Monitorización Bioquímica y Ecosonográfica Fetal

Perfil Biofísico

Hospital General Regional No. 36

Dr. Rodolfo González Andérica R2GO

Introducción

• Identificar compromiso fetal anteparto– Embarazos de alto riesgo

Eletrónica

USG

Bioquímica

Doppler

• PSS

• Movimientos Fetales• Movimientos

respiratorios• Tono Fetal• Líquido amniótico

• En desuso

• Controversia

Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.

Introducción

• Identificar compromiso fetal anteparto– Embarazos de alto riesgo

• Sensibilidad: 90%

– Posibilidad de que el procedimiento diagnóstico sea positivo para la enfermedad cuando esta se presenta.

• Especificidad: 96%

– Posibilidad de que el procedimiento diagnóstico sea negativo para la enfermedad cuando esta este ausente.

Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.

Maternas• Hipertensión• Anemia• Diabetes• Infecciones• RPM• Enfermedades

Crónicas• Asfixia• Endocrinopatías• Hemorragia

Drogas• Cardiopatías

Fetales• Síndromes• Cromosomopatías• Embarazo

Postermino• Prematurez• Malformaciones• Isoinmunización• Hemorrágia

Placentarias• Abruptio• Infartos• Calsificaciones• Malformaciones

Cordón Umbilical• Circulares• Nudos• Malformaciones • Procubito

Causas de Hipoxia Perinatal

Definiciones

• Examen fetal anteparto

– Compilación de métodos empleados para diferenciar fetos normales de fetos comprometidos antes del establecimiento del trabajo de parto

• Score del perfil biofísico

– Observación de 4 variables fetales:

• Aceleración de frecuencia en respuesta a movimientos fetales • Movimientos respiratorios fetales• Movimientos greusos fetales• Tono fetal • Líqudio amniótico

Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.

Definiciones

• Asfixia perinatal

– Termino que engloba la respuesta del feto hacia la hipoxia o la isquemia que conllevan a la hipoxemia y a la acidosis metabólica.

• La asfixia perinatal puede ser crónica o aguda

Manning FA, FETAL BIOPHYSICAL PROFILE SCORE: THEORETICAL CONSIDERATIONS AND PRACTICAL APPLICATION. Am J Obstet Gynecol Review 2008;136:787.

Fisiología del Movimiento y Variabilidad Fetal

CMF

CRA

CCR

CCRe

Volumen AtrialReceptor

Quimioreceptor Arco Aórtico

Baroreceptor

Quimioreceptor Carotídeo

Vago Cardiaco Aferente

Propioceptivo (aferente)

Liberación Catecolaminas

Simpático(Eferente)

Simpático(Aferente)

Vago Cardiaco(Eferente)

CCR: Centro cardioregulador,, CCRe: Centro de control repiratorio, CRA: Centro reticular activador, CMF: Centro de movimientos fetales, NSA: Nodulo sinoatrial

Simpático(Aferente)

ComunicaciónEndocrina

Hipoxia Grave

Redistribución de flujo

Flujo preferencial

La corteza parietal parasagital suceptible a lesiones hipoxicas

Disminución de movimientos

La redistribución del flujo sanguíneo afecta al túbulo proximal

Necrosis tubular renal

Fisiopatología Hipoxia Fetal

Alteraciones hemodinámicas

Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10. 

Fisiopatología Hipoxia Fetal

• En 5 a 7 min• Se inhibe síntesis de ATP• Se acumula ADP, AMP, Pi e

H+

Descenso de O2 Mitocondrial

• Vía Anaerobia• Glucolisis Anaerobia• Creatinfosfoquinasa

Activación de Rutas Metabólicas

Alternativas• ↑ K+ extracelular

(Vasodilatación)• ↑ Na+, Cl-, H2O (Edema)• ↑ Ca++, (Activa fosfolipasa A

y C) Ácido Araquidónico (Peroxidación membrana celular)

Deficiencia de ATP

Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10. 

Fisiopatología Hipoxia Fetal

Hipoxia

Liberación de aminoácidos en

vesícula presináptica

Hiperestimulación de receptores

RespuestaAdaptativa

Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10. 

Fisiopatología Muerte Celular

Formación de Peroxidos lipídicos Muerte celular

Infarto

Amortiguadores

Hipoxia > 30 min

Raichle ME. The Pathophysiology of brain ischemia. Ann Neurol 2007; 13: 2-10. 

Superóxido dismutasa, catalasa, glutation

peroxidasa, vitaminas C y E )

+ácidos grasos

Fisiología Respuesta Adaptativa

Incremento en los niveles de adrenalina

Vasodilatación

cerebral

Redistribución de Flujo

Flujo preferencial hacia el tallo encefálico

Hipoxia – Hipercapnia

Corazón, cerebro y suprarrenales

aumento de la resistencia vascular e hipertensión

Williams C, Mallard C, Tavw C, Gluckmand P. Fisiopatología de la asfixia perinatal. Clin Perinatol, 2008; 2: 305-25. 

Respuestas Adaptativas

• 2 – 3% de todos los fetos se verán expuestos a riesgos potenciales

VARIABLES BIOFISICAS

NST: Prueba de bienestar fetalFBM: Movimientos RespiratoriosFT: Tono FetalFM: Movimientos FetalesAFV: Líquido Amniótico

Manning FA, Snijders RL, Harman CR, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol 1993;165:755 Oct 169(4):755-763.)

PH

VENA

UMBILICAL

Variable Biofísica Normal

Oxemia normalMetabolismo normal

Señalización normal

Efecto supresor del SNCGeneradores de ritmo

HipoxemiaAnemiaIsquemia

Deficiencia de substratoHipoglicemia

Productos metabólicos anormales:

• Acidosis• Acumulación de ácido

láctico• Prostaglandinas• Interleucina II

Agentes farmacológicos:• Tranquilizantes• Nicotina• Alcohol• Narcóticos

Centro regulador de la respiración SNC

Señalización suprimida o ausente

Variable biofísica anormal

NORMAL

=

=

Fisiología Respuesta Adaptativa

ANORMAL

Monitorización Bioquímica

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Correlación de cambios en gasometría arterial y perfil biofísico

Perfil Biofísico

Respiración

Movimientos

Tono

RCTG

LA

Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application

Perfil Biofísico Modificado

RCTG

LA• Indice de líquido

amniótico

Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application

Desarrollo de Variables

Variable Sitio de Control Semana

Tono Fetal Subcortesa y cortesa cerebral 8

Movimientos Fetales Núcleo Cortical 9

Movimientos Respiratorios Superficie ventral de cuarto ventriculo 21

Reactividad FC Hipotalamo posterior y medula espinal 32

Placenta Grado III a partir de semana 32

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

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Eficacia del Perfil Biofísico en Predecir Acidemia

Correlación del Perfil Biofísico y el Ph de Cordón

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Mortalidad – Perfil Biofísico

• Manning y Cols. 

– Tasas de mortalidad 

• 5.06/1000 con PBF Vs 63/1000 en controles históricos

• Baskett y Cols. 

– Tasas de mortalidad

• 1/1000 con PBF normal (7 días antes de nacimiento) Vs. 9.2/1000 con controles históricos

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Situaciones Específicas – Perfil Biofísico

• En embarazo y diabetes

– DM1 y DM Pregestacional

• Iniciar a las 28 sdg

– Diabetes Gestacional

• Iniciar a las 32 sdg

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Situaciones Específicas – Perfil Biofísico

• Oligohidramnios

– Chamberlain y Cols

• Tasas de mortalidad:

– 1.97 en 1000 LA qualitativamente normal (Pool mayor >2 cm y <8 cm)

– 37.7 en 1000 LA marginal (Pool mayor 1-2cm)– 109.4 in 1000 LA reducido (Pool mayor <1cm)

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Situaciones Específicas – Perfil Biofísico

• Ruptura prematura de membranas pretermino

– No afecta el perfil biofísico

– Infecciones:

• Corioamnioitis clínica

• Probable o Sepsis neonatal

– Perfil biofísico anormal (<8) asociado a una tasa de infección de 93.7%

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Medicamentos – Perfil Biofísico

• Esteroides

– Rotmensch y Cols.

• 80% a 90% en reducción de movimientos respiratorios en 48 horas

• 50% de reducción en movimientos fetales

• PSS no reactivas después de administración

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Medicamentos – Perfil Biofísico

• Sulfato de Magnesio

– Carlan y Cols.

• 50% de los fetos desarrollaron PSS no reactivas

• 50% movimientos respiratorios reducidos

• Ambos después de administración IV

• Terbultalina e Indometacina 

– Hallak y Cols

• 60% Aumento en movimientos respiratorios

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Aplicación Clínica de Perfil Biofísico

• Predecir la presencia o ausencia de asfixia fetal

• No indicado antes de las 26 sdg

• Caducidad del estudio es de 7 días

– Correlación con situación clínica

The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Interpretación Perfil Biofísico

Variable Normal (Score = 2) Anormal (Score = 0)Movimientos respiratorios 1 episodio de movimientos respiratorios

de 30 segundos de duraciónMovimientos respiratorios ausentes o ningún episodio en >30 segundos en u periodo de 30 min

Movimientos fetales gruesos 3 movimientos corporales discretos en 30 minutos

Dos o menos episodios de movimientos fetales en 30 min

Los episodios de movimientos activos y continuos son considerados como uno solo movimiento

Tono Fetal 1 episodio de extensión activa con retorno a flexión parcial.

Ausencia de tono fetal

Frecuencia cardiaca fetal reactiva

2 episodios de aceleración en la frecuencia cardiaca fetal de más de >15 latidos/min en 30 minutos

Menos de 2 episodios de aceleraciones de 15 segundos de duración asociadas con movimientos fetales en 30 minutos

Líquido amniótico 1 pool de al menos 2x2 cm Ausencia de pool, o pool mayor de <2 cm en dos planos perpendiculares

Adaptado de Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application

Aplicación Clínica

Score Interpretación Manejo

10 /108 /10 (líquido normal)

Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro

•Intervención solo con factores maternos u obstétricos•Intervención por enfermedad fetal no indicada

8 /10 (líquido anormal) Probable compromiso crónico fetal •Determinar si hay tejido renal funcional y membranas intactas; si las hay, interrumpir por indicaciones fetales

6 /10 (líquido normal) Examen equivoco, probable compromiso fetal

•Si el feto está maduro, interrumpir, en el feto inmaduro, repetir en 24h, si <6/10, interrumpir

6 /10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales

4 /10 Alta probabilidad de asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales

2 /10 Asfixia fetal casi segura •Interrumpir por indicaciones fetales

0 /10 Asfixia fetal •Interrumpir por indicaciones fetales

Adaptado de Fleischer, Capitulo 23, Frank A. Manning, Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations and Practical Application

Algoritmo de Manejo

PSS – LA

PSS reactiva – LA normal

Repetir perfil 2 veces por semana

PSS reactiva – Oligohidramnios

Interrumpir o aumentar

monitorización

PSS no reactiva

US en tiempo real

Variables ausentes

Interrumpir inmediatamente

MR ausente – MF / TF normales

PSS 120 min – Repetir US para

MR / Realizar Doppler

Manejo de acuerdo a resultados

MR normales

Manejo de acuerdo a LA

Adaptado de The Uses and Limitations of the Fetal Biophysical Profile, Yinka Oyelese, MD, MRCOGa,b,*, Anthony M. Vintzileos, MDc,d. Clin Perinatol 38 (2011) 47–64

Conclusiones

• Las manifestaciones agudas por la hipoxemia crónica del feto, producen signos identificables por US en tiempo real

• El líquido amniótico puede ser evaluado en un solo pool o combinando la medición de 4 cuadrantes (ILA), la medición de un solo pool es más predictivo de compromiso fetal

 • Un resultado anormal de perfil biofísico tiene la misma tasa de falsos-

negativos que el perfil clásico.

 • Un perfil biofísico modificado anormal requiere de mayor evaluación

 • El manejo clínico basado en el perfil biofísico puede reducir la mortalidad

perinatal y la morbilidad a corto y largo plazo

 • Es imperativo interpretar cualquier y todos los resultados dentro del

contexto clínico de cada caso

Gracias !!