o insulina

28/semana

En ayunas y 1 o 2 h posprandial

En ayunas y si la glucemia es >200 mg

• Útil para valorar el inicio de la insulinización

• Si insulina, trabajar los algoritmos de modificaciónaEn situación clínica estable. Si existe descompensación aguda o cambios en la terapia debería incrementarse la frecuencia de AGC.

MDI: múltiples dosis de insulina; ISCI: infusión subcutánea continua de insulina; CGMS: monitorización continua de la glucosa; HC: hidratos de carbono; AO: antidiabéticos orales; AGC: automonitorización de la glucemia capilar.


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ExactitudSe de/ ne como exactitud la concordancia entre las mediciones del sistema de ensayo (glucómetro, en este caso) y las del valor de la glucemia del laboratorio (gold standard). Los criterios de exactitud se determinan por: • La International Organization for Standardization (ISO). Es la

entidad responsable de marcar la normativa de los glucóme-tros, entre otros sistemas. La Norma ISO 1519717, que se apli-ca a fabricantes y a otras organizaciones que tienen responsa-bilidad para evaluar el comportamiento de los glucómetros, marca que el grado mínimo de exactitud aceptable supone que el 95% de los resultados deben estar dentro de ±15 mg/dL en valores <75 mg/dL y ±20% en valores >75 mg/dL.

• El grá/ co de regresión original error grid analysis18. Cuanti/ -ca el grado de exactitud de la medición del glucómetro y valo-ra si las desviaciones observadas en los resultados de medición de la glucosa podrían repercutir en la toma de decisiones clíni-cas erróneas (/ gura 1).

PrecisiónSe de/ ne como precisión de un glucómetro la reproducibilidad de las mediciones. Se valora teniendo en cuenta el coe/ ciente de varia-ción (CV) y la desviación estándar (DE) de las mediciones del glu-cómetro19. Un glucómetro puede ser exacto pero poco preciso, o vi-ceversa. A título de ejemplo: si se utilizara el glucómetro cuatro veces con una misma muestra de sangre y se obtuviera un resultado de 130 mg/dL cada vez, y el valor obtenido en el laboratorio fuera de 100 mg/dL, se diría que el glucómetro es muy preciso pero poco exacto; al contrario, si los resultados obtenidos fueran 94, 89, 105 y 103 mg/dL, referenciados a una cifra de 100 mg/dL del laboratorio, se diría que el glucómetro es exacto pero poco preciso.

InterferenciasOtros factores que pueden interferir en los resultados de la AGC son:

• Temperatura, caducidad o almacenamiento inadecuado de las ti-ras reactivas. Las tiras reactivas son extremadamente sensibles a la temperatura y la humedad. Se han de mantener siempre en el frasco, con la tapa cerrada y a temperatura ambiente.

• Muestra de sangre inadecuada o presencia de contaminantes. Una cantidad insu/ ciente de sangre puede causar un resultado más bajo. Por otra parte, un contaminante en el dedo puede causar una medición inexacta. De aquí la necesidad de asegu-rar la higiene de las manos y que el medidor no esté sucio.

• Codi/ cación incorrecta (si es necesario codi/ car el glucómetro).• Intervalo de hematocrito y presión parcial de O2 (PPO2).• Tecnología de la medición. Recientemente, la Food and Drug

Administration (FDA)20 ha publicado unas recomendaciones donde destaca que si se utilizan glucómetros basados en la tec-nología enzimática de glucosa deshidrogenasa-pirroloquinoli-na quinona (GDH-PQQ), dichos sistemas pueden interferir y mostrar resultados falsamente elevados de glucosa en pacien-tes que reciban tratamientos por vía parenteral o intraperito-neal que contengan cantidades sustanciales de azúcares no glu-cídicos, como galactosa, maltosa, xilosa o icodextrina. En estos casos el resultado de la glucemia capilar podría estar fal-samente elevado, enmascarando la presencia de hipoglucemias graves o induciendo a la administración errónea de insulina, lo que provocaría graves consecuencias, incluida la muerte. La FDA ha registrado 13 muertes por hipoglucemia en centros sa-nitarios como consecuencia del uso inapropiado de tiras con GDH-PQQ en pacientes en diálisis peritoneal que recibieron productos que contenían icodextrina. Por otro lado, es muy im-portante resaltar que estos sistemas de medición basados en la tecnología GDH-PQQ son / ables y seguros en la mayoría de pacientes con diabetes, excepto en aquellos con tratamiento por vía parenteral o intraperitoneal contenga las sustancias an-tes citadas. En estos casos, es aconsejable utilizar glucómetros basados en la tecnología glucosa oxidasa, glucosa deshidroge-

Figura 1. «Error grid analysis»18. A) Diabetes tipo 1. B) Diabetes tipo 2. Características de las zonas: la zona A indica que las desviaciones en los resultados no alteran la acción clínica (desviación <20%); la zona B indica que las desviaciones en los resultados pueden alterar poco o nada la acción clínica (desviación >20%); la zona C indica que las desviaciones en los resultados alteran la acción clínica; la zona D indica que las desviaciones en los resultados alteran la acción clínica y podrían tener un efecto médico significativo; la zona E indica que las desviaciones en los resultados alteran la acción clínica y podrían tener consecuencias peligrosas

Gluc

osa e

n sa

ngre

capi

lar (g

lucó

met

ro)

Glucosa en sangre venosa (laboratorio)

A

550500450400350300250200150100500

E D

D

C

C

B

B

A

A

550500450400350300250200150100

500

Gluc

osa e

n sa

ngre

capi

lar (g

lucó

met

ro)

Glucosa en sangre venosa (laboratorio)

B

550500450400350300250200150100500

550500450400350300250200150100

500

E D

D

C

C

B

B

AA


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Tabla 2. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de Abbott disponibles en España (2010)

Nombre del medidor FreeStyle Freedom Lite FreeStyle Lite Optium Xceed

Código Nacional de Farmacia 340316.0 328259.8 160284.8

Teléfono de atención al cliente 900 300 119 900 300 119 900 300 119

Método enzimático (reacción química)

GDH-PQQ GDH-PQQ GDH-NAD

Técnica de medida Electroquímica-culombimetría Electroquímica-culombimetría Electroquímica-amperometría

Valores referenciados a Plasma Plasma Plasma

Tiempo de lectura 3-5 segundos 3-5 segundos 3 segundos

Volumen de muestra 0,3 μL 0,3 μL 0,3 μL

Intervalo de resultados 20-500 mg/dL 20-500 mg/dL 20-500 mg/dL

Intervalo de temperatura de trabajo 4-40 ºC 4-40 ºC 10-50 ºC

Intervalo de hematocrito 15-65% 15-65% Tiras Optium Plus: 30-60%Tiras Optium H: 20-70%

Tamaño:

Longitud

Anchura

Parte superior

Parte Inferior

Grosor

8,35 cm

5,05 cm

1,60 cm

1 cm

7,4 cm

4,0 cm

1,60 cm

1,7 cm

7,47 cm

5,33 cm

4,32 cm

1,63 cm

Peso 42,25 g 39,7 g 42 g

Humedad relativa de funcionamiento 5-90% 5-90% 10-90%

Tamaño de los dígitos (mm) 20 10 20

Método de codificación No requiere codificación No requiere codificación Smart-chip

Posibilidad de medición de sangre capilar, arterial, venosa, neonatal

Sangre capilar y venosa Sangre capilar y venosa Tiras Optium H: sangre capilar, arterial, venosa, neonatalTiras Optium Plus: sangre capilar

Interferencias con:

Maltosas (fármacos)

Icodextrina (diálisis)

PPO2 (EPOC)

Otras

Sí

Sí

No

Sí xilosa, galactosa

Sí

Sí

No

Sí xilosa, galactosa

No

No

No

No xilosa a concentraciones normales, evaluada en concentraciones de xilosa de 100 mg/dL sin interferencia. A pesar de ello, se recomienda no utilizar en pruebas de absorción de xilosa

Fiabilidad:

Precisión (CV)

Exactitud

Error Grid

ISO

2,0-4,1% (CV)

r= 0,97

ISO: 98,6

2,0-4,1% (CV)

r= 0,97

ISO: 98,6

Tira Optium H:• 3-3,6% (CV)• Exactitud: r capilar= 0,98;

r venosa= 0,99; r arterial= 0,97; r neonatal= 0,96

• ISO: 99%Tira Optium Plus:• 3,8-5,2% (CV)• Exactitud: r= 0,98• ISO: 95,9%

Continúa


20

Tabla 2. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de Abbott disponibles en España (2010) (continuación)

Tipo de baterías Pila de litio 2032 Pila de litio 2032 Pila de litio CR 2032

Mensajes de error: tipos E-1: muestra demasiado pequeña

E-2: temperatura demasiado alta o baja para que el sistema funcione correctamente

E-3: procedimiento de prueba incorrecto, por ejemplo aplicar la muestra de sangre en la tira reactiva antes de insertarla en el medidor, o aplicar sangre antes de que aparezcan los símbolos de la gota de sangre y de la tira reactiva

E-4: puede haber algún problema con la tira o el medidor

E-1: muestra demasiado pequeña


E-3: procedimiento de prueba incorrecto, por ejemplo aplicar la muestra de sangre en la tira reactiva antes de insertarla en el medidor, o aplicar sangre antes de que aparezcan los símbolos de la gota de sangre y de la tira reactiva

E-4: puede haber algún problema con la tira o el medidor

Cuando indica algún error impide utilizar el medidor hasta que no se soluciona el motivo del error


E-2: error del medidor

E-3: puede que haya algún problema con la tira reactiva

E-4: puede haber algún error en la prueba o con la tira

E-5: error en la aplicación de la sangre en la tira reactiva

E-6: error de calibración/tira reactiva

E-7: la tira reactiva está dañada o usada, o el medidor no la reconoce

E-8 y E-9: error del medidor

Posibilidad de determinación de cuerpos cetónicos en sangre (determinación de beta hidroxibutirato) (Sí/No)

No No Sí

Gestión de datos:

Memoria del n.º de mediciones

Nombre del programa informático

400 resultados (promedios 7, 14 y 30 días)

COPILOT


COPILOT


COPILOT

Sistema telemático (Sí/No)

Nombre

Sistema de envío

Sí

Medical Guard

Telefónico o por correo electrónico

Sí

Medical Guard


Sí

Medical Guard


Lectura y comunicación de la bomba de insulina

No No No

Tiras reactivas FreeStyle Lite FreeStyle Lite Optium Plus

Optium H

Optium β Ketone

Dispositivos de punción

Nombre del pinchador FreeStyle

Permite realizar la toma de la muestra en la palma de la mano, el brazo, el antebrazo, el muslo y la pantorrilla

FreeStyle

Permite realizar la toma de la muestra en la palma de la mano, el brazo, el antebrazo, el muslo y la pantorrilla

EasyTouch

Permite realizar la toma de la muestra en el brazo, el antebrazo y la base del pulgar

Asa de armado

Esfera de confi guración de la profundidad

Ventana de indicación de profundidadBotón de «disparo»

Tapa transparente (para lugares de prueba o en los dedos)


21

Tabla 3. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras reactivas y dispositivos de punción capilar de Bayer Diagnostics disponibles en España (2010)

Información general

Nombre del medidor



Características técnicas

Método enzimático Glucosa oxidasa FAD deshidrogenasa Glucosa oxidasa

Técnica de medida Electroquímica Electroquímica Electroquímica

Referencia Sangre entera Suero plasma Sangre entera

Tiempo de lectura 5 segundos 5 segundos 30 segundos

Volumen de muestra 1 μL 0,6 μL 2 μL


Intervalo de temperatura 10-45 ºC 5-45 ºC 10-40 ºC

Intervalo de hematocrito 20-55% 0-70% 20-60%

Tamaño 108 × 68 × 26 mm 77 × 57 × 23 mm 81 × 51 × 14 mm

Peso 85 g 52,7 g 50 g

Intervalo de humedad relativa 10-80% 10-93% 20-80%

Uso en neonatos No No No

Sangre venosa No No No

Precisión (CV) <2,1% <3,3% <2,6%

Exactitud (regresión) r= 0,994 r= 0,974 r= 0,989

Normativa ISO ISO 15197 ISO 15197 ISO 15197

Baterías 1 pila de litio de 3 voltios (CR2032)

2 pilas de litio de 3 voltios (CR o DL2032)

2 pilas de litio de 3 voltios (CR o DL2032)

Sistema de errores Mensaje de error en pantalla (ver guías)

Mensaje de error en pantalla (ver guías)

–

Memorias 420 480 20

Promedios 1, 7, 14 y 30 días 14 y 30 días No

Descarga de datos Sí Sí No

Programa informático Glucofacts Deluxe Glucofacts Deluxe No

Envío de datos vía internet Sí Sí No

Sistema telemático No No No

Envío de datos a la bomba de insulina

No Sí (Medtronic Paradigm®) No

Características relativas a la seguridad del medidor

Tipo de codificación Autocodificación Autocodificación No requiere codificación

Envasado de las tiras Blíster individual Bote Blíster individual

Interferencia con maltosa No No No

Interferencia con dextrosas No No No

Interferferencia con hematocrito bajo

No No No

Interferencia con pO2 Efecto del O2 reducido No No

Continúa


22

Tabla 4. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de LifeScan disponibles en España (2010)

Nombre del medidor OneTouch UltraSmart OneTouch Ultra 2 OneTouch UltraEasy OneTouch Vita

Código Nacional de Farmacia 181339.8 311223.9 256185.4 (plata)

328265.9 (rosa)

328266.6 (verde)

328264.2 (marrón)

151935.1

Teléfono de atención al cliente 900 100 228 (gratuito) 900 100 228 (gratuito) 900100228 (gratuito) 900 100 228 (gratuito)

Método enzimático Glucosa oxidasa Glucosa oxidasa Glucosa oxidasa Glucosa oxidasa

Técnica de medida Electroquímica Electroquímica Electroquímica Electroquímica

Valores referenciados a Suero/plasma Suero/plasma Suero/plasma Suero/plasma

Tiempo de lectura 5 segundos 5 segundos 5 segundos 5 segundos

Tabla 3. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras reactivas y dispositivos de punción capilar de Bayer Diagnostics disponibles en España (2010) (continuación)

Atributos especiales No manipulación de tiras. Aval de la SER

Envio de datos por RF Ausencia de botones. Mínimo tamaño medidor + blíster

Tiras reactivas Fotografía

Nombre Breeze2 Contour Link Elite


Presentación 5 discos × 10 tiras individuales Bote de 50 tiras 50 blísters individuales

Sistema de punción Pinchador


Lancetas

Envases 25 colores (153435.4) 25 colores (153435.4) 25 colores (153435.4)

200 colores (153436.1) 200 colores (153436.1) 200 colores (153436.1)

200 grises (390047.8) 200 grises (390047.8) 200 grises (390047.8)

AST Sí Sí Sí

Otros Tiempo de uso tras la apertura del envase

No afectado 6 meses No afectado

Continúa


23

Tabla 4. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de LifeScan disponibles en España (2010) (continuación)

Volumen de muestra 1 μL 1 μL 1 μL 1 μL

Intervalo de resultados 20-600 mg/dL 20-600 mg/dL 20-600 mg/dL 20-600 mg/dL

Intervalo de temperatura de trabajo

6-44 ºC 6-44 ºC 6-44 ºC 10-44 ºC

Intervalo de hematocrito 30-55% 30-55% 30-55% 30-55%

Tamaño 9,7 × 5,8 × 2,3 cm 7,9 × 5,7 × 2,2 cm 10,8 × 3,2 × 1,7 cm 9,5 × 6,5 × 2,2 cm

Peso 75 g (con pila) 43 g (con pila) 35 g (con pila) 58 g (con pila)

Humedad 10-90% 10-90% 10-90% 10-90%

Tamaño de los dígitos (mm) Cifras no digitales (10 × 15 ) Cifras no digitales (10 × 16) Cifras digitales (8 × 15 ) Cifras no digitales (10 × 15 )

Método de codificación Manual, sin elementos externos Manual, sin elementos externos Manual, sin elementos externos Precodificado

Posibilidad de medición en sangre capilar, arterial, venosa, neonatal

Capilar Capilar Capilar Capilar

Interferencias con

Maltosas (fármacos)

Dextrosas (diálisis)

PPO2 (EPOC)

Otras

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

Fiabilidad:

Precisión (CV)

Exactitud

Error Grid

ISO

1,6 ≤CV ≤3,2%

Exactitud: cumplimiento de la norma ISO 15197

1,6 ≤CV ≤3,2%


1,6 ≤CV ≤3,2%


1,5 ≤CV ≤3,1%


Tipo de baterías Alcalinas AAA Litio CR 2032 3 voltios Litio CR 2032 3 voltios Litio CR 2032 3 voltios

Mensajes de error: tipos (1) Mensajes claros y sencillos en español

(1) Mensajes claros y sencillos en español

(1) (Ver más abajo) (1) Mensajes claros y sencillos en español

Gestión de datos

Memoria del n.º de mediciones

Nombre del programa informático

3.000 memorias, conexión a PC

Software OTDMS

500 memorias, conexión a PC

Software OTDMS


Software OTDMS


Software OTDMS

Sistema telemático (Sí/No)

Nombre

Sistema de envío

Sí

–

Correo electrónico

Sí

–

Correo electrónico

Sí

–

Correo electrónico

Sí

–

Correo electrónico

Lectura y comunicación con la bomba de insulina (Sí/No)

No No No No

Continúa


24

Tabla 4. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de LifeScan disponibles en España (2010) (continuación)

Tiras reactivas OneTouch Ultra OneTouch Ultra OneTouch Ultra OneTouch Vita

Otros Mensajes en español y advertencias: glucosa alta, glucosa baja, temperatura inadecuada, cambio de batería, no hay suficiente, muestra insuficiente… Promedios (7, 14, 30 y 90 días) por momentos del día precomida y poscomida. Informe de hipoglucemias. Gráficos con glucemias global y por momentos del día. Capacidad de introducir/analizar información sobre ejercicio/medicación, alimentación, pruebas clínicas

Iluminación de la pantalla

Altitud: hasta 3.048 m

Mensajes en español y advertencias: glucosa alta, glucosa baja, temperatura inadecuada, cambio de batería, no hay suficiente, muestra insuficiente… Marcaje y promedios (7, 14, 30 días) precomida y poscomida

IIuminación de la pantalla


Mensajes de error y advertencias: glucosa alta, glucosa baja, temperatura inadecuada, cambio de batería, no hay suficiente, muestra insuficiente…


Colores del medidor: plata, rosa, verde y marrón

Mensajes en español y advertencias: glucosa alta, glucosa baja, temperatura inadecuada, cambio de batería, no hay suficiente, muestra insuficiente… Marcaje y promedios (7, 14 y 30 días) en ayunas y precomida y poscomida



Nombre del pinchador

(Especificar si ofrece la posibilidad de realizar la punción en el antebrazo)

OneTouch UltraSoft (posibilidad de ALA)

Código Nacional de Farmacia 311886.6

OneTouch UltraSoft (posibilidad de ALA)

OneTouch Comfort (33G)

Código Nacional de Farmacia

153596.2

(1) Sistema de detección de errores: para asegurar un resultado exacto, el medidor realiza 6 comprobaciones en cada análisis. Cada vez que se realiza un análisis, el medidor lleva a cabo 6 comprobaciones en esos 5 segundos, para asegurar un resultado exacto.

1. El medidor funciona correctamente.2. No se ha introducido una tira usada.3. La muestra fue aplicada a tiempo.4. La tira reactiva está funcionando/ha sido introducida correctamente.5. La muestra fue aplicada correctamente; nuestra tecnología DoubleSureTM analiza dos veces para confirmar que la cantidad de sangre aplicada fue la correcta.6. Análisis realizado dentro del intervalo permitido de temperatura (6-44 oC).Si alguna de estas comprobaciones no se cumple, el medidor detiene el análisis y muestra una serie de claros mensajes de ayuda, alerta y error.

(2) Interferencias en relación con la composición de la muestra: la FDA (Food and Drug Administration), en su documento «Valoración de los criterios de revisión de los equipos diagnósticos portátiles para la monitorización de glucosa sanguínea in vitro utilizando metodología glucosa oxidasa, glucosa deshidrogenasa o hexoquinasa», requiere que se sigan las directrices del NCCLS (Documento EP7-P) o un método equivalente para ensayar 16 sustancias endógenas y exógenas respecto a su capacidad de interferencia. LifeScan sigue las indicaciones de la FDA aplicando los principios y prácticas de las directrices del NCCSL para pruebas de interferencia. Excediéndose a la lista sugerida por la FDA, LifeScan valida frente a 19 interferentes potenciales sus siste-mas para la determinación de glucosa en sangre. Los medidores OneTouch no presentan interferencias a niveles fisiológicos/terapéuticos y hasta la concentración analizada. (Documento sustancias interferentes.)


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Tabla 5. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de Menarini Diagnostics disponibles en España (2010)

Nombre del medidor GLUCOCARD G+ meter

Código Nacional de Farmacia 338666

Teléfono de atención al cliente 902 301 334

Método enzimático (reacción química) GDH-FAD

Técnica de medida Electroquímica con toma de muestra por capilaridad

Valores referenciados a Suero/plasma

Tiempo de lectura 5,5 segundos

Volumen de muestra 0,6 μL

Intervalo de resultados 10-600 mg/dL

Intervalo de temperatura de trabajo 10-40 ºC. Con compensador de temperatura mediante termosensor integrado

Intervalo de hematocrito Electrodo específico de calibración de hematocrito

Tamaño 53 × 88 × 18 mm

Peso 50 g (pila incluida)

Humedad 20-80%

Tamaño de los dígitos (mm) 18 mm (digital)

Método de codificación Autocalibración

Posibilidad de medición en sangre capilar, arterial, venosa, neonatal Sangre capilar, arterial y venosa

Interferencias conMaltosas (fármacos)Icodextrinas (diálisis) PPO2 (EPOC)Otras

No interferenciasNo interferenciasNo interferenciasInterferencia con la xilosa

FiabilidadPrecisión (CV)

ExactitudError GridISO

Valor 65,4 mg/dL, CV 1,5%Valor 135,5 mg/dL, CV 1,4%Valor 344,7 mg/dL, CV 1,2%r= 0,985Zona A= 96%; zona B= 4%; zonas C, D y E= 0%

Tipo de baterías 2 pilas de litio de 3 voltios (modelo CR2032). Aproximadamente 2.000 determinaciones

Mensajes de error: tipos Mensajes indicativos de errores de E-1 a E-9E-9: control del volumen de sangre

Gestión de datosMemoria del n.º de medicionesNombre del programa informático

450 valores con fecha y horaMENADIAB

Sistema telemático (Sí/No)Nombre Sistema de envío

SíMedical Guard DiabetesVía telefónica; Web

Lectura y comunicación con la bomba de insulina (Sí/No) No

Otros: bioseguridad Expulsor de tiras

Tiras reactivas GLUCOCARD G SENSOR


Nombre del pinchador (especificar si ofrece la posibilidad de realizar la punción en el antebrazo)

GlucoJect Dual (permite la punción en el antebrazo). Código Nacional de Farmacia 180877Lancetas: GlucoJect Lancet NoDolCódigo Nacional de Farmacia 180885GLancet NoDolCódigo Nacional de Farmacia 358473


26

Tabla 6. Características de los medidores de glucemia capilar, tiras y dispositivos de punción capilar de Roche Diagnostics disponibles en España (2010)

Nombre del medidor Accu-Chek Aviva Accu-Chek Aviva Nano Accu-Chek Compact

Código Nacional de Farmacia 200602.7 154075.1 307637


Método enzimático (reacción química) Glucosa deshidrogenasa PQQ Glucosa deshidrogenasa PQQ Glucosa deshidrogenasa PQQ

Técnica de medida Sensor electroquímico Sensor electroquímico Fotométrica

Valores referenciados a Suero/plasma Suero/plasma Suero/plasma

Tiempo de lectura 5 segundos 5 segundos 5 segundos

Volumen de muestra 0,6 μL 0,6 μL 1,5 μL


Intervalo de temperatura de trabajo 6-44 ºC 6-44 ºC 10-40 ºC

Intervalo de hematocrito 20-70 20-70 25-65

Tamaño 9,4 × 5,3 × 2,1 6,9 × 4,3 × 2,0 10,3 × 5,2 × 3,1

Peso 60 g 40 g 120 g

Humedad 10-90% 10-90% 10- 80%

Tamaño de los dígitos (mm) 20 mm 15 mm 20 mm

Método de codificación Manual. Chip Manual. Chip Manual. Chip

Posibilidad de medición en sangre capilar, arterial, venosa, neonatal

Sangre capilar, arterial, venosa y neonatal

Sangre capilar, arterial, venosa y neonatal

Sangre capilar, arterial y venosa

Interferencias conMaltosas (fármacos)Icodextrina (diálisis) PPO2 (EPOC)Otras

SíSíNoInterferencias con xilosa y galactosa



FiabilidadPrecisión (CV)Exactitud.

Error GridISO

1,6-2,9 (<5)95% <158,9Sí

1,6-2,9 (<5)95% <158,9Sí

0,9-3,2 (<5)96% <158,9Sí

Tipo de baterías 1 pila de 3 voltios (CR2032) 2 pilas de 3 voltios (CR2032) 2 pilas AAA

Mensajes de error: tipos Sí Sí Sí

Gestión de datosMemoria del n.º de medicionesNombre del programa informático

500Accu-Chek 360

500Accu-Chek 360

500Accu-Chek 360

Sistema telemático (Sí/No)NombreSistema de envío

SíEmminens ConectaMóvil

SíEmminens ConectaMóvil

SíEmminens Conecta–

Lectura y comunicación con la bomba de insulina (Sí/No)

No No No

Tiras reactivas Accu-Chek Aviva Accu-Chek Aviva Accu-Chek Aviva


Nombre del pinchador (especificar si ofrece la posibilidad de realizar la punción en el antebrazo)

Multiclix 302157.9Sí

Softclix391177Sí

Multiclix 302157.9Sí

Softclix391177Sí

Pinchador integrado en el medidor y extraibleSí


27

nasa-nicotina adenina dinucleótido (GDH-NAD) o glucosa deshidrogenasa-2 avina adenina dinucleótido (GDH-FAD), que no presentan interferencias con las sustancias anteriormente mencionadas21.

Aun teniendo en cuenta las posibles di/ cultades de la AGC , és-ta ha permitido a pacientes y/o familiares, así como al profesio-nal de la salud, disponer de una información indispensable para poder tomar decisiones que ayuden en el manejo de la diabetes. Los glucómetros han evolucionado mucho desde el momento de su aparición, hace tres décadas, consiguiendo cada vez una mejor exactitud y precisión, y una menor muestra de sangre y tiempo de lectura, así como un menor tamaño y mayor ergonomía. En las tablas 2 a 6 se detallan las características de los diferentes glucómetros y dispositivos de punción disponibles actualmente en España.

La AGC como instrumento educativo en el control de la diabetesDesde que Miller y Goldstein22 publicaron uno de los primeros trabajos que evidenciaba la necesidad de realizar programas es-tructurados y coordinados de educación terapéutica, con un im-portante rol de la enfermera en el equipo médico y la posibilidad de realizar GC domiciliaria, la AGC se ha utilizado como un as-pecto fundamental en el proceso de aprendizaje y autocontrol. Apuntar los resultados de la AGC en la libreta de controles y dis-cutir con el equipo médico los cambios en la terapia han hecho de aquélla una tarjeta de presentación y han permitido encontrar una nueva fuente de comunicación profesional-paciente.

Como en todo programa terapéutico, la adherencia23,24 y la ve-racidad de los controles apuntados y/o su correlación con la HbA1c marcan el control de calidad del proceso. En este sentido, tanto la posibilidad de utilizar la memoria interna de los glucó-metros como los programas de gestión de datos han permitido gestionar y autenti/ car los resultados, con no pocas sorpresas por parte de los pacientes y de los equipos profesionales.

Los programas de gestión de datos, en la actualidad incluidos en todos los glucómetros, permiten observar los resultados me-diante grá/ cos que hacen más comprensibles las tendencias de las AGC y observar los fenómenos repetidos a lo largo de días, para facilitar los cambios tanto al propio paciente que lo utiliza como al profesional. Estas posibilidades han abierto también un nuevo camino en la comunicación médico-paciente.

Otro aspecto importante que es preciso tener en cuenta es la utilización de la telemedicina aplicada a la diabetes25,26. Estos sistemas se han centrado básicamente en el envío de informa-ción de la AGC y otras variables, como las dosis de insulina, el aporte de HC y la realización de ejercicio u otros eventos, para poder mantener o aumentar la frecuencia de comunicación mé-dico-paciente sin necesidad de visitas con presencia física. La evaluación de estudios aleatorizados en los que se compara la visita telemática integrada en el seguimiento frente a la visita convencional ha demostrado una mejoría en el control metabó-lico similar a la conseguida con las visitas rutinarias, y con una

gran satisfacción por parte del paciente por el ahorro de tiempo y dinero en sus desplazamientos. A nivel profesional se objetiva todavía una falta de robustez de estos sistemas, aunque se cree que los avances tecnológicos podrán paliar sus limitaciones en un futuro próximo27-29.

Por otro lado, hemos de constatar que en la última década han aparecido sistemas de monitorización continua de la glucosa (CGMS) a nivel intersticial que, mediante la inserción de un sen-sor en el tejido subcutáneo, permiten registrar el valor de la glu-cosa cada 3-5 minutos, durante 3-6 días. Estos sistemas pueden almacenar datos para su posterior visualización en la visita mé-dica (análisis retrospectivo), o bien permitir el seguimiento de los valores de glucosa y sus tendencias en tiempo real en la pantalla del monitor por el propio paciente (análisis en tiempo real o prospectivo). La CGMS en tiempo real, utilizada por pacientes con DM1 en régimen de tratamiento intensivo, puede ser útil pa-ra disminuir la HbA1c en sujetos adultos seleccionados. El éxito de estos sistemas se correlaciona con la adherencia al uso conti-nuo del dispositivo30. La CGMS puede ser una herramienta com-plementaria para la AGC en personas con hipoglucemia asinto-mática y/o episodios frecuentes de hipoglucemia, según la ADA5 (evidencia E).

AgradecimientosQuisiéramos agradecer a los laboratorios Abbott, Bayer, Life-Scan, Menarini y Roche por su colaboración en la realización de las tablas que recogen las características de los glucómetros. Asi-mismo, queremos agradecer el soporte de todo el equipo de endo-crinología del Hospital Clínic de Barcelona y, de manera especial, la lectura, revisión crítica y consejos del Dr. Ignacio Conget. ■

Declaración de potenciales confl ictos de interesesM. Vidal y M. Jansà declaran no tener ningún con2 icto de intereses en relación con el contenido del presente artículo.

Consideraciones prácticas

• La automonitorización de la glucemia capilar (AGC) se ha demostrado efi caz en pacientes con DM1 y DM2 en tratamiento con insulina. Aunque existe un gran deba-te sobre la utilidad de la AGC en pacientes con DM2 no tratados con insulina, su uso debe ser individualizado y ligado a un proceso educativo estructurado, tal co-mo viene defendido por diferentes sociedades cientí-fi cas y profesionales.

• Es necesario educar al paciente en la realización co-rrecta de la técnica de la AGC al inicio, y reevaluar pe-riódicamente (autoanálisis), así como trabajar los al-goritmos de modificación de las pautas a seguir (autocontrol).

• Los nuevos retos tecnológicos en la medición de la glu-cosa, acompañados de un soporte educativo adecuado, pueden ayudar a mejorar el control metabólico y la ca-lidad de vida de muchos pacientes con diabetes.


28

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Monitorización Glucémica y Educación Terapéutica en La Diabetes

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