Monitoreo Monitoreo HemodinámicoHemodinámico

La monitorización de pacientes en La monitorización de pacientes en estado critico tiene por función estado critico tiene por función

documentar la estabilidad o documentar la estabilidad o inestabilidad hemodinámicainestabilidad hemodinámica

Variables hemodinámicasVariables hemodinámicas

NO INVASIVAS:NO INVASIVAS:

-Temperatura corporal.-Temperatura corporal.

-Frecuencia cardiaca.-Frecuencia cardiaca.

-Presión arterial.-Presión arterial.

-Frecuencia respiratoria.-Frecuencia respiratoria.

Variables hemodinámicasVariables hemodinámicas

NO INVASIVAS: procesadas.NO INVASIVAS: procesadas.

-ECG.-ECG.

-Oximetria de pulso transcutanea .-Oximetria de pulso transcutanea .

-CO2 en el aire espirado.-CO2 en el aire espirado.

-Ecocardiografia transtorácica.-Ecocardiografia transtorácica.

Variables hemodinámicasVariables hemodinámicas

INVASIVAS:INVASIVAS:

-Catéter intravascular venoso. PVC-Catéter intravascular venoso. PVC

-Catéter intravascular arterial PAM-Catéter intravascular arterial PAM

-Ecocardiograma transesofágico-Ecocardiograma transesofágico

-Laboratorio de rutina-Laboratorio de rutina

-Catéter de Swan-Ganz CAP-Catéter de Swan-Ganz CAP

Presión arterialPresión arterial

Brinda información de la perfusión Brinda información de la perfusión orgánica la cual a su vez depende de orgánica la cual a su vez depende de la demanda metabólica.la demanda metabólica.

Con el aumento de la demanda se Con el aumento de la demanda se incrementa el flujo por incrementa el flujo por vasodilatación.vasodilatación.

La presión arterial depende del tono La presión arterial depende del tono vasomotor y del volumen minuto vasomotor y del volumen minuto cardiaco.cardiaco.

Presión arterial mediaPresión arterial media

Es la presión arterial diastolica mas un Es la presión arterial diastolica mas un tercio de la sistólica.tercio de la sistólica.

Valor normal de 70 a 110 mmHG.Valor normal de 70 a 110 mmHG. A medida que disminuye a menos de 60 la A medida que disminuye a menos de 60 la

perfusión orgánica se compromete perfusión orgánica se compromete rápidamente y lleva a la falla orgánica y la rápidamente y lleva a la falla orgánica y la muerte.muerte.

Sujetos con hipertensión previa tendrán Sujetos con hipertensión previa tendrán una presión de perfusión optima un rango una presión de perfusión optima un rango superiorsuperior

Presión venosa centralPresión venosa central

Es la presión relativa a la atmosfera en las Es la presión relativa a la atmosfera en las grandes venas centrales próximas a la grandes venas centrales próximas a la aurícula derecha.aurícula derecha.

Puede medirse en forma no invasiva como Puede medirse en forma no invasiva como la presión venosa yugular, por la altura de la presión venosa yugular, por la altura de la columna de sangre que distiende las la columna de sangre que distiende las yugulares interna y externa cuando los yugulares interna y externa cuando los sujetos están sentados en posición sujetos están sentados en posición semirreclinada.semirreclinada.

Valor normal de 0 a 8 mmHG.Valor normal de 0 a 8 mmHG.

Cateterismo de la arteria pulmonarCateterismo de la arteria pulmonarSwan-GanzSwan-Ganz

Permite medir: Permite medir: -la presión vascular intrapulmonar. la PVC-la presión vascular intrapulmonar. la PVC-la presión arterial pulmonar.-la presión arterial pulmonar.-la presión de oclusión de la arteria -la presión de oclusión de la arteria

pulmonar.refleja el llenado del ventrículo pulmonar.refleja el llenado del ventrículo izquierdo.izquierdo.

No hay valores considerados altos o bajos No hay valores considerados altos o bajos valores menores de 10mmhg sugieren que valores menores de 10mmhg sugieren que el volumen de fin de diástole del VI es el volumen de fin de diástole del VI es bajo, mientras que los valores mayores de bajo, mientras que los valores mayores de 18 mmhg indican distensión del VI18 mmhg indican distensión del VI

hipoxia tisularhipoxia tisular

Debe ser comprobada a través de Debe ser comprobada a través de mediciones bioquímicas a nivel mediciones bioquímicas a nivel celular.celular.

Un manifestación mas común de la Un manifestación mas común de la hipoxia tisular es la acidosis hipoxia tisular es la acidosis metabólica de la cual el lactato es un metabólica de la cual el lactato es un marcador.marcador.

SO2 venosa mixtaSO2 venosa mixta

Refleja la saturación de O2 en la sangre venosa Refleja la saturación de O2 en la sangre venosa en general y es un importante parámetro en la en general y es un importante parámetro en la determinación de un adecuado transporte de determinación de un adecuado transporte de oxigeno.oxigeno.

.Si bien los valores de svo2 mayores del 70% no .Si bien los valores de svo2 mayores del 70% no aseguran que todos los lechos vasculares estén aseguran que todos los lechos vasculares estén prefundidos adecuadamente los valores menores prefundidos adecuadamente los valores menores de 60% se asocian con disfunción exudativa de 60% se asocian con disfunción exudativa tisular con un alta tasa metabólica y valores del tisular con un alta tasa metabólica y valores del 50% se relacionan con metabolismo anaerobio en 50% se relacionan con metabolismo anaerobio en algunos lechos vasculares.algunos lechos vasculares.

SHOCKSHOCK

Falla cardiocirculatoria para entregar Falla cardiocirculatoria para entregar oxigeno a los tejidos y las oxigeno a los tejidos y las necesidades metabólicas para necesidades metabólicas para mantener las funciones y la mantener las funciones y la estructura celularestructura celular

shockshock

Síndrome clásico;Síndrome clásico; -hipotensión arterial.-hipotensión arterial. -signos de hipo perfusión tisular.-signos de hipo perfusión tisular.

.oliguria.oliguria

.obnubilación o confusión mental.obnubilación o confusión mental

.piel pálida fría ,pilo erección, relleno .piel pálida fría ,pilo erección, relleno capilar lento.capilar lento.

shockshock

Shock con baja disponibilidad de 02:Shock con baja disponibilidad de 02:

-Hipovolemico.-Hipovolemico.

-Cardiogenico.-Cardiogenico. Shock con disponibilidad normal o Shock con disponibilidad normal o

aumentada.aumentada.

-Séptico-Séptico

fisiopatologíafisiopatología

Como respuesta ala hipovolemia y la Como respuesta ala hipovolemia y la disminución del VMN,el organismo disminución del VMN,el organismo libera catecolamina y esteroides libera catecolamina y esteroides suprarrenales, el paciente se suprarrenales, el paciente se presenta pálido frío sudoroso presenta pálido frío sudoroso vasoconstricciónvasoconstricción es el cuadro clínico es el cuadro clínico clásico del shock hemorrágico y clásico del shock hemorrágico y cardiogenico.cardiogenico.

fisiopatologíafisiopatología

SIRS: es la respuesta del organismo a SIRS: es la respuesta del organismo a la infección, trauma, se caracteriza la infección, trauma, se caracteriza por liberación de sustancias por liberación de sustancias vasodilatadoras y depresoras del vasodilatadoras y depresoras del miocardio los pacientes tienen miocardio los pacientes tienen vasodilatación generalizada, piel vasodilatación generalizada, piel caliente y pulso amplio es el cuadro caliente y pulso amplio es el cuadro del shock séptico.del shock séptico.

shockshock

Clasificación clínico etiológica.Clasificación clínico etiológica.-shock cardiogenico.-shock cardiogenico..Infarto de miocardio..Infarto de miocardio..Estenosis Aortica..Estenosis Aortica..Arritmias..Arritmias..TEP masivo..TEP masivo..Mio cardiopatía dilatada.Mio cardiopatía dilatada.Pos cirugía cardiaca..Pos cirugía cardiaca.

shockshock

Shock hipovolemico.Shock hipovolemico.

.Hemorragias..Hemorragias.

.Quemaduras..Quemaduras.

.Diarreas graves..Diarreas graves.

.Obstrucción intestinal..Obstrucción intestinal.

.Fístulas digestivas..Fístulas digestivas.

.Fracturas múltiples.Fracturas múltiples

shockshock

Shock séptico:Shock séptico:

.infecciones bacterianas..infecciones bacterianas.

shockshock

Estadios clásicos:Estadios clásicos:E1-puede ser asintomático o aparecer:E1-puede ser asintomático o aparecer: .taquicardia..taquicardia. .TA normal o algo disminuida..TA normal o algo disminuida. (Vasoconstricción periférica moderada)(Vasoconstricción periférica moderada)E2-E2- .taquicardia..taquicardia. .TA disminuida..TA disminuida. .hipo perfusión de órganos.hipo perfusión de órganos

shockshock

E3.agotamiento de mecanismos E3.agotamiento de mecanismos compensadores .compensadores .

.hipotensión arterial marcada..hipotensión arterial marcada.

shockshock

Diagnostico y terapéutica inicial del shock.Diagnostico y terapéutica inicial del shock.

1)Confirmación del shock y buscar causas.1)Confirmación del shock y buscar causas.

2)Colocación de una buena vía y 02 con 2)Colocación de una buena vía y 02 con mascara.mascara.

-el acceso venoso debe ser de mayor -el acceso venoso debe ser de mayor diámetro posible y con una longitud no diámetro posible y con una longitud no mayor de 15 cm para permitir el paso de mayor de 15 cm para permitir el paso de grandes volúmenes en pocos minutos.grandes volúmenes en pocos minutos.

shockshock

-en caso de shock hipovolemico grave -en caso de shock hipovolemico grave se establecerán dos vías o mas útil se establecerán dos vías o mas útil colocar una vía en la vena femoral.colocar una vía en la vena femoral.

- administración de 02 en altas - administración de 02 en altas concentraciones hasta obtener concentraciones hasta obtener datos de laboratorio, La presión datos de laboratorio, La presión parcial de 02 deberá mantenerse parcial de 02 deberá mantenerse por encima de 60 o 70 y puede ser por encima de 60 o 70 y puede ser necesario intubación y ARM.necesario intubación y ARM.

shockshock

3)Si el paciente no tiene 3)Si el paciente no tiene contraindicaciones para expansión contraindicaciones para expansión de volumen se efectúa infusión de volumen se efectúa infusión enérgica de soluciones de enérgica de soluciones de cristaloides y coloides.cristaloides y coloides.

4)Si en 15 o 20 minutos de expansión 4)Si en 15 o 20 minutos de expansión no se logra compensar al paciente se no se logra compensar al paciente se debe recurrir a un agente debe recurrir a un agente vasoconstrictor vasoconstrictor Dopamina .Dopamina .

shockshock

-puede usarse la noradrenalina,-puede usarse la noradrenalina, -la dopamina se usa en -la dopamina se usa en

concentraciones de 400 en 400 de concentraciones de 400 en 400 de solución fisiológica o dextrosa.solución fisiológica o dextrosa.

-si la hipotensión es severa se -si la hipotensión es severa se comienza el inotropico a goteo libre comienza el inotropico a goteo libre hasta que la TA asciende a 100 o 110 hasta que la TA asciende a 100 o 110 luego se desciende el ritmoluego se desciende el ritmo

shockshock

-una vez lograda la compensación de -una vez lograda la compensación de la TA se deriva al paciente a UTI o la TA se deriva al paciente a UTI o quirófano para compensación quirófano para compensación definitiva y monitorización.definitiva y monitorización.

-esta etapa del tratamiento que es -esta etapa del tratamiento que es común para todos los tipos de shock común para todos los tipos de shock se denomina se denomina REANIMACION INICIAL.REANIMACION INICIAL.

Shock Shock

Existe un grupo de pacientes que Existe un grupo de pacientes que pese haber conseguido cifras pese haber conseguido cifras normales de TA presentan un cuadro normales de TA presentan un cuadro denominado de INESTABILIDAD denominado de INESTABILIDAD HEMODINAMICA situación clínico HEMODINAMICA situación clínico metabólica que puede presentarse metabólica que puede presentarse luego de la reanimación inicial.luego de la reanimación inicial.

shockshock

Detección de inestabilidad:Detección de inestabilidad:-trastornos de la perfusión cutánea.-trastornos de la perfusión cutánea.-tendencia a la oliguria.-tendencia a la oliguria.-tendencia a la hipotensión.-tendencia a la hipotensión.-hipoxemia.-hipoxemia.-acidosis metabólica.-acidosis metabólica.Este estado corresponde en general a Este estado corresponde en general a

cuadros que se acompañan de SIRS.cuadros que se acompañan de SIRS.

shockshock

Cuando el paciente presenta Cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica se inestabilidad hemodinámica se procede ala colocación de un catéter procede ala colocación de un catéter en la arteria pulmonar Swan Ganz.en la arteria pulmonar Swan Ganz.

shockshock

Objetivos de reanimación.Objetivos de reanimación.-REANIMACION PREVENTIVA.:-REANIMACION PREVENTIVA.:Predecir la situación de shock ej Predecir la situación de shock ej

cirugías en paciente de alto riesgo.cirugías en paciente de alto riesgo.-REANIMACION TEMPRANA:-REANIMACION TEMPRANA:Las primeras seis horas Las primeras seis horas de orode oro se se

dirige a normalizar la TA y al pago dirige a normalizar la TA y al pago adecuado de la deuda de oxigeno.adecuado de la deuda de oxigeno.

shockshock

El parámetro utilizado para valorar El parámetro utilizado para valorar este objetivo es la saturación venosa este objetivo es la saturación venosa mixta de 02 mediante un catéter en mixta de 02 mediante un catéter en la vena yugular luego de la la vena yugular luego de la expansión y elevar la TAM a un valor expansión y elevar la TAM a un valor de 65 o mas .de 65 o mas .

shockshock

REANIMACION TARDIA.:luego de la REANIMACION TARDIA.:luego de la maniobras iniciales de reanimación maniobras iniciales de reanimación un grupo de pacientes se vuelven un grupo de pacientes se vuelven hemodinamicamente inestables hemodinamicamente inestables podrán definirse por:podrán definirse por:

-requerimientos de nuevas maniobras -requerimientos de nuevas maniobras de expansión de volumen.de expansión de volumen.

-aumento de dosis de -aumento de dosis de vasoconstrictores.vasoconstrictores.

shockshock

-uso de dos o mas vasoconstrictores.-uso de dos o mas vasoconstrictores.

-oliguria persistente.-oliguria persistente.

-acidosis metabólica grave y o -acidosis metabólica grave y o hiperlactacidemia persistente.hiperlactacidemia persistente.

-niveles de peep mayores de 10 cm de -niveles de peep mayores de 10 cm de H20.H20.

APAGAR TARDIAMENTE LA DEUDA DE APAGAR TARDIAMENTE LA DEUDA DE 02.02.